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ORDEN PARA VALORACION POR EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO PARA

CERTIFICACION DE DISCAPACIDAD

A. DATOS DE LA ENTIDAD QUE EMITE LA ORDEN

Fecha Solicitud Fecha Expedición
MUNICIPIO NOMBRE DE ENTIDAD DD MM AAAA DD MM AAAA
Chigorodó Secretaría de Salud 19/08/2021 Haga clic aquí o
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B. DATOS DE IDENTIFICACIÓN Y CONTACTO DE LA PERSONA A SER VALORADA
DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LA PERSONA A SER VALORADA
NOMBRE COMPLETO DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN
Nombres Apellidos Tipo Número
MARIA ALEJANDRA JULIO ROBLEDO CC Cedula de 1192722805
Ciudadanía
DATOS DE CONTACTO DE LA PERSONA A SER VALORADA
DIRECCIÓN MUNICIPIO DE RESIDENCIA
BARRIO LOS BALSOS Chigorodó
TELEFONO FIJO TELEFONO MÓVIL CORREO ELECTRÓNICO
3216289725 3202513272 Luzmeryrobledo795@gmail.com
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Y DE CONTACTO DEL REPRESENTANTE DE LA PERSONA A SER VALORADA
NOMBRE COMPLETO DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN
Nombres Apellidos Tipo Número
LUZ MERY ROBLEDO CC Cedula de 32294583
Ciudadanía
TELEFONO FIJO TELEFONO MÓVIL CORREO ELECTRÓNICO
3216289725 3202513272 Luzmeryrobledo795@gmail.com

INFORMACIÓN SOBRE ORDEN DE VALORACIÓN MULTIDISCIPLINARIA

NOMBRE DE IPS AUTORIZADA CÓDIGO DE AUTORIZACIÓN
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DATOS DE CONTACTO PARA ASIGNACIÓN DE CITA DE VALORACIÓN MULTIDISCIPLINARIA
DIRECCIÓN PARA CITA DE VALORACIÓN MULTIDISCIPLINARIA MUNICIPIO
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TELEFONO FIJO TELEFONO MÓVIL CORREO ELECTRÓNICO
Haga clic o pulse Haga clic o pulse Haga clic o pulse aquí para escribir texto.
aquí para escribir aquí para escribir
texto. texto.

C. INFORMACIÓN SOBRE AJUSTES RAZONABLES

TIPO DE ATENCIÓN TIPO DE AJUSTE RAZONABLE DETALLE DE AJUSTE RAZONABLE
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 D. DATOS DE QUIEN AUTORIZA LA ORDEN
NOMBRE CARGO FIRMA
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