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A Ed
ª edición
Índice
01. Fisiología del sistema endocrino...................................... 1 04. Enfermedades de las glándulas
Elena Martínez Bermejo y Pedro José Pinés Corrales suprarrenales........................................................................................... 54
Carlos Puig-Jové y Anna Esquerra Molas
1.1. Introducción....................................................................................................... 1
1.2. Hormonas hipotalámicas e hipofisarias........................................ 2 4.1. Síndrome de Cushing............................................................................... 54
1.3. Hormonas tiroideas...................................................................................... 5 4.2. Insuficiencia suprarrenal........................................................................ 58
1.4. Hormonas suprarrenales.......................................................................... 6 4.3. Hiperaldosteronismo................................................................................ 61
1.5. Hormonas gonadales.................................................................................. 9 4.4. Incidentalomas suprarrenales........................................................... 63
1.6. Hormonas fundamentales implicadas en el metabolismo 4.5. Hiperandrogenismo................................................................................... 64
hidrocarbonado............................................................................................ 10 4.6. Feocromocitoma.......................................................................................... 65
1.7. Fisiología del ayuno de los distintos macronutrientes.... 11
1.8. Homeostasis cálcica................................................................................. 11
1.9. Otras sustancias biológicas de acción hormonal................ 13 05. Diabetes mellitus................................................................................ 72
1.10. Nutrición y metabolismo lipídico..................................................... 14 Pedro José Pinés Corrales y Beatriz Voltas Arribas
5.1. Epidemiología................................................................................................. 72
02. Enfermedades de la hipófisis 5.2. Diagnóstico...................................................................................................... 72
y del hipotálamo.................................................................................. 17 5.3. Clasificación.................................................................................................... 73
Raúl Sanchón Rodríguez y Beatriz Voltas Arribas 5.4. Patogenia........................................................................................................... 75
5.5. Manifestaciones clínicas........................................................................ 76
2.1. Hiperprolactinemia..................................................................................... 17 5.6. Complicacionesmetabólicas agudas............................................ 76
2.2. Ginecomastia.................................................................................................. 20 5.7. Complicaciones crónicas...................................................................... 79
2.3. Exceso de hormona de crecimiento: acromegalia y 5.8. Tratamiento...................................................................................................... 82
gigantismo........................................................................................................ 21
2.4. Déficit de hormona de crecimiento en el adulto................. 23
2.5. Alteraciones de las gonadotrofinas............................................... 24 06. Hipoglucemia en el sujeto no diabético............. 92
2.6. Alteraciones de la tirotrofina.............................................................. 24 Raúl Sanchón Rodríguez y Alex Mesa Pineda
2.7. Alteraciones de la corticotrofina...................................................... 25
6.1. Clasificación y aproximación diagnóstica....................................... 92
2.8. Enfermedades del hipotálamo.......................................................... 25
6.2. Insulinoma.............................................................................................................. 94
2.9. Adenomas hipofisarios........................................................................... 25
2.10. Hipopituitarismo........................................................................................... 27
2.11. Síndrome de la silla turca vacía........................................................ 28
07. Nutrición,dislipidemia y obesidad............................... 97
2.12. Diabetes insípida.......................................................................................... 29
Oscar Moreno Domínguez e Inka Miñambres Donaire
2.13. Síndrome de secreción inadecuada de vasopresina........ 31
7.1. Principios generales de nutrición.................................................... 97
7.2. Dislipidemias y su tratamiento....................................................... 102
03. Enfermedades de tiroides...................................................... 35 7.3. Obesidad y su tratamiento................................................................ 106
Javier Riveiro Villanueva y Oscar Moreno Domínguez
VI
Índice. ED
VII
Fisiología del sistema
01
endocrino
Orientación MIR
- Receptores de citocinas. Son análogos a los anteriores, pero
aumentan la actividad de las cinasas tipo Janus (JAK), que pos-
teriormente fosforilan señales de transducción y activadores de
Tema fundamental para la comprensión de la asignatura, con mayor
la transcripción (STAT).
peso en los últimos MIR. Hay que prestar especial atención a la
fisiología de la prolactina, la vitamina D y el metabolismo lipídico. - Receptores serinacinasa (hormona antimülleriana, activina,
También a la fisiología del ayuno y estados postabsortivos de TGF-β). Formados por dos subunidades que actúan a través de
distintos macronutrientes. Se recomienda repasar de forma detallada proteínas denominadas smads. Implicadas principalmente en
la fisiología de cada glándula antes de iniciar el estudio de su
patología. funciones autocrinas y paracrinas.
- Receptores unidos a guanidilciclasa (PAN). Aumentan la acti-
vidad de la óxido nítrico sintetasa.
Existen tres tipos fundamentales de hormonas (Tabla 1.1): Hipotálamo TRH Neuropéptidos Libres 7 dominios
y eminencia pequeños transmembrana
• Aminas. Derivadas de aminoácidos. Las hormonas tiroideas (deriva- Somatostatina
media
das de la tirosina) circulan por el plasma unidas a globulinas especí- GnRH
ficas sintetizadas por el hígado y a la albúmina e interaccionan con
CRH
receptores localizados en el núcleo de las células. La dopamina y las
GHRH
catecolaminas suprarrenales (adrenalina y noradrenalina) circulan por
Dopamina Amina
el plasma libremente, al ser hidrosolubles, e interaccionan con recep-
Hipófisis TSH Glucoproteínas Libres 7 dominios
tores localizados en la membrana de las células.
anterior transmembrana
• Proteínas y péptidos. Neuropéptidos pequeños que liberan el hipo- LH
posteriormente interactúa con otros factores intracelulares Otras IGF-1 Proteínas Unidas Tirosinacinasa
a proteínas
como las MAPK. Papel destacado en el crecimiento y la dife-
renciación. Tabla 1.1. Tipos de hormonas, transporte y receptor
1
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7 dominios
transmembrana
1.2. Hormonas hipotalámicas
unidos a proteínas G Tirosinacinasa Citocinas Serinacinasa e hipofisarias
Proteínas
Factores liberadores de prolactina: Prolactina, las células
Acciones serotonina, VIP, estrógenos, lactotróficas suponen
ARNm acetilcolina, opiáceos… el 10-30% del total
Ribosomas
Inhibición Somatostatina, 14 aminoácidos Inhibe a GH y TSH
Recuerda
COOH
2
01. Fisiología del sistema endocrino. ED
Somatostatina
GHRH Dopamina
Núcleos hipotalámicos
– +
+
Liberación de factores
hipotalámicos
en la sangre arterial GH
–
Axones Corticoides
nerviosos + + –
Sistema portal + crónicos
y red capilar Ghrelina
+
Hipoglucemia
Arginina Vasopresina
Ejercicio IGF-I
Hipófisis Estrés
posterior Sueño
Células
de la hipófisis Figura 1.5. Regulación de la hormona de crecimiento
anterior
Liberación
Recuerda
de hormonas Venas
La GH está controlada por una regulación hipotalámica dual; su secre- La respuesta de LH y FSH a GnRH varía a lo largo de la vida. La sensibilidad
ción se estimula por la hormona liberadora de la hormona de cre- a GnRH es baja hasta el inicio de la pubertad; antes de la pubertad, la res-
cimiento (GHRH), que es el efecto predominante, y se inhibe por la puesta de FSH es mayor que la de LH. Con el desarrollo puberal aumenta
somatostatina. la sensibilidad a GnRH y comienza la secreción pulsátil de LH, inicialmente
durante el sueño. Durante la vida fértil las pulsaciones de LH aparecen
La GH es la primera hormona que se altera cuando existe una lesión estruc- durante el día, y la respuesta de LH a GnRH es mayor que la de FSH. Una
tural del hipotálamo, o bien cuando aparece un panhipopituitarismo secun- secreción continua de GnRH, por el contrario, inhibiría la secreción de gona-
dario a radioterapia o cirugía, dando un déficit de GH (Figura 1.5). dotrofinas.
3
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición
Recuerda Recuerda
➔ Los pulsos de GnRH son estimuladores para las gonadotrofinas ➔ La prolactina es la única hormona hipofisaria cuyo control hipotalá-
LH y FSH, pero la secreción continua de GnRH o la administración de mico es fundamentalmente inhibitorio por parte de la dopamina. Ello
análogos de liberación lenta inhiben la secreción de gonadotrofinas, hace que en las lesiones que afectan al hipotálamo o al tallo hipofisario
lo que tiene un gran interés en el tratamiento de ciertas patologías se encuentre hiperprolactinemia y no déficit de prolactina, que se obje-
dependientes de hormonas gonadales como, por ejemplo, el cáncer de tiva en las lesiones con compromiso puramente hipofisario.
próstata o la pubertad precoz.
D. Prolactina E. Tirotrofina
Las células lactotróficas representan el 10-30% de la glándula hipofisaria La TSH se produce en las células tirotróficas, que constituyen el 5% de las
normal. Durante el embarazo, la masa celular aumenta hasta un 70% y sus células de la hipófisis anterior. Es una glucoproteína compuesta por una
niveles hasta 10 veces en respuesta al aumento de producción de estróge- subunidad a que comparte con FSH, LH y gonadotrofina coriónica (hCG) y
nos. La prolactina prepara la glándula mamaria para la lactancia a lo largo una subunidad b característica. Es la responsable de la regulación de la sín-
del embarazo, pero los niveles elevados de estrógenos inhiben la producción tesis de las hormonas tiroideas y determina el tamaño del tiroides. TRH es
de leche y, de esta forma, la lactancia no se inicia hasta que los niveles de un tripéptido que constituye el factor hipotalámico principal que regula la
estrógenos descienden después del parto. Tras el mismo, la PRL actúa indu- liberación de TSH. Las hormonas tiroideas tiroxina (T4) y triyodotironina (T3)
ciendo y manteniendo la producción de leche al mismo tiempo que reduce inhiben la producción de TSH por un mecanismo hipofisario directo. Soma-
la función reproductora y el deseo sexual (inhibe a la GnRH hipotalámica). tostatina, dopamina y glucocorticoides disminuyen la liberación de TSH.
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01. Fisiología del sistema endocrino. ED
estimulan la liberación de ADH. Etanol, naloxona, difenilhidantoína y en forma de yoduro inorgánico que procede de la desyodación de T4 y T3
clorpromacina inhiben la liberación de ADH e incrementan la diuresis. y de la administración exógena (alimentos, agua, fármacos). La síntesis de
• Otros. Náuseas, hipoglucemia aguda, déficit de glucocorticoides, hormonas tiroideas se puede dividir en cuatro etapas:
tabaquismo e hiperangiotensinemia estimulan la liberación de ADH. 1. El yodo se transporta al interior de la célula folicular a través de la
Las náuseas son un potente estímulo que puede aumentar más de 50 membrana basolateral acoplado al flujo de sodio, mediante un trans-
veces su secreción incluso sin que existan vómitos. portador de membrana (sodio-yodo simportador o NIS), que lo
• Sed. Existe una estrecha relación entre la liberación de ADH y la sed, hace contra gradiente químico y eléctrico, es decir, mediante trans-
ya que ambas se encuentran reguladas por pequeños cambios de la porte activo que consume energía.
osmolaridad plasmática. La sed está regulada también por un osmos- 2. El yoduro se oxida en un proceso de organificación por la peroxi-
tato situado en el hipotálamo ventromedial. dasa tiroidea (TPO) y se une a la tiroglobulina (TG) en la interfase
célula-coloide para realizar la yodación de los residuos tirosilo de la
Osmorreceptores Volumen Presión tiroglobulina. El paso del yodo en la membrana apical de la célula
folicular a la interfase célula-coloide para su organificación se realiza
+ + + gracias a un transportador de membrana que se conoce como pen-
Etanol Nicotina drina, presente también en el oído interno. Mutaciones en esta pro-
Naloxona − AVP + Opiáceos teína producen el síndrome de Pendred, de herencia autosómica
Clorpromacina Carbamazepina
Tricíclicos recesiva, y que cursa con bocio, hipotiroidismo y sordera neurosen-
Fenitoína
sorial. Se forman las sustancias precursoras monoyodotirosina (MIT)
V1
V2 y diyodotirosina (DIT).
H2O 3. La peroxidasa cataliza el acoplamiento de DIT y MIT para formar T4
y T3.
Vasoconstricción
4. La sustancia coloidal entra por pinocitosis a la célula folicular, donde
Figura 1.7. Regulación y acciones de la vasopresina
se une a los lisosomas tiroideos para dar lugar a los fagolisosomas,
donde se realiza la hidrólisis de la tiroglobulina y la liberación a la
B. Oxitocina
tizar las hormonas tiroideas, y cuyo interior está formado por una sustancia
coloide que contiene la tiroglobulina, proteína fundamental para la síntesis Transporte y metabolismo de hormonas tiroideas
de T4 y T3. En el tiroides existen además otras células, las células parafoli-
culares o C, encargadas de liberar calcitonina. El tiroides es la única fuente de T4 endógena, pero sólo produce un 20% de
T3. La formación extraglandular, por la 5´-monodesyodación de T4, es la res-
Síntesis de hormonas tiroideas ponsable del 80% de los niveles sanguíneos de T3, que posee una potencia
metabólica tres veces superior a T4 y es la responsable de la mayor parte
La síntesis de hormonas tiroideas (Figura 1.8) depende de la captación de su acción sobre los tejidos. La T4 tiene una vida media de 7 días, mien-
adecuada de yodo por el tiroides. El yodo penetra en las células tiroideas tras que la de la T3 es de menos de 18 horas.
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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición
de intensidad a la globulina fijadora de hormonas tiroideas (TBG), a la trans- Feto y neonato prematuro
Ayuno y desnutrición
tirretina (TTR o prealbúmina) y a la albúmina. Las hormonas tiroideas se Enfermedad sistémica grave, traumatismo o posoperatorio
encuentran en equilibrio reversible con sus proteínas transportadoras, Fármacos: amiodarona, dexametasona, propranolol, contrastes yodados,
propiltiouracilo
estando la mayor parte de la hormona ligada y una pequeña proporción
libre, que es la que actúa. Tabla 1.4. Estados asociados a una disminución de la conversión
periférica de T4 en T3
(-) TRH
Existen dos tipos de receptores nucleares de hormonas tiroideas, TR-a y Corticoides Dopamina
TR-b. El primero se expresa, sobre todo, en cerebro, riñón, gónadas, corazón Somatostatina
y músculo esquelético, mientras que el segundo predomina en hipófisis e
(-) (-)
hígado. La afinidad de la T3 por los receptores es 10-15 veces mayor que la Hígado
de la T4, lo que explica la mayor potencia de aquella. (conjugación y excreción)
TSH
Las hormonas tiroideas se metabolizan fundamentalmente (70%) por la
desyodación de sus átomos de yoduro. Las desyodasas tiroideas son res-
ponsables de la activación de la T4 en T3 en los órganos periféricos, así
como de la inactivación de la T4 en T3 reversa (rT3) y de la inactivación de
la T3 en T2. Propiltiouracilo
Dexametasona Bloqueo
Propranolol del paso
Podemos encontrar distintos tipos de desyodasas: Contrastes yodados de T4 a T3
• Desyodasa tipo 1 (es una 5´desyodasa): Se encuentra en teji- Amiodarona
dos periféricos (hígado, riñón músculo y tiroides). Actúa sobre
T4 y proporciona T3 a la circulación (actividad aumentada en el TBG
T4 + TTR (prealbúmina)
hipertiroidismo). La conversión periférica de T4 en T3 disminuye T3 Albúmina
con la administración de propranolol, amiodarona, glucocorticoi-
des, propiltiouracilo, contrastes yodados, así como por el ayuno y rT3
el estrés grave, como en los traumatismos o enfermedades gra- Figura 1.9. Regulación de las hormonas tiroideas
ves (Tabla 1.4).
6
01. Fisiología del sistema endocrino. ED
Recuerda
biológica. El cortisol es metabolizado fundamentalmente en el hígado por la
11-b-hidroxiesteroide-deshidrogenasa. Existen dos isoenzimas:
• Tipo 1 (11-β-HSD-1). Transforma la cortisona en cortisol (expresada ➔ Los glucocorticoides pueden ejercer efectos tanto glucocorticoi-
principalmente en el hígado, confiere bioactividad a la cortisona admi- deos puros a través del receptor tipo II, como mineralocorticoideos a
nistrada vía oral). través del receptor tipo I. La selectividad se consigue en el riñón por
• Tipo 2 (11-β-HSD-2). Convierte el cortisol en el metabolito inactivo la inactivación del cortisol a la cortisona mediante la 11-b-HSD-2. Ello
cortisona (se expresa a nivel renal junto al receptor de mineralocor- explica que, en situaciones de existencia de grandes cantidades de
ticoides). cortisol, bien en el Cushing o como en la administración farmacológica,
se evidencie el efecto mineralocorticoideo. También en situaciones en
La aldosterona se une a proteínas en una proporción de un 50%. Por ello, las que se pierde la actividad de la 11-b-HSD-2 se produce el llamado
más del 75% de la hormona circulante se inactiva durante el primer paso a exceso aparente de mineralocorticoides.
través del hígado.
Fisiología del eje renina-angiotensina-aldosterona
Los esteroides difunden pasivamente a través de la membrana celular y
se unen a receptores intracelulares. Existen dos subtipos de receptores de La renina es una enzima producida y almacenada en los gránulos de las
esteroides suprarrenales: células yuxtaglomerulares. Actúa sobre el angiotensinógeno (globulina sin-
• Tipo I. A través del que se ejerce el efecto mineralocorticoide. tetizada en el hígado) produciendo angiotensina I. Ésta se transforma por la
• Tipo II. A través del que se ejerce el efecto glucocorticoide. enzima de conversión (ECA), presente en múltiples tejidos, especialmente
en el endotelio vascular del pulmón, hacia angiotensina II, que estimula la
El cortisol se une tanto a los receptores de tipo I como a los de tipo II con la síntesis de aldosterona en la zona glomerular de la corteza suprarrenal. La
misma afinidad, mientras que la aldosterona se une sólo a los de tipo I. La liberación de renina está controlada por diversos factores (Figura 1.12):
11-b-HSD-2 inactiva el cortisol a nivel renal evitando así el efecto mineralo- • Estímulos de presión, vehiculizados por las células yuxtaglo-
corticoideo del mismo (Figura 1.11). merulares, que actúan como barorreceptores. La disminución de
la presión de perfusión renal estimula la síntesis de renina. Es el factor
más importante.
Receptor tipo I (MC) Aldosterona • Células de la mácula densa que actúan como quimiorrecepto-
Cortisol
res. Son células íntimamente relacionadas con las células yuxtaglo-
11-β-HSD-2 merulares y son sensibles a la concentración de sodio o cloro en el
Receptor tipo II (GC) Cortisona túbulo distal inicial. El exceso de sodio en el líquido tubular produce
vasoconstricción de la arteriola aferente e inhibe la producción de
renina en las células yuxtaglomerulares (feedback tubuloglomerular).
Figura 1.11. Receptores de esteroides suprarrenales Por el contrario, la disminución de la concentración de sodio o cloro
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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición
en dicho segmento estimularía la producción de renina y una vasodi- • Sistema renina-angiotensina (estimulación, el más importante).
latación de la arteriola aferente del glomérulo. • Potasio (estimulación).
• Sistema nervioso simpático. Estimula la liberación de renina, en res- • ACTH (estimulación, importancia secundaria).
puesta a la bipedestación.
• Potasio. Ejerce un doble mecanismo en la regulación del eje. Por un
lado estimula directa y potentemente la producción de aldosterona a
Recuerda
nivel suprarrenal y por otro, inhibe la producción de renina en la célula ➔ Como la ACTH no es el estímulo principal para la secreción de los
yuxtaglomerular del riñón. mineralocorticoides, en la insuficiencia suprarrenal secundaria (déficit
• Angiotensina II. Ejerce una retroalimentación negativa sobre la libe- de ACTH) los niveles de aldosterona son normales, por lo que no suelen
ración de renina. existir alteraciones en el equilibrio ácido-base ni en el potasio.
Actividad ↓ Volumen ↓ Na o Cl en ↑ Na en
↑
Potasio PAN túbulo distal
simpática circulante túbulo distal La sobrecarga de sodio, el péptido atrial natriurético y la dopamina inhiben
la secreción de aldosterona. Cuando se realiza una infusión intravenosa de
↓ Presión Cels. mácula densa aldosterona, se produce un aumento de la reabsorción renal de sodio que
a. aferente (quimiorreceptores)
+ desaparece en 3-5 días. Esto se denomina fenómeno de escape y sólo
_ + + +
ocurre con el sodio, lo que explica que en el hiperaldosteronismo primario
Cels. yuxtaglomerulares ↑ PGE en el ↑ ADP no existan edemas ni hipernatremia. Se ha implicado un aumento del PAN
(barorreceptores) intersticio
en la génesis de este fenómeno. El potasio y los hidrogeniones no sufren
+
+ dicho mecanismo de escape y, por ese motivo, en el hiperaldosteronismo
_
primario hay tendencia a la hipopotasemia y la alcalosis metabólica.
Actividad del aparato
Recuerda
yuxtaglomerular
_
➔ La aldosterona produce un aumento de la reabsorción de sodio y
ECA (pulmón) Renina un aumento en la eliminación de potasio e hidrogeniones, lo que expli-
ca que en el hiperaldosteronismo primario aparezcan hipopotasemia
Angiotensinógeno y alcalosis metabólica. El fenómeno de escape, que aparece entre 3-5
Angiotensina II Angiotensina I
(hígado)
días tras la infusión de aldosterona y está mediado en gran parte por
Na+ y PAN péptidos natriuréticos, evita la aparición de edemas por la retención de
K+ (y ACTH)
Vasoconstricción sodio en esta patología.
Sed _ +
+
ADH
↑ Osmolaridad + Aldosterona Fisiología de los glucocorticoides
(osmorreceptores) +
+ Las concentraciones de ACTH y cortisol aumentan rápidamente en situaciones
↓ Volumen Reabsorción Na+
(recep. vol.) y excreción de K+ de estrés físico (traumatismos, cirugía) o psíquico (ansiedad, depresión), hipoglu-
en túbulo distal cemia y fiebre. El cortisol, que es el principal glucocorticoide, ejerce su efecto
V1 (vasoconstricción)
↓ TA (barorreceptores) sobre el metabolismo intermediario al actuar sobre los receptores de tipo II.
V2 (reabs. H2O colector)
Los glucocorticoides aumentan la glucemia, ya que actúan como hormonas
Figura 1.12. Sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) contrainsulares e inhiben la liberación de insulina. De esta forma, se inhibe
la captación de glucosa por los tejidos, se estimula la gluconeogénesis
La aldosterona actúa como regulador del volumen del líquido extra- hepática (síntesis de glucosa) y se aumenta la glucogenogénesis (síntesis
celular y controla el metabolismo del potasio. El volumen se regula de glucógeno) a nivel hepático.
por la acción directa de la aldosterona sobre el transporte renal tubu-
lar de sodio; actúa sobre el túbulo contorneado distal, aumentando la El efecto sobre el metabolismo proteico es fundamentalmente catabólico,
reabsorción de sodio incrementando la eliminación de potasio (y de aumenta la degradación de proteínas y la eliminación de nitrógeno. Inhiben
hidrogeniones) en la orina. Los mecanismos primarios de control de la la síntesis de ácidos nucleicos en la mayoría de los tejidos, excepto en el
aldosterona son tres: hígado, donde estimulan la síntesis de ARN. Estimulan la movilización de los
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01. Fisiología del sistema endocrino. ED
lípidos y estimulan la lipasa celular (estimulan la lipólisis). Los glucocorticoi- 1.5. Hormonas gonadales
des tienen, además, otra serie de propiedades:
• Antiinflamatorias, alteran la inmunidad celular (disminuyen los linfoci- Ovario
tos T) y humoral, y suprimen la fiebre.
• Sobre las células sanguíneas producen leucocitosis con neutrofilia y A. Estrógenos
eosinopenia.
• Modifican la conducta. En la mujer no gestante, el ovario es el principal productor de estrógenos. El
• Contribuyen a mantener el volumen del líquido extracelular, favore- 17-β-estradiol es el principal estrógeno ovárico. Son necesarios para el ciclo
ciendo el aclaramiento de agua libre (inhiben ADH y estimulan PAN), menstrual y la gestación. En la pubertad, estimulan el crecimiento de útero,
evitando la intoxicación hídrica. trompas, vagina y genitales externos, y son los responsables de la fusión de
• Poseen también acciones mineralocorticoideas débiles. las epífisis y del cese del crecimiento tanto en varones como en mujeres. En
la gestante, se producen en mayor cantidad en la placenta, siendo el estriol
Cuando sus concentraciones están elevadas (p. ej., síndrome de Cushing), el predominante. En la mujer posmenopáusica predomina la estrona.
sobrepasan la capacidad metabólica de la 11-b-HSD-2 a nivel renal y se
unen al receptor tipo I ejerciendo un efecto mineralocorticoide (aumento B. Progesterona
en la reabsorción de sodio y eliminación urinaria de potasio).
Esencial para la reproducción y la gestación. Su producción comienza en la
Andrógenos suprarrenales segunda parte del ciclo menstrual, con la aparición del cuerpo lúteo (Figura
1.14). En el embarazo se produce, primero, por el cuerpo gravídico y, des-
Los principales andrógenos suprarrenales son la dehidroepiandrosterona pués, en la placenta. Favorece los cambios secretores en trompas y endo-
(DHEA), y su forma sulfatada (DHEA-S), y la androstendiona. El 90% de estas metrio, necesarios para la implantación del huevo fecundado, y estimula el
hormonas se produce en las glándulas suprarrenales. Estas hormonas tie- desarrollo final de los lobulillos y alvéolos de la glándula mamaria. Aumenta
nen una mínima actividad androgénica, aunque pueden transformarse en la temperatura corporal y estimula la respiración. Produce una relajación
testosterona en tejidos periféricos (folículo piloso, tejido adiposo, próstata, del músculo liso y, al contrario que los estrógenos, un aumento del espesor
glándulas sebáceas y genitales externos). DHEA y DHEA-S se metabolizan del tapón de moco cervical.
por reducción y conjugación hepática, y sus metabolitos se eliminan como
17-cetosteroides en orina. Ovulación
Médula suprarrenal P
9
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición
Incretinas
1.6. Hormonas fundamentales La secreción de insulina en respuesta a la hiperglucemia plasmática tras una
implicadas en el metabolismo carga oral de glucosa es mayor a la que se produce cuando los mismos niveles
de glucosa en plasma se obtienen administrando la glucosa por vía intravenosa.
hidrocarbonado A esta diferencia en la secreción de insulina se la conoce como efecto incretina.
Insulina Este efecto está producido por la liberación de una serie de péptidos gas-
trointestinales en respuesta al paso de nutrientes por el tubo digestivo que
Es la principal hormona implicada en el metabolismo hidrocarbonado. Codi- estimulan directamente la liberación de insulina dependiente de glucosa,
ficada en el cromosoma 11, es sintetizada en las células β del páncreas. Su entre los que se encuentran el péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1)
precursor es la proinsulina, que contiene insulina y péptido C. y el polipéptido insulinotrópico dependiente de glucosa (GIP).
10
01. Fisiología del sistema endocrino. ED
GLP-1 se sintetiza en las células L del intestino delgado. Junto con la induc- y disminuyendo así la depleción proteica. El riñón, que en condiciones
ción de la liberación de insulina por las células b pancreáticas dependiente normales proporciona sólo el 10% de la glucosa liberada a circulación,
de glucosa, inhibe la liberación inapropiada de glucagón posprandial, pro- incrementará su gluconeogénesis tras un ayuno prolongado (más de
duce un enlentecimiento del vaciamiento gástrico y disminuye la ingesta una semana), debido a un mayor aporte de sustratos y modificaciones
de comida. Su vida media es muy corta (1-2 minutos) degradándose por la hormonales (liberación de cortisol y GH) (MIR 17-18, 47).
enzima dipeptidilpeptidasa-IV (DPP-IV). • Fase de conservación de proteínas. A partir de 5-7 días. Los altos
niveles de la hormona del crecimiento mantienen la masa muscular
distintos macronutrientes tejidos como el músculo, corazón (utilización como forma de energía), y
sustratos para la gluconeogénesis (glicerol) y síntesis de lipoproteínas y
cuerpos cetónicos (ácidos grasos libres) en el hígado. A diferencia de otros
Hidratos de carbono tejidos, el hígado no puede utilizar ácidos grasos para generar energía
cuando los niveles de glucosa sanguínea disminuyen (MIR 17-18, 46).
En situación de ayuno, las hormonas contrarreguladoras previenen y corri-
gen el descenso de las cifras de glucemia. En periodos de exceso o abundancia de calorías, la grasa se almacena en
• Fase de post-absorción: de 6 a 24 horas después de comenzar el forma de triacilglicerol en los adipocitos. La principal hormona implicada en
ayuno. Los niveles de insulina empiezan a caer, inhibiéndose la cap- esta respuesta lipogénica es la insulina. En presencia de glucosa e insulina,
tación de glucosa en hígado, músculo y tejido graso; así como la pro- el hígado es el más importante formador de ácidos grasos libres y triglicé-
ducción de glucógeno en el hígado (glucogenogénesis). El segundo ridos.
mecanismo es el incremento de la producción de glucagón que esti-
mula la glucogenólisis. El glucógeno hepático almacenado puede ser Proteínas
rápidamente movilizado mediante la activación de la enzima glucóge-
no-fosforilasa que degrada el glucógeno a glucosa-1-fosfato. Este pro- A diferencia de la grasa y la glucosa, no existe almacenamiento de la pro-
ceso (glucogenólisis) proporcionará aporte de glucosa por un periodo teína corporal. Por tanto, las reservas proteicas en todo el cuerpo están
limitado de tiempo (menos de 24 horas) (MIR 18-19, 226). determinadas entre la síntesis y degradación de proteínas. En estado de
• Fase de gluconeogénesis. Si el ayuno se prolonga un periodo de alimentación, la insulina inhibe la proteólisis y la GH estimula la síntesis pro-
24-48 horas, la gluconeogénesis empieza a ser la única fuente de teica. En situaciones catabólicas, las proteínas esenciales se catabolizan. El
producción de glucosa. Este proceso permite la biosíntesis de glu- glucagón, el cortisol y la adrenalina favorecen la proteólisis y la captación
cosa a partir de precursores no glucídicos. Incluye la utilización de de aminoácidos hepáticos para la síntesis de glucosa.
varios aminoácidos, alanina, lactato, piruvato, glicerol y cualquiera de
los intermediarios del ciclo de Krebs como fuentes de carbono. Todos El cuerpo humano tiene bien desarrollados sus mecanismos para hacer
los aminoácidos, excepto la leucina y la lisina, pueden suministrar car- frente a los períodos de ayuno. En esencia, se pasa de un proceso de cam-
bono para la síntesis de glucosa. Dado que los aminoácidos son los bio de la quema de glucosa (a corto plazo) hacia la quema de grasa (a largo
precursores principales de la gluconeogénesis hepática, las proteínas plazo). En tiempos de baja disponibilidad de alimentos, la comida alma-
musculares comienzan a ser catabolizadas (MIR 20-21, 26). cenada se libera de forma natural para llenar ese vacío. De esta forma, el
• Fase de cetosis. Se produce 2-3 días después de comenzar el ayuno. cuerpo no “quema músculo” en un esfuerzo para alimentarse a sí mismo
Los bajos niveles de insulina alcanzados durante el ayuno estimulan hasta que no se usen todas las reservas de grasa.
la lipólisis (transformación de Tg en glicerol y tres cadenas de ácidos
11
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición
tantes que influyen sobre la concentración de calcio: la concentración de calcio y favorece la eliminación de bicarbonato (acidosis metabólica);
albúmina (la hipoalbuminemia se relaciona con un calcio total bajo y un cal- también estimula la conversión de 25(OH)D a 1,25(OH)2D al estimular
cio libre normal) y el pH (el equilibrio ácido-base modifica el calcio ionizado, la 1-a-hidroxilasa (Tabla 1.6 y Figura 1.16).
disminuyendo éste en la alcalosis).
Vitamina D
Del calcio de la dieta (requerimientos 1 g/día), se absorbe netamente el 30%
en el intestino delgado proximal, y este proceso es facilitado por la vitamina La vitamina D es una hormona encargada de regular la homeostasis del
D. Se filtra por el glomérulo renal, pero sufre una elevada reabsorción tubular. calcio. El origen de la vitamina D es doble:
La excreción habitual de calcio en orina es de aproximadamente 175 mg/día. • Cutáneo. El colecalciferol o D3 es una prohormona producida por la
piel bajo la acción de la luz solar y se considera la forma más eficaz
Fósforo de generar vitamina D.
• Dieta. Cantidades adicionales de vitamina D, D2 o ergocalciferol (vege-
El 85% del fósforo corporal se encuentra en el esqueleto. La absorción de tal-cereales) y D3 o colecalciferol (animal-hígado de pescado, leche) se
fósforo de la dieta por el intestino es bastante eficaz (70-80% de lo inge- obtienen a partir de alimentos. Estas cantidades son insuficientes per
rido). Se elimina por el riñón (que es el órgano que ejerce sobre el fósforo se para asegurar unos niveles adecuados de vitamina D en la pobla-
un control más importante) y sufre reabsorción tubular proximal que es ción general.
variable (50-90%). La PTH favorece la eliminación de fósforo en la orina.
Una vez que la D3 penetra en la circulación, es metabolizada en el hígado
Magnesio a 25(OH)D (o D2), también llamada calcifediol, que es la forma circulante
Hidroxilasa renal
La función principal de esta hormona consiste
en mantener la concentración de calcio del Aumento de
resorción ósea ↑Reabsorción
líquido extracelular. La secreción de PTH está Ca y P
regulada fundamentalmente por la fracción
de calcio libre: la disminución del calcio esti-
Intestino
mula la liberación de PTH. El magnesio regula
de forma similar la secreción de PTH, aunque
se ha demostrado una secreción de PTH defec- HUESO 25(OH)D
1,25 (OH)2D
tuosa en situación de hipomagnesemia grave y
mantenida.
• En el hueso, favorece la resorción ósea
Hígado
con liberación de calcio. Aumento de Vitamina D3
• En el riñón, inhibe la reabsorción de fos- absorción de Ca y P
fato en el túbulo proximal (aumenta la
Figura 1.16. Hormonas que intervienen en el metabolismo mineral y sus interacciones
fosfaturia), aumenta la reabsorción de
12
01. Fisiología del sistema endocrino. ED
principal de esta familia de esteroles y carece de efectos metabólicos. La 1.9. Otras sustancias biológicas de
25(OH)D es metabolizada en el riñón a 1,25(OH)2D, también llamada calci-
acción hormonal
triol, por la enzima 25(OH)D-1-a-hidroxilasa, y es el metabolito más activo y
a 24,25(OH)2D, que es una forma menos activa.
Péptidos opioides (endorfinas y encefalinas)
La formación de calcitriol está estrechamente regulada por la PTH (aumenta
PTH, aumenta calcitriol), y por la concentración de fosfato y de calcio (bajan A. Síntesis
fósforo y calcio, aumenta calcitriol). La hidroxilación renal está inhibida por
calcitonina. Las endorfinas y los aminoácidos de la leuencefalina se encuentran en la
molécula POMC, sintetizada en la adenohipófisis por células corticotróficas
La vitamina D realiza a su vez una regulación con retroalimentación inhi- bajo la acción de la CRH.
bitoria sobre la secreción de PTH (niveles bajos de vitamina D elevarán los • La principal endorfina, la b-endorfina, existe en máximas concentra-
niveles de PTH). ciones a nivel de la porción intermedia de la adenohipófisis.
• Las encefalinas (leuencefalina y metencefalina) se localizan preferen-
Dado que los niveles de 25(OH)D son más estables que los de 1,25(OH)2D, el temente en el asta posterior medular.
diagnóstico de déficit de vitamina D se realiza mediante la determinación
de la 25(OH)D en plasma. B. Acciones
Inhibe la resorción ósea, ocasionando una disminución de calcio y fósforo Péptidos natriuréticos
séricos. A nivel renal, disminuye la reabsorción tubular de calcio y fósforo;
e inhibe la hidroxilación del calcifediol. Existen varios péptidos natriuréticos con funciones similares. El principal es el
péptido auricular natriurético, que se sintetiza en el tejido auricular, aumen-
La calcitonina es un agente farmacológico eficaz para reducir la resor- tando la natriuresis y el filtrado glomerular, por lo que tiende a la reducción de
ción ósea en la enfermedad de Paget y en la osteoporosis, contando la presión arterial. Estos péptidos vasoactivos son degradados por la acción de
con un potente efecto analgésico para el tratamiento de fracturas una enzima denominada neprilisina, cuya inhibición farmacológica resulta de
osteoporóticas. utilidad para el tratamiento de pacientes con insuficiencia cardíaca.
13
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición
Existen otros péptidos natriuréticos con acciones similares, pero menos Hígado
Intestino
importantes que el auricular: BNP, CNP, guanilina y uroguanilina.
1
Colesterol 8 Tejidos extrahepáticos
1.10. Nutrición y metabolismo 3
5
endógeno
Quilomicrones Residuos 12
VLDL IDL
Nutrición 11
LPL 7
4 LCAT
El metabolismo es el conjunto de reacciones químicas que permiten la vida
Apo E, C-II Apo E,
de las células. Se denomina catabolismo a aquellas reacciones encamina- V-100 B-100 CETP
Apo E, C-II, B-48 Apo E, B-48 HDL2
das a la obtención de energía a través de la degradación de determinados
Vía exógena Vía endógena
compuestos, y anabolismo a las reacciones de síntesis de compuestos.
Las células necesitan energía para su funcionamiento y moléculas que Figura 1.17. Representación esquemática del metabolismo de las lipoproteínas
sirvan de base para la creación de estructuras propias. Dichos elementos
se obtienen de las sustancias ingeridas que luego se transformarán en las
Tipo lipoproteína Lípidos Apoproteínas
reacciones celulares.
Quilomicrones Triglicéridos dietéticos AI, AII, B48, CI, CII,
y partículas CIII, E
A. Regulación de la ingesta de los alimentos residuales
VLDL Triglicéridos endógenos B100, CI, CII, CIII, E
IDL Ésteres de colesterol, B100, CIII, E
En los últimos años se ha demostrado la enorme complejidad de la regu- triglicéridos
lación de la ingesta, tanto por las múltiples vías de regulación como por la LDL Ésteres de colesterol B100, E
interacción conjunta de varios sistemas (neurológico, endocrino y diges- HDL Ésteres de colesterol AI, AII, E
tivo): Tabla 1.8. Principales lipoproteínas
• Centro del hambre. Situado en el hipotálamo, parece regulado fun-
damentalmente por el neuropéptido Y (NPY) que se produce en el
núcleo arcuato. Existen varios estudios que han demostrado que el A. Vía exógena del transporte de los lípidos
aumento de NPY lleva a un aumento de la sensación de hambre y, con
ello, a hiperfagia y obesidad. • El hígado produce y libera al intestino ácidos biliares que actúan como
• Ghrelina. Péptido secretado en el estómago. Además de participar detergentes para facilitar la absorción intestinal de los lípidos ingeri-
en la regulación de la GH a nivel central (parte se produce también dos con la dieta.
en el hipotálamo), se ha implicado recientemente en la estimulación • Los TG y el colesterol ingeridos con la dieta se incorporan dentro de
del apetito, produciéndose sus pulsos de secreción unas horas tras las células de la mucosa intestinal a unas grandes partículas lipopro-
la ingesta. teicas, denominadas quilomicrones, que son segregadas hacia la linfa
• Leptina. Hormona producida fundamentalmente en el tejido adiposo. intestinal, y de allí pasan a la circulación general.
Actúa como señal de reservas energéticas, aumentando cuando exis- • Quilomicrones. Los quilomicrones se dirigen hacia los capilares del
ten suficientes, y favorece la fertilidad, el crecimiento y el metabo- tejido adiposo y del músculo, donde se adhieren a la superficie endo-
lismo (Tabla 1.7). telial.
• La apoproteína CII activa la enzima lipoproteinlipasa (LPL) que, al
Potencia Inhibe actuar sobre los quilomicrones, libera ácidos grasos libres y mono-
Actividad tiroidea (TRH) Hambre glicéridos. Los ácidos grasos se incorporan al adipocito o a la célula
Liberación de GH Producción glucocorticoides muscular, donde son reesterificados a TG o bien oxidados para obte-
Termogénesis (β-3)
Actividad hormonas sexuales ner energía.
• Quilomicrones residuales. Una vez desprendidos los TG del quilomi-
Tabla 1.7. Acciones de la leptina
crón, éste se incorpora de nuevo a la circulación, transformado en una
partícula residual, que contiene una cantidad relativamente escasa
Metabolismo lipídico de TG y está enriquecida por ésteres de colesterol y en apoproteínas
B48 y E. Esta partícula se desplaza hacia el hígado, donde es captada
Las lipoproteínas (Figura 1.17) son partículas globulares de alto peso mole- mediante la unión de la Apo E a un receptor específico de la superficie
cular que transportan lípidos no polares (triglicéridos [TG] y colesterol) en del hepatocito.
el plasma. En su núcleo se encuentran los lípidos no polares en proporción • Resultado neto. Consiste en la liberación de los TG de la dieta al
variable, rodeados de una envoltura que contiene fosfolípidos y unas pro- tejido adiposo y del colesterol al hígado. Parte del colesterol que llega
teínas específicas (apoproteínas) (Tabla 1.8). al hígado es de nuevo convertido en ácidos biliares que se eliminan
14
01. Fisiología del sistema endocrino. ED
por el intestino para actuar como detergentes, facilitando la absorción colesterol esterificado en las partículas HDL se transfiere hacia
de las grasas, y otra pequeña parte es eliminada por la bilis sin trans- las VLDL y LDL mediante una proteína transferidora de ésteres de
formar en ácidos biliares. El resto del colesterol es distribuido por el colesterol (CETP).
hígado a otros tejidos. • Resultado neto. Se forma un ciclo en el que las LDL transportan el
colesterol a las células extrahepáticas, y éste regresa de nuevo a las
B. Vía endógena del transporte de los lípidos LDL a través de las HDL. Existe otra vía directa mediante la que las
HDL son aclaradas directamente por el hígado gracias a los recepto-
El exceso de hidratos de carbono en la dieta facilita la síntesis de triglicéri- res scavenger o barrenderos tipo B1 (SR-B1).
dos por el hígado, que convierte los azúcares en ácidos grasos y los este-
rifica con glicerol, formando estas partículas. Estos TG son liberados a la
circulación general, formando parte de unas lipoproteínas de gran tamaño
denominadas VLDL (lipoproteínas de muy baja densidad).
• VLDL. Las VLDL contienen 5-10 veces más TG que colesterol y poseen
una Apo B100 diferente de la del quilomicrón. Las lipoproteínas VLDL
se desplazan hacia los capilares endoteliales, donde interaccionan
con la enzima LPL y liberan TG al adipocito.
• IDL. Partículas resultantes de la acción de la LPL sobre las VLDL. Son
unas partículas de densidad intermedia que pueden seguir dos cami-
nos: una parte se capta y cataboliza por el hígado a través de recep-
tores, y la mayor parte se transforma en el plasma, al perder todos los
TG, en lipoproteínas de baja densidad o LDL.
• LDL. Su principal apolipoproteína es apo B-100, principal ligando del
Receptor de las lipoproteínas de baja densidad (receptor apo B-100/
apo E. LDLR), el cual se encuentra en casi todas las células del orga-
Figura 1.18. Metabolismo intracelular del colesterol y vía de los
nismo, pero predomina en los hepatocitos. Capta a las lipoproteínas receptores para LDL (ACAT: acil-colesterol-acil-transferasa; HMG CoA:
que contienen apo B y apo E (LDL, IDL, VLDL, quilomicrones y HDL), hidroximetil-glutaril-CoA-reductasa)
teniendo mayor afinidad por aquellas con apo E. El núcleo de LDL
Recuerda
se compone casi exclusivamente de ésteres de colesterol y trans-
porta 3/4 del colesterol total del plasma. Una de las funciones de las
LDL consiste en transportar colesterol a las células parenquimatosas
extrahepáticas (corteza suprarrenal, linfocitos, células renales) (MIR ➔ Las LDL son las lipoproteínas encargadas de llevar colesterol a los
tejidos mientras que las HDL son las encargadas de su retirada. Por
13-14, 49).
tanto, situaciones con LDL elevadas favorecen los depósitos de coles-
Los ésteres de colesterol son hidrolizados por la lipasa ácida y el
terol y la aterosclerosis, mientras que las cifras elevadas de HDL favo-
colesterol se dirige, entre otros destinos, a la síntesis hormonal. Las
recen lo contrario y son cardioprotectoras.
LDL son también captadas por el hígado, que posee muchos recep-
tores de LDL. La proteína PCSK9 (proproteína convertasa subtisilina/
kexina tipo 9) regula el reciclaje del receptor de LDL, uniéndose a él y El contenido intracelular de colesterol libre refleja el balance entre el
facilitando su degradación lisosomal. El colesterol se elimina en parte, colesterol sintetizado por la célula, el transportado a la célula, la tasa de
al igual que el de origen exógeno, formando ácidos biliares o como conversión de colesterol libre en colesterol esterificado por la acil-coles-
colesterol libre. El resto de las LDL son degradadas por células del terol-acil-transferasa (ACAT) y la tasa de la salida de la célula. Cuando el
sistema reticuloendotelial (Figura 1.18). contenido de colesterol libre intracelular es alto, se inhibe la formación de
• HDL. Las HDL nacientes se producen en el intestino y en el hígado, receptores de LDL y la actividad de la enzima hidroximetil-glutaril-coenzima
únicos órganos capaces de eliminar el colesterol del organismo A (HMG CoA)-reductasa, que actúa como paso limitador de la biosíntesis
de manera directa. El resto de tejidos deben transferir el coles- del colesterol.
terol hasta estos tejidos para eliminarlos en lo que se conoce
Preguntas MIR
como el transporte de colesterol inverso. Las moléculas de Apo
A1 captan rápidamente fosfolípidos y colesterol no esterificado
mediante la proteína casete fijadora de adenosintrifosfato (ATP)
➔ MIR 20-21, 26-BQ
tipo A1 (ABCA1) en el hígado e intestino. Posteriormente, las HDL
➔ MIR 18-19, 91, MIR 18-19, 226
captan más colesterol no esterificado procedente de las células
➔ MIR 17-18, 46, MIR 17-18, 47, MIR 17-18, 49
barrenderas y de las células parenquimatosas de los tejidos peri-
➔ MIR 15-16, 39
féricos. Este colesterol es esterificado por la enzima plasmática
➔ MIR 13-14, 49
lecitina-colesterol aciltransferasa (LCAT) dentro de las HDL. Este
15
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición
Conceptos Clave
✔ Las hormonas del tipo neuropéptidos pequeños, grandes proteínas y de la T4, y es la hormona responsable de la mayor parte de las acciones
las catecolaminas emplean receptores de membrana para ejercer su sobre los tejidos.
acción; los más importantes son los receptores de siete dominios trans-
membrana ligados a la proteína G. Las hormonas de naturaleza este- ✔ El principal estímulo para la secreción de renina es la disminución
roidea y las hormonas tiroideas, por el contrario, realizan su acción a de la presión de perfusión renal. Además, el sistema nervioso sim-
través de receptores citosólicos y nucleares. pático estimula también su secreción, mientras que el exceso de
sodio en el túbulo distal, la hiperpotasemia y la angiotensina II la
✔ La prolactina es la única hormona que presenta un control hipotalámico inhiben.
fundamentalmente inhibitorio que está mediado por la dopamina. La se-
creción del resto de hormonas hipofisarias es estimulada por distintas hor- ✔ La ACTH es la hormona que se encarga de estimular de forma prefe-
monas hipotalámicas que alcanzan la hipófisis mediante un sistema portal. rente la secreción de glucocorticoides, que ejercen sus acciones me-
tabólicas sobre los hidratos de carbono, proteínas y lípidos, al unirse a
✔ La principal función de la prolactina consiste en estimular la lactancia, los receptores tipo II. La secreción de mineralocorticoides está regula-
mientras que los estrógenos son los encargados de potenciar el creci- da fundamentalmente por el sistema renina-angiotensina, y controla
miento ductal mamario. Los estrógenos también estimulan la secreción el volumen y el metabolismo del potasio por su unión a los receptores
de prolactina a nivel hipofisario y son causa de hiperprolactinemia, pero tipo I.
inhiben su acción a nivel periférico, impidiendo de esta manera la lac-
tancia hasta que sus niveles disminuyen tras el parto. ✔ El metabolismo fosfocálcico está regulado por la PTH, la vitamina D y la
calcitonina. La PTH y la vitamina D se encargan de elevar la calcemia, y
✔ El aumento de la osmolaridad plasmática es el principal estímulo para se diferencian fundamentalmente en sus acciones a nivel renal, al pro-
la secreción de ADH. También favorece su secreción la disminución del ducir la PTH un aumento de la fosfaturia. La calcitonina realiza acciones
volumen plasmático, la bipedestación y la hipotensión, junto con distin- antagonistas a las anteriores.
tos factores nerviosos y fármacos.
✔ Entre las principales lipoproteínas se debe recordar los quilomicrones,
✔ La tiroxina (T4) se sintetiza únicamente en el tiroides. La triyodotironina constituidos fundamentalmente por triglicéridos exógenos, y sus apo-
(T3) se genera de forma fundamental en los tejidos periféricos a partir proteínas CII y E, y las LDL con su apoproteína B100.
Recursos de la asignatura
16
Enfermedades
02
de la hipófisis
y del hipotálamo
Orientación MIR
Se debe realizar prueba de imagen (RM hipotálamo-hipofisaria) para descartar la
presencia de enfermedad hipofisaria o hipotalámica ante cualquier hiperprolac-
Es un capítulo amplio en el que deben revisarse con atención tinemia que no esté claramente justificada por una causa fisiológica o sistémica.
algunos subtemas. Es importante recordar la clínica, la etiología y
el tratamiento de la hiperprolactinemia; la presentación clínica y el Un 10-25% de los pacientes con hiperprolactinemia presentan macropro-
manejo de la apoplejía hipofisaria y, también, la diabetes insípida y
lactinemia. En este caso, la elevación de prolactina se debe a la presencia
especial atención al diagnóstico y manejo del hipogonadismo en los
últimos años. de formas de PRL de alto peso molecular unidas a anticuerpos de tipo IgG,
que son inmunológicamente detectables pero biológicamente inactivas. Se
2.1. Hiperprolactinemia
debe sospechar ante cualquier paciente con hiperprolactinemia que no aso-
cia síntomas, y su diagnóstico se confirma al detectar una disminución >
40% respecto al valor basal tras la precipitación de la muestra con polieti-
Etiología lenglicol (PEG), alcanzando idealmente la PRL resultante un valor normal. No
precisa la realización de prueba de imagen ni tratamiento.
En condiciones normales, la concentración de PRL es algo mayor en la
mujer (< 20-25 ng/ml o µg/l) que en el varón (< 15-20 ng/ml o µg/l). Durante En otras ocasiones, cuando la concentración de prolactina es muy elevada
la gestación, los valores aumentan progresivamente hasta el parto (valores (p. ej. 5.000 ng/ml), se produce lo que se denomina “efecto hook”, que
máximos entre 100-250 ng/ml). La causa más frecuente de hiperprolactine- consiste en el bloqueo de los anticuerpos empleados en la determinación
mia en la población general es la gestación (fisiológica). La causa patoló- de prolactina por la elevada cantidad de hormona, que provoca un resultado
gica más frecuente son los fármacos (Tabla 2.1). falsamente normal o sólo levemente elevado (< 200 ng/ml). Se debe sospe-
char ante un paciente con un macroadenoma y/o clínica asociada evidente
Embarazo (PRL < 250 ng/ml). Causa más frecuente en
población general
que presenta elevaciones sólo modestas de las cifras de prolactina.
Hipersecreción fisiológica
Lactancia, estimulación de la pared torácica, sueño,
estrés
Manifestaciones clínicas
Craneofaringioma
Meningioma
Disgerminoma El exceso de prolactina produce una inhibición de la GnRH o LHRH hipo-
Metástasis
Lesión hipotálamo-
Silla turca vacía
talámica que dará lugar a un hipogonadismo central (MIR 18-19, 91). Así,
hipofisaria
que produce compresión
Hipofisitis linfocitaria la mujer en edad fértil con hiperprolactinemia presenta anomalías del ciclo
Adenoma con compresión del tallo (≥ 1cm)
del tallo hipofisario menstrual, como oligoamenorrea o infertilidad debida a ciclos anovulatorios.
Granulomas
(efecto tallo)
Quistes de Rathke La galactorrea (producción de leche fuera del periodo posparto) se observa
(PRL < 100-150 ng/ml)
Radiación
en el 30-90% de las mujeres en edad fértil con hiperprolactinemia. La aso-
Traumatismos
Sección del tallo hipofisario ciación de amenorrea y galactorrea indica exceso de prolactina en el 75% de
Cirugía supraselar los casos. En el varón los síntomas más característicos son la disminución
Prolactinoma (el valor suele relacionarse
de libido, impotencia e infertilidad y, más a largo plazo, pérdida de masa
con el tamaño; valores > 250 ng/ml
Hipersecreción hipofisaria
en macroprolactinomas) muscular, de caracteres sexuales secundarios y osteoporosis. La hiperpro-
Acromegalia (cosecretor de GH y PRL)
lactinemia del varón y de la mujer en edad no fértil (antes de la menarquia y
Insuficiencia renal crónica
Trastornos sistémicos Cirrosis hepática
tras la menopausia) rara vez produce ginecomastia o galactorrea.
(PRL < 100 ng/ml) Hipotiroidismo
Crisis comiciales
Datos de laboratorio y diagnóstico diferencial
Antipsicóticos de segunda generación: paliperidona,
risperidona, asenapina, olanzapina, ziprasidona
Antidepresivos cíclicos: clomipramina, Se debe realizar una determinación de PRL en todo paciente con hipogona-
Fármacos amitriptilina
(PRL < 150 ng/ml) Antidepresivos ISRS: citalopram, fluoxetina,
dismo central o galactorrea. La PRL es una hormona de estrés y sus valores
Causa patológica más paroxetina, sertralina pueden aumentar por el estrés de la venopunción (falsos positivos). Por
frecuente Antieméticos: metoclopramida, domperidona
este motivo, se recomienda tener dos determinaciones en situación basal
Antihipertensivos: metildopa, verapamilo
Opiáceos: metadona, morfina (extrayendo la segunda muestra de una vía periférica colocada 15-20 minu-
Estrógenos y antiandrógenos
tos antes). Además, la PRL se secreta en pulsos y, por tanto, una sospecha
Tabla 2.1. Etiología de la hiperprolactinemia (MIR 12-13, 62) clínica elevada obligaría a repetir las determinaciones de PRL si el resultado
ha sido normal (falso negativo) (MIR 11-12, 20).
17
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición
No existe ninguna prueba inicial que permita diferenciar las diversas causas A B
de hiperprolactinemia cuando los valores de PRL no son muy elevados (es
posible encontrar un valor de 80 ng/ml en una mujer embarazada, en las
causas sistémicas como la insuficiencia renal, con los fármacos, con un
pequeño prolactinoma y con una gran lesión que comprima el tallo hipo-
fisario o destruya el hipotálamo). Sin embargo, los niveles de PRL pueden
orientar hacia una causa concreta. De esta forma, unos niveles de PRL >
250 ng/ml orientan a un prolactinoma (probablemente un macroprolacti-
noma), mientras que unos valores de PRL < 100 ng/ml en presencia de una
Figura 2.1. (A) Región selar normal. (B) Microadenoma hipofisario (las
lesión hipofisaria mayor de 1 cm orientan a un tumor hipofisario que eleva puntas de flecha muestran desviación del tallo)
PRL por compresión del tallo hipofisario (efecto tallo).
Hay que realizar pruebas de imagen (RM) de la región hipotálamo-hi- Los prolactinomas son más frecuentes en las mujeres y, globalmente, los micro-
pofisaria a todos los pacientes que presenten una hiperprolactinemia prolactinomas son más habituales que los macroprolactinomas. Sin embargo,
que no esté claramente justificada (embarazo, enfermedad sistémica), el tamaño suele depender de la expresividad clínica de la enfermedad. El 90%
ya que los mismos niveles de PRL pueden deberse a un pequeño prolac- de los pacientes con microprolactinomas son mujeres (la clínica en la mujer
tinoma o a una gran lesión que produce compresión del tallo hipofisario en edad fértil no pasa desapercibida y se diagnostican pronto) y el 60% de
(MIR 11-12, 19). los pacientes con macroprolactinomas son varones (los síntomas pasan des-
apercibidos y el retraso en acudir al médico explica la mayor frecuencia de
Se habla de hiperprolactinemia idiopática cuando no se detectan anoma- tumores voluminosos). Además de la clínica derivada de la hiperprolactinemia,
lías radiológicas y se ha descartado la gestación, las causas sistémicas, los los macroprolactinomas pueden producir síntomas por compresión o invasión
fármacos y la existencia de macroprolactinemia. En ocasiones, estas hiper- de estructuras alrededor de la silla turca (alteración visual, cefalea, etc.). En
prolactinemias idiopáticas son en realidad microprolactinomas que no se las mujeres posmenopáusicas y en la infancia la presentación clínica más fre-
objetivan en la RM por ser muy pequeños. En los pacientes en tratamiento cuente al diagnóstico será la asociada al efecto masa.
con un fármaco que puede elevar los niveles de PRL, se debe realizar otra
determinación tras la suspensión del mismo, si esta medida se puede hacer B. Tratamiento
con seguridad. Si no es posible la retirada por motivos clínicos, hay que
realizar una prueba de imagen hipotálamo-hipofisaria, especialmente si los Los objetivos del tratamiento son (Tabla 2.2):
síntomas de hiperprolactinemia se iniciaron antes del inicio de toma del • Controlar el efecto masa del prolactinoma: déficit de otras hormo-
fármaco. nas hipofisarias, defectos visuales, afectación de nervios craneales,
cefalea, rinolicuorrea.
Recuerda
• Controlar el efecto de la hiperprolactinemia: hipogonadismo (oli-
goamenorrea, disfunción eréctil e impotencia, infertilidad, osteoporo-
➔ La causa más frecuente de hiperprolactinemia en la población ge- sis u osteopenia) y galactorrea.
neral es el embarazo y la causa patológica más común son los fárma-
cos. Por ello, ante cualquier hiperprolactinemia se debe tener en cuen- Prolactinomas: indicaciones de tratamiento
ta ambas posibilidades. La concentración de prolactina puede orientar Microprolactinomas: en los siguientes casos
• Mujeres: deseo de embarazo, hipogonadismo grave con alto riesgo
a la etiología de la misma (> 250 ng/ml orienta a un prolactinoma, pro-
de osteoporosis, galactorrea molesta, disminución libido
bablemente macroprolactinoma). • Varones: disminución libido o potencia sexual, esterilidad
Macroprolactinomas: se tratan siempre
18
02. Enfermedades de la hipófisis y del hipotálamo. ED
agonistas dopaminérgicos (con vigilancia estrecha en casos de patología psi- minérgicos y en aquéllos que no toleran dichos fármacos. También puede
quiátrica, ya que el uso de agonistas dopaminérgicos puede empeorar el cua- ser necesaria la cirugía descompresiva en los tumores con gran compo-
dro psiquiátrico); otra opción sería el tratamiento estrogénico o androgénico nente quístico o hemorrágico para aliviar los síntomas visuales y la cefalea.
con el fin de evitar la pérdida de masa ósea secundaria al hipogonadismo. La tasa de recidiva puede ser hasta del 50-80% para los macroprolactino-
mas. Suele ser necesario el tratamiento prolongado con agonistas dopami-
Tratamiento médico nérgicos posquirúrgicamente.
Recuerda
• Agonistas dopaminérgicos modernos. Aunque el coste de quina-
golida y cabergolina es mayor, presentan menos efectos secundarios
que los anteriores y son más eficaces. La cabergolina tiene una vida ➔ Los microprolactinomas poco sintomáticos o asintomáticos pue-
media larga y se administra 1-3 veces/semana. Los macroprolactino- den revisarse sin tratamiento. Los macroprolactinomas deben tratarse
mas que no responden a los agonistas clásicos sí pueden hacerlo a siempre. El tratamiento de elección en aquellos pacientes con indica-
estos fármacos, por lo que, ante la falta de respuesta a bromocriptina, ción son los agonistas dopaminérgicos, bromocriptina o cabergolina;
el primer paso es el cambio a un agonista más potente, generalmente esta última más eficaz que la primera.
cabergolina, con el que se va a obtener respuesta hasta en el 60% ➔ Indicaciones de tratamiento quirúrgico son la persistencia de alte-
de los casos resistentes. Globalmente, la cabergolina consigue una raciones campimétricas pese a tratamiento médico, la intolerancia a
normalización de las cifras de PRL en más del 80% de los pacientes agonistas dopaminérgicos o la presencia de tumores con gran com-
con microadenoma y la reducción de tamaño tumoral en el 70% de ponente quístico o hemorrágico para disminuir la clínica compresiva.
los pacientes con macroprolactinomas, por lo que en la actualidad se
considera el fármaco de elección. Alrededor del 20% de los pacientes E. Prolactinoma y embarazo
son resistentes a agonistas dopaminérgicos.
Se ha descrito la aparición de enfermedad valvular cardíaca en El 95-98% de las pacientes con microprolactinomas tratadas tienen un
pacientes con enfermedad de Parkinson tratados con cabergolina. No embarazo sin complicaciones. Las complicaciones debidas al crecimiento
obstante, las dosis de cabergolina utilizadas en pacientes con hiper- tumoral durante el embarazo son más frecuentes en los macroprolacti-
prolactinemia son muy inferiores a las requeridas en esta enferme- nomas (el 15-30% de estas pacientes muestran síntomas de crecimiento
dad y la mayoría de estudios observacionales no ha mostrado efectos tumoral). Bromocriptina es el agonista DA de elección en la gestación o
deletéreos sobre el corazón. A pesar de esto, a los pacientes que reci- cuando existen deseos de gestación por existir mayor experiencia de uso
ben dosis altas de cabergolina (> 2 mg/semana) se les recomienda la que con cabergolina.
realización de ecocardiografía de forma periódica.
La bromocriptina no se ha asociado con efectos deletéreos para el feto, pero
Retirada del tratamiento. En pacientes en los que se normalizan los nive- la recomendación actual es que se interrumpa el tratamiento en el caso de
les de PRL y se produce una desaparición del adenoma hipofisario o una mujeres embarazadas con microprolactinomas. Para el seguimiento de las
importante reducción del mismo tras al menos 2 años de tratamiento con mujeres embarazadas con prolactinomas no es útil la determinación de las
agonistas dopaminérgicos, se ha observado cómo hasta en un 25% de los concentraciones de PRL y las campimetrías periódicas no son coste-efec-
casos los niveles de PRL se mantienen dentro del rango de la normalidad y tivas, aunque algunos recomiendan su realización trimestral en el caso de
no se produce crecimiento tumoral tras la suspensión del mismo, si bien a macroprolactinomas o cuando existe cefalea o alteraciones visuales. La acti-
largo plazo esta cifra podría reducirse hasta sólo un 5%. Por ello, tras este tud ante el deseo de embarazo depende del tamaño del prolactinoma:
periodo de tratamiento se puede intentar la suspensión del mismo siempre • Pacientes con microprolactinomas. Suspensión del tratamiento al
que se cumplan los siguientes criterios: confirmarse el embarazo. Seguimiento clínico durante el embarazo,
• Normalización de los niveles de PRL durante el tratamiento. en aquellas pacientes que desarrollen síntomas visuales o por efecto
• Reducción del tamaño tumoral ≥ 50% respecto al tamaño inicial. masa (cefalea) se debe realizar una RM hipofisaria (sin contraste para-
• Seguimiento estrecho del paciente durante al menos 5 años tras la magnético) y reintroducir el agonista DA si es preciso.
retirada del mismo. • Pacientes con macroprolactinomas intraselares. Mantener el tra-
tamiento con bromocriptina. Otros especialistas prefieren suspen-
C. Tratamiento quirúrgico der el tratamiento con bromocriptina y realizar vigilancia periódica
durante el embarazo al igual que en las pacientes con microprolacti-
La cirugía (transesfenoidal endoscópica o transcraneal) rara vez es curativa nomas. El seguimiento también es clínico.
en los macroprolactinomas. La cirugía es necesaria en los pacientes con • Pacientes con macroprolactinomas de gran tamaño y/o con afecta-
defectos visuales persistentes a pesar del tratamiento con agonistas dopa- ción extraselar. No existe consenso acerca del proceder más adecuado.
19
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición
de los prolactinomas, de manera que se puede realizar lactancia natural Marcadores hCG
tumorales
en micro y macroprolactinomas que han permanecido estables en tamaño a-fetoproteína
durante el embarazo. Una vez finalizada la lactancia natural se reiniciaría Hormonas Testosterona
el tratamiento médico. En mujeres con afectación visual estará contraindi- FSH
cada la lactancia natural por ser necesario el tratamiento médico. LH
Estradiol
2.2. Ginecomastia
TSH
Prolactina (esta última no sería imprescindible en primer
término salvo que se demuestre un hipogonadismo central)
La ginecomastia es la proliferación benigna del tejido glandular mamario en Tabla 2.3. Pruebas bioquímicas a solicitar en el estudio
de una ginecomastia
el varón debido a una alteración del balance testosterona/estrógenos. La dis-
20
02. Enfermedades de la hipófisis y del hipotálamo. ED
2.3. Exceso de hormona de padecen síntomas neurológicos y osteomusculares, como cefalea, sín-
crecimiento: acromegalia y gigantismo drome del túnel del carpo, debilidad muscular y artralgias (MIR 16-17, 90).
El exceso de GH produce acromegalia, enfermedad crónica debilitante aso- Diagnóstico (Figura 2.4)
ciada a un crecimiento exagerado de los huesos y partes blandas. Cuando
el exceso de GH aparece en niños (antes del cierre de las epífisis) se pro- Las determinaciones aleatorias de GH no deben utilizarse para el diagnós-
duce un aumento del crecimiento lineal denominado gigantismo. En los tico de la acromegalia (la liberación en forma de picos limita su utilidad). La
adultos (tras el cierre de las epífisis) se produce un crecimiento exagerado determinación de los niveles de IGF-1 es la primera prueba a realizar ante
de partes óseas (manos, pies, períme-
tro craneal, prognatismo) y blandas
(lengua, bocio, hepatomegalia, esple- Clínica compatible con acromegalia
nomegalia) (Figura 2.3).
Determinar IGF-1
La hipertrofia laríngea determina Normal para edad Elevada
una voz cavernosa y el aumento del y sexo
metabolismo produce sudoración
SOG para GH
(manos pastosas). Los pacientes
con acromegalia presentan, además Se descarta Supresión adecuada Inadecuada supresión RM hipofisaria
de los rasgos típicos, un incremento acromegalia
de la mortalidad que dependerá
Adenoma hipofisario Hipófisis normal,
fundamentalmente de causas car- hiperplásica
diovasculares, cerebrovasculares y o hipoplásica
respiratorias. Se observa resistencia
insulínica en el 80%, intolerancia a la Adenoma hipofisario TC toracoabdominal
secretor de GH Determinación GHRH
glucosa en el 50% y DM clínica en el
10-15%. Sí Evaluar probabilidad Acromegalia
Persistencia de enfermedad Cirugía de cirugía curativa extrahipofisaria
Existe hipertensión arterial en un ter-
cio de los casos, así como aumento No
Enfermedad controlada Resección
del grosor de la pared ventricular tumor primario
(miocardiopatía e insuficiencia car- Análogos SS
díaca). Aparecen con más frecuencia
que en la población general aneu- Respuesta inadecuada Segunda cirugía
Pegvisomant
o intolerancia o radioterapia
rismas intracraneales. Puede existir
apnea del sueño hasta en el 50% de
los casos. Muchos acromegálicos Figura 2.4. Diagnóstico y tratamiento de la acromegalia
Figura 2.3. Fenotipo del paciente acromegálico: facies característica, prognatismo, aumento de separación interdentaria, crecimiento acral y osteoartropatía
21
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición
la sospecha clínica de acromegalia. Si el resultado de la IGF-1 es positivo segunda o tercera elección. La radiación con partículas pesadas es útil
(elevados para la edad y sexo del paciente), se debe confirmar el diagnós- para disminuir la concentración de GH en la acromegalia, aunque su efecto
tico comprobando la ausencia de supresión de los niveles de GH en tarda mucho tiempo en aparecer. No se utiliza en los pacientes con exten-
presencia de hiperglucemia (se realizará una sobrecarga oral de glucosa sión supraselar (riesgo de afectar al quiasma óptico). El riesgo de hipopitui-
[SOG]). El diagnóstico se confirma al objetivar niveles de GH a las 2 horas tarismo a 10 años ronda el 50%.
de una sobrecarga oral con 75 g glucosa > 1 µg/l (> 0,3 µg/l con ensayos
ultrasensibles). Los pacientes acromegálicos pueden presentar respuestas C. Tratamiento médico (Tabla 2.4)
paradójicas de GH a otros estímulos hipotalámicos que, en condiciones nor-
males, no la estimulan: TRH (50%) y GnRH (10-15%). En acromegálicos, la El tratamiento médico de elección en la acromegalia son los análogos de la
bromocriptina y la cabergolina suelen inhibir la secreción de GH (50% de los somatostatina, capaces de normalizar las concentraciones de GH e IGF-1 y
casos), al contrario que en sujetos sanos, que la estimulan. de reducir el tamaño tumoral en la mitad de los casos de acromegalia. Pue-
den utilizarse como primera opción terapéutica en pacientes con un riesgo
Una vez establecido el diagnóstico bioquímico de acromegalia, hay que quirúrgico inaceptable, rechazo del paciente al tratamiento quirúrgico o en
efectuar estudios de imagen (RM hipofisaria). Al igual que en cualquier otro presencia de un macroadenoma con escasa probabilidad de ser resecado
macroadenoma hipofisario, si la causa de la acromegalia es un macroade- completamente. Su utilización preoperatoria en pacientes con macroade-
noma, se realizará estudio del campo visual para descartar compresión del nomas mejora el resultado quirúrgico. Como segunda opción terapéutica
quiasma óptico y una evaluación completa de la función hipofisaria para están indicados tras un tratamiento quirúrgico que no consigue la curación
descartar la existencia de panhipopituitarismo. En todos los pacientes del paciente. Los efectos colaterales más frecuentes son esteatorrea y dolor
acromegálicos se aconseja realizar en el momento del diagnóstico una abdominal, que desaparecen en las primeras semanas de tratamiento. Sin
colonoscopia y cribado de las posibles complicaciones (HTA, DM, enfer- embargo, el riesgo a largo plazo de colelitiasis es alto (25%). Preparados:
medad cardiovascular, osteoartropatía y apnea del sueño). • Octreótida. Se aplica por vía subcutánea, en dosis repetidas diaria-
mente o en forma de liberación retardada (vía intramuscular o subcu-
Recuerda
tánea profunda) en dosis única, cada 28 días.
• Lanreótida. Vía intramuscular o subcutánea profunda, en dosis única,
➔ El 95% de los casos de acromegalia se debe a la presencia de un cada 14 días, o 28 en caso de la formulación de liberación retardada
adenoma hipofisario productor de GH (en la mayoría de las ocasiones, (lanreotida autogel).
un macroadenoma). Además de las características fenotípicas, la en- • Pasireótida. Vía intramuscular cada 28 días. Se emplea en casos que
fermedad cursa con un aumento de la mortalidad, fundamentalmente no responden a los análogos anteriores pero es el que más hiperglu-
de origen cardiovascular. El diagnóstico bioquímico se basa en la pre- cemia produce, por lo que no estaría recomendado de entrada en
sencia de unos niveles de IGF-1 elevados para edad y sexo junto con paciente con Diabetes (sobre todo mal controlada).
una GH que no se suprime tras la realización de una sobrecarga oral
de glucosa. Pegvisomant es un fármaco que actúa como antagonista del receptor
de GH y que ha demostrado normalizar las cifras de IGF-1 en el 95% de
Tratamiento (Figura 2.4) los pacientes. Se administra vía subcutánea en inyecciones diarias. Está
indicado tras los análogos de somatostatina, en caso de no alcanzar con
A. Tratamiento quirúrgico estos fármacos criterios de curación, o por la aparición de efectos secun-
darios graves. Efectos secundarios asociados al fármaco son la elevación
La cirugía transesfenoidal es el tratamiento que potencialmente puede de enzimas hepáticas que requiere monitorización periódica y la aparición
curar al paciente y se considera como tratamiento de elección en los de lipodistrofia en el sitio de administración e incluso a distancia del mismo.
microadenomas y macroadenomas potencialmente resecables. En aque- La monitorización del tratamiento se realiza sólo con los niveles de IGF-1.
llos macroadenomas con amplia extensión extraselar, aunque la cirugía no
sea curativa, puede mejorar la respuesta al tratamiento médico posterior. Los agonistas dopaminérgicos (fundamentalmente cabergolina), pueden
La tasa de curación quirúrgica es del 40% en los macroadenomas y del 90% utilizarse como tratamiento coadyuvante en dosis superiores a las utiliza-
en los microadenomas. das para el prolactinoma. Son más eficaces en pacientes que presentan
cosecreción de PRL. Se suelen usar en combinación con agonistas de la
B. Radioterapia somatostatina en pacientes con respuesta subóptima a estos últimos y se
podrían emplear en casos determinados en monoterapia (tumores con ele-
Se utiliza en aquellos pacientes no curados tras la cirugía o cuando está vación leve de IGF-I, de pequeño tamaño, que no sean candidatos a cirugía
contraindicada o el paciente la rechaza. Hoy en día es un tratamiento de y que rechacen tratamiento con análogos de somatostatina).
Cirugía
Análogos de SS Pegvisomant Cabergolina Radioterapia
MICROadenoma MACROadenoma
Normalización IGF-1 90% 40% 50% 95% Hasta 40% 50% a los 10 años
Reducción tamaño tumoral 95% 70% 50% No No hay datos 95%
Complicaciones Hipopituitarismo raro Hipopituitarismo 15% Efectos secundarios Hepatotoxicidad Náuseas, congestión Hipopituitarismo 50% a
y efectos secundarios DI 5% DI 10% GI, litiasis biliar nasal, hipotensión los 10 años
ortostática Déficits neurológicos
Tabla 2.4. Tratamientos en acromegalia (SS: somatostatina; DI: diabetes insípida; GI: gastrointestinales)
22
02. Enfermedades de la hipófisis y del hipotálamo. ED
D. Criterios de curación y enfermedad controlada ral, disminución de la capacidad de ejercicio y actividad física, y alteracio-
nes psicológicas y de la calidad de vida (Tabla 2.6).
La normalización de los niveles de IGF-1 tras la cirugía inicial implica que la
enfermedad está controlada (si además la GH se suprime tras la sobrecarga Síntomas Signos
oral de glucosa, se podrá decir que el paciente se ha curado; si no es así,
se podría hablar de una “curación parcial”). En este caso no es necesario Aumento de grasa corporal Sobrepeso
Disminución de masa muscular Aumento de adiposidad abdominal
más tratamiento pero sí observación. Si es preciso emplear tratamiento
Disminución de fuerza física Hipotrofia muscular
médico (análogos de somatostatina) tras la cirugía, los objetivos de dicho Disminución de sudoración Piel fina y seca
tratamiento serán la normalización de la IGF-1 y una GH < 1 µg/l al azar (o Disminución de vitalidad Afectividad deprimida
Alteración psicológica y de calidad de vida
< 0,4 µg/l con técnicas ultrasensibles) durante el mismo (los análogos de
somatostatina alteran la respuesta fisiológica a la sobrecarga oral de glu- Tabla 2.6. Clínica del déficit de GH del adulto
cosa e impiden el uso de esta prueba).
Criterios de control de enfermedad en pacientes El beneficio del tratamiento sustitutivo está claramente establecido en tér-
en tratamiento con pegvisomant
minos de incremento de la masa muscular y disminución del tejido adiposo.
GH no sirve puesto que está elevada con este tratamiento En España, la indicación actual de tratamiento con GH en el adulto se esta-
blece para:
IGF-1 normal de acuerdo a edad y sexo
• Pacientes con un déficit grave debido a una alteración orgánica o
Tabla 2.5. Criterios diagnósticos y de curación. Acromegalia y morfológica del eje hipotálamo-hipofisario, con coexistencia al menos
gigantismo de otro déficit hormonal hipofisario (excepto de PRL), adecuadamente
sustituido antes de valorar el inicio de GH.
crecimiento en el adulto • Pacientes con deleciones del gen de la GHRH, su receptor o del gen
de GH.
• Pacientes con déficit de GH de la infancia asociado a algún otro déficit
Etiología que no precisan reevaluarse.
La causa más frecuente en el adulto son los tumores hipofisarios y parase- La dosis recomendada es menor que en niños y se debe aumentar, si es
lares y/o el tratamiento quirúrgico/radioterápico de los mismos (90% de los necesario, para mantener los niveles de IGF-1 aproximadamente en la
casos). Tras la cirugía, un 80% tiene déficit de GH y casi un 100% lo presenta mitad del rango normal para sexo y edad. La monitorización del tratamiento
a los 5 años de la radioterapia hipofisaria. se hace con los niveles de IGF-1.
23
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición
2.5. Alteraciones de las forma pulsátil (mediante bomba de infusión subcutánea) (MIR 15-16,
gonadotrofinas 85; MIR 14-15, 90). Si el trastorno es hipofisario, será necesario admi-
nistrar FSH y LH.
Hipogonadismo hipogonadotrófico
o central 2.6. Alteraciones de la tirotrofina
El hipogonadismo hipogonadotrófico o central se caracteriza por niveles Hipotiroidismo central (hipotalámico o hipofisario)
séricos bajos de testosterona o estradiol, acompañados de concentracio-
nes bajas de FSH y de LH. El déficit de gonadotrofinas puede ser congénito Los pacientes con hipotiroidismo central no presentan bocio ni elevación
o adquirido. Entre los trastornos hereditarios asociados a hipogonadismo del colesterol y suelen presentar déficit asociados de otras hormonas hipo-
central se encuentran trastornos hipotalámicos como el síndrome de Pra- fisarias (Tabla 2.8). Se caracteriza por la existencia de niveles bajos de
der-Willi y el síndrome de Laurence-Moon-Biedl. T4 con cifras bajas o inadecuadamente dentro de la normalidad de TSH.
Durante el tratamiento sustitutivo se utilizarán los niveles de T4 libre para
El síndrome de Kallman (MIR 15-16, 85), o hipogonadismo hipogona- controlar la eficacia del tratamiento.
dotrófico idiopático, se debe a un déficit aislado de gonadotrofinas por
un defecto en la síntesis o liberación de GnRH (mutación del gen KAL). Hipotiroidismo primario Hipotiroidismo central
La secreción del resto de las hormonas hipofisarias suele mantenerse T4, T3 Disminuidos Disminuidos
intacta. Frecuentemente implica anosmia o hiposmia, hipotrofia testi-
TSH Aumentada Disminuida
cular, criptorquidia y malformaciones renales. Los valores de LH, FSH y o inadecuadamente dentro
testosterona son bajos y no responden al estímulo con GnRH. Este tras- de la normalidad
torno se hereda de forma recesiva ligado al cromosoma X (las mujeres Colesterol Aumentado Normal
serían habitualmente portadoras que transmiten la enfermedad y los
Bocio Sí o no No
varones la padecen), o como rasgo autosómico dominante de expresi-
vidad variable. Déficits hormonales No frecuentes Sí frecuentes
asociados (ACTH-cortisol)
Los defectos adquiridos de producción de GnRH son frecuentes: hiperpro- Tratamiento Levotiroxina Levotiroxina
lactinemia, desnutrición, anorexia nerviosa, ejercicio físico intenso y estrés (+ otras hormonas, si
precisa)
inhiben la liberación de GnRH. También existe este déficit en la hemocro-
matosis y en algunos síndromes pluriglandulares autoinmunitarios (MIR Seguimiento TSH T4 libre
de tratamiento
18-19, 90).
Tabla 2.8. Características diferenciales entre hipotiroidismo primario
e hipotiroidismo central
La testosterona es el tratamiento de elección en el hipogonadismo del
varón que no desea fertilidad (Tabla 2.7), como lo es la terapia con estró-
geno/progestágeno en la mujer premenopáusica. Hipertiroidismo hipofisario
Los pacientes con déficit de GnRH pueden alcanzar la fertilidad El adenoma hipofisario secretor de TSH (TSHoma) es muy poco frecuente
mediante el tratamiento con análogos de GnRH administrados de (< 2% de los adenomas hipofisarios) y habitualmente se presenta como
24
02. Enfermedades de la hipófisis y del hipotálamo. ED
macroadenoma. Clínicamente cursa con síntomas derivados del efecto granulomatosas, meningiomas del ala del esfenoides y aneurismas de la
masa del tumor, junto con hipertiroidismo y bocio difuso. Desde un punto carótida interna.
de vista bioquímico, el dato característico es la asociación de niveles ele-
vados de T4 con valores de TSH elevados o inadecuadamente normales. Las lesiones del hipotálamo posterior comprenden gliomas, hamartomas,
Es característica la liberación de cantidades excesivas de subunidad a ependimomas, tumores germinales y teratomas (véase el capítulo de Neu-
(cociente subunidad a/TSH aumentado). rología y neurocirugía).
Exceso de ACTH Los tumores hipofisarios secretores más frecuentes son los prolactinomas
(galactorrea e hipogonadismo central). Los tumores productores de GH
• Síndrome de Nelson. Se trata de un tumor hipofisario productor de (acromegalia) son los segundos en orden de frecuencia. Les siguen los ade-
ACTH descrito en pacientes sometidos a suprarrenalectomía bilateral nomas corticotróficos (secretores de ACTH-enfermedad de Cushing), los
previa. Tiene un comportamiento agresivo, con tendencia a invadir adenomas productores de gonadotrofinas (la mayoría, clínicamente silen-
estructuras adyacentes, y niveles muy elevados de ACTH que produ- tes) y los productores de TSH (hipertiroidismo central). El 15% de los tumo-
cen hiperpigmentación. Descrito como una complicación clásica (no res hipofisarios producen varias hormonas; la combinación más frecuente
actual) en pacientes con enfermedad de Cushing no curados tras la es la de GH y prolactina. El 30-40% de los adenomas hipofisarios operados
cirugía hipofisaria en los que se realizaba la suprarrenalectomía bila- son clínicamente no funcionantes, pero algunos de estos tumores secretan
teral para resolver el hipercortisolismo. Para prevenirlo, se aconse- grandes cantidades de subunidad α que clínicamente pasa desapercibida.
jaba realizar radioterapia hipofisaria al hacer la suprarrenalectomía La mayor parte de los adenomas no funcionantes suelen ser voluminosos
bilateral. en el momento del diagnóstico. Los adenomas hipofisarios también pueden
• Síndrome de Cushing ACTH-dependiente. Véase el Capítulo 04. formar parte de la MEN-1.
La insuficiencia suprarrenal secundaria a déficit de ACTH se puede obser- Pueden existir defectos campimétricos, ya que el quiasma óptico se
var de modo aislado o asociado a otros déficits hormonales hipofisarios. La sitúa por delante y encima de la hipófisis, y la expansión supraselar de
causa más frecuente de déficit reversible de ACTH es el tratamiento prolon- los adenomas puede comprimirlo. Si la extensión del adenoma se realiza
gado con glucocorticoides, que suprime la secreción de CRH y ACTH y cons- lateralmente, invadiendo los senos cavernosos, se producen parálisis ocu-
tituye la causa más frecuente de insuficiencia suprarrenal (MIR 20-21, 161). lomotoras, la más frecuente la del III par craneal. Puede existir afectación
Se requieren al menos 3 semanas de tratamiento esteroideo para producir del IV y del VI pares, y si se afecta el V par, aparece dolor y parestesias en
la supresión del eje y en casos de tratamiento prolongado, la recuperación su zona de distribución; además, también puede existir compresión de la
del mismo puede tardar semanas en ocurrir (durante las cuales el paciente arteria carótida (MIR 19-20, 19). La cefalea es frecuente en los tumores
tendría que recibir tratamiento esteroideo en situaciones de estrés). voluminosos (Figura 2.5). La presencia de hidrocefalia y diabetes insípida
(DI) orientaría más a patología hipotalámica (craneofaringioma).
Clínicamente, se distingue de la insuficiencia suprarrenal primaria por la
ausencia de hiperpigmentación y la ausencia de hiperpotasemia (ya que la El defecto campimétrico más frecuente es la hemianopsia bitemporal
vía mineralocorticoidea no se altera en el déficit de ACTH). Los pacientes (Figura 2.6) (MIR 10-11, 76; MIR 09-10, 60).
pueden presentar hiponatremia, ya que el cortisol es necesario para elimi-
nar agua libre. Diagnóstico diferencial
25
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición
Apoplejía hipofisaria
Lesiones quísticas: de la bolsa de Rathke, dermoide, aracnoideo Figura 2.7. Guía del manejo terapéutico de la apoplejía hipofisaria
Granulomatosis: sarcoidosis, tuberculosis, histiocitosis
Hiperplasia hipofisaria: lactotrófica (embarazo), gonadotrófica,
Otras
tirotrófica, somatotrófica (secreción ectópica de GHRH)
lesiones
Abscesos hipofisarios Tratamiento del adenoma hipofisario
Hipofisitis linfocítica
Fístula arteriovenosa
El algoritmo terapéutico del adenoma hipofisario se resume en la Figura
Tabla 2.9. Diagnóstico diferencial de las masas selares
2.8.
26
02. Enfermedades de la hipófisis y del hipotálamo. ED
E. Radioterapia
Adenoma hipofisario
2.10. Hipopituitarismo
puede alcanzar un 50% después de 5-10 años en los microprolactinomas
y es también muy importante en los tumores productores de GH y en la
enfermedad de Cushing.
Etiología
La cirugía de los macroadenomas tiene una tasa de mortalidad < 1% y
una morbilidad en torno al 6%. Las complicaciones más frecuentes son El hipopituitarismo es el déficit de una o varias hormonas hipofisarias y
hipopituitarismo (10%), diabetes insípida transitoria (5%) y permanente su etiología puede ser múltiple. En la forma aguda, la primera manifesta-
(1%), rinorrea de LCR (3,3%), pérdida visual (1,5%), parálisis del III par ción clínica será la dependiente del déficit de ACTH. En la forma progresiva,
permanente (0,6%) y meningitis (0,5%). La cirugía hipofisaria es poco útil típica de un macroadenoma, el orden característico es el fallo inicial de GH,
en la curación de los tumores secretores de gran tamaño (sólo un 30% de seguido de LH y FSH. Posteriormente, aparece el déficit de TSH y ACTH. Si
los tumores productores de GH y PRL, y entre un 40-60% de los produc- aparece diabetes insípida, el defecto suele ser hipotalámico o afectar a la
tores de ACTH). Las alteraciones de los campos visuales suelen revertir parte superior del tallo (Tabla 2.10).
con la cirugía.
La hipofisitis linfocitaria o hipofisitis linfoide autoinmunitaria se asocia al
En los adenomas hipofisarios descubiertos casualmente, ≥ 2 cm, se reco- embarazo y posparto. Se debe a una destrucción linfocitaria de la hipófisis.
mienda la cirugía transesfenoidal. Los adenomas hipofisarios clínicamente Algunas formas pueden producir hiperprolactinemia (por compresión del
no funcionantes, < 2 cm, que no producen clínica por efecto masa, se tallo hipofisario) y diabetes insípida (infundíbulo-neurohipofisitis). En la TC
encuentran alejados del quiasma óptico y no producen déficit de hormonas o RM aparece una masa que, tras la biopsia, muestra una infiltración linfo-
hipofisarias pueden seguirse con observación. citaria. Algunos autores indican tratamiento con corticoides a altas dosis.
Si el tumor se reproduce, puede estar indicada la reintervención o la radio- El síndrome de Sheehan es una necrosis hipofisaria que aparece cuando
terapia. El 10-20% de los adenomas no funcionantes se reducen de tamaño el parto se complica con hemorragia intensa e hipotensión. La disminución
tras tratamiento con agonistas dopaminérgicos o análogos de somatosta- brusca del flujo sanguíneo a la hipófisis, hipertrofiada durante la gestación,
tina. produce una hipoxia hipofisaria y el infarto glandular isquémico. Como con-
27
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición
secuencia de ello, se produce un hipopituitarismo completo. Las pacientes en un paciente coexista un déficit de cortisol (insuficiencia suprarrenal
diabéticas tienen mayor riesgo de infarto hipofisario. Su primera manifesta- primaria o central) con un déficit de hormonas tiroideas (hipotiroidismo
ción suele ser la incapacidad para la lactancia tras el parto por la ausencia primario o central) es muy importante comenzar sustituyendo los glu-
de PRL. cocorticoides antes que las hormonas tiroideas para evitar una crisis
suprarrenal.
Idiopáticas Déficit de hormona hipotalámica o hipofisaria
o genéticas Síntesis anómala de hormonas
Enfermedades
infecciosas,
Sarcoidosis, histiocitosis, tuberculosis
Sífilis, micosis, bacterianas 2.11. Síndrome de la silla turca vacía
granulomatosas Hemocromatosis
e infiltrativas
Cuando la hipófisis no llena la silla turca, el espacio restante es ocupado
Necrosis Necrosis posparto (síndrome de Sheehan) por líquido cefalorraquídeo (LCR) (Figura 2.9). Esta situación se denomina
y alteraciones Enfermedad vascular (DM), aneurisma carótida interna
vasculares Necrosis postraumática (TCE) silla turca vacía. Una silla turca vacía puede presentarse en dos formas,
Enfermedades Hipofisitis linfocitaria primaria o secundaria.
autoinmunitarias
Metástasis
Neoplasias Tumores hipotalámicos (glioma, craneofaringioma)
Macroadenomas hipofisarios
Sección del tallo
Yatrógenas Radiación
Hipofisectomía
Manifestaciones clínicas
28
02. Enfermedades de la hipófisis y del hipotálamo. ED
óptico se desplaza hacia abajo traccionando las vías ópticas y causando sas más frecuentes son hipercalcemia y administración de litio (por
defectos visuales. También puede existir rinorrea de LCR espontánea. Estas reducción de los niveles de acuaporinas (MIR 19-20, 104). Otras cau-
dos raras complicaciones son las únicas indicaciones de cirugía en pacien- sas serían hipopotasemia y enfermedades tubulointersticiales renales.
tes con silla turca vacía primaria. Los fármacos relacionados con la producción de DI nefrogénica son
metoxifluorano, foscarnet, cidofovir, anfotericina B, didanosina, ifosfa-
Silla turca vacía secundaria mida, ofloxacino, orlistat y los antagonistas de los receptores V2 (vap-
tanes).
Se produce después de un infarto o destrucción (cirugía, radioterapia)
de una hipófisis aumentada de tamaño o portadora de un adenoma. En Manifestaciones clínicas
estos casos, suele ser necesaria la reposición de las hormonas defici-
tarias. Los síntomas cardinales de la DI son poliuria persistente y polidipsia. En la
DI central idiopática lo más característico es que los síntomas aparezcan
Existe una falta de respuesta a la ADH en el riñón. Esta falta de res- Diagnóstico (Figura 2.10)
puesta puede deberse a alteraciones en el receptor o a nivel del pos-
receptor de ADH. En otros casos, la orina no puede ser concentrada Tras confirmar la presencia de un volumen urinario aumentado (> 50 ml/
(aunque la ADH actúe en el receptor) por la presencia de un gradiente kg/día) e hipotónico (osmolaridad urinaria < 300 mOsm/kg) se valorará
osmolar medular renal deficiente o por la alteración del sistema de si el paciente presenta datos de deshidratación (sodio plasmático > 145
contracorriente. mmol/l u osmolaridad plasmática > 295 mOsm/kg). Si el paciente pre-
senta datos de deshidratación, la posibilidad de una ingesta excesiva de
Etiología agua (polidipsia primaria) quedaría excluida. Si el paciente no presenta
datos de deshidratación, será necesario realizar una prueba de deshi-
A. Diabetes insípida central dratación o prueba de la sed (test de Miller). En el test de la sed se valora
cómo evolucionan la osmolaridad urinaria, el volumen de orina y el peso
La causa más frecuente de DI central es la idiopática (30% de los casos del paciente cuando se limita la ingesta de líquidos (MIR 15-16, 109). Si
en adultos y 50% en la infancia) y es muy típico el comienzo brusco el problema del paciente era una ingesta excesiva de agua, el volumen
(el paciente recuerda el día que se inició la enfermedad). Otras cau- de orina disminuye, la osmolaridad en la orina aumenta y el paciente no
sas son tumores cerebrales o hipofisarios, enfermedades infiltrativas, pierde peso ante la deprivación de agua. Si el paciente presenta diabe-
cirugía hipotálamo-hipofisaria, traumatismos craneoencefálicos, alte- tes insípida, el volumen de orina sigue siendo alto, la osmolaridad de la
raciones vasculares, encefalopatía hipóxica, infecciones y sustancias orina sigue siendo baja y el paciente pierde peso y se deshidrata ante la
como alcohol, clorpromacina y fenitoína. En el síndrome de Wolfram deprivación de agua.
(DIDMOAD) se ha descrito la presencia de DI central, DM, atrofia óptica
y sordera neurosensorial. En los pacientes en los que se ha establecido el diagnóstico de diabetes
insípida se analizará la respuesta de la osmolaridad urinaria tras administrar
B. Diabetes insípida nefrogénica DDAVP (análogo de ADH). Si el paciente presenta DI central, el incremento
en la osmolaridad urinaria tras la administración de DDAVP será > 50%. Si
La forma adquirida es mucho más frecuente que la congénita y rara- el paciente presenta DI nefrogénica, la osmolaridad urinaria no aumentará
mente es grave (se asocia a un síndrome poliúrico moderado). Las cau- tras administrar DDAVP.
29
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición
• Desmopresina o DDAVP.
Sospecha clínica: ¿Está el paciente deshidratrado?: Sí (descartaríamos directamente Análogo de ADH con dos
1. Poliuria (> 50 ml/kg/día) 1. Sodio plasmático >145 mmol/l la ingesta excesiva de agua como aminoácidos modificados
2. Orina hipotónica 2. Osm plasmática > 295 mOsm/kg causa)
con potente efecto antidiu-
(Osm orina < 300 mOsm/kg)
rético, pero sin efecto pre-
No (debemos descartar la ingesta sor, al no presentar afinidad
excesiva de agua como causa) por los receptores V1, en
espray, gotas intranasales o
por vía oral. También existe
Test de deshidratación
una preparación para admi-
nistración subcutánea o
• Osmolaridad
• Osmolaridad urinaria < 300 mOsm/kg Inyección de desmopresina intravenosa que se utiliza
urinaria > 500-600 mOsm/kg
• No disminuye el volumen urinario (DDAVP) en el control de los pacien-
• Disminución de volumen urinario
• Paciente se deshidrata
• No se deshidrata tes inconscientes con DI de
comienzo brusco por trau-
matismo u operación neuro-
La Osm en La Osm en
Polidipsia orina ↑ x2 orina NO ↑ quirúrgica.
primaria
C. Preparados no
Diabetes Diabetes
insípida central insípida nefrogénica hormonales
30
02. Enfermedades de la hipófisis y del hipotálamo. ED
debe recomendárseles disminuir la misma. El objetivo debe ser mantener Manifestaciones clínicas
una ingesta suficiente para evitar la deshidratación, sin que sea excesiva y
provoque una hiponatremia dilucional. La clínica asociada a la hiponatremia dependerá de la existencia de una
osmolaridad plasmática baja que pueda dar lugar a edema cerebral. Esta
Recuerda
clínica no aparecerá, por tanto, si la hiponatremia cursa con una osmolari-
dad plasmática normal o alta.
➔ La diabetes insípida se caracteriza por la ausencia de ADH o
por un defecto en su acción a nivel renal. Clínicamente cursa con La clínica depende, en general, de la rapidez con la que descienden los
poliuria hipotónica y polidipsia (salvo alteración concomitante del niveles de sodio plasmático. Si la hiponatremia es grave (< 120 mEq/l) o
mecanismo de la sed). El primer diagnóstico diferencial debe esta- de comienzo agudo, predominan los síntomas de edema cerebral como
blecerse con la polidipsia primaria (ingesta excesiva de agua para agitación, irritabilidad, confusión, coma y convulsiones, junto con cambios
la osmolalidad plasmática). La causa más frecuente de DI de origen inespecíficos del EEG. Si la hiponatremia es leve (120-135 mEq/l) o de ins-
central es la idiopática junto con los tumores hipotálamo-hipofisa- tauración progresiva, los síntomas son más inespecíficos, como anorexia,
rios y su tratamiento. náuseas y vómitos, cefalea, sensación de inestabilidad.
➔ Las causas más frecuentes de DI nefrogénica en el adulto son las
adquiridas (hipercalcemia y litio). Para su diagnóstico se emplea el test Diagnóstico (Figura 2.11)
de deshidratación (no es necesario si el paciente está deshidratado) y
la administración de vasopresina. El SIADH debe sospecharse en todo paciente con hiponatremia (< 135
mmol/l), hiposmolalidad plasmática (< 275 mOsm/kg), volumen extracelular
inadecuada de vasopresina
La excreción urinaria de sodio suele hallarse por encima de 40 mmol/l
con un aporte normal de sodio. El diagnóstico de SIADH se establece tras
El síndrome de secreción inadecuada de ADH (SIADH) se caracteriza por la la exclusión de otras causas de hiponatremia con volumen extracelular
presencia de hiponatremia, secundaria a la retención de agua libre debido a normal (hipotiroidismo, insuficiencia suprarrenal). Estos cuadros de hipo-
una secreción de ADH inapropiadamente elevada, en relación con la osmo- natremia euvolémica hay que diferenciarlos de los de hiponatremia hiper-
laridad del plasma e independiente, al menos parcialmente, del control volémica en situaciones de edema (insuficiencia cardíaca) e hiponatremia
osmótico. El origen de esta ADH puede ser neurohipófisis, tejidos neoplási- hipovolémica en estados de depleción de sodio por pérdidas (gastroenteri-
cos o tejidos inflamatorios. tis, diarreas, abuso de diuréticos). La prueba de supresión en el SIADH es la
sobrecarga hídrica, en la que se administra 1,5 l de agua en 15-20 minutos,
Fisiopatología aunque prácticamente nunca es necesario realizarla ya que puede estable-
cerse el diagnóstico en función de la historia clínica, hallazgos exploratorios
La producción excesiva de ADH provoca una reabsorción de agua en el y analíticos.
túbulo distal superior a la normal. Como consecuencia, disminuye la diure-
sis, aumenta la concentración de sodio urinario (> 40 mEq/l) con aumento Los criterios diagnósticos del síndrome de secreción inapropiada de hor-
de la osmolalidad urinaria (> 100 mOsm/kg), y disminuye la osmolaridad mona antidiurética son los siguientes:
plasmática, desarrollándose una hiponatremia dilucional. Se ha demos- • Fundamentales:
trado que la hiponatremia se asocia a un aumento de mortalidad, tanto en - Disminución de la osmolalidad plasmática efectiva (< 275 mOsm/kg).
pacientes ingresados como ambulantes. - Osmolalidad urinaria > 100 mOsm/kg, coincidiendo con la hipo-
tonicidad plasmática.
Etiología - Euvolemia clínica: ausencia de signos de expansión de volumen
extracelular (edema/ascitis) y de depleción de volumen extracelular.
Existen múltiples procesos patológicos que pueden producir SIADH por - Excreción urinaria de sodio > 40 mmol/l, con dieta normosódica.
diferentes mecanismos (Tabla 2.12). - Función tiroidea y suprarrenal normales.
- No hay tratamiento reciente con diuréticos.
SIADH: etiología • Complementarios:
- Uricemia < 4 mg/dl.
Neoplasias: microcítico de pulmón, tumores de cabeza y cuello, neoplasias - BUN (nitrógeno ureico sanguíneo) < 10 mg/dl.
de duodeno y páncreas, neuroblastoma del nervio olfatorio, timoma
Enfermedades pulmonares no malignas: neumonías, asma, atelectasias, fallo - Fracción de excreción de Na > 1%; fracción de excreción de urea
respiratorio agudo, neumotórax, ventilación mecánica > 55%.
Alteraciones del SNC: infecciones, ictus, traumatismos, psicosis,
cirugía hipofisaria
- Prueba de sobrecarga oral de agua alterada: excreción < 80%
Fármacos: carbamazepina y derivados, ciclofosfamida, tricíclicos, IMAO, ISRS, después de aporte de 20 ml/kg en 4 h.
vincristina, vinblastina, oxitocina
- Concentraciones plasmáticas de AVP (arginina vasopresina) ele-
Otros: hipotiroidismo, insuficiencia suprarrenal, cirugía mayor torácica y
abdominal, VIH, SIADH hereditario (activación constitutiva del receptor V2 y vadas a pesar de hipotonicidad plasmática y euvolemia clínica.
mutaciones de osmorreceptores hipotalámicos), arteritis de la temporal - Fracaso de la corrección de la hiponatremia con suero salino
Tabla 2.12. Causas de secreción inadecuada de AVP (SIADH) isotónico (0,9%).
- Corrección de la hiponatremia con restricción de líquidos.
31
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición
Hiponatremia
[Na]+< 135 mEq/l
Osmolaridad plasmática
Bajo < 20 mEq/l Alto > 40 mEq/l Bajo < 20 mEq/l Alto > 40 mEq/l · Osm-u < 100 mOsm/kg · Osm-u > 100 mOsm/kg
· Potomanía · Hipotiroidismo
Sospechar pérdidas Sospechar causa renal: · Insuficiencia cardíaca · Insuficiencia renal
· Insuficiencia suprarrenal
extrarrenales: · Diuréticos congestiva crónica
· SIADH
· Pérdidas digestivas · Nefropatías intersticiales · Cirrosis hepática · Fracaso renal agudo
· Quemados pierde-sal · Síndrome nefrótico establecido
· Pérdidas 3.er espacio · Déficit de mineralocorticoides Volumen circulante Volumen circulante
· Diuresis osmótica: glucosa, etc. efectivo bajo efectivo alto
· Acidosis tubular renal tipo II
Tratamiento • Hiponatremia aguda con alteración del SNC o crisis comicial o hemo-
rragia subaracnoidea o hiponatremia grave (< 120 mEq/l):
Identificar y tratar correctamente la causa desencadenante de base es pri- - Salino hipertónico en bomba de perfusión: corregir el Na+
mordial, siempre que sea posible. Además, los objetivos del tratamiento son: 1-2 mEq/l/h en sintomáticos y 0,3 mmol/l/h en asintomáticos.
• Corrección de la hiponatremia. No más rápido para evitar mielinólisis central pontina (locked-in
• Evitar la encefalopatía hiponatrémica. syndrome).
• Evitar el síndrome de desmielinización osmótica (SDO) por corrección - Añadir furosemida en pacientes con osmolaridad urinaria muy
excesivamente rápida de la hiponatremia. elevada (x 2 plasmática).
- Calcular el Na total a corregir = (Na+ final – Na+ real) x 0,6 x
El tratamiento sintomático suele ser necesario y depende de los factores peso.
que se indican en la Figura 2.12. • Hiponatremia crónica cuando el paciente está asintomático y los nive-
les de sodio son superiores a 120 mEq/l:
Tratamiento etiológico Tumores, infecciones, fármacos… - Restricción hídrica 500-800 ml/día, o al menos 500 ml menos
que el volumen urinario en 24 horas.
- Aportes de sal y dosis bajas de furosemida.
Tratamiento sintomático
- Urea: es un diurético osmótico. Ello se debe a que la urea se
excreta en la orina, por lo que en casos de función renal normal,
Hiponatremia Hiponatremia la urea ingerida se eliminará en aproximadamente 12 horas. La
grave (< 120 mEq/l), moderada-leve, crónica, administración de elevadas dosis de urea, origina un aumento
síntomas neurológicos, asintomática o poco en la osmolaridad de la orina, por lo que promueve la excreción
hemorragia sintomática
subaracnoidea de agua. El aumento de la excreción de agua irá acompañado
· Restricción hídrica con un incremento en la concentración de sodio plasmático
· SS hipertónico (500-1.000 ml/día, (MIR 19-20, 103-NF).
· Antagonista receptor o al menos 500 ml menos que
vasopresina i.v. el volumen diario de orina) - Antagonistas del receptor de vasopresina (vaptanes). Existen
(precisa más estudios) · Suplementos de sal preparados orales (tolvaptán) que actúan selectivamente sobre
· Añadir furosemida · Antagonista receptor
los receptores V2 y preparados para administración intravenosa
si osmolaridad urinaria doble vasopresina v.o.
de plasmática · Furosemida si osmolalidad (conivaptán) que bloquean receptores V2 y V1a. Su indicación
urinaria doble de plasmática actual es el tratamiento del SIADH de cualquier etiología refrac-
(poco eficaz a largo plazo)
tario a otras terapias, requiriendo ingreso hospitalario al inicio
· Urea
del tratamiento (primeras 24 horas) para evitar una corrección
Figura 2.12. Tratamiento del SIADH excesiva de la natremia.
32
02. Enfermedades de la hipófisis y del hipotálamo. ED
Preguntas MIR
➔ MIR 20-21, 160, MIR 20-21, 161, MIR 20-21, 163
➔ MIR 19-20, 19, MIR 19-20, 101, MIR 19-20, 103-NF, MIR 19-20, 104
➔ MIR 18-19, 90, MIR 18-19, 91
➔ MIR 17-18, 92
➔ MIR 16-17, 90
➔ MIR 15-16, 85, MIR 15-16, 86, MIR 15-16, 109, MIR 15-16, 168
➔ MIR 14-15, 90, MIR 14-15, 91
➔ MIR 13-14, 96
➔ MIR 12-13, 62
➔ MIR 11-12, 19, MIR 11-12, 20
➔ MIR 10-11, 76
➔ MIR 09-10, 60, MIR 09-10, 73
Conceptos Clave
✔ La causa más frecuente de hiperprolactinemia en la población general ✔ El diagnóstico de acromegalia se realiza demostrando una elevación de
es el embarazo. La causa patológica más común es la secundaria a IGF-1 y una ausencia de supresión de la GH al realizar una sobrecarga
fármacos. oral de glucosa.
✔ La clínica de exceso de prolactina consiste en la aparición de oligoa- ✔ Aunque la cirugía es el tratamiento de elección de la acromegalia, se
menorrea o amenorrea con/sin galactorrea en la mujer en edad fértil, y suelen emplear fármacos como los análogos de somatostatina (octreo-
disminución de la libido e impotencia en el varón, al originar un hipogo- tida y lanreotida) y pegvisomant. Los agonistas dopaminérgicos pueden
nadismo central, por inhibición directa de la secreción de GnRH. resultar de utilidad, aunque no son de primera elección.
✔ Los prolactinomas son los tumores hipofisarios funcionantes más fre- ✔ El diagnóstico diferencial de los síndromes polidípsicos-poliúricos se
cuentes, presentándose en la mayoría de los casos como microadeno- establece con la prueba de la sed, salvo que el paciente se encuentre
mas (< 10 mm), aunque en los varones los macroadenomas son más deshidratado.
habituales.
✔ El aumento de la osmolaridad urinaria durante la prueba de la sed des-
✔ El tratamiento de elección de los prolactinomas son los agonistas do- carta la presencia de diabetes insípida. El mantenimiento de una os-
paminérgicos. Las indicaciones de cirugía son apoplejía hipofisaria por molaridad urinaria baja durante la misma confirma el diagnóstico de
infarto o hemorragia de prolactinoma que cursa con alteraciones visua- diabetes insípida. Para distinguir entre diabetes insípida central o ne-
les, cefalea y alteración del nivel de consciencia; ausencia de respuesta frogénica se precisa valorar la respuesta de la osmolaridad urinaria a la
o intolerancia a terapia médica; y prolactinomas en crecimiento que administración de desmopresina.
provocan alteraciones neurológicas y déficits visuales sin respuesta a
agonistas DA. ✔ La etiología del SIADH es amplia, pero destaca la patología pulmonar
(cáncer microcítico, neumonía). En casos leves se trata con restric-
✔ La ginecomastia aparece por descenso de testosterona o aumento de ción hídrica, aporte de sal y furosemida, siendo de elección en los
los estrógenos en el varón. Dentro de su etiología es muy importante graves con clínica de edema cerebral el empleo de suero salino hi-
descartar la existencia de un tumor con la determinación de β-hCG. pertónico.
33
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición
Casos Clínicos
Varón de 60 años que consulta por clínica de 6 meses de evolución
consistente en cefalea frontal de carácter opresivo. En la anamne-
sis dirigida refiere disminución de la libido e impotencia de 1 año
de evolución. Dentro del estudio de su cuadro clínico se realiza RM
cerebral en la que se objetiva macroadenoma hipofisario de 21 mm
que contacta con el quiasma óptico. Se realiza estudio hipofisario ba-
sal en el que se objetiva niveles de prolactina de 2.330 ng/ml con
gonadotrofinas normales, concentración de testosterona total en el
límite inferior de la normalidad, IGF-1 por debajo del límite inferior de
acuerdo a su edad y sexo, cortisol plasmático basal de 23 µg/dl, TSH
y T4 libre dentro del rango de la normalidad. Con estos datos, ¿cuál
sería el tratamiento indicado en este momento?
1) Cirugía transesfenoidal.
2) Tratamiento con agonistas dopaminérgicos.
3) Radioterapia hipofisaria seguida de cirugía transesfenoidal.
4) Cirugía transcraneal.
RC: 2
Recursos de la asignatura
34
Enfermedades
03
de tiroides
Orientación MIR T4
5’-monodesyodasa
T3
3.1. Síndrome del eutiroideo enfermo Las variaciones de la concentración de T4 y T3 no deben confundirse con
o de enfermedad sistémica no tiroidea las originadas por patología primaria tiroidea o hipofisaria. En la actualidad,
no existe indicación de tratamiento en este síndrome.
Definición y etiología
3.2. Bocio simple
El síndrome del eutiroideo enfermo o de enfermedad sistémica no tiroidea
se caracteriza por la presencia de alteraciones en las concentraciones de Definición y etiología
las hormonas tiroideas circulantes en el contexto de enfermedades graves,
traumatismos y/o estrés fisiológico sin que exista una enfermedad real a El término bocio define el incremento de volumen de la glándula tiroidea
nivel del tiroides. Las anomalías detectadas consisten en alteraciones tran- de cualquier etiología (Tabla 3.1). El bocio simple se define como un bocio
sitorias del transporte y metabolismo periférico de las hormonas tiroideas difuso con función tiroidea normal, sin nódulos y cuya etiología no sea
e incluso de su regulación por la TRH a nivel hipotalámico. inflamatoria ni tumoral. Hay que diferenciar el bocio simple esporádico del
endémico (que se da en más del 5% de una población); lo más frecuente en
Hallazgos de laboratorio este último es que sea por déficit de yodo.
yodación de T4 es un hallazgo constante, lo que condiciona una disminu- Déficit de yodo (causa más frecuente)
Bociógenos: mandioca, col, repollo, fármacos antitiroideos, amiodarona, litio,
ción de la concentración de T3 libre (Figura 3.1). La T3 reversa (rT3) está compuestos yodados (contrastes yodados)
aumentada siempre, ya que la vía metabólica de 5-monodesyodasa no está Enfermedades inflamatorias:
• Autoinmunitarias (tiroiditis autoinmunitarias)
inhibida. La concentración de T4 total se encuentra dentro de los límites • Infecciosas (tiroiditis bacteriana y vírica)
normales en los sujetos moderadamente enfermos, disminuyendo a niveles • Tiroiditis posterior al uso de radioyodo
Enfermedades infiltrativas: tiroiditis de Riedel, amiloidosis, hemocromatosis,
bajos en los pacientes más graves. La TSH puede ser normal o baja, según histiocitosis, cistinosis
la gravedad del proceso. Alteraciones congénitas:
• Hemiagenesia tiroidea
• Quiste tirogloso
Recuerda • Mutaciones del gen NIS, peroxidasa tiroidea, oxidasas tiroideas (THOX),
pendrina, receptor de TSH, tiroglobulina, proteína de membrana Gs,
desyodasas…
➔ El patrón hormonal de T3 baja con T4 y TSH normales o bajas es Neoplasias benignas y malignas
Otras: acromegalia, adenoma hipofisario productor de TSH, mola hidatiforme
compatible con el síndrome de enfermedad sistémica no tiroidea y y coriocarcinoma
con el hipotiroidismo central. El contexto clínico permite favorecer un
diagnóstico sobre el otro (p. ej., paciente con sepsis ingresado en UVI o Tabla 3.1. Causas de bocio
politraumatizado grave orienta hacia síndrome de enfermedad sistémi-
ca no tiroidea). Además, es característico del síndrome del eutiroideo Se produce cuando uno o más factores alteran la normal producción de
enfermo encontrar unos niveles de rT3 elevados. hormonas tiroideas, lo que hace al tiroides más sensible al efecto estimula-
dor de la TSH. Cuando la alteración es mayor o progresa, el paciente puede
35
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición
entrar en hipotiroidismo subclínico (T4 normal con TSH elevada) o incluso El tratamiento es quirúrgico si existen síntomas compresivos, realizándose
llegar a desarrollar hipotiroidismo primario. habitualmente una tiroidectomía subtotal o casi total. Si no existe clínica
compresiva, se puede valorar distintas opciones terapéuticas, aunque lo
El síndrome de Pendred se produce por un defecto en la organificación más habitual es optar por la observación clínica (Figura 3.4).
del yodo por déficit de la enzima pendrina y se hereda de forma autosómica
recesiva. Clínicamente se caracteriza por bocio, sordera neurosensorial y
Bocio simple
eutiroidismo o hipotiroidismo leve.
36
03. Enfermedades de tiroides. ED
con TSH suprimida y T4L y T3L normales). El tratamiento supresor con levo- cítica, pudiendo aparecer células oxifílicas (células de Hürthle o Askanazy).
tiroxina está en desuso (MIR 16-17, 86). En los últimos años se han venido Al comienzo de la enfermedad, la reserva tiroidea suele estar intacta o
desarrollando procedimientos mínimamente invasivos, guiados por eco- mostrar un hipotiroidismo subclínico. Conduce paulatinamente hacia un
grafía, como alternativa a la cirugía del bocio multinodular. Entre ellos se hipotiroidismo por fallo glandular, aunque ocasionalmente puede presentar
incluyen la inyección percutánea de etanol (produce necrosis coagulativa), tirotoxicosis por rotura de folículos en las fases iniciales (Hashitoxicosis).
la ablación por láser y la ablación térmica por radiofrecuencia. Aunque aún A la exploración física suele presentar bocio, aunque en fases tardías el
no se emplean de manera sistemática, es importante su conocimiento por tiroides suele estar atrófico. Es más frecuente en presencia de familiares
su implantación progresiva en los diferentes hospitales. de primer grado afectos, HLA-DR3 y DR5, síndrome de Down, síndrome de
Turner y síndrome de Klinefelter (MIR 19-20, 79; MIR 11-12, 213). Aunque
3.3. Hipotiroidismo
tante (primaria en contexto de un síndrome poliglandular autoinmunitario o
central en contexto de un panhipopituitarismo) no se debe iniciar el trata-
miento con levotiroxina sin haber descartado ésta previamente. Si la sospe-
El hipotiroidismo es la situación que resulta de la falta de efecto de la hor- cha clínica es alta, se iniciará primero el tratamiento con corticoides y luego
mona tiroidea sobre los tejidos del organismo. Cuando el hipotiroidismo con levotiroxina, para evitar desencadenar una crisis suprarrenal.
se manifiesta a partir del nacimiento y causa anomalía del desarrollo, se
denomina cretinismo. El término mixedema se refiere a un hipotiroidismo
grave con acumulación de mucopolisacáridos hidrófilos en la dermis, oca-
Recuerda
sionando un engrosamiento de los rasgos faciales y una induración pastosa ➔ En caso de sospecha de insuficiencia suprarrenal concomitante
de la piel (MIR 13-14, 17, 18). (síndrome poliglandular autoinmunitario, panhipopituitarismo o coma
mixedematoso), y hasta descartar su presencia, se debe iniciar el tra-
Etiología tamiento con corticoides previamente a la administración de levoti-
roxina, para evitar desencadenar una insuficiencia suprarrenal aguda.
Tabla 3.2. Causas de hipotiroidismo (MIR 19-20, 78) C. Infancia y edad adulta
A. Tiroiditis linfocitaria crónica (tiroiditis de Hashimoto) En los niños mayores, las manifestaciones son intermedias entre el hipo-
tiroidismo infantil y el del adulto, predominando la talla baja y el retraso
La tiroiditis de Hashimoto se caracteriza por el daño inflamatorio crónico puberal (MIR 11-12, 133). En el adulto, los síntomas iniciales son poco
de la glándula tiroides mediado por la presencia de anticuerpos contra la específicos y de aparición progresiva. Pueden aparecer fatiga, estreñi-
peroxidasa (anti-TPO) y/o tiroglobulina (anti-Tg) junto con infiltración linfo- miento, intolerancia al frío, ganancia de peso, síndrome del túnel carpiano
37
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición
y trastornos menstruales. Se produce un deterioro progresivo de las activi- determinación de T4L para valorar si se trata de un hipotiroidismo subclí-
dades intelectuales y motoras, con dificultad de concentración, bajo ánimo, nico (TSH alta con T4L todavía normal) o primario (TSH alta con T4L que ya
pseudodemencia y miopatía o movimientos involuntarios anormales. La está disminuida). En el hipotiroidismo central la T4L estará baja junto con
piel se vuelve seca y áspera, el vello se cae, la voz se hace más ronca y una TSH también baja, aunque puede ser inapropiadamente normal (ante
puede aparecer apnea del sueño (Figura 3.6). la falta de hormona tiroidea, si la hipófisis funcionase con normalidad la
TSH debería estar aumentada); ante la sospecha de hipotiroidismo central
Alopecia Bradipsiquia siempre se debe solicitar TSH y T4L (Tabla 3.3).
Pérdida de memoria
Macroglosia Edema palpebral La determinación de anticuerpos anti-TPO y anti-Tg es útil en el diag-
nóstico diferencial, ya que son positivos en las tiroiditis autoinmunitarias
Cardiomegalia
Intolerancia Derrame pericárdico en el 90-100% de los casos. Es posible encontrar niveles aumentados de
al frío
colesterol sérico, CPK, LDH y GOT. El 12% de los hipotiroidismos de origen
autoinmunitario se acompaña de anemia perniciosa. En el ECG es caracte-
Trastornos
menstruales rística la bradicardia, la disminución de amplitud de los complejos QRS y la
inversión de la onda T.
Figura 3.6. Clínica del hipotiroidismo Hipotiroidismo central Baja/normal Baja Baja
E. Coma mixedematoso
A. Hipotiroidismo subclínico
Si el paciente con hipotiroidismo grave no se trata puede desarrollar un
cuadro grave con estupor, bradicardia e hipotermia, con una mortalidad del Se trata de una situación en la que la T4 libre y la T3 son normales, pero la
20-50%. Suele presentarse en pacientes con hipotiroidismo profundo no TSH en suero está elevada, lo que traduciría una disfunción tiroidea inci-
conocido o con abandono de su tratamiento crónico con levotiroxina. Las piente o leve. La decisión de tratamiento depende de la situación y caracte-
causas predisponentes que precipitan la evolución hacia un coma mixede- rísticas del paciente (Tabla 3.4).
matoso son la exposición a temperaturas extremadamente bajas, fármacos
sedantes (benzodiacepinas, opioides), una sepsis respiratoria o urinaria o Recomendado siempre en Con TSH entre 5-10 µU/ml
la realización de una cirugía. Se debe pensar en ella, pero es una patología Mujeres embarazadas Si presencia de clínica compatible con
o con deseos hipotiroidismo (valorar ensayo terapéutico
poco frecuente. de gestación y reevaluar clínicamente)
Niños y adolescentes En presencia de bocio o autoinmunidad tiroidea
TSH ≥ 10 µU/ml No tratar y vigilar evolución en ancianos
Diagnóstico y cardiópatas
38
03. Enfermedades de tiroides. ED
Tratamiento
Durante el embarazo, los requerimientos diarios de levotiroxina aumentan Figura 3.9. Oftalmopatía infiltrativa tiroidea
entre un 30-50% a partir de las 4-6 semanas de gestación, retornando a
los valores habituales tras el parto. Los objetivos de control deseables son
ligeramente inferiores a los de la población general (MIR 14-15, 97), apro-
ximadamente entre 0,1 y 4 mcUI/ml.
39
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición
Recuerda
camente). Hormonalmente, podremos apreciar una disminución paulatina
en las cifras de TSH hasta la supresión, junto con elevación de T4L y T3L en
las fases más avanzadas (MIR 20-21, 12). ➔ A pesar de que existe una hiperfunción tiroidea, la gammagrafía
del Jod-Basedow suele ser hipocaptante debido a que el tiroides se
C. Adenoma autónomo hiperfuncionante (adenoma encuentra saturado de yodo y es incapaz de captar el radiotrazador
tóxico) administrado para la prueba.
40
03. Enfermedades de tiroides. ED
• Tipo 1 o hipertiroidismo con hiperfunción. El alto contenido de Intolerancia Alopecia Nerviosismo y agitación
yodo de la amiodarona parece ser la causa fundamental. En estos al calor
Exoftalmos
casos, la gammagrafía puede ser normocaptante o hipercaptante
(enfermedad de Graves)
(aunque, al igual que en el Jod-Basedow, también puede ser hipocap-
tante), la ecografía Doppler del cuello muestra una hipervasculariza-
ción del tiroides y el tratamiento se realiza con antitiroideos. Bocio HTA sistólica
(enfermedad de Graves)
• Tipo 2 o tiroiditis por amiodarona. La gammagrafía está abolida,
los niveles de IL-6 están elevados, la ecografía Doppler tiroidea Taquicardia, pulso
vivo, arritmias
muestra hipovascularización y el tratamiento se realiza con gluco- supraventriculares
corticoides. Piel caliente,
- húmeda
La interrupción del tratamiento con amiodarona no revierte de manera Diarrea
inmediata ninguno de los dos tipos de tirotoxicosis. Debido a la larga vida
Hipo/poli/oligomenorrea Temblor
media de la amiodarona, se puede tardar en normalizar los depósitos de Subfertilidad, aborto
yodo en el organismo hasta 9 meses. Por otro lado, la amiodarona ayuda a Ginecomastia, impotencia
Debilidad, miopatía
controlar los efectos de la tirotoxicosis sobre el corazón, por lo que suspen-
Osteoporosis
derla de golpe podría ser perjudicial. De manera general, se suele recomen- Reflejos
dar retirar el fármaco una vez el paciente esté cardiológicamente estable exaltados Mixedema pretibial
(frecuencia cardíaca controlada, sin arritmias graves y sin insuficiencia car-
díaca).
Pérdida
J. Resistencia a hormonas tiroideas de peso
La resistencia a hormonas tiroideas (síndrome de Refetoff) es un sín- Figura 3.11. Clínica del hipertiroidismo
drome producido por una disminución del efecto de la hormona tiroidea
en los órganos diana. Se debe habitualmente a mutaciones en el gen de la El exceso de hormonas tiroideas puede causar diversos tipos de taquia-
subunidad β de los receptores de hormonas tiroideas (TR-β). Se trata de una rritmia (taquicardia sinusal, fibrilación auricular, extrasístoles) y aumenta
patología con herencia autosómica dominante, caracterizada por la presen- el consumo de oxígeno, con posibilidad de precipitar angina o insuficiencia
cia de niveles elevados de hormonas tiroideas con una falta de supresión cardíaca.
adecuada de la TSH (estará normal o aumentada por insensibilidad a la hor-
mona tiroidea). Los pacientes no suelen presentar clínica de hipotiroidismo El hipertiroidismo no tratado de larga evolución puede cursar con reduc-
dado que la resistencia tisular a las hormonas tiroideas suele ser parcial y ción de masa ósea. La resorción del hueso excede a la formación, pro-
compensada por la elevación en los niveles de las mismas. vocando hipercalciuria y, ocasionalmente, hipercalcemia. El exceso de
hormonas tiroideas a nivel neuromuscular causa debilidad generalizada,
Manifestaciones clínicas miopatía proximal, temblor fino distal, mioclonías, movimientos coreoate-
tósicos (sobre todo, en los niños) e hiperreflexia.
A. Manifestaciones generales
A nivel cutáneo, el hipertiroidismo puede cursar con prurito, mixedema
La exposición tisular a niveles elevados de hormonas tiroideas condiciona localizado o pretibial (en la enfermedad de Graves-Basedow), acropa-
un estado catabólico con incremento en el consumo de oxígeno y aumento quias, alopecia y alteraciones del lecho ungueal (onicólisis). El hipertiroi-
del tono simpático. El paciente hipertiroideo presenta habitualmente ner- dismo altera la fertilidad de las mujeres y puede causar oligomenorrea. En
viosismo, sudoración, intolerancia al calor, pérdida de peso (a pesar de los varones, el recuento espermático está reducido y puede presentarse
aumento de apetito) e hiperdefecación (Figura 3.11). disfunción eréctil.
41
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición
B. Hipertiroidismo apático o enmascarado presentar TSH baja con elevación aislada de T3, fenómeno conocido
como tirotoxicosis T3.
Es una forma frecuente de manifestación en el anciano. El paciente pre-
senta pérdida de peso, debilidad muscular, depresión, lentitud mental, A. Diagnóstico etiológico
apatía y, con frecuencia, síntomas cardiovasculares en ausencia de las
manifestaciones sistémicas clásicas de la hiperfunción tiroidea, como hipe- • Ecografía tiroidea. Aunque no es imprescindible su realización,
ractividad generalizada, nerviosismo y aumento de apetito. Se debe des- permite evaluar la presencia de nódulos tiroideos, así como la
cartar hipertiroidismo, por tanto, en todo paciente con pérdida de peso, presencia de zonas hipoecogénicas en el parénquima tiroideo
insuficiencia cardíaca no filiada o arritmias auriculares. sugestivas de tiroiditis inflamatorias o autoinmunitarias. En la
enfermedad de Graves-Basedow se suele apreciar un parénquima
Ecografía tiroidea
El tiroides se dispone por delante (istmo) y los lados Tiroides global o parcheadamente hipoecogénico. En lóbulo tiroideo izquierdo se observa una lesión bien
de la tráquea (lóbulos tiroideos, morfología de triángulo En la imagen, lóbulo tiroideo izquierdo con parénquima delimitada, discretamente menos ecogénica que el
apuntado hacia atrás). Parénquima homogéneo, más hipoecogénico (ha perdido el brillo que se ve en tiroides parénquima tiroideo que la rodea. Nódulo hipoecogénico
ecogénico que los músculos pretiroideos normal y se ha vuelto similar a musculatura pretiroidea
y esternocleidomastoideo (a los lados) y lateral). Si se ve vascularización marcada, más
característico de la enfermedad de Graves-Basedow
42
03. Enfermedades de tiroides. ED
Tirotoxicosis según captación gammagráfica ción, nerviosismo) junto con tratamiento dirigido
a la causa de la alteración hormonal. Dado que
Captación aumentada globalmente (existe estimulación del receptor de
membrana para TSH de la célula tiroidea): la T3 es la hormona metabólicamente activa, en
• Enfermedad de Graves-Basedow (debido a los TSI) aquellas situaciones de hipertiroidismo grave
• Tumores productores de TSH (hipertiroidismo central)
• Tumores productores de hCG (semejanza estructural con la TSH) serán especialmente interesante añadir fármacos
que bloqueen el paso de T4 a T3, que permitirán a
nuestro paciente recuperarse antes.
Solicitar TSH
43
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición
El yoduro, utilizado en dosis farmacológicas, es capaz de limitar su propio En el tratamiento preoperatorio del hipertiroidismo por enfermedad de Gra-
transporte en las células tiroideas y de inhibir la organificación, impidiendo ves es frecuente la utilización de lugol (yoduro potásico) porque, además
la síntesis de yodotirosinas (efecto Wolff-Chaikoff) y la liberación de hormo- de ayudar a controlar el hipertiroidismo, disminuye la vascularización de
nas tiroideas. la glándula, reduciendo así el riesgo de sangrado durante la intervención.
El principal inconveniente del empleo terapéutico del yoduro es la limita- Las complicaciones más frecuentes derivadas de la intervención incluyen
ción de su acción, ya que se produce el fenómeno de escape de la acción el daño del nervio laríngeo recurrente con parálisis transitoria o perma-
antitiroidea en el plazo de 1-2 semanas. Se emplea también en el trata- nente de la cuerda vocal correspondiente (disfonía), el hipoparatiroidismo
miento inicial de la crisis tirotóxica. El yodo liberado a partir de los contras- (hipocalcemia postquirúrgica con parestesias o tetania) y el hipotiroidismo
tes yodados ejerce una acción similar y además tiene una acción periférica, permanente (MIR 15-16, 3; 17-18, 87) (Figura 3.13).
inhibiendo el paso de T4 a T3.
Glándulas paratiroideas
D. Glucocorticoides
(hipoparatiroidismo)
Arteria tiroidea inferior
Los glucocorticoides en dosis altas también inhiben la conversión perifé- (sangrado masivo)
rica de T4 a T3. Se emplean, generalmente, en el tratamiento de la crisis
tirotóxica.
E. Radioyodo
Tratamiento quirúrgico En caso de falta de control con antitiroideos o recidiva, se planteará trata-
miento definitivo del hipertiroidismo mediante destrucción del tiroides con
El tratamiento quirúrgico es de elección en bocio multinodular tóxico, ade- radioyodo (5-10 mCi de I-131) o cirugía. Entre ambas opciones, el radioyodo
noma tóxico o enfermedad de Graves-Basedow cuando presenta clínica suele la elección más frecuente dado que no requiere ingreso, podría pre-
compresiva (MIR 16-17, 86). servar el eutiroidismo y evita las complicaciones propias de la cirugía.
44
03. Enfermedades de tiroides. ED
En bocios grandes con síntomas compresivos, ante coexistencia de nódu- en la parte anterior de las piernas, que no dejan fóvea y son indoloras.
los sospechosos y en pacientes con oftalmopatía de Graves activa (puede Su tratamiento son los glucocorticoides tópicos.
empeorar tras radioyodo), la cirugía puede considerarse el tratamiento defi-
nitivo de primera elección (Figura 3.14). B. Bocio multinodular tóxico
Enfermedad de Graves-Basedow El manejo inicial suele incluir la estabilización de los síntomas con b-blo-
queantes y tratamiento antitiroideo para bloquear la hiperfunción. Dado
Embarazo Niños
que el BMNT se presenta habitualmente en pacientes de edad avanzada
Adultos
en los que los efectos del hipertiroidismo pueden ser peligrosos y que
Antitiroideos Antitiroideos Antitiroideos Radioyodo3 tienen mayor riesgo quirúrgico, una vez estabilizados el tratamiento de
(PTU en primer tratamiento (12-18 meses) elección será el radioyodo. La dosis de I-131 que se necesita para con-
trimestre1) prolongado2
seguir la curación (10-50 mCi) es superior a la de la enfermedad de Gra-
Cirugía sí: ves-Basedow.
• Bocios grandes y/o síntomas
Cirugía compresivos
• Oftalmopatía distiroidea moderada-grave C. Adenoma tóxico
• Sospecha de malignidad
(p. ej., nódulo frío) El tratamiento de elección consiste en la administración de radioyodo, con
dosis similares a las empleadas en el BMNT. La cirugía, al igual que ocurre
1
PTU de elección en primer trimestre, menos embriotóxico que metimazol
2
No se suele recomendar radioyodo en niños y adolescentes en el BMNT, puede ser apropiada para pacientes jóvenes que rechazan el
3
Indicado ante fracaso de tratamiento con antitiroideos. Considerar primera tratamiento con radioyodo, que son portadores de nódulos grandes o que
opción, tras control inicial del hipertiroidismo, en pacientes
en las descompensaciones sean potencialmente graves presentan fenómenos de compresión.
(mayores de 65 años y cardiópatas)
D. Tiroiditis
Figura 3.14. Actitud terapéutica en la enfermedad de Graves
3.5. Tiroiditis
sos. Es fundamental para evitar la aparición/progresión el abandono
del tabaquismo.
• Mixedema pretibial. Se produce por acumulaciones localizadas de
mucopolisacáridos ácidos; clínicamente, aparecen como placas de Las tiroiditis son un conjunto heterogéneo de procesos de etiología y carac-
coloración rojiza, marrón o amarilla (“piel de naranja”), habitualmente terísticas clínicas diversas (Tabla 3.9).
45
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición
Tiroiditis aguda bacteriana (o piógena o supurativa) Tiroiditis linfocitaria con tirotoxicosis transitoria
(silente o indolora)
Es un trastorno muy raro, se presentan en pacientes inmunodeprimidos o
con anomalías anatómicas. La infección se produce por la entrada directa Este cuadro es más frecuente en las mujeres y con frecuencia acontece en
del germen (fístulas desde el seno piriforme) o por diseminación hemató- el periodo postparto. Se cree que la autoinmunidad desempeña un papel
gena de una infección en otra localización. Se manifiesta por dolor, calor, importante en su génesis ya que los anticuerpos antitiroideos suelen ser
eritema y tumefacción local, así como síntomas generales de infección. positivos y es más frecuente en presencia de otras enfermedades autoin-
munes. Las manifestaciones de tirotoxicosis son habitualmente leves. La
El tratamiento consiste en antibiótico y drenaje si existen colecciones puru- palpación tiroidea demuestra una glándula aumentada de tamaño, pero
lentas. Los gérmenes implicados más frecuentemente son Staphylococcus indolora. La velocidad de sedimentación es normal.
aureus y Streptococcus. En pacientes inmunodeprimidos puede haber tiroiditis
aguda por microorganismos atípicos (micobacterias, hongos, Pneumocystis). El cuadro evoluciona insidiosamente durante 2-5 meses. Tras una primera
fase de tirotoxicosis (las hormonas tiroideas están elevadas con TSH supri-
Tiroiditis subaguda viral (de Quervain, mida), un 20-40% de los pacientes sufre una fase de hipotiroidismo sin-
granulomatosa o de células gigantes) tomático y bioquímico que, a veces, requiere tratamiento sustitutivo. El
hipotiroidismo puede cronificarse hasta en 50% de los pacientes. Puede
Esta entidad es muy probablemente de origen viral. Los síntomas de tiroi- haber recurrencias de las tiroiditis posparto en embarazos posteriores.
ditis suelen aparecer después de una infección de vías respiratorias altas
y se caracterizan por malestar general, febrícula y dolor sobre el tiroides o Tiroiditis linfocitaria crónica (de Hashimoto o
referido hacia los oídos o la mandíbula. En la exploración, destaca una gran bocio linfoide)
sensibilidad a la palpación del tiroides, que se encuentra aumentado de
tamaño y es nodular (MIR 17-18, 8). Desarrollada en el apartado de hipotiroidismo.
Es característico el aumento de la velocidad de sedimentación. Respecto a los Tiroiditis fibrosante (de Riedel o estruma de
niveles hormonales, en una primera etapa T4 y T3 están elevadas y TSH suprimida Riedel)
(diagnóstico diferencial con la enfermedad de Graves-Basedow y otros hiperti-
roidismos); posteriormente, a medida que se vacía la glándula de hormona, se Es un trastorno raro y de etiología incierta. Se ha relacionado con fenó-
produce una fase de hipotiroidismo (MIR 14-15, 96). Este proceso evoluciona menos de autoinmunidad, incluso con la enfermedad sistémica por IgG4.
a lo largo de varios meses y se produce la recuperación completa de la función Aparece infiltración por eosinófilos y el tejido tiroideo se va reempla-
tiroidea, persistiendo un hipotiroidismo crónico en menos del 5% de los casos. zando por una matriz de tejido conectivo denso. A la exploración pode-
mos encontrar un tiroides aumentado de tamaño, leñoso y adherido,
En aquellos casos más leves los síntomas se suelen controlar con AINE, apareciendo síntomas por compresión local. La esclerosis puede exten-
siendo necesaria la utilización de glucocorticoides en los que presentan derse a estructuras vecinas, incluso verse en otras localizaciones (fibro-
más dolor más intenso o con mala respuesta. No está indicado el trata- sis mediastínica o retroperitoneal). Existe hipotiroidismo en un 25%, los
miento con antitiroideos porque son inefectivos (las hormonas tiroideas anticuerpos antitiroideos pueden ser negativos o positivos, y la capta-
están altas por rotura de folículos y liberación de hormonas almacenadas, ción de yodo está disminuida. El diagnóstico diferencial se debe esta-
no porque el tiroides esté hiperfuncionante) y pueden provocar un hipoti- blecer con las neoplasias de tiroides, y el tratamiento es quirúrgico si
roidismo franco durante la fase de recuperación. Se deben utilizar β-blo- existen síntomas de compresión.
queantes para controlar los síntomas de tirotoxicosis en la fase inicial.
Recuerda
Recuerda ➔ Un paciente de mediana edad con un tiroides aumentado de tama-
➔ La presencia de dolor y el aumento de la sensibilidad local son
ño, de consistencia pétrea y sin afectación de ganglios linfáticos regio-
los mejores indicadores de la tiroiditis subaguda, y habitualmente se
nales, debe hacer pensar en la posibilidad de una tiroiditis de Riedel.
acompañan de malestar general, fiebre y aumento de la VSG.
46
03. Enfermedades de tiroides. ED
3.6. Patología nodular tiroidea malignidad es la obtención de una muestra para estudio citológico mediante
punción-aspiración con aguja fina (PAAF) del nódulo (MIR 12-13, 68).
Diagnóstico (Figura 3.15)
A. Ecografía cervical
La presencia de nódulos tiroideos es frecuente en la población general,
siendo mayor en las mujeres y a medida que aumenta la edad. En algunas Permite confirmar la presencia, número y dimensiones de los nódulos, así
series ecográficas en mujeres de más de 50 años, la presencia de nódulos como las características de los mismos. Además, sirve para valorar la existen-
tiroideos se demuestra hasta en el 50% de los casos. El objetivo principal cia de adenopatías laterocervicales sospechosas y como guía para la realiza-
en la evaluación del nódulo tiroideo es detectar aquellos casos que corres- ción de la PAAF. En función de las características de un nódulo se establecen
ponden con patología maligna, aproximadamente el 5%. Algunos datos categorías de riesgo de malignidad y se fija el tamaño a partir del que se
procedentes de la historia clínica, exploración física y de pruebas comple- requiere estudio citológico mediante PAAF. Los nódulos de mayor sospecha
mentarias pueden sugerir malignidad (Tabla 3.10). de malignidad son los hipoecoicos (ecogenicidad menor que el parénquima
tiroideo sano), en especial si presentan alguna característica de alto riesgo:
Familiares con cáncer de tiroides o MEN-2 microcalcificaciones, crecimiento mayor en sentido anteroposterior que en
Radiación en cabeza o cuello o radioterapia de
acondicionamiento para trasplante de médula ósea infantil sentido transverso (más alto que ancho), bordes irregulares o extensión extra-
Antecedentes
(carcinoma papilar) tiroidea. El riesgo de malignidad es menor en los nódulos isoecoicos e hipere-
Déficit de yodo (carcinoma folicular)
coicos (ecogenicidad igual o superior al tejido tiroideo sano, respectivamente).
Edad > 70 o < 20 años El riesgo es muy bajo en los nódulos espongiformes (microquistes en más
Sexo masculino del 50% del nódulo) y puramente quísticos. La observación de un patrón
Anamnesis Nódulo palpable de aparición reciente, de crecimiento rápido e
indoloro vascular medido por Doppler con predominio de vascularización intranodular
Afectación del nervio laríngeo recurrente (disfonía) también se ha considerado clásicamente un factor adverso.
Tamaño > 4 cm
Exploración Consistencia pétrea B. Pruebas de laboratorio
física Fijación a estructuras vecinas (no desplazable con la deglución)
Adenopatías palpables
Es imprescindible el estudio de función tiroidea en el proceso de evaluación
Analítica Elevación de calcitonina y/o CEA
del nódulo tiroideo, ya que es excepcional la malignidad de los nódulos
Nódulo: hipoecogenicidad, microcalcificaciones, bordes groseros hiperfuncionantes (TSH baja y comprobación de hiperfunción del nódulo
e irregulares, ausencia de halo periférico, diámetro AP >
transversal (crece en profundidad) en la gammagrafía tiroidea). Habitualmente la función tiroidea suele ser
Ecografía Adenopatía: forma redondeada, microcalcificaciones, áreas
tiroidea
normal. El porcentaje de nódulos malignos es mayor en aquellos casos que
quísticas, aumento de la vascularización periférica, ausencia
de hilio graso presentan hipotiroidismo. Los marcadores tumorales carecen de interés en
el diagnóstico inicial, salvo la calcitonina y el CEA en los pacientes con
Gammagrafía Hipocaptación (nódulo frío) carcinoma medular.
tiroidea
Tabla 3.10. Factores de riesgo de malignidad ante un nódulo tiroideo C. Estudio citológico
En la práctica clínica, el proceso diagnóstico incluye la exploración física, la La PAAF permite diferenciar de forma fiable los nódulos malignos de los
determinación de TSH y la realización de una ecografía cervical. No obs- benignos en la mayoría de los casos. Una importante excepción son las
tante, la prueba que ofrece la mayor rentabilidad diagnóstica para descartar lesiones en las que se observa proliferación folicular, en las que la citología
Bethesda 2 Seguimiento
TSH baja TSH normal Benigna ecográfico
(hipertiroidismo) o alta
Bethesda 3 Repetir PAAF
Sí o hemitiroidectomía
Proliferación o atipia
¿Requiere PAAF ≥ 1 cm + caract. para diagnóstico
folicular de
según ecografía? alto riesgo definitivo si persiste
significado incierto
Resto ≥ 1,5 cm el resultado en una
Gammagrafía 5-15% riesgo
segunda determinación
tiroides No
Bethesda 4
Nódulos < 1 cm Hemitiroidectomía
Neoplasia folicular
Nódulos quísticos para diagnóstico
15-30% riesgo
y espongiformes definitivo
malignidad
Nódulo caliente
(benigno) Bethesda 5 y 6
Nódulo no Seguimiento Tiroidectomía
No PAAF Sosp. malignidad
caliente ecográfico total
/maligno
47
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición
no puede precisar si se trata de un adenoma folicular (benigno) o un carci- Tumores malignos del tiroides
noma folicular; el criterio que diferencia ambas entidades es la presencia
de invasión capsular y/o vascular, por lo que para el diagnóstico definitivo Se estima que aproximadamente un 5% del total de nódulos tiroideos
es necesaria la extirpación quirúrgica y revisión histológica completa de la corresponde a patología maligna. En el caso del bocio multinodular, el
lesión (MIR 10-11, 213). Por otro lado, dado que pueden existir falsos posi- riesgo de malignidad de cada nódulo es idéntico al del nódulo solitario, por
tivos y negativos con la PAAF, la clínica, los factores de riesgo del paciente y lo que se deberá evaluar cada nódulo de manera individual.
la evolución del nódulo son también importantes en la toma de decisiones,
así como la repetición de la PAAF en casos concretos. En caso de nódulos Clasificación (Tabla 3.11)
no palpables o con abundante componente quístico (riesgo de obtener sola-
mente líquido y pocas células), la rentabilidad de la PAAF puede aumentarse A. Tumores metastásicos
si se hace guiada por ecografía. Si se ha obtenido un resultado de PAAF no
concluyente, la segunda PAAF debe realizarse bajo control ecográfico. El tiroides es una localización frecuente de metástasis; las fuentes más
habituales son melanoma, carcinoma de pulmón, mama y esófago.
D. Gammagrafía
B. Linfoma tiroideo
Ante un paciente con nódulos tiroideos y determinación de TSH baja, está
indicada la realización de una gammagrafía para evaluar el grado de acti- Representa menos del 5% de todos los tumores tiroideos. La forma más
vidad de cada uno de los nódulos. Aquéllos que demuestren hiperfunción frecuente (> 70% de los casos) es el linfoma B difuso de células gran-
(nódulos calientes) tienen un riesgo < 1% de malignidad, por lo que no es des, que aparece en mujeres de edades comprendidas entre 55-75 años,
preciso realizar una PAAF de los mismos. La demostración de un nódulo que generalmente padecen tiroiditis de Hashimoto o tienen anticuerpos
frío en la gammagrafía constituye un parámetro sugestivo de carcinoma, antiperoxidasa positivos. El tratamiento se basa en quimioterapia y radio-
aunque sólo el 20% de los nódulos fríos serán malignos. terapia.
Recuerda Recuerda
➔ Aunque la PAAF es la prueba más útil para descartar malignidad
➔ El linfoma tiroideo es más frecuente en las personas con tiroiditis
en la evaluación del nódulo tiroideo, antes de su realización se debe
linfocitaria crónica.
valorar el resultado de la TSH y de la ecografía cervical. Una TSH baja
(hipertiroidismo primario) debida a la presencia de un adenoma tóxico
(nódulo caliente confirmado en la gammagrafía tiroidea) hará que no C. Carcinoma medular de tiroides
se solicite la PAAF, ya que el riesgo de malignidad es < 1%. De igual
forma, la confirmación ecográfica de un quiste tiroideo puro tampoco La lesión se origina sobre las células C o parafoliculares y produce calci-
aconsejaría realizar una PAAF puesto que el riesgo de malignidad tam- tonina. Representa alrededor del 5% de la patología maligna tiroidea. Es
bién será < 1%. importante tener en cuenta que, dado que no deriva de células foliculares
tiroideas, no tienen ninguna utilidad las pruebas y tratamientos del carci-
Epidemiología Distribución bimodal: Edad avanzada Cuatro formas: 6.ª-7.ª décadas Mujeres 55-75 años
2.ª - 3.ª década/edad media 5-10% de los tumores Esporádico (75%) < 5% de los tumores < 5% de todos los tumores
85-90% de los tumores del epitelio folicular MEN-2A del epitelio folicular tiroideos
del epitelio folicular MEN-2B Relación con tiroiditis
Relación con radiación Familiar no MEN de Hashimoto y anticuerpos
en la infancia antiperoxidasa positivos
Derivado Sí Sí No Sí No
del epitelio
folicular
Anatomía Papilas con células La invasión vascular Acúmulo de células C Células gigantes Linfoma B difuso de células
patológica y elementos foliculares y/o de la cápsula con sustancia amiloide y fusiformes grandes
Calcificaciones lo diferencia del adenoma Multicéntrico en formas Difícil de diferenciar
en “granos de arena” folicular benigno familiares de linfomas o sarcomas
o cuerpos de psamoma
(típicas pero raras)
Crecimiento, Crecimiento lento Crecimiento lento pero Adenopatías calcificadas Crecimiento rápido con gran -
diseminación con invasión de estructuras diseminación hemática y metástasis a SNC y hueso invasión local, ulcerando
y metástasis vecinas y diseminación precoz, con metástasis la piel
linfática a pulmón, hueso y SNC
I-131 Sí Sí No No No
48
03. Enfermedades de tiroides. ED
Recuerda
noma papilar y folicular, a saber, la determinación de tiroglobulina para su
seguimiento, el uso de I-131 como prueba de localización o el tratamiento
ablativo ni el tratamiento supresor con L-tiroxina.
➔ Ante todo carcinoma medular de tiroides, es obligado el estudio
genético de mutaciones en el gen RET (protooncogén).
Clínica
El 75% de los casos son esporádicos y el 25% formas familiares (mutacio- D. Tumores del epitelio folicular
nes en protooncogén RET: carcinoma medular familiar, MEN 2A o MEN 2B).
La máxima incidencia de la forma esporádica se da entre la sexta y séptima Carcinoma papilar
décadas de la vida. Suele existir adenopatías en el momento del diagnós-
tico, tiene tendencia a calcificarse y puede producir metástasis a distancia Es el tumor tiroideo más frecuente (85-90%) y de mejor pronóstico; tiene
en pulmón, hígado, hueso y SNC. una frecuencia de presentación bimodal, con un pico entre la segunda y la
tercera décadas, y un segundo pico más tardío en la edad media de la vida,
Recuerda
siendo más frecuente su aparición en áreas yodo-suficientes. El carcinoma
papilar es el que aparece más frecuentemente relacionado con la radiación
craneocervical durante la infancia.
➔ Debido a la presencia de formas familiares que pueden asociarse a
feocromocitoma, siempre que se sospeche un carcinoma medular de
tiroides, se debe realizar determinación de catecolaminas o metanefri- Es una lesión de crecimiento lento que se propaga a través de la cápsula
nas en plasma u orina de 24 horas para descartarlo. tiroidea hacia estructuras vecinas del cuello, sobre todo ganglios linfáti-
cos, siendo infrecuente la diseminación hematógena (MIR 14-15, 204; MIR
09-10, 71). El pronóstico depende de la edad del paciente (mejor en jóve-
Diagnóstico nes), la afectación ganglionar fuera del compartimento central y la presen-
cia de metástasis a distancia. Los pacientes con tumores < 4 cm, limitados
Histológicamente, se caracteriza por acúmulos de células C junto con sus- a la glándula tiroidea o con mínima extensión extratiroidea y sin afectación
tancia amiloide. La inmunohistoquímica refleja tinción para tiroglobulina metastásica a distancia tienen un pronóstico excelente. Se ha descrito, en
negativa, y positividad para cromogranina A, calcitonina y CEA. Se ha iden- cerca del 50% de los casos de carcinoma papilar de tiroides, la existencia
tificado el gen responsable en los casos familiares, encontrándose mutacio- de mutaciones en el gen BRAF; esta mutación podría conferir un peor pro-
nes en el gen RET (protooncogén). Ello permite el diagnóstico precoz en los nóstico, al asociarse a invasión extratiroidea y diseminación linfática.
familiares del paciente (véase el apartado dedicado a MEN-2 en el Capítulo
09) (MIR 20-21, 179; MIR 10-11, 160). La anatomía patológica se caracteriza por la presencia de papilas recubier-
tas de células atípicas. Es rara, pero diagnóstica, la presencia de calcifica-
Calcitonina y CEA sirven de marcadores tumorales para detectar enfermedad ciones en grano de arena o cuerpos de psamoma.
residual después del tratamiento quirúrgico. Puede producir otra serie de pép-
tidos (ACTH, CRH, CEA, etc.) y dar lugar a síndromes por sobreproducción de Carcinoma folicular
los mismos (p. ej., síndrome de Cushing ectópico por producción de ACTH).
Representa el 5-10% de los tumores tiroideos. Tiene tendencia a presen-
Recuerda
tarse en sujetos de edad avanzada. La anatomía patológica se asemeja al
epitelio tiroideo normal, es encapsulado y sólo se diferencia del adenoma
folicular benigno por la presencia de invasión de la cápsula o vascular (MIR
➔ La presencia de tejido amiloideo en una histología del tiroides siem-
10-11, 74). El carcinoma folicular se propaga principalmente por vía hema-
pre debe hacer pensar en carcinoma medular de tiroides, independien-
temente de que se describan papilas, acúmulos de células foliculares tógena y el paciente puede presentar metástasis en pulmón, hueso (osteo-
o focos de anaplasia. líticas) o SNC. Las metástasis pueden llegar a producir hiperfunción tiroidea
por el exceso de producción de T4 y T3 (aunque esto es raro). Un subtipo
de carcinoma folicular, el carcinoma de células de Hürthle, tiende a ser más
Tratamiento invasor, presenta diseminación linfática y es menos sensible al tratamiento
con I-131.
El tratamiento de elección es la cirugía (tiroidectomía total con linfade-
nectomía central profiláctica). Dado que un 25% serán formas familiares Carcinoma anaplásico
(MEN2), es fundamental descartar la coexistencia de un feocromocitoma
mediante cribado con catecolaminas y metanefrinas antes de entrar en Representa menos del 5% de los cánceres tiroideos. Es una lesión de apari-
quirófano. (MIR 14-15, 231). La radioterapia y la quimioterapia convencio- ción tardía en la sexta-séptima décadas de la vida, aunque puede diagnos-
nal tienen un papel paliativo en el tratamiento de la enfermedad residual. ticarse a cualquier edad. Es de crecimiento muy rápido, invade y comprime
Cuando el carcinoma medular se asocia con la presencia de feocromoci- estructuras vecinas y puede ulcerar la piel. A pesar de la cirugía radical, el
toma, primero hay que operar el feocromocitoma y después el carcinoma pronóstico es muy desfavorable, con una supervivencia de meses. No es
medular e hiperparatiroidismo. El tratamiento con fármacos inhibidores de útil en su tratamiento el I-131, pues no lo concentra. Puede confundirse en
las tirosina-cinasas (vandetanib y cabozantinib) ha demostrado retrasar su forma de presentación con un linfoma o un sarcoma pero, a diferencia
la progresión de la enfermedad frente a placebo en pacientes con cáncer de estos, el carcinoma anaplásico tiene tinción inmunohistoquímica positiva
medular de tiroides avanzado. para tiroglobulina.
49
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición
Recuerda
CDT: factores de riesgo de recurrencia tras cirugía
Tiroidectomía total
Tratamiento ablativo con I-131 Lesión sospechosa → PAAF
Tratamiento supresor con LT4
Figura 3.16. Tratamiento inicial y seguimiento del carcinoma diferenciado de tiroides (CDT)
50
03. Enfermedades de tiroides. ED
Preguntas MIR
pacientes. En caso de imagen sospechosa (restos en lecho quirúrgico,
adenopatías) se realiza una PAAF para descartar malignidad. En caso de
confirmar malignidad, la cirugía es habitualmente la primera elección.
➔ MIR 20-21, 12, MIR 20-21, 179
• Rastreo corporal total (RCT). Es una prueba isotópica que permite
➔ MIR 19-20, 78, MIR 19-20, 79
localizar la presencia de tejido con avidez por el yodo. Se realiza de
➔ MIR 18-19, 17
rutina tras un tratamiento con radioyodo (para ver donde se ha depo-
➔ MIR 17-18, 8
sitado el I131 administrado) y en aquellos pacientes con evidencia
➔ MIR 16-17, 15, MIR 16-17, 86
bioquímica de enfermedad (tiroglobulina positiva, antiTg en ascenso)
➔ MIR 15-16, 3, MIR 15-16, 81, MIR 15-16, 90
en los que no se ha localizado la misma mediante ecografía cervical.
➔ MIR 14-15, 96, MIR 14-15, 97, MIR 14-15, 204, MIR 14-15, 231
Si una lesión capta en el RCT, es susceptible de tratamiento con I-131.
➔ MIR 13-14, 17, MIR 13-14, 18
La realización de RCT y los tratamientos con I-131 también requieren
➔ MIR 12-13, 68
la suspensión transitoria del tratamiento supresor con levotiroxina o
➔ MIR 11-12, 83, MIR 11-12, 133, MIR 11-12, 213
la administración previa de TSHrh.
➔ MIR 10-11, 74, MIR 10-11, 160, MIR 10-11, 213
➔ MIR 09-10, 19, MIR 09-10, 20, MIR 09-10, 71
Recuerda
➔ Al determinar las concentraciones de tiroglobulina en el seguimien-
to del CDT se deben evaluar conjuntamente los títulos de anticuerpos
antitiroglobulina, pues su presencia puede dar lugar a falsos negativos
en los niveles de tiroglobulina.
Conceptos Clave
✔ La punción-aspiración con aguja fina (PAAF) del nódulo tiroideo es la ✔ La tiroglobulina es el mejor marcador de seguimiento del carcinoma
prueba más útil para descartar malignidad en el estudio diagnóstico del diferenciado de tiroides (papilar y folicular), y su positividad obliga a
nódulo tiroideo. La presencia de proliferación folicular (neoplasia folicu- exploraciones complementarias (ecografía, radiología y/o TC de tórax,
lar o sospecha de neoplasia folicular) en la PAAF de un nódulo tiroideo rastreo corporal, PET) para localizar enfermedad residual.
obliga a realizar hemitiroidectomía para determinar si existe malignidad
(infiltración vascular o capsular en el tejido). ✔ El carcinoma medular de tiroides deriva de las células C o parafoli-
culares, y en su histología es característica la presencia de sustancia
✔ El carcinoma papilar es más frecuente y de mejor pronóstico. Fre- amiloide. Su tratamiento es quirúrgico (mala respuesta a quimiotera-
cuentemente es multifocal y con afectación linfática regional (no pia y radioterapia, y ausencia de respuesta al I-131, al no derivar del
hematógena). El carcinoma folicular es más agresivo, aumenta su epitelio folicular). Antes de la intervención de un carcinoma medular
frecuencia en zonas con déficit de yodo y presenta diseminación he- de tiroides debe descartarse la presencia de un feocromocitoma aso-
matógena (no linfática). El tratamiento clásico del carcinoma diferen- ciado. El seguimiento se realiza mediante la determinación de calci-
ciado de tiroides (papilar y folicular) se basa en la tiroidectomía total, tonina y todos los pacientes tienen indicación de estudio del gen RET
seguida de tratamiento ablativo con I-131 y tratamiento con levotiro- (asociado a formas familiares: carcinoma medular familiar y MEN tipo
xina en dosis supresoras (conseguir TSH suprimida con T4 normal). 2A y tipo 2B).
51
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición
Conceptos Clave
✔ La determinación de TSH es el mejor método de cribado del hipertiroi- oftalmopatía de Graves grave (se prefiere la cirugía en estos casos).
dismo primario. La enfermedad de Graves-Basedow es la causa más
frecuente de hipertiroidismo en edades tempranas-medias de la vida ✔ La presencia de características clínicas de hipertiroidismo en un pa-
(poco frecuente en niños), es mucho más frecuente en mujeres, pre- ciente con TSH suprimida y T4L elevada, gammagrafía hipocaptante y
senta clara predisposición genética y es característica la presencia de tiroglobulina baja debe orientar hacia un hipertiroidismo facticio (inges-
anticuerpos estimuladores del receptor de TSH (TSI), presentando una ta subrepticia de tiroxina).
gammagrafía hipercaptante de forma difusa. El tratamiento de primera
elección son los antitiroideos (metimazol y carbimazol; propiltiouracilo ✔ La tiroiditis subaguda se caracteriza por la presencia de dolor y aumen-
en primer trimestre de la gestación). En pacientes con grandes bocios to de la sensibilidad local, junto a febrícula y malestar general. Presenta
con clínica compresiva el tratamiento de elección es la cirugía. gammagrafía tiroidea hipocaptante con VSG aumentada, y el tratamien-
to son los AINE y, si no cede la sintomatología local, corticoides junto
✔ El I-131 está contraindicado como tratamiento del hipertiroidismo en con b-bloqueantes para el control sintomático del hipertiroidismo.
gestantes y durante la lactancia, o ante sospecha de malignidad (p. ej.,
presencia de nódulo hipocaptante). No se recomienda su administración ✔ La TSH constituye el mejor marcador analítico en caso de sospecha de
en niños y adolescentes. Debe administrarse con mucha precaución y hipotiroidismo primario, que será también el marcador de seguimiento
con cobertura de corticoides en bocios compresivos y en pacientes con y el objetivo del tratamiento es normalizar sus valores.
Casos Clínicos
Paciente de 37 años que acude a nuestra consulta por palpitaciones, Varón de 41 años que acude a consulta remitido de su médico de
nerviosismo y pérdida de peso de 4 kg en el último mes. Niega dolor familia por hallazgo de bultoma cervical anterior izquierda detectado
cervical anterior, sensación distérmica, exposición a contrastes yoda- durante el afeitado hace 15 días. El bulto se desplaza con la deglu-
dos o toma de productos de herbolario. Madre con hipotiroidismo por ción y tiene consistencia normal. Su médico de familia le ha solicita-
tiroiditis de Hashimoto en tratamiento sustitutivo con levotiroxina. do unas pruebas de función tiroidea, que mostraron una TSH de 0,02
Aporta una analítica con TSH 0,03 mcUI/ml (0,35–4,78), T4 libre 1,83 mcUI/ml (0,35–4,78). Está visiblemente preocupado porque su madre
ng/ml (0,8-1,5). ¿Cuál de las siguientes posibilidades le parece menos fue operada de un carcinoma papilar de tiroides hace años. ¿Cuál es
probable con esta presentación clínica? la siguiente prueba diagnóstica a solicitar?
1) Tirotoxicosis facticia. 1) PAAF ecoguiada urgente.
2) Enfermedad de Graves-Basedow. 2) Tiroglobulina.
3) Tiroiditis de De Quervain. 3) Calcitonina.
4) Adenoma tóxico. 4) Gammagrafía tiroidea.
RC: 3 RC: 4
A la paciente reseñada, se le realiza un panel de anticuerpos antiti- El paciente anterior acude a revisión con los resultados de la gam-
roideos, siendo anti-TPO, anti-Tg y TSI negativos, así como una gam- magrafía solicitada, que muestra hipercaptación difusa en istmo y
magrafía tiroidea, cuya imagen se adjunta. ¿Cuál de los diagnósticos lóbulo tiroideo derecho, compatible con enfermedad de Graves, con
le parece más probable? presencia de un gran nódulo frío ocupando el lado izquierdo. Aporta
una ecografía que se realizó en la privada, que describe nódulo profun-
damente hipoecogénico de 4 cm en lóbulo tiroideo izquierdo (imagen).
Le aconsejaron realizar una PAAF, que informan como atipia folicular
de significado incierto. ¿Cuál es la actitud más recomendable?
52
03. Enfermedades de tiroides. ED
Casos Clínicos
Mujer de 64 años con antecedentes de bocio multinodular normofun- Mujer de 54 años con antecedentes personales de tiroiditis de Hashi-
cionante de más de 10 años de evolución, y sin otros antecedentes moto en tratamiento sustitutivo con 75 µg/día de levotiroxina. Refie-
patológicos de interés, que consulta por disfagia progresiva de 6 me- re tumoración anterocervical con crecimiento progresivo no doloroso
ses de duración. Se solicita estudio con bario en el que se observa de 1 mes de evolución junto con disnea y estridor en decúbito. En
compresión de vía digestiva a nivel esofágico alto junto con despla- el estudio de la tumoración se realiza TC cervicotorácica (Imagen 3)
zamiento posterior y lateral derecho del mismo por aparente lesión que muestra importante aumento de tamaño de glándula tiroidea que
extraesofágica mediastínica superior (Imagen 1). Ante la sospecha de engloba completamente la tráquea sin nodularidad aparente, aunque
bocio endotorácico se solicita TC torácica para valoración de medias- sí imágenes hipodensas compatibles con zonas quísticas. Esta ima-
tino superior en el que se observa bocio multinodular endotorácico gen tiroidea conocida como “signo del donut” es característica de una
que compromete vía digestiva (Imagen 2). El perfil tiroideo es normal neoplasia tiroidea:
¿Cuál sería la actitud terapéutica más adecuada en este caso?
Recursos de la asignatura
53
Enfermedades de las
04
glándulas suprarrenales
Orientación MIR
mas bronquiales de célula pequeña (50%) (en este caso los niveles de
ACTH y de sus precursores suelen estar llamativamente elevados),
Tema de gran importancia en el MIR. Destacan, sobre todo, los seguidos de los tumores carcinoides bien diferenciados de pulmón
apartados de presentación clínica, diagnóstico y etiología del o de cualquier otra localización (en este caso los niveles de ACTH
síndrome de Cushing, el diagnóstico de la insuficiencia suprarrenal, son similares a los encontrados en la enfermedad de Cushing), los
el tratamiento del feocromocitoma y el manejo de los incidentalomas
feocromocitomas y paragangliomas, tumores de timo, páncreas, car-
suprarrenales. Para los apartados de hiperaldosteronismo e
hiperandrogenismo suprarrenal, los casos clínicos seleccionados son cinoma de pulmón de célula no pequeña y los carcinomas medulares
un buen ejemplo de cara al MIR. de tiroides (Tabla 4.1).
54
04. Enfermedades de las glándulas suprarrenales. ED
Datos de laboratorio
Diagnóstico
Figura 4.3. Hematomas espontáneos y ante mínimos traumatismos en Sea cual fuere la causa del exceso de producción de cortisol, siempre se
paciente con síndrome de Cushing secundario a carcinoma suprarrenal encontrará una excreción aumentada de cortisol, la abolición de su
55
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición
ritmo circadiano y una ausencia de la inhibición de la secreción de cor- mañana siguiente en ayunas (entre las 08:00 y 09:00 am). La falta de
tisol con dosis bajas de glucocorticoides. Se precisan dos pruebas positi- supresión por debajo de un límite (< 1,8 µg/dl) hace esta prueba positiva.
vas diferentes, de entre las siguientes, para establecer el diagnóstico de SC: Esta prueba es de elección en el estudio inicial de los incidentalomas
• Cortisoluria 24 horas (excreción de cortisol libre en orina de 24 suprarrenales y en caso de insuficiencia renal. La prueba larga consiste
horas) (MIR 12-13, 67; MIR 11-12, 84). Se deben obtener dos mues- en la administración de 0,5 mg de DXM cada 6 horas durante 2 días con
tras en días diferentes. Se considera claramente positiva cuando los la determinación de cortisol entre las 2 y 6 horas de la última administra-
niveles exceden tres veces los rangos de normalidad, que varían, ción de DXM. Se utiliza el mismo punto de corte que en el test de Nugent.
según los laboratorios, entre 100-140 μg/día. Resultados fuera de los • Cortisol en saliva nocturno. Consiste en la determinación del cor-
rangos normales pero que no llegan a triplicar los valores normales tisol libre en saliva entre las 23 y 24 horas y se debe determinar al
pueden verse en situaciones fisiológicas o en el pseudocushing (Tabla menos en 2 días diferentes. Las cifras elevadas de cortisol reflejan la
4.3). Esta prueba no se debe emplear en pacientes con insuficiencia pérdida del ritmo circadiano en los pacientes con SC.
renal (aclaramiento de creatinina < 60 ml/min).
En pacientes con baja probabilidad de SC y dos pruebas diferentes negati-
Condiciones asociadas a hipercortisolemia en ausencia vas es innecesario continuar el estudio. En los pacientes con pruebas nega-
de síndrome de Cushing (pseudocushing)
tivas y alta posibilidad de SC (clínica sugerente e incidentaloma suprarrenal)
Con síntomas superponibles al síndrome de Cushing:
se recurre a la realización de pruebas de segunda línea. También se recurre
• Embarazo
• Depresión a ellas cuando existen resultados equívocos con las anteriores:
• Alcoholismo
• Obesidad mórbida
• Diabetes mal controlada Cortisol sérico nocturno. Fisiológicamente el cortisol plasmático entre las
Sin ningún síntoma superponible al síndrome de Cushing: 23 y 24 horas se encuentra suprimido. La comprobación de este hecho
• Estrés (hospitalización, cirugía, etc.) descarta el SC y la falta de supresión lo diagnosticaría. Útil en pacientes
• Malnutrición, anorexia
• Ejercicio intenso con pruebas de supresión con DXM positivas y resultados normales en las
determinaciones de cortisol libre urinario.
Tabla 4.3. Condiciones asociadas a pseudocushing
• Pruebas de supresión con dosis bajas de dexametasona (DXM): Prueba combinada de supresión con 2 mg DXM + estímulo con CRH.
supresión nocturna con 1 mg DXM o test de Nugent, y prueba larga Determinación de cortisol tras la administración de CRH a las 2 horas del
de supresión débil o test clásico de 2 mg DXM de Liddle débil. En test de Liddle clásico. Los pacientes con pseudocushing mantienen niveles
el primer caso se administra 1 mg de DXM entre las 23 y 24 horas del de cortisol suprimidos mientras que aquéllos con SC experimentan una ele-
día anterior y se realiza una determinación del cortisol plasmático a la vación de la concentración plasmática de cortisol y ACTH tras la administra-
56
04. Enfermedades de las glándulas suprarrenales. ED
ción de CRH. Se trata de una prueba de segunda línea a la que recurriremos Si se sospecha síndrome Cushing ectópico:
en caso de resultados equívocos en las pruebas de primera línea. • TC toracoabdominal.
• OctreoScan. Se realiza mediante imagen gammagráfica tras la inyec-
B. Diagnóstico etiológico ción de pentetreótida marcada con un radiotrazador (In-111) y se basa
en que muchos tumores ectópicos que producen ACTH expresan
Es un proceso complicado por la falta de especificidad de las pruebas utili- receptores para somatostatina.
zadas y por los cambios espontáneos de la secreción hormonal (hormono- • PET.
génesis periódica).
ACTH petroso
También útil en el estudio del paciente con SC ACTH-dependiente o cuando los
Cateterismo
niveles de ACTH no son concluyentes (valores entre 5 y 20 pg/ml). Se realiza
administrando CRH intravenosa y determinando la ACTH y el cortisol poste-
riormente. Una respuesta positiva a CRH (aumento de ACTH y cortisol sobre
el valor basal) ocurre en la mayoría de los pacientes con tumor hipofisario
productor de ACTH (enfermedad de Cushing por macroadenoma o microade-
noma). Un 10% de los pacientes con enfermedad de Cushing no responden Gradiente petroso-periférico ACTH periférica
al test y algunos tumores carcinoides también tienen una respuesta positiva.
Figura 4.5. Cateterismo de los senos petrosos inferiores
Pruebas de imagen
Tratamiento
Si se sospecha síndrome Cushing ACTH-independiente:
• TC de corte fino. De elección en caso de Cushing ACTH-independiente El tratamiento de elección del SC, en la mayor parte de los casos, es la ciru-
para la valoración de las glándulas suprarrenales (MIR 10-11, 77). gía. Si el paciente no es operable, se pueden emplear otros tratamientos de
• RM abdominal. En casos de Cushing adrenal puede aportar informa- segunda línea. El papel fundamental del tratamiento médico es el control
ción adicional en caso de sospecha de malignidad. del hipercortisolismo, bien preoperatorio, bien tras la cirugía fallida, hasta
que otros tratamientos (como la radioterapia) sean eficaces.
Si se sospecha síndrome de Cushing hipofisario:
• RM selar con gadolinio. De elección para la detección de tumores A. Tratamiento quirúrgico
hipofisarios. De todas formas, es preciso recordar que hasta un 10%
de personas sanas tienen incidentalomas hipofisarios, es decir, tumo- La cirugía transesfenoidal es el procedimiento de elección en la enfermedad
res no funcionantes que no son responsables de patología alguna. de Cushing (MIR 17-18, 88). Si no se puede identificar el tumor, se hará una
Precisamente por ello el diagnóstico bioquímico y diferencial funcio- hemihipofisectomía del lado de la hipófisis donde hubiera demostrado gra-
nal debe realizarse siempre previamente a las pruebas de imagen. diente el CSPI. En el SC ACTH-dependiente, cuando no se puede realizar una
57
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición
cirugía específica, ésta ha fallado o se desarrollan efectos secundarios a los Etiología (Tabla 4.4)
fármacos que controlan el hipercortisolismo, se puede plantear la realización
de una suprarrenalectomía bilateral. En estos casos existe riesgo de aparición
Adrenalitis Insuficiencia suprarrenal aislada
del síndrome de Nelson, que consiste en la aparición de un tumor hipofisario autoinmunitaria Síndrome poliglandular autoinmunitario tipo 1
con comportamiento clínico agresivo, junto con niveles altos de ACTH, que Síndrome poliglandular autoinmunitario tipo 2
cursa con hiperpigmentación progresiva y que aparece varios meses e incluso Adrenalitis Tuberculosis
infecciosa Infección fúngica diseminada: histoplamosis
años tras la suprarrenalectomía bilateral. La radioterapia hipofisaria profilác- y paracoccidiodomicosis
tica parece reducir el riesgo de aparición de este síndrome. VIH/SIDA
Sífilis
Primaria
Tripanosomiasis
La resección de la suprarrenal afectada es el procedimiento de elección
Enfermedad metastásica: pulmón, mama, melanoma,
del SC ACTH-independiente. estómago, colon o linfoma
Infarto o hemorragia adrenal bilateral (anticoagulantes, síndrome
antifosfolípido, síndrome Waterhouse-Friderichsen)
En los tumores ectópicos secretores de ACTH, la cirugía es el tratamiento Fármacos: ketoconazol, rifampicina, fenitoína, barbitúricos, acetato de
de elección. Si existe enfermedad metastásica significativa o no se puede megestrol, aminoglutetimida, etomidato, metopirona, suramina, mitotano
Otras: adrenoleucodistrofia/adrenomieloneuropatía, hipoplasia adrenal
localizar el origen del tumor tras 6 meses de intensa investigación, será de congénita, déficit familiar de glucocorticoides, resistencia familiar a los
elección el tratamiento médico o la suprarrenalectomía bilateral. glucocorticoides, defectos del metabolismo del colesterol
Secundaria Panhipopituitarismo: tumores hipotálamo-hipofisarios
B. Radioterapia hipofisaria y su tratamiento (cirugía/radioterapia), enfermedades
infiltrativas e infecciosas, apoplejía hipofisaria, síndrome
de Sheehan, metástasis hipofisarias, traumatismos
El papel fundamental de la radioterapia hipofisaria en la enfermedad de craneales
Déficits congénitos de varias hormonas hipofisarias:
Cushing es adyuvante a la cirugía cuando ésta no ha sido curativa, aunque mutaciones en PROP-1 y otros factores de transcripción
Central
también puede ser una buena opción en pacientes no operables y en aqué- Déficits aislados de ACTH: autoinmunitarios, mutaciones
en el gen POMC y TPIT
llos que se van a someter a suprarrenalectomía bilateral con alto riesgo de Fármacos: acetato de megestrol, opiodes
síndrome de Nelson. Puede emplearse la radioterapia convencional, la
Terciaria Suspensión brusca de la administración crónica
radiocirugía (gamma-knife) o la radioterapia fraccionada estereotác- de glucocorticoides
Curación del síndrome de Cushing
tica (puede combinar beneficios de ambas). El efecto secundario más
Afectación hipotalámica por tumores, infecciones,
frecuente es el hipopituitarismo. enfermedades infiltrativas, radioterapia
Síndrome de Prader-Willi (raramente)
Está indicado en los casos graves antes de la cirugía (para controlar la Actualmente, la causa más frecuente de IS primaria en nuestro medio es
secreción excesiva de cortisol y las alteraciones metabólicas secunda- la adrenalitis autoinmunitaria (> 70% de los casos). Estos pacientes pre-
rias), así como tras la persistencia de la enfermedad después de cirugía en sentan anticuerpos antisuprarrenales (anti-21-hidroxilasa) hasta en el 75%
espera de resolución de la misma con un tratamiento curativo (radioterapia de los casos y también pueden tener anticuerpos antitiroideos y antigona-
o suprarrenalectomía quirúrgica). Se utilizan principalmente inhibidores dales, entre otros (MIR 09-10, 72). Puede aparecer sola o asociada a otras
de la síntesis de cortisol (ketoconazol, aminoglutetimida o metopi- endocrinopatías, en el llamado síndrome poliglandular autoinmunitario
rona). El más utilizado es ketoconazol y su efecto secundario más impor- tipo 2 o síndrome de Schmidt; o a candidiasis mucocutánea e hipoparati-
tante es la hepatotoxicidad (MIR 13-14, 98). En el carcinoma suprarrenal roidismo en el síndrome poliglandular autoinmunitario tipo 1 (Figura 4.6).
se suele utilizar mitotano que produce una suprarrenalectomía médica. La presencia de calcificaciones en las glándulas suprarrenales sugiere
tuberculosis (causa más frecuente a nivel mundial). En los pacientes con
Otros tratamientos que pueden ser de utilidad son mifepristona (antago- sida, puede existir IS primaria crónica por afectación glandular por cito-
nista del receptor glucocorticoide) y en el SC hipofisario los agentes que megalovirus, Mycobacterium avium intracellulare, criptococo y sarcoma
modulan la liberación de ACTH como bromocriptina (agonistas dopaminér- de Kaposi.
gico) o pasireótida (análogo de somatostatina).
58
04. Enfermedades de las glándulas suprarrenales. ED
Las manifestaciones clínicas (Figura 4.7) aparecen de forma gradual e insidiosa. La causa más frecuente de crisis adrenal es la suspensión brusca de un
tratamiento con corticoides prolongado. Cualquiera de las formas de IS cró-
nica puede evolucionar hacia una crisis adrenal en una situación de estrés
(enfermedad grave, cirugía, sepsis, traumatismo). En otras ocasiones, está
Astenia, anorexia
Pecas producida por la destrucción hemorrágica de las glándulas suprarrenales
Hipotensión (en los niños, septicemia por Pseudomonas y meningococemia [síndrome
Pigmentación de Waterhouse-Friderichsen]; en adultos, tratamiento anticoagulante).
de la piel
Recuerda
Pérdida de peso
Es característico de la enfermedad primaria y no ocurre en la secundaria Valores de cortisol plasmático basal < 3,5 μg/dl son diagnósticos. Sin
(Tabla 4.5) (MIR 09-10, 134): embargo, los valores de cortisol basal pueden solaparse con los valores
• La pérdida del tejido secretor de mineralocorticoides ocasiona hipoal- normales (no tiene una adecuada sensibilidad diagnóstica). Por ello, puede
dosteronismo con hiperpotasemia, avidez por la sal, hipotensión ser necesario realizar una prueba de estimulación para el diagnóstico
ortostática y acidosis metabólica leve. (Figura 4.8) (MIR 14-15, 95).
• Aumento compensatorio de la síntesis de ACTH y sus péptidos, dando
lugar a la hiperpigmentación mucocutánea característica. Clínica sugestiva de insuficiencia suprarrenal
• Puede existir pérdida del vello axilar y pubiano en la mujer por dismi-
nución de la secreción de andrógenos suprarrenales. Cortisol 08 am
59
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición
Las pruebas diagnósticas son: Las complicaciones del tratamiento con glucocorticoides son raras, a
• Cortisol plasmático basal. Igual interpretación que en la IS primaria. excepción de la gastritis y, al empezar el tratamiento, insomnio e irritabi-
• Hipoglucemia insulínica. Es la prueba de referencia para valorar la lidad. Las complicaciones del tratamiento mineralocorticoide son más fre-
IS secundaria. cuentes (hipopotasemia, edema, HTA, cardiomegalia e incluso insuficiencia
cardíaca congestiva).
Se administra insulina para conseguir una glucemia de 35 mg/dl o menos.
Un cortisol > 20 µg/dl descarta IS secundaria. Esta prueba estaría contrain- Todos los pacientes han de recibir educación acerca de la enfermedad
dicada en sujetos con cardiopatía isquémica, epilepsia o enfermedad cere- (aprender a ajustar/aumentar por 2 o 3 la dosificación de glucocorticoides
brovascular. en las enfermedades intercurrentes) y tienen que llevar una tarjeta de identi-
• Prueba de estimulación con ACTH. No tiene utilidad realizarla ficación. Deben recibir dosis suplementarias de glucocorticoides antes de la
antes de 4 meses tras una cirugía hipofisaria o 9 meses tras radio- cirugía y de las extracciones dentales (estrés). Si existen náuseas o vómitos
terapia hipofisaria para valorar una posible IS central, ya que la y no se puede administrar por vía oral, es necesaria la hospitalización y la
ausencia de atrofia total de la pars reticulofascicular suprarrenal administración por vía parenteral. En situaciones de estrés mayor (cirugía,
por la falta de estímulo por ACTH puede dar lugar a falsos nega- traumatismo), es necesario elevar la administración de glucocorticoides
tivos (la respuesta de cortisol sería normal aunque exista déficit hasta 10 veces la dosis habitual. Los mineralocorticoides, en esta situación,
de ACTH). no son necesarios, pues la hidrocortisona en dosis tan elevadas (≥ 100 mg/
En la IS secundaria el cortisol no responde, pero la aldosterona mues- día) tiene suficiente actividad mineralocorticoidea. En situaciones de ejerci-
tra una respuesta normal (elevación > 5 ng/dl tras la ACTH), ya que la cio intenso con mucha sudoración, épocas de calor o tras problemas gas-
pars glomerular de la suprarrenal no está atrofiada. trointestinales, puede ser necesario tomar suplementos de sal y aumentar
la dosis de fludrocortisona.
60
04. Enfermedades de las glándulas suprarrenales. ED
C. Tratamiento de la crisis suprarrenal se ha asociado con HTA grave y accidentes cerebrovasculares en esta edad.
Los corticoides en dosis bajas, al suprimir la ACTH corrigen el problema.
La crisis suprarrenal es una emergencia médica que requiere tratamiento
inmediato, que consiste, básicamente, en la reposición de los niveles circu- Carcinoma suprarrenal productor de aldosterona. Muy raro pero con
lantes de glucocorticoides y del déficit de sodio y agua: muy mal pronóstico.
• Se inicia el tratamiento con la infusión de una embolización de hidro-
cortisona intravenosa de 100 mg, seguida de una perfusión conti- B. Hiperaldosteronismo secundario
nua de hidrocortisona a 10 mg/h o bolos de 100 mg/6-8 h i.m. o i.v.
Salvo complicación, la dosis de corticoides se puede ir disminuyendo El hiperaldosteronismo secundario (HAS) es consecuencia de una produc-
durante 1-3 días, pasando a una dosis de mantenimiento oral de ción aumentada de renina por el riñón. Este aumento de renina puede ocu-
forma gradual en 3-4 días. rrir en respuesta a la pérdida de sodio, depleción de volumen, disminución
• Repleción agresiva del déficit de sodio y agua con la administración de del flujo sanguíneo renal (estenosis de arterias renales) o, en ocasiones, a
1-3 l de suero salino isotónico al 0,9% o suero glucosado al 5% junto hipersecreción de renina por tumores productores de renina (reninismo
con suero salino durante las primeras 12 horas, en función del grado primario) o en el síndrome de Bartter (véase el capítulo de Nefrología).
de deshidratación.
• En la fase aguda de una IS primaria, no se precisa el empleo de fludro- C. Otros hipermineralocorticismos
cortisona, debido a que la hidrocortisona a dosis altas ya tiene efectos
mineralocorticoides. El paciente tiene características clínicas de hiperaldosteronismo, pero los
niveles de aldosterona están disminuidos. Los motivos pueden ser una altera-
Debe buscarse la causa desencadenante y tratarla. ción a nivel del receptor (Liddle) o la presencia de otras hormonas con efecto
mineralocorticoide (desoxicorticosterona [DOCA] o cortisol). En el síndrome de
Recuerda
Liddle la bomba del túbulo distal sensible a aldosterona está constitutivamente
activada. Otras causas serán los tumores productores de DOCA (muy raros),
➔ Cuando se administran corticoides en dosis de estrés, éstos ya las formas de déficit de 11 y 17-hidroxilasa dentro de la hiperplasia suprarrenal
cuentan con actividad mineralocorticoidea y no es necesario adminis- congénita (está aumentada DOCA), el síndrome de exceso aparente de mine-
trar fludrocortisona (mineralocorticoide sintético). ralocorticoides (hereditario o adquirido por la ingesta de regaliz o carbenoxo-
lona, en el que se produce una deficiencia o alteración de la actividad de la
4.3. Hiperaldosteronismo
11-beta-HSD-2, con lo que se impide el paso de cortisol a cortisona y el cortisol
actúa en el receptor de mineralocorticoides), y el Cushing (por exceso de corti-
sol que, en cantidades elevadas, ejerce efecto mineralocorticoide).
El hiperaldosteronismo primario (HAP) se produce por un exceso de secre-
ción autónoma de aldosterona por la glándula suprarrenal. Según las Manifestaciones clínicas
últimas series, su prevalencia es superior al 10% en los pacientes con hiper-
tensión arterial. En el hiperaldosteronismo secundario, el estímulo para la La HTA es el hallazgo predominante. La reabsorción aumentada de sodio
secreción de aldosterona es extrasuprarrenal (aumento de renina). Existen a nivel tubular y la expansión de volumen son la causa de la HTA. Existe
otros estados de hipermineralocorticismo con los que es preciso realizar el excreción renal aumentada de potasio; si la hipopotasemia es significativa,
diagnóstico diferencial. aparece debilidad muscular, fatiga, calambres y, en casos graves, parálisis
muscular. La depleción de potasio produce un defecto de concentración
Etiología renal que puede causar poliuria y polidipsia (diabetes insípida nefrogénica).
La hipopotasemia mantenida produce cambios electrocardiográficos con
A. Hiperaldosteronismo primario ondas U prominentes, prolongación de QT y arritmias cardíacas. No existe
edema (fenómeno de escape). La prevalencia de afectación de órganos diana
El HAP puede deberse a: (retinopatía hipertensiva, cardiomiopatía hipertensiva, nefropatía hiperten-
• Adenoma suprarrenal productor de aldosterona (síndrome de siva) es mayor en los pacientes con HAP que en aquéllos con HTA esencial.
Conn). Era la forma más prevalente cuando los criterios para detectar
pacientes en riesgo eran muy exigentes (hipopotasemia), ya que sólo Datos de laboratorio
se detectaban los casos más graves. Afecta con más frecuencia a la
mujer que al varón, en la edad media de la vida. La hipopotasemia es la alteración analítica más típica, aunque aproxima-
• Hiperaldosteronismo idiopático por hiperplasia micronodular o damente el 60% de los pacientes presenta cifras de potasio plasmático
macronodular unilateral o bilateral. El HAP por hiperplasia micro- normal. También puede existir tendencia a la hipernatremia (retención de
nodular bilateral es más frecuente que el aldosteronoma con los cri- sodio, pérdida de agua) y alcalosis metabólica (pérdidas urinarias de H+). La
terios de selección de pacientes en riesgo actuales. hipopotasemia puede producir intolerancia oral a la glucosa.
61
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición
realizar una prueba de confirmación si fuese preciso. Por último, es nece- • Prueba de sobrecarga oral de sodio. Consiste en la ingesta de
sario llegar al diagnóstico etiológico del hiperaldosteronismo en cuestión 5g/día de sodio (el incluido en alimentos más suplemento si fuese
para su mejor tratamiento. preciso) durante 3 días midiendo la excreción urinaria de 24 horas
de aldosterona en el tercer día (de estar elevada, confirma el diag-
A. Diagnóstico bioquímico del HAP nóstico). No se debe realizar en pacientes con hipertensión grave no
controlada, insuficiencia renal o cardíaca, arritmias cardíacas o hipo-
• Antes de hacer ninguna determinación hormonal se debe recordar potasemia grave.
que los niveles de ALD y ARP se alteran con distintas situaciones y • Test de captopril. La inhibición de la ECA produce, en personas
fármacos. sanas, una disminución de la aldosterona, hecho que no sucede en el
• Hay que replecionar al paciente de potasio e indicarle que no haga HAP. Se utiliza en vez de la infusión de salino en pacientes con riesgo
una dieta hiposódica (para evitar falsos negativos). de sobrecarga de volumen.
• Se debe suspender aquellos fármacos que invalidan el estudio • Prueba de supresión con fludrocortisona.
durante 4 semanas (espironolactona, eplerenona, IECA, ARA-II, inhibi-
Recuerda
dores de renina, diuréticos ahorradores de potasio). Los fármacos que
no tienen ningún efecto en el estudio del hiperaldosteronismo son los
a-bloqueantes, hidralazina y verapamilo de liberación retardada. ➔ Más del 50% de los pacientes con hiperaldosteronismo primario cur-
• La relación aldosterona plasmática (ng/dl)/ARP (ng/ml/h) >20 cons- san sin hipopotasemia. Para su diagnóstico bioquímico, que siempre se
tituye un cribado positivo y la necesidad de confirmar bioquímicamente debe realizar antes de solicitar una prueba de imagen, es preciso una
el hiperaldosteronismo. Estas determinaciones deben obtenerse por la prueba de cribado positiva (cociente aldosterona/renina) y una prueba de
mañana, en sedestación y tras al menos 2 horas después de haberse confirmación si fuera preciso (infusión de suero salino, prueba de capto-
despertado. Si la aldosterona está suficientemente elevada en presen- pril, supresión con fludrocortisona o prueba de sobrecarga oral de sodio).
cia de hipopotasemia, no es preciso hacer test de confirmación.
B. Diagnóstico etiológico del HAP
Diagnóstico bioquímico de confirmación, con cualquiera de las siguien-
tes cuatro pruebas: • TC abdominal (Figura 4.10). Debe realizarse tras la confirmación
• Infusión de suero salino fisiológico (sobrecarga salina IV). La supre- bioquímica para descartar un carcinoma suprarrenal (muy raro pero
sión correcta (<5ng/dL) de aldosterona tras infusión de 2 litros de suero muy grave). Los adenomas unilaterales secretores de aldosterona
salino isotónico durante 4 horas, excluye el diagnóstico. No se debe (síndrome de Conn) suelen ser de pequeño tamaño (< 2 cm) y a veces
emplear este test en pacientes con HTA grave no controlada, insufi- no se visualizan en la TC. Además, es muy frecuente la presencia de
ciencia renal, hipopotasemia grave, arritmias o insuficiencia cardíaca. adenomas no funcionantes en la suprarrenal (sobre todo en mayores
Sospecha clínica:
• HTA con K↓ espontánea o inducida por diuréticos
• HTA refractaria (> 140/90 mmHg con 3 fármacos o que precisa 4 fármacos)
• HTA moderada/grave (> 150/100 mmHg confirmada) 1. Reponer potasio y evitar dieta sin sal
• HTA e incidentaloma suprarrenal 2. Retirar fármacos que afecten al resultado
• HTA y familiar con HTA o ACV de < 40 años de edad 3. Realizar cribado de hiperaldosteronismo
• HTA y apnea obstructiva del sueño con ALD y ARP basales
• Familiares de primer grado de paciente con hiperaldosteronismo primario
Figura 4.9. Esquema diagnóstico de los posibles estados de exceso de mineralocorticoides (ALD: aldosterona; ARP: actividad de la renina plasmática)
(MIR 18-19, 94)
62
04. Enfermedades de las glándulas suprarrenales. ED
de 40 años). Por todo lo anterior, a veces, es necesaria la realización cuando la hipopotasemia no se logra controlar con tratamiento médico. Los
del cateterismo de venas suprarrenales. casos de HAP sensible a glucocorticoides se pueden tratar con pequeñas
• Cateterismo de venas suprarrenales. Se trata del mejor test, pero dosis de esteroides o con diuréticos ahorradores de potasio.
es invasivo. Algunos autores recomiendan siempre su realización si
Adenoma (más frec.) Redondo, borde definido y suave, homogénea. Unilateral < 3 cm < 10 (lípidos) Estable o < 1 cm/año
Carcinoma Irregular, heterogéneo (necrosis), calcificaciones. Suele vascular. Unilateral > 4 cm > 20 > 2 cm/año
Metástasis Irregular, heterogénea, suele vascular. Suele ser bilateral Varía, suele < 3 cm > 20 Variable
Feocromocitoma Borde claro, heterogéneo (quiste o hemorragia), hipervascular. Puede ser bilateral Varía, suele > 3 cm > 20 0,5-1 cm/año
Tabla 4.6. Características radiológicas de los incidentalomas adrenales
63
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición
Descartar hipersecreción hormonal: evalúa 9 zonas y asigna puntos (de 0-4) según
• Catecolaminas y metanefrinas en orina de 24 h (las últimas guías recomiendan determinación su gravedad. Se considera hirsutismo cuando la
sólo si coeficiente de atenuación >10 UH o siempre si no te dan ese dato)
• Test de supresión con 1 mg de DXT (siempre) puntuación total es superior a 7 (Figura 4.12).
• Relación ALD/ARP (si hipertensión o hipopotasemia)
• DHEA-S (si hirsutismo o imagen sugerente de carcinoma suprarrenal) Otras manifestaciones son los trastornos
menstruales (oligomenorrea/amenorrea), sub-
No funcionante
Funcionante fertilidad secundaria a anovulación, acné y
virilización (clitoromegalia, alopecia, agrava-
Existe cáncer en otra localización
miento de la voz, hábito masculino). La presen-
cia de virilización y oligoamenorrea se asocia,
generalmente, a elevaciones más importantes
Sí No
de la secreción de andrógenos.
Lesión no funcionante
con características radiológicas
Lesión indeterminada
por funcionalidad o
Lesión sospechosa
de malignidad
Recuerda
de benignidad (nódulo < 4 cm, malignidad (4-6 cm) ➔ La clínica de un recién nacido con un dé-
atenuación < 10 UH, ficit absoluto de 21-hidroxilasa (hiperplasia
PAAF para descartar
ovalado/redondeado
metástasis (si su suprarrenal clásica forma pierde-sal) es la
y homogéneo)
confirmación cambia
misma que se encuentra en una crisis su-
la actitud ante el
paciente) prarrenal por el déficit de cortisol y aldos-
No precisa Seguimiento periódico/ Tratamiento terona (hipotensión, hipoglucemia, hiper-
cirugía/valorar seguimiento cirugía/otras pruebas quirúrgico
potasemia, acidosis metabólica), además
Figura 4.11. Actitud ante un incidentaloma suprarrenal de la presencia de genitales ambiguos en
caso de ser una niña, por el exceso de an-
drógenos de origen suprarrenal (DHEA-S).
4.5. Hiperandrogenismo
Diagnóstico diferencial
Etiología
Una vez descartados los fármacos (sobre todo esteroides, andrógenos,
El hiperandrogenismo puede ser de causa ovárica o suprarrenal. La causa minoxidil, fenotiacinas, difenilhidantoína), el diagnóstico se debe establecer
más común de hiperandrogenismo, en general, es la de origen ovárico en entre la producción excesiva de andrógenos por el ovario o la glándula
el contexto del síndrome del ovario poliquístico. Los tumores ováricos pro- suprarrenal (Tabla 4.7).
ductores de andrógenos son muy raros, siendo la causa más frecuente en
Ovario Tumor Tumor
este contexto el arrenoblastoma. El exceso de producción de andrógenos poliquístico ovárico
HSC
suprarrenal
Cushing Idiopático
suprarrenales se puede producir por hiperplasia, adenoma o carcinoma DHEA-S y N, ↑ N N, ↑ ↑↑ N, ↑ N
productor de andrógenos. La hiperproducción de andrógenos por la glán- precursores
esteroidogénicos
dula suprarrenal está causada a veces por defectos enzimáticos de la bio-
Testosterona N, ↑ ↑↑ N, ↑ N, ↑ N, ↑ N
síntesis de los esteroides (hiperplasia suprarrenal congénita [HSC]).
Precursores N N ↑↑ N, ↑ N N
de la biosíntesis
El hirsutismo idiopático se define por el incremento patológico del pelo de cortisol tras
terminal sin alteraciones menstruales, hiperandrogenemia ni poliquistosis ACTH
ovárica, siendo un diagnóstico de exclusión. Cortisol tras N N N ↑ ↑ N
DXM
Tabla 4.7. Diagnóstico diferencial de las causas de hirsutismo
Recuerda y virilización (HSC: hiperplasia suprarrenal congénita)
➔ La causa más frecuente de hiperandrogenismo en la mujer es el La causa más frecuente de hiperandrogenismo es el síndrome de ovario
síndrome del ovario poliquístico, que se caracteriza por una excesiva poliquístico. A diferencia de los tumores, la virilización es poco frecuente,
producción de andrógenos, fundamentalmente de origen ovárico, cuya mientras que la aparición de hirsutismo es común. Su diagnóstico requiere
principal manifestación clínica es el hirsutismo y oligoamenorrea, y la existencia de al menos dos de entre: hiperandrogenismo (clínico -hirsu-
alteraciones metabólicas como consecuencia de su frecuente asocia- tismo, acné, alopecia- ó bioquímico -elevación de testosterona, androsten-
ción con resistencia a la insulina. diona, más raramente DHEA-S-), disfunción ovulatoria (oligoamenorrea u
oligoanovulación) y morfología ecográfica compatible (esta última no reco-
Manifestaciones clínicas mendada dentro de los primeros 8 años postmenarquia por solapamiento
con el aspecto ecográfico normal en ese periodo de tiempo), teniéndose
El exceso de andrógenos produce hirsutismo (aparición de pelo terminal en que descartar además patologías que pueden producir síntomas simila-
la mujer en zonas dependientes de andrógenos), que debe diferenciarse de res (hiperprolactinemia, disfunción tiroidea, hipercortisolismo y forma no
la hipertricosis (aumento de la cantidad de vello en zonas normales en la clásica de hiperplasia suprarrenal congénita por déficit de 21-hidroxilasa).
mujer). Se cuantifica clínicamente por la escala de Ferriman-Gallwey, que Característicamente, las pacientes presentan resistencia a la insulina con
64
04. Enfermedades de las glándulas suprarrenales. ED
1 2 3 4
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Figura 4.12. Escala de valoración del hirsutismo (Ferriman-Gallwey, modificada)
Tratamiento El 10% son bilaterales, el 10% aparece fuera de las glándulas suprarrenales
(7% en tejidos cromafines dentro del abdomen, 1% en vejiga, 2% situados
El tratamiento de los tumores adrenales (carcinoma, adenoma) producto- fuera del abdomen, en cuello y tórax) y el 10% siguen un curso evolutivo
res de andrógenos es quirúrgico. En pacientes con hiperplasia suprarrenal maligno (en los adultos, es el “tumor del 10%”).
de aparición tardía, el tratamiento consiste en la administración de corti-
coides para suprimir la secreción aumentada de ACTH (DXM, prednisona) o La malignidad tumoral de los feocromocitomas no depende del aspecto
anticonceptivos orales. histológico, sino de la invasión local y de la presencia de metástasis. Aproxi-
madamente un 10% aparece en niños y, en ese caso, el 25% son bilaterales
El tratamiento del síndrome del ovario poliquístico depende del motivo de y el 25% son extrasuprarrenales.
consulta de la paciente (Tabla 4.8).
Los feocromocitomas pueden aparecer como un trastorno hereditario
Sintomatología Actuación hasta en el 25% de los casos, aumentando en ese caso la incidencia de
Hirsutismo, acné o alopecia ACO ± antiandrógenos bilateralidad (Figura 4.13).
Oligomenorrea/amenorrea ACO
Subfertilidad Pérdida de peso, metformina, acetato de clomifeno,
estimulación ovárica con gonadotrofinas La mayor parte de los feocromocitomas contiene y secreta tanto noradrena-
lina (NA) como adrenalina (A). La mayoría de los feocromocitomas extrasu-
Alteraciones metabólicas Medidas generales higienicodietéticas
(pérdida de peso, actividad física, abstinencia prarrenales secreta sólo NA. Cuando aparecen asociados a MEN, producen,
tabáquica) y tratamiento específico según a veces, exclusivamente adrenalina. El aumento de producción de dopamina
alteración (hipolipemiantes, antihipertensivos)
y su metabolito, el ácido homovanílico, puede presentarse en el feocromo-
Tabla 4.8. Tratamiento del síndrome del ovario poliquístico
citoma maligno. Los paragangliomas cervicales no suelen ser secretores.
65
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición
Manifestaciones clínicas Más del 25% de los feocromocitomas asocian mutaciones genéticas en
línea germinal que pueden ser heredadas por su descendencia, asociarse con
La hipertensión paroxística o mantenida es la manifestación más fre- otras manifestaciones clínicas y/o modificar el pronóstico (riesgo de metás-
cuente (90%); el 30% presenta HTA mantenida, el 30% crisis hipertensivas tasis), por lo que el diagnóstico de feocromocitoma/paraganglioma obliga a
y el 30% HTA y crisis hipertensivas. Un 10%, por tanto, será totalmente valorar la posibilidad de realizar estudios genéticos en todos los pacientes. El
asintomático aunque podría desencadenar una crisis hipertensiva en el feocromocitoma se asocia a carcinoma medular de tiroides e hiperparatiroi-
contexto de una cirugía. La HTA suele ser grave, a veces maligna, y casi dismo en el MEN tipo 2A (gen RET) y a carcinoma medular de tiroides, gan-
siempre resistente al tratamiento convencional. Los paroxismos o crisis glioneuromatosis mucocutánea y hábito marfanoide en el MEN tipo 2B (gen
hipertensivas pueden ser frecuentes o esporádicos, los síntomas suelen ser RET). La asociación del feocromocitoma con la neurofibromatosis tipo 1 o
similares en cada crisis y, con el tiempo, aumentan en intensidad, hacién- enfermedad de Von Recklinghausen (gen NF) es conocida, pero poco frecuente
dose más frecuentes y duraderos. Durante las crisis aparecen de manera (descartarlo en presencia de “manchas café con leche” y anomalías vertebra-
típica: cefalea, sudoración profusa, palpitaciones (tríada típica), angus- les, si se asocia HTA). En la enfermedad de Von Hippel-Lindau (gen VHL) la
tia, sensación inminente de muerte, palidez, dolor torácico y abdominal, incidencia de feocromocitoma se eleva hasta el 10-25% (hemangioblastomas
acompañado de náuseas y vómitos (Figura 4.14). retinianos y cerebroespinales, quistes pancreáticos, tumores neuroendocrinos
pancreáticos, etc.). Estos síndromes tienen herencia autosómica dominante.
Las mutaciones en el gen de la enzima succinato deshidrogenasa (SDH) dan
Cefalea
Taquicardias lugar al síndrome de paraganglioma familiar y las mutaciones en SDH-B se
Palpitaciones han relacionado con la enfermedad metastásica.
Hipotensión
postural
Aunque no está claramente definido y debe valorarse individualmente, se
aconsejaría realizar estudio genético cuando se dé alguna de las siguien-
↑ TA sistólica
> diastólica tes circunstancias: rasgos clínicos sugerentes de un síndrome complejo
Sudoración descrito anteriormente (MEN-2A, MEN-2B, VHL, etc.), paragangliomas, feo-
profusa cromocitoma bilateral, presencia de metástasis, feocromocitoma unilateral
en pacientes con antecedentes familiares de feocromocitoma/paragan-
Dolor abdominal glioma o diagnóstico con menos de 45 años de edad.
Náuseas, vómitos
Recuerda
➔ Siempre que se esté ante patologías que puedan asociar un feocromoci-
Intolerancia toma (p. ej., carcinoma medular de tiroides), se debe descartar la presencia
glucídica de éste antes de tomar ninguna actitud terapéutica o diagnóstica invasiva.
Diagnóstico
66
04. Enfermedades de las glándulas suprarrenales. ED
67
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición
y doxazosina (antagonistas a-1 selectivos) pueden resultar útiles tamente antes de la resección, se retira la medicación antihipertensiva y,
para el control de la PA durante el estudio diagnóstico o en aquellos justo después, ha de iniciarse perfusión de suero glucosado al 5% para evi-
pacientes que precisan un tratamiento prequirúrgico más prolongado tar la hipoglucemia. El tratamiento preoperatorio con sueroterapia reduce
por sus menores efectos secundarios. A partir del segundo o tercer la hipotensión posterior, aunque a veces es necesaria la administración de
día del bloqueo a-adrenérgico se recomienda comenzar con una dieta noradrenalina intravenosa. La ausencia de bache hipotensor indica la per-
rica en sal (> 5 g/día) para expansión de volumen (contraindicado en sistencia del tumor.
insuficiencia cardíaca o renal).
• Bloqueo β-adrenérgico. Sólo puede utilizarse cuando se ha conse- Si se diagnostica un feocromocitoma durante el embarazo, cuando ocurre
guido un bloqueo a completo (la utilización aislada de los bloqueantes durante el primer y segundo trimestre, es necesario tratar a la paciente
β puede producir un aumento paradójico de la PA, por antagonismo con fenoxibenzamina y extirpar el tumor una vez localizado (no hace falta
de la vasodilatación mediada por los receptores β). El bloqueo β se esperar al término de la gestación). Si el diagnóstico es durante el tercer
inicia cuando aparece taquicardia tras el tratamiento con fenoxiben- trimestre, se efectuará un tratamiento con bloqueantes adrenérgicos y se
zamina. realizará cesárea, extirpándose inmediatamente el tumor durante el mismo
acto quirúrgico.
Fenoxibenzamina oral
Bloqueo α-adrenérgico 15-21 días antes de Qx Cuando el feocromocitoma es maligno e irresecable, se puede utilizar la
Fentolamina i.v. en bolos radioterapia, aunque tiene un valor limitado. La administración de quimio-
Si crisis hipertensiva o infusión continua/nitroprusiato terapia con empleo de ciclofosfamida, vincristina y dacarbazina se ha mos-
trado de utilidad. Se recomienda la resección del máximo tejido tumoral
Propranolol v.o. si FC > 120 lpm
Bloqueo β-adrenérgico posible con el objeto de mejorar el control de la sintomatología, aunque no
o arritmias i.v. en inducción anestésica
existen datos sobre la influencia en términos de supervivencia. La super-
Dieta con sal durante el bloqueo a vivencia a los 5 años, tras la cirugía, es del 95% en benignos y < 50% en
Expansión de volumen
Infusión de SSF previo a Qx
malignos. La recidiva ocurre en el 10%. La extirpación completa cura la
Figura 4.16. Tratamiento preoperatorio del feocromocitoma (Qx: cirugía) hipertensión en el 75% de los casos. El seguimiento a largo plazo es obli-
gado, incluso en pacientes aparentemente curados.
68
04. Enfermedades de las glándulas suprarrenales. ED
Conceptos Clave
✔ Ante la sospecha de hipercortisolismo clínico (obesidad, estrías abdo- ✔ La hipoglucemia insulínica es la prueba con la mejor sensibilidad para el
minales, fragilidad capilar, HTA, intolerancia a los hidratos de carbono), diagnóstico de insuficiencia suprarrenal central (secundaria o terciaria).
se debe solicitar alguna de las pruebas de cribado de síndrome de Cus-
hing: cortisol libre urinario, supresión con 1 mg de dexametasona (prue- ✔ La HTA es la manifestación más frecuente del feocromocitoma, siendo
ba de Nugent) o cortisol salival nocturno. las crisis hipertensivas acompañadas de cefalea pulsátil, sudoración y
palpitaciones la clínica típica. Otras manifestaciones son la HTA desen-
✔ El diagnóstico bioquímico de síndrome de Cushing se confirma por la cadenada tras la toma de β-bloqueantes, la hipotensión ortostática y la
presencia de dos pruebas diagnósticas diferentes positivas. miocardiopatía dilatada idiopática.
✔ La causa más frecuente de síndrome de Cushing es la administración ✔ El diagnóstico bioquímico del feocromocitoma se establece con la de-
exógena de esteroides, que cursa con clínica de Cushing, pero con terminación de catecolaminas y/o metanefrinas en orina de 24 horas
ACTH, cortisol libre urinario y cortisol suprimidos basalmente. La causa o plasma, y tras ello, se realiza el diagnóstico de localización con TC
más frecuente del síndrome de Cushing endógeno es la causada por un abdominal/suprarrenal y con MIBG, en casos especiales.
tumor hipofisario productor de ACTH (habitualmente microadenoma) y
se denomina enfermedad de Cushing, siendo más frecuente en muje- ✔ El tratamiento de elección del feocromocitoma es quirúrgico, pero se
res en edad fértil. precisa preparación preoperatoria con fenoxibenzamida durante 10-14
días (para evitar crisis hipertensivas en la cirugía), β-bloqueantes (sólo si
✔ La presencia de ACTH suprimida en un paciente con síndrome de Cus- aparece taquicardia o arritmias) tras el bloqueo α con fenoxibenzamina,
hing endógeno debe sugerir una causa suprarrenal (tumor o hiperpla- dieta con sal y aporte de suero salino previo a la intervención.
sia) y se debe realizar TC abdominal/suprarrenal.
✔ Ante un incidentaloma suprarrenal, la PAAF no permite diferenciar la
✔ La supresión del cortisol cuando se utilizan dosis altas de DXM (2 mg enfermedad primaria benigna (adenoma suprarrenal) de la maligna (car-
de DXM/6 h durante 48 horas) debe sugerir una causa hipofisaria y se cinoma suprarrenal). La PAAF sería útil para confirmar que se trata de
debe realizar una RM hipotálamo-hipofisaria. En caso de no localizar el una metástasis.
adenoma hipofisario con esta técnica, estaría indicada la realización
de un cateterismo de los senos petrosos que orientará a una causa ✔ Los incidentalomas suprarrenales claramente no funcionantes y con ca-
hipofisaria o ectópica. racterísticas radiológicas de benignidad (< 4 cm, redondeado u ovalado,
con bordes bien definidos, homogéneo y con bajo índice de atenuación
✔ Los tumores agresivos que producen ACTH ectópica (p. ej., cáncer mi- en la TC) no precisan cirugía.
crocítico de pulmón) pueden no mostrar los síntomas y signos típicos
del síndrome de Cushing, siendo en estos casos las manifestaciones ✔ La presencia de HTA e hipopotasemia debe hacer sospechar un hipe-
cardinales hiperglucemia, alcalosis metabólica, hipopotasemia, miopa- raldosteronismo primario que cursará con aldosterona elevada y renina
tía proximal e hiperpigmentación. baja. El diagnóstico se debe confirmar con una sobrecarga con suero
salino que en estos pacientes no suprime la secreción de aldosterona.
✔ Características comunes de la insuficiencia suprarrenal primaria y Otras pruebas equivalentes son la prueba de captopril, la sobrecarga
central son astenia, anorexia, malestar general, artromialgias, al- oral de sodio y la prueba de supresión con fludrocortisona.
teraciones psiquiátricas e hiponatremia. Diferencias clínicas que
orientan hacia una forma central son ausencia de hiperpigmentación ✔ La hiperplasia suprarrenal congénita se debe a una alteración de la es-
y ausencia de hiperpotasemia. Las formas centrales no presentan teroidogénesis suprarrenal, siendo la alteración más frecuente el déficit
tampoco deshidratación y las manifestaciones gastrointestinales de 21-hidroxilasa.
son menos frecuentes. La hipoglucemia es más frecuente en las for-
mas centrales. ✔ El déficit de 21-hidroxilasa se manifiesta en mujeres adultas con hirsu-
tismo y alteraciones menstruales, y en el recién nacido, con ambigüedad
✔ La prueba de estimulación con 250 µg de ACTH es la prueba con mayor genital y/o síndrome pierde-sal (hipotensión arterial, deshidratación, hi-
sensibilidad para el diagnóstico de insuficiencia suprarrenal primaria. ponatremia, hiperpotasemia, acidosis metabólica), y su diagnóstico se
Puede ser útil en la insuficiencia suprarrenal secundaria, siempre y establece determinando la concentración de 17-hidroxiprogesterona
cuando sea crónica. en suero.
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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición
Casos Clínicos
Mujer de 73 años con antecedentes personales de hipertensión arterial y 3) Realización de TC abdominal.
DM tipo 2 bien controlada con terapia oral que acude al Servicio de Urgen- 4) OctreoScan.
cias por clínica progresiva de 2 meses de evolución consistente en astenia
y debilidad progresiva con incapacidad para la deambulación en los días RC: 2
previos, hirsutismo facial progresivo, aparición de hematomas generaliza-
dos (Imagen 1), sangrado vaginal de 1 mes de evolución y deterioro de las Ante la sospecha clínica de síndrome de Cushing se debe proceder siem-
cifras de presión arterial y cifras de glucemia. En el Servicio de Urgencias pre, antes de la realización de ninguna prueba de imagen, a la confirmación
se objetivan cifras de presión arterial de 190/100 mmHg y los siguientes bioquímica del mismo. Para ello se utiliza como pruebas de primera línea
resultados analíticos: glucemia venosa, 384 mg/dl; creatinina plasmática, la determinación de cortisol urinario, las pruebas de supresión con dosis
1,6 mg/dl; Na plasmático, 145 mEq/l; K plasmático, 2,9 mEq/l; recuento bajas de dexametasona (test de Nugent o Liddle) o la determinación de cor-
leucocitaria total, 12.320/mm (N: 90%); pH venoso, 7,6; HCO3, 36 mmol/l.
3
tisol salival nocturno. El diagnóstico se confirma con la positividad de dos
¿Cuál es el diagnóstico sindrómico más probable de la paciente? de estas pruebas. En casos con resultados no definitivos se utilizan prue-
bas de segunda línea como el cortisol sérico nocturno o la administración
Imagen 1 de CRH tras supresión débil de Liddle. Una vez establecido el diagnóstico
bioquímico, se procede al diagnóstico etiológico, inicialmente mediante la
determinación de ACTH que permite establecer la causa del Cushing como
ACTH-independiente (origen adrenal) o ACTH-dependiente (origen central
o ectópico).
70
04. Enfermedades de las glándulas suprarrenales. ED
adyacentes. Se observa una LOE hepática de 2 cm en lóbulo hepático iz- 3) Tratamiento combinando quimioterapia y radioterapia con intención cu-
quierdo compatible con metástasis. Se completa estudio con TC toráci- rativa.
ca en la que no se objetivan lesiones compatibles con metástasis. ¿Cuál 4) Adrenalectomía unilateral y escisión de lesión metastásica previa nor-
sería el proceder terapéutico inicial de elección en este momento? malización de cortisolemia farmacológicamente.
Imagen 2 RC: 4
Recursos de la asignatura
71
Diabetes mellitus
05
La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad que afecta al metabolismo de Hay tres situaciones intermedias que, sin alcanzar los niveles requeridos
los hidratos de carbono, lípidos y proteínas, con una etiopatogenia diversa para el diagnóstico de DM, constituyen factores de riesgo para el desarrollo
que dará lugar a los distintos tipos en su clasificación (DM tipo 1, DM tipo posterior de DM (por eso se las suele denominar prediabetes) y de enfer-
2, DM gestacional, otros tipos de DM), que se caracteriza por la presencia medad vascular (Figura 5.1):
de niveles elevados de glucosa plasmática, lo que puede dar lugar al • Intolerancia a hidratos de carbono, cuando la glucemia plasmática a
desarrollo de complicaciones agudas (cetoacidosis diabética, descompen- las 2 horas de la SOG con 75 g es ≥ 140 y < 200 mg/dl.
sación hiperglucémica hiperosmolar, macrosomía) y crónicas (retinopatía • Glucosa alterada en ayunas, si la glucemia plasmática en ayunas
diabética, nefropatía diabética, neuropatía diabética, enfermedad vascular). es ≥ 100 y < 126 mg/dl.
• Hemoglobina glucosilada (HbA1c) entre 5,7-6,4%.
70 140 200
En la Tabla 5.1 encontrarás los criterios diagnósticos actuales de la DM.
72
05. Diabetes mellitus. ED
En la Tabla 5.2, puedes encontrar las recomendaciones de cribado de DM DM tipo 1-A. Autoinmune
I. DM tipo 1
tipo 2 en personas asintomáticas. Se recomienda repetirlas cada 3 años, DM tipo 1-B. Idiopática
aunque puede hacerse un cribado más frecuente (anual) en función de los II. DM tipo 2
(resistencia
resultados iniciales (proximidad de los valores de glucemia a los niveles insulínica ±
diagnósticos). déficit
de secreción)
a) DM por defectos MODY 3 (HNF-1α)
Criterios de cribado de DM
genéticos que MODY 1 (HNF-4α)
en adultos asintomáticos
afectan MODY 2 (glucocinasa)
a la función Otras formas infrecuentes de MODY
1. Edad ≥ 45 años de la célula β (MODY 4, IPF-1; MODY 6, NeuroD1;
MODY 7, CEL VNTR)
2. Independientemente de la edad, en sujetos con IMC ≥ 25 kg/m2 y algún Diabetes neonatal transitoria (región
factor de riesgo adicional: 6q24)
Diabetes neonatal permanente (KCNJ11)
- Falta de actividad física
ADN mitocondrial
- Antecedentes familiares de primer grado de diabetes Otros
- Grupo étnico de alto riesgo (hispanoamericanos, asiáticos, etc.)
b) DM por defectos Resistencia a insulina tipo A
- Personas diagnosticadas previamente de intolerancia a hidratos
genéticos que Leprechaunismo
- de carbono, glucosa alterada en ayunas o HbA1c ≥ 5,7% afectan Síndrome de Rabson-Mendenhall
- Historia personal de diabetes gestacional o fetos macrosómicos a la acción Diabetes lipoatrófica
de la insulina Otros
(> 4 kg)
- Hipertensión arterial c) DM por Pancreatitis
enfermedades Trauma/pancreatectomía
- Aumento de triglicéridos (> 250 mg/dl) o disminución de HDL
del páncreas Neoplasia
(< 35 mg/dl) exocrino Fibrosis quística
- Mujeres con síndrome de ovario poliquístico Hemocromatosis
Pancreatopatía fibrocalculosa
- Condiciones clínicas asociadas con resistencia a la insulina Otros
(p. ej., obesidad grave o acantosis nigricans)
d) DM asociada a Acromegalia
- Antecedentes de enfermedad vascular
endocrinopatías Síndrome de Cushing
III. Otros tipos Glucagonoma
Tabla 5.2. Indicaciones de cribado de DM en pacientes adultos de diabetes Feocromocitoma
asintomáticos específicos Hipertiroidismo
Somatostatinoma
Aldosteronoma
Otros
IV. Diabetes
En ocasiones, la distinción entre DM tipo 1 y tipo 2 no es clara en función gestacional
de las características clínicas del paciente. En ese caso, la determinación
Tabla 5.3. Clasificación etiológica de la DM
de autoanticuerpos, fundamentalmente antidescarboxilasa del ácido glutá-
mico (anti-GAD), puede ser de gran ayuda
DM por defectos genéticos de la célula β
Entre los adultos que aparentemente padecen una DM tipo 2, especial-
mente en aquellos pacientes no obesos y con pobre respuesta a dieta y Se estima que el 1-2% de los casos de DM tiene un sustrato monogénico.
antidiabéticos no insulínicos, se estima que aproximadamente un 7,5-10%, Puede diferenciarse dos categorías:
realmente presentan una DM tipo 1 o DM tipo LADA (Latent Autoimmune • DM neonatal (DN). Debemos sospecharla en cualquier paciente
Diabetes in Adults). diagnosticado de DM antes de los 6 meses de vida (la DM tipo 1 es
73
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición
excepcional en niños tan pequeños). Puede ser transitoria o perma- DM por enfermedades del páncreas exocrino
nente.
• DM tipo MODY (Maturity-Onset Diabetes of the Young). Agrupa varios La DM es la comorbilidad más frecuente en los pacientes con fibrosis quís-
tipos de DM que se asocian a defectos monogénicos específicos que tica y se produce por un déficit de insulina. Estos pacientes presentan un
se caracterizan por un patrón de herencia autosómica dominante y peor estado nutricional, una afectación pulmonar más grave y una mayor
por un inicio de la hiperglucemia a una edad temprana. Se deben a una mortalidad que aquéllos con fibrosis quística sin DM. La pancreatitis crónica
alteración de la secreción de la insulina con defectos mínimos o nulos o el cáncer de páncreas también pueden asociar DM.
de su acción (MIR 14-15, 173). Los criterios clínicos de sospecha son:
Recuerda
- Edad de diagnóstico de DM antes de los 25 años.
- Al menos, dos generaciones afectadas en la familia.
- No insulinodependencia.
➔ Se recomienda la realización de SOG con 75 g en los pacientes con
Actualmente, su clasificación se realiza en función del defecto genético
fibrosis quística anualmente a partir de los 10 años y su tratamiento
etiológico. En la Tabla 5.4 encontrarás sus características clínicas más con insulina para alcanzar objetivos glucémicos individualizados. Un
importantes. diagnóstico precoz y un tratamiento correcto mejora su estado nutri-
cional y la evolución de su enfermedad pulmonar.
Otro tipo de DM incluida en los defectos genéticos que afectan a la función
de la célula β es la diabetes por defectos del ADN mitocondrial. Se trata
de DM de herencia materna (ADN mitocondrial) que cursa con sordera neu- DM por endocrinopatías
rosensorial y defectos en la secreción de insulina, de comienzo a partir de
la tercera-cuarta décadas de la vida. Alto riesgo de acidosis láctica asociada La acromegalia, el síndrome de Cushing, el glucagonoma, el feocro-
al tratamiento con metformina. mocitoma y el hipertiroidismo pueden producir hiperglucemia por el
efecto contrainsular de las hormonas liberadas. El somatostatinoma
DM por defectos genéticos en la y del aldosteronoma pueden producir hiperglucemia por un defecto
acción de la insulina de secreción de la insulina secundario a la hipopotasemia crónica que
producen.
Se deben a mutaciones en el gen que codifica el receptor de la insulina y
producen síndromes insulinorresistentes. Este grupo incluye: DM secundaria a fármacos
• Leprechaunismo (o síndrome de Donohue). Forma más extrema de
resistencia a la insulina, que asocia retraso del crecimiento intrauterino Los glucocorticoides, tiazidas, fenitoína, anticonceptivos orales, tacró-
y posnatal, acantosis nigricans, facies de anciano, distensión abdomi- limus, ciclosporina, ácido nicotínico, inhibidores de la proteasa, clo-
nal, lipodistrofia, macrogenitosomía y ovarios poliquísticos en las niñas. zapina, pentamidina o diazóxido pueden producir hiperglucemia. La
• Síndrome de Rabson-Mendenhall. Asocia hiperglucemia persis- pentamidina se utiliza en el tratamiento de la infección por Pneu-
tente y cetoacidosis refractaria al tratamiento con insulina, altera- mocystis jirovecii (antes P. carinii) y produce hipoglucemia inicial por
ciones faciales, hiperplasia de la glándula pineal, acantosis nigricans, destrucción de la célula β y liberación de la insulina e hiperglucemia
hirsutismo, alteraciones dentarias y ungueales, y crecimiento acele- posterior.
rado, con una esperanza de vida muy corta (< 10 años).
• Síndrome de resistencia a insulina tipo A. En él también se han Formas poco comunes de DM mediada por
identificado ocasionalmente mutaciones del receptor de la insulina. mecanismo inmunitario
Estas pacientes se caracterizan por niveles marcadamente elevados
de insulina, signos de virilización y ovarios poliquísticos, siendo ade- En la DM causada por anticuerpos antirreceptor de insulina (llamada
más la mayoría de raza afroamericana. Su tratamiento se basa en el previamente síndrome de resistencia a la insulina tipo B), estos anticuer-
uso de metformina y tiazolidinedionas. pos pueden actuar bloqueando el receptor de la insulina, provocando por
• Resistencia a la insulina en relación con diabetes lipoatrófica. En ello hiperglucemia, o estimular el receptor al unirse a él, dando lugar a
estos pacientes no se han podido detectar mutaciones en el receptor, hipoglucemias. Estos pacientes pueden padecer otras enfermedades
por lo que se supone que el defecto genético debe estar a nivel del autoinmunitarias, y su tratamiento se basa en el uso de glucocorticoides,
posreceptor. inmunosupresores y/o plasmaféresis.
74
05. Diabetes mellitus. ED
Los síndromes de resistencia insulínica grave son aquéllos en los que se embargo, hasta el momento no se ha podido relacionar de manera conclu-
precisan cantidades muy elevadas de insulina para el control metabólico. yente con ninguno de ellos.
Arbitrariamente, se define por la necesidad de más de 200 UI/día o de más
de 1,5 UI/kg/día. La obesidad mórbida y los cuadros previamente descritos C. Activación de la inmunidad
de defectos genéticos del receptor de insulina y las formas poco comunes
de diabetes mediada inmunológicamente pueden asociar resistencia insu- En la destrucción inmunitaria de las células β intervienen, probable-
línica grave. mente, tanto la inmunidad humoral como la inmunidad celular (MIR
16-17, 87):
En la mayoría, se asocia a acantosis nigricans (Figura 5.2). • Alteraciones de inmunidad humoral. Existen distintos anticuerpos
que se emplean como marcadores de la DM tipo 1A (Tabla 5.5).
• Alteraciones de inmunidad celular. Los linfocitos T citotóxicos acti-
vados y los macrófagos infiltran los islotes pancreáticos, produciendo
una “insulitis”.
Recuerda
Tabla 5.5. Autoanticuerpos en la DM tipo 1
5.4. Patogenia
de déficit relativo en la secreción insulínica y de resistencia a la insulina,
provocados por factores genéticos y ambientales.
La destrucción de las células β pancreáticas es clave en la DM tipo 1. Esta La DM tipo 2 es una enfermedad en la que influyen factores genéticos poli-
destrucción puede ser de origen autoinmune en el caso de la DM tipo 1A, o génicos no claramente establecidos. No obstante, la influencia genética es
de origen desconocido o idiopático, en la diabetes tipo 1B. aún más importante que en la DM tipo 1, como se deriva del hecho de que
aproximadamente un 40% de los pacientes con DM tipo 2 tenga un proge-
A. Factores genéticos nitor con la enfermedad o que la concordancia entre gemelos homocigotos
ronde aproximadamente el 90%.
No se conoce con exactitud el mecanismo hereditario de la DM tipo 1 (MIR
15-16, 152). El lugar genético asociado con mayor susceptibilidad para el B. Factores ambientales
desarrollo de DM tipo 1 es el locus de histocompatibilidad HLA del cromo-
soma 6. La mayoría de los pacientes con DM tipo 2 tienen sobrepeso u obesidad.
Otros factores ambientales implicados son el envejecimiento, la inactividad
B. Factores ambientales física y las dietas hipercalóricas.
La tasa de concordancia de DM tipo 1 en gemelos monocigóticos oscila La reducción de peso permite una corrección importante de la hiperglu-
entre el 30-70%, lo que apunta a que existen otros factores implicados. cemia; incluso, la reducción muy importante del peso (como en el caso de
la obesidad mórbida tras cirugía de la obesidad) puede lograr la remisión
Se han señalado numerosos factores ambientales que desencadenarían completa de la diabetes con normalización de los niveles de glucemia sin
el proceso autoinmunitario en sujetos genéticamente predispuestos, sin necesidad de tratamiento farmacológico.
75
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición
Aunque presenta un pico de incidencia claro durante la infancia y pubertad La cetoacidosis diabética (CAD), el síndrome hiperglucémico hiperosmolar
su debut puede ocurrir a cualquier edad e incluso en ancianos. El inicio (SHH) y la hipoglucemia son las principales complicaciones agudas de la
de los síntomas suele ser brusco, con síntomas cardinales atribuibles a la DM. La CAD es típica de la DM tipo 1, aunque puede darse en un porcentaje
hiperglucemia de días o semanas de evolución, tales como poliuria, poli- bajo de pacientes con DM tipo 2. El SHH es típico de la DM tipo 2, aun-
dipsia, polifagia, astenia y pérdida de peso. En niños puede manifestarse que puede aparecer en pacientes con DM tipo 1 que administran suficiente
como enuresis secundaria. En muchas ocasiones, la enfermedad debuta insulina para evitar la cetosis, pero no para evitar la hiperglucemia marcada.
con cetoacidosis diabética.
Los pacientes con DM tipo 1 pueden ser delgados o tener un peso normal, Recuerda
pero la presencia de obesidad no excluye la posibilidad de presentar DM tipo 1. ➔ La CAD es una descompensación metabólica aguda típica, aunque
no exclusiva, de la DM tipo 1, mientras que el SHH es típico de la DM
El tratamiento con insulina es necesario desde el diagnóstico de la enfer- tipo 2, aunque tampoco exclusiva.
medad. Tras el inicio de la insulinoterapia, existe con frecuencia un periodo
de remisión parcial llamado “luna de miel”, que puede durar desde pocos Cetoacidosis diabética
meses hasta incluso años. Durante este periodo, las necesidades de insu-
lina son bajas y el control metabólico es fácil de conseguir. A. Definición
DM tipo 2 La CAD se define por una glucemia mayor de 250 mg/dl, cuerpos cetónicos
positivos en orina o sangre y acidosis metabólica (pH ≤ 7,30 con anión gap
Suele comenzar en edades intermedias o avanzadas de la vida (habitual- elevado [≥ 10] y disminución del bicarbonato plasmático [≤ 18 mEq/l]).
mente > 40 años). Es frecuente que el diagnóstico se realice como hallazgo
casual en pacientes asintomáticos. En ocasiones, la DM tipo 2 puede debu- B. Mecanismo fisiopatológico
tar con una descompensación hiperglucémica hiperosmolar. La mayoría de
los pacientes presentan sobrepeso u obesidad. • El déficit de insulina produce un aumento de la glucogenolisis hepá-
tica, aumento de la neoglucogénesis hepática y disminución de la uti-
El tratamiento va dirigido a la normalización de la glucemia y al control de lización periférica de la glucosa; todo ello conduce a la hiperglucemia,
los factores de riesgo vascular, que frecuentemente se asocian, tales como y ésta a la diuresis osmótica.
obesidad, hipertensión arterial o hiperlipidemia (MIR 11-12, 87). Los cam- • El aumento de hormonas contrainsulares, especialmente el glucagón,
bios en los hábitos de vida pueden acompañarse desde el diagnóstico de estimula la lipolisis y, como consecuencia, aumenta la producción de
tratamiento farmacológico con metformina. glicerol y ácidos grasos. Los ácidos grasos libres llegan al hígado, y allí
son transformados en cuerpos cetónicos dando lugar al proceso de
Otras características que ayudan al diagnóstico diferencial entre DM tipo 1 cetogénesis y el desarrollo de acidosis metabólica. (MIR 10-11, 79).
y DM tipo 2 se muestran en la Tabla 5.6.
C. Factores desencadenantes
Diabetes mellitus tipo 1 Diabetes mellitus tipo 2
Edad al Típicamente niños o > 40 años La CAD puede ser la primera manifestación de la DM tipo 1 en un 25-30%
diagnóstico adolescentes, aunque la edad de los casos. En pacientes con DM conocida, las causas precipitantes sue-
no excluye el diagnóstico
len ser el abandono del tratamiento con insulina, transgresiones dietéticas,
Peso Pueden tener un peso Sobrepeso u obesidad
normal, aunque el sobrepeso infecciones (30-40% de los casos), traumatismos, cirugía, gestación, o
no excluye el diagnóstico endocrinopatías como el síndrome de Cushing o la enfermedad de Gra-
Inicio Brusco, incluso con Insidioso, incluso hallazgo ves-Basedow, entre otras.
cetoacidosis asintomático
Tratamiento Siempre insulina Dieta, antidiabéticos orales/ D. Manifestaciones clínicas
inyectables o insulina
Tendencia Sí No
La CAD se manifiesta por clínica de hiperglucemia marcada (poliuria, poli-
a la cetosis
dipsia, pérdida de peso, deshidratación) y por clínica asociada a la cetosis
Herencia Predisposición HLA Poligénica no bien definida
Concordancia del 30-70% en Concordancia > 90% (náuseas, vómitos, dolor abdominal, taquipnea, respiración de Kussmaul).
gemelos idénticos en gemelos idénticos
Autoinmunidad Sí No E. Datos de laboratorio
contra la célula β
Péptido C Indetectable fuera del Detectable Existen hiperglucemia, cuerpos cetónicos positivos y acidosis metabólica.
periodo de luna de miel
El anión gap está elevado por el aumento en plasma de cuerpos cetónicos:
Insulinorresistencia No Sí
acetoacetato y β -hidroxibutirato (este último es el predominante). La hiper-
Tabla 5.6. Diferencias entre DM tipos 1 y DM tipo 2 glucemia marcada puede hacer descender el valor de sodio en sangre por
76
05. Diabetes mellitus. ED
Recuerda
desplazamiento del agua intracelular hacia el plasma (es una hiponatremia
con osmolaridad plasmática elevada). Si existe hipertrigliceridemia puede
producirse también una pseudohiponatremia.
➔ El criterio para la suspensión de la insulinoterapia intravenosa es
En ocasiones, la concentración de amilasa y lipasa se encuentran elevadas la corrección de la acidosis y, habitualmente, una vez corregida ésta,
sin que exista pancreatitis, por lo que, en caso de dudas diagnósticas, hay se administra insulina subcutánea manteniendo a la vez la perfusión
que guiarse por las pruebas de imagen abdominal (TC). Es característica intravenosa durante 2 horas más para conseguir que la insulina subcu-
la existencia de leucocitosis, no obstante, una leucocitosis > 25.000/µl es tánea alcance niveles adecuados en sangre.
sugestiva de infección subyacente.
Recuerda
Hidratación del paciente
CAD SHH
Insulina Imprescindible para revertir el cuadro No imprescindible para manejo del cuadro, pero reduce el tiempo
Bolo de 0,1 U/kg + perfusión: 0,1 U/kg/h de tratamiento al disminuir la diuresis osmótica provocada
Perfusión: 0,14 U/kg/h sin bolo por la hiperglucemia
Suplementos de potasio Cuando potasio normal o disminuido Inicio de administración más precoz que en CAD
Bicarbonato Si pH < 6,9, bicarbonato < 5 mEq/l, hiperpotasemia Si existe acidosis láctica concomitante
con compromiso vital, fallo cardíaco o depresión respiratoria
Medidas de soporte vital y monitorización continua en ambos casos, con identificación y tratamiento del proceso desencadenante.
77
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición
H. Evolución y pronóstico mática pueden aparecer microtrombosis, así como coagulación vascular
diseminada. Los datos epidemiológicos más recientes sitúan la mortalidad
El seguimiento analítico de la CAD se realiza mediante las determinaciones del cuadro entre un 5-20% de los casos, a lo que contribuyen los procesos
seriadas de glucemia, β-hidroxibutirato en sangre capilar, pH, bicarbo- infecciosos subyacentes y el deterioro general del paciente (MIR 11-12, 86;
nato, anión gap e iones. La determinación seriada de cuerpos cetónicos MIR 09-10, 74).
en orina no es útil, pues tarda horas o incluso días en desaparecer, pese a la
corrección de la acidosis. En respuesta a la insulina, la glucosa debe dismi- E. Datos de laboratorio
nuir a un ritmo de 50-75 mg/dl/hora. En 4-6 horas deben mejorar el bicarbo-
nato y el pH. Si no se ha obtenido respuesta en ese tiempo, es posible que Junto con la hiperglucemia grave e hiperosmolaridad plasmática puede
exista resistencia a la insulina (habitual durante la CAD) y será necesario existir acidosis metabólica leve, generalmente sin elevación de los cuerpos
aumentar el ritmo de perfusión de insulina. cetónicos. Esta acidosis suele deberse al aumento de ácido láctico por una
mala perfusión tisular. Como consecuencia de la deshidratación, se pro-
La mortalidad global de la CAD es inferior al 1%, pero puede ser > 5% en duce un deterioro de la función renal de origen prerrenal con elevación de
sujetos de edad avanzada o con enfermedades graves concomitantes, la la creatinina, la urea y el BUN.
mayoría de las ocasiones por el proceso desencadenante del episodio
Recuerda
(infarto agudo de miocardio, infecciones, etc.). Tampoco se debe olvidar
que es la principal causa de muerte en niños y adolescentes con DM
tipo 1. En los niños, una causa posible de muerte es el edema cerebral
➔ Aunque no es habitual, en la descompensación hiperglucémica hi-
(mortalidad en torno al 20-40%), relacionado con la corrección dema-
perosmolar pueden aparecer cuerpos cetónicos levemente positivos
siado rápida de las cifras de glucemia y el desequilibrio osmótico entre
debido al ayuno, y esto no debe confundirse con la cetoacidosis diabé-
cerebro y plasma. El diagnóstico de esta entidad se hace por TC y el
tica, en la que son claramente positivos.
tratamiento consiste en la administración de manitol, dexametasona e
hiperventilación.
F. Tratamiento (Tabla 5.8)
Síndrome hiperglucémico hiperosmolar
Medidas generales de soporte vital e identificación y manejo del proceso
A. Definición desencadenante:
• Hidratación del paciente. Es la medida más importante y urgente en
El SHH se define por la presencia de hiperglucemia (> 600 mg/dl, habitual- el tratamiento del SHH. El déficit de líquidos es de aproximadamente
mente) junto con osmolalidad sérica efectiva > 320 mOsm/kg. En este caso, 10-12 litros. El tratamiento inicial se realiza utilizando soluciones sali-
los cuerpos cetónicos son negativos o levemente positivos en orina o suero, nas isotónicas. Cuando la cifra de glucemia baja a cifras alrededor de
el pH es > 7,30 y el bicarbonato plasmático > 18 mEq/l. (MIR 16-17, 88). 250-300 mg/dl, se debe comenzar a utilizar suero glucosado al 5% o
suero glucosalino.
B. Mecanismo fisiopatológico • Insulina. Se recomienda la utilización de insulina intravenosa en per-
fusión continua, con dosis habitualmente inferiores a las utilizadas
El mecanismo fisiopatológico básico es una acción insuficiente de la insu- en la CAD, con el objeto de disminuir la hiperglucemia y la diuresis
lina. La principal diferencia con la CAD es que en el caso del SHH la secre- osmótica.
ción residual de insulina es capaz de minimizar o impedir la aparición de • Potasio. El déficit de potasio en el SHH es inferior al de la CAD. No
cetosis y acidosis metabólica. obstante, suele ser necesaria su administración más precoz puesto
que, al no existir acidosis, el potasio plasmático se introduce más
C. Factores desencadenantes rápidamente en el medio intracelular durante el tratamiento y existe
mayor riesgo de hipopotasemia.
El SHH aparece habitualmente en ancianos con o sin DM conocida que • Bicarbonato. Será necesario si existe acidosis láctica, mientras se
sufren un cuadro infeccioso (desencadenante en aproximadamente el restaura la perfusión tisular.
60% de los casos), como una neumonía, una infección gastrointestinal o • Antibioterapia empírica. Debe iniciarse si se sospecha una infección
una infección de origen urológico. Otro 20-40% de los episodios de SHH subyacente.
se relacionan con incumplimiento terapéutico o tratamiento inadecuado. • Profilaxis con heparinas de bajo peso molecular. Se recomienda
Aproximadamente un 20% de los sujetos que sufren un SHH no habían sido por el incremento del riesgo de episodios de trombosis venosa
previamente diagnosticados de DM. profunda asociado a la hiperosmolaridad y comorbilidades de los
pacientes.
D. Manifestaciones clínicas
Hipoglucemia
La principal característica es una deshidratación profunda, causada por la
diuresis osmótica secundaria a una hiperglucemia mantenida cuando el La hipoglucemia secundaria al tratamiento farmacológico de la diabetes
paciente no ingiere suficiente cantidad de líquidos. Es habitual la alteración (insulina o secretores de insulina) es el principal factor limitante para
del nivel de consciencia, desde estupor hasta coma (coma hiperosmolar), alcanzar los objetivos de control glucémico en algunos pacientes. En la
y pueden producirse manifestaciones neurológicas como convulsiones o Tabla 5.8, encontrarás la clasificación actual de la hipoglucemia en el
hemiplejía transitoria. Como consecuencia de la hiperosmolaridad plas- paciente con DM.
78
05. Diabetes mellitus. ED
Clasificación de la hipoglucemia en el paciente con DM mia debemos valorar cuál ha sido el motivo que la ocasionó. Si la hipo-
Nivel Criterio de Descripción glucemia ha estado relacionada con la administración de una insulina de
glucemia
acción prolongada o con sulfonilureas (vida media muy larga) el paciente
Valor de alerta ≤ 70 mg/dl Indica la necesidad de modificar debería permanecer en observación hasta garantizar que el efecto del
(nivel 1) el tratamiento hipoglucemiante
(disminuir la dosis de insulina o fármaco ha pasado.
aumentar la ingesta de hidratos de
carbono)
Hipoglucemia
clínicamente
< 54 mg/dl Indica la necesidad de corrección
inmediata tomando 15 g de hidrato de
5.7. Complicaciones crónicas
relevante (nivel 2) carbono de absorción rápida.
Hipoglucemia No precisa valor El paciente presenta afectación Su patogenia no se conoce con precisión, pero probablemente sea multi-
grave (nivel 3) de corte neurológica que requiere el apoyo de factorial. Las complicaciones crónicas de la diabetes se dividen en:
terceras personas para poder resolverla
(independientemente de que haya • Complicaciones vasculares: En este grupo se encuentran las com-
existido o no pérdida de conocimiento) plicaciones microangiopáticas (retinopatía, nefropatía y neuropatía
Tabla 5.8. Clasificación de la hipoglucemia diabéticas) y las complicaciones macroangiopáticas (cardiopatía isqué-
mica, enfermedad cerebrovascular y enfermedad arterial periférica).
G. Mecanismo fisiológico • Complicaciones no vasculares: Entre ellas se encuentran la gas-
troenteropatía diabética y las afecciones de la piel.
Existen dos mecanismos fisiológicos defensivos ante la hipoglucemia: la
disminución de la liberación de insulina (a partir de 80-85 mg/dl) y el Por término medio, las complicaciones se desarrollan entre 15-20 años
aumento de las hormonas contrarreguladoras, fundamentalmente el glu- después del inicio de la DM, aunque hay pacientes que tienen complica-
cagón (a partir de 65-70 mg/dl). Las catecolaminas (adrenalina y noradre- ciones en el momento del diagnóstico y otros que nunca las desarrollan,
nalina) actúan como apoyo del glucagón. El cortisol y la GH no actúan de en probable relación con la presencia de una predisposición genética para
forma aguda, sino que intervienen en casos de hipoglucemia prolongada. su desarrollo.
En el paciente con DM en tratamiento con insulina o fármacos secreto-
res de insulina, los niveles de insulina plasmática no pueden disminuirse Macroangiopatía
una vez administrado el fármaco y a medida que la diabetes avanza, se va
alterando la respuesta contrarreguladora del glucagón y de las catecola- La arteriosclerosis en la DM es más extensa y precoz que en la población
minas. La presencia de hipoglucemias de repetición condiciona la pérdida general; además, la frecuencia en varones y mujeres se iguala. La sinergia
de los síntomas adrenérgicos asociados a la hipoglucemia dando lugar a entre la hiperglucemia y otros factores de riesgo cardiovasculares, como
las hipoglucemias inadvertidas y la presencia de hipoglucemia inadvertida hipertensión arterial, dislipidemia, obesidad, sedentarismo y tabaquismo,
aumenta el riesgo de hipoglucemia grave. favorecen su aparición siendo la principal causa de mortalidad, morbilidad
y costes directos e indirectos asociados a la DM.
H. Manifestaciones clínicas
La arteriosclerosis produce síntomas variados, según la localización, como
Las manifestaciones clínicas de la hipoglucemia se dividen en: angina o infarto agudo de miocardio, si existe arteriopatía coronaria; clau-
• Síntomas neurogénicos o autonómicos (glucemia < 60-55 mg/dl): dicación intermitente e incluso gangrena, si existe isquemia en miembros
adrenérgicos (palpitaciones, palidez, temblor o ansiedad); colinérgicos inferiores; accidentes cerebrovasculares, si existe ateromatosis carotídea;
(sudoración, sensación de hambre, parestesias). impotencia de origen vascular en el varón, entre otros (Figura 5.3). Hay que
• Síntomas neuroglucopénicos (glucemia < 50 mg/dl): cefalea, dismi- recordar que se debe sospechar un infarto agudo de miocardio siempre
nución de la capacidad de concentración, trastornos de la conducta y que aparezcan síntomas repentinos de insuficiencia ventricular izquierda,
el lenguaje, visión borrosa, confusión, pérdida de conocimiento, con- aun en ausencia de dolor torácico, pues los pacientes con DM pueden desa-
vulsiones e incluso focalidad neurológica. Si la hipoglucemia ocurre rrollar infarto agudo de miocardio silente.
durante la noche, puede manifestarse como sudoración, pesadillas y
cefalea matutina, o bien ser asintomática. Los factores de riesgo cardiovascular deben evaluarse de forma sistemá-
tica, al menos, una vez al año en todos los pacientes con DM.
I. Tratamiento
Se ha demostrado un beneficio evidente cuando los factores de riesgo car-
En caso de hipoglucemia clínicamente relevante, si el paciente está diovascular se abordan de manera simultánea (estudio STENO-2: Effect of
consciente, debe tomar 15 g de un hidrato de carbono de absorción a Multifactorial Intervention on Mortality in Type 2 Diabetes). La existencia
rápida (azúcar, zumo, refresco, etc.) y esperar 15 minutos para ver si se de malos lechos distales y el riesgo de reestenosis hace que los bypass y
ha resuelto. En caso de persistir un valor < 70 mg/dl repetirá la misma las técnicas de revascularización sean menos eficaces en pacientes con
acción tantas veces como sea necesario hasta la resolución (regla del DM que en la población general.
15). Si el paciente está inconsciente o con bajo nivel de consciencia que
dificulte o complique la ingesta oral, otra persona debe administrarle glu- La arteriopatía periférica es frecuente y causa de importante morbilidad en
cagón (existen para su administración subcutánea o intramuscular y para los pacientes con DM. Se debe realizar una historia clínica para detectar
administración intranasal). Si el paciente se encuentra en un medio hos- síntomas de claudicación y examinar los pulsos periféricos. La determina-
pitalario y tiene canalizado un acceso venoso, la administración de suero ción del índice tobillo-brazo puede ayudar a detectar la enfermedad arterial
glucosado será el tratamiento más rápido. Una vez resulta la hipogluce- periférica asintomática.
79
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición
Neuropatía diabética
Ictus cerebral
Se debe evaluar a todos los pacientes para detectar neuropatía periférica
en el momento del diagnóstico de la DM tipo 2 y 5 años después del diag-
IAM, angina nóstico de DM tipo 1. La evaluación debe incluir una anamnesis minuciosa
y una prueba con monofilamento de 10 g, y al menos uno de los siguientes
estudios: sensación de pinchazo, temperatura o vibración.
Retinopatía
Neuropatía autónoma
Taquicardia
Claudicación
intermitente Nefropatía Gastroparesia
Necrosis vascular,
gangrena
Enteroparesia
Figura 5.3. Complicaciones macroangiopáticas en la DM Vejiga neurógena (diarrea,
estreñimiento)
Polineuropatía
Recuerda
sensitiva distal
(guante y calcetín)
Para reducir el riesgo o retrasar la progresión de la nefropatía diabética se Cuando aparecen úlceras, hay que iniciar un tratamiento precoz para
debe optimizar el control de la glucemia y de la presión arterial. Se reco- evitar la amputación de la extremidad. El tratamiento se basa en reposo,
mienda evaluar la excreción urinaria de albúmina (albuminuria) y la tasa de elementos ortésicos de descarga, desbridamiento quirúrgico, curas loca-
filtrado glomerular estimado (TFGe), al menos, una vez al año en pacientes les y tratamiento antibiótico si existen datos de infección. Las bacterias
con DM tipo 1 y duración de la diabetes ≥ 5 años y en todos los pacientes más frecuentemente implicadas son S. aureus, enterobacterias y bacilos
con DM tipo 2 desde el diagnóstico. gramnegativos no fermentadores, hecho a tener en cuenta en caso de anti-
bioterapia empírica, aunque es fundamental iniciar el tratamiento antimi-
Véase Figura 5.4 y, para mayor información, consúltese la véase el Capítulo crobiano dirigido tan pronto como sea posible. Debe realizarse siempre el
de Nefrología. probe to bone test (valorar si se toca hueso a través de la herida) y radio-
80
05. Diabetes mellitus. ED
grafía bilateral de los pies para descartar la existencia de osteomielitis, pero C. Hipertrigliceridemia
la técnica de imagen con la mejor sensibilidad y especificidad para el diag-
nóstico de osteomielitis es la RM (Figura 5.6). Es frecuente en los pacientes con DM asociado al déficit y/o resistencia a
la insulina. La hipertrigliceridemia grave (> 500 mg/dl) requiere tratamiento
A B dietético y farmacológico inmediato con fibratos con el objeto de disminuir
el riesgo de pancreatitis aguda. En pacientes sin hipertrigliceridemia grave
(entre 150 y 500 mg/dl) debería considerarse el tratamiento con ácidos gra-
sos poliinsaturados ω3 para reducir el riesgo cardiovascular residual.
D. Alteraciones dermatológicas
Véanse Tabla 5.9 y Figura 5.7 y, para mayor información, véase el Capítulo
de Dermatología.
Figura 5.5. (A) Amputación del primer dedo del pie derecho por DM: alteraciones cutáneas
necrosis isquémica. (B) Úlcera neuropática en zona de apoyo de
metatarsianos Necrobiosis lipoídica. Placa con centro amarillento y borde oscuro
Dermopatía diabética o shin spots. Placas de bordes elevados y ulceración central
que curan dejando una lesión deprimida de color marrón
Bullosis diabética. Más rara de aparición
Infecciones por Candida, sobre todo candidiasis vaginal, en la mujer diabética
Escleredema. Es una lesión benigna, frecuente en la diabetes, caracterizada por un
engrosamiento de la piel de los hombros y de la parte superior de la espalda
Contractura de Dupuytren. Se asocia con la DM tipo 1, así como la piel cérea
y tensa del dorso de las manos
Hay cuatro procesos que tienden a relacionarse específicamente con la Prevención de las complicaciones
DM:
• Otitis externa maligna por Pseudomonas aeruginosa. El adecuado control glucémico ha demostrado reducir o retrasar la progre-
• Mucormicosis rinocerebral. sión de las complicaciones microvasculares asociadas a la DM (estudios
• Colecistitis enfisematosa. DCCT, realizado en pacientes con DM tipo 1 y UKPDS, realizado en pacien-
• Pielonefritis enfisematosa. tes con DM tipo 2) (Tabla 5.10).
La bacteriuria asintomática es frecuente en las mujeres con DM y, en la El estudio DCCT (The Diabetes Control and Complications Trial) demostró en
actualidad, no se recomienda su tratamiento ni cribado sistemático. pacientes con DM tipo 1 que el tratamiento intensivo de la hiperglucemia
81
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición
con múltiples dosis de insulina o bomba de insulina junto con el autoajuste cias y objetivos metabólicos, siempre que se respeten las recomenda-
de la dosis de insulina reducía un 76% el riesgo de presentar retinopatía ciones de dieta sana.
diabética, el 39% el riesgo de desarrollar albuminuria y el 60% el riesgo de • Controlar la cantidad de hidratos de carbono de la ingesta mediante
desarrollar neuropatía clínica. El principal efecto adverso del tratamiento recuento, unidades de intercambio o estimación basada en experien-
intensivo fue el mayor riesgo de hipoglucemia grave. cia es clave para mantener un adecuado control glucémico.
• Los hidratos de carbono deben proceder de la fruta, vegetales, cereales
El estudio UKPDS (UK Prospective Diabetes Study) demostró una correla- integrales, legumbres y productos lácteos, y no de otras fuentes de hidra-
ción entre la HbA1c y el riesgo de complicaciones microangiopáticas. Otra tos de carbono que suelen acompañarse de grasas, azúcares o sodio.
conclusión del estudio UKPDS fue la importancia del control de los factores • La sustitución del azúcar común por cantidades isocalóricas de otros
de riesgo cardiovascular asociados, como obesidad, HTA y dislipidemia en hidratos de carbono no afecta al control glucémico, pero tiene sentido para
el desarrollo de las complicaciones crónicas. asegurar la ingesta de otros alimentos más nutritivos (verduras, cereales).
• Debe limitarse la ingesta de bebidas azucaradas como zumos o refres-
Tratamiento antiagregante en DM cos para reducir el riesgo de ganancia de peso y el empeoramiento de
Puede considerarse la antiagregación en prevención primaria cuando existe muy los factores de riesgo cardiovascular.
alto riesgo cardiovascular y no existe un alto riesgo de sangrado.
• No hay evidencias sobre cuál es la cantidad ideal de grasa en la dieta
Debe realizarse siempre la antiagregación en prevención secundaria (pacientes
con ECV manifiesta) si no existe contraindicación del AAS de las personas con diabetes, pero sí se sabe que la calidad de las
Se recomienda el tratamiento combinado con AAS + clopidogrel durante el primer grasas es un factor muy importante.
año tras síndrome coronario agudo • La dieta mediterránea, en la que predominan las grasas monoinsatu-
En pacientes con alergia a AAS, administrar clopidogrel
radas (aceite de oliva y frutos secos), puede beneficiar el control de la
Tabla 5.11. Indicaciones de tratamiento antiagregante en la DM glucemia y de los factores de riesgo cardiovascular.
• El consumo de alcohol debe limitarse a una bebida al día, o menos,
Los estudios ACCORD, ADVANCE y VADT confirmaron los resultados en la en mujeres adultas y dos bebidas, o menos, al día en varones adultos.
reducción de las complicaciones microvasculares con el control glucémico • Al igual que en la población general, la ingesta de sodio debe ser
intensivo. Para reducir los eventos cardiovasculares se confirma la importan- menor de 2.300 mg/día (5 g de sal).
cia de mantener objetivos de control glucémico estricto en las fases iniciales • Se recomienda el consumo de fibra dietética (14 g/1.000 kcal). Es útil
de la enfermedad (UKPDS), individualizar los objetivos de control glucémico en aumentar el consumo diario de fibra soluble ya que, al ralentizar la
fases avanzadas de la enfermedad (ACCORD, ADVANCE y VADT) y realizar un absorción de los carbohidratos, se reduce el pico de glucemia pos-
abordaje simultáneo de todos los factores de riesgo cardiovascular (STENO-2). prandial.
• La distribución de las calorías a lo largo del día es importante en los
5.8. Tratamiento
pacientes tratados con insulina o secretores de insulina para reducir
el riesgo de hipoglucemia.
Dieta Ejercicio
La dieta constituye un pilar fundamental del tratamiento. Se recomienda realizar de 150 minutos de ejercicio aeróbico moderado (50-
• El aporte calórico de la dieta será el adecuado para cubrir sus necesi- 70% de la frecuencia cardíaca máxima calculada) a la semana y, en ausen-
dades. Se recomienda disminuir la ingesta calórica en pacientes con cia de contraindicación, realizar actividad física de resistencia 3 veces a la
sobrepeso u obesidad. semana. Contraindicaciones relativas para la realización de ejercicio físico
• No existe una distribución de macronutrientes ideal por lo que ésta vigoroso o de resistencia serían la retinopatía diabética no proliferativa
debería estar basada en la forma de comer del paciente, sus preferen- grave o retinopatía diabética proliferativa, y la neuropatía periférica grave.
82
05. Diabetes mellitus. ED
Recuerda
idéntica a la de la insulina humana, y análogos de insulina en los que se
han realizado modificaciones para cambiar su farmacocinética/farmacodi-
namia y permitir así imitar mejor la secreción basal y prandial de la insulina Los análogos
➔ Pauta de insulina
de tratamiento son insulinas con modificaciones en su estruc-
convencional
endógena (Tabla 5.12). tura genética que cambian su farmacocinética/farmacodinamia y que han
demostrado disminuir la incidencia de hipoglucemias a igualdad de HbA1c.
Tipo Inicio Pico Duración
Insulinas de acción intermedia o prolongada B. Pautas de insulina en el paciente con DM tipo 1
(controlan glucemia en ayunas y preprandial)
De Co Ce De
Acción intermedia
• Tratamiento con múltiples dosis de insulina (MDI). Modalidad de
NPH (insulina rápida
2 horas 4-6 horas 12 horas tratamiento intensivo consistente en la administración de insulina de
con protamina)
Análogos de acción prolongada acción rápida/ultrarrápida (regular, lispro, aspártica o glulisina) antes
Glargina 2 horas No presenta 20-24 horas de cada comida para controlar el pico de glucemia posprandial, junto
Glargina U300 con
(3 veces más concentrada 2 horas No presenta 24-36 horas
De insulina deCoefecto prolongado
Ce o insulina de acción intermedia
De
que glargina en el vial) (NPH, glargina, detemir o degludec) en 1 o varias dosis al día, para
Detemir 2 horas No presenta 12-24 horas mantener la insulinemia
Pauta de tratamiento basal (Figura 5.8).
intensificado
Degludec 2 horas No presenta Hasta 42 horas • Infusión subcutánea continua de insulina (ISCI). Modalidad de trata-
Insulinas de acción rápida (controlan la glucemia posprandial) miento intensivo consistente en la administración de insulina de acción
Insulina rápida (también rápida (regular, lispro, aspártica o glulisina) mediante una pequeña bomba
llamada humana, regular o 30 minutos 2-3 horas 6-8 horas
cristalina) conectada mediante un tubo y un catéter al tejido subcutáneo. La bomba
Análogos de acción ultrarrápida libera
De insulina a Co
nivel subcutáneoCede manera continua con un ritmo
De basal
Aspártica, lispro y glulisina 10 minutos 30-40 minutos 2-3 horas previamente programado o variable en función de los valores de glucosa
Faster Aspart (aspártica con intersticial (sistemas integrados de bomba de insulina y monitorización
2 minutos 20-30 minutos 2-3 horas
excipientes adicionales)
continua de glucosa). Junto a esta infusión basal, el paciente debe admi-
Tabla 5.12. Tipos de insulina
nistrar, utilizando la infusora, bolos de insulina inmediatamente antes de
cada
De ingesta o para
Co corregir hiperglucemias
Ce inesperadas. De
Los análogos de insulina de acción ultrarrápida, como la insulina lispro, la
insulina aspártica y la insulina glulisina, tienen un comienzo de acción más d. Desayuno Almuerzo Cena
rápido y una menor duración que la insulina rápida. El paciente las puede
administrar inmediatamente antes de la ingesta. La insulina Faster Aspart tiene
Niveles de insulinemia
NPH, hace que pueda conseguirse una menor incidencia de hipoglucemias a Figura 5.8. Pautas de tratamiento con insulina
igualdad de control glucémico. De todos modos, hay que tener en cuenta que
el pico de acción y la duración de cada tipo de insulina se modifican en cada Estas dos pautas tienen como finalidad intentar conseguir glucemias pre-
individuo, según la dosis administrada y el sitio de inyección (MIR 12-13, 58). prandiales y posprandiales dentro de los objetivos de control glucémico
definidos y, salvo contraindicación, serán las pautas de elección en los
En las descompensaciones hiperglucémicas agudas y durante las interven- pacientes con DM tipo 1 (Tabla 5.13).
ciones quirúrgicas, se utiliza insulina rápida por vía intravenosa.
Evitar hipoglucemia antes que control de HbA1c
Niños menores de 8 años, por el efecto deletéreo que la hipoglucemia puede
La insulina se considera actualmente el tratamiento de elección durante la
tener sobre el desarrollo cognitivo
hospitalización. Como norma general, en el paciente con diabetes hospita-
Pacientes con hipoglucemias inadvertidas o graves de repetición.
lizado se deben cubrir tres aspectos con la insulinoterapia:
Pacientes con trastornos mentales graves, que no pueden responsabilizarse de un
• Secreción basal de insulina (necesaria independientemente de los tratamiento intensivo
aportes de hidratos de carbono). Ancianos
• Secreción prandial (para cubrir los aportes de hidratos de carbono de Cardiópatas o pacientes con antecedentes de accidentes cerebrovasculares, en
la ingesta, de los sueros o de la nutrición enteral o parenteral). los que la hipoglucemia puede tener consecuencias graves
• Establecer una pauta de corrección para manejar hiperglucemias Tabla 5.13. Situaciones en las que evitar la hipoglucemia
inesperadas. es más importante que el control de la HbA1c
83
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición
C. Pautas de insulina en el paciente con DM tipo 2 miento. Sin embargo, su relevancia clínica es escasa (< 0,1% de insu-
linorresistencia) con las insulinas actuales.
Se debe considerar la insulina como tratamiento inicial en la DM tipo 2: • Edema insulínico. En los pacientes con DM mal controlada crónica-
cuando el paciente presenta síntomas marcados (pérdida de peso, poliu- mente, el tratamiento insulínico puede producir, en las primeras 24-48
ria, polidipsia) que queda justificada por niveles muy elevados de glucemia horas, edemas en extremidades inferiores, región sacra y párpados,
(glucemia ≥ 300 mg/dl y/o HbA1c ≥ 10%); en personas con contraindicación que se resuelve espontáneamente.
a otros antidiabéticos diferentes de la insulina y en las personas hospitali- • Presbicia insulínica. Como consecuencia de variaciones importantes
zadas por enfermedad aguda (MIR 18-19, 88). en la glucemia, se producen cambios osmóticos en el cristalino, por
lo que se altera la capacidad de acomodación visual. El trastorno de
La insulinoterapia termina siendo necesaria en un porcentaje sustancial de la acomodación desaparece de forma espontánea en 2-4 semanas,
pacientes con DM tipo 2, por la naturaleza progresiva del trastorno y el défi- por lo que no precisa corrección óptica; incluso debe recomendarse
cit relativo de insulina que se desarrolla con el tiempo (MIR 13-14, 102). En al paciente que no se realice nueva graduación de lentes correctoras
esos casos, se recomienda comenzar con 10 unidades o 0,1-0,2 unidades/ hasta pasado ese tiempo.
kg de peso/día de una insulina basal. • Fenómeno Somogyi. Elevación de la glucemia en ayunas por un
aumento de las hormonas contrarreguladoras en respuesta a una
D. Efectos secundarios de la insulina hipoglucemia nocturna. Si se confirma un fenómeno de Somogyi,
se debe reducir la dosis de insulina para evitar la hipoglucemia
• Hipoglucemia. Se debe a un exceso de dosificación respecto a la nocturna.
ingesta de carbohidratos o al ejercicio realizado. • Fenómeno del alba. Elevación de la glucosa plasmática en las pri-
• Alergia a la insulina. Poco frecuente desde que se usan insulinas meras horas de la mañana, posiblemente en relación con la secreción
humanas. Se produce por anticuerpos IgE. Las manifestaciones clíni- nocturna de GH o el ritmo circadiano del cortisol. El tratamiento con
cas pueden oscilar desde reacciones de hipersensibilidad inmediata bomba de insulina permite su corrección al poder ajustar el aporte
localizadas en el sitio de inyección, con picores y pinchazos, hasta basal de insulina en cada momento del día.
urticaria generalizada y reacciones anafilácticas graves.
• Lipodistrofia. Alteración del tejido graso subcutáneo que se produce Antidiabéticos orales y terapia farmacológica no
en las zonas de inyección de la insulina. Para evitarlas, es necesario insulínica (Tabla 5.14)
un sistema de rotación de la zona de inyección.
• Resistencia a la insulina. Debida a la creación de anticuerpos frente Podrás encontrar toda la información sobre estos fármacos y su uso en el
a la insulina, que ocurre hasta en un 60% a los 6 meses de trata- paciente con DM tipo 2 en la Tabla 5.14 y la Figura 5.9.
Para pacientes con hiperglucemia extrema y sintomática el tratamiento de elección es siempre la insulina
* Para pacientes que necesiten el mayor efecto hipoglucemiante de una medicación inyectable, se prefieren los análogos
GLP1 antes que la insulina basal
84
Agonistas
Inhibidor de
Biguanidas Sulfonilureas Meglitinidas Tiazolidinediona Inhibidores de DPP4 del receptor Inhibidores de SGLT-2
disacaridasas
de GLP-1
Principio activo Metformina (es el Glibenclamida Repaglinida Acarbosa Pioglitazona Sitagliptina Exenatida Dapagliflozina
primer tratamiento Glipizida Vildagliptina Lixisenatida Canagliflozina
farmacológico Glimepirida Saxagliptina Liraglutida Empagliflozina
recomendado y se Gliclazida Linagliptina Dulaglutida* Ertugliflozina
admite su uso desde Alogliptina Semaglutida*
el diagnóstico).
Mecanismo Mejora la sensibilidad Estimulan la secreción Estimulan la secreción Retrasa la absorción Mejora la sensibilidad Mejora del efecto Mejora del efecto Aumentan la
de acción y a la insulina a nivel de insulina mediante de insulina mediante de los hidratos de a la insulina en el incretina (↑ la incretina (↑ la excreción renal de
recomendaciones hepático. su unión al canal de su unión a corto plazo carbono al inhibir músculo y el tejido secreción de insulina secreción de insulina glucosa al inhibir el
de uso Tiene otros efectos no K sensible a ATP de la al canal de K sensible las disacaridasas graso mediante su y ↓ la secreción y ↓ la secreción de cotransportador SGLT-
claramente definidos. célula β. a ATP de la célula β. intestinales. unión al receptor de glucagón de glucagón de manera 2 del túbulo proximal
Inicio con dosis bajas Inicio con dosis bajas Su vida media corta nuclear PPAR γ. manera glucosa glucosa dependiente) renal.
y comida para mejorar y ajuste posterior obliga a administrarlas Beneficio en EHGNA. dependiente) al al estimular los
la tolerancia digestiva. según efecto antes de las ingestas. aumentar los niveles receptores de GLP-1.
Riesgo de déficit de hipoglucemiante. Inicio con dosis bajas del GLP-1 endógeno Administración SC.
vitamina B12. y ajuste posterior por inhibición de la Dulaglutida y
según efecto enzima que lo degrada semaglutida son
hipoglucemiante. (DDP-4). semanales.
Eficacia Alta Alta (pierde eficacia Moderada (más útil Baja (muy poco uso en Alta (eficacia Moderada Muy alta (en algunos Moderada
hipoglucemiante hipoglucemiante a para la hiperglucemia la actualidad) hipoglucemiante casos, similar a la
85
largo plazo) posprandial) a largo plazo insulinización basal)
demostrada)
Efecto en el peso Neutro (potencial Aumento Aumento Neutro Aumento por Neutro Descenso importante Descenso moderado
reducción modesta) retención hídrica
Impacto sobre la Contraindicado si No utilizar si TFGe < Se puede utilizar en Contraindicada si Contraindicada con Precisan ajuste de Exenatida y Contraindicados con
ERD y ajuste de TFGe < 30 ml/min. 30 ml/min. cualquier grado de TFGe < 25 ml/min TFGe < 4 ml/min (se dosis con TFGe < Lixisenatida están TFGe < 30 ml/min.
dosis según TFGe Reducir la dosis con Con TFGe < 60 ml/min insuficiencia renal puede utilizar hasta la 60 ml/min, excepto contraindicados con Con TFGe < 60 mal/
TFGe entre 30 y 45 aumenta el riesgo de (tiene excreción entrada en diálisis) linagliptina (tiene TFGe < 30 ml/min. min pierden eficacia
ml/min hipoglucemia hepática) excreción hepática Liraglutida, Dulaglutida hipoglucemiante.
por lo que no precisa y Semaglutida
ajuste de dosis) contraindicados con
TFGe< 15 ml/min.
Posible beneficio
sobre albuminuria de
liraglutida, dulaglutida
y semaglutida.
Efectos CV y sobre Posible beneficio CV Efecto neutro CV Efecto neutro CV. Efecto neutro CV. Posible beneficio CV Efecto neutro CV. Beneficio CV con Beneficio CV con
la IC (infarto agudo de (probablemente Efecto neutro en IC. Efecto neutro en IC. (PROACTIVE). Potencial riesgo de IC liraglutida, dulaglutida Empagliflozina y
miocardio en UKPDS). diferente según Aumenta el riesgo con saxagliptina. y semaglutida. Canagliglozina.
Neutro para IC. principio activo) de IC Efecto neutro en IC. Beneficio en IC con
Efecto neutro en IC. Empagliflozina,
Canagliflozina y
Dapagliflozina.
05. Diabetes mellitus. ED
Continúa…
Agonistas
Inhibidor de
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición
Biguanidas Sulfonilureas Meglitinidas Tiazolidinediona Inhibidores de DPP4 del receptor Inhibidores de SGLT-2
disacaridasas
de GLP-1
Efectos secundarios Acidosis láctica (el Hipoglucemia grave y Hipoglucemia GI (Flatulencia) Retención hídrica. Cefalea Molestias GI (náuseas, Precaución con
más grave pero raro), mantenida posprandial Aumenta el riesgo Infecciones del tracto vómitos, diarrea) las infecciones
molestias GI (náuseas Aumento de peso de fractura en respiratorio genitourinarias y la
y diarrea) posmenopausia. Elevación de gangrena de Fournier.
86
Posible relación con transaminasas Riesgo de CAD
cáncer de vejiga. (vildagliptina y en pacientes
Hepatotoxicidad saxagliptina) insulinopénicos.
Hipotensión
Hipovolemia
Otras Situaciones con riesgo Alergia a sulfamidas Hepatopatía avanzada Precaución en Insuficiencia cardiaca Suspender si se Suspender si se Se recomienda
Contraindicaciones de acidosis láctica o Hepatopatía avanzada Embarazo patología intestinal o historia de IC (grado sospecha pancreatitis. sospecha pancreatitis. suspender ante
deterioro de función Situaciones de estrés crónica. I-IV NYHA) Población infantil- Población infantil- enfermedad aguda
renal (enfermedad (como cirugía o Embarazo Hematuria adolescente adolescente Diabetes con
aguda, insuficiencia infecciones) macroscópica no Embarazo Embarazo insulinopenia
cardiaca y respiratoria Embarazo filiada o ca vejiga Hipovolemia
descompensada, Embarazo ITU de repetición
hepatopatía). Embarazo
Uso de contrastes
intravenosos
Embarazo (clase B)
ERD = enfermedad renal diabética. TFGe: Tasa de Filtrado Glomerular estimado. CV = cardiovascular. IC: insuficiencia cardíaca. EHGNA: enfermedad hepática grasa no alcohólica. SC = subcutánea. CAD = cetoacidosis
diabética.
1. Metformina es el tratamiento farmacológico de elección para la DM tipo 2. Su uso está indicado desde el diagnóstico, junto a los cambios en los hábitos de vida.
2. Los tratamientos farmacológicos pueden combinarse para abordar las diferentes vías fisiopatológicas de la enfermedad. No deben combinarse inhibidores de DPP-4 y agonistas del receptor de GLP-1 al actuar sobre la
misma vía fisiopatológica.
3. Los tratamientos farmacológicos pueden combinarse con insulina, con las siguientes precauciones. El uso conjunto de pioglitazona e insulina aumenta el riesgo de retención hídrica e IC. El tratamiento con sulfonilureas
suele suspenderse al iniciar el tratamiento con insulina basal.
Tabla 5.14. Características de los antidiabéticos no insulínicos para el tratamiento de la DM tipo 2 (MIR 20-21, 164, MIR 20-21, 165; MIR 17-18, 89; MIR 15-16, 83; MIR 14-15, 88; MIR 09-10, 75)
05. Diabetes mellitus. ED
Recuerda
Parámetro Objetivo
HbA1c < 7%*
➔ La metformina es el tratamiento farmacológico inicial de elección Glucemia preprandial 80-130 mg/dl*
en la diabetes mellitus tipo 2 y puede administrarse desde el diagnós-
Glucemia posprandial < 180 mg/dl*
tico junto con las medidas higienicodietéticas.
* Los objetivos deberían individualizarse según la duración de la diabetes,
la edad/esperanza de vida, la comorbilidad, la enfermedad
Autocontrol y objetivos cardiovascular conocida o enfermedad microvascular avanzada, las
hipoglucemias inadvertidas y aspectos individuales del paciente.
La realización seriada de glucemias capilares con los glucómetros clási- Objetivos glucémicos más o menos rigurosos pueden ser apropiados
según diferentes pacientes. La glucemia posprandial podría ser un
cos o intersticiales con los dispositivos de monitorización continua de glu- objetivo si la HbA1c no se controla, a pesar de alcanzarse los objetivos
cosa constituyen la mejor herramienta para la modificación de la pauta de glucemia preprandial
de tratamiento con insulina y forma parte del tratamiento intensivo con Presión arterial < 140/90 mmHg (individualizar)
múltiples dosis de insulina o bomba de insulina del paciente con DM tipo
Suspensión Se debe aconsejar a todos los pacientes que no fumen
1. Se recomienda la determinación de autocontroles de glucemia capilar/ del hábito tabáquico cigarrillos ni utilicen otros productos con tabaco
o cigarrillos electrónicos
intersticial en los pacientes con DM tipo 1, al menos 4-6 veces al día (antes
de las principales comidas y picoteos y, puntualmente, tras las comidas; al Paciente hospitalizado
acostarse; antes de hacer ejercicio; si sospechan una hipoglucemia y tras Paciente crítico < 180 mg/dl (rango 140-180 mg/dl)
el tratamiento de ésta y antes de actividades de riesgo como conducir). Paciente no crítico Preprandial < 140 mg/dl
Los beneficios del autocontrol de glucemia capilar en la DM tipo 2 no son Glucemia en cualquier momento < 180 mg/dl
Sin una clara evidencia científica para la
tan claros. Como norma general, los autocontroles de glucemia capilar no recomendación
estarían indicados en pacientes con DM tipo 2 en tratamiento dietético o
Tabla 5.15. Objetivos de control metabólico (MIR 15-16, 84)
con antidiabéticos que no produzcan hipoglucemia, y estarían indicados en
pacientes en tratamiento con insulina.
Aspectos relacionados con diabetes mellitus y
La determinación de cetonas en orina o β-hidroxibutirato en sangre capilar embarazo
es útil como parámetro de control en la DM tipo 1 en periodos de hiperglu-
cemia y enfermedad intercurrente (especialmente en pacientes en trata-
miento con ISCI). También puede resultar útil en la diabetes gestacional, en A. Definición de diabetes en el embarazo
la que la tendencia a la cetosis está aumentada. La medición de glucosuria
no tiene valor como marcador del control glucémico, pues el dintel renal Se puede clasificar la diabetes en relación con la gestación de varias formas:
de glucosa es alto y muy variable (180-200 mg/dl) y puede modificarse en • Diabetes mellitus pregestacional. Es toda DM diagnosticada antes
la nefropatía diabética. del inicio del embarazo. Incluye la diabetes tipo 1, tipo 2 y otros tipos
de diabetes.
Recuerda
• Diabetes mellitus gestacional (DG). Se define como tal a toda dia-
betes diagnosticada a partir del segundo o tercer trimestre de gesta-
➔ En pacientes con diabetes tipo 2 recién diagnosticada que presen- ción y que no es ni DM tipo 1 ni tipo 2.
tan muchos síntomas (pérdida de peso, poliuria, polidipsia) y glucemias • Diabetes franca o diabetes manifiesta durante la gestación. Se
y/o HbA1c muy elevadas, se debe iniciar tratamiento con insulina des- diagnosticará diabetes franca o diabetes manifiesta durante la gesta-
de el inicio, con o sin otros fármacos (MIR 14-15, 87). ción en aquellas mujeres con hiperglucemia marcada en la primera
visita prenatal definida como: glucemia venosa basal ≥ 126 mg/dl,
A. Objetivos de control metabólico HbA1c ≥ 6,5% o glucemia plasmática al azar ≥ 200 mg/dl tras confir-
mación con una segunda determinación de glucemia venosa basal o
El mejor parámetro para la evaluación del control glucémico a largo plazo HbA1c, en ausencia de síntomas.
es la hemoglobina A1c o hemoglobina glucosilada:
• HbA1c. Estima la glucemia media de los 2-3 meses anteriores (aproxi- B. Cribado de diabetes gestacional
madamente, los 120 días de la vida media de los hematíes). Las perso-
nas sin diabetes tienen valores de HbA1c inferiores al 5%. Se realiza mediante la prueba de O’Sullivan (que consiste en una sobrecarga
• Objetivos de otros factores de riesgo (Tabla 5.15). Debe intentarse, oral con 50 g de glucosa y determinación de glucemia venosa una hora des-
a su vez, mantener la presión arterial por debajo de 140/90 mmHg pués, siendo positivo (patológico) un resultado mayor o igual a 140 mg/dl):
(objetivos más estrictos, como PAS < 130 mmHg o PAD < 80 mmHg, • En el primer trimestre en gestantes de alto riesgo:
pueden plantearse en determinados pacientes, especialmente los - Edad > 35 años.
más jóvenes, siempre que se consigan sin excesiva carga de trata- - Obesidad (IMC > 30 kg/m2).
miento), un adecuado control lipídico y el abandono del hábito tabá- - Antecedentes personales de DM gestacional u otras alteracio-
quico. Respecto a los objetivos de control lipídico se recomienda un nes del metabolismo de la glucosa.
objetivo mínimo de LDL-c < 100 mg/dl para todos los pacientes con - Resultados obstétricos previos que hagan sospechar una DM
diabetes, pero este objetivo será más estricto (LDL-c < 70 mg/dl) si gestacional no diagnosticada (p. ej., macrosomía).
el paciente presenta más de 10 años de evolución u otro factor de - Historia de DM en familiares de primer grado.
riesgo cardiovascular. - Grupos étnicos de riesgo.
87
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición
• En el segundo trimestre (24-28 semanas de gestación): de forma alterada, intolerancia a los hidratos de carbono, grupos étnicos de riesgo
universal (salvo diagnóstico en el primer trimestre) (MIR 20-21, 71). o con historia familiar cercana de DM tipo 2. El mayor beneficio de las
estrategias preventivas se alcanza con las modificaciones del estilo de vida
Cuando la prueba de O’Sullivan resulte positiva en los casos anteriores, se (dieta y ejercicio con el objetivo de pérdida de peso en aquellos sujetos con
procederá a la confirmación diagnóstica mediante la práctica de SOG 100 g. sobrepeso u obesidad). Fármacos que también han demostrado disminuir
la incidencia de nueva DM tipo 2 en sujetos de alto riesgo son metformina,
En el tercer trimestre, en gestantes que no han sido estudiadas con el test tiazolidinedionas, inhibidores de las glucosidasas intestinales y orlistat (inhi-
de O´Sullivan previamente y en aquéllas en las que, aunque el estudio resul- bidor de la lipasa pancreática; véase el Capítulo 07).
tara previamente negativo, posteriormente desarrollan complicaciones que
característicamente se asocian a la DM gestacional (macrosomía fetal o poli- Las recomendaciones actuales en términos de prevención de DM en suje-
hidramnios) no se realizará (o repetirá) el test de O´Sullivan y se acudirá direc- tos de alto riesgo son:
tamente a la realización de una sobrecarga oral de glucosa de 100 g (SOG). • Reducción de peso (5-10%).
• Actividad física moderada (150 minutos/semana).
C. Diagnóstico de diabetes gestacional (Figura 5.10) • Abandono del hábito tabáquico.
• Puede considerarse de utilidad (aunque no está incluida la indicación
Se realiza mediante una sobrecarga oral de glucosa con 100 g y la deter- en su ficha técnica) el tratamiento con metformina para prevenir la
minación de glucemia venosa en los tiempos 0-60-120-180 minutos (SOG DM tipo 2 en pacientes con intolerancia a hidratos de carbono, gluce-
100 g, SOG). Se considera patológica cuando se presentan al menos dos mia basal alterada o HbA1c de 5,7-6,4%, especialmente en aquéllos
valores mayores o iguales a los siguientes 105-190-165-145mg/dl. En caso con IMC > 35 kg/m2, menores de 60 años, y mujeres con antecedentes
de un solo valor alterado, se recomienda repetir la SOG en 3-4 semanas. de diabetes gestacional.
El tratamiento inicial de la DG se basa en el ajuste calórico en función del En la actualidad no existe ninguna terapia validada que haya demostrado
IMC previo al embarazo y del peso en el momento de la evaluación, y acti- disminuir la incidencia de DM tipo 1 en sujetos de alto riesgo (con autoin-
vidad física moderada en función del periodo de gestación. Los objetivos de munidad positiva) o retrasar su progresión en pacientes de reciente diag-
control glucémico de la mujer con DM gestacional son glucemias capilares nóstico.
preprandiales < 95 mg/dl, < 140 mg/dl 1 hora posprandial y/o < 120 mg/dl,
Preguntas MIR
2 horas posprandial. Al inicio de instaurar el tratamiento dietético, se reco-
mienda la determinación de cuerpos cetónicos en ayunas con el objetivo
de ajustar la cantidad de hidratos de carbono a ingerir en la cena y el suple-
mento antes de dormir. En el momento actual, el único tratamiento far- ➔ MIR 20-21, 71, MIR 20-21, 164, MIR 20-21, 165
macológico aprobado en aquellas pacientes que no cumplen criterios de ➔ MIR 18-19, 88
control metabólico es la insulina. Criterios de insulinización son: ➔ MIR 17-18, 89
• Presencia de dos o más valores superiores a los objetivos de control ➔ MIR 16-17, 87, MIR 16-17, 88
en un periodo de 15 días. ➔ MIR 15-16, 82, MIR 15-16, 83, MIR 15-16, 84, MIR 15-16, 152
• Presencia de hidramnios o macrosomia fetal en valoración ecográfica. ➔ MIR 14-15, 87, MIR 14-15, 88, MIR 14-15, 173
➔ MIR 13-14, 102
Aspectos relacionados con la medicina preventiva ➔ MIR 12-13, 58, MIR 12-13, 59
en la DM ➔ MIR 11-12, 86, MIR 11-12, 87, MIR 11-12, 88
➔ MIR 10-11, 72, MIR 10-11, 79
Sujetos apropiados para la realización de medidas preventivas en relación ➔ MIR 09-10, 4, MIR 09-10, 74, MIR 09-10, 75
con el desarrollo de DM tipo 2 son aquéllos con obesidad, glucemia basal
88
05. Diabetes mellitus. ED
Conceptos Clave
✔ La dieta del paciente con DM debe ajustarse a las recomendaciones de ✔ El pilar básico del tratamiento de la CAD es la insulina, que debe mante-
dieta sana aconsejadas a toda la población. Su aporte calórico debe re- nerse intravenosa. hasta corregir la acidosis metabólica, y hasta apro-
ducirse en pacientes que presenten obesidad o sobrepeso. La distribu- ximadamente 2 horas después de iniciar el tratamiento con insulina
ción de los hidratos de carbono a lo largo del día es importante, y a ve- subcutánea (asegura así que la insulina subcutánea ya está en plasma).
ces son necesarios suplementos/colaciones para evitar hipoglucemias. No debe iniciarse la administración de insulina si existe hipopotasemia
(potasio < 3,3 mEq/l) hasta su corrección.
✔ Existen dos grupos principales de insulina según su farmacocinéticay
farmacodinamia: insulinas de acción rápida como la insulina regular ✔ En el tratamiento de la CAD se administran también sueros (inicialmen-
o cristalina, aspártica, lispro y glulisina; y de acción prolongada como te suero salino fisiológico y posteriormente suero glucosado), potasio
NPH, glargina, detemir y degludec. El ajuste del tratamiento se basa en (excepto si está elevado, > 5,3 mEq/l) y bicarbonato (si pH < 6,9, hiper-
modificar la dosis de insulina de acción rápida para modificar la gluce- potasemia grave con riesgo vital o pH < 7 con disminución de la con-
mia posprandial y modificar la dosis de insulina de acción prolongada tractilidad cardíaca). La mayoría de los autores están de acuerdo en NO
para modificar la glucemia prepandial. utilizar bicarbonato si el pH es ≥ 7 dado que el tratamiento con insulina
puede corregir la acidosis.
✔ El autocontrol glucémico domiciliario con glucemias capilares o intersti-
ciales es imprescindible para el manejo terapéutico de los pacientes con ✔ La descompensación hiperglucémica hiperosmolar se caracteriza
DM tipo 1 y de los pacientes con DM tipo 2 en tratamiento con insulina. por hiperglucemia importante (> 600 mg/dl) y osmolaridad plasmáti-
ca elevada. Puede existir acidosis metabólica de origen láctico y los
✔ La hiperglucemia antes del desayuno clásicamente se ha dividido en cuerpos cetónicos son negativos o levemente positivos (en la CAD son
dos grupos: aquéllas secundarias a una hipoglucemia previa nocturna francamente positivos). Su tratamiento se basa en la rehidratación (su
(fenómeno Somogy), y en las que, por tanto, habría que disminuir la principal problema) y también se utilizan insulina, potasio (excepto si
dosis de insulina nocturna y fenómeno del alba, en el que la hiperglu- está elevado) y bicarbonato (en caso de que exista acidosis láctica,
cemia se debe al aumento que ocurre en las últimas horas de la noche pH < 7,20).
del cortisol y de la GH (hormonas contrainsulares) y en las que, por
tanto, habría que aumentar la dosis de insulina de la cena o el ritmo de ✔ La sobrecarga oral de glucosa tiene indicado su uso en caso de dudas
infusión de insulina en las horas previas si el paciente se encuentra en diagnósticas (paciente con glucemia entre 100-125 mg/dl en repetidas
tratamiento con bomba de insulina. ocasiones).
✔ Se debe considerar la insulina como tratamiento inicial de la diabetes ✔ La DM tipo 1 constituye el 5-10% del total y se debe a un déficit (habi-
tipo 2 en pacientes que presentan clínica llamativa (pérdida de peso, tualmente absoluto) de la secreción de insulina como consecuencia de
poliuria, polidipsia) asociada a niveles muy elevados de glucemia o la destrucción de las células β del páncreas, que se puede demostrar
HbA1c. También cuando exista contraindicación para utilizar antidia- al objetivar niveles muy bajos de péptido C. Precisan la administración
béticos diferentes de la insulina y en las personas hospitalizadas por de insulina para vivir.
enfermedad aguda.
✔ La DM tipo 2 constituye el 90-95% del total de pacientes con diabetes
✔ La cetoacidosis diabética (CAD) se define por una glucemia > 250 mg/ y aparece en sujetos que presentan resistencia a la acción de la insu-
dl, cuerpos cetónicos positivos en orina o suero, acidosis metabólica lina y un déficit relativo (más que absoluto) de insulina. No precisan la
(pH ≤ 7,30) con anión gap elevado (≥ 10) y disminución del bicarbonato administración de insulina para prevenir la cetoacidosis, si bien pueden
plasmático (≤ 18 mEq/l). llegar a necesitarla para mantener un buen control glucémico.
89
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición
Casos Clínicos
Varón de 53 años con antecedentes personales de hipertensión arterial 3) Se debe suspender la antiagregación puesto que el paciente es menor
esencial en tratamiento con tiazidas (TA en consulta: 155/87 mmHg), de 55 años.
cardiopatía isquémica con IAM inferoseptal a los 50 años tratado con 4) Se debe intensificar el tratamiento antihipertensivo con un IECA.
bypass coronario con un grado funcional II de la NYHA, antiagregado
con AAS, exfumador y con obesidad grado 1 (IMC: 32 kg/m2). Evaluación RC: 3
ambulante preoperatorio para cirugía programada de hernia de disco
cervical se objetivan en la analítica preoperatoria los siguientes ha- Mujer de 40 años con DM tipo 1 de 23 años de evolución con irregular
llazgos: glucemia venosa basal: 145 mg/dl; creatinina plasmática: 1,2 control metabólico. Tras traumatismo mínimo accidental en pie derecho
mg/dl; colesterol total: 243 mg/dl; LDL-c: 145 mg/dl; HDL-c: 38 mg/dl; refiere clínica de edema, dolor y calor a nivel de tobillo derecho, acu-
TG: 198 mg/dl; perfil hepático con todos los parámetros dentro de la diendo al servicio de Urgencias donde es diagnosticada de celulitis en
normalidad y hemograma normal. Respecto al diagnóstico de la alte- pie derecho pautándose tratamiento antimicrobiano empírico oral con
ración del metabolismo de los hidratos de carbono de este paciente, cotrimoxazol más ciprofloxacino y reposo durante 14 días. A las 4 se-
¿cuál es la respuesta correcta? manas del episodio inicial acude de nuevo al servicio de Urgencias con
persistencia de sintomatología previa, sin cuadro distérmico ni fiebre
1) El paciente tiene una glucemia basal alterada. termometrada asociada, y con herida plantar en el mismo pie de 48 ho-
2) El paciente presenta criterios diagnósticos de diabetes mellitus. ras de evolución (Imágenes 1 y 2). Se le realiza una radiografía del pie
3) El paciente no presenta ninguna alteración del metabolismo de los hi- (Imagen 3) en la que se objetiva un desplazamiento lateral de las bases
dratos de carbono. de los metatarsianos con respecto a los huesos del tarso, así como una
4) El paciente presenta una glucemia venosa ≥ 126 mg/dl, que si se confir- disminución-desaparición de la interlínea articular tarsometatarsiana,
ma en una segunda determinación realizada otro día, sería diagnóstica acompañada de un aumento de partes blandas y de zonas de esclerosis,
de diabetes mellitus. fragmentación ósea en la base de los metatarsianos, y analítica sanguí-
nea en la que destacan una glucemia venosa de 287 mg/dl, Cr 1,3 mg/dl,
RC: 4 ionograma normal, VSG 90 mm/hora y leucocitosis 19.820 /mm3 con des-
viación izquierda (N: 96%). Ante este cuadro clínico, ¿cuál es la compli-
Se repite la glucemia venosa en ayunas otro día obteniéndose un va- cación crónica neuropática-articular de base que presenta la paciente?
lor de 156 mg/dl y una HbA1c de 7,3%. Respecto al tratamiento du-
rante el ingreso para cirugía programada de este paciente, ¿cuál sería 1) Condrocalcinosis.
la respuesta correcta? 2) Condromalacia.
3) Amiotrofia diabética.
1) Se debe iniciar tratamiento con metformina al ingreso que se mantendrá 4) Artropatía de Charcot.
hasta el momento de la cirugía y se reintroducirá en cuanto comience
tolerancia oral. RC: 4
2) El tratamiento indicado durante el ingreso será la administración de in-
sulina a demanda o con una pauta de administración programada más
Imagen 1 Imagen 2
correcciones en función del control glucémico durante el ingreso.
3) Se iniciará tratamiento al ingreso con inhibidor de la dipeptidil pepti-
dasa-IV dado el bajo riesgo de hipoglucemia asociado al uso de estos
fármacos.
4) Se iniciará tratamiento con un análogo de GLP-1 inyectado puesto que
se desconoce cuándo comenzará la ingesta oral tras la cirugía, y estos
fármacos presentan bajo riesgo de hipoglucemia.
Imagen 3
RC: 2
90
05. Diabetes mellitus. ED
Ante la evolución y falta de respuesta a tratamiento empírico, ¿cuál es la ¿Cuál sería el procedimiento diagnóstico terapéutico más indicado en
complicación aguda sobreañadida más probable en el momento actual? esta paciente?
1) Celulitis aislada. 1) Tratamiento ambulatorio con amoxicilina-ácido clavulánico vía oral y cu-
2) Onicomicosis. ras locales.
3) Osteomielitis. 2) Obtención de cultivo por biopsia percutánea a través de tejido sano,
4) Oclusión arterial aguda. ortesis transitoria de descarga, curas locales con povidona yodada y
administración de antibioterapia empírica de amplio espectro por vía
RC: 3 intravenosa durante 2 semanas en espera de antibiograma, continuando
por vía oral otras 4 semanas según evolución.
¿Cuál sería la prueba de imagen con mayor sensibilidad y especifici- 3) Cultivo de lesión plantar, ortesis de descarga transitoria, curas locales
dad para descartar osteomielitis en esta paciente? con povidona yodada y administración de antibioterapia oral en su do-
micilio durante 2 semanas en espera de resultado de cultivo.
1) Gammagrafía ósea. 4) Curas locales y descarga de la articulación exclusivamente, puesto
2) Gammagrafía con leucocitos marcados. que ya ha recibido tratamiento de amplio espectro durante 2 se-
3) Resonancia magnética. manas.
4) Tomografía axial computarizada.
RC: 2
RC: 3
Recursos de la asignatura
91
Hipoglucemia en el
06
sujeto no diabético
Orientación MIR
valor es claramente bajo (< 40 mg/dl). Por el contrario, la presencia de unas
cifras de glucemia plasmática > 70 mg/dl durante un episodio sintomático
Tema de importancia moderada en el MIR. Destaca el diagnóstico descarta totalmente la hipoglucemia como causante del cuadro.
diferencial de la hipoglucemia hiperinsulinémica y el diagnóstico y
manejo del insulinoma. Aproximación diagnóstica
diagnóstica
Paciente en estudio por hipoglucemia
Definición
¿Está el paciente en tratamiento con insulina o secretagogos de insulina?
La hipoglucemia en un sujeto no diabético se
define por la presencia de signos o síntomas
de hipoglucemia, en presencia de cifras bajas
de glucosa plasmática y mejoría inmediata de
Sí No
los síntomas, tras la elevación de las concen-
traciones de glucosa (tríada de Whipple). Clí-
nicamente, existe una primera fase en la que • Causa más frecuente de hipoglucemia ¿Está el paciente aparentemente sano?
se dan síntomas neurogénicos o autonómicos en la población general
• Se debe ajustar la pauta o dosis
y, después, otra con síntomas neuroglucopéni-
del tratamiento para evitar
cos (véase el subapartado Hipoglucemia en el nuevos episodios No Sí
Capítulo 05).
92
06. Hipoglucemia en el sujeto no diabético. ED
diabetes, los más relacionados con la hipoglucemia son quinolona, pen- Antibióticos: cibenzolina, gatifloxacino, pentamidina, sulfonamidas, cotrimoxazol,
levofloxacino, antipalúdicos (quinina, artemisina)
tamidina (tiene una fase inicial de hipoglucemia por destrucción de las Antihipertensivos: IECA, ARA-II, β-bloqueantes
células β que se seguirá de diabetes), quinina, β-bloqueantes e IECA. Derivados hormonales: glucagón (durante endoscopia), somatostatina, IGF-1,
mifepristona
• El alcohol y la glucosa se metabolizan a través de NAD, que es necesa- Otros: indometacina, dextropropoxifeno, litio, heparina, mercaptopurina, AAS
ria para la gluconeogénesis hepática. En presencia de alcohol, cuando
Tabla 6.1. Fármacos relacionados con el desarrollo de hipoglucemia
se agotan las reservas de glucógeno por un ayuno prolongado (per- a excepción de antidiabéticos orales/insulina y alcohol
sona alcohólica con baja ingesta calórica) se produce hipoglucemia.
• Insuficiencia renal grave. Cursa con hipoglucemias por la pérdida En el paciente aparentemente sano el diagnóstico bioquímico diferen-
de la contribución del riñón a la gluconeogénesis por bloqueo de la cial se establece con la determinación, en presencia de hipoglucemia, de:
gluconeogénesis hepática por toxinas o por disminución del aclara- insulina, péptido C, proinsulina, b-hidroxibutirato, fármacos secretagogos
miento renal de la insulina. en sangre u orina (sulfonilureas y meglitinidas), y respuesta de la glucosa
• Hipoglucemia de la hepatopatía grave. Se debe a la disminución de tras la administración de glucagón intravenoso. Si no se produce hipoglu-
la gluconeogénesis hepática y de la reserva hepática de glucógeno. cemia espontánea, la provocación de la misma se realizará con el test de
• La sepsis es una causa relativamente frecuente de hipoglucemia por uti- ayuno de 72 horas (si el paciente refiere hipoglucemias en ayuno) o test
lización de glucosa por las citocinas y la inhibición de la gluconeogénesis. de comida mixta (si el paciente refiere hipoglucemias posprandiales). La
• Hipoglucemia relacionada con tumores no asociados a los islotes interpretación de los resultados es la misma independientemente de que
pancreáticos (Síndrome de Doege-Potter). Síndrome paraneoplásico la hipoglucemia haya sido espontánea, durante el test de ayuno o durante
caracterizado por hipoglucemia por tumor fibroso solitario de origen el test de comida mixta.
mesenquimal de localización habitualmente pleural (también retroperito- • Insulina. Un valor de insulina elevado cuando las concentraciones
neal, hepático, pélvico…). Suele aparecer entre la 6-7º décadas de la vida plasmáticas de glucosa son bajas indican un exceso de insulina (hipo-
y estar causado por un exceso de producción de IGF-2 (factor similar a glucemia con hiperinsulinismo), que puede ser endógena (insulinoma
insulina) incompletamente procesado. En estos casos, las concentraciones o sulfonilureas principalmente) o exógena (administración de insu-
plasmáticas de insulina están adecuadamente suprimidas en presencia de lina).
hipoglucemia (MIR 19-20, 102). El tratamiento de elección es la cirugía. • Proinsulina y péptido C. Un valor elevado orientará la presencia de
• Déficits hormonales. Déficit de cortisol y de GH. hipoglucemia con hiperinsulismo endógeno (insulinoma o sulfonilu-
reas principalmente).
El diagnóstico diferencial de la hipoglucemia en el paciente no diabético • B-hidroxibutirato. Es uno de los cuerpos cetónicos. Debido al efecto
aparentemente sano incluye: anticetogénico de la insulina, los pacientes con insulinoma tendrán
• Insulinoma: véase Apartado 6.2. concentraciones bajas durante la hipoglucemia.
• Trastornos funcionales de la célula b: • Respuesta de la glucosa al estímulo con glucagón. La insulina
- Hipoglucemia hiperinsulinémica persistente de la infan- inhibe la glucogenólisis por lo que los pacientes con hiperinsulinismo
cia o hiperinsulinismo familiar. Trastorno genético en el que mantienen unas reservas adecuadas de glucógeno hepático que pue-
existe una hipertrofia e hiperplasia congénita de las células de den movilizarse tras el estímulo con glucagón.
los islotes pancreáticos.
Recuerda
- Hipoglucemia pancreatogénica sin insulinoma (NIPHS).
Hipertrofia (con o sin hiperplasia de las células de los islotes). Se
diagnostica en adultos. Característicamente provoca hipogluce-
➔ La insulina y las sulfonilureas constituyen la causa más frecuente de
mia posprandial con sintomatología neuroglucopénica. Las prue-
hipoglucemia. Los pacientes con hipoglucemia que no utilizan insulina
bas de localización de insulinoma son negativas y el tratamiento
ni sulfonilureas pueden dividirse en aparentemente sanos (diagnósti-
de elección es la pancreatectomía distal, aunque en algunos
co diferencial con insulinoma, alteraciones funcionales de la célula β,
casos leves se realiza manejo farmacológico (inhibidores de las
hipoglucemias de origen autoinmunitario y uso no reconocido de insu-
glucosidasas, diazósido o análogos de la somatostatina).
lina o sulfonilureas) o portadores de una enfermedad que puede justi-
- Hipoglucemia tras cirugía de bypass gástrico en Y de Roux.
ficar la hipoglucemia (enfermedades hepática o renal graves, paciente
Típicamente produce hipoglucemias posprandiales que suelen
crítico o déficit de cortisol y/o GH, entre otras).
controlarse con medidas dietéticas o acarbosa.
93
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición
Recuerda
intravenosa (si existe pérdida de conocimiento). El tratamiento específico
depende de la etiología.
Recuerda
• Gammagrafía con pentetreotida-In (OctreoScan). Es positiva apro-
ximadamente en el 50% de los insulinomas. Es útil en el diagnóstico
de metástasis y de tumores multicéntricos, y también en el segui-
➔ El insulinoma es el tumor endocrinopancreático funcionante más
frecuente. En menos del 10% de los casos es maligno o se asocia a miento posquirúrgico.
MEN tipo 1, en cuyo caso puede ser multifocal. • Ecografía pancreática endoscópica. Aunque se trata de una técnica
invasiva, permite la realización de una PAAF diagnóstica de la lesión
pancreática, y en centros experimentados proporciona una sensibili-
Clínica y diagnóstico dad del 90% en la localización del insulinoma.
• Muestreo venoso hepático tras estimulación intraarterial selec-
La presentación clásica del insulinoma consiste en hipoglucemia, en la tiva con calcio. Pese a ser también una técnica invasiva, permite
mayoría de los casos de ayuno, aunque también se puede presentar con localizar el insulinoma en aquellos pacientes en los que se ha rea-
hipoglucemia de ayuno y posprandial (sólo excepcionalmente produce lizado otras técnicas de imagen que han resultado no concluyentes
hipoglucemia posprandial aislada). Es característico el aumento de peso o negativas. También sería el procedimiento para diferenciar el insu-
por efecto anabólico de la insulina y por la mayor ingesta para combatir la linoma de la hipoglucemia pancreatógena sin insulinoma. Para ello
hipoglucemia. Algunos pacientes pueden ser etiquetados con trastornos se infunde gluconato cálcico en las arterias gastroduodenal, esplé-
psiquiátricos o neurológicos antes de llegar al diagnóstico. nica y mesentérica superior (dan vascularización a partes diferentes
del páncreas), al tiempo que se determina insulina a nivel de la vena
El diagnóstico bioquímico se realiza demostrando la presencia de hipoglu- hepática derecha. La perfusión de calcio estimula la liberación de
cemia (espontánea, durante el test de ayuno o en el test de comida mixta), insulina de manera local en el insulinoma (indicando su localización) y
que se acompaña de unos niveles altos o normales (inadecuadamente al de manera generalizada en el NIPHS.
Glucosa Hipoglucemiante
b-OH Glucosa
plasmática Insulina Péptido C Proinsulina oral en sangre Ac. antiinsulina
butirato tras glucagón
(mg/dl) u orina
Hipoglucemiante < 55 ↑ ↑ ↑ ↓ ↑ Sí No
oral
Autoinmunitaria < 55 ↑↑ ↑↑ ↑↑ ↓ ↑ No Sí
IGF-22 < 55 ↓ ↓ ↓ ↓ ↑ No No
1
Igual perfil bioquímico en el síndrome de hipoglucemia pancreatógena sin insulinoma y en el hiperinsulinismo endógeno asociado a bypass gástrico
2
Incremento de pro-IGF-2, IGF-2 y ratio IGF-2/IGF-1
94
06. Hipoglucemia en el sujeto no diabético. ED
B. Tratamiento quirúrgico
Figura 6.3. Paciente de 56 años con clínica de hipoglucemias de ayuno Preguntas MIR
de 1 año de evolución y diagnóstico bioquímico de hiperinsulinismo
endógeno, en el que no se objetivó en pruebas de imagen no
invasivas (TC, RM, OctreoScan) lesión pancreática y que es sometido ➔ MIR 19-20, 102
a intervención quirúrgica, objetivándose en ecografía intraoperatoria ➔ MIR 12-13, 49
lesion hipodensa de 3,6 mm en cola pancreática con diagnóstico ➔ MIR 11-12, 85
histológico final de insulinoma
Conceptos Clave
✔ La primera aproximación al insulinoma debe ser su diagnóstico bioquí- de no conseguir la localización con las técnicas anteriores, se procede
mico, que se realiza al objetivar hipoglucemia acompañada de insulina, a ecografía pancreática endoscópica o estimulación intraarterial selec-
péptido C y proinsulina elevados junto a sulfonilureas y meglitinidas tiva con calcio con muestreo venoso hepático.
negativas en sangre u orina.
✔ Los insulinomas benignos de cabeza pancreática se tratan mediante
✔ Una vez realizado el diagnóstico bioquímico del insulinoma, se procede enucleación. En aquéllos de localización distal se realiza enucleación o
a su localización mediante TC o RM abdominal y/o OctreoScan. En caso pancreatectomía distal.
95
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición
Casos Clínicos
Mujer de 64 años que es traída al servicio de Urgencias del hospital en Se realiza prueba de ayuno prolongada presentando la paciente
una ambulancia de emergencias avisada por su marido que refiere que a las 18 horas de ayuno un episodio clínicamente compatible con
la ha encontrado esta mañana muy somnolienta y con un lenguaje in- hipoglucemia, con una glucemia venosa de 40 mg/dl, con una in-
coherente. El personal sanitario del servicio de emergencia se encuentra sulina y péptido C inapropiadamente elevados, niveles bajos de
a la paciente sudorosa, con muy bajo nivel de consciencia, escasa res- β-hidroxibutirato y un incremento de la glucemia plasmática tras
puesta a estímulos verbales, aunque mantiene respuesta a estímulos la administración de glucagón. Se determinan asimismo niveles
dolorosos. La familia de la paciente no refiere antecedentes médicos urinarios de sulfonilureas y metiglinidas que resultan negativos.
de interés salvo hipertensión arterial en tratamiento con un diurético Confirmado bioquímicamente el hiperinsulinismo endógeno, ¿cuál
tiazídico, aunque sí comentan que la paciente ha presentado varios sería la prueba de imagen de elección para la localización del po-
episodios en los últimos meses de sudoración y sensación de mareo al sible insulinoma?
despertar y a media mañana que cedían con la ingesta de alimentos. Se
obtiene una glucemia capilar con unas cifras de 34 mg/dl, procediéndose 1) TC toracoabdominal.
a la administración de glucosa a través de una vía intravenosa. Transcu- 2) OctreoScan.
rridos 10 minutos la paciente recobra un estado normal de consciencia, 3) Arteriografía abdominal.
manteniéndose aporte de suero glucosado i.v., se le administran hidra- 4) TC abdominal.
tos de carbono por vía oral, y es trasladada al hospital. A su llegada pre-
senta una glucemia venosa de 95 mg/dl sin otras alteraciones analíticas, RC: 4
una exploración física absolutamente normal y el único dato añadido a
lo ya expuesto es que refiere ganancia de aproximadamente 5 kg en lo Se realiza TC abdominal en la que se objetiva un nódulo en cabeza de
últimos 3 meses que achaca a comidas frecuentes que realiza para evi- páncreas de 2 cm de diámetro sin otros hallazgos patológicos. ¿Cuál
tar los síntomas referidos que relaciona con los periodos de ayuno. ¿Cuál sería el proceder terapéutico más adecuado?
sería la orientación diagnóstica inicial y qué exploraciones complemen-
tarias deben realizarse para confirmar este juicio clínico? 1) Iniciar tratamiento con diazóxido y si la paciente presenta buena res-
puesta, mantener el mismo sin intervenir dada la importante morbimor-
1) Lo más probable es que la paciente presente una insuficiencia suprarre- talidad de la cirugía.
nal primaria y se debe realizar una prueba de estímulo con ACTH. 2) Tratamiento crónico con análogos de somatostatina que han demostra-
2) Lo más probable es que la paciente presente un déficit de hormona de do ser superiores a la intervención quirúrgica.
crecimiento y se debe realizar una hipoglucemia insulínica. 3) Practicar una pancreactectomía total.
3) Lo más probable es que la paciente presente un hiperinsulinismo en- 4) Enucleación de la lesión localizada en cabeza pancreática.
dógeno, y dentro de éste un insulinoma, y se deben obtener niveles de
insulina y péptido C en hipoglucemia espontánea o tras test de ayuno, RC: 4
descartando la ingesta de secretagogos de insulina.
4) Lo más probable es que la paciente presente una neoplasia retroperito-
neal y se deben determinar las concentraciones de IGF-II.
RC: 3
Recursos de la asignatura
96
Nutrición,
07
dislipidemia
y obesidad
Orientación MIR
Las grasas suponen la mayor fuente de energía (9 kcal/g) (MIR 18-19,
47), participan en el desarrollo tisular (son un componente esencial en las
Tema de gran importancia en el MIR, pero que suele presentar gran membranas celulares) y facilitan la absorción de vitaminas liposolubles. Se
dispersión en las preguntas. De manera general, resultan de mayor clasifican en saturadas, fundamentalmente con un origen animal; monoin-
importancia el cribado y diagnóstico de la desnutrición, la definición saturadas (un doble enlace), que proceden del aceite de oliva y vegetales; y
de síndrome metabólico, las hiperlipoproteinemias secundarias, el
poliinsaturadas (más de dos dobles enlaces), dentro de las que se incluyen
síndrome de realimentación y los tratamientos farmacológicos de
la dislipidemia, así como los objetivos de control de la misma. Por los ácidos grasos poliinsaturados de la rama ω-6 (procedentes del ácido
último, también destaca la morbilidad asociada a la obesidad. linoleico) y la rama ω-3 (ácido eicosapentaenoico [EPA], docosahexaenoico
[DHA] y el ácido α-linolénico) de grasas vegetales y pescado azul.
7.1. Principios generales de nutrición Las proteínas constituyen el principal componente estructural de células y
tejidos y en algunas circunstancias pueden utilizarse como fuente de ener-
Introducción gía (4 kcal/g). Una ingesta proteica adecuada debe contener un aporte sufi-
ciente de aminoácidos esenciales (no pueden sintetizarse en el organismo)
Una alimentación saludable debe ser aquella que reúna las siguientes y de nitrógeno para que el organismo pueda sintetizar los aminoácidos no
cualidades: completa (aporta todos los nutrientes), equilibrada (reparto esenciales. Mientras que las proteínas de huevos, lácteos y carnes apor-
adecuado entre los distintos nutrientes) (Tabla 7.1), suficiente (cantidad tan todos los aminoácidos, una dieta basada exclusivamente en cereales o
adecuada para conseguir el normopeso y el adecuado crecimiento), variada legumbres (con la excepción de la soja, que contiene todos los aminoácidos
(incluir distintos alimentos de cada uno de los grupos) y adaptada (según esenciales) puede ser deficitaria en algunos.
edad, sexo, talla, preferencias y estado de salud).
B. Micronutrientes
Dieta equilibrada
Además de las necesidades energéticas y estructurales, existe una serie
Hidratos de carbono 55%: Grasas 30-35%: de minerales, oligoelementos y vitaminas que son necesarios en peque-
• Azúcares simples < 10% • Saturadas < 10%
• Monoinsaturadas 15-20% ñas cantidades para el buen funcionamiento del organismo (Tabla 7.2 y
Proteínas 10-15% • Poliinsaturadas < 10% Tabla 7.3).
• Colesterol < 300 mg/día
Tabla 7.2. Funciones y estados patológicos de los principales oligoelementos (MIR 15-16, 41)
97
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición
Tabla 7.3. Funciones y estados patológicos de las principales vitaminas (NAD: nicotinamida-adenina-dinucleótido)
acepta el consumo de miel) se consideran nutricionalmente completas si se • Disminución de la ingesta alimentaria reciente.
realizan de una manera adecuada. Sus beneficios son que se disminuye el • Gravedad de la enfermedad asociada en la desnutrición relacionada
aporte de grasas saturadas y aumenta la ingesta de frutas, verduras, cerea- con enfermedad.
les y legumbres, lo que puede reducir el riesgo de padecer determinadas
enfermedades (cardiopatía isquémica, diabetes mellitus tipo 2, obesidad y Algunos de los métodos de cribado más empleados son:
ciertos tipos de cáncer). En relación al aporte de aminoácidos esencia- • Malnutrition Universal Screening Tool (MUST). Recomendado
les la dieta vegetariana los aportará mediante los lácteos y los huevos; en especialmente para pacientes de la comunidad. Clasifica el riesgo de
el caso de la dieta vegana pueden conseguirse a través de la soja y com- desnutrición en riesgo bajo (0 puntos), riesgo medio (1 punto), riesgo
binando adecuadamente las legumbres y cereales. Los aportes de hierro alto (≥ 2 puntos). Según el mismo, se establece una guía de manejo.
pueden obtenerse de productos de origen vegetal, pero precisan mejorar la • Nutrition Risk Screening 2002 (NRS 2002). Recomendado espe-
absorción a través de facilitadores como la vitamina C o el ácido cítrico. Por cialmente para pacientes hospitalizados. Considera al paciente con
último, la vitamina B12 sólo se encuentra en productos de origen animal por riesgo nutricional con una puntuación ≥ 3.
lo que, en el caso de las dietas veganas precisarán su aporte extra en forma • Mini-Nutritional Assesment (MNA). Recomendado en el paciente
de productos enriquecidos (cereales) o directamente como suplementos. anciano. Tiene una primera parte de cribado. Si la puntuación es
≤ 11, indica riesgo nutricional, habiendo que ampliar el test para una
Valoración del estado nutricional valoración nutricional completa.
98
07. Nutrición, dislipidemia y obesidad. ED
Recuerda Moderado
Grave
30
35
1,3-1,5
1,7
➔ Como parámetro aislado, la pérdida de peso no voluntaria es el ín-
Muy grave 40 1,8-2,0
dice más importante para valorar el riesgo dedesnutrición de un indi-
viduo. Tabla 7.4. Requerimientos calóricos y proteicos según el grado de estrés
99
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición
Indicación de soporte
Valoración nutricional Requerimientos calórico-proteicos
nutricional
Combinación
Deglución adecuada Deglución inadecuada de NE y NP
< 4-6 semanas > 4-6 semanas < 4-6 semanas > 4-6 semanas
Figura 7.2. Selección de la vía de administración de soporte nutricional (NE: nutrición enteral, NP: nutrición parenteral)
100
07. Nutrición, dislipidemia y obesidad. ED
Recuerda
ciencia. En estos casos, de precisar mantener el soporte nutricional
más tiempo, valorar colocación de gastrostomía/yeyunostomía.
➔ La vía de elección para el soporte nutricional, siempre que sea posi- - Erosiones nasales/necrosis de la nariz: por uso de sondas
ble, es la enteral por vía oral, reservando los accesos gástricos o intes- rígidas con decúbito prolongado. Debe variarse con frecuencia
tinales para cuando la anterior no sea posible. la posición de fijación y usar sondas flexibles de pequeño calibre.
- Irritación de la piel periostomía: por mal ajuste del tope
externo de la gastrostomía o infección del estoma. Debe ase-
A. Indicaciones gurarse adecuar el tope de la gastrostomía, que quede pegada
a la pared abdominal sin llegar a presionar verificar el adecuado
De manera general, la nutrición enteral está indicada en pacientes con llenado del globo interno. En casos de infección, será preciso
indicación de soporte nutricional que no pueden alcanzar los requerimien- utilizar tratamiento antibiótico.
tos nutricionales adecuados mediante la ingesta oral y que mantienen • Complicaciones digestivas:
un tracto gastrointestinal funcionante y accesible. Actualmente, se reco- - Diarrea. Se trata de la complicación más común. La diarrea en
mienda la nutrición enteral precoz (primeras 24-48 horas) en el paciente contexto de nutrición enteral puede ser debida a: tipo de fór-
crítico, habiéndose demostrado que acorta el periodo de íleo y disminuye mula empleada (hiperosmolaridad, intolerancia a lactosa, fibra
el número de infecciones y la estancia hospitalaria. insoluble, grasas), técnica de administración (velocidad de infu-
sión, temperatura de la nutrición), contaminación bacteriana de
B. Contraindicaciones la nutrición, administración de fármacos o infección gastroin-
testinal. Así, para prevenir o tratar la diarrea según la causa,
En general, cuando el tránsito gastrointestinal no esté funcionante ni acce- deberemos respectivamente: modificar la dieta empleada (usar
sible. Algunas contraindicaciones son obstrucción intestinal, íleo paralítico, fórmula sin lactosa, con menos osmolaridad y grasas, con fibra
peritonitis difusa, isquemia gastrointestinal, vómitos incoercibles, diarrea soluble o sin fibra), cambiar la técnica de administración (redu-
severa, fístula de alto débito de localización distal, hemorragia digestiva cir la velocidad de administración y atemperar la fórmula antes
grave, imposibilidad de acceso al tubo digestivo, entre otras. de infundir), disminuir el riesgo de contaminación (administrar
la alimentación desde el contenedor original y sustituir los sis-
C. Vía de acceso temas de cada 24-48 horas); revisar medicación (retirar aquellos
fármacos concomitantes que puedan causar diarrea) y descar-
Será preferiblemente oral siempre que no haya alteraciones (neurológicas tar infección por Clostridium difficile (realizar coprocultivo con
o mecánicas) en la deglución. Se optará por sonda cuando la vía oral no sea determinación de toxina de y, en caso de confirmarse, adminis-
posible o sea insuficiente para cubrir los requerimientos orales. El tipo de trar tratamiento antibiótico específico).
sonda dependerá del tiempo estimado de duración y del riesgo de bron- - Náuseas/vómitos: causas y manejo similar a los casos de aspi-
coaspiración (Figura 7.2) (MIR 17-18, 94). ración.
• Complicaciones infecciosas:
D. Administración - Aspiración por reflujo de la nutrición enteral (neumonía
aspirativa). Puede producirse por mala colocación de la sonda,
Según el acceso: presencia de náuseas/vómitos, disfunción del esfínter esofágico
• Acceso gástrico. Permite la administración de forma intermitente, inferior, problemas de vaciamiento gástrico o mala colocación
con bolos administrados en 10-15 minutos, de 200-300 ml cada bolo, del paciente. Además, existen factores de riesgo que pueden
entre 4-8 veces/día hasta cubrir los requerimientos o en perfusión favorecer la aspiración como: alteración del nivel de conciencia,
continua en casos seleccionados (pacientes críticos y otros con dis- enfermedad neurológica, alteración del reflejo de deglución o
minución de la motilidad o capacidad gástrica). ventilación mecánica. Para evitarla, debe verificarse la adecuada
• Acceso intestinal. La administración se realiza de forma continua, colocación de la sonda antes de infundir la nutrición, administrar
mediante bomba de perfusión o gravedad, durante un periodo varia- antieméticos si existe vaciado gástrico enlentecido, evitar medi-
ble entre 8-24 horas. camentos que disminuyan el tono del esfínter esofágico inferior,
infundir a una velocidad lenta con bomba, de forma continua
E. Complicaciones y mantener al paciente incorporado a 30-40º durante la infu-
sión. En casos severos, valorar colocación de sonda pospilórica
Las principales complicaciones pueden agruparse en los siguientes: (sonda nasoyeyunal, yeyunostomía).
• Complicaciones mecánicas: • Complicaciones metabólicas: deshidratación hipertónica (adminis-
- Obstrucción de la sonda: por presencia de tapones de moco, trar agua libre), sobrehidratación (restricción hídrica), hiperglucemia
nutrición o medicación en la vía. Para prevenirlo, debe lavarse la (empleo de fórmulas específicas de diabetes), hipoglucemia (evitar
sonda con agua siempre después de administrar la nutrición o retirada brusca de la alimentación), trastornos electrolíticos (reposi-
la medicación. ción y modificación de fórmula), síndrome de realimentación.
- Inserción de la sonda en vía respiratoria: debe verificarse
siempre la correcta colocación de la sonda mediante una radio- Nutrición parenteral
grafía de tórax antes de iniciar la infusión de alimentación.
- Extracción/migración de la sonda: producida por vómitos o Pueden administrarse a través de vías periféricas (en periodos cortos,
manipulación de la sonda por el paciente con bajo nivel de con- menos de 7 días, con osmolaridad < 850 mOsm/l, ya que a largo plazo pro-
101
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición
duce flebitis) o a través de vías centrales (en cuyo caso, reservar la vía para • Hipopotasemia: por aumento de recaptación celular de potasio por
la nutrición o, si es de varias luces, dejar una luz exclusivamente para ello). absorción de glucosa y aminoácidos
Existe la posibilidad de nutrición parenteral domiciliaria. • Hipofosfatemia: debida a fosforilación de glucosa y otras moléculas
• Hipomagnesemia: por captación celular
A. Indicaciones • Retención salina e hídrica: inducen edema y fallo cardiaco, que puede
agravarse en casos de antecedentes de cardiopatía o déficit de tia-
La nutrición parenteral está indicada en aquellas situaciones en las que mina
el tracto gastrointestinal es inaccesible, no funcionante (íleo/obstrucción/ • Diarrea: en casos de malnutrición severa con atrofia de mucosa intestinal
isquemia intestinal, vómitos o diarrea incoercible), insuficiente (resección
intestinal masiva, enteritis rádica) o haya necesidad de reposo intestinal (fís- La administración profiláctica de fosfato y tiamina en pacientes de riesgo
tula enterocutánea de alto débito: > 500 ml/día); y siempre que se prevea parece ser efectiva en prevenir la hipofosfatemia, el síndrome de realimen-
que esta situación pueda prolongarse durante más de 7-10 días en adultos tación y la mortalidad. También se aconseja corregir los déficits de potasio
normonutridos o 3-4 días en adultos desnutridos o en niños (MIR 15-16, 87). y/o magnesio en caso de estar presentes, restringir el aporte hidrosalino al
mínimo necesario para evitar la sobrecarga hídrica e iniciar el soporte nutri-
B. Contraindicaciones cional con menos del 50% de los requerimientos energéticos del paciente,
con incrementos graduales en periodos de 5-10 días.
Restitución de ingesta oral prevista en menos de 7-10 días en adultos nor-
Recuerda
monutridos o menos de 3-4 días en adultos desnutridos o niños normonu-
tridos, adecuación de vía enteral, riesgo de nutrición parenteral total (NPT)
mayor que el beneficio. ➔ La complicación más grave y potencialmente mortal de la nutrición
artificial es el síndrome de realimentación, que se produce por un ex-
C. Administración ceso de aporte de calorías a pacientes gravemente desnutridos, o an-
tecedentes de alcoholismo, adicción a drogas o anorexia nerviosa. Para
En pacientes hospitalizados se administra en perfusión continua en 24 evitarlo, se debe identificar a los pacientes de riesgo, iniciar un aporte
horas. En el caso de nutrición parenteral domiciliaria, se prefiere la adminis- calórico inferior al 50% del calculado y suplementar con aportes vita-
tración cíclica frente a la continua, ya que permite a los pacientes una mayor mínicos y de electrólitos antes de comenzar la nutrición.
libertad y parece que se asocia a menor tasa de hepatopatía a largo plazo.
D. Complicaciones
7.2. Dislipidemias y su tratamiento
Puede ser preciso aumentar los requerimientos de insulina en los diabéti-
cos. Al inicio del ciclo, puede haber hiperglucemia y tras la retirada puede Al hablar de dislipidemia se hace referencia a las alteraciones del metabo-
haber hipoglucemia, por lo que debe monitorizarse la glucemia estrecha- lismo lipídico de forma genérica, considerando el término de hiperlipidemia
mente; las derivadas del acceso central (sepsis por catéter, trombosis, para definir, en concreto, la elevación plasmática de las concentraciones de
neumotórax, etcétera); alteraciones electrolíticas que hay que monitorizar, colesterol, de triglicéridos o de ambos. La dislipidemia más frecuente suele
elevación del BUN por exceso de proteínas; alteración hepática por estea- deberse a un incremento de las lipoproteínas de baja densidad (LDL) y, en
tosis (disminuir las calorías totales si sucede, o emplear preparados lipídi- menor medida, de lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL), quilomicro-
cos estructurados u otros ricos en w-3). nes, lipoproteínas de densidad intermedia (IDL) o descenso de lipoproteínas
de alta densidad (HDL).
Síndrome de realimentación
Clasificación
Se trata de la complicación más grave asociada a la nutrición artificial. Es una
condición fisiológica potencialmente grave que ocurre en pacientes severa- Se puede clasificar las dislipidemias desde un punto de vista fenotípico o
mente malnutridos (ayuno prolongado, alcoholismo, adicción a drogas, ano- etiológico. Fenotípicamente se clasifican en función de la alteración lipídica
rexia nerviosa) (MIR 12-13, 64). El desencadenante principal es el cambio predominante: hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia o hiperlipide-
de un estado catabólico a uno anabólico, lo cual es una reacción fisiológica mia mixta. Y desde un punto de vista etiopatogénico las dislipidemias se
normal que ocurre en la fase inicial de realimentación. El catabolismo produce clasifican en:
una pérdida de iones intracelulares, lo que da como resultado un incremento • Secundarias. Representan una manifestación clínica de distintas
transitorio de niveles circulantes, seguido de una pérdida sistémica debido a enfermedades, situaciones clínicas o fármacos.
una excreción urinaria aumentada intercambiándolos por sodio. Estas altera- • Primarias. En ellas no existe una causa secundaria que la justifique
ciones hidroelectrolíticas de base, son agravadas cuando se pasa a un estado y pueden ser de causa genética (ya sean monogénicas, oligogénicas
anabólico con el aporte de carbohidratos, proteínas, agua y electrolitos a tra- o poligénicas) o esporádicas (sin causa genética ni origen secundario
vés de la alimentación. Aunque ocurre en todos los tipos de soporte nutricio- aparente).
nal, el riesgo es mayor con la nutrición enteral o parenteral.
Dislipidemias secundarias
Las alteraciones bioquímicas y clínicas del síndrome de realimentación
(MIR 19-20, 83; MIR 18-19, 92) suelen aparecer con mayor frecuencia en Las dislipidemias secundarias son aquéllas que aparecen asociadas a otras
los 3 primeros días tras el inicio del soporte nutricional, e incluyen: enfermedades, situaciones clínicas o fármacos.
102
07. Nutrición, dislipidemia y obesidad. ED
Siempre deben descartarse cuando se evalúa a un paciente con dislipide- isquémica antes de los 60 años presenta HFC. Antes de establecer el diag-
mia (MIR 12-13, 230). Algunas de las más características se recogen en la nóstico deben descartarse causas secundarias (IMC > 35 kg/m2; DM tipo
Tabla 7.6. 2 con HbA1c > 10%; hipotiroidismo primario no controlado e ingesta de
alcohol > 40 g/día). Según el fenotipo predominante, las estatinas o fibra-
Causas Fenotipo tos, en monoterapia o tratamiento combinado, son la base del tratamiento
Endocrinas/metabólicas: farmacológico.
• Obesidad Hipertrigliceridemia/mixta
• Diabetes mellitus Hipertrigliceridemia/mixta
• Síndrome de ovario poliquístico Hipertrigliceridemia La hipercolesterolemia poligénica constituye más del 80% de las hiper-
• Hiperuricemia Hipertrigliceridemia
• Hipotiroidismo Hipercolesterolemia colesterolemias primarias (sería la hipercolesterolemia primaria más fre-
• Síndrome de Cushing Hipercolesterolemia cuente) y se diferencia de la hipercolesterolemia familiar en varios aspectos:
Fármacos y tóxicos: el colesterol total no suele ser muy superior a los 300 mg/dl (media, alrede-
• Alcohol Hipertrigliceridemia dor de 265 mg/dl), no afecta a más de un 10% de los familiares de primer
• Inhibidores de la proteasa Hipertrigliceridemia
• Anticonceptivos orales Hipercolesterolemia grado y no aparecen xantomas tendinosos.
Enfermedades hepatobiliares:
• Insuficiencia hepática Hipertrigliceridemia< La hipercolesterolemia familiar (Tabla 7.7) (MIR 11-12, 89; MIR 20-21,
• Patología vía biliar Hipercolesterolemia
140) es una enfermedad autosómica dominante debida a mutaciones del
Enfermedades renales: gen del receptor de las LDL (o Apo B100/E) que alteran su función y pro-
• Insuficiencia renal crónica Hipertrigliceridemia
• Trasplante renal Mixta vocan aumento de colesterol LDL en plasma. Es la dislipidemia monogé-
• Síndrome nefrótico Hipercolesterolemia nica más frecuente (su forma heterocigota afecta a 1/500 personas). Las
Otras causas: concentraciones de colesterol HDL y triglicéridos suelen ser normales. Los
• Embarazo Hipercolesterolemia
• Anorexia nerviosa Hipercolesterolemia
adultos con hipercolesterolemia familiar heterocigota tienen niveles de
colesterol total desde 300 mg/dl hasta más de 400 mg/dl (colesterol LDL
Tabla 7.6. Dislipidemias secundarias principales
220-320 mg/dl) y suelen estar asintomáticos hasta que presentan un acci-
dente vascular coronario (50% de probabilidad antes de los 60 años en
En la DM tipo 2 el patrón más común de dislipidemia es la hipertrigliceride- varones y mayor prevalencia en mujeres respecto a la población general)
mia (por exceso de producción de VLDL), con descenso del colesterol HDL o se diagnostican de forma casual tras realizar una analítica y pueden no
y con aparición de partículas LDL pequeñas y densas, más susceptibles a presentar las lesiones cutáneas típicas de las formas homocigotas (xante-
la oxidación y a la glucosilación y, por tanto, más aterogénicas. En la DM lasmas, xantomas tuberosos y tendinosos).
tipo 1, bien controlada (con insulina), los niveles plasmáticos de lípidos son
similares a los de la población general. La prioridad en el tratamiento de la Diagnóstico definitivo (uno de los dos criterios)
dislipidemia diabética es el control adecuado de los niveles de LDL.
Concentraciones de colesterol total en adulto ≥ 290 (o LDL ≥ 190) mg/dl o en
niños/ adolescentes ≥ 260 (o LDL ≥ 155) mg/dl + xantomas tendinosos o evidencia
Numerosos fármacos producen dislipidemia como efecto secundario (p. ej., de éstos en un familiar de 1.er grado
Estudio genético positivo
estrógenos, retinoides, glucocorticoides, tiazidas y ciclosporina). Entre ellos
Diagnóstico probable
han adquirido mayor relevancia los inhibidores de la proteasa utilizados en
el tratamiento de la infección por el VIH (HAART), que se han asociado con Concentraciones de colesterol como las referidas arriba más uno
de los dos siguientes:
un síndrome metabólico caracterizado por hipertrigliceridemia, resistencia • Historia familiar de IAM en un familiar de 1.er grado < 60 años o 2.º
a la insulina con hiperinsulinemia, lipodistrofia y redistribución de la grasa grado < 50 años
• Historia familiar de hipercolesterolemia: CT ≥ 290 mg/dl en familiar adulto de
corporal. 1.er o 2.º grado
Recuerda
familiar (MIR 12-13, 230)
➔ Ante una dislipidemia secundaria, se debe actuar, en primer lugar, La hipercolesterolemia familiar homocigota tiene un espectro clínico más
resolviendo la causa desencadenante (abandono del hábito enólico, grave, con concentraciones de colesterol total mayores de 500 mg/dl (pue-
pérdida de peso, tratamiento del hipotiroidismo). den alcanzar 1.000 mg/dl) desde la infancia y desarrollo de cardiopatía
isquémica incluso antes de los 10 años de edad.
103
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición
dl en el paciente y en sus familiares de primer grado, con un patrón de Existen diferentes recomendaciones sobre el tratamiento de las dislipide-
herencia autosómica dominante (AD). En todos los pacientes hay que mias y objetivos del mismo, habiendo diferencias significativas entre las
descartar causas secundarias de hipertrigliceridemia.La detección de principales guías de práctica clínica.
hipercolesterolemia en algún momento de la evolución sugeriría el diag-
nóstico de hiperlipidemia familiar combinada. El tratamiento consiste en La Sociedad Europea de Cardiología y otras Sociedades Europeas
medidas higienico-dietéticas y fibratos cuando la concentración de trigli- de Prevención de la Enfermedad Cardiovascular basan sus reco-
céridos supere los 500 mg/dl, por riesgo de pancreatitis. mendaciones en la estratificación del paciente en función del riesgo
cardiovascular (RCV) y, dependiendo de éste, fijan unos objetivos tera-
En la Tabla 7.8 se ofrece una visión de conjunto de las principales dislipi- péuticos (Tabla 7.9). El cálculo del RCV se realiza a través de las tablas
demias familiares. Score. Dichas tablas, teniendo en cuenta factores de RCV como edad,
sexo, tabaquismo, niveles de presión arterial sistólica y colesterol total,
Objetivos de control y niveles de intervención estiman el riesgo de sufrir un evento aterosclerótico fatal a 10 años,
ya sea infarto agudo de miocardio, ictus u otra enfermedad arterial
La dislipidemia constituye uno de los factores de riesgo cardiovascular más oclusiva (incluida la muerte súbita).
íntimamente ligados con la enfermedad cardiovascular (ECV). Existe una
fuerte evidencia de que la reducción de LDL-colesterol y colesterol total Existen tablas Score distintas para poblaciones de alto y bajo riesgo (en
disminuye la incidencia de eventos cardiovasculares. España se debe utilizar la de bajo riesgo) (Figura 7.3).
↑ Colesterol Hipercolesterolemia Receptor LDL (AD, más de Falta de aclaramiento ↑↑ RCV especialmente Dieta, estatinas a dosis altas,
familiar monogénica 900 mutaciones descritas; de LDL a nivel hepático homocigota (enfermedad inhibidores de PCSK-9, niacina,
formas homocigota y coronaria y estenosis aórtica) resinas y ezetimiba. Sólo demostrado
heterocigota) Xantomas tendinosos ↓ RCV con estatinas. Formas
y tuberosos. Xantelasmas homocigotas: aféresis de LDL y
Arco corneal trasplante hepático
Otras formas de Apo B100 (AD) Falta de aclaramiento Similar o intermedia Similar a la anterior, dependiendo de
hipercolesterolemia PCSK9 (mutación de LDL a nivel hepático entre las formas homocigotas la gravedad de la hipercolesterolemia
familiar activadora; AD) y heterocigotas de la HCF (p. ej., ARH suele precisar aféresis)
ARH (AR)
Hipercolesterolemia Múltiples anomalías Predisposición más ↑ moderado RCV Dieta, estatinas a dosis altas,
poligénica poligénicas en el factores ambientales Forma más frecuente inhibidores de PCSK-9, niacina,
metabolismo de LDL de hipercolesterolemia primaria resinas y ezetimiba. Sólo demostrado
No xantomas ↓ RCV con estatinas
↑ Colesterol Hiperlipidemia familiar Oligogénica ↑ producción Apo B y Dislipidemia primaria más Dieta, estatinas, inhibidores de PCSK-
+ triglicéridos combinada (HFC) con penetrancia variable VLDL frecuente (prevalencia 1-2/100) 9, fibratos, niacina y resinas
↓ aclaramiento TG Aumento de LDL y/o TG
Alteración LPL Asocian síndrome metabólico
Hiperapo-β- Variante HFC ↑ producción Apo B ↑ moderado RCV Dieta, estatinas, fibratos, niacina
lipoproteinemia Xantelasmas y resinas
Obesidad
Dis-β-lipoproteinemia AR (lo más frecuente ↓ aclaramiento VLDL Enfermedad cardiovascular Dieta, estatinas, fibratos, niacina
familiar con homocigosis para ↑ quilomicrones prematura y resinas
la variante alélica Apo E2) Xantomas tuberosos y palmares
Variante AD poco frecuente estriados (característicos
de esta entidad)
Déficit de lipasa AR ↓ aclaramiento VLDL Dislipidemia mixta, se desconoce Dieta, estatinas, fibratos, niacina
hepática ↑ quilomicrones si aumenta el RCV y resinas
↑ Triglicéridos Quilomicronemia Defecto LPL (AR) ↑ quilomicrones (sobre Xantomas eruptivos Dieta estricta (< 15% grasas)
familiar Defecto Apo C-II (AR) todo) y VLDL Hepatoesplenomegalia con vitaminas liposolubles y ácidos
Plasma lechoso grasos w-3. Déficit de Apo C-II se puede
TG > 1.000 mg/dl síndrome tratar con transfusión de plasma.
de hiperquilomicronemia Aféresis en embarazo (aumentan
y riesgo pancreatitis mucho las VLDL)
Tabla 7.8. Dislipidemias familiares (AD: autosómica dominante; AR: autosómica recesiva; HFC: hiperlipidemia familiar combinada) (MIR 11-12, 89)
104
07. Nutrición, dislipidemia y obesidad. ED
Muy alto 1. ECV documentada (angiografía coronaria, estudios de medicina nuclear, ecocardiografía de estrés o presencia de placa LDL-c < 55 mg/dl y una reducción
en ecografía carotídea), infarto de miocardio, síndrome coronario agudo, revascularización arterial, ictus isquémico o del 50% del valor inicial
enfermedad arterial periférica Se recomiendan medidas higiénico-
2. Hipercolesterolemia familiar con ECV y/u otro FR mayor dietéticas e iniciar fármacos de
3. Diabetes mellitus con: daño en órgano diana, presencia de 3 o más FR mayores y/o inicio temprano de DM1 de larga entrada
evolución (>20 años)
4. Insuficiencia renal crónica grave (FGE < 30 ml/min/1,73 m2)
5. SCORE ≥ 10%
Alto 1. Elevación marcada de un FR como dislipidemia (colesterol total > 310 mg/dl, LDL-c > 190 mg/dL) o hipertensión arterial LDL-c < 70 mg/dl y una reducción
grave (PA ≥ 180/110 mmHg) del 50% del valor inicial
2. Hipercolesterolemia familiar sin otros FR mayores Se recomiendan medidas higiénico-
3. Diabetes mellitus sin daño de órgano diana, con más de 10 años de duración u otro FR adicional dietéticas
4. Insuficiencia renal crónica moderada (FGE 30-59 ml/min/1,73 m2) Se recomienda iniciar fármacos
5. SCORE 5-10% de entrada si LDL-c > 155 mg/dL
(entre 100 y 150 mg/dL la mayoría
precisarán fármacos)
Moderado 1. Pacientes jóvenes (DM1 <35 años de edad, DM2 <55 años de edad) con diabetes de menos de 10 años de evolución, LDL-c < 100 mg/dl
sin otros factores de riesgo
2. SCORE 1-5%
Tabla 7.9. Objetivos de colesterol LDL e indicación de tratamiento farmacológico propuestos por la Guía Europea de Prevención Cardiovascular (2019)
(FGE: filtrado glomerular estimado, ECV: enfermedad cardiovascular, FR: factor de riesgo) (MIR 16-17, 89)
Mujeres Hombres
180 3 3 3 4 4 5 5 6 7 8 5 6 7 8 9 10 11 13 15 18
160 2 2 2 2 3 3 4 4 5 5 3 4 5 5 6 7 8 9 11 13
140 1 1 1 2 2 2 2 3 3 4 60 2 3 3 4 4 5 5 6 7 8
120 1 1 1 1 1 1 2 2 2 3 2 2 2 3 3 3 4 4 5 6
180 1 1 2 2 2 3 3 3 4 4 3 4 4 5 6 6 7 8 10 12
160 1 1 1 1 1 2 2 2 3 3 2 2 3 3 4 4 5 6 7 8
140 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 55 1 2 2 2 3 3 3 4 5 6
120 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 4
180 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 3 3 4 4 4 5 6 7
160 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 4 5
140 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 50 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3
120 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2
180 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 2 2
Presión arterial sistólica (mmHg)
160 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1
140 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 40 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1
120 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1
4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 4 5 6 7 8
Tienen mayor riesgo que el calculado en la tabla (además de los ya mencionados en los grupos de muy alto y alto riesgo cardiovascular):
Individuos sedentarios con obesidad central.
Individuos con niveles bajos de HDL-c, aumento de triglicéridos, apolipoproteína B, lipoproteína A, especialmente en combinación con hipercolesterolemia familiar, y quizás con
aumento de PCR.
Individuos con historia familiar de enfermedad cardiovascular precoz.
105
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición
Los pacientes que ya presentan ECV documentada o presentan factores • Reducción del peso (en caso de sobrepeso u obesidad).
de riesgo que implican, por sí mismos, un RCV elevado (como por ejemplo, • Aumento del ejercicio físico.
diabetes mellitus, enfermedad renal crónica moderada-grave o un factor • Restricción del consumo de alcohol a 20 g en hombres y 10 g en
de riesgo aislado moderadamente elevado) no precisan el cálculo del RCV mujeres o eliminación de su consumo en caso de hipertrigliceridemia.
mediante las tablas Score. • Abandono del hábito tabáquico.
Las recomendaciones terapéuticas se establecen en función del RCV y los Por otra parte, se debe insistir en el control de otros factores de RCV (como
niveles de LDL-c de los que se parten. De esta forma, se aconseja añadir la HTA o la diabetes) y tratar las posibles causas de dislipidemias secunda-
tratamiento farmacológico de inicio, junto con las medidas higiénico-dieté- rias (hipotiroidismo primario, etc.) (MIR 12-13, 61; MIR 10-11, 75).
ticas, en los grupos de muy alto y alto RCV. En los grupos de moderado y
Recuerda
europeos > 94 en varones y > 80 en mujeres).
• Obesidad gluteofemoral o periférica (ginoide). La acumulación del
tejido adiposo se produce en la parte inferior del cuerpo (caderas,
➔ El tratamiento farmacológico de elección para la disminución de las
región glútea y muslos).
cifras de colesterol LDL son las estatinas. Los dos fármacos más poten-
• Obesidad de distribución homogénea. El exceso de grasa no pre-
tes de esta familia son atorvastatina y rosuvastatina. Las estatinas son
domina en ninguna zona del cuerpo.
los fármacos hipolipidemiantes con la mayor evidencia científica de
reducción de eventos cardiovasculares, tanto en prevención primaria
Tipo IMC
como secundaria.
➔ Los inhibidores de la PCSK-9 serían los fármacos, disponibles ac- Normal 18,5-24,9
tualmente, más potentes para reducir los niveles de colesterol LDL.
Sobrepeso Grado 1: 25-26,9 Grado 2: 27-29,9
106
07. Nutrición, dislipidemia y obesidad. ED
Fármaco Mecanismo de acción Principal indicación Efecto hipolipidemiante Efectos secundarios Contraindicaciones
Estatinas Inhibición de HMG CoA De elección en el ↓ LDL-c (20-55%, según Dolores musculares, Niños y embarazadas
Rosuvastatina reductasa (enzima limitante tratamiento de la potencia y dosis) artralgias, miopatía (menos Hepatopatía crónica
Atorvastatina para la síntesis de colesterol hipercolesterolemia ↑ HDL-c 2-10% (mayor frecuente con pravastatina, y activa
Pitavastatina endógeno), aumentando con pitavastatina) fluvastatina y pitavastatina;
Simvastatina los receptores de LDL, ↓ TG 7-30% más frecuente combinadas
Pravastatina favoreciendo su eliminación (especialmente con fibratos, especialmente
Lovastatina plasmática. rosuvastatina, atorvastatina) gembifrozilo)
Fluvastatina Hepatitis (suspender
si ALT > 3 veces rango
de normalidad)
Aumento riesgo de diabetes
(excepto pitavastatina)
Interacciones farmacológicas
frecuentes (en menor
medida
las que no se metabolizan
por el citocromo P450:
pravastatina, rosuvastatina,
pitavastatina)
Fibratos Unión a los receptores Tratamiento ↓ TG 20-50% Molestias gastrointestinales Enfermedad hepática y renal
Fenofibrato nucleares PPAR α, inhibiendo de la hipertrigliceridemia, ↑ HDL-c 5-35% Colelitiasis graves
Gemfibrozilo la producción de VLDL y de primera elección ↓ LDL-c 5-20% (puede ↑ en Miopatía, más frecuente
Bezafibrato aumentando su depuración hipertrigliceridemias graves) asociados a estatina
(fenofibrato es el de menor
toxicidad muscular)
Ácido nicotínico Reduce la síntesis directa ↑ HDL-c 15-30% Vasodilatación Retirado el único preparado
de VLDL ↓ TG 20-40% y rubefacción cutánea del mercado (asociado
↓ LDL-c 15-20% (menor asociado a laropiprant), por una
a laropiprant) relación riesgo/beneficio
Hiperglucemia, desfavorable
hiperuricemia
Aumento riesgo toxicidad
muscular por estatinas
107
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición
Tratamiento
Etiología
La pérdida de peso intencionada (Tabla 7.15) ha demostrado mejorar las
La mayoría de los pacientes obesos tiene una obesidad exógena, que, de una comorbilidades de la obesidad y disminuir la mortalidad cardiovascular y
forma simplista, deriva de un balance energético positivo con un aumento por neoplasias malignas. Pérdidas del 5-10% del peso son suficientes para
de la ingesta calórica, acompañada o no de descenso del gasto energético. observar beneficios.
Sólo una minoría de pacientes obesos presenta obesidad secundaria (Tabla
7.13). La regulación de la ingesta no es del todo bien conocida, aunque Dieta
Objetivo Fármacos (si no
hipocalórica
se han identificado gran variedad de sustancias que actúan estimulando o IMC pérdida hay pérdida Cirugía*
+ ejercicio
de peso en 6 meses)
inhibiendo el apetito en el centro hipotalámico. físico
108
07. Nutrición, dislipidemia y obesidad. ED
B. Tratamiento farmacológico Los criterios para indicar una u otra difieren según los centros, pero gene-
ralmente se basan en el grado de obesidad y en las comorbilidades asocia-
El tratamiento farmacológico puede utilizarse en algunos casos como parte das a la misma.
del tratamiento de la obesidad junto con la dieta y el ejercicio físico, pero
en ningún caso como único tratamiento. Antes de someter al paciente a una de las distintas intervenciones quirúr-
• Orlistat. Es un inhibidor de las lipasas gástricas y pancreáticas, dismi- gicas, se debe informar de las posibles complicaciones que pueden ocurrir,
nuyendo la absorción de las grasas ingeridas (alrededor de un 30%). tanto en el preoperatorio temprano como en fases más tardías (Tabla 7.16).
Añadido a la dieta, ha demostrado pérdidas de entre 2,5 y 3,5 kg
superiores respecto a placebo. Sus principales efectos adversos son Fase Complicación
gastrointestinales, pudiendo llegar a producir esteatorrea, lo que en Fase 1 Sangrado, dehiscencias, perforación, obstrucción, infección
1-6 semanas herida
ocasiones lleva al abandono terapéutico. Se ha observado ligera dis- tras cirugía TEP, IAM, infección respiratoria
minución de la absorción de vitaminas liposolubles (especialmente la
Fase 2 Vómitos persistentes (a diario):
D) (MIR 12-13, 65). 7-12 semanas • Estenosis del estoma
• Liraglutida. Es un agonista del receptor de GLP-1 utilizado en el tra- • Úlceras marginales de la anastomosis
• Intolerancias alimentarias, mala técnica
tamiento de la diabetes tipo 2 que ha demostrado su utilidad en el de alimentación
tratamiento de la obesidad cuando se utiliza con dosis superiores. Síndrome de Dumping
Diarrea:
Añadido a la dieta, ha demostrado pérdidas de entre 5 y 6 kg superio- • Esteatorrea
res respecto a placebo. • Sobrecrecimiento bacteriano
Su administración es subcutánea una vez al día. Al igual que ocurría Fase 3 Déficits nutricionales y alteraciones metabólicas
> 12 semanas Litiasis renal por hiperoxaluria
con otros agonistas de GLP-1 en el tratamiento de la diabetes tipo 2, Colelitiasis
su principal efecto secundario es la intolerancia digestiva por náuseas Obstrucción intestinal por bridas y hernias internas
Reflujo y esofagitis
y vómitos, y no debe utilizarse en caso de antecedentes, sospecha
clínica o confirmación de pancreatitis. Tabla 7.16. Complicaciones de la cirugía bariátrica (MIR 09-10, 76)
• Naltrexona-bupropion. Se trata de la combinación de dos fármacos
que actúan a nivel del sistema nervioso central para ejercer un efecto La frecuencia en la aparición de dichas complicaciones dependerá de la téc-
anorexígeno. Consigue reducciones de peso del 6 al 8% del peso cor- nica quirúrgica aplicada, siendo los vómitos la complicación más frecuente
poral. Su administración es oral y algunos de sus efectos secundarios en las técnicas restrictivas y los déficits nutricionales en las malabsortivas.
incluyen las náuseas, el insomnio y el aumento de la presión arterial.
Cirugía metabólica
C. Tratamiento quirúrgico
El conocimiento de la mejoría del control de la DM y el resto de FRCV
Para mayor información, ver capítulo correspondiente en el manual de cirugía. tras cirugía bariátrica, incluso antes de que se produzca la pérdida de
peso, puso de manifiesto la posible utilidad de estas técnicas quirúrgi-
Cuando el tratamiento conservador fracasa en algunos casos está indicada cas para mejorar el control de la DM en pacientes sin obesidad grado 3
la cirugía bariátrica. (IMC ≥ 40 kg/m2). Actualmente, la American Diabetes Association (ADA,
2019) indica que la cirugía bariátrica debería recomendarse a pacientes
Las indicaciones de cirugía bariátrica son adultos de 18 a 60 años con: con obesidad grado 2 (IMC ≥ 35 kg/m2) que no alcanzan un adecuado
• IMC ≥ 40 kg/m . 2
control glucémico con los tratamientos farmacológicos habituales y
• IMC ≥ 35 kg/m2 con al menos una comorbilidad severa. debería considerarse en pacientes con obesidad grado 1 (IMC ≥ 30 kg/m2)
que no alcanzan un adecuado control glucémico con los tratamientos
Existen múltiples técnicas quirúrgicas que se pueden abordar por laparo- farmacológicos orales e inyectables (incluyendo la insulina).
tomía o preferiblemente por laparoscopia, al tener menor morbimortalidad
Preguntas MIR
precoz. Se clasifican en:
• Restrictivas puras. Producen pérdida de peso al disminuir la capaci-
dad del reservorio gástrico:
➔ MIR 20-21; 140
- Gastrectomía tubular (tubulización o sleeve).
➔ MIR 19-20, 83
- Banda gástrica ajustable.
➔ MIR 18-19, 47, MIR 18-19, 89, MIR 18-19, 92
• Malabsortivas. Producen pérdida de peso disminuyendo la capaci-
➔ MIR 17-18, 94
dad de absorción de nutrientes, al acortar la longitud del intestino
➔ MIR 16-17, 89
delgado funcional:
➔ MIR 15-16, 41, MIR 15-16, 87
- Derivación biliopancreática tipo Scopinaro.
➔ MIR 13-14, 101, MIR 13-14, 166, MIR 13-14, 230
- Derivación biliopancreática con switch duodenal.
➔ MIR 12-13, 60, MIR 12-13, 61, MIR 12-13, 64, MIR 12-13, 65, MIR
• Mixtas o restrictivas parcialmente malabsortivas. Cuentan con un
12-13, 230
componente malabsortivo y restrictivo.
➔ MIR 11-12, 89
- Bypass gástrico con “Y” de Roux. Es la técnica de elección en
➔ MIR 10-11, 75
la cirugía metabólica (MIR 13-14, 230).
➔ MIR 09-10, 76, MIR 09-10, 220
109
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición
Conceptos Clave
✔ Existen diferentes métodos de cribado validados que permiten detec- ✔ Ante cualquier dislipidemia siempre se debe considerar la posibilidad
tar de manera precoz a los pacientes en riesgo de desnutrición o con de que sea secundaria (a obesidad, mal control de la diabetes, hipoti-
desnutrición ya establecida. Dentro de los parámetros nutricionales, de roidismo, alcoholismo), en cuyo caso siempre se iniciará el tratamiento
forma aislada, la pérdida de peso involuntaria constituye el mejor índice intentando corregir la causa (pérdida de peso, control de diabetes, abs-
para valorar el riesgo de desnutrición. tinencia alcohólica, tratamiento del hipotiroidismo).
✔ La albúmina es una proteína plasmática que permite evaluar el estado ✔ Es fundamental revisar los objetivos de control de la dislipidemia según
nutricional, pero que tiene importantes limitaciones: está disminuida en el riesgo cardiovascular, así como la definición de síndrome metabólico.
el sangrado, en las patologías hepáticas y en estados inflamatorios en ✔ La morbilidad asociada a la obesidad viene determinada por la mayor
general, por lo que en esas ocasiones pierde su utilidad como marcador asociación de DM, HTA, dislipidemia, enfermedad vascular, problemas
nutricional. Su vida media plasmática es de 20 días, de ahí que no per- respiratorios, osteoarticulares, problemas digestivos y mayor riesgo de
mita la evaluación de cambios nutricionales a corto plazo. determinados tipos de cáncer. Es de gran importancia, en relación con
✔ En el soporte nutricional la vía de elección es la vía oral siempre que sea el riesgo cardiovascular, la distribución de la grasa corporal (implica ma-
posible. Si no es así, se optará por nutrición enteral siempre que sea posible yor riesgo el acúmulo de grasa abdominal).
(de elección la infusión gástrica frente a la yeyunal), reservando la nutrición
parenteral para los casos en los que el tracto digestivo no sea utilizable.
Casos Clínicos
Varón de 46 años derivado a consulta de especialidad desde Atención Para diferenciar entre la forma homocigota y heterocigota hay que fijarse
Primaria para valoración y tratamiento de hipercolesterolemia. El pa- en las concentraciones totales de colesterol (superiores a 500 mg/dl en la
ciente refiere antecedentes familiares de cardiopatía isquémica en forma homocigota y < 500 mg/dl en la forma heterocigota) y en la edad de
rama paterna con IAM a los 40 años en padre y a los 50 años en tío aparición de las manifestaciones clínicas, mucho más precoz en la forma
paterno. Tiene dos hermanos con hipercolesterolemia sin enferme- homocigota con enfermedad cardiovascular desde la infancia y adolescen-
dad cardiovascular manifiesta. No es fumador. A la exploración física cia, frente a la heterocigota cuyas manifestaciones cardiovasculares se
destacan una cifra de PA en consulta de 125/80 mmHg, la presencia desarrollan a partir de la tercera década de la vida.
de xantelasmas palpebrales y xantomas tendinosos. No presenta so-
plos arteriales a la auscultación de ningún territorio vascular. Analíti- Una vez establecido el diagnóstico de hipercolesterolemia familiar
camente presenta el siguiente perfil lipídico: colesterol total, 360 mg/ monogénica heterocigota y dados los factores de riesgo cardiovascu-
dl; LDL, 215 mg/dl; HDL, 45 mg/dl; triglicéridos, 140 mg/dl. ¿Cuál es el lar que presenta el paciente, ¿cuál sería el objetivo de tratamiento de
diagnóstico del paciente? sus cifras de LDL colesterol?
RC: 4 RC: 3
A la hora de realizar el diagnóstico diferencial entre las diferentes formas El objetivo de descenso de las cifras de colesterol LDL se establece en fun-
de hipercolesterolemia primaria hay que fijarse en las cifras de colesterol, la ción del riesgo cardiovascular. (RCV). Éste se calcula en función de la pre-
presencia o no de hipertrigliceridemia y descenso de HDL, los antecedentes sencia de enfermedad cardiovascular documentada, DM asociada o no a
familiares de enfermedad cardiovascular y la exploración física, puesto que otros factores de RCV o lesión de órgano diana, insuficiencia renal crónica y
la presencia de xantomas tendinosos es exclusiva de la hipercolesterole- la puntuación SCORE (calculada según la edad, cifras de colesterol total, de
mia familiar monogénica y no aparece en la hipercolesterolemia familiar presión arterial y hábito tabáquico). En este caso, al presentar el paciente
poligénica (que es la hipercolesterolemia primaria más frecuente) ni en la una hipercolesterolemia familiar se considera que tiene un RCV alto, siendo
hipercolesterolemia familiar combinada, que se suele acompañar de hiper- el objetivo de control cifras de LDL colesterol < 70 mg/dl.
trigliceridemia y descenso de las concentraciones de colesterol HDL.
Recursos de la asignatura
110
Trastornos del
08
metabolismo del calcio
8.1. Hipercalcemia
La hipercalcemia, independientemente de su causa, produce cansancio, depre-
sión, confusión mental, anorexia, náuseas y vómitos, estreñimiento, hipotonía,
letargia, defectos reversibles del túbulo renal, diabetes insípida nefrogénica,
Etiología alteraciones electrocardiográficas (acortamiento QT) y, a veces, arritmias cardía-
cas. La hipercalcemia persistente, asociada a niveles normales o altos de fosfa-
La hipercalcemia es relativamente frecuente y puede producirse por un tos, puede producir calcificación en vasos, articulaciones, córnea, riñón… Suele
aumento del recambio (resorción) óseo, una excesiva absorción de calcio existir hipercalcemia sintomática con niveles de calcio entre 11,5-12,5 mg/dl; la
a nivel gastrointestinal, o una disminución de la excreción renal de calcio. hipercalcemia grave (> 15 mg/dl) constituye una urgencia médica. A continua-
En algunas etiologías se combinan varios de los mecanismos anteriores ción, se desarrollarán algunas de las causas más frecuentes de hipercalcemia.
(Tabla 8.1). Las causas más comunes son el hiperparatiroidismo primario
(causa más frecuente en el medio ambulatorio) y las enfermedades malig- Hiperparatiroidismo primario
nas (causa más común en el medio hospitalario), que explican el 90% de
los casos. A. Etiología
Mediada Hiperparatiroidismo primario (adenoma, hiperplasia, El hiperparatiroidismo primario (HPP) es la causa más frecuente de hipercal-
por PTH (PTH elevada carcinoma)
o inadecuadamente Hiperparatiroidismo terciario cemia en el medio ambulatorio. La prevalencia en población adulta es > 1%.
normal en presencia de Tratamiento con litio Puede aparecer en cualquier edad y sexo, pero se diagnostica más frecuente-
hipercalcemia) Hipercalcemia hipocalciúrica familiar
mente en mujeres mayores de 50 años. Está causado por un adenoma parati-
Hipercalcemia tumoral: roideo único o múltiple en un 85% de los casos, mientras que la hiperplasia se
• Mediada por PTHrP: carcinoma epidermoide
• Osteólisis: mama, mieloma…
encuentra en un 10-15% de los casos, y el carcinoma de paratiroides en menos
• Paraneoplásica por vitamina D: linfomas del 1% (MIR 17-18, 95). La mayoría de los HPP se presentan de forma esporá-
dica. Entre un 1-5% se asocia a trastornos hereditarios (MEN-1, MEN-2A, hiper-
Exceso de vitamina D:
• Intoxicación por vitamina D paratiroidismo familiar y síndrome de hiperparatiroidismo-tumor mandibular).
• Enfermedades granulomatosas (sarcoidosis,
tuberculosis, histoplasmosis…)
• Síndrome de Williams (hipercalcemia de la infancia) B. Clínica
Medicaciones:
• Tiazidas (producen hipercalcemia sólo La mayoría de los casos diagnosticados en la actualidad son asintomáti-
PTH independiente en pacientes con HPP) cos, descubriéndose la hipercalcemia como un hallazgo analítico incidental.
(PTH baja) • Exceso de vitamina A y retinoides
• Teofilinas Existe HTA en el 50-70% de los pacientes. Aunque controvertido, la preva-
• Teriparatida lencia de úlcera péptica y gastritis están aumentadas. Puede existir pan-
Endocrinopatías: creatitis aguda y colelitiasis. Sin embargo, de manera clara, los dos grupos
• Hipertiroidismo más representativos de manifestaciones clínicas son los siguientes:
• Feocromocitoma
• Insuficiencia suprarrenal • Enfermedad ósea. La forma más grave (osteítis fibrosa quística) es
actualmente poco frecuente. Se caracteriza por la aparición de quis-
Miscelánea:
• Inmovilización prolongada
tes óseos en los huesos largos o “tumores pardos”. Otros cambios
• Nutrición parenteral son osteopenia (que puede ser generalizada o circunscrita [cráneo en
• Síndrome de leche-alcalinos (intoxicación por
sal y pimienta]) y fenómenos de resorción subperióstica (zona radial
carbonato de calcio)
de la falange media de los dedos de la mano) o global (clavícula). La
Tabla 8.1. Causas de hipercalcemia
resorción ósea afecta de manera más importante al hueso cortical
111
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición
que al esponjoso (Figura 8.1). La afectación ósea puede ser silente o afectación renal) y acidosis metabólica (por eliminación de bicarbonato
producir dolor local e, incluso, fracturas patológicas. a nivel renal).
• Afectación renal. Puede existir nefrolitiasis (cálculos de oxalato y • Los niveles de 25(OH)D serán normales (o bajos si existe un déficit de
fosfato cálcico) y nefrocalcinosis (por depósitos de cristales cálcicos vitamina D) y los niveles de 1,25(OH)2 vitamina D serán normales o
que, a largo plazo, puede producir insuficiencia renal y trastornos de altos (activación de la hidroxilación renal por efecto de la PTH).
la concentración urinaria) (Figura 8.2). • Existe hipercalciuria por hiperfiltración renal de calcio. El índice cal-
cio/creatinina en orina es > 0,02 y es un parámetro de gran ayuda
para diferenciar el HPP de la hipercalcemia hipocalciúrica familiar.
Diagnóstico de localización
D. Tratamiento
Tratamiento quirúrgico
Figura 8.2. Nefrocalcinosis en el hiperparatiroidismo primario
La cirugía es el único tratamiento curativo del HPP. Es el tratamiento de elec-
ción en pacientes con HPP sintomáticos o con complicaciones (Tabla 8.2).
Recuerda
Si con las técnicas de imagen se ha podido localizar un adenoma, podrá rea-
lizarse una paratiroidectomía mínimamente invasiva. Si las pruebas de ima-
➔ En la actualidad, la mayoría de los hiperparatiroidismos primarios se gen no son concluyentes, se realizará la exploración bilateral del cuello bajo
diagnostican antes de que comiencen a producir sintomatología, como anestesia general para localizar las cuatro glándulas paratiroides y extirpar
hipercalcemia en una analítica rutinaria. aquélla o aquéllas que se consideren patológicas. En caso de hiperplasia se
C. Diagnóstico PTH
• Hiperparatiroidismo primario
Hip por adenoma, hiperplasia
e
Diagnóstico bioquímico PTH sec rparat
und ir
o carcinoma
elevada d ari oidism • Hipercalcemia hipocalciúrica
IRC e vitamo: défi o familiar
, ps c
• El paciente presentará hiper- eud ina D it • Litio
ohi ,
calcemia acompañada de po- • Hiperparatiroidismo terciario en IRC
60 pg/ml PTH
PTH elevada (o inadecuada- Nor
ma
l
mente normal en presencia Hip
e
de hipercalcemia) o niveles de
20 pg/ml de P rcalce
Hipocalcemia cán TH: m
cer, ex ia in
calcio en el límite superior de por hipoparatiroidismo: enfe ceso depen
rme de v d
PTH postiroidectomía, dad ita iente
la normalidad acompañados
autoinmunitaria, gran mina
baja ulom D,
de PTH elevada (hiperpara- hipomagnesemia grave atos
a
tiroidismo normocalcémico)
(Figura 8.3). Hipocalcemia 8,5-10 mg/dl Hipercalcemia Calcio
• Puede existir hipofosfatemia
(menos frecuente si existe Figura 8.3. Relación calcio-PTH en las alteraciones del metabolismo del calcio (IRC: insuficiencia renal crónica)
112
08. Trastornos del metabolismo del calcio. ED
suele realizar una paratirodectomía total con implante posterior de una de litio o tiazidas, depleción de volumen, inactividad).
ellas en los músculos del antebrazo o esternocleidomastoideo.
En aquellos pacientes con osteoporosis y alto riesgo quirúrgico se puede
HPP: indicaciones de cirugía emplear bisfosfonatos (de preferencia, alendronato). Los estrógenos aumen-
Indicaciones en pacientes asintomáticos: tan la densidad mineral ósea en mujeres posmenopáusicas, no obstante, no
• Edad menor de 50 años
• Calcio plasmático ≥ 11,5 mg/dl se consideran como terapia de primera elección, debido al escaso efecto
• Complicaciones renales: para el control de la hipercalcemia y los efectos secundarios asociados.
- Aclaramiento de creatinina < 60 ml/min
- Calciuria en orina de 24 horas > 400 mg/día
- Nefrolitiasis o nefrocalcinosis (RX, ecografía o TC) En los pacientes con hipercalcemia ≥ 11,5 mg/dl con alto riesgo quirúr-
• Complicaciones óseas:
- Osteoporosis (T-score en columna, cuello femoral o radio distal por debajo
gico por comorbilidades acompañantes, es posible utilizar un calciomimé-
de -2,5 DS) tico (cinacalcet), que incrementa la afinidad del calcio circulante por su
- Fracturas vertebrales en pruebas de imagen
receptor, produciendo un descenso significativo de los niveles de calcio y
Cualquier hiperparatiroidismo primario que presente signos o síntomas PTH. Otra indicación es el tratamiento previo a la cirugía de paratiroides en
relacionados con la hipercalcemia presenta indicación quirúrgica
pacientes con hipercalcemia grave y de la hipercalcemia refractaria del car-
Tabla 8.2. Indicaciones de cirugía en el hiperparatiroidismo primario cinoma paratiroideo. Sus principales efectos secundarios son las molestias
asintomático (Workshop, 2014)
gastrointestinales y la hipocalcemia.
Las complicaciones del tratamiento quirúrgico pueden ser: Hipercalcemia hipocalciúrica familiar
• Hiperparatiroidismo persistente (1-20%). Dependerá de que se
trate de un adenoma aislado, adenomas múltiples o hiperplasia y de La hipercalcemia hipocalciúrica familiar (HHF) o hipercalcemia benigna
la experiencia del cirujano. familiar es un trastorno hereditario con herencia autosómica dominante
• Hipocalcemia posoperatoria transitoria o permanente (1-20%). (cromosoma 3) que se confunde con frecuencia con el HPP. Se debe a una
Después de la cirugía, el calcio sérico suele disminuir en un plazo de mutación en el receptor sensor de calcio de las paratiroides y del túbulo
24 horas (la hipocalcemia transitoria puede ser un indicador de buen renal que confiere una insensibilidad a la calcemia. El cuadro se sospecha
resultado de la cirugía), normalizándose a los 3-5 días. En el hipopara- con historia familiar de hipercalcemia, presencia de hipercalcemia en niños
tiroidismo posquirúrgico se observa hipocalcemia e hiperfosfatemia. y paratiroidectomías no curativas. La HHF puede simular un HPP, pero en
El tratamiento, cuando es leve, requiere suplementación oral con este caso no está indicado el tratamiento médico ni quirúrgico.
calcio y vitamina D. El tratamiento parenteral con calcio es necesa-
rio cuando aparece hipocalcemia sintomática, signos de Trousseau y Las características bioquímicas de este cuadro son hipercalcemia leve
Chvostek positivos y calcio inferior a 8 mg/dl. Siempre es necesario acompañada de PTH ligeramente elevada (o inadecuadamente normal
monitorizar los niveles de magnesio, ya que su déficit puede afectar en presencia de hipercalcemia), junto a excreción urinaria de calcio baja
a la secreción de PTH. (índice Ca/Cr en orina < 0,01 y calcio en orina de 24 h < 100 mg). Los nive-
• Síndrome del hueso hambriento. Se produce hipocalcemia grave e les de PTH son, a igualdad de hipercalcemia, menores que en el HPP (MIR
hipofosfatemia debido al depósito de calcio y fósforo en el hueso tras 13-14, 100). No es recomendable la cirugía ni tampoco el tratamiento
la normalización de los niveles de PTH en un paciente con HPP de larga médico para reducir el calcio, ya que la mayoría son asintomáticos y las
evolución y osteítis fibrosa quística (MIR 11-12, 90). medidas anteriores no suelen corregir la hipercalcemia, a no ser que se
• Lesión del nervio laríngeo recurrente y hemorragia. Complicacio- produzca hipoparatiroidismo posquirúrgico.
nes comunes con la cirugía de tiroides.
Hiperparatiroidismo primario
Tratamiento médico (Figura asintomático
8.4)
113
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición
Hipercalcemia neoplásica calcio total puede verse alterada por trastornos que modifiquen los niveles de
proteínas, no reflejando de forma adecuada el calcio ionizado (calcio libre).
La hipercalcemia ocurre en el 20-30% de las neoplasias. Es la causa más frecuente
de hipercalcemia en el medio hospitalario. Los tumores que más comúnmente Por ello, ante un cuadro clínico de hipercalcemia siempre se debe utilizar fór-
se asocian a hipercalcemia son el carcinoma de mama, pulmón y el mieloma mulas de corrección. El diagnóstico diferencial de la hipercalcemia (Figura
múltiple. Su patogenia es multifactorial, se relaciona con la enfermedad maligna 8.5) se debe establecer, en primer lugar, de acuerdo a criterios clínicos:
subyacente y, cuando se desarrolla, suele ser un signo de mal pronóstico en • Presencia o ausencia de síntomas. En la hipercalcemia asociada a
enfermedades avanzadas. Como en otros trastornos, la inmovilización y la deshi- cáncer suelen existir síntomas del cáncer y de la hipercalcemia; el HPP
dratación pueden contribuir al desarrollo y empeoramiento de la hipercalcemia. cursa con hipercalcemia asintomática en más del 90% de los casos.
• Datos de cronicidad. Si la hipercalcemia dura más de 1 año, habitual-
Recuerda
mente se puede descartar un tumor maligno como causa.
• El diagnóstico definitivo de la causa de hipercalcemia se realizará, no
➔ La hipercalcemia tumoral es un signo de mal pronóstico y suele obstante, de acuerdo con los datos de laboratorio (MIR 15-16, 88).
aparecer en enfermedades neoplásicas avanzadas. Salvo producción
ectópica de PTH (muy raro), cursa con niveles de PTH suprimidos. Tratamiento médico
114
08. Trastornos del metabolismo del calcio. ED
- Denosumab subcutáneo puede utilizarse en casos refractarios problemas que conllevan la disminución del calcio iónico en sangre por
al s con bisfosfonatos. depósito en el espacio vascular o en los tejidos (Tabla 8.4).
- En hipercalcemias muy graves (calcio de 18-20 mg/dl) con clí-
nica neurológica asociada, o en la hipercalcemia complicada Hipocalcemia: etiología
nulomatosas con aumento de síntesis de calcitriol es de utilidad la Tabla 8.4. Causas de hipocalcemia
administración de corticoides para el control de la hipercalcemia.
• La hipercalcemia en la hipercalcemia hipocalciúrica familiar suele ser leve Manifestaciones clínicas
y asintomática, no precisando tratamiento en la mayoría de los casos.
Los síntomas neuromusculares y neurológicos constituyen las manifesta-
Recuerda
ciones más frecuentes de la hipocalcemia crónica y comprenden espasmos
carpopedales, espasmos musculares, parestesias periorales y, en los casos
➔ La sueroterapia intravenosa es la medida más importante y urgente más extremos, espasmos laríngeos y convulsiones. Se ha descrito la posi-
en el manejo de la hipercalcemia grave. bilidad de parada cardiorrespiratoria y el aumento de la presión intracra-
➔ La administración de glucocorticoides está indicada en las hipercal- neal con papiledema. Las alteraciones intelectuales crónicas consisten en
cemias de origen tumoral (metástasis líticas) y por exceso de vitamina irritabilidad, trastornos de la memoria, obnuvilación, depresión y psicosis
D. No es útil su administración en las secundarias a hiperparatiroidismo (MIR 18-19, 87). El intervalo QT del ECG se prolonga y la onda T se invierte.
primario o dependiente de PTHrp (carcinoma epidermoide). Los signos de Trousseau y de Chvostek sirven para confirmar una tetania
latente. La manifestación ocular más común en la hipocalcemia crónica es
8.2. Hipocalcemia
el desarrollo de cataratas. Otra característica de la hipocalcemia crónica es
la calcificación de los tejidos blandos, de los ganglios basales y la exostosis.
La hipocalcemia crónica es mucho menos frecuente que la hipercalcemia. La causa más frecuente de hipoparatiroidismo en el adulto es el posquirúr-
Las causas de hipocalcemia incluyen problemas con la PTH, vitamina D y gico, pudiendo ser transitorio (dura días, semanas o meses) o permanente.
Comienzo
Tratamiento Duración Mecanismo de actuación Observaciones
de acción
Suero salino isotónico i.v. Horas Durante Corrige la deshidratación Siempre es necesaria
infusión Aumento de pérdidas urinarias de calcio Acción rápida
Furosemida acompañada Horas Durante Aumento de las pérdidas urinarias de calcio No usar de forma rutinaria
de suero salino isotónico infusión Empleo en IC e IR
Vigilar electrólitos y depleción de volumen
Calcitonina (i.m, s.c.) 4-6 horas 48 horas Aumento de las pérdidas urinarias de calcio Acción rápida, indicado en hipercalcemia grave
Disminuye resorción ósea y sintomática junto a sueroterapia y bisfosfonatos
Taquifilaxia
Bifosfonatos (i.v.): 24-72 horas 2-4 semanas Disminuye resorción ósea al inhibir Alteraciones del fosfato
ácido zoledrónico la acción del osteoclasto Fiebre (20%)
o pamidronato Precaución en IRC (valorar denosumab en ese caso)
Denosumab s.c. 4-10 días 4-15 semanas Inhibe la resorción ósea vía inhibición de RANKL No se elimina vía renal (seguro en IRC)
Glucocorticoides (i.v., v.o.) 2-5 días Días, semanas Acción antiinflamatoria y control No efectivos cuando depende de PTH o PTHrp
del tumor de base (mieloma, linfoma) Útil en hipercalcemia tumoral (metástasis líticas)
Disminuye la absorción intestinal de calcio o exceso de vitamina D
Calcimiméticos 2-3 días Durante Agonista del receptor de calcio Indicado en la hipercalcemia del HPP, carcinoma de
el tratamiento (disminuye calcio y PTH) paratiroides e hiperparatiroidismo secundario a IRC
Hemodiálisis Horas Durante su uso Extraer calcio dializado Indicado en hipercalcemia grave (18-20 mg/dl)
y sintomática o hipercalcemia con IR asociada
115
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición
Respuesta
Respuesta de
del fósforo Alteración
AMPc
Hipocalcemia en orina de la
Tipo PTH en orina tras
e hiperfosfatemia tras subunidad
estímulo con
estímulo G
PTH
con PTH
Hipo- Sí Baja + + No
PTH
SHPIa Sí Alta - - Sí Figura 8.7. Acortamiento del 4.º y 5.º metacarpianos típico
de la osteodistrofia hereditaria de Albright
SHPIb Sí Alta - - No
SHPII Sí Alta + - No
B. Pseudohipoparatiroidismo tipo Ib
SSHP No Normal + + Sí
Tabla 8.5. Características diferenciales del hipoparatiroidismo Las manifestaciones bioquímicas son similares al tipo Ia, pero carecen de
y el pseudohipoparatiroidismo
las características somáticas asociadas con la osteodistrofia. Las determi-
naciones de proteína G son normales, pero existe también una incapacidad
Pseudohipoparatiroidismo (Tabla 8.5) para sintetizar AMPc nefrogénico en respuesta a PTH.
116
08. Trastornos del metabolismo del calcio. ED
Recuerda
vada, se estará ante una insuficiencia renal o un SHP, que se diferenciarán
por el contexto clínico. Si la PTH se encuentra disminuida, el diagnóstico
➔ La hipomagnesemia leve estimula la secreción de PTH, mientras será un hipoparatiroidismo.
que la grave y mantenida impide la liberación de PTH y produce resis-
Recuerda
tencia a su acción.
Las causas más frecuentes de hipomagnesemia grave y mantenida son ➔ La osteomalacia (raquitismo en la infancia) es un defecto de mine-
el alcoholismo crónico con ingesta nutricional pobre, los síndromes de ralización de la matriz ósea debida habitualmente a un déficit severo
malabsorción intestinal y la utilización de nutrición parenteral sin aporte de vitamina D. Presenta calcio y fósforo plasmáticos disminuidos con
de magnesio. El tratamiento consiste en la administración de magnesio por elevación de fosfatasa alcalina (con GGT normal) e hiperparatiroidismo
vía intravenosa en los déficits graves o con hipocalcemia grave, junto con secundario. Clínicamente produce dolor óseo importante en zonas de
suplementos orales de magnesio. presión como las rodillas o tobillos. Factores de riesgo para este déficit
serán edad avanzada, inadecuada exposición solar e ingesta, malab-
Diagnóstico sorción intestinal y uso de anticonvulsivos o corticoides.
➔ La osteoporosis es la causa más frecuente de fracturas patológicas
La hipocalcemia crónica ocurre en pocos trastornos, generalmente por (habitualmente indolora hasta que se produce la fractura) y puede ser
ausencia o resistencia a la PTH (hipoparatiroidismo y SHP). La hipocalcemia una manifestación clínica de múltiples patologías del sistema endo-
de inicio reciente en un adulto sugiere déficits nutricionales, enfermedades crino (hiperparatiroidismo, hipertiroidismo, hipercortisolismo, hipogo-
renales o alteraciones intestinales que provocan ineficacia de la vitamina nadismo).
Normal/bajo
Medir 25(OH)D
Alto
Medir PTH
8.3. Hiperfosfatemia
Trastornos del metabolismo del fósforo
Baja Normal Alta Baja
Déficit Medir SHP HipoPTH El fosfato representa cerca del 1% del peso corporal en el adulto, donde el
de vitamina D 1,25(OH)2D IRC fase inicial Hipomagnesemia
85% del fosfato se encuentra en el esqueleto, dientes, y liquido intracelular.
Menos del 1% se encuentra en líquido extracelular incluyendo el plasma, en
Baja Alta forma de fosfato monosódico, fosfato disódico y esteres fosfóricos y fosfato
Raq tipo I Raq tipo II
libre intracelular. En el adulto la concentración total de fosfato en plasma se
Figura 8.8. Diagnóstico diferencial de la hipocalcemia encuentra entre 2,8 a 4,5 mg/dL, el 10-15% está unido a proteínas y el resto
es filtrado en el glomérulo y forma uniones con sodio, calcio y magnesio. En
En aquellos pacientes con niveles bajos de ambos electrólitos, en lo pri- una situación estable, los valores de fósforo están condicionados principal-
mero que se debe pensar es en un déficit de vitamina D (tratamiento mente por la capacidad renal para excretar el fósforo de la dieta. Mínimas
anticonvulsivo, malabsorción intestinal, malnutrición), que se confirmará elevaciones de la fosforemia tras la ingesta condicionan una inhibición del
determinando sus niveles. cotransporte sodio-fósforo en el túbulo proximal y escape de éste. La vita-
mina D y la PTH participan también, como se ha visto anteriormente, en la
En los pacientes con niveles de calcio bajo con fósforo elevado se debe regulación metabólica del fósforo.
determinar inicialmente la concentración de PTH. Si ésta se encuentra ele-
Pseudohipoparatiroidismo ↓ ↑ ↑ N N N N
117
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición
La hiperfosfatemia se define como un fosforo sérico > 4,6 mg/dL en adultos. 8.4. Hipofosfatemia
La mayoría de los efectos clínicos de hiperfosfatemia están relacionados
con cambios secundarios al metabolismo del calcio. La hiperfosfatemia se Se define como los niveles séricos de fosfato menores de 2,5 mg/dL y se
acompaña de hipocalcemia por varios mecanismos: disminución en la sín- clasifica en leve (2,0–2,5 mg/dL), moderada (1,0–2,0 mg/dL) o severa (menor
tesis y producción de 1,25 dihidroxicolecalciferol (vitamina D activa o calci- a 1,0 mg/dL). La hipofosfatemia es común en pacientes hospitalizados, y
triol), precipitación tisular de calcio, y disminución en la absorción intestinal su prevalencia es del 3% en los pacientes hospitalizados por enfermedad
de calcio. general, 10% de pacientes alcohólicos hospitalizados, y del 70% en pacien-
tes hospitalizados en unidad de cuidado intensivo quienes están en terapia
Por lo general es asintomática. La forma aguda se puede acompañar de de nutrición parenteral total.
hipocalcemia debido a la precipitación de complejos de fosfato de calcio
insolubles, con manifestaciones clínicas de hipocalcemia. La calcificación Los síntomas son inespecíficos y depende de la causa, duración y severi-
ectópica es otros de los síntomas más importantes de la hiperfosfatemia, dad. Las manifestaciones clínicas que se observan en los pacientes con
se observa en pacientes con ERC, hiperparatiroidismo y calcinosis tumoral hipofosfatemia moderada a severa consisten en fatiga y debilidad. Los sín-
y aparece cuando el producto calcio x fosforo excede 70, donde la proba- tomas de hipofosfatemia severa consisten en irritabilidad, confusión, coma,
bilidad de precipitación del calcio es mucho mayor, y explican la necrosis y dificultad respiratoria, debilidad, parestesias, crisis epilépticas, rabdomió-
gangrena de las extremidades. lisis, cardiomiopatía y fallo cardiaco agudo, hemolisis, trombocitopenia,
sangrados, alteración de recuento de células blancas, disminución de la
Las causas de hiperfosfatemia se resumen en la Tabla 8.7: tasa de filtración glomerular, alteración tubular renal, resistencia a insulina;
crónicamente se puede presentar osteomalacia y raquitismo.
Causas de hiperfosfatemia
Las causas de hipofosfatemia se resumen en la Tabla 8.8:
Disminución en la excreción renal de fosfato
• Enfermedad renal crónica y aguda
Causas de hipofosfatemia
• Hipoparatiroidismo
• Pseudohipoparatiroidismo, tipo I y tipo II Disminución Abuso de antiácidos, malabsorción, diarrea crónica, deficiencia
• Intoxicacion por vitamina D de la absorción de vitamina D, anorexia, alcoholismo.
• Acromegalia (Aumento de la hormona del crecimiento) intestinal
• Hipertiroidismo Incremento en Hiperparatiroidismo primario, post trasplante renal, expansión
• Calcinosis tumoral la excreción de volúmenes extracelular, glucosuria (posterior a tratamiento
• Administración de bifosfonatos urinaria de cetoacidosis diabética), diuresis post obstructiva o en
el periodo de resolución de necrosis tubular aguda, uso de
acetazolamida, síndrome de Fanconi, osteomalacia oncogénica,
Incremento en la entrada de fosforo en el espacio extracelular
raquitismo dependiente de vitamina D.
• Enfermedad neoplásica: leucemia, linfoma, sindrome de lisis tumoral
• Incremento en el catabolismo (hipertermia maligna, rabdomiolisis) Redistribución Alcalosis respiratoria, abstinencia a alcohol, quemadura severa,
• Acidosis respiratoria, acidosis láctica, cetoacidosis nutrición parenteral total, síndrome de realimentación, crisis
blástica en leucemia
Preguntas MIR
excreción renal de fosfatos, y la adición de dextrosa e insulina favorece la
movilización hacia espacio intracelular. El tratamiento de la hiperfosfatemia
que se relaciona con la ERC es reducir la absorción de fosfato por el tubo
digestivo. Esto se logra mediante la administración de calcio oral. El calcio ➔ MIR 18-19, 87, MIR 18-19, 93
➔ MIR 17-18, 95
forma complejos con el fosfato en el tubo digestivo, lo que reduce la dispo-
➔ MIR 15-16, 88
nibilidad de fosfato absorbible. En pacientes con hiperfosfatemia severa y
➔ MIR 13-14, 100
alteración en la función renal la hemodiálisis es útil para remover grandes
➔ MIR 11-12, 90
cantidades de fosforo del espacio extracelular.
118
08. Trastornos del metabolismo del calcio. ED
Conceptos Clave
✔ Las causas de la hipercalcemia son múltiples, sin embargo, el 90% (< 60 ml/min), hipercalciuria, existencia de osteoporosis en columna
de los pacientes presentan un hiperparatiroidismo primario por ade- lumbar, cadera, cabeza femoral o radio, o una fractura previa por fra-
noma paratiroideo (causa más frecuente en el medio ambulatorio) o gilidad.
una hipercalcemia tumoral (causa más frecuente en el medio hospi-
talario). ✔ La medida más importante para el tratamiento de la hipercalcemia gra-
ve es la administración de suero salino.
✔ Los tumores pueden producir hipercalcemia por osteólisis (mama, mie-
loma), secreción de PTHrP (carcinomas epidermoides), o por exceso de ✔ La causa más frecuente de hipoparatiroidismo es el posquirúrgico.
vitamina D (linfomas y enfermedades granulomatosas).
✔ Ante la presencia de una hipocalcemia con fósforo bajo, se debe sospe-
✔ Ante un paciente con hipercalcemia, la primera prueba a solicitar es la char la existencia de un déficit de vitamina D. Si el fósforo se encuentra
determinación de PTH intacta, para descartar un hiperparatiroidismo elevado, se debe solicitar la PTH intacta, para distinguir entre un hipo-
primario. paratiroidismo o un pseudohipoparatiroidismo.
✔ Cualquier paciente con signos (p. ej., nefrolitiasis) o síntomas de hiper- ✔ La hipomagnesemia grave y mantenida se asocia a un descenso en la
calcemia presenta indicación quirúrgica. Las indicaciones de cirugía secreción de PTH intacta que conlleva la aparición de hipocalcemia. Para
en el hiperparatiroidismo primario asintomático son: edad < 50 años, corregir la hipocalcemia, es fundamental la administración inicial de
calcio sérico > 11,5 mg/dl, disminución del aclaramiento de creatinina magnesio intravenoso, en los casos más graves, o suplementos orales.
119
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición
Casos Clínicos
Varón de 58 años con antecedentes personales de hipertensión arte- Paciente de 45 años que acude al servicio de Urgencias consultando
rial de 5 años de evolución en tratamiento con hidroclorotiazida que por parestesias periorales y espasmos musculares. Ante la explora-
en estudio de cólicos nefríticos de repetición presenta el siguiente ción cervical que presenta, ¿cuál sería la etiología más probable de
estudio bioquímico: calcio plasmático, 11,9 mg/dl; fósforo plasmático, su sintomatología?
1,6 mg/dl; creatinina sérica, 1,2 mg/dl; EFG, 66 ml/min/1,73 m2; albú-
mina, 4,6 g/dl; PTHi, 185 pg/ml;
Recursos de la asignatura
120
Trastornos que afectan
09
a múltiples órganos
endocrinos
Orientación MIR
• Pacientes con sospecha de MEN-1:
- Adenoma paratiroideo antes de los 30 años de edad.
Es importante recordar las enfermedades asociadas a la neoplasia - Enfermedad paratiroidea multiglandular.
endocrina múltiple tipo 1 y tipo 2 y al síndrome poliglandular - Hiperparatiroidismo primario recurrente.
autoinmunitario tipo 1 y tipo 2. - Gastrinoma o tumores neuroendocrinos enteropancreáticos
múltiples a cualquier edad.
Recuerda
Los síndromes de neoplasia endocrina múltiple (MEN) se caracterizan por
la aparición de tumores que involucran a dos o más glándulas endocrinas
dentro de un mismo paciente. ➔ El hiperparatiroidismo primario asociado a MEN-1 se debe habitual-
mente a la presencia de hiperplasia o adenomas múltiples.
El MEN-1 o síndrome de Wermer (Tabla 9.1) tiene como manifestaciones ➔ El hiperparatiroidismo primario esporádico se debe habitualmente a
clínicas típicas el hiperparatiroidismo primario, los tumores neuroendocri- la presencia de un adenoma aislado.
nos enteropancreáticos y los adenomas hipofisarios (tumor de las 3 “p”:
paratiroides, páncreas y pituitaria). Se debe a la presencia de una mutación Manifestaciones endocrinas Manifestaciones no endocrinas
inactivadora que afecta al gen MEN1 situado en el cronosima 11q13, que es 1. Hiperplasia/adenoma paratiroideo (90%) 1. Angiofibromas faciales (85%)
un gen supresor de tumores. La enfermedad se hereda con carácter auto- 2. Tumor neuroendocrino enteropancreático 2. Colagenomas (70%)
(70%): 3. Lipomas (30%)
sómico dominante ya que, aunque precisa una segunda mutación a nivel - Gastrinomas (40%) 4. Cáncer de mama
somático para que aparezca el tumor, tiene una alta penetrancia. - Polipéptido pancreático (20%)
- Insulinoma (10%)
- Otros más raros (vipoma,
El hiperparatiroidismo primario es la manifestación clínica más frecuente, glucagonoma, etc.)
3. Tumores hipofisarios (40%):
con una penetrancia prácticamente del 100% antes de la cuarta-quinta - Prolactina (20%)
décadas de la vida. Sus características bioquímicas son las mismas que en - Acromegalia (5%)
- Combinado de prolactina y GH (5%)
el hiperparatiroidismo primario esporádico, pero este caso se debe habitual- - No secretor (5%)
mente a la presencia de hiperplasia de paratiroides o adenomas múltiples. - Otros (TSH, etc.)
4. Adenomas suprarrenales no funcionantes
5. Tumores carcinoides (timo)
La segunda manifestación más frecuente (70%) son los tumores neuroen-
Tabla 9.1. Asociaciones en el MEN-1 (MIR 13-14, 95; MIR 10-11, 73)
docrinos enteropancreáticos, siendo los no funcionantes los más frecuen-
tes. En el caso de hipersecreción, el gastrinoma es el más común (véase el
Capítulo 10) (MIR 16-17, 91). Casi todos los sujetos que heredan la mutación asociada a MEN-1 presen-
tarán afectación en, al menos, uno de los órganos citados y la mayoría
El 40% de los pacientes presentará tumores hipofisarios, habitualmente mul- precisará cirugía sobre dos o más glándulas endocrinas a lo largo de su
ticéntricos, lo que dificulta su tratamiento quirúrgico. El tumor hipofisario más vida. En el hiperparatiroidismo primario del MEN (tipo 1 y tipo 2) nunca
frecuentemente asociado es el prolactinoma, seguido del productor de GH. está indicada la cirugía mínimamente invasiva, siendo las técnicas quirúrgi-
cas de elección la paratiroidectomía subtotal + timectomía (evitar el riesgo
Otras manifestaciones asociadas a la enfermedad son los tumores carci- de carcinoma tímico asociado a MEN-1) o la paratiroidectomía total con
noides (timo), los tumores cutáneos (angiofibromas y colagenomas) y los implante en el antebrazo de una glándula paratiroides. El tratamiento de los
adenomas suprarrenales no funcionantes. tumores de los islotes del páncreas y de los tumores hipofisarios no difiere
del habitual (véanse los Capítulos 02 y 10).
El estudio genético de MEN-1 está indicado en las siguientes situaciones:
• Paciente con criterios clínicos de MEN-1: al menos dos de los tres Recientemente se ha descrito que un pequeño número de pacientes que
tumores más frecuentes (paratiroides, neuroendocrino enteropan- presentan tumores que forman parte del MEN-1 con estudio genético nega-
creáticos o hipofisarios). tivo y en los que coexisten otras manifestaciones clínicas (angiomiolipoma
121
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición
renal) pueden asociar mutaciones en el gen CDKN1B (inhibidor de ciclina El hiperparatiroidismo primario (habitualmente por hiperplasia de paratiroides,
dependiente de cinasa) y se ha denominado MEN-4. al igual que en el MEN-1) aparece en el 10% de los pacientes con MEN-2A.
El MEN-2 se caracteriza clínicamente por la presencia de carcinoma medu- El CMT del MEN-2B tiene un comportamiento más agresivo que en el
lar de tiroides (CMT) y feocromocitoma. Se puede subdividir en: MEN-2A y puede haber producido metástasis antes del año de edad. Los
• MEN-2A. Existen cuatro variantes: neuromas de las mucosas constituyen el rasgo más característico (punta
- MEN2A clásico: 100% desarrollarán CMT, 50% presentarán feo- de la lengua, párpados y tubo digestivo) y deben diferenciarse de los neuro-
cromocitomas y un 30 % HPP. fibromas de la neurofibromatosis (Figura 9.1).
- MEN2A asociado a liquen cutáneo amiloidótico.
- MEN2A asociado a enfermedad de Hirschprung, produciendo
megacolon.
- CMT familiar, siendo el carcinoma medular su única manifestación.
• MEN-2B (también conocido como MEN-3). CMT, feocromocitoma,
neuromas mucosos, ganglioneuromatosis intestinal (> 95%) y rasgos
marfanoides (Tabla 9.2).
Síndrome Características
MEN-2A
Recuerda
MEN2A clásico CMT 100%
FEO 50%
➔ Cuando coexisten CMT y feocromocitoma, primero se realiza la in-
HPP 30% tervención quirúrgica del feocromocitoma.
122
09. Trastornos que afectan a múltiples órganos endocrinos. ED
Síndrome
Von Hippel-Lindau Complejo de Carney Enfermedad de Cowden
de McCune-Albright
Herencia Mutación somática no hereditaria Gen VHL Autosómica dominante Autosómica dominante
con activación constitutiva Autosómica dominante
de proteína G de membrana
Características Manchas café con leche SNC: Lesiones cutáneas Lesiones mucocutáneas:
clínicas Displasia fibrosa poliostótica • Hemangioblastomas retinianos (60%) pigmentadas (75%) • Tricolemomas
Pubertad precoz • Tumores del saco endolinfático (10%) Mixoma cardíaco (50%) • Queratosis acral
Hipertiroidismo • Hemangioblastomas cerebroespinales Hiperplasia adrenal micronodular • Lesiones papulomatosas
Acromegalia (70%) bilateral pigmentada (25%)
Síndrome de Cushing adrenal Tumor de células de Sertoli
Pérdida renal de fósforo Visceral: (25% de los varones) Neoplasias asociadas y otras
• Carcinoma de células renales o quistes Acromegalia (10%)
características:
(60%) Nódulos y cáncer diferenciado
• Cáncer de mama
• Feocromocitoma (20%) de tiroides (5%)
• Cáncer diferenciado de tiroides
• Quistes pancreáticos o tumores (especialmente folicular)
neuroendocrinos pancreáticos (70%) • Macrocefalia
• Cistoadenoma de epidídimo (60% • Gangliocitoma displásico de cerebelo
varones) • Carcinoma de endometrio
Preguntas MIR
perniciosa (13%) y la miastenia gravis (Tabla 9.4).
Conceptos Clave
✔ El MEN tipo 1 se hereda de forma autosómica dominante, aunque carcinoma medular de tiroides, feocromocitoma, neuromas mucosos y
precisa una segunda mutación a nivel somático, debido a su alta pe- hábito marfanoide.
netrancia. De las distintas manifestaciones clínicas, la más frecuente
es el hiperparatirodismo primario causado, generalmente, por hiper- ✔ El síndrome poliglandular autoinmunitario tipo 1 presenta una herencia
plasia paratiroidea o a adenomas múltiples. Le siguen en frecuencia autosómica recesiva y se distingue por la asociación de candidiasis mu-
los tumores neuroendocrinos enteropancreáticos y los tumores hipo- cocutánea de repetición, hipoparatiroidismo e insuficiencia suprarrenal
fisarios. primaria y autoinmunitaria.
✔ El MEN tipo 2 se hereda de forma autosómica dominante debido a la ✔ El síndrome poliglandular autoinmunitario tipo 2 se caracteriza por la
existencia de una mutación en el protooncogen RET. La manifestación existencia de insuficiencia suprarrenal primaria autoinmunitaria, enfer-
clínica más frecuente del MEN-2A es el carcinoma medular de tiroides, medad tiroidea autoinmunitaria y DM tipo 1; es de naturaleza familiar,
pudiendo asociarse tanto a feocromocitoma como a hiperparatiroidis- pero no presenta una herencia mendeliana (probablemente influyan
mo primario. El MEN-2B (o MEN-3) se caracteriza por la existencia de ciertos alelos del HLA y varios tipos de genes).
123
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición
Casos Clínicos
Paciente de 45 años derivado a Endocrinología desde consulta de
Dermatología por presentar episodios sin desencadenante claro de
6 meses de evolución consistente en la aparición brusca de palidez
cutánea, sudoración profusa, palpitaciones, dolor precordial opresi-
vo y nerviosismo, autolimitados de aproximadamente 15 minutos de
duración. Ante los estigmas cutáneos que presenta (imagen), ¿qué
enfermedad endocrina se debe descartar?
1) Hipertiroidismo 1º.
2) Tumor carcinoide.
3) Feocromocitoma.
4) Hiperaldosteronismo 1º.
RC: 3
Recursos de la asignatura
124
Tumores neuroendocrinos
10
gastroenteropancreáticos.
Tumor y síndrome carcinoide
Orientación MIR
más aceptada en la actualidad es la de la OMS de 2010, que los clasifica
en bajo grado G1, grado medio G2 o alto grado G3, teniendo en cuenta el
Se recomienda conocer los cuadros clínicos típicos de los diferentes índice actual de proliferación (recuento mitótico y/o índice ki-67). La cro-
tumores neuroendocrinos enteropancreáticos y revisar el tumor y mogranina A representa el marcador más importante para el diagnóstico
síndrome carcinoide. y seguimiento de los TNE funcionantes y no funcionantes y se encuentra
elevada en el 60-80% de los casos.
125
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición
segundos en frecuencia (por detrás del insulinoma), se asocian en un 25% senta metástasis en el momento del diagnóstico. Se ha descrito asociado a
de los casos a MEN–1 siendo en este síndrome el TNE GEP más frecuente. MEN-1 en el 5% de los casos.
Más habituales en mujeres y suelen aparecer en la sexta década de la vida.
Clínica y diagnóstico
Clínica y diagnóstico
El síndrome de Werner-Morrison se caracteriza por diarrea que no cede a
La clínica depende de la hipergastrinemia e hiperclohidria que dará lugar a pesar de ayuno, hipopotasemia e hipocloremia. El volumen de las heces es
úlceras pépticas en pacientes jóvenes, con localizaciones no habitua- superior a 1 l/día (70% presentan más de 3 l/día) con deshidratación secunda-
les y resistentes al tratamiento convencional, asociadas a reflujo gas- ria (insuficiencia renal prerrenal) y alteraciones en los electrólitos (hipopotase-
troesofágico grave, diarrea, pérdida de peso y dolor abdominal. El 70-80% mia, hipomagnesemia, hipofosfatemia). Dolor abdominal, hipo o aclorhidria en
presenta metástasis al diagnóstico. Es importante tener en cuenta que el el 66%, hiperglucemia en el 50% y rubefacción facial en el 20%.
tratamiento con IBP produce hipergastrinemia en el 80-100% de los sujetos
normales. La cromogranina A está elevada en los pacientes que consumen Tratamiento
IBP. Es importante descartar causas que producen hipergastrinemia (gas-
trititis crónica atrófica, hipo o aclorhidria, anemia perniciosa, infección por Control sintomático con reposición hidroelectrolítica y control de la diarrea
H.Pylori, insuficiencia renal o hepática). Demostrar unos niveles de gastrina con análogos de la somatostatina, en los casos resistentes se pueden aso-
basal en ayunas elevados (> 1.000 pg/ml) con un pH gástrico < 2. Si son ciar glucocorticoides.
elevados pero inferiores a 1.000 pg/ml, habría que realizar test de estimu-
lación con secretina. La resección tumoral en los tumores localizados siempre que la enfermedad sea
resecable es el tratamiento de elección después del control sintomático óptimo
Tratamiento con tratamiento médico. Los análogos de la somatostatina son el tratamiento de
elección para control del estado de exceso hormonal previo a la cirugía o si la
En el gastrinoma esporádico está indicada la resección quirúrgica del resección no puede ser llevada a cabo. Lanreotida autogel, de acuerdo al estudio
mismo y de las adenopatías peritumorales. En el caso del gastrinoma aso- CLARINET, es preferible en los tumores neuroendocrinos pancreáticos.
ciado a MEN-1 la resección es más controvertida por el carácter multifocal.
En principio si las lesiones son inferiores o iguales a 2 cm se recomienda Si la enfermedad no es resecable o hay metástasis a distancia, se pueden
seguimiento con control sintomático, reservando la cirugía para las lesio- considerar las siguientes opciones para controlar los síntomas y/o el creci-
nes superiores a 2 cm con enucleación de la lesión más pancreaduodeno- miento tumoral como: terapias locorregionales (quimio/radioembolización,
tomía para casos seleccionados. Para el control de la hiperclorhidria IBP a ablación por radiofrecuencia…). En los pacientes con enfermedad avanzada
dosis 2-3 veces superiores a las habituales. Análogos de la somatostatina si irresecable y progresiva se puede considerar tratamiento con quimioterapia.
el control sintomático con IBP es insuficiente.
Los inhibidores de mTor (everolimus) y los inhibidores de la tirosincinasa
Recuerda
(sunitinib) están aprobados como terapias antiproliferativas en tumores
neuroendocrinos pancreáticos si fracasan los análogos de somatostatina
➔ Los gastrinomas son los segundos TNE GEP en orden de frecuencia y la quimioterapia.
tras el insulinoma. Su localización suele ser duodenal y se asocian en
10.5. Glucagonoma
el 25% de los casos a MEN-1 (en ese contexto son los más frecuentes
y se localizan en páncreas). Su clínica característica es la presencia de
múltiples lechos ulcerosos de localización atípica en un paciente joven
con pirosis, dolor abdominal, pérdida de peso y diarrea, y su diagnósti- Los tumores productores de glucagón (procedentes de las células a) son
co bioquímico se establece ante niveles de gastrina muy elevados en raros. Suelen ser únicos y, al diagnóstico, presentan gran tamaño y metás-
presencia de pH ácido. tasis en el 50-80% de los casos. Se ha asociado a MEN-1.
Clínica
10.3. Insulinoma
El síndrome clínico clásico se conoce como “síndrome de las 4 D” (derma-
Con una incidencia de 1-4 casos/1.000.000/año es el TNE GEP funcionante tosis, diabetes, depresión, deep vein trombosis (trombosis venosa pro-
más frecuente y suele ser único, de pequeño tamaño y benigno en el funda). Suelen cursar con pérdida de peso (90%) y diabetes mellitus (75%).
momento del diagnóstico (véase Capítulo 06).
La manifestación dermatológica típica es el eritema necrolítico migratorio
Morrison
Diagnóstico
Los tumores productores de VIP son los tumores pancreáticos proce- El diagnóstico se realiza demostrando niveles elevados de glucagón (> 500 pg/
dentes de las células D más frecuentes (células D1). Suelen alcanzar un ml) junto con elevación de PP y cromogranina A. Cosecretan en un 50 % otros
gran tamaño, ya que clínicamente tardan en manifestarse, y el 60-80% pre- péptidos simultáneamente como VIP, gastrina, insulina, calcitonina y ACTH.
126
10. Tumores neuroendocrinos gastroenteropancreáticos. Tumor y síndrome carcinoide. ED
La resección tumoral en los tumores localizados siempre que no haya • En la gran mayoría de los casos, el síndrome carcinoide se asocia
enfermedad metastásica irresecable es el tratamiento de elección des- con metástasis originadas en el intestino medio (yeyuno, íleon y
pués del control sintomático óptimo con tratamiento médico. El resto de ciego); su expresión clínica es variable (Figura 10.1).
las opciones de tratamiento en caso de enfermedad irresecable son las • Menos frecuentemente, el síndrome carcinoide es causado por TNE
mismas que las comentadas para el vipoma. en el pulmón o en el colon distal y recto (origen de intestino anterior
y medio). Los TNE gástricos y de pulmón, se asocian con síndrome
10.6. Somatostatinoma
carcinoide atípico (Tabla 10.2).
• Aproximadamente el 1% de los TNE pancreáticos secretan serotonina
y otras sustancias vasoactivas que producen síndrome carcinoide.
La tríada clínica clásica está formada por diabetes, diarrea-esteatorrea y
colelitiasis. Estos síntomas se deben a la acción inhibidora de la somatosta-
tina en la liberación de la insulina, enzimas pancreáticas y la motilidad de la
vesícula biliar. Al igual que glucagonomas y vipomas, suelen ser únicos, gran-
des y metastásicos al diagnóstico. El 60% son de origen pancreático (células
D); del resto, los más frecuentes son los originados en el intestino delgado.
Su presencia en MEN-1 es poco común. El tratamiento es quirúrgico.
127
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición
Algunos tumores (TNE gástricos y pulmonares) producen histamina, dando En los tumores carcinoides localizados se haría resección quirúrgica. En los
lugar a un síndrome carcinoide atípico (Tabla 10.3). tumores carcinoides metastásicos se puede realizar resección de metásta-
sis de SNC aisladas o hepáticas en casos muy seleccionados. En las pulmo-
Síndrome carcinoide típico Sindrome carcinoide atípico nares con intención curativa como tratamiento radical de todas las lesiones
Yeyuno, íleon, apéndice, colon TNE gástricos (histamina): flushing y las hepáticas con intención curativa o como intención citorreductora para
ascendente (serotonina) pueden ser parcheados, intensamente controlar los síntomas.
delineados, serpentinosos, rojo-morados e
Flushing (85%): brusco y con intensamente pruriginosos. La diarrea y las
duración variable entre 30 lesiones cardiacas son inusuales. En pacientes con síndrome carcinoide es importante controlar la hiperse-
segundos y 30 min en cara, cuello TNE pulmonares (histamina): flushing
y tórax superior y se asocia con creción de serotonina con análogos de somatostatina previo a cirugía
pueden ser severos y prolongados
quemazón, hipotensión y aumento asociados con desorientación, ansiedad y para prevenir crisis carcinoide.
de FC. temblor.
Telangiectasias. Son debidas
a vasodilatación prolongada y En los pacientes con enfermedad avanzada irresecable y progresiva se
ocurren en la nariz, labio superior
y maxilar. puede considerar tratamiento con quimioterapia.
Diarrea secretora acuosa (80%).
Broncoespasmo (10-20%)
coincidiendo con Flushing.
Los inhibidores de mTor (everolimus) y los inhibidores de la tirosincinasa
Lesión valvular cardiaca (sunitinib) pueden ser una opción terapéutica después del fracaso de otros
(tricúspide)
tratamientos.
Tabla 10.3. Diferencias entre Síndrome Carcinoide Típico VS Síndrome
Carcinoide Atípico
La terapia con péptidos con radiotrazador se puede usar para tratar
metástasis: octreotide 90Yttrium (90Y)-DOTA y la octreotida DOTA de
D. Diagnóstico (MIR 16-17, 212) 177Lutetium (177Lu) se muestra prometedora en pacientes selecciona-
dos con una alta captación en el octreoScan, aunque faltan aún estudios
• Ácido 5-hidroxi indolacético en orina de 24 horas: tiene una sensi- randomizados.
bilidad del 73% y una especificidad del 99%. Falsos positivos y negati-
Recuerda
vos por fármacos y alimentos. No es útil en carcinoides pulmonares y
gástricos porque carecen de la enzima necesaria para transformar el
5-hidroxitriptófano en serotonina por lo que el metabolito aumentado
➔ Los análogos de somatostatina son la primera línea de tratamien-
es el 5-hidroxitriptófano y no la serotonina o el 5–HIAA.
to en el síndrome carcinoide. En pacientes con síndrome carcinoide
• Cromogranina A en plasma: falsos positivos en insuficiencia renal
es importante controlar la hipersecreción de serotonina con análogos
o hepática e hipergastrinemia. Utilidad en valorar progresión de la
de somatostatina previo a cirugía para prevenir crisis carcinoide. La
enfermedad o recidiva o respuesta terapéutica en pacientes con diag- cirugía rara vez logra la curación en los pacientes con enfermedad di-
nóstico establecido. seminada; no obstante, está indicada ante la posibilidad de resección
• Pruebas de imagen para la localización tumoral: octreoScan completa o de más del 90% de las metástasis hepáticas, especialmen-
(gammagrafía con 111 indiopentetreotido), PET con 18F-DOPA, C-5-hi- te si éstas son sintomáticas.
droxitriptófano, 68GA-DOTATOC, TC, RM y endoscopia o broncoscopia
según la localización.
128
10. Tumores neuroendocrinos gastroenteropancreáticos. Tumor y síndrome carcinoide. ED
Conceptos Clave
✔ El marcador tumoral de indicación para el cribado de los TNE GEP, in- domen, periné y extremidades inferiores, es su manifestación cutánea
cluidos los tumores carcinoides, es la determinación de cromogranina más característica.
A. En los pacientes con sintomatología compatible con síndrome carci-
noide, se debe determinar, además, los niveles de ácido 5-hidroxiindo- ✔ El somatostatinoma suele derivar de las células D del páncreas. Al diag-
lacético en orina. nóstico, suele presentar metástasis y ser de gran tamaño. La clínica
más característica de este tumor es la asociación de diabetes, dia-
✔ El TNE pancreático más frecuente es el insulinoma seguido del gastri- rrea-esteatorrea y colelitiasis.
noma. En los pacientes con MEN-1, en cambio, es más común el gas-
trinoma. ✔ La localización más habitual de los tumores carcinoides es el intesti-
no delgado, seguido del apéndice. Los carcinoides de apéndice y colon
✔ El vipoma o síndrome de Wermer-Morrison deriva de las células D pan- suelen ser benignos, mientras que los de intestino delgado presentan
creáticas y suele ser de gran tamaño y de comportamiento maligno. La un comportamiento más agresivo.
clínica principal consiste en la aparición de diarrea secretora (“cólera
pancreático”), junto con hipopotasemia e hipoclorhidria. ✔ La clínica característica del síndrome carcinoide es la existencia de
rubefacción cutánea, diarrea y cardiopatía valvular, aunque se puede
✔ El glucagonoma se origina en las células a del páncreas, suele ser malig- asociar a hipotensión ortostática, telangiectasias y sibilancias. El Oc-
no y alcanza gran tamaño. El síndrome clínico clásico se conoce como treoScan es una técnica de imagen de utilidad para su localización, al
como síndrome de las 4 D (diabetes, depresión, dermatitis y deep vein ser tumores que expresan receptores para somatostatina.
thrombosis). El eritema necrolítico migratorio, localizado en cara, ab-
Casos Clínicos
Mujer de 64 años, con historia de diarrea episódica y pérdida de peso 1) Somatostatinoma.
de 2 años de evolución, junto a crisis súbitas de enrojecimiento facial, 2) Carcinoma medular tiroideo.
acentuadas con la ingesta de alcohol. Menopausia a los 50 años. La ex- 3) Feocromocitoma.
ploración muestra rash consistente en telangiectasias lineales sobre un 4) Síndrome carcinoide.
fondo rojo-violáceo sobre mejillas y dorso de la nariz. Datos de laborato-
rio: serotonina plasmática y ácido 5-hidroxiindolacético urinario (5-HIAA) RC: 4
normales. 5-hidroxitriptófano (5-HTP) e histamina plasmáticos elevados.
Calcitonina en sangre. VIP plasmático y VAM urinario dentro de límites
normales. Señale, entre los siguientes, el diagnóstico más probable:
Recursos de la asignatura
129
Trastornos
11
del desarrollo sexual
Orientación MIR
dal, puesto que en ausencia de testes se desarrollará un sexo fenotí-
pico femenino.
Es importante estudiar los trastornos del desarrollo sexual que 4. Sexo psicosocial. Dará lugar a los trastornos de la identidad de
afectan a los cromosomas sexuales (síndrome de Klinefelter y género cuando el paciente percibe una discordancia entre su sexo
síndrome de Turner); la hiperplasia suprarrenal congénita, las fenotípico y su identidad sexual.
causas más frecuentes de mujer virilizada y hombre subvirilizado.
Es importante conocer las fases de pubertad normal, así como
identificar un caso de pubertad precoz o de variantes de la Los trastornos del desarrollo sexual (TDS) se caracterizan por la presencia
normalidad de una discordancia entre los genitales externos, el sexo cromosómico y/o
el sexo gonadal. Se define como genitales ambiguos la presencia de una
130
11. Trastornos del desarrollo sexual. ED
131
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición
das en este cribado neonatal. Cuando se sospechan es necesaria la determina- Hiperandrogenismo gestacional
ción de 17OH progesterona tras estímulo de ACTH i.v. Si tras estímulo aumenta
> 10 ng/ml, se procederá a solicitar estudio genético (Tabla 11.2). Se produce por la exposición fetal intrautero a andrógenos (luteoma,
quistes tecaluteínicos o deficiencia de aromatasa placentaria) o progestá-
Estudio genético. Permite realizar consejo genético a las familias. La pareja de genos sintéticos. Historia materna de exposición a andrógenos o progestá-
una persona portadora de una mutación grave debe ser estudiada, ya que la pre- genos externos o virilización durante el embarazo. Constituye la segunda
valencia de mutaciones graves en la población general es muy elevada (1/60). causa de TDS con cariotipo 46XX (mujer virilizada) por detrás de la HSC por
déficit de 21-hidroxilasa.
17OH progesterona tras
17OH progesterona basal
ACTH
HSC clásica
HSC no clásica
30-100 ng/ml
1,7-100 ng/ml
> 100 ng/ml
10-100 ng/ml
11.3. Trastornos del desarrollo
Portador < 1,7 ng/ml ≤ 10 ng/ml
sexual. TDS con cariotipo 46XY (XY
Tabla 11.2. Valores de 17OH progesterona para el diagnóstico de HSC
subvirilizado)
El tratamiento se resume en la Tabla 11.3. Respuesta anormal a andrógenos con síntesis
normal
Forma clásica Virilizante simple
Mujer Glucocorticoides Cirugía reconstructora • Síndrome de insensibilidad a andrógenos por alteraciones en
Mineralocorticoides (si avanzado)
Cirugía reconstructora (si avanzado) el receptor de andrógenos (MIR 13-14, 233). Puede ser parcial
Si mala predicción de talla: GH, agonistas de (síndrome de Reifenstein) o completa (síndrome de Morris) con
GnRH o inhibidores aromatasa
fenotipo completamente femenino, siendo característica la ausen-
Varón Glucocorticoides cia de pelo terminal en zonas andrógeno-dependientes. Las formas
Mineralocorticoides
Si mala predicción de talla: GH, agonistas de completas presentan vagina terminada en fondo de saco, ausencia
GnRH o inhibidores aromatasa de estructuras müllerianas y amenorrea (tercera causa en frecuen-
Ambos Consejo genético cia de amenorrea primaria). Testículos de localización abdominal o
Tabla 11.3. Tratamiento de la HSC pélvica con tendencia a la malignización. Bioquímica: testosterona,
estrógenos y LH elevadas. Causa más frecuente de TDS 46XY (varón
B. Déficit de 11-hidroxilasa subvirilizado).
• Es la segunda forma más frecuente de HSC y supone el 3-5% de las Función testicular anormal (niveles bajos de
mismas. hormona antimülleriana)
• Estatus hormonal. Cortisol disminuido, aumento de desoxicorticos-
terona (DOCA) y aldosterona disminuida (secundario al aumento de • Disgenesia gonadal. Genitales externos femeninos, presencia de
retención salina que ocasiona el exceso de DOCA). conductos de Müller y estrías gonadales.
• Grado de virilización. Similar al déficit de 21-hidroxilasa. Genitales • Síndrome de regresión testicular. Pérdida de tejido testicular en el
internos y gónadas normales. desarrollo embrionario temprano que cursa con fenotipo femenino
• Característica clínica diferencial. Produce hipertensión por el completo y conductos de Müller atróficos.
aumento de DOCA, un precursor de la aldosterona con potente efecto • Síndrome de los testes evanescentes. Pérdida de función testicu-
de retención salina. lar en el desarrollo embrionario tardío con genitales externos norma-
• Principal esteroide sintetizado: 11-desoxicortisol y DOCA. les, ausencia de conductos de Müller y agonadismo.
• Síndrome de los conductos de Müller persistentes. Mutaciones
C. Déficit de 3-β-OH-esteroide deshidrogenasa en el gen de la hormona antimülleriana con genitales externos mas-
culinos normales y variable descenso testicular.
• Estatus hormonal. Es una forma muy poco frecuente de HSC que
afecta a la síntesis de todos los esteroides (corticoides, mineralocorti- Síntesis anormal de andrógenos
coides y andrógenos), tanto a nivel suprarrenal como gonadal. Déficit
de cortisol y de aldosterona. La síntesis de andrógenos se detiene en • Déficit de 17-β-OH-esteroide-deshidrogenasa tipo III. Defecto
la dehidroepiandrosterona (DHEA), que es un andrógeno débil. enzimático más frecuente de la síntesis de testosterona. Niveles de
• La forma clásica se presenta de una manera muy grave con insuficien- testosterona muy bajos con androstendiona elevada. Los varones
cia suprarrenal y pérdida salina. Los niños con sexo genético masculino suelen mostrar un fenotipo femenino con ausencia de estructuras
presentan una insuficiente virilización por defecto de la síntesis de tes- müllerianas y con testículos abdominales o inguinales.
tosterona (DHEA es un andrógeno débil). En las mujeres se describe la • Déficit de 3-β-OH-esteroide deshidrogenasa.
presencia de una moderada virilización intrautero por acúmulo de DHEA. • Déficit de 17-β-hidroxilasa. Déficit de esteroides sexuales. Se
• Segunda causa más frecuente de síndrome pierde-sal. Pueden exis- acumula DOCA. El déficit de andrógenos causa subvirilización en
tir formas de comienzo tardío que cursan con virilización y trastornos el varón e infantilismo con falta de feminización en la mujer no
menstruales. Los varones pueden presentar ginecomastia. tratada. El acúmulo de DOCA provoca hipertensión e hipopota-
• Principal esteroide sintetizado: DHEA. semia.
132
11. Trastornos del desarrollo sexual. ED
Cubitus
Se originan durante la fase de determinación del sexo gené- Sordera valgus
neurosensorial Tórax
tico, y dan lugar a trastornos en el número o la estructura de en escudo
los cromosomas sexuales X o Y. Entre los TDS que afectan a
Riñón en
los cromosomas sexuales cabe destacar el síndrome de Tur- herradura
Estenosis
ner y sus variantes (con cariotipo 45X y mosaicos 45X/46XX) Genitales internos
pieloureteral Cintillas
(Figura 11.3), el síndrome de Klinefelter y sus variantes rudimentarios
gonadales
(47XXY), la disgenesia gonadal mixta (mosaico 45X/46XY) y Infantilismo
el TDS ovotesticular (mosaico 46XX/46XY) (Tabla 11.4). sexual
Tabla 11.4. Resumen de los trastornos del desarrollo sexual del sexo cromosómico (MIR 14-15, 233; MIR 10-11, 170)
133
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición
Recuerda
Niñas Niños
pubertad
Estadio 1. Pecho infantil, no vello púbico
• Telarquia prematura aislada. Aparición de mama uni o bilateral
Estadio 2. Botón mamario, vello púbico no rizado antes de los 8 años, sin evidencia de otros signos de pubertad precoz
escaso, en labios mayores como aceleración de crecimiento, edad ósea incrementada o pubar-
134
11. Trastornos del desarrollo sexual. ED
(pubertad precoz central o verdadera) • Historia médica: inicio del desarrollo puberal, velocidad de crecimiento,
desencadenantes (radiación, traumatismos, exposición a estrógeno/
andrógenos…), focalidad neurológica
Se produce una activación del eje hipotálomo-hipofisario-gonadal. las fases • Examen físico: peso, talla, velocidad de crecimiento, alteraciones visuales,
alteraciones dérmicas (p. ej., manchas café con leche). Determinación
del desarrollo sexual se mantienen en el orden normal pero aparecen pre-
del estadio puberal
cozmente. Las características sexuales son apropiadas al género del niño • Edad ósea
• Diferenciación entre origen central o periférico: determinación de
(pubertad precoz isosexual).
gonadotrofinas basalmente y tras estímulo con GnRH (pico de LH en casos
de origen central)
Mucho más frecuente en niñas que en niños. Los niveles de gonadotrofinas • Otras pruebas hormonales: TSH, GH en los casos de irradiación craneal previa.
En pubertad precoz periférica: testosterona, estradiol, DHEA-S, 17-OH-
y esteroides sexuales aumentan a niveles puberales y la velocidad de creci- progesterona, cortisol
miento y la edad ósea aumentan por encima de la edad cronológica. Entre • Pruebas de imagen: en pubertad precoz central, prueba de imagen craneal;
en pubertad precoz periférica, ecografía abdominopélvica y/o testicular
el 80-90% de los casos son idiopáticos (especialmente en las niñas), acon-
teciendo diversas lesiones del SNC en el resto de los casos, por lo que es Tabla 11.6. Evaluación de la pubertad precoz
Evaluación
11.9. Pubertad retrasada
Es más probable que la pubertad precoz presente una causa patológica
cuanto más tempranamente se produzca. Los niños con inicio de pubertad El diagnóstico diferencial entre la ausencia de desarrollo puberal (hipogona-
entre los 8-9 años, y las niñas entre 7-8 años, precisan en la mayoría de los dismo central) y la aparición tardía de la misma (variante de la normalidad)
casos sólo la realización de historia clínica, exploración física y seguimiento es un problema frecuente. El retraso puberal se define por la ausencia de
(Tabla 11.6). inicio de los caracteres sexuales secundarios en niñas > 13 años (botón
mamario) y niños > 14 años (volumen testicular). La aparición tardía de la
135
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición
pubertad (como variante de la normalidad) es más frecuente en los varones mental diferenciar estos casos con la deficiencia aislada de gonadotrofinas
(aproximadamente un 15% de la población masculina), a diferencia de la (síndrome de Kallman), que puede cursar con o sin anosmia. No existe nin-
pubertad precoz (más frecuente en las niñas), y suele ser de carácter fami- guna prueba diagnóstica selectiva que permita diferenciar a los pacientes
liar (padre o hermanos con desarrollo puberal similar). Suele acompañarse con hipogonadismo central idiopático de los pacientes que presentarán la
del retraso en la edad ósea (- 2 DS), por lo que también se la denomina pubertad tardíamente, siendo necesario el seguimiento durante varios años
retraso constitucional del crecimiento y desarrollo. El pronóstico de para ver la evolución auténtica.
talla final no suele verse comprometido.
Sin embargo, un retraso de la pubertad más allá de los 18 años, tanto en Preguntas MIR
niños como en niñas, es muy sugestivo de déficit de GnRH (hipogona-
dismo central) y debería hacerse el diagnóstico diferencial con todas las ➔ MIR 20-21, 80
causas de hipogonadismo, como panhipopituitarismo (FSH, LH bajas con ➔ MIR 19-20, 80
➔ MIR 18-19, 179
testosterona baja), enfermedades primarias del testículo (en este caso,
➔ MIR 15-16, 151
los niveles de LH y FSH estarán altos) y resistencia androgénica (testoste-
➔ MIR 14-15, 233
rona alta y LH alta).
➔ MIR 13-14, 178, MIR 13-14, 233
➔ MIR 11-12, 138
El hallazgo más frecuente en pacientes con pubertad retrasada es la dismi-
➔ MIR 10-11, 156, MIR 10-11, 170
nución de la testosterona, con LH y FSH también bajas, por lo que es funda-
Conceptos Clave
✔ La causa más frecuente de hiperplasia suprarrenal congénita es el déficit de ✔ En el síndrome de Turner la variante cromosómica más frecuente es
21-hidroxilasa y se diagnostica mediante la demostración de la elevación en la 45X. Además de las manifestaciones clínicas derivadas del hipogo-
sangre de la 17-hidroxiprogesterona. Este déficit se puede presentar como nadismo, se desarrolla un fenotipo característico (talla baja, linfedema,
una forma clásica que se diagnostica en el recién nacido e infancia, o como pterigium colli), pudiendo asociar de forma relevante coartación de aor-
una forma no clásica de aparición tardía que cursa con hirsutismo y altera- ta e hipotiroidismo autoinmunitario.
ciones menstruales. En la forma clásica puede existir déficit de mineralocor-
ticoides (pierde-sal) o únicamente exceso de corticoides (virilizante simple). ✔ Se denomina pubertad precoz a la aparición de desarrollo sexual en los
El cuadro clínico de la forma clásica pierde-sal consiste en la aparición en niños antes de los 9 años o en las niñas antes de los 8 años.
un recién nacido de hiponatremia, hiperpotasemia y shock hipovolémico.
✔ El retraso constitucional de crecimiento y desarrollo es más frecuente
✔ En el síndrome de Klinefelter la alteración cromosómica más frecuente en los varones (a diferencia de la pubertad precoz, más frecuente en
es la 47XXY. Las manifestaciones clínicas más típicas son existencia de las niñas), y suele ser de carácter familiar, debiendo descartar siempre
talla alta con predominio del segmento inferior, testículos de pequeño otras causas de hipogonadismo y controlando al paciente durante años
tamaño, ginecomastia, junto con síntomas y analítica compatible con para comprobar la evolución.
hipogonadismo primario.
Casos Clínicos
Una niña de 6 años, diagnosticada de coartación de aorta, consulta En el reconocimiento médico a un hombre de 18 años, de 180 cm de al-
por talla baja. En la exploración física, se observa talla en percentil 3 tura y 92 kg de peso, se le descubre una distribución ginoide de la grasa,
para su edad y pterigium colli. ¿Cuál de los siguientes es el diagnósti- ausencia de vello facial y corporal, ginecomastia y un tamaño testicular
co más probable y qué exploración realizaría para confirmarlo? de 1,5 cm. En las pruebas complementarias se confirma una elevación
de la LH y la FSH y una azoospermia. ¿Cuál sería la conducta a seguir?
1) Déficit de GH y determinación de IGF-I sérica.
2) Síndrome de Turner y cariotipo. 1) Esperar a que cumpla 21 años y repetir el estudio.
3) Hipocondroplasia y radiografías de esqueleto óseo completo. 2) Iniciar, sin más pruebas, un tratamiento con testosterona.
4) Hipotiroidismo y determinación de TSH y T4 séricas. 3) Se debería hacer un cariotipo.
4) Determinar la concentración de cloro en el sudor.
RC: 2
RC: 3
Recursos de la asignatura
136
Bibliografía. ED
Bibliografía
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