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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Indicaciones del tratamiento empírico
de la tuberculosis
J.A. Camineroa y M. Casalb
a
Servicio de Neumología. Hospital General de Gran Canaria. Las Palmas. bServicio de Microbiología. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba.
Introducción. Recuerdo histórico
Todos los esfuerzos que se realizaron para tratar la tubercu-
losis (TB) en la época pre-quimioterápica corresponden al
empirismo para intentar vencerla. Así, en el siglo XVIII co-
menzó a recomendarse al enfermo que se trasladara al cam-
po y realizara un trabajo moderado. A la dieta se le conti-
nuaba prestando especial atención y la medicación en este
período se ajustaba a la fase evolutiva de la enfermedad. En
el estadio inicial o inflamatorio se instauraba un tratamiento
antiflogístico, consistente en sangrías, vomitivos, purgantes y
una dieta suave, mientras que en la fase ulcerativa, la terapia
consistía en bálsamos, expectorantes y opio.
En los primeros años del siglo XIX, la práctica de la san-
gría en la TB aumentó, favorecida por la doctrina irritativa
de Broussais, que llegó a introducir masivamente la sangui-
juela como tratamiento de la TB en el primer tercio del siglo
XIX. Pocos se opusieron a esta práctica, Laënnec entre ellos,
ya que opinaba que la sangría no podía prevenir la formación
de tubérculos, ni curarlos, cuando hubieran aparecido. El en-
frentamiento a la terapéutica antiflogística (sangrías, etc.)
continuó en los años siguientes, pasando de nuevo a darse
importancia al clima1, tal como había sucedido en épocas an-
teriores, siempre que la enfermedad se ligaba al aire impuro.
Volvía a considerarse al clima, el ejercicio y la dieta como
fundamentales en el tratamiento de la TB. Se hacía impres-
cindible, por lo tanto, mantener al enfermo en un lugar en el
que pudiera hacer ejercicio al aire libre y, al mismo tiempo,
mantuviera una dieta adecuada y una medicación acorde con
la fase evolutiva de su enfermedad, todo ello bajo estricta vi-
gilancia médica2,3.
Nacieron así los sanatorios antituberculosos, que se ge-
neralizaron como base del tratamiento de la TB en todos los
países ricos en la segunda mitad del siglo XIX y primera mi-
tad del XX, y que hicieron que una de las formas por las que
estos medían su nivel sanitario era analizar el número de sa-
natorios que tenían. Esta época sanatorial se veía reforzada
por los fisiólogos de la época, que apoyaban que la tisis se de-
bía a una incapacidad del corazón para hacer circular la san-
gre por los pulmones, lo que favorecía el depósito de los tu-
bérculos. Por eso se pensaba que los sanatorios construidos
en altura, con disminución de la presión atmosférica, haría
aumentar la función cardíaca y, con ello, la circulación pul-
monar. Estas teorías tenían también un sustento epidemioló-
gico, que evidenciaba que las comunidades que vivían en al-
tura padecían mucha menos TB.
Pero, al margen de las curaciones milagrosas y de los ca-
sos anecdóticos, es difícil poder saber si la cura sanatorial
aportó algo a la evolución natural de la enfermedad. Quizá
la mejor estadística es la de Sabourin, en 1913, sobre los re-
sultados de veinte años de experiencia en 1.200 enfermos
tratados en el sanatorio de Durtol. El porcentaje de cura-
ciones totales había sido del 39%. Esta tasa es muy cercana
a la que se ha expresado previamente de la TB dejada a su li-
bre evolución, lo que pone muy en duda los efectos de esta
época sanatorial en el tratamiento de la TB. Sin embargo, si
se separaban los enfermos en un grupo de potencialmente
curables, o sea, en fase inicial, se alcanzaba un porcentaje de
curación del 71%, mientras que en el otro grupo, el de los
incurables o con enfermedad muy avanzada, tan sólo se con-
seguía en el 7,5%. Esto ya evidenciaba la importancia del
diagnóstico y el tratamiento precoz, base del control actual
de la TB2,3.
Otro período importante en el tratamiento de la TB fue
el que utilizó múltiples procederes quirúrgicos para intentar
vencer la enfermedad. Ya en el siglo II d. C., Galeno había
señalado que el mayor inconveniente para la cicatrización de
las úlceras pulmonares consistía en la imposibilidad de dejar
en reposo el parénquima, por los continuos movimientos
respiratorios. Algunas observaciones aisladas habían puesto
de manifiesto que cuando, en el curso de la tisis, un pulmón
se colapsaba espontáneamente, la enfermedad se curaba con
más facilidad. Se trataba, por lo tanto, de conseguir el colap-
so pulmonar para que el parénquima pulmonar estuviese en
reposo absoluto y así se pudiese curar la enfermedad. Esto
llevó a múltiples procedimientos quirúrgicos como la con-
drotomía de la primera costilla, las toracoplastias (amputa-
ción de un número determinado de costillas para conseguir
el colapso) por diferentes métodos, la cirugía de resección, la
frenicectomía (seccionar el nervio frénico para conseguir una
parálisis diafragmática), la escalenotomía (sección de los
músculos escalenos que se insertaban en la primera costilla),
la pneumolisis extrapleural (separar el pulmón y ambas hojas
pleurales), intento de llenado del espacio extrapleural con di-
ferentes sustancias (grasa abdominal, parafina, aire, esponjas
de polietileno, bolas de lucita, cápsulas de bazo de buey, cera,
etc.) y, sobre todo, el neumotórax terapéutico por diferentes
técnicas. Este último fue el que inició la etapa quirúrgica en
el tratamiento de la TB, y el que más se utilizó durante este
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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (VIII)
TABLA 1
Tratamiento empírico de la tuberculosis. Situaciones clínicas
más frecuentes
Situaciones de extrema gravedad de la TB y con escasa rentabilidad de las técnicas
microbiológicas
TB miliar
TB meníngea
TB diseminada
TB pericárdica
TB extrapulmonar con localizaciones donde es difícil obtener buenas muestras para
diagnóstico y donde éstas son paucibacilares
TB pulmonar con baciloscopia negativa, en espera de los cultivos. Se necesita una
importante sospecha clínica y radiográfica, y haber descartado otra enfermedad que
justifique el cuadro clínico
TB pulmonar con baciloscopia y cultivo negativo. Entre un 10-15% de los casos
totales de TB
TB: tuberculosis.
período que va desde las últimas décadas del siglo XIX hasta
bien superada la mitad del siglo XX2,3.
No existen estudios adecuados que hayan evaluado con
profundidad el impacto que pudieron tener todas estas
cruentas técnicas en la posible curación de los enfermos. Lo
que sí es cierto, es que tenían una elevada morbilidad y mor-
talidad. Es necesario recordar que entonces la anestesia ge-
neral estaba muy poco desarrollada y la gran mayoría de es-
tos procederes había que realizarlos con anestesia local. En
cualquier caso, es muy probable que las curaciones no supe-
raran el 40% (esta era la tasa conseguida por la toracoplastia
hasta 1927, con una mortalidad del 16%), cifra escasamente
superior a la evolución natural de la enfermedad si no se la
somete a ningún tipo de tratamiento. Además, era a costa de
un enorme sufrimiento personal y de una elevada mortalidad
por algunos de los métodos utilizados2. El destino de los tu-
berculosos en el mundo cambia radicalmente con la llegada
de los antimicrobianos al tratamiento de las enfermedades
infecciosas. Así, cada uno de los nuevos antimicrobianos que
se descubrían se probaba para la TB, el principal azote sani-
tario que padecían todos los países del mundo. Seguían sien-
do tratamientos empíricos, pues se desconocía su posible ac-
ción. Así, la sulfanilamida (1938) fue la primera de las
sulfamidas que se utilizó frente a la TB, demostrando que,
aunque tenía un efecto inhibidor en la TB experimental del
cobaya, no era capaz de afectar la evolución de la enferme-
dad en el hombre. Algo similar ocurrió con algunas sulfami-
das más complejas como la promina (1943), o con la penici-
lina que Alexander Fleming empezó a utilizar en la clínica en
1941. Todo comienza a cambiar con el descubrimiento de la
estreptomicina por S. Waksman y A. Schatz en 1943 y su uso
en la TB humana desde 1944. A este primer antibiótico efi-
caz frente a la TB le siguió la investigación y el descubri-
miento de otros en los años y décadas posteriores, que con-
siguieron que la TB se convirtiera en una enfermedad
curable desde mediados de la década de los 50. Se había ini-
ciado la fundamental era quimioterápica de la TB. Así, en las
décadas de 1950 a 1980 no sólo se descubrieron los fármacos
más eficaces contra la TB, sino que también se razonaron las
bases bacteriológicas del tratamiento de esta enfermedad y se
descubrió la acción de la gran mayoría de estos fármacos. Se
había pasado del tratamiento empírico de la TB al trata-
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miento farmacológico con razones bacteriológicas para ven-
cer esta enfermedad.
Tratamiento empírico
de la tuberculosis
En las últimas décadas, la indicación del tratamiento empíri-
co de la TB ha ido descendiendo tanto, que lo ideal es que es-
tuviesen reducidos a una mínima parte. Además, ahora el tra-
tamiento empírico está casi exclusivamente en relación con
los importantes problemas diagnósticos que tiene la TB
con escasa población bacilar, no con la administración en sí
del tratamiento. Y es que el único diagnóstico de certeza de la TB
es el cultivo positivo, con identificación de la micobacteria como
perteneciente al complejo M. tuberculosis. Pero este diagnós-
tico de certeza mediante el cultivo tiene dos importantes li-
mitaciones. La primera de ellas es que mediante el cultivo, in-
cluidos los medios líquidos más sensibles, sólo se pueden
diagnosticar alrededor del 90% de los casos de TB, ya que, en
el resto, el número de bacilos es tan escaso que ni siquiera
pueden ser captados por los medios de cultivo más sensibles,
pero se trata de TB activas. Esto hace que, aproximadamente,
un 10% de los casos de TB se tengan que tratar empíricamente,
ante datos clínicos y/o radiológicos y/o histológicos sugestivos, siem-
pre después de descartar otras posibles enfermedades como origen del
cuadro clínico. Si el cuadro se cura con el tratamiento frente a
la TB, se podrá aceptar que el caso era una TB2.
La segunda limitación del cultivo es su demora en ofre-
cer el resultado, entre 4-8 semanas en los medios sólidos, y
2-4 semanas en los medios líquidos. Esta tardanza en poder
obtener el resultado hace que, en la mayoría de las ocasiones,
el cultivo sólo confirme el diagnóstico más que ser un ins-
trumento para indicar el inicio del tratamiento. Este inicio se
suele realizar ante técnicas más rápidas, sobre todo la baci-
loscopía o el estudio histológico del tejido que, aunque apor-
tan resultados que en más del 95% se corroboran con TB, no
son 100% específicas como el cultivo. Por ello se considera
diagnóstico de alta probabilidad de TB a aquellos casos con
baciloscopia positiva, o aquellos en los que, por determina-
das razones, se ha tenido que recurrir a la toma de biopsias y
el estudio histológico de las mismas evidencia granulomas
con necrosis caseosa sugestivas de TB. Basándose en su eleva-
da especificidad (pero no del 100%), rapidez, sencillez y bajo coste,
una tinción en la que se observen bacilos ácido-alcohol resistentes es
suficiente para iniciar el tratamiento específico, en espera de su con-
firmación mediante el cultivo. Por lo tanto, también se podrían
considerar tratamientos empíricos frente a la TB, aunque la
gran mayoría serán diagnósticos de certeza posteriormente.
La visión de granulomas en la pieza de biopsia, si se acom-
paña de un cuadro clínico y radiológico compatible y se han
descartado otras posibles enfermedades, también es suficien-
te para iniciar el tratamiento2.
Pautas terapéuticas
Las pautas de tratamiento empírico serán las mismas que se
usan en el tratamiento dirigido por la bacteriología, que evi-
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0 1 10 100 1.000
Fig. 1. Tratamientos empíricos en la tuberculosis ligados a los métodos diagnósticos para la tuberculosis pul-
monar (rentabilidad según el número de bacilos de Koch en esputo).
dencia que la asociación durante 6 meses de isoniacida y ri-
fampicina más piracinamida durante los 2 primeros meses es
la ideal en caso de TB iniciales. Habría que tener simple-
mente en cuenta la tasa de resistencia inicial de la isoniacida
de más del 4% de los casos, lo que obligaría a añadir un cuar-
to fármaco como el etambutol o la estreptomicina.
En la figura 1 se puede apreciar el aporte que pueden re-
alizar las técnicas de rutina en el diagnóstico de la TB, así
como los tratamientos empíricos que aún se tendrían que re-
alizar en un país desarrollado con acceso a todas estas técni-
cas diagnósticas.
En la actualidad, con el desarrollo de la Microbiología
Molecular, usando técnicas genéticas que llegan a permitir
diagnosticar en tiempo real las micobacterias directamente
de muestras clínicas, identificando M. tuberculosis y las mico-
bacterias atípicas más patógenas, al tiempo que permiten la
detección de las mutaciones genéticas más frecuentes cau-
INDICACIONES DEL TRATAMIENTO EMPÍRICO DE LA TUBERCULOSIS
santes de resistencia a los fármacos
más importantes para el tratamien-
to de la TB, los tratamientos empí-
ricos de la TB deberían pasar a la
historia4,5.
Vemos pues, cómo tecnológi-
camente hemos conseguido en el
siglo XXI tener los medios de la
micobacteriología moderna para
poder hacer todos los tratamientos
de certeza de la TB orientados mi-
crobiológicamente en tiempo real.
Si bien, la realidad práctica nos
hace saber que lamentablemente
en muchos países esto no es posible
10.000 100.000 1.000.000
y deben seguir recurriendo a los
tratamientos empíricos para tratar
la TB.
Bibliografía
• Importante •• Muy importante
✔ Metaanálisis
✔ Ensayo clínico controlado
✔ Epidemiología
✔1. Zerolo T. Climatoterapia de la tuberculosis pulmonar. Sta Cruz de Te-
nerife: Imprenta V. Bonnet; 1889.
✔2. Caminero Luna JA. Guía de la tuberculosis para médicos especialistas.
International Union Against Tuberculosis and Lung Disease, editor. Pa-
ris: Imprimerie Chirat; 2003. p.1-390.
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3. Sauret J. La tuberculosis a través de la historia. Madrid: RAYMA Servi-
cio Editorial S.L.; 1990.
✔
4. Rinder H, Feldmann K, Tortoli E, Grosset J, Casal M, Richter E, et al
Culture-independent prediction of isoniazid resistance in Mycobacterium
tuberculosis by katG gene analysis directly from sputum samples. Mol
Diagn. 1999;4(2):145-52.
✔5. Ruiz P, Gutiérrez J, Zerolo FJ, Casal M. Genotype mycobacterium assay
for identification of mycobacterial species isolated from human clinical
samples by using liquid medium. J Clin Microbiol. 2002; 40(8):3076-8.
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