FORMULARIO ÚNICO DE TRÁMITE

(DISTRIBUCIÓN GRATUITA)

SOLICITA PAGO DE CTS

RESUMEN DE SU PEDIDO

SISGEDO N°
SEÑOR DIRECTOR DE LA UGEL Nº 03 – TRUJILLO NOR OESTE

DATOS DEL USUARIO:

DIAZ QUIROZ EDITH CONSUELO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

IE SAN JUAN DOCENTE CONTRATADO SECUNDARIA- CCNN

CENTRO DE TRABAJO / II.EE CARGO ACTUAL NIVEL/ESPECIALIDAD

26673743 949020072 04-741-116656

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DNI N° TELEFONO N° DE CUENTA DE AHORROS
Francisco Solano 336 San Andrés TRUJILLO TRUJILLO

DOMICILIO: Avenida/Jirón/Calle/Pasaje DISTRITO PROVINCIA

AUTORIZO, EXPRESAMENTE, A LA UGEL 03 -TRUJILLO NOR OESTE ME NOTIFIQUE AL SIGUIENTE CORREO

ELÉCTRONICO*:
diazquirozconsuelo@gmail.com

FUNDAMENTO DEL PEDIDO: (Fundamentar el pedido en forma clara)

(DECLARO que los datos presentados en el presente formulario los realizo con carácter de DECLARACIÓN JURADA)
QUE HABIENDO LABORADO TODO EL AÑO ACADEMICO 2023 DESDE EL 1° DE MARZO AL 15
DE AGOSTO DE 2023 EN LA IE SAN JUAN SEGÚN RD 000913-2023
siendo contratada por 30 horas en el nivel secundaria área de Ciencia y Tecnología
SOLICITO EL PAGO DE CTS.

ES JUSTICIA QUE ESPERO ALCANZAR.

* En mérito a lo establecido en el numeral 20.4 del artículo 20° del TUO de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General, aprobado
por Decreto Supremo N° 004-2019-JUS.
ANEXOS: Trujillo, 05 03 2024
-Resolución de contrato
-DNI
- DECLARACION JURADA
-
FIRMA _______________________
OBSERVACIONES: (Uso de Trámite Documentario)
- Con formato: Fuente: (Predeterminada) Arial, 12 pto,
Sin Negrita, Color de fuente: Automático
Con formato: Sin viñetas ni numeración

____________________________________________
FIRMA DEL RESPONSABLE DE TRÁMITE DOCUMENTARIO
NOTA: 1. El llenado de todos los datos del presente formato es OBLIGATORIO.
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2. Escribir con claridad.
3. Adjuntar Documento Nacional de Identidad (DNI) Requisito Mínimo.

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AUTORIZACIÓN PARA RECIBIR NOTIFICACIONES POR CORREO ELECTRÓNICO DE
LA UGEL 03 – TRUJILLO NOR OESTE

Yo, DIAZ QUIROZ EDITH CONSUELO identificado (a) con DNI: 26673743, con número de celular:
949020072
AUTORIZO, expresamente, a la UGEL 03 – TRUJILLO NOR OESTE, a efectuar la notificación de
resoluciones, informes, informes técnicos, oficios, memorándums, cartas y demás documentos emitidos por
la misma, a mi CORREO ELECTRÓNICO PERSONAL, el mismo que señalo a continuación:

diazquirozconsuelo@gmail.com
Correo electrónico personal.

Asimismo, me comprometo a efectuar la revisión continua del correo electrónico señalado, incluyendo la
bandeja de spam o el buzón de correo no deseado, y a realizar el acuse de recibo en un plazo máximo
de dos (2) días hábiles, contados a partir del día siguiente de efectuado el acto de notificación vía correo
electrónico.

Suscribo el presente documento, en mérito a lo establecido en el numeral 20.4 del artículo 20° del TUO de
la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General, aprobado por Decreto Supremo N° 004-
2019-JUS1.

La Esperanza, 05 de marzo de 2024

Nombres y
DIAZ QUIROZ EDITH CONSUELO
Apellidos

DNI N° 26673743 FIRMA

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TUO de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General, aprobado por Decreto Supremo N° 004-2019-JUS
Artículo 20. Modalidades de notificación
(…)
20.4. El administrado interesado o afectado por el acto que hubiera consignado en su escrito alguna dirección electrónica que
conste en el expediente puede ser notificado a través de ese medio siempre que haya dado su autorización expresa para ello.
Para este caso no es de aplicación el orden de prelación dispuesto en el numeral 20.1.
La notificación dirigida a la dirección de correo electrónico señalada por el administrado se entiende válidamente efectuada
cuando la entidad reciba la respuesta de recepción de la dirección electrónica señalada por el administrado o esta sea generada
en forma automática por una plataforma tecnológica o sistema informático que garantice que la notificación ha sido efectuada.
La notificación surte efectos el día que conste haber sido recibida, conforme lo previsto en el numeral 2 del artículo 25.
(…)”.

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