Póliza Nro:00013306-1

Fecha: 24/09/2023

Cuadro de Póliza - Factura de Prima Accidentes Personales

DATOS DEL SOLICITANTE
Primer Apellido: Segundo Apellido: Apellido de Casada: Primer Nombre: Segundo Nombre:
Montilla - - Gustavo -
Razon Social: Sexo:
- Masculino
Tipo de Identificación: Número de Identificación: Lugar de Nacimiento / País Constitución: Nacionalidad: Fecha de Nacimiento:
Documento 23890436 Venezuela Venezuela 23/07/1988
Estado Civil: Direccion de Residencia o Domicilio Fiscal / Calle / Avenida: Casa / Edificio:
Soltero Caracas -
País de Residencia /
Piso: Apartamento: Provincia: Apartado Postal:
Ubicación:
- - - -
Venezuela
Teléfono Residencia: Teléfono Celular: Dirección Correo Electrónico:
- +58 4267581529 gustavomontilla944@gmail.com
DATOS DE CONTRATANTE (SI ES DIFERENTE AL ASEGURADO)
Nombre(s) y Apellido(s) / Razón Social: Persona: Tipo de Identificación: Número de Identificación:
Gustavo Montilla Natural Documento 23890436
DATOS DE LA PÓLIZA
Vigencia de la Póliza: Frecuencia de Pago: Moneda:
Desde (dd/mm/aaaaa): 24/09/2023 Hasta (dd/mm/aaaaa): 23/09/2024 Mensual USD
Sucursal / Oficina: Canal de Venta:
Oficina Principal Suscripción Digital
PÓLIZA DE SEGURO DE ACCIDENTES PERSONALES

Apellidos y Nombres Gustavo Montilla Tipo de Identificación Documento Número de Identificación 23890436

Edad 35 Sexo Masculino Fecha de Ingreso 24/09/2023

Fecha de Nacimiento 23/07/1988 Parentesco Titular Suma Asegurada USD 5,000.00

ASEGURADOS

C.I. / R.U.C. Asegurado Nombre(s) y Apellido(s) / Razón Social Sexo Fecha de Nacimiento Fecha de Inclusión Parentesco Prima

23890436 Gustavo Montilla Masculino 23/07/1988 24/09/2023 - USD 0.00

COBERTURAS

Cobertura Vigencia Suma Asegurada Deducible Prima Anual Prima Fraccionada

Muerte Accidental 24/09/2023-23/09/2024 USD 5,000.00 - USD 5.90 USD 0.49

Invalidez Total Y Permanente 24/09/2023-23/09/2024 USD 5,000.00 - USD 4.05 USD 0.34

Gastos Médicos 24/09/2023-23/09/2024 USD 1,000.00 - USD 15.50 USD 1.29

Prima Comercial Anual USD 25.45

Prima total a cobrar según frecuencia de pago/cobertura para este recibo USD 2.12

BENEFICIARIOS EN CASO DE MUERTE DEL ASEGURADO TITULAR

Nombre del Beneficiario C.I. / Pasaporte / R.U.C Sexo Edad Parentesco Participación

- - - - Herederos legales 100.00%

Mercantil seguros y reaseguros, s. a. ruc: 2492633-1-817803 dv 36

REGULADO Y SUPERVISADO POR LA SUPERINTENDENCIA DE SEGUROS Y REASEGUROS DE PANAMÁ
Dirección: calle punta darién, torres de las américas, torre a, piso 14, local 1403, urbanización punta pacífica, ciudad de panamá, república de panamá. teléfono: +507
3041150 Fax +507 3028908
Dirección internet: www.mercantilseguros.com.pa
COD: SM-042014-SF-1
 Póliza Nro:00013306-1
Fecha: 24/09/2023

PRODUCTORES

Nombres y Apellidos Código Nro. Código Especial

Zinli MRC0Z2020 -

FORMAN PARTE DE LA PÓLIZA LAS CLAUSULAS Y ENDOSOS

SM-042014-SF-1 PÓLIZA DE SEGUROS ACCIDENTES PERSONALES - ENDOSO DE ESTADO DE CUENTA DEL FRACCIONAMIENTO

DATOS DE DOMICILIACIÓN
Banco: Tipo de Cuenta:
- -
Cuenta:
-
NOTAS ADICIONALES
Yo, El Contratante, doy fe que el dinero utilizado para el pago de prima de la póliza a suscribir proviene de una fuente de capitales, bienes, haberes,
valores, títulos o beneficios derivados de actividades lícitas, realizadas con estricta observación a la Legislación Nacional y por lo tanto, no tiene relación
alguna con los delitos legitimación de capitales previstos en la Ley.
Autorizo la verificación de la información suministrada, así como a suministrar datos a terceros para fines de evaluación de riesgo.
Con la entrega de este Cuadro Póliza - Factura de Prima, el Contratante/Asegurado declara que: Recibe y por ende conoce todos y cada uno de los
documentos inherentes a este contrato, entiéndase Condiciones Generales, Condiciones Particulares, Endosos, Cláusulas y demás documentos aquí
indicados, en los cuales se especifican las condiciones de aceptación de los riesgos de esta Póliza por parte de Mercantil Seguros y Reaseguros, S. A.
DATOS DE LA FACTURA
N° Recibo: Status del Recibo: Fecha de Emisión: Fecha de la Factura: Tipo de Movimiento:
00013306-1-5050-0 Pendiente de Pago 24/09/2023 24/09/2023 Generación Recibo
Fecha de Cobro: Referencia: Total Prima Bruta: Descuento (%): Gastos Admin.: Impuesto: Total a Pagar:
- - USD 2.12 0 USD 0.00 USD 0.00 USD 2.12
Forma de Pago: N°: Banco:
- - -
El TOMADOR El ASEGURADO
Para constancia se firma en: Nombre y Apellido: Gustavo Montilla Nombre y Apellido: Gustavo Montilla
C.I. / R.U.C. No.: 23890436 C.I. / R.U.C. No.: 23890436
Lugar y Fecha: Oficina Principal, 24 de Sep de 2023 - -

Gerente General
Por Mercantil Seguros y Reaseguros, S. A.

Mercantil seguros y reaseguros, s. a. ruc: 2492633-1-817803 dv 36

REGULADO Y SUPERVISADO POR LA SUPERINTENDENCIA DE SEGUROS Y REASEGUROS DE PANAMÁ
Dirección: calle punta darién, torres de las américas, torre a, piso 14, local 1403, urbanización punta pacífica, ciudad de panamá, república de panamá. teléfono: +507
3041150 Fax +507 3028908
Dirección internet: www.mercantilseguros.com.pa
COD: SM-042014-SF-1