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PLANILLA DE SOLICITUD DE REINTEGROS

N.º DE INGRESO :
APELLIDO Y NOMBRE

DNI:
Fecha de factura:
Fecha de nota de credito:
¿Abona coseguro? SI NO Tacha lo que no corresponda.
TOTAL MONTO A REINTEGRAR:

Monto de coseguro:
Motivo del reintegro: AUTORIZO O.S.

DATOS DEL TITULAR DE LA CUENTA BANCARIA

APELLIDO Y NOMBRE:

BANCO:
CUENTA:
CBU:
ALIAS:
CUIT/CUIL:
MAIL:
N°DE FACTURA:
N.º DE NOTA DE CREDITO:
Cajera que Solicita:

IMPORTANTE: Informar al paciente que por cuestiones administrativas las transferencias pueden
demorar hasta 10 días hábiles y solamente se puede realizar transferencias a CBU, no así a
cuentas de MERCADO PAGO.