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RESEÑA SITUACIONAL

FECHA: LUGAR:

1) DATOS PERSONALES DEL / LA SOLICITANTE

APELLIDO:
NOMBRES:
TIPO Y N° DE DOCUMENTO:
FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO:
NACIONALIDAD:
TELÉFONO:
DOMICILIO (CALLE Y N°)
Barrio: Localidad: Código Postal:

2) INTEGRANTES DEL GRUPO FAMILIAR

APELLIDO NOMBRES DNI EDAD VINCULO

3) MOTIVO DE LA SOLICITUD O INTERVENCIÓN. (objetivo del informe)

4) SITUACIÓN DEL GRUPO FAMILIAR


5) SITUACIÓN HABITACIONAL DEL GRUPO FAMILIAR

6) SITUACIÓN DE SALUD DEL GRUPO FAMILIAR

7) SITUACIÓN EDUCATIVA DEL GRUPO

8) SITUACIÓN LABORAL DEL GRUPO FAMILIAR

9) LÍNEA DE ACCIÓN O PRESTACIONES ( beneficiarios de programas sociales).

10) OBSERVACIONES / INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA. ( respecto al objetivo del informe social y es


de parte del profesional)

Firma Aclaración DNI

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