INCAPACIDAD MÉDICA

Hospital San Vicente - Fundación Calle 5 # 50-103

Cra. 48 # 14 – 49 Carrera 1ª # 48 -88 Carrera 74 # 76 – 05
Piso -2 Llanogrande CC. Cosmocentro Local 401
Tel: (604) 444 4364 Tel: (605) 693 1367 Tel: (605) 309 1826
Tel: (604) 408 4575 Tel: (602) 653 0404
Medellín Cartagena Barranquilla
Rionegro Cali
REPS. 0500100302-01 REPS. 1300103080-01 REPS. 0800104544-01
REPS. 0500100302-02 REPS. 7600107293-01

Carrera 27 A # 66 - 30 Carrera 1 # 5 - 30 Av. Calle 100 # 19 A 30 Piso 8 Ed. Ecotower

Carrera 12 # 24-50 Avenida 30 de Agosto # 87 – 362
CC. Sancancio Nivel 1 Variante Cota – Chía Carrera 68 D # 18 – 30
Tel: (606) 731 4030 Tel: (606) 313 5910
Tel: (606) 887 9910 Tel: (601) 307 7364 Tel: (601) 307 7364
Armenia Pereira
Manizales Chía Bogotá
REPS. 6300101623-01 REPS. 6600102477-01
REPS. 1700102566-01 REPS. 2517502634-01 REPS. 1100119231-01

NIT: 811.007.601-0
N. de Servicio 1001202311033438|8846721 Fecha 03/11/2023 Hora 08:32

DATOS DE USUARIO

Nombre completo: NORA LIBIA CHALARCA MARULANDA Identificación: CC - 43018847 Edad: 62 Años

Convenio: . EPS: sura

INCAPACIDAD MÉDICA

CIE- 10 Principal J00X CIE- 10 Relacionado .

Origen de la A. No de
E. General X E. Profesional . A. Trabajo . .
enfermedad: trabajo

Duración en
Duración en números 1 UN DÍA
letras

Fecha de inicio: 03 11 2023 Fecha de fin: 03 11 2023

Prórroga: Sí . No X

Incapacidad retroactiva: NO

Consulta Atención
Grupo de servicios: X .
externa inmediata

Extramural
Modalidad prestación de servicios: . Telemedicina interactiva X
domiciliaria

Nombre
del médico: PORRAS RINCON STEPHANIE Firma

Documento
de 1042442163
identidad:
Registro
médico: 1042442163