N° SGSST-FOR-020

REGISTRO: FORMATO DE DATOS PARA REGISTRO DE ESTADÍSTICAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN VERSION

FECHA: 23/03/2018
EL TRABAJO
PÁGINA: 1 de 2
RAZON O DENOMINACION SOCIAL:

FECHA:

TE

N° P

N°
SOLO PARA ACCIDENTES INCAPACITANTES ENFERMEDAD OCUPACIONAL

VE

INCIDENTES ELIGROSOS

INCIDENTES
N° ACCIDEN

ÁREA/SED E

N° Enf. Ocup.
Índice de gravedad
ÁREA/SED

ÁREA/ SEDE

ÁREA/ SEDE

ÁREA/ SEDE
bilidad Índice de accidenta-
ACCID. DE

Trabajador es
expuestos

N° Trabaj.
Con Cáncer Profesional
N° días perdidos
Índice de frecuencia

ÁREA/ SEDE

Tasa de Incidencia
M

Trab. Incap. Accid. N°

E
TRABAJO LE

Total Horas
S

hombres trabajadas
MORTAL

ENERO

FEBRERO

MARZO

ABRIL

MAYO

JUNIO

JULIO

AGOSTO

SEPTIEMBRE

OCTUBRE

NOVIEMBRE

DICIEMBRE
NOMBRE Y FIRMA DEL
RESPONSABLE