UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE

MÉXICO

FACULTAD DE MEDICINA

DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA

TRABAJO FINAL

“ENSAYOS TEMAS DE LA MATERIA DE

CIRUGÍA”

CICLO: 2018-2019
GRUPO: 2234
TURNO: VESPERTINO
MATERIA: CIRUGÍA
DOCENTE: JORGE AMEZQUITA

1
 ÍNDICE

Tema 0 Generalidades del Programa Académico

de Introducción a la Cirugía……………………………………….3

Tema 1 Escenarios de Atención Médica y Quirúrgica….…..15

Tema 2 Asepsia y Antisepsia…………………………………….27

Tema 3 Ética, Entrevista Clínica y Seguridad del paciente....36

Tema 4. Cirugía segura: Acto quirúrgico……………………....51

Tema 5 Respuesta Inmunológica ,

neuroendrocina y metabólica al
trauma quirúrgico…………………………………………………..91

Tema 6 Infección en cirugía…………………………………..…108

Tema 7 Cicatrización…………………………………………….119

Tema 8 Valoración inicial del paciente politraumatizado...127

2
Tema 0 “Generalidades del Programa Académico de Introducción a
la Cirugía”

Proporcionar al estudiante un panorama general de ubicación de

la asignatura de Introducción a la Cirugía dentro del Plan de
Estudios 2010, las competencias por alcanzar, generales de la
licenciatura y particulares de la asignatura, así como la
contribución para el perfil del egresado

0.1 Explicar qué competencias genéricas promueve el Plan de

estudios 2010 del Médico cirujano

Competencias de los perfiles intermedios I y II a los que contribuye la asignatura de

Introducción a la Cirugía en orden de importancia
• Competencia 1. Pensamiento Crítico.
• Competencia 4. Conocimiento y aplicación de las ciencias biomédicas, socio
médicas y clínicas en el ejercicio de la Medicina.
• Competencia 5. Habilidades de DX, TX, PX y Rehabilitación.
• Competencia 6. Profesionalismo, aspectos éticos y de responsabilidad legales.
• Competencia 2. Aprendizaje Autorregulado y permanente.
• Competencia 3. Comunicación efectiva.
• Competencia 7. Salud poblacional, promoción a la salud y prevención de la
enfermedad.
• Competencia 8. Desarrollo y crecimiento personal.

0.2 Explicar cuáles son las habilidades: cognitivas, psicomotoras y

afectivas y de valores deberá adquirir el estudiante en el Programa
Académico de Introducción a la Cirugía.

Es un currículo mixto por asignaturas con enfoque por competencias; esta situación
impulsa un proceso permanente de aproximación a la educación basada en
competencias1 La definición de competencias se sustenta en la corriente
pedagógica holística, la cual especifica conocimientos, habilidades, actitudes y
valores propios del ejercicio de la profesión médica y hace especial énfasis en el
desarrollo de capacidades de comunicación, juicio crítico y reflexivo, ética y actitud

3
de superación constante. Se propone no sólo sumar conocimientos, habilidades,
actitudes y valores sino su articulación de manera crítica, seleccionando,
ponderando y dosificando estos recursos. Los autores que principalmente sustentan
esta definición son Epstein2 y Hawes y Corvalán3 . Una de las principales
aportaciones del enfoque educativo basado en competencias es replantear la
pregunta ¿cuál es el sentido del aprendizaje en el contexto de la enseñanza de la
medicina? transmitir información para que sea reproducida por los estudiantes o
formar individuos con capacidad de razonamiento y habilidades para resolver
situaciones del diario acontecer4 . La concepción holística de las competencias
conlleva un cambio para transitar del paradigma dominante enfocado en la
enseñanza, hacia una educación orientada por resultados, en la cual el objetivo es
desarrollar, mediante la construcción del conocimiento, las capacidades de los
alumnos para cumplir eficientemente con sus funciones profesionales en los
ambientes dinámicos y complejos en los cuales ejercerán la medicina. El
aprendizaje implica la construcción de significados e interpretaciones compartidas y
se produce mediante un proceso de aprendizaje social y un compromiso individual.
Se busca articular el estudio individual con el trabajo en equipo para promover
habilidades de reflexión, razonamiento y habilidades de comunicación como la
asertividad, empatía, tolerancia y capacidad de escucha y redistribución del trabajo.
Conforme el alumno avanza en su formación debe asumir en forma creciente la
dirección de su proceso formativo al identificar sus necesidades de aprendizaje, las
posibles fuentes del conocimiento, las mejores estrategias formativas, así como
elaborar su plan individual de formación y evaluar su aprendizaje al fomentar la
autorregulación y la responsabilidad de su desarrollo profesional continuo. Para
alcanzar las competencias de egreso se requiere una mayor participación del
estudiante, lo cual implica la responsabilidad del alumno en el proceso educativo y
una mayor interacción con su profesor. El docente debe ofrecer al alumno
estrategias de aprendizaje que le permitan la adquisición de conocimientos,
habilidades, destrezas y actitudes con las cuales desarrolle una autonomía
creciente, un aprendizaje independiente, continuo y el empleo de herramientas
intelectuales y sociales. Asimismo, los docentes utilizarán estrategias que faciliten la
integración de conocimiento y habilidades, centradas en el alumno para promover la
creatividad, la reflexión y el razonamiento y cuyos criterios y formas de evaluación
se dirigen a las habilidades integradas, a diversas formas de conocimiento
(declarativo, procedimental, actitudinal), a la solución de problemas y a la búsqueda
de evidencias. En el aprendizaje autodirigido el estudiante, por interés realiza un
diagnóstico de sus necesidades de estudio, determina las actividades educativas y
estrategias para aprender e identificar los recursos humanos y materiales que
necesita, elige el ambiente físico y social que le permite de forma responsable,
evaluar y alcanzar sus metas para lograr el éxito académico 5,6 .

4
0.3 Dar a conocer las estrategias de enseñanza - aprendizaje que se
utilizarán en la asignatura de Introducción a la Cirugía: práctica
basada en simulación y análisis de casos clínicos y de videos.

Desarrollar en los estudiantes que cursan la asignatura, las habilidades cognitivas,

psicomotoras y actitudinales para que, en los escenarios de
atención medica de primer contacto, apliquen los principios básicos de la cirugía,
realicen con seguridad los procedimientos quirúrgicos
susceptibles de ser atendidos por el médico general, así como tener la capacidad de
evaluar en forma integral a un paciente, elaborar un
diagnóstico certero, establecer un tratamiento correcto, prevenir posibles
complicaciones y establecer medidas de rehabilitación en caso
necesario, así como, en un paciente politraumatizado, con base en su estado
clínico, establecer la atención primaria y prioridad de atención
médica, todo lo anterior con un enfoque en la seguridad del paciente, con el más
alto sentido de responsabilidad, compromiso, profesionalismo,
ética y respeto a la vida.
Objetivos específicos.
1. Analizar y aplicar la ciencia básica quirúrgica en los fenómenos clínicos que
condicionen un problema médico quirúrgico.
2. Conocer los diferentes escenarios de atención médica: consultorio, sala de
urgencias, sala de operaciones, donde se llevan a cabo los procedimientos
médicos y quirúrgicos.
3. Ejecutar las habilidades y destrezas adquiridas en simuladores durante la
asignatura, antes de su ejecución en el ser humano con seguridad.
4. Explicar los fenómenos genéticos, anatómicos, fisiológicos, bacteriológicos,
inmunológicos, clínicos y sociales que condicionan un problema médico
quirúrgicos en los diferentes escenarios de atención médica.
5. Utilizar los recursos médico-quirúrgicos adecuadamente, en el estudio y solución
de los problemas de salud.
6.- Analizar la importancia de aplicar las acciones de Seguridad del Paciente en la
atención médica.

0.4 Explicar en qué consiste la evaluación: diagnóstica, formativa y

sumativa.

La modalidad de evaluación formadora, que

enlaza directamente con el papel central del estudiante que mencionábamos, ya que
se refiere a la evaluación del docente. Con este fin, hacemos referencia al resultado
de una encuesta que se realizó en 1984 en la Universidad de Montreal entre los

5
estudiantes para averiguar cuáles eran, según ellos, las cualidades de un buen
profesor universitario (cf. Delisle, 1988:206). Si bien existen multitud de decálogos o
listas que recogen las cualidades del buen profesor (cf. Ramsden, 1992; Chickering
y Gamson, 1991, etc.), hemos preferido citar los resultados de la encuesta
mencionada porque sus autores fueron los estudiantes universitarios, que tras
recibir varios años de formación reflexionaron respecto al tipo de profesores que
más “les habían ayudado a progresar en su proceso de aprendizaje”, lo cual podría
considerarse en sí una definición del buen profesor. Pues bien, en su opinión, éstos
eran los que, por orden de importancia, reunían las siguientes características:
1. Conoce la materia que enseña (y renueva constantemente este conocimiento).
2. Es metódico y organizado (prepara, organiza y presenta la materia de su curso de
forma metódica y estructurada; sintetiza los conceptos).
3. Enlaza la teoría con la práctica.
4. Expone con claridad.
5. Favorece el desarrollo intelectual del estudiante (incita a la investigación,
desarrolla el espíritu crítico y la curiosidad intelectual).
6. Le gusta enseñar (le interesa aquello que enseña, es entusiasta).
7. Presenta la materia de forma interesante.
8. Respeta a los estudiantes (sabe establecer un diálogo con los estudiantes, está
abierto a sus sugerencias, críticas y opiniones).
9. Evalúa de forma justa (evalúa de forma objetiva e imparcial; precisa el método
de evaluación).
10. Tiene disponibilidad (es accesible fuera del horario de clases, se presta a ayudar
a los estudiantes y a proporcionarles los recursos necesarios).
A efectos de este artículo, nos llama la atención el noveno punto, no porque los
estudiantes señalen que desean una evaluación justa, cosa bastante obvia, sino
porque especifican que debe precisarse el método de evaluación, algo que no
siempre ocurre.
En efecto, consideramos oportuno que en los programas de las asignaturas (o
“guías del estudiante”, como las llamaremos dentro de poco, cuando se implante el
sistema de créditos europeos siguiendo el decreto de Bolonia) se señale no
solamente si los estudiantes van a poder consultar diccionarios durante un examen
o el porcentaje de valor de un ejercicio en la calificación final, sino especialmente
qué competencias se van a evaluar en cada ejercicio y mediante qué criterios se
van a corregir los ejercicios.
Dejando de lado el decálogo del ‘profesor perfecto’, saber si nuestra docencia está
surtiendo el efecto deseado es algo útil tanto para las instituciones como para
nosotros mismos. Si bien en algunas universidades españolas los servicios de
calidad de docencia universitaria realizan encuestas periódicamente, consideramos
que existen muchos puntos de interés que no se recogen en ellas, empezando por
el hecho de que se suelen realizar a mitad del curso académico, con lo cual el
alumno no es capaz de evaluar la asignatura en su totalidad. Por esa razón,
optamos por aplicar un ejercicio de evaluación formadora al terminar cada
asignatura que consiste en distribuir una hoja en blanco a los

6
estudiantes y pedirles que, de forma anónima, realicen una crítica sincera y
razonada de las clases de traducción que han recibido, valorando tanto los
contenidos como la metodología empleada, así como cualquier aspecto que deseen
destacar. Estas críticas anónimas resultan sumamente útiles, ya que obtenemos
una valoración sincera de los contenidos y la metodología que hemos empleado, lo
cual nos permite modificar y mejorar los aspectos oportunos.
Existen, por supuesto, diversas modalidades de encuestas de este tipo, desde las
que piden al alumno que haga dos columnas en el folio en blanco y consigne en una
lo positivo y en otra lo negativo, hasta quien reparte directamente un cuestionario
preparado con preguntas específicas del tipo ‘¿Qué crees que has aprendido con el
ejercicio X?’ o ‘¿Con qué nota o calificación definirías el aprendizaje/nivel de
competencia logrado en esta asignatura?’ Cualquiera de estos (al igual que otros
muchos) métodos resultan válidos para evaluar al docente, ya que lo principal es
lograr la reflexión sobre la propia docencia y ser capaz de modificarla
convenientemente.
4. La evaluación diagnóstica
La evaluación diagnóstica se centra en el tipo y nivel de conocimientos que tienen
los alumnos antes de iniciar ese curso o esa asignatura. Si, además, se realizan dos
pruebas diagnósticas de seguimiento, una al inicio y otra al final del curso o
asignatura, de este modo se pueden comparar los conocimientos de los estudiantes
antes y después del aprendizaje y percibir su progreso. Este tipo de evaluación nos
parece especialmente acertada en el inicio de la enseñanza de la traducción
general, es decir, en el primer curso de traducción de la carrera (con lo cual se
realizaría una evaluación diagnóstica al principio de curso y otra al final) o teniendo
en cuenta todo el primer ciclo de la carrera (es decir, una medición al inicio del
primer curso y otra al finalizar el segundo curso).
Para poder llevar a cabo una evaluación diagnóstica es esencial contar con los
instrumentos adecuados, y en este sentido disponemos de tres instrumentos de
medida creados específicamente con este objetivo: medir la adquisición de la
competencia traductora en la etapa inicial de la formación en traducción. Estos tres
instrumentos, que miden la concepción general de la traducción, la actuación
respecto a los errores de traducción y la actuación frente a los problemas de
traducción, fueron validados mediante un diseño experimental que se llevó a cabo
en tres centros universitarios con más de doscientos estudiantes y diez evaluadores
(Orozco, 2000). Si bien mostrar los cuestionarios completos ocuparía demasiado
espacio2
, sí nos gustaría describir las pruebas para que el lector se pueda hacer una idea de
su contenido. Lo que los estudiantes debían hacer concretamente era lo siguiente:
1. Contestar a un primer cuestionario, con preguntas de varios tipos (elección
múltiple, verdadero o falso y preguntas abiertas) que indagaban sobre su
concepción de la traducción y de la competencia traductora.
2. Traducir un texto de la lengua extranjera al español (existen variantes de textos
validados en inglés, francés y alemán, que se pueden consultar en Orozco,
2003), siguiendo un encargo de traducción que se les proporcionaba, utilizando

7
todas las obras de consulta que tienen a su disposición (aportadas por el profesor
en la primera prueba, al inicio del curso y por ellos mismos en la segunda
prueba, al finalizar el curso o el ciclo).
3. Contestar a un cuestionario sobre la traducción que acababan de realizar con
preguntas de varios tipos (elección múltiple, preguntas abiertas, etc.) que
indagaban sobre el proceso de traducción.
Una vez los estudiantes habían entregado la prueba, que les solía llevar entre una
hora y una hora y media, el profesor la corregía, otorgando tres puntuaciones o
notas:
(a) una para el primer cuestionario, que variaba entre –6 y +14 puntos y que
correspondía al instrumento de medida de la concepción general de la traducción;
(b) otra para la actuación frente a los problemas que planteaba el texto que habían
traducido, que variabaentre 0 y 8 puntos, según no hubieran detectado, hubieran
detectado pero no resuelto, o hubieran resuelto cuatro problemas de distinto tipo
que albergaba el texto en cuestión; (c) otra para la actuación respecto a los errores
de traducción, que no tenía mínimo ni máximo, ya que se restaba un punto por cada
falso sentido o sinsentido cometido y se sumaba un punto por cada acierto
realizado.
El hecho de conocer el progreso de los estudiantes en su primer curso de traducción
o en el primer ciclo, es beneficioso tanto para los estudiantes, que reflexionan sobre
su proceso de aprendizaje y se dan cuenta de aquello que han aprendido y de
aquello que les queda por aprender, como para el docente, que valora en qué
medida ha logrado los objetivos que se había propuesto al inicio del curso. La
consecución o no de dichos objetivos puede llevarnos a modificar los contenidos o
la metodología de modo que se adapte mejor al proceso de aprendizaje de los
alumnos.
5. La evaluación formativa
La evaluación formativa está basada en el alumno, es un seguimiento de carácter
informativo y orientador que permite al profesor y al alumno conocer los progresos
de estos últimos. Se centra en el progreso y en la superación de dificultades que
tiene lugar durante el proceso de enseñanza-aprendizaje, y el objetivo último es
favorecer el aprendizaje haciendo al estudiante consciente de sus logros y de sus
lagunas (cf. Martínez-Melis, 2001). Este tipo de evaluación se realiza
constantemente a través de actividades que se desarrollan en el aula (debates,
reflexiones, preguntas, conclusiones, etc.) que siguen a los ejercicios desarrollados
en el aula de forma que los estudiantes, con el recuerdo ‘fresco’ de lo que acaban
de hacer, deben relacionarlo con el marco más amplio de la asignatura o del
conocimiento o competencia en cuestión.
Es obvio que el tipo de ejercicios destinados a la evaluación formativa debe diferir
según el objetivo de la asignatura; en este sentido, diferenciamos especialmente
entre las asignaturas de traducción general y especializada.

8
0.4 Dar a conocer los métodos de evaluación que se utilizarán para
la evaluación del estudiante en el aspectos teórico y práctico de la
asignatura

La asignatura de Introducción a la Cirugía está estructurada conforme a los

lineamientos del Plan de estudios 2010, contribuye al logro del perfil del egresado
integrándose con el resto de las asignaturas a través de la agrupación de disciplinas
afines, fomentando una mayor comunicación e integración de sus contenidos,
facilitando la flexibilidad y enfocándose al logro de las competencias de acuerdo a
las definiciones desarrolladas en el currículo nuclear.
La asignatura promueve funciones y actividades de carácter profesional brindando
conocimientos, habilidades, destrezas y actitudes para el ejercicio de la medicina
que den pauta a la identificación, estructuración y aplicación de las competencias
profesionales. Formando médicos competentes para ejercer la medicina general con
seguridad en situaciones cambiantes, aplicando los conocimientos adquiridos y
dando sentido a los mismos, contribuyendo así al perfil Intermedio I

La asignatura por su carácter teórico - práctico, se divide en dos partes que se

imparten en forma simultánea; una teórica de 68 horas con su carga de 50%, y otra
práctica con 68 horas con su carga de 50%, lo que representa 136 horas totales de
teoría y práctica durante el curso.
La asignatura en su fase teórica, está estructurada en 8 unidades didácticas:
1.- Escenarios de Atención Médica y Quirúrgica, 2.- Asepsia y antisepsia,
3.- Ética, Entrevista Clínica, Seguridad del Paciente e Inve
stigación,
4.- Cirugía Segura: Acto quirúrgico,
5.- Respuesta inmunológica, neuroendocrina y metabólica al trauma quirúrgico,
6.- Infección y Cirugía,
7.- Cicatrización,
8.- Valoración inicial del paciente politraumatizado
Las cuales se encuentran organizadas para desarrollar progresivamente las
competencias genéricas del ´Plan de estudios 2010, así como el objetivo general y
específicos de la asignatura, a través de una integración biomédica, clínica y social,
con lo que se cumple con la primera fase de formación del eje curricular.

En su fase práctica del curso se encuentra estructurada en 11 prácticas, las cuales

se presentan de manera progresiva y sumativa a los contenidos de las unidades
didácticas hasta una integración completa por el estudiante, de tal manera que, al
término del curso de Introducción a la Cirugía, el estudiante deberá saber y dominar
estas habilidades y destrezas básicas del comportamiento médico y quirúrgico.

9
0.5 Dar a conocer los métodos de evaluación que se utilizarán para
la evaluación del estudiante en el aspectos teórico y práctico de la
asignatura.

FUNCIONES Y ACTIVIDADES DE LOS PROFESORES EN AULA Y

QUIRÓFANOS
El profesor deberá:
En la sección teórica: Cumplir con el Programa Académico actualizado con 8
Unidades Temáticas y los subtemas, así considerar el Objetivo Temático.
Planeación de la Clase y elegirá la técnica de enseñanza aprendizaje apropiada,
según la Unidad Temática.
Procurará la participación activa de los estudiantes (aprendizaje colaborativo), con la
guía y asesoría de su parte para la adquisición de las habilidades cognitivas,
psicomotoras y actitudinales, que de manera progresiva se irán formando y
consolidando, para que al final del curso, el alumno tenga las competencias
genéricas y específicas.
Será el guía y tutor de los estudiantes, acompañará y disipará en sus dudas teóricas
y prácticas que no se encuentren en la bibliografía básica y complementaria
sugerida. Procurará hacer la vinculación horizontal con las asignaturas que se estén
cursando en el mismo año, y enfocará su discurso para que el conocimiento tenga
su traducción y clínica.

En la sección práctica Reforzará y vinculará los conocimientos teóricos en la

práctica en quirófano. Seguirá la programación de las prácticas en quirófano, de
manera progresiva y sumativa, conforme a los contenidos de las unidades
didácticas hasta una integración completa por el alumno.
El profesor acompaña, asesora, instruye, orienta, acerca de las habilidades
psicomotoras, debe guardar el médico general, en escenarios de consultorio,
servicio de urgencias y quirófano de primer nivel, llevando a cabo con certeza y
seguridad las técnicas de asepsia y antisepsia, así como de las maniobras
quirúrgicas básicas de anestesia básica y práctica, cuidados de heridas en piel y
tejido celular subcutáneo que el médico de primer contacto debe saber.
El profesor titular, con apoyo de su ayudante de profesor o de su instructor,
observarán y asesorarán a cada uno de los estudiantes y al grupo en general para
para que estas habilidades cognitivas, psicomotoras y actitudinales, que se hayan
adquirido sean correctas.

El profesorado deberá
1. Cumplir con su asistencia y puntualidad sus clases teóricas y prácticas.
2. En Aulas de quirófano se dará un máximo 15 min de tolerancia para el ingreso,
ningún grupo podrá ingresar a quirófano en ausencia de los profesores titulares o
ayudantes de profesor, NO aplica para los MPSS o instructores de pregrado.

10
3. Vestimenta formal, preferentemente portar bata clínica en aula de basamento.
4. Vestimenta reglamentaria en aula de quirófano: pijama quirúrgico.
5. Solicitar con anticipación en el Centro de Medios de la Facultad de Medicina, lo
necesario para la exposición de la clase
6. Fomentar y promover con los estudiantes el cuidado del mobiliario y equipo, para
el buen funcionamiento del aula y quirófano.
7. Fomentar y promover la limpieza de las aulas y los quirófanos, solicitar que se
deposite la basura en los contenedores correspondientes.
8. La duración de las clases teóricas y prácticas es de 100 min, concluir la clase
teórica y práctica, entre 15 y 20 min antes de la hora respectivamente.
9. Detectar y canalizar a servicios de apoyo a los estudiantes con problemas
psiquiátricos, de conducta u otros, que a su consideración sean pertinentes.
10.- Cumplimiento de las prácticas quirúrgicas seguras.

Lista de Prácticas Seguras

0.- Película: "El Médico" de Noah Gordon. (Ensayo de la Película). (En domicilio)
1.- Comportamiento y presentación en los escenarios de atención médica y
quirúrgica.
2.- Técnicas de lavado de manos quirúrgico por arrastre y con soluciones
alcoholadas, Higiene de manos con soluciones alcoholadas, lavado de manos con
agua y jabón.
3.- Técnicas de colocación de guantes y colocación de bata quirúrgica.
4.- Actividades de los integrantes del equipo quirúrgico.
5.- Técnicas de asepsia y antisepsia, en simuladores.
6.- Aplicación de la Lista de Verificación.
7.- Técnica de puntos simples, sarnoff.
8.- Colocación de Sonda nasogástrica.
9.- Colocación de Sonda uretral.
10.- Técnica de inyección intramuscular.
11.- Técnica de instalación de venoclisis.

0.6 Explicar la importancia de su participación activa en el Proceso

de enseñanza aprendizaje.

El Dr. Rubén Argüero Sánchez les da la más cordial bienvenida, en mi carácter de

jefe del Departamento de Cirugía con el firme propósito de continuar la
formación de excelencia de los médicos generales y especialistas que México
requiere. “Con gusto, gran privilegio y honor me encuentro al frente de este
departamento académico, para dar seguimiento, con ímpetu y entusiasmo, para que
este Departamento continúe a la vanguardia, porque tiene todos los elementos para
trascender mediante la enseñanza”. Asimismo, hago énfasis en la importancia de

11
seguir colaborando con otras dependencias de la Facultad de Medicina, para
mejorar la formación del médico cirujano que egresa del pregrado, a fin de que sea
competente y ofrezca una atención de calidad en el primer nivel de atención.
“Nuestra obligación como Universidad Nacional es contribuir a la solución de las
necesidades del país, y esa es la preocupación de todo médico que se dedica a la
docencia: procurar no solo transmitir conocimientos y experiencias, incluyendo los
procedimientos y la tecnología más actualizados. Sino formar a médicos generales
con las competencias académicas acorde a las necesidades observadas en la
pirámide de salud del País y con gran sentido ético. En este rubro es preocupación
constante mantener actualizado el programa de Enseñanza, revisar el contenido en
particular los contenidos temáticos y de competencias, a fin de mantener
congruencia con las necesidades de atención que demanda el País.

Por otro lado, en cada revisión periódica se incluyen los procedimientos y el avance
tecnológico vigente, al incluir lo relacionado a la preocupación existente de
mantener un programa académico y sus programas correspondientes en el sistema
cibernético y las aulas virtuales en casos de un de desastre natural.

A los proyectos de investigación y los nexos con otras universidades, impulsar la

participación de la iniciativa privada y buscar que los procedimientos para
investigación y de entrenamiento sean lo más cercano a la realidad”, afirmo que el
potencial del Departamento de Cirugía es enorme, subrayo la importancia que tiene
de que las prácticas se realicen en simuladores de alta fidelidad es decir cadáveres
frescos, pues eso permite que los estudiantes de posgrado y a los especialistas ya
formados aprendan en un ambiente similar a como se lleva a cabo en la clínica, y
con esta acción entre otras adquirir las habilidades necesarias en procedimientos de
relativa complejidad o incursionar en nuevas tecnologías a fin de tener las
habilidades que así se requieren y evitar o disminuir eventos adversos en su
práctica clínica cotidiana, es evidente que con esto la Facultad de Medicina de la
Universidad Nacional Autónoma de México continuará siendo la de mayor prestigio
y en la vanguardia, estas acciones permiten que los conocimientos del
Departamento sean transmitidos también a especialistas de diferentes instituciones
del país mediante cursos organizados por el mismo.

Por otro lado, será una preocupación constante que todos los integrantes del
departamento participen en lo que a ellos corresponde y será una parte importante
del su plan de trabajo estimular la continuidad de los proyectos de investigación y
motivar la creación de otros, a nuestros académicos, la oportunidad de trascender
mediante la enseñanza, no puede quedar fuera de nuestra actividad cotidiana, estar
consciente de que este departamento de cirugía continúe como un centro de
desarrollo que permita contar con mejores procedimientos en beneficio de los
futuros médicos.
Del mismo modo, será una preocupación constante de la jefatura a mi cargo que la
planta académica tenga más profesores de tiempo completo, que cuenten

12
con suficiente experiencia quirúrgica y dediquen un mayor número de horas a la
Universidad, a fin de que “tengan la oportunidad más valiosa para transmitir
su gran experiencia a los jóvenes en formación y trasciendan con su ejemplo y
actitud”.
Finalmente, estoy convencido consideró que el Departamento de Cirugía tiene el
potencial suficiente para continuar su ascenso en el ambiente universitario,
es importante mantener su prestigio y de esta forma dejar huella en las
generaciones que pasan por sus aulas para beneficio de México, no omito señalar
que con nuestra acción y en equipo será una preocupación permanente mantener
un Departamento modelo, que cumpla con todas sus facetas: de enseñanza,
de investigación, de evaluación, de publicación y de proyección, como ejemplo
universitario”.

0.7 Dar a conocer las características personales del Médico

cirujano y sus competencias que se pretenden alcanzar

Perfil profesional y Competencias del Plan de Estudios 2010

El médico cirujano ejerce su práctica profesional en el primer nivel de atención
médica del Sistema de Salud, considerándose éste como los centros de salud,
unidades de medicina familiar y consultorios de práctica privada de la medicina y es
capaz de: Servir mediante la integración de las ciencias biomédicas, clínicas y socio
médicas para atender de una forma integral a los individuos, familias y comunidades
con un enfoque clínico-epidemiológico y social, de promoción a la salud y
preventivo; buscar, cuando sea necesario orientación para derivar al paciente al
servicio de salud del nivel indicado. Resolver en forma inicial la gran mayoría de los
principales problemas de salud en pacientes ambulatorios, realizando la promoción,
prevención, diagnóstico, tratamiento, pronóstico y rehabilitación. Desarrollar sus
actividades en un contexto de atención permanente y sistemática que fortalezca la
calidad y eficiencia de su ejercicio profesional con responsabilidad ética, utilizando
la información científica con juicio crítico. Mostrar una actitud permanente de
búsqueda de nuevos conocimientos; cultivar el aprendizaje independiente y
autodirigido; mantenerse actualizado en los avances de la medicina y mejorar la
calidad de la atención que otorga. Realizar actividades de docencia e investigación
que realimenten su práctica médica y lo posibiliten para continuar su formación en el
posgrado. Competencias del Plan de Estudios 2010 1. Pensamiento crítico, juicio
clínico, toma de decisiones y manejo de información. 2. Aprendizaje autorregulado y
permanente. 3. Comunicación efectiva. 4. Conocimiento y aplicación de las ciencias
biomédicas, sociomédicas y clínicas en el ejercicio de la medicina. 5. Habilidades
clínicas de diagnóstico, pronóstico, tratamiento y rehabilitación. 6. Profesionalismo,
aspectos éticos y responsabilidades legales. 7. Salud poblacional y sistema de
salud: promoción de la salud y prevención de la enfermedad. 8. Desarrollo y
crecimiento personal.

13
Bibliografía:

1.- Plan de Estudios 2010.

2.- Programa Académico de Introducción a la Cirugía.
3.- Bibliografía Básica y Complementaria

BORJA, A. (1996). "La enseñanza de la traducción jurídica", en HURTADO, A. (ed.).

La enseñanza de la traducción. Col. Estudis sobre la traducció, nº 3. Castellón:
Publicaciones de la Universitat Jaume I. p 201-206

14
 Tema 1 “Escenarios de Atención Médica y Quirúrgica”

1.1 Consultorio médico

1.1.1 Identificar en la NOM-005-SSA3- 2010, las características de
infraestructura física de un consultorio de atención médica ambulatoria.

Para poder hablar de infraestructura física de un consultorio de atención médica

ambulatoria es necesario conocer algunos conceptos básicos necesarios para el
entendimiento del punto:

Atención Conjunto de servicios que se proporcionan en establecimientos

médica fijos o móviles con el fin de proteger, promover o restaurar la
ambulatoria salud de pacientes o usuarios que no requieren ser
hospitalizados.

Equipo Aparatos, accesorios e instrumental para un uso específico en la

médico atención médica en procedimientos de exploración, diagnóstico,
tratamiento y rehabilitación de pacientes.

Conjunto de áreas, locales y materiales interrelacionados con los

Infraestructura servicios y establecimientos de cualquier índole, indispensables
para la prestación de servicios de atención médica.

Mobiliario Conjunto de bienes de uso duradero, necesarios para la

prestación de servicios de atención médica.

Se debe de contar con facilidades arquitectónicas, una sala de espera de

pacientes y usuarios con salidas fáciles y seguras considerando a las personas con
capacidades diferentes. En caso de desastre natural, se establecen medidas de
seguridad en el diseño arquitectónico para proteger los establecimientos de
atención médica y mantener una funcionalidad y capacidad de atención, los
establecimientos de atención médica deberán de llevar a cabo acciones de control o
erradicación de fauna nociva (1 vez al año). Se debe de asegurar el manejo integral
de residuos peligrosos biológicos-infecciosos.

La infraestructura debe de tener dos áreas:

1) Área de interrogatorio
2) Área de exploración física

En cada una de estas áreas debe de haber el equipo y el mobiliario necesario,

deberá de haber un lavabo con corriente de agua y jabón así como toallas en el
área de exploración física; en ambas debe de existir un botiquín de urgencias, se
permiten los partos en sala de urgencias y en el consultorio de medicina general o

15
familiar.

En la siguiente imagen podemos observar según la norma 005 el mobiliario y el

equipo médico mínimo necesario para un consultorio de atención médica.

Mobiliario

● Asiento para el médico, paciente y acompañante.

● Báscula con estadímetro (talla), cesto para basura y bolsa roja para
residuos biológicos-infecciosos y contenedor rígido para residuos punzo-
cortantes.
● Guarda de medicamentos, materiales e instrumental.
● Mesa de exploración con pierneras, mesa Mayo, Pasteur de altura
ajustable.
● Mueble para escribir, sistema para guarda de expedientes clínicos.

16
1.1.2 Identificar en la NOM-005-SSA3-2010, el equipamiento e instrumental
básico de un consultorio de atención médica ambulatoria.

Equipo

● Esfigmomanómetro mercurial, aneroide o electrónico con brazalete.

● Estetoscopio biauricular, Pinard, estuche de diagnóstico (oftalmoscopio).
● Lámpara y negatoscopio.

Instrumental

● Mango para bisturí , martillo percusor, pinza de anillos, de disección con

dientes / sin dientes, tipo mosquito, pinza curva, portaaguja, riñón de 250 ml
o mayor, tijera recta, torundero con tapa, cinta métrica, termómetro.

1.2 Sala de urgencias

1.2.1 Identificar en la NOM-016-SSA3-2012, las características de
infraestructura físicas de la sala de urgencias y reglamentación vigente.

Infraestructura
● Ubicación: Planta baja, accesos directos de peatones y vehículos,
señalamientos.
● Áreas: Estación de camillas, sillas de ruedas, módulo de recepción y control .
● Consultorios médicos para valoración y determinación de prioridades (una
área de entrevista y una de exploración).
● Elementos divisorios para la privacidad del paciente.
● Área de descontaminación (traumatología), hidratación (pacientes
pediátricos).

1.2.2 Identificar el concepto y función de sala de urgencias

Concepto: Conjunto de áreas, equipos y personal profesional y

técnico del área de la salud, ubicados dentro de un establecimiento,
Sala de público, social o privado, destinados a la atención médica de una
urgencias urgencia médica.

Función: Disminuir el riesgo de muerte y evitar el daño a órganos o

funciones vitales.

1.2.3 Identificar áreas de apoyo de la sala de urgencias: Sala de Rx,

17
Laboratorio de análisis clínico

Rx - Deberá de tener el mobiliario y equipo mínimo necesario.

En el laboratorio de análisis clínicos, tienen la finalidad de realizar análisis físicos,
químicos y biológicos de diversos componentes y productos del cuerpo humano,
cuyos resultados coadyuvan en el estudio, diagnóstico, prevención, resolución y
tratamiento de los problemas de salud.

1.3 Unidad quirúrgica

1.3.1 IDENTIFICAR DE LA NOM-O16-SSA3-2012 CARACTERÍSTICAS DE LA

INFRAESTRUCTURA FÍSICA DE LA UNIDAD QUIRÚRGICA

Sala de operaciones.

Mobiliario.

● asiento
● asiento giratorio con respaldo
● banqueta de altura
● bote para basura tipo municipal
● bote para RPBI (bolsa roja)
● brazo giratorio
● cubeta de acero inoxidable de 12L.
● mesa carro anestesiólogo
● mesa Mayo con charola
● mesa quirúrgica
● mesa riñón
● mesa transportadora de material
● porta cubeta rodable
● portalebrillo doble
● riel porta venoclisis.

Equipo.

● aspirador de succión regulable

● equipo para anestesia
● estetoscopio
● esfigmomanómetro
● lámpara para emergencias portátil
● lámpara doble para cirugía

18
 ● monitor de signos vitales.
● negatoscopio.
● reloj para sala de operaciones con segundero.
● Unidad electro quirúrgica.

Recuperación post-anestésica.

Mobiliario.

● Bote para basura tipo municipal.

● Bote para RPBI (bolsa roja)
● Carro camilla para recuperación.
● Elemento divisorio de material anti bacteriano.
● Riel porta venoclisis.

Equipo.

● Monitor de signos vitales. (Electrocardiograma, presión arterial, temperatura y

oximetro)

Lavabo de cirujanos.

Mobiliario.

● Bote para basura municipal

● Cepillera para uso quirúrgico.
● Jabonera de pedal. (Otros)
● Lavabo para cirujanos.

1.3.2 DESCRIBIR LAS CARACTERÍSTICAS Y ANALIZAR LA IMPORTANCIA DE

LOS LÍMITES DE LAS ZONAS DE RESTRICCIÓN.

Zonas de la unidad quirúrgica

● Zona negra: Funciona como frontera entre las áreas del hospital y los
quirófanos, zona de protección y acceso. El personal se baña y cambia la
ropa. Se hace trabajo administrativo y logístico de la cirugía.
● Zona gris (o limpia) : Se desplazan camillas, camas, equipos médico
quirúrgicos y personal vestido de forma reglamentaria, instalaciones para
lavado quirúrgico. Se comunica con el en área negra por medio de accesos
para el personal. Tiene ventanas para comunicación con otros servicios que
apoyan al quirófano. (Banco de sangre, patología, esterilización, etc)

19
 ● Zona blanco (o estéril): Sala de operaciones propiamente dicha.

Quirófano: medidas de 38m2 no más de 60m2

● Pisos
● Puertas.
● Aire.
● Temperatura y humedad.
● Iluminación.
● Seguridad eléctrica.

1.3.3 identificar áreas de apoyo de las salas de operaciones.

Áreas de apoyo

● Central de equipos y esterilización . (CEYE)

● Central de anestesia y sala de inducción anestésica.
● Sala de recuperación anestésica.
● Laboratorio clínico y de patología.
● Imagenología.
● Banco de sangre.
● Ingeniería biomédica.
● Quirófano híbrido.

1.3.4 DESCRIBIR EL MOBILIARIO Y EQUIPO BÁSICO DE LA SALA DE

OPERACIONES.

20
1.3.5 DESCRIBIR LAS CARACTERÍSTICAS DEL UNIFORME QUIRÚRGICO Y
EXPLICAR DÓNDE Y CÓMO USARLO.

Ropa ligera de algodón, recién lavado.

Consiste en 2 piezas:
1. La parte de arriba es una camisola sin cuello ni mangas.
2. La parte inferior es un pantalón amplio de pijamada con apertura lateral, que
se ajusta a la cintura.

La cabeza se cubre con un gorro y la nariz y boca con un cubrebocas (en caso de
tener barba se utiliza una escafandra)

Calzado cómodo de colores claros con suela de material conductor para evitar la
acumulación de cargas.
Se cubrirá el calzado con botas de lona gruesa y sanitizadas.

Es inadecuado utilizar esta indumentaria en otro lugar que no sea el quirófano.

1.3.6 DESCRIBIR LAS CARACTERÍSTICAS DE PRESENTACIÓN DEL

PERSONAL DE SALUD EN LA UNIDAD QUIRÚRGICA.

● Uñas cortas, sin esmalte.

● Prescindir de pestañas o uñas postizas.
● No portar joyería.
● No se permite acceso a personas enfermas.
● Usar uniforme quirúrgico.
● Aseo personal.

1.3.8 REALIZAR EL PROCEDIMIENTO DEL LAVADO DE MANOS CON AGUA Y

JABÓN Y LA HIGIENE DE MANOS CON SOLUCIONES ALCOHOLADAS (OMS)

1.3.9 REALIZAR EL LAVADO QUIRÚRGICO MECÁNICO POR ARRASTRE E

HIGIENE DE MANOS QUIRÚRGICO CON SOLUCIONES ALCOHOLADAS (OMS)

21
OBJETIVOS:

*Disminuir la presencia de flora bacteriana transitoria habitual y residente.

*Disminuir el riesgo que existe de contaminación en el área quirúrgica.

*Prevenir el riesgo de posible infección en la herida quirúrgica.

EQUIPO:

Lavabo quirúrgico, jabonera automática, cepillos estériles, contando el cepillo con

una esponja de poliuretano y el jabón que brinde protección a largo plazo, también
es necesario contar con un limpiador de uñas.

TÉCNICA.

1.-Mantener libre de lesiones la piel de manos y antebrazos; uñas cortas sin esmalte
y con espacios subungueales limpios. Retirar reloj y joyas de las manos.

FUNDAMENTACIÓN:

Los espacios subungueales y las joyas son portadoras de microorganismos y la

integridad cutánea fomenta la no contaminación de la herida quirúrgica en el
paciente.

22
2.-Realizar el aseo de manos.

FUNDAMENTACIÓN:

Este proceso disminuye los microorganismos patógenos existentes.

3.-Tomar el cepillo estéril del depósito correspondiente y verter en el mismo jabón o

solución antiséptica.

FUNDAMENTACIÓN:

El lavado de manos quirúrgico en forma organizada y siguiendo los pasos disminuye

el número de microorganismos y su desarrollo. El lavado de manos varía según el
jabón o solución antiséptica elegida:

-Método de tiempo atómico o de cada área en un lapso establecido.

-Método de recuento de pases de cepillado en los antebrazos y las manos.

Las soluciones previenen la infección y también la atacan., en alto concentrado

estas soluciones destruyen los tejidos y los lastiman, la relación de la muerte de los
microorganismos ya mencionado depende de la solución elegida.

4.-Desempeñar el lavado quirúrgico en tres tiempos quirúrgicos, según las

indicaciones específicas de los agentes destructores.

FUNDAMENTACIÓN:

La presencia del orden en cualquier proceso ahorra tiempo y el esfuerzo al ejecutar

el mismo.

*Primer tiempo.

Se comienza el proceso con movimiento rotatorios, continuando con los dedos y los
espacios interdigitales de la cara interna y externa a partir del dedo pulgar,
prosiguiendo con la palma el dorso, antebrazo y el tercio inferior del antebrazo, al
finalizar esta actividad se enjuaga el cepillo y se deja actuar el jabón pasando a la
otra extremidad y repitiendo los pasos correspondientes. De igual manera las dos
extremidades se enjuagan.

*Segundo tiempo.

El proceso debe de ser repetido pero esta vez hasta la parte superior del antebrazo
en las dos extremidades, de igual forma enjuagando las dos extremidades al final
para dejar actuar el jabón o la solución antiséptica.

*Tercer tiempo.

De nueva cuenta repetir los pasos pero esta vez hasta el tercio inferior del
antebrazo y procediendo con las dos extremidades, y enjuagando al final dejando

23
actuar el jabón.

NOTA: Se debe de considerar la fundamentación de del primer tiempo en los dos

restantes,de igual forma el orden de los tiempos descritos será del tercero al primer
tiempo siguiendo los pasos establecidos.

5.-Enjuagar y dejar caer el cepillo en el lavabo, conservando las extremidades hacia

arriba a la altura de los hombros y retirarlos del cuerpo hasta pasar a la sala de
operaciones.

FUNDAMENTACIÓN:

Para evitar la contaminación ya que si se tiene contacto con la tarja se contamina

nuestra área limpia, también deben de estar en este estándar las extremidades ya
que pasando estos límites se considera contaminado.

6.-Tomar una toalla estéril del equipo de ropa quirúrgica y secar las extremidades de
los dedos dirigiéndose al tercio inferior del brazo.

Esto para evitar que los microorganismos removidos tras el arrastre mecánico del
agua regresen.

1.3.12 Procedimiento de colocación y retiro de guantes de forma autónoma

abierta, autónoma cerrada y asistida en los diferentes escenarios.

Autónomo cerrado

1. Para facilitar las maniobras, los guantes se presentan en el interior de la

guantera estériles y con talco, con un doblez en su puño y dispuestos de
manera que sea
posible identificar de manera visual cuál es el derecho y cuál el izquierdo.
2. La mano izquierda, sin salir del puño elástico, toma el guante derecho y
lo coloca sobre la mano que le corresponde. La palma de la mano del
guante debe
quedar sobre la palma de la mano que se calza y los dedos del guante
dirigidos al pliegue del codo.
3. Siempre dentro del estoquinete, el pulgar y el índice derechos sujetan el
doblez del guante, al mismo tiempo la otra mano en un movimiento
envolvente calza el puño y lo extiende.
4. se acomoda la mano el interior del guante.
5. Se repite la maniobra con la mano izquierda

24
Autónomo abierto

1. Después de lavarse y secarse, se toma la guantera que da el circulante y

se abre cuidando sólo de tocar la superficie exterior.
2. Abierta la guantera se deja caer sobre una superficie limpia. No se debe
dejar sobre una superficie estéril, ya que ha sido manejada con las
manos desnudas, que no están estériles aunque estén lavadas
3. Los guantes están colocados lado a lado con talco suficiente. El puño
doblado hacia afuera del guante permite su manejo por la cara interna
que ha de estar
en contacto con la piel de la persona que los calza.
4. Se toma el primer guante precisamente por el doblez y casi siempre es el
derecho el que se toma con la mano izquierda. Sin tocar ninguna otra
parte del guante se identifica la ubicación del dedo pulgar y levantando el
guante se separa de la mesa.
5. Sujeto el guante por el doblez con la mano izquierda, se introduce la
mano derecha con ligeros movimientos de supinación y pronación; no
hay necesidad de hacerlo con fuerza o con violencia. Se introducen los
dedos en los huecos correspondientes. No se deshace el doblez de
protección que debe quedar sobre la mano.
6. Luego se calza el otro guante; se introducen los dedos enguantados
debajo del doblez de protección del guante izquierdo y se levanta el
guante separándolo de la mesa. Se introduce entonces la mano izquierda
conservando el doblez.
7. Con los dedos ya cubiertos por los guantes se deshacen los dobleces
para cubrir los puños. No es indispensable esta última maniobra.

Bibliografía

1.- NOM-005-SSA3-2010. Que establece lo requisitos mínimos de infraestructura y

equipamiento de establecimientos para la atención médica de pacientes
ambulatorios.

2.- NOM-016-SSA3-2012. Que establece lo requisitos mínimos de infraestructura y

equipamiento de hospitales y consultorios de atención médica especializada.

3.- Folleto: Hand hygiene_When_Ho w. Save Livez Clean your hands OMS.

4.- Archundia A. Cirugía I Educación Quirúrgica, 6ta Ed. México: McGraw Hill
Education. 2017, Cap. 11 pág. 157 - 170 y Cap. 12 pág., 171- 191.

25
 5.- Tapia J. Introducción a la Cirugía, 1ra Ed. México: McGraw Hill Interamericana
Editores. 2011. Cap. 3 pág. 29 - 47.

26
 Tema 2: “Asepsia y Antisepsia”

Identificar la importancia de las aportaciones: Dr. Clemente Robles Castillo;

Cirugía Cardiovascular y neurológica, Dr. Manuel Quijano Narezo; Enseñanza
y la Ética de la Cirugía General, Dr. Fernando Ortiz Monasterio; Cirugía
reconstructiva, Dr. Rubén Argüero Sánchez; Cirugía cardiotorácica y de
regeneración miocárdica.

● Dr. Clemente Robles Castillo: Es reconocido por sus aportaciones

en cirugía cardiovascular y neurológica. Realizó el primer servicio de
neurocirugía, aplicó métodos sistematizados que simplificaron la técnica,
modificaron el pre y el post operatorio y mejoraron los resultados. En el
Instituto de Cardiología, fue el primero en efectuar desde las operaciones
para tratar la hipertensión arterial maligna, hasta la reparación de defectos
congénitos del tabique interventricular. En el pabellón 7 del Hospital General
se efectuaron por primera vez reuniones multidisciplinarias, se realizaron ahí,
por primera vez en México, muchas técnicas y tratamientos de enfermedades
antes jamás diagnosticadas; y el mérito recae sobre Robles, pues era él solo
el impulsor de la idea y el responsable de su realización. En 1944 cuando se
inauguró el Hospital Infantil, fue llamado para ocuparse de la neurocirugía
pues era, si no el único, sí el más preparado. Pero lo importante no era ser el
primero en realizar una técnica, sino organizar el trabajo de todo el equipo,
Robles representó una labor titánica de habilidad, organización, capacidad de
mando e inteligencia.

● Dr. Manuel Quijano Narezo: Es reconocido por la Enseñanza ética

de la cirugía general. Realizó el primer trasplante renal de méxico y
latinoamérica. Su ideología era que “La ciencia es capaz de proporcionar a la
humanidad una visión armoniosa del universo, así como el arte es capaz de
responder a las angustias que nos enseñan la pintura, la poesía, la música y
la arquitectura.”

● Dr. Fernando Ortiz Monasterio: Es reconocido por su trabajo en la

Cirugía reconstructiva, considerado el padre de la cirugía plástica en México.
Fue el primer cirujano fetal del mundo en corregir labio-paladar hendido en un
feto. Pionero en Latinoamérica en aplicar cirugía cráneo-facial, e impulsar la
investigación y especialización en corrección de deformaciones congénitas.

27
● Dr. Rubén Argüero Sánchez: Cirujano cardioctorácico fundador del
Consejo Nacional de Cirugía de Tórax. Realizó el primer trasplante de
corazón en México 1988, fue el que Inició el trasplante de hígado, pulmón,
páncreas. lo

cual tuvo un impacto en el aumento de la donación de órganos. También es pionero

a nivel mundial del implante de células madre en tejido cardíaco.

2.1.1 Identificar la importancia de las aportaciones: Ignaz Philipp

Semmelweis: Lavado de manos, Joseph Lister: uso de
antisépticos, Louis Pasteur: la identificación de microorganismos
patógenos como causantes de enfermedad, Alexander Fleming:
descubrimiento de los antibióticos, Ernest Von Bergmann:
introducción de los métodos de Esterilización, que dieron lugar a
la evolución y desarrollo de la asepsia, antisepsia y el uso de los
antibióticos en la prevención y control de las Infecciones
Asociadas a la Atención en Salud.

●Ignaz Philipp Semmelweis: Obstetra húngaro(1818-1865),padre de la

práctica de lavado de manos. En 1847 observó que fiebre puerperal era causada
por falta de higiene en el lavado de manos de los médicos. Disminuyó la tasa de
mortalidad con una solución de hipoclorito de sodio, pero no logró convencer a sus
colegas.

●JosephLister: Cirujano,pionerodelacirugíaantiséptica.Introdujoelácido carbónico

para esterilizar los instrumentos quirúrgicos y limpiar heridas. Es considerado “el
padre de la cirugía moderna”.

● Louis Pasteur: Químico bacteriólogo. Tuvo una gran cantidad de aportaciones

al campo de la ciencias, en los que destaca la pasteurización, refutar la teoría de la
generación espontánea así también desarrolló la teoría germinal de las
enfermedades infecciosas, innovaciones importantes con el desarrollo de vacunas,
antibióticos, la esterilización y la higiene en métodos efectivos de cura y prevención.

●Alexander Fleming: Médico y bacteriólogo. Se centró en la búsqueda de

sustancias capaces de atacar a las bacterias que afectan al ser humano, con el
objetivo de destruirlas sin causar daños en el paciente. En colaboración con Allison,
descubrió la lisozima; refirió por vez primera la inhibición de la multiplicación de los
estafilococos por el moho de penicillium.

28
● Ernst Von Bergmann: Médico cirujano. Fue le primero en introducir la
esterilización térmica de instrumentos quirúrgicos o cirugía aséptica. De igual
manera introdujo el vendaje esterilizado a vapor y fue uno de los primeros en
adoptar el abrigo blanco (Bata).

2.1.2 Analizar la importancia de conocer y aplicar correctamente

los diferentes métodos de esterilización para la prevención de
infecciones en un contexto de primer nivel de atención.

● Métodos de esterilización por medios físicos : El calor es

considerado como el método de esterilización por excelencia siempre y
cuando el material a esterilizar soporte altas temperaturas sin sufrir ningún
tipo de daño.

● Métodos de esterilización por medios químicos: Involucran el

empleo de sustancias letales. Tienen la capacidad de promover una o más
reacciones químicas capaces de dañar los componentes celulares de los
microorganismos 2.1.3 Aplicar la Clasificación General de los
Métodos de Esterilización Físicos y Químicos
existentes. Métodos de esterilización por medios
físicos Calor seco: Destruye a los microorganismos por oxidación de sus
componentes celulares

● Flama directa: Consiste en colocar el material directamente al fuego

hasta que éste se ponga al rojo vivo. De esta forma se queman los
contaminantes hasta reducirlos a cenizas. Su eficacia depende de la calidad
de la llama. No tiene aplicación en cirugía porque deteriora los instrumentos.

● Incineración: Forma rápida y eficaz de eliminar fómites que sean

susceptibles de combustión. El material a esterilizar se coloca en cámaras
especiales que alcanzan elevadas temperaturas. Con este método se
queman los contaminantes hasta reducirlos a cenizas.

● Hornos y estufas: Son métodos que utilizan aire caliente; consisten en

una cámara con un elemento calefactor, las paredes están provistas de
aislamiento térmico y de un sistema de enfriamiento para refrigerar después
de esterilizar, filtros para aire que restituye cambios de volumen y presión. El
material se debe disponer en el interior de modo que permita la libre
circulación del aire caliente, estos objetos están expuestos a temperaturas de
160° C a 180°C y no se esterilizan telas ni materiales de hule o plástico. Se

29
 pueden esterilizar:

● aceites, glicerina y parafina líquida

● jalea de vaselina y gasas vaselinadas

● polvos: asbesto, polvos secantes y fármacos en polvo

● cristalería y jeringas de cristal, equipos de vidrio

Calor húmedo

Destruye a los microorganismos por desnaturalización de las proteínas. Al aire se le

agrega humedad.

● Pasteurización: Uso de calor húmedo que destruye patógenos en

alimentos y bebidas. Se emplean temperaturas inferiores a 100o C,
suficientes para destruir las formas vegetativas de microorganismos
patógenos y saprofitos. Este procedimiento no confiere esterilidad y no tiene
uso en cirugía.

● Tindalización: Método en el que se usa en el calentamiento de

líquidos, empleado para esterilizar medios de cultivo, azúcares y gelatinas.
Se expone a 100°C durante 20 minutos por 3 días.

● Ebullición y vapor de agua: Método en el que se sumergen en agua

jeringas hipodérmicas de cristal e instrumentos quirúrgicos, elevando la
temperatura hasta el punto de ebullición por 15 minutos. los objetos deben
estar completamente cubiertos por el agua y la tapa no se debe de abrir.

● Autoclave: O esterilización por vapor saturado. Produce la

desnaturalización de proteínas gracias a la temperatura, humedad y tiempo.
Puede esterilizar instrumentos quirúrgicos, ropa, líquidos y objetos de hule, al
final estos están secos y sin deterioro alguno. Es un recipiente de metal en
forma de cilindro o prisma rectangular que tiene doble pared y una tapa que
cierra de forma hermética y tubos valvulados. Radiación

● Radiación ionizante: También llamada radio esterilización. Son rayo

catódicos con electrones de alta energía que producen radiaciones de corta
longitud de onda y disocian las moléculas en iones.

● Radiación no ionizante: radiaciones electromagnéticas que tiene

longitud y onda diferente a la luz visible. Presenta dos formas: ○ Radiación

30
 infrarroja: esterilización con aire caliente, los microorganismos se mueren
por oxidación, resultado del calor seco generado. ○ Radiación
ultravioleta: también llamado luz negra, mata a los microorganismos al
provocar reacciones químicas en los núcleos y otros componentes
celulares. Esterilización por medios químicos

● Glutaraldehído: Para esterilizar endoscopios, equipos de hemodiálisis

o equipos de terapia respiratoria.

● Óxido de etileno: Propiedades bactericidas y esporicidas. Para evitar

su explosividad se combina con un gas inerte como el dióxido de carbono
al 88% y óxido de etileno al 12%.

● Jabones: Acción local, lavado y arrastre mecánico

○ Sodio: Jabón duro, útil para la supresión mecánica de bacterias de

la piel.

○ Potasio: Jabón blando, actúa sobre la membrana de

los microorganismos

○ Saturados: su función es el erradicar bacterias Gram -

○ No saturados: Su función es el erradicar bacterias Gram+

● Alcoholes

○ Etílico: antiséptico cutáneo. Actúa desnaturalizando

proteínas bacterianas. En piel se usa al 70% en H2O, destruye casi
90% de bacterias en 2min.

○ Isopropílico : concentrado al 70% ligeramente más potente y

mejor solvente de grasas. Causa vasodilatación. Desinfectante de
instrumental, equipos, material y mobiliario médico.

● Yodo: Es uno de los mejores antisépticos, tiene una acción potente y

rápida, mortal para bacterias y virus. Puede ocasionar hipersensibilidad en
algunos casos. Ejemplo del producto comercial: Tintura de yodo.

● Yodopolivinilpirrolidona: Es un polímero soluble en agua, contiene

compuestos más estables. Es fisiológicamente aceptable. útil es piel y lavado

31
 de manos. Ejemplo del producto comercial: Isodine.

● Cloro: Se emplea como desinfectante mobiliarios, equipos, instrumental y

áreas hospitalarias. A concentración 0.2 a 0.4 mg/L destruye bacterias,
parásitos, hongos y virus. Actúa por oxidación de membrana celular.

● Triclosán: Solución jabonosa al 1%. Tiene un uso dental, lavado

prequirúrgico manos, baño paciente, preparación área por operar. Tiene un
amplio espectro, buena efectividad contra Gram + y - (excepto Pseudomonas)
y hongos. Su mecanismo de acción es la difusión citoplasma, inhibición
síntesis ARN.

● Peróxido de hidrógeno: Es muy inestable, se descompone con la luz. Al

contacto del aire con los tejidos, libera oxígeno gaseoso. Desprende coágulos
y tejidos necróticos de heridas. Tiene acción germicida breve y débil y poco
poder de penetración.

2,2,1 Comprender los conceptos de: fomite, esterilización,

desinfección, desinfectante, antiséptico, dispositivo médico.

● Fomite: Es un objeto carente de vida capaz de transportar organismos

infecciosos tales como bacterias, virus, hongos o parásitos desde un individuo a
otro.

32
● Esterilización: Consiste en la destrucción completa de todos los
microorganismos presentes en un material.

●Desinfección: Es la utilización de procedimientos físicos o de agentes químicos

para destruir la mayor parte de las formas microbianas. Se realiza en objetos
inanimados y no en tejidos vivos. Se puede realizar por métodos químicos o físicos

● Desinfectante:

Cualquier sustancia o proceso que se usa principalmente en

objetos no vivientes para destruir gérmenes, como virus, bacterias y otros

microbios que pueden causar infecciones y enfermedades. La mayoría de los

desinfectantes son productos químicos fuertes, pero a veces se puede usar

calor o radiación.

● Antiséptico: Sustancia que se emplea para destruir los gérmenes que infectan
un organismo vivo o para evitar su existencia.

●Dispositivo médico: Instrumento, herramienta, máquina, implemento de

prueba o implante que se usan para prevenir, diagnosticar o tratar la enfermedad u
otras afecciones.

2.2.2 Analizar en qué consiste la desinfección de alto, mediano y

bajo nivel, sus indicaciones e implicaciones en la seguridad del
paciente.

Estos niveles se basan en el efecto microbicida de los agentes químicos sobre los
microorganismos y pueden ser:

Baja : Elimina la mayoría de las bacterias y algunos virus y hongos pero no la mico
bacteria o las esporas bacterianas. ejemplo: el Orthophthaldehído, el glutaraldehído,
el ácido peracético, el dióxido de cloro, el peróxido de hidrógeno y el formaldehído,
entre otros.

Intermedia : elimina la mayoría de las bacterias y virus y algunos hongos pero no

mata esporas. Aquí se incluyen el grupo de los fenoles, el hipoclorito de sodio, la
cetrimida y el cloruro de benzalconio.

Alta : elimina todos los microorganismos, excepto alto número de esporas. Es

realizado por agentes químicos que eliminan en un período de tiempo corto (menos

33
de 10 minutos). Como por ejemplo el grupo de amonio cuaternarios.

2.2.4 Analizar, en qué consiste la clasificación de Spaulding y su

importancia en los procedimientos diagnósticos y de tratamiento.

Earl Spaulding desarrolló un sistema de clasificación para la instrumentación a

finales de los años 60. El sistema de Spaulding es usado para determinar los
métodos apropiados para la preparación de los instrumentos médicos antes de su
uso. La utilización del instrumento determina el nivel de desinfección que se
requiere.

Las tres categorías de instrumentos son:

Críticos : introducidos en áreas del cuerpo normalmente estériles o dentro del

sistema vascular. Estos artículos representan un alto riesgo de infección si están
contaminados con cualquier microorganismo por lo que deben ser siempre estériles.

Por ejemplo el instrumental quirúrgico, las sondas cardíacas, los catéteres y las

prótesis.

Semi-críticos : Son aquellos instrumentos que entran en contacto con la mucosa

de los tractos respiratorios genital y urinario y con la piel que no se encuentra intacta
y aunque las mucosas son generalmente resistentes a las infecciones por esporas
bacterianas, pueden presentar infección cuando se contaminan con otras formas
microbianas. Por tal ra zón, mínimamente deben tener en su manejo Desinfección
de Alto Nivel (DAN) los equipos de asistencia respiratoria, anestésica, así como los
equipos endoscópicos, por ejemplo.

No críticos :Son todos los instrumentos que solo toman contacto con la piel
intacta. En este caso, la piel sana actúa como una barrera efectiva para evitar el
ingreso de la mayoría de los microorganismos y por lo tanto el nivel de desinfección
requiere ser menor. En general, solo exigen limpieza adecuada, secado y en
algunas ocasiones desinfección de bajo nivel. Como ejemplo podemos citar los
esfingomanómetros, la ropa de cama, las incubadoras, los colchones y los muebles
en general.

34
2.2.7 Realizar el procedimiento de antisepsia del sitio quirúrgico
en los simuladores de baja tecnología

- Realiza lavado clínico de las manos con agua y jabón y se seca

adecuadamente.

- Se coloca correctamente los guantes estériles con técnica autónoma

abierta.

- Solicita al anestesiólogo que purgue los frascos y las picetas antes de

emplear las soluciones que contienen.

- Solicita al instrumentista 4 gasas estériles dobladas y las toma con técnica

aséptica

- Coloca dos gasas en su mano y solicita al anestesiólogo jabón con

hexaclorofeno.

- Utiliza una de las gasas para realizar la antisepsia del sitio a incidir, del
centro a la periferia cubriendo toda la superficie de manera homogénea

- Gira la gasa para emplear todas sus caras y no pasar dos veces por el
mismo lugar

- Desecha la primera gasa y repite el procedimiento con la segunda gasa

- Presenta la tercera gasa al anestesiólogo y/o ayudante, solicita solución

salina para retirar el exceso de jabón

- Desdobla la tercera gasa y la toma a lo largo por ambos extremos y pasa la

gasa desde la parte superior a la inferior en un solo movimiento para retirar el
exceso de jabón

- Desdobla la cuarta gasa y la toma a lo largo por ambos extremos y pasa la gasa
desde la parte superior a la inferior en un solo movimiento para realizar el secado de
la zona a incidir

Bibliografía: Archundia A. Cirugía I Educación Quirúrgica, 6ta Ed. México: McGraw

Hill Education. 2017, Cap. 10 pág., 131- 155. 2.- WHO Guidelines on Hand Hygiene
in Health Care. (2009). 1st ed. Geneva: World Health Organization

35
 Tema 3: “Ética, Entrevista Clínica y Seguridad del paciente”

3.1.1 Comprender el Capítulo II Artículos 32 y 33 de la Ley General de Salud.

Atención Médica
ARTÍCULO 32. Se entiende por atención médica el conjunto de servicios que se
proporcionan al individuo, con el fin de proteger, promover y restaurar su salud.
ARTÍCULO 33. Las actividades de atención médica son:
I. Preventivas, que incluyen las de promoción general y las de protección específica;
II. Curativas, que tienen como fin efectuar un diagnóstico temprano y proporcionar
tratamiento oportuno, y
III. De rehabilitación, que incluyen acciones tendientes a corregir las invalideces
físicas o mentales.
3.1.2 Analizar que es un Acto Médico (Jurídico)
Uno de los conceptos de mayor importancia y de mayor problematicidad para el
Derecho Sanitario (la disciplina jurídica especial que define las relaciones entre los
usuarios o pacientes y los sistemas nacionales de salud) ha sido el de acto médico.
En ese contexto, en el ámbito doctrinario se han esbozado diversas definiciones
entre ellas destaca la aportada por José Caballero quien lo define de la siguiente
manera:
"Conjunto de acciones que recibe el usuario o paciente en los servicios de salud, las
cuales tienen como objeto la recuperación del paciente y son realizadas por un
profesional de la salud”.
3.1.3 Analizar cuáles son los objetivos de la Medicina
Los objetivos de la medicina
El Hastings Center realizó un estudio con expertos de 14 países durante 4 años en
el que identificaron cuatro objetivos fundamentales de la medicina actual. Voy a
asumirlos aquí
porque me parecen razonables, aunque me detendré algo en cada uno de ellos para
comentar sus puntos fuertes y débiles.
● 1. Prevención de la enfermedad y las lesiones, y promoción
● de la salud
● 2. Alivio del dolor y del sufrimiento causado por dolencias
● 3. La asistencia a los que no tienen curación
● 4. Evitar la muerte prematura y promover la muerte en paz
● 3.1.4 Identificar los principios bioéticos en la relación médico paciente en la
atención médica.
3.1.5 Analizar en qué consiste el Consentimiento debidamente informado, su
fundamento bioético y jurídico: Capítulo IV; Art 51bis 1 y bis 2 de la Ley
General de Salud y NOM 004 Exp. Clínico.
El consentimiento informado es la expresión tangible del respeto a la autonomía de
las personas en el ámbito de la atención médica y de la investigación en salud. El
consentimiento informado no es un documento, es un proceso continuo y gradual

36
que se da entre el personal de salud y el paciente y que se consolida en un
documento.
Mediante el consentimiento informado el personal de salud le informa al paciente
competente, en calidad y en cantidad suficientes, sobre la naturaleza de la
enfermedad y del procedimiento diagnóstico o terapéutico que se propone utilizar,
los riesgos y beneficios que éste conlleva y las posibles alternativas. El documento
escrito sólo es el resguardo de que el personal médico ha informado y de que el
paciente ha comprendido la información. Por lo tanto, el consentimiento informado
es la manifestación de la actitud responsable y bioética del personal médico o de
investigación en salud, que eleva la calidad de los servicios y que garantiza el
respeto a la dignidad y a la autonomía de las personas.
ARTÍCULO 51. Los usuarios tendrán derecho a obtener prestaciones de salud
oportunas y de calidad idónea y a recibir atención profesional y éticamente
responsable, así como trato respetuoso y digno de los profesionales, técnicos y
auxiliares.
NOM 004 Exp. Clínico
La revisión y actualización de esta norma, tiene como propósito establecer con
precisión los criterios científicos, éticos, tecnológicos y administrativos obligatorios
en la elaboración, integración, uso, manejo, archivo, conservación, propiedad,
titularidad y confidencialidad del expediente clínico, el cual se constituye en una
herramienta de uso obligatorio para el personal del área de la salud, de los sectores
público, social y privado que integran el Sistema Nacional de Salud.
Los criterios establecidos en esta norma, inciden en la calidad de los registros
médicos, así como de los servicios y de sus resultados, toda vez que se requiere de
la participación comprometida de médicos,
enfermeras y demás personal del área de la salud, para brindar una atención más
oportuna, responsable, eficiente y amable.
El expediente clínico es un instrumento de gran relevancia para la materialización
del derecho a la protección de la salud. Se trata del conjunto único de información y
datos personales de un paciente, que puede estar integrado por documentos
escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos, magnéticos, electromagnéticos,
ópticos, magneto-ópticos y de otras tecnologías, mediante los cuales se hace
constar en diferentes momentos del proceso de la atención médica, las diversas
intervenciones del personal del área de la salud, así como describir el estado de
salud del paciente; además de incluir en su caso, datos acerca del bienestar físico,
mental y social del mismo.
Se tomaron en cuenta los distintos ámbitos y fases del proceso continuado de la
atención médica, en los que el uso del expediente clínico resulta imprescindible,
destacando algunos aspectos del estado de salud del paciente, cuyo registro se
considera de la mayor relevancia para su correcta integración, buscando que en el
proceso de atención se generen los mayores beneficios.

37
En el marco del ejercicio de los derechos del paciente, esta norma ratifica la
importancia de que la autoridad sanitaria, garantice la libre manifestación de la
voluntad del paciente de ser o no atendido a través de procedimientos clínicos o
quirúrgicos, para lo cual, el personal de salud debe recabar su consentimiento,
previa información y explicación de los riesgos posibles y beneficios esperados.
Un aspecto fundamental en esta norma, es el reconocimiento de la titularidad del
paciente sobre los datos que proporciona al personal del área de la salud. En ese
sentido, se han considerado aquellos datos que se refieren a su identidad personal y
los que proporciona en relación con su padecimiento; a todos ellos, se les considera
información confidencial. Lo anterior ratifica y consolida el principio ético del secreto
profesional.
De igual manera, se reconoce la intervención del personal del área de la salud en
las acciones de diagnóstico, tratamiento y rehabilitación, que se registran y se
incorporan en el expediente clínico a través de la formulación de notas médicas y
otras de carácter diverso con motivo de la atención médica. En ellas, se expresa el
estado de salud del paciente, por lo que también se brinda la protección de los datos
personales y se les otorga el carácter de confidencialidad.
Con la expectativa de que su contenido se convierta en una firme aportación a los
esfuerzos y procesos de integración funcional y desarrollo del Sistema Nacional de
Salud, esta norma impulsa el uso más avanzado y sistematizado del expediente
clínico convencional en el ámbito de la atención médica y orienta el desarrollo de
una cultura de la calidad, permitiendo los usos: médico, jurídico, de enseñanza,
investigación, evaluación, administrativo y estadístico principalmente.
Es importante señalar que para la correcta interpretación de esta norma se tomarán
en cuenta invariablemente, los principios científicos y éticos que orientan la práctica
médica, especialmente el de la libertad prescriptiva del personal médico a través de
la cual, los profesionales y técnicos del área de la salud, habrán de prestar sus
servicios a su leal saber y entender, en beneficio del usuario, atendiendo a las
circunstancias de modo, tiempo y lugar en que presten sus servicios.
3.1.6 Analizar los modelos de relación médico paciente: paternalista,
dominante, responsabilidad compartida y mecanicista.
● Modelo paternalista: En el que prevalece la actitud autoritaria del médico
que dirige las acciones, indica y/o realiza los procedimientos diagnósticos
terapéuticos, mientras que el enfermo sólo acata las indicaciones, sin que se
tomen en cuenta su opinión, dudas o temores. Es una relación tipo sujeto-
objeto en la cual, aunque se trata de beneficiar al enfermo, no se respetan su
autonomía, su libertad, su capacidad y derecho a decidir. Este modelo es
frecuente en México y países latinoamericanos, sobre todo en el medio rural.
● Modelo dominante: En contraste con el anterior, es el enfermo quien, de
acuerdo con sus conocimientos o bien por la información obtenida, pide o
exige que, de acuerdo con el diagnóstico establecido, se realicen
determinados procedimientos diagnóstico-terapéuticos. Es una relación tipo

38
 sujeto-objeto que suele ocurrir cuando el médico tratante tiene poca
experiencia. En estos casos el abuso de autonomía del enfermo puede ser
perjudicial
● Modelo de responsabilidad compartida: En este modelo se establece una
buena comunicación, se informa al enfermo y la familia, lo referente a su
enfermedad, el diagnóstico, el tratamiento y el pronóstico, así como la
posibilidad de complicaciones. Se aclaran sus dudas y se trata de disipar sus
temores; se discuten las alternativas y en forma conjunta se toma la mejor
decisión. En este modelo intervienen la autonomía, la libertad y el juicio del
paciente, en relación a lo que quiere o lo que espera, todo ello bajo la
orientación del médico tratante. Es una relación tipo sujeto-sujeto, por lo que
debe ser deseable tratar de implementarla.
● Modelo mecanicista: En él la atención se lleva a cabo de acuerdo con
disposiciones administrativas estrictas; se siguen protocolos de manejo
rígidos, el enfermo no elige al médico tratante y no siempre es atendido por el
mismo médico lo cual interfiere en la relación médico-paciente. El exceso de
burocracia y trámites administrativos retarda el tratamiento y deteriora la
relación, que es de tipo sujeto-objeto. Este modelo es frecuente en la
medicina institucional, aunque también ocurre hoy día, en la atención
proporcionada por empresas prestadoras de servicios y por compañías de
seguros.
3.1.7 Identificar los actos médicos que requieren Consentimiento Informado
según la NOM 004 del Expediente Clínico del 10.1.2 al 10.1.2.9.
10.1.2 Los eventos mínimos que requieren de cartas de consentimiento informado
serán:
● 10.1.2.1 Ingreso hospitalario;
● 10.1.2.2 Procedimientos de cirugía mayor;
● 10.1.2.3 Procedimientos que requieren anestesia general o regional;
● 10.1.2.4 Salpingoclasia y vasectomía;
● 10.1.2.5 Donación de órganos, tejidos y trasplantes;
● 10.1.2.6 Investigación clínica en seres humanos;
● 10.1.2.7 Necropsia hospitalaria;
● 10.1.2.8 Procedimientos diagnósticos y terapéuticos considerados por el
médico como de alto riesgo;
● 10.1.2.9 Cualquier procedimiento que entrañe mutilación.
3.1.8 Analizar los Derechos del paciente, del médico y la enfermera.
Carta de los Derechos Generales de las y los Pacientes
1. Recibir atención médica adecuada.
2. Recibir trato digno y respetuoso.
3. Recibir información suficiente, clara, oportuna y veraz.
4. Decidir libremente sobre su atención.
5. Otorgar o no su consentimiento válidamente informado.
6. Ser tratado con confidencialidad.
7. Contar con facilidades para obtener una segunda opinión.

39
 8. Recibir atención médica en caso de urgencia.
9. Contar con un expediente clínico.
10. Ser atendido cuando se inconforme por la atención medica recibida.
Carta de los Derechos Generales de las y los médicos
1. Ejercer la profesión en forma libre y sin presiones de cualquier naturaleza.
2. Laborar en instalaciones apropiadas y seguras que garanticen su práctica
profesional.
3. Tener a su disposición los recursos que requieren su práctica profesional.
4. Abstenerse de garantizar resultados en la atención médica.
5. Recibir trato respetuoso por parte de los pacientes y sus familiares, así como del
personal relacionado con su trabajo profesional.
6. Tener acceso a educación médica continua y ser considerado en igualdad de
oportunidades para su desarrollo profesional.
7. Tener acceso a actividades de investigación y docencia en el campo de su
profesión.
8. Asociarse para promover sus intereses profesionales.
9. Salvaguardar su prestigio profesional.
10. Percibir la remuneración por los servicios prestados.
Carta de los Derechos Generales de las y los enfermeros
1. Ejercer la enfermería con libertad, sin presiones de cualquier naturaleza y en
igualdad de condiciones interprofesionales.
2. Desempeñar sus intervenciones en un entorno que garantice la seguridad e
integridad personal y profesional.
3. Contar con los recursos necesarios que les permitan el óptimo desempeño de
sus funciones.
4. Abstenerse de proporcionar información que sobrepase su competencia
profesional y laboral.
5. Recibir trato digno por parte de pacientes y sus familiares, así como del
personal relacionado con su trabajo, independientemente del nivel jerárquico.
6. Tener acceso a diferentes alternativas de desarrollo profesional en igualdad
de oportunidades que los demás profesionales de la salud.
7. Tener acceso a las actividades de gestión, docencia e investigación de
acuerdo a sus competencias, en igualdad de oportunidades
interprofesionales.
8. Asociarse libremente para impulsar, fortalecer y salvaguardar sus intereses
profesionales.
9. Acceder a posiciones de toma de decisiones de acuerdo a sus competencias,
en igualdad de condiciones que otros profesionistas, sin discriminación
alguna.
10. Percibir remuneración por los servicios profesionales prestados.

40
Entrevista Clínica.
3.2.1 Enunciar los componentes de la Historia clínica que deberá elaborar en
la Entrevista Clínica en los escenarios de atención médica.

Componentes.
● Entrevista clínica | Anamnesis.
○ Anamnesis: Conjunto de datos que se recogen en la historia clínica de
un paciente con un objetivo diagnóstico. (conversación entre el médico
y el paciente).
○ Directa: Al Paciente.
○ Indirecta: A sus Allegados (pacientes inconscientes, Psicópatas,
niños).
○ Técnica:
-Ambiente agradable.
-El paciente debe expresar libremente sus molestias.
-Los términos usados deberán tener el mismo significado para el
médico y el paciente.
-Las preguntas NO deben inducir respuestas y Serán sencillas y
concretas.
-El médico deberá SABER ESCUCHAR.
-El médico debe aprender en que momento debe intervenir efectuado
preguntas.
○ Datos de identificación.
■ Datos de identificación:
■ Nombre y apellido:
■ Edad:
■ Sexo:
■ Nacionalidad:
■ Estado civil:
■ Domicilio:
■ Ocupación:
■ Deportes:

○ Antecedentes.
■ A.H.F
■ A.P.N.P
■ A.Gíneco Obstétricos/A.Andrologicos
■ A.P.P

○ Padecimiento actual.

Se indaga:
-Origen

41
 -Evolución cronológica
-Características de todos y cada uno de los síntomas y/o signos del
pacientes
-Tratamientos efectuados, resultados de los mismos.
○ Interrogatorio por aparatos y sistemas.
¿Qué le ocurre ?
¿Por Qué viene?
¿Cuál es su molestia?

● Examen físico.
○ Signos vitales y sonometría: PA, FC, FR, Peso, Talla.
○ Inspección general (habitus exterior): género, edad aparente, estado
de alerta y orientación, integridad, estado nutricional, facie,
constitución, conformación, actitud, lenguaje.
○ Cabeza.
○ Cuello.
○ Tórax.
○ Abdomen.
○ Región inguino-crural.
○ Genitales externos. Siempre en presencia del tutor o la enfermera y
con autorización del paciente.
○ Tacto vaginal y Rectal.
○ Extremidades.
○ Columna vertebral.
○ Exploración neurológica.

● Emitir diagnóstico sindrómico.

● Plan de estudio.
● Plan terapéutico.
● Diagnóstico definitivo.
● Evolución.
● Epicrisis.

3.2.2 Identificar en qué consiste los diferentes Niveles de Diagnóstico:

Etiológico, Sindromático, Presuncional, Diferencial, Integral y Definitivo.

● Diagnóstico Etiológico:
○ Es el reconocimiento de la causa o las causas de la enfermedad en
cuestión.
○ Estudios de laboratorio.
○ Idiopático/Inespecífico enfermedad particular.
● Diagnóstico Sindromático:
○ Juicio clínico obtenido por la conjunción de signos y síntomas
relacionados nosologías (estudia, describe, clasifica).

42
 ○ Mecanismo fisiopatológico común.
○ Síndrome Ictérico Insuficiencia Hepática/Anemia
hemolítica/Obstrucción biliar.

● Diagnóstico Presuntivo:
○ Resultado de la entrevista clínica, en la cual el médico logra registrar
los síntomas declarados por el paciente, así como los signos
registrados por él durante la auscultación médica.
● Diagnóstico Diferencial:
○ Presentación clínica es similar resultado preciso que determine cuál es
el nombre del verdadero proceso patológico que concurre.
● Diagnóstico Integral:
○ Holístico de mayor valor porque vincula a todos los demás
diagnósticos para definir el tipo de problemática y, con ello, dar una
solución y establecer un pronóstico más certero.
● Diagnóstico Definitivo:
○ Diagnóstico final al que se llega después de obtener los resultados de
pruebas, como análisis de sangre y biopsias, las cuales se realizan
para determinar si hay presencia de cierta enfermedad o afección.

3.2.3 Conocer en qué consiste un diagnóstico quirúrgico de urgencia vs

electivo.

● Diagnóstico quirúrgico Electivo:

○ El paciente tiene el tiempo necesario para evaluar cuidadosamente los
riesgos y beneficios del procedimiento e identificar qué es lo más
adecuado.
○ Procedimientos de cataratas, aplicación de prótesis ortopédicas.
○ Cirugías estéticas.

● Diagnóstico quirúrgico de Urgencia:

○ La enfermedad o lesiones por accidente ponen en riesgo la vida o la
función de alguna parte importante del cuerpo.
○ Requiere de una inmediata valoración y acción para salvar al paciente.
○ Pueden ser lesiones traumáticas graves, sangrado masivo por
problemas vasculares, procesos infecciosos severos con úlceras
pépticas, por mencionar algunos ejemplos.

3.2.4 Determinar cuáles son los estudios de laboratorio y de gabinete básicos

y su valor en el paciente quirúrgico.

● Biometría Hemática.
○ Es un cuadro de fórmulas sanguíneas en el que se expresan cantidad,
proporción y variaciones de los elementos sanguíneos.

43
 Recoge: cantidad de eritrocitos, hematocrito, hemoglobina e índices
eritrocitarios,
recuento y fórmula leucocitaria, cantidad de plaquetas.
● Grupo y Rh sanguíneos.
● Química sanguínea.
○ Inmunoglobulina A, G, M, Colesterol.
● Examen general de orina.
○ Células, bacterias y fragmentos celulares (proteínas).
Tiempos de sangrado y coagulación.
● Gasometría arterial.
○ Gases (oxígeno y dióxido de carbono) contenidos en esa sangre y su
pH (acidez).

3.2.5 Identificar la NOM-004-SSA3- del Expediente Clínico vigente, como

instrumento para homogeneizar y sistematizar la atención médica.

● NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico.

● Que con fecha 5 de octubre de 2010, fue publicado en el Diario Oficial de
la Federación el Proyecto de Modificación.
● Esta norma, establece los criterios científicos, éticos, tecnológicos y
administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso, manejo,
archivo, conservación, propiedad, titularidad y confidencialidad del
expediente clínico.
● Esta norma, es de observancia obligatoria para el personal del área de la
salud y los establecimientos prestadores de servicios de atención médica
de los sectores público, social y privado, incluidos los consultorios.

3.2.6 Identificar las funciones legales, educativas, y de investigación del

expediente clínico.

● Legales.
○ Constituye una prueba documental que acredita la atención médica
proporcionada al paciente.
○ El expediente clínico es el conjunto de documentos en que se
identifica al paciente y registra su estado clínico, los estudios de
laboratorio y gabinete, los diagnósticos y el tratamiento que se
proporciona, así como la evolución del padecimiento son información
confidencial (Art. 14 de la Ley Federal de Transparencia y Acceso a la
Información Pública Gubernamental)
● Educativas.
○ Divulgación. (cuidando la identidad)
○ Cultivo de habilidades de razonamiento clínico.
○ Autoaprendizaje.

44
 ● Investigación.
○ Epidemiologia.

Seguridad del Paciente.

3.3.1 Analizar en qué consiste un incidente, un accidente, un error médico y
los factores que lo condicionan, en los escenarios de atención médica.
Seguridad del paciente
Reducción del riesgo de daño innecesario asociado a la atención sanitaria hasta un
mínimo aceptable

Conceptos:

● Incidente: Hecho súbito que sobreviene dentro de un procedimiento médico o

quirúrgico, que se resuelve en forma inmediata sin consecuencias para la
salud del paciente.
● Accidente: El hecho súbito que ocasione daños a la salud y que produzca
una concurrencia de condiciones potencialmente prevenibles.
● Error médico: Conducta inapropiada del profesional de la medicina que
supone una inobservancia técnica, capaz de producir daño a la vida o agravio
a la salud mediante impericia, imprudencia o negligencia.

3.3.2 Analizar que es un evento adverso, evento centinela y su prevalencia en

México.
Evento adverso: «Daño sufrido por el paciente, como consecuencia del proceso de
atención».

Evento centinela: «Daño severo para la salud o la vida del paciente, con riesgo de
muerte y de consecuencias graves, o la posibilidad de sufrirlas a futuro».

3.3.3 Identificar los eventos adversos más frecuentes, así como causa de
secuelas como: incapacidad temporal, permanente y muerte.
Dependiendo de la gravedad pueden producir en el paciente incapacidad temporal,
permanente e incluso la muerte.
● Incapacidad temporal: es un subsidio diario que trata de cubrir la falta de
ingresos que se produce cuando el trabajador está imposibilitado
temporalmente para trabajar y precisa asistencia sanitaria de la Seguridad
Social.
● Incapacidad permanente: situación laboral en la que se encuentra un
trabajador que no puede desempeñar su profesión con normalidad debido a
reducciones anatómicas o funcionales graves, susceptibles de ser
determinadas objetivamente y previsiblemente definitivas.
● Muerte: término de la vida a causa de la imposibilidad orgánica de sostener el
proceso homeostático. Se trata del final del organismo vivo que se había
creado a partir de un nacimiento.

45
3.3.4 Analizar en qué consiste los programas de la OMS. 1.- Una Atención
Limpia es una Atención Segura y 2.- Cirugía Segura Salva Vidas.
Programas de la OMS
En México, se calcula que 450 000 caso de infección relacionada con la atención
sanitaria causó 32 muertes por cada 100 000 habitantes por año.

Se calcula que las infecciones relacionadas con la atención sanitaria en generan un

costo anual aproximadamente de 1 500 millones de pesos.

● La higiene de las manos en el momento adecuado salva vidas.

● La higiene de las manos en la atención sanitaria ha salvado millones de
vidas en los últimos años.
● La higiene de las manos es un indicador de calidad que destaca la
seguridad de los sistemas de salud.
● Prevenir infecciones por menos de $10.

● Profesionales sanitarios: «Tome “5 momentos” para limpiar sus manos a

fin de prevenir la septicemia en la atención sanitaria».
● Responsables de la prevención y control de infecciones: «Sea uno de
los ejemplos a seguir de la promoción de la higiene de las manos para
prevenir la septicemia en la atención sanitaria».
● Líderes – directores de hospitales y otros líderes destacados: «Para
prevenir la septicemia en la atención sanitaria, haga de la higiene de las
manos un indicador de la calidad en su hospital».
● Grupos de defensa de los pacientes: «Pida que se ejecuten los “5
momentos” para la higiene de las manos a fin de prevenir la septicemia en
la atención sanitaria».

46
Programas de la OMS
● El 25% de los pacientes quirúrgicos hospitalizados sufre complicaciones
postoperatorias.
● La tasa bruta de mortalidad registrada tras la cirugía mayor es de 0.5 a 5%.
● En los países industrializados, casi la mitad de los eventos adversos en
pacientes hospitalizados tienen relación con atención quirúrgica.
● El daño ocasionado por la cirugía se considera evitable al menos en la mitad
de los casos.
Grupos de expertos y coincidieron en señalar cuatro áreas en las que se podrían
realizar grandes progresos en materia de seguridad de la atención quirúrgica:
1. Prevención de las infecciones de la herida quirúrgica
2. Seguridad de la anestesia
3. Seguridad de los equipos quirúrgicos
4. Medición de los servicios quirúrgicos

El segundo Reto Mundial por la Seguridad del Paciente intenta mejorar la seguridad
de la cirugía y reducir las muertes y complicaciones durante las operaciones
mediante cuatro líneas de acción:

47
• Proporcionando información a médicos, administradores de hospitales y
funcionarios de salud pública sobre la importancia y las pautas de la seguridad de la
cirugía en el ámbito de la salud pública;
• Definiendo un conjunto mínimo de medidas uniformes para la vigilancia nacional e
internacional de la atención quirúrgica;
• Identificando un conjunto sencillo de normas de seguridad de la cirugía que
puedan aplicarse en todos los países y entornos y se recojan en una lista de
verificación que se utilice en los quirófanos;
• Evaluando y difundiendo la lista de verificación y las medidas de vigilancia,
primero en centros piloto de cada región de la OMS y después en los hospitales de
todo el mundo.

3.3.5 Analizar en qué consiste la Lista de Verificación y la importancia de

aplicarla en todo evento quirúrgico

Lista de verificación
Los cuatro grupos de trabajo definieron diez objetivos esenciales que todo equipo
quirúrgico debería alcanzar durante la atención quirúrgica. Esos objetivos se
condensaron en una lista de verificación de una página que los profesionales
sanitarios podrán utilizar para cerciorarse de que se cumplen las normas de
seguridad. Esa lista, denominada Lista OMS de verificación de la seguridad de la
cirugía, está siendo evaluada en centros piloto para comprobar que es robusta,
ampliamente aplicable y capaz de mejorar la seguridad y la calidad de la atención
quirúrgica en diversos entornos.

48
3.3.6 Comprender las implicaciones y costos de los Eventos Adversos: para
los pacientes, familiares, instituciones y para la sociedad.
En México, se calcula que 450 000 caso de infección relacionada con la atención
sanitaria causó 32 muertes por cada 100 000 habitantes por año.

Se calcula que las infecciones relacionadas con la atención sanitaria en generan un

costo anual aproximadamente de 1 500 millones de pesos.

3.3.7 Identificar en qué consisten las Metas Internacionales OMS y las

Acciones Esenciales para la Seguridad del Paciente.

Bibliografía:
● Tapia J. Introducción a la Cirugía, 1ra Ed. México: McGraw Hill
Interamericana Editores. 2011. Cap. 2 pág. 13 - 28.,
● Vázquez Guerrero AR, Ramírez Barba ÉJ, Vázquez Reta JA, y cols.
Consentimiento informado. ¿Requisito legal o ético? Cirujano General, julio-
Septiembre 2017 Vol. 39, núm. 3 / p. 175-182.
● M.L. Arroba B, Taller de Entrevista Clínica. Rev. Pediatría Atención Primaria
Supl. 2012; (21) 105 - 111.
● Víctor Manuel Arrubarrena Aragón. La relación médico-paciente. Cirujano
General 2011 Vol. 33 Supl. 2, 122 - 125.
● Asociación Mexicana de Cirugía General. Tratado de Cirugía General, 3ra
Ed. México: Manual Moderno 2016. Cap. 28, páginas 222- 227.
● La Cirugía Segura Salvavidas. OMS, 2018. 5.- Vázquez GAR, Ramírez
Barba. Consentimiento Informado ¿Requisito legal o ético? Cirujano General
2017 , Vol. 39, núm. 3 / p. 175-182
● Acciones esenciales de Seguridad de Paciente Modelo SPCSG- sep. 2017.
● Declaración de Madrid, adoptada en octubre de 2004 por la Asociación
Iberoamericana de Derecho Sanitario, previo acuerdo especial de los
representantes de las Asociaciones Argentina, Chilena, Española y
Mexicana. (Publicada en la Revista CONAMED Vol. 9, No. 4, octubre-
diciembre, 2004)

49
 ● Vide. Casa Madrid Mata, Octavio. El acto médico y el derecho sanitario.
Memoria del Noveno Simposio CONAMED. Revista CONAMED. Vol. 10, No.
1, enero-marzo, 2005.
● http://www.conamed.gob.mx/prof_salud/pdf/acto_medico.pdf
● http://www.salud.gob.mx/cnts/pdfs/LEY_GENERAL_DE_SALUD.pdf
● http://www.conbioetica-
mexico.salud.gob.mx/interior/temasgeneral/consentimiento_informado.html
● https://med.unne.edu.ar/sitio/multimedia/imagenes/ckfinder/files/files/Carrera-
Medicina/MEDICINA-I/semio/h_clini1.pdf
● Entrevista Clinica Académica. UNAM 3ed.
● http://www.hsj.com.mx/noticias-hsj/%C2%BFcirugia-electiva-o-cirugia-de-
urgencia-cuando-y-por-que-programarla.aspx
● Introducción a la Entrevista Clínica- Departamento de cirugía. 2011.
● file:///C:/Users/os/Desktop/CIRUGIACiclo%20Escolar%202018-
19/NOM%20DE%20APOYO/NOM%20004%20EXP%20CLINICO%20DOF%2
0-.html
● http://www.iner.salud.gob.mx/descargas/normatecainterna/MIcomites/COMIT
EEVALUACEXPEDCLINICO_29022008.pdf

50
 Tema 4. “Cirugía segura: Acto quirúrgico”.

4.1.El papel del medico cirujano en la atención primaria de los

pacientes con patología quirúrgica.

4.1.1. Acto quirúrgico y clasificación de la patológica quirúrgica menor susceptible de

tratamiento en el primer nivel de atención.

En la consulta diaria del medico se ve una serie de patologías de naturaleza quirúrgica cuya
resolución corresponde a diversas especialidades médicas, pero que podrían ser atendidas
directamente por el médico de atención primaria.
La cirugía menor comprende aquellas intervenciones realizadas conforme un conjunto de
técnicas quirúrgicas regladas y orientadas al tratamiento de ciertas afecciones:
• Bajo anestesia local.
• En régimen ambulatorio
• Sin problemas médicos coexistentes de riesgo y que habitualmente no requieren
manejo posoperatorio.
Beneficios:
• La población en general esta familiarizada con su centro de salud, de manera que
les es mas fácil y cómodo acceder a el.
• El paciente conoce generalmente a los profesionales que le puedan tratar en su
proceso quirúrgico, disminuyendo la ansiedad que procede a todo tipo de
intervención.
• Recuperación de la practica habitual del antiguo médico de cabecera de nuestro
país.

4.1.2. Analizar las etapas de acto quirúrgico: Preoperatorio, transoperatorio y

postoperatorio.

Procedimiento médico quirúrgico realizado en un centro de salud, para posibilitar intervenir y

restablecer a un paciente de una intervención quirúrgica, en las mejores condiciones físicas
y psíquicas, así como con el menor riesgo posible para su vida, el cual consta de tres
etapas:

ETAPAS:

1. PREOPERATORIO.
2. TRANSOPERATORIO (Acto quirúrgico propiamente dicho).
3. POSTOPERATORIO.

PREOPERATORIO:Lapso de tiempo que transcurre desde el momento en que se decide

una intervención quirúrgica, hasta el momento en que esta se realiza, y donde la historia
clínica del paciente juega un papel crucial para la adecuada conducción del mismo.

OBJETIVO DEL PREOPERATORIO EN CIRUGÍA MÁXILO FACIAL: Llevar al paciente en

las mejores condiciones físicas y psíquicas posible al acto quirúrgico.
Esta etapa del acto quirúrgico se caracteriza por la preparación y más tarde la
premedicación del paciente previo a su intervención quirúrgica, además de contar con
diferentes partes, que les exponemos a continuación:

51
PARTES DEL PREOPERATORIO
• Interrogatorio o Anamnesis.
• Examen Clínico General y Loco-regional
• Evaluación Psíquica
• Exámenes Complementarios
• Estudios Radiológicos y otros.

Los pasos para realizar el mismo no deben ser violados u omitidos, ya que constituyen una
seria violación o iatrogenia que condiciona la presencia de severas complicaciones que
pueden dar al traste con la vida del paciente.

PASOS A REALIZAR EN UN PREOPERATORIO

1. Interrogatorio o Anamnesis:

a. Confección de Historia Clínica:

1. Motivo de Consulta
2. Historia de la Enfermedad Actual.
3. Antecedentes Familiares y Personal
4. Ingestión Habitual de Medicamentos
5. Alergias o Reacción a Medicamentos

2. Examen Físico General e Intrabucal

3. Evaluación Psíquica
4. Control y Cuidados de los Factores de Riesgo Quirúrgico

• Edad Avanzada
• Enfermedades Sistémicas: Diabetes, Enfermedades Cardíacas,
• Hipertensos, Enfermedades Hematológicas, Gestación Avanzada, etc.
• Alergias a los agentes anestésicos locales/generales.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS A INDICAR:

• Hemoglobina y hematocrito.
• Tiempo de coagulación y sangramiento.
• Glicemia.
• Serología y HVI
• Parcial de Orina y Heces Fecales

ESTUDIOS RADIOLÓGICOS Y OTROS:

• Rx Periapicales, Oclusales y Panorámicos si la patología a intervenir lo requiere.
• Rx tórax/electrocardiograma (pctes. mayores de 50 años).

PREOPERATORIO: TIEMPO DE DURACIÓN:

• Días o semanas = Intervenciones no urgentes o electivas
• Minutos a horas= Intervenciones urgentes.
• Además en relación con el acto quirúrgico propiamente dicho el preoperatorio se
divide en tres etapas:

ETAPAS DEL PREOPERATORIO:

52
 1. Preoperatorio MEDIATO
2. Preoperatorio INMEDIATO
3. Preoperatorio de URGENCIAS

PREOPERATORIO MEDIATO: Es el realizado en intervenciones no urgentes o electivas,

cuya duración puede ser de semanas o días, por lo que se excluye del término
MEDIATO, la preparación del paciente el día anterior de la intervención, la
cual corresponde al PREOPERATORIO INMEDIATO.

FACTORES A CONSIDERAR EN EL PACIENTE DURANTE EL PREOPERATORIO

MEDIATO:
ESTADO:
• Psíquico, nutricional y hemático.
• Aparato cardio-respiratorio.
• Sistema digestivo y función hepática.
• Aparato genitourinario.
• Sistema endocrino.
• Piel y mucosas.
• Salud Bucal.

PREOPERATORIO INMEDIATO:El que se realiza durante las 24 horas previas y hasta el

momento de inducir o infiltrar el agente anestésico, inmediatamente antes del iniciar la
intervención quirúrgica.

FACTORES A CONSIDERAR EN EL PACIENTE EN EL PREOPERATORIO INMEDIATO:

• Alimentación.
• Vaciamiento de emuntorios.
• Sedación.
• Control de enfermedades crónicas.
• Higiene bucal y de la piel.
• Otros:(ingestión ASA, anticoagulantes, corticoides, digital, drogas, etc.)

PREOPERATORIO DE URGENCIA: Este se reduce a los cuidados más indispensable para

la conservación de la vida y que en ocasiones por lo apremiante de la intervención es
necesario prescindir, sin olvidar JAMÁS que el paciente debe ser llevado a la
intervención en las mejores condiciones físicas y psíquicas posibles.

FACTORES A CONSIDERAR EN EL PACIENTE DURANTE EL PREOPERATORIO DE

URGENCIA.
• Tratamiento de la deshidratación y el shock.
• Corrección de la volemia.

2. Profilaxis antimicrobiana
3. Complementarios de urgencia

ANUNCIO OPERATORIO: Es el documento mediante el cual se

recogen:

• Datos Generales del Paciente.

53
 • Diagnóstico Preoperatorio
• Tipo de Operación y Técnica Quirúrgica Propuesta a realizar.
• Tipo de Anestesia
• Día y Hora señalado para la Intervención
• Instrumental, materiales y equipos necesarios.
• Tipo y Cantidad de Sangre o Hemoderivados
• Nombre del Cirujano y del Anestesista.

FUNCIONES DEL ANUNCIO OPERATORIO

1. Permite planificar adecuadamente los casos a intervenir en cada sesión de trabajo

de acuerdo con la operación a realizar, (PROGRAMACIÓN QUIRÚRGICA).
2. Facilita al personal auxiliar encargado del salón de operaciones, la preparación del
instrumental a utilizar en cada operación.
3. Permite al Banco de Sangre, contar con el tipo y cantidad de sangre total o
hemoderivados necesarios a utilizar antes, durante y después de la intervención
quirúrgica.

OBJETIVOS DE LA PREMEDICACIÓN DURANTE EL PREOPERATORIO

1. Sedante
2. Antinfecciosa
3. Control hematológico

TRANSOPERATORIO o ACTO QUIRÚRGICO PROPIAMENTE DICHO: Momento o

espacio de tiempo transcurrido (transoperatorio), en el cual el cirujano realiza la técnica
quirúrgica para el tratamiento de su paciente, bajo los efectos de la anestesia local o
general.

POSTOPERATORIO:Lapso de tiempo de duración variable, que media desde el momento

en que finaliza la intervención quirúrgica hasta que el paciente se restablece totalmente de
su operación.

CLASIFICACIÓN:
• Postoperatorio INMEDIATO = 24 a 48 horas.
• Postoperatorio MEDIATO= 72 horas y más.

Con estas indicaciones o medidas, el cirujano persigue:

1. CONTROLAR la hemorragia y el dolor.
2. PREVENIR la infección, inflamación e impotencia funcional.
3. ORIENTAR MEDIDAS DE SOSTEN: alimentación e higiene bucal.

54
4.1.1 Realizar las medidas básicas de preparación para los procedimientos
quirúrgicos.

Preparación del paciente

Generalmente la preparación comenzará la tarde anterior, a menos que la intervención
conlleve una preparación más concisa.
El paciente debe acudir a la sala de quirófano con:
Preoperatorio completo
Éste consta de ECG, analítica completa (hemograma, bioquímica y coagulación) y
radriografía de tórax. Dependiendo de la edad del paciente, se sacarán unas u otras
pruebas:

• De 0 a 14 años: Hemograma y coagulación.

• De 14 a 20 años: Hemograma, coagulación y bioquímica.
• De 20 a 40 años: Hemograma, coagulación, bioquímica y electrocardiograma.
• A partir de los 40 años: Hemograma, coagulación, bioquímica, electrocardiograma
y Rx de tórax.

Vía venosa periférica

Preferiblemente se debe canalizar en el miembro superior derecho. Evitaremos las venas
del dorso de la mano y valoraremos primero las de la flexura del codo, el número de catéter
que introduciremos no debe ser inferior al 20, lo ideal sería canalizar un nº 18 en adultos y
un nº 22 en niños.
Limpieza de la zona intestinal
Se realizará si fuese una cirugía abdominal y siempre bajo criterio médico. Lo haremos
mediante el uso de enemas jabonosos, se administrará uno la tarde anterior a la
intervención y otro unas horas antes de ésta.
Alimentación
Dejaremos al paciente en ayunas desde las 24h.
Preparativos finales
El día de la intevención terminaremos su preparación:

• Higiene completa: Si el paciente es autosuficiente le pediremos que se duche, sino

lo fuera le realizaremos un aseo general en cama, en ambos casos debe acudir a la
sala de quirófano sin ropa interior.
• Rasurado de la zona quirúrgica: Si la zona a intervenir tiene poco vello, no lo
rasuraremos.
• Medición de constantes vitales: Las tomaremos y las registraremos en la grafica
de enfermería.
• Retirada de joyas, protesis dentales, lentillas, etc., que daremos en custodia a un
familiar.

Cuando el celador acuda a buscar al paciente para llevarlo al quirófano, éste debe ir
acompañado de un familiar y con su historia clínica completa.
Cuidados de enfermería post-operatorio
Cuando el paciente vuelve a la unidad de hospitalización, lo primero que haremos es
hacerle una valoración en la que:

55
 • Vigilaremos el nivel de consciencia.
• Tomaremos las constante vitales y las registraremos en la gráfica de enfermería.
• Observaremos que el apósito o vendaje venga limpio de quirófano.
• Comprobaremos el buen funcionamiento de vía venosa, de sondas y drenajes, si los
tuviera.
• Actualizaremos la medicación que prescribe el cirujano, si ésta hubiera cambiado.
• Comprobaremos la analgesia pautada y la comenzaremos a administrar cuando
fuera necesario.
• Miraremos la hora para iniciar la tolerancia de la dieta. Comenzaremos
administrando sólo líquidos y si los tolerase, en la siguiente comida ya podremos
administrar alimentos blandos. Si no viniese indicada, esperaremos unas 4 horas
para iniciarla.

4.2 Principios básicos de la anestesia y analgesia en

procedimientos médicos y quirúrgicos.

4.2.1 Identificar aportaciones de Joseph Priestley, Horace Wells, John Collins Warren,
Dr. Oliver Wandell Holmes.
• En 1772 Joseph Priestley descubrió el óxido nitroso, pero sólo lo utilizó cómo “gas
hilarante”, debido al estado de euforia que producía en quienes lo inhalaban. Años
más tarde, en los inicios del siglo XIX, Humphry Davy observó que el óxido nitroso
producía un incremento en el umbral de las personas para sentir dolor y fue
realmente el primero que propuso su utilización en cirugía, pero su iniciativa no
obtuvo respuesta.
• En 1844, el dentista de Connecticut Horace Wells inhaló el óxido nitroso y se extrajo
él mismo un diente sin dolor, más tarde hizo una demostración pública en la Escuela
de Medicina de la Universidad de Harvard en la clase del doctor John Collins
Warren, con un inexplicable y estrepitoso fracaso, pues el paciente, a pesar de
haber reci- bido el óxido nitroso, se puso a gritar, siendo Wells abu- cheado por
todos los presentes a la demostración. Dos años más tarde, el discípulo de Wells, el
odontólogo William Thomas Green Morton, dentro de cuyos antecedentes citaré los
siguientes: En 1840 se matriculó en la primera escuela dental del mundo, el Colegio
de Cirugía Dental de Baltimore, el cual abandonó sin graduarse. Posteriormente,
entre 1842 y 1843 fue alumno y socio de negocios del dentista de Hartford Horace
Wells. Para 1844 Morton fue nuevamente estudiante, en esta ocasión en la Escuela
de Medicina de Harvard. Tampoco en esta ocasión terminó los estudios. Para
mejorar su comprensión de la química, asistió a las conferencias del profesor
Charles Jackson, de quien aprendió primero las propiedades del éter. En 1844 el
profesor Jackson había demostrado ante su clase de química que la inhalación del
éter sulfúrico provocaba la pérdida del estado de alerta.
• El 16 de octubre de 1846 en el Hospital General de Massachusetts, se llevó a cabo
la primera demostración pública y exitosa de la cirugía sin dolor, habiéndose
operado un paciente de un angioma en el cuello por el doctor John C. Warren,
acontecimiento sumamente trascendental para la cirugía y probablemente la
aportación norteamericana más importante a la medicina en el siglo XIX. Al procedi-
miento, algún tiempo después, el 21 de noviembre de 1846, Sir Oliver Wendell
Holmes lo denominó como “anestesia”, y agregó:
“cualquiera sea el nombre que se elija, será repetido por las lenguas de todas las
razas civilizadas de la humanidad.”
4.2.2 Comprender los conceptos de Anestesia, analgesia y sedación.

56
Sedación y analgesia: Son términos que se refieren a un grado amplio de estados
farmacológicos: Desde sedación mínima (ansiolisis) hasta la anestesia general.

Es importante el establecer que los grados de sedación van a depender, entre otras
variables de la dosificación farmacológica administrada al paciente, la sensibilidad o
resistencia a los fármacos, las interacciones entre dos o más fármacos, la edad, el estado
general, etc.; sin embargo, estos grados de sedación pueden variar de un paciente a otro,
según el objetivo propuesto para realizar un procedimiento específico.

Podemos definir los grados de sedación como:

1. Sedación mínima (ansiolisis)

2. Sedación/ analgesia Moderada (sedación consiente)
3. Sedación / analgesia profunda
4. Anestesia General

1.- Sedación mínima o ansiolisis: Se refiere a un grado muy superficial de sedación el

cual existe una respuesta normal a la estimulación verbal; la vía aérea, la respiración
espontánea y la función cardiovascular no están afectadas. En otras palabras, se refiere a
un paciente tranquilo, cooperador y despierto.
2.- La sedación / analgesia moderada o sedación consiente: Se refiere al paciente bajo
efectos de sedantes y analgésicos, en los que el paciente está tranquilo, y que responde a
estimulación verbal o táctil, y donde también están mantenidas la vía respiratoria, la
respiración espontánea y la función cardiovascular. Este grado se refiere a paciente
tranquilo, sedado y cooperador a órdenes verbales o táctiles.
3.- Sedación / analgesia profunda: Estos pacientes están sedados profundamente y si les
damos órdenes no responden, pero pueden responder a estimulación dolorosa repetida; en
estos casos puede requerirse maniobras o intervenir directamente para mantener la vía
respiratoria, por lo que la respiración puede ser inadecuada. En este grado de sedación la
función cardiovascular usualmente se mantiene.
4.- Anestesia general: En este grado de sedación muy profunda, no hay respuesta a
estímulos dolorosos, y se requieren maniobras para mantener la vía respiratoria permeable,
y de no hacerlo, hay alteraciones en la mecánica respiratoria como obstrucción, siendo
inadecuada la respiración; la función cardiovascular puede estar alterada en éste grado de
anestesia general.
Sedación
Sedación moderada / Sedación
mínima, analgesia profunda / Anestesia general
ansiolisis (“Sedación Analgesia
consiente”)

Respuesta
Respuesta desencadenada ** Respuesta
Respuestas
normal a la por estimulación desencadenada ** No despierta ni
responde aún con
estimulación verbal o táctil por estimulación
estímulos dolorosos
verbal dolorosa repetida
Vía aérea No afectada No requiere Pueden requerirse A menudo se

57
 intervención maniobras e requiere
intervención para intervención
mantener la vía (maniobras) para
respiratoria mantener la vía
aérea
Ventilación
espontánea Puede ser Frecuentemente
No afectada Adecuada
inadecuada inadecuada

Función Usualmente esta

Usualmente se Puede estar
cardiovascular No afectada mantenida la
mantiene alterada.
(CV) función CV

Una sedación no adecuada puede resultar en molestia o lesión al paciente consecuente de

una cooperación deficiente o respuestas fisiológicas adversas o respuestas psicológicas al
estrés, o al contrario, pueden resultar en depresión cardíaca o respiratoria, la cual debe ser
reconocida rápidamente y ser tratada adecuadamente para evitar el riesgo de daño cerebral
hipóxico, paro cardíaco o muerte.
Hay que considerar que no siempre es posible el predecir cómo responderá un paciente
específico a medicaciones analgésicas o sedantes, por lo que el médico que administra la
sedación se enfocaran en producir un nivel de sedación deseado, de tal manera que sea
posible rescatarlos del siguiente nivel de sedación más profunda, al nivel de sedación
elegido.
El nivel de sedación clasificado como anestesia general es únicamente competividad del
especialista en anestesiología
El médico responsable de sedar al paciente debe tener la destreza, habilidad y
conocimiento de detectar y resolver una vía aérea comprometida o una hipoventilación y la
capacidad de poder manejar la inestabilidad cardiovascular o los eventos respiratorios.
Es importante y deseable el monitorizar el nivel de conciencia, con un monitor que mida el
grado o profundidad de la sedación con el fin de optimizar la administración de los fármacos
y evitar en lo posible efectos adversos o colaterales en pacientes sensibles, o en mal estado
general.
En todos los pacientes se debe monitorizar la actividad cardíaca con un monitor que mida
ECG, oximetría de pulso, presión arterial no invasiva, frecuencia cardíaca y respiratoria,
ésta última es de suma importancia estar atentos al tipo de ventilación en situaciones en los
que tenga respiración espontánea
Al efectuar la sedación, ya sea moderada o profunda, es obligado tener equipo de
emergencia siempre en el área (carro rojo).
En el área donde se efectué la sedación, debe haber una fuente de oxígeno, así como
aspirador.
Debe contar con un área donde el paciente se recupere de los efectos farmacológicos de la
sedación, vigilando en forma continua sus signos vitales como saturación de oxígeno,
actividad cardiaca y respiratoria, presión arterial, etc. hasta su alta en el caso de sedaciones
moderadas y en el caso de unidades de cuidados intensivos, se debe de monitorizar el
estado hemodinámico, así como los signos vitales, en forma continua durante y posterior a
la sedación, monitorizando al paciente, según el caso específico.

58
4.2.3 Identificar cuales son los tipos de Anestesia local: Tópica, infiltración, bloqueo
de nervios.

1. Anestesia local:
a. Más frecuente empleada, se administran medicamentos capaces debloquear
de manera reversible la conducción de los impulsos nerviosos, causando
parálisis sensitiva y motora.
b. Dosis: se incrementa administrando más volumen o aumentanod su
concentración. Para disminuir la absorción vascular del anestésico se agrega
epinefrina: Concentración de 1: 200000

2. Infiltración Local:
• Administración del fármaco en el sitio donde se va a realizar el procedimeitno
quirúrgico, bordes de una herida y tejidos superficiales.
• En el diagnóstico de afecciones claudicógenas se utiliza en situaciones particulares
en que el bloqueo por conducción y/o superficial a dado un resultado negativo y a
pesar de ello se sospecha que la localización del dolor se encuentra en una
estructura determinada, en la cual los otros tipos de bloqueo no son efectivos, o
bien, inicialmente el diagnóstico de la cojera es claro pero se quiere descartar la
existencia de otro componente dolorígeno responsable o por lo menos en parte de la
claudicación, ubicado a otro nivel. Existen diferentes técnicas de infiltración, las que
depende fundamentalmente del tipo, ubicación y profundidad de las estructuras a
insensibilizar.
Las formas más frecuentemente utilizadas con fines diagnósticos en las afecciones
del sistema músculo esquelético son:

A. Infiltración directa en línea: Esta forma de infiltración se realiza introduciendo una

aguja subcutánea en un solo plano y en una o más direcciones, y se administra la solución
anestésica a medida que se va introduciendo y retirando la aguja. El volumen de anestésico
local dependerá de la magnitud del área a insensibilizar. Este tipo de anestesia diagnóstica
es de gran utilidad en la infiltración de la inserción de los músculos supraespinoso e
infraespinoso, inserción proximal del ligamento suspensor del nudo, estructuras
periarticulares a nivel de la cara medial de la articulación de tarso, tendón cuneano, etc.

B. Infiltración en pirámide: Este tipo de infiltración se utiliza en casos de

insensibilización de estructuras profundas o cuya disposición es en más de un plano. Por
ejemplo infiltración del sistema piramidal (apofisis piramidal de la tercera falange, inserción
distal del tendón extensor digital común del dedo y periostio adyacente).

C. Infiltración en anillo o anular: Este tipo de infiltración con fines diagnósticos se

utiliza fundamentalmente de carpo y tarso hacia abajo. También se denomina bloqueo
anular y se realiza desde cuatro o más puntos de inyección.

4.2.4 Comprender la clasificación general de los anestesicos locales: dosis,

mecanismo de acción, vías de administración y contraindicaciones, de los
anestesicos más frecuentes usados. Lidocaína con y sin epinefrina.

Los fármacos administrados en la conducción anestésica (también denominada anestesia

local o regional) actúan mediante un bloqueo reversible de la conducción por las fibras
nerviosas. Los anestésicos locales son ampliamente utilizados en odontología,
intervenciones breves y superficiales, intervenciones obstétricas, y en técnicas

59
especializadas de anestesia regional que requieren habilidades muy perfeccionadas.
Cuando se precisa la colaboración del paciente, éste debe estar preparado
psicológicamente para aceptar el procedimiento propuesto. Hay que disponer fácilmente en
cualquier momento de los medios y equipos de reanimación. Las inyecciones de anestésico
local se deben administrar de manera lenta con el fin de detectar la inyección intravascular
inadvertida.

INFILTRACIÓN LOCAL. Muchas intervenciones quirúrgicas sencillas que no son de

cavidades ni requieren relajación muscular se pueden realizar con infiltración anestésica
local. La sección del segmento bajo en la cesárea también se puede realizar con infiltración
anestésica local. El anestésico local de elección es la lidocaína al 0,5% con o sin
epinefrina. No se debe administrar más de 4 mg/kg de lidocaína pura o 7 mg/kg de lidocaína
con epinefrina en una sola administración. La adición de epinefrina (adrenalina) reduce el
flujo sanguíneo local, retrasa la absorción del anestésico local, y prolonga su efecto.
Cuando se administra epinefrina con esta finalidad, hay que tener precaución porque, en
exceso, puede producir necrosis isquémica. No se debe añadir a las inyecciones
administradas en dedos o apéndices.

ANESTESIA SUPERFICIAL. Se dispone de preparados tópicos de lidocaína y las

soluciones tópicas de gotas oculares de tetracaína se utilizan en anestesia local de la
córnea y la conjuntiva.

BLOQUEO REGIONAL. Un bloqueo del nervio regional puede proporcionar una anestesia
segura y eficaz, pero su realización requiere un entrenamiento y una experiencia
considerables. Sin embargo, cuando se dispone de las habilidades necesarias, técnicas
como el bloqueo axilar o del tobillo pueden tener un valor inestimable. Se puede administrar
tanto lidocaína al 1%, como bupivacaína al 0,5%. La bupivacaína tiene la ventaja de una
mayor duración de acción.

ANESTESIA ESPINAL. Es una de las técnicas anestésicas más útiles y se puede utilizar
mucho en cirugía de abdomen y de extremidades inferiores. Se trata de un procedimiento
importante que requiere gran experiencia y práctica. Se puede administrar tanto lidocaína
al 5% en glucosa, como bupivacaína al 0,5% en glucosa, pero se suele elegir esta última
debido a su mayor duración de acción.

La bupivacaína es un anestésico local representativo. Hay varios fármacos alternativos

Inyección (Solución para inyección), clorhidrato de bupivacaína 2,5 mg/ml (0,25%), ampolla
10 ml; 5 mg/ml (0,5%), ampolla 10 ml; 5 mg/ml (0,5%) con glucosa 75 mg/ml (7,5%),
ampolla 4 ml
Indicaciones: anestesia de infiltración; bloqueo de nervios periféricos y simpáticos;
anestesia espinal; alivio del dolor postoperatorio
Contraindicaciones: infección cutánea adyacente, inflamación cutánea; tratamiento
anticoagulante concomitante; anemia o cardiopatía grave; anestesia espinal o epidural en
pacientes deshidratados o hipovolémicos
Precauciones: afectación respiratoria; alteración hepática; epilepsia; porfiria; miastenia
gravis; gestación y lactancia.
La lidocaína es un anestésico local representativo. Hay varios fármacos alternativos

60
Inyección (Solución para inyección), clorhidrato de lidocaína 5 mg/ml (0,5%), ampolla 20 ml;
10 mg/ml (1%), ampolla 20 ml; 50 mg/ml (5%), ampolla 2 ml para mezclar con glucosa 75
mg/ml (7,5%)
Inyección (Solución para inyección) con epinefrina, clorhidrato de lidocaína 10 mg/ml (1%)
con epinefrina 5 microgramos/ml (1 por 200 000), ampolla 20 ml
Inyección (Solución para inyección) con epinefrina (uso dental), clorhidrato de lidocaína 20
mg/ml (2%) con epinefrina 12,5 microgramos/ml (1 por 80 000), cartuchos dentales 2,2 ml
Solución o gel tópico, clorhidrato de lidocaína 20-40 mg/ml (2-4%)

Indicaciones: anestesia superficial de membranas mucosas; anestesia de infiltración;

bloqueo de nervios periféricos y simpáticos; anestesia dental; anestesia espinal; anestesia
regional intravenosa; arritmias.

Contraindicaciones: infección cutánea adyacente, inflamación cutánea; tratamiento

anticoagulante concomitante; anemia o cardiopatía grave; anestesia espinal o epidural en
pacientes deshidratados o hipovolémicos

Precauciones: afectación respiratoria; alteración hepática; epilepsia; porfiria; miastenia

gravis; evítese (o utilice con mucho cuidado) soluciones que contienen epinefrina
(adrenalina) para la constricción anular de dedos o apéndices (riesgo de necrosis
isquémica); gestación; lactancia.
El bloqueo simpático por la anestesia epidural o espinal puede producir hipotensión. Esta
hipotensión se trata con la administración de líquidos por vía intravenosa (habitualmente de
manera profiláctica) y oxígeno, y con la elevación de las extremidades inferiores y la
administración de un fármaco vasopresor como la efedrina. Además de la vasoconstricción,
la efedrina también aumenta la frecuencia cardíaca y puede por tanto contrarrestar la
bradicardia (pero el sulfato de atropina se utiliza para revertir una bradicardia persistente)

Efedrina, clorhidrato
La efedrina es un fármaco complementario
Inyección (Solución para inyección), clorhidrato de efedrina 30 mg/ml, ampolla 1 ml

Indicaciones: prevención de la hipotensión durante el parto con la anestesia espinal o

epidural

Precauciones: hipertiroidismo; diabetes mellitus; cardiopatía isquémica, hipertensión;

glaucoma de ángulo cerrado; alteración renal, gestación y lactancia.

Posología:
Para prevenir la hipotensión durante el parto con anestesia espinal, por inyección
intravenosa lenta de una solución que contiene 3 mg/ml, ADULTOS (mujeres) 3-6 mg (dosis
única máxima 9 mg), que se puede repetir si es necesario cada 3-4 minutos; dosis
acumulada máxima de 30 mg

Efectos adversos: anorexia, hipersalivación, náusea, vómitos; taquicardia (también en el

feto), arritmias, dolor anginoso, vasoconstricción con hipertensión, vasodilatación con
hipotensión; disnea; cefalea, mareo, ansiedad, inquietud, confusión, temblor; dificultad en la
micción; sudoración, sofocos; cambios en la concentración de glucemia

61
Epinefrina (adrenalina)

Indicaciones: vasoconstrictor para retrasar la absorción sistémica de anestésicos locales

infiltrados

Contraindicaciones: constricción anular de dedos, pene u otras situaciones con riesgo de

isquemia local

Precauciones: hipertensión, cardiopatía por aterosclerosis, insuficiencia vascular cerebral,

bloqueo cardíaco; tirotoxicosis o diabetes mellitus.

Posología:
Concentración final 5 microgramos/ml (1:200.000); en cirugía dental, en la que se inyectan
pequeños volúmenes, se suelen utilizar concentraciones de hasta 12,5 microgramos/ml
(1:80.000); la dosis total no debe superar los 500 microgramos

4.2.5 Analizar las indicaciones y contraindicaciones de una anestesia local

Anestesia regional, sitios más comunes:
1. Anestesia tópica: se aplica directamente el anestésico sobre la superficie de la piel,
mucosa o en el ojo para prevenir o aliviar el dolor.

2. Anestesia regional (infiltración local): cuando se requiere anestesia superficial como

en sutura de heridas o infiltración dental. Se inyectan pequeñas cantidades de la
solución anestésica en el tejido que rodea al sitio de operación.

3. Anestesia de bloqueo nervioso: se realiza mediante la inyección de la solución

anestésica a través del trayecto del nervio antes de que éste alcance el tejido que se
va a anestesiar.

4. Anestesia espinal: la solución anestésica se inyecta en el espacio subaracnoideo

alrededor de la médula.

Clasificación: ésteres de acción corta (procaína, cloroprocaína) y ésteres de acción larga

(tetracaína); amidas de acción media (lidocaína) y amidas de acción larga (bupivacaína,
etidocaína, prilocaína).

Acción anestésica: previenen la generación y conducción del impulso nervioso, inhiben la

entrada de sodio y la salida de potasio, aumentando el umbral eléctrico de excitación y
disminuyendo la velocidad del impulso nervioso. La progresión de la anestesia se relaciona
con el diámetro, mielinización y velocidad de conducción de las fibras nerviosas.

Farmacocinética: la absorción depende del pKa del fármaco y del pH del medio, de su
liposolubilidad, dosis, concentración, vascularización local y administración de
vasoconstrictores. Los ésteres se metabolizan por hidrólisis en plasma y tejidos por
esterasas o colinesterasas, metabolismo rápido con una T½ corta. Las amidas tienen
metabolismo hepático con T½ larga. Los anestésicos con alto grado de unión a proteínas
cruzan placenta en menores cantidades (bupivacaína, etidocaína).

62
Efectos adversos: SNC: convulsiones, cefalea, irritabilidad y bradilalia. OS: tinnitus. CV:
colapso CV, arritmias, bradicardia, e hipotensión. GI: sabor metálico. GU: retención
urinaria. Piel: prurito. Otros: acidosis, alergia y fiebre.

Efectos adversos en anestesia lumbar, epidural, caudal: la recuperación puede ser

completa y tardar hasta varios meses o bien incompleta. En el bloqueo espinal se puede
presentar hipotensión secundaria, incontinencia urinaria y fecal, pérdida en la sensación de
periné y función sexual; debilidad y parálisis miembros inferiores, cefalea, dolor de espalda,
retardo en el trabajo de parto y aumento en la frecuencia de fórceps.

Sobredosis de ropivacaína: inquietud, ansiedad, incoherencia, aturdimiento,

entumecimiento, hormigueo en boca y labios, sabor metálico, tinnitus, mareos, visión
borrosa, temblores, depresión o somnolencia.

Tratamiento: suspender la administración, tratamiento de soporte. En inyección

subaracnoidea no intencional, establecer vías aéreas con 100% de oxígeno, para prevenir
convulsiones, si éstas no se han presentado. Dar tratamiento apropiado en caso de
convulsiones.

Interacciones:
• Fármacos que aumentan concentraciones Ca extracelular: producen antagonismo.
2+

• Fármacos que aumentan concentraciones K extracelular: producen potenciación.

+

• Depresores de SNC, IMAO, bloqueadores neuromusculares y opioides: potenciación

de sus efectos. Disminuir dosis.

EFECTOS ADVERSOS DE LA ANESTESIA LOCAL

• Los efectos adversos pueden producirse de forma local y sistémica:
• Local: dolor, equimosis/hematoma, infección, lesión del tronco nervioso, lesión de la
estructura subcutánea.
• Sistémica: la mayoría de los efectos secundarios se producen por sobredosificación,
generalmente por inyección i.v. accidental. Existe una mayor toxicidad a mayor
potencia, a mayor velocidad de administración, de absorción y difusión, y a mayor
toxicidad intrínseca del anestésico local (p. ej., la bupivacaína tiene mayor toxicidad
intrínseca que la lidocaína, aunque su velocidad de absorción en el punto de
inyección es más lenta).
• Derivados de la toxicidad por sobredosificación
• Aparece cuando se superan las dosis máximas recomendadas (sobredosificación
absoluta) o por dosis correctas aplicadas de forma intravascular (sobredosificación
relativa). La clínica se produce por toxicidad en el sistema nervioso central (SNC) y
en el cardiovascular (CV):
•
• Sistema nervioso central: más sensible que el miocardio. Clínica más precoz de
intoxicación.
• Leve: acufenos, sabor metálico, parestesias, náuseas, vómitos, vértigo, inquietud.
• Moderada: nistagmo, alucinaciones, fasciculaciones, temblor y convulsiones.
• Grave: apnea y coma.
• Sistema cardiovascular: hipotensión (primer signo), arritmias, shock y parada
cardíaca en asistolia.
• Derivados de la reacción alérgica
• Son poco frecuentes con las amidas. La clínica consiste en picor, urticaria, eritema,
náuseas, vómitos, dolor, diarrea, tos, disnea. Cuando es grave, todo esto se
complica con edema de glotis, broncospasmo, hipotensión y shock.

63
 • Derivados de la reacción psicógena

4.2.6 Realizar el procedimiento de anestesia local por infiltración en tejido celular

subcutáneo.

Preparación del campo operatorio para cirugía menor

La limpieza y la desinfección del campo operatorio para una técnica quirúrgica son
indispensables en la realización de la mayoría de los procedimientos con solución de
continuidad de la piel (a excepción de inyecciones intravenosas, intramusculares,
subcutáneas e intradérmicas, y de la cateterización de las venas periféricas), ya que esto se
asocia a un menor riesgo de infección.
Equipo:
Bata estéril, guantes estériles, mascarilla facial, gorro, pinza estéril, gasas estériles, paños
estériles (o paños desechables con borde autoadhesivo), tijeras, solución para el lavado,
antiséptico.
Técnica:
1. Desinfectarse las manos y ponerse ropa estéril. Ponerse el gorro y la mascarilla en la
cara. Lavar y desinfectar las manos con técnica quirúrgica. Ponerse bata estéril sin tocar su
superficie externa. Ponerse guantes estériles de manera que asegure su esterilidad. A partir
de ese momento solo se pueden tocar superficies estériles. Si se toca una superficie no
estéril (p. ej. un instrumento no esterilizado, la piel del paciente en un lugar anteriormente no
desinfectado) es necesario, según el caso, el cambio de guantes o de guantes y bata.

2. Lavar y desinfectar el campo operatorio. Evaluar la ubicación de los puntos anatómicos

importantes para la intervención planificada. Preparar el campo operatorio con un margen
adecuado que permita cambiar el lugar del procedimiento o ampliar su área sin repetir todo
el procedimiento. Retirar el vello de la piel del paciente al cortarlo o afeitarlo. Lavar la piel
con una solución disolvente de grasas (jabón, detergente, gasolina purificada). Con una
pinza estéril tomar una gasa doblada en cuatro, verter el antiséptico sobre la gasa, lavar el
campo operatorio con movimiento en espiral desde el centro hacia la periferia del campo (la
gasa que ha tocado la periferia del campo nunca debe tocar el centro). Repetir esta acción
3 o 4 veces, asegurándose de que toda la superficie del campo operatorio se ha lavado
y desinfectado de manera uniforme.

3. Cubrir el campo operatorio con paños estériles. Tomar un paño estéril y doblar hacia
abajo el borde que va a estar en contacto con el campo operatorio, formando un pliegue de
10-15 cm de ancho. Colocar el paño sobre la piel del paciente y tener cuidado de no tocar
con guantes la piel no desinfectada. No arrastrar el paño desde el área no estéril hacia el
área estéril. Si es necesario proceder al revés, tapar el campo operatorio con un paño
estéril, luego arrastrarlo hacia un lado, descubriendo el campo operatorio. Colocar los paños
estériles sobre toda el área que rodea el campo operatorio, de tal forma que en el campo
descubierto quede suficiente espacio para la realización del procedimiento y para la
identificación de los puntos anatómicos del paciente que posibilitan la orientación. Los
paños deben sobreponerse, cubriendo todos los espacios no estériles que rodean el campo
operatorio. Los distintos paños pueden unirse entre sí con clips estériles. Se pueden utilizar
paños estériles desechables autoadhesivos. Para algunos procedimientos (p. ej. punción
lumbar) basta uno solo, con un orificio en el centro o 2 con cortes en forma de U en el
borde.

64
4.3 Tiempos fundamentales de la cirugía: Incisión, hemostasia,
separación, tracción, disección y sutura.

4.3.1 Analizar si las aportaciones de Hipócrates, Ambrosio Paré y de Alexis

Carrel, con relación en la evolución y desarrollo de la hemostasia quirúrgica y
si estas son vigentes en la actualidad.

Hipócrates, nacido en el siglo IV a. C., fue un médico que gozó de gran prestigio, autor de
gran número de escritos, que comprenden 72 libros y 59 tratados que integran la Colección
Hipocrática o Corpus Hippocraticum, la cual fue recopilada por Ptolomeo en la gran
Biblioteca de Alejandría, donde creó un gran centro cultural, con la idea de reunir la totalidad
de los conocimientos humanos.1

La mayor información de los escritos hipocráticos son los referentes a la cirugía. Las
fracturas y dislocaciones tratadas con manipulación y métodos conservadores. Las heridas
de la cabeza y de otras regiones son descritas minuciosamente, utilizando medicamentos
locales, practicando aplicaciones, inserciones y vendajes. Las heridas de guerra tienen una
gran connotación, al grado tal que quien desee ser cirujano debe tratar “heridas de guerra”.
Las hemorragias se trataban por compresión, lavado y aspectos posturales. “Indicaban que
lo no curable con medicamentos se cura con el cuchillo, y lo que el cuchillo no cura lo hace
el fuego, y lo que éste no puede curar es incurable”. La ligadura de vasos casi no se
menciona. Las técnicas operatorias se describen minuciosamente, incluyendo la
preparación del paciente, la mesa, la iluminación, el instrumental y los asistentes. Las
operaciones más frecuentes son extirpación de tumores, la corrección de fístulas, úlceras y
hemorroides.

“Estudio del paciente en vez de la enfermedad”: Lo importante para el médico era la forma
en que el paciente sufría la enfermedad; su aspecto, las circunstancias y su forma de vida,
la edad del enfermo, su dieta, sus costumbres, la forma de hablar o su silencio, los hábitos,
su figura, la forma en que camina o si está acostado, si duerme o padece de falta de sueño,
el contenido y origen de los sueños. Con todos estos datos, debe estudiarse y razonar su
significado2.

En la "Sesión de Guerra" del Congreso Clínico de Cirujanos de Norteamérica de 1917, Sir

Berkeley Moynihan, presidente de los Consejos Consultivos Médicos del Ejército Británico,
vinculado la fecundidad agrícola del suelo francés ante el problema de las heridas
infectadas: "es imposible exagerar la intimidad del contacto entre el soldado y el suelo en
que él está luchando ".

65
Incrustada en esta evaluación fue gran parte de la trágica ironía de la Gran Guerra: la
precisión técnica de la identificación bacteriana y la violencia descuidada del lodo maligno,
la fertilidad estalla en la muerte, el horror de la guerra en una tierra civilizada. Los soldados
murieron y sus extremidades fueron amputadas porque estaban infectadas con dos milenios
de mierda de civilización.

Una de las mayores ironías de la Gran Guerra fue la científica. Los profetas de la ciencia de
la era progresista prometía un mundo más saludable, más productivo y próspero.

La orientación de la administración científica eficiente. Pero el estancamiento sobre el

occidental. El frente encarna los temores de los críticos de la modernidad sobre un mundo
deshumanizante y violento.

Reconociendo este dilema en un artículo de 1915, "La ciencia ha perfeccionado el arte de

matar - ¿Por qué no de ahorrar? ", Alexis Carrel, un verdadero creyente en el progreso
científico, describió una gira de las líneas del frente:

Cuando uno ve los resultados de la guerra en la línea de fuego, o a poca distancia del
frente, está impresionado por el alto grado de eficiencia con el que se ha desarrollado el
arte de destruir.

Desde los días de la flecha, la lanza, el sable, hemos llegado después de varios siglos al
'75' con sus extraordinarios resultados. Si, sin embargo, uno estudia, como hemos hecho,
las condiciones encontrado en las ambulancias y hospitales de campo, se le pregunta si los
cirujanos realmente han progresado con una rapidez comparable con la de los fabricantes
de armamentos e ingenieros.

Para Carrel, la falta de progreso en el tratamiento de las heridas infectadas durante los
cuarenta años anteriores no fue motivo de desesperación sino un llamado a la acción. Con
dinero de la La Fundación Rockefeller y la renuente cooperación de los militares franceses,
Carrel estableció un hospital experimental en Compiegne, a solo doce kilómetros de la Front
Lines. Allí Carrel dirigió un equipo de especialistas científicos, incluido el británico. El
químico Henry Dakin, que aplicó las técnicas de laboratorio de medicina experimental al
problema de las heridas infectadas para desarrollar el método Carrel-Dakin. El método fue
oficialmente adoptada por la Fuerza Expedicionaria Británica en 1917. Cuando los Estados
Unidos fue a la guerra, el Instituto Rockefeller, en cooperación con el Ejército, construyó una
Guerra El Hospital de Demostración se encuentra en Manhattan para enseñar a los
cirujanos militares el método. Al final de la guerra, George Stewart, el director del Hospital
de Demostración de la Guerra, declaró que los cirujanos habían superado a los fabricantes
de armamentos: "La guerra nos ha enseñado cómo salvar más vidas que el costo de la
guerra.

Carrel creía que el crecimiento de nuevo tejido para reparar y reemplazar el tejido dañado y
faltante "obedece a la misma ley general" como la regeneración de partes Spallanzani había
descubierto en la capacidad de la salamandra para volver a crecer las extremidades
amputadas. Si él podría controlar el crecimiento de nuevos tejidos en la curación de heridas,
tal vez podría crecer tejido nuevo y sano para reemplazar órganos enfermos. Descubrir las
condiciones que estimularon la reproducción celular se convirtió en su principal objetivo3.

66
Ambroise Paré usó yema de huevo, aceite de rosas y trementina para heridas de guerra en
lugar de aceite hirviendo y cauterización porque se quedó sin aceite hirviendo mientras
trataba a algunos pacientes, y usó un método antiguo que había escuchado antes: tratar al
resto de los pacientes con la pomada de yema de huevo, aceite de rosas y trementina y los
dejamos toda la noche. Cuando Paré regresó a la mañana siguiente, descubrió que los
soldados tratados con el aceite hirviendo estaban en agonía, mientras que los tratados con
la pomada se habían recuperado debido a las propiedades antisépticas de la trementina.
Esto probó sus métodos efectivos. Sin embargo, no fueron ampliamente utilizados hasta
muchos años después. Paré también introdujo la ligadura de las arterias en lugar de la
cauterización durante la amputación. Para hacer esto, diseñó el "Bec de Corbin" ("pico de
cuervo"), un antecesor de los hemostáticos modernos. Si bien las ligaduras a menudo
propagan infecciones, todavía fue un avance importante en la práctica quirúrgica. Durante
su trabajo con soldados heridos, Paré documentó el dolor experimentado por los amputados
que perciben como sensación en el miembro amputado. Él creía que los dolores fantasmas
ocurrían en el cerebro y no eran los restos de la extremidad, que todavía es el consenso de
la comunidad médica. Paré también fue una figura importante en el progreso de la
obstetricia a mediados del siglo XVI. Revivió la práctica de la versión podalic y mostró que
incluso en los casos de presentación de la cabeza, los cirujanos con esta operación a
menudo podían entregar al bebé de manera segura, en lugar de tener que desmembrar al
bebé y extraer al bebé poco a poco. Paré fue hábilmente secundada por su alumno Jacques
Guillemeau, quien tradujo su trabajo al latín, y en un período posterior él mismo escribió un
tratado sobre la partería. Una traducción al inglés se publicó en 1612 con el título Child
Birth; o, The Happy Deliverie of Women4.

4.3.2 Describir en qué consisten las diferencias de las primeras medidas de

hemostasia como son: Cauterización, Sutura y Ligadura.

El acceso vascular es la primera parte técnica de cualquier procedimiento cardiovascular

percutáneo que determina, sin duda alguna, el éxito total del mismo. En una fase inicial, el
Dr. Mason Sones en la Cleveland Clinic definió la técnica de disección de la arteria braquial
para la angiografia coronaria selectiva. A mitad del siglo pasado, Seldinger ideó la técnica
de punción de la arteria femoral que fue adaptada para el cateterismo cardiaco por el Dr.
Melvin Judkins quien diseñó catéteres para la inyección específica de contraste en las
arterias coronarias izquierda y derecha. Hasta el inicio de la década de los 90 del siglo
pasado, la hemostasia de la arteria femoral puncionada se hacía de forma convencional
mediante compresión manual o asistida mecánicamente. Posteriormente, han aparecido los
dispositivos de cierre arterial debido al uso de introductores y catéteres de mayor tamaño y
a las terapias anticoagulantes y antiagregantes más agresivas5.

La hemostasia convencional por compresión ayuda a la formación del trombo y posterior

cicatrización (cicatrización secundaria) y se trata de una técnica no invasiva. Encontramos:

• Compresión manual.

• Compresión mecánica o asistida.

67
• Compresión neumática.

• Compresión por peso.

• Compresión manual asistida por parche hemostático.

La compresión manual se considerada la técnica “gold standard” para conseguir la

hemostasia una vez retirada la vaina de la arteria femoral. Es una técnica de uso
generalizado que si se realiza adecuadamente resulta el método menos agresivo y seguro
respetando íntegramente la pared y la luz del vaso. El propósito de la compresión es parar
el sangrado de la arteria femoral mediante la presión de la arteria y permitir la formación del
coágulo. Esta tipo de técnica requiere además de una observación cercana del paciente y
una inmovilización para el éxito del procedimiento.

Mecanismos Intrinsecos: Actúan siempre y son aportados por la natural fisiología de la

vasoconstricción y coagulación, así tenemos los:
Extravasculares (elasticidad vascular), Vasculares (capuchón de inversión de la intima),
Intravasculares (los aportan los factores de coagulación).

Mecanismos Extrínsecos: Son los que utiliza el cirujano para lograr hemostasia. Estos
pueden ser temporarios o definitivos.

Hemostasia Temporaria: Torniquete: banda de constricción que se ajusta hasta detener el

paso de sangre y por ende coihibir una hemorragia hasta la reparación de la falla. O
también utilizado preventivamente para trabajar en forma exangüe en procesos como una
amputación de miembro o mas aún si la amputación fuera por gangrena, así evitar
migración de sepsis.
No es conveniente su utilización por mas de 90 minutos, ya que luego podría dar lugar a
isquemia perjudicial para los tejido

4.3.3 Comprender en qué consisten los tiempos quirúrgicos: incisión, hemostasia.

exposición, disección y sutura.

Los tiempos quirúrgicos son una serie de procesos encaminados a organizar el acto
quirúrgico en la cirugía, por lo que se considera con bases y principios basados en la
anatomía, bioquímica, fisiología, bacteriología, patología, etc.

Los tiempos quirúrgicos siguen una serie de pasos ordenados para tener un resultado
favorable después de una cirugía. Se inicia con la preparación del paciente durante el
preoperatorio donde se debe tener en cuenta los aspectos que influenciarán el acto
quirúrgico como ser: estado general del paciente, estado cardiológico, estado emocional,
estudios laboratoriales previos a la cirugía, etc.

Una vez iniciado el acto quirúrgico, los pasos previos antes de la intervención, como la
asepsia y antisepsia serán meticulosos para evitar la posible contaminación de la zona a ser
intervenida y así evitar una infección cruzada. Dentro de estos cuidados se toma en cuenta
de igual forma: la correcta vestimenta usada en el acto quirúrgico mismo, siendo requisito

68
que cada miembro del equipo quirúrgico sea capaz de interactuar de manera adecuada
entre sí.

Al finalizar la cirugía se deberán tomar las precauciones necesarias en la recuperación del

paciente, así como de la herida quirúrgica, cuidados que deben ser mantenidos hasta el alta
completa del paciente.

La intervención quirúrgica, es un grupo de procedimientos realizados por el equipo

quirúrgico que requiere una secuencia ya definida de acciones, aplicando normativa
terapéutica en el uso previo y posterior de instrumental, así como en el manejo del paciente
que se someterá al acto quirúrgico, con el fin de lograr resultados óptimos una vez
concluido el proceso. 7

La intervención quirúrgica consta de tres periodos los cuales son:

1. Preoperatorio

2. Trans-operatorio

a. Diéresis

b. Disección

c. Excéresis

d. Síntesis

TRANS-OPERATORIO

Como su nombre lo indica este tiempo se refiere al lapso durante en el cual se realiza la
intervención quirúrgica misma, se compone de los siguientes tiempos operatorios4:

• Diéresis.- Es la incisión de los tejidos, con el objetivo de obtener una vía de acceso a las
comprometidas y para este objetivo se toma en cuenta la variedad de instrumental existente
para este fin.

Los instrumentos para la diéresis de tejidos blandos son: el bisturí, el electro bisturí
(esta unidad tiene la gran ventaja de incorporar, la hemostasia de vasos sangrantes
ahorrando tiempo al acto operatorio), dermatomo, pinza de biopsia, tijeras.

Los instrumentos para la diéresis de tejidos duros, ayudan a seccionar tejido óseo, y
tiene gran poder de corte, se tiene a Las cizallas, el costóstomos de Stiller, esternótomo de
Lebsche que se emplea para seccionar el esternón y la sierra de Satterled y de Gigli, etc8.

• Disección.- Este tiempo se refiere a la separación ordenada .correlativa y exacta, para

evitar el compromiso de los tejidos no involucrados en la intervención quirúrgica, este

69
mismo procedimiento se realiza tanto en los tejidos blandos como en los tejidos duros, por
lo cual se utilizará el instrumental adecuado, como ser:

Instrumental para tejidos blandos; las curetas de Thomas y Recaminer, y las sondas
acanaladas de Doyen, Nelaton, Stack.

Instrumental para tejidos duros; como las curetas de Volkmann que se utilizan para la
extracción de secuestros y detritos de células en el tratamiento de la osteomielitis, y la legra
de Hibbs que se utiliza para el desperiostado óseo9

• Excéresis.- Se refiere al procedimiento mismo de la intervención quirúrgica que presenta

variaciones, cada una con cualidades diferentes según el acto quirúrgico, por lo cual se
pueden presentar las siguientes operaciones:

Escisión.- es el retiro de una parte pequeña de un órgano. Ejemplo: nodulo subcutáneo,

amígdalas, tumor pequeño.

Resección.- es el retiro de una parte grande de un órgano. Ejemplo: trozo de bazo.

Amputación.- es el retiro completo de un área, apéndice o de un miembro.

Extirpación.- es el retiro completo de un órgano.

Por lo cual se trata en resumen de resolver por los medios necesarios, el problema a tratar,
para llegar a un resultado favorable para el paciente9

• Síntesis.- Es el conjunto de maniobras que realiza el cirujano para reconstruir los

diferentes planos anatómicos, cuidadosamente mediante un tipo de sutura para así
favorecer la perfecta y rápida cicatrización de los tejidos, misma que se consigue través de
la sutura o la aproximación de bordes con el uso de esparadrapo. Puede ser inmediata,
cuando se efectúa al finalizar el acto quirúrgico, pero puede ser también diferida, cuando se
pospone para otra ocasión, como lo amerite el procedimiento correspondiente a
la intervención quirúrgica y una vez que la buena granulación del tejido así lo establezca10

La síntesis puede ser:

- Parcial: Cuando se deja un pequeño espacio sin suturar para realizar un drenaje.

- Total: Cuando se cierra totalmente la lesión.

- Inmediata: Es el acto de suturar todoslos planos anatómicos en un solo tiempo.

- Mediata: Es cuando se deja la sutura de un plano anatómico para un segundo tiempo

suturando plano por plano para evitar la formación deabscesos en la lesión.

El proceso de síntesis puede causas complicaciones diversas como por ejemplo:

dehiscencia parcial o total de la sutura, que puede ser causante de evisceraciones. De igual
forma existe el riesgo de provocar ceromas, hematomas y necrosis.

70
4.3.4 Seleccionar el instrumental quirúrgico básico que se utiliza en la incisión,
hemostasia. exposición, disección y sutura, en un procedimiento quirúrgico

El instrumental quirúrgico es el conjunto de elementos utilizados en los procedimientos

quirúrgicos. Son utensilios costosos y muy sofisticados. Por ello su cuidado debe ser
meticuloso y estar estandarizado; deben someterse al proceso de descontaminación,
limpieza y esterilización. Los instrumentos se diseñan para proporcionar herramientas que
permitan al cirujano realizar una maniobra quirúrgica básica; las variaciones son muy
numerosas y el diseño se realiza sobre la base de su función11.

Los instrumentos se diseñan para proporcionar una herramienta que permita al cirujano
realizar una maniobra quirúrgica básica; las variaciones son muy numerosas y el diseño se
realiza sobre la base de su función. A propósito Hipócrates escribió: “Es menester que todos
los instrumentos sean propios para el propósito que se persigue, esto es respecto a su
tamaño, peso y precisión”.

Se clasifican en instrumentos para diéresis o corte, separación, hemostasia, aprehensión,

instrumental de síntesis, de drenaje.

❍ Instrumental de diéresis o corte: para seccionamiento de tejidos. Se pueden clasificar en

diéresis roma y diéresis aguda. Para cortar, separar o extirpar un tejido y para cortar
materiales, este instrumental requiere de un manejo cuidadoso al momento de manipularlo
para evitar accidentes debido a que sus puntas son cortantes y filosas. Entre estos
tenemos:

a) Mangos de bisturí: instrumento de un solo cuerpo, pueden ser largos, cortos, rectos y
curvos, los encontramos en números de 3,4,7. Para estos elementos encontramos también
las hojas de bisturí en calibres 10,11,12,15 que son pequeñas y se adaptan a los mangos
número 3 y 7, ya sean largos o cortos. Las hojas de bisturí 20, 21,22 son grandes para
adaptarlas a los mangos número 4, largos o cortos.

b) Tijeras: elementos de corte o diéresis que se utilizan para cortar, extirpar tejidos. Entre
estas tenemos las tijeras de mayo para cortar materiales y las de metzembauw curvas o
rectas para tejidos. Además encontramos tijeras de plastia, tijeras de torex o tijeras de
histerectomía, tijeras de duramadre, tijeras de fommon.

c) Electro bisturí: elemento utilizado para corte y coagulación o hemostasia Consta de un

cable que contiene un lápiz y en su punta un electrodo el cual realiza la función, ya sea de
corte o hemostasia; el cable va conectado al equipo de electro cauterio y para hacer
contacto necesita de dos polos, uno que es el electrodo y otro que es la placa conductora
que se le coloca al paciente, la cual va conectada también al equipo a través de su cable.

d) Bipolar: es un elemento utilizado para hacer hemostasia y corte en tejidos delicados y

pequeños se utiliza en neurocirugía, otorrinolaringología y cirugía plástica.

71
 e) Se pueden considerar de corte otros elementos como: las gubias, cizallas, curetas,
cinceles, osteotomos, craneotomos eléctricos o manuales, esternotomos eléctricos o
manuales.

f) De corte, especializados: sierras eléctricas o manuales, los perforadores eléctricos o

manuales.

❍ Instrumental de separación: son aquellos utilizados para separar o retraer una cavidad o
un órgano durante el procedimiento quirúrgico y a su vez son aquellos que mantienen los
tejidos u órganos fuera del área donde está trabajando el cirujano para dar una mejor visión
del campo operatorio.

Pueden ser:

a) Manuales: entre ellos están los separadores de Senn Miller, de Farabeuf, de Richardson,
de Deavers, valvas maleables y ginecológicas.

b) Autoestáticos o fijos: ubicados dentro de la cavidad abdominal y fijados por medio de

valvas

-Separador de Balfour abdominal -Separador de Gosset ( O’sullivan, O’Connor, Ginecología

)

-Separador de Finochieto (Tórax y ginecología) Empleados para cirugías de tiroides,

neurocirugía, mastectomías, fístulas arteriovenosas, marcapasos:

-Separador de Gelpy -Separador de Mastoides -Separador de Weitlaner

-Separador de Belkman Adson Este instrumental es usado como básico y también como
especializado.

❍ Instrumental de aprehensión: es aquel instrumental utilizado para tomar tejidos,

estructuras u objetos.

Pueden ser:

a) Fijos: considerados fijos porque tomamos la estructura o el elemento y lo mantenemos

fijo. Entre ellos tenemos: -Pinzas de Allis -Pinzas de Judo-Allis -Pinzas de Foerster o
corazón -Pinzas de Ballenger -Pinzas de Doyen -Pinzas de Backhaus

b) Móviles o elásticos: porque tomamos el elemento o la estructura en un momento

determinado sin mantenerlo sostenido en la posición.

Entre estos tenemos: -Pinzas de disección con y sin garras largas y cortas -Pinza de Rush o
rusa corta y larga -Pinzas de disección Adson con y sin garra -Pinzas en bayoneta

❍ Instrumental de hemostasia: es el instrumental utilizado para realizar hemostasia en un

vaso sangrante o un tejido.

72
 Entre estos tenemos: -Pinzas de mosquito rectas y curvas -Pinzas de Kelly rectas y curvas
-Pinzas de Kelly Adson rectas y curvas -Pinzas de Rochester rectas y curvas -Electro bisturí

❍ Instrumental de síntesis: es el instrumental utilizado para suturar tejidos, afrontar o

restablecer su continuidad; está formado por, un conjunto de elementos o instrumentos
como:

-Porta agujas (específico) -Tijera de Mayo Hegar -Tijera de Potts o dura madre -Pinzas
Cryles -Tijera de Metserbaun -Pinzas de disección con y sin garra -Suturas de los diferentes
calibres -Agujas viudas

❍ Instrumental de drenaje: su objetivo es la limpieza de la zona. Es utilizado para aspirar o

succionar líquidos de la cavidad del paciente al exterior a través de elementos o
instrumentos.

Entre estos tenemos las cánulas de succión: -Frazier -Yankawer -Pott -Acanalada -
Andrews Estas cánulas van conectadas al equipo de succión o aspiración a través de un
caucho de succión estéril.

4.3.4 Comprender en qué consisten los tiempos quirúrgicos: incisión, hemostasia.

exposición, disección y sutura.

Una exposición suficiente y un adecuado campo operatorio que incluya el control de los
vasos por encima y por debajo de la lesión a corregir es el punto de partida, en tiempo y
esmero, para asegurar el éxito de cualquier técnica de revascularización arterial; cabe tener
siempre en cuenta la posibilidad de ampliar el abordaje inicialmente previsto en razón de
hallazgos operatorios inesperados. El instrumental quirúrgico para llevar a cabo las técnicas
de revascularización arterial incluye la habitual tijera de disección (Metzenbaum) y las
específicas arteriales (Potts), pinzas de disección finas y atraumáticas, disectores para el
acceso y control del vaso, portaagujas finos de sutura, clamps atraumáticos de distintas
formas y diversos clamps bulldog.

Es obviamente imprescindible el conocimiento de las diferentes encrucijadas arteriales y sus

relaciones con estructuras vecinas. Las arterias están envueltas en una vaina fácilmente
identificable cuya incisión es el paso final para obtener una exposición correcta de la arteria
en cuestión. Comprobada la permeabilidad o en su defecto la falta de pulso, y comprobado
el tipo de lesiones existentes (estenooclusivas, placas calcáreas o ectasias), se procede al
control de la arteria mediante el paso de una cinta de silástic alrededor de ella; una tracción
temporal permite interrumpir el flujo y hacer hemostasia sin lesionar la íntima. Las ramas
colaterales se controlan igualmente con grapas o puntos metálicos temporales; según la
técnica operatoria prevista, puede ser necesario la exposición y el control de una o varias
encrucijadas arteriales, especialmente en las técnicas derivativas y en las de implantación
protésica.

73
La hemostasia, parte fundamental en la etapa de disección quirúrgica, se produce
espontáneamente por el espasmo vascular y la agregación plaquetaria, o bien por clampaje
yligadura de la arteria. No obstante, en ciertas técnicas quirúrgicas puede ser necesaria una
interrupción temporal del flujo, o intentar mantenerlo a través de un catéter con el fin de
evitar la anoxia distal mientras se realiza la técnica de reconstrucción. La práctica de una
oclusión arterial temporal (con clamp, catéter de balón o cinta de silástic) exige evitar la
lesión de la íntima y la fragmentación de una placa de ateroma; una tracción excesiva o la
aplicación de un clamp en forma y ángulo inadecuados puede ocasionar una lesión parietal
y el fracaso ulterior de la técnica. La oclusión mediante un catéter de balón es a veces más
útil que un clamp, en especial en los casos de hemorragia difícil de coartar, en los
aneurismas que se han roto o en la cirugía de las arterias ilíacas internas.

4.3.5 Enunciar la Clasificación General de las Suturas quirúrgicas; Por su Origen, No.
de Filamentos, Absorción, Calibre y el tipo de agujas.

Las suturas de polipropileno (Prolene) y polibutéster (Novafil) son las utilizadas

habitualmente, ambas con el mismo grado de tolerancia. Baumgartner ha comprobado que
no hay diferencia referida a la complianza en las anastomosis cuando se utilizan estos
materiales en las terminolaterales. Moraschcomparó también la sutura continua (realizada
con polipropileno o con polibutéster) con la efectuada con puntos sueltos, y no encontró
diferencia en la dimensión y en la complianza de una anastomosis terminoterminal con
vena. Pero en una anastomosis terminoterminal con PTFE, si la prótesis es de mayor
calibre que la arteria, ello influye negativamente en la distensibilidad de la anastomosis. No
es recomendable usar clips metálicos para la anastomosis arterial porque penetran a través
de la pared y dañan el endotelio más allá de la anastomosis. La pérdida de popularidad de
los dispositivos automáticos de sutura metálica radica en lo complicado que es usarlos en
vasos con calcificación, puesto que es difícil la aposición y la eversión arteriales; las
ventajas que se les atribuyen es la reducción del tiempo de cirugía, una línea de
anastomosis correcta y una hemostasia inmediata, pero su utilización requiere una
preparación precisa de la arteria, un entrenamiento específico del cirujano y considerar que
el coste no es bajo. También se han investigado las anastomosis con láser, que reducen el
tiempo del procedimiento, pero su influencia sobre la complianza es similar a las suturas
convencionales. Se dice que la «curación» de una anastomosis efectuada con láser facilita
la completa endotelización frente a los tipos de sutura convencionales, que a menudo
producen un anillo fibrótico por proliferación de miofibroblastos; y esto no excluye el riesgo
de ruptura de la anastomosis y el daño térmico sobre las proteínas de la capa media, que
en parte se evita con la adición de cromóforos. Existen, por otro lado, varios tipos de colas y
pegamentos que permiten anastomosis más rápidas y con una buena resistencia a la
presión del flujo sanguíneo, y aseguran la distensibilidad de la anastomosis, pero se usan
poco, excepto para los casos en los que hay que reasegurar la estanqueidad de una sutura.

MATERIALES DE SUTURA

Disponemos de diferentes tipos de suturas: hilos, grapas, suturas adhesivas y adhesivos

tisulares: "El empleo de un determinado material de sutura o de un tipo de aguja puede

74
determinar diferencias en el resultado quirúrgico. Su elección debe estar fundamentada en
criterios científicos, y matizada por la buena práctica".

VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE CADA TÉCNICA DE SUTURA

Las suturas de hilo proporcionan un cierre seguro y garantizan la mayor fuerza de soporte
de la herida y la mínima tasa de dehiscencia en comparación con otros tipos de cierre. Las
desventajas más importantes son que requieren la utilización de anestesia, el tiempo de
intervención es mayor, traumatizan el tejido, añaden cuerpos extraños en la herida y
aumentan el riesgo de transmisión de enfermedades por inoculación accidental.

La alternativa a las suturas convencionales está en las suturas mecánicas y en las cintas
adhesivas, que proporcionan menor reactividad y menos incidencia de infecciones que las
de hilo. Los pegamentos o adhesivos tisulares surgen en este contexto como una alternativa
a los procedimientos de sutura habituales. En la tabla 1 se analizan las ventajas y
desventajas de cada material de sutura.

Aunque actualmente la mayoría de los centros de salud disponen sólo de los materiales de
sutura más clásicos, como la seda, a medida que aumenta la demanda de cirugía menor en
atención primaria, los materiales de sutura más modernos, propios de entornos
hospitalarios, comienzan a estar disponibles. Además, asistimos a la retirada de materiales
como el catgut, ante la posibilidad de transmisión de encefalopatía espongiforme (dado su
origen bovino).

75
AGUJAS DE SUTURA
Las agujas están diseñadas para llevar el hilo de sutura a través de los tejidos produciendo
el mínimo daño. Su selección viene dada por el tipo de tejido a suturar, la accesibilidad de la
zona a intervenir y el grosor del hilo empleado12.

TIPOS DE AGUJAS SEGÚN LA FORMA

- Rectas. Se manejan con los dedos, no con el portaagujas; permiten menos precisión. Se
emplean para cierres cutáneos de incisiones largas. Poco indicadas en cirugía menor.
- Curvas. Se manejan con el portaagujas. La aguja se toma por una zona entre el tercio
medio y posterior de ésta, permitiendo una mayor precisión y accesibilidad. Pueden tener
diferentes arcos de circunferencia. Las de 3/8 de círculo o de 1/2 círculo son las más útiles
en cirugía menor.

TIPOS DE SECCIÓN DE LA AGUJA.

- Triangular o cortante. Posee bordes cortantes. Permiten atravesar tejidos de elevada
resistencia como la piel y el tejido subcutáneo. Son las de elección en cirugía menor. Puede
ser de corte reverso (dos bordes cortantes a los lados y el tercero en la parte exterior de la
curvatura) o de corte convencional (el tercer borde cortante está orientado hacia el interior
de la aguja) . Las agujas tapercut son triangulares en su parte distal y cónicas en el resto;
se usan estructuras de resistencia intermedia.

- Cónica. Su sección es redonda, afilándose progresivamente hasta la punta. Para tejidos

blandos (aponeurosis o parénquimas), no son útiles para suturas cutáneas.
- Espatuladas. Son relativamente planas, tanto en la punta como en la base y los bordes
cortantes angulados a los lados. Se usan en oftalmología, suturas viscerales, etcétera.
Grapas: Las grapas no penetran completamente la piel, a diferencia del hilo, por lo que
disminuyen las posibilidades de infección y de isquemizar el tejido suturado.

4. 4 Complicaciones de la cirugía

4.4.1 Identificar las complicaciones de la cirugía menor: hemorragia, infección,

absceso y dehiscencia; su prevención y manejo

Complicación: Cualquier alteración respecto al curso previsto en la respuesta local y

sistémica del paciente quirúrgico.
Entre las complicaciones más frecuentes se encuentra:
v Hemorragia: Flujo de sangre por rotura accidental o espontánea de los vasos.
La sangre puede verterse al exterior o derramarse al interior de los tejidos o
cavidades orgánicas.
“El dominio y control de la hemorragia dan al cirujano la calma que es esencial para
el pensamiento claro y permiten proceder en forma ordenada en la mesa de
operaciones.” William Halsted”
Y ésta se puede detener con la hemostasia (Detención, esporádica o artificial, de
una hemorragia), ya sea de manera:

76
 • Temporal: (transitoria) se recurre a medios mecánicos como la presión. La
hemostasia instrumentada es muy precisa porque se hace con instrumentos
que ocluyen y fijan de manera temporal el vaso o los vasos que sangran.
• Definitiva: se hace quirúrgicamente al obliterar en forma directa y permanente
los vasos sangrantes o al reconstruir la solución de continuidad de las
paredes de un vaso sanguíneo roto

v Infección: proceso en el que un microorganismo patógeno invade a otro

llamado hospedador y se multiplica pudiendo provocar daño (produciendo
enfermedad) o no provocarlo.
Éstas se dan de manera natural al exponer una discontinuidad de los tejidos al
medio, sin embargo, no sólo las infecciones de herida son importantes, también las
infecciones nosocomiales como: neumonía, septicemia, infecciones de catéter IV,
infecciones del tracto urinario, y aún las infecciones poco comunes como colitis por
antibióticos o colecistitis sin cálculos.
Estas infecciones contribuyen a prolongar la estadía de los pacientes, sufren más y
aumentan los gastos en salud. No sólo es importante ser capaz de predecir sino de
diagnosticar una infección a tiempo y tratarla bien.
Prevenirlas: Esterilidad instrumental quirúrgico, aparatos, etc. Correcto lavado de
manos del personal de salud, profilaxis: antibióticos.
Tratar: Tratamiento empírico referente a infecciones nosocomiales más comunes,
identificar patógeno, y tratamiento específico
v Abscesos: Acumulación de pus en cavidades o tejidos orgánicos.
El absceso está formado por una parte central ocupada por pus, una falsa
membrana defensiva de tipo fibroleucocitario, una capa de tejido de granulación y
una capa fibrosa defensiva que lo separa de los tejidos sanos.
Llega un momento en que el absceso ejerce una presión creciente sobre la piel y los
tegumentos adelgazados se abren y dan salida al pus. De este modo se elimina el
material constituido por leucocitos muertos y la casi totalidad de la colonia
bacteriana. El tejido granular completa de manera activa el proceso de cicatrización.
La curación resulta tanto más rápida cuantas menos complicaciones haya en el foco
con desprendimientos y destrucción de tegumentos.
El tratamiento más adecuado para esto es permitir la salida del líquido purulento
exprimiéndolo en su totalidad, desinfectar la zona y permitir su cicatrización natural.
v Dehiscencia: Apertura de una estructura anatómica, generalmente de forma
espontánea
La dehiscencia o separación espontánea de los bordes de una herida tiene como
origen causas locales o cercanas a la lesión, como la multiplicación bacteriana,
reacción a cuerpos extraños, errores en el manejo quirúrgico, mala aproximación de
los planos anatómicos, sutura de tejidos desvitalizados o necrosados, y la presencia
de tejidos tumorales, entre otros.

77
Para prevenir esta complicación es necesario mantener desinfectada la herida y
zona aledaña, tener una buena técnica de sutura y mantener en las condiciones
apropiadas para que sane de la mejor manera la parte afectada.

4.5 Procedimientos Básicos en simuladores.

4.5.1 Procedimiento de inyecciones: subcutánea, intramuscular, e intravenosa.

Inyección subcutánea: Las inyecciones subcutáneas (S.C) introducen el fármaco

prescrito en una de las capas más superficiales de la piel, donde hay tejido adiposo
(grasa). Al ser tan superficial, la aguja que se utiliza es pequeña y el dolor es inferior
a las inyecciones intramusculares.
Al haber poco flujo sanguíneo en el tejido adiposo, el medicamento va a ser
reabsorbido de forma más lenta, a veces más de 24 horas.
Material necesario: Jeringa con el medicamento que se va a administrar (sin
aire), aguja (G 25, corta y fina; colocada sobre la jeringa), desinfectante, algodón
hidrófilo, esparadrapo.
Técnica
1. Lávese las manos.
2. Tranquilice al paciente y explíquele el proceso.
3. Descubra el área donde va a inyectar (brazo o muslo, abdomen).
4. Desinfecte la piel.
5. “Pellizque” un pliegue cutáneo.
6. Introduzca la aguja en la base del pliegue cutáneo a un ángulo de 20 a 30 grados.
7. Suelte la piel.
8. Aspire brevemente; si aparece sangre: retire la aguja, sustitúyala con una nueva,
si es posible, y empiece otra vez desde el punto 4.
9. Inyecte lentamente (¡0,5-2 minutos!).
10. Retire la aguja rápidamente.
11. Presione con algodón hidrófilo estéril en la abertura. Fije con esparadrapo.
12. Vigile la reacción del paciente y tranquilícelo otra vez, si es preciso.
13. Limpie; tire los desechos de manera que nadie pueda cortarse ni pincharse;
lávese las manos.

78
Inyección intramuscular:
Materiales necesarios: Jeringa con el medicamento que se va a administrar (sin
aire), aguja (G 22, larga y de grosor mediano; colocada sobre la jeringa), líquido
desinfectante, algodón hidrófilo, esparadrapo.

Técnica
1. Lávese las manos.
2. Tranquilice al paciente y explíquele el proceso.
3. Descubra el área donde va a inyectar (cuadrante superior externo del glúteo
mayor, zona externa de la parte superior del muslo, músculo deltoides).
4. Desinfecte la piel.
5. Pida al paciente que relaje el músculo.
6. Introduzca la aguja rápidamente en un ángulo de 90 grados (¡atención a la
profundidad!).
7. Aspire brevemente; si aparece sangre, retire la aguja. Sustitúyala por una nueva,
si es posible, y comience otra vez desde el punto 4.
8. Inyecte lentamente (es menos doloroso).
9. Retire la aguja con rapidez.
10. Presione con algodón hidrófilo estéril sobre la abertura. Fije con esparadrapo.
11. Compruebe la reacción del paciente y tranquilícelo de nuevo, si es preciso.
12. Limpie; tire los desechos sin que nadie pueda cortarse ni pincharse; lávese las
manos.

Inyección intravenosa
Materiales necesarios: Jeringa con el medicamento que se va a administrar (sin
aire), aguja (G 20, larga y de grosor mediano, colocada sobre la jeringa), líquido
desinfectante, algodón hidrófilo, esparadrapo, torniquete.

Técnica
1. Lávese las manos.
2. Tranquilice al paciente y explíquele el proceso.
3. Descubra completamente el brazo.

79
4. Mantenga al paciente relajado y sosténgale el brazo por debajo de la vena que va
a pinchar.
5. Aplique un torniquete y busque una vena accesible.
6. Espere a que la vena se hinche.
7. Desinfecte la piel.
8. Estabilice la vena tirando de la piel tensa en la dirección longitudinal de la vena.
Hágalo con la mano que no va a utilizar para introducir la aguja.
9. Introduzca la aguja a un ángulo de unos 35 grados.
10. Perfore la piel y mueva la aguja ligeramente en el interior de la vena (3-5 mm).
11. Mantenga la jeringa y la aguja firmes.
12. Aspire. Si aparece sangre, mantenga la jeringa firme, está en la vena. Si no
aparece, inténtelo otra vez.
13. Afloje el torniquete.
14. Inyecte (muy) lentamente. Vigile la aparición de dolor, hinchazón, hematoma;
ante cualquier duda sobre si todavía se encuentra en la vena, aspire de nuevo.
15. Retire la aguja rápidamente. Presione con algodón hidrófilo estéril sobre la
abertura. Fije con esparadrapo.
16. Vigile las reacciones del paciente y tranquilícelo de nuevo, si es preciso.
17. Limpie; tire los desechos sin que nadie pueda pincharse ni cortarse; lávese las
manos.

80
4.5.2 procedimiento de la instalación de una venoclisis.

Son las maniobras que se realizan para administrar directamente líquidos en una
vena periférica, mediante la introducción de una aguja o punzocath en la vena.
PRINCIPIOS:
• La presión de las venas es mayor que la presión atmosférica, por lo que si se
inyecta solución en una vena deberá hacerse a una presión mayor para vencer la de
la vena.
• La punción de las paredes de la vena causa sangrado y puede producir
hematomas.
• La aplicación de la ligadura ocasiona interrupción de la circulación venosa y de
esta manera se distienden y permite que la sangre fluya hacia el interior de la aguja.

Técnica
Seleccionar la vena, Los vasos más favorables a la venopunción son las venas
cefálicas, basílica y mediana del antebrazo y las del dorso de la mano. Las menos
favorables son las de la pierna y pie a causa de riesgo elevado de tromboflebitis.
• Seleccionar el Punzocat.
• Lavar con agua y jabón la región seleccionada y secar con gasa estéril.
• A partir de este momento no tocar con las manos el sitio por donde penetrará el
Punzocat.
• Comprimir el area con una ligadura hasta lograr una buena ingurgitación de las
venas.
• Antes de puncionar la piel ya deben estar listas las telas adhesiva para fijar el
Punzocat, así como el equipo con las soluciones a pasar.
• Puncionar 5 ó 6 mm debajo de la probable entrada de la aguja en la vena.
• Atravesar primero la piel y después dirigir la aguja hacia la vena en dirección
centrípeta.
• Al observar que el Punzocat penetra en la vena, aspirar un poco y si se obtiene
sangre, conectar el equipo y pasar solución para verificar la permeabilidad de la
vena.
• Fijar bien el Punzocat con tela adhesiva o micropore en corbatas y fijar la férula.
• Membretear la tela adhesiva con la fecha y la hora de la instalación, el número de
catéter y el nombre de la enfermera que pasó la venoclisis.

4.5.3 procedimientos de asepsia, antisepsia, anestesia local y sutura en piel y

tejidos superficiales en simulador.

Se considera asepsia y antisepsia al procedimiento mediante el cual a través de

diferentes mecanismos químicos, físicos y biológicos se consigue la destrucción o
eliminación de microorganismos patógenos que pueden contaminar diferentes
tejidos. Para este proceso se utilizan diferentes compuestos antisépticos que
ejercen una función germicida y hace inocuo a los microorganismos

81
Se considera asepsia al procedimiento mediante el cual a través de diferentes
mecanismos químicos, físicos y biológicos se consigue la destrucción o eliminación
de microorganismos patógenos que pueden contaminar diferentes tejidos. Para este
proceso se utilizan diferentes compuestos antisépticos que ejercen una función
germicida y hace inocuo a los microorganismos. Actualmente existe un protocolo
que rige las salas de cirugía para prevenir riesgos de contaminación e infección y
disminuir la incidencia de complicaciones en el sitio quirúrgico. Este protocolo
comprende una serie de procedimientos que incluyen la desinfección, esterilización,
bactericida, bacteriostático, esporicida, y fungicida de todo el material físico usado
en las salas de cirugía.
Hay unos parámetros con los que deben contar las salas de cirugía de cada hospital
en cuanto a diseño y construcción. El tamaño mínimo recomendado para los
quirófanos es de 36 metros cuadrados. En los casos en los cuales se realizaran
cirugías cardiacas o neurocirugía, el espacio debe ser de 49 metros cuadrados
debido al equipo adicional que se debe usar. La superficie de la sala debe ser
fuerte, fácil de limpiar y consolidada. En cuanto a la altura, esta debe estar como
mínimo de tres metros de altura, con el fin de adaptar los elementos que poseen
una gran elevación (lámparas, microscopios, entre otros). De otra parte, debe existir
un espacio preparatorio para los pacientes, además de contar con la ubicación
locativa adecuada, dentro de un perímetro próximo a la sala de reanimación y
Unidad de Cuidados Intensivos, verificando una óptima conexión entre las mismas.
Las salas de cirugía por los general debe tener un promedio en temperatura de 18°
a 21°; aunque cuando se trata de cirugías pediátrica y en pacientes quemados, esta
debe ser más elevada. En lo que concierne a la humedad, esta se establece entre
un cincuenta y sesenta por ciento, y según sea su aumento o disminución, se
produce condensación o se favorece la electricidad estática, respectivamente.
De otra parte, la ventilación en la salas de cirugía es una herramienta fundamental
para la reducción de partículas y bacterias en el ambiente. Este tipo de
concentraciones reducidas se logran rotando el aire a través de un filtro de alta
eficacia para las partículas en el aire, que puede, si se hace pasar por más de veinte
o treinta veces al día, excluir cerca de cien por ciento de partículas con un tamaño
superior a o.3 U de diámetro. Sin embargo, los virus que poseen un mayor tamaño
lo logran ser eliminados. Cuando se usa de forma efectiva estos métodos de
ventilación se logran tener un promedio de tres a quince partículas por metro cubico,
pero por lo general, y demostrado en variados estudios, las salas de cirugía logran
como poseen como mínimo entre 45 a 60 partículas por metro cubico.
El lavado de manos es fundamental para reducir la flora residente y la flora
contaminante de manos y antebrazos. Este proceso debe tener una duración de 3a
5 minutos, se recomienda que se realice 2 a 3 veces, enjuagándose cada vez, con
el fin de retirar el jabón contaminado. Además, es importante usar cepillos que
contienen yodopovidona o clorhexidina, con el cual se debe hacer incidencia en las
uñas, dedos, entre dedos, etc.
La preparación de la piel en los pacientes es un procedimiento que busca la
reducción de bacterias para evitar el riesgo de una infección. Para ello, el paciente

82
debe realizar un baño pre-cirugía o si el caso lo apremia (Pacientes con mayor
riesgo) este debe hacerse con antiséptico tipo clorhexidina. El uso deYodopovidona
se realiza para la limpieza de las superficies de cirugía, o cuando se presentan
cirugías de urgencia, ante la presencia de suciedad, se debe hacer un lavado
obligatorio con suero.
Cuando hay presencia de vellosidad, no se debe rasurar con mucha antelación, ya
que esto produce erosiones que generan la multiplicidad de gérmenes
contaminantes. La opción más recomendable es realizar la depilación momentos
antes al procedimiento quirúrgico.
Es importante aclarar que aunque existen varios antisépticos para la preparación de
la piel, tanto el hexaclorofeno y benzalconio, muestran dificultades de estabilidad,
contaminación y toxicidad. Sin embargo, la clorhexidina y yoduros, aunque son
agentes buenos, suelen presentar inconvenientes menores.
Los agentes mas efectivos en orden descendente de actividad:

v clorhexidina
v yodoforos
v triclosan
v jabon normal
A pesar de que estudios in vitro e in vivo han demostrado que la yodo povidona es
menos eficaz que la clorhexidina , continua siendo uno de los productos mas usados
para la asepsia de las manos antes de la cirugía, induce mas reacciones alérgicas y
no muestra efectos residuales; al final de la cirugía, las manos que han sido tratadas
con yodo pueden incluso tener mas microorganismos que antes.
Hingst y colaboradores compararon los conteos de bacterias en las manos después
de 3 a 5 minutos del lavado con 7 formulaciones diferentes.
Los resultados mostraron que el lavado de 3 minutos podría ser tan efectivo como el
lavado de 5 minutos.
La antisepsia de las manos para la cirugía con jabón medicado requiere agua limpia
para enjuagar las manos después de la aplicación del jabón medicado; sin embargo,
pseudomonas auruginosa son frecuentemente aisladas de las llaves de los
hospitales. Incluso llaves con sensores fueron relacionadas con contaminación de
pseudomonas auruginosa. En países con escaso monitoreo del agua potable e
inadecuado mantenimiento de las llaves del agua, la contaminación puede ser un
riesgo real incluso después de un correcto lavado.
El lavado quirúrgico de manos se indica antes de cada cirugía y antes de cada
procedimiento invasivo con incisión en piel.

83
Suturas

MATERIALES DE SUTURA

Disponemos de diferentes tipos de suturas: hilos, grapas, suturas adhesivas y

adhesivos tisulares. "El empleo de un determinado material de sutura o de un tipo
de aguja puede determinar diferencias en el resultado quirúrgico. Su elección debe
estar fundamentada en criterios científicos, y matizada por la buena práctica".
Ventajas y desventajas de cada técnica de sutura

84
Las suturas de hilo proporcionan un cierre seguro y garantizan la mayor fuerza de
soporte de la herida y la mínima tasa de dehiscencia en comparación con otros tipos
de cierre. Las desventajas más importantes son que requieren la utilización de
anestesia, el tiempo de intervención es mayor, traumatizan el tejido, añaden cuerpos
extraños en la herida y aumentan el riesgo de transmisión de enfermedades por
inoculación accidental.
La alternativa a las suturas convencionales está en las suturas mecánicas y en las
cintas adhesivas, que proporcionan menor reactividad y menos incidencia de
infecciones que las de hilo. Los pegamentos o adhesivos tisulares surgen en este
contexto como una alternativa a los procedimientos de sutura habituales. En la tabla
1 se analizan las ventajas y desventajas de cada material de sutura.

Agujas de sutura
Porta-agujas
El objetivo principal de una sutura es aproximar los tejidos de las mismas
características con el fin de que cicatricen correctamente.

Para obtener un cierre quirúrgico óptimo se deben tener en cuenta los siguientes
principios:

1. Evitar la tensión. Cerrar una herida a tensión disminuye la vascularización de sus

bordes, incrementando los problemas de cicatrización y el riesgo de infección. La
disección de la piel de los planos más profundos con frecuencia permite un cierre
sin tensión; en caso contrario, puede ser preciso emplear técnicas más complejas,
como injertos o colgajos. Por otro lado, una manipulación poco cuidadosa de los
tejidos o la utilización de instrumental inadecuado (p. ej., pinzas sin dientes para tirar
de la piel) pueden condicionar también un mal resultado quirúrgico.

85
2. Eversión de los bordes de la herida. Debido a la tendencia de las cicatrices a
contraerse con el tiempo, unos bordes quirúrgicos ligeramente elevados sobre el
plano de la piel, irán aplanándose con el tiempo y proporcionarán un resultado
estéticamente más aceptable. De igual modo, las heridas que no se evierten durante
el cierre producirán una cicatriz invertida o deprimida. Una de las claves para
conseguir una correcta eversión de los bordes quirúrgicos es introducir la aguja
formando un ángulo de 90° con el plano cutáneo para que el recorrido del hilo, tras
ser anudado, eleve la piel. Otra forma de conseguir una eversión adecuada es
emplear suturas de colchonero (v. más adelante).
3. Cierre por planos. La mayoría de las intervenciones en cirugía menor sólo
precisan un cierre en un plano, el cutáneo. Sin embargo, si existe tensión, si la
herida es muy profunda e implica a varios planos o si hay mucho espacio muerto,
puede ser necesario el cierre en varios planos. Para ello, es necesario que haya
fascia o una dermis gruesa que permitan la colocación de suturas internas, ya que la
grasa soporta muy mal las suturas.
4. Tipo de sutura. Es un factor menos importante que los otros principios de sutura.
Si una sutura se mantiene demasiado tiempo produce cicatrices en las zonas de
entrada y salida de la sutura ("marcas de puntos"). Para evitarlas, se deben retirar
los puntos tan pronto como sea posible. La elección del material de sutura y el
grosor del hilo también son factores a considerar
Tipos de suturas:
Punto simple (percutáneo)
Es la sutura de elección para suturar la piel en cirugía menor y se emplea sola o en
combinación con puntos enterrados, si la herida es más profunda. Este punto de
sutura es sencillo en su ejecución y debe abarcar la piel y una porción de dermis-
tejido subcutáneo, y deberá quedar tan ancho como profundo, con el anudado en el
exterior. La aguja se introduce primero desde la epidermis hasta el tejido
subcutáneo (de un labio de la herida) y el siguiente movimiento de la aguja será
desde el tejido subcutáneo hasta salir por la epidermis, del otro borde de la herida.

86
Suturas continuas

Dificultan el drenaje de la herida, por lo que están contraindicadas si hay sospecha

de infección o en heridas muy contaminadas. Los puntos se retiran con más
dificultad, no existiendo la posibilidad de retirarlos en varias sesiones.
Sutura continua simple
Es una sucesión de puntos con un nudo inicial y otro final. Es muy rápida de
ejecutar, pero es difícil ajustar su tensión y no siempre proporciona una adecuada
eversión de los bordes. Se emplea poco en cirugía menor.

Técnica de anudado manual

Primer nudo:
1. Tomar el extremo de la sutura con el primero y tercer dedos.
2. Pasar el extremo contrario por encima del hilo que se encuentra sobre el dedo
índice.
3. Flexionar el dedo índice, traccionar el extremo del hilo que mantenemos con la
mano izquierda.
4. Pasar el hilo a través del lazo formado, traccionar y apretar el nudo.

87
Segundo nudo. Es el nudo inverso al anterior, realizado tras éste, para evitar que se
afloje la sutura:
5. Tomar con la mano derecha el extremo de la sutura entre los dedos primero y
segundo.
6. Pasar el extremo contrario sobre el primero, apoyándose en los dedos tercero y
cuarto.
7. Flexionar el tercer dedo pasando el hilo a través del lazo formado y traccionar de
los hilos para cerrar el nudo.

Bibliografía
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Quirúrgico. Centro Cochrane Iberoamericano, coordinador. Guía de Práctica Clínica
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88
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Librería "El ateneo" Editorial. 1987;75-88

9. Finochieto R. Repertorio Quirúrgico. Buenos Aires-Argentina. Sociedad Anónima

Editores. 1956.88-90

89
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EMPOS.htm 2002 fecha de acceso 07/11/2011

11. Sánchez-Sarría O, González-Diez Y, Hernández-Dávila C, Dávila-Cabo-de-Villa E.

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12. Fuller JR. Instrumentación quirúrgica: principios y práctica. 1.a ed. Buenos Aires:
Editorial Médica Panamericana, 1995.

90
Tema 5: “Respuesta Inmunológica , neuroendrocina y metabólica al
trauma quirúrgico”.

5.1.1: Factores o estímulos internos y externos que desencadenan una

respuesta local o sistémica al trauma.

Los cambios en el organismo después de una lesión se pueden dividir grosso modo
en: cambios del metabolismo de energía y sustratos, cambios del metabolismo de
agua y electrolitos y cambios en el metabolismo local de la herida. En su mayor
parte, los dos primeros son consecuencia de la actividad neuroendocrina sistémica,
en tanto que el tercero es independiente del medio neuroendocrino sistémico.
Las lesiones mayores, las cirugías o los accidentes, provocan respuestas
metabólicas, hormonales y hemodinámicas. Estas respuestas están caracterizadas
por alteración en el metabolismo de proteínas con balance nitrogenado negativo,
hiperglucemia, retención de sodio y agua y un incremento en la lipólisis. Además
hay liberación de hormonas contrarreguladoras, síntesis hepática de numerosos
factores de fase aguda y fiebre.
Esta respuesta es activada por varios tipos de estímulos nocioceptivos, por lesión
de tejidos, por isquemia tisular y por la reperfusión, así como por las alteraciones
hemodinámicas que se presentan comúnmente en estos pacientes.
En este sentido cabe mencionar que el aporte de oxígeno a las células, movilizar
sustratos de energía, mejorar el aporte de sustratos de importancia extrema al sitio
de lesión (en especial glucosa, para cicatrización) y minimizar el dolor .

5.1.2 Lesión local y síndrome de respuesta inflamatoria sistémica al trauma.

Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica Es la respuesta inflamatoria sistémica

ante agresiones graves. Se caracteriza por dos o más de los siguientes signos: •
Temperatura>38 °C o<36 °C. • Frecuencia cardíaca>90 lat/min. • Frecuencia
respiratoria > 20 resp/min o pCO2<32mmHg. • Leucocitos > 12.000/mm3 o <
4.000/mm3 o>10% de formas inmaduras. La definición actual de SRIS lo valora
como una forma maligna de inflamación intravascular o, lo que es lo mismo, como
una respuesta rápida y ampliada, controlada humoral y celularmente (complemento,
citocinas, coagulación, medidores lipídicos, moléculas de adhesión, óxido nítrico) y
desencadenada por la activación conjunta de fagocitos, macrófagos y células
endoteliales. El SRIS se caracteriza por una excesiva activación de la cascada
inmunoinflamatoria y puede conducir a una reducción generalizada del aporte de
oxígeno, con depleción del trifosfato de adenosina (ATP), lesión celular y muerte. La
persistencia de una situación proinflamatoria sistémica (SRIS) induce la aparición
del síndrome de disfunción multisistémica

91
5.1.3 Fases de respuesta a la lesión: Fases Ebbs y Flow.

La respuesta al estrés generado en pacientes con trauma se puede dividir de

manera general en 2 fases de respuesta, aguda y crónica. En la fase de respuesta
aguda ocurre una respuesta inmediata al trauma, la cual se considera apropiada y
adaptada, por medio de la intervención del sistema neuroendocrino. En la fase de
respuesta crónica se desarrolla una respuesta endocrina a situaciones críticas
prolongadas, denominándose maladaptadas y generándose un síndrome de
desgaste sistémico.2 La tendencia actual y la mejor manera de abordar la respuesta
metabólica al trauma es en la que se considera el estado hemodinámica del
paciente y las consecuencias sistémicas que implican. Estas fases son conocidas
como fase Ebb, fase Flow, y fase anabólica. La fase Ebb, o hipodinámica se
caracteriza por una intensa actividad simpática, condicionándose una caída del
gasto cardiaco, provocando hipoperfusión tisular, con disminución a la vez del
transporte y consumo del oxígeno, asimismo, disminuye la tasa metabólica de
manera aguda, aumenta la glucosa sanguínea, el lactato sérico y la liberación de
ácidos grasos, disminuye la temperatura corporal, se produce una resistencia
periférica a la insulina, con la liberación a la vez de catecolaminas y la consecuente
vasoconstricción por este fenómeno. La fase Flow, o hiperdinámica tiene un tiempo
de inicio promedio de 5 días posterior a la lesión, pudiendo mantenerse esta fase
hasta por nueve meses, mostrando a su vez dos fases específicas, aguda y de
adaptación. Se caracteriza por la utilización de sustratos mixtos de hidratos de
carbono, aminoácidos y ácidos grasos. Se caracteriza además por mostrar un
estado catabólico acentuado, con aumento del gasto energético de 1.5 a 2 veces del
basal, condicionándose a la vez un mayor consumo de oxígeno y producción de
CO2. Una vez pasada la fase anterior, se ha descrito la fase anabólica o de
reparación, en la que se produce la restauración tisular.

5.1.4 Respuesta inmunológica local y sistémica al estrés quirúrgico.

Posterior a las cirugías, se ha encontrado que los pacientes presentan

anormalidades importantes en la inmunidad celular y humoral . Esto se manifiesta
principalmente por una anergia en la respuesta a pruebas intradérmicas y se ha
relacionado con un incremento en el riesgo de sepsis y mortalidad en pacientes
quirúrgicos. Sin embargo, en pruebas in vitro de las funciones de linfocitos y
macrófagos se ha encontrado que estas son normales en estos pacientes, por lo
que se deduce que es el ambiente fisiológico es responsable del estado anérgico.
Las células T supresoras se encuentran elevadas. Una causa mayor de esta
supresión inmune parece ser la falla en la producción de IL-2. La inmunidad humoral
también parece encontrarse disminuida en los pacientes quirúrgicos. Se ha
observado una disminución una falla en la producción de anticuerpos específicos
(por ejemplo, a la toxina tetánica) pero no hay fallas en a síntesis total de IgG. Los
pacientes con depresión de la inmunidad celular tiene mayor depresión en la
inmunidad humoral y una elevada producción de PGE2. La elevación en la PGE2

92
suprime la IL-1, IL-2 y la γ-INF, una situación que puede presentarse por al menos
en los 7-10 días posteriores a la lesión. La indometacina, un inhibidor de la
producción de PGE2, ocasiona una restauración de la respuesta de los monocitos
sanguíneos a la estimulación antigénica. De esto se deduce que las linfocinas están
involucradas en múltiples (metabólicos, inmunológicos y hematopoyéticos) aspectos
de la respuesta al stress. Entre las alteraciones en el sistema inmune también se
han encontrado disminución en la capacidad de proliferación linfocitaria in vitro,
disminución de la producción de IL-2, alteraciones en el receptor de IL-2 y
disminución de producción linfocitaria de interferón gamma. Estos fenómenos
pueden ser un reflejo de un incremento de la actividad de los linfocitos T supresores,
lo cual puede también explicar una reducción en la producción de anticuerpos por
las células B. Si bien el aumento en la actividad de las células T supresora puede
ser un fenómeno secundario mediado por un aumento en las prostaglandina E2
liberada por los macrófagos. La inhibición de la biosíntesis de IL-2 ocurre
inmediatamente después de la lesión y representa un defecto de larga evolución.
Aproximadamente al décimo día posterior a la lesión y a las quemaduras se
presenta la mayor supresión en la producción de IL- 2 y, por lo tanto, hay una mayor
susceptibilidad a infecciones. Se han descrito depresión en la función de los
linfocitos y cambios en la subpoblación de linfocitos (índice linfocitos T-
helper/linfocitos T-citotóxicos) en animales y humanos después de traumatismo o
choque hemorrágico. La exposición de las células T a diversos antígenos y citocinas
origina su conversión en los fenotipos Th-1 o Th-2. Las células Th-1 producen IL-2 e
interferon gamma (IFN-tau) e inician la actividad celular. Las células Th-2 secretan
IL-4 e IL-10 y estimulan la producción de ciertos anticuerpos. La conversión al
fenotipo Th-1 es facilitada por la presencia de IL-2, mientras que la conversión al
fenotipo Th-2 es promovida por la IL-4. Algunos autores han sugerido que las
lesiones serias,. no originan supresión generalizada de las células T, sino que
pueden estimular la conversión de las células T al fenotipo Th-2, al mismo tiempo
que se oponen a la transformación al fenotipo Th-1 . Sin embargo, estos cambios en
las subpoblaciones de linfocitos no han sido bien caracterizados en los distintos
compartimentos sanguíneos del organismo (por ejemplo, sangre periférica, ganglios
linfáticos, bazo, etc.). Se sabe que existen diferencias regionales en el flujo
sanguíneo durante el choque hemorrágico, diferencias persisten a pesar de los
intentos en la reanimación, con la hipoperfusión más grave a nivel del intestino. Se
ha postulado que esta hipoperfusión regional es la causa del paso de las bacterias a
través de la luz intestinal lo que a su vez puede ser el origen de la sepsis y la falla
orgánica múltiple después del traumatismo. Sin embargo, estudios realizados han
encontrado que en el compartimento mesentérico no se presenta disfunción en los
linfocitos después del choque, lo cual no parecer apoyar la hipótesis mencionada. El
cortisol inhibe la respuesta inmunitaria e inflamatoria, lo cual se traduce en
decremento de las funciones de linfocitos, monocitos y leucocitos
polimorfonucleares. En particular, su administración incrementa las concentraciones
circulantes de linfocitos y neutrófilos y disminuye las de monocitos y eosinófilos.
Además de que también disminuyen grado extraordinario el número de

93
polimorfonucleares, monocitos, macrófagos y linfocitos que se acumulan en sitios de
inflamación. Esto es, al menos en parte, resultado de alteraciones de la movilización
y diapédesis de leucocitos. Por otro lado, el cortisol disminuye la captación de
glucosa y liberación de aminoácidos por los linfocitos, inhibe la fosfolipasa A y
estabiliza las membranas lisosómicas, acciones que pueden modificar la función de
las células inflamatorias por disminución de su metabolismo y liberación de
prostaglandinas y enzimas proteolíticas. Por las causas señaladas, los sujetos que
reciben esteroides tienen disminución de la cicatrización y, a menudo, infecciones
graves con pocas manifestaciones sistémicas . El número total de linfocitos
disminuye después del traumatismo aproximadamente al tercer día, recuperándose
posteriormente aproximadamente al día 30. Tanto las células T "helper" y como las
supresoras tienen el mismo patrón, con las mayores cuentas en aquellos pacientes
que tuvieron una mejoría rápida y las menores en aquellos que murieron. Este
cambio, que puede observarse después de las cirugías electivas, puede ser
atribuido al efecto de la liberación de hormonas endógenas que sigue al trauma que
origina una redistribución de los linfocitos más que a una disminución real en el
número de estas células. Se ha encontrado que los corticosteroides y la
noradrenalina pueden originar marginación de los linfocitos circulantes hacia el
hígado y el bazo. Es interesante el hecho de que la esplenectomía tiene un impacto
especial en pacientes que tuvieron una buena mejoría, en quienes las células T
"helper" no mostraron una disminución temprana en su población. Así, después del
traumatismo el bazo ya no representa un sitio de secuestro y otros sitios pueden
compensar su falta liberando células helper adicionales a la circulación . El
traumatismo interfiere en la activación de las células T (proceso mediado
principalmente por las interleucinas 1 y 2), con la inmunidad mediada por células
subsecuente, por lo cual la anergia es una complicación frecuente en los pacientes
traumatizados. Dicha anergia se relaciona con un alta incidencia de infecciones
oportunistas, un pronóstico pobre y la muerte. Después de los traumatismos los
monocitos ejercen su acción inhibitoria sobre la activación de las células T y la
síntesis de IL-2 por medio de la secreción de altos niveles de prostaglandina E2.
Este mecanismo de acción se piensa que es mediado se piensa que es mediado por
el aumento intracelular de segundos mensajeros predominantemente AMPc; estos
niveles de AMPc aumentan hasta niveles supraóptimos y actúan como un potente
supresor de la proliferación de las células T. La administración de inhibidores de la
ciclooxigenasa, como indometacina o ibuprofeno, in vitro estimulan la síntesis de IL-
2 y la génesis de los linfocitos. Estudios recientes se han enfocado en el flujo de
calcio y de la cinasa de proteína C como vías importantes de la activación de los
linfocitos, los cuales pueden ser bloqueados por agentes inmunosupresores como la
ciclosporina A y péptidos virales inmunosupresores. Se ha sugerido que este
mecanismo puede estar involucrado en las quemaduras y en el trauma mecánico.
Experimentalmente se ha comprobado que la adición de calcio ionizado puede
revertir parcialmente la disminución de la secreción de IL-2., sin embargo la
restauración de las células T no pudo ser completa.

94
5.1.5 Componentes de la respuesta al estrés quirúrgico.

La anestesia y la cirugía producen una serie de estímulos que determinan una

reacción del organismo y restaurar la homeostasis o contrarrestar su amenaza y que
se traducen en una serie de cambios de conducta y cambios fisiológicos como son:
- Aumento de la actividad simpática
- Aumento de la frecuencia respiratoria
- Aumento de la actividad hipotálamo-hipófisis-suprarrenal
- Cambios metabólicos producidos por la respuesta endocrino-adrenal
- Aumento de la eliminación de toxinas
- Aumento de la respuesta inmuno-inflamatoria en las zonas lesionadas.
A estos cambios que se producen se les conocen como respuesta de adaptación, la
cual se divide en dos fases: la inicial, aguda o fase de shock y la segunda o
hiperdinámica.
Una situación de estrés implica la interacción y suma de estímulos aferentes de muy
diversa índole que deben ser integrados en el sistema nervioso central (SNC) y que
originan una respuesta hormonal que es directamente proporcional a la intensidad
del estímulo y en la cual el hipotálamo va a jugar un papel preponderante en la
respuesta eferente desencadenando una serie de respuestas metabólicas mediante
un doble sistema efector . Sistema hipotálamo-hipofisario-adrenal y sistema
simpático-adreno-medular.

5.2 Componentes y respuesta neuroendocrina al estrés quirúrgico.

5.2.1 Analizar el término Respuesta Neuroendocrina y Metabólica.

Los cambios metabólicos que se presentan en forma secundaria a casi todos los
tipos de lesión son considerados en conjunto como la respuesta metabólica al
trauma. Los cambios en el organismo después de una lesión se pueden dividir
grosso modo en: cambios del metabolismo de energía y sustratos, cambios del
metabolismo de agua y electrolitos y cambios en el metabolismo local de la herida.
En su mayor parte, los dos primeros son consecuencia de la actividad
neuroendocrina sistémica, en tanto que el tercero es independiente del medio
neuroendocrino sistémico.
También se puede definir como: La respuesta metabólica en el paciente que ha
sufrido trauma grave o que se encuentra en estado crítico por una lesión biológica
aguda representa una compleja y fascinante gama de interacciones fisiológicas
(Bessey, 2002) que deben ser bien comprendidas por el cirujano tratante.

95
En el enfoque sistémico del cuidado del estado crítico se toman en cuenta (Cobb,
2001): la disfunción neurológica; la disfunción cardiovascular; la disfunción
pulmonar; la disfunción gastrointestinal; la disfunción renal, y la disfunción
hematológica e inmunitaria.

5.2.2 Analizar en qué consiste la alteración del Metabolismo de los

carbohidratos.

La mayor fuente de energía en humanos normales es la glucosa. Esta entra a la

circulación por fuentes endógenas (glucogenólisis y gluconeogénesis) o de fuentes
externas (vía digestiva o intravenosa). Se metaboliza hasta bióxido de carbono,
agua y energía (ATP); se convierte y almacena como glucógeno o se convierte en
grasa (lipogénesis). La insulina facilita la captación de glucosa por las células,
promueve la síntesis de glucógeno en el hígado y se opone a la gluconeogénesis.
Catecolaminas y glucagon estimulan la glucogenólisis y gluconeogénesis hepáticas;
el cortisol además también estimula a esta última. Las lesiones, sepsis y stress se
caracterizan por hiperglucemia, en contraste con el ayuno e inanición, que se
acompañan de hipoglucemia. El aumento de la glucemia es proporcional a la
gravedad de la lesión. Las alteraciones en el metabolismo de los carbohidratos
representan una de las partes más importantes entre las respuestas metabólicas a
la lesión. Se han comprobado incrementos rápidos y sostenidos en la glucosa
sanguínea posterior a las lesiones y la magnitud de dichos incrementos se
encuentra en relación con la magnitud de la lesión. Durante el periodo inicial de la
lesión o fase hipometabólica, a pesar de la hiperglicemia, la insulina circulante se
encuentra por debajo de lo normal. Después de la reanimación, y al comenzar el
estado hipermetabólico. los niveles de insulina aumentan a niveles apropiados o
elevados.
La glucosa plasmática es el sustrato más importante que regula la liberación de
insulina. La respuesta insulínica es marcadamente menor en los pacientes ancianos
que en los jóvenes. En sujetos normales la captación de glucosa mediada por
insulina disminuye con la edad, mientras que la captación de insulina no mediada
por insulina no parece estar afectada por la edad. La producción endógena de
glucosa no se modifica con la edad y normalmente después de las lesiones dicha
producción aumenta 50-100%. La supresión de la producción endógena de glucosa
por la administración de glucosa exógena es considerablemente menor después de
las lesiones y en la sepsis que en los sujetos normales. La efectividad de la glucosa
exógena y de la insulina para inhibir la producción de glucosa y los procesos
catabólicos relacionados es de particular importancia en los pacientes ancianos, en
quienes la masa muscular y la fuerza están disminuidos en relación a pacientes
jóvenes. Se ha demostrado que la principal alteración en el metabolismo de los
carbohidratos de los pacientes ancianos es la disminución en la secreción de
insulina en relación a los niveles basales. El SNS es esencial para la regulación de
la secreción endocrina del páncreas en las enfermedades agudas. Con la

96
estimulación a-adrenérgica que se presenta a existente en la fase aguda posterior a
la lesión se presenta una disminución en la producción de insulina. Posteriormente
se presenta una elevación en la producción de insulina en los pacientes jóvenes y
en edad madura, lo cual se ha relacionado con un incremento en la actividad ß-
adrenérgica. Se ha descrito reducciones relacionadas con la edad en la función de
los receptores ß-adrenérgicos en diversos tejidos, así como una disminución en la
respuesta cardiovascular a la estimulación ß-adrenérgica. Sin embargo, se han
encontrado respuestas similares en la producción de insulina con la administración
de isoproterenol en sujetos jóvenes y ancianos, a pesar de la respuesta
cardiovascular menor en pacientes ancianos, lo cual sugiere que la disminución en
la función de los receptores ß-adrenérgicos no es similar en todos los tejidos.
Algunos autores han señalado que los cambios en el metabolismo de los
carbohidratos relacionados con la edad avanzada pueden interactuar con aquellos
que se presentan posteriormente a las lesiones, complicando el estado metabólico y
nutricional de pacientes ancianos y limitando potencialmente su capacidad para
tener una respuesta favorable. Sin embargo, se ha comprobado que el incremento
en la producción de glucosa después de las lesiones no se encuentra relacionado
con la edad del individuo. La presencia de hiperglucemia hace que el cerebro
disponga de una fuente de energía accesible y podría ser de importancia en la
sobrevida durante la fase inicial. También parece posible que el efecto homeostático
principal de la hiperglucemia sea la transferencia osmótica de líquido de las células
al espacio intersticial, que induce restitución de la volemia. Además, las
concentraciones altas de glucosa son necesarias para el aporte satisfactorio de este
sustrato a los tejidos lesionados. Los incrementos iniciales de la glucosa sanguínea
después de la lesión se deben a la movilización del glucógeno hepático.
Posteriormente la hiperglucemia persiste a pesar de la terminación de las reservas
de glucógeno debido a que se presenta un marcado incremento de la producción
hepática y renal de glucosa con una disminución del aclaramiento de la misma. Este
incremento en la producción de glucosa es debido a la gluconeogénesis hepática
utilizando aminoácidos, lactato, piruvato y glicerol como sustratos. El lactato y el
piruvato provienen de la glucogenólisis y glucólisis en los tejidos periféricos,
especialmente el músculo. El glicerol proviene del metabolismo de los triglicéridos.
La lisis de las proteínas musculares después de la lesión provee una gran variedad
de sustratos para las diversas vías metabólicas, incluyendo alanina, la cual es un
precursor importante en la gluconeogénesis hepática. El incremento en la
producción hepática de glucosa es marcado. En sujetos normales se producen
cerca de 200 gr/días, mientras que en pacientes quemados sin infección se pueden
producir 320 gr/días y en los infectados hasta 400 gr/días. Se ha demostrado una
resistencia a la insulina en tejidos periféricos, como el músculo esquelético. Algunos
investigadores sostienen que los niveles de insulina son inadecuados para mantener
la normoglucemia debido a la supresión de la secreción de insulina causada por las
altas concentraciones de adrenalina; otros han sugerido que se presenta un
aumento del metabolismo de la insulina resultando en un mayor aclaramiento de
esta sustancia. La hiperglucemia guarda relación en parte con demora de la

97
asimilación de la carga de glucosa, glucosuria y resistencia a la insulina exógena,
fenómenos advertidos durante las fases catabólicas y de reparación de lesionados.
Esta hiperglucemia de traumatizados no se debe interpretar como disminución real
de la captación y utilización de glucosa, que en los tejidos periféricos son
constantemente mayores que en las fases catabólica y de reparación, en
comparación con circunstancias normales. En su lugar, la resistencia a la insulina se
manifiesta con menor depuración de la glucosa. La hiperglucemia y el aumento
concurrente del gradiente de las concentraciones plasmática e hística de glucosa al
parecer superan la resistencia de los tejidos periféricos a la entrada de glucosa en
ellos, lo que permite la captación normal o alta de sustrato en dichos tejidos. La
gluconeogénesis persiste durante la fase de reparación, no obstante las
concentraciones casi normales de insulina, lo que es otra manifestación de la
resistencia a la insulina de los lesionados. Por lo tanto, la hiperglucemia en éstos se
deriva de una combinación de mayor síntesis y liberación hepáticas de glucosa con
resistencia periférica a la entrada de glucosa en las células. La producción del
sustrato es mayor que su consumo, de modo que persiste la hiperglucemia. Si la
gluconeogénesis disminuye, por reducción de sus precursores o de funciones
enzimáticas, sobrevienen menor producción de glucosa e hipoglucemia, signos
presentes en lesiones terminales y sepsis prolongada. Según se cree, la resistencia
a la insulina en lesionados resulta de menor liberación de insulina por el páncreas e
inhibición de los efectos de esta hormona en los tejidos periféricos, mediada por el
SNS, catecolaminas y cortisol. En numerosos estudios se han demostrado la
capacidad de estas sustancias para inhibir la liberación de la insulina y sus
acciones; se supone que otros factores no identificados participan en tal respuesta.
La reducción de la acción de la insulina en el tejido adiposo por una monocina de
macrófagos apunta a la posible función de la respuesta inflamatoria en la
hiperglucemia de lesionados. Esto no sorprende, dado que la hiperglucemia es uno
de los signos más tempranos y conocidos de la sepsis. La adrenalina es un
mediador importante en la aparición de la hiperglucemia; su administración en el
postoperatorio de paciente normales da como resultado aumento de la liberación de
glucosa a nivel de aparato digestivo, por ejemplo: favorece la gluconeogénesis y
disminuye la captación periférica de glucosa. Efectos similares se han observado
con la administración de cortisol. Dichos efectos se han visto inmediatamente
después de iniciar la administración de adrenalina, pero son retardados con la
administración de cortisol. La adrenalina inhibe la secreción de insulina, una acción
que parece mejorar la acción del glucagon. El cortisol no inhibe la liberación de
insulina y por esto no ocasiona hiperglucemia severa. El mecanismo por el cual la
adrenalina inhibe la liberación de insulina parece ser la inhibición de la exocitosis de
la insulina. La inhibición de la liberación de insulina puede ser revertido con la
utilización de bloqueadores α-adrenérgicos. La actividad ß-adrenérgica es
responsable del incremento en la producción hepática de glucosa. La administración
de somatostatina, la ranitidina o de naloxona no alteran la cinética de la glucosa en
el postoperatorio, mientras que el diclofenaco y el dipiridamol incrementan los
niveles de insulina y disminuyen los índices del metabolismo de la glucosa. De ahí

98
que se piense que las prostaglandinas pueden jugar un papel importante en el
metabolismo de la glucosa. El incremento en la gluconeogénesis y la resistencia a la
insulina da como resultado una pobre utilización de los carbohidratos endógenos y
exógenos en pacientes con estrés. La administración exógena de glucosa, que
disminuye la gluconeogénesis hepática en sujetos normales, solamente disminuye
este proceso en forma mínima en los pacientes lesionados o sépticos. La
gluconeogénesis presente en los pacientes sometidos a stress puede ser solamente
modificada en forma mínima por los nutrientes exógenos. La hiperglucemia
observada en lesionados diabéticos podría ser diferente. Los diabéticos
insulinodependientes tienen respuestas hiperglucémicas más intensas a las
hormonas contrarreguladoras si se compara con pacientes no diabéticos; además,
las deficiencias adquiridas de la secreción de algunas de estas hormonas son
habituales en diabéticos insulinodependientes. Los diabéticos insulinodependientes
con déficit de la respuesta contrarreguladora pueden sufrir hipoglucemia con las
lesiones, mientras que los diabéticos con respuesta normal tendrían hiperglucemia
intensa como resultado de la respuesta más amplia de las hormonas
contrarreguladoras. La glucosa es necesaria en los eritrocitos, leucocitos, médula
renal y tejido nervioso de lesionados, además de serlo en las lesiones mismas. De
hecho, en éstas la captación de glucosa y producción de lactato aumenta hasta
100% y son proporcionales a la glucemia. El aumento de la captación de glucosa
por los tejidos lesionados se relaciona con mayor actividad de la fosfofructocinasa,
enzima importante de que depende la glucólisis. No obstante los aumentos de la
captación de glucosa y la actividad de tal enzima, los tejidos lesionados no tienen
sensibilidad a la insulina y aumentan la captación de glucosa o la glucogénesis
como respuesta a la hormona.
El aumento de la captación de glucosa y producción de lactato en los tejidos
sépticos, lesionados y quemados se ha atribuido a la glucólisis anaerobia que
resulta de la hipoxia local y de la disminución del flujo sanguíneo local. La
concentración plasmática de lactato aumenta en muchas lesiones de manera
correlacionada con la gravedad de éstas. La acumulación del metabolito en
pacientes con choque explica en parte su acidosis progresiva y se deriva del
metabolismo anaerobio de los tejidos isquémicos. En tales circunstancias, las
probabilidades de sobrevida al choque profundo se pueden valorar con base en los
valores de lactato. Por ejemplo, se ha señalado sobrevida de 82% en pacientes con
choque y exceso inicial de lactato mmol/lt; 60% con 2 mmol/lt; y 26% con 2-4
mmol/lt. Al parecer, los cambios en las mediciones seriadas del lactato sérico total
son un mejor índice del pronóstico de sobrevida. El exceso de lactato no se debe
confundir con sus valores séricos totales, dado que aquél es la cantidad de lactato
sanguíneo que hace que aumente la razón de lactato/piruvato por arriba de lo
normal. El choque hemorrágico prolongado se caracteriza por una falla en los
mecanismos compensadores, resultando en una pérdida de la hemostasia y la
muerte. Esta falla en la hemostasia es reflejada en la transición de un estado de
evidente hiperglucemia durante la fase aguda del choque a un estado de
hipoglucemia que se presenta en etapas avanzadas del mismo. El grado de

99
irreversibilidad de un choque hemorrágico se correlaciona con esta transición. El
mecanismo de dicha transición es desconocido. Debido a que las vías de la
gluconeogénesis incluyen varios pasos en relación con el calcio, es razonable
implicar que la alteración en la homeostasis de este ion se relaciona con las
alteraciones en el metabolismo hepático de la glucosa. Es por esto que se ha
sugerido que el diltiazem, un bloqueador de los canales del calcio, puede ser
benéfico en el tratamiento del choque hemorrágico. Se ha postulado que la pérdida
de la homeostasis normal del calcio a nivel celular se encuentra asociada con la
transición a choque irreversible. Puesto que la elevación intracelular de iones de
calcio está relacionada con los mecanismos por los cuales las hormonas regulan
muchos procesos celulares, elevaciones patológicas en la concentración intracelular
de calcio pueden causar daño celular por activación de varios procesos citolíticos y
efectos enzimáticos adversos concernientes al metabolismo celular y al transporte
de iones.

5.2.3 Analizar en qué consiste la alteración del Metabolismo de las proteínas.

Las lesiones y la sepsis originan una acelerada lisis de proteínas. Esto se manifiesta
por el aumento de las pérdidas urinarias de nitrógeno, incremento en la liberación
periférica de aminoácidos e inhibición de la captación de aminoácidos que se
observan durante la sepsis. Los aminoácidos se originan del tejido lesionado y del
tejido muscular sano y son transportados al hígado para su conversión en glucosa
(gluconeogénesis) y síntesis proteica. El balance nitrogenado negativo es el
resultado neto de la síntesis y la lisis de proteínas, con un aumento en la lisis una
síntesis que se encuentra aumentada o disminuida. Se ha observado que en
pacientes quemados el grado de lisis proteica es similar durante las fases agudas y
de convalecencia, mientras que la síntesis se eleva en esta última fase, originando
un balance nitrogenado positivo. Los diferentes grupos musculares responden en
forma diferente a la lesión y la sepsis con grados variables de proteólisis. La
captación de hepática aminoácidos está aumentada, con el consecuente incremento
en la gluconeogénesis. Además, la síntesis de proteínas hepáticas específicas
(reactantes de fase aguda) se elevan al mismo tiempo que otras disminuyen. Las
proteínas de fase aguda incluyen complemento, fibrinógeno, proteína C reactiva,
haptoglobina, glucoproteína α-1, antitripsina, antiquimiotripsina α-1, ceruloplasmina,
ferritina y amilasa A sérica. El grado de la respuesta en la fase aguda es
proporcional al nivel de lesión tisular. La proteínas cuya síntesis se encuentra
disminuida son transferrina, albumina, retinol y prealbumina. Las substancias que
estimulan la síntesis de los reactantes de la fase aguda incluyen citocinas como IL-
1, IL-6, TNF y γ-IFN; mediadores neuroendocrinos, específicamente
glucocorticoides; y posiblemente productos tóxicos como liposacáridos bacterianos.
Se ha observado que después de la estimulación de con IL-1 la cantidad total de
proteínas sintetizadas no aumenta, pero se favorece la síntesis de proteínas de la
fase aguda. El ingreso diario de proteínas de un joven saludable es de unos 80-120
gr, o sea 13-20 gr de nitrógeno. Se excretan 2-3 gr/día del elemento en las heces y

100
13-20 gr/día en la orina. En lesionados, la excreción urinaria se incrementa
notablemente, hasta 30-50 gr/día; casi toda corresponde al nitrógeno ureico y se
deriva de proteólisis neta, dado que la ingestión de compuestos nitrogenados en el
período postraumático inmediato es mínima, si acaso. No obstante la gran cantidad
de proteínas desdobladas, apenas 20% se emplea como fuente de calorías, incluso
con aumentos importantes de la excreción de nitrógeno. Los riñones y el hígado
emplean el resto en síntesis de glucosa, lo que se refleja en el aumento en la
formación de urea en lesionados. Esto se deriva ante todo de aumento en los
valores circulantes de cortisol, glucagon y catecolaminas, así como la menor
efectividad de la insulina. La proteólisis neta se deriva de aumento general de la
catabolia, disminución de la síntesis o ambos factores. Los datos que se tienen
sobre el recambio corporal total de proteínas indican que los cambios netos de la
catabolia y síntesis de proteínas en lesionados dependen de la gravedad de la
lesión. Al parecer, las operaciones de elección y lesiones leves aumentan la
síntesis, con catabolia normal. Los traumatismo graves, quemaduras y sepsis se
relacionarían con aumentos de la síntesis y catabolia de proteínas, si bien es mayor
el incremento en la segunda, lo que origina proteólisis neta. Lo acelerado de ésta y
el índice de gluconeogénesis persiste después de lesiones importantes y durante la
sepsis. Esto se derivaría de inhibición de las cetoadaptación con lesiones graves y
sepsis, dado que la cetogénesis no es prominente ni sirve como fuente de energía
importante para el cerebro, a diferencia de lo que ocurre con el ayuno. En
consecuencia, persisten las altas necesidades de glucosa y, con estas, de
gluconeogénesis. Se desconocen los mecanismos que inhiben la cetoadaptación.
Los mediadores de la lisis muscular pueden ser muchos. Se ha demostrado que el
bloqueo α- adrenérgico disminuye las pérdidas de nitrógeno. De ahí que se piense
que la actividad adrenérgica puede estar involucrada con el catabolismo. El
glucagon y el cortisol también tienen actividad catabólica. Sin embargo, el grado de
las pérdidas de nitrógeno observado durante la administración de hormonas
contrarreguladoras (glucagon, adrenalina y cortisol) es menor que el observado
durante las lesiones que originan un gran incremento de dichas hormonas. Estudios
recientes indican que el TNF puede ser la principal monocina catabólica, con la IL-1
potenciando la proteólisis muscular. Reportes iniciales indican que in vitro la
proteólisis puede ser bloqueada por el uso de inhibidores de la ciclooxigenasa, lo
que hace suponer que el catabolismo se encuentra mediado por las
prostaglandinas, especialmente la E2. Otros estudios in vitro con ratas quemadas y
sépticas indican que la indometacina es incapaz de bloquear esta proteólisis. Esto
implica que las prostaglandinas no son mediadores de la proteólisis. En los
pacientes sometidos a gastrectomía la administración de indometacina en el
postoperatorio origina una disminución de la fiebre, bloqueo en el aumento del
cortisol y las catecolaminas y disminución de las pérdidas de proteínas. Se
requieren más estudios acerca del uso de las prostaglandinas y sus antagonistas.
La lisis muscular requiere enzimas proteolíticas lisosomales. Estudios en pacientes
después de cirugía abdominal demuestran que la administración de somatostatina,
ranitidina o naloxona disminuyen significativamente el índice de catabolismo de

101
proteínas mientras se da glucosa al 5%. No está claro aún la contribución de
algunos mediadores del estrés a la proteólisis. Se ha brindado especial atención al
metabolismo de algunos aminoácidos, entre ellos la glutamina. Este es el
aminoácidos más abundante en la sangre. Sus niveles en el músculo y la sangre
disminuyen en forma notable después de la cirugía y en la sepsis, además de que
se consume rápidamente en la replicación celular de fibroblastos, linfocitos y células
del endotelio intestinal. La glutamina y la alanina corresponden a las dos terceras
partes del nitrógeno circulante en forma de aminoácidos y en el período
postraumático comprenden más del 50% de los aminoácidos liberados por el
músculo. En el estado de estrés, la glutamina liberada por el músculo es captada
por el tracto intestinal donde es convertida en alanina, la cual a su vez es convertida
a glucosa por el hígado. En el estado de stress al parecer la glutamina puede
reemplazar a la glucosa como fuente de energía. Se han hecho observaciones
similares durante la administración de glucocorticoides. Es posible que el uso de la
glutamina pueda disminuir el catabolismo de las proteínas en el intestino y pueda
prevenir la atrofia vista en los sujetos en ayuno y en individuos alimentados por vía
parenteral. La administración de la hormona del crecimiento y la insulina pueden
producir efectos anabólicos y bloquean la pérdida de proteínas del cuerpo. La
administración de aminoácidos específicos, por ejemplo la glutamina, también
puede ser de beneficio. El estado hipermetabólico posterior a la lesión va más allá
de un alteración en los niveles hormonales. Al parecer las citocinas también
constituyen importante mediadores de esta respuesta. El papel de estas sustancias
no es del todo claro; sin embargo, en coordinación con las hormonas producen
todas las manifestaciones de la respuesta metabólica al traumatismo El aumento de
la excreción de nitrógeno después de lesiones también se acompaña de la pérdida
urinaria de S, P, K, Mg y creatinina, lo que hace pensar en el desdoblamiento de
materiales intracelulares. Los estudios de dilución con radioisótopos apuntan a
disminución de la masa celular, no del número de células, como fuente de la
proteólisis. Las razones N/S y N/K hace suponer que esta pérdida ocurre
principalmente en los músculos. El análisis del contenido de proteínas y la
incorporación de aminoácidos marcados con radionúclidos en vísceras y músculos
estriados confirman que disminuye la masa de los segundos, mientras no ocurre en
tejidos viscerales (hígado y riñones), al contrario de lo que se observa en el ayuno,
en el que el desdoblamiento de proteínas viscerales es mucho mayor que el de las
musculares. El aumento del nitrógeno urinario y el balance nitrogenado negativo
comienza un poco después de las lesiones, alcanza su máximo hacia la primera
semana y suelen continuar durante 3-7 semanas. El grado y duración del
mencionado balance tiene relación con la gravedad de la lesión en pacientes
sometidos a operaciones de elección que tienen un período breve de balance
negativo de grado leve y en lesiones térmicas con períodos prolongados de balance
nitrogenado negativo de importancia. El grado de este último y de la proteólisis neta
también dependen de edad, sexo y estado físico del paciente. Los varones jóvenes
y saludables pierden más proteínas que las mujeres o ancianas como respuesta a
lesiones, lo que supuestamente se debe a su mayor masa de células corporales.

102
Además, la excreción urinaria de nitrógeno es menor después de una segunda
operación, si esta ocurre poco después de la primera, lo que se derivaría de
disminución de las reservas proteínicas disponibles, como consecuencia de la
primera intervención. El balance nitrogenado negativo se reduce o casi se elimina
con la administración de complementos nitrogenados hipercalóricos, por ejemplo,
con la nutrición entérica o parenteral. La pérdida proteínica con las lesiones no
depende en su totalidad de éstas y es en gran parte una manifestación del ayuno y
aumento de la necesidades de precursores de la gluconeogénesis durante períodos
de estrés.

5.2.4 Analizar en qué consiste la alteración del Metabolismo de los lípidos.

En condiciones normales la grasa puede ser utilizada como fuente de energía o ser
almacenada. Con la alimentación normal la reesterificación predomina y la lipólisis
se encuentra inhibida, mientras que en el ayuno (con elevación del índice
glucagon/insulina) la grasa es metabolizada hasta ácidos grasos libres y estos son
metabolizados como fuente de energía por medio de oxidación. Además, el
incremento en la lipólisis también aumenta la concentración de glicerol disponible
para la gluconeogénesis. En pacientes sépticos y traumatizados se presenta un
aparente reducción en la capacidad lipogenética. Esto puede ser ocasionado por el
TNF que puede bloquear la lipogénesis en adipocitos aislados (por una disminución
de la actividad de la lipasa) y ha sido implicado como mediador de la caquexia en
pacientes con neoplasia o enfermedades parasitarias. Por otro lado, la IL-1ß puede
tener un efecto similar pero menos potente, al igual que la PGE2. El SNS es muy
importante en la respuesta lipolítica al stress, y se ha comprobado que el bloqueo
adrenérgico origina disminución importante de la lipólisis. Se tienen datos que la
noradrenalina que libera el SNS es más importante, en esta respuesta, que la
adrenalina de las suprarrenales, dado que al parecer se trata de una respuesta
mediada principalmente por los receptores ß1. El glucagon y la adrenalina
incrementan la lipólisis; al mismo tiempo que el cortisol potencia esta acción. Esto
se debe a la activación de una lipasa sensitiva a esta última hormona.
Experimentalmente se ha demostrado que la administración de adrenalina en
pacientes quemados no siempre resulta en elevación de la lipólisis. Este hecho no
se debe a una desensibilización de los receptores adrenérgicos, ya que el
tratamiento con propanolol en pacientes quemados disminuye la aparición de
glicerol y de ácidos grasos libres en sangre. Por otro lado, la estimulación
adrenérgica crónica que existe en los lesionados y quemados no causa la
desensibilización que se observa en sujetos normales. Esto puede ser debido al
efecto sinérgico del glucagon, cortisol y/u otros mediadores. La falta de este período
de desensibilización puede explicar el prolongado catabolismo visto después del
traumatismo mayor. La lipasa del endotelio capilar hidroliza los triglicéridos (excepto
lipoproteínas de baja densidad y quilomicrones) hasta glicerol y ácidos grasos libres.
La heparina promueve la liberación de esta enzima al torrente sanguíneo originando
un incremento inmediato de la hidrólisis intravascular de lípidos. Después de los

103
traumatismos la actividad de la lipasa muscular también está aumentada, pero la de
la lipasa del tejido adiposo se encuentra disminuida. En la sepsis la lipasa muscular
se encuentra disminuida. Aquí parece encontrarse una diferencia entre trauma y
sepsis. También es interesante el hecho de que en los pacientes con lesiones y
quemaduras graves hay un incremento en la reesterificación en el tejido adiposo.
Este ciclo aparentemente inútil en el tejido adiposo puede ser una de las causas del
hipermetabolismo observado en estos pacientes. Si la reducción del volumen
circulante efectivo es grave, como ocurre con las hemorragias graves o sepsis, es
factible que no se incremente el valor sérico de ácidos grasos libres. Esto podría ser
resultado de vasoconstricción intensa en los tejidos periféricos y, por lo tanto, flujo
sanguíneo mínimo en el tejido adiposo, con lo que los agentes neuroendocrinos no
podrían actuar en éste. La producción neta de ácidos grasos libre depende del
equilibrio entre lipólisis y reesterificación de los ácidos grasos, de modo que los
aumentos en esta última, como los observados en personas con concentraciones
altas de lactato, podrían disminuir la liberación neta de ácidos grasos libres. Otros
factores que podrían alterar la movilización de lípidos después de lesiones abarcan
la disminución del pH, hiperglucemia y anestesia recibida. Por ejemplo, la anestesia
con fenobarbital sódico inhibe directamente la lipólisis, y la hemorragia en pacientes
que reciben dicho fármaco suele originar caída de los valores séricos de ácidos
grasos libres y cuerpos cetónicos. Contrariamente, los experimentos de hemorragia
en que se emplean otros tipos de anestesia o los efectuados en animales despiertos
incrementan estos dos valores. La lipólisis neta persiste durante la fase de
reparación, no obstante el aumento de la concentración de insulina. Esto se refleja
en valores séricos altos de ácidos grasos libres y aumento de su depuración. En
presencia de oxígeno, los ácidos grasos liberados se oxidan en muchos tejidos,
incluidos el miocardio y músculos estriados, con producción de energía, y se han
detectado índices normales o acelerados de oxidación de dichos ácidos grasos
durante la sepsis, endotoxemia, heridas y lesiones térmicas. Si el índice de
depuración de ácidos grasos es mayor o igual que su liberación, quizá permanezca
sin cambio o disminuya su concentración plasmática. La sepsis y endotoxemia se
acompaña de aumento de la liberación y oxidación de ácidos grasos libres, pero no
siempre de valores plasmáticos más altos. Una situación análoga es válida respecto
de la hipertrigliceridemia característica de la sepsis y endotoxemia. Podría resultar
de mayor liberación de triglicéridos, que rebasa la capacidad de los tejidos para su
depuración, o de un índice normal de liberación acompañado de menor capacidad
de los tejidos para su desdoblamiento. Por otro lado, durante el período de estrés
posterior a la cirugía y al trauma y durante las infecciones los niveles plasmáticos de
cetonas permanecen bajos. Esto origina un aumento en la capacidad de la sangre
para transportar los ácidos grasos libres derivados de la lipólisis. La causa de la
disminución de la producción de cetona y su utilización se ha atribuido a una
elevación en los niveles plasmáticos de insulina y alanina y al incremento en la
captación y ß- oxidación de los ácidos grasos libres. Que la utilización de ácidos
grasos inhiba o no la glucólisis en lesionados es tema de controversia. Se han
aportado datos recientes de que el Efecto de Randle podría ser un mecanismo

104
importante en la reducción de la glucólisis durante la fase de reparación de lesiones
no sépticas.

5.2.5 Alteración del metabolismo del agua y los micronutrientes.

La situación creada tras el trauma, en que coinciden una disminución manifiesta del
aporte energético y un incremento en las necesidades de energía, motivada por la
propia actividad defensiva/autoagresiva y las exigencias que entraña la reparación
de los tejidos, determina la respuesta metabólica al estrés postraumático, el cual se
caracteriza por:

1. Gran flujo de sustratos (hidratos de carbono, proteínas y grasas) desde la

periferia hasta el hígado, que determina gran pérdida de nitrógeno con incremento
de su eliminación urinaria en forma de urea, hiperglicemia e hiperlactasidemia, con
aumento de los triglicéridos y ácidos grasos libres en el plasma.

2. Retención de sodio y agua.

3. Pérdida de potasio.

Los cambios metabólicos inducidos por inanición no se limitan a sustratos. También

ocurren otros de importancia en el metabolismo de líquidos y electrolitos. En el
principio. ocurren pérdidas de sodio, potasio y agua que facilitan la disminución
ponderal acelerada y relativamente cuantiosa que se observa en personas que
ayunan durante varios días. Esto explica también que tal reducción durante la fase
inicial del ayuno sea mayor que en la tardía. La pérdida de sodio en este período
ocurre de manera obligada, ya que se observa durante el ayuno y la inanición de
pacientes que tomaron con antelación dietas con poco sodio, además de que la
administración de sal y agua en personas que ayunan no detiene las pérdidas del
mismo. Al parecer, éstas se relacionan con la caída repentina de la disponibilidad de
carbohidratos, dado que la administración de pequeños volúmenes de glucosa
disminuye la cantidad de sodio perdido. En el principio, es del orden de 150-250
mEq/día, pero poco a poco disminuye hasta 1-15 mEq/día. Los cambios del
metabolismo del sodio y agua también podrían ser resultado de cambios del
potencial de la membrana plasmática de manera consecuente a la inanición. Dicho
sea de paso, la reducción del potencial de membrana con la inanición no se corrige
con la nutrición parenteral total, pero sí con la administración de glutamina o
catecolaminas. La reducción de agua y el sodio corporales totales se acompañan de
reducción de la volemia. Las personas con inanición tienden a tolerar la hipovolemia
menos que los sujetos bien alimentados.

105
5.2.6 Importancia de la Nutrición/desnutrición en la respuesta neuroendócrina
al estrés quirúrgico.

Muchos pacientes sometidos a operaciones planeadas soportan el breve período de

catabolismo y ayuno sin dificultades.
La conservación de un régimen nutricional adecuado suele tener importancia crítica
en pacientes quirúrgicos gravemente enfermos, con disminución ponderal y
disminución de las reservas de energías preexistentes.
Es sabido que tanto las infecciones agudas como las crónicas pueden producir una
depleción de las reservas corporales de nutrientes y causar deficiencia nutricional,
con el posible aumento de la susceptibilidad a las infecciones secundarias o
sobreañadidas.
Es sabido también que la mal nutrición grave proteíno-calórico dificulta los
mecanismos de defensa inespecíficos.
Los carbohidratos, proteínas y grasas son las tres fuentes de energía de los
humanos. Las reservas de carbohidratos, que consisten ante todo en el glucógeno
hepático y muscular, son relativamente escasas y satisfarían las necesidades
calóricas basales de menos de un día, las proteínas son una fuente mucho más
abundante de energía, pero, toda pérdida de proteínas representa la pérdida de una
función esencial.
Las proteínas al igual que el glucógeno, son una fuente ineficaz de energía.
Las grasas a diferencia de glucógeno y proteínas, se almacenan en un estado
relativamente anhidro, de modo que son una fuente rica de energía con un aporte
de 9 Kcal./g.
La desnutrición juega un papel fundamental en la aparición de complicaciones, que
ensombrecen la actividad quirúrgica, entorpeciendo los mecanismos de respuesta
inmune, con lo que se ven dañados los procesos de síntesis y regeneración de
tejidos, así como la lucha contra la infección. La administración preoperatoria y
postoperatoria de dietas enriquecidas con una serie de sustancias de diversa
naturaleza, que se han incluido en el grupo de sustancias “inmunonutrientes”
disminuye la aparición de complicaciones postoperatorias. Cada día se conoce
mejor el mecanismo o mecanismos de acción de cada inmunonutriente y cómo,
mediante la acción conjunta de éstos, se fortalece el sistema inmune y se protege
contra la exagerada reacción inflamatoria postquirúrgica.

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107
 Tema 6. “Infección en Cirugía”.

6.1 Introducción y Epidemiología.

6.1.1 Conocer la Epidemiologia de las infecciones a nivel global a través de los

reportes de la OMS, así como en México
6.1.2 Analizar la Epidemiología de las infecciones del Sitio Quirúrgico ISQ a
nivel global a través de los reportes de la OMS, así como en México.

De acuerdo con la OMS el término infección se define como aquella “contaminación

con respuesta inmunológica y daño estructural del huésped, causado por un
microorganismo patógeno, y puede ser local o sistémica.”
Las enfermedades infecciosas son causadas por microorganismos patógenos como
las bacterias, los virus, los parásitos o los hongos.

Estas enfermedades pueden transmitirse, directa o indirectamente, de una persona

a otra.

Las zoonosis son enfermedades infecciosas en los animales que pueden ser
transmitidas al hombre.

Las infecciones quirúrgicas, causadas por bacterias que penetran a través de la

incisión, ponen en peligro la vida de millones de personas cada año.

Según la OMS, en los países de ingresos bajos y medianos, un 11% de los

pacientes operados sufren infecciones.

En los Estados Unidos de América contribuyen a que los pacientes pasen 400 000
días más en el hospital, con un costo adicional de US$ 900 millones al año.

Los principales agentes etiológicos causantes de infecciones del sitio quirúrgico son:

108
6.1.3 Analizar el impacto médico, social y económico de las Infecciones, para
el paciente, los familiares, la sociedad, las instituciones de salud.

Las infecciones del sitio quirúrgico tienen un gran impacto tanto en el paciente como
en los miembros del sector de salud:

● Son la segunda Infección Hospitalaria más frecuente.

● Incrementan en casi una semana de media la estancia hospitalaria del
paciente afectado.
● Triplican el coste de su tratamiento.

El impacto económico podría acercarse a los 20.000 millones de Euros.

La cirugía de colon es la que presenta la incidencia acumulada más alta de

pacientes con IHQ : 9,5%

La artroplastia de cadera (la cirugía más frecuente) presenta una tasa del 1%. Son
preocupantes asimismo las tasas correspondientes al bypass coronario (3,5%),
cesárea (2,9%) y colecistectomía (1,4%).

6.2.1 Analizar los conceptos: Contaminación, colonización, colonización

crítica, infección local, Infección sistémica, según el Consensus on Wound
antisepsis: Update 2018.

La OMS publicó en 2018 el Consenso sobre la antisepsia de la herida, en el cual se

especifican las siguientes definiciones:

109
Contaminación: Los microorganismos están presentes y se han adherido al tejido
(unión microbiana) sin proliferación (inicial).

Colonización: Los microorganismos están presentes y están proliferando, no hay

reacción inmunológica clínicamente significativa en el huésped.

Colonización crítica: Proliferación microbiana sin la formación de los signos clásicos

de infección, pero con cicatrización tardía de la herida debido la producción de
toxinas, o la herida es colonizada por cepas resistentes a antibiotico.

Infección local: Clínicamente observable, hay respuesta inmune del huésped con los
signos clásicos de infección, incluyendo eritema, con tendencia a incrementar lo que
puede llevar a la diseminación de la infección, con el riesgo de generalización,
edema, aumento local de temperatura, dolor, deterioro de la función, incremento de
la cantidad de exudado y viscosidad.

Infección sistémica: Además de las reacciones a la inflamación local, se añaden

signos de reacción sistémica inmunológica del huésped como leucocitosis, fiebre,
aumento de la proteína C reactiva.

6.2 Prevención de Infecciones

6.2.2 Identificar, las acciones básicas de prevención y control de las

infecciones en los diferentes escenarios clínicos de atención médica son: 1.-
Medidas de protección personal 2.- Manejo adecuado de los objetos
punzocortantes (de acuerdo a la NOM 87). 3.- Control del Medio ambiente: uso
de instrumental estéril, desinfección y/o esterilización de equipos, artículos
médicos, de superficies. 4.- Eliminación correcta de desechos líquidos y
sólidos, conforme a la NOM 087. Para disminuir las infecciones asociadas a la
atención en Salud (IAAS).

Para poder prevenir y controlar dichas infecciones se deben seguir las siguientes
medidas básicas de higiene y seguridad:

● Higiene y Lavado de manos.

● Técnicas de Asepsia y Antisepsia.
● Medidas de protección personal (uso correcto de: bata, gorro, cubrebocas,
guantes).
● Desinfección y/o esterilización de equipos, instrumental médico, y superficies.

110
Eliminación correcta de desechos líquidos y sólidos. (NOM 87):
Los generadores y prestadores de servicios, deben Cumplir con las disposiciones
correspondientes a las siguientes fases de manejo, según el caso:

a) Identificación de los residuos.

b) Envasado de los residuos generados.
c) Almacenamiento temporal.
d) Recolección y transporte externo.
e) Tratamiento.
f) Disposición final.

Identificación y envasado: Separar y envasar todos los residuos peligrosos

biológico-infecciosos, de acuerdo con sus características físicas y biológicas
infecciosas.

Las bolsas deberán ser de polietileno de color rojo traslúcido de calibre mínimo 200
y de color amarillo traslúcido de calibre mínimo 300, impermeables y con un
contenido de metales pesados de no más de una parte por millón y libres de cloro,
además deberán estar marcadas con el símbolo universal de riesgo biológico y la

111
leyenda Residuos Peligrosos Biológico-Infecciosos.

Los recipientes de los residuos peligrosos punzocortantes deberán ser rígidos, de

polipropileno color rojo, con un contenido de metales pesados de no más de una
parte por millón y libres de cloro, que permitan verificar el volumen ocupado en el
mismo, resistentes a fracturas y pérdidas de contenido al caerse, destructibles por
métodos físicos, tener separador de agujas y abertura para depósito, con tapa(s) de
ensamble seguro y cierre permanente, deberán contar con la leyenda que indique
"RESIDUOS PELIGROSOS PUNZOCORTANTES BIOLOGICO-INFECCIOSOS" y
marcados con el símbolo universal de riesgo biológico. Resistencia mínima de
penetración= 12.N. Se llenarán hasta el 80% de su capacidad.

6.3.2 Describir las características generales de los componentes ecológicos

del proceso de infección tanto en el huésped, agente patógeno y medio
ambiente. TRIADA ECOLOGICA.

La tríada ecológica es un modelo que engloba los tres aspectos más importantes
para contraer una infección, los cuales son: el agente patógeno, el huésped y el
medio ambiente.

El agente patógeno es aquel elemento cuya presencia en un individuo susceptible

y en condiciones ambientales apropiadas sirve como un estímulo para iniciar o
perpetuar una enfermedad. No siempre va a causar una infección, pues depende de
la vía de entrada, su firma de transmisión y su virulencia.

112
El huésped es el organismo que da entrada y subsistencia al agente patógeno.
Para que el huésped contraiga una infección depende su sistema inmune, su estado
nutricional, factores genéticos, edad y sexo.

El medio ambiente se refiere e los factores y condiciones externas que afectan a

un organismo durante su ciclo de vida. Pueden clasificarse de la siguiente manera:
físicos (geográficos, climáticos, vehículos de transmisión del agente), químicos
(componentes del agua, aire y suelo, biológicos (reservorios y vectores) y sociales
(socioeconómicos, culturales, demográficos y nivel de vida.

6.3 Infección y cirugía

6.3.1 Analizar el concepto de infección nosocomial. Conforme a la NOM-045-

SSA2-2005, Para la vigilancia epidemiológica, prevención y control de las
infecciones nosocomiales

Una vez abordado el tema de la tríada ecológica, podemos describir una infección
nosocomial, la cual se define como la multiplicación de un patógeno en el paciente o
en el trabajador de la salud que fue adquirido dentro del hospital o unidad médica.

6.3.2 Identificar las infecciones nosocomiales más frecuentes del ambiente

hospitalario.

Las infecciones nosocomiales más comunes son:

- Infecciones de vías urinarias
- Bacteremias
- Neumonías
- Infecciones de sitio quirúrgico

A continuación profundizaremos en las últimas mencionadas.

6.3.3 Analizar el concepto de la infección del sitio quirúrgico y sus

clasificaciones según los planos anatómicos involucrados.

Para empezar, se define una infección de sitio quirúrgico como aquella que ocurre
después de la cirugía en la parte del cuerpo donde se realizó la operación. Estas se
clasifican en:
- Incisional superficial
- Incisional profunda
- Infección de órgano y espacio.

La infección incisional superficial compromete únicamente la piel y tejidos

blandos, la incisional profunda envuelve tejidos blandos profundos (fascia y

113
músculo), y la infección de órgano y espacio puede comprometer cualquier
órgano o espacio diferente de la incisión.

Para que se defina alguna de estas infecciones, debe existir drenaje purulento de la
zona correspondiente, aislamiento del microorganismo en un fluído, signos de
infección, tales como dolor, irritabilidad a la palpación, edema y eritema.

6.3.4 Identificar cuáles son las medidas de prevención y preparación locales

del sitio quirúrgico: baño, uso del antiséptico a base de alcohol, no tricotomía.

Para prevenir estas infecciones, la OMS recomienda 3 acciones dirigidas al

paciente: tomar una ducha previa a la cirugía, evitar eliminar el vello del sitio
donde se realizará la operación para evitar el riesgo de cortaduras y así, vías de
entrada a microorganismo patógenos, y utilizar soluciones antisépticas para la
preparación del sitio quirúrgico.

6.3.5 Reconocer los patógenos más comunes en infecciones quirúrgicas y su

origen: Flora endógena y exógena, así como la importancia de conocer la flora
del ambiente hospitalario.

Entre algunos de los microorganismos más comunes que son patógenos, podemos
mencionar a las siguientes bacterias:
- S. aureus
- Streptococcus spp.
- Enterococcus
- P. aeruginosa
- E. coli
- Clostridium

Algunas de estas bacterias también forman parte de la flora endógena del ser
humano, sin embargo pueden provocar infecciones al aumentar en cantidad o al
estar en otro sitio del cuerpo diferente a su habitual.

6.3.6 Comparar la Clasificación de Herida Quirúrgica, según grado de

contaminación bacteriana, de acuerdo al Sistema de Control y Vigilancia de
las Infecciones Nosocomiales de la OMS vs la NOM 045 SSA2 2005.

Las infecciones según la OMS se pueden clasificar según el grado de

contaminación bacteriana; estas se clasifican en: Intervenciones limpias que son
heridas no traumáticas en las que no se atraviesan tejidos infectados, hay escaso

114
trauma tisular, intervenciones limpias-contaminadas que son heridas en las que se
penetra el tubo digestivo, vía respiratoria o genitourinario bajo condiciones
controladas y sin derrame en significativo, en intervenciones contaminadas que son
aquellas que producen fallos importantes en la técnica aséptica y por último
intervenciones sucias que son realizadas en heridas traumáticas con cuerpos
extraños.

6.3.7 Identificar los factores de riesgo locales y generales del paciente con
infecciones en el sitio quirúrgico.

Para sufrir una infección se ha encontrado que existen dos tipo de factores de
riesgo, los factores endógenos que son propios del paciente (edad, obesidad,
desnutrición, etc) y los exógenos que son aquellos ajenos al paciente (ducha pre
operatoria, eliminación de vello, lavado de manos inadecuado).

6.3.8 Identificar los componentes y mecanismos de la respuesta inmunitaria.

La respuesta inmunitaria hacia las infecciones incluye dos componentes principales:

inmunidad innata e inmunidad adaptativa. Los principales efectores de ambas son
las células que forman parte de la serie de glóbulos blancos de la sangre derivados
de células madre hematopoyéticas en la médula ósea .

La inmunidad innata incluye la participación de los sistemas físico, celular y químico

del organismo que responden a todos los aspectos de los invasores externos. Éstos
incluyen las barreras de mucosa, las células fagocíticas y la acción de las
glucoproteínas circulantes, como el complemento.

El aspecto adaptativo se denomina en ocasiones inmunidad específica, debido a

que tiene la capacidad para desarrollar nuevas respuestas que son sumamente
específicas a los componentes moleculares de los agentes infecciosos y que se
denominan antígenos. Estos encuentros activan el desarrollo de nuevas respuestas
celulares y la producción de anticuerpos circulantes, que tienen un componente de
memoria si el invasor regresa.
Crear en forma artificial esta memoria es, por supuesto, el propósito final de las
vacunas.
6.3.9 Identificar las manifestaciones clínicas locales y sistémicas de una
Infección.

Para detectar una infección se tiene dos tipos de manifestaciones, las locales y las
sistémicas; en las locales se encuentran el rubor, edema, dolor y pérdida de la
función: y en las sistémicas, aumento de la temperatura, taquicardia, leucocitosis
hiperemia.

115
6.3.10 Analizar los conceptos de: Infección, Síndrome de Respuesta
Inflamatoria Sistémica, Sepsis, Sepsis grave y Choque séptico.

La infección puede generar complicaciones las cuales se van a explicar con

detenimiento a continuación:

Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. Es un conjunto complejo de

fenómenos patológicos que producen alteraciones clínicas en cuatro elementos:
temperatura, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria y recuento de leucocitos.

Sepsis: Respuesta inflamatoria sistémica frente a la infección que puede generar

una reacción inflamatoria generalizada que a la larga puede inducir disfunción
orgánica múltiple.

Sepsis grave: Sepsis asociada con disfunción orgánica, hipoperfusión o hipotensión

que responde a líquidos

Para cuidar la herida quirúrgica se tiene que realizar los siguientes pasos:
1. Dejar al aire la herida
2. Retirar apósito
3. Observar el apósito y la herida ( comprobando exudado, estado de la
sutura, separación entre los bordes, signos de infección, sangrado, etc.)
4. Limpieza de la herida.
5. Desinfección de la herida con antiséptico indicado y aplicar fármaco o
tópico si está prescrito. Colocar apósito estéril.
6. La retirada de suturas y grapas se realizará de manera estéril. Entre las
suturas absorbibles encontramos el catgut, ácido poliglicólico y
polidioxanona, y entre las no absorbibles encontramos la seda, el nylon,
el polipropileno y el poliéster.

Las heridas que generan una infección muchas veces tienen que ser intervenida con
otras técnicas médicas como:

Retiro de puntos: se realiza con una pinza de disección sin dientes y con una hoja
de bisturí o una tijera de punta fina. Se corta el hilo de forma que la parte que queda

116
sobre la superficie no pase por el interior de los tejidos y se tracciona de forma que
éste quede cruzado por encima de la línea de sutura.

Drenaje de absceso:

1. Lavado y desinfección de la zona.

2. Anestesia local de la zona (anestésico sin vasoconstrictor)
3. Incisión → Máxima fluctuación del absceso.
4. Desbridamiento, pinzas de Kocher y se abren y se cierran en el interior en
todas direcciones.
5. Lavado de la cavidad (suero fisiológico, agua oxigenada 50% y yodo
povidona)
6. Colocación del drenaje: drenaje tipo Penrose o gasa de borde orillada, que se
introducirá en la cavidad empapada en solución de povidona yodada, con
ayuda de las pinzas de Kocher y dejando una parte en el exterior para su
extracción en la siguiente cura.
7. Cura local: Con gasa y apósito estéril.
8. Curas diarias.

Desbridación: Consiste en retirar completamente el tejido necrótico y desvitalizado a

fin de eliminar la carga bacteriana, limitar la infección y lograr el sangrado llegando
hasta tejido vital. Se realiza una o más sesiones en quirófano bajo anestesia general
o sedación. Es el sistema más rápido para eliminar los tejidos aunque no es
selectivo ya que muchas veces también es retirado el tejido sano o en crecimiento.

Curación seriada: usa materiales de baja absorción y alta capacidad de desecación,

representados por gasa y algodón, en forma de compresas, apósitos o torundas.

Se caracterizan por ser de frecuencia diaria, dolorosas, ya que en cada evento de

curación se remueve tejido sano de manera cruenta con sangrado y dolor, son más
costosas, porque implican gastos para el proveedor de salud y para el paciente en
cada consulta para la curación, y alargan el periodo de cicatrización, haciéndolo
más susceptible a complicaciones locales o sistémicas.

117
Bibliografía:

-Modelos de explicación sobre la determinación del proceso salud-enfermedad.

Disponible en:
http://www.edusalud.org.mx/descargas/unidad01/tema01/entendiendo%20la%20sal
ud/modelos%20de%20explicacion.pdf

-NORMA Oficial Mexicana NOM-045-SSA2-2005, Para la vigilancia epidemiológica,

prevención y control de las infecciones nosocomiales. Disponible en:
http://dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=5120943&fecha=20/11/2009

-Infecciones de sitio quirúrgico. Disponible en:

https://www.cdc.gov/HAI/pdfs/ssi/SPAN_SSI.pdf

-Santalla A, et al. Infección de la herida quirúrgica. Prevención y tratamiento.

[Internet] Clin Invest Gin Obst. 2007;34(5):189-96. Disponible en:
http://www.elsevier.es/index.php?p=revista&pRevista=pdf-simple&pii=13110137&r=7

-Gómez-Romero FJ, et al. Prevención de la infección de sitio quirúrgico:

análisis y revisión narrativa de las guías de práctica clínica. [Internet] Cir Esp.
2017;95(9):490–502. Disponible en:
http://www.elsevier.es/index.php?p=revista&pRevista=pdf-
simple&pii=S0009739X17302075&r=36

-Organización Mundial de la Salud. Enfermedades infecciosas. [Internet]. Disponble

en https://www.who.int/topics/infectious_diseases/es/

- Kramer, A. , Dissemond, J. OMS. Consensus on Wound Antisepsis: Update 2018.

[Internet]. Disponible en https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29262416.

118
 Tema 7. “Cicatrización”
7.1 Introducción

7.1.1 Analizar la importancia del proceso de Cicatrización en las heridas de la

piel y tejido celular, en la atención primaria.

La piel aísla y protege al organismo del medio externo. Cuando se produce una
herida, en el proceso de cicatrización intervienen muchos tipos celulares cuyas
interrelaciones están reguladas por citocinas, la matriz extracelular y las
metaloproteinasas. La participación de los distintos tipos celulares durante las fases
de migración celular, proliferación, síntesis de la matriz y contracción, así como la
función esencial de las diferentes citocinas y proteínas de la matriz; permite la
reconstrucción del epitelio estratificado (la epidermis), la unión dermoepidérmica, la
dermis y su vascularización.

La cicatrización es el Proceso biológico que tiene como objetivo la reparación

correcta de las heridas a través de la formación de tejido conectivo. Recupera la
integridad del tejido, permitiendo su regeneración y restaurando sus funciones.

La aparición de una alteración funcional durante este proceso conduce bien a un

retraso de la cicatrización que puede dar lugar a una herida crónica o bien a la
formación de una cicatriz patológica.

Dentro el proceso de cicatrización ocurre una serie de sucesos fisiológicos locales y

sistémicos cuya magnitud dependerá de la extensión, profundidad, y duración de la
lesión, entre los factores más relevantes; dentro de los cuales se comprende la
etapa de inflamación (fase vascular y celular), etapa proliferativa (fase de
epitelización, contracción y reparación) y la etapa de remodelación (maduración).

7.2 Proceso de cicatrización

7.2.1 Comprender las etapas inflamatoria, proliferativa y de remodelación o

maduración de la cicatrización.

● Inflamatoria

○ Respuesta vascular y coagulación Dura desde la realización de la herida hasta 3-4

días posteriores. Inmediatamente después de la lesión, la sangre penetra en la
herida desde los vasos sanguíneos dañados. La sangre, retira, por arrastre, los
cuerpos extraños, lo que contribuye a prevenir la infección. Los vasos sanguíneos
se contraen para reducir el sangrado. Plaquetas se adhieren unas a otras para
formar un tapón.Seguir estabilizando el tapón plaquetario, el proceso de coagulación
produce fibrina. Detiene el sangrado, se da la vasodilatación lo que permite que se
incremente el flujo sanguíneo para abastecer de neutrófilos, monocitos y linfocitos al
sitio de la herida.

119
○ Inflamatoria

Se forma un exudado y se da el enrojecimiento de la piel circundante. Los

neutrófilos y macrófagos invaden el tejido lesionado y comienzan a limpiar la zona
de desechos, tanto tejidos muertos y contaminantes. Las plaquetas y las células
inflamatorias liberan mediadores, como los factores de crecimiento, para
desencadenar el proceso de curación.

● Proliferativa

Puede durar hasta 14 días después de la lesión. Se caracteriza por la presencia y

proliferación de los fibroblastos; se identifican tres fases: granulación, epitelización y
contracción .

○ Fase de epitelización En condiciones normales hay proliferación de células

basales o queratinocitos de la epidermis de la herida y los folículos pilosos;
responden al estímulo de crecimiento epidérmico, por lo que se movilizan y
multiplican hasta ponerse en contacto con su contraparte; debido a su capacidad de
migrar a través de la colágena, forman puentes epiteliales (filamentos de actina) que
unen los bordes de la herida (fase de epitelización o de sellado). De esta forma se
completa una nueva epidermis.

Asimismo estas células epiteliales adquieren la apariencia normal que les dio origen
y en ese proceso de maduración formarán queratina, de ahí su nombre. Dichas
células también tienen la capacidad de destruir partículas contaminantes.

○ Fase de contracción:

Una vez establecidos los puentes los puentes epiteliales y de colágena entre los
bordes de la herida (sellado de la herida), una porción grande de fibroblastos a este
nivel se diferenció a miofibroblastos, los cuales contienen gran cantidad de
proteínas contráctiles, que harán que la herida disminuya su tamaño y longitud
(contracción de la herida). A este tipo de células se les ha considerado la transición
entre el fibroblasto y el músculo liso.

○ Fase de contracción:

Tiene lugar una intensa migración y proliferación de fibroblastos, los cuales

producen precursores de colágena, matriz extracelular (proteínas de alto peso
molecular) de elastina, mucopolisacáridos y glucosaminoglucanos; los cuales dan
estructura al tejido cicatricial en el espacio extracelular .

La fibronectina y la laminina favorecen la adhesividad celular. Asimismo se lleva a

cabo la proliferación90 de nuevos vasos sanguíneos (angiogénesis) en los bordes
de la herida, formando así una nueva red vascular esencial para el transporte de
oxígeno y nutrientes para el nuevo tejido.

120
La secreción y depósito de colágena, por los fibroblastos, la matriz extracelular y la
angiogénesis dan lugar a la presencia de tejido de granulación, que clínicamente se
manifiesta como nódulos rojos.

De igual forma existe el proceso de autorregulación, que frena la síntesis y depósito

de colágena (el máximo periodo de síntesis y producción es entre la segunda y
tercera semanas después de la lesión); dicho proceso es mediado por la actividad
de los macrófagos.

Hay al menos 16 tipos de colágena; conservan una estructura similar. Su principal

función es dar estructura y fortaleza al tejido de neoformación.La colágena que más
se deposita en la reparación de la herida es la tipo III. Con el paso del tiempo en la
dermis se lleva a cabo el intercambio por la de tipo I.

Las fibras colágenas están formadas por cadenas polipeptídicas que contienen
hidroxiprolina e hidroxilisina

De maduración

Puede durar hasta dos año. Hay d epósitos de colágeno en la herida La Fuerza
tensil final de la herida depende de la calidad, cantidad y buena

organización del colágeno

Si existe un aumento en cantidad de colágeno se formarán cicatrices hipertróficas y

lo queloides.

La Fibrina y la fibronectina serán reemplazadas por proteoglicanos y

glicosaminoglicanos lo que le dará soporte de la cicatriz final. Colágeno inicial de la
cicatriz es de tipo III que será reemplazado por colágeno tipo I. Aumenta cantidad de
fibroblastos y adquieren la capacidad de sintetizar más colágenos

Una buena cicatriz debe ser plana, no eritematosa, muy resistente. Regeneración:
Recuperación completa del tejido dañado. Proliferación de

células y tejidos para reemplazar estructuras perdidas.

Reparación: Puede recuperar algunas de sus estructuras originales, pero puede

producir alteraciones en estas.

7.3 Tipos de cierre de herida quirúrgica

7.3.1 Explicar en qué consiste y cuándo se debe realizar un cierre primario de

una herida quirúrgica.

Es la aproximación de los tejidos o bordes de manera iniail. Se realiza

inmediatamente después de haberse producido la lesión en la cual la herida es

121
limpia, de bordes nítidos y donde no hay contaminación o es mínima. Se utiliza
material de sutura o grapas.

7.3.2 Explicar en qué consiste y cuándo se debe realizar un cierre primario

diferido de una herida quirúrgica. Consiste en dejar la herida abierta para prevenir
infección, ya que la herida está contaminada o bien consiste en un traumatismo de
tejido intenso.

Durante el lapso que permanecerá con los bordes separados debe cubrirse con
apósitos húmedos:

-Favorece la angiogénesis. -Incremento de la concentración de oxígeno tisular. -

Disminución de la actividad bacteriana.

7.3.3 Explicar en qué consiste y cuándo se debe realizar un cierre secundario

o por granulación. Este tipo de cierre se establece cuando en las heridas existe
gran contaminación, con alto grado de infección, prefiriendo dejará la herida abierta
(sin suturar).El proceso de cicatrización se da por contracción de la herida .

Se producirá : - tejido de granulación - cierre por sí misma.

7.3.4 Explicar en qué consiste la reepitelización de una herida

Se presenta solo en lesiones dermoepidérmicas, sólo afectan al epitelio.

7.4 Factores que afectan el procesos de cicatrización: locales y

sistémicos NUTRICIÓN:Déficit de proteínas: - Disminución de la resistencia de las
heridas a la tensión.

- Disminución de la función fagocítica de las células T y una reducción de la

capacidad del organismo para defenderse de las infecciones. Aminoácidos más
estudiados en el proceso de cicatrización: valina, leucina, isoleucina, Arginina y
glutamina.

7.4.1 Analizar qué importancia tiene y cómo influye: la nutrición, el

tabaquismo, la hiperglucemia en la cicatrización de los tejidos. Interfiere con el
transporte del ácido ascórbico hacia el interior de los fibroblastos y leucocitos al
disminuir la quimiotaxis de estos.

122
7.4.2 Identificar los factores locales que influyen en la cicatrización de las
heridas quirúrgicas.

123
7.4.3 Identificar los factores generales que influyen en la cicatrización de las
heridas quirúrgicas.

7.5 Trastornos de Cicatrización 7.5.1 Comparar los trastornos de cicatrización

y sus características tanto en su deficiencia: atrofia y dehiscencia, así como el
exceso: hipertrófica y queloide.

Factores que afectan la cicatrización:

● Se pueden presentar en cualquier etapa de la misma

● Los factores locales están relacionados principalmente al manejo

agudo de la herida

● Para minimizar los efectos dañinos localmente, se recomienda:

manejar las heridas cerradas, eliminar cuerpos extraños y tejidos desvitalizados,
con técnica antiséptica. Factores que benefician la cicatrización:

● Manipulación suave de los tejidos, disección gentil de los tejidos.

● Hemostasia adecuada.

● Evitar los espacios muertos y la tensión de las heridas.

● Reposo funcional del sitio de la herida de lesión. (Postulados de la

Hasted)

● Control hemodinámica del px. Dehiscencia

● Defectos de la cicatrización que son resultado de estados

anormales del individuo y que afectan el proceso de cicatrización

● Factores generales de mayor frecuencia: Anemia grave,

desnutrición con hipoproteinemia, trastornos de coagulación y la hipoxia tisular

● El uso de cortisona inhibe la fase inflamatoria y la epitelización en

forma casi selectiva, la carencia de vitamina C (escorbuto) reduce la síntesis de
colágeno

● La separación espontánea de una herida tiene como origen causas

locales o cercanas a la lesión, como la multiplicación bacteriana, la reacción a
cuerpos extraños, los errores en el manejo quirúrgico, la mala aproximación de
los planes anatómicos, la sutura de tejidos desvitalizados o necrosados y la
presencia de tejidos tumorales Cicatriz hipertrófica

● Cualquier parte del cuerpo, cualquier edad

124
 ● Por lo general es consecuencia de la aproximación inadecuada de
los

bordes de la piel o por suturas bajo tensión. También se pueden formar por la
tensión de los músculos cercanos *algunos individuo pueden tener tendencia
hereditaria a cicatrizar en forma hipertrófica

● Nunca rebasan los límites de la incisión

● Tienden a mejorar con el tiempo y responden bien al tratamiento

● Se pueden prevenir con compresión elástica constante superior a la

presión capilar que se debe realizar a 25mmHg o más para reducir la
hipertermia y el edema de la herida

● Estas cicatrización distorsiona la forma y el tamaño de la piel

Queloides

● Cicatrices que contienen exceso de colágeno (desconocido) y sobre

pasa el forma y tamaño a la lesión original

● Superficie verrugosas lisa y brillante *algunos autores los

consideran tumores cutáneos intradérmicos que ocasionan trastornos estéticos
más que funcionales y síntomas como prurito y dolor

● Frecuentes en personas de piel pigmentada o de raza negra

● Regiones del cuerpo susceptibles : Tórax, regiones deltoideas,

porciones laterales del cuello, cara y pabellones auriculares 7.5.2 Identificar
las medidas terapéuticas a implementar en las alteraciones de cicatrización
en la atención primaria. Tratamiento de las alteraciones de cicatrización
Consideraciones:

● No han mostrado beneficios ni resultados alentadores reales

● La prevenida de estos transitorios de la cicatrización produce un

impacto psicológico negativo en el px

● Cualquiera de las alternativas del tx deben ser prescritas y con

seguimiento puntual por el especialista y no por el médico general Queloides

● Tratamiento: Resección quirúrgica, seguidas de inyecciones

regulares de esteroides intradérmicos (triamcinolona), antimetabolitos, injertos
libres de piel y radioterapia

*resultados irregulares y dan lugar a nuevas lesiones -> algunos queloides

responden a la presión sostenida y constante durante varios meses con vendajes

125
elásticos, soportes y corsés diseñados para cualquier lugar del cuerpo (mecanismo
de acción desconocido)

Bibliografía:

● Salvador Martínez Dubois. (2013). Cirugía. Bases del conocimiento

quirúrgico y apoyo en trauma. México: Mc Graw Hill.

● Abel Archundia. (2013). Cirugía. México: Mc Graw Hill.

● http://www.elsevier.es/es-revista-offarm-4-pdf-13047753

● Senet P. Fisiología de la cicatrización cutánea. EMC - Dermatología

[Internet]. Elsevier; 2016;42(1): 1 – 10.

● https://es.scribd.com/document/359071068/Clasificacion-Del-Tipo-de-Cie
rre-de-La-Herida

● https://personal.us.es/antorfernan/Pagina_personal-Cirugia/Apuntes_file
s/Apuntes%20Tema%20%204.-Heridas%20.pptx.pdf

126
 Tema 8: Valoración inicial del paciente politraumatizado

8.1 Introducción
8.1.1 Conocer la epidemiología y causas de los accidentes y traumatismo en el
país
A nivel mundial se producen 1.24 millones de muertes anuales, ocasionadas
principalmente por accidentes de motor; las afecciones son múltiples y se
relacionan entre otras cosas con la discapacidad motriz y las lesiones marcadas de
por vida en los individuos.
En un estudio realizado por el CONACYT, en el continente americano los
traumatismos causados por tránsito ocasionan 150 millones de muertes al año y
más de 5 millones de personas lesionadas, lo que significa que por cada persona
lesionada 33 personas mueren, y de estos aproximadamente el 10% permanecerá
con alguna discapacidad (motriz).

En México los accidentes de tráfico son la segunda causa de muerte en jóvenes de

24 a 35 años, y primera causa de discapacidad motriz entre los 17 y 24 años.

Trauma es una lesión severa a nivel del organismo, resultante de la exposición a un

tipo de energía (mecánica, térmica, eléctrica y química), en cantidades que
exceden el umbral de tolerancia fisiológica (Espinosa, 2011).

El paciente politraumatizado es todo aquel que presenta dos o más lesiones

orgánicas-musculoesqueléticas con alteración de la circulación y ventilación que
comprometen la vida.
8.1.2 Identificar cuales son las acciones previas a la atención del paciente
politraumatizado 1. Evaluación de riesgos del sitio siniestro, 2. Activación del
sistema de Emergencia, 3. Medidas de protección del personal y qué hacer en
cada una de ellas.
Sin embargo, previamente a la atención atención del paciente el personal de salud
debe realizar las siguientes acciones:
- Evaluación de riesgos del sitio:
Determinación derecho la seguridad
Se deben establecer las limitaciones de alucinación para el pelo personal de salud,
es decir, las condiciones del lugar, así mismo se establece la necesidad de equipo
especializado y capacitado capacitado de acuerdo a las necesidades del paciente.
Lugar que ocupa el lesionado
Es aquí donde se establece establece la alactuacionfeccion que pudiera tener el
paciente, de acuerdo al sitio no donde ocurrió el secamente, en base al
mecanismo productor.
Mecanismo productor de acuerdo lesión
Determinar la forma en lesiona que se produjo el accidente, para establecer los
patrones de afectación, considerando la energía liberada en el impacto.

127
 - Medidas de protección personal
Todo paciente debe ser considerado portador de enfermedades transmisibles, por
ello se deben tomar lesionadas Medidas Universales de Protección:
* Uso de guantes, cubrebocas y anteojos para protección protección de protección
de la piel y mucosas con cualquier fluido corporal (sangre).
*Manejo cuidadoso de punzocortantes, depositar los enfermos recipientes
especializados para su manejo.
*Manejo adecuado de fluidos corporales.
*Lavado de manos antes y después del contacto concentraciones lesionados
pacientes.

8.2 Evaluación primaria

8.2.1 Describir en qué consiste la metodología del Triage
Tras la llegada del paciente a la unidad hospitalarias se realiza la metodología de
triage (escoger/priorizar), la cual tiene la finalidad de medir la gravedad, y establecer
un proceso de valoración clínica en los pacientes, antes de la valoración,
diagnóstico y tratamiento.

Entre los objetivos se busca que la atención sea eficaz, oportuna y adecuada,
limitación del daño y las secuelas y que los pacientes con mayor urgencia sean
tratados primero.

Es importante considerar que la duración del proceso no debe tomar más más de 5
minutos, en esta metodología se debe realizar EL A, B,C, motivo motivo de la
urgencia mediante anamnesis dirigida y específica, así mismo la evaluación del en
los signos vitales.

El médico, es el principal responsable, es quien se encarga de realizar el

interrogatorio directo o indirecto, para la clasificación de la urgencia; la enfermera se
encarga de la toma de signos vitales del paciente.

El triage se realiza mediante el uso de colores, donde:

- Rojo: emergencia
- Amarillo:urgencia calificada
- Verde: urgencia no calificada

8.2.2 Comprender el término de atención del paciente politraumatizado Pre

hospitalaria

Antes del traslado del paciente a la unidad médica indicada de acuerdo a la

gravedad, se debe realizar la atención médica prehospitalaria, cuyo objetivo es la
estabilización clínica inicial en el sitio de aclarar accidente y los cuidados médicos
durante el traslado acceso la unidad hospitalaria.

128
8.2.3 Explicar en qué consiste la Evaluación y Reanimación primaria:
A,B,C,D,E
8.2.4 Explicar en qué consisten los cuidados de la vía aérea con protección de
la columna cervical
8.2.5 Explicar en qué consiste la ventilación
8.2.6 Explicar cuales son las diferentes patologías que pueden alterar la
ventilación del paciente politraumatizado: obstrucción de vía aérea superior,
tórax inestable, neumotórax inestable, neumotórax a tensión, tamponade
cardíaco, hemotórax masivo
8.2.7 Explicar en qué consiste la circulación
Realizado lo anterior, se prosigue concentraciones la evaluación primaria, el objetivo
de este paso es valorar y encontrar aquellas situaciones un ponen en riesgo la vida
del paciente y resolverlas.
Inmediato al contacto con el paciente, se debe preguntar;¿se encuentra bien?; la
obtención de un respuesta permite: valorar la vía aérea, ventilación, circulación y el
estado mental.

Vía aérea permeable (A)

Antes de cualquier valoración se debe iniciar el control de la vía aérea con la al
finalidad de la garantizar el correcto intercambio de gases entre el organismo y el
medio.
El reconocimiento de una obstrucción en el paso de aire por las vías aéreas
superiores muy frecuentemente se relaciona con la lengua, vómito, hemorragia y
objetos extraños.
Si durante el momento de la exploración el paciente presenta alguna obstrucción se
debe lograr la adecuada permeabilidad sea a través de la tracción de la mandíbula,
manteniendo inmóvil y lineal la columna cervical, considerando que todo paciente
politraumatizado tiene compromiso cervical hasta que se demuestre lo contrario.

El uso de cánulas orofaríngeas, nasofaríngeas y tubos endotraqueales,además de

la colocación de collarín cervical en todo paciente.

Ventilación (B)
Se procede con la valoración del intercambio de gases y para lograrlo se emplea la
técnica VOS:
O= Oir: ruidos anormales
V= ver: si existen heridas o signos de asimetría torácica.
S= sentir: acercarse al paciente y detectar el intercambio de gases.

Si la respiración es la adecuada y se encuentra presente el aire se debe enriquecer

con oxígeno suplementario a través de una mascarilla con bolsa, así mismo se
realiza la evaluación de la integridad de la pared torácica, con la finalidad de
detectar alguna patología como lo es: obstrucción de vía aérea superior, tórax

129
inestable, neumotórax inestable, neumotórax a tensión, tamponade cardíaco,
hemotórax masivo. Lo anterior, bajo la exposición completa del tórax, inspección de
la simetría de la caja torácica, amplitud de ambos movimientos, palpación del tórax
para identificar fracturas/dolor y la auscultación de los ruidos respiratorios.

Circulación y control de hemorragias ©

Consiste en la evaluación del pulso carotídeo, llenado capilar <2 segundos,
coloración de la piel y la búsqueda de sitios externos de hemorragia controlando por
medio de control con presión directa, vendajes o comprensivos.

Deterioro neurológico
Evaluación de repercusiones a nivel de conciencia
- Esquema AVDI (A alerta, V responde responde a estímulos verbales, D
responde a estímulos dolorosos, l no responde).
- Tamaño y reactividad pupilar
- Escala de Glasgow

Exponer las áreas del cuerpo afectadas (E)

Sólo en aquellas áreas donde se sospeche lesión, cuidando la integridad y pudor
del paciente.

8.2. EVALUACIÓN PRIMARIA

8.2.8. Identificar cuales son las causas más frecuentes que ponen en peligro la
vida del paciente politraumatizado por alteraciones circulatorias
: Trauma, Sepsis, Desprendimiento de placenta, Embolia de líquido amniótico,
Insuficiencia hepática aguda, Procesos cancerosos, Reacciones transfusionales,
Mordidas de serpientes, Uso de drogas, Alteraciones vasculares, Preeclampsia-
eclampsia

8.2.9. Analizar el impacto de las aportaciones de la Guerra de Vietnam y Corea,

con relación al manejo inicial del estado de choque
● Guerra de Vietnam (1964-1972) : primera descripción de shock pulmonar,
después denominado como Síndrome de dificultad respiratoria en adultos
(ARDS). La coagulación intravascular fue propuesto como la posible causa y
fue postulado las enzimas fibrinolíticas como tratamiento. Además la solución
láctica de Ringer vía I.V. fue utilizado en la primera línea del tratamiento para
shock.
● Guerra de Corea (1950-1954) : Bolsas plásticas sanguíneas nuevas y
solución láctica de Ringer fueron utilizado frecuentemente para mantener el
volumen vascular y con el fin de tratar cientos lesionados en la guerra de
Corea. Además en la guerra de Corea fue descrito por la primera vez sobre la
falla de múltiples órganos.

130
8.2.10. Analizar las manifestaciones
clínicas del estado de choque según su
Grado opérdida de volumen
: El estado de choque se divide en cuatro
grados que son I,II,III y IV, según la pérdida
de volumen sanguínea. Mientras que se vaya
perdiendo más sangre el paciente, su
frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria
se van incrementando y la presión arterial se
va disminuyendo. Y el sistema nervioso
central se va alterando por lo cual conlleva la pérdida de la consciencia

8.2.11. Analizar en qué consiste una respuesta rápida, respuesta transitoria o

sin respuesta y su manejo inicial
: La respuesta del paciente a la reanimación con fluidos es la clave para determinar
el tratamiento subsiguiente y se categorizan en tres que son rápida, transitoria o sin
respuesta (mínima).
● Rápida : responden adecuadamente al primer bolo de líquidos y se
mantienen hemodinámicamente estables a lo largo de su manejo.
● Transitoria : una vez que han recibido el bolo inicial, mejoran, pero tiempo
después requieren de mayor cantidad de fluidos y desmejoran su estado
clínico. En éstos pacientes se debe valorar el uso de sangre tempranamente
● Sin respuesta o mínima : indica la necesidad de intervención definitiva e
inmediata (cirugía o angioembolización) para controlar la hemorragia
exanguinante.

8.2.12. Analizar que tipo de soluciones parenterales son las más

recomendables a utilizar
● Soluciones cristaloides : El lactato de Ringer es la solución más utilizada
como solución salina balanceada para el manejo agudo del paciente
politraumatizado, equilibrando rápidamente a través del compartimento
extracelular, restaurando el déficit de fluido asociado a la pérdida de sangre,
resultando en la disminución de la presión incótica intravascular
● Soluciones coloides : tipos de estas soluciones son albúmina humana,
hidroxil etil almidón, y dextran. Permanecen brevemente en el espacio
intravascular, un menor volumen total de fluido de resucitación es requerido
para alcanzar la estabilidad, comparado con las soluciones cristaloides.
● Soluciones hipertónicas : una pequeña cantidad de volumen de solución
salina hipertónica (5 mL/ kg de NaCl 7.5%) con o sin dextran puede ser
efectivo en la resucitación inicial. Parece que las soluciones hipertónicas
aumenta el flujo microvascular, controla la presión intracraneal, estabilizan la

131
 presión arterial y el gasto cardiaco con poco volumen de infusión, no afecta la
respuesta inmune.

8.2.13. Describir las indicaciones y técnicas del uso de torniquete

: El torniquete produce un colapso de la luz de las arterias lesionadas con
interrupción del flujo distalmente al torniquete. Se recomiendan un tiempo operativo
de torniquete no superior a los 60-90 min.

● Amputaciones total o parcial de brazo por encima del codo que afecte a la
arteria humeral o de la pierna por encima de la rodilla que afecte a la arteria
femoral.
● En hemorragia significativa en una extremidad, en una víctima que requiera
control de las vías respiratorias o aplicación del soporte vital básico
● Cuerpo extraño con hemorragia sostenida en una extremidad.
● Escenarios de múltiples víctimas (para ofrecer una asistencia inicial óptima a
todas las víctimas)
● Miembro catastrófico

PROCEDIMIENTO

1. Debe aplicarse tan distante como sea posible, pero nunca sobre la
articulación. Al menos de 5 a 10 cm por encima proximal del borde de la zona
amputada
2. Se aprieta el torniquete hasta que pare absolutamente la hemorragia.
3. Anotar el instante de aplicación del torniquete (también el tiempo de
aplicación para comunicación rápida y fácil con los profesionales)
4. El torniquete debe dejarse al descubierto para que pueda ser observado y
vigilado en busca de hemorragias recurrentes
5. Para controlar el posible estado de shock hipovolémico de la víctima, se le
mantendrá tumbado en postura de RCP
- Amputación en brazo: Se levantarán los pies 30 cm por encima del tronco
mediante flexión de la cadera, manteniendo extensión en la rodilla
- Amputación en una pierna: se levantará el pie de la pierna no herida 30 cm
por encima del tronco mediante flexión de la cadera, manteniendo extensión
en la rodilla

8.2.14. Explicar en qué consiste el Déficit Neurológico

132
: es una anomalía funcional de un área del cuerpo. Esta alteración funcional se debe
a una disminución del funcionamiento del cerebro, la médula espinal, los músculos o
los nervios.

8.2.15. Analizar al Escala de Glasgow, en el paciente adultos y pediátrico

: Debe aplicarse a todo paciente con trauma craneoencefálico que ingrese al
Servicio de Urgencias y que vaya a permanecer en observación. Aplicar en niños
mayores 5 de años. En el caso niños menores de 5 años aplicar la escala de coma
de Glasgow modificada para niños.

8.2.16. Explicar en qué consiste la Exposición, con prevención de Hipotermia

: sucede cuando el cuerpo pierde calor más rápido de lo que puede producirlo y la
temperatura del cuerpo desciende por debajo de los 95 °F (35 °C). Es el resultado
de :
● exposición a climas fríos o la inmersión a un cuerpo de agua fría.
● exposición constante a temperaturas internas por debajo de los 50 °F (10 °C)

: Signos y síntomas
● Escalofríos, aunque se puede detener cuando la temperatura del cuerpo
baja
● Dificultad en el habla o balbuceo
● Respiración lenta y superficial
● Pulso débil
● Torpeza o falta de coordinación
● Somnolencia o energía muy baja
● Desorientación o pérdida de memoria
● Pérdida del conocimiento
● Piel de color rojo brillante y fría (en bebés)

133
8.3 Revisión secundaria

8.3.1 Explicar en qué consiste la revisión secundaria: Cuándo, Dónde, Cómo.

La revisión secundaria se lleva a cabo al concluir la evaluación primaria y tener bajo

control el ABC. Consta de una serie de pasos, que son:

● Reevaluación frecuente del ABC

En éste apartado se revisa constantemente la vía aérea, ventilación y circulación, de
la forma que se comentó anteriormente en éste ensayo.

● Anamnesis
En éste apartado se investiga que le pasó al paciente, el mecanismo del trauma,
escena en la que se encontró, y su evolución hasta el momento.
Además de ésto debemos investigar otros datos que resulten importantes para la
atención del paciente como sus alergias, medicamentos usados, patologías previas,
embarazo, ambiente y eventos relacionados con el trauma.

● Exámen físico:
En éste apartado se realiza una revisión cefalocaudal al paciente en busca de
lesiones. La revisión se realiza en el siguiente orden: cabeza, estructuras
maxilofaciales, columna cervical, cuello, pecho, abdomen, pelvis, perineo (recto,
vagina), sistema músculo esquelético y sistema neurológico.
A continuación se detalla la manera en que se realiza dicha evaluación en cada
región del cuerpo:

Cabeza: Buscamos Heridas, contusiones, depresiones, hemorragia nasal u

otorragia, equimosis.
Revisar ojos: Agudeza visual, tamaño pupilar, hemorragia de las conjuntivas o
lesiones penetrantes, atrapamiento ocular, retiro de lentes de contacto.
Maxilofacial: Palpación de todas las estructuras óseas, evaluación de la oclusión
dental, examen intraoral y la evaluación de los tejidos blandos.
En ésta región lo principal es detectar lesiones que comprometan la vía aérea.
Cuello y columna cervical: Se le coloca un collarin tipo filadelfia, pues a todo
paciente se le considera con lesión cervical hasta no demostrar lo contrario. Se
realiza una palpación de todas las estructuras óseas, evaluación de la oclusión
dental, examen intraoral y la evaluación de los tejidos blandos.
Aquí también es importante detectar riesgos para vía aérea.
Tórax: La evaluación del tórax se realiza en el siguiente orden: Observación de la
simetría de la caja torácica y la amplitud de los movimientos respiratorios,palpación,
percusión,y por último auscultación de los ruidos respiratorios y cardiacos.

134
Abdomen: Durante su inspección se investigan contusiones, laceraciones,
equimosis, o heridas. Además, es necesario palpar para determinar si tiene
abdomen rígido, lo que nos podría indicar trauma interno.
Periné, recto y vagina: Se buscan contusiones, hematomas, laceraciones y
hemorragia uretral, además se realiza tacto rectal y vaginal con el siguiente fin:
- Tacto rectal: permite establecer la presencia de sangre en el tracto intestinal, la
posición de la próstata, la integridad de las paredes rectales y el tono del esfínter
anal.
-El tacto vaginal puede mostrar la presencia de laceraciones vaginales o sangrado
genital.
Sistema musculoesquelético: Se realiza una inspección y palpación de
extremidades, examinar articulaciones, y además se revisan pulsos, color, perfusión
y temperatura de la piel.
Exámen neurológico: Se evalúa el estado de conciencia mediante la Escala de
Coma de Glasgow, examen de pupilas, reflejos, movimiento de extremidades, pares
craneales, lenguaje.

● Estudios diagnósticos:
Para confirmar diagnósticos o buscar lesiones deben realizarse los siguientes
estudios de gabinete:
Radiografías de columna cervical, tórax y pelvis, ecografía abdominal, tomografía.

8.4 Reanimación cardiopulmonar

8.4.1 Identificar los datos clínicos del Paro Cardiorespiratorio y activar el

Sistema de Emergencia Médica

Para saber que estamos ante un paro cardiaco el paciente debe cumplir con lo
siguiente:
Primero se comprueba si el paciente responde
El paciente no respira, jadea/boquea (no respira normalmente)
No se detecta pulso palpable en 10 segundos
No hay trazo electrocardiográfico

● Activación del sistema de emergencias:

Si se encuentra sólo, primero activa el sistema de emergencia y consigue un DEA

antes de comenzar a realizar las maniobras de RCP. Si está acompañado que

135
alguien comience el RCP en su lugar, mientras usted activa el sistema de
emergencias; use el DEA en cuanto esté disponible.
Si el colapso fué presenciado se comienza inmediatamente con el RCP; si no fué
presenciado, se realiza RCP 2 minutos, deja a la víctima para activar el sistema de
emergencia y obtener el DEA, y vuelva a dónde está el paciente y reinicie el RCP.

8.4.2 Explicar la Técnica del procedimiento de reanimación cardiopulmonar y

las metas a conseguir

Se realizan compresiones torácicas con una frecuencia de 100 a 120 compresiones

por minuto; se debe comprimir a 5 centímetros/2 pulgadas, y hay que permitir una
adecuada descompresión torácica después de cada compresión. Se debe reducir al
mínimo las pausas de las compresiones
Debe darse una ventilación adecuada; se dan 2 ventilaciones después de 30
compresiones, realizando cada ventilación durante un segundo y asegurándose de
que el paciente produce elevación torácica.

La principal meta a conseguir con el RCP es el restablecimiento del flujo sanguíneo,

para ésto hay que restablecer los pulsos, el trazo electrocardiográfico, oximetría,
etc.

8.4.3 Explicar en qué consiste y cuándo está indicada la desfibrilación

La desfibrilación consiste en el paso de corriente eléctrica de una magnitud

suficiente a través del miocardio, a fin de despolarizar una masa crítica de éste y así
restablecer la actividad eléctrica coordinada.
Cuando la fibrilación está presente por más de unos minutos, el miocardio es
depletado de oxígeno y sustratos metabólicos, por lo que un corto período de
compresiones torácicas puede entregar oxígeno y sustratos energéticos que
incrementan la posibilidad de que un choque acabe con la FV y retorne a la
circulación espontánea.

8.5 Atención inicial del paciente quemado

8.5.1 Identificar los mecanismos de lesión del paciente quemado

Una quemadura es una lesión en piel o tejidos más profundos, que puede ser
ocasionada por diversos factores, como el fuego, , sol, químicos, o electricidad.

136
Una quemadura puede ser clasificada dependiendo del agente causal ;en base a
esta clasificación una quemadura puede ser de los siguiente tipos:
- Térmicas: pueden ser provocadas por calor (fuego directo, líquidos calientes,
o gases inflamables) o por frío (congelación).
- Eléctricas: Como el nombre lo indica, son provocadas por electricidad que
puede ser atmosférica o industrial.
- Químicas: son provocadas por ácidos, bases, y gases.
- Radioactivas: Son provocadas por el sol, radiación ultravioleta, rayos X,
energía atómica, o isótopos radioactivos.

8.5.2 Describir clasificaciones de las quemaduras: profundidad y extensión

corporal

Además, una quemadura puede clasificarse con base en su profundidad:

● Primer grado: afecta la epidermis
● Segundo grado superficial: se afectan todos los estratos epidérmicos y
dermis papilar.
● Segundo grado profunda: se afectan estratos epidérmicos y llega hasta
dermis reticular.
● Tercer grado: hay una afectación de todos los estratos de piel, y abarca
también tejido subcutáneo, fascia, músculo, tendón, vasos, periostio; incluso
se afectan terminaciones nerviosas y anexos cutáneos, como glándulas y
folículos.

La extensión de la quemadura se evalúa por la regla de los nueve, la cual divide el

cuerpo en áreas de 9%:
● Cabeza y cuello: 9%
● Tronco anterior: 18% (Tórax 9% y abdomen 9%)
● Tronco posterior: 18% (parte alta espalda 9% y baja 9%)
● Miembros inferiores (cada uno): 18%
● Miembros superiores (cada uno): 9%
● Región genital: 1%

8.5.3 Describir las medidas iniciales de manejo del paciente quemado

● Evaluación inicial del paciente quemado:

Primero se evalúa la extensión de la quemadura, para ésto podemos apoyarnos en

la regla de los nueve, que ha sido descrita anteriormente en éste documento.

Después se evalúa la localización: Las de peor pronóstico son las que asientan en
áreas críticas como párpados, comisura bucal o zonas de flexión articular.

137
A continuación hay que tener en cuenta la edad del paciente, pues pacientes
pediátricos o geriátricos tienen peor pronóstico

También hay que evaluar la profundidad, ésto con base en la clasificación que se
mencionó anteriormente en éste documento.

● Atención inicial del paciente quemado:

El aislamiento para el manejo del “gran quemado”.

Se evalúa constantemente el ABC.
Se realiza traqueotomía en px con lesión por inhalación; no se intuba por el riesgo
de edema en vía aérea.
Se realiza broncoscopia, que permite predecir síndrome de distress respiratorio y
necesidad de ventilación mecánica.
Se retira el tejido desvitalizado, flictenas; se realiza un lavado con suero fisiológico,
escarotomía, y fasciotomía, desbridamiento de compartimentos musculares cuando
hay necrosis del músculo.

8.6 Atención inicial del paciente con fracturas

8.6.1 Explicar la técnica de inmovilización de fracturas

La inmovilización con férula o yeso en adultos está indicado solamente en:
● Fracturas no desplazadas
● Mínima inflamación
● Pacientes incapaces de tolerar la inmovilización
● Ancianos
● Niños ya que con este manejo consolidan rápidamente
● Contraindicaciones médicas para la anestesia
● Fracturas de solo uno de los huesos del antebrazo en adultos o
● Fracturas aisladas no desplazadas de cubito en adultos con angulación
menor a 10 grados
● Fracturas cerradas
● Fracturas patológicas
● Fracturas simples
● Fracturas sin luxación de alguna de las articulaciones o
● Fractura más viable al tratamiento cerrado es la fractura transversal de tercio
medio de radio o/y cubito.

Técnica de colocación de férulas:

● Retirar la ropa y objetos del miembro afecto.
● Examinar el aspecto y coloración así como el pulso distal a la fractura previo
a la manipulación.

138
 ● Seleccionar la férula adecuada al tamaño del miembro, características de la
lesión y situación clínica.
● Mantener inmóvil y con tracción longitudinal en el eje la extremidad afecta.
● Amoldar la férula a la extremidad a inmovilizar aprovechando este momento
para inspeccionar la cara posterior de la extremidad.
● Reevaluar perfusión y pulsos distales.
● Si la fractura es abierta, cubrir con gasa estéril

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