3528-FR-H-HO-0000-704-006

P ROYE C T O: P U E RT O P U NT A T OT ORA L IL L O

P E RM IS O P A RA T RA B A J OS E N E S P A C IOS C ONFINA D OS
E l pre s ente pe rmi s o e s v á l i do s ó l o p o r 8 hrs . T o da s l as co p i as de l p ermi s o d eb erá n qued ar
e n e l l uga r d e trab aj o ha s ta q ue l a ta rea s e ha y a co mpl e ta do .

P E RM IS O E M IT ID O P OR: F E CHA:
No m b re de l S u pe rvi s o r : HO R A I N I CI O :
E s pe c i a l i da d: HO R A T E R MI N O :
P E RM IS O E X P IRA : F E CHA:
NOM B RE Y RU T D E L OS T RA B A J A D ORE S D E S IGNA D OS P A RA E L T RA B A J O
1.
2.
3.
4.
5.
V I G I A ASI G N ADO :
E N T R E N A MI E N T O : V E R I F I Q U E Q U E T O D O S L O S T R A B A J A D O R E S I N V O L U C R A D O S H A N A S I S T I D O Y
APROBADO EL CURSO DE INGRESO A ESPACIOS CONFINADOS. NINGUN TRABAJ ADOR PUEDE
PARTICIPAR EN TRABAJ OS DE ESPACIOS CONFINADOS SI NO HA ASISTIDO Y APROBADO EL CURSO.

IND IQU E E S P E C IFIC A M E NT E U B IC A C IÓN D E L T RA B A J O :

D E S C RIP C ION D E L T RA B A JO A E J E C U T A R:

RE QU E RIM IE NT OS D E S E GU RID A D SI NO
1 . L INE A S / NA VE S / E QU IP O
DR E N ADO / CE R R ADO
DE SCO N E CT ADO / B L O Q U E ADO / L AV ADO
V E N T I L ADO
AN AL I SI S DE G ASE S T O XI CO S O I N F L AMAB L E S
SU PE R P O SI CI O N DE T AR E AS
3 . A RE A S C ON B A RRE RA S E N L A E NT RA D A
PE RMI SO PAR A E SPACI O S CO N F I N ADO S
L E T R E R O S I N ST AL ADO S
4 . L U GA R D E T RA B A JO
AR E AS L I B R E S DE CO MB U ST I B L E S I N F L AMAB L E S?
L O S ACCE SO S E ST AN L I B R E S Y E XPE DI T O S?
E L E Q U I PO CO N T R A I N CE N DI O S E S SU F I CI E N T E ?
E L AY U DAN T E - V I G I A T I E N E I N ST R U CCI O N SU F I CI E N T E ?
DE T E CT O R E S SO N O R O S I N DI V I DU AL E S DE DE F I CI E N CI A DE O 2
I L U MI N ACI O N I N T E R I O R Y E Q U I PO S E L E CT R I CO S DE 1 2 / 2 4 V O L T
ME DI CI O N Y MO N I T O R E O DE AT MO SF E R A
5 . INS T RU C C IONE S / P RE C A U C IONE S E S P E C IA L E S
V E N T I L ACI O N ADI CI O N AL
HE RR AMI E N T AS E SPE CI AL E S/ E Q U I PO S DE R E SCAT E
AN AL I SI S CO N T I N U O DE G ASE S / AI R E
SE I N F O R MO DE L O S T R AB AJO S A MASS
SE R E AL I ZAR A MO N I T O R E O P E R I O DI CO
6 . M E D IC ION D E A T M OS FE RA

M E D IC ION INIC IA L O2
H ORA : CO
LEL
OT RA S S U S T A NC IA S :

IND IQU E S IS T E M A D E C OM U NIC A C ION

IND IQU E T IP O D E INS T RU M E NT O C ON E L QU E S E RE A L IZ A RA N M E D IC IONE S

7 . IND IQU E RE QU E RIM IE NT OS D E S E GU RID A D A D IC IONA L E S :

8 . NOM B RE Y FIRM A D E L S U P E RVIS OR RE S P ONS A B L E :

NOM B RE : FIRM A :

9 . M ONIT ORE O P E RIOD IC O D E GA S E S

Monitoreo de Nombre y Firma del Supervisor de

Gases, TGBH y O2 % CO % LEL % TGBH °C OTROS MEDICIONES OBSERVACIONES Ingreso que hace las Mediciones
Otros / Horas de CUMPLEN
Registro CONDICIONES
SI – NO

01°°

02°°

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24°°

U NA VE Z FINA L IZ A D O E L T RA B A J O, E S T E P E RM IS O D E B E S E R D E VU E L T O A
S U S T E NT A B IL ID A D .