SOLICITUD CERTIFICADO INDIVIDUAL – PÓLIZA DE SEGURO DE VIDA GRUPO

Modalidad Deudores No.91201718

Lo no dispuesto en estas condiciones particulares se regirá por lo establecido en las Condiciones

Generales de la Póliza de seguro de Vida Grupo forma 20/12/2013-1418-P-34-VGV-08 registradas en la
Superintendencia Financiera

TOMADOR Y BENEFICIARIO: ZINOBE SAS NIT: 900449259

DATOS DEL ASEGURADO

Fecha Nacimiento
Nombres y apellidos Identificacion Tipo Ciudad
Dia Mes Año
JYMMI HERNANDO CASTILLO RAMIREZ 1110545632 C.C. Ibagué
24 03 1994
Sexo
Estado Civil Estatura Estatura Peso Ocupación específica Deporte
M
Dirección de residencia Ciudad Departamento
Teléfono Residencia
Calle 147 #13 55 Ibagué Tolima
Celular E-mail
Telefono Oficina
3208974352 jimicas@outlook.com

VIGENCIA DEL CONTRATO DE SEGURO O PÓLIZA

Inicio Vigencia Fin Vigencia

Día Mes Año Día Mes Año
17 01 2022 16 02 2022
"EL PRESENTE SEGURO INICIA VIGENCIA A PARTIR DE LAS 00:00 HORAS DEL DÍA SIGUIENTE A LA FECHA DEL PAGO DE LA PRIMERA
PRIMA O DEL PAGO DE LA PRIMERA CUOTA DE ÉSTA"

VALOR ASEGURADO: $150,000

El valor asegurado para cada deudor, será el saldo insoluto de la deuda reportada por el Tomador,
incluyendo capital no pagado más los intereses corrientes y de mora, primas de seguro, y cualquier otra
suma que se relacione con la misma operación de crédito, siempre y cuando estos factores hayan sido
reportados por el Tomador para el cálculo de la prima. El límite máximo de valor asegurado es $1.000.000
por persona en una o varias operaciones de crédito

Nota: No se autoriza incremento de valor asegurado en deudores con edad igual o superior a 70 años
y 364 días.

La prima, es calculada a tasa por mil mensual de 0.38%o aplicada sobre el saldo insoluto de la deuda.

Forma de pago:Mensual (mes vencido). Mensualmente se cobrará la prima sobre el saldo total de la cartera reportado
por el tomador.

Periodicidad del pago de la prima: Mensual vencido

"El no pago de las primas dentro del mes siguiente a la fecha de cada vencimiento, producirá la terminación del contrato sin que el asegurador tenga
derecho para exigirlas". (Artículo 1152 Código de Comercio).
COBERTURAS SOLICITADAS

AMPARO BÁSICO DE MUERTE:Incluye extensión de cobertura, desde el inicio de vigencia, en caso de

fallecimiento por los siguientes eventos: Homicidio, Suicidio, Muerte Accidental, Muerte Presunta por
Desaparecimiento, previa sentencia de autoridad competente, Terrorismo, siempre que el deudor asegurado no
participe en estos actos terroristas.
INCAPACIDAD TOTAL Y PERMANENTE (POR ACCIDENTE O ENFERMEDAD)

Las condiciones Generales que aplicables.Póliza de seguro deVida Grupo forma 20/12/2013-1418-P-34-VGV-08
registradas en la Superintendencia Financiera

Autorización de consulta y reporte a centrales de información"Autorizo de manera expresa a Panamerican Life de

Colombia Compañía de seguros S.A. identificada con el NIT 860038299-1 o a quien represente sus derechos, para que
con fines estadísticos, de control, supervisión y de información comercial a otras entidades procese, reporte, conserve,
consulte, suministre o actualice cualquier información de carácter financiero, comercial, crediticio y personal desde el
momento de la solicitud de seguro o vinculación, a las centrales de información o bases de datos debidamente
constituidas que estimen conveniente, en los términos o el tiempo en que los sistemas de bases de datos, las normas y
las autoridades lo establezcan.

La consecuencia de esta autorización será la inclusión de mi información en las mencionadas bases de datos y por
tanto las entidades del Sector Financiero, asegurador o de cualquier otro sector afiliadas a dichas centrales, conocerán
mi comportamiento presente y pasado relacionado con mis obligaciones financieras, comerciales, crediticias y
personales, o cualquier otro dato personal o económico que estime pertinente. "

Declaro que tuve a disposición las Condiciones Generales del productoPóliza de seguro deVida Grupo forma
20/12/2013-1418-P-34-VGV-08,que además se encuentran publicados en la página web de Panamerican Life de
Colombia Compañía de seguros S.A.https://www.palig.com/es/colombia/businesses/employee-benefits

Afirmo que mis actividades, mi profesión, ocupación u oficio, son lícitos y los ejerzo dentro del marco legal colombiano.

Como consecuencia de haber leído, entendido y aceptado lo incluido en este documento, declaro que la información
que he suministrado es exacta en todas sus partes y firmo en constancia de ello, el presente documento.

NOTA.POR FAVOR ANTES DE ACEPTAR ESTE DOCUMENTO, REVISE NUEVAMENTE QUE TODAS LAS
DECLARACIONES Y / O MANIFESTACIONES, O SOLICITUDES EFECTUADAS, CORRESPONDEN A LA REALIDAD
O A SU EXPRESA VOLUNTAD.