PRACTICA CALIFICADA 2

Quispe Gordillo Jeanpierre Haffef u18100882

Investigación de INCIDENTES Y ACCIDENTES Fecha: 16/10/2023

ARBOL DE CAUSAS

1ra FASE “Lista de Hechos”

Maquina y
Lugar de trabajo Momento Tarea Individuo Ambiente físico Organización
equipos
Carretera 12:10 horas Transporte Camioneta Conductor de Despejado soleado ABC SAC
cisterna
Ruta Mollendo a Medio dia Transporte de Cisterna 2 acompañantes Medio dia GRIFOS
Arequipa material peligroso del conductor

Organización ABC Explosión de Transporte de Contenedor de 2 pasajeros de Cálido por medio día
SAC cisterna diesel diesel hacia un diesel camioneta
grifo en Arequipa
GRIFO DESTINO Volcadura de Tarea otorgada a Tracto Operario de tracto Carretera en mal
cisterna diesel a operador de con experiencia en estado
las 12:10 horas tracto con destino la empresa ABC
a un grifo en la SAC de 5 años
ciudad de
Arequipa
Empresa ABC SAC, Información del Supervisor manda Acompañantes de Presencia de
donde el operario accidente a las al operador de operario, siendo los derrumbamiento de
trabaja desde hace 12:15 por parte de cisterna a realizar ayudantes para rocas en ruta
ya 5 años, con una la camioneta la tarea justo descarga de diesel Mollendo a Arequipa
experiencia después de en grifo destino
acumulada total terminado el
de 10 años almuerzo.
2da FASE “Construcción del árbol”

Estaba Presencia de FALLA DE

soleado y derrumbami FRENOS
despejado ento en la
zona del

Destrucción de Tracto

El accidente EXPLOSIÓN DE
VOLCADURA DERRAME
ocurre a medio CARRETERA EN CISTERNA CON
DE CISTERNA DE DIESEL
dia 12:10 hrs MAL ESTADO 3 FALLECIDOS

Destrucción de Cisterna

AUSENCIA DE
CURVAS
MANTENIMIENTO EN
PRONUNCIADAS
CARRETERAS FALTA DE
MANTENIMIEN
TO A CISTERNA

Falta de
señalización LLUVIAS
en carretera
Se observa distintas situaciones de árbol de causas
AUSENCIA DE PLAN DE
entre ellas
MANTENIMIENTO
Encadenamiento,
Conjunción y
Disyunción
3ra FASE “Medidas Correctivas y Preventivas”
MEDIDAS CORRECTIVAS
Implementar un plan de mantenimiento
Implementar un cronograma de mantenimiento para cisternas
Implementar GPS para monitoreo de ubicación
Implementar Velocímetro dentro de cisternas para poder monitorear sus distintas
velocidades
Reevaluar las aptitudes de operadores frente al puesto de trabajo otorgado, en
cuyo caso sea negativo deberá ser trasladado a otra área acorde a sus aptitudes
laborales
MEDIDAS PREVENTIVAS
Aplicar Check list a Vehiculos cisterna antes de su partida
Impartir charlas a los distintos operarios sobre correcto manejo de cisterna y sus
peligros
Impartir PETS correspondiente a correcto manejo de cisterna
Por parte del supervisor debe evaluar si el operario se encuentra en optimas
condiciones para la tarea encomendada, a través de un formulario y observación
visual del mismo
Cada medio año hacer que los operarios vuelvan a llevar el curso de manejo
defensivo
METODO ISHINAWA

MAQUINA METODO MANO DE OBRA

Operario de cisterna que

transportaba diesel, el mismo
El tracto y la cisterna:
Transporte de diesel según que se dirigió a su labor,
Resultan en perdida total PETS correspondiente después de haber almorzado
después de volcadura y siendo las 12:10hrs con un
Transporte por carretera desde
explosión y al no contar con ambiente pesado por lo cual
Mollendo a Arequipa
check list ni revisión previa pudo generar el error humano
que llevo a la volcadura y
explosión de la cisterna

Explosión de Cisterna con 3

fallecidos.

Falta de inspección a la
Diesel:
cisterna:
Soleado y despejado 12:10 hrs
Combustible que estaba siendo
Se considera esta puesto que
Mucho brillo por el sol transportado por el opario, por
en el momento de la
si misma tiene un gran riesgo
Ausencia de nubes investigación no hubo check list
ya que esta considerado como
insitus por lo que se asume que
Curvas pronunciadas en un Material peligroso y su
no se hizo y por ende no se
carretera transporte es de acuerdo a las
encontro el desperfecto
HDMS y el libro naranja
mecanico

MEDIO AMBIENTE MATERIA PRIMA INSPECCIÓN

5 porqué

PORQUÉ
¿Por qué hubo una explosión con 3 fallecidos?
¿Por qué se volcó la cisterna que transportaba diesel?
¿Porque les faltaba mantenimiento a los frenos?
¿Porque hubo una ausencia de plan de mantenimiento?
¿Porque hay una mala gestión de seguridad en la
empresa?
¿Porque hay una falta de interés con respecto a los
temas de seguridad?
RESPUESTA
Por la volcadura de una cisterna que transportaba
diesel
Por falta de manteniemiento de freno
Por ausencia de un plan de mantenimiento
Por una mala gestión de seguridad de la empresa
Por la falta de interés con respecto a los temas de
seguridad
Por falta de auditorias e inspecciones por parte de las
organizaciones competentes

TAP ROOT

1. Planificar la investigación comenzar

2. Determinar la secuencia
3. Definir factores causales
4. Analizar causa rais
5. Analizar causa genérica de cada causa raíz
6. Desarrollar y evaluar acciones correctivas
7. Presentar/ reportar e implementar acciones correctivas
 Transporte de Diesel Da conocimiento de
Explosión de Llegada de una
desde la empresa ABC Volcadura de cisterna a accidente ocurrido en
cisterna con 3 camioneta a lugar de
SAC, Mollendo a las 12:10 horas carretera de Mollendo
fallecidos incidente
Arequipa a Arequipa

Cercanía al punto del

Salida justo después Carreteras en mal accidente debido que
LLEGADA DE
de almuerzo estado estaba tras de la
INVESTIGADORES A LA
cisterna a 20 m
ESCENA

No se lleno el Check
Curva pronunciada
list Destrucción total de
cisterna y tracto

Presencia de
derrumbamientos en
zona del accidente

Deslumbramiento por
sol
 MEDIDAS CORRECTIVAS MEDIDAS PREVENTIVAS

Implementar un plan de mantenimiento Aplicar Check list a Vehiculos cisterna antes de su partida

Implementar un cronograma de mantenimiento para cisternas Impartir charlas a los distintos operarios sobre correcto manejo de cisterna y sus
peligros
Implementar GPS para monitoreo de ubicación Impartir PETS correspondiente a correcto manejo de cisterna

Implementar Velocímetro dentro de cisternas para poder monitorear sus distintas Por parte del supervisor debe evaluar si el operario se encuentra en optimas
velocidades condiciones para la tarea encomendada, a través de un formulario y observación
visual del mismo
Reevaluar las aptitudes de operadores frente al puesto de trabajo otorgado, en Cada medio año hacer que los operarios vuelvan a llevar el curso de manejo
cuyo caso sea negativo deberá ser trasladado a otra área acorde a sus aptitudes defensivo
laborales
Desarrollar y evaluar acciones correctivas

Desarrollar Evaluar
Implementar un plan de mantenimiento Por parte del supervisor debe evaluar si el operario se encuentra en optimas
condiciones para la tarea encomendada, a través de un formulario y observación
visual del mismo
Implementar un cronograma de mantenimiento para cisternas Ejecutar cronograma de mantenimiento para cisternas
Implementar Velocímetro dentro de cisternas para poder monitorear sus distintas Ejecutar plan de mantenimiento
velocidades
Implementar GPS para monitoreo de ubicación Dar seguimiento a las acciones correctivas y preventivas propuestas