01 FECHA Y Nº DE RECEPCION

Superintendencia Nacional Adjunta de Aduanas

HOJA DE AUTOLIQUIDACION DE DEUDA ADUANERA

Procedimiento IFGRA-PE.11

RUBRO I: DATOS DE IDENTIFICACION DEL OPERADOR DE COMERCIO EXTERIOR

02 RUC DEL OPERADOR 03 CÓDIGO Y TIPO OPERADOR 04 APELLIDOS Y NOMBRES O RAZON SOCIAL 05 TELÉFONO
20280042731 3583 ALMACENES AMÉRICA SRL 052-640100
06 DEPARTAMENTO 07 PROVINCIA 08 DISTRITO 09 URBANIZACION
TACNA TACNA C.P.M. AUGUSTO B. LEGUIA
10 AV/JR/CALLE /PSJE. 11 NUMERO 12 DPTO/INTERIOR
AV. EJERCITO 2180
LIQUIDACIÓN DE COBRANZA DE REFERENCIA NÚMERO DOC TRANSP Y
13 DOCUMENTO O DECLARACIÓN DE REFERENCIA 14 15
(DE EXISTIR) DETALLE MANIFIESTO (DE
COD ADUANA AÑO REG. NÚMERO COD ADUANA AÑO NÚMERO

1 7 2 2 0 2 2 3 0 9 4 2 292/2022 1
16 ¿SE ACOGE AL RÉGIMEN DE INCENTIVOS? 17 ¿SE ACOGE AL RÉGIMEN DE GRADUALIDAD?

NO SÍ En caso afirmativo, indicar porcentaje de rebaja NO SÍ En caso afirmativo, indicar porcentaje de rebaja
80% 70% 60% 50% 40% 20%

90% 70% 60% 50%

RUBRO II: AUTOLIQUIDACIÓN DE LA DEUDA TRIBUTARIA ADUANERA

18 CONCEPTO:
NO PROPORCIONAR O NO TRANSMITIR INFORMACION EN LA FORMA Y PLAZO ESTABLECIDO
CODIGO N19 0.1 UIT
TERMINO DE DESCARGA
MANIFIESTO DE CARGA 01-172-3-2022-30942

VALOR FOB US$ (de FECHA DE COMISIÓN

19 BASE LEGAL INFRACCIÓN 20 corresponder) 21 INFRACCIÓN
ARTÍCULO INCISO NORMA LEGAL DÍA MES AÑO
1 9 7 C LEY GENERAL DE ADUANAS 1 5 0 9 2 0 2 2
TRIBUTO / SANCIÓN BASE IMPONIBLE US$ S/.
22 AD VALOREM

23 DERECHO ESPECIFICO

24 SOBRETASA ADICIONAL

25 IMPUESTO SELECTIVO AL CONSUMO

26 IMPUESTO GENERAL A LAS VENTAS

27 IMPUESTO DE PROMOCION MUNICIPAL

28 MULTA S/ 460.00
29 INTERÉS MORATORIO

30 INTERÉS COMPENSATORIO

31 OTROS (ESPECIFICAR) : …………………………………

32 OTROS (ESPECIFICAR) : …………………………………

33 TOTALES S/ 460

DÍA MES AÑO

34 Fecha de emisión
0 6 0 7 2 3

Mario Jaillita Fernandez 00430776

35 ………………………………………………..... ........................... ………………………………..
Apellidos y Nombre del Responsable o N° DNI: Firma y Sello
Representante Legal