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Comentario Epidemiológico.

Nombre y apellidos del paciente: _____________________________________


Pasaporte:______________ CI (Cuba): ________________________________
Edad:______ Sexo: ____ Teléfono (Venezuela):__________________________
ASIC:___________________________Estado:____________________________
Dirección (Cuba): ___________________________________________________
Municipio:___________________Provincia: _____________________________
Perfil del colaborador: ______________________________________________
Antecedentes del colaborador:
PDR realizadas (Fecha) (la ultima debe tener menos de 7 días de realizada).
1ra vuelta: _____________ Resultado: _______________
2da Vuelta: _____________ Resultado: _______________
3ra Vuelta: _____________ Resultado: _________________
Hacer un comentario epidemiológico sobre:
Situación epidemiológica actual de su localidad en cuanto a Covid – 19 (comunidad y
CDI).
Cuarentenas realizadas (Tipo de Cuarentena), ingresos si han tenido (Motivo del
mismo), atención a casos sospechosos y confirmados, pesquisas, (Fecha de todo).
(Por favor no puede faltar ningún detalle epidemiológico de interés).

Nombre y apellidos del médico: _____________________________________

Cuño Institucional

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