FORMATO AUTORIZACIÓN PARA DOMICILIACION DEL SERVICIO

Ciudad de________________, a _____ de ______________ del 20____.

Solicito que se domicilie el pago de servicio satelital, con base en la información que a continuación se indica:

DATOS DE SUSCRIPTOR Y SERVICIO

Nombre Completo del Suscriptor:

Número del Contrato:

Descripción del servicio satelital a domiciliar: Televisión de paga Internet satelital

Duración del periodo de facturación: Mensual

DATOS DE MEDIO DE PAGO

Nombre del banco que lleva la cuenta:

Nombre completo del titular de la cuenta:

Tarjeta de Crédito:

Tarjeta de Débito:

Por este pagare me obligo incondicionalmente a pagar a la orden de la sociedad emisora de la tarjeta de
crédito cuyo número aparece en este título el importe del mismo bajo los términos y condiciones, establecidos
en el contrato de apertura de crédito que tenga celebrado con la misma sociedad.

En el caso de operaciones con tarjeta de débito expresamente reconozco y acepto que este recibo es el
comprobante de la operación realizada, misma que se consigna en el anverso y tendrá pleno valor probatorio
y fuerza legal, en virtud de que lo firme personalmente y/o digite mi número de identificación personal como
firma electrónica, el cual es exclusivo de mi responsabilidad manifestando plena conformidad al respecto.

El presente pagare solo será negociable con instituciones de crédito o con sociedades financieras de objeto
limitado

Atentamente

NOMBRE COMPLETO Y NOMBRE COMPLETO Y

FIRMA DEL SUSCRIPTOR FIRMA DEL TITULAR DE LA CUENTA