“UNIVERSIDAD PRIVADA FRANZ TAMAYO”

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA DE MEDICINA

FRACTURA DEL FÉMUR PROXIMAL

TEA DEMUESTRO- HITO 5
Semana 17

INTEGRANTES:

❖ AYALA MALDONADO LEYDA MED12801455 SEDE EL ALTO

❖ CHOQUE CHIPANA EVELYN
❖ GUACHALLA SILES ANA ALEJANDRA
❖ IBAÑEZ VENTURA ALEX
❖ PALMA GUTIERREZ CRISTIAN MICHAEL
❖ QUIROZ AGUILAR ARACELY
❖ ROJAS LUJAN KEVIN
❖ VIRACOCHA SANTOS JHONATAN
MED10077808 SEDE EL ALTO
MED 6890318 SEDE EL ALTO
MED13548695 SEDE EL ALTO
MED9972208 SEDE EL ALTO
MED12785311 SEDE EL ALTO
MED 8155225 SEDE EL ALTO
MED 14921458 SEDE EL ALTO

DOCENTE:

● EVELYN AGUIRRE BURGOA

EL ALTO-BOLIVIA
2023
RESUMEN

Las fracturas de fémur proximal representan un motivo de consulta frecuente en

centros hospitalarios en pacientes mayores de 65 años. Este tipo de lesiones se
producen generalmente ante traumas por caída de baja altura en los pacientes
mayores. Las fracturas subtrocantéricas, que desde el punto de vista anatómico se
encuentran en el fémur proximal se incluyen dentro de las fracturas diafisarias dado
que su mecanismo de producción y su comportamiento fisiopatológico es similar. En
nuestro caso clínico corresponde Paciente de 67 años de edad, antecedentes de
hipertensión arterial y dislipidemia, sufrió una caída de las escaleras sobre su
cadera derecha. En el servicio de Ortopedia se diagnosticó fractura de cadera
transtrocantérica derecha.

PALABRAS CLAVE Fractura, fémur proximal, subtrocantéricas, diafisarias

SUMMARY

Proximal femur fractures represent a frequent reason for consultation in hospitals in

patients over 65 years of age. These types of injuries generally occur after trauma
from a fall from a low height in older patients. Subtrochanteric fractures, which from
an anatomical point of view are found in the proximal femur, are included within
diaphyseal fractures given that their mechanism of production and
pathophysiological behavior are similar. In our clinical case, a 67-year-old patient,
with a history of high blood pressure and dyslipidemia, suffered a fall from the stairs
on his right hip. In the Orthopedics service, a right transtrochanteric hip fracture was
diagnosed.

KEYWORDS Fracture, proximal femur, subtrochanteric, diaphyseal

INTRODUCCIÓN
Las fracturas del fémur proximal representan una patología de común ocurrencia en
pacientes mayores de 50 años, producidas por lo general por caídas de baja altura
con traumas de baja energía. En pacientes menores de 50 años, este tipo de
lesiones se producen por lo general con traumas de alta energía y con gran
frecuencia en accidentes de tránsito o caídas de grandes alturas.
Las fracturas del fémur proximal incluyen las fracturas mediales o intracapsulares y
las fracturas laterales o extra capsulares. Las fracturas subtrocantéricas, que desde
el punto de vista anatómico se encuentran en el fémur proximal se incluyen dentro
de las fracturas diafisarias dado que su mecanismo de producción y su
comportamiento fisiopatológico es similar a éstas. Parker y Pryor definieron cuatro
zonas delimitadas en el fémur proximal. La zona 1 comprende cabeza y cuello con
límite distal en zona intertrocantérica que incluyen las fracturas intracapsulares. La
zona 2 y la zona 3 comprende la línea intertrocantérica; corresponden a este sitio
las fracturas extracapsulares, y la zona 4 incluye desde el borde inferior del
trocánter menor hasta 5 centímetros por debajo de la misma y corresponde esta
zona a las fracturas subtrocantéricas.
La incidencia de las fracturas del fémur proximal se incrementa con la edad en
pacientes de sexo femenino y diversos factores de riesgo han sido descritos, tales
como osteoporosis, sedentarismo, consumo habitual de alcohol y tabaquismo, entre
otros.
La tasa de mortalidad por año asociada a fracturas del fémur proximal en pacientes
mayores oscila entre el 14 y el 36%, y se incrementa entre el cuarto y sexto mes
posterior a la ocurrencia de la fractura. Al cabo de un año, la tasa de mortalidad es
similar a controles de la misma edad sin fractura de fémur proximal.(1)

REPORTE DE CASO CLÍNICO

Paciente masculino de 67 años de edad, con antecedentes de Hipertensión
arterial,Dislipidemia en control farmacológico.Motivo de consulta: Sufrió una caída
de las escaleras de su domicilio, contusión directa en su cadera derecha,
incapacidad para incorporarse por dolor y edema local. En urgencias:Signos vitales
estables,dolor en la cadera derecha ( con actitud de miembro pélvico) Exámenes
complementarios: Se le pidió rayos X de la cadera derecha.Ingresó a servicio de
ortopedia con diagnóstico de Fractura de cadera transtrocanterica derecha de tipo
IV de la clasificación de Evans o 3.1.A.3.1 de la clasificación de AO .Inicia con el
protocolo quirúrgico de 48 horas, al ingresar al quirófano para la reducción y fijación
interna de la fractura con un tornillo condilar dinámico.
Operación:Se coloca al paciente en decúbito supino en la mesa de fracturas,
colocan el intensificador de imágenes,se observó la extremidad afectada y se
observa una reducción del trazo de fractura,se le realiza una incisión de 6 cm en
región trocánter hasta localizar la fractura,se le realiza otra incisión de 5 cm en la
zona proximal diáfisis del fémur,se perfora con la fresa triple colocando tornillo de 90
mm en la región de la cabeza femoral,se colocaron 3 tornillos interfragmentarios de
cortical para la reducción de la fractura subtrocantérica.
Culmina el procedimiento.
Tratamiento :Inició con ejercicios de flexión y abducción de la cadera y fue
regresado a su domicilio 48 horas después con antibióticos.Es valorado por consulta
externa donde le retiran los puntos,se reporta un mínimo dolor en el sitio quirúrgico y
continúa con los ejercicios.Es visto después de 8 semanas con mejoría y se inicia el
apoyo parcial guiado con báscula, en la semana 12 está sin la presencia de
limitación en la movilidad y con ausencia de dolor.
Clinical case report
Male patient, 67 years old, with a history of high blood pressure, dyslipidemia under
pharmacological control. Reason for consultation: He suffered a fall from the stairs of
his home, direct contusion to his right hip, inability to stand up due to pain and local
edema. In the emergency room: Stable vital signs, pain in the right hip (with pelvic
limb attitude) Complementary examinations: X-ray of the right hip was requested. He
was admitted to the orthopedic service with a diagnosis of right transtrochanteric hip
fracture type IV of the Evans classification or 3.1.A.3.1 of the AO classification. It
begins with the 48-hour surgical protocol, upon entering the operating room for
reduction and internal fixation of the fracture with a dynamic condylar screw.
Operation: The patient is placed in a supine position on the fracture table, the image
intensifier is placed, the affected limb is observed and a reduction in the fracture line
is observed, a 6 cm incision is made in the trochanter region until the fracture is
located. fracture, another 5 cm incision is made in the proximal diaphysis of the
femur, it is drilled with the triple drill, placing a 90 mm screw in the region of the
femoral head, 3 interfragmentary cortical screws are placed to reduce the fracture
subtrochanteric. The procedure ends. Treatment: He began with hip flexion and
abduction exercises and was returned home 48 hours later with antibiotics. He was
evaluated in an outpatient clinic where the stitches were removed, minimal pain was
reported at the surgical site and he continued with the exercises. He is seen after 8
weeks with improvement and partial support guided with a scale is started. At week
12 he is without the presence of limitation in mobility and with the absence of pain.
RELACIÓN CON ÁREAS DE CONOCIMIENTOS

ANATOMÍA
En el apartado de anatomía hablaremos sobre una porción del hueso coxal que
llega a ser afectada en nuestro paciente por la presencia de una fractura y nos
centraremos en el acetábulo que está limitado por un borde saliente, el limbo del
acetábulo o borde acetabular ,presenta tres escotaduras y son : escotadura
iliopúbica y la ilioisquiatica son simples depresiones y poco visibles la escotadura
acetabular o isquiopúbica situada inferiormente es ancha y muy profunda.
El acetábulo se divide en dos partes distintas una central de forma cuadrilátera, es
rugosa y no articular que se denomina fosa acetabular presenta continuidad con la
escotadura acetabular. Otra periférica, lisa y articular tiene una forma de media luna
y se le denomina cara semilunar y sus extremos se delimitan con la escotadura
acetabular.
El fémur es un hueso largo se articula superiormente con el hueso coxal e
inferiormente con la tibia. Describiremos su extremo superior, llega a comprender
una cabeza, un trocánter mayor y menor y un segmento cilíndrico denominado
cuello del fémur.
La cabeza del fémur es una eminencia lisa y esférica que representa dos tercios de
una esfera de 20 a 25 mm de radio. Presenta un poco inferior y posteriormente a su
centro una depresión denominada fosita del fémur es rugosa y da inserción al
ligamento de la cabeza del fémur o ligamento redondo.
El trocánter mayor es una eminencia cuadrangular aplanada de lateral a medial, su
cara lateral es convexa y se halla recorrida de superior a inferior por una cresta o
impresión del músculo glúteo medio. Su cara medial se halla unida al cuello del
fémur, se halla excavada por una fosa trocantérea y se fija con el músculo obturador
externo, superior y anteriormente se hallan con la impresión de los músculos
obturador interno y gemelos. El borde inferior está señalado sobre la cresta del
músculo vasto lateral. El borde superior presenta hacia su parte media la superficie
de inserción del músculo piriforme. Su cara anterior es ancho y rugoso en él se
inserta el músculo glúteo menor. El borde posterior es saliente, ancho y redondo
presenta continuidad con la cresta intertrocantérica.
Trocánter menor es una apófisis cónica, en él se inserta el músculo iliopsoas. El
trocánter mayor y menor están unidas por dos relieves rugosos, línea
intertrocantérea y la cresta intertrocantérica.
El cuello del fémur presenta una forma de un cilindro aplanado de anterior a
posterior. Se llegan a observar dos caras, dos bordes y dos extremos.(2)
HISTOLOGÍA
La reparación ósea implica la osificación tanto endocondral como intramembranosa.
El coágulo de la sangre que se llena en el sitio de fractura es invadido por pequeños
capilares y fibroblastos de tejido conjuntivo circundante y se forma el tejido de
granulación, después de 48h se acumulan células osteoprogenitoras debido a la
actividad mitótica de la capa osteogénica del periostio. Las células
osteoprogenitoras en proliferación de la capa más profunda del periostio se
diferencian en osteoblastos y empiezan a elaborar un collar de hueso cementando
el hueso muerto sobre el sitio de lesión. Los condroblastos que proceden de las
células condrogénicas forman cartílago en las partes externas del collar ósea. Bajo
el collar bajo el periostio presenta 3 zonas: 1) una capa de hueso nuevo
cementando al hueso del fragmento, 2) una capa de cartílago y 3) una capa
osteogénica proliferativa en la superficie. Los collares formados en los extremos de
los fragmentos se fusionan en un solo collar combinado conocido como el callo
externo.
La matriz de cartílago adyacente al hueso formado en la región más profunda de
collar externo se calcifica y más adelante se sustituye por el hueso esponjoso y al
final el cartílago se sustituye en hueso primario mediante la osificación endocondral.
A través de los procesos de remodelación el hueso primario de la osificación
intramembranosa se reemplaza con hueso secundario lo que refuerza aún más la
zona de la zona de fractura reparada y al mismo tiempo el callo se reabsorbe.(3)
EMBRIOLOGÍA

SISTEMA TEGUMENTARIO

PIEL La piel es el órgano más grande del organismo y tiene un origen dual:
epidermis: ectodermo
dermis: dermatoma y mesodermo lateral somático
EPIDERMIS: Al inicio el embrión está cubierto por una sola capa de células
ectodérmicas. Al comienzo del segundo mes, este epitelio se divide, y en su
superficie se deposita una capa de células aplanadas, el peridermo que se extiende
por la superficie del embrión. Luego las células de la capa basal proliferan formando
una tercera zona en la parte intermedia. Por último, al final del cuarto mes la
epidermis adquiere su disposición definitiva, y pueden identificarse cinco capas:

CAPA BASAL O GERMINATIVA: Es responsable de la producción de células

nuevas. Esta capa forma más adelante crestas y surcos, que se aprecian en la
superficie de la piel en la huella dactilar.

CAPA ESPINOSA: Gruesa, constituida por células poliédricas grandes que

contienen tonofibrillas delgadas.

CAPA GRANULOSA: Que contiene gránulos pequeños de queratohialina dentro de

sus células.

CAPA LÚCIDA: Esta capa se encuentra normalmente en las partes más

abundantes de la piel, ya sea como en las palmas de las manos o de los pies.

CAPA CÓRNEA: Que forma la superficie dura similar a escamas de la epidermis,

integrada por células muertas en posición estrecha, que contienen queratina.

Las células del peridermo suelen desprenderse durante el segundo trimestre de la

vida intrauterina y pueden identificarse en el líquido amniótico. Durante los primeros
3 meses del desarrollo la epidermis es invadida por células originarias de las crestas
neurales. Estas células sintetizan el pigmento melanina en melanosomas. Al tiempo
que los melanosomas se acumulan, son transportados por los procesos dendríticos
de los melanocitos y pasan por transferencia intercelular a los queratinocitos de la
piel y el bulbo piloso. De este modo, se adquiere la pigmentación de la piel y el
cabello.

DERMIS La dermis deriva del mesénquima, que proviene de tres fuentes: el

mesodermo de la placa lateral proporciona células para la dermis de las
extremidades y la pared del cuerpo el mesodermo paraxial aporta células para la
dermis de la espalda; y las células de la cresta neural contribuyen con células para
la dermis de la cara y el cuello. Durante el tercer y el cuarto meses este tejido, la
dermis papilar, forma muchas estructuras papilares irregulares, las papilas dérmicas,
que se proyectan para penetrar en la epidermis. La mayor parte de estas papilas
cuenta con un capilar pequeño o un órgano terminal nervioso sensitivo. La capa
más profunda de la dermis, la dermis reticular, contiene grandes cantidades de
tejido adiposo.

Al nacer, la piel está cubierta por una pasta blanquecina, la vernix caseosa, formada
por secreciones de las glándulas sebáceas, así como por células epidérmicas
descamadas y pelo. Esto protege a la piel de la maceración del líquido amniótico.

UÑAS DE LOS DEDOS DE MANOS Y PIES

Al final del tercer mes del desarrollo aparece en las puntas de los dedos
engrosamientos de la epidermis, que constituirán los campos ungueales. A partir de
este sitio los campos migran hacia la cara dorsal de cada dedo y crecen en
dirección proximal, para integrar la raíz ungueal, en tanto la proliferación del tejido
que circunda cada campo ungueal crea una depresión superficial para cada uña. A
partir de la raíz ungueal, la epidermis se diferencia para formar uñas, que no
alcanzan las puntas de los dedos sino hasta el noveno mes del desarrollo.(4)
INTRODUCCIÓN A LA PRÁCTICA DE SALUD
Clasificación de Evans
En 1949, EM Evans ideó un sistema de clasificación con la finalidad de facilitar el
manejo de fracturas en la región trocantérea.
En este sistema, las fracturas de la región, se dividen en cinco tipos. Los dos
primeros tipos son de dos fragmentos de fracturas con una línea paralela a la línea
intertrocantérea, sin separación de los trocánteres.
Las fracturas no desplazadas pertenecen al tipo I y las que sí son desplazadas
pertenecen al tipo II.
La de tipo III es una fractura en tres fragmentos, sin apoyo debido al desplazamiento
posterolateral del trocánter mayor.
La fractura tipo IV también cuenta con tres fragmentos, sin embargo, en esta forma
de fractura no hay soporte medial debido al desplazamiento del trocánter menor.
En la fractura de tipo V hay cuatro fragmentos, no hay ni apoyo interno ni
posterolateral, ya que la pulverización implica los trocánteres mayor y menor.
También se puede determinar que Evans tomó a los tipos de fracturas dentro de una
serie de clases, denominados clase I, clase ll y clase lll.
En la clase l incluye a las fracturas de dos fragmentos siendo los de tipo I e Il.
La clase II contiene las fracturas de Evans Tipo III y IV, que son difíciles de reducir
en los planos coronal y sagital.
La clase III maneja la fractura de Evans tipo V que se compone de fracturas muy
inestables y también difíciles de reducir en ambos planos. (5)

BIOESTADÍSTICA
Se obtuvieron datos del grupo de factores de riesgo ante la falta de controles
prenatales en mujeres embarazadas en la clínica Bienestar en la ciudad del Alto en
la gestión 2023, donde su universo es de 416 historiales clínicos, de ,los cuales 199
historiales clínicos presentan menor a 4 controles prenatales y 217 historiales
clínicos presentan mayor a 4 controles prenatales .(6)

N=416
Z=95 (3.84)
e=5 (0.0025)
p=0.50
q=0.50

METODOLOGÍA DE LA INVESTIGACIÓN
Árbol De Problemas
Empezando a describir la fractura del fémur proximal esta representa un motivo de
consulta frecuente en centros hospitalarios en pacientes mayores de 65 años. Las
fracturas de la cadera comprenden las regiones de la cabeza, el cuello femoral y la
región intertrocantérica que corresponde a la porción del segmento proximal del
fémur, cuyo límite se define por una línea próxima a la tangente inferior al trocánter
menor .
Efectos
La mortalidad en pacientes con fracturas de fémur proximal se ve incrementada
además por el riesgo inherente al padecimiento de enfermedad tromboembólica.
Diversos estudios muestran presencia de trombosis venosa profunda en miembros
inferiores y trombo embolismo pulmonar .

Problema Principal
La fractura de cadera es una patología frecuente en personas de la tercera edad y
las lesiones son el resultado de un mecanismo de baja energía. Se ha reportado
que en mayores de 65 años más del 95% son causadas por una caída desde su
altura . Las mujeres experimentan las 3 cuartas partes de todas las fracturas de
cadera, pues tienden a caer con más frecuencia que los hombres ; además suelen
estar más expuestas a presentar osteoporosis.
Causas
Estas fracturas pueden ocurrir en personas de cualquier edad. En jóvenes, por lo
regular son consecuencia de traumatismos de alta energía, como los choques
automovilísticos; en ancianos son el resultado de un mecanismo de baja energía. En
mayores de 65 años, más del 95% son causadas por una caída desde su altura.(7)

GLOSARIO
•Dislipidemia: La dislipidemia (o dislipemia) es la alteración en los niveles de lípidos
en sangre fundamentalmente colesterol y triglicéridos, el exceso de colesterol en
sangre produce la acumulación del mismo dentro de las arterias, fenómeno que se
conoce como aterosclerosis.
•Padecimiento: Hecho de padecer o sufrir dolor físico o moral.
•Mortalidad:Cantidad de personas que mueren en un lugar y en un período de
tiempo determinados en relación con el total de la población.
•Sedentarismo:Forma social de vida de una comunidad humana que se establece
de forma estable en un lugar.
•Trocánter:Cada uno de los abultamientos que hay en el extremo superior del fémur
y otros huesos largos.
•Ortopedia:Tratamiento para prevenir o corregir de forma mecánica o quirúrgica las
deformaciones o desviaciones de los huesos y de las articulaciones del cuerpo.
•Maceración: Reblandecimiento de los tejidos debido a un contacto prolongado con
ciertos líquidos.
•Melanosomas: Compartimentos donde se fabrica y almacena el pigmento, la
melanina, dentro de las células pigmentarias.
•Dermatoma: Un dermatoma es un área de la piel cuyos nervios sensitivos
provienen, todos, de una única raíz nerviosa espinal.
•Periostio: Membrana de tejido conjuntivo, adherida exteriormente a los huesos,
que sirve para su nutrición y regeneración.
•Fracturas diafisarias: Fractura diafisaria es aquella que compromete el segmento
intermedio de los huesos largos, llamado diáfisis, cuya característica principal es
que tiene forma de huso o cilindro.
•Osteoporosis: Enfermedad ósea que se caracteriza por una disminución de la
densidad del tejido óseo y tiene como consecuencia una fragilidad exagerada de los
huesos.

DISCUSIÓN
Sabemos que el paciente de 67 años presenta una fractura de fémur proximal la
cual es una patología frecuente en personas de la tercera edad y las lesiones son el
resultado de un mecanismo de baja energía. Se ha reportado que en mayores de 65
años más del 95% son causadas por una caída desde una altura considerablemente
baja. principalmente las mujeres experimentan una fractura de fémur y cadera, pues
tienden a caer con más frecuencia que los hombres; además suelen estar más
expuestas a presentar osteoporosis. El objetivo del presente informe fue describir,
conocer y estudiar la fractura de fémur, mediante conocimientos adquiridos, esto
para una mejor comprensión de la patología que presentaba el paciente(8)

CONCLUSIÓN
En el presente caso clínico el paciente es trasladado al hospital por una fractura de
cadera transtrocantérica derecha. Estas fracturas de la cadera comprenden las
regiones de la cabeza, el cuello femoral y la región intertrocantérica que
corresponde a la porción del segmento proximal del fémur. Además, estas fracturas
pueden ocurrir en personas de cualquier edad, en el caso del paciente tiene una
edad 65 años Por lo regular estas fracturas son consecuencia de traumatismos de
alta energía, como los choques automovilísticos, pero en los mayores de 65 años
son el resultado de un mecanismo de baja energía y más del 95% de estos casos
de fracturas en mayores de edad son causadas por una caída desde su altura, tal es
el caso de este paciente que sufrió una caída. Además, las personas mayores a los
65 años de edad se encuentran más expuestas a presentar osteoporosis, un
trastorno esquelético caracterizado por una baja densidad ósea y un deterioro de la
microarquitectura del tejido óseo y los hace más vulnerables a una ruptura total o
parcial de un hueso.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Orto-puntas. 2012;8 (3):157-164. Disponible en :
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mur+proximal.++Opciones+de+tratamiento&hl=es&as_sdt=0,5#d=gs_qa
bs&t=1700774281223&u=%23p%3Dr7CKVufjBZgJ
2. H Rouvière, A Delmas, Delmas V. Anatomía humana: descriptiva, topográfica
y funcional. Tomo 3, Miembros. Barcelona: Masson; 2010.
3. Pawlina Wojciech, Ross Michael H. T. Ross Histología Texto y Atlas. 8va Ed.
Barcelona: Wolters Kluwer; 2020. p.
4. Thomas W. Sadler. Embriologia medica.langman. 14 ed: Wolters Kluwer;
2019.
5. Santana Suárez, Navarro Navarro, Valencia Sola, Navarro García, Peiró
García. Revisión histórica del estadiaje de las fracturas del macizo
trocántereo de fémur proximal. Servicio de Cirugía Ortopédica y
Traumatología. Hospital Universitario Insular Gran Canaria. Cap 1.
Clasificación de Evans. [Citado el 23 de noviembre de 2023]. Disponible en:
https://accedacris.ulpgc.es/bitstream/10553/7913/1/0514198_00026_0009.pdf
6. Guillermo Rueda ,José Leonardo Tovar , Saúl Hernández,Daniel Quintero
,Carlos Andrés Beltrán. Característica del fémur proximal .España . ( citado
el Octubre-diciembre de 2017) .Disponible en:
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0121737217300572#bi
bl0005
7. Datos adquirido del grupo factores de riesgo ante la falta de controles
prenatales en mujeres embarazadas en la clínica Bienestar en la ciudad del
Alto en la gestión 2023
8. Guillermo R.Jose L.T.Saul H.Daniel Q.Carlos A.B. Características de las
fracturas de fémur proximal. Repertorio de Medicina y Cirugía. 2017; 26(4):
213-218.
https://www.elsevier.es/es-revista-repertorio-medicina-cirugia-263-pdf-S01217
37217300572