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Investigaciones

Artículo de revisión
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Náuseas y vómitos posoperatorios: un problema simple

pero complejo
nYQp/IlQrHD3i3D0OdRyi7TvSFl4Cf3VC1y0abggQZXdtwnfKZBYtws= el 22/10/2

Safiya Imtiaz Shaikh, D. Nagarekha, Ganapati Hegade, M. Marutheesh

Departamento de Anestesiología, Instituto de Ciencias Médicas de Karnataka, Hubli, Karnataka, India

Autor correspondiente: Dra. D. Nagarekha, Departamento de Anestesiología, Instituto de Ciencias Médicas de Karnataka, Hubli ‐ 580 022, Karnataka, India. Correo
electrónico: dr.nagarekha@gmail.com

Abstracto
Las náuseas y los vómitos posoperatorios (NVPO) son uno de los problemas más complejos e importantes en la
práctica de la anestesia, con una tendencia creciente hacia las cirugías ambulatorias y en guarderías. Esta
revisión se centra en la fisiopatología, la profilaxis farmacológica y el tratamiento de rescate de las NVPO.
Mientras se escribía esta revisión, se realizaron búsquedas en las bases de datos Medline y PubMed de
artículos publicados en inglés entre 1991 y 2014 utilizando "postoperatorio náuseas y vómitos, NVPO, náuseas‐
vómitos, profilaxis de NVPO y rescate" como palabras clave. Las NVPO están influenciadas por múltiples
factores que incluyen factores anestésicos del paciente, quirúrgicos, pre, intra y posoperatorios. El riesgo de
NVPO se puede evaluar mediante un sistema de puntuación como el sistema de puntuación simplificado de
Apfel, que se basa en cuatro predictores de riesgo independientes. La profilaxis de NVPO se administra a
pacientes con riesgos medios y altos según este sistema de puntuación. Los fármacos más nuevos, como el
antagonista del receptor de neuroquinina 1 (aprepitant), se utilizan junto con el antagonista del receptor de
serotonina (5‐hidroxitriptamina subtipo 3), corticosteroides, anticolinérgicos, antihistamínicos y butirofenonas
para la profilaxis de las NVPO. Se administran combinaciones de medicamentos de diferentes clases con
diferentes mecanismos de acción para optimizar la eficacia en adultos con riesgo moderado de NVPO. En
pacientes con alto riesgo de NVPO se emplea un enfoque multimodal con una combinación de profilaxis
farmacológica y no farmacológica junto con intervenciones que reducen el riesgo inicial.

Palabras clave:Náuseas-vómitos, náuseas y vómitos posoperatorios, profilaxis y rescate de

náuseas y vómitos posoperatorios

INTRODUCCIÓN para artículos publicados en inglés entre 1991 y 2014 utilizando

palabras clave: náuseas y vómitos posoperatorios, NVPO, náuseas y
Las náuseas y los vómitos posoperatorios (NVPO) son la segunda vómitos, profilaxis de NVPO y rescate. La revisión muestra que la
queja más común, siendo el dolor el más común. Se realizaron incidencia de NVPO sigue siendo inaceptablemente alta a pesar de
búsquedas en las bases de datos en línea PubMed y Medline. una serie de estudios sobre NVPO.

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Cómo citar este artículo:Shaikh SI, Nagarekha D, Hegade G,

Marutheesh M. Náuseas y vómitos posoperatorios: un problema
simple pero complejo. Anesth Essays Res 2016;10:388–96.

388 © 2016 Anestesia: Ensayos e Investigaciones | Publicado por Wolters Kluwer - Medknow
 Anestesia: ensayos e investigaciones;10(3); septiembre-diciembre 2016
durante décadas, debido al complejo mecanismo de patogénesis de
los NVPO, así como a la relativa falta de preocupación con respecto a
este tema. Las NVPO siguen siendo un problema importante en la
práctica anestésica moderna debido a consecuencias adversas como
retraso en la recuperación, ingreso hospitalario inesperado, retraso
en el regreso al trabajo de pacientes ambulatorios, aspiración
pulmonar, dehiscencia de la herida y deshidratación.[1]
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Considerando la creciente demanda de cirugía ambulatoria, se debe
intentar un enfoque holístico antes y durante la cirugía para prevenir
NVPO. Por lo tanto, el objetivo de la profilaxis de NVPO es reducir la
incidencia de NVPO y, por tanto, la angustia relacionada con el
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paciente y reducir los costos de atención médica.[2-5]
DEFINICIÓN
Náuseas
Es una sensación desagradable referida a un deseo de vomitar
no asociado a un movimiento muscular expulsivo.[6]
Vómitos
Es la expulsión contundente incluso de una pequeña cantidad de
contenido gastrointestinal superior a través de la boca.[6]
FISIOLOGÍA DE LAS NÁUSEAS Y VÓMITOS
POSTOPERATORIOS
La fisiopatología de las NVPO es compleja [Figura 1];
Implica una variedad de vías y receptores.
Hay cinco vías aferentes principales involucradas en la estimulación
del vómito, de la siguiente manera:
1. La zona desencadenante de quimiorreceptores (CTZ).
2. La vía de la mucosa vagal en el sistema
gastrointestinal.
3. Vías neuronales del sistema vestibular.
4. Vías aferentes reflejas desde la corteza cerebral
5. Aferentes del mesencéfalo.
Figura 1:Mecanismos fisiológicos y farmacológicos de náuseas y vómitos. 5HT ‐ serotonina,
HT = subtipo
3
5-hidroxitriptamina
jeque,et al.: NVPO
La estimulación de una de estas vías aferentes puede activar la sensación
de vómito a través de receptores colinérgicos (muscarínicos),
dopaminérgicos, histaminérgicos o serotoninérgicos.[7]
El sitio neuroanatómico que controla las náuseas y los vómitos
es una región mal definida llamada "centro del vómito" dentro
de la formación reticular del tronco del encéfalo.[8]Recibe aportes
aferentes de las vías mencionadas anteriormente. Se producen
más interacciones con el núcleo del tracto solitario.
Los receptores de neuroquinina-1 (NK-1) se encuentran en el área
postrema y se cree que desempeñan un papel importante en la emesis.[8]
CTZ está fuera de la barrera hematoencefálica y está en contacto con el
líquido cefalorraquídeo (LCR). CTZ permite que las sustancias de la sangre
y el LCR interactúen. Las toxinas absorbidas o los fármacos que circulan
en la sangre pueden provocar náuseas y vómitos por estimulación de CTZ.
Su estimulación puede enviar desencadenantes emetógenos al centro del
vómito del tronco del encéfalo para activar el reflejo del vómito.
El centro del vómito también puede ser estimulado por alteraciones
del intestino o de la orofaringe, movimiento, dolor, hipoxemia e
hipotensión.
Las señales eferentes se dirigen a los nervios
glosofaríngeo, hipogloso, trigémino, accesorio y
segmentario espinal.
Hay una contracción coordinada de los músculos
abdominales contra una glotis cerrada que aumenta las
presiones intraabdominales e intratorácicas. El esfínter
pilórico se contrae y el esfínter esofágico se relaja, y hay
antiperistaltismo activo dentro del esófago que expulsa con
fuerza el contenido gástrico. Esto se asocia con una marcada
actividad vagal y simpática que produce sudoración, palidez
y bradicardia.
Las NVPO generalmente están influenciadas por múltiples
factores relacionados con el paciente, la cirugía y la anestesia.
3
H , H ‐ histamina,
1 3
M , M1 , M3 ‐ muscarínico, D ‐ dopamina.
2
5-
389
 Anestesia: ensayos e investigaciones;10(3); septiembre-diciembre 2016
que requiere la liberación de 5-hidroxitriptamina (5-HT) en una
cascada de eventos neuronales que involucran tanto al tracto
nervioso central como al gastrointestinal. El receptor 5-HT
subtipo 3 (5-HT) participa
3
selectivamente en la respuesta
emética.
FACTORES QUE INFLUYEN EN EL
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POSTOPERATORIO Y EN LOS VÓMITOS
La etiología de la emesis es multifactorial. Los factores que
influyen en las NVPO son los siguientes:
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I. Factores del paciente
II. Factores preoperatorios
III. Factores intraoperatorios:
a. Factores quirúrgicos
b. Factores anestésicos
IV. Factores postoperatorios
Factores del paciente
a. Sexo: las mujeres tienen más probabilidades de experimentar NVPO en
comparación con los hombres. Es el predictor más fuerte específico del
paciente.
b. Mareo por movimiento: los pacientes con antecedentes de mareo o
vómitos después de una cirugía previa tienen un mayor riesgo de
sufrir NVPO.
C. Fumar: los no fumadores son más propensos a sufrir NVPO. En los
fumadores se produce una desensibilización gradual de CTZ.
d. Edad: la edad <50 años es un factor de riesgo importante para las NVPO[7]
mi. Obesidad: datos recientes sugieren que el índice de masa
corporal no se correlaciona con un mayor riesgo de
desarrollar NVPO[9]
F. Retraso en el vaciado gástrico: los pacientes con patología
abdominal, diabetes mellitus, hipotiroidismo, embarazo,
aumento de la tensión intracraneal, antecedentes de
deglución de sangre y estómago lleno tienen un mayor
riesgo de NVPO.[6]
Factores preoperatorios
a. Ayuno perioperatorio: un factor de riesgo incierto[7]
b. Ansiedad: clínicamente no relevante para la predicción de NVPO.[7]
Factores intraoperatorios
a. Factores quirúrgicos:
• • • •Tipo de cirugía: La colecistectomía y las cirugías
ginecológicas y laparoscópicas se asocian con una
alta incidencia de NVPO[7]
• • • •Duración de la cirugía: una mayor duración de las cirugías se
asocia con una mayor incidencia de NVPO. Aumentar la
duración de la operación en 30 minutos puede aumentar el
riesgo de NVPO en un 60%.[8]
b. Factores de anestesia:
•••• Anestesia general:
∗ Óxido nitroso: Se observó una disminución significativa
en la emesis posoperatoria si se evitaba el óxido nitroso
en pacientes sometidos a procedimientos
laparoscópicos. Dos metanálisis han demostrado que
evitar el óxido nitroso redujo el riesgo de NVPO[10,11]Tres
390
jeque,et al.: NVPO
Se han sugerido mecanismos como factores que
contribuyen al aumento de la emesis
posoperatoria asociada al óxido nitroso.[12]
1. Estimulación del sistema nervioso simpático con
liberación de catecolaminas.[13]
2. Cambios de presión en el oído medio que provocan la tracción
de la membrana de la ventana redonda y la consiguiente
estimulación del sistema vestibular.[14]
3. Aumento de la distensión abdominal resultante del
intercambio de óxido nitroso y nitrógeno en el gas
introducido en el tracto gastrointestinal durante la
ventilación con mascarilla.[15]
∗ Agentes inhalatorios: el éter y el ciclopropano causan una
mayor incidencia de NVPO debido a un aumento de las
catecolaminas endógenas. El sevoflurano, el enflurano, el
desflurano y el halotano se asocian con un menor grado de
NVPO.[6]El efecto de los anestésicos volátiles sobre las NVPO
depende de la dosis y es prominente en las primeras 2 a 6 h
después de la cirugía.[dieciséis]
Los anestésicos volátiles fueron la causa principal de NVPO
temprano (0 a 2 h después de la cirugía); no tuvieron impacto
sobre las NVPO tardías (2 a 24 h después de la cirugía);[dieciséis]
∗ Etomidato: la infusión continua de etomidato como
parte de una técnica anestésica equilibrada aumenta
notablemente la incidencia de emesis posoperatoria.
[17]
∗ Ketamina: los estudios han demostrado que la ketamina
utilizada para la inducción provocó un retraso en la descarga,
sueños vívidos, alucinaciones y una mayor incidencia de
NVPO en comparación con un paciente que recibía
barbitúricos con óxido nitroso.[18]El efecto emético es
secundario a la liberación endógena de catecolaminas.
∗ Propofol: Es popular para la anestesia
ambulatoria debido a sus características de
recuperación favorables, incluida la rápida
∗ aparición y la reducción de la emesis
posoperatoria de NVPO.[12-15]La emesis con
anestesia equilibrada se ha atribuido al uso
de una combinación de opioides y óxido
nitroso, que estimula directamente la CTZ.
∗ Opioides: Provoca emesis mediante la estimulación de
los receptores opioides ubicados en CTZ. La contribución
de los opioides intraoperatorios es débil; no hay
diferencia entre los diferentes opioides[7]
∗ Agentes de reversión neuromuscular: la incidencia de NVPO
es incierta.
• • • •Anestesia regional: el riesgo de NVPO fue 9 veces menor
entre los pacientes que recibieron anestesia regional que los
que recibieron anestesia general.[19]La incidencia de vómito
posoperatorio después de procedimientos de bloqueo
nervioso regional suele ser menor que con anestesia general.
[20] La emesis con bloqueo neuroaxial central es mayor que
con bloqueo de nervio periférico porque
 Anestesia: ensayos e investigaciones;10(3); septiembre-diciembre 2016 jeque,et al.: NVPO

de bloqueo asociado del sistema nervioso simpático, que Los factores se consideran categorías de riesgo “bajo”, “medio” y
contribuye a la hipotensión postural inducida por náuseas y “alto”, respectivamente.[7]
vómitos.[21-2La incidencia de náuseas después de un opioide
Además, se deben tener en cuenta otros aspectos
epidural puede ser menor con opioides más solubles en lípidos,
clínicamente relevantes, como por ejemplo si los
como el fentanilo y el sufentanilo, que tienen menos
vómitos supondrían un riesgo médico importante.[7]
diseminación rostral desde el lugar de la inyección epidural
lumbar hasta la CTZ y el centro de vómitos que con opioides
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menos solubles en lípidos, como la morfina.

FACTORES POSTOPERATORIOS FARMACOLOGÍA: FÁRMACOS ANTIEMÉTICOS

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a. Dolor: el dolor visceral o pélvico es una causa común de Se utilizan varios medicamentos para el tratamiento de las
emesis posoperatoria.[25,26] NVPO. Se pueden clasificar según su acción sobre varios
b. Deambulación: los movimientos bruscos, los cambios de posición y receptores [Tabla 1].
el transporte desde la unidad de recuperación postanestésica a
Antagonistas del receptor de 5‐hidroxitriptamina
la sala posquirúrgica pueden precipitar náuseas y vómitos en
subtipo 3
pacientes que han recibido compuestos opioides.[25-2
Estos bloquean periféricamente las aferencias vagales intestinales y actúan
C. Opioides: los opioides posoperatorios aumentan el riesgo de
centralmente en el área postrema. Los efectos secundarios incluyen dolor de
NVPO de manera dosis dependiente;[29]Este efecto parece
cabeza, sedación leve, mareos y prolongación del intervalo QT.
durar mientras se utilicen opioides para controlar el dolor en
el período posoperatorio.[30]Independientemente de la vía de
ondansetrón
administración, la incidencia de náuseas y vómitos parece
La dosis recomendada es de 4 mg IV al finalizar la cirugía. En 2012, la
ser similar. Se pueden utilizar agentes antiinflamatorios no
Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA)
esteroides en el período perioperatorio para reducir la
recomendó que una dosis única no supere los 16 mg debido al riesgo
necesidad de opioides
de prolongación del intervalo QT. El efecto de una tableta oral
d. Ya no se recomienda el oxígeno suplementario para la
desintegrable de 8 mg es equivalente a una dosis IV de 4 mg.[34,35]Es
prevención de NVPO.
menos eficaz que el prepitant.[36]para reducir la emesis y
palonosetrón para la incidencia de NVPO.[37]
FARMACOGENETICA ASOCIADA AL
POSTOPERATORIO Y AL VOMITO Dolasetrón
La dosis es de 12,5 mg IV al final de la cirugía. En 2010, la FDA prohibió el
El riesgo de NVPO es alto en pacientes homocigotos con uso de dolasetrón para las náuseas y los vómitos inducidos por la
la variante A118 de OPRM1.[31]Los genes considerados quimioterapia en adultos y niños debido a preocupaciones sobre la
relacionados con NVPO o náuseas y vómitos inducidos prolongación del QT c y las torsades de pointes.
por opioides incluyen receptores
3
5-HT, receptor
muscarínico tipo 3, receptor de dopamina tipo 2, catecol- Granisetrón
o-metil transferasa, adrenoceptor alfa-2, miembro de la Una dosis de 3 mg IV en combinación con 8 mg de dexametasona IV es más
subfamilia B del casete de unión de trifosfato de eficaz que cualquiera de los fármacos por separado.
adenosina, ; enzima de la superfamilia del citocromo P450
Tropisetrón
y uridina 5′-difosfoglucuronosiltransferasa.[31]
La dosis es de 2 mg IV al final de la cirugía.[38]

SISTEMA DE PUNTUACIÓN DE RIESGO

Tabla 1: Clasificación de fármacos antieméticos según el
El riesgo inicial de NVPO de un paciente debe evaluarse antagonismo del receptor.
objetivamente mediante una puntuación validada que se base en Antagonismo del receptor Ejemplos de medicamentos antiméticos

predictores independientes.[7]Las dos puntuaciones de riesgo más Antagonista de la serotonina (5‐ Ondansetrón, granisetrón, dolasetrón,
utilizadas en pacientes hospitalizados sometidos a anestesia inhalada hidroxitriptamina subtipo 3) ramosetrón, palonosetrón, tropisetrón,
corticosteroides
equilibrada son la puntuación de Apfel y la puntuación de Koivuranta.
puntaje.[32,33] Anticolinérgicos/ escopolamina
antimuscarínicos (M)
La puntuación de riesgo simplificada de Apfel se basa en Antagonista de histamina
1
(H ) Prometazina, perfenazina,
cuatro predictores: mujer, antecedentes de NVPO y/o dimenhidrinato, difenhidramina,
mareos, no fumar y uso de opioides posoperatorios.[33] meclizina, clorpromazina

La incidencia de NVPO con la presencia de 0, 1, 2, 3 y 4 factores Antagonista de la2dopamina (D ) Domperidona, clorpromazina,

metoclopramida, droperidol, haloperidol
de riesgo es aproximadamente del 10%, 20%, 40%, 60% y 80%,
Antagonista de neuroquinina-1 Aprepitante, cospitante, rodante.
respectivamente.[33]Pacientes con 0-1, 2 o 3 y más riesgo

391
 Anestesia: ensayos e investigaciones;10(3); septiembre-diciembre 2016
Ramosetrón
Una dosis de 0,3 mg IV es más eficaz para prevenir los vómitos y
disminuir las náuseas en pacientes que reciben analgesia controlada
por el paciente (PCA) con fentanilo.[39]
Palonosetrón
Es un antagonista del receptor 5-HT de3 segunda generación con una
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vida media más larga de 40 h.[40,41]Provoca un cambio conformacional
del receptor 5-HT mediante
3
unión alostérica. La dosis más eficaz es
de 0,075 mg IV aprobada durante 24 h.[42,43]
Fármacos anticolinérgicos/antimuscarínicos
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Bloquean los receptores muscarínicos en la corteza cerebral y la
protuberancia para inducir efectos antieméticos.[31]
Escopolamina transdérmica
Es un inhibidor competitivo de los receptores muscarínicos
posganglionares del sistema nervioso parasimpático y actúa
directamente sobre el sistema nervioso central
antagonizando la transmisión colinérgica en los núcleos
vestibulares.[31]Se aplica como parche transdérmico debido a
su corta vida media, se secretan 1,5 mg en 72 h. La
escopolamina transdérmica (TDS) es útil para las NVPO en el
contexto de PCA.[44,45]Se aplica la noche anterior a la cirugía o
2 a 4 h antes del inicio de la anestesia.
Los efectos secundarios incluyen alteraciones visuales, sequedad de boca
y mareos.
Antagonistas de los receptores de histamina
Estos fármacos bloquean los receptores de acetilcolina en el aparato
vestibular y los receptores de histamina en el núcleo del tracto
solitario.[31]
Los efectos secundarios incluyen sequedad de boca, estreñimiento,
somnolencia, retención urinaria y visión borrosa.
dimenhidrinato
La dosis es de 1 a 2 mg/kg IV.
meclizina
La dosis es de 50 mg por vía oral (VO) más 4 mg de ondansetrón por vía
intravenosa. Tiene una mayor duración del efecto NVPO que el ondansetrón.
prometazina
La dosis es de 12,5 a 25 mg por vía intravenosa.
antagonista de la dopamina
metaclopramida
Es un potente antagonista de los receptores D y también 1 y
2 relativamente contraindicado en pacientes diabéticos lábiles.
bloquea
3
los receptores H5-HT. Mejora el 5-HT 4 receptores y
motilidad del tracto gastrointestinal superior para promover el
vaciamiento gástrico sin afectar la secreción gástrica, biliar y
pancreática. El tiempo de tránsito intestinal disminuye al aumentar el
peristaltismo duodenal. Aumenta el tono del esfínter gastroesofágico
y disminuye el tono del esfínter pilórico para prevenir el retraso en el
vaciamiento gástrico asociado con el uso de opioides. La
metoclopramida es un antiemético débil; la dosis es de 10 mg IV y los
efectos secundarios incluyen discinesia o síntomas extrapiramidales,
dolor de cabeza, mareos y sedación.
392
jeque,et al.: NVPO
Antagonistas del receptor de neuroquinina 1
Es un nuevo grupo de fármacos utilizados para el tratamiento de NVPO
que se cree que previenen la emesis tanto aguda como tardía.
Estos actúan principalmente en el núcleo del tracto solitario y áreas
de formación reticular bloqueando los receptores NK-1. Son más
eficaces para inhibir la emesis que las náuseas.
aprepitante
La dosis es de 40 mg por vía oral 1 a 2 h antes de la cirugía. Es un
antagonista del receptor NK-1 con una vida media de 40 h. Aprepitant fue
significativamente más eficaz que ondansetrón para prevenir los vómitos
a las 24 y 48 h después de la cirugía y para reducir la gravedad de las
náuseas en las primeras 48 h después de la cirugía.[36,46]
Los efectos secundarios incluyen estreñimiento, dolor de cabeza, pirexia y prurito.
Cospitante
La dosis es de 50 a 150 mg por vía oral más 4 mg de ondansetrón, cuyo uso aún
no está aprobado.
Rolapitante
La dosis es de 70 a 200 mg por vía oral y su uso no ha sido aprobado.
corticosteroides
dexametasona
Bloquea la síntesis de prostaglandinas, que sensibiliza los
nervios a otros neurotransmisores comúnmente implicados en el
control de la emesis. También puede tener un efecto central al
antagonizar los receptores
3
5-HT o los receptores de
corticosteroides en el núcleo del tracto solitario. Sus efectos
secundarios son malestar gastrointestinal, insomnio.
La dexametasona preoperatoria de 8 mg mejora la calidad de la
recuperación después del alta, además de reducir las náuseas, el
dolor y la fatiga.[47]Se administra en el momento de la inducción
debido al inicio de acción relativamente lento. Un estudio
reciente informó que 4 a 8 mg de dexametasona intraoperatoria
pueden conferir un mayor riesgo de infección posoperatoria.[48]
Al sopesar la relación riesgo-beneficio, un editorial reciente
sugiere que una dosis única de dexametasona de 4 a 8 mg es
segura cuando se usa para la profilaxis de NVPO.[49]Estudios
recientes han demostrado aumentos significativos de la glucosa
en sangre que ocurren entre 6 y 12 h después de la operación en
sujetos normales.[50,51]Aquellos con intolerancia a la glucosa,[51]y
diabetes tipo 2[52]y obeso[51]los pacientes quirúrgicos recibieron
dexametasona 8 mg; Por tanto, el uso de dexametasona está
Metilprednisolona
La metil prednisolona 40 mg IV es eficaz para la prevención de las
NVPO tardías.[53,54]
Butrifenonas
droperidol
Es un antagonista del receptor2 D relativamente selectivo, que se
administra hacia el final de la cirugía. Su uso fue discontinuado en
 Anestesia: ensayos e investigaciones;10(3); septiembre-diciembre 2016 jeque,et al.: NVPO

debido a la restricción de “caja negra” de la FDA en vista de eventos entre cristaloides y coloides cuando se utilizaron volúmenes
cardiovasculares importantes. Un metaanálisis reciente sugiere que similares en cirugías asociadas con cambios mínimos de
con dosis bajas profilácticas de droperidol (<1 mg o 15).µg/kg IV) en líquido.[7]
adultos, todavía existe una eficacia antiemética significativa con un
bajo riesgo de efectos adversos.[55]
Manejo no farmacológico de las náuseas y
vómitos postoperatorios
haloperidol • • • • Acupuntura
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haloperidol<2 mg reducen el riesgo de efectos secundarios y
prolongación del intervalo QT.[56]No está aprobado por la FDA.
Fenotiazinas
perfenazina
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∗P-estimulación con 10 modalidades de acupuntura diferentes
6
reduce las náuseas y los vómitos. La estimulación
neuromuscular sobre el nervio mediano reduce la
incidencia de NVPO en el postoperatorio temprano.[66,67]

• • • • Estimulación de puntos de acupuntura

Previene las NVPO en dosis entre 2,5 y 5 mg IV o IM.[57] • • • • acupresión
• • • • Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea
• • • • Electroacupuntura.
clorpromazina
Es un antagonista del receptor D en CTZ y la dosis es de 10 mg IV; su
2
efecto secundario es la sedación intensa.
APLICACIÓN CLÍNICA - MANEJO DE
NÁUSEAS Y VÓMITOS POSTOPERATORIOS
Otros antieméticos
propofol Estrategias ineficaces para la prevención de náuseas y
Se utiliza como parte de la anestesia intravenosa total (TIVA) para vómitos postoperatorios.
reducir el riesgo inicial de NVPO. El propofol tiene propiedades Estrategias no eficaz para PONV prevención
antieméticas incluso en dosis subhipnóticas. La mediana de la son la musicoterapia, la inhalación de alcohol isopropílico, la
concentración plasmática de propofol asociada con el efecto descompresión gástrica intraoperatoria, el inhibidor de la bomba
antiemético fue de 343 ng/ml, que es significativamente menor que de protones (esomeprazol), la raíz de jengibre, el parche de
las concentraciones plasmáticas de propofol para sedación (1 a 3 nicotina para no fumadores y los cannabinoides (nabilona y
mcg/ml) e inducción (3 a 6 mcg/ml).[58] tetrahidrocannabinol).[7]

Agonistas alfa-2 Terapia antiemética combinada

Poseen un efecto antiemético directo junto con un efecto ahorrador
de opioides. En un metanálisis, los agonistas sistémicos
perioperatorios de los receptores adrenérgicos alfa-2 (clonidina y
dexmedetomidina) mostraron un efecto antinauseoso significativo,
aunque débil y de corta duración.[59]
La terapia combinada para la profilaxis de NVPO es
preferible al uso de un solo fármaco.[68,69]La combinación de
medicamentos de diferentes clases con diferentes
mecanismos de acción se administra para optimizar la
eficacia en adultos con riesgo moderado a alto de NVPO.

mirtazepina La terapia de combinación farmacológica que se puede utilizar es la

Es un antidepresivo serotoninérgico y noradrenérgico siguiente:[7]
específico. La combinación de 30 mg de mirtazapina por vía 1. Droperidol y dexametasona
oral y 8 mg de dexametasona reduce la incidencia de NVPO 2. Antagonista
3
del receptor 5-HT y dexametasona
tardía en >50%. 3. Antagonista
3
del receptor 5-HT y droperidol
4. Dexametasona
3
y droperidol, antagonistas del
Gabapentina receptor 5-HT.
Una dosis de gabapentina de 600 mg por vía oral administrada 2 h antes
de la cirugía disminuye eficazmente las NVPO.[60-62]Administrada una hora Los antagonistas
3
5-HT tienen mayor eficacia antiemética que
antes de la cirugía, 800 mg de gabapentina VO es tan eficaz como 8 mg de antinaúsica, pero se asocian con cefalea. Estos medicamentos se
dexametasona IV, y la combinación es mejor que cualquiera de los pueden usar en combinación con droperidol, que tiene mayor
fármacos solos.[63] eficacia contra las náuseas y se asocia con un menor riesgo de
dolor de cabeza.[70]Los antagonistas de 5-HT también
3
se pueden
Midazolam combinar eficazmente con dexametasona.[71]
Midazolam 2 mg cuando se administró 30 minutos antes del final de Se ha sugerido que cuando se usa como terapia combinada, las
la cirugía fue tan eficaz contra las NVPO como ondansetrón 4 mg.[64] dosis de dexametasona no deben exceder los 10 mg IV, las dosis
Midazolam 2 mg administrado 30 minutos antes del final de la de droperidol no deben exceder 1 mg IV y las dosis de
cirugía disminuyó las NVPO de manera más efectiva que la ondansetrón en adultos no deben exceder los 4 mg y pueden ser
premedicación de midazolam 35 mcg/kg.[sesenta y cinco] mucho más bajas.[72]

Líquidos intravenosos Enfoque multimodal

La hidratación adecuada con líquidos intravenosos es una estrategia Un enfoque multimodal combina profilaxis farmacológica
eficaz para reducir el riesgo inicial de NVPO. No hay diferencia y no farmacológica junto con intervenciones que

393
 Anestesia: ensayos e investigaciones;10(3); septiembre-diciembre 2016
reducir el riesgo inicial. Un abordaje multimodal planificado a partir
del período preoperatorio puede reducir significativamente la
incidencia de NVPO.[73]Un enfoque multimodal para reducir las NVPO
que consiste en ansiolisis preoperatoria (midazolam), antieméticos
profilácticos (droperidol en la inducción y ondansetrón al final de la
cirugía), TIVA con propofol e infiltración de anestésico local y
ketorolaco sin uso de óxido nitroso tuvo una respuesta completa del
Descargado de http://www.journals.ww.com/anar por BhDMf5ePHKav1zEoum1tQfN4a+kJLhEZgbsIHo4XMi0hCywCX1AW
80%. tasa en comparación con una tasa de respuesta del 43% al 63%
entre los pacientes que recibieron fármacos inhalados o TIVA solo.[74]
Profilaxis y rescate postoperatorio de náuseas y
nYQp/IlQrHD3i3D0OdRyi7TvSFl4Cf3VC1y0abggQZXdtwnfKZBYtws= el 22/10/2
vómitos.
Dependiendo del nivel de riesgo, la profilaxis debe iniciarse
con monoterapia o terapia combinada utilizando
intervenciones que reduzcan el riesgo inicial, enfoques no
farmacológicos y antieméticos.[7]
No se recomienda ninguna profilaxis para pacientes con bajo riesgo de
NVPO, excepto si corren riesgo de sufrir consecuencias médicas por
vómitos, por ejemplo, pacientes con mandíbula alambrada.[8]
La profilaxis antiemética, aunque no elimina el riesgo de
NVPO, puede reducir significativamente la incidencia. Al
desarrollar una estrategia de manejo para cada paciente
individual con riesgo moderado y alto, la elección debe
basarse en la preferencia del paciente, la rentabilidad, el
nivel de riesgo de NVPO y la condición preexistente del
paciente (en pacientes con glaucoma de ángulo cerrado).
[7]
La terapia de rescate debe iniciarse cuando el paciente se
queja de NVPO y, al mismo tiempo, se debe realizar una
evaluación para excluir medicamentos que inciten o factores
mecánicos para las náuseas y/o vómitos, como el opioide
PCA, el drenaje de sangre por la garganta o una obstrucción
abdominal.
Cuando se requiere terapia de rescate, los antieméticos deben
elegirse de una clase terapéutica diferente a los medicamentos
utilizados para la profilaxis, o si no se administró profilaxis, el
tratamiento recomendado es un antagonista de 5-HT en
3
dosis bajas.
La dosis del antagonista35-HT utilizada para el tratamiento es menor
que la utilizada para la profilaxis (ondansetrón 1 mg, granisetrón 0,1
mg y tropisetrón 0,5 mg).[10]Si las NVPO ocurren dentro de las 6 h
posteriores a la operación, el paciente no debe recibir una dosis
repetida de antiemético profiláctico. Un episodio emético
transcurrido más de seis horas después de la operación puede
tratarse con cualquiera de los fármacos utilizados para la profilaxis,
excepto dexametasona, TDS, aprepitant y palonosetrón.[7]
CONCLUSIÓN
La comprensión del mecanismo de las NVPO y la evaluación
cuidadosa de los factores de riesgo ayudan en el tratamiento de
las NVPO. Se debe considerar la profilaxis de NVPO en pacientes
con riesgo moderado a alto según un sistema de puntuación.
Según el nivel de riesgo, el paciente puede ser tratado con
394
jeque,et al.: NVPO
monoterapia o terapia combinada de antieméticos junto con
enfoques e intervenciones no farmacológicas para reducir el
riesgo inicial. Un enfoque multimodal planificado a partir del
período preoperatorio probablemente garantice el éxito en
el tratamiento de las NVPO, lo que mejora significativamente
la calidad de la atención al paciente y es rentable.
Apoyo financiero y patrocinio.
Nulo.
Conflictos de interés
No hay conflictos de intereses.
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