CONSTANCIA DE AUTORIZACIÓN DE CIRCULACIÓN

Censo Nacional, de Población y Viviendas

Año 2022
Por medio de la presente autorizo, en mi carácter de Jefe Superior, la circulación durante el
día miércoles 09 de noviembre de 2022, del funcionario/a del Instituto de Previsión Social
cuyos datos se detallan a continuación, y únicamente conforme al horario indicado más abajo,
al sólo efecto de desplazarse hacia y desde su lugar de trabajo, por considerarse el/la mismo/a
personal que presta servicios médicos o para el sistema de salud, los cuales son
imprescindibles para la comunidad:

Datos del Funcionario/a.

C.I. N° : ______________________________________

Nombre(s) : ______________________________________

Apellido(s) : ______________________________________

Teléfono : ______________________________________

Horario Autorizado:

Desde las ______:______ horas hasta las ______:______ horas

Para lo que hubiere lugar, declaro mis datos personales y de contacto:

Datos del Jefe Superior.

C.I. N° : ______________________________________

Nombre(s) : ______________________________________

Apellido(s) : ______________________________________

Teléfono : ______________________________________

Firmas de las partes:

Funcionario/a autorizado/a Jefe Superior