PROGRAMA ESTRATÉGICO

SALUD MATERNO
NEONATAL
 1. Antecedentes
La mortalidad
inequidad y la materna es social,
exclusión uno de ellosbajo
indicadores
nivel de sanitarios que amás
accesibilidad losclaramente evidencia
servicios de salud, la
la
inequidad de género para la toma de decisiones,
1 el poco respeto a los derechos humanos y
el limitado acceso a los servicios sociales .
En
en países subdesarrollados
los países como
desarrollados, el nuestro,
y esto afecta laprincipalmente
mortalidad materna
a las esmujeres
100 veces más alta
pobres, que
y más
vulnerables. Estos índices de mortalidad demuestran la poca capacidad de negociación y
autodeterminación de las mujeres 2. Asimismo, ponen en evidencia las diferencias existente
entre las zonas rurales y urbanas, ya que la posibilidad de morir en zonas rurales es mucho
mayor que en las zonas urbanas.
A principio de
y mortalidad los años
materna 80,países
en los se comenzó
de menora desarrollo.
prestar atención a la situación
La Conferencia de morbilidad
de Nairobi en 1987
produjo la primera movilización mundial a favor de una maternidad segura. La estrategia
adoptada incluyó 15 acciones, de las cuales sólo las cuatro últimas estuvieron vinculadas a
salud.

En su documento preli- minar, el Banco Mundial recomendó acciones que se traducen en cuatro objetivos estratégicos a los que le

1. Dar atención universal a los niños y adolescentes

1
World Population,
Division, New York,1992. United aNations,
y1992.
poner Department
disposición of Economics
servicios de and Social Development,
planificación familiar.Population
2
AbouZahr C, and Royston E. Maternal Mortality: A Global Factbook, World Health Organization, Geneva, 1991
2. Ofrecer atención prenatal de calidad, identificando factores
de riesgo.
3. Asegurar la atención de los partos y del recién nacido por
personal calificado.
4. Fortalecer
básica. los servicios de atención obstétrica
 Hay tres elementos que hacen especial a la mortalidad
materna: su magnitud,
su naturaleza epidemiológica, sus requerimientos programáticos.

Con respecto
tiempo. a la salud
Es necesario neonatal,
tener podemos decir
en consideración que laque ésta haque
atención sido
sepostergada durante
dedique a un mucho
problema de
salud guarda relación con el status social, del grupo afectado. En muchos lugares con
elevada mortalidad materna, fetal y neonatal, el status de la mujer es bajo, y el del recién
nacido es aún menor que el de la mujer y los niños de mayor edad.
 No
fetal,obstante, la mortalidad
particularmente infantil
en países se ha reducido
en desarrollo, a nivel casi
permanecen mundial, la mortalidad
inalterables. neonatal
Así tenemos quey
cada minuto en algún lugar del mundo ocho niños mueren en el primer mes de vida, ocho en
la primera semana y ocho nacen muertos; de los cuales el 99% pertenecen a países del tercer
mundo.
La reducción
embargo, las de la mortalidadaún
intervenciones infantil ha permitido
priorizan visualizar
solo el periodo postlaneonatal
mortalidad
(ej. neonatal,
reducción sin
de
diarreas y problemas respiratorios). Estas intervenciones no deben decaer, pero hay que
enfatizar también otras que
permitan resolver los principales problemas neonatales como la asfixia, las infecciones y los
síndromes de dificultad respiratoria.

Uno de los principales pro- blemas para conocer la real magnitud de la mortalidad neonatal, para definir y prio- rizar el problema,

Para reducir los niveles de mortalidad infantil y materna, se requiere contar con servicios de salud de ca
En este sentido, es necesario definir un conjunto de intervenciones que demanden de consenso, de políti

1.1 Situación de la mortalidad materna

La Organización Mundial de la Salud (OMS) y UNICEF estiman que cerca de 585 000 mujeres mueren cada año debido a complicacione
La primera
mundial soncausa de muerte y derelacionadas
las complicaciones discapacidadcon
entre las mujeresEstas
el embarazo. en edad reproductiva
representan a nivel
una pérdida
equivalente a más del doble de “años de vida ajustados en función a la discapacidad”
(AVAD) que las que son ocasionadas por enfermedades transmisibles, SIDA o tuberculosis.
En el caso de los varones, no existe ninguna causa de muerte que se acerque en magnitud a la
de la mortalidad y morbilidad materna.

Segúnla Encuesta Demográfica y de Salud Familiar, en 1996 la mortalidad materna fue de 265 casos por cada 100 mil nac

En el 2000,
del orden la mortalidad
de 185 materna
casos por cada fue
100 mil
nacidos vivos3; lo que representa
aproximadamente 1258 muertes
anuales. Esta causa de mortalidad
materna está considerada según los 5
estándares internacionales como “muy
alta”, ya que supera los 150 por cada
100 mil nacidos vivos.

La Oficina
nivel General
nacional y porde Epidemiologíacombinando
departamentos, del MINSAtres realizó estimaciones
fuentes de datos. para el año 2001
De acuerdo con ela
documento que se publicó a partir de ellas, la razón de mortalidad materna a nivel nacional
ascendía a 168 por cada 100 mil nacidos vivos, mostrando amplias variaciones entre
departamentos. Por ejemplo, en Puno, el riesgo de morir de una mujer durante el momento
del parto es siete veces mayor que en Ica. (Ver tabla siguiente)

3
Este valor correesponde a los 10 años previos a la encuesta, es decir al periodo 1990-2000.
6
 La razón
medir de mortalidad
el riesgo de morir materna por cadauna
que experimenta 100mujer
mil nacidos vivos,
cuando se es elal mejor
expone indicador
embarazo para
y al parto.
Sin embargo, es un indicador que tiene serias limitaciones de tipo estadístico para hacer un
monitoreo anual, así como análisis desagregados por ámbito, nivel socioeconómico y
departamentos.

dístico, es mucho más robusto y facilita el análisis des- agregado por diferentes variables (ámbito, departamento, quintiles de pobreza, estratos socio econó- micos).

Un indicador alternativo- recomendado para medir la evolución de la muerte materna es la cobertura d

En el gráfico
ámbito urbanosiguiente, se muestra
(línea superior) y la tendencia
rural (línea en la cobertura
inferior). del parto
En ambos institucional,
casos, según
la tendencia es
creciente, siendo lo más resaltante la evolución que presenta la brecha urbano-rural. En 1995,
la brecha fue de 40 puntos, se amplió en el 2000 a 53; y se redujo en el 2004 a 44 debido al
mayor incremento de la cobertura en la zona rural.

4 Parto institucional: se ha considerado a todos los partos que fueron atendidos en establecimientos de salud sean privados o públicos. La encuesta EN
8
La tabla siguiente
distribución del partomuestra la
institucio-
nal por ámbito urbano-rural y por
departamentos. Se puede observar
que el 54.4% del total de gestantes
rurales del país se concentra en
Huancavelica, Huànuco,
Amazonas, Apurí- mac, Puno,
Cusco y Ayacu- cho.
En los últimos siete años, las principales causas de mortalidad materna casi
no
añose2003
han modificado.
indican que Así, los datos
el mayor reportados
número por las
de muertes Direcciones
ocurrió de Salud (DISAs)
en los departamentos para el
de Cusco,
Huancavelica, Lima ciudad y Puno; y éstas se debieron a:
Las hemorragias
variado son la
el porcentaje delprimera
48% al causa de muerte materna, del año 1997 al 2003 ha
43%, respectivamente.
La
en hipertensión, inducidadel
1997 fue responsable por16el%embarazo, es ylaensegunda
de muertes el 2003causa de muerte materna;
del 14%.
Las
1997infecciones
causaron 13constituyen la causa
% de las muertes que mayor
maternas, paradescenso ha experimentado;
el 2003 representó el 8 % de en
la
mortalidad materna.
Abortos,
siendo el 7los
y 8porcentajes han permanecido casi inalterables entre 1997 y el 2003,
% respectivamente.

En el año 2003,
maternas, la mortalidad
produciéndose el 35en%adolescentes
de ellas por representó el y16,34
hemorragia, el 12%%(85) del consecuencia
como total de muertes
de
abortos complicados.
El problema de la
subdesarrollados, quemortalidad materna
se caracterizan y perinatal se hace bastante complejo en países
por presentar:

9
Altos índice de pobreza y analfabetismo
Bajo estatus de la mujer
Malnutrición
Vías de comunicación en mal estado
Inaccesibilidad geográfica
Sistemas de salud con problemas en su organización y con escasa capacidad de atención
Incipiente involucramiento de la familia y comunidad en el cuidado de la gestante y el recién nacido.

Planificación familiar, es una de las es- trategias que permiten disminuir tanto la mortalidad materna como la fetal,
 La ENDES 2000 señala que en nuestro país:
Casi todas
siendo las mujeres
los más conocen
conocidos, o han(95
la píldora oído
%)hablar de algún(96
y la inyección método
%). anticonceptivo,
Los menores
el área rural, porcentajes de usuariasdedeHuancavelica
en los departamentos métodos anticonceptivos
y Ayacucho, se encuentran
donde apenas en
la
mitad de mujeres usa algún método anticonceptivo.

Una de cada diez mujeres en unión conyugal tiene necesidad no

atendida
tamaño dedelaplanificación familiar.
familia, la misma queLaesmayor parte de la
más frecuente ennecesidad es para
mujeres del área limitar el
rural (15
%) y en los departamentos de Ayacucho (19 %) y Huancavelica (22 %). En Lima
Metropolitana, la necesidad asciende al 7 %.

El 88 % de
demanda la demanda
satisfecha, dado total deporcentaje
el alto planificación familiar
de uso de lospuede considerarse
métodos. como
Este porcentaje
es mayor entre las mujeres que residen en Lima Metropolitana y los departamentos
de Arequipa, Ica, Tacna, Tumbes, Junín, Moquegua, donde más del 91 % de la
demanda puede considerarse satisfecha.

1.2 Situación de la mortalidad fetal y neonatal

1 La tasa de mortalidad perinatal en el Perú, según ENDES 2000, es de 23.1 por 1000 nacidos
0 vivos, lo cual significa5 que por cada muerte materna ocurren
12 muertes(muerte
mortinato perinatales ; y se estima que por cada recién nacido que muere, existe un
neonatal).

Algunos datos del año 2001:

El 50,76
fetal, % (3260)
y 49,24 de lasalmuertes
% (3984) neonatalperinatales
precoz. registradas correspondieron al periodo
El 74,54
(1554) en % (2430)
fetos de muertes
que pesaron 2500fetales
o más se produjeron en el anteparto y el 47,6 %
gramos.
Del total de fetos muertos, el 15,30 % (499) pesaron menos de 1000 gramos.
El 79,36de%vida.
semana (3162) fueron muertes precoces; es decir, ocurrieron en la primera

El 58,4 %
primeras 24 (1874) de vida,
horas de la mortalidad
asi mismoneonatal precoz
representó se %produjo
el 47 dentro
del total de las
de muertes
neonatales.
El 44,3 %
% (409) de(1766) delneonatales
muertes total recién nacidos en
ocurrieron pesaron 2500que
neonatos gramos o más;
pesaron y elmenos
al nacer 10,26
de 1000 gramos.

5
La muerte perinatal contempla la muerte del neonato y del mortinato (muerte fetal).
Con
causa relación
de muertea las causasen deel mortalidad
neonatal neonatal, la asfixia
año 2001, representando el constituyó la primera
30,5
con el%27,45
(1216)
% de todas las
(1094), lasinfecciones
muertes, loscon
síndromes de dificultad
19,8 % (788), respiratoria contribuyeron
y las malformaciones congénitas
ocuparon el cuarto lugar con 11,89 % (474).

2. Modelo Lógico del Programa

11
 2.1 Causas de la mortalidad neonatal:
La OMS estima
a infecciones queque en los países en desarrollo el 85% de las muertes recién nacidos se debe
incluyen:

Otras causas de mortalidad neonatal son:la sepsis (7%)

la neumonía (19%)
asfixia
traumas del alparto
nacer
(11%)(21%)
la
el tétanos
prematuridad (10%)(14%)
6
.

De acuerdo
neonatal a los
más registrosson
frecuentes administrativos (certificados
los trastornos respiratoriosde defunción), las causas de muerte
específicos del periodo
ocurre por asfixia 7 neonatal
), el retardo del(en las zonasintrauterino,
crecimiento rurales el 60% de peso
el bajo las muertes
al nacer,neonatales
la sepsis
bacteriana del recién nacido y las malformaciones congénitas.
Las complicaciones respiratorias, principalmente la asfixia, tienen dos princi- pales factores
causales:
el primero
labor (el más
de parto, relevante)
el parto y de está
las directamente relacionado La
complicacionesobstétricas. con duración
la atencióndedelas
la
complicaciones depende, principalmente, de la capacidad resolutiva de los servicios
1 de salud, una larga duración incrementa el riesgo de mortalidad neonatal. Aquí tienen
relevancia las infecciones intrahospitalarias.
2
el segundodesefondo
patologías relaciona
que con el bajo peso
incrementan el al nacerdey la
riesgo lasprematuridad, que son
otras patologías que las
se
presentan durante la etapa neonatal.
Si bien,disminuirla.
puede la prematuridad tiene su origen en el primer trimestre, el uso de corticoides

2.2 Causas de la mortalidad materna:

Siguiendo la lógica del de
resultado principalmente diagrama y porcausas:
las siguientes orden de relevancia, la mortalidad materna es

6
United
Report of Nations Administrative
a meeting. Committee
Dhaka, Bangladesh, 14-17onJune
Coordination/Subcomittee
1999. Pojda J, Kelley L,on Nutrition.
editors. Lowpolicy
Nutrition Brith paper
Weight.
Nº
18. Geneva: ACC/SNC in collaboration with ICDDRB. 2000
7
Oficina General de Epidemiología 1999-2002.
13
 Las principalesdel
tres momentos intervenciones
ciclo de vida:contenidas en este Programa Estratégico se focalizan en

I) Antes del embarazo se propone:

Incrementar población con conocimientos en salud sexual y reproductiva, que accede a
métodos de planificación familiar a través de :

•promuevan,
Constituirlamunicipios,
salud sexualcomunidades escuelas y familias saludables que
y reproductiva.

• Incrementar la disponibilidad y acceso a consejerías en salud sexual y

reproductiva, y a métodos de planificación familiar.

II) Durante el embarazo y el parto se propone:

Reducir la morbilidad y mortalidad materna a través de:

• Incrementar
cual incluyeeltambién
acceso de las gestantesyatratamiento
el diagnóstico servicios deoportuno
atención de
prenatal de calidad, el
las complicaciones
que se presentan durante el embarazo, como la anemia, las enfermedades de
transmisión sexual y las infecciones urinarias.

• Incrementar la atención del parto por profesional es de salud calificado.

• obstétricas
Incrementar el acceso
básicas, a establecimientos
esenciales con capacidad para resolver emergencias
y las intensivas.
1
4 • Incrementar el acceso a la red de centros de hemoterapia.

• Fortalecer el sistema de referencia en cuanto a su organización, operación y

financiamiento.

III)
propone: Durante el periodo neonatal (primeros 28 días del recién nacido) se
Reducir la morbilidad y mortalidad neonatal a través de :

• Incrementar el acceso a del parto por profesional de salud calificado.

• neonatales
Incrementar el acceso
básicas, a establecimientos
esenciales con capacidad para resolver emergencias
y las intensivas.
15
16
17
 3. Indicadores de seguimiento

1
8
19
20
21
 4. Instituciones Que Ejecutan El Programa
Y Presupuesto.
En el Programa Estratégico Salud Materno Neonatal se han previsto recursos
por la suma
nacional, de 343,9
los que serán millones
ejecutadosdepor
nuevos soles como
los Pliegos: fuentedede
Ministerio financiamiento
Salud, a nivel
Seguro Integral de
Salud y Regiones.

4.1 Ministerio de Salud

Se han previsto
presupuesto, con135,1 millones
los que de nuevos soles para el Ministerio de Salud en el proyecto de
se espera:
• Dar el acceso a gestantes a servicios de atención prenatal de calidad y atender las
complicaciones de los mismos, mediante la atención de 69 675 partos normales, 14 257
partos complicados, entre otros.
• Tener una población informada en salud sexual y reproductiva para lo cual se trabajará
con 81 Municipios, 125 Comunidades, 529 instituciones educativas y 5,084 familias.
• Lograr el acceso a sangre segura y sus componentes. En el Perú, el porcentaje de sangre
almacenada es solo de 3,9%, cifra muy baja en relación a los estándares internacionales
que sugieren mantenerla por encima del 50%. Como ya se mencionó anteriormente, en
nuestro país la principal causa de muerte en la mujer gestante son los eventos
hemorrágicos que causan el 40% de los decesos.
• Elaborar 16 guías técnicas en salud materno neonatal para mejorar la atención y efectuar
el monitoreo, supervisión, evaluación y control de la nueva estrategia del presupuesto por
resultados.
2
2
4.2 Seguro Integral de Salud
Se
799han previstogestantes,
madres 82,9 millones de nuevos
mediante soles paraprenatal
la atención brindar atención a nivel
reenfocada y denacional
casosa 191
con
complicaciones, atenciones obstétricas en UCI (Unidad de Cuidados Intensivos) y acceso al
sistema de referencia institucional. Asimismo se espera atender a 277 969 recién nacidos con
complicaciones y en UCI neonatales.

4.3 Regiones
Se han previsto 41 millones de nuevos soles para la construcción y equipamiento de:
Tres Centrosy Hemodadores
La Libertad Arequipa. Macrorregionales de la Red Nacional de Hemoterapia en Lima,
Dies Centros de Hemoterapia y Bancos
Andahuaylas, Madre de Dios, Ucayali, San de Sangre
Martín, en los Cusco,
Amazonas, departamentos
Ayacucho,de Junín
Loretoy
Ancash, con los cuales habrá mayor disponibilidad de sangre segura para la atención de
partos a nivel nacional, reduciendo de este modo el riesgo de la primera causa de muerte
materna (hemorragia).