Anamnesis adulto mayor

I.- IDENTIFICACIÓN PERSONAL

-Nombre :____________________________________________

-Fecha de nacimiento :____________________________________________

-Lugar de nacimiento :____________________________________________

-RUT :____________________________________________

-Edad :____________________________________________

-Sexo: _____Masculino _____Femenino

-Estado civil: _____ Soltero(a)

_____Casado(a)

_____Viudo (a)

_____Separado(a)

-Domicilio :____________________________________________

-Teléfono :____________________________________________

-Ocupación :____________________________________________

-Pensionado : _____Si _____No

-Previsión: _____ ISAPRE _____FONOSA, letra:_____ ______S/P

-Acompañante :____________________________________________

-Fecha :____________________________________________

-Motivo de Consulta :____________________________________________

__________________________________________________________________
II.- Antecedentes Familiares

-Vive con: ____ Esposa

____ Hijos

____ Solo

____ Otros:_______________________________________________

-Cuántos Hijos:____________________________________________________

Obs:______________________________________________________________
__________________________________________________________________

III.- Antecedentes Mórbidos

-Antecedentes mórbidos familiares:______________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

-Enfermedades personales:

Enfermedad Si No Detalles
Sinusitis
Neumonía
Bronconeumonía
Asma bronquial
Artritis

-Otras:____________________________________________________________

__________________________________________________________________

-Medicamentos y efectos: ____________________________________________

__________________________________________________________________

-Hospitalizaciones:___________________________________________________

__________________________________________________________________
-Intervenciones quirúrgicas:____________________________________________

__________________________________________________________________

IV.-Hábitos Tóxicos

Consume Si No Cada…
Tabaco
Café
Alcohol
Drogas Ilícitas
Drogas Lícitas

VI. Escolaridad

-Grados Cursados:_________________________________________________

-Estudios superiores:_________________________________________________

VII.-Trabajo(s)

-Profesión:___________________ Ocupación:_________________________

-Horas de trabajo diario:______________________________________________

-Exposición a ruidos fuertes:___________________________________________

-Rol económico en la familia:___________________________________________

VIII.-Sintomatología

 Lenguaje, habla y voz

Si No Observaciones
Problemas para comunicarse

Pierde la voz cuando está

hablando
Siente cuerpos extraños en
la garganta

 Audición

Si No Observaciones
Exposición a ruidos fuertes
durante la juventud
Presenta tinitus

Ve la Televisión a un
volumen normal
Habla a un volumen normal

Presentó alguna enfermedad

en la infancia

 Deglución

Si No Observaciones
Dificultad al tragar

Dolor al tragar

IX.-Antecedentes terapéuticos

-Tratamiento fonoaudiológico previo:_____________________________________

__________________________________________________________________

-Nombre del terapeuta/ número telefónico:________________________________

__________________________________________________________________
-Otro tratamiento ( kinésico, médico, terapeuta ocupacional, etc):______________

_________________________________________________________________

-Que espera del tratamiento:___________________________________________

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