SOLICITUD DE AFILIACIÓN

Tipo: Individual Origen: OBLIGATORIO Operatoria: ZONA 10R 40-30-15 Fecha Solicitud: 19/12/2023 Fecha inicio serv: 01/01/2024

N° Grupo afinidad Plan: A4 JOVEN Valor cuota: 34257.59 % dcto: Plazo meses:

DATOS TITULAR Y GRUPO FAMILIAR PRIMARIO

Titular Cónyuge F.01 F.02 F.03

Cod. Parentesco (*) 0 - - - -

CUIL 20469242448

Tipo y N° doc DNI: 46924244

Apellido GUTIERREZ FRANCO

Nombre RENE

Sexo biológico Masculino

Género autopercibido Masculino

Fecha Nacimiento 27/02/1999

Nacionalidad ARGENTINA

Estado Civil Soltero/a

Teléfono 0362-154283021

CORREOS ELECTRÓNICOS
yo.franco654@gmail.com

(*)Cód. Parentesco: 0: Titular 1: Cónyuge 2: Concubino 3: Hijo soltero hasta 21 años 4: Hijo soltero de 21 a 25 cursando estudios regulares 5: Hijo discapacitado 6: Menor bajo guarda o
tutela 7: Familiar a cargo
DATOS DOMICILIO RESIDENCIA
Calle/N°/Piso/Dpto Mz 95 PC / 11 / /

C.P./Localidad/Pcia 3500 / RESISTENCIA / CHACO

Barrio 100 viviendas

Observ. (Domicilio)

Solicito mi adhesión a Factura Electrónica, sin envío de facturas impresas a domicilio SI

DOMICILIO DE ENVÍO DE DOCUMENTACIÓN (Credenciales, facturas, etc.)

Calle: Mz95 PC N°: 11 Piso: Departamento:

Cod. Postal: 3500 Localidad: RESISTENCIA Provincia:CHACO Barrio: 100 viviendas

DATOS DE LA RELACIÓN LABORAL

Titular Conyuge

CUIT 30577873654

Razon Social Empleador COTECSUD COMPAÑIA TECNICA SUDAMERICANA SOCIEDAD ANONIMA DE SERVICIOS
EMPRESARIOS

Categoría monotributo

Telefono 0351-4945050

Cod. Obra Social Anterior 0

Prepaga Anterior

Cod. Obra Social Elegida 003801

Unifica Aportes

Sueldo Sujeto a Aportes 508749.00

Aporte Estimado 23779.00

Diferencia Estimada 3342.00

MEDIOS DE PAGO (Solo para Tipo de Afiliado Individual)

Medio de pago: Débito Automático (CBU) Pagador: Titular del plan Condicion IVA: Consumidor Final

CUIT/CUIL: 20469242448 Nombre del titular de Tarjeta o Cta. Bancaria:

E-mail: yo.franco654@gmail.com Teléfono: 0362-154283021

Tener en cuenta que estas modalidades de pago tendrán vigencia para las cuotas cuyo vencimiento opere el mes siguiente de la fecha de adhesión
DÉBITO EN CUENTA(CBU)
Banco: CBU: 0720551488000036494204

Por la presente, autorizo al Banco anteriormente detallado, a debitar de mi cuenta bancaria el importe comunicado mensualmente por Prevención Salud por la prestación de servicio de Medicina Privada. La
presente tendrá vigencia hasta tanto medie comunicación fehaciente de mi parte para revocarla. Atentamente.

TARJETA DE CRÉDITO
Banco: N° Entidad: N° Tarjeta:

Por la presente, solicito a Prevención Salud debitar el importe de la cuota mensual correspondiente a la prestación de servicio de Medicina Privada brindada en la tarjeta de crédito indicada anteriormente.
(*)Tarjetas de crédito: 1- VISA 2- Mastercard 3- American Express 4- Naranja 5 - Nativa 6 - Sancor Seguros Mastercard 7 – Cabal
ADMINISTRACIÓN DE VENTAS
N° Promotor/a: 88 N° Organizador/a: 100316 N° Productor/a: 202767 N° Participante: N° Vendedor/a: 623196

19-12-2023
{{Dte_es_:signer1:date:format(date,dd-mm-yyyy)}} Franco Rene Gutierrez
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Franco Gutierrez (19 dic.. 2023 12:52 GMT-3)
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Fecha Firma titular Aclaración

 DDJJ de Salud de Solicitud Número: 320107 (Fecha de Impresión: 19/12/2023)

Titular GUTIERREZ FRANCO RENE

Conyuge -
- - F.01
- - F.02
- - F.03

Pregunta Titular Cónyuge F.01 F.02 F.03

Indicar la altura de cada integrante del grupo familiar (en centímetros) 178.00

Indicar el peso de cada integrante del grupo familiar (en kilogramos) 75.00

¿Fuma? (En observaciones indicar la cantidad de cigarrillos diarios). No

¿Presenta miopía, hipermetropía u otro vicio de refracción, alteraciones de la No

retina, córnea, queratocono, estrabismo, cataratas, glaucoma? (En observaciones
indicar graduación).
¿Está cursando embarazo? (En observaciones indicar semana de gestación). No

Toma en forma ininterrumpida algún medicamento desde hace más de un mes? No

(En observaciones indicar cuáles, dosis y desde cuándo). ¿Se aplica insulina?
¿Sufre o sufrió alguna patología mamaria? Ej.: Nódulos, quistes, displasias. No

¿Se realizó alguno de los siguientes estudios en el último año? Ej.: Ecografías, No
Tomografías, Resonancias, etc. (En caso afirmativo detallar motivo de estudio y
adjuntar copia del informe del mismo).
¿Tiene pensado y/o indicado realizarse alguna cirugía durante el próximo año? No
(En observaciones indicar tipo, especificar si es estética).
¿Estuvo internado/a en el último año o tiene indicación de internación en los No
próximos meses? (En observaciones indicar motivo).
¿Presenta alteraciones endócrino-metabólicas? Ej.: Diabetes, bulimia, anorexia, No
obsidad, gota,problemas de hipófisis, de tiroides, aumento de colesterol y/o
triglicéridos, trastorno de crecimiento.
¿Sufrió o sufre alteraciones pleuropulmonares, asma, enfisema, bronquitis No
crónica, broncoespasmos, infecciones?
¿Sufre o sufrió alteraciones digestivas? Ej.: Úlceras, sangrado, hernias, cálculos No
en la vesícula, hepatitis B ó C, problemas de páncreas, divertículos.
¿Sufre o sufrió afecciones cardiovasculares? Ej.: Dolor de pecho, soplos, infarto, No
arritmias, hipertensión arterial, hinchazón de piernas, dificultad respiratoria,
colocación de marcapaso?
¿Ha sido intervenido/a quirúrgicamente? Indicar en observaciones tipo y fecha de No
cirugía.
¿Tiene usted o algún familiar enfermedades congénitas, hereditarias, No
inmunológicas y/o degenerativas, psoriasis, enfermedades de la sangre, linfoma,
leucemia, HIV u otras infectocontagiosas?
¿Ha sido transplantado/a o se encuentra con indicación formal de transplante? No

¿Padece o padeció alguna enfermedad reumatológica? Ej.: Lupus, esclerodermia, No

artritis, otras.
¿Sufre o sufrió afecciones ginecológicas y/u obstétricas? Ej.: Abortos, miomias, No
quistes ováricos, PAP anormal. ¿Presenta alteraciones renales, de vejiga o
próstata?¿Presenta trastornos de su sistema reproductivo y/o posibilidad de
realizar tratamiento de fertilidad? ¿Se ha realizado algún tipo de tratamiento de
fertilidad? (En caso afirmativo indique cantidad y nivel de complejidad).
¿Sufre o sufrió afecciones musculares y/o de los huesos? Ej.: Artrosis, artritis, No
secuelas quirúrgicas, prótesis, implantes, hernias de disco, escoliosis.
Pregunta Titular Cónyuge F.01 F.02 F.03

¿Presenta o presentó cuadros de tipo psicológicos, psiquiátricos o No

internación psiquiátrica? Ej.: Fobias, angustia, depresión, delirios,
psicosis, esquizofrenia, intentos de suicidio.
¿Padece adicciones? Ej. alcoholismo, drogadicción, otras. No

¿Presenta o presento cuadros de tipo neurológicos? Ej.: ACV, No

convulsiones o epilepsia, parálisis, trastorno del habla, paresias.
¿Padece o padeció alguna tumoración o enfermedad oncológica? No

¿Presenta algún grado de incapacidad/discapacidad? No

¿Presenta o presentó alguna disminución de la audición y/o del No

habla, trastornos del lenguaje, aprendizaje o de la conducta, déficit
de atención, hiperactividad, dislexia?
¿Presenta lesiones en la piel que necesiten tratamientos, tales como No
lunares, lesiones solares, verrugas, psoriasis, etc.?
¿Existe indicio o sospecha de embarazo que requiera confirmación? No

Indicar FUM No aplica

Observaciones médicas: No se especificaron.

El presente cuestionario debe responderlo la persona titular en función de todo su grupo familiar a asociar y el
mismo tiene carácter de Declaración Jurada. La validación de los datos consignados en la Declaración Jurada de
Salud a través del correo electrónico personal del titular contratante del servicio, autoriza eventualmente a solicitar
un exámen médico, resumen de Historia Clínica, informes y/o prácticas efectuadas. Lea atentamente las siguientes
preguntas, indicando solo aquellas que tengan una respuesta afirmativa, las cuales además, deberán poseer una
declaración ampliada en el cuadro de “Observaciones” que se encuentra al pie del formulario. ✔
{{[]*}}

Por medio del presente, en mi caracter de titular de los datos personales, doy mi consentimiento para que Sancor
Coop. De Seguros Ltda. en su carácter de responsable de la base de datos, efectúe el tratamiento de mis datos
personales, conforme a los fines que se detallan:

-Proceso de atención al contrato comercial celebrado.

-Cesión a terceros necesarios para el correcto desarrollo de la actividad aseguradora y la atención de los
asegurados.
-Atención de reclamos.
-Acciones comerciales y Fidelización.
-Envío de información sobre productos y servicios.
-Cesión a empresas vinculadas a Sancor Coop. Ltda. para ofrecimiento y/o venta de productos y servicios de dichas
empresas.

Asimismo, se me ha informado que poseo el derecho de acceder, rectificar, cancelar y oponer los datos personales
que suministro, todo ello de conformidad a lo dispuesto en la normativa vigente (Ley 25.326 y Decreto
reglamentario N°1558/2001).

Declaro bajo juramento que los datos que aquí consigno son exactos y coinciden absoluta y plenamente con mi
estado de salud y el de los miembros de mi grupo familiar asociado, reiterando que no tengo conocimiento sobre
alguna enfermedad y/o situación preexistente mía o de mi grupo familiar asociado que no haya sido declarada en el
formulario. Estoy en pleno conocimiento de que si en esta declaración he ingresado datos falsos u omitido brindar
información verdadera, Prevención Salud se encuentra facultada de rescindir el presente contrato en los términos
✔
del Art. 9° Ley 26.682. {{[]*}}

{{Sig_es_:signer1:signature}} Franco Rene Gutierrez

{{*Name1_es_:fullname}}
Franco Gutierrez (19 dic.. 2023 12:52 GMT-3)

Firma Titular Aclaración

 19-12-2023
{{Dte_es_:signer1:date:format(date,dd-mm-yyyy)}}
El ……....../........…../.......……
recibí un ejemplar de este reglamento general, que he comprendido y respecto del que presto mi conformidad.

{{Sig_es_:signer1:signature}}
Franco Gutierrez (19 dic.. 2023 12:52 GMT-3) 20469242448 Franco Rene Gutierrez
{{*Name1_es_:fullname}}

Firma solicitante CUIL Aclaración

Señores

PREVENCIÓN SALUD S.A.

Por medio de la presente notifico y acepto que Prevención Salud efectúe las deducciones
correspondientes sobre el valor de la cuota, siempre que los aportes y contribuciones que se derivasen a
la Obra Social por la cual he optado, conforme Leyes 23.660, 23.661, 26.565 y concordantes, sean
efectivamente percibidos por Por medio de la presente notifico y acepto que Prevención Salud efectúe las
deducciones correspondientes sobre el valor de la cuota, siempre que los aportes y contribuciones que se
derivasen a la Obra Social por la cual he optado, conforme Leyes 23.660, 23.661, 26.565 y
concordantes, sean efectivamente percibidos por Prevención Salud. El valor del descuento que
Prevención Salud practique estará sujeto a los términos del acuerdo vigente entre esta y la obra social
que he elegido. Del mismo modo, reconozco y acepto expresamente que lo establecido en las leyes
citadas pueden ser aplicables a mi vínculo contractual con Prevención Salud.

En el caso de existir un saldo de aportes y contribuciones, el mismo no será utilizable ni estará sujeto a
compensación de ningún tipo. Prevención Salud no reconocerá reclamo alguno respecto del monto o
demora en la aplicación de los aportes y contribuciones en la factura, en virtud de que la correcta
recepción de los mismos depende del empleador, la Superintendencia de Servicios de Salud de la Nación,
ANSeS, AFIP y/o la Obra Social por mí elegida.

Si, durante el lapso de tiempo citado, no ejerzo la opción de cambio a favor de la obra social elegida o
bien la misma es observada o rechazada por el organismo de control (todas ellas razones que son ajenas
a Prevención Salud), me comprometo expresamente a abonar la totalidad del plan que contrato más
aquellos rubros que correspondan a un afiliado voluntario.

Atentamente.

Firma: {{Sig_es_:signer1:signature}}
Franco Gutierrez (19 dic.. 2023 12:52 GMT-3)

Aclaración: {{*Name1_es_:fullname}}
Franco Rene Gutierrez

CUIL: 20469242448

19-12-2023
Lugar y fecha: {{*Lugar_es_:signer1} {{Dte_es_:signer1:date:format(date,dd-mm-yyyy)}}