01 FECHA Y Nº DE RECEPCION

Superintendencia Nacional Adjunta de Aduanas

HOJA DE AUTOLIQUIDACION DE DEUDA ADUANERA

Procedimiento IFGRA-PE.11

RUBRO I: DATOS DE IDENTIFICACION DEL OPERADOR DE COMERCIO EXTERIOR

02 RUC DEL OPERADOR 03 CÓDIGO Y TIPO OPERADOR 04 APELLIDOS Y NOMBRES O RAZON SOCIAL05 TELÉFONO

20602031188 3570 0 6 HUB PERU CARGO SAC 13609736

06 DEPARTAMENTO 07 PROVINCIA 08 DISTRITO URBANIZACION

LIMA LIMA MAGDALENA DEL MAR

10 AV/JR/CALLE /PSJE. 11 NUMERO DPTO/INTERIOR

JR. JUNIN NRO. 370

LIQUIDACIÓN DE COBRANZA NÚMERO DOC TRANSP Y DETALLE
DOCUMENTO O DECLARACIÓN DE REFERENCIA
13 14 DE REFERENCIA (DE EXISTIR) 15 MANIFIESTO (DE CORRESPONDER)
COD ADUANA AÑO REG. NÚMERO COD ADUANA AÑO NÚMERO
ESL19010350 D35
1 1 8 2 0 1 9 1 0 3 8 4
16 ¿SE ACOGE AL RÉGIMEN DE INCENTIVOS? 17 ¿SE ACOGE AL RÉGIMEN DE GRADUALIDAD?

NO SÍ X En caso afirmativo, indicar porcentaje de rebaja NO X En caso afirmativo, indicar porcentaje de rebaja

80% 60% 50% 40% 20%

90% X 70% 60% 50%

RUBRO II: AUTOLIQUIDACIÓN DE LA DEUDA TRIBUTARIA ADUANERA

18 CONCEPTO:

MBL: COSU6196924660-COSU6200357250-0319502162
HBL: ESL19010350-GOSZX00003257-GOSZX00004038-GOSZX00004529
POR NO HABER TRANSMITIDO LA INFORMACION DENTRO DEL PLAZO ESTABLECIDO

VALOR
FOB US$
FECHA DE COMISIÓN
(de
INFRACCIÓN
19 BASE LEGAL INFRACCIÓN 20 correspond 21
er)
ARTÍCULO INCISO NUMERAL NORMA LEGAL DÍA MES AÑO

197 C D.S. N° 418-2019-EF 1 8 0 2 2 0 1 9

TRIBUTO / SANCIÓN BASE IMPONIBLE US$ S/.
22 AD VALOREM
23 DERECHO ESPECIFICO
24 SOBRETASA ADICIONAL
25 IMPUESTO SELECTIVO AL CONSUMO
26 IMPUESTO GENERAL A LAS VENTAS
27 IMPUESTO DE PROMOCION MUNICIPAL
28 MULTA 4200 420.00
29 INTERÉS MORATORIO 223
30 INTERÉS COMPENSATORIO
31 OTROS (ESPECIFICAR) : …………………………………
32 OTROS (ESPECIFICAR) : …………………………………
33 TOTALES 643.00

DÍA MES AÑO

34 Fecha de emisión
3 1 10 20 23

35 JHAIR MOREIRA ORTEGA DNI 43970694 ………………………………..

Apellidos y Nombre del Responsable o Firma y Sello
Representante Legal