INFORME PSICOLÓGICO

I.DATOS DE FILIACIÓN
Nombre:………………………………………………………………………………..…………………
Sexo:
Estado Civil: :……………………………………………………………………………………..………..
Nº de hermanos:
Lugar que ocupa entre los hermanos:
Grado de instrucción:……………………………………………………..............................................
Ocupación:
Religión
Lugar de Nacimiento:
Lugar de residencia:…………………………………………………………………………………….
Fecha de entrevista:………………………………………………………………………………………

II. PROBLEMA ACTUAL

 Motivo de Consulta: Aquí se debe anotar lo que le pasa al sujeto, transcribiendo
literalmente lo que él nos refiere y colocándolo entre comillas.

 ¿En qué consiste? ***¿Por qué cree usted que iría a un psicólogo? ***¿Cuál piensa
usted que es su problema?
 ¿Desde cuándo? (tiempo de aparición).
 ¿Cómo se le está presentando?, ante qué circunstancias, frecuencia.
 ¿Cómo le afecta al paciente?, a la familia, cómo se siente.
 ¿Qué hace para resolverlo?

II.1 Descripción del problema

 Funciones vitales

III. OBSERVACIÓN
 Porte

IV. PROCESOS GLOBALES

 Conciencia
 Orientación
 Atención
 Pensamiento

IV.1Procesos Afectivos

V. HISTORIA PERSONAL
 Niñez
 Adolescencia
 Juventud

V.1 Nivel Actual de Estudios (hacer preguntas en relación a los estudios mencionados).
 V.2 Enfermedades y accidentes que ha sufrido.

Enfermedades: ¿Qué enfermedades ha sufrido?, ¿A qué edades?, ¿Qué tipo de

tratamiento recibió?
Accidentes: ¿En qué situaciones?, ¿Qué tipo de lesiones se hizo?, ¿Qué tipo de
tratamiento requirió?

V.3 Trabajo y ocupación

 ¿Cuál es su ocupación actual?
 ¿Cuál fue su primer empleo, a qué edad?
 Tiempo en cada uno de sus empleos, salarios.
 ¿Le gusta y está contento con su trabajo y su salario?
 Actitud hacia su jefe, sus compañeros, subordinados.
 ¿Trabaja mejor solo o en grupo?
 ¿En que emplea el dinero ganado?

V.4 Vida Sexual

 ¿Ha recibido educación sexual?

 ¿A qué edad comenzó a masturbarse?
 ¿Con qué frecuencia se masturba actualmente?
 ¿Cuándo y con quien fue su primera relación sexual?
 ¿Qué sintió, que le causo su primera experiencia sexual?
 ¿A qué edad tuvo su primer enamorado(a)?
 ¿Cada cuánto tiempo tiene Ud. relaciones sexuales?
 ¿Ha contraído enfermedades venéreas?
 Aparición de la menarquía, fecha, si tenía conocimiento de ella y cuál fue su
actitud (para el sexo femenino).
 ¿Es Ud. afectuoso(a)?

.
VI. HISTORIA FAMILIAR

VI.1Padres y hermanos:
Tomar los siguientes datos de ellos: Nombres, apellidos, sexo, ocupación, grado de
Instrucción, personalidad, estado de salud, enfermedades que ha sufrido, hábitos
(alcoholismo, drogas, fumador).Si han fallecido, fecha, causa y edad.

Madre:
 Edad:
 Ocupación:
 Grado de instrucción:
 Personalidad:
 Estado de salud:
 Enfermedades que ha sufrido:
 Hábitos:

VI.2Historia del hogar: El ambiente familiar, estatus socioeconómico, tipo de vecindario,

sus relaciones con él, cambios de residencia (fechas, motivos, ciudades, tiempo de
adaptación).

VII. SIGNOS Y SINTOMAS

VIII. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA