Bogotá D.C.

, ______________________

SEÑORES
____________________________________
DTO DE AFILIACIÓN

REF: AUTORIZACION DE AFILIACIÓN

Por medio de la presente yo ___________________________ identificado(a) con cédula

__________________ de______________ contrato y doy la plena autorización a la empresa
para administrar y realizar todos los procesos correspondientes a mi afiliación y aportes de
seguridad social, siendo consciente de que voy a realizar los pagos a las siguientes entidades
voluntariamente,

1. EPS _________________

2. ARL _____________Nivel de riesgo__________Cargo____________Horario_________

Empleador directo __________________Nit______________ Telefono_____________

3. CCF_________________

4. AFP_________________

Certifico que la información sobre el proceso de afiliación y aportes de seguridad social fue
clara y concisa.

Cordialmente

_________________________
CC_____________________
HUELLA
USUARIO CONTRATANTE O PERSONA AUTORIZAD
TEL _______________________