FORMATO Versión: 1

F03-PR-GTH-05
INFORME DE INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE INCIDENTES Y/O ACCIDENTES
DE TRABAJO FECHA EDICIÓN
16-10-2019
TIPO DE EVENTO: INCIDENTE Ó CASI ACCIDENTE ACCIDENTE: SIN PERDIDA DE DIAS CON PERDIDA DE DIAS ACCIDENTE GRAVE ACCIDENTE MORTAL

I. DATOS DE LA EMPRESA
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO

NIT CC CE NU
DIRECCIÓN TELÉFONO

DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA URBANA RURAL

II. INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENTÓ

TIPO DE VINCULACIÓN LABORAL O
FUNCIONARIO CONTRATISTA PASANTE O JUDICANTE GENERO MASCULINO FEMENINO OTRO
CONTRACTUAL
EPS ARL AFP

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

FECHA DE INGRESO
FECHA DE NACIMIENTO
TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO A LA ENTIDAD CORREO ELECTRONICO
dd mm aaaa dd mm aaaa
CC CE 19277404
CARGO JORNADA DE TRABAJO HABITUAL TELEFONO

DIURNA NOCTURNA MIXTO TURNOS CELULAR

DIRECCIÓN DOMICILIO ZONA DEPARTAMENTO MUNICIPIO

RURAL URBANA BOGOTA D.C

III. INFORMACIÓN SOBRE EL ACCIDENTE

TOTAL TIEMPO REQUIRIO FUE
HORA DEL FUE
LABORADO JORNADA EN QUE ATENCION DE TRASLAD
FECHA DEL ACCIDENTE ACCIDENTE DÍA DE LA SEMANA EN EL QUE OCURRIÓ EL ACCIDENTE HOSPITALIZ
ANTES DEL SUCEDE PRIMEROS ADO A
ADO
(0-23 HORAS) AUXILIOS UNA IPS
ACCIDENTE

dd mm aaaa HORAS MINUTOS HORAS MINUTOS NORMAL EXTRA LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO SI NO SI NO SI NO

ESTABA REALIZANDO SU LABOR HABITUAL? GENERO INCAPACIDAD LUGAR DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE:

SI NO CUAL? CORRESPONDENCIA SI NO No DE DIAS DENTRO DE LA ENTIDAD FUERA DE LA ENTIDAD

CAUSÓ LA MUERTE AL
DIRECCIÓN DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE: SI NO
TRABAJADOR?
CONTROL
PELIGROS HIGIENICOS CONDICION DE SEGURIDAD FENOMENOS NATURALES
EXISTENTE
ORIGEN DEL PELIGRO /RIESGO

ACCIDENTE DE TRANSITO
FISICO BIOLOGICOS BIOMECANICOS PSICOSOCIAL

ESPACIO CONFINADO

PRECIPITACIONES
MANUAL DE CARGAS

TECNOLOGICO
VIRUS, BACTERIAS,

ORGANIZACIONAL

TERREMOTO
HONGOS, OTROS

INUNDACION
PERSONA-TAREA

TRABAJO EN
ELECTRICO

DERRUMBE
TEMPERATURAS
NO INONIZANTE

RECEPTOR
MECANICO

VENDAVAL
ORGANIZACIÓN

GRUPO SOCIAL
MANIPULACION

LOCATIVO
QUIMICOS

MORDEDURAS,

PUBLICOS
MOVIMIENTOS

ALTURAS
VIBRACIONES

DEL TRABAJO

DEL TRABAJO

CONDICIONES
REPETITIVOS
ILUMINACION

DE LA TAREA

JORNADA DE
INONIZANTE

FUENTE
PICADURAS,
EXTREMAS
RADIACION

MEDIO
SISMO
POSTURAS

ESFUERZO

INTERFASE
RADIACION

TRABAJO
FLUIDOS

GESTION
RUIDO

EPP SUMINISTRADO
NO APLICA
TIPO DE ACCIDENTE

VIOLENCIA TRÁNSITO DEPORTIVO RECREATIVO O CULTURAL PROPIOS DEL TRABAJO EN FUNCION SINDICAL

IV. NATURALEZA DE LA LESIÓN (Seleccione en el recuadro cual o cuales)

FRACTURA ENVENENAMIENTO O INTOXICACIÓN AGUDA O ALERGIA

LUXACIÓN EFECTO DEL TIEMPO, DEL CLIMA U OTRO RELACIONADO CON EL AMBIENTE

TORCEDURA, ESGUINCE, DESGARRO MUSCULAR, HERNIA O LACERACIÓN DE MÚSCULO O TENDÓN SIN

ASFIXIA
HERIDA
CONMOCIÓN O TRAUMA INTERNO EFECTO DE LA ELECTRICIDAD

AMPUTACIÓN O ENUCLEACIÓN (Exclusión o pérdida del ojo) EFECTO NOCIVO DE LA RADIACIÓN

HERIDA LESIONES MÚLTIPLES

TRAUMA SUPERFICIAL (Incluye rasguño, punción o pinchazo y lesión en ojo por cuerpo extraño) OTRO. (Especifique)

GOLPE, CONTUSIÓN O APLASTAMIENTO

QUEMADURA

V. CLASIFICACIÓN DEL ACCIDENTE SEGÚN:

AGENTE DEL ACCIDENTE:
PARTE DEL CUERPO AFECTADA MECANISMO O FORMA DEL ACCIDENTE
(CON QUÉ SE LESIONÓ EL TRABAJADOR)
CABEZA MÁQUINAS Y/O EQUIPOS CAÍDA DE PERSONAS

OJO MEDIOS DE TRANSPORTE CAÍDA DE OBJETOS

CUELLO APARATOS PISADAS, CHOQUES O GOLPES

TÓRAX HERRAMIENTAS, IMPLEMENTOS O UTENSILIOS ATRAPAMIENTOS

TRONCO (Incluye espalda, columna vertebral, médula MATERIALES O SUSTANCIAS SOBREESFUERZO, ESFUERZO EXCESIVO O FALSO MOVIMIENTO
espinal, pélvis)
ABDOMEN RADIACIONES EXPOSICIÓN O CONTACTO CON TEMPERATURA EXTREMA

MIEMBROS SUPERIORES AMBIENTE DE TRABAJO (Incluye superficies de tránsito y de trabajo, EXPOSICIÓN O CONTACTO CON LA ELECTRICIDAD
muebles, tejados, en el exterior, interior o subterráneos)

MANOS OTROS AGENTES NO CLASIFICADOS EXPOSICIÓN O CONTACTO CON SUSTANCIAS NOCIVAS,

RADIACIONES O SALPICADURAS
MIEMBROS INFERIORES ANIMALES (Vivos o productos animales) OTRO. (Especifique)

PIES AGENTES NO CLASIFICADOS POR FALTA DE DATOS

UBICACIONES MÚLTIPLES OTRAS CARACTERÍSTICAS DEL AGENTE DEL ACCIDENTE:

LESIONES GENERALES U OTRAS

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INFORME DE INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE INCIDENTES Y/O ACCIDENTES
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16-10-2019

VI. INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE

VERSIONES
VERSIÓN O ENTREVISTA DEL (LOS) TESTIGO(S), JEFE INMEDIATO,
VERSIÓN O ENTREVISTA DEL FUNCIONARIO/CONTRATISTA ACCIDENTADO
COORDINADOR O ENCARGADO

VII. ANÁLISIS DEL ACCIDENTE ( APLICAR METODOLOGÍA DEFINIDA- 5 POR QUÉ? )

VI. ANÁLISIS DE CAUSALIDAD (ver tabla de codificación NTC 3701)

DESCRIPCIÓN DE CAUSAS INMEDIATAS DESCRIPCION DE CAUSAS BÁSICAS
ACTOS SUBESTÁNDAR FACTORES PERSONALES

CONDICIONES SUBESTÁNDAR FACTORES DEL TRABAJO

VIII. MEDIDAS DE INTERVENCION NECESARIAS

TIPO DE CONTROL
ADMINISTRATIVO
SUSTITUCION

CONTROL DE
ELIMINACION

INGENIERIA

CONTROL

FECHA EJECUCIÓN
CONTROLES A IMPLEMENTAR DD/MM/AA
RESPONSABLE FECHA VERIFICACIÓN
EPP

FECHA DE LA INVESTIGACIÓN
FECHA DE LECCIÓN APRENDIDA
IX. EQUIPO INVESTIGADOR
PARTICIPA NOMBRE N° CÉDULA CARGO FIRMA
JEFE INMEDIATO
REPRESENTANTE COPASST
ENCARGADO SG-SST
REPRESENTANTE LEGAL
(cuando aplique)

FUNCIONARIO/CONTRATISTA
ACCIDENTADO
DILIGENCIAR SOLO EN CASOS DE ACCIDENTES GRAVES O MORTALES
ENCARGADO DEL DISEÑO DE
NORMAS, PROCESOS Y/O
MANTENIMIENTO

PROFESIONAL CON LICENCIA EN

SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

FECHA DE LA
NÚMERO DE LICENCIA SST
RESOLUCIÓN D D M M AAAA ENTIDAD QUE LA EXPIDE
FECHA DE ENVÍO A LA ARL No FOLIOS ENTREGADOS
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NOTA:
El articulo 22 Literal C del Decreto 1295 de 1994, "es obligacion del trabajador colaborar y velar por el cumplimiento de las obligaciones contraidas por el empleador en el tema de Riesgos Laborales"
 INSTRUCTIVO PARA EL DILIGENCIAMIENTO DEL FORMATO
"INFORME DE INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE INCIDENTES Y ACCIDENTES DE TRABAJO"

IMPORTANTE: Este formato debe ser diligenciado en procesador de texto o esfero negro con letra
legible y posteriormente impreso para firma.

TIPO DE EVENTO: Incidente o casi accidente, Accidente , Accidente Grave, Accidente Mortal

Incidente de trabajo: Suceso acaecido en el curso del trabajo o en relación con éste, que tuvo el potencial
de ser un accidente, en el que hubo personas involucradas sin que sufrieran lesiones o se presentaran daños
a la propiedad y/o pérdida en los proceso
Accidente: Suceso no planeado y no deseado que provoca un daño, lesión u otra incidencia negativa sobre
un objeto o sujeto

Accidente de trabajo: Es todo suceso repentino que sobrevenga por causa o con ocasión del trabajo, y que
produzca en el trabajador una lesión orgánica, una perturbación funcional o psiquiátrica, una invalidez o
la muerte.
Es también accidente de trabajo aquel que se produce durante la ejecución de órdenes del empleador o
contratante durante la ejecución de una labor bajo su autoridad, incluso fuera del lugar y horas de trabajo.
Igualmente se consideran accidentes de trabajo aquellos que se produzcan:
Durante el traslado de los trabajadores o contratistas desde su residencia a los lugares de trabajo o
viceversa, cuando el transporte lo suministre el empleador.
Durante el ejercicio de la función sindical aunque el trabajador se encuentre en permiso sindical siempre que
el accidente se produzca en cumplimiento de dicha función.
Por la ejecución de actividades recreativas, deportivas o culturales, cuando se actúe por cuenta o en
representación del empleador o de la empresa usuaria, cuando se trate de trabajadores de empresas de
servicios temporales que se encuentren en misión.

Accidente grave: Aquel que trae como consecuencia amputación de cualquier segmento corporal; fractura
de huesos largos (fémur, tibia, peroné, humero, radio y cúbito); trauma craneoencefálico; quemaduras de
segundo y tercer grado; lesiones severas de mano, tales como, aplastamiento o quemaduras; lesiones
severas de columna vertebral con compromiso de médula espinal; lesiones oculares que comprometan la
agudeza o el campo visual o lesiones que comprometan la capacidad auditiva.

Accidente Mortal: Aquel que trae como consecuencia la muerte del trabajador

I. DATOS DE LA EMPRESA

NOMBRE O RAZON SOCIAL: Especifique el nombre o la razón social del empleador o contratante, tal como
se encuentra inscrita en la Cámara de Comercio o ente habilitador para tal fin
TIPO DE IDENTIFICACIÓN: Seleccione el recuadro correspondiente al tipo de documento de identificación
del empleador o contratante y anote en el espacio Número correspondiente al tipo de documento que
identifica al empleador o contratante.
DIRECCIÓN: Escriba la dirección de la sede principal del empleador
TELEFONO: Escriba el número telefónico de la sede principal del empleador
DEPARTAMENTO: Escriba el nombre del departamento donde se encuentra ubicada la sede principal del
empleador o contratante

MUNICIPIO: Escriba el nombre del municipio donde se encuentra ubicada la sede del empleador donde
ocurrió el accidente que se esta investigando

ZONA: Seleccione el cuadro correspondiente a la zona donde se encuentra ubicada la sede principal del
empleador o contratante ya sea cabecera municipal-Urbana (U) y Resto-Rural ( R ).
III. INFORMACION DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENTO

Tipo de vinculación: Seleccione el recuadro correspondiente, según el tipo de vinculación del trabajador,
así: Funcionaro, Contratista, Pasante o adjudicante, Visitante. Cuando se trate de contratista, Pasante o
adjudicante debera diligenciar el Nombre o Razon social a la que pertenece y su Respectivo Numero de NIT
o Identificacion.
Género: Seleccione el recuadro correspondiente, Masculino , Femenino, Otro
EPS : Registre el nombre de la entidad promotora de salud a la que se encuentra afiliado el colaborador que
presento el accidente de trabajo
ARL : Registre el nombre de la administradora de riesgos laborales a la que se encuentra afiliado el
empleador o trabajador independiente, según el caso.
AFP: Registre el nombre de la administradora de fondo de pensiones a la que se encuentra afiliado el
trabajador accidentado
Apellidos y nombres completos: Especifique los apellidos y nombres del trabajador que presento el
accidente, digite la infrmacion en orden,primer y segundo apellido, primer y segundo nombre.
Tipo de Identificación: Seleccione el recuadro correspondiente al tipo de documento de identificación del
empleador o contratante y anote en el espacio Número correspondiente al tipo de documento que identifica al
empleador o contratante. Se entiende NI= Nit, CC= cédula de ciudadanía, CE= cédula de extranjería, NU=
Nuip o número único de identificación personal.
Fecha de nacimiento: Escriba la fecha correspondiente, en el orden en que se especifica en el formato (día,
mes, año).
Fecha de ingreso a la entidad: Hace referencia al día, mes y año en que se vinculó a la empresa el
trabajador que presento el incidente o accidente
Correo electrónico (e-mail): Registre el correo electrónico del trabajador que presento el incidente o
accidente
Cargo: Escriba el cargo que desempeña el trabajador al que presento el incidente o accidente

JORNADA DE TRABAJO HABITUAL : Seleccione el recuadro que correponde a la jornada de trabajo que
normalmente desempeña el trabajador que sufrió el accidente, DIURNO, NOCTURNO, MIXTO,(ocupa ambas
jornadas o se trata de jornada intermedia) o POR TURNOS, incluye turnos a disponibilidad

Teléfono: Escriba el número telefónico permanente del trabajador que presento el incidente o accidente
Celular: Escriba el número telefónico celular del trabajador que presento el incidente o accidente
Direccion Domicilio: Escriba la direcion de vivienda del trabajador que presento el incidente o accidente

ZONA: Seleccione el cuadro correspondiente a la zona donde se encuentra ubicada la sede principal del
empleador o contratante ya sea cabecera municipal-Urbana (U) y Resto-Rural ( R ).
DEPARTAMENTO: Escriba el nombre del departamento donde se encuentra ubicada la sede principal del
empleador o contratante
MUNICIPIO: Escriba el nombre del municipio donde se encuentra ubicada la sede del empleador donde
ocurrió el accidente que se esta investigando
III. INFORMACIÓN SOBRE EL ACCIDENTE
Fecha del Accidente: Escriba la fecha en que ocurrió el accidente de trabajo en el orden en que se
especifica en el formato (día, mes, año).
Hora del Accidente: Escriba la hora en que ocurrió el accidente de trabajo (0 a 23; especifique los minutos).

Total tiempo laborado antes del Accidente: Escriba las horas o minutos laborados antes de que se
presentara el accidente ( horas, minutos).
Jornada en que Sucede: Seleccione al recuadro correspondiente al tipo de jornada de trabajo (Normal o
Extra).
Dia de la semana en que ocurrió el Accidente: Seleccione al recuadro correspondiente al dia de la semana
en que sucedió el accidente ( lunes, martes, miercoles, jueves, viernes, sabado, domingo)
Requirió antención del Primeros Auxilios: Seleccione al recuadro correspondiente (SI Ó NO)

Fue trasladado a una IPS: Seleccione al recuadro correspondiente (SI Ó NO)

Fue Hospitalizado: Seleccione al recuadro correspondiente (SI Ó NO)
Estaba realizando su labor habitual : Seleccione el recuadro correspondiente (SI Ó NO). En caso de
contestar NO, especifique la respuesta
Genero Incapacidad?. Seleccione el recuadro correspondiente, si el accidente genero incapacidad (SI Ó
NO) y en caso de responder SI, registre el numero de dias
Lugar donde ocurre el accidente? Seleccione el recuadro correspondiente al lugar donde ocurre el
accidente (Dentro de la empresa, Fuera de la empresa)
Dirección donde ocurre el accidente? Registre la direccion donde ocurrio el accidente
Causo la Muete al trabajador: Seleccione al recuadro correspondiente (SI Ó NO)
ORIGEN DEL PELIGRO /RIESGO
Seleccione el recuadro correspondiente a Peligor y/o los factores de riesgo que pudieran ocasionar el
accidente Peligros higienicos(fisicos, Biologicos, Biomecanicos, Psicosocial, Quimico, Ambiental).
Peligros higienicos
1. Físico: Hace referencia a los factores ambientales de naturaleza física, considerándose ésta como la
energía que se desplaza en el medio y que al entrar en contacto con las personas puede tener efectos
nocivos sobre la salud, tales como ruido, vibraciones, radiaciones ionizantes , radiaciones no ionizantes,
presiones anormales (hipobarismo , hiperbarismo) , efectos del estado del tiempo, de la exposición al frío o al
calor y de otros estados conexos.
2. Biológico : Hace referencia al grupo de agentes orgánicos animados o inanimados que están presentes
en determinados ambientes de trabajo y que al entrar en contacto con el organismo pueden desencadenar
enfermedades , por ejemplo animales, virus , bacterias, hongos, parásitos, etc.
3. Biomecanico : Hace referencia a cómo es afectado un trabajador por las fuerzas, posturas y movimientos
intrínsecos de las actividades laborales que realiza. Existe riesgo biomecánico cuando se realizan tareas que
ameritan un mayor esfuerzo, por parte del trabajador, del que el músculo está dispuesto a ejercer.
4. Psicosocial: Hace referencia a aquellas condiciones presentes en una situación de trabajo, relacionadas
con la organización, el contenido y la realización del mismo, susceptibles de afectar el bienestar y la salud,
física, psíquica o social, de los trabajadores, estos factores pueden clasificarse como intralaborales,
extralaborales e individuales. Los factores intralaborales hacen referencia a todas las condiciones dadas al
interior de la empresa, que tienen que ver con el trabajo y su organización, es decir, las tareas específicas,
funciones, herramientas de trabajo, ambiente donde se desarrolla el trabajo, las relaciones con sus
compañeros y jefes entre otras. Los factores extralaborales están relacionados con los contextos familiares,
sociales y económicos de los trabajadores, los apoyos sociales y familiares, la utilización del tiempo libre, las
condiciones de movilidad, vivienda y descanso, entre otras.
5.Químico: Hace referencia al grupo de sustancias o elementos que al entrar en el organismo pueden
provocar una enfermedad, entre otras se encuentran el polvo, humo, gases y vapores , rocíos, neblinas,
fibras , etc..
Condiciones de Seguridad
1. Mecanico: El riesgo mecánico puede producirse en toda operación que implique manipulación de
herramientas manuales (motorizadas o no), maquinaria (p.ej.: fresadoras, lijadoras, tornos, taladros, prensas,
etc…), manipulación de vehículos, utilización de dispositivos de elevación (grúas, puentes grúa, etc…), en
caso de no ser controlado adecuadamente puede producir lesiones corporales tales como cortes,
abrasiones, punciones, contusiones, golpes por objetos desprendidos o proyectados, atrapamientos,
aplastamientos, quemaduras, etc… También se incluyen los riesgos de explosión derivables de accidentes
vinculados a instalaciones a presión
2. Electrico : Es aquel susceptible de ser producido por instalaciones eléctricas, partes de las mismas, y
cualquier dispositivo eléctrico bajo tensión, con potencial de daño suficiente para producir fenómenos de
electrocución y quemaduras. Cualquier tarea que implique manipulación o maniobra de instalaciones
eléctricas de baja, media y alta tensión, operaciones de mantenimiento de este tipo de instalaciones,
reparación de aparatos eléctricos, utilización de aparellaje eléctrico en entornos para los cuales no ha sido
diseñado el dispositivo (ambientes húmedos y/o mojados), etc…
3. Locativo : Hace referencia a aquellos riesgos causados por las condiciones de trabajo de un lugar, es
decir, son causados por el lugar de trabajo, indistintamente de la labor que se efectúa en ellos.
- Falta de señalización, Desorden y falta de aseo, Almacenamiento inadecuado, Areas de trabajo defectuosas
o no acordes a la labor, Escaleras y rampas inadecuadas, Andamios y techos inseguros o defectuosos,
Cargas mal apiladas, o almacenadas de forma insegura o irresponsable.
4.Tecnologico: Son los daños o pérdidas potenciales que pueden presentarse debido a los eventos mayores
generados por el uso y acceso a la tecnología, originados en sucesos antrópicos, naturales, socio-naturales y
propios de la operación.(derrame, fuga, Incendio, explosion)
5. Publico: El Riesgo Público está asociado a los factores derivados de circunstancias sociales, que generan
situaciones de agresión intencional de personas contra personas y/o contra comunidades.
6. Accidente de transito: Evento generalmente involuntario, generado al menos por un vehículo en
movimiento, que causa daños a personas y bienes involucrados en él e igualmente afecta la normal
circulación de los vehículos que se movilizan por la vía o vías comprendidas en el lugar o dentro de la zona
de influencia del hecho. (Ley 769 de 2002 artículo 2)
7. Trabajo en alturas: Se entenderá por trabajo en alturas, toda labor o desplazamiento que se realice a 1,50
metros o más sobre un nivel inferior.

8. Espacio confinado: Es un lugar, permanente o temporal, que está sustancialmente encerrado (no por
completo) y en el cual habrá un riesgo razonable de lesión grave por las sustancias o condiciones peligrosas
dentro del espacio confinado o muy cerca de él. Como ejemplos de espacios confinados tenemos: Torre,
tambor, reactor, caja fría, tanque, recipiente, silo, piscina, zanja, tubería, alcantarilla, chimenea, pozo,
encierros temporales u otros espacios similares.

Fenomenos Naturales (1. Sismo, Terremoto, Vendaval, Inundacion, Derrumbe, Precipitaciones)

CONTROLES EXISTENTES: Seleccione el tipo de controles realizados por la empresa relacionados con la
prevención del accidente objeto de esta investigación, indicando si se realizaron en la Fuente, el Medio,o el
Trabajador

EPP SUMINISTRADO: indique el tipo de elemento de protección personal que utilizaba el trabajador al
momento del accidente

TIPO DE ACCIDENTE: Seleccione el tipo de accidente según corresponda (violencia,transito, Deportivo,

Recreativo o cultural, Propio del trabajo, en funcion sindical)
IV. NATURALEZA DE LA LESIÓN (Seleccione en el recuadro cual o cuales fueron las lesiones generadas
por el accidente de trabajo
V. CLASIFICACIÓN DEL ACCIDENTE . Seleccione 1. Parte del cuerpo afectada, 2. Agente del
accidente ( con que se lesiono), 3.MECANISMO O FORMA DEL ACCIDENTE (Esta clasificación se refiere a
las características del acontecimiento que ha tenido como resultado directo la lesión, es decir, la manera en
que el objeto o la sustancia en cuestión ha entrado en contacto con la persona afectada).
VI. INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE
Registre y relaciones la informacion recolectada dentro de la investigacion , por las partes intervinientes en
esta ( Personal de seguridad y salud en el trabajo, Jefe inmediato, Comité paritario de sst- vigia stt,
Otros)VERSIÓN O ENTREVISTA DEL FUNCIONARIO/CONTRATISTA ACCIDENTADO; VERSIÓN O
ENTREVISTA DEL (LOS) TESTIGO(S), JEFE INMEDIATO, COORDINADOR O ENCARGADO

VII. ANÁLISIS DEL ACCIDENTE ( APLICAR METODOLOGÍA DEFINIDA- 5 POR QUÉ? )Realice el analisis
de las causas de la Enfermedad Laboral, aplicando la metodologia de los 5 por Que .
VI. ANÁLISIS DE CAUSALIDAD Utilizando la norma Tecnica NTC 3701, defina el analisis de causalidad de
acuerdo con la informacion obtenida con el analisis de los 5 por Que.De acuerdo con el análisis causal definir
las causas inmediatas y las causas básicas identificadas en el análisis, estas se definen en causas
inmediatas o directas que en el formato se definen como actos y condiciones subestándar y causas básicas
que se dividen en factores personales y factores de trabajo

VIII. MEDIDAS DE INTERVENCION NECESARIAS

1. Describa el contol a realizar

2. seleccione el tipo de control
Marque con una X el metodo de control utilizado.
Eliminación: se modifica el diseño para eliminar el peligro; por ejemplo, la introducción de dispositivos de
elevación mecánica para eliminar el peligro de la manipulación manual.
Sustitución: se deben sustituir los materiales peligroso por materiales menos peligrosos o reducir la energía
del sistema.
Los controles de ingeniería: se deben instalar sistemas de ventilación, protección de máquinas,
enclavamientos, aislamiento de sonidos, etc.
Señalar, advertir y controles administrativos: las señales de seguridad, la señalización de zonas peligrosas,
señales luminiscentes, maracas de pasarelas peatonales, advertir las sirenas, las alarmas, procedimientos de
seguridad, inspecciones de equipos, control de acceso, etiquetado, permisos de trabajo, etc.
Equipo de protección personal: gafas de seguridad, protección auditiva, protectores para la cara, arnés de
seguridad, guantes, etc.
3. Fecha de ejecucion (dd/mm/aaaa)
4. Responsable (Escriba la persona responsable que debe realizar la actividad)
5. Fecha de verificacion (Escriba la fecha en la cual se debe realizar la verificacion del cumplimiento de la
actividad propuesta)
FECHA DE LA INVESTIGACIÓN. Registre la fecha en que se realizo la investigacion (dia, mes, año)
FECHA DE DIVULGACION DE LA LECCIÓN APRENDIDA: Registre la fecha en que se realizo o esta
programada la divulgacion de la leccion aprendida (dia, mes, año)
IX. EQUIPO INVESTIGADOR
Relacione el nombre de las personas que participaron en el grupo investigador, registrando nombre. Cargo,
cedula y firma
FECHA DE ENVÍO A LA ARL: Registre la fecha en que se entrego la investigacion a la ARL (dia, mes,
año)
No FOLIOS ENTREGADOS: Se relaciona el numero de folios que compone el informe de investigacion
 ANEXO 1. CAUSAS BÁSICAS DEL FORMATO
NFORME DE INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE INCIDENTES Y ACCIDENTES DE TRABAJO
NTC. 3701 DE 1995

CAUSAS BASICAS (Factores Personales y Factores de Trabajo)

FACTORES PERSONALES

000 CAPACIDAD FISIOLOGICA INADECUADA 300 TENSIÓN MENTAL O PSICOLOGICA

001 Altura, peso, talla, alcance inadecuados 301 Sobrecarga emocional

002 Capacidad de movimiento corporal limitada 302 fatiga debido a la carga o las limitación de tiempo de la tarea mental.
Capacidad limitada para mantenerse en determinadas posiciones
003 303 Obligaciones que exigen un juicio o toma de decisiones extremas
corporales
004 Sensibilidad a ciertas sustancias o alergias 304 Rutina, monotonía, exigencias para un cargo sin trascendencia
Sensibilidad a determinados extremos sensoriales (temperatura,
005 305 Exigencia de percepción o concentración profunda
sonido, etc)
006 Visión defectuosa 306 Actividades insignificantes o degradantes

007 Audición defectuosa 307 Ordenes confusas

008 Otras deficiencias sensoriales (tacto, gusto, olfato, equilibrio) 308 Solicitudes conflictivas

009 Incapacidad respiratoria 309 Preocupación debido a problemas

010 Otras incapacidades físicas permanentes 310 Frustraciones

011 Incapacidades temporales 311 Enfermedad Mental

100 CAPACIDAD MENTAL / PSICOLOGICA INADECUADA 400 FALTA DE CONOCIMIENTO

101 Temores o fobias 401 Falta de experiencia

102 Problemas emocionales 402 Orientación deficiente

103 Enfermedad Mental 403 Entrenamiento inicial inadecuado

104 Nivel de inteligencia 404 Reentrenamiento insuficiente

105 Incapacidad de comprensión 405 Ordenes mal interpretadas

106 Falta de juicio 500 FALTA DE HABILIDAD

107 Escasa coordinación 501 Instrucción inicial insuficiente

108 Bajo tiempo de reacción 502 Práctica Insuficiente

109 Aptitud mecánica deficiente 503 Operación esporádica

110 Baja aptitud de aprendizaje 504 Falta de preparación

111 Problemas de memoria 600 MOTIVACION DEFICIENTE

200 TENSIÓN FÍSICA O FISIOLÓGICA 601 El desempeño subestandar es más gratificante

201 Lesión o enfermedad 602 El desempeño estándar causa desagrado

202 Fatiga debido a la carga o duración de las tareas 603 Falta de incentivos

203 Fatiga debido a la falta de descanso 604 Demasiadas frustraciones

204 Fatiga debida a la carga sensorial 605 Falta de desafíos

205 Exposición a riesgos contra la salud 606 No existe intensión de ahorro de tiempo y esfuerzo

206 Exposición a temperaturas extremas 607 No existe interés para evitar la incomodidad

207 Insuficiencia de oxigeno 608 Sin interés por sobresalir

208 Variaciones de la presión atmosférica 609 Presión indebida de los compañeros

209 Restricción de movimiento 610 Ejemplo deficiente por parte de la supervisión

210 Insuficiencia de azúcar en la sangre 611 Retroalimentación deficiente en relación con el desempeño

612 falta de refuerzo positivo para el comportamiento correcto

613 Falta de incentivos de producción

211 Ingestión de drogas 900 FACTOR PERSONAL NO ESPECIFICADO

211 Ingestión de drogas
998
Ningún factor personal
999
Sin clasificación (datos insuficientes)
 ANEXO 1. CAUSAS BÁSICAS DEL FORMATO
INFORME DE INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE INCIDENTES Y ACCIDENTES DE TRABAJO
NTC. 3701 DE 1995

FACTORES DEL TRABAJO

000 SUPERVISIÓN Y LIDERAZGO DEFICIENTES

400 HERRAMIENTAS Y EQUIPOS INADECUADOS

001 Relaciones jerárquicas poco claras o conflictivas

401 Evaluación deficiente de las necesidades y los riesgos

002 Asignación de responsabilidades poco claras o conflictivas Preocupación deficiente en cuanto a los factores humanos o
402 ergonómicos

003 Delegación insuficiente o inadecuada

403 Estándares o especificaciones inadecuadas

004 Definir políticas, prácticas o lineas de acción inadecuadas

404 Disponibilidad inadecuada

005 Formulación de objetivos, metas o estándares que causan conflictos

405 Ajustes, reparación o mantenimiento deficiente

006 Programación o planificación insuficiente del trabajo

406 Sistema deficiente de reparación y recuperación de materiales

007 Instrucción, orientación y/o entrenamiento insuficiente

407 Eliminación y reemplazo inapropiado de piezas defectuosas
Entrega insuficiente de documentos de consulta, de instrucciones y
008
publicaciones guías 500 ESTANDARES DEFICIENTES DE TRABAJO

009 identificación y evaluación deficiente de las exposiciones a pérdida 501 Desarrollo inadecuado de normas para inventario y evaluación de las
exposiciones y necesidades
Falta de conocimiento en el trabajo de supervisión o de
010 502 Desarrollo inadecuado de normas para coordinación con quienes
administración diseñan el proceso
Ubicación inadecuada del trabajador, de acuerdo con sus cualidades
011 Desarrollo inadecuado de normas para compromiso con el trabajador
y con las exigencias que demanda la tarea 503
Desarrollo inadecuado de normas para estándares, procedimientos o
012 Medición y evaluación deficientes del desempeño 504
reglas inconsistentes
Retroalimentación deficiente o incorrecta en relación con el
013 Comunicación inadecuada de las normas de publicación
desempeño 505

100 INGENIERIA INADECUADA Comunicación inadecuada de las normas de distribución

506
Comunicación inadecuada de las normas de adaptación a las
101 Evaluación insuficiente de las exposiciones a perdidas 507
lenguas respectivas
Preocupación deficiente en cuanto a los factores humanos o
102 Comunicación inadecuada de las normas de entrenamiento
ergonómicos 508
Comunicación inadecuada de las normas de reforzamiento mediante
103 Estándares, especificaciones y/o criterios de diseño inadecuados 509
afiche, código de colores y ayudas para el trabajo.
Manutención inadecuada de las normas de seguimiento al flujo de
104 Control e inspecciones inadecuados de las construcciones
510 trabajo

105 Evaluación deficiente de la condición conveniente para operar Manutención inadecuada de las normas de actualización
511
Manutención inadecuada de las normas de control de uso de
106 Evaluación deficiente para el comienzo de una operación 512
normas, procedimiento o reglamentos

107 evaluación insuficiente respecto a los cambios que se produzcan USO O DESGASTE
600

Planificación inadecuada del uso

200 DEFICIENCIA EN LAS ADQUISICIONES 601

Prolongación excesiva de la vida útil del elemento

201 Especificaciones deficientes en cuanto a los requerimientos 602

Inspección o control deficientes

202 Investigación insuficiente respecto a las materias y a los equipos 603

Sobrecarga o proporción de uso excesivo

203 Especificaciones deficientes para los vendedores 604

Manutención deficiente
204 Modalidad o ruta de embarque inadecuada 605

Empleo del elemento por personas no calificadas o sin preparación

205 Inspecciones de recepción y aceptación deficientes 606

206 Comunicación inadecuada de las informaciones sobre aspectos de Empleo inadecuado para otros propósitos
seguridad y salud 607

207 ABUSO O MALTRATO

Manejo inadecuado de los materiales 700

208 Permitidos por la supervisión intencionalmente

Almacenamiento inadecuado de los materiales 701

209 Permitidos por la supervisión no intencionalmente

Transporte inadecuado de los materiales 702

210 No permitidos por la supervisión intencionalmente

Identificación deficiente de los items que implican riesgos 703
211 No permitidos por la supervisión no intencionalmente
Sistemas deficientes de recuperación o de eliminación de desechos 704

MANTENIMIENTO DEFICIENTE FACTOR DE TRABAJO NO ESPECIFICADO

300 900

Ningún factor de trabajo

301 Aspectos preventivos inadecuados para evaluación de necesidades 998

Sin clasificación (Datos insuficientes)

302 Aspectos preventivos inadecuados para lubricación y servicio 999

303 Aspectos preventivos inadecuados para ajuste / ensamble

304 Aspectos preventivos inadecuados para limpieza o pulimento

Aspectos correctivos inadecuados para comunicación de
305 necesidades

306 Aspectos correctivos inapropiados para programación del trabajo

307 Aspectos correctivos inapropiados para la revisión de las piezas

Aspectos correctivos inapropiados para reemplazo de partes
308 defectuosas
 ANEXO 2. CAUSAS INMEDIATAS DEL FORMATO
INFORME DE INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE INCIDENTES Y ACCIDENTES DE TRABAJO
NTC. 3701 DE 1995

CAUSAS INMEDIATAS (Actos subestándar y condiciones subestándar)

CONDICIONES AMBIENTALES SUBESTÁNDARES ACTOS SUBESTÁNDAR

LIMPIEZA, LUBRICACIÓN, AJUSTE O REPARACIÓN DE EQUIPO
000 DEFECTO AGENTES 050
MÓVIL ELÉCTRICO O DE PRESIÓN.

Apretar con martillo, empacar, etc., equipo bajo presión (recipientes a

001 Elaborado con materiales inadecuados. 051
presión, válvulas, uniones, tubos, conexiones, etc.)

005 Romo, obtuso, embotado 052 Limpiar, Lubricar, Ajustar, etc., equipo en movimiento.

Soldar, reparar, etc., tanques, recipientes o equipo sin permiso del

010 Elaborado, construido, ensamblado inapropiadamente 056 supervisor con respecto a la presencia de vapores, sustancias
químicas peligrosas, etc.
Trabajar en equipos cargados eléctricamente (Motores, generadores,
015 Diseñado Inapropiadamente. 057
líneas, etc.)

020 Áspero, tosco 059 Mantenimiento inseguro de equipo no especificado en otra parte

OMITIR EL USO DE EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL

025 Agudo, cortante 100
DISPONIBLE

OMITIR EL USO DE ATUENDO PERSONAL SEGURO (Uso de

030 Resbaloso 150 zapatos de tacón alto, pelo suelto, mangas largas, ropa suelta, anillos,
relojes, etc.)

035 Desgastado, cuarteado, raído roto 200 NO ASEGURAR O ADVERTIR

Omitir, cerrar, bloquear, o asegurar los vehiculos, interruptores,

099 Otros defectos no especificados en otra parte 201 válvulas, prensas, otras herramientas, materiales y equipo, contra
movimientos inesperados, flujo de corriente eléctrica, vapor, etc.

100 RIESGOS DE LA ROPA O VESTUARIO 202 Omitir el cierre del equipo que no está en uso.

110 Carencia deL equipo de protección personal necesario. 203 Omitir la colocación de avisos, señales o tarjetas de prevención

113 Ropa inadecuada o impropia 205 Soltar o mover pesos sin dar aviso o advertencia adecuada

199 Riesgo de ropa o vestuario no especificados en otra parte 207 Iniciar o parar vehículos o equipos sin dar aviso adecuado

200 RIESGOS AMBIENTALES NO ESPECIFICADOS EN OTRA PARTE 209 No asegurar o no advertir sin especificar

BROMAS O JUEGOS PESADOS (Distraer, fastidiar, molestar,

205 Ruido excesivo 250 asustar, reñir, chansearse pesadamente, lanzar materiales,
exibirse burlonamente, etc.

210 Espacio inadecuado de los pasillos, salidas, etc. 300 USO INADECUADO DE EQUIPO

220 Espacio libre inadecuado para movimientos de personas u objetos 301 Uso de material o equipo de una manera para lo cual no esta indicado

230 Control inadecuado del tráfico. 305 Recargar de peso (vehículos, andamios, etc)

240 Ventilación General Inadecuada, no debida a equipo defectuoso 309 Otro uso impropio de equipo no especificado en otra parte

250 Insuficiente espacio de trabajo. 350 USO INAPROPIADO DE LAS MANOS O PARTES DEL CUERPO

260 Iluminación inadecuada (insuficiente luz para la operación, brillo, etc) 353 Agarrar los objetos inseguramente

299 Riesgos ambientales no especificados en otra parte 355 Agarrar los objetos en forma errada

Usar las manos en lugar de las herramientas manuales (para

300 METODOS O PROCEDIMIENTOS PELIGROSOS 356
alimentar, limpiar, reparar, ajustar, etc.)

Uso impropio de las manos o partes del cuerpo no especificado en otra

310 Uso de material o equipo de por si peligroso (no defectuoso) 359
parte
 FALTA DE ATENCIÓN A LAS CONDICIONES DEL PISO O LAS
320 Uso de metodos o procedimientos de por sí peligrosos. 400
VECINDADES

Uso de herramientas o equipo inadecuado o inapropiado (no

330 450 HACER INOPERANTES LOS DISPOSITIVOS DE SEGURIDAD
defectuoso)

339 Métodos o procedimientos peligrosos, no especificados en otra parte. 452 Bloquear, tapar, atar, etc, los dispositivos de seguridad

340 Ayuda inadecuada para levantar cosas pesadas. 453 Desconectar o quitar los dispositivos de seguridad

Ubicación del personal inapropiada (sin tener en cuenta las

350 454 Colocar mal los dispositivos de seguridad
limitaciones físicas, habilidades, etc.
Reemplazar los dispositivos de seguridad por otros de capacidad
RIESGO DE COLOCACIÓN O EMPLAZAMIENTO (MATERIALES,
400 456 inapropiada (Fusibles con mayor amperaje eléctrico, válvulas de
EQUIPOS, ETC
seguridad de baja capacidad, etc.)
Hacer inoperante los dispositivos de seguridad no especificado en otra
410 Inapropiamente apilado 459
parte

420 Colocados o emplazados inadecuadamente 500 OPERAR VELOCIDADES INSEGURAS

Inadecuadamente asegurados contra movimientos inconvenientes

430 502 Alimentar o suministrar muy rápidamente
(exceptuando apilamiento inestable).

500 INADECUADA PROTEGIDO 503 Saltar desde partes elevadas (Vehiculos, plataformas, etc).

Sin protección (riesgos mecánicos o físicos Exceptuando riesgos

510 505 Operar los vehículos a velocidad insegura
eléctricos y radiaciones)

Inadecuadamente protegido (riesgos mecánicos o físicos

520 506 Correr
exceptuando riesgos eléctricos y radiaciones)

Carencia o inadecuado apuntalamiento o entibación de minería,

530 508 Lanzar material en lugar de cargarlo o pasarlo
excavaciones, construcciones.

540 Sin conexión a tierra (riesgo eléctrico) 509 Operar a velocidad insegura no especificado en otra parte

550 Sin Aislamiento (Eléctrico) 550 ADOPTAR UNA POSICION INSEGURA

Entrar en tanques, cajones u otros espacios encerrados sin el debido

560 Conexiones, interruptores, etc., descubiertos (eléctrico) 552
permiso del supervisor.

Viajar en posición insegura (Plataformas, horquillas o levantadores,

570 Sin protección (radiaciones) 555
elevadores, en el gancho de una grúa.

580 Inadecuadamente protegido (radiación) 556 Exponerse innecesariamente bajo cargas suspendidas

590 Material sin rotulo o inadecuadamente rotulados 557 Exponerse innecesariamente a cargas oscilantes

599 Inadecuadamente protegido no especificado en otra parte 558 Exponerse innecesariamente a equipos que se mueven

RIESGOS AMBIENTALES EN TRABAJOS EXTERIORES,

600 559 Adoptar posición o postura insegura no especificado en otra parte
DISTINTOS A LOS OTROS RIESGOS PÚBLICOS.

610 Predios o cosas defectuosas de extraños. 600 ERRORES CONDUCCION

620 Materiales o equipos defectuosos de extraños 601 Conducir demasiado rápido o demasiado despacio

630 Otros riesgos asociados con la propiedad u operaciones de extraños 602 Entrar o salir del vehículo por el lado del tráfico

Riesgos naturales (Riesgos de terrenos irregulares e inestables,

640 exposición a elementos, animales salvajes, etc., encontradas en 603 No hacer la señal cuando se para, se voltea o se retrocede
operaciones de campo abierto.

700 RIESGOS PUBLICOS 604 Omitir el otorgamiento del derecho de via

710 Riesgos del transporte publico 605 No obedecer las señales o signos de control del transito

720 Riesgos del tráfico. 606 No guardar la distancia

 Otros riesgos públicos. (Riesgos de lugares públicos a los cuales
780 607 Pasar inapropiadamente
también está expuesto el público en general).

CONDICIONES AMBIENTALES PELIGROSAS NO

980 608 Voltear inapropiadamente
ESPECIFICADAS EN OTRA PARTE

990 Indeterminada por información insuficiente 609 Errores de conducción no especificados en otra parte

999 No hay condición ambiental peligrosa 650 COLOCAR, MEZCLAR, COMBINAR, ETC., INSEGURAMENTE

Inyectar, mezclar o combinar una sustancia con otra, de manera que

653
se cree un riesgo de explosión, fuego u otro.
Colocación insegura de vehículos o de equipo para el movimiento de
655 materiales (Estacionar, situar, parar, o dejar vehiculos elevadores o
aparatos de transporte en posición insegura para cargar o descargar).
Colocación insegura de materiales, herramientas, desechos, etc (como
657
para crear riesgos de derrumbe, tropezón, choque o resbalón, etc.)

Colocar, mezclar, combinar, inseguramente no especificado en otra

659
parte

USAR EQUIPO INSEGURO (equipo rotulado o conocido como

750
defectuoso)

900 ACTO INSEGURO NO ESPECIFICADO EN OTRA PARTE

998 Ningún acto subestándar

999 Sin clasificación (datos insuficientes)