UNIVERSIDAD AUTONOMA DE NUEVO LEON

FACULTAD DE ENFERMERIA

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA A PACIENTE EN EDAD

ADOLESCENTE

Docente:

Ingrid Jazmín Treviño Vázquez

Unidad de Aprendizaje

CUIDADO AL NIÑO Y AL ADOLESCENTE

Semestre: 6 Grupo: 004

Alumno

Francisco de Jesús García Pérez 1960588

A 08 DE OCTUBRE DEL 2023 MONTERREY, NUEVO LEÓN, MÉXICO

 ÍNDICE

Introducción 1
Valoración Patrones Funcionales 2, 3
Exploración Física 3
Tabla de Modelo de Análisis 4
Diagnósticos 9
Validación Del Diagnóstico De Enfermería 10
Priorización de los Diagnósticos 11
Resultados (NOC) 12
Puntuación Diana del Resultado 13
Plan de Resultados 14
Ejecución 15
Evaluación 16
Anexos 17
Referencias Bibliográficas 18
 INTRODUCCIÓN

El Proceso de Atención de Enfermería (PAE), es el método que guía el trabajo profesional,

científico, sistemático y humanista de la práctica de enfermería, centrado en evaluar en
forma simultánea los avances y cambios en la mejora de un estado de bienestar de la
persona.
En esta ocasión de le realizó un PAE a una paciente adolescente de 12 años de edad con
siglas RMHA.

.
 HISTORIA CLÍNICA
Paciente femenina de siglas RMHA, nació el día 17-09-2011 y tiene una edad de 12 años,
su madre de 36 años con escolaridad de secundaria concluida, religión católica;
actualmente reside en Calle Xolotl #206 col. Eugenio Canavati CTM, Santa Catarina, N.L.,
tiene como idioma primario el español y no habla ni escribe algún otro; alergias
relacionadas a los lácteos, nuez y chocolate.
MOTIVO DE CONSULTA: Paciente acude a servicio de urgencias pediatría debido a
episodios de crisis convulsivas inespecíficas.
PRINCIPIO EVOLUCIÓN Y ESTADO ACTUAL.
Paciente inicia padecimiento 4 horas previas a su ingreso al presentar crisis convulsiva
tonico-clonica generalizada de 1 minuto de duración mientras esta se encontraba sentada,
con un periodo post ictal de 30 minutos caracterizado por somnolencia y desorientación. 1
hora previa a su ingreso presenta crisis convulsiva de las mismas características que la
previa con duración de 2 minutos, con periodo post ictal de 30 minutos. Por lo que acude al
servicio de urgencias pediatría a valoración.
TRATAMIENTO E INDICACIONES MÉDICAS ACTUALES.
Planes de Solución.
Solución Tiempo Mililitros por hora
Glucosa 5% Sol. Iny. 8 hrs 71.2 ML/HR
500ml
Cloruro de sodio 0.9% 4 hrs
Sol. Iny. 250ml
Cloruro de potasio 20 3 hrs
MEQ Sol. Iny. 5ml

Medicamentos.
Fármaco Indicación Vía Horario Efectos RAM
colaterales (Reacciones
Genérico Comercial adversas al
medicamento)
Levetiracetam 2700 mg IV Única Somnolencia, Cefalea,
Astenia, Amnesia,
Mareos Ataxia,
Insomnio
Diazepam Relazepam, 5 mg IV Cada 6 Somnolencia, Fatiga,
Dazam, hrs Mareos, Resequedad
Valium Debilidad Bucal
 Muscular
Levetiracetam 920 mg IV Cada 12 Somnolencia, Cefalea,
hrs Astenia, Amnesia,
Mareos Ataxia,
Insomnio
Levetiracetam 700 mg IV Cada 12 Somnolencia, Cefalea,
hrs Astenia, Amnesia,
Mareos Ataxia,
Insomnio

VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES:

PERCEPCIÓN Y MANEJO DE SALUD
La madre menciona que su hija presenta una salud regular hasta el momento debido a su
padecimiento, se comenta que ya le había sucedido una vez hace 2 meses y un día antes de
acudir a los servicios médicos le pasó un total de 3 veces cada 4 horas con una duración de
1-2 minutos, la paciente se encuentra mejor, en reposo y dormida desde la noche; refiere la
madre que cuando la adolescente se presenta enferma la lleva a consulta médica
inmediatamente para tratar sus padecimientos, cuenta con esquema completo de
vacunación, menciona no saber a qué se atribuye su padecimiento, con el tratamiento
asignado por los médicos, la paciente a evolucionado, es su primer hospitalización por su
situación ya que anteriormente no se había consultado con relación a su situación actual, no
consume drogas ni alcohol.

NUTRICIONAL METABÓLICO
Paciente alérgica a lácteos, nuez y chocolate; consume las 3 comidas diarias basadas en un
desayuno de un plátano, manzana o café con pan, su comida está conformada de caldos, verduras,
lentejas y frijol, cena de tostadas, atún, tacos de maíz, la madre menciona que su hija come en
buenas porciones y entre comidas consume alimentos como pepino o manzana; en los últimos 6
meses aumentó 10kg (pesaba 36 kg).
ELIMINACIÓN
Evacuación de 2 veces por día en consistencia alargada blanda, su última evacuación fue la noche
del día anterior; orina un total de 10 veces al día sin ningún tipo de problema, color amarillo con
olor penetrante.
ACTIVIDAD EJERCICIO
Despierta a las 6 am para acudir a su secundaria, realiza deporte en su institución académica de al
menos 1 hora por día, la madre menciona que su hija es muy activa, no presenta problemas en el
autocuidado, se comenta que la paciente se agota muy rápido al realizar una pequeña actividad
física, no tiene alteraciones respiratorias ni neuromusculares.
SUEÑO DESCANSO
Duerme a las 9-9:30 pm, toma siestas de 1 hora durante el día, con un total de 10 horas de sueño
durante todo el día, no necesita de apoyos para dormir, en ocasiones despierta por la noche sin
razón alguna, pero logra conciliar el sueño en seguida, recurrentemente despierta de un mal humor
después de sus siestas o al despertar por las mañanas.
COGNITIVO PERCEPTUAL
La paciente utiliza gafas debido a que presenta miopía, no presenta alteraciones auditivas,
sensoriales, olfatorias, no presenta anomalías en su estado de conciencia; actualmente cursa el
primer año de secundaria y su madre refiere que tiene un muy buen rendimiento escolar.
AUTOPERCEPCIÓN-AUTOCONCEPTO
Paciente tímida y tranquila, la madre menciona que en ocasiones se presenta irritable; es aceptada
por sus compañeros y normalmente se siente muy bien con su estilo de vida.
ROL RELACIÓN
Su familia se conforma de ella, sus 2 hermanos y su madre; madre de 36 años de edad la cual labora
como empleada doméstica, hermanos de 17 y 7 años y ella de 12 años; anteriormente se presentaron
problemas familiares (maltrato familiar) por parte del padre, situación por la que la madre cortó
lazos con él; se tiene una buena comunicación e interacción en la familia, normalmente la madre es
la que toma las decisiones en la familia.
ADAPTACIÓN-TOLERANCIA AL ESTRÉS
La paciente no presenta estresores, para la toma de decisiones en su vida se apoya de su madre;
ocasionalmente presenta periodos de irritabilidad debido a la escuela.
VALORES-CREENCIAS
Preferencia religiosas católica, la religión no le impide la realización de procesos médicos.
EXPLORACIÓN FÍSICA:
Paciente femenina con iniciales RMHA, acude a consulta por crisis convulsivas.
T/A: 100/60 F.R.: 25 F.C.:85 Temperatura: 36.3° SO2: 98 Peso: 43kg Talla: 1.48mts

Cabeza y Cuello: Normocéfalo, pupilas isocóricas reactivas a la luz, membranas timpánicas

íntegras, no hiperémicas, faringe no hiperémica, sin exudados, cuello simétrico sin adenomegalias.

Tórax: Simétrico sin datos de dificultad respiratoria, campos pulmonares bien ventilados, sin ruidos
agregados, ruidos cardiacos rítmicos sin soplos.

Abdomen: Plano, depresible peristalsis normoactiva, blando no doloroso, sin masas.

Extremidades: Eutróficas, sin aumento de volumen, sin deformidades, sin cambios en la

coloración. Fuerza 5/5 en 4 extremidades, sin alteraciones en sensibilidad.

Neurológico Glasgow: Alerta, activo, reactivo, sin movimientos anormales, pares craneales
íntegros.
 Tabla.1 Modelo de Análisis
Datos Agrupación Definición Dominio Clase Etiqueta Factores Manifestaciones
relevantes de datos concepto concepto diagnostica relacionados o o
de riesgo características
definitorias
1.Paciente 1, 2, 3, 5, 8, Disminución de la Dominio 3. Clase 2. 00011. Cambios en los Heces duras,
femenina 12, 13 frecuencia normal Eliminación e Función Estreñimiento hábitos formadas
de defecación, intercambio. gastrointestina alimentarios Incapacidad para
2. 1 año acompañada de Secreción y l Proceso de Hábitos de defecar
eliminación excreción de los absorción y defecación Masa abdominal
3. Peso de dificultosa o productos de excreción de irregulares palpable
11.350kg incompleta de deshecho del Hábitos dietéticos
los productos
heces y/o organismo inadecuados
finales de la
4. Altura de eliminación de
digestión
75 cm heces
excesivamente
5. IMC de duras y secas.
19.5 1, 2, 3, 8, Conductas Dominio 2. Clase 1. 00271. Falta de Sobrealimentación
12, 13 parentales de Nutrición Ingestión Dinámica de conocimiento de Transición
6. Perimetro alimentación del Actividades de Incorporación alimentación cada estado de inadecuada a los
niño que resultan incorporación, de alimentos o ineficaz del desarrollo del alimentos sólidos
cefálico de 45
en patrones de asimilación y nutrientes en lactante. niño
cm
sobrealimentación utilización de el organismo Falta de
7. Perimetro o alimentación por nutrientes con el conocimiento de
debajo de las propósito de las
torácico de 48
necesidades. mantener y responsabilidades
cm
reparar los parentales en la
tejidos y producir alimentación del
8. Perimetro
energía niño
abdominal de
Falta de
50 cm
conocimiento de
los métodos
9. FC 84 lpm
adecuados de
alimentación del
10. FR 26 rpm
niño en cada
estado de
11.
desarrollo
Temperatura
2, 13, 14, 15 Susceptible de Dominio 2. Clase 5. 00028. Ingesta
36°
sufrir una Nutrición Hidratación, Riesgo de insuficiente de
12. Aumento disminución del Actividades de Incorporación déficit de líquidos
volumen de incorporación, y absorción volumen de Conocimiento
de peso
considerable líquidos asimilación y de líquidos y líquidos insuficiente
intravascular, utilización de electrolitos sobre las
13. 1 a 2 intersticial y/o nutrientes con necesidades de
el propósito de líquidos
deposiciones intracelular, que
cada 2 días puede mantener y
duro y en comprometer la reparar los
ocasiones salud. tejidos y
seco. producir
energía
14. Consume
lactancia 2
veces al día.

15. Micciona
de 5 a 10
veces al día
DIAGNÓSTICOS:

1. Estreñimiento (00011)
2. Dinámica de alimentación ineficaz del lactante (00271)
3. Riesgo de déficit del volumen de líquidos (00028)

Tabla 2. Validación Del Diagnóstico De Enfermería

TEÓRICA CLIENTE/USUARIO
Valida las características definitorias
presentadas en la persona con las señaladas en Valida el diagnóstico con la persona
el libro de Diagnósticos de Enfermería de la
NANDA
Estreñimiento (00011)
 Relacionado con hábitos de defecación
irregulares, manifestado por heces
duras, formadas

Dinámica de alimentación ineficaz del

lactante (00271)
 Relacionado con falta de conocimiento Firma del Tutor
de las responsabilidades parentales en
la alimentación del niño, manifestado
por sobrealimentación.

Riesgo de déficit del volumen de líquidos

(00028)


Tabla 3. Planeación
Priorización De Los Diagnósticos
Diagnósticos de Enfermería Criterios de Priorización Fundamentación de Diagnóstic
de Enfermería
 Estreñimiento Las necesidades que se deben de
 Relacionado con hábitos de atender primeramente son las que
defecación irregulares, pongan en peligro la vida del
manifestado por heces paciente, en este caso serían las de
duras, formadas Seguridad, algunas son de
seguridad física, de empleo, de
recursos, moral, familiar, de salud,
y de propiedad privada.
Es un trastorno que provoca gran
malestar al niño y que, a menudo,
resulta de difícil tratamiento, ya qu
suele tener un componente
psicológico importante, siendo la
mayor parte de las veces una entida
funcional, sin causa orgánica
reconocida.

Si una persona no logra afrontar las

necesidades que juegan un papel
para su propia seguridad, no se
sentirá impulsado por conseguir las
necesidades inmediatamente
superiores, puesto que su
motivación iría dirigida a cubrir las
de Seguridad

Criterio de Priorización (Pirámide

de Maslow)

RESULTADO (NOC)

Código y Nivel 1 Nivel 3 Escala de Objetivos de los

Diagnóstico de Dominio Resultado esperado medición resultados
Enfermería Nivel 2 (seleccionar los esperados.
Clases indicadores Debe reunir los
pertinentes al caso) siguientes criterios
para ser exacto:
Real, Medible,
incluya un marco
 de tiempo para su
cumplimiento. La
acción del verbo
describe la
conducta de la
persona a evaluar.
Debe medir la
respuesta de la
persona a las
intervenciones de
enfermería que se
usen en este caso.
Estreñimiento Dominio II: (050112) Facilidad Control de
(00011) Salud fisiológica de eliminación de las nutrientes
Relacionado con Resultados que heces ingeridos,
hábitos de describen el mantener una dieta
defecación funcionamiento (050105) Heces sana para el
irregulares, orgánico blandas y formadas correcto
manifestado por F-Eliminación funcionamiento de
heces duras, Resultados que la eliminación
formadas describen los Diana intestinal.
patrones y el estado
de excreción y
eliminación de una
persona

Escala de Resultados: Capacidad del tutor para llevar una dieta saludable para el
lactante y así mismo una buena hidratación.

Indicador Indicador Puntuación de Referencia

(No.) (nombre) 1 2 3 4 5 NA

050112 Facilidad de
 eliminación 1 2 3 4 5 NA
de las heces

Puntuación Diana del Resultado: Mantener a__1_ Aumentar a_____5_____

PLAN DE INTERVENCIONES

Nivel 1 Nivel 3 Intervenciones Actividades de la Fundamentación

Clave y Campo (Agregar el nombre de la intervención científica de las
Diagnóstico y intervención con su código (seleccionando las actividades
de enfermería Nivel 2 Clases y su definición) actividades que
(Agregar la sean pertinentes al
definición) caso)

Estreñimiento Campo: I 0450 Manejo del -Vigilar la aparición El estreñimiento es

(00011) Fisiológico: estreñimiento/implantación de signos y síntomas un trastorno que
Básico fecal. de estreñimiento provoca gran
Cuidados que Prevención y alivio del -Fomentar el malestar al niño y
aumento de la que, a menudo,
apoyan el estreñimiento/impactación
ingesta de líquidos, resulta de difícil
funcionamiento fecal. tratamiento, ya que
físico a menos que esté
suele tener un
contraindicado
componente
Clase: B -Intuir al familiar psicológico
Control de la acerca de la dieta importante, siendo la
evacuación rica en fibra, según mayor parte de las
corresponda veces una entidad
-Pesar al paciente funcional, sin causa
regularmente orgánica reconocida.
-Enseñar a la
familia los procesos
digestivos
normales.

EJECUCIÓN
Intervención Conocimientos Recursos (Materiales, Humanos)
Manejo del estreñimiento -Plan de dieta Se deberá de obtener información
-Problematicas de la nula adecuada y documentada acerca del plan
ingesta de líquidos de dieta adecuado para el lactante y así
mismo se le dará una platica al tutor de la
niña sobre los beneficios que se tiene el
consumo de líquidos desde temprana edad
y las problemáticas de que no se consuman
estos mismos.
EVALUACIÓN
Resultado Esperado Nivel de Logro

El lactante logrará tener una eliminación Satisfactoria

intestinal adecuada para su edad y así mismo la
madre aprenderá sobre los beneficios de la
ingesta de líquidos a la temprana edad y los
beneficios de una lactancia materna adecuada.
ANEXOS