INCAPACIDAD MÉDICA

Hospital San Vicente - Fundación Calle 5 # 50-103

Cra. 48 # 14 – 49 Carrera 1ª # 48 -88 Carrera 74 # 76 – 05
Piso -2 Llanogrande CC. Cosmocentro Local 401
Tel: (604) 444 4364 Tel: (605) 693 1367 Tel: (605) 309 1826
Tel: (604) 408 4575 Tel: (602) 653 0404
Medellín Cartagena Barranquilla
Rionegro Cali
REPS. 0500100302-01 REPS. 1300103080-01 REPS. 0800104544-01
REPS. 0500100302-02 REPS. 7600107293-01

Carrera 27 A # 66 - 30 Carrera 1 # 5 - 30 Av. Calle 100 # 19 A 30 Piso 8 Ed. Ecotower

Carrera 12 # 24-50 Avenida 30 de Agosto # 87 – 362
CC. Sancancio Nivel 1 Variante Cota – Chía Carrera 68 D # 18 – 30
Tel: (606) 731 4030 Tel: (606) 313 5910
Tel: (606) 887 9910 Tel: (601) 307 7364 Tel: (601) 307 7364
Armenia Pereira
Manizales Chía Bogotá
REPS. 6300101623-01 REPS. 6600102477-01
REPS. 1700102566-01 REPS. 2517502634-01 REPS. 1100119231-01

NIT: 811.007.601-0
N. de Servicio 1006202402233213 Fecha 23/02/2024 Hora 18:46

DATOS DE USUARIO

Nombre completo: ANDREA APONTE ARBOLEDA Identificación: CI - 24339767 Edad: 38 Años

Convenio: . EPS: Nueva eps

INCAPACIDAD MÉDICA

CIE- 10 Principal G448 CIE- 10 Relacionado .

Origen de la A. No de
E. General X E. Profesional A. Trabajo
enfermedad: trabajo

Duración en
Duración en números 2 DOS DÍAS
letras

Fecha de inicio: 23 02 2024 Fecha de fin: 24 02 2024

Prórroga: Sí No X

Incapacidad retroactiva: NO

Consulta Atención
Grupo de servicios: X .
externa inmediata

Extramural
Modalidad prestación de servicios: X Telemedicina interactiva .
domiciliaria

Nombre
del médico: SOUZA RAMOS ANDERSON Firma

Documento
de 1121207141
identidad:
Registro
médico: 1121207141

INCAPACIDAD SUJETA A VALIDACIÓN POR SU ASEGURADORA