EDICIÓN Nº / REVISIÓN

Nº
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PROGRAMA DE SEGURIDAD Y
SALUD EN EL TRABAJO FECHA ELABORACION
Septiembre 2023
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“JEAN PIAGET” CÓDIGO
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CHARLA DE SEGURIDAD

FECHA: ______________________ TEMA: ________________________________

DICTADA POR : ____________________________________________DURACION: _________

NOMBRE APELLIDO CEDULA CARGO FIRMA

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INSPECCIÓN DE HERRAMIENTAS Y MAQUINAS

LUGAR: ___________________________ FECHA: _____________________

N°. DESCRIPCION BUENO MALO

1

10

11

12

OBSERVACIONES:

INSPECCIONADO POR: ___________________

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INSPECCIÓN DE BOTIQUIN DE PRIMEROS AUXILIOS

LUGAR: ____________________ FECHA: _____________________

N°. DESCRIPCION SI NO CANTIDAD

1 ACETAMINOFEN

2 IBUPROFENO

3 DICLOFENAC

4 ADESIVO

5 ALCOHOL

6 ALGODÓN

7 GASA ESTERILIZADA

8 AGUA OXIGENADA

9 VENDAS ELASTICAS

10 TIJERAS

11 VENDAS ADHESIVAS

12 XILOCAINA EN SPRAY

13 DENCORUB

14 GUANTES QUIRURGICOS

15 AGUA DESTILADA AL 5%

OBSERVACIONES:

INSPECCIONADO POR: _____________________________________

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ANEXO F: INSPECCIÓN DE EXTINTORES

LUGAR: ____________________ FECHA: _____________________

N°. DESCRIPCION (TIPO) A B C SI NO Anotaciones
1 PRESION
2 MANGO DE LA BOQUILLA
3 VALVULAS
4 TUBOS DE GAS
5 PRECINTO
6 GOLPES/ABOLLADURAS
7 CORROSION
8 FALTA DE CALCOMANIA
9 MANOMETROS
10 RETEN DE MANGUERAS
11 MANGUERAS
12 EMBOLOS DE BOQUILLA
13 TAPA DE RELLENO
14 ORIFICIO PARA LA SALIDA DE
GAS
15 PALANCA PARA
INSTRUCCIONES
16 ANILLO, ABRAZADAERA O
RESORTE
OTROS A B C SI NO Anotaciones

OBSERVACIONES:

INSPECCIONADO POR: ___________________________________

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INSPECCIÓN DE VEHICULOS

Placa del Vehiculo: Asignado a: No. de Control:

Modelo: Marca: Tipo de Transporte: Día-Hora de Entrega:

CAMIONETA

Kilometraje: Nivel De Combustible: Día-Hora de Recepción:

No. DESCRIPCION CONDICION No. DESCRIPCION CONDICION

LUCES Ok No Ok N/A OTROS Ok No Ok N/A

1 Delanteras Altas Blancas 17 Retrovisor derecho

2 Delanteras Bajas Blancas 18 Retrovisor izquierdo

3 Cruce delantero Izquierdo 19 Cinturón de Seguridad

4 Cruce delantero Derecho 20 Limpiaparabrisas

5 Intermitentes laterales Izquierda 21 Parabrisas

6 Intermitentes laterales Derecha 22 Corneta – Bocina

7 Intermitentes frontales 23 Gato

8 Intermitentes techo 24 Llave de cruz

9 Stops- Frenos derecho 25 Extintor

10 Stops- Frenos izquierdo 26 Triangulo / Cono de Seguridad

11 Switch cambio de luces 27 Caucho de repuesto

12 Luz de giro 28 Estado de los cauchos

TABLERO 29 Tanque de combustible

13 Tacometro 30

14 Velocímetro 31

OTROS 32

15 Antena 33

16 Asientos - Tapiceria 34

Motivo de la verificación;

OBSERVACIONES GENERALES: CARROCERIA:

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INSPECCION REALIZADA POR: USUARIO DEL VEHICULO:

FECHA: FECHA:
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CRONOGRAMA DE INSPECCIONES

LUGAR: ____________________ FECHA: _____________________

REVISIÓN Y/O INSPECCIONES FRECUENCIA Elementos a AREA RESPONSABLE FIRMA/FECHA

inspeccionar DE INSPC

Camiones, y/ o vehículos Diario Según Formato Operaciones Chofer

Extintor de Oficina Mensual Según Formato Administración Ayudante

Extintor de Vehículos Mensual Según Formato Operaciones Chofer

Herramientas manuales Mensual Según Formato Operaciones Chofer

Caja de primeros Auxilios Mensual Según Formato Operaciones Chofer

Equipos de Protección Personal Mensual Según Formato Operaciones Chofer

Baños Semanal Según Formato Operaciones Ayudante

Termo y Agua de de Consumo Diario Según Formato Operaciones Ayudante

(Potable)

OBSERVACIONES:

INSPECCIONADO POR: ___________________________________

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ENTREGA DE EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL

LUGAR: ____________________ FECHA: _____________________

De conformidad con lo establecido en la Ley Orgánica de Prevenciones Condiciones y Medio

Ambiente de Trabajo, en su Art. 53 Numeral 4 y el Art. 59 Numeral 3 de la referida ley; así como
el Art. 236 de la Ley Orgánica del Trabajo, se hace constar que el Sr(a).
_______________________, C.I._______________, quien se desempeña como:
______________________, en la Empresa U.E. CENTRO EXPERIMENTAL “JEAN PIAGET”
ha recibido los Equipos de Protección Personal, adecuados a la actividad a desarrollar y que
fueron seleccionados mediante la identificación y evaluación de los riesgos inherentes a la
actividad. Por lo que el mencionado trabajador, con su firma se compromete a cumplir con lo
establecido en el Art. 54 Numeral 2 y 3 de la LOPCYMAT.

______CAMISA ______ROPA DE TRABAJO

______BOTAS: ______ MASCARILLA

______GUANTES ______ PANTALON :

______OTROS (ESPECIFIQUE)

OBSERVACIONES:
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________

FIRMA DEL TRABAJADOR: POR LA EMPRESA:

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INSPECCION DE ORDEN Y LIMPIEZA

FECHA: LUGAR :
AREA: ACTIVIDAD:
INSPECCIONADO POR:
REALIZADOR POR: TOPICOS A EVALUAR
APROBADO POR : SI NO N/A

¿Esta demarcada la zona de trabajo (paso peatonal, zona de almacenamiento de

herramientas, Equipos, maquinarias y materiales)?
¿Se indica mediante letreros los aspectos de seguridad (EPP, Peligros, basura, salida de
emergencia)?

¿Existe depósitos para basura?

¿Existen Señalamiento de transito o zonas de Demarcación?

¿Las Superficies de trabajo están limpias de grasas y aceite?

¿Se disponen de Suministro de agua potable?

¿Es adecuado el filtro para tomar agua?

¿Están ubicados los equipos y materiales en forma adecuada?

¿Están los comedores en buen estado, limpios y ordenados?

¿Se encuentran despejados los pasillos?

¿Están los baños limpios y ordenados?

¿Disponen de papel higiénico y Jabón?

OBSERVACIONES:
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INSPECCION DE AGUA POTABLE

LUGAR: ____________________ FECHA: _____________________

Nro DESCRIPCION SI NO
1 ESTAN LIMIPOS LOS TERMOS.
EXISTE LA CANTIDAD SUFICIENTES DE TEMOS PARA EL
2
PERSONAL.
3 SU UBICACIÓN ES LA CORRECTA.
4 EXISTEN PORTA-TERMOS.
5 SE ENCUENTRAN EN BUEN ESTADO LOS PORTA-TERMOS.
6 LA VALVULA DEL TERMO PRESENTA FILTRACIONES.
7 EL AGUA DE CONSUMO DEL PERSONAL ES POTABLE.
8 EXISTE LA CANTIDAD DE AGUA SUFICIENTE PARA EL PERSONAL.
9 EXISTEN VASOS DESECHABLES.
10 SON ADECUADOS LOS VASOS DESECHABLES.
EXISTE LA CANTIDAD DE VASOS SUFICIENTE PARA TODO EL
11
PERSONAL.
POSEE EL SELLO O PRESINTO DE SEGURIDAD CON FECHA , HORA
12
Y FIRMA ACTUAL
POSEE UN RESIPIENTE O BOLSA PARA DISPONER LOS
13
DESECHOS.
OTROS SI NO

OBSERVACIONES:

INSPECCIONADO POR: ___________________________________

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NOTIFICACIÓN DE ACCIDENTES A INSPECTORIA DEL TRABAJO

REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

"El patrono dará cuenta a la respectiva Inspectoría del Trabajo
MINISTERIO DEL TRABAJO
dentro de los cuatro (4) días continuos de ocurrido el accidente o
OFICINA DE ESTADÍSTICA E INFORMÁTICA
diagnosticada la enfermedad."
Artículo 565 de la L.O.T.

FICHA PARA LA DECLARACIÓN DE ACCIDENTES DE TRABAJO

I.- DATOS RELATIVOS AL ACCIDENTADO

1. NOMBRES Y APELLIDOS:
3. SEXO: 4. FECHA DE NACIMIENTO :
2. CÉDULA DE IDENTIDAD: a) MASCULINO b) FEMENINO
5. EDAD: 6. NACIONALIDAD:
a) VENEZOLANO b) EXTRANJERO 7. ZURDO DERECHO
8. ESTADO CIVIL: 9. CATEGORÍA DE OCUPACIÓN:
a) CASADO b) SOLTERO
c) VIUDO d) DIVORCIADO e) OTRO a) EMPLEADO b) OBRERO c) OTRO

10. SUELDO O SALARIO: 11. OFICIO U OCUPACIÓN:

12. NIVEL EDUCATIVO: RAMA 12.1. GRADO O 13. ANTIGÜEDAD EN LA
a) ANALFABETA b) PRIMARIA c) SECUNDARIA AÑO APROBADO: EMPRESA:
d) TECNICA e) SUPERIOR AÑOS__________ MESES________
15. NÚMERO DE HORAS TRABAJADAS EL DÍA QUE OCURRIO EL
14. HORARIO DE TRABAJO: ACCIDENTE:

16. DIRECCIÓN DE HABITACIÓN:

a) ESTADO: b) MUNICIPIO:

c) PARROQUIA: d) LOCALIDAD: e) TELÉFONO:

II.- DATOS RELATIVOS A LA EMPRESA

1. NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA:

2. NÚMERO DE LA EMPRESA: 3. NÚMERO DEL R.I.F:

4. NÚMERO DEL N.I.T: 5. NÚMERO DEL I.V.S.S.:

6. NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL:

7. DIRECCIÓN DE LA EMPRESA:

a) ESTADO: b) MUNICIPIO c) PARROQUIA:

d) LOCALIDAD: e) TELÉFONO: f) FAX:

III.- DATOS RELATIVOS AL ESTABLECIMIENTO

1. NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO:

2. NÚMERO DEL ESTABLECIMIENTO: 3. ACTIVIDAD ECONÓMICA:

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4. TOTAL DE TRABAJADORES: 5. NÚMERO DEL I.V.S.S.:

6. DIRECCIÓN DEL ESTABLECIMIENTO:

a) ESTADO: b) MUNICIPIO: c) PARROQUIA:

d) LOCALIDAD: e) TELÉFONO: f) FAX:

IV.- DATOS RELATIVOS AL ACCIDENTE

1. LUGAR Y DIRECCIÓN DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE:

2. FECHA: 3. HORA:

4. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE. ¿CÓMO OCURRIÓ?.

5. PARTE DEL CUERPO LESIONADA:

6. NATURALEZA DE LA LESIÓN:
7. MEDIO AMBIENTE DE TRABAJO: a) OFICINA b) TALLER O FABRICA c) CARRETERA
d) CONSTRUCCIÓN e) OTRO

8. PROCESO DE TRABAJO:

9. ACTIVIDAD QUE REALIZABA:

10. TIPO DE ACCIDENTE:

11. AGENTE MATERIAL: 12. TRATAMIENTO: a) QUIRURGICO b) NO QUIRURGICO

13. DURACIÓN DE LA INCAPACIDAD LABORAL (DÍAS) : 14. EXTENSIÓN DEL ACCIDENTE: a) MORTAL b) NO MORTAL

15. NOMBRE DEL TESTIGO: 15.1. C.I:

16. NOMBRE DEL TESTIGO: 16.1. C.I:

17. INSTITUTO U HOSPITAL DONDE FUE ATENDIDO: a) I.V.S.S. b) CENTRO PRIVADO c) OTRO

FECHA DE DECLARACIÓN ANTE LA INSPECTORIA:

NOMBRE DEL PATRONO: NOMBRE DEL FUNCIONARIO: FIRMA DEL ACCIDENTADO:

FIRMA: FIRMA: