FICHA 3: SOLICITUD DE DOCUMENTACIÓN AUTÓNOMOS

(para autónomos sin trabajadores a su cargo)

1. Rellene sus datos y el centro de trabajo/nombre del evento/actividad o servicio que vaya a prestar.

NOMBRE y APELLIDOS: Darío Guibert Montaña NIF.: 09054606N

CENTRO O LUGAR DE TRABAJO: Centro Cultural Carril del Conde

EVENTO/ACTIVIDAD/SERVICIO PRESTADO: Concierto con Ariel Bringuez

2. Documentación solicitada: Los documentos que como trabajador autónomo (sin trabajadores a su cargo)
debe remitir a MADRID DESTINO, CULTURA, TURISMO Y NEGOCIO, S.A., en cumplimento de la coordinación
de actividades empresariales según el R.D. 171/04 que desarrolla el artículo 24 de la Ley 31/95 de Prevención de
Riesgos Laborales, son los siguientes:

• Descripción de los trabajos que vaya a realizar en el Centro o espacio.

• Justif icante de Pago de Trabajadores Autónomos en vigor (o alta en autónomos, si es reciente). Si es

extranjero (comunitario o no comunitario), deberá aportar documento que evidencie que está dado de alta
en la seguridad social o administración equivalente en su país (documento A1, por ejemplo).

• Evaluación de Riesgos Laborales del puesto de trabajo que vaya a desempeñar.

• Si usted realiza trabajos con riesgos especiales (altura, riesgo eléctrico…) o con maquinaria, debe remitir:

✓ Certif icado de aptitud (reconocimiento médico).

✓ Formación específ ica en esta materia.

• Descripción de los EPIS (Equipos de Protección Individual) que vaya a utilizar, en caso necesario.

Toda la documentación solicitada permanecerá vigente a lo largo del periodo de ejecución de los trabajos,
debiendo actualizarse cuando se produzcan variaciones tanto de personal, como de los medios de ejecución de
los mismos.

La documentación solicitada, junto con este documento cumplimentado y firmado como acuse de recibo,
debe enviarse al correo electrónico del técnico asignado al evento.

Nombre del trabajador autónomo:

Firma y fecha: