PROBLEMAS DE SALUD PUBLICA EN CHILE síndrome respiratorio de oriente medio (MERS) y el
síndrome respiratorio agudo severo (SRAS). Son del
• Incremento de la resistencia microbiana
• Aumento de enfermedades oncológicas
• Aumento de enfermedades no transmisibles
• Aumento de enfermedades de transmisión
sexual
• Disminución de la natalidad
• Aumento de la esperanza de vida, pero con
menor calidad de vida
• Aparición de nuevas enfermedades infecciosas
emergentes y reemergentes (viruela del mono es
una viruela emergente pero es una variación de
la viruela que había sido erradicada)
ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD
Es un ente sin fines de lucro que se utiliza como un
referente de especialistas que da recomendaciones para
la práctica en salud.
• Epidemia → aumento súbito de casos que se
propagan en un área geográfica concreta
• Endemia → Enfermedad que está presente de
forma constante en una población con una
propagación baja, por ejemplo, a la zona
geográfica aledaña
• Pandemia → Contagio masivo de una
enfermedad en un continente o en todo el
mundo
VIRUS CORONAVIRUS
Coronavirus que se descubrió en la ciudad de Wuhan,
provincia de Hubei, China, a finales del 2019
Los coronavirus pueden causar enfermedades tanto en
animales como humanos. En los humanos causan
infecciones respiratorias que pueden ir desde el resfriado
común hasta enfermedades más graves como el
momento, pero son severos.
El coronavirus -2 causa el síndrome respiratorio agudo
severo (SARS-CoV-2)
El 3 de marzo del 2020, el MINSAL confirma el primer
caso de coronavirus en Chile.
El gran referente regional en la OPS dijo “entre tanta cosa
que hacen los chinos en cualquier minuto sueltan un
virus del cual no nos vamos a poder librar”
VIRUELA
Es una de las enfermedades que se había erradicado
gracias a las primeras vacunas en el año 76 donde Dr.
Jenner empezó a inocular a su hijo luego de haber visto
que las vacas le pasaban la pústula a una vaca y no moría,
notando la diferencia en la clínica entre una vaca y otra
mientras más crecía la cadena de contagio, por lo cual
decidió inocular a su hijo. Este doctor descubre que la
vacunación con el virus de la viruela vacuna protege a
personas de la infección de la viruela, creando así la
vacuna contra la viruela.
En el año 1798 publica sus descubrimientos y en 1980 la
OMS declara la erradicación de la viruela en todo el
mundo. Es en este mismo año donde comienzan los
primeros movimientos antivacunas en el mundo.
¿Como llegaron las vacunas a América? Inocularon a un
niño con el virus y cuando este estaba a punto de morir,
sacaban el microorganismo por decirlo así, de su cuerpo,
y comenzaron a inocular a otros niños y así lo hicieron
con más de 50 niños. Siempre tenían que traer un niño
enfermo para hacer una inoculación masiva. En el año 67
se intensificó el movimiento de la vacuna. La OMS
declaró “las dudas y el rechazo a las vacunas” como una
de las 10 principales amenazas para la salud mundial.
 CADENA DE INFECCIÓN

SINTOMAS COVID-19 El mayor problema lo causaba la hipertensión arterial

debido a que existía una hipertensión pulmonar que
elevaba aún más la HTA a cifras muy críticas por lo que al
extubarlos ya presentaban daño cerebral.

Hoy en día se manifiesta también con diarrea, debilidad

muscular y perdida del olfato. Los días de aislamiento son El paciente uci hospitalizado es mayor a 70 años.
5.
El ministerio agregó después condiciones para dichas
ESTADÍSTICAS COVID-10 camas. Por eso, como todo se fue adquiriendo después
las estadísticas publicadas fueron un tentativo.

EVOLUCION DE CASOS CONFIRMADOS DESDE EL

PRINCIPIO DE LA PANDEMIA HASTA LA FECHA

Todas las estadísticas entregadas por el gobierno son

“falseadas” porque al principio no había registro de los
pacientes que ingresaban con covid. En algún momento
comenzaron a contar las PCR, luego los antígenos, pero
Hasta hace 3 semanas atrás estábamos viviendo una 4ta
no existía ningún documento como tipo notificación que
ola y nadie se dio cuenta.
indicara la estadística real.

La terapia de primera línea siempre fue la oxigenoterapia
en prono vigil, donde el paciente dentro de sus
condiciones pudiera colaborar poniéndose en prono con
una naricera, ya que por diferencia de gradientes de
presión se ventilará mucho mejor el pulmón. Entonces la
Sociedad Chilena de Medicina Intensiva generó
educaciones de oxigenoterapia o capacitación de
ventiladores mecánicos por cada uno de las marcas y
realizaron guías clínicas sobre la importancia del actuar
oportuno, sobre la importancia de los gases, prono, todo
a prueba de personas que jamás estuvo trabajando en
área asistencial (educaron y capacitaron).
Revisión oxigenoterapia y ventilación espontánea
Realizaron revisión bibliográfica de la oxigenoterapia y
ventilación espontanea donde se estableció que el
objetivo será ventilar a un paciente tempranamente y
evitar trabajar con un pulmón más dañado y con peores
resultados. No prevenía la insuficiencia respiratoria, sino
que amortiguaba un poco
Se demostró que la PO2 aumentó en un rango
significativo solo con canula nasal, la que se instauraba
en el primer ingreso, lo que permitió abastecer a los
servicios de salud.
Guía del prono vigil
Enseñan como movilizar un paciente y ponerlo en prono
cuando es un paciente muy grande y peso, como
posicionar la cama para generar gradientes de presión en
caso de que no se pudieran pronar. Un paciente en prono
que está muy inestable hemodinámicamente se le puede
poner en antitrendelemburg o trendelemburg 5 minutos
por lado para mejorar en 3 puntos la ventilación
perfusión
VENTILACIÓN / PERFUSIÓN
Existía mejora al colocar el paciente en prono ya que
cuando hay en prono hay disminución del espacio
muerto anatómico y se utiliza todo el aire para ventilar.
En la posición supina, los alveolos dorsales se encuentran
bien perfundidos pero no ventilados en la misma
proporción, debido a las diferencias de presiones y la caja
torácica, con una baja relación V/Q en esta región
Al posicionar en prono, se disminuye el gradiente de
presión transpulmonar y se alivia la presión del
mediastino sobre el parénquima pulmonar, utilizando
aquellos alveolos previamente hipoventilados, resultado
en una mejor relación V/Q y una mejoría en la
oxigenación. Esta posición permite homogenizar las
presiones pleurales desde la zona ventral a la dorsal,
evitando cambios de presión exagerados que favorecen
el fenómeno de pendelluft (mezcla interregional de
gases, donde debido a las diferentes constantes de
tiempo el llenado y vaciado se hace con asincronía, unas
lentas y otras rápido), permitiendo una distribución
adecuada de la ventilación y del estrés pulmonar,
disminuyendo el riesgo de lesión pulmonar inducida por
la propia ventilación.
La disminución del espacio muerto fisiológico conlleva a
necesitar de una menor ventilación/minuto para lograr
el mismo objetivo ventilatorio, disminuyendo el drive
respiratorio
CRITERIOS DE USO CANULA NASAL DE ALTO FLUJO
Criterios de inclusión
• Requerimientos de oxigenoterapia mayor a 28%
u otro dispositivo de oxigenoterapia para
mantener saturaciones >92%
• Frecuencia respiratoria >25x’
• Aumento moderado del trabajo ventilatorio
(descrito en 3 ptos, hasta subcostal e intercostal)
 • Vigil y cooperador, capaz de cambiar de posición
en forma autónoma o con mínima asistencia. Al
presentar compromiso de conciencia se le
cambia inmediatamente a ventilación mecánica
invasiva
Criterios de exclusión absolutos
• Necesidad inmediata de intubación
• Frecuencia respiratoria >40x’ con aumento
intenso del trabajo ventilatorio (descrito en 3
ptos, uso de musculatura del cuello y clavículas)
• Compromiso del estado de conciencia o
agitación (por hiperventilación e hipercapnico –
hipóxico)
• Inestabilidad hemodinámica
• Lesión torácica o espinal inestable o cirugía
abdominal menor a 14 días
• Imposibilidad de cambiar posición autónoma o
con mínima asistencia
CRITERIOS DE ÉXITO A LAS 2 HRS DE INICIADA LA
ESTRATEGIA
• Disminución del trabajo ventilatorio
• Disminución del 20% de la FC respecto a la basal
• Disminución de 10 mmHg la PAS
• Aumento del 20% de la PaFi-SaFi basal
• Índice de ROX >2.85
CRITERIOS DE FRACASO
• Aumento del trabajo ventilatorio
• Deterioro hemodinámico o necesidad de DVA
• Intolerancia persistente al cambio de posición
• Disminución del nivel de conciencia
• Necesidad perentoria de intubación orotraqueal
• ROX <2.85 a las 2 hrs.
FLUJOGRAMA PRONO

Criterios de exclusión relativos

• Lesión o deformidad cráneo – facial

• Comorbilidad neurológica (convulsiones
frecuentes)
• Obesidad mórbida
• LPP – ulceras en regiones ventrales

Vamos a utilizar gases arteriales para el calculo de la PaFi

(PaO2/FiO2), mientras más PaO2 y menor FiO2 mejores
son los valores numéricos de la PaFi

En caso de no contar con acceso rápido a gasometría, se

podría calcular SaFi (SpO2/FiO2), que tiene el mismo
valor predictivo de la PaFi

Si se utiliza CNAF se puede utilizar el índice de ROX

En caso de la CNAF si o si debe ser menor a 30.

Si falla la CNAF → VM no invasiva → VM invasiva

¿A QUIENES INTUBAR? SEGÚN EL MINISTERIO
• Aumento del trabajo respiratorio
• Taquipnea >30 rpm persistente
• Hipoxemia refractaria SpO2 <90% pese a O2
suplementario o FiO2 >50%)
• Insuficiencia respiratoria aguda y criterios de
shock
EPP PARA INTUBACIÓN
• Habitación ventilada con recambio de aire c/12
hrs
• Preparar la monitorización con capnografía,
aspiración, VM armado, acceso EV permeable
• Mínimo número de participantes y evitar el
intercambio
• Contar con cajas con insumos dentro de la
habitación
• Contar con dispositivos de desecho y material
reutilizable bien identificados
• Asegurar comunicación efectiva desde la
habitación hacia el exterior mediante uso de
intercomunicador
• Manejo de vía aérea reservado para personal
experto para minimizar intentos
• Considerar video laringoscopio en caso de estar
disponible
• Evitar intubaciones en pacientes despiertos a
menos que se indique por el medico
PREDICTORES DE VÍA AÉREA DIFICIL
APERTURA BUCAL
Con la boca abierta al máximo y ligera extensión cefálica
se mide en línea media la distancia Inter incisiva o la
distancia entre el borde de oclusión de las encías, en el
paciente edentado
SECUENCIA DE INTUBACIÓN (NO ENTRA EN LA
PRUEBA)
Preoxigenación
FiO2 100% por 5 minutos mediante CNAF y mantener
hasta la inducción
• Mascarilla recirculación → cortar flujo al intubar
• Mascarilla facial con Ambú → evitar ventilación
manual. Si debe realizarse, usar volúmenes
corrientes bajos y baja presión. Técnica a 2
manos para adecuado suelle de la máscara facial.
Use filtro
Inducción
Inducción rápida
• Fentanyl 1,5 – 2.0 mcg/kg a veces asociado a
midazolam
• Propofol 1.5 – 2,0 mg/kg
• Etomidato 0,3 mg/kg
• Ketamina 1-2 mg/kg
Bloqueo o relajante muscular

• Rocuronio 1,2 mg/kg

• Succinilcolina 1,5 mg/kg

Vasopresor a mano para manejo de hipotensión

• Efedrina dilución 6 mg/ml – bolos

• Fenilefrina dilución 50 mcg/ml – bolos
• Noradrenalina en infusión continua → única que
se puede pasar por vvp porque el resto es muy
irritante y es casi la única que se utiliza hoy en Generaron aberraciones o prácticas inhumanas producto
día de la misma pandemia.
Intubación ENTRARÁ SOLO INSUFICIENCIA RESPIRATORIA Y ALGO
Ocupar la técnica de laringoscopia que garantice la DE ESTADÍSTICA COVID (ENTENDIENDO EL PERFIL DEL
intubación en menos intentos PACIENTE QUE INGRESABA CON COVID Y
SINTOMATOLOGÍA PREDOMINANTE)
• Laringoscopio + bougie
• Video laringoscopio para personas entrenadas

Para asegurar la intubación correcta con expansión

torácica y capnografía

Tener a mano dispositivo supraglótico que permita

reemplazar la ventilación en caso de que no se pueda
intubar en primeros intentos

Hay que avisar que estamos frente a una vía aérea difícil
y contactar a anestesiólogo

CHECKLIST PRE-INTUBACIÓN COVID