Consulado General de la República de Cuba en Venezuela.

MODELO UNICO DE SOLICITUD DE PODER O ESCRITO NOTARIAL

Fecha ___/___/___

DATOS DEL PODERDANTE

Nombres ______________________ Apellidos:______________________________
Estado Civil ________________ Profesión __________________ Sexo __________
Ciudadanía _______________Lugar de nacimiento: ___________________________
Fecha Nacimiento ____/___/____ Nro. Pasaporte o Identidad ___________________
Nombre(s) y Apellidos del Padre: __________________________________________
Nombre(s) y Apellidos de la Madre: ________________________________________
Domicilio permanente: __________________________________________________
Teléfono _________________ Correo Electrónico ____________________________
Tipo de Poder (Marcar) Especial: ______ General: _____ Escrito Autorización: ____
Para poderdantes ciudadanos cubanos especificar categoría migratoria:
Residente en Cuba Residente Exterior Emigrado

DATOS DEL APODERADO

Nombres ______________________ Apellidos:______________________________
Estado Civil ________________ Profesión __________________ Sexo __________
Ciudadanía _______________Lugar de nacimiento: ___________________________
Fecha Nacimiento ____/___/____ Nro. Pasaporte o Identidad ___________________
Nombre(s) y Apellidos del Padre: __________________________________________
Nombre(s) y Apellidos de la Madre: ________________________________________
Domicilio permanente: __________________________________________________

MOTIVOS DE LA SOLICITUD:

OBSERVACIONES:

Firma del solicitante