C O M P O R TA M I E N T O

La formación de los padres puede aliviar los problemas de

conducta de los niños
Un programa interactivo de formación de padres puede acabar con los problemas de conducta de los
niños y los malos tratos de los padres.

By Ingrid Wickelgren on mayo 1, 2016

Crédito: PJ Loughran

EN BREVE

Asuntos de familia

Un tipo de entrenamiento para padres llamado Terapia de Interacción Padres-Hijos (PCIT)

puede corregir el comportamiento oposicionista en niños de dos a siete años.

Los niños pequeños con problemas de conducta importantes corren un alto riesgo de
tener un comportamiento antisocial grave más adelante.

Gracias a su respaldo científico, la PCIT está ganando reconocimiento internacional y se

está abriendo camino en los estados donde existen programas de formación a gran
escala.
 El planteamiento ha impedido que los padres del sistema de protección de menores sigan
maltratando a sus hijos.

En un día de verano de 2013, el psicólogo Steven Kurtz está preparando a una de sus clientes,
María, para una sesión de terapia. María, una mujer tranquila y alegre de pelo largo y oscuro,
lleva meses entrenándose en el Child Mind Institute de Nueva York con su hijo de seis años,
Ryan (nombre ficticio), para prepararlo para este día. Su objetivo parece sencillo: convencer a
Ryan de que obedezca una simple orden. Pero Ryan no acepta bien las órdenes.

María y Ryan están llevando a cabo un tipo de formación para padres llamado Terapia de
Interacción Padres-Hijos (PCIT, por sus siglas en inglés), diseñado para corregir el
comportamiento oposicionista de los niños. Hasta ahora, María dejaba que Ryan eligiera sus
actividades. Hoy, por primera vez, María elegirá qué hacer.

Una orden cada vez, le dice Kurtz a María. Ella practica: "¿Puedes darme la pieza azul?". El
psicólogo la corrige: "Dame la pieza azul". Las órdenes deben ser directas, para evitar
cualquier implicación de elección. Elogie inmediatamente si obedece, aconseja Kurtz. Cuando
no lo haga, dígale: "Si no me das la pieza azul, tendrás que sentarte en la silla". Si se levanta de
la silla, la frase de mamá es: "Te has levantado de la silla antes de que te lo dijera. Si vuelves a
levantarte de la silla, tendrás que ir a la sala de tiempo fuera".

"Como en el Padre Nuestro, las palabras son siempre las mismas". explica Kurtz.
"Pronunciadas con la misma entonación".

Kurtz retira las papeleras para guardar juguetes que hay ahora en la habitación; es más
probable que se utilicen como armas que para limpiar, razona. Otro problema es Ryan. Está
en el ordenador de abajo y le apetece quedarse allí. Cuando María arrastra al chico, delgado y
moreno, a la habitación, frunce el ceño. "Esto es aburrido", grita.

Kurtz explica las nuevas reglas a Ryan. "Hasta ahora, tú elegías las actividades". Hoy, dice
Kurtz, "mamá se va a turnar contigo".

"Eh, yo tengo este coche. Yo tengo este coche", interrumpe el niño. Lleva en la mano uno de
los coches de juguete que hay en la habitación. Kurtz continúa: "Cuando mamá elige la
actividad, es muy importante que sigas sus instrucciones. Si no lo haces, te dirá que te sientes
en esta silla. Si te quedas en esta silla, podrás volver a jugar con ella. Si no, tendrás que ir a
esta habitación". Hace un gesto hacia la puerta de un estrecho recinto en una esquina de la
habitación. "¡No, me quedaré aquí!" grita Ryan.

Kurtz sale y se instala en una pequeña sala de observación tras una pared de cristal
unidireccional. Kurtz puede ver a la pareja, pero ellos no pueden verle a él. María escuchará
sus indicaciones a través de un auricular que lleva puesto.

María le dice a Ryan que empieza su momento especial. "¿Te gustaría elegir una actividad?",
le pregunta. Ryan lanza juguetes por la habitación. "Deja las instrucciones para más tarde", le
aconseja Kurtz. "¿Qué está haciendo?". La terapia requiere narrar las acciones del niño, para
mostrar interés y ayudar a centrar su atención en una tarea. "Ahora está jugando con los
coches", dice María.

Los coches vuelan por la habitación. ¡Bang! ¡Choca! ¡Pum! María no regaña, ni grita, ni siquiera
mira a Ryan. Se queda mirando al frente. "Busca esa fracción de segundo en la que hace algo
que te gusta", aconseja Kurtz. "Cuando deja de lanzar... por un segundo...".

La mayoría de los niños pequeños desobedecen voluntariamente o tienen rabietas de vez en

cuando. Sin embargo, cuando cada tarea rutinaria -abrocharse el cinturón de seguridad, ir de
la mano a la esquina, vestirse- provoca un enfrentamiento, los padres suelen buscar ayuda.
Diseñado para niños de dos a siete años, el PCIT cambia la forma en que los padres responden
a sus hijos. Refuerza el vínculo entre padres e hijos al tiempo que proporciona normas
coherentes e incentivos para la cooperación.

En lugar de tratar un trastorno, la PCIT se dirige más ampliamente al comportamiento

perturbador, que puede ir desde contestar hasta la agresión grave. El comportamiento
disruptivo es el problema de salud mental más común entre los niños pequeños y es una
característica de varios diagnósticos diferentes, incluido el trastorno negativista desafiante
(TOD) -desobediencia extrema y hostilidad hacia las figuras de autoridad- y el trastorno de
conducta, en el que los niños hacen caso omiso de las normas, se pelean, mienten, roban y
tienen otros comportamientos alarmantemente malos.

Ryan padece un trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH), que suele
provocar problemas de conducta. No se siente tan impulsado a la rebeldía como
inexorablemente atraído por lo que más le atrae en ese momento: un programa de televisión,
chocolate caliente, un parque infantil o incluso dormir. Su necesidad de seguir con su actividad
actual le lleva a rechazar peticiones o exigencias contradictorias. Todas las mañanas, María
sacaba a Ryan de la cama a la fuerza y lo vestía. Cuando la abuela de Ryan se ocupaba de él
después del colegio y apagaba la televisión, Ryan tiraba con rabia al suelo todos los libros y
juguetes disponibles.

Unos 150 artículos de investigación, incluidos ocho ensayos aleatorizados, han demostrado que
la PCIT es muy eficaz para mejorar estas reacciones, y que los beneficios son duraderos. Lo
que está en juego va más allá de la dinámica familiar. Los niños pequeños con problemas de
conducta importantes corren un alto riesgo de tener comportamientos antisociales graves más
adelante. "Las investigaciones anteriores son muy claras: si no se corrigen los problemas de
comportamiento en la primera infancia, es probable que se conviertan en conductas más
destructivas e intratables", afirma Jennifer Wyatt Kaminski, psicóloga del desarrollo del
Centro Nacional de Defectos Congénitos y Discapacidades del Desarrollo. "Prevenir los
comportamientos de riesgo y violentos en los adolescentes es una importante cuestión de
salud pública".

Gracias a su respaldo científico, la PCIT está ganando reconocimiento internacional y

avanzando rápidamente en las clínicas de aproximadamente el 20% del país -principalmente,
Delaware, California, las Carolinas, Pensilvania, Oklahoma, Iowa, Minnesota, Oregón y
Washington-, donde existen programas de formación a gran escala. La terapia está a punto de
difundirse más ampliamente ahora que PCIT International, organización creada en 2009, ha
puesto en marcha su protocolo de certificación de terapeutas. En la actualidad, más de 200
terapeutas están certificados para aplicar la PCIT.

Adaptaciones recientes han adaptado el enfoque para niños mayores y -aprovechando su

énfasis en las habilidades parentales- para prevenir recaídas en padres maltratadores. La
PCIT también ofrece tácticas útiles para controlar formas más moderadas de comportamiento
problemático en los niños. "Es una forma de cambiar el vocabulario y hablar a los hijos de
forma positiva", dice Joshua Masse, psicólogo clínico de la Universidad de Massachusetts en
Dartmouth. Kurtz, que ahora dirige su propia consulta privada, añade: "Éste es el manual que
deberían recibir los padres".

"TU IMA G INA CIÓN V UELA COMO TU ROB OT"

La PCIT comenzó a principios de los años setenta, cuando Sheila M. Eyberg hacía prácticas de
psicología clínica en la Universidad de Ciencias de la Salud de Oregón. Trataba problemas de
conducta con terapia de juego, en la que un terapeuta enseña a un niño a describir sus
emociones durante el juego, como vía hacia la autoaceptación. Eyberg observó que sus pupilos
"parecían calmarse, 'autocorregirse' e intentar complacerme", escribió en PCIT Pages: The
Parent-Child Interaction Therapy Newsletter en 2004. Pero "sus padres no contaban
experiencias similares en casa. Tampoco informaban de cambios en el comportamiento de sus
hijos". En lugar de vincularse con sus padres, los niños se relacionaban con Eyberg.

La difunta psicóloga Constance Hanf, también entonces en la OHSU, estaba poniendo a prueba
un enfoque que abordaba estas preocupaciones. Formaba a madres para que actuaran como
terapeutas de sus hijos con discapacidades del desarrollo. Un objetivo clave del programa de
Hanf era el vínculo padre-hijo. Según la teoría del apego, ese vínculo proporciona una base
segura desde la que el niño puede explorar el mundo y le ayuda a controlar sus emociones. En
la terapia de Hanf, los padres construían ese vínculo mientras jugaban a un juego elegido por
el niño. Como alumna de Hanf, Eyberg construyó la PCIT en torno al andamiaje de su
profesor.

El verano pasado, Laura (nombre ficticio), una joven madre amante de la diversión, hizo una
demostración de libro de texto de este elemento de la PCIT durante una de sus sesiones de
terapia. Su hijo, al que llamaré Gabriel, un pequeño de seis años con el pelo castaño claro y
rizado, acababa de crear un robot con imanes.

"¡Oh, eliges jugar con los imanes!" dice Laura. "Hermoso robot. Me encanta".

"Ahora es un castillo", dice Gabriel de su creación. Gabriel tiene TOD.

"Es muy inteligente: has convertido un robot en un castillo", dice su madre.

Gabriel saca la lengua. "Estás sacando la lengua", narra Laura.

"La gente le odia, así que empezó a transformarse", dice Gabriel de su robot.

"Eso es muy inteligente", le felicita su madre. "Gracias por contarme toda la historia". Gabriel
empieza a hablar con una voz divertida y robótica. Laura le imita.

"Tu imaginación vuela como tu robot", dice Laura. "Se te ocurren diseños diferentes como
éste. Para mí es increíble".

Laura describe e imita las acciones de Gabriel, repite lo que él dice -todo lo cual deja que el
niño lleve la iniciativa- y actúa feliz y relajada. Las descripciones del comportamiento de Laura
también muestran que está interesada, demuestran un habla adecuada y ayudan a Gabriel a
mantenerse concentrado en la tarea. Laura elogia con frecuencia al niño, diciéndole
exactamente lo que le gusta de lo que está haciendo. Además, dice a los padres que ignoren el
mal comportamiento leve, para que el niño aprenda que sólo comportándose adecuadamente
se gana su atención. Laura ha cumplido los criterios de dominio: en cinco minutos, emite cinco
descripciones de comportamiento, cinco reflexiones, 15 elogios y menos de tres órdenes,
preguntas y críticas.

La segunda fase de la PCIT, que María y Ryan acababan de empezar, está dirigida a la fijación
de límites y a la disciplina. También se basa en la terapia de Hanf, que incluía un componente
orientado al control del comportamiento. Los padres guían al niño con instrucciones claras y
consecuencias coherentes, como elogios en caso de cumplimiento y tiempo fuera en caso de
desobediencia. Los padres superan esta fase cuando tres cuartas partes de sus órdenes son
directas y el niño las cumple todas.

Laura está cerca. Gabriel accede a algunas de sus peticiones, pero no a todas. Cuando Laura
dice que quiere hacer un puzzle, Gabriel protesta: "¡Estoy harto de escuchar! No quiero hacer
esto. ¿Podemos salir?". Gabriel no trabaja en el puzzle durante mucho tiempo, pero al final
acepta sentarse junto a Laura y guardar las piezas, y nunca necesita sentarse en la silla del
tiempo fuera, aunque Laura le amenaza con ponerle allí.
Gabriel y Laura ya han recorrido un largo camino. A principios de año, Gabriel estaba muy
descontento y enfadado. Se comportaba de forma agresiva con Laura y se negaba a
obedecerla. "Prepararse para ir a la cama o para ir al colegio... conseguir que hiciera algo era
muy, muy difícil", recuerda Laura. Ahora Gabriel accede a sus peticiones mucho más a
menudo. "Cuando le pido que apague el iPad, me lo da", dice Laura. "Sabe que si no lo hace,
tiene una consecuencia".

En una prueba histórica de la terapia, publicada en 1998, Eyberg, ahora en la Universidad de

Florida, y sus colegas administraron la PCIT a 22 familias de niños de tres a seis años con
TOD y asignaron a otras 27 a una lista de espera. Los padres que recibieron tratamiento
interactuaron con sus hijos de forma más positiva, elogiándolos más y criticándolos menos,
que los de la lista de espera. Los hijos de los padres que participaron en el PCIT, a su vez, eran
más propensos a hacer lo que se les pedía. Estos padres también notaron grandes mejoras en
casa, calificando el comportamiento de sus hijos dentro de la normalidad, por término medio,
al final del tratamiento. Muchos de estos niños ya no cumplían los requisitos para un
diagnóstico de TOD. Un estudio de 2003 reveló que los niños tratados eran aún más fáciles de
tratar en los tres a seis años siguientes, quizá porque los niños y los padres se refuerzan
mutuamente su buen comportamiento con el paso del tiempo.

En un metaanálisis (revisión estadística) realizado en 2007 sobre 13 estudios de PCIT, las

psicólogas Rae Thomas y Melanie J. Zimmer-Gembeck, ambas entonces en la Universidad
Griffith de Australia, confirmaron que la terapia está relacionada con una mejora significativa
de la crianza y una reducción del comportamiento negativo de los niños. Aumenta la calidez de
los padres, disminuye su hostilidad y reduce su estrés. También disminuye la agresividad y el
comportamiento oposicionista de los niños.

Se cree que el éxito del PCIT se debe, en parte, a su énfasis en el ensayo de un conjunto de
habilidades especialmente relevantes. En un metaanálisis de 77 investigaciones sobre
programas de formación de padres publicado en 2008, Kaminski y sus colegas descubrieron
que exigir a los padres que practicasen las acciones adecuadas con sus hijos durante las
sesiones de formación parecía ser fundamental para corregir el comportamiento de los padres.
El equipo de Kaminski también observó que la competencia de los padres tendía a mejorar
siempre que se enseñaba a los padres a hablar con sus hijos sobre las emociones y a
escucharlos con eficacia. Además, los investigadores identificaron los dos elementos esenciales
para mejorar la valoración del comportamiento de los niños: enseñar a los padres a
interactuar positivamente con sus hijos -expresando entusiasmo y siguiendo el ejemplo del
niño- y a responder de forma coherente a las acciones del niño.

P ROTECCIÓN DE LA INFANCIA

A veces el problema no es el niño, sino el padre. La educación y formación de los padres ha

sido un elemento básico del bienestar infantil durante décadas. Normalmente, los padres
hablan de sus experiencias y estrategias en grupos, pero esas conversaciones no suelen
cambiar la dinámica familiar y persiste la negligencia o el maltrato de los padres.

A principios de la década de 2000, Mark Chaffin, investigador del maltrato infantil en el

Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Oklahoma, quiso probar la PCIT con esos
padres, basándose en que enseñar habilidades podría ser más eficaz que discutir conceptos. El
sistema estatal de bienestar infantil le envió 110 adultos que habían sido denunciados varias
veces por maltrato físico a sus hijos. Los padres recibieron entre 12 y 14 sesiones de una hora
en el gran centro PCIT de la universidad. Además, Chaffin exigió a estas madres y padres que
participaran en un ejercicio de motivación. "Si tu hijo de cinco años te está volviendo loco,
estás bastante motivado", explica Chaffin. "Pero nos preocupaba que las personas que venían
del bienestar infantil no estuvieran contentas de que las enviaran a un programa". En el
programa de Chaffin, se pedía a los padres que consideraran sus objetivos como padres y si
sus acciones se alineaban con esos objetivos.

El enfoque combinado funcionó. Más de dos años después, sólo el 19% de los padres que
habían recibido tanto la PCIT como la entrevista motivacional habían sido denunciados de
nuevo por maltrato, en comparación con el 49% de los que habían sido asignados a un grupo
estándar de crianza, según un estudio de 2004 de Chaffin y sus colegas. "Obtuvimos grandes
tamaños de efecto en la reducción de la reincidencia en bienestar infantil", algo que es difícil de
cambiar, dice Chaffin.

En un ensayo de seguimiento publicado en 2011, el equipo de Chaffin amplió estos resultados

a casos más graves de abuso y negligencia y a un entorno terapéutico más realista: una
pequeña agencia del centro de la ciudad contratada por el sistema estatal de bienestar infantil.
Entre 192 padres que habían tenido un promedio de seis derivaciones previas a bienestar
infantil, una entrevista motivacional junto con PCIT condujo a una tasa de reincidencia de
alrededor del 17 por ciento dos años y medio más tarde, en comparación con alrededor del 65
por ciento para aquellos que recibieron terapia de grupo estándar junto con una entrevista
motivacional. "Aunque estés motivado, la terapia de grupo típica no te aporta muchos
beneficios", concluye Chaffin.

Los niños que participaron en los estudios de Chaffin tenían entre cuatro y doce años, por lo
que él y sus colegas adaptaron el tratamiento a niños mayores. Los tiempos muertos se
sustituyeron por consecuencias lógicas -como quitarle al niño los objetos de los que hacía mal
uso- y la pérdida de privilegios. Y los elogios eran menos demostrativos. En lugar de exclamar
"¡Qué torre más bonita!" a un niño que juega a los Legos, un padre puede retar a su hijo de 11
años a una carrera de construcción de torres. "¡Me estás matando!", elogiaba el padre. En un
estudio de caso de 2012, Eyberg y sus colegas también descubrieron que la PCIT mejoraba en
gran medida el comportamiento agresivo y de oposición de un niño de 11 años que había
sufrido una lesión cerebral traumática por una herida de bala.

"P OR FA V OR, P Á S A ME EL DONUT ROS A "

La PCIT también tiene lecciones útiles para circunstancias más ordinarias: ignorar el mal
comportamiento, elogiar el bueno; decir al niño lo que debe hacer en lugar de lo que no debe
hacer; formular las órdenes como tales, no como preguntas o sugerencias. De hecho, Eyberg y
sus colegas descubrieron que dos versiones abreviadas de la técnica mejoraban
significativamente el comportamiento de 30 niños de tres a seis años cuyas madres habían
caracterizado como niños con problemas de conducta moderados. Tanto una intervención en
grupo de cuatro sesiones como los materiales escritos que describían cómo practicar la PCIT
obtuvieron beneficios similares, lo que sugiere que el entrenamiento práctico puede no ser
necesario en los casos más leves.

De vuelta al Child Mind Institute, Ryan se ha calmado, pero rechaza la sugerencia de jugar al
juego de su madre. Pronto lo mandan a la silla de tiempo fuera, pero no se sienta
voluntariamente y se levanta repetidamente. Entonces, antes de que le lleven a la habitación
de tiempo fuera, da una patada a su madre y la empuja dentro de la habitación, encerrándola
dentro, y luego tira todas las sillas grandes de metal. Kurtz interviene.

Durante más de una hora, Ryan va de la sala de tiempo a la silla de tiempo y viceversa,
llorando y protestando todo el tiempo. "¡Te voy a matar! ¡Te voy a matar! Estás loco", grita.
María mantiene la calma. Sonríe y se ríe para aliviar la tensión.

Finalmente, Ryan decide quedarse en la silla, así que María intenta darle una orden. Le dice a
Ryan que se siente a su lado. "¿Para hacer qué?", le reta. Le devuelve a la silla. De nuevo se
queda allí, gimoteando. Veinte minutos después, en respuesta a un periodo de relativo silencio,
María dice. "Estás sentado en silencio. ¿Estás listo para sentarte conmigo?". "Sí." Se acerca a
ella, sollozando suavemente.

"De acuerdo. Pásame el donut rosa, por favor". Encuentra el donut rosa entre un montón de
juguetes de plástico esparcidos por la mesa y se lo da.

"Gracias por hacer lo que te dije". Ella le acaricia la cara y sonríe. Él sigue llorando.

"Ahora, por favor, pásame el plátano". Lo hace.

"¡Sí! Buena escucha". Le besa. Ryan le trae a su madre un objeto más, una patata frita de
plástico, antes de que Kurtz dé por terminada la sesión.

Esa tarde Ryan supera otro hito. Cuando Kurtz entra en la habitación, María esboza una
amplia sonrisa. Le levanta el pulgar y chocan los cinco. Sin embargo, Ryan no tiene ganas de
celebrarlo. "He tenido un día muy duro", suspira.

Este artículo se publicó originalmente con el título "¡Oh, compórtate!" en SA Special

Editions 25, 2s, 64-69 (mayo de 2016)
doi:10.1038/scientificamericankids0616-64

S OBR E E L A UT OR

Ingrid Wickelgren es periodista científica independiente residente en Nueva Jersey.

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