FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA VACUNACIÓN CONTRA LA INFLUENZA

PARA ADOLESCENTES DE 12 A 17 AÑOS 11 MESES 29 DÍAS

EXPRESIÓN DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

FECHA:________ de Noviembre 2023 Hora: ________________

Yo: _____________________________________________________________________________

Con DNI, ____________________, declaro lo siguiente:

Que, mi menor hija adolescente _____________________________________________________,

con DNI _______________

SI ( ) NO ( ) tengo síntomas compatibles con Influenza

SI ( ) NO ( ) Presento alergia a la clara del Huevo

En ese sentido, he sido informado (a) de los beneficios y resueltas todas las dudas al respecto,
consciente de mis derechos y en forma voluntaria, en cumplimiento de la normativa vigente; SI ( )
NO( ) doy mi consentimiento para que el personal de salud aplique la vacuna contra la Influenza
a mi menor hija: _________________________________________________________________
con DNI:________________________.

____________________________

FIRMA DEL PADRE DE FAMILIA O

REPRESENTANTE LEGAL
DNI: __________________