ORDEN PARA VALORACION POR EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO PARA

CERTIFICACION DE DISCAPACIDAD
A. DATOS DE LA ENTIDAD QUE EMITE LA ORDEN
Fecha Solicitud Fecha Expedición
MUNICIPIO NOMBRE DE ENTIDAD DD MM AAAA DD MM AAAA
Chigorodó Secretaria de salud 26/08/2021 26/08/2021
chigorodó
B. DATOS DE IDENTIFICACIÓN Y CONTACTO DE LA PERSONA A SER VALORADA
DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LA PERSONA A SER VALORADA
NOMBRE COMPLETO DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN
Nombres Apellidos Tipo Número
ANGELY GAMARRA TI Tarjeta de Identidad 1028005756
DATOS DE CONTACTO DE LA PERSONA A SER VALORADA
DIRECCIÓN MUNICIPIO DE RESIDENCIA
BARRIO BRISAS DE URABA Chigorodó
TELEFONO FIJO TELEFONO MÓVIL CORREO ELECTRÓNICO
3104377961 3136270929 Angelito37@gmail.com
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Y DE CONTACTO DEL REPRESENTANTE DE LA PERSONA A SER VALORADA
NOMBRE COMPLETO DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN
Nombres Apellidos Tipo Número
ANGEL MANUEL GAMARRA GAVRIA CC Cedula de 70521417
Ciudadanía
TELEFONO FIJO TELEFONO MÓVIL CORREO ELECTRÓNICO
3104377961 3136270929 Haga clic o pulse aquí para escribir texto.

C. INFORMACIÓN SOBRE ORDEN DE VALORACIÓN MULTIDISCIPLINARIA

NOMBRE DE IPS AUTORIZADA CÓDIGO DE AUTORIZACIÓN
PROMOTORA MEDICA Y ODONTOLÓGICA DE ANTIOQUIA SA Haga clic o pulse aquí para
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DATOS DE CONTACTO PARA ASIGNACIÓN DE CITA DE VALORACIÓN MULTIDISCIPLINARIA
DIRECCIÓN PARA CITA DE VALORACIÓN MULTIDISCIPLINARIA MUNICIPIO
Carrera 98 # 103B - 46/52/62 Barrio Chinita San Pedro de los Milagros
TELEFONO FIJO TELEFONO MÓVIL CORREO ELECTRÓNICO
3223993 3117300781 mariparadaf@promedan.net

D. INFORMACIÓN SOBRE AJUSTES RAZONABLES

TIPO DE ATENCIÓN TIPO DE AJUSTE RAZONABLE DETALLE DE AJUSTE RAZONABLE
Institucional C. Persona de Apoyo Visual

E. DATOS DE QUIEN AUTORIZA LA ORDEN

NOMBRE CARGO FIRMA
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