INTERVENCIÓN

PSICOLÓGICA EN
TERCERA EDAD
 TEMA 1. LA PSICOGERONTOLOGÍA: CONCEPTOS FUNDAMENTALES

ENVEJECIMIENTO POBLACIONAL: CONSECUENCIAS Y DESAFÍOS

Según datos de prevalencias, al comienzo del siglo XXI la población mayor de 60 años en el mundo ascendía a
algo más de 600 millones (aproximadamente un 7 % de la población mundial). Si bien, para el año 2050 se
esHma que esta cifra se triplique, llegando incluso hasta los 2000 millones (un 19 % de la población mundial).

A pesar de que el ritmo de envejecimiento parece haberse ralenHzado un poco en el mundo más desarrollado
(países occidentales), ha aumentado en los países en desarrollo. De forma más específica, los datos indican
que los subgrupos de edad que más rápido crecen son el de más de 85 años y el de las mujeres, quienes
presentan una esperanza de vida superior a la de los hombres.

Este considerable aumento de la población mayor está teniendo una serie de consecuencias de Hpo
biopsicosocial. Entre otras, ¿qué implicaciones o consecuencias Hene este cambio demográfico? El
envejecimiento poblacional Hene una serie de implicaciones importantes, algunas de las cuales se comentan
a conHnuación.

CONSECUENCIAS SOCIOEMOCIONALES

En el plano socioemocional, las circunstancias del envejecimiento (por ejemplo, pérdida de red social,
problemas de movilidad o dificultades para el transporte en ambientes urbanos, etc.) son tales que llevan a
muchas personas mayores a situaciones de gran soledad y aislamiento, que impactan de forma negaHva su
salud Wsica y psicológica. Resulta fundamental atender a estas consecuencias que pueden estar
experimentando las personas mayores debido a que la invesHgación psicológica demuestra la importancia de
la integración y parHcipación social para la salud, habiéndose encontrado una relación muy significaHva entre
la ausencia de relaciones sociales saHsfactorias y el riesgo de muerte (incremento del 91 % del riesgo entre las
personas aisladas socialmente).

CONSECUENCIAS ECONÓMICAS

En el plano económico, se plantean desaWos importantes. Existe cierta correlación entre ser mayor de 65 años
y la pobreza, especialmente en los países en desarrollo. La estructura socioeconómica de la mayor parte de las
sociedades establece que las personas mayores ya no trabajen, reciban una prestación económica cuya
adecuación varía enormemente de unos países a otros y de unas clases sociales a otras, en el caso de que
perciban dicha prestación. En demasiados casos, la jubilación y la ausente o escasa prestación económica
sitúan a las personas en una situación de vulnerabilidad económica que afecta de forma profundamente
negaHva a su calidad de vida. Esta situación de vulnerabilidad afecta especialmente al subgrupo de las viudas,
de gran tamaño poblacional debido a la mayor esperanza de vida de las mujeres en comparación con los
hombres.

Otra consecuencia económica para las sociedades es que deben hacer frente al gasto sanitario y asistencial
que supone tener una gran proporción de la población mayor de 85 años. Como veremos más adelante,
envejecer no es sinónimo de enfermedad, pero a parHr de cierta edad (alrededor de los 85 años), se
incrementa notablemente la aparición de enfermedades crónicas y, por lo tanto, el gasto sanitario para
atenderlas de forma adecuada. En este punto cabe preguntarse: ¿estamos preparados como sociedad para
atender de manera apropiada las necesidades?
 CONSECUENCIAS SANITARIAS

El aumento de este grupo poblacional no solo supone cambios importantes en el gasto sanitario y asistencial,
tal y como se veía en el apartado anterior. Centrándonos en la atención psicológica, el perfil de las personas
mayores está cambiando de forma significaHva dados los cambios culturales y sociales que han facilitado, entre
otras cosas, profundas diferencias en la oportunidad para acceder a recursos educaHvos, económicos y sociales
de las personas ahora mayores, en comparación con las personas mayores de hace 20 años.

Una de las consecuencias de esto es que el número de personas mayores que demandan servicios psicológicos
se está incrementando a un ritmo acelerado. Nuevamente, se hace necesaria la reflexión sobre si estamos
preparados para comprender y abordar de forma adecuada los problemas y las necesidades psicológicas en
esta población. Una conclusión evidente en este senHdo es que cada vez se hacen más necesarios profesionales
sanitarios (médicos, psicólogos y enfermeros) específicamente entrenados para comprender y abordar la salud
en las personas mayores.

DESAFÍOS

No cabe duda de que nuestras sociedades se encuentran ante grandes e importantes desaWos que deben
afrontar de la mejor forma posible si se quiere conseguir el objeHvo de lograr, mantener y/o opHmizar los
niveles de bienestar social e individual de las personas.

Una de las principales actuaciones en esta dirección es la de seguir mejorando nuestras estrategias como
profesionales de la psicología para prevenir y retrasar los problemas de salud Wsica y psicológica en la vejez,
promocionando y facilitando esHlos de vida saludables que faciliten el envejecimiento acHvo y con éxito de las
personas de nuestra sociedad.

Sin duda, esta línea de intervención es enormemente compleja e implica actuar en todos los ámbitos (políHco,
social, sanitario, educaHvo, asistencial, familiar e individual). Para ello, entre otros aspectos, hay que moldear
imágenes posiHvas del envejecimiento en nuestra sociedad, potenciar ambientes Wsicos saludables y sin
barreras e incrementar los escenarios de oportunidad para que las personas mayores puedan seguir
desarrollando roles acHvos que aporten significado a sus vidas y les permitan seguir «enganchados» en la
corriente de la vida social, entre otras muchas actuaciones.

La invesHgación, formación y entrenamiento de profesionales en las disciplinas de la geropsicología clínica y la

gerontología conductual es otro de los desaWos que nuestras sociedades Henen que afrontar de forma
saHsfactoria si se quieren conseguir estos objeHvos. Estas disciplinas, que consHtuyen el marco de esta
asignatura, serán definidas en el apartado «Conceptos importantes de metodología de invesHgación en
gerontología».

Es importante subrayar que no debemos caer en la tentación de contemplar el escenario del envejecimiento
global desde una visión catastrofista, ya que el envejecimiento de la población también se asocia con
elementos posiHvos, tales como el progreso y nivel de desarrollo de las sociedades. Además, es fundamental
que nuestra sociedad termine de reconocer que en el grupo poblacional que llamamos «tercera edad» o de
las personas mayores hay un enorme, y todavía inexplorado, potencial de parHcipación y capacidad producHva.
Si sabemos conocerlo y aprovecharlo o canalizarlo de forma adecuada, podría enriquecer enormemente el
capital humano, social y cultural de nuestras sociedades.

ENVEJECIMIENTO, ENFERMEDAD Y DEPENDENCIA: CONCEPTOS DISTINTOS

El envejecimiento puede ser definido como el conjunto de cambios, negaHvos (que implican declive) y posiHvos
(que implican crecimiento o aprendizaje), que experimentamos las personas a medida que cumplimos años.
En las primeras etapas del estudio del envejecimiento (geriatría y gerontología) no se tenía, sin embargo, esta
visión del acto de envejecer como una combinación de pérdidas y ganancias, sino que imperaba una visión
bastante negaHva del mismo, centrada en el déficit y el declive inherente al hecho de envejecer. Esta visión era
debida, en gran parte, a una concepción muy reduccionista del proceso de envejecer, al que se hacía
equivalente a los procesos biológicos de maduración y deterioro que ocurren en nuestro organismo a medida
que pasa el Hempo.

Así, hasta aproximadamente finales de los años 70, predominaban visiones del envejecimiento como una etapa
en la que la meta final era la aceptación resignada del declive, la pérdida de poder inevitablemente asociado
a este y la necesaria desvinculación del mundo social.

Afortunadamente, la invesHgación dio paso a nuevas formas de pensar sobre el proceso de envejecer y hoy
sabemos que envejecimiento no es sinónimo de enfermedad o dependencia.

Cuando, allá por los años 70, era evidente que la esperanza de vida estaba incrementándose de forma notable,
fue generándose una visión pesimista según la cual el aumento en años de vida suponía en realidad alargar un
período de discapacidad, enfermedad y dependencia, ya que aumentar la edad no implicaba necesariamente
mejorar la salud en los «años ganados». Esta hipótesis se conoce con el nombre de «expansión de la
morbilidad», al implicar una extensión del período de enfermedad.

Sin embargo, pronto surgieron voces esperanzadoras, como la de Fries, quien en 1980 planteó la hipótesis de
la compresión de la morbilidad. Según esta hipótesis, gracias a los avances de la medicina y la adopción de
esHlos de vida cada vez más saludables, el Hempo de vida con salud del que disfrutamos las personas es cada
vez mayor debido a que la morbilidad «se comprime», ya que el momento en el que comienzan las
enfermedades crónicas se retrasa en el Hempo. En otras palabras, la etapa caracterizada por discapacidad y
enfermedad crónica se va reduciendo, transcurriendo un período progresivamente menor entre el momento
en el que comienza la discapacidad y el momento en el que se muere.

Es cierto que envejecer no es sinónimo de enfermar o ser dependiente. En palabras de Rodríguez (2014), «la
persona mayor que está enferma lo está a causa de su enfermedad, no por su edad, porque la edad no es una
enfermedad». Aunque no se puede negar que existe cierta correlación entre la edad y la dependencia asociada
a determinados problemas de salud, parece que el inicio de esta etapa de mayor probabilidad de enfermedad
y dependencia se ha retrasado considerablemente, en general, colocándose actualmente más allá de los 85
años.

Los datos del Ministerio de Sanidad sobre la esperanza de vida con salud en España (2006-2011) proporcionan
apoyo empírico a la hipótesis de la compresión de la morbilidad de Fries. En el año 2011, la esperanza de vida
de una persona al nacer era de 82,3 años (1,2 años superior a la que había en el 2006), mientras que la
esperanza de vida sin enfermedad o en condiciones de salud de la población española al nacer se incrementó
hasta los 66,4 años (3,4 años más que en el año 2006).

Sin embargo, la realidad no suele ser tan sencilla como nuestras hipótesis sobre ella y los perfiles de
envejecimiento son muy variados, como veremos en el siguiente apartado, por lo que no siempre se ajustan a
la visión posiHva de la compresión de la morbilidad.

Existe una visión intermedia entre las dos hipótesis anteriores: la hipótesis del equilibrio dinámico (Manton).
Esta hipótesis plantea que la razón por la que las personas con enfermedades crónicas o degeneraHvas están
viviendo más años puede tener que ver también con un enlentecimiento del progreso de dichas enfermedades,
que no son tan graves o incapacitantes como antes debido a los avances en prevención secundaria y a la mejora
general de la salud poblacional «de base». Según esta perspecHva, hay que reconocer que en muchas
ocasiones lo que ocurre es que aumenta el número de años que vivimos con discapacidad, si bien el nivel de
discapacidad es menor.

Aunque se ha tendido a ver estas visiones como mutuamente excluyentes, no son necesariamente
incompaHbles. Cada una de ellas subraya la importancia de factores disHntos que contribuyen a explicar el
incremento en la esperanza de vida: el incremento en la supervivencia de las personas con discapacidad y
enfermedad severa (expansión de la morbilidad), el retraso en la aparición de las enfermedades crónicas
(compresión de la morbilidad) y el enlentecimiento del progreso de las enfermedades (equilibrio dinámico).

Posibles trayectorias en relación con la edad, la discapacidad y la muerte:

CONCLUSIONES

Algunas conclusiones que podemos extraer de esta sección son:

- La esperanza de vida con salud, esto es, sin enfermedades incapacitantes, sigue aumentando en
nuestras sociedades.
- Es necesario seguir invirHendo esfuerzos en prevención (primaria, secundaria y terciaria) de cara a
seguir trabajando por aumentar la esperanza de vida en las mejores condiciones de salud posibles.
- A pesar del incremento en la esperanza de vida con salud, hay que reconocer que los escenarios de
declive funcional y enfermedad crónica, ya sea leve, moderada o, en menor medida, grave, no son
infrecuentes en la úlHma etapa de la vida. Esto Hene implicaciones importantes para entender la
intervención psicológica en la vejez, ya que, muchas veces, tratar problemas emocionales como la
ansiedad o la depresión va a tener como escenario la enfermedad o la pérdida de funcionalidad en la
vida coHdiana.

LA VARIABILIDAD DEL ENVEJECIMIENTO

LA CATEGORIZACIÓN DEL ENVEJECIMIENTO

Como ya puede intuirse tras lo aprendido en el apartado anterior, hablar de personas mayores en general es
siempre algo arriesgado y, en rigor, inadecuado. Es demasiado fácil cometer errores de generalización, ya que
estamos meHendo «en el mismo saco» a personas de edades comprendidas en un rango tan amplio como el
que va de 60 hasta más de 100 años. En no pocas ocasiones nos planteamos buscar respuesta a la cuesHón de
cuándo se puede considerar a una persona como «persona mayor». Aunque la cuesHón parezca sencilla, la
respuesta a la misma es más compleja de lo que parece.

Son diferentes autores los que han tratado de responderla, basándose en diversos criterios como, por ejemplo,
la edad cronológica, la edad de jubilación, la salud, la forma de ser, etc. En relación a esta cuesHón, el Estudio
CIRES (1992) realizó una encuesta a una muestra española de 1200 personas, encontrando que el 77 %
consideraba a una persona mayor basándose en el criterio de edad cronológica, mientras que el restante se
basaba en el aspecto Wsico, la forma de ser, la salud, etc.

Respecto a la edad «de corte» que consideraban las personas encuestadas para categorizar a una persona
dentro este grupo poblacional de personas mayores, los datos que se obtuvieron indicaron que la mayoría de
la muestra consideraba a una persona mayor cuando se encontraba en torno a los 65 años (lo que en España
se corresponde a la edad de jubilación). A pesar de que la fecha de publicación de este estudio pueda estar
desactualizada, refleja una idea interesante: la mayor parte de la población se basa en criterios de edad
cronológica para tomar decisiones de inclusión-exclusión dentro del grupo de «personas mayores» y, además,
la edad de corte se establece en torno a los 65 años.

Si bien, esta idea no deja de ser controverHda debido a la gran complejidad que presenta este grupo
poblacional. Entre las dificultades que presenta este criterio cronológico encontramos que, teniendo en cuenta
la elevada esperanza de vida actual de las personas, se trata de un grupo poblacional que abarca un rango de
edad muy amplio, a parHr de los 60-65 años en adelante (aproximadamente 40 años). Este aspecto se torna
incluso más complejo si tenemos en cuenta que no solo existen muchas diferencias entre dos personas que
tengan 70 años respecHvamente (en los próximos apartados se hablará de la variabilidad interindividual), sino
que, además, suelen exisHr diferencias significaHvas cada vez más avaladas a nivel cienifico entre una persona
de 65 años y otra persona de 95 años (aspectos en los que también se profundizará a lo largo de la asignatura).

Respecto a la gran amplitud de este rango poblacional, afortunadamente, en la actualidad existe bastante
consenso sobre la necesidad de reconceptualizar nuestro esquema de los grupos de edad y, concretamente,
de reconocer subgrupos dentro de la categoría de personas mayores para poder abarcar y comprender mejor
esta amplia etapa de la vida.

En este senHdo, podemos mencionar la clasificación de Suzman y Riley (1985), quienes hace ya décadas
plantearon tres subgrupos dentro del grupo de personas mayores: mayores jóvenes (entre 55 y 75 años),
mayores-mayores (de entre 75 y 85 años) y mayores muy mayores (con más de 85 años). Por su parte, Baltes
y Smith (2003) disHnguen entre la tercera edad y la cuarta edad; mientras que la tercera edad incluye a las
personas mayores en buenas condiciones de salud y funcionamiento, la cuarta edad estaría formada por
aquellas con problemas de salud, fragilidad y dependencia.

LA VARIABILIDAD DEL ENVEJECIMIENTO

Variabilidad de las trayectorias evoluFvas:

ConHnuando con la polémica existente en torno a los problemas de categorización de las personas mayores,
además de por el enorme rango de edades disHntas incluidas en el grupo de las «personas mayores», otra de
las razones fundamentales por las que es inadecuado hablar de «personas mayores» de forma genérica es
porque son el grupo de edad que mayor variabilidad presenta. En este senHdo, son diversos los factores que
moldean la trayectoria de envejecimiento de cada individuo a lo largo de su vida.
El resultado de la historia de vida de cada uno, de los aprendizajes realizados, etc. da lugar a que nos
encontremos con una enorme mulHdiversidad dentro de este grupo poblacional. Es por ello que es necesario
encuadrar el envejecimiento dentro de una perspecHva de ciclo vital (o lifespan), que nos indica que el
envejecimiento experimentado por cada individuo va a estar determinado por la acción de múlHples
dimensiones, las cuales van a ir evolucionando en trayectorias y ritmos diferentes. En este senHdo, se habla de
mulHdimensionalidad, mulHtemporalidad y mulHdireccionalidad. A conHnuación, se describen los tres
conceptos:
- MulHdimensionalidad: en cada individuo operan diferentes dimensiones de funcionamiento. Por
ejemplo: dimensión cogniHva, Wsica, emocional, etc.
- MulHdireccionalidad: las dimensiones anteriores van a experimentar trayectorias diferentes a lo largo
de todo el ciclo vital de la persona. De este modo, mientras que las capacidades de memoria operaHva
pueden verse afectadas a medida que un individuo determinado envejece, puede ser que la capacidad
de concentración mejore. En este senHdo, nos encontraremos con dimensiones de funcionamiento
que experimenten crecimiento a lo largo de la trayectoria vital de un individuo mientras que otras
dimensiones sufran declive o deterioro.
- MulHtemporalidad: la evolución de las diferentes dimensiones en sus respecHvas trayectorias va a
producirse en diferentes ritmos y momentos temporales. De este modo, mientras que una capacidad
puede deteriorarse rápidamente, otra capacidad puede hacerlo de un modo más lento.

Variabilidad interindividual y variabilidad intraindividual:

Toda la mulHdiversidad explicada en el apartado anterior hace que nos encontremos con una gran
heterogeneidad de trayectorias evoluHvas y, por tanto, de Hpos de envejecimiento. Esto explica, a su vez, la
variabilidad que presenta la población mayor, tanto a nivel intraindividual como interindividual.

Se enHende por variabilidad interindividual aquella que considera que las personas mayores se diferencian
mucho entre sí en cuanto a su funcionamiento Wsico, psicológico o social. En este senHdo, dos personas de 67
años Henen menos probabilidades de parecerse entre sí en estos dominios de funcionamiento mientras que
dos niños de dos años van a tener funcionamientos de dominio bastante semejantes entre ellos. Esta idea
queda reflejada en la «Metáfora del abanico», que muestra esta mayor variabilidad interindividual de las
personas mayores respecto a otros grupos de edad poblacional.

En cuanto a la variabilidad intraindividual, hace referencia al hecho de que los diferentes ámbitos de
funcionamiento o capacidades de una misma persona no cambian al mismo ritmo con el paso del Hempo: una
persona puede mostrar una pérdida significaHva en algunas capacidades sensoriales, pero tener una capacidad
cogniHva completamente preservada.
Envejecimiento normal, envejecimiento patológico y envejecimiento con éxito:

Tal y como se viene analizando, cada persona es el resultado de una historia única e irrepeHble, de múlHples y
variadas interacciones entre sus factores biológicos y psicológicos (genes, temperamento, etc.) y sus
circunstancias (entorno Wsico; acceso a recursos educaHvos, económicos y sociales; estructura social y
cultural…). Estas múlHples interacciones van dibujando un entramado diverso de experiencias de vida y
trayectorias parHculares que contribuyen a explicar estas mayores diferencias entre las personas a medida que
se van cumpliendo años.

Centrando la atención en la salud Wsica y psicológica de las personas que envejecen y su capacidad para
adaptarse y vivir de forma autónoma, resulta fundamental saber disHnguir entre las trayectorias de
envejecimiento normal y de envejecimiento patológico, lo cual no siempre se ha sabido hacer de forma
adecuada.

Las primeras definiciones del envejecimiento humano lo equiparaban a un proceso biológico muy similar al de
la enfermedad, ya que lo definían como el proceso intrínseco, inevitable e irreversible de pérdida de viabilidad
e incremento en vulnerabilidad biológica asociado a la edad. Afortunadamente, pronto surgieron voces como
la de Palmore, quien planteó la importancia de saber disHnguir entre «los procesos normales e inevitables
implicados en el envejecimiento de aquellos que lo acompañan debido a accidentes, estrés, desadaptación,
falta de uso» o, podríamos añadir, enfermedad. Solo haciendo esta disHnción podremos «centrar nuestra
atención y esfuerzo en los factores que pueden ser cambiados y corregidos».

EfecHvamente, el envejecimiento normal implica procesos de cambio biológico (pérdida de masa muscular) y
psicológico que pueden implicar cierto declive funcional (disminución de fuerza Wsica) y que son, en gran
medida, inevitables. Así, envejecer de forma normal no conlleva necesariamente desarrollar discapacidad
Wsica, procesos de enfermedad o deterioro generalizado, como planteaba la visión negaHva inicial de la vejez.
Existen muchas personas mayores que gozan de una gran salud tanto Wsica como psicológica y con capacidad
para funcionar de forma autónoma y adaptada en su día a día.

Cuando el proceso de envejecer va acompañado de procesos de enfermedad que generan cambios

estructurales y funcionales (arterioesclerosis, demencia Hpo alzhéimer, cataratas, accidentes
cerebrovasculares, etc.) hablamos de envejecimiento patológico. Dicho esto, hay que reconocer que no es
tarea fácil disHnguir entre los procesos de envejecimiento normal y los del envejecimiento patológico.

Cambios experimentados en el envejecimiento

Sistema Cambios estructurales Cambios funcionales
Sistema óseo y Pérdida de masa muscular esqueléHca y Debilidad muscular.
músculo disminución del nº y tamaño de las fibras Pérdida de fuerza Wsica.
esqueléHco: musculares. Reducción de la capacidad motora.
huesos, Pérdida de masa ósea.
músculos y Infiltración grasa.
arHculaciones Pérdida de unidades motoras en los
músculos distales de las extremidades.
Sistema Engrosamiento y pérdida de elasHcidad del Disminución de la eficiencia cardiaca y
cardiovascular ventrículo izquierdo. mayor tendencia a la faHga.
Esclerosis vascular: engrosamiento y mayor Aumento de presión sanguínea (tensión
rigidez de válvulas cardíacas. sistólica).
Engrosamiento de los vasos sanguíneos. Peor llenado ventricular y peor perfusión
Aumenta la cuania del colágeno intersHcial. coronaria.
Depósitos de tejido amiloide (sobre todo en
mayores de 85 años).
 Progresiva dificultad para alcanzar
frecuencias máximas muy altas con el
ejercicio.
Sistema renal Adelgazamiento de la corteza renal. La función renal pierde eficiencia.
Disminución del nº de unidades filtradoras Menor capacidad para concentrar orina.
(nefronas) – esclerosis arterias
glomerulares.
Engrosamiento de la membrana basal
glomerular.
Sistema Atrofia corHcal y menor masa cerebral. Mayor dificultad para el equilibrio, la
nervioso Aumentos del volumen ventricular y de la coordinación y la destreza motora.
canHdad de líquido cefalorraquídeo. Menor velocidad de procesamiento de la
Aumenta el nº y tamaño de células gliales. información.
Mínima pérdida neuronal, focalizada. Menor focalización de la acHvidad
Cambios no generalizados de arborización neuronal.
neuronal. Disminución de memoria de trabajo.
Órganos Cambios anatómicos en el ojo y en el oído. Disminución de agudeza visual, presbicia,
sensoriales: reducción del campo visual y la visión
vista y oído periférica.
Disminución de agudeza audiHva: dificultad
para percibir sonidos de alta frecuencia o
conversaciones con ruido de fondo.
Metabolismo Aumento de grasa visceral. Mayor producción de citoquinas
de la glucosa Infiltración grasa de tejidos. proinflamatorias.
Mayor tendencia a acHvidad inflamatoria.

El cuadro de posibles trayectorias de envejecimiento es todavía más complejo, ya que existen cada vez más
personas que protagonizan un envejecimiento saludable, posiHvo o «con éxito». En el año 1987, Rowe y Kahn
criHcaron el concepto de «envejecimiento normal» porque, al centrarse en las tendencias «promedio», no
hacía jusHcia a la heterogeneidad existente entre las personas mayores que entraban dentro de esta categoría,
muchas de las cuales mostraban niveles elevados de salud, un funcionamiento ópHmo y una gran autonomía.

Estos autores proponen la conveniencia de disHnguir entre envejecimiento normal y envejecimiento con éxito,
al que definen como el proceso de envejecimiento caracterizado por (Rowe y Kahn, 1997):
- Ausencia o baja probabilidad de enfermedad y discapacidad asociada a la enfermedad.
- Alta capacidad funcional Wsica y cogniHva.
- Implicación acHva con la vida.

Esta definición de envejecimiento con éxito fue criHcada pronto porque era demasiado «exigente» y dejaba
fuera a un porcentaje demasiado amplio de las personas mayores. Y es que muy pocas personas mayores
reúnen estas tres caracterísHcas, especialmente a parHr de cierta edad en la que la probabilidad de aparición
de enfermedades o problemas de salud crónicos aumenta (Cho, MarHn y Poon, 2012). Este concepto ha sido
objeto de no pocas revisiones desde su propuesta en 1987.

En el año 2002, la Organización Mundial de la Salud propone como alternaHva el modelo de envejecimiento
acHvo, que supera los límites de la propuesta de Rowe y Kahn (1987; 1997) al poner el foco en la acHvidad de
la persona y asumir que las personas que envejecen con problemas de salud también pueden tener un
envejecimiento posiHvo si se manHenen acHvas Wsica, cogniHva y socialmente.

Una visión alternaHva de envejecimiento con éxito, especialmente interesante por su gran trascendencia en el
pensamiento gerontológico, fue la aportada por Baltes y Baltes (1990). Para ellos, la clave del éxito del
envejecimiento estaba en una adecuada gesHón de las pérdidas inevitables asociadas al envejecimiento por
parte del individuo que envejece, quien ha de ser capaz de adaptarse a estas a través de procesos de regulación
que implican seleccionar, compensar y opHmizar los recursos, fortalezas y capacidades todavía existentes.

Estas ideas las plasmaron en su «Enfoque del ciclo vital» y, más concretamente, en su modelo de «OpHmización
SelecHva con Compensación» (modelo SOC), que será expuesto con detalle en el tema «Modelos psicosociales
del envejecimiento» de esta asignatura. Por otro lado, en el tema «Promoción del envejecimiento con éxito»
se profundiza en estos conceptos de envejecimiento acHvo, saludable o con éxito y tendrás oportunidad de
aprender más en relación a este asunto.

CONCEPTOS IMPORTANTES DE METODOLOGÍA DE INVESTIGACIÓN EN

GERONTOLOGÍA

No es objeHvo de este tema profundizar en la metodología de la invesHgación sobre desarrollo adulto, pero sí
consideramos que, de cara a entender saber interpretar bien y poder analizar críHcamente los hallazgos de la
invesHgación en este ámbito (algunos de los cuales se comentan más adelante), conviene comprender algunos
conceptos fundamentales en este senHdo. Por eso, a conHnuación, se presentan algunas notas sobre
metodología de invesHgación en gerontología.

Cuando se encuentran diferencias entre grupos de personas mayores y jóvenes en algunas variables, ¿cómo
podemos interpretar estas diferencias? ¿Es la edad la responsable de tales diferencias o hay otros factores que
pueden explicarlas?

Es muy diWcil aislar el efecto de la edad y conocer exactamente los cambios que se deben exclusivamente al
envejecimiento, ya que la edad se asocia con muchas variables que también pueden influir en el
comportamiento, como es el caso de los efectos de cohorte. La única forma de acercarnos a «capturar» estos
efectos de la edad es realizando estudios longitudinales cuidadosamente diseñados, ya que los estudios
transversales no permiten separar los efectos de la edad de otras posibles influencias. A conHnuación, se
definen estos conceptos fundamentales para la invesHgación sobre el desarrollo adulto y el envejecimiento.
- Efectos de la edad: son los efectos sobre el comportamiento de los procesos de cambio natural
asociados a la edad, ya sean biológico, maduraHvos o producto de la acumulación de experiencia. Por
ejemplo, el envejecimiento se asocia a una menor velocidad del procesamiento cogniHvo, relacionado
con cambios estructurales y funcionales en el sistema nervioso.
- Efectos de cohorte: son las influencias socioculturales que afectan a una generación o cohorte concreta
y explican su comportamiento diferencial con respecto a otra generación. Por ejemplo, en el famoso
estudio de Seatle sobre la influencia del envejecimiento en la inteligencia, muchas de las diferencias
encontradas entre las personas jóvenes y mayores en capacidades intelectuales (a favor de los jóvenes)
podían explicarse por un mayor acceso a recursos educaHvos, de salud y oportunidades de desarrollo
de la generación más joven y no por la edad.
- Estudios transversales: son estudios en los que se compara, en un momento temporal concreto, a
personas de diferentes grupos de edad en variables concretas, tales como disHntos aspectos de la
inteligencia o rasgos de personalidad. Solo permiten detectar diferencias que se dan entre las personas
con la edad, pero no permiten saber si se deben a esta o a otros factores asociados a la misma.
- Estudios longitudinales: son estudios en los que se sigue a los mismos sujetos a lo largo de un cierto
período de Hempo y se realizan mediciones repeHdas de las variables de interés en disHntos momentos
temporales. Permiten medir la estabilidad o el cambio evoluHvo intraindividual y, por tanto, detectar
los cambios atribuibles a la edad.
- Estudios secuenciales: combinan la metodología transversal con la longitudinal, ya que evalúa a
diferentes grupos de edad a lo largo del Hempo y, además, los compara entre sí, de modo que supera
las limitaciones que presentan ambos Hpos de diseño por separado. Un ejemplo es el famoso Estudio
Longitudinal de Seatle (Schaie), considerado como uno de los estudios más extensos y completos
 sobre cómo las personas evolucionamos y cambiamos a lo largo de nuestra vida. A pesar del nombre
(longitudinal), este estudio combina el diseño longitudinal con el transversal.

DESARROLLO ADULTO Y TRAYECTORIAS DE ENVEJECIMIENTO: CAMBIO Y ESTABILIDAD

ENVEJECIMIENTO COMO PROCESO DE CAMBIO Y ESTABILIDAD

Actualmente, existe bastante acuerdo en afirmar que el envejecimiento va asociado tanto a estabilidad como
a cambio en el comportamiento de las personas. La invesHgación aporta datos muy interesantes que revelan
patrones de envejecimiento disHntos para las diferentes habilidades cogniHvas, habiendo declive en algunas
de ellas y estabilidad e incluso ganancias en otras a lo largo del ciclo vital. Por ejemplo, parece que los
principales rasgos de personalidad, como el neuroHcismo o la extroversión, permanecen bastante estables a
lo largo de nuestras vidas.

Aparte de la predisposición genéHca a tener un determinado temperamento o ciertas disposiciones biológicas

y psicológicas concretas (por ejemplo, inteligencia), otra razón fundamental para explicar la consistencia del
comportamiento humano es la constancia de los entornos sociales en los que se mueven las personas, quienes
Henden a escoger de forma proacHva escenarios de vida que contribuyan a mantener y dar conHnuidad a su
idenHdad o autoconcepto personales.

En cuanto a la inteligencia, sus diferentes dimensiones parecen seguir trayectorias con direcciones disHntas.
Así, la invesHgación sugiere que a los 30-40 años ya comienza a dibujarse una suHl curva de declive lento y
progresivo en nuestras capacidades intelectuales relacionadas con la denominada inteligencia fluida (solución
de problemas, razonamiento, pensamiento abstracto…). Sin embargo, las habilidades intelectuales
relacionadas con la inteligencia cristalizada (conocimiento adquirido por la experiencia y el aprendizaje) serían
mucho más estables y solo revelarían patrones de declive a parHr de la edad muy avanzada (75- 80 años).

Como ya se ha sugerido anteriormente, el desarrollo adulto también implica cambios. Y es que la invesHgación
muestra que, si se compara a personas jóvenes y mayores en múlHples aspectos del funcionamiento, se
encuentran diferencias importantes. En virtud de la mulHdireccionalidad del desarrollo, comentada más arriba,
estos cambios pueden implicar pérdidas o ganancias.

Algunas consecuencias de estos cambios fisiológicos implican cierto declive en el funcionamiento

neurocogniHvo y conductual (disminución en la velocidad de procesamiento, dificultad de coordinar el
movimiento, dificultades de atención y memoria, etc.) de las personas a parHr de cierta edad.

Sin embargo, la invesHgación ha demostrado que este declive funcional asociado al envejecimiento se puede
retrasar y reducir a través de la realización de acHvidades motoras, cogniHvas o Wsicas. Implicarse acHvamente
en acHvidades Wsicas o cogniHvas (intelectuales) y mantenerse en ambientes en los que no se deje de recibir
esHmulación mulHsensorial puede prevenir el declive funcional y preservar las funciones cogniHvas,
consiguiendo estar en «buena forma cogniHva» (brain fitness).

Crecimiento y ganancias:

En el envejecimiento, también hay crecimiento y ganancias tales como nuevos aprendizajes tras un
entrenamiento adecuado. En este punto, resulta fundamental comprender la importancia de la llamada
plasHcidad neural, que está en la base de la capacidad humana para retrasar el declive funcional
neurocogniHvo y motor comentado en el párrafo anterior. La plasHcidad neural refiere a la capacidad del
sistema nervioso central para alterar o modificar sus estructuras y funciones corHcales (anatomía y
organización) en respuesta a la experiencia, el aprendizaje y el entrenamiento o tras lesiones en
determinadas zonas cerebrales.
A pesar de que Sigmund Freud opinaba que a parHr de los 50 años de edad las estructuras psicológicas se
vuelven tan rígidas que el cambio no es posible, hoy sabemos que el aprendizaje y el cambio psicológico
también son patrimonio de las personas mayores. Esto se debe tanto a la plasHcidad neural y conductual como
a la neurogénesis o creación de nuevas neuronas, presentes a lo largo de todo el ciclo vital. Las personas
mayores aprenden, mejoran en algunas capacidades tras recibir el entrenamiento adecuado y cambian o
evolucionan hacia formas de comportarse más adaptaHvas si se les dan las condiciones para ello.

FACTORES QUE MOLDEAN LA TRAYECTORIA DE ENVEJECIMIENTO

Para poder analizar los múlHples factores que influyen en la trayectoria de envejecimiento de las personas hay
que atender necesariamente al modelo biopsicosocial. Según este modelo, los factores que moldean las
trayectorias de envejecimiento son de tres Hpos:
- Biológicos. Se incluyen aquí los factores genéHcos y consHtucionales, pero también factores
epigenéHcos tales como la nutrición y los efectos Wsicos de los ambientes, además de las
consecuencias fisiológicas de comportamientos como la acHvidad Wsica a lo largo del ciclo vital.
- Psicológicos. Se incluyen en esta categoría factores de personalidad y estrategias de afrontamiento y
autorregulación aprendidas por la persona, esHlos de vida, patrones de acción y acHtudes o creencias
tales como los autoestereoHpos sobre la vejez (por ejemplo: «Como ya soy mayor, no estoy para ese
Hpo de acHvidades.»).
- Sociales. Entre otros factores, encontramos aquí la imagen social de la vejez y los estereoHpos sobre
el envejecimiento mantenidos en la sociedad; los entornos Wsicos (ambiente urbano frente a rural) y
sociales en los que se nueve la persona a lo largo de su vida; las oportunidades de acceso a recursos
sociales, educaHvos o económicos y las oportunidades de acción.

Esquema de estos factores, que pueden representarse en el marco del modelo biopsicosocial en el que debe
situarse la explicación de cualquier comportamiento humano:

Las tres áreas o niveles que actúan sobre el envejecimiento (biológico, psicológico y social) se relacionan entre
sí, influyéndose mutuamente. Así, por ejemplo, la salud psicológica y Wsica de las personas mayores están
ínHmamente vinculadas entre sí a través de complejas vías de interacción que deben ser conocidas,
idenHficadas y abordadas por los profesionales de la medicina y de la psicología que aHenden a esta población.

Por otro lado, el entorno familiar y social de la persona que envejece, con sus expectaHvas acerca de lo que
esta puede y no puede hacer (estereoHpos) y sus interacciones con la misma (por ejemplo, los refuerzos y
casHgos que emiten ante determinados comportamientos de la persona mayor, las oportunidades o incenHvos
que le ofrecen para actuar de forma autónoma y saludable, ejercer roles significaHvos, etc.), también moldea
de forma fundamental su trayectoria de envejecimiento.

Es por tanto que el «modelo biopsicosocial» supone un marco de referencia necesario para los psicólogos para
poder explicar así la trayectoria de envejecimiento individual y diferenciado de cada persona mayor.

Una vez expuesto este modelo, es importante subrayar que creemos que todo profesional que centre su
acHvidad en la población mayor debe interiorizarlo como marco necesario para entender la trayectoria
parHcular de envejecimiento que ha seguido una persona, así como para situar el análisis de cualquier
problema o comportamiento sobre el que se quiera intervenir.

CONCLUSIONES

Las personas seguimos trayectorias de envejecimiento muy diferentes, siendo la variabilidad inter e
intraindividual especialmente elevada en la población mayor.

El desarrollo adulto se caracteriza por la mulHdimensionalidad, la mulHdireccionalidad y la variabilidad en la

temporalidad (ritmos de cambio).

En virtud de su mulHdireccionalidad, envejecer implica cambios y estabilidad. Los cambios pueden implicar
pérdidas/declive o bien ganancias/crecimiento.

La plasHcidad neural y conductual y la capacidad de aprendizaje y crecimiento son también patrimonio de las
personas mayores y pueden prevenir, retrasar y amorHguar los cambios que implican declive funcional.

Existen factores biológicos, sociales y psicológicos que moldean las trayectorias de envejecimiento. Es
necesario conocerlos para entender los procesos parHculares de envejecimiento de cada persona: el modelo
biopsicosocial nos proporciona el marco para esta conceptualización.
 TEMA 2. MODELOS PSICOSOCIALES SOBRE EL ENVEJECIMIENTO

INTRODUCCIÓN

En este tema se describen los principales modelos teóricos psicosociales o hipótesis sobre el desarrollo adulto,
que suponen un marco conceptual necesario para contextualizar la evaluación e intervención psicológicas con
personas mayores. En primer lugar, se presenta la perspecHva del ciclo vital y, más concretamente, el modelo
de la opHmización selecHva con compensación. Este, más que un modelo, es un metamodelo o marco teórico
en el que se han desarrollado y se enmarcan algunos de los principales modelos psicosociales que explican el
envejecimiento, como es el caso de la teoría de la selecHvidad socioemocional. Posteriormente se describen
la teoría del desarrollo intencional y la del control a lo largo del ciclo vital. Estas comparten con la perspecHva
del ciclo vital la idea de que el desarrollo emocional a lo largo del ciclo vital está profundamente influido por
los cambios biológicos, sociales y ambientales (contextuales) más o menos normaHvos. Sin embargo, hacen
hincapié en el papel de los procesos moHvacionales relacionados con el control y la autorregulación de las
personas como factores clave en el moldeamiento de las trayectorias individuales de envejecimiento.

APROXIMACIÓN GENERAL A LOS MODELOS PSICOSOCIALES SOBRE EL

ENVEJECIMIENTO
El siglo XX ha sido tesHgo de una revisión radical de las nociones sobre el desarrollo adulto y el envejecimiento.
Las primeras posiciones conceptuales sobre el desarrollo adulto enfaHzaban un proceso de desarrollo lineal de
carácter universal (generalista o nomotéHco) que, según la mayor parte de los teóricos, se desplegaba a través
de una serie de etapas que finalizaban en un estado concreto (principio epigenéHco).

En la verHente pesimista, predominante en un primer momento, disHntos autores consideraban como meta
final del envejecimiento la aceptación resignada del declive inevitable asociado a este o la aceptación de la
inevitabilidad de la pérdida de poder inherente al envejecimiento y la necesaria desvinculación del mundo
social.

Se trataba de una visión de la vejez como un período de declive en todos los senHdos. Este comenzaría por el
ámbito de funcionamiento biológico, pero llegaría también al plano afecHvo, en el que se pensaba que se
producía un empobrecimiento de la experiencia emocional en el senHdo de disponer de un rango más limitado
de afectos y presentar menor reacHvidad emocional o incluso mayor negaHvidad emocional.

Esta visión «deficitaria» de la vejez implicaba asumir que las pérdidas y problemas que aparecen en la úlHma
etapa de la vida son acontecimientos «normales» y esperables del desarrollo y evolución de los organismos en
la sociedad. En concreto, la teoría de desvinculación de Cumming y Henry (1961) asumía que en la vejez se
produce un mutuo alejamiento entre la persona mayor y la sociedad debido, fundamentalmente, a la
conciencia de la inminencia de la muerte, que llevaba a la persona a la autorreflexión y a una pobre regulación
emocional con predominio de estados emocionales negaHvos o, al menos, «planos».

Dentro del pensamiento nomotéHco epigenéHco sobre el desarrollo adulto (que asume una evolución o
secuencia de etapas vitales comunes para todas las personas), algunos autores plantearon visiones más
opHmistas, postulando como cenit o cumbre del desarrollo estados psicológicos favorables como la
consecución de la sabiduría y de una humanidad completa, fusión de la masculinidad y feminidad. Dos de estas
visiones posiHvas son la teoría de las tareas evoluHvas (Havighurst) y la teoría de los estadios psicosociales de
Erikson (Erikson).
La teoría de las tareas evoluHvas concibe el desarrollo adulto como un proceso que se despliega en seis fases.
En cada una de las cuales, existe una tarea evoluHva que la persona ha de afrontar de modo adaptaHvo para
pasar de forma saHsfactoria a la siguiente fase y conHnuar evolucionando de forma posiHva o saludable.

Estas tareas evoluHvas surgen de la interacción entre el desarrollo biológico, el contexto histórico-social, la
personalidad de cada persona y sus metas individuales. Para Havighurst, la tarea correspondiente a la vejez
sería la adaptación flexible a los cambios asociados al envejecimiento, como el declive biológico o los cambios
sociales (jubilación, pérdidas afecHvas…). Esta adaptación se realiza a través, fundamentalmente, del
mantenimiento de la acHvidad, el desarrollo de nuevos roles (el rol de abuelo) y la potenciación de la relación
con el grupo social al que el individuo pertenece y que todavía está disponible (fundamentalmente, la familia).

Para Havighurst, la vejez exitosa de una persona se reflejaría en su saHsfacción con la vida, la madurez o
integración de su personalidad y su capacidad para desligarse de determinadas acHvidades o metas que ya no
son alcanzables, pero manteniendo niveles elevados de acHvidad.

Dada la importancia que este modelo teórico confiere a la acHvidad de la persona y de cara a contrastar esta
visión posiHva con la teoría negaHva de la desvinculación (Cumming y Henry, 1961), comentada anteriormente,
esta teoría fue bauHzada con el nombre de teoría de la acHvidad.

Por su parte, la teoría de los estadios psicosociales de Erikson fue elaborada por este autor parHendo de una
perspecHva freudiana y tuvo una gran influencia en la historia posterior del pensamiento gerontológico, ya que
destacaba la importancia de los factores sociales y culturales en el moldeamiento del desarrollo de las
personas.

Para este autor, el desarrollo psicosocial implica el paso de la persona por ocho etapas disHntas, en cada una
de las cuales se produce una crisis que la persona debe resolver. Estas crisis son de naturaleza psicosocial
porque implican un conflicto entre las necesidades de la persona y las de la sociedad.

Cada etapa y, dentro de esta, cada crisis, puede ser resuelta de forma saHsfactoria por la persona, dando lugar
al crecimiento psicológico o desarrollo sano de la personalidad (adquisición de virtudes básicas o fortalezas del
yo). Sin embargo, las crisis también pueden ser mal resueltas, lo que daría lugar a un bloqueo en el desarrollo,
un desarrollo patológico o disfuncional y a problemas emocionales y en el senHdo del yo o idenHdad.

Para el tema que nos ocupa, resultan especialmente interesantes las dos úlHmas etapas del ciclo vital. La
resolución saHsfactoria de la úlHma crisis desemboca en la consecución de un estado de integridad del yo, de
sabiduría y paz psicológica.

ÚlFmas etapas del desarrollo psicosocial y crisis asociadas

Etapa y período del ciclo Crisis asociada
vital en el que se sitúa
Etapa 7: adulto (30 a 65 GeneraHvidad frente a estancamiento. La generaHvidad implica atención,
años, aproximadamente) cuidado y dedicación al bienestar, educación, sostenimiento y crecimiento de
las nuevas generaciones (los propios hijos, los nietos, los jóvenes de la
sociedad…).
Etapa 8: vejez (más de 65 Integridad del yo frente a desesperanza. La integridad puede definirse como el
años) senHmiento de saHsfacción y seguridad que resulta de la revisión o balance de
la propia vida, en la que la persona percibe orden y senHdo o significado.

Las hipótesis iniciales universalistas sobre el envejecimiento cuentan con importantes limitaciones, tanto
desde el punto de vista teórico (por ejemplo, problemas de operaHvización de sus constructos) como
metodológico (escasa invesHgación empírica que las sustente).
Además, como vimos en el tema «La Psicogerontología: conceptos fundamentales», la evidencia empírica
disponible en la actualidad, que avala la enorme heterogeneidad de la población mayor y la presencia de
múlHples líneas o trayectorias vitales, es incompaHble con modelos universalistas y secuenciales de desarrollo,
como los representados por formulaciones como la de Erikson.

Sin embargo, debe reconocerse el importante papel que han tenido estos primeros intentos de analizar y
explicar la vejez con éxito. Y es que se presentan como puntos de parHda inspiradores de los subsiguientes
pasos dados en la invesHgación sobre desarrollo emocional adulto.

Estas concepciones se han ido susHtuyendo progresivamente por modelos más integraHvos y
mulHdimensionales de desarrollo. Estos, con mayor flexibilidad, se caracterizan por resaltar el papel del
contexto y de la interacción entre el individuo y el entorno en el moldeamiento de los patrones individuales
de cambio y estabilidad.

Estas nuevas conceptualizaciones de desarrollo, si bien postulan leyes o mecanismos básicos del mismo,
aceptan la mulHplicidad de trayectorias evoluHvas posibles, ajustándose mejor a la enorme variedad de
experiencias de envejecimiento humano.

PERSPECTIVA DEL CICLO VITAL

El modelo de la opHmización selecHva con compensación (OSC o SOC) (Baltes y Baltes, 1990) consHtuye la
representación más paradigmáHca de la perspecHva del ciclo vital (lifespan).

Se trata de un metamodelo teórico, puesto que ofrece un esquema de conceptos fundamentales sobre el
desarrollo humano general a lo largo del ciclo vital, en base al cual se han arHculado posteriormente numerosas
formulaciones más concretas y aplicadas a áreas específicas del funcionamiento en la edad avanzada.

Puede resaltarse una serie de principios básicos de este metamodelo:

- Existe una gran variabilidad en las trayectorias de desarrollo adulto y envejecimiento (envejecimiento
normal, patológico y ópHmo).
- Si bien el envejecimiento implica una disminución en la capacidad de reserva o adaptación de las
personas, esta capacidad conHnúa exisHendo en las personas que envejecen.
- A lo largo del desarrollo se producen pérdidas y ganancias, siendo el balance entre estas cada vez más
negaHvo (inclinándose a favor de las pérdidas).
- El conocimiento personal y social y la experiencia adquirida a lo largo de la vida (inteligencia
cristalizada) pueden compensar las pérdidas en otros procesos implicados en la inteligencia y
adaptación (inteligencia fluida).
- La persona es un agente acHvo de su proceso de desarrollo, resultando fundamentales los procesos de
afrontamiento y regulación que despliega ante las pérdidas y desaWos del envejecimiento.

Según el modelo OSC, los elementos integradores del proceso de desarrollo humano son la biología (procesos
maduracionales y de envejecimiento biológico), la cultura (procesos de socialización y aprendizaje social) y el
propio individuo en desarrollo, cuyas elecciones y cursos de acción, guiados por sus objeHvos y metas
(procesos volicionales o moHvacionales), Henen un papel principal en el moldeamiento de su propio desarrollo.
Estos elementos se encuentran claramente influidos por dos factores clave para la comprensión del desarrollo
a lo largo de la vida de las personas: los factores históricos o caracterísHcas del momento de la historia en que
se desarrolle la vida de la persona y la edad cronológica o momento del ciclo vital en el que se encuentre una
persona y los acontecimientos normaHvos asociados a este. Y es que, dependiendo del momento histórico
concreto y de la edad de la persona, la cultura y la biología tendrán disHntos efectos sobre su desarrollo.

En cuanto a los factores de Hpo histórico-contextual, es evidente que los cambiantes contextos sociohistóricos
y culturales en los que los individuos de disHntas generaciones se han desarrollado (con sus disHntas normas,
valores y estándares sociales) han ido moldeándolos de forma diferente. Estas diferencias en los contextos
históricos y de socialización, denominadas genéricamente diferencias o efectos de cohorte, son, en muchas
ocasiones, las que explican las diferencias entre personas de disHnta edad documentadas por numerosos
estudios.

Por otro lado, la edad cronológica o momento del ciclo vital en el que se encuentra la persona se asocia a
acontecimientos normaHvos de Hpo biológico y social. En cuanto a los factores normaHvos de Hpo biológico,
los cambios Wsicos y neurofisiológicos que acompañan al envejecimiento Henen claras influencias sobre el
repertorio de conductas de las personas. Pero no solo los factores genéHcos, también cualquier factor que
implique el funcionamiento biológico (nutrición, hábitos saludables frente a los tóxicos, etc.) moldea de forma
considerable la trayectoria de envejecimiento de la persona y su capacidad adaptaHva en la vejez.

En relación con la influencia de factores de Hpo social, hay que resaltar el papel de las variables sociales
normaHvas, que enmarcan el envejecimiento de las personas y lo moldean.

El ciclo vital está dividido en períodos en los que se espera que ocurra un determinado Hpo de eventos y no
otros (por ejemplo, en la vejez se asume que las pérdidas de seres queridos son frecuentes). Además, las
personas que se encuentran atravesándolos se caracterizan por tener determinados derechos,
responsabilidades y roles. Es lo que conocemos con el nombre de «agenda vital».

Las conHngencias ambientales, en forma de presión ambiental, van moldeando al individuo en desarrollo a
través de mecanismos de refuerzo y casHgo, conduciéndole a comportarse de la manera adecuada a su edad.
En la vejez, se producen notables transformaciones o transiciones en importantes roles sociales, como son el
laboral, el marital o el parental (por ejemplo, la jubilación o converHrse en abuelo). Estas transformaciones
generan cambios moHvacionales que, a su vez, pueden modificar los patrones de comportamiento de las
personas.

Es importante señalar que, mientras que la «agenda vital» establece de forma bastante clara lo que se espera
de las personas situadas en grupos de edad más jóvenes, no ocurre lo mismo en relación con las personas
mayores. Y es que en esta etapa de la vida está más claro «lo que no se espera» de ellas (en forma de «casHgos»
o consecuencias negaHvas de determinados comportamientos) que lo que se espera.
Existe pues, todavía, en muchas de nuestras sociedades, un «vacío normaHvo» en la vejez, que se manifiesta
en una falta de incenHvos para desarrollar acHvidades y roles significaHvos (úHles) y en una limitación
importante en los escenarios y las oportunidades que se da a estas personas para ejercerlos. Esto supone un
gran desaWo para las personas que envejecen, quienes, si quieren disfrutar de salud y bienestar psicológico en
esta etapa vital, van a tener que adoptar un papel acHvo, fundamental en su desarrollo.

Como ya se comentó al principio de este apartado, esta idea de que las personas son agentes acHvos en su
desarrollo que juegan un papel fundamental en la selección y moldeamiento de sus ambientes (los cuales, a
su vez, afectan de forma fundamental los repertorios de conducta de las personas) es un pilar teórico
fundamental del modelo OSC.

En este senHdo, la edad también se asocia a una acumulación tanto de conocimiento y experiencias de
aprendizaje personal o vicario como de procesos de autobservación y reflexión a parHr de las propias
experiencias (por ejemplo, una persona deprimida que acude a terapia aprende a observar y conocer los
determinantes de su conducta para poder moldearla de forma adaptaHva). Esto está muy relacionado con su
capacidad de autorregulación e influye claramente en el moldeamiento de su trayectoria evoluHva parHcular.

Esta capacidad de autorregulación va a resultar fundamental para hacer frente al desaWo del «vacío normaHvo»
de una manera saHsfactoria, lo que dará como resultado la adaptación de la persona a su nuevo entorno y
circunstancias.

Como también se comentó al inicio de esta sección, otro postulado central en la perspecHva del ciclo vital es
que la capacidad adaptaHva de los individuos o la capacidad para la consecución exitosa de sus metas va
cambiando a lo largo del Hempo, a través de procesos que pueden implicar pérdidas, ganancias,
mantenimiento o transformaciones en las disHntas funciones responsables de dicha adaptación (Baltes, 1997).

Si bien se asume una relación dialécHca entre pérdidas y ganancias (cualquier pérdida, a cualquier edad,
implica alguna ganancia y viceversa), se reconoce que el envejecimiento conlleva un incremento de las
pérdidas (restricciones en los recursos tanto biológicos como sociales y personales) con respecto a las
ganancias.

Sin embargo, la adaptación es posible también en la edad avanzada. Las personas mayores pueden conseguir
alcanzar sus metas significaHvas incluso en presencia de progresivas pérdidas y restricciones en sus recursos.
Este proceso de envejecer con éxito o alcanzar de forma saHsfactoria metas personales significaHvas está
orquestado por tres procesos básicos que facilitan la adaptación a la progresiva limitación de recursos que
implica el envejecimiento: los procesos de selección, de compensación y de opHmización.

Esquema descripHvo de los procesos de selección, compensación y opHmización

Selección ¿En qué consisten? Se refieren a la progresiva restricción de los dominios vitales o áreas
de implicación, seleccionando aquellas áreas, tareas y metas de
máxima prioridad que supongan una convergencia entre demandas
ambientales, moHvaciones personales y habilidades o capacidades
(recursos), tanto biológicas como psicológicas. Pueden ser reacHvos
o proacHvos (prevenHvos) y suelen implicar un reajuste del orden de
prioridades de las metas personales de individuo.
¿Con qué objeHvo Los procesos de selección se desarrollan como consecuencia de la
se desarrollan? anHcipación de importantes cambios o limitaciones en los recursos
personales y sociales. Tienen el objeHvo de crear un ajuste entre las
demandas ambientales, sus metas personales y sus capacidades.
Compensación ¿En qué consisten? Implican el empleo de medio alternaHvos para llegar a una misma
meta y pueden conllevar tanto acciones ya presentes en el
 repertorio de la persona como nuevas estrategias que habrán de ser
desarrolladas por la persona (por ejemplo, aprender estrategias para
opHmizar la memoria), así como la uHlización de medios
tecnológicos concretos (por ejemplo, ayudas protésicas como un
audífono para las pérdidas audiHvas).
¿Con qué objeHvo Entran en juego cuando se produce un cambio o una pérdida en los
se desarrollan? recursos de la persona o su entorno, como ocurre en los casos en
que determinadas capacidades o habilidades se pierden o reducen
su eficacia por debajo del nivel requerido para un funcionamiento
adecuado.
OpHmización ¿En qué consisten? Potenciación de las reservas o recursos relacionados con las disHntas
áreas vitales, estrategias de mejora en capacidades generales que
puedan aplicarse en varios ámbitos o mantener metas en disHntos
entornos y adaptar estas al momento vital en el que uno se
encuentra.
¿Con qué objeHvo Para lograr el equilibrio entre costes y beneficios en la implicación en
se desarrollan? acHvidades y en la persecución de metas.

MODELO DE LOS DOS COMPONENTES DEL DESARROLLO INTELECTUAL A LO LARGO DEL CICLO VITAL

Una concreción muy relevante del modelo SOC es la teoría o modelo de los dos componentes del desarrollo
intelectual a lo largo del ciclo vital, en la que se disHngue entre la mecánica y la pragmáHca del funcionamiento
cogniHvo.

La mecánica de la cognición se refiere a los procesos cogniHvos básicos asentados en la biología y vinculados
al desarrollo biológico y del cerebro: el hardware de la inteligencia (Villar, 2005). Por su parte, la pragmáHca
de la inteligencia hace referencia al funcionamiento intelectual «en contexto», esto es, enmarcado en
escenarios de conocimiento y experiencia. En palabras de Villar (2005), se trata de «conocimientos moldeados
por las metas y entornos culturales que la persona experimenta a lo largo de su vida, conocimientos que
permiten afrontar y adaptarse a las situaciones reales. Desde la metáfora informáHca, representaría el
componente de «soyware cogniHvo».

Uno de los procesos pragmáHcos más paradigmáHcos es la sabiduría, definida como un sistema de
conocimiento experto e integrado sobre la vida y las personas que refleja una coordinación equilibrada entre
mente (razón) y emoción, permiHendo el buen juicio y la dirección del desarrollo y evolución de la persona
hacia el bienestar y la excelencia (desde el punto de vista humano), al Hempo que busca el bienestar colecHvo.

Es fundamental diferenciar entre estos dos componentes, dado que el envejecimiento no parece afectarlos del
mismo modo. Mientras que parece que la eficacia del funcionamiento de la mecánica cogniHva experimenta
un declive importante a parHr de la juventud, la pragmáHca cogniHva parece mantenerse e incluso podría
mejorar a lo largo del ciclo vital, incluyendo la vejez.

Los estudios sobre los efectos de la edad en el funcionamiento cogniHvo proporcionan apoyo empírico sólido
a este modelo. Si bien parece bastante respaldado por la evidencia empírica el declive asociado al
envejecimiento en la eficacia de procesos cogniHvos relacionados con la velocidad de procesamiento y la
inteligencia fluida, también es un hallazgo robusto que este declive se atenúa enormemente cuando los
procesos cogniHvos se miden en contextos ricos en significado y que requieren de destrezas pragmáHcas o «de
experiencia», como la solución de problemas sociales o prácHcos, cognición social, la memoria en contextos
colaboraHvos (en equipo) o la habilidad para jugar a las cartas.
Aunque los estudios no permiten afirmar que exista una relación significaHva entre la edad cronológica y la
sabiduría, la buena noHcia es que el envejecimiento no afecta negaHvamente a esta condición, que es
igualmente alcanzable por personas de cualquier edad, incluidas las personas mayores.

TEORÍA DE LA SELECTIVIDAD SOCIOEMOCIONAL

Esta teoría, formulada por Laura Carstensen y colaboradores, se desarrolló desde el marco de la perspecHva
lifespan y puede ser considerada como una concreción de esta, al estar específicamente centrada en el área
del funcionamiento socioafecHvo y emocional de las personas.

Como su propio nombre indica, la teoría de la selecHvidad socioemocional (TSS) explica los cambios asociados
al envejecimiento (mayoritariamente adaptaHvos) en el funcionamiento socioemocional, como resultado de
la puesta en marcha de procesos de selección y compensación, ínHmamente relacionados con procesos
moHvacionales y de regulación emocional.

Según la TSS, a medida que las personas se acercan al fin de su vida y van tomando conciencia de su limitación
temporal, se produce un importante cambio de naturaleza moHvacional. Y es que existe un desplazamiento
del interés de las personas desde metas relacionadas con el logro y la adquisición de conocimiento o
información, más ipicas de la juventud y adultez temprana, hacia metas orientadas a la obtención de
significado, la saHsfacción con la propia vida y la opHmización de las relaciones emocionales más importantes,
habitualmente representadas por la familia y los amigos de toda la vida.

Este cambio moHvacional es el precipitante de los procesos de selección, consistentes, fundamentalmente, en

que las personas se impliquen acHvamente en reestructurar su acHvidad social de modo que se maximice la
frecuencia de experiencias emocionales posiHvas. De este modo, las personas mayores seleccionan
cuidadosamente sus relaciones sociales, eligiendo pasar más Hempo e inverHr más esfuerzo en aquellas que
son más significaHvas emocionalmente y desconectándose progresivamente de los que son simplemente
«conocidos», esto es, de relaciones más superficiales.

Diversos estudios avalan la selecHvidad social de las personas mayores. Así, se ha documentado una tendencia
de las personas mayores a emplear más Hempo en relaciones sociales emocionalmente significaHvas que en
otro Hpo de relaciones y a conceder gran importancia a metas relacionadas con la generaHvidad o tendencia
a buscar el bienestar de otras personas.

Además, la TSS subraya que esta inversión selecHva en relaciones significaHvas es una herramienta altamente
úHl en la compensación de pérdidas en áreas como las sensoriales, ya que, en esos casos, es más probable que
los familiares cercanos adapten su discurso a la persona mayor con problemas audiHvos (por ejemplo,
hablando de forma más clara o al oído bueno) a que lo hagan personas menos cercanas.

En el ámbito de estudio de la cognición colaboraHva (para una revisión ver Dixon, 1999), cada vez se acumulan
más evidencias del enorme potencial adaptaHvo que Hene la colaboración social con personas muy cercanas
en tareas cogniHvas de la vida coHdiana (por ejemplo, memoria), colaboración que Hene un enorme potencial
compensatorio de posibles déficits cogniHvos y sensoriales. Es presumible que esta colaboración se realice
exclusivamente con relaciones muy cercanas en las que exista un alto grado de conocimiento mutuo.

Como ya se ha sugerido, la TSS propone que la opHmización de la experiencia emocional, esto es, las metas
relacionadas con la regulación emocional, ocupe un lugar preferente en la jerarquía moHvacional de las
personas mayores. Esta mayor importancia de la regulación emocional Hene una serie de consecuencias de
disHnta naturaleza. Una de ellas es que las personas mayores presentan una mayor tendencia a atender
información relacionada con las emociones. Así, con la edad, se produce un incremento en la relevancia de la
información emocional y en la importancia de las situaciones y esimulos emocionales, especialmente los
pertenecientes al contexto de las relaciones interpersonales más ínHmas y cercanas.

La invesHgación ha encontrado que las personas mayores recuerdan mejor la información de Hpo emocional
que de Hpo neutral cuando se evalúa su memoria de narraciones o al desplegar estrategias de afrontamiento
centradas en la emoción para solucionar dilemas interpersonales.

Además, el envejecimiento se ha encontrado asociado a una mayor eficacia en la regulación emocional, la cual
se refleja en disHntas áreas del funcionamiento de las personas. Existen bastantes estudios que han encontrado
que las personas mayores disponen de una mayor capacidad para controlar las emociones en comparación
con los jóvenes. Esta mejora en la regulación podría explicar los datos que sugieren una menor reacHvidad del
sistema nervioso autónomo ante la esHmulación emocional negaHva y funcionar como amorHguador de los
efectos tóxicos de la excesiva reacHvidad cardiovascular sobre la salud.

Otros estudios sugieren que los mayores emplean con mayor frecuencia que los jóvenes la estrategia de
reevaluación cogniHva (interpretar de un modo disHnto las situaciones), siendo especialmente eficaces en la
reinterpretación posiHva. Algunos estudios neurocienificos que usan la metodología de resonancia magnéHca
funcional (fMRI) encuentran que la amígdala de las personas mayores presenta una menor acHvación ante
esimulos negaHvos.

Algunos autores han llegado a sugerir que el envejecimiento trae cambios en zonas cerebrales implicadas en
la generación de las emociones negaHvas. Este sería el caso de la amígdala, que parece reducir su acHvación,
dando lugar a una menor frecuencia de afecto y emociones negaHvas en las personas mayores, como han
encontrado algunos estudios.

De este modo, las personas mayores podrían ser especialmente eficaces en orientar de forma selecHva su vida
social y su procesamiento de la información (atención y memoria) hacia la información esHmular y los entornos
que maximicen la probabilidad de experimentar estados emocionales posiHvos y minimicen los negaHvos. Esta
tendencia se ha denominado sesgo de posiHvidad y ha sido idenHficada en estudios sobre procesos
atencionales y de memoria.

Así, las personas mayores aHenden más a la información emocional posiHva que a la negaHva, tanto en
condiciones normales como cuando se encuentran en un estado de ánimo negaHvo, lo cual podría tener la
función de regulación del estado de ánimo.

De este modo, la atención y la memoria de las personas mayores son procesos acHvamente implicados en la
regulación emocional. Sin embargo, es interesante recalcar que el sesgo de posiHvidad requiere de un esfuerzo
y consume recursos cogniHvos, como demuestra el dato encontrado de que este sesgo se produce
especialmente en las personas mayores con un nivel adecuado de funcionamiento cogniHvo (funciones
ejecuHvas eficaces).

Es importante resaltar que, de acuerdo con la TSS, el resultado de la opHmización de las estrategias de
regulación emocional no es simplemente un incremento de los niveles de afecto posiHvo y una disminución
del afecto negaHvo. De hecho, las metas de regulación no son exclusivamente de Hpo hedonista, sino que
también se relacionan (y probablemente de forma especial en la vejez) con la consecución de metas vitales y
la extracción de significado de la propia vida, aunque ello implique emociones negaHvas.

Sin embargo, la misma TSS sugiere que, en la mayoría de los casos, la mejora en la eficacia de la regulación
emocional acaba generando un balance hedónico-afecHvo favorable a los estados emocionales agradables o
posiHvos. Aunque hay que reconocer que este aspecto no se encuentra suficientemente clarificado en la teoría.

A pesar de que la TSS reconoce la importancia de las diferencias individuales relacionadas con los recursos de
afrontamiento personales y sociales de cara a conseguir las metas emocionalmente significaHvas, esta teoría
plantea que las diferencias asociadas a la edad en la experiencia y regulación emocional son lo suficientemente
robustas y fiables como para sugerir que con el envejecimiento Hene lugar un avance o ganancia adaptaHva en
el plano emocional que puede considerarse un ejemplo de adquisición evoluHva de Hpo normaHvo.

En este punto, resulta fundamental resaltar que la mayor parte de los estudios que encuentran el sesgo de
posiHvidad en las personas mayores han sido realizados en el contexto norteamericano (Estados Unidos). Pero
también se han encontrado patrones de resultados disHntos en otros contextos (países), dadas las diferencias
culturales y educaHvas (diferencias de cohorte) existentes, las cuales pueden moldear en gran medida estos
procesos de regulación emocional.

TEORÍAS DEL DESARROLLO INTENCIONAL Y DEL CONTROL A LO LARGO DEL CICLO

VITAL

TEORÍA DEL DESARROLLO INTENCIONAL A LO LARGO DEL CICLO VITAL

La teoría del desarrollo intencional a lo largo del ciclo vital, también llamada teoría dual del afrontamiento
acomodaHvo y asimilaHvo (el modelo de Brandtstädter y colaboradores) sobre el desarrollo adulto, está basada
de forma fundamental en los conceptos de voluntad, intencionalidad y orientación a metas.

El postulado básico sobre el que estos autores construyen su modelo es que el desarrollo humano es producto
de las interacciones constantes entre el programa ontogenéHco, las influencias históricas, el momento vital
(edad e influencias normaHvas de Hpo biológico o social asociadas a esta) y la acción de las propias personas
en desarrollo, quienes, a lo largo del ciclo vital, intentan opHmizar sus perspecHvas de desarrollo y mantener
un balance favorable entre las ganancias y las pérdidas asociadas a dicho desarrollo.

En otras palabras, el desarrollo intencional hace referencia al proceso de crecimiento personal por el que una
persona, intencionalmente, realiza acciones para influir sobre su idenHdad, autoconcepto y personalidad. Este
proceso implica fundamentalmente el establecimiento de metas personales, el diseño de planes de acción
para alcanzarlas y la constante evaluación de su grado de consecución.

Según estos autores, en cualquier momento vital las personas se enfrentan a dos tareas adaptaHvas: mantener
las metas y objeHvos personales en presencia de obstáculos o dificultades importantes para su consecución y
ajustar la propia jerarquía de metas y objeHvos, así como los cursos de acción elegidos, ante pérdidas o
restricciones irreversibles.
Dicho de otro modo, este modelo propone que existen dos formas de enfrentarse a posibles obstáculos que
pueden dificultar la consecución de las metas personales: las acHvidades de Hpo asimilaHvo, referidas a
intentos acHvos por cambiar el entorno para conseguir las metas y objeHvos personales y las acHvidades de
Hpo acomodaHvo, que reflejan los ajustes que las personas realizan en sus jerarquías de valores y metas, en
sus pensamientos o en sus emociones ante la presencia de importantes bloqueos u obstáculos para la
obtención de los resultados deseados.

De acuerdo con esta formulación, los procesos asimilaHvos son siempre preferibles a los acomodaHvos, ya que
las personas persisHrán en la persecución de sus metas mientras perciban tener control y eficacia sobre este
proceso, los recursos sean suficientes y el camino esté libre de obstáculos. Solo cuando los recursos no son
suficientes o las pérdidas irreversibles (las metas planteadas resultan ser inalcanzables), entran en juego los
procesos acomodaHvos.

Si bien estos dos pueden parecer procesos antagónicos, en realidad se complementan mutuamente en
numerosos senHdos, coordinándose habitualmente para facilitar la adaptación de las personas. Numerosos
problemas en la vida (enfermedades crónicas, pérdidas afecHvas, desempleo, etc.) requieren de la acHvación
conjunta de procesos relacionados con la persistencia asimilaHva y otros de flexibilidad acomodaHva. De
hecho, con frecuencia, la puesta en marcha de un ajuste flexible de metas (flexibilidad acomodaHva) favorece
y garanHza el mantenimiento persistente del esfuerzo asimilaHvo.

Pongamos el caso de un deporHsta que, debido a un accidente, pierde un grado importante de movilidad en
las extremidades inferiores. Obviamente, de cara a un adecuado afrontamiento de esta pérdida, las metas
concretas de ejecución de este deporHsta tendrán que ser modificadas sustancialmente (reducir la intensidad
de los entrenamientos o correr menos kilómetros diarios). Será precisamente este ajuste flexible en las metas
el requisito necesario para que esta persona pueda volver a estar moHvada por metas alcanzables y, por tanto,
vuelva a realizar acciones de Hpo asimilaHvo (seguir entrenando) para alcanzarlas.

Según Brandtstädter y Greve (1994), habría otro Hpo de mecanismos que parHcipan en la adaptación de igual
modo que estos procesos, si bien lo hacen desde el nivel de las representaciones cogniHvas autorreferentes,
esto es, del autoconcepto. Concretamente, los denominados procesos de inmunización serían mecanismos
que moldean el procesamiento de la información de manera que las autodescripciones de la persona
permanezcan estables y a salvo de evidencias que amenacen o discrepen del autoconcepto actual de la
persona (por ejemplo, una persona que se considera «en plena forma» niega que está faHgada al dar el paseo
habitual).

En cuanto a las implicaciones concretas de este modelo en la explicación del desarrollo adulto, Brandtstädter
y colaboradores postulan que, con el envejecimiento, y, asociadas a este, la acumulación de eventos
irreversibles y la disminución de los recursos de resistencia y reserva del organismo, van cobrando un mayor
protagonismo los procesos acomodaHvos frente a los asimilaHvos.

Así, a medida que se van cumpliendo años, cada vez resulta más diWcil conHnuar rindiendo con la misma
efecHvidad que en la juventud en mulHtud de áreas y los costes de mantener los estándares del
funcionamiento ideal empiezan a superar a los beneficios. De este modo, los procesos acomodaHvos, que
implican el ajuste y remodelación de las metas personales y estándares de autoevaluación, van cobrando
relevancia, al Hempo que disminuye el empleo de estrategias relacionadas con la persistencia tenaz en la
consecución de metas.

Las acHvidades acomodaHvas, como ya se ha introducido, implican básicamente la capacidad de desconectarse

de metas bloqueadas y el reajuste de las aspiraciones personales. Para desengancharse de metas bloqueadas,
se pueden poner en marcha disHntos mecanismos: intentar disminuir el atracHvo de la meta bloqueada («en
realidad, no es tan importante para mí alcanzar esa meta»), valorar posiHvamente el estado actual («no estoy
tan mal») o hacer ambas cosas.

Para reevaluar posiHvamente el statu quo, una estrategia muy úHl es la consistente en cambiar (normalmente,
rebajar o acercar a la realidad) los estándares de autoevaluación, realizando, por tanto, comparaciones
favorecedoras de la autoesHma (compararse con personas de su misma edad en lugar de con otras más jóvenes
o con personas que estén en una peor situación que uno mismo).

Según este modelo, el envejecimiento, además de implicar un predominio del modo acomodaHvo, genera un
cambio en el foco intencional de las acHvidades asimilaHvas, el cual pasa de estar centrado en el crecimiento
y la expansión de los recursos a estarlo en objeHvos de prevención de las pérdidas y mantenimiento de los
niveles actuales de funcionamiento.

El limitado cuerpo de estudios empíricos que avala esta teoría sugiere que muchas personas mayores,
especialmente las mayores «jóvenes», se ven a sí mismas como agentes acHvos de su propio desarrollo y se
plantean como algo fundamental el establecimiento de metas y su implicación en ellas, así como la realización
de acciones para alcanzarlas.

Por otro lado, se ha encontrado evidencia de que, en comparación con las personas más jóvenes, las personas
mayores informan con mayor frecuencia de procesos de «desenganches» de metas no realistas o diWcilmente
alcanzables, lo cual refleja ese ajuste flexible de metas planteado en este modelo teórico.

TEORÍA DEL CONTROL A LO LARGO DEL CICLO VITAL

Una línea teórica que surge de forma paralela al modelo de desarrollo intencional, y que guarda profundas
similitudes con este, es la teoría del control a lo largo del ciclo vital. En este caso, el punto de parHda es la
moHvación por ejercer control sobre el entorno, que es considerado por estos autores como el principal
objeHvo que mueve la conducta humana desde la infancia hasta la vejez.

Esta moHvación por ejercer control primario o por tener la capacidad de producir conHngencias conducta-
consecuencias en su entorno, esto es, ejercer manipulaciones efecHvas del medio externo para saHsfacer las
propias necesidades y opHmizar su potencial de desarrollo, es un concepto muy cercano al de acHvidades
asimilaHvas, descrito en el marco del modelo del desarrollo intencional (Brandtstädter y Renner). Cuando la
posibilidad de ejercer control primario es muy baja o nula debido a restricciones u obstáculos varios, entran
en juego los procesos de control secundario, dirigidos a modificar aspectos del propio individuo (metas,
creencias, expectaHvas o emociones), que se ajustan a las situaciones y a las restricciones implícitas en estas.

De nuevo, puede constatarse el paralelismo entre este modelo y el de Brandtstädter en la similitud entre el
concepto de control secundario y procesos acomodaHvos (Brandtstädter y Renner, 1990). A lo largo de todo el
ciclo vital, el deseo o moHvación por ejercer control primario es la fuerza moHvadora de la acción y permanece
constante, mientras que el control secundario se ejercería, principalmente, cuando las oportunidades para
ejercer el control primario sean inexistentes (cuando un problema no es modificable, como cuando se produce
una pérdida afecHva). Así, control primario y secundario trabajan orquestadamente para saHsfacer la
necesidad de control del individuo, opHmizando su desarrollo a través de procesos de selección y
compensación de fallos.

En este proceso, las emociones serían el «combusHble» del sistema moHvacional descrito, actuando como
recursos moHvacionales básicos y mediadores en la consecución del control primario. Concretamente, las
emociones moldean las acciones o estrategias de control de los individuos: el afecto posiHvo tendría un valor
reforzador de la consecución del control primario, mientras que el afecto negaHvo sería insHgador de un mayor
esfuerzo para conseguirlo cuando este ha fallado.
Centrándonos en el análisis de los cambios a lo largo del ciclo vital, es constatable que, a medida que los
organismos envejecen, las oportunidades y recursos para ejercer control primario se ven reducidos a causa de
la disminución de recursos biológicos y los cambios sociales.

Ante dicha acumulación de obstáculos para ejercer el control primario, entran en juego los mecanismos de
control secundario, que van ganando relevancia con el envejecimiento (cuando el control efecHvo del medio
no se puede ejercer, el sistema debe acomodarse). Y es precisamente en estos procesos donde las emociones
Henen un papel protagonista, ya que el objeHvo de estas estrategias de control es acomodaHvo: cambiar
esquemas, creencias o la jerarquía de metas para ajustarse a las limitaciones impuestas por el entorno.

Es importante subrayar que el deseo de ejercer el control primario y lograr así una adaptación al entorno
permanece constante a lo largo de toda la vida, aunque la capacidad para ejercerlo con acciones directas sobre
el entorno se reduce. Esto es compensado con una mayor opHmización de las estrategias de control
secundario.

Evolución del control primario y secundario a lo largo del ciclo vital:

OTRAS PROPUESTAS TEÓRICAS

HIPÓTESIS SOBRE LA REDUCCIÓN DE RECURSOS DE PROCESAMIENTO

El envejecimiento lleva asociado cierto nivel de declive en determinadas funciones cogniHvas. En este
apartado, se describen brevemente algunas propuestas teóricas, específicamente desarrolladas para dar
cuenta de los cambios asociados al envejecimiento en el ámbito cogniHvo, que están enmarcadas en el marco
teórico general denominado teoría de reducción de recursos de procesamiento.

Para numerosos autores, la tarea fundamental de la invesHgación sobre envejecimiento cogniHvo es detectar
las fuentes primarias de influencia en los cambios cogniHvos asociados a la edad (cogniHve primiHves), esto
es, los procesos cogniHvos básicos o «primiHvos» que subyacen a todos los cambios cogniHvos asociados al
envejecimiento. De este modo, se podría elaborar una interpretación teórica que diera cuenta de todo el
conjunto de evidencias empíricas sobre el envejecimiento cogniHvo.

Muchos de los efectos negaHvos asociados a la edad idenHficados en muchas y diferentes variables cogniHvas
se relacionan ínHmamente entre sí (no son independientes). Las esHmaciones de varianza comparHda llegan
en ocasiones al 100 %, indicando que en determinadas circunstancias los factores específicos de la tarea
pueden no estar añadiendo nada en la explicación de las diferencias asociadas a la edad en concretas variables
cogniHvas.
Las teorías que revisamos en este apartado parten de las siguientes premisas básicas:
- El procesamiento cogniHvo consume recursos, entendiendo estos como los requisitos necesarios para
el adecuado funcionamiento cogniHvo.
- Los recursos de procesamiento son limitados.
- La canHdad de recursos de procesamiento disponibles y su eficacia se ven reducidos con el
envejecimiento.
- El declive cogniHvo asociado al envejecimiento es el resultado de esa reducción en la canHdad y
eficacia de los recursos disponibles. Pero ¿cuáles son estos recursos?

DisHntos invesHgadores han especulado acerca de cuáles son las claves o los procesos cogniHvos «primiHvos»
que estarían en la base de la influencia de la edad sobre tantas variables cogniHvas. Se han realizado diferentes
propuestas, planteando como recursos de procesamiento la atención, la memoria y la velocidad en el
procesamiento cogniHvo, principalmente.

No cabe duda de que las funciones cogniHvas más afectadas por el envejecimiento son la atención y la
memoria, aunque no son unitarias, Henen múlHples facetas y no todas ellas se ven afectadas de igual modo
por el mismo.

Centrándonos en la atención, la faceta que parece estar más afectada por el envejecimiento es la atención
dividida o la capacidad para dividir la atención entre varias tareas simultáneas. Este Hpo de atención está
ínHmamente relacionada con el control flexible y la capacidad para cambiar el foco atencional (atención
fluctuante o alternante).

Uno de los mejores ejemplos de acHvidad mental en los que se han observado consistentemente amplias
diferencias asociadas a la edad es en el procesamiento en situaciones de doble tarea. No obstante, es
importante subrayar que la invesHgación ha demostrado ampliamente que el entrenamiento puede mejorar
de forma significaHva las habilidades de atención dividida y control atencional en las personas.

La atención dividida y el control del foco atencional vertebran las llamadas «funciones ejecuHvas», que están
implementadas fundamentalmente en el lóbulo frontal del cerebro, una de las áreas más afectadas por el
envejecimiento. Entre estas funciones se encuentra la memoria de trabajo (working memory), cuya capacidad
y eficiencia parece verse reducida con la edad.

Estos hallazgos han dado lugar a la denominada teoría del córtex prefrontal sobre el envejecimiento. Según
esta, los cambios cogniHvos asociados al envejecimiento se deben al declive en el funcionamiento y la eficacia
de los procesos inhibitorios (por ejemplo, inhibir la atención y el procesamiento de esimulos distractores)
sustentados en el córtex prefrontal, uno de los más claramente afectados por el envejecimiento biológico
(reducción del volumen de la corteza, atrofia neuronal, pérdida de sinapsis, etc.).

Algunos autores señalan la insuficiencia de estas teorías basadas exclusivamente en la atención y las funciones
cogniHvas. Y es que, según ellos, no son capaces de dar cuenta de los efectos negaHvos del envejecimiento
sobre procesos de memoria, como la capacidad reducida de recuerdo y reconocimiento de información en
tareas de memoria prospecHva (acordarse de que Hene que hacer algo), la esHmación retrospecHva de la
frecuencia de los eventos, la memoria episódica y la memoria de fuente (de dónde viene esta información que
tenemos, cuál es su fuente: experiencia propia, lo he leído, alguien me lo ha dicho, quién me lo dijo, etc.).

Finalmente, Salthouse, parHendo de la constatación de que la mayor parte de los efectos asociados a la edad
se dan en las primeras fases de la prácHca de la tarea concreta que se les pida realizar, con Hempos de
presentación breves y en las versiones más simples de las tareas cogniHvas (en base a una serie de cuidadosos
estudios experimentales realizados por él y su equipo), deduce que las diferencias en rendimiento cogniHvo
asociadas a la edad deben darse más a niveles básicos de procesamiento de información y no tanto en los
procesos cogniHvos superiores.

Salthouse propone que un buen candidato a ser un críHco «primiHvo cogniHvo» que permita integrar los
hallazgos empíricos sobre el envejecimiento cogniHvo es la velocidad de procesamiento y ejecución de tareas
cogniHvas (Salthouse, 1996). Según este, el factor principal en la explicación de las diferencias relacionadas
con la edad en muchas variables cogniHvas es la reducción asociada a la misma en la velocidad de ejecución
de muchas de las operaciones. Y es que la velocidad de procesamiento es parHcularmente importante para el
funcionamiento coHdiano de las personas mayores, su capacidad funcional y el mantenimiento de su
autonomía y de una buena salud.

Afortunadamente, la invesHgación ha demostrado que estas capacidades pueden ser potenciadas (prevención
de declive y potenciación de su eficacia) a través del entrenamiento cogniHvo específico, que consigue
incrementar la velocidad de procesamiento de las personas mayores.

GEROTRASCENDENCIA

Propuesta por Tornstam en 1989, esta teoría de carácter marcadamente fenomenológico arranca de una
profunda críHca a la gerontología occidental por su masiva aplicación a la conceptualización de las personas
mayores de los valores propios de la juventud y la mediana edad, tales como la producHvidad, acHvidad,
efecHvidad y autonomía. Este autor propone susHtuir el énfasis en las capacidades humanas orientadas a la
ejecución y el logro, de Hpo producHvo, por cualidades y valores alternaHvos como el descanso, la relajación,
la calma, la saHsfacción, la creaHvidad o la sabiduría, entre otros.

De modo similar a la teoría de la desvinculación de Cumming y Henry (1961), aunque desde una perspecHva
más posiHva, esta teoría plantea que, a medida que envejecemos, nuestra conciencia va cambiando de forma
natural y se va haciendo más «cósmica» y desconectada del mundo, entrando en una fase de sabiduría
caracterizada por los siguientes aspectos: una mayor experiencia de la trascendencia y de la conexión con el
universo; una nueva forma de percibir el Hempo, el espacio, la vida y la muerte; un descenso del miedo a la
muerte, del egocentrismo y del interés en lo material y en las relaciones sociales superficiales y, finalmente,
por un incremento en la experiencia de afinidad y conexión con las generaciones pasadas y futuras.

En definiHva, se propone que el envejecimiento va asociado a un incremento en la «interioridad», esto es, la

tendencia a replegarse hacia uno mismo, siendo las personas mayores más reflexivas, filosóficas y orientadas
al mundo psicológico interior.
 TEMA 3. HABILIDADES TERAPÉUTICAS PARA LA EVALUACIÓN Y LA INTERVENCIÓN
CON PERSONAS MAYORES

INTRODUCCIÓN

En los primeros temas has aprendido que el cambio, tanto en el comportamiento como en el aprendizaje y en
el crecimiento, es posible a lo largo de todo el ciclo vital. Y es que las personas conHnuamos evolucionando
hasta el final de nuestros días. Asumiendo esto, podemos deducir que la intervención psicológica dirigida a
conseguir cambios en el comportamiento de las personas mayores, para opHmizar así la adaptación a sus
circunstancias y maximizar su bienestar psicológico, está claramente jusHficada desde el punto de vista lógico
y conceptual. Y, como veremos en estas páginas, ha demostrado su eficacia y conHnúa haciéndolo. En este
tema se ahonda en esta idea y se describen las parHcularidades de la evaluación e intervención psicológica en
la población mayor.

LA SALUD PSICOLÓGICA EN LAS PERSONAS MAYORES

¿Cómo podemos entender la salud psicológica en las personas mayores? En términos generales, puede
definirse de la misma manera que en relación con personas de otras edades. Así, la salud psicológica es una
de las grandes dimensiones del bienestar humano, que incluye la salud mental (cogniHva y emocional), sin
reducirse a ella (por ejemplo, incluye otros Hpos de bienestar como el espiritual o el social), y se manifiesta en
un patrón de comportamiento adaptaHvo. La persona con salud psicológica está adaptada a su entorno y a sus
circunstancias, funciona de forma adecuada en estas y se encuentra subjeHvamente bien.

Resulta úHl disHnguir dos grandes Hpos de bienestar: el bienestar subjeHvo, entendido como bienestar
hedónico, fruto de un balance posiHvo de emociones posiHvas y negaHvas y de la saHsfacción con la propia
vida, y el bienestar psicológico o eudaimónico, relacionado con la percepción de significado, propósito y
coherencia (Ryff, 1989).

Si bien estas consideraciones son aplicables a personas de cualquier edad, en la población mayor hay
dimensiones especialmente importantes que funcionan como «pilares del bienestar».

La figura presenta un modelo de bienestar psicológico en las personas mayores que resalta estas dimensiones
y que puede funcionar como una guía de enorme uHlidad a la hora de trabajar (evaluar o intervenir) con las
personas mayores con objeHvos de potenciar su salud y bienestar psicológicos.
 EL CENTRO DE LA FLOR

El centro de la flor recoge las señales o marcadores que reflejan la presencia de la salud psicológica. La salud
psicológica en las personas mayores suele plasmarse en la percepción de control, de senHdo o significado («mi
vida sirve para algo y hay objeHvos valiosos en ella»), la percepción de autoeficacia y autoaceptación («soy
capaz de conseguir los resultados deseados y me acepto tal y como soy») y la presencia de bienestar subjeHvo
y emocional, entre otros «marcadores» importantes.

LOS PÉTALOS DE LA FLOR

Los pétalos de la flor representan los pilares fundamentales del bienestar en la vejez y Henen que ver con
determinadas experiencias de la persona, que surgen de la interacción con sus circunstancias ambientales,
sociales o familiares, y con sus condiciones de salud Wsica y de capacidad funcional. Se describen a
conHnuación:

Salud Xsica/ autonomía (capacidad funcional):

La salud Wsica es un factor que moldea de forma fundamental el bienestar en las personas, siendo
especialmente importante en la vejez dada la mayor probabilidad de tener determinados problemas de salud
que condicionan la autonomía de las personas.

La percepción de tener buena salud (más que las condiciones objeHvas de esta) y la capacidad funcional (la
movilidad y la capacidad para orientarse y desplazarse de forma autónoma) son los grandes determinantes del
bienestar, dado que suponen la plataforma necesaria para la autonomía y la acHvidad. La invesHgación
demuestra la ínHma relación que existe entre estas variables y el bienestar psicológico de las personas
mayores.
Dominio del entorno:

Un entorno predecible y manejable resulta fundamental para el bienestar de cualquier persona, siendo
también especialmente importante en la vejez. La percepción de control es un eje vertebrador de la salud
psicológica en esta etapa y su presencia a lo largo del ciclo vital está relacionada de forma significaHva con la
salud percibida, el bienestar subjeHvo, la presencia de enfermedades crónicas y la longevidad en la población
general y, especialmente, en la vejez.

Los ambientes Wsicos y sociales adecuados son aquellos que permiten a la persona mayor percibir este control
y senHrse segura (saber que puede desplazarse con seguridad en transporte público), poder predecir las
consecuencias de sus acciones (si hago esta acción concreta, conseguiré el resultado deseado), elegir sus
cursos de acción (quiero y puedo realizar una acHvidad determinada, quiero pracHcar mi afición favorita,
quiero visitar a mi familiar, etc.) y no encontrar barreras u obstáculos (barreras arquitectónicas, barreras
sociales, etc.) para su movimiento y autonomía.

Estos ambientes facilitan enormemente el bienestar de las personas mayores y les «empoderan», entendiendo
por empoderamiento el fomento de su capacidad individual para tomar decisiones, expresar sus necesidades
de salud y sus preocupaciones, asumir la responsabilidad de su propia salud y bienestar y concebir estrategias
para su parHcipación en la toma de decisiones.

Percibir control genera autoeficacia, autoaceptación y autoesHma en las personas mayores, experiencias que
se encuentran relacionadas con el mantenimiento de unos niveles adecuados de acHvidad Wsica y
funcionamiento cogniHvo y una menor discapacidad funcional en las personas mayores.

AcFvidad graFficante (roles con significado):

Podemos afirmar, sin temor a equivocarnos, que la realización de acHvidades agradables o graHficantes, tanto
desde el punto de vista hedónico (comer en un restaurante bueno) como eudaimónico o relacionado con los
valores personales y el significado (hacer un voluntariado porque me hace senHrme úHl), es la base principal
del bienestar psicológico.

Las personas somos seres de acción y necesitamos actuar para vivir. La acHvidad Wsica (especialmente, el
ejercicio aeróbico regular) ha demostrado sobradamente su importancia para el mantenimiento de la salud y
la capacidad funcional en la vejez.

El bienestar psicológico de las personas mayores se asocia también a la realización de acHvidades de ocio,
especialmente las que suponen cierto desaWo y están a la altura de las capacidades y conocimiento de las
personas mayores. La realización de estas acHvidades se asocia con el crecimiento y es un escenario para la
afirmación y formación de la propia idenHdad (que no deja de moldearse hasta el final de la vida).

La parHcipación de las personas mayores en acHvidades significaHvas (fundamentalmente de Hpo social o que
implican interacción con otras personas), o relacionadas con sus valores, se asocia con la percepción de
significado y senHdo de la propia vida. En este senHdo, cabe destacar la importancia de la realización de
acHvidades concretas que permitan ejercer roles valorados socialmente y avanzar en la dirección de alcanzar
objeHvos específicos con los que la persona está compromeHda.

En el tema «Modelos psicosociales sobre el envejecimiento» ya se comentó la importancia que Hene la

implicación con metas personales como motor del desarrollo en la vejez, y la invesHgación avala el papel
predictor que presenta dicha implicación en el bienestar psicológico de las personas mayores.
Integración social (los vínculos entre las personas):

El establecimiento de vínculos sociales significaHvos es una parte integral de la naturaleza humana. La

integración social es un pilar fundamental para la salud mental de las personas mayores, ya que actúa como
factor protector de la mortalidad y del inicio de enfermedades Wsicas y mentales, y está relacionada con una
mejor adaptación y recuperación tras el inicio de enfermedades en la vejez.

El aislamiento social y la soledad son factores de riesgo para la salud Wsica de las personas de cualquier edad,
comparables al consumo de tabaco y la obesidad. Así, se asocian a mayores tasas de morbilidad
(enfermedades) y mortalidad, a una menor eficacia del sistema inmune, a una mayor probabilidad de
trastornos psicológicos, como la depresión y a un mayor riesgo de deterioro cogniHvo en las personas mayores.

Como vimos en el tema «Modelos psicosociales sobre el envejecimiento» (teoría de la selecHvidad

socioemocional), el envejecimiento se asocia a una reducción en el tamaño de las redes sociales y el nivel de
implicación o parHcipación social, especialmente en los hombres. Sin embargo, al mismo Hempo, las relaciones
sociales de las personas mayores se «opHmizan» en el senHdo de que Henden a ser más ricas y graHficantes
emocionalmente, de mayor calidad.

A pesar de esta reducción, Cable, Bartley, Chandola y Sacker (2013), en su estudio longitudinal, encontraron
que el tamaño de la red de amigos predecía la salud Wsica de las personas. Los estudios destacan que las
relaciones con los vecinos y con los miembros de la comunidad religiosa o asociación de voluntariado se
encuentran entre las más frecuentes en la vejez (Cornwell et al., 2008).

Existen intervenciones de Hpo social (programas de acHvación social y creación de vínculos sociales en la
comunidad) que han demostrado ser vías eficientes para reducir la soledad y el aislamiento social en grupos
especialmente vulnerables, como los cuidadores, los viudos y las personas mayores Wsicamente inacHvas, entre
otros.

En un estudio de metaanálisis, fundamental en este ámbito de invesHgación, Masi, Chen, Hawkley y Cacioppo
(2011) demuestran que las intervenciones psicosociales para disminuir la soledad en las personas mayores son
eficaces. Destacan especialmente las intervenciones que modifican las creencias y pensamientos negaHvos
desadaptaHvos sobre los demás (la cognición social), ya que cambian la forma en que las personas que se
sienten solas perciben a los demás, la forma en que piensan sobre los otros, uno mismo y las relaciones
sociales, y la forma en que actúan en sus interacciones sociales (entrenamiento en habilidades sociales).

Funcionamiento familiar:

En la línea de lo planteado por la teoría de la selecHvidad socioemocional, las redes sociales de las personas
mayores suelen estar compuestas fundamentalmente por miembros de su familia. Puesto que las personas
mayores seleccionan y opHmizan sus relaciones sociales, puede entenderse que estas estén centradas
fundamentalmente en su familia, que es el área de mayor importancia para una gran mayoría de ellas.

El funcionamiento adecuado de la familia se asocia a menores niveles de soledad y mayor saHsfacción con el
apoyo social en las personas mayores. Más concretamente, las esposas (para los hombres) y los hijos (en
general) son la principal fuente de apoyo social y emocional para muchas de estas personas. De este modo,
estar casado (o vivir en pareja) parece ser un factor protector de la salud Wsica y psicológica, especialmente
para los hombres mayores.

En este senHdo, las personas mayores solteras (nunca casadas) presentan una peor salud y mayor riesgo de
mortalidad. Y es que estar casado contribuye a la salud también porque facilita la parHcipación social y la
integración en redes sociales más amplias: las personas mayores son más acHvas cuando están emparejadas
que cuando no lo están (los matrimonios se relacionan más con otros matrimonios).

Esto Hene relación con creencias culturales, mantenidas especialmente por las mujeres, del Hpo «una mujer
solo debe salir con su marido». Indudablemente, el apoyo emocional inherente a muchos matrimonios facilita
beneficios para la salud Wsica y psicológica. Por tanto, puede entenderse que la viudedad sea un factor de
riesgo para la salud y el bienestar, al suponer la pérdida de una de las principales fuentes de apoyo de las
personas. EfecHvamente, los estudios indican que las personas mayores viudas presentan menores niveles de
salud psicológica (mayores tasas de ansiedad y depresión) y Wsica.

Recientemente, los datos empíricos apuntan hacia la idea de que, más que el matrimonio en sí, es la calidad
de la relación de pareja la que parece asociarse con los beneficios en la salud Wsica y psicológica. Bookwala y
Franks encontraron que tener una relación de pareja conflicHva (alto conflicto y desacuerdo) era el mecanismo
mediador de los efectos de la discapacidad Wsica y la sintomatología depresiva en las personas mayores.

EL TALLO DE LA FLOR

Finalmente, el tallo de la flor recoge algunos de los principales factores psicológicos que sustentan o permiten
el crecimiento de la flor, esto es, el bienestar psicológico.

Uno de estos «nutrientes psicológicos» es gozar de un adecuado funcionamiento cogniHvo: tener una
percepción adecuada de la realidad, procesar bien la información, estar orientados en el espacio y en el
Hempo, pensar y razonar con claridad, tener capacidad para concentrarse, para entender conceptos nuevos,
para aprender y memorizar información importante, para reaccionar de forma adaptaHva ante esimulos que
así lo requieran... Estas son variables que facilitan el bienestar psicológico en cualquier edad y, especialmente,
en la vejez.

Por otro lado, las habilidades de afrontamiento y de autorregulación resultan fundamentales para afrontar de
forma efecHva las situaciones desafiantes de la vida y los cambios que Henen lugar con el envejecimiento, de
modo que se garanHce la salud psicológica en esta fase de la vida.

El uso de estrategias de afrontamiento adaptaHvas se encuentra ínHmamente relacionado con la percepción

de control y autoeficacia, en una relación bidireccional en la que ambas variables se fortalecen mutuamente.
Resulta muy complicado establecer a priori qué estrategias de afrontamiento son «adaptaHvas» y cuáles no:
su eficacia depende del contexto. En las ocasiones en las que sea posible cambiar el problema o situación,
estrategias centradas en el problema serán las más adecuadas; sin embargo, cuando el control no es posible,
cambiar las emociones (afrontamiento centrado en las emociones) será lo más conveniente.

Dos estrategias que parecen ser especialmente eficaces en la vejez, habiéndose encontrado relacionadas con
el bienestar psicológico, son el establecimiento y búsqueda acHva de metas y el ajuste flexible de estas
(abandonar metas que ya no son realistas y plantearse nuevas). Como vimos en el tema «Modelos
psicosociales sobre el envejecimiento», estas estrategias de afrontamiento relacionadas con la autorregulación
son los ejes vertebradores de la adaptación en la vejez, de acuerdo con algunas de las teorías revisadas en
dicho tema (modelo de desarrollo intencional de Brandtstädter y Renner).

Cabe mencionar aquí la importancia de la resiliencia, entendida como la capacidad de adaptarse y mantener
el bienestar a pesar de vivir experiencias adversas o traumáHcas. Esta capacidad ha demostrado ser un
componente fundamental del bienestar psicológico de las personas mayores, que han tenido que enfrentarse
a lo largo de su vida a numerosas experiencias adversas.
Finalmente, las habilidades que tenga la persona para la interacción social y la comunicación con los demás
son esenciales de cara a garanHzar la integración y parHcipación social de la persona mayor, así como su acceso
a redes de apoyo social y emocional saHsfactorias.

HABILIDADES TERAPÉUTICAS GENERALES Y ESPECÍFICAS DE TRABAJO CON

POBLACIÓN MAYOR
Si bien, no todas las personas mayores gozan de buen estado de salud psicológica como consecuencia del
padecimiento de posibles enfermedades, discapacidades, limitaciones funcionales, cambios socioeconómicos,
problemas psicológicos, etc. En tales circunstancias, resulta fundamental poder intervenir sobre el estado de
salud psicológico de las personas mayores.

LA PERTINENCIA DEL TRABAJO PSICOLÓGICO CON PERSONAS MAYORES

Como se indicó anteriormente, no todas las personas mayores gozan de un buen estado de salud en general y
psicológico en parHcular. Según datos de la OMS (2016), aproximadamente un 15 % de los adultos de 60 años
o más sufre algún trastorno mental. Los trastornos psicológicos y neuropsiquiátricos representan el 6,6 % de
la discapacidad total (AVAD) en el grupo poblacional de las personas mayores. Si analizamos con mayor detalle,
las cifras de prevalencia encontradas en el grupo de personas mayores de 65 años para trastornos psicológicos
son de gran relevancia. Por ejemplo, entre un 10 % y un 15 % de personas mayores sufren depresión o cuadros
con sintomatología depresiva subclínica.

Por otro lado, las enfermedades crónicas (por ejemplo, las lesiones recurrentes como las caídas, los accidentes
cardiovasculares, el dolor crónico…), muy frecuentes en la población mayor, y las limitaciones funcionales
asociadas a estas son factores ínHmamente relacionados con los problemas psicológicos, bien como
predictores o precipitantes de estos (por ejemplo, deprimirse tras una rotura de cadera), bien como variables
resultado o consecuencias de los mismos, ya que se ha visto que los factores psicológicos influyen
enormemente sobre la discapacidad, la evolución de la enfermedad, el cumplimiento terapéuHco y el riesgo
de mortalidad prematura.

Si bien, como psicólogos no siempre vamos a trabajar con personas mayores debido a que estas padezcan
problemas psicológicos. Como ya hemos visto, la intervención psicológica que se lleva a cabo desde la
psicogerontología no solo está dirigida a tratar, reducir o eliminar problemas psicológicos o de adaptación,
como los comentados en el párrafo anterior, sino también a mejorar, incrementar y promocionar la salud
psicológica y el bienestar integral en las personas mayores sanas, esto es, con patrones de envejecimiento
normal o posiHvo.

La eficacia de la terapia psicológica en personas mayores:

La solidez y viabilidad de la intervención psicológica con personas mayores, finalidad fundamental de la

psicogerontología, está sustentada por un cuerpo importante de invesHgación cienifica que demuestra la
eficacia de la psicoterapia en personas mayores con problemas psicológicos y con otros relacionados con el
afrontamiento y manejo de problemas de salud Wsica.

La conclusión de la invesHgación es clara: una persona mayor con problemas psicológicos o emocionales
(asociados o no a problemas de salud Wsica) puede ser ayudada de forma eficaz por los psicólogos con una alta
probabilidad.

En este punto resulta perHnente preguntarse qué intervenciones psicológicas funcionan con las personas
mayores. En principio, puede decirse que las mismas que han demostrado su eficacia con personas adultas
jóvenes y de mediana edad. Este es el caso del tratamiento cogniHvo conductual para la depresión y los
problemas de sueño, la terapia psicodinámica breve y la terapia de revisión de la vida para la depresión, así
como el reentrenamiento cogniHvo y de memoria en personas con demencia. Otros estudios sugieren la
eficacia de la terapia basada en la reminiscencia y la psicoterapia interpersonal para la depresión en personas
mayores.

En relación a la ansiedad, diversas formas de intervención psicológica (TCC, terapia psicodinámica breve y
psicoterapia interpersonal, y terapia cogniHva basada en mindfulness) han aportado datos sobre su eficacia
para tratar esta en las personas mayores, tanto la generalizada como la social o el trastorno de pánico entre
otros.

HABILIDADES PARA EL TRABAJO CON PERSONAS MAYORES

Una vez jusHficada la intervención psicológica con personas mayores, cabe preguntarse lo siguiente: ¿son
necesarias competencias, conocimientos y destrezas específicas para realizar una correcta evaluación e
intervención psicológica con personas mayores? En caso afirmaHvo, ¿cuáles?

A conHnuación, se van a describir algunos desaWos que presentan los procesos de evaluación y de intervención
psicológica con personas mayores, los cuales jusHfican la necesidad de adquirir competencias y conocimientos
de trabajo específicos con este grupo poblacional.

DesaXos de la evaluación psicológica de personas mayores:

Podría considerarse que la evaluación psicológica de las personas mayores es más específica y presenta más
parHcularidades que la intervención, como puede deducirse de la ingente canHdad de instrumentos de
evaluación diseñados específicamente para esta población y la complejidad de los protocolos de valoración
gerontológica y geriátrica.

Los moHvos de la parHcularidad de la evaluación psicológica en las personas mayores, en su mayor parte, no
Henen que ver con razones evoluHvas, como la edad cronológica de las personas, sino con otras caracterísFcas
de este grupo poblacional, a saber:
- Circunstancias parHculares de la vejez: las personas mayores se enfrentan a situaciones, eventos y
circunstancias parHculares con mayor frecuencia que los adultos más jóvenes. En este senHdo, por
ejemplo, la mayor prevalencia de determinadas enfermedades crónicas o problemas de salud, tales
como las demencias o el deterioro cogniHvo, hace recomendable que, en la evaluación de las personas
mayores, se incluya la medición de su funcionamiento cogniHvo y neuropsicológico. A su vez, puesto
que la salud Wsica es uno de los pilares fundamentales de la salud psicológica, es conveniente que la
evaluación gerontológica incluya la valoración del estado de salud objeHva y la percibida por la
persona, las enfermedades diagnosHcadas que padece y las consecuencias funcionales asociadas a
estas. La evaluación de la medicación (fármacos) que consume la persona también resulta
fundamental, ya que sus efectos secundarios e iatrogénicos (de los fármacos aislados y de su
interacción) pueden ser factores ínHmamente relacionados con los problemas psicológicos.
- Efectos de Cohorte: otras caracterísHcas de las personas mayores que hacen recomendable
parHcularizar la evaluación psicológica son las relacionadas con los efectos de cohorte, esto es, las que
Henen que ver no con su edad cronológica, sino con su historia de vida y aprendizaje (contextos y
eventos que les tocó vivir como, por ejemplo, guerra, pobreza, acceso limitado a educación, etc.). En
este senHdo, por ejemplo, en la actualidad (aunque cada vez menos), es más frecuente encontrar más
personas mayores que jóvenes con dificultades para leer y escribir, dado que las generaciones actuales
de personas mayores no tuvieron tan fácil el acceso a una educación de calidad como las personas
jóvenes. Esta caracterísHca determina de forma fundamental el Hpo de evaluación psicológica que
puede hacerse (por ejemplo, si la persona no sabe leer, diWcilmente se le podrá pedir que cumplimente
cuesHonarios por sí misma).
 - Contextos parHculares: la heterogeneidad de este grupo poblacional y los grandes cambios sociales de
las úlHmas décadas ha provocado que la coHdianidad de las personas mayores se desarrolle en una
gran diversidad de contextos. Es por ello que nuestro trabajo como psicólogos sea suscepHble de
realizarse en cada uno de los contextos en los que las personas mayores desarrollen su día a día.

Resumen de estos 3 factores:

- Situaciones, eventos, desaWos o circunstancias parHculares que se viven en la vejez: transiciones y
cambios importantes, como la jubilación, las pérdidas afecHvas o la presencia de enfermedades
crónicas.
- Efectos de cohorte: nivel educaHvo, factores culturales (valores y creencias como las religiosas) e
historias de aprendizaje disHntas que han dado lugar a repertorios de habilidades diferentes (menor
pericia que los jóvenes con las tecnologías de la información).
- Contextos parHculares: la intervención se realiza en ámbitos concretos como en casa de sus hijos,
centros sanitarios, comunitarios, residenciales, centros de día, etc.

Sumados a estas caracterísHcas que se acaban de describir, la cohorte actual de personas mayores presenta
una serie de parHcularidades que hacen que la evaluación psicológica de una persona mayor adquiera una
serie de complejidades o desaWos que no suelen presentarse en otros grupos poblacionales. La principal
dificultad que se nos presenta en estos casos está relacionada con el acceso a la información, que puede ser
debido a dos causas: dificultades relacionadas con la persona mayor o dificultades relacionadas con el
psicólogo.
- Dificultades en el acceso a la información relacionadas con la persona mayor. En algunas ocasiones,
la dificultad principal en la evaluación psicológica de las personas mayores va a estar relacionada con
el hecho de que la propia persona mayor no nos facilite la información relevante para poder realizar
un correcto análisis funcional del caso o, en otras ocasiones, la información facilitada esté sesgada (de
manera intencional o no intencional).
- La persona no facilita información por:
o Pobre vocabulario emocional.
o Supresión emocional.
o Limitada capacidad para introspección psicológica.
o No percepción de problemas. Habituación por desarrollo gradual de los mismos.
o Creencias y normas morales y/o religiosas.
o Creencias edadistas.
o Intención de mantener imagen de capacidad y salud.
o Mayor manifestación subclínica de algunos trastornos.
Es importante tener en cuenta que estos moHvos están asociados a caracterísHcas generales
específicas de la cohorte actual de personas mayores. Futuras evidencias cienificas podrán mostrar si
estás caracterísHcas cambian con el paso de cohortes de personas mayores.
- Dificultades en el acceso a la información relacionadas con el psicólogo. En otras ocasiones, los
principales desaWos de la evaluación psicológica de personas mayores se deben a algunas dificultades
que presentan los psicólogos para acceder a la información relevante en el análisis funcional.
- MoHvos por los que el psicológico no accede a la información correcta:
o No sabe solucionar las dificultades que presenta la persona mayor para transmiHr
información.
o EstereoHpos hacia personas mayores.
o No tener conocimientos y habilidades específicas de trabajo con población mayor.
o No emplear instrumentos de evaluación adaptados a población mayor.
o Errores en la interpretación de la información.
Es fundamental que el psicólogo trate de solventar todos estos desaWos que presenta la evaluación de
las personas mayores, tanto los relacionados con la propia persona mayor como los relacionados con
su propia ejecución como psicólogo. De la correcta solución de toda esta problemáHca va a depender
 el realizar un adecuado análisis funcional y, por tanto, poder intervenir de modo correcto con las
personas mayores. Una de las dificultades que puede experimentar un psicólogo al evaluar a las
personas mayores es el no tener habilidades y competencias de trabajo adecuadas para este grupo
poblacional.

COMPETENCIAS PARA LA EVALUACIÓN E INTERVENCIÓN CON PERSONAS MAYORES

Para poder realizar un trabajo psicológico adecuado, el psicólogo debe disponer de una serie de competencias
y habilidades necesarias para ello. Por una parte, puesto que las personas mayores, antes que mayores, son
personas, el profesional de este ámbito debe mostrar las habilidades terapéuHcas básicas para la intervención
psicológica con personas de cualquier edad: empaia, calidez, aceptación incondicional, respeto, validación de
la persona, etc. Hay que subrayar que este Hpo de habilidades terapéuHcas fundamentales son igual de
necesarias para trabajar con personas mayores que para intervenir con personas de cualquier edad. Es más,
es interesante señalar que los denominados «factores comunes» de la terapia (entre los que se incluyen la
relación terapeuta-paciente o alianza terapéuHca, el enclave y la empaia, y las habilidades del terapeuta)
parecen ser los responsables del cambio terapéuHco (reducción de la indefensión y desesperanza) en personas
mayores con depresión tratadas con terapia cogniHvo conductual (TCC).

Sin embargo, como se ha señalado previamente, la intervención psicológica en la vejez también presenta sus
parHcularidades. Algunos problemas psicológicos se presentan con mayor frecuencia en la población mayor
(demencia, dolor crónico) y otros, como verás en los diferentes temas de esta asignatura, se manifiestan de
forma diferente en esta etapa (la depresión o la ansiedad). Sin duda, el envejecimiento y las personas mayores
presentan caracterísHcas y parHcularidades que hacen aconsejable que el profesional que trabaje con ellos
(haciendo evaluación o intervención psicológicas) presente unas competencias específicas. Estas competencias
relaHvas a conocimiento declaraHvo (contenidos conceptuales e información), procedimental (habilidades y
destrezas) y acHtudinal se mencionan a conHnuación.

Competencias declaraFvas:
- Conocimiento sobre envejecimiento (ver temas «La Psicogerontología: conceptos fundamentales» y
«Modelos psicosociales sobre el envejecimiento»): conceptos básicos (por ejemplo, efectos de
cohorte), factores y procesos que moldean y explican el comportamiento y la salud en la vejez (modelo
biopsicosocial), teorías psicosociales del envejecimiento, nociones sobre el desarrollo adulto,
contextos/escenarios/eventos más habituales en la vida de las personas mayores, información básica
sobre las enfermedades crónicas más habituales y sus implicaciones funcionales, los potenciales
efectos de la medicación, etc.
- Conocimiento sobre psicopatología e intervención psicológica general.
- Conocimiento sobre problemas psicológicos, sobre la evaluación e intervención psicológica en la vejez
(objeto del presente tema y resto de los temas de esta asignatura) y sobre el mapa de recursos
sanitarios y sociales disponibles para las personas mayores.
- Conocimiento sobre las enfermedades.

Competencias procedimentales:
- Habilidades terapéuHcas básicas para la relación.
- Habilidades de comunicación específicas: adaptación al ritmo y caracterísHcas de la persona, equilibrio
entre flexibilidad y direcHvidad, saber enfocar a la persona en el tema de interés, saber interrumpir de
modo adecuado y guiar al foco…
- Habilidades para el trabajo mulHdisciplinar y la comunicación con otros profesionales.

Competencias acFtudinales:
- Respeto y acHtud no paternalista.
 - Tener conciencia de los propios estereoHpos y creencias negaHvas sobre la vejez para controlarlos y
evitar su influencia, etc.

EL ANÁLISIS FUNCIONAL ADAPTADO A LOS PROBLEMAS PSICOLÓGICOS DE LAS

PERSONAS MAYORES
Una vez analizadas las principales habilidades terapéuHcas específicas y generales de evaluación e intervención
con personas mayores, resulta fundamental profundizar en uno de los instrumentos de evaluación e
intervención de mayor uHlidad en el trabajo clínico con personas mayores: el análisis funcional del
comportamiento (AF).

El AF permite analizar un problema de comportamiento completo y explicarlo de forma integral, situándolo en

el complejo contexto de factores que moldean y afectan al comportamiento humano. Si bien el AF es un
instrumento de evaluación extremadamente úHl en psicología, como se ha evidenciado en los temas previos
de la asignatura, el grupo de personas mayores cuenta con una serie de caracterísHcas específicas que son
importantes tener en cuenta en el diseño del AF cuando trabajemos con esta población. A conHnuación, se
van a detallar los diferentes elementos del AF adaptado a las personas mayores.

Hay que tener en cuenta que el modelo biopsicosocial es el escenario teórico de fondo a la hora de realizar un
Análisis Funcional del comportamiento de las personas mayores.

ESCENARIO DEL PROBLEMA

El escenario del problema hace referencia al contexto en el que Hene lugar la problemáHca de la persona mayor
que vayamos a evaluar. Dentro del contexto o escenario problema, es importante idenHficar las variables
disposicionales y los facilitadores ambientales, a saber:
- Variables disposicionales: en este apartado deben reflejarse tanto los factores biológicos como los
psicológicos que consideremos que puedan estar jugando o no un papel en la persona mayor. Es
importante poder diferenciar entre aquellos factores psicológicos que supongan una fortaleza y
aquellos factores de vulnerabilidad para poder operaHvizar de un modo más adecuado el análisis
funcional.
- Facilitadores ambientales: dentro de este apartado tendremos que diferenciar los elementos del
entorno familiar, social, cultural y Wsico/material que puedan estar actuando como facilitadores
ambientales del problema de la persona mayor.
- Asimismo, en el escenario del problema también hay un apartado en el cual deben reflejarse los
acontecimientos vitales precipitantes del problema, es decir, aquellos acontecimientos que han
provocado de un modo directo o indirecto que la persona mayor presente el problema actual del modo
en el que lo presenta en la actualidad.

SECUENCIA CONDUCTUAL PROBLEMÁTICA

En la parte inferior del análisis funcional se analiza el problema de comportamiento concreto de la persona,
entendiéndolo como secuencias de conducta que se producen en el aquí y ahora. En este apartado vamos a
introducir las diferentes secuencias problemáHcas que presenta la persona mayor. Para ello, tendremos que
idenHficar y diferenciar los antecedentes inmediatos (esimulos externos o internos) que contribuyen a
provocar la conducta o respuesta problemáHca de la persona y, a conHnuación, las consecuencias de dicha
respuesta o conducta que ha realizado la persona mayor. En este úlHmo apartado de consecuencias, resulta
perHnente poder diferenciar entre consecuencias a corto, medio y largo plazo.
 LA INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA ADAPTADA

En este apartado se reflexionará sobre la cuesHón de si es necesario adaptar la intervención psicológica a las
personas mayores. La respuesta más adecuada a esta pregunta es: depende. Atendiendo a la variabilidad tan
grande del grupo, y siguiendo a Knight (2009), intervenir con algunas personas mayores con problemas
similares a los de los adultos más jóvenes se parece muchísimo, en la prácHca, a intervenir con estos úlHmos,
no siendo necesaria la especialización o adaptaciones importantes en la terapia.

Sin embargo, cuando el profesional de la psicología aHende a muchas personas mayores, ve algunas con
problemas parHculares de esta etapa vital (por ejemplo, problemas crónicos de salud) y otras en contextos de
intervención disHntos (residencias). Es entonces cuando sí requiere poseer un conocimiento y entrenamiento
especializado y la evaluación y la terapia deben adaptarse en cierta medida. Por otro lado, las caracterísHcas
de las personas mayores como grupo poblacional y el complejo entramado de factores biológicos, sociales y
psicológicos (así como de sus interacciones) que moldean el comportamiento y la salud en la vejez
recomiendan parHcularizar y/o adaptar la evaluación y la intervención psicológica en algunos de sus aspectos.

La necesidad de adaptar las evaluaciones y las intervenciones psicológicas a las personas mayores no se deriva,
en la mayor parte de los casos, del hecho de que estas personas sean mayores (edad cronológica). La
conveniencia de adaptarlas se debe, más bien, a las caracterísHcas parHculares que presentan algunas de ellas.
Estas caracterísHcas son las mismas que se comentaron en relación con la evaluación psicológica.

Asumiendo que las personas mayores se enfrentan a eventos, desaWos o circunstancias parHculares (pérdidas
afecHvas, problemas de salud, cambios de rol, etc.), en muchas ocasiones, la intervención psicológica va a
implicar conocer bien estas circunstancias y ayudar a las personas mayores a adaptarse a ellas, potenciando
sus estrategias de afrontamiento adecuadas o enseñándoles nuevas habilidades.

Una vez jusHficados los moHvos de la posible necesidad de adaptar los procedimientos de evaluación y de
intervención a las caracterísHcas específicas de este grupo poblacional, a conHnuación, se presentan algunas
pautas de actuación que el psicólogo debe de tener presentes en su trabajo con personas mayores.

PAUTAS Y RECOMENDACIONES DE ACTUACIÓN

Complejidad, nivel de abstracción y ritmo:

Dadas las caracterísHcas culturales y educaHvas de muchas personas mayores, la intervención psicológica en
ocasiones ha de reducir su complejidad, el ritmo de la terapia y su nivel de abstracción. Y es recomendable
también incorporar en la terapia los valores y creencias (por ejemplo, la fe religiosa) de las personas mayores
como fortalezas importantes en las que basar las intervenciones.

Por otro lado, la intervención psicológica con personas mayores suele implicar habitualmente contextos o
escenarios de intervención, como la consulta psicológica o el gabinete. Una gran proporción de este grupo
todavía (aunque esto está cambiando) no acude de forma voluntaria a estos lugares debido a diferencias de
cohorte (cultura, socialización, etc.), que les llevan a no percibir tan bien como los adultos jóvenes la necesidad
o conveniencia de la intervención psicológica. Los escenarios de intervención psicológica con las personas
mayores pueden ser los propios domicilios, las familias, los centros de salud, centros comunitarios, residencias,
etc.

Comunicación con otros:

Dada la compleja red de interacciones que existe entre la salud Wsica y capacidad funcional, los factores sociales
y la salud psicológica de las personas mayores, es altamente recomendable que el psicólogo que interviene
actúe en constante comunicación y coordinación con los profesionales sanitarios y/o sociales que aHenden a
su cliente, de cara a garanHzar una atención sociosanitaria de calidad, integral e integrada. Además, la
comunicación con la familia suele ser fundamental, dada la importancia que esta Hene en la vida de una gran
mayoría de las personas mayores, especialmente en los casos en los que presentan cierta dependencia y
necesitan cuidados familiares.

Complejidad de la intervención:

En cuanto a la adaptación de la terapia psicológica para trabajar con mayores, existen algunas
recomendaciones generales. Una de ellas es la reducción de la complejidad de la intervención, con medidas
como las siguientes: disminución de la canHdad y dificultad del trabajo entre sesiones, del nivel de abstracción
de los mensajes y tareas, del ritmo de la terapia... Por otro lado, la adaptación a las caracterísHcas del cliente
en cuanto a sus capacidades sensoriales (oído y vista, fundamentalmente) y cogniHvas parece completamente
necesaria si se quiere que la terapia llegue realmente al cliente (implementación del tratamiento).

Sistemas expertos:

Otra recomendación está relacionada con el hecho de que las personas mayores pueden ser consideradas
como «sistemas expertos» de conocimiento, con gran canHdad de experiencias vitales acumuladas. Esta
caracterísHca hace recomendable que, a la hora de trabajar pensamientos (terapia cogniHva), en lugar de
centrarse en el análisis de pensamientos automáHcos distorsionados, se enfoquen en las distorsiones
cogniHvas presentes en esquemas cogniHvos más generales, elaborados y amplios, como el autoconcepto o el
concepto del propio ciclo vital.

En un documento reciente, la Asociación de Psicología Americana (2014) ofrece pautas y recomendaciones

claras para la intervención psicológica con personas mayores.

PROPUESTAS DE INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA ESPECÍFICAS DE POBLACIÓN MAYOR

De forma más precisa, existen algunas propuestas concretas de trabajo específicamente desarrolladas para
trabajar con personas mayores:

Terapia de reminiscencia y de revisión de vida:

La terapia de reminiscencia y de revisión de la vida Hene su origen en los planteamientos del psiquiatra Robert
Butler (1963), quien observó que las personas mayores realizaban de manera natural, debido a la proximidad
de la muerte, un proceso de revisión de sus vidas, en virtud del cual su conciencia volvía a bucear en «las
experiencias pasadas, y, en parHcular, el resurgimiento de conflictos no resueltos». Posteriormente, este
mismo autor plantea la revisión de vida como una intervención terapéuHca en la que se ayuda a las personas
mayores, a través del recuerdo autobiográfico, a «clarificar, profundizar y encontrar el senHdo de lo obtenido
en toda una vida de aprendizaje y adaptación».

Según Salvarezza (1988), la reminiscencia es una acHvidad mental organizada y compleja que se puede
potenciar en la persona mayor con el objeHvo de ayudarla a reafirmar su autoesHma cuando sus capacidades
biológicas y funcionales comienzan a perder eficacia.

Teoría contextual del desarrollo adultos para adaptar la psicoterapia a personas mayores:

La teoría contextual del desarrollo adulto para adaptar la psicoterapia a personas mayores (contextual adult
lifespan theory for adapHng psychotherapy to older adults, CALTAP [Knight y Pachana, 2015]): según este
modelo transteórico, la necesidad de adaptar la psicoterapia a las personas mayores no se deriva solo de los
cambios evoluHvos asociados al envejecimiento y maduración biológica (cambios en capacidades sensoriales,
funcionamiento cogniHvo, etc.) sino también, y de forma fundamental, del entorno Wsico o ambiental
(escenario: residencia, centro de salud, domicilio, etc.), el contexto sociocultural de la persona, el entorno
familiar, su historia de vida, su pertenencia a una cohorte específica y a los desaWos especiales que plantea la
vejez.

Todos estos elementos deben ser integrados en la terapia. Las enfermedades crónicas, pérdidas afecHvas o los
contextos de cuidado familiar habituales en la vejez (entre otros) son vistos como desaWos ante los que la
persona mayor puede adaptarse realizando determinados ajustes que pueden ser potenciados desde la
terapia.

TCC aumentada:

La terapia cogniHvo-conductual aumentada y apropiada a la edad para potenciar la eficacia del tratamiento
con personas mayores (age appropriate augmented cbt for enhancing treatment with older people [Laidlaw y
Kishita, 2015]): en esta propuesta se plantea enriquecer el enfoque terapéuHco TCC con los modelos teóricos
psicosociales sobre el envejecimiento, que ofrecen pistas importantes que puede converHrlos en vehículos
para el cambio psicológico en la vejez.

Las técnicas y estrategias de intervención psicológica cogniHvo-conductual (TCC) serían las mismas, pero su
empleo se contextualiza en un marco conceptual adecuado para entender el envejecimiento y el desarrollo
adulto. En este senHdo, los modelos teóricos ilustran aspectos clínicos que hay que valorar, como la
importancia de considerar las creencias de la propia persona sobre su proceso de envejecimiento
(autoestereoHpos y atribuciones negaHvas), que pueden obstaculizar el cambio psicológico; la necesidad de
ayudar a la persona mayor a adaptarse a los cambios vitales o el potencial terapéuHco de fortalecer la sabiduría
y sacar parHdo a la experiencia de toda una vida.

CONCLUSIONES
Son diversas las dimensiones que influyen en el bienestar de las personas mayores y que son consideradas
como pilares fundamentales de su bienestar.

Resulta de gran importancia tener en cuenta todas las dimensiones del bienestar de las personas mayores para
poder incluirlas en los procesos de evaluación y de intervención psicológica.

Una persona mayor con problemas psicológicos o emocionales (asociados o no a problemas de salud Wsica)
puede ser ayudada de forma eficaz por los psicólogos con una alta probabilidad.

Las caracterísHcas específicas de este grupo poblacional jusHfican la necesidad de adquirir competencias,
conocimientos y acHtudes de trabajo específicos para poder realizar de modo correcto un análisis funcional e
intervenir con terapia psicológica.

La necesidad de adaptar las evaluaciones y las intervenciones psicológicas a las personas mayores no se deriva,
en la mayor parte de los casos, del hecho de que estas personas sean mayores (edad cronológica). La
conveniencia de adaptarlas se debe, más bien, a las caracterísHcas parHculares que presentan algunas de ellas.

Existen algunas terapias psicológicas especialmente adaptadas a personas mayores y que han demostrado
eficacia cienifica.
 TEMA 4. TRANSICIONES Y CAMBIOS VITALES EN MEDIANA EDAD Y VEJEZ

CAMBIOS Y TRANSICIONES FUNDAMENTALES EN LA MEDIANA EDAD Y LA VEJEZ

En los temas anteriores has podido aprender la importancia esencial que presentan las transiciones y cambios
vitales en el envejecimiento. De hecho, los principales modelos teóricos psicosociales sobre el envejecimiento
están arHculados en torno a este constructo de cambio y, más concretamente, en torno al proceso de
adaptación al mismo, aspecto nuclear de la salud psicológica en la vejez.

Es importante reconocer que muchos de estos cambios implican pérdidas (pérdida de roles, de relaciones
afecHvas, de capacidad funcional, etc.) y suponen eventos duros, diWciles de afrontar, desaWos importantes
para el bienestar y la salud emocional en la vejez. Sin embargo, esto no quiere decir que los cambios y
transiciones lleven inevitablemente a la depresión y al «apagón emocional» que predecían las primeras
hipótesis pesimistas sobre el envejecimiento.

Muchas personas, a medida que envejecen, se van adaptando de forma exitosa a los cambios, empleando
adecuadas estrategias de afrontamiento y uHlizando los recursos sociales y materiales que están a su
disposición, si es que dispone de ellos (lo cual, lamentablemente, no ocurre siempre).

¿Qué entendemos por «transición»? La Real Academia de la Lengua Española (2016) define este término como
la «acción y efecto de pasar de un modo de ser o estar a otro disHnto». Las transiciones y cambios que debemos
afrontar las personas a medida que envejecemos están moldeados por nuestra cultura, nuestra historia,
nuestra sociedad y la historia biográfica de cada uno.

De este modo, las transiciones que se comentan en este apartado no aparecen siempre en la vida de las
personas ni lo hacen siempre del mismo modo en todos los casos. Además, la vida de las nuevas generaciones
de personas mayores está cambiando a pasos agigantados en nuestra sociedad: nuevos patrones de género,
nuevos Hpos de familia, cambios en la políHca laboral que afecta a la edad de jubilación, etc.

Hay autores que llegan a proponer que el concepto de vejez como etapa de la vida está condenado a
desaparecer, dado que la longevidad moderna está creando una nueva cultura del envejecimiento,
caracterizada por nuevas y variadas formas de envejecer y que subraya la capacidad humana para moldear su
propio envejecimiento.

De cara a comprender bien el concepto de transición, resulta necesario entender otro constructo fundamental
en este senHdo: el constructo de rol. Un rol puede definirse como un estado o posición determinada en un
contexto social que lleva asociados determinados atributos y funciones, que se espera que cumpla en dicho
contexto, y se relaciona con ruHnas o cursos de acción determinados, así como con metas concretas que guían
las acciones de la persona.

Las transiciones Henen un gran impacto psicológico porque implican cambios en todos estos elementos: los
roles de la persona, sus funciones, sus metas y sus ruHnas o cursos de acción. Es por ello que se trata de
momentos de gran vulnerabilidad psicológica y Wsica, ya que suponen un incremento del riesgo de desarrollar
problemas emocionales (depresión y ansiedad) y conductuales, que pueden, a su vez, facilitar un
empeoramiento de la salud Wsica de las personas mayores y funcionar como «interruptores» de espirales
descendientes hacia la enfermedad y dependencia.

Los roles que se espera que desempeñe una persona están marcados desde la cultura y la sociedad y dependen
enormemente de su edad concreta. Así, existe una «agenda vital», basada en guiones culturales, que establece
los roles (atributos y funciones) que se esperan (y los que no se esperan) de las personas en función de la
etapa vital en la que se encuentran.
De hecho, el ciclo vital puede ser considerado como una sucesión de roles que debe estudiarse como un todo
de naturaleza «acumulaHva» en el que, para entender de forma adecuada una etapa concreta, debe atenderse
a todo lo vivido anteriormente y que le da senHdo. A conHnuación, se presentan algunas caracterísHcas
generales importantes de las transiciones:
- Lo son en la medida en que la persona las vive como tales, esto es, la persona experimenta un cambio
de un estado a otro.
- Con frecuencia son esperables, pero a veces se producen de forma no esperada (prejubilaciones
inesperadas, enviudar siendo todavía joven y con hijos pequeños, etc.).
- Pueden ser vividas como posiHvas (converHrse en abuelo alguien que deseaba estrenar este rol,
jubilación deseada, etc.), pero también como negaHvas (converHrse en abuelo en circunstancias no
deseadas, prejubilación no deseada, etc.).
- Pueden ser deseadas o no deseadas.
- Pueden ser bruscas (se producen de repente) o graduales.
- Las transiciones esperadas, deseadas, graduales y vividas de forma posiHva son más fáciles de afrontar.
- Suelen implicar experiencia subjeHva de estrés, aunque sean vividas de forma posiHva.
- Suelen implicar un proceso de «duelo» por lo que se pierde y un «reajuste» a lo nuevo que se gana.
- Se asocian a «eventos vitales» o sucesos notables, posiHvos o negaHvos, que producen un cambio en
las pautas vitales del individuo (Holmes y Masuda, 1974).
- Afectan a las personas de manera diferente, dependiendo de múlHples factores de Hpo psicológico
(estrategias de afrontamiento), biológico (salud Wsica) y social (red de apoyo social) (recuerda el
modelo biopsicosocial). Disponer de recursos personales y sociales efecHvos ayuda a afrontar bien las
transiciones.
- Se puede ayudar a las personas a adaptarse y afrontar mejor las transiciones vitales.

Las transiciones en la vejez, como en cualquier edad, son desafiantes porque suelen implicar mulHtud de
cambios: de estado (Wsico, psicológico y/o social), de roles, del entorno Wsico y/o social, de las relaciones
personales y de las acciones y ruHnas coHdianas.

Los cambios generan estrés y amenazan la percepción de control y seguridad de la persona, exigiendo un
afrontamiento por su parte, el cual requiere recursos, energía y habilidades para que sea efecHvo. El impacto
psicológico de las transiciones, sin embargo, varía mucho de unas personas a otras, dependiendo de sus
recursos de afrontamiento de Hpo psicológico (resiliencia), biológico (estado de salud Wsica) y social (apoyo
familiar y social).

Veamos, pues, cuáles son los principales cambios o transiciones que aparecen en la vejez. La siguiente figura
incluye un esquema de las principales transiciones que aparecen en esta etapa vital.
- Transiciones en el contexto familiar:
- El nido vacío o cuando los hijos se van de casa.
- La viudedad o la pérdida de la pareja.
- El proceso de converHrse en abuelo.
- El cuidado de un familiar enfermo.
- Otras transiciones importantes:
- Jubilación.
- Enfermedades crónicas.
- Cambios de domicilio.
- Ingreso en residencia.

TRANSICIONES EN EL CONTEXTO FAMILIAR

Las familias humanas, desde que se forman, pasan por diferentes fases. El cambio de una fase a otra
(transición) puede considerarse un evento vital que impacta a todo el sistema familiar, ya que los roles deben
ser renegociados, los valores reorientados, el estatus o posición dentro del sistema cambia y la forma de
saHsfacer las necesidades ha de ser reajustada para ser buscada a través de nuevos canales.

El nido vacío o cuando los hijos se van de casa:

El síndrome de nido vacío hace referencia a las experiencias emocionales negaHvas, de Hpo depresivo o
ansioso, asociadas al momento en el que los hijos abandonan el hogar para emanciparse. Parece que este
síndrome afecta más a las mujeres, debido a la gran importancia que el rol de madre presenta en las
idenHdades de muchas de ellas, especialmente en aquellas con acHtudes más tradicionales, pertenecientes a
sociedades más colecHvistas.

Es en la población mayor china en la que parece haberse estudiado más este síndrome, habiéndose encontrado
asociado a síntomas y trastornos tanto de ansiedad como de depresión. Se ha encontrado que la probabilidad
de que la marcha de los hijos acabe generando el síndrome del nido vacío depende de variables moderadoras,
como la salud Wsica de los padres y la calidad de la relación entre padres e hijos.

El hecho de que este síndrome afecte más a la mujer se explica también porque suele coincidir con otro gran
evento vital para ella: el climaterio o menopausia (pérdida de la capacidad reproducHva, asociada a juventud),
que conlleva diferentes Hpos de síntomas, entre los que se encuentran las alteraciones en el estado de ánimo,
en la capacidad de concentración y memoria, en los patrones de sueño-vigilia, en el deseo y en el disfrute
sexual, entre otros.

Es entendible que las mujeres que nunca han trabajado fuera de casa y el único rol en el que se han volcado
realmente en sus vidas ha sido el de madre sean las más vulnerables al síndrome del nido vacío, al vivirlo como
una amenaza a su idenHdad. Sin embargo, la invesHgación también indica que el cambio en el rol parental abre
para bastantes mujeres un período producHvo y feliz, ya que ahora Henen Hempo para realizar otras funciones
disHntas a las relacionadas con la maternidad.

SoHllo considera la transición del nido vacío como un momento de especial vulnerabilidad en la pareja: cuando
los hijos se van, surge el desaWo de renegociar la relación de pareja, lo cual no suele ser tarea fácil.

La viudedad o la pérdida de la pareja:

La muerte de la pareja es una de las pérdidas más frecuentes y dolorosas en la población mayor. Es uno de los
sucesos vitales que más favorecen la aparición de problemas depresivos en este grupo. Esta transición implica
emociones dolorosas, como la tristeza y la soledad, así como la necesidad de reajustar la propia vida (teniendo
que asumir nuevas responsabilidades que suponen tener que aprender algunas habilidades) y reconstruir el
significado de la misma.

Si bien la mayor parte de las personas mayores acaba adaptándose a esta transición, algunas personas entran
en un proceso conocido con el nombre de «duelo complicado», que puede ser considerado como un Hpo de
depresión.

Una adecuada adaptación a la pérdida de la pareja implica tener que reajustar las áreas de valor y refuerzo de
la persona, sus roles y, consecuentemente, sus cursos de acción. Si esto no se realiza de forma adecuada, la
persona puede experimentar un bloqueo o desconexión de valores personales, una importante pérdida de
refuerzos y/o acHvidades graHficantes al servicio de valores significaHvos de la persona y, en consecuencia, una
pérdida del senHdo o propósito vital que puede conducirla a la depresión.
El proceso de converFrse en abuelo:

La experiencia de converHrse en abuelo suele ser un evento vital importante para la mayor parte de las
personas de mediana edad y mayores. Esta experiencia varía enormemente de unas personas a otras y está
moldeada por múlHples factores: de Hpo sociodemográfico (edad, sexo, etc.), cultural (pertenencia a una
cultura concreta), educaHvo, socioeconómico (estatus laboral) y, por supuesto, familiar (la relación con los
hijos, la frecuencia de contacto con estos, la implicación de los abuelos en la crianza, etc.).

Los factores psicológicos o personales de los abuelos son también fundamentales para entender la experiencia
de la abuelidad. Entre estos, podemos destacar el deseo (o ausencia del mismo) de implicarse en el cuidado
del nieto, las creencias y valores sobre la familia o la religión, el esHlo de vida y la diversidad de valores/áreas
de refuerzo (parHcipación social, frecuencia de acHvidades de ocio, de acHvidades sociales con amigos, etc.).

ConverHrse en abuelo supone crear una nueva relación con una persona que acaba de llegar al mundo y
establece un nuevo rol para la persona mayor en la familia, rol que suele incluir funciones importantes de
apoyo en la crianza y desarrollo del nuevo miembro familiar.

Sin duda, se trata de una transición que puede ser muy posiHva, ya que plantea a la persona todo un «nuevo
mundo» por explorar, un área de valor fundamental que puede ayudarle a seguir construyendo su idenHdad,
manteniendo su autoesHma y haciéndole crecer psicológicamente. Además, ser abuelo suele ser fuente de
experiencias emocionales muy posiHvas (saHsfacción, amor, ternura, etc.).

En nuestra sociedad actual, la importancia del papel de los abuelos como apoyo de las familias, como
colaboradores fundamentales del cuidado y crianza de los hijos, no está suficientemente reconocida. No es
exageración decir que muchas familias no podrían mantenerse desde muchos puntos de vista (económico,
psicológico, etc.) si no fuera porque los abuelos están ahí, ejerciendo una labor necesaria, totalmente
producHva, si bien no remunerada.

En este senHdo, la abuelidad también puede ser fuente de tensiones y conflictos para la persona mayor, como
ocurre cuando esta no expresa sus necesidades personales (necesidad de Hempo libre) y no sabe poner límites
a las demandas de sus hijos para atender a los nietos. Esta situación conduce muchas veces a la sobrecarga, la
culpa y la ansiedad, especialmente en el caso de las mujeres.

Dada la importancia y el impacto emocional de la experiencia de la abuelidad, el proceso de converHrse en

abuelo debería realizarse de forma adaptaHva y cuidadosa, a través de una negociación entre las personas
mayores y sus hijos en la que ambas partes comunicaran de forma clara sus intereses y necesidades desde el
primer momento y llegaran a acuerdos saHsfactorios para todos.

El cuidado de un familiar enfermo:

Otra gran transición, que afecta a la mayoría de las familias de nuestras sociedades longevas, es el proceso de
cuidar a un familiar enfermo. Los procesos de enfermedad crónica, especialmente la demencia, imponen
limitaciones importantes a la autonomía de muchas personas mayores, que pasan a necesitar de los cuidados
de sus familiares para vivir su día a día.

La situación de cuidado de un familiar enfermo es una situación protoipica de estrés crónico que genera altos
niveles de malestar emocional en los cuidadores principales, quienes, de cara a adaptarse, han de desplegar
habilidades y estrategias (aprendiéndolas, si carecen de ellas) que les permitan afrontarla de forma
saHsfactoria y conHnuar así desarrollando sus vidas.
Las cuidadoras principales suelen ser esposas o hijas de la persona enferma. En este úlHmo caso, el estrés del
cuidado se añade al estrés habitual que suele experimentar una mujer de edad situada entre los 35 y 55 años,
madre de familia y trabajadora en nuestra sociedad actual.

OTRAS TRANSICIONES IMPORTANTES

Jubilación:

La jubilación es el proceso de abandonar el rol laboral o, lo que es lo mismo, dejar de trabajar de forma
remunerada y reglada socialmente. Muchas personas mayores viven la jubilación como el comienzo oficial de
la vejez (Robertson, 2014). Para la mayor parte de ellas, la jubilación es una transición esperada sobre la que
se Hene cierto grado de control, lo cual no quiere decir que no implique cierto grado de dolor emocional por
la pérdida de rol y de recursos que supone.

Además, a pesar de ser deseada, no es infrecuente que la jubilación vaya acompañada de experiencias
desagradables y no esperadas, como la falta de agradecimiento o reconocimiento de la labor realizada por
parte de la empresa, las condiciones económicas resultantes, etc. Resulta especialmente diWcil afrontar la
jubilación cuando esta no es deseada o sobreviene de forma inesperada, como ocurre con las prejubilaciones
en la mediana edad o las jubilaciones impuestas.

La jubilación es una fase de vulnerabilidad emocional para las personas y un factor de riesgo para diversos
problemas psicológicos, como la depresión, que será más probable a medida que transcurre el Hempo después
de haberse jubilado.

El significado emocional de la jubilación, sean cuales sean las circunstancias en las que se produce, es enorme.
Jubilarse implica perder el rol producHvo de trabajador remunerado, tan sobrevalorado en nuestras sociedades
capitalistas occidentales y tan asociado a refuerzos de Hpo social (integración social, relaciones con los
compañeros…), económico (nómina a final de mes) y psicológico (autoesHma, saHsfacción con uno mismo…).

El rol de trabajador es un pilar fundamental de la idenHdad y la autoesHma de la mayor parte de las personas
en nuestras sociedades occidentales. Muchas personas, al jubilarse, se dan cuenta de que su rol laboral era la
base principal de su idenHdad y que las acHvidades de ocio y recreacionales en las que se implica en esta nueva
etapa son solo susHtutos parciales que no le aportan en absoluto tanto significado.

Dada su importancia, cuando se pierde este rol, resulta fundamental reemplazarlo por unos nuevos que sean
valorados socialmente y aporten significado a la persona. En este senHdo, la parHcipación social y la implicación
en acHvidades comunitarias o de voluntariado, muy relacionadas con la generaHvidad o interés por el bienestar
de las generaciones de personas jóvenes, se presentan como objeHvos muy interesantes hacia los que puede
apuntar la persona mayor jubilada.

Afortunadamente, la evolución de la sociedad y de la cultura sobre el envejecimiento está permiHendo que,

poco a poco, vayan vislumbrándose cada vez más oportunidades para ejercer roles significaHvos tras la
jubilación, como es el caso de asociaciones de personas jubiladas que siguen «en acHvo» asesorando a
profesionales (SECOT) o las oportunidades de voluntariado para personas mayores.

Enfermedades crónicas:

Esta transición afecta a una gran canHdad de personas mayores, que ven limitada en alguna medida sus vidas
debido a enfermedades que, aunque no son mortales, no Henen tratamiento, tales como la diabetes, la
hipertensión, los problemas cardíacos, las enfermedades pulmonares crónicas, los accidentes
cerebrovasculares (y sus consecuencias funcionales), la artriHs, etc. En temas previos, ya vimos que el aumento
de la longevidad lleva asociado un incremento en la prevalencia de problemas de salud crónicos en la vejez.

En la prácHca totalidad de estas enfermedades, los factores psicológicos y conductuales son elementos clave
que están en la base, influyendo en su origen, su mantenimiento y su progresión (intensidad de los síntomas
y sus consecuencias funcionales). Un ejemplo es el de las enfermedades cardiovasculares, ya que la mayor
parte de ellas están relacionadas con la obesidad o el sedentarismo.

La transición de un estado de salud bueno a un escenario de enfermedad crónica es dura y desafiante. No en

vano, suele traer consigo preocupaciones importantes sobre el dolor, el sufrimiento, la limitación de la libertad
y autonomía funcional e incluso sobre la cercanía de la muerte. Pasar de uno a otro afecta profundamente a
múlHples áreas de la vida de la persona, tales como su autoconcepto, el significado, la calidad de su vida o sus
relaciones interpersonales.

Dada la importancia de los factores psicológicos implicados en el impacto emocional de las enfermedades
crónicas en la percepción y afrontamiento de las mismas por parte de las personas mayores, resulta evidente
la conveniencia del apoyo psicológico para ayudar a estas personas. Así se realizaría un adecuado manejo de
la enfermedad (adherencia al tratamiento, gesHón adecuada de las citas médicas y los fármacos,
mantenimiento de esHlos de vida que favorezcan la salud, etc.) y se maximizaría su calidad de vida, libertad y
autonomía.

Cambios de domicilio:

Ya hemos visto la importancia del control o dominio del entorno en la vejez. El propio domicilio es el entorno
Wsico más cercano e importante para las personas mayores y el lugar en el que la mayor parte de las personas
quiere envejecer y acabar sus días.

Asumiendo todo esto, no cabe duda de que los cambios de domicilio suponen un evento vital de gran
importancia para las personas, en general, y, para las personas mayores, en parHcular. Cuando el cambio de
casa es deseado y realizado de forma libre y voluntaria, por moHvos personales, esta transición no suele vivirse
de forma negaHva. Sin embargo, cuando son moHvos de salud, discapacidad y dependencia los que moHvan el
cambio, o cuando este cambio no es fruto de una decisión libre de la persona, sino que viene de alguna manera
«impuesto» por los familiares, es probable que este sea vivido con aversión por la persona mayor.

El apego al «hogar» se relaciona con las importantes experiencias subjeHvas de familia y coHdianidad y con los
roles familiares desempeñados durante gran parte de la vida (esposa/esposo, madre/padre), así como con la
percepción de seguridad y orden que surge del desarrollo de ruHnas y rituales que implican el uso repeHdo del
mismo.

El cambio de hogar supone la necesidad de adaptarse a un nuevo entorno y crear nuevas relaciones, nuevos
puntos de referencia y nuevas ruHnas. Esto implica esfuerzo y recursos cogniHvos y Wsicos, los cuales a veces
se encuentran limitados en el caso de algunas personas mayores (por ejemplo, las que presentan deterioro
cogniHvo).

El éxito de la adaptación al nuevo entorno dependerá, como ocurre en todas las transiciones, de los factores
biológicos y psicológicos de la persona (salud, capacidad funcional, estado cogniHvo, estrategias de
afrontamiento, personalidad, habilidades sociales, etc.) y de factores del entorno Wsico («amigabilidad» del
entorno, presencia o no de barreras para la movilidad, grado de esHmulación disponible, etc.) y social (apoyo
de la familia, presencia de personas conocidas en el nuevo entorno, oportunidades de parHcipación social y
para crear red social, etc.).
A pesar de la importancia de este evento, sus efectos sobre la salud psicológica de la persona mayor han sido
muy poco invesHgados. Se ha trabajado más en la línea de potenciar el «envejecer en casa» desarrollando
medios, recursos (por ejemplo, tecnológicos) y fórmulas nuevas de alojamiento (casas más pequeñas,
viviendas supervisadas, etc.) que permitan a la persona mayor permanecer el máximo Hempo posible en su
domicilio. Sin duda, esta es un área que necesita un mayor desarrollo si se quiere hacer realmente posible la
existencia de alternaHvas de alojamiento diferentes a las tan «temidas» residencias.

Además, dado el imparable envejecimiento de la población, la progresiva tendencia de las personas mayores
a modos de vida más independientes y la también progresiva reducción de la disponibilidad de cuidados
familiares (menor número de hijos o aumento de personas mayores sin descendencia), cada vez hay más
personas mayores viviendo solas con necesidad de ayuda en alguna acHvidad coHdiana básica o instrumental.

Esta situación convierte en una «urgencia social» trabajar intensamente en la línea de diseñar y hacer
disponibles fórmulas de alojamiento que permitan ese equilibrio entre la percepción de hogar y la atención y
cuidado necesarios para cada persona.

La Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE) alerta de que una consecuencia de
estos cambios demográficos es que se va a disparar la demanda de servicios de larga duración, lo cual exige
una adecuada planificación de los mismos (modelos, recursos de personal, prestaciones, financiación, etc.).

El término housing hace referencia al movimiento de reflexión, diseño e invesHgación dirigido a facilitar
fórmulas de alojamiento para que las personas mayores puedan seguir viviendo durante toda su vida
integradas en su entorno, lo cual garanHza el mantenimiento del control sobre sus propias vidas, la autonomía
y la toma de decisiones en el día a día.

Siguiendo a Pilar Rodríguez (2011), existe evidencia de que:

- Las fórmulas de atención basadas en el domicilio y en el entorno (viviendas tuteladas, supervisadas o
con servicios) evitan insHtucionalizaciones innecesarias, incrementan la calidad de vida y el bienestar
psicológico de las personas y, además, son rentables económicamente.
- Los productos de apoyo y asistencia basados en las tecnologías de la información y la comunicación
son realmente úHles y eficaces.
- La atención comunitaria, incluidas las viviendas con servicios, resulta más eficiente en términos de
costes-beneficios que las residencias. Seguir trabajando en diseñar, perfeccionar y hacer realmente
disponibles y accesibles estas nuevas fórmulas de alojamiento es una línea de actuación prioritaria en
la actualidad en nuestras sociedades «envejecientes».

Ingreso en residencia:

Cuando el cambio de domicilio implica el ingreso en una residencia, la probabilidad de vivir esta transición con
rechazo es bastante elevada, dado que, como hemos comentado, la preferencia de la mayor parte de las
personas es envejecer en sus domicilios. Los nuevos modelos residenciales centrados en la persona, en los que
cobran una importancia esencial los elementos de conHnuidad con el hogar, representan una promesa de
futuro realmente esperanzadora. Y es que pueden facilitar enormemente la adaptación de las personas a las
residencias cuando el ingreso en estas es finalmente la opción disponible.

ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS PARA POTENCIAR LA ADAPTACIÓN A LOS CAMBIOS Y

TRANSICIONES
Los profesionales de la atención psicológica podemos hacer mucho para ayudar a las personas mayores a
adaptarse y gesHonar bien los cambios y transiciones vitales que les toca vivir.
La primera línea de actuación es la prevención. Con anterioridad a las transiciones, los psicólogos podemos
ayudar a anHciparlas y prepararlas. En este senHdo, podemos facilitar que conozcan cuáles son y sean
conscientes de cómo sus valores y acHtudes hacia los diferentes aspectos de su vida (por ejemplo, su trabajo),
y la importancia que dan a cada uno de ellos, van a moldear su capacidad de adaptación a los cambios.

Aunque la preparación material, económica o financiera de la vejez es algo que muchas personas suelen hacer,
la preparación psicológica es mucho menos habitual. Ayudar a las personas en este senHdo es una línea de
actuación psicológica fundamental que debería ser potenciada desde las insHtuciones políHcas, sanitarias,
comunitarias y sociales.

Concretamente, se debería transmiHr con mayor claridad el mensaje de que prepararse psicológicamente para
los cambios y transiciones es fundamental, así como fomentar la psicoeducación, el consejo psicológico o
incluso el entrenamiento de habilidades de afrontamiento de las transiciones desde los diferentes ámbitos de
atención social y sanitaria a las personas de cualquier edad.

Obviamente, la necesidad de estas intervenciones se hace más explícita en el momento de la transición, en el

que la sociedad debería ser capaz de ofrecer a las personas (en centros sanitarios, sociales y comunitarios)
mayores apoyos, recursos y consejo psicológico para manejar bien los cambios implicados en ella.

Un aspecto fundamental para prevenir las desadaptaciones o los impactos psicológicos negaHvos de las
transiciones es trabajar con las personas la conveniencia de mantener a lo largo de toda su vida una rica
diversidad de valores o áreas de refuerzo que les indiquen las direcciones significaHvas por las que encaminar
sus acciones.

En otras palabras y, empleando la metáfora de la vida como un jardín, si la vida es un jardín y nuestros valores
o áreas que valoramos (relaciones, roles, acHvidades, etc.) son plantas que cada uno debemos cuidar, la clave
está en tener diversidad de plantas hermosas y regarlas todas (en la medida de nuestras posibilidades) a lo
largo de todo el ciclo vital. De este modo, aunque las transiciones de la vejez, que implican pérdidas, afecten
negaHvamente al mantenimiento de alguna de estas plantas del jardín (valores y metas que ya no son realistas),
siempre tendremos otras plantas que nos importan y cuyo cuidado llena de significado nuestras vidas.

Se trata, pues, de maximizar las fuentes de propósito o significado en nuestras vidas desde que nos
converHmos en adultos. Si bien la cultura y el momento histórico en el que se socializaron muchos de nuestros
mayores no facilitó en absoluto el culHvo de esta riqueza y diversidad de roles a lo largo del ciclo vital, las
condiciones son mucho mejores para las nuevas generaciones.

El mantenimiento de los valores personales y las acciones compromeHdas con ellos son un buen ejemplo de
los denominados factores de «conHnuidad», elementos que deben potenciarse de cara a favorecer la
adaptación a las transiciones porque forman parte de la vida habitual de la persona desde antes y conHnuarán
haciéndolo tras el cambio, amorHguando el impacto negaHvo de las transiciones sobre la idenHdad y el
autoconcepto de las personas mayores.

Es evidente que tener metas vitales o planes que se mantengan tras las transiciones (o que, incluso, requieran
de ellas para ser realizados) es un factor protector del impacto negaHvo de las mismas. Esto se ve bien en el
caso de la jubilación: tener planes para llevar a cabo cuando uno se jubile («por fin podré hacer el viaje a los
fiordos noruegos que llevo anhelando toda mi vida») es un elemento que facilita la adaptación a esta
transición.

Muchas personas mayores presentan adecuadas estrategias de afrontamiento para manejar las transiciones
vitales importantes que implican cambios en roles o en áreas de valor importantes. En este senHdo, como ya
hemos visto, resultan fundamentales las siguientes estrategias:
 - Estrategias de búsqueda y mantenimiento de metas personales que marquen los cursos de acción que
aportan significado y propósito a la vida de la persona. La persona que emplea esta estrategia, durante
y tras la transición, manHene acHvas metas personales importantes o las busca de forma proacHva.
- Estrategias de desenganche de metas poco realistas y susHtución por nuevas metas o valores. El
«vacío» que dejan las pérdidas inherentes a muchas transiciones en la vejez debe ser rellenado con
nuevos horizontes, esto es, con nuevas metas o valores redefinidos que sigan llenando de significado
la vida de la persona.

Veamos estas estrategias con un ejemplo: tras la jubilación, uno de los valores principales de Eduardo (mejorar
cada día como profesional en su ámbito de trabajo) ya no puede mantenerse «tal cual», puesto que ya no
trabaja. Eduardo podría quedarse bloqueado en esta pérdida y no buscar otras metas o valores que puedan
aportarle significado y saHsfacción. Esto es probable que ocurra si Eduardo ha basado su autoesHma durante
toda su vida de forma fundamental y casi exclusiva en su rol laboral, como es el caso de muchos hombres.

Sin embargo, Eduardo podría optar por la opción saludable: buscar nuevos horizontes de acción, metas nuevas
que permitan saHsfacer su necesidad de senHrse úHl, valorado y orgulloso de lo que hace. El rol laboral
producHvo debe dejar paso a nuevos roles, como el de voluntario, asesor en asociaciones profesionales o
abuelo acHvo.

Este ajuste flexible de metas y valores ante los cambios y transiciones que Henen lugar desde la mediana edad
es un proceso fundamental que debe realizarse para adaptarse de forma saHsfactoria a estos. Siguiendo a
Schumacher, Jones, y Meleis, (1999), otros procesos importantes que la persona mayor ha de realizar para
adaptarse de forma efecHva a las transiciones vitales, algunos de ellos claramente relacionados con este ajuste
de metas y valores, son los siguientes:
- Abrirse a descubrir nuevas fuentes de significado o resignificar áreas y elementos de la vida (dar más
valor a determinadas acHvidades).
- Ajustar las expectaHvas sobre uno mismo, los demás, el mundo o el futuro, de cara a ser realistas y
maximizar las posibilidades de alcanzar las metas deseadas.
- Reestructurar las ruHnas y acHvidades coHdianas de modo que la persona recupere la sensación de
que su vida es controlable y predecible.
- Mantener todos los elementos posibles de conHnuidad con su vida anterior al cambio, esto es, todos
los factores que facilitan la estabilidad o permanencia de la idenHdad, las relaciones sociales o el
entorno.
- Abrirse a crecer psicológicamente, aprender nuevos roles, nuevas habilidades y ampliar la sabiduría
sobre la vida.

Todos estos procesos pueden y, de hecho, deberían ser facilitados o potenciados por parte de los profesionales
de atención psicológica de las insHtuciones sanitarias y sociales.

La complejidad y dificultad del proceso de adaptarse a una transición vital hace probable que dicho proceso
requiera de cierto Hempo (su duración concreta depende de cada persona y sus circunstancias) y paciencia. En
este senHdo, se debe normalizar el sufrimiento inherente a muchas de estas transiciones, validar las emociones
de ansiedad, tristeza o desesperanza de la persona mayor en las primeras fases y transmiHrles la idea de que
se trata de un proceso lento («las cosas de palacio van despacio») y que no deben tener prisa para adaptarse
al cambio.

Analizar el entorno familiar y los recursos de apoyo emocional y ayudar a la persona mayor a aprovecharlos de
forma adecuada es también fundamental para potenciar la adaptación a las transiciones en esta etapa de la
vida. En este senHdo, la comunicación con sus familiares, la expresión de emociones y la búsqueda de apoyo
emocional cuando se necesite son habilidades que pueden ser entrenadas o potenciadas para facilitar esta
adaptación. La idea es ayudar a la persona mayor a que busque todos los recursos sociales y de otros Hpos
(sanitarios, comunitarios, etc.) posibles en su entorno y se apoye en ellos para minimizar el impacto de la
transición.

Finalmente, cuando los efectos negaHvos de las transiciones han aparecido, las terapias psicológicas que han
demostrado su eficacia con personas mayores y que fueron revisadas en temas previos son una opción
adecuada.

Resultan parHcularmente interesantes para ayudar a la persona mayor a adaptarse a los cambios vitales,
reajustando de forma flexible sus valores y metas (por ejemplo, a través de reestructuración cogniHva,
experimentos conductuales…) y los modelos terapéuHcos como la teoría contextual del desarrollo adulto para
adaptar la psicoterapia a personas mayores, CALTAP (Knight y Pachana, 2015), y la terapia cogniHvo-conductual
aumentada y apropiada a la edad para potenciar la eficacia del tratamiento con personas mayores (Age
Appropriate Augmented CBT for Enhancing Treatment with Older People) (Laidlaw y Kishita, 2015).
 TEMA 5. EVALUACIÓN E INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN PROBLEMAS DEPRESIVOS

INTRODUCCIÓN

ParHendo de las evidencias cienificas que sosHenen que las prevalencias de los trastornos depresivos en las
personas mayores son elevadas, incluso la sospecha de que estos elevados datos puedan estar enmascarados
por el efecto de algunas variables como, por ejemplo, las dificultades que pueden presentar las personas
mayores para informar de su sintomatología depresiva, todo apunta a que estamos ante una problemáHca
realmente importante a nivel sanitario y socioeconómico.

El hecho de que los trastornos depresivos en la vejez tengan una manifestación clínica diferente respecto a
otros grupos poblacionales con depresión hace que la evaluación, el diagnósHco y el tratamiento de la
depresión en personas mayores resulten más complejos. Por todo ello, resulta fundamental que el psicólogo
esté formado en las caracterísHcas específicas de los trastornos depresivos en la vejez, en su manifestación
clínica y variables asociadas, así como en los instrumentos de evaluación adecuados y las intervenciones
psicológicas que han demostrado ser eficaces.

RELEVANCIA DEL PROBLEMA

Los problemas depresivos en la vejez suponen un problema importante. Los datos recientes de prevalencia de
los problemas depresivos en las personas mayores son elevados.

Sintomatología Trastorno DisHmia Depresión menor Problemas depresivos

depresiva depresivo mayor en residencias
6-15% 1-6% 1-2% 4-18.6% 30-40%

En la población española se han encontrado datos similares, aunque se han señalado porcentajes más elevados
de problemas como la disHmia, que podría llegar a afectar a un 14,3 % de mujeres, con respecto a un 2,5 % de
hombres-

A estos datos hay que añadir que la población que se muestra más vulnerable y, por tanto, con mayor
predisposición para padecer depresión son las mujeres, las personas mayores más mayores, personas con
menor nivel socioeconómico, con problemas funcionales y personas con problemas cogniHvos.

Dentro del grupo de las personas mayores, los problemas depresivos son más frecuentes entre los mayores-
mayores. Los moHvos por los que se observan más problemas depresivos en los más mayores Henen que ver
con una mayor frecuencia de mujeres, mayor presencia de problemas funcionales y cogniHvos y un menor
nivel socioeconómico de este grupo poblacional.

Son varios los aspectos llamaHvos a resaltar relacionados con las prevalencias de los trastornos depresivos en
la vejez:
- Curso de los problemas depresivos en la vejez: cuando atendemos a la evolución de los trastornos
depresivos en personas mayores, los datos indican que, entre las personas con problemas depresivos
clínicamente significaHvos, un 23 % remiHó, un 44 % tuvo un empeoramiento fluctuante y un 33 %
mostró un curso crónico severo. De los problemas subclínicos, un 25 % fueron crónicos, mientras que
un 35 % de los casos de depresión severa y un 52 % de los disimicos fueron crónicos.
- Menor prevalencia como grupo poblacional: las estadísHcas sugieren que los síntomas y problemas
depresivos son menos frecuentes en las personas mayores que en otros grupos de edad (Blazer, 2003),
por lo que, a pesar de encontrarse cifras altas de prevalencia, se trata de uno de los grupos
poblacionales con menor afectación de este Hpo de trastorno afecHvo.
 - Aumento progresivo de los datos de prevalencia: debido a cambios culturales en la forma de entender
los problemas de salud mental, en los úlHmos años se está observando un aumento progresivo con el
paso del Hempo en la incidencia de casos depresivos en las personas mayores, población en la que
también son frecuentes los episodios recurrentes de problemas depresivos.
- Cautela en datos de prevalencia: a pesar de que los diferentes estudios cienificos indiquen que los
síntomas y problemas depresivos son menos frecuentes en las personas mayores que en otros grupos
de edad, son diversos los factores que podrían estar influyendo en un enmascaramiento de los datos
«reales» de prevalencia de este Hpo de trastorno psicológico en las personas mayores. Algunos de los
factores que parecen estar influyendo en mayor medida en este enmascaramiento son:
- Dificultades por parte de las personas mayores para facilitar información.
- Dificultades por parte del psicólogo para acceder a la información.
- Dificultades en la idenHficación de síntomas específicos de depresión en personas mayores.

Mientras que los dos primeros aspectos fueron analizados en el tema «Habilidades terapéuHcas para la
evaluación y la intervención con personas mayores», el úlHmo de ellos se describirá con mayor profundidad
en los próximos apartados de este tema.

De lo expuesto hasta el momento, se podría concluir que, si bien otros grupos poblacionales presentan datos
de mayor prevalencia de problemas depresivos, más allá de esta comparación entre grupos poblacionales, las
prevalencias en personas mayores son también destacables y resulta fundamental atenderlas. Especialmente
teniendo en cuenta que en los úlHmos años estas cifras están aumentando y que, según indican los diferentes
estudios, la realidad es que estas esHmaciones muy probablemente estén sesgadas por razones como las que
se señalaban anteriormente, relaHvas a la dificultad para reconocer problemas depresivos en las personas
mayores.

CONSECUENCIAS DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS EN PERSONAS MAYORES

Todos los datos anteriores son especialmente preocupantes dado que la depresión en la vejez puede tener
efectos relevantes en la ejecución cogniHva de las personas, la saHsfacción con la vida y el funcionamiento
social y Wsico. A su vez, se asocia con un mayor uso de recursos sanitarios, un aumento del riesgo de
hospitalización y mortalidad.

Por úlHmo, pero no menos importante, la depresión en la vejez es uno de los factores de riesgo más
importantes para el suicidio. Las caracterísHcas de las personas mayores que se asocian con mayor riesgo de
suicidio son: ser viudo, vivir solo, percibir una mala salud, experimentar baja calidad del sueño, no contar con
un confidente y experimentar sucesos vitales estresantes, como problemas económicos o interpersonales.

Factores a los que se asocia la depresión en la vejez, bien porque puedan generarla o bien porque puedan ser
consecuencia de esta:
Deterioro funcional y
cogniFvo
Mortalidad
UFlización de recursos
Factores psicosociales
Problemas comórbidos de salud (mental y Wsica).
Problemas funcionales (dependencia)
Deterioro cogniHvo.
Pérdida de peso.
Problemas cardiovasculares.
No asociada a suicidios.
Asociada a suicidios.
Mayor nº de hospitalizaciones.
Mayor uso de recursos sanitarios generales.
Menos realización de acHvidades.
Menor implicación en relaciones personales y sociales.
Problemas de sueño.
Todas las circunstancias comentadas llevan a la conclusión de que la depresión en la vejez es un problema de
enorme importancia tanto para la persona que la padece como para las familias. Se trata de un serio problema
de salud pública.

Teniendo en cuenta los elevados datos de prevalencia de los trastornos depresivos en personas mayores, la
posibilidad de que estos datos pudieran ser incluso mayores debido al enmascaramiento que se ha
mencionado anteriormente, y sin olvidarnos de las consecuencias que Henen los trastornos depresivos en las
personas mayores y las dificultades que nos encontramos, la correcta evaluación, diagnósHco y tratamiento
por parte del psicólogo Henen un papel fundamental.

MANIFESTACIÓN CLÍNICA DE LOS PROBLEMAS DEPRESIVOS EN LA TERCERA EDAD

Una de las dificultades más importantes que se presentan para poder hacer un diagnósHco correcto de un
problema depresivo en una persona mayor está relacionada con su propia manifestación clínica. En este
senHdo, los trastornos depresivos en las personas mayores están caracterizados por una sintomatología
diferente respecto a otros grupos de edad con sintomatología depresiva. Por ello, es fundamental que el
psicólogo conozca esta manifestación clínica caracterísHca ya que, de lo contrario, no podrá detectar y
diagnosHcar correctamente un trastorno depresivo en personas mayores.

El primer paso, que generalmente llevaría a cabo todo psicólogo para diagnosHcar depresión, sería servirse de
los criterios diagnósHcos de un manual diagnósHco de referencia, como puede ser el DSM-5 (2014). Si
acudimos por ejemplo al DMS-5 (2014), los criterios para diagnosHcar un «Trastorno depresivo mayor» serían
los siguientes:
- 5 o más durante 2 semanas, por lo menos uno de los síntomas debe ser el 1 o el 2:
- Estado de ánimo depresivo.
- Disminución del interés o el placer.
- Pérdida o aumento importante del peso.
- Insomnio o hipersomnia.
- Agitación o retraso psicomotor.
- FaHga o pérdida de energía.
- SenHmiento de inuHlidad o culpabilidad.
- Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o para tomar decisiones.
- Pensamientos de muerte recurrentes.

Asimismo, el DSM-5 (2014) nos indica que el trastorno debe generar un importante sufrimiento emocional y
Wsico a las personas que lo padecen. Y que estos síntomas deben causar malestar clínicamente significaHvo o
problemas en áreas importantes para la persona (social, ocupacional, familiar, etc.).

Sin embargo, a pesar de que los manuales diagnósHcos al uso plantean criterios como los comentados en el
párrafo anterior, los problemas depresivos en la vejez no suelen reconocerse y tratarse. Junto a los comentados
en el apartado anterior, son diferentes los moHvos que pueden influir en esta cuesHón:
- Limitaciones asociadas a los manuales diagnósHcos: la depresión no se puede diagnosHcar si los
síntomas son resultado de condiciones médicas o fisiológicas. Síntomas como la faHga, el insomnio o
la pérdida de peso pueden ser atribuidos equivocadamente a problemas de salud o incluso a la «vejez
normal» y, por lo tanto, contribuir al infradiagnósHco de los problemas.
- EstereoHpos: existen estereoHpos generalizados sobre cómo son las personas mayores (es normal que
no realicen acHvidades o que se sientan cansados) que son mantenidos por la sociedad, las propias
personas mayores (autoestereoHpos) y los profesionales. La existencia de estos estereoHpos influye
en que las propias personas mayores asuman como normal la sintomatología depresiva y, por lo tanto,
no pidan ayuda ni acudan a profesionales. Desde el punto de vista profesional, el efecto es similar.
Creencias como «las personas mayores ya no cambian» o «es normal la faHga o el aislamiento»
 influyen decisivamente tanto en procesos de evaluación o diagnósHco como en procesos de cambio
terapéuHcos.
- Existen limitadas herramientas para la evaluación de los problemas depresivos en las personas
mayores. La mayoría de los procedimientos diagnósHcos y de evaluación (por ejemplo, cuesHonarios)
se han desarrollado para otros grupos de edad. Además, de las escasas herramientas disponibles, muy
pocas se han validado al castellano.
- Existe poca formación especializada para el trabajo con personas mayores con problemas
emocionales.
- Diferencias en la manifestación del problema entre jóvenes-adultos y personas mayores: algunas de
las caracterísHcas principales son que las personas mayores muestran menos síntomas cogniHvos y
afecHvos que las personas más jóvenes. Así mismo, suelen tener menos velocidad de procesamiento
y mayores disfunciones ejecuHvas asociadas a la sintomatología clínica depresiva. Por otra parte, es
más probable que presenten síntomas asociados a efectos fisiológicos, condiciones médicas o
medicamentos pautados. Finalmente, presentan mayor sintomatología en aspectos como la
desesperanza, evitación de contacto social, faHga, sueño y/o preocupaciones, entre otros.

Los diferentes síntomas clínicos han quedado agrupados en torno a cuatro reflexiones que nos llevan todas
ellas a concluir las dificultades con las que nos encontramos en el diagnósHco de un trastorno depresivo en la
vejez. Las cuatro reflexiones giran en torno a lo siguiente:
- Reflexión 1. EstereoHpos. Teniendo en cuenta los diferentes síntomas de este bloque (desesperanza
por el futuro, evitar el contacto social, senHmiento de carga o inuHlidad, anhedonia e irritabilidad), los
estereoHpos que puedan tener, tanto las personas mayores como los profesionales de la salud, pueden
conducir a una no detección de esta sintomatología como propia de un estado depresivo en una
persona mayor. En este senHdo, la persona mayor o el psicólogo considerarían que en edades
avanzadas es normal senHrse desesperanzado frente al futuro y no lo considerarían como un síntoma
clínico específico de un trastorno depresivo en una persona mayor.
- Reflexión 2. Debido a otras enfermedades. Los dos síntomas de este bloque (problemas de sueño y
faHga), no solo podrían encajar en la Reflexión 1 descrita anteriormente, sino que al psicólogo le
podrían llevar a malinterpretar la información, llevándole a interpretar que se trata de un trastorno de
sueño o de una falta de energía, ambas debidas o no al proceso natural del envejecimiento. Es
fundamental en este punto analizar en profundidad la naturaleza de estos síntomas en la persona
mayor con la que estemos trabajando para poder realizar un correcto diagnósHco diferencial.
- Reflexión 3. ¿Trastorno de ansiedad? Es importante destacar que algunos síntomas específicos de los
trastornos depresivos en personas mayores son similares a la sintomatología clínica de los trastornos
de ansiedad, por lo que resulta fundamental realizar un diagnósHco diferencial. Hecho que se torna
más necesario si se Henen en cuenta los datos de prevalencia tan elevados de comorbilidad entre
trastornos depresivos y trastornos de ansiedad en personas mayores.
- Reflexión 4. Deterioro cogniHvo. Es caracterísHco de los trastornos depresivos en la vejez el retardo
psicomotor y las quejas subjeHvas de memoria y de concentración. Un psicólogo sin la suficiente
formación en gerontología podría confundir esta sintomatología clínica ipica de los trastornos
depresivos en personas mayores con un problema de deterioro cogniHvo. Si bien, en este punto
también resulta necesario saber realizar un correcto diagnósHco diferencial ya que el deterioro
cogniHvo y los trastornos depresivos en las personas mayores cursan con sintomatología clínica similar.
Incluso son bastantes prevalentes los problemas depresivos y los trastornos de deterioro cogniHvo que
cursan comórbidos.

A modo de síntesis, resulta fundamental idenHficar correctamente los síntomas clínicos propios de los
trastornos depresivos en personas mayores, así como analizar correctamente los propios síntomas para poder
hacer un diagnósHco diferencial correcto. Esta idea refleja la importancia de que el psicólogo tenga formación
específica en gerontología para que pueda ser consciente de las dificultades que presenta el diagnósHco de los
trastornos depresivos de las personas mayores y trate de solventarlas.
 FACTORES PROTECTORES Y FACTORES DE RIESGO DE LA DEPRESIÓN EN PERSONAS
MAYORES

Aunque, como se verá a conHnuación, son múlHples los factores que pueden contribuir al origen o
mantenimiento de los problemas depresivos en la vejez, no hay que perder de vista el enfoque del ciclo vital a
la hora de entender el problema.

El envejecimiento es un proceso que se ve afectado por circunstancias que han ocurrido a lo largo de todo el
ciclo vital de las personas. En este senHdo, de acuerdo con Fiske, a lo largo de la vida se producen factores de
riesgo y factores protectores que contribuirán a la probabilidad de que aparezcan los problemas depresivos.

FACTORES PROTECTORES Y FACTORES DE RIESGO PARA DESARROLLAR SINTOMATOLOGÍA DEPRESIVA

SEGÚN LA ETAPA DEL CICLO VITAL

Según lo comentado, Fiske y colaboradores (2009) proponen que en cada etapa vital (diferenciando entre
infancia/adolescencia, etapa adulta y vejez) van a tener un mayor peso determinados factores y no otros en la
probabilidad de desarrollar problemas depresivos.

A conHnuación, se van a ir presentando los factores de riesgo y protectores más destacables en cada etapa
vital para desarrollar depresión:
- Infancia y adolescencia: los factores genéHcos o la ocurrencia de eventos vitales estresantes en la
infancia pueden ser factores de riesgo para la depresión. Por el contrario, una situación ventajosa en
términos socioeconómicos puede actuar como factor protector. De una forma similar, mientras que,
en la adolescencia y comienzos de la edad adulta, un esHlo de personalidad neuróHco puede favorecer
la aparición de la depresión, un alto nivel educaHvo puede actuar como protector.
- Etapa adulta: los principales factores de riesgo para padecer depresión en la edad adulta son los
problemas de ansiedad y problemas cardiovasculares. Por el contrario, la implicación en acHvidades y
la percepción que tenga la propia persona sobre su maestría parecen actuar como factores protectores
de sintomatología depresiva en esta etapa vital.
- Vejez: en esta úlHma etapa las variables más relevantes implicadas en la sintomatología depresiva son
los sucesos vitales estresantes, el deterioro cogniHvo, insomnio y la interrupción de acHvidades. Por
otra parte, la implicación en acHvidades valoradas por las personas y una red social cercana actúan
como factores protectores. Así mismo, las buenas habilidades de regulación emocional y el senHdo de
la vida protegen a las personas mayores de padecer depresión.

Infancia y adolescencia Mediana edad Vejez

Riesgo Riesgo genéHco. Problemas de ansiedad. Insomnio.
Sucesos vitales estresantes. Problemas cardiovasculares Sucesos vitales estresantes.
NeuroHcismo. Interrupción de acHvidades.
Depresión previa. Deterioro cogniHvo.
Protectores Buena posición Implicación en acHvidades. Buenas habilidades de
socioeconómica. Percepción de maestría. regulación emocional.
Alto nivel educaHvo. Red social cercana.
SenHdo de la vida.

En relación con las aportaciones de Fiske y colaboradores (2009), es importante tener en cuenta dos aspectos
importantes: en primer lugar, que los límites entre etapas del ciclo vital son difusos y, en cierta medida,
arbitrarios. Así, por ejemplo, el insomnio no Hene por qué causar problemas exclusivamente en la vejez, sino
también estar influyendo en sintomatología depresiva en otras etapas vitales. En segundo lugar, aunque se
pueden idenHficar diferentes factores de riesgo, lo más probable es que la depresión en la vejez se produzca
por la interacción de diferentes vulnerabilidades.
 EL MODELO BIOPSICOSOCIAL

Siguiendo esta úlHma idea de Fiske y colaboradores (2009), que sosHene que los trastornos depresivos en la
vejez suelen ser el resultado de la interacción de diversos factores, resulta perHnente retornar al modelo
biopsicosocial. En este senHdo, el modelo biopsicosocial sería el marco en el cual se integrarían los diferentes
factores que pueden influir y estar interaccionando entre sí para dar lugar a la sintomatología depresiva
caracterísHca de las personas mayores. A conHnuación, para profundizar más en el análisis de los diferentes
factores que contribuyen a predecir los trastornos depresivos en las personas mayores, se describen algunos
de ellos:

Factores biológicos:

Existen diferentes factores biológicos que pueden actuar como precursores de problemas depresivos en la
vejez. Entre estos se pueden citar la predisposición genéHca, ser mujer, hipersecreción de corHsol, lesiones
vasculares y problemas médicos comórbidos. Con respecto a los problemas médicos comórbidos, se ha
señalado que problemas como el ictus, la pérdida de visión u oído, los problemas cardíacos o los problemas
crónicos pulmonares son factores de riesgo para la depresión en personas mayores.

Los factores biológicos pueden ser la causa (por ejemplo, aumentan el estrés al que está someHda la persona
o reducen recursos como la autoesHma o la autoeficacia) o la consecuencia de problemas depresivos (por
ejemplo, limitan la adherencia a tratamientos).

Factores psicológicos:

Desde el punto de vista psicológico, se pueden considerar diferentes modelos teóricos que contribuyen a
entender los factores que pueden precipitar o mantener la depresión en las personas mayores.

En primer lugar, los modelos de estrés y afrontamiento dan importantes pistas de qué puede suceder. Así, las
personas mayores se enfrentan a múlHples estresores entre los que se pueden incluir la pérdida de personas
queridas o de red social, padecer enfermedades crónicas, la fragilidad o incluso dependencia de otros, la
existencia de barreras ambientales (por ejemplo, duración de los semáforos para cruzar), etc.

Sin embargo, a pesar de que gran parte de las personas mayores se enfrenta a problemas o estresores, la
mayoría no Hene problemas de depresión. Desde el enfoque de los modelos de estrés, existen variables
moduladoras que pueden influir en que los estresores no afecten a las personas. Así, el apoyo social, un locus
de control interno, la percepción de autoeficacia o contar con adecuados recursos socioeconómicos pueden
amorHguar el efecto de los estresores.

Por otra parte, desde un punto de vista conductual, las personas mayores se enfrentan a una importante
reducción de reforzadores. La jubilación (en muchos casos no deseada) recorta los contactos sociales y la
sensación de valía de las personas y, a su vez, se asocia con una importante reducción de ingresos económicos.

Los problemas Wsicos y la fragilidad pueden provocar problemas de dependencia de uno mismo o de otros
cercanos, lo que reduce también el contacto social y las posibilidades de implicación en acHvidades placenteras
y comunicaHvas.

Los estereoHpos asociados a la vejez, denominados edadismo o prejuicios edadistas, ejercen también un
importante papel en la reducción de reforzadores puesto que señalan a las personas mayores como frágiles,
poco ágiles Wsica y cogniHvamente y, en definiHva, reducen la oportunidad de acción de las personas mayores
en su entorno.
Por úlHmo, no hay que perder de vista que, tal y como demostraron los estudios de Margaret Baltes, existe
una tendencia generalizada (tanto en contextos residenciales o de salud como en domicilios) de reforzar
conductas dependientes y no prestar atención o casHgar conductas independientes, lo que podría contribuir
al mantenimiento de la sintomatología depresiva de las personas mayores.

Por ejemplo, es posible que una persona mayor no reciba atención cuando realiza acHvidades adaptaHvas o
sea recriminada por realizar acHvidades independientes (ir sola en autobús) pero, sin embargo, sí que reciba
sistemáHcamente atención cuando manifiesta conductas dependientes o de llamadas de atención (llanto). Si
las personas comprueban (consciente o inconscientemente) que solo se les hace caso cuando están mal,
tenderán a mantener ese esHlo de comportamiento, limitando y poniendo en riesgo el mantenimiento de
facultades y recursos hasta ahora disponibles (por ejemplo, capacidad muscular).

Desde un punto de vista cogniHvo, cobran especial importancia las creencias y autoverbalizaciones que las
propias personas mayores puedan tener («ya no valgo para nada» o «eso es cosa de jóvenes»). Los estudios
de Becca Levy sugieren que aquellas personas que Henen una visión posiHva sobre su propio envejecimiento
viven más, se recuperan más rápido de problemas que cursan con dependencia y desarrollan menos
biomarcadores de alzhéimer.

Todos los factores mencionados pueden contribuir individualmente o de forma conjunta a la depresión.
También pueden provocar que se restrinjan las oportunidades de acción o generaHvidad de las personas
mayores (realización de acHvidades, contribuir a la sociedad o a la familia, etc.), siendo esta circunstancia
especialmente relevante a la hora de comprender la ocurrencia de la depresión en las personas mayores.

Factores sociales:

Existen muchos factores sociales que se asocian con problemas depresivos en la vejez. La ocurrencia de
eventos negaHvos, enviudamiento, poco apoyo social, senHmientos de soledad y cuidar de un familiar
dependiente pueden provocar niveles importantes de estrés o malestar.

Al igual que se señaló para los factores anteriores, muchas de estas acHvidades actúan como fuentes
restrictoras de la implicación de las personas en acHvidades significaHvas.

Esquema resumen de los factores asociados a la depresión en la vejez.

 LA PARADOJA DEL BIENESTAR EN LA VEJEZ

Dada la fragilidad a la que se enfrentan las personas mayores, el incremento del número de pérdidas (de
personas queridas o de poder adquisiHvo, entre otras), el incremento de sucesos vitales estresantes, etc.,
sorprende ver cómo las personas mayores no se deprimen más. Esto es lo que se conoce como paradoja del
bienestar.

Planteamientos teóricos, como el modelo de opHmización selecHva por compensación o la teoría de la

selecHvidad socioemocional, o planteamientos relaHvos a la sabiduría en la vejez permiten comprender cómo
la experiencia y el aprendizaje a lo largo de la vida también proporcionan estrategias que permiten afrontar
las adversidades.

Las personas mayores parecen tener mejores estrategias para regular sus emociones y los eventos, así como
un mayor control emocional.

Una adecuada salud, un buen funcionamiento cogniHvo y un buen nivel socioeconómico son importantes
factores protectores de problemas depresivos en la vejez. A estos factores, sin duda, contribuyen todas las
cuesHones tratadas en los temas anteriores relaHvas a teorías sobre el envejecimiento general y
envejecimiento saHsfactorio en parHcular.

Un factor protector, que juega un importante papel en la explicación de la salud mental en la vejez, Hene que
ver con que las personas mantengan ilusión por diferentes áreas vitales o valores y estén implicadas en
acHvidades significaHvas (con significado para ellas) dirigidas hacia tales valores.

LA EVALUACIÓN PSICOLÓGICA DE LOS PROBLEMAS DEPRESIVOS

Son diversos aspectos a los que es importante atender en los procedimientos de evaluación de los trastornos
depresivos en la vejez. Entre otros: las parHcularidades específicas que presenta, los procedimientos habituales
de recogida de información clínica y los instrumentos estandarizados de evaluación de sintomatología
depresiva adaptados a población mayor, así como las variables ipicamente asociadas a la depresión en la vejez,
las cuales también hay que incluir en las evaluaciones psicológicas. En el presente apartado se abordarán todos
estos aspectos.

PARTICULARIDADES DE LA EVALUACIÓN DE LA DEPRESIÓN EN LA VEJEZ

Como ocurre ante la mayoría de los problemas de salud (tanto mentales como Wsicos), resulta necesario un
abordaje que permita captar la naturaleza mulHdimensional (áreas biopsicosociales), mulHnivel (individuo,
comunidad, etc.) y mulHdireccional (por ejemplo, alteraciones en un área, pero crecimiento en otra). Una
adecuada evaluación que considere lo anterior proporcionará una apropiada explicación de la problemáHca
que, a su vez, facilitará un acertado enfoque terapéuHco.

Por lo tanto, aunque en esta asignatura se realice un enfoque principalmente centrado en los aspectos
psicológicos que intervienen en la explicación de la depresión en la vejez, resulta imprescindible una adecuada
evaluación que incluya la parHcipación de otros profesionales y que permita controlar la posible contribución
de aspectos biológicos o fisiológicos y sociales al problema. Así, por ejemplo, es sabido que problemas de híper
e hipoHroidismo se asocian con depresión, que muchos fármacos pueden generar sintomatología depresiva o
que problemáHcas cardiovasculares pueden también contribuir al problema.

Por otra parte, la complejidad del problema tratado imposibilita la existencia de un único procedimiento ideal
de evaluación, haciéndose necesaria una combinación de procedimientos de observación, entrevista, registro
de información y cuesHonarios que proporcione una adecuada información que guíe la descripción del
problema y la intervención.

Teniendo lo anterior en consideración, a conHnuación, se describen diferentes procedimientos o instrumentos

de evaluación de la sintomatología depresiva.

PROCEDIMIENTOS

Entrevistas diagnósFcas:

A través de este Hpo de entrevistas se puede llegar a establecer un diagnósHco del problema ajustado a los
criterios marcados en los manuales diagnósHcos. Una de las más conocidas es la entrevista clínica estructurada
para los trastornos del DSM.

Es sabido que la principal ventaja de este procedimiento es que permite la comunicación entre profesionales
(esto es muy necesario en procesos judiciales), pero presenta diferentes limitaciones. Así, por ejemplo, se trata
de entrevistas que requieren mucho Hempo de aplicación y que pueden contribuir a faHgar a la persona
evaluada.

A su vez, la validez y fiabilidad de estas entrevistas con personas mayores es limitada, entre otros moHvos
porque los criterios diagnósHcos al uso no están generalmente planteados o ajustados para su uso con
personas mayores.

Además, proporcionan información sobre algunas caracterísHcas del problema, pero no sobre qué lo ha podido
originar o qué puede estar influyendo a que conHnúe el problema o se mantenga. Por otra parte, el
establecimiento de un diagnósHco puede dar lugar problemas asociados al eHquetaje que, finalmente, pueden
añadir dificultades al proceso de tratamiento.

Entrevista general:

Las entrevistas psicológicas suelen recoger información sobre múlHples áreas significaHvas para la vida de las
personas. Así, por ejemplo, recogen información sobre la situación familiar de la persona, sus intereses y
aficiones, relaciones sociales, situación profesional, formación, etc.

Pero, además, recogen información específica sobre el problema como, por ejemplo, cómo describe la persona
el mismo, desde cuándo ocurre y qué circunstancias rodearon su aparición, cuál es la intensidad actual y
cuándo ha sido peor o mejor, qué esfuerzos ha realizado la persona para resolverlo, etc.

Se puede obtener información a través de la entrevista con la propia persona que Hene el problema o con
allegados (familiares, amigos, etc.).

Análisis funcional:

Como es sabido, el análisis funcional se realiza a parHr de la información obtenida a lo largo del proceso de
evaluación e intervención. Incluye información acerca de las circunstancias disparadoras (antecedentes) de la
sintomatología depresiva o problemáHcas asociadas y de las circunstancias operantes que acontecen tras la
ocurrencia de la problemáHca (consecuentes). A su vez, considera también aquellos recursos personales o
ambientales (disposicionales) que pueden contribuir a entender y tratar el problema.
Registros de conducta:

Con el objeHvo de realizar y confirmar el análisis funcional del problema, así como con el de obtener
información clave para la terapia, se diseñan a lo largo del proceso terapéuHco diferentes registros que serán
completados por los pacientes en el contexto natural de su día a día. Si bien el diseño de cada registro
dependerá de las variables que se consideren relevantes para el caso, es frecuente solicitar registros sobre la
acHvidad que realiza la persona a lo largo de la semana o sobre situaciones que les generan malestar (qué
piensan y sienten en tales situaciones).

INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN DE LA SINTOMATOLOGÍA DEPRESIVA

La uHlidad de las escalas que se comentan en este apartado Hene que ver con que permiten cuanHficar la
gravedad del problema. Esto puede facilitar el contar con puntuaciones a lo largo del proceso terapéuHco que
permitan conocer si se está teniendo éxito o no y en qué medida este éxito es clínicamente significaHvo. A
conHnuación, se describen algunas de las escalas más uHlizadas para la evaluación de la sintomatología
depresiva en la vejez.

Escala de Depresión Geriátrica (GDS) (Yesavage, Brink, Rose, Lum, Huang, Adey y Leirer, 1983). Esta escala se
diseñó específicamente para su uso con personas mayores. Si bien la escala consta de 30 ítems con opciones
de respuesta sí o no, existen versiones más breves. Hay una versión adaptada al castellano por Izal y Montorio
(1993) que Hene puntos de corte que permiten valorar la gravedad de la sintomatología en términos de
depresión moderada y severa. Una limitación de esta escala es que la evidencia para su uso con personas con
deterioro cogniHvo es cuesHonable.

Escala del Centro de Estudios Epidemiológicos-Depresión (CES-D) (Radloff, 1977). Esta escala se diseñó para
ser uHlizada en estudios epidemiológicos con la población general y mostró alta consistencia interna en
diferentes grupos de edad. Consta de 20 ítems con cuatro opciones de respuesta. Tiene un punto de corte que
permite discriminar entre personas con riesgo de depresión clínica y sin riesgo. Se han realizado validaciones
al español de la escala (por ejemplo, Losada et al., 2012) y existe también una versión breve.

Escala Cornell para la Depresión en Demencia (CSDD) (Alexopoulos, Abrams, Young y Shamoian, 1988). Esta
escala mide, a través de 19 ítems con tres opciones de respuesta, el estado de ánimo y signos relacionados,
alteraciones de conducta o de ideas, etc. en personas con deterioro cogniHvo. Se administra tanto al paciente
como a una persona cercana, normalmente un familiar. Al igual que las anteriores escalas, Hene un punto de
corte y también ha sido validada al castellano (Pujol, Azpiazu, Salamero, Cuevas, 2001).

EVALUACIÓN DE VARIABLES HABITUALMENTE ASOCIADAS A LA DEPRESIÓN EN LA VEJEZ

En cuanto a las variables que se presentan habitualmente asociadas a los trastornos depresivos en las personas
mayores, y que son necesarias tener en cuenta en la evaluación psicológica, podrían destacarse las siguientes:

Evaluación del riesgo de suicidio:

Si bien el tema del suicidio es lo suficientemente complejo e importante como para requerir mucha más
atención que la que aquí se le puede prestar, es importante señalar que existen ciertas variables que se han
visto asociadas al riesgo de suicidio que pueden ser valoradas en la entrevista inicial.

Así, por ejemplo, existen factores de riesgo agudos, como puede ser el enviudamiento, o factores más
generales, como tener más de 80 años de edad, una historia de problemas psicopatológicos (incluidos intentos
previos de suicidio), desesperanza, soledad o aislamiento social, problemas financieros o familiares y contar
con un plan o método de suicidio. Existen, a su vez, factores protectores como, por ejemplo, las creencias
religiosas o preocupaciones por la familia.

Respecto a la soledad, es importante destacar que los estudios cienificos parecen indicar que se trata de una
variable fundamental en los trastornos depresivos de las personas mayores, por lo que siempre hay que
atender a la soledad de las personas mayores, tanto en los procedimientos de evaluación como de intervención
psicológica. En el siguiente recurso el alumno podrá ampliar información respecto a la variable de soledad en
personas mayores, una problemáHca que está incrementándose en esta población.

Eventos vitales estresantes y procesos rumiaFvos:

La ocurrencia de sucesos vitales negaHvos (fallecimiento de un familiar, cuidado de familiares dependientes,

situaciones socioeconómicas problemáHcas, etc.) o posiHvos (nacimiento de un nieto) se asocian a
problemáHcas emocionales como la depresión o la ansiedad.

A su vez, si la persona manifiesta estrategias de afrontamiento de estas problemáHcas negaHvas, como la

rumiación, el problema puede prolongarse en el Hempo o aumentar en términos de gravedad. Fernández y
colaboradores (2013) diseñaron las escalas de evaluación del impacto psicológico de sucesos vitales pasados
que permiten evaluar, además de la ocurrencia de esos sucesos vitales negaHvos y posiHvos, la existencia de
procesos rumiaHvos o el crecimiento personal asociado a los eventos evaluados.

AcFvidades placenteras, intereses, áreas de valor y acFvidades realizadas relacionadas con estas:

Como se ha mencionado anteriormente, el llevar a cabo acHvidades placenteras permite incrementar la tasa
de reforzadores obtenidos por las personas. Se han desarrollado escalas que permiten evaluar estas
dimensiones como, por ejemplo, la versión española del inventario de eventos placenteros para personas
mayores California (COPPES) (Márquez-González, Losada, Rider y López-Pérez (2014).

Red familiar y social de apoyo:

Sin duda alguna, una de las dimensiones más relevantes para las personas. Existen escalas que permiten
obtener información de interés sobre la existencia de problemas asociados a las relaciones familiares de las
personas. Una escala breve validada al castellano para evaluar esta dimensión es la escala APGAR (Bellón,
Delgado, Luna y Lardelli, 1996), que evalúa la saHsfacción de la persona con las relaciones familiares,
proporcionando una puntuación que indica funcionalidad o disfuncionalidad en tales relaciones.

LA INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA
En el presente apartado se analizará la eficacia que Henen las terapias psicológicas para personas mayores con
problemas depresivos. En primer lugar, es perHnente atender a la cuesHón de la necesidad o no de adaptar las
terapias psicológicas a las personas mayores. En este senHdo, se tratará de dar respuesta a la pregunta de si es
necesario realizar adaptaciones de nuestras terapias psicológicas a las personas mayores con las que
trabajemos y analizar si estas adaptaciones van a ser necesarias siempre y en qué medida. La segunda cuesHón
que nos ocupa en este apartado es responder a la pregunta de si existen terapias psicológicas que hayan
demostrado su eficacia en población mayor.

¿SON NECESARIAS ADAPTACIONES DE LAS TERAPIAS PARA EL TRABAJO CON PERSONAS MAYORES?

Tal y como señalan Laidlaw y Kishita (2015), en el contexto de las terapias cogniHvo conductuales, existe un
importante debate sobre si los terapeutas deben modificar o adaptar técnicas de intervención para el trabajo
con personas mayores. Estos autores revisan diferentes trabajos que concluyen que las intervenciones
estándar no modificadas para personas mayores son eficaces, no exisHendo diferencias significaHvas entre los
efectos de las terapias con personas mayores y personas adultas. Sin embargo, dado que los estudios que se
han realizado incluyen muestras de personas de unos 60-70 años de edad media, señalan que esta cuesHón
no está resuelta para los grupos de personas mayores de 80 o 90 años.

Téngase en cuenta que en el tema «La Psicogerontología: conceptos fundamentales» se abordó la cuesHón
relacionada con el rango tan amplio que empleamos para abarcar a la población mayor, es perHnente, a nivel
teórico, el establecimiento de subrangos dentro de este grupo poblacional. Toda esa línea jusHfica que sean
necesarios más estudios cienificos que aclaren si las personas mayores de 80-90 años se benefician en la
misma medida que otros grupos poblacionales de las intervenciones psicológicas.

Según las aportaciones de los diferentes autores, parece ser que no siempre va a resultar necesario adaptar
las terapias psicológicas a las personas mayores con problemas depresivos. En este senHdo, parece que algunas
intervenciones dirigidas al tratamiento de la sintomatología depresiva son igual de eficaces en personas
mayores que en personas más jóvenes, no requiriendo ningún Hpo de adaptación.

Sin embargo, es importante tener presente que algunas personas mayores sí que van a necesitar de
determinadas adaptaciones de las terapias psicológicas a sus caracterísHcas específicas. En esta línea, podría
decirse que la adaptación no va a venir determinada por formar parte del grupo poblacional de personas
mayores, sino por las caracterísHcas específicas de la persona en concreto con la que vayamos a trabajar. A
pesar de lo comentado, no debemos olvidar que para las personas mayores de 80 años con depresión sigue
siendo necesaria mayor evidencia empírica que pueda aportar datos a la cuesHón.

INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS EMPÍRICAMENTE VALIDADAS PARA LA DEPRESIÓN EN LA VEJEZ

Son diversas las terapias psicológicas que han demostrado ser eficaces en población mayor con depresión.
Diferentes metaanálisis muestran que las intervenciones psicológicas son eficaces para la depresión en la vejez.
Scogin y colaboradores (2005) realizaron un trabajo a través del cual idenHficaron terapias psicológicas que
cumplían los criterios para ser catalogadas como basadas en la evidencia. A conHnuación, se describen estas
intervenciones.

TCC:

Tiene su origen fundamentalmente en la terapia desarrollada por Aaron T. Beck (Beck, Rush, Shaw y Emery,
1979), que ha sido adaptada para su uso con personas mayores por autores como Larry Thompson y Dolores
Gallagher-Thompson. Tiene como objeHvo reducir o eliminar la sintomatología depresiva a través de la
flexibilización o modificación de pensamientos o creencias disfuncionales o irracionales.

Además de este componente cogniHvo, incluye técnicas conductuales que se uHlizan como ejercicios que
permiten complementarlo, poniendo a prueba las creencias de las personas.

Algunas de las técnicas cogniHvas que se uHlizan son la discusión de pensamientos y la modificación de los
mismos por otros más adaptaHvos o realistas. Para ello, es habitual que se uHlicen registros que son conocidos,
como el de las tres columnas (situación, pensamiento y emoción) o el de las cinco columnas (situación,
pensamiento, emoción, nuevo pensamiento y nueva emoción).

Las técnicas conductuales que suelen complementar la terapia son la acHvación conductual, la relajación, el
entrenamiento en habilidades de comunicación o la solución de problemas.
Organización general de una terapia:
Fases ObjeHvos y procedimientos básicos
Fase inicial. 3 Creación de una buena relación terapéuHca basada en la confianza.
sesiones aprox. Análisis de expectaHvas.
Elaboración de objeHvos asumibles de la terapia (relevantes, específicos, medibles y
limitados en el Hempo).
Fase intermedia. Análisis y revisión de tareas para casa.
10-15 sesiones Reestructuración cogniHva: idenHficación y modificación de pensamientos
aprox. disfuncionales (entrenamiento en registros de situación, pensamiento, emoción, nuevo
pensamiento y nueva emoción).
AcHvación conductual: análisis de intereses, aficiones y otras áreas de valor, posibles
barreras para incrementar la tasa de acHvidades reforzantes e incremento de
frecuencia de realización de acHvidades reforzantes.
Fase final. 2-4 Elaboración de un plan de prevención de recaídas (por ejemplo, reconocimiento de
sesiones aprox. señales de vulnerabilidad).
Establecimiento de sesiones de mantenimiento.

TCC aumentada para la edad:

En el contexto de la discusión sobre si son o no necesarias adaptaciones para las terapias cogniHvo-
conductuales con personas mayores, Laidlaw y Kishita (2015) proponen la terapia cogniHvo conductual
aumentada apropiada para la edad.

De acuerdo con su planteamiento, el aumento haría referencia al opuesto de adaptación o modificación. En

lugar de adaptar las terapias (por ejemplo, reduciendo contenidos o enlenteciendo el discurso), se enfaHza la
necesidad de opHmizar las terapias con base en fenómenos asociados al desarrollo a lo largo del ciclo vital. En
este senHdo, las terapias se pueden beneficiar de teorías como el modelo de opHmización selecHva por
compensación, la selecHvidad socioemocional, la sabiduría o la más reciente teoría de internalización de los
estereoHpos.

De forma resumida, el planteamiento de la TCC aumentada es el siguiente (Laidlaw y Kishita, 2015):

- Se uHliza una formulación del caso contextualmente apropiada a la edad para entender el problema
de los pacientes desde un punto de vista adecuado al desarrollo a lo largo del ciclo vital.
- Se considera que los prejuicios o estereoHpos edadistas pueden afectar al terapeuta o al paciente y
que pueden actuar como barreras para el cambio.
- La terapia se centra en ayudar al paciente a responder a los desaWos asociados a la edad desde
planteamientos que reconozcan el envejecimiento normal.
- Se adopta una perspecHva que valore las habilidades adquiridas por las personas a lo largo de su vida
respondiendo a los desaWos que se han ido encontrando para mantener una homeostasis emocional.
- El reconocimiento de estas habilidades se puede uHlizar para ayudar a los pacientes a manejar los
desaWos actuales a través del análisis de experiencias pasadas para promover una autoaceptación
fortalecida y resiliencia en el aquí y ahora.

Terapia conductual:

De acuerdo con el modelo conductual aplicado a personas mayores (Lewinsohn y MacPhillamy, 1974), existe
una clara relación entre el estado de ánimo y la implicación en acHvidades placenteras. La depresión en
personas mayores, desde el enfoque conductual, se debe a un aumento en el número de eventos
desagradables (no placenteros), un menor número de acHvidades placenteras y menos refuerzos posiHvos. El
objeHvo de las terapias conductuales es entrenar a las personas para que puedan monitorizar su estado de
ánimo y los niveles de acHvidad, idenHficar objeHvos conductuales (hobbies, relaciones personales, etc.) e ir
incrementando la realización de acHvidades placenteras. Existen ejemplos significaHvos de terapias
conductuales que han obtenido buenos resultados en contextos comunitarios y residenciales.

La terapia de acHvación conductual ha recibido abundante apoyo empírico para la intervención con personas
mayores con problemas depresivos (por ejemplo, Alexopoulos et al., 2016). A conHnuación, se describen los
aspectos básicos que definen esta terapia:
- Se basa en que los eventos de tu vida (y cómo respondes a ellos) influyen en tu estado de ánimo.
- Una de las razones por las que la gente se deprime es porque su vida le proporciona pocas
recompensas y muchos problemas.
- Aunque pueda ser diWcil idenHficar los problemas o estresores, el número de recompensas obtenidas
del entorno será bajo.
- Cuando no hay muchas recompensas o hay muchos estresores, la gente desconecta del mundo que
les rodea, lo que interrumpe sus ruHnas coHdianas.
- La desconexión del mundo se lleva a cabo a través de comportamientos de evitación (por ejemplo, no
salir de casa o tumbarse en la cama), que aumentan la fuerza y frecuencia de respuestas depresivas e
impiden tratar el foco del problema.
- Lo anterior puede favorecer el origen, mantenimiento o empeoramiento de la depresión y la dificultad
para resolver los problemas coHdianos de la vida.
- La terapia pretende favorecer un incremento de la acHvidad y conexión del paciente con su vida.
- La acHvación conductual no es «hacer más». Se trata de ver qué acHvidades ayudarán más y qué pasos
puede dar el paciente para empezar.
- Si se consigue que la persona avance hacia objeHvos vitales importantes, se encontrará mejor.

Biblioterapia:

Consiste en la realización de ejercicios de lectura y escritura de forma autoadministrada, habitualmente en el

propio domicilio. El contacto con el terapeuta es mínimo y puede consisHr en llamadas telefónicas breves con
periodicidad semanal. El objeHvo principal de estas terapias es entrenar a los parHcipantes para que sean
capaces de idenHficar y desafiar procesos cogniHvos desadaptaHvos.

Terapia de solución de problemas:

Se entrena a los parHcipantes para que puedan definir los problemas y plantear objeHvos razonables, generar
tareas alternaHvas que ayuden a reducir las consecuencias negaHvas de los mismos, tomar decisiones para
elegir una estrategia que permita solucionarlos y evaluar los resultados del proceso.

Terapia psicodinámica breve:

El objeHvo de esta terapia, con una duración aproximada de veinte sesiones, es idenHficar conflictos y
problemas no resueltos asociados a relaciones interpersonales y a la exploración de procesos inconscientes
que puedan surgir en la terapia. A través del aumento de la conciencia sobre los aspectos cogniHvos y
conductuales que producen la sintomatología depresiva, se pretende reducir la vulnerabilidad de los
parHcipantes e incrementar la resiliencia.

Reminiscencia:

La terapia de reminiscencia es, comparada con las anteriores, la única que ha sido desarrollada
específicamente para su uso con personas mayores. Pretende ayudar a las personas a revisar su historia vital
con el fin de que ganen autoconfianza, aumenten la socialización y obtengan una mejor perspecHva con
respecto al balance entre éxitos y fracasos a lo largo de su vida. Se han realizado estudios con resultados
posiHvos uHlizando la reminiscencia tanto en la comunidad como en residencias.
 CONCLUSIONES

El porcentaje de personas mayores que padecen depresión es elevado; indican los datos que la población
mayor que se muestra más vulnerable y, por tanto, con mayor predisposición para padecer depresión, son las
mujeres, las personas mayores más mayores, personas con menor nivel socioeconómico, con problemas
funcionales y personas con problemas cogniHvos. Si bien, es importante tomar con cautela estos datos ya que
hay diferentes variables que podrían estar enmascarando los datos reales de prevalencias.

Los trastornos depresivos en las personas mayores están caracterizados por una sintomatología diferente
respecto a otros grupos de edad con sintomatología depresiva. Resulta fundamental que el psicólogo sepa
detectar correctamente la sintomatología para poder hacer un diagnósHco correcto y un tratamiento
adecuado.

Son diversos los factores de riesgo y de protección para el padecimiento de depresión en las personas mayores.
Algunos autores proponen que la influencia de todos estos factores en la sintomatología depresiva varía a lo
largo de las etapas vitales, destacando algunos de ellos como principales predictores de la depresión en la
vejez.

Por otra parte, estos mismos autores sosHenen que lo más probable es que la depresión en la vejez se produzca
por la interacción de diferentes vulnerabilidades.

Es importante atender a diversos aspectos en los procedimientos de evaluación de los trastornos depresivos
en la vejez, entre otros: las parHcularidades específicas que presenta, los procedimientos habituales de
recogida de información clínica y los instrumentos estandarizados de evaluación de sintomatología depresiva
adaptados a población mayor, así como las variables ipicamente asociadas a la depresión en la vejez, las cuales
también hay que incluir en las evaluaciones psicológicas.

No siempre va a resultar necesario adaptar las terapias psicológicas a las personas mayores con problemas
depresivos. La adaptación no va a venir determinada por formar parte del grupo poblacional de personas
mayores, sino por las caracterísHcas específicas de la persona en concreto con la que vayamos a trabajar.
Diferentes metaanálisis muestran que las intervenciones psicológicas son eficaces para la depresión en la vejez.
TEMA 6. EVALUACIÓN E INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN PROBLEMAS DE ANSIEDAD.

INTRODUCCIÓN

Aunque son elevadas las prevalencias de los problemas de ansiedad en las personas mayores, lo cierto es que
los datos indican que otros grupos poblacionales muestran cifras mayores. Sin embargo, los problemas de
ansiedad en la tercera edad Henen una serie de caracterísHcas que contribuyen a que sean clasificados como
uno de los problemas psiquiátricos más prevalentes en la vejez. Algunas de estas caracterísHcas son comunes
con los problemas depresivos de la vejez, tratándose de aspectos que dificultan el reconocimiento y
diagnósHco de problemas de ansiedad en la vejez.

Resulta fundamental realizar una adecuada evaluación de los problemas de ansiedad en este grupo
poblacional debido a la naturaleza mulHdimensional, mulHnivel y mulHdireccional de las circunstancias y
problemáHcas que afectan a las personas, ya que los problemas de ansiedad pueden surgir de la relación entre
múlHples sistemas de respuesta (verbal, motor y fisiológico). Así mismo, es importante conocer las diferentes
intervenciones psicológicas que han demostrado ser cienificamente eficaces para los trastornos de ansiedad
en las personas mayores, entre ellas, la terapia cogniHvo conductual.

RELEVANCIA DEL PROBLEMA

Los problemas de ansiedad son comunes en las personas mayores y se asocian con importantes costes.
Teniendo en cuenta los cambios sociodemográficos que llevan a un importante envejecimiento de la población,
los problemas de ansiedad en la vejez se converHrán en un área de creciente importancia y coste personal y
social.

Un problema de ansiedad se convierte en trastorno en el momento en el que causa alteraciones de importancia

en áreas vitales de las personas (relaciones sociales, laborales, familiares, etc.) y se asocia con niveles
importantes de incapacidad o malestar.

Por lo tanto, la ansiedad se asocia con una calidad de vida disminuida, alteraciones en el funcionamiento social,
saHsfacción con la vida reducida y problemas de salud. También se asocia con pensamientos e intentos suicidas
y con un mayor riesgo de mortalidad.

Los datos de prevalencia de problemas de ansiedad en personas mayores son menores que los que se observan
para otros grupos de edad. Aun así, como se verá más adelante, son lo suficientemente importantes como
para ser clasificados como uno de los problemas psiquiátricos más prevalentes en la vejez.

IDENTIFICACIÓN DE PROBLEMAS DE ANSIEDAD EN PERSONAS MAYORES

Aspectos que dificultan el reconocimiento y diagnósHco de problemas de ansiedad en la vejez (Bryant, 2010):
- Criterios diagnósHcos: los criterios diagnósHcos habitualmente uHlizados presentan importantes
limitaciones que, especialmente, pueden afectar a las personas mayores. Así, por ejemplo, los
problemas depresivos y el trastorno de ansiedad generalizada comparten diferentes síntomas
(inquietud, faHga, dificultad para concentrarse y alteraciones del sueño). Por lo tanto, tal y como
sugiere Flint (2005), lo que podría diferenciar a ambos trastornos es la anhedonia. Pero, sin embargo,
es infrecuente que las personas mayores expresen emociones o términos como depresión o tristeza
para definir su estado de ánimo.
- Es poco probable que las personas mayores informen de síntomas de ansiedad. Esto puede deberse a
un fenómeno de cohorte más que asociado a la edad. Parece que las personas mayores de la cohorte
actual se sienten poco cómodas hablando de emociones.
 - Los síntomas de ansiedad (y la preocupación en parHcular) pueden manifestarse de manera diferente
en las personas mayores. Las personas mayores suelen enumerar menos preocupaciones que los
adultos jóvenes y, a su vez, los contenidos de estas también son disHntos. Así, por ejemplo, las personas
mayores Henden a preocuparse más por la salud y el bienestar de sus seres queridos, mientras que los
adultos jóvenes se preocupan más por el trabajo y las relaciones interpersonales.
- Según un estudio reciente de Miloyan, Byrne y Pachana (2014b), cuyos resultados se resumen en la
tabla siguiente, las caracterísHcas que diferencian a las personas con TAG varían en función de la edad.
Y, a su vez, conforme avanza la edad, el número de síntomas que predicen el TAG es menor.
- Las personas mayores pueden tener fácil evitar situaciones evocadoras de ansiedad. En el caso de
personas con fobia social, por ejemplo, puede ser más aceptable que una persona mayor evite
situaciones sociales y que esto se respalde por estereoHpos edadistas.
- Las personas mayores experimentan menos síntomas de pánico y los ataques de pánico son menos
intensos y más cortos que los que sufren los adultos jóvenes.
- Las personas mayores pueden ser menos conscientes de tratamientos disponibles, especialmente
psicoterapéuHcos. A esto se une que los psicólogos normalmente son más reHcentes a trabajar con los
mayores y, además, los médicos de atención primaria Henden, en menor medida, a interesarse por
síntomas psicológicos en comparación con síntomas Wsicos.

CaracterísHcas que diferencian a las personas preocupadizas con o sin TAG en función de la edad:
18-29 años 30-44 años 45-64 años 65-98 años
Cansarse fácilmente Cansarse fácilmente Cansarse fácilmente Problemas de
concentración o
mantener la atención
Tensión o dolor muscular Tensión o dolor muscular Problemas para Mareo/aturdimiento
dormirse o mantener el como si fuese a
sueño desmayarse
Inquietud o senHrse Problemas de Olvidar de qué se habla o Nauseas o malestar
agitado concentración o la mente se queda en estomacal, ganas de
mantener la atención blanco vomitar o diarrea
Irritabilidad Irritabilidad Inquietud o senHrse
agitado
Problemas para Dificultad para tragar Ganas frecuentes de
dormirse o mantener el orinar
sueño
Boca seca Dificultad para tomar
aire

De forma similar a como ocurría al hablar de los problemas depresivos en la vejez, y aunque existen similitudes
en la manifestación de los problemas de ansiedad en personas jóvenes y mayores, existen importantes
diferencias. Por ejemplo, las personas mayores se centran más en aspectos somáHcos y se observa una mayor
comorbilidad con otros trastornos mentales, así como una mayor prevalencia de problemas subclínicos.

Al igual que se señalaba con respecto a los problemas depresivos en la vejez, también se ha señalado que los
problemas de ansiedad en esta etapa están infradiagnosHcados (y poco tratados) pese a que, como se verá
más adelante, no son infrecuentes entre las personas mayores, especialmente a niveles subclínicos.

PREVALENCIA

Entre un 0,7 % y un 18,6 % de las personas mayores de 60 años Hene trastornos de ansiedad. Por su parte, los
problemas de ansiedad subclínica ocurren entre un 20 % (población comunitaria) y un 40 % (población con
discapacidad o problemas crónicos de salud) .
Como se puede observar en la siguiente tabla, el trastorno más habitual es el de ansiedad generalizada (TAG).
A pesar de lo que indican los porcentajes señalados en la tabla, es importante tener en mente lo que se
comentó en el apartado anterior relaHvo a la dificultad para el diagnósHco de problemas de ansiedad en la
vejez.

TAG Fobia social Tr. Pánico TOC Fobia específica Trastornos de ansiedad en
general
7,3 3,1 1 0,06 4,2 10,2

Es importante destacar la importante comorbilidad que existe entre problemas depresivos y de ansiedad, lo
que dificulta también el diagnósHco de la esta úlHma. Así, entre las personas que Henen problemas depresivos,
un 47, 5 % Hene, a su vez, problemas de ansiedad. Por otra parte, de las personas que Henen problemas de
ansiedad, un 26,1 % Hene también problemas depresivos.

FACTORES ASOCIADOS A LA ANSIEDAD EN LA VEJEZ

La ansiedad en la vejez se ha asociado con deterioro cogniHvo. Así, un estudio reciente realizado con gemelos
muestra que la sintomatología ansiosa se relaciona con un aumento en la probabilidad de padecer demencia,
controlando variables como síntomas
depresivos o neuroHcismo.

Existen posibles explicaciones para esta relación, siendo una de ellas que la ansiedad se asocia con estrés
crónico, lo que produce una hiperacHvación del eje hipotalámico-pituitario-adrenal, que puede dañar el
hipocampo y el córtex frontal. La ansiedad también se ha asociado con una alta presión sanguínea, número de
problemas de salud crónica, salud percibida pobre y limitaciones funcionales.

La existencia comórbida de problemas de ansiedad y otros trastornos merece especial atención.

Específicamente, la presencia de depresión se asocia con una mayor severidad del TAG en personas mayores.
A su vez, la presencia de síntomas de TAG en personas mayores deprimidas parece asociarse con mayor riesgo
de suicidio. Y la presencia de comorbilidad puede limitar la respuesta al tratamiento.

Fobias o miedos específicos, como el miedo a las caídas, pueden favorecer que las personas que los padecen
reduzcan de forma significaHva el número de acHvidades y contactos sociales o que aumente la dependencia
de otras personas, con probabilidad de afectar a la sensación de control, autoesHma y autoeficacia de las
personas. A su vez, pueden dar lugar a procesos de exceso de discapacidad que, asociados a la sobreprotección
por parte de otras personas, pueden favorecer la ocurrencia o el incremento de deterioro Wsico o cogniHvo y
aumentar el riesgo de insHtucionalización.

Finalmente, no es infrecuente observar síntomas de ansiedad asociados a cambios neurocogniHvos que

acompañan a procesos como las demencias.

El desarrollo de ansiedad en personas con demencia es, a menudo, el resultado de la combinación de factores
como los problemas de memoria, confusión y factores ambientales (por ejemplo, el comportamiento de otros).

FACTORES EXPLICATIVOS DE LOS PROBLEMAS DE ANSIEDAD EN LA VEJEZ

En comparación con el número de estudios que analizan la existencia de factores explicaHvos de problemas
depresivos en la vejez, el número de estudios sobre ansiedad y personas mayores es muy limitado.
 FACTORES BIOLÓGICOS

La salud percibida y las pérdidas de visión u oído son predictores de problemas de ansiedad en las personas
mayores. Mehtay colaboradores encontraron que problemas de salud crónicos, como la inconHnencia urinaria,
la hipertensión o los problemas de sueño también se asociaban con problemas de ansiedad. Si bien las
limitaciones en acHvidades de la vida diaria pueden influir en la aparición de la ansiedad, esta, a su vez, se
asocia con un incremento de discapacidad y un aumento en el uso de recursos sanitarios (Cullyy Stanley, 2008).

En algunos casos, los síntomas de ansiedad pueden estar enmascarando un problema de salud Wsica. No es
infrecuente que problemas de salud Wsica produzcan alteraciones psicológicas. Esta alta frecuencia de
problemas de salud con manifestaciones de ansiedad hace imprescindible que se determine cuál es la causa
de los síntomas de ansiedad para así prevenir la ocurrencia de situaciones indeseables asociadas a la
enfermedad.

FACTORES PSICOLÓGICOS

Vink y colaboradores (2008) enumeran una serie de variables psicológicas que han sido asociadas a problemas
de ansiedad en estudios realizados con personas mayores. Rasgos de personalidad como el locus de control
externo o el neuroHcismo, estrategias de afrontamiento disfuncionales y otros problemas psicopatológicos se
han asociado tanto en estudios transversales como en longitudinales con problemas de ansiedad.

También se ha relacionado la ansiedad con una menor saHsfacción con la vida y soledad.

Recientemente, Márquez-González y colaboradores (2012) hallaron una asociación entre la ansiedad y

variables indicaHvas de una forma desadaptaHva de afrontar las emociones, esto es, una inadecuada
regulación emocional. Específicamente, encontraron que aquellas personas mayores con mayor uso de la
rumiación, la evitación experiencial o la supresión emocional, informaban más de sintomatología ansiosa. Estas
dimensiones pueden actuar como factores de vulnerabilidad a la ansiedad que pueden facilitar el desarrollo o
mantenimiento de problemas ansiosos en esta etapa del ciclo vital.

Una baja percepción de maestría personal y una mayor necesidad de apoyo emocional se han asociado
también con la sintomatología ansiosa.

La transición a la vejez se asocia a importantes cambios en la vida de las personas, tales como la jubilación, la
aparición de problemas de salud, pérdidas (de personas queridas, de red social, económicas), etc. A estas
circunstancias, que pueden ser reales o no, hay que añadir que la existencia de estereoHpos o autoestereoHpos
(«la mayor parte de las personas mayores de 65 años Hene una serie de incapacidades que hace que dependan
de los demás») puede contribuir a que aumenten las preocupaciones por la salud y la incapacidad, a la vez que
se explica la reducción en el número de preocupaciones asociadas al trabajo o la economía.

Por otra parte, es relaHvamente frecuente que aparezcan preocupaciones específicas asociadas a la posibilidad
de ser una carga para otros.

FACTORES SOCIALES

Si bien muchos estudios han comprobado la relación entre eventos estresantes y ansiedad en personas
mayores, incluido el sufrimiento de eventos traumáHcos en la infancia, menor respaldo existe para la
asociación entre aspectos cuanHtaHvos (por ejemplo, número de amistades) y cualitaHvos (por ejemplo, apoyo
emocional recibido) de las redes sociales.
Algunos estudios encuentran que ser mujer es un factor de riesgo para tener ansiedad en la vejez. Estar soltero,
divorciado o separado también se asocia con ansiedad, comparado con estar casado. A su vez, un menor nivel
educaHvo también se asocia con ansiedad.

DIFERENCIAS ENTRE PREDICTORES DE ANSIEDAD Y DEPRESIÓN EN LA VEJEZ

De acuerdo con Vink y colaboradores (2008), el número de problemas de salud y limitaciones cogniHvas y
funcionales predicen depresión, pero no ansiedad. Ser mayor parece proteger contra la ansiedad, pero es, sin
embargo, un factor predictor de depresión. Por otra parte, no estar casado se asocia con depresión, pero no
con ansiedad. Y, con respecto a los eventos estresantes, son predictores de ambos problemas, pero parece que
la ansiedad se predice más por eventos traumáHcos.

LA EVALUACIÓN DE LA ANSIEDAD EN LA VEJEZ

PARTICULARIDADES DE LA EVALUACIÓN DE LA ANSIEDAD EN LA VEJEZ

Como se señaló en el tema de depresión en la vejez, resulta necesario un abordaje que permita captar la
naturaleza mulHdimensional, mulHnivel y mulHdireccional de las circunstancias y problemáHcas que afectan a
las personas. Los problemas de ansiedad pueden surgir de la relación entre múlHples sistemas de respuesta
(verbal, motor y fisiológico), lo que hace imprescindible la uHlización de métodos de evaluación que
proporcionen información lo más válida y fiable posible sobre tales sistemas.

Igualmente, resulta imprescindible la colaboración de otras disciplinas, de tal forma que se eviten riesgos
asociados a la frecuente relación entre problemas de ansiedad y otras problemáHcas como, por ejemplo, los
problemas de salud.

Así, como se ha señalado anteriormente, no es infrecuente que la sintomatología ansiosa surja en el contexto
de enfermedades Wsicas, por lo que la idenHficación y tratamiento de dichas enfermedades en tales casos
resulta prioritario y básico para la explicación y reducción de la sintomatología ansiosa.

Relacionado con lo anterior, en el diagnósHco de problemas de ansiedad en la vejez, es muy importante tener
en cuenta la frecuencia de problemas médicos que coocurren en esta etapa (hipertensión, artriHs o problemas
de audición). Estas condiciones médicas pueden dificultar el diagnósHco porque la ansiedad puede darse como
respuesta al problema médico o representar una caracterísHca de un problema médico no diagnosHcado.
Muchos de los problemas de salud que pueden acompañar a la vejez se asocian con síntomas fisiológicos que
caracterizan a la ansiedad como la dificultad para respirar, dolores de pecho o palpitaciones.

En el caso de presentaciones comórbidas con otros trastornos psicológicos, como la depresión, Hene interés
diferenciar ambos valorando cuál ocurrió antes, cuál causa más dificultades o incapacidad y qué síntomas
destacan sobre otros.

Por otra parte, resulta importante destacar que, a la hora de uHlizar instrumentos disponibles para la
evaluación de la ansiedad, hay que ser cautelosos por la posible limitada validez de contenido de los mismos.
Así, dado que se sabe poco sobre la experimentación y presentación de síntomas de ansiedad en la vejez, no
está claro que los instrumentos disponibles recojan las caracterísHcas específicas de la problemáHca asociada
a la misma. Por ejemplo, preocupaciones como ser una carga para los demás no están recogidas en los
instrumentos de evaluación de ansiedad y son relaHvamente frecuentes en la vejez.
 PROCEDIMIENTOS

Entrevistas diagnósFcas: existen pocos datos sobre el uso de entrevistas diagnósHcas con población mayor, lo
que limita las garanias psicométricas de su uHlización. Se ha sugerido que la prevalencia de los problemas en
la vejez, basada en criterios diagnósHcos (que han sido desarrollados con muestras jóvenes) está
infraesHmada. Estas limitaciones pueden llevar al no diagnósHco o infradiagnósHco de los problemas de
ansiedad en las personas mayores.

Entrevista general: toda la información incluida en el tema de depresión en personas mayores, relaHva al uso
de la entrevista general, es aplicable al proceso de evaluación y tratamiento de problemas de ansiedad en este
grupo de edad. Así, estas entrevistas proporcionan información sobre múlHples áreas significaHvas para la vida
de las personas y recogen información específica sobre el problema como, por ejemplo, cómo lo describe la
persona, desde cuándo ocurre y qué circunstancias rodearon a la aparición del mismo, cuál es la intensidad
actual y cuándo ha sido peor o mejor, qué esfuerzos ha realizado la persona para resolverlo, etc. Se puede
obtener información a través de la entrevista con la propia persona que Hene el problema o con allegados
(familiares, amigos, etc.).

La información conseguida en la entrevista general puede complementarse con la obtenida a través de

registros de conducta, que los pacientes pueden rellenar entre sesiones. En estos registros es frecuente
solicitar información relaHva a las situaciones en las que ocurren los problemas, cuáles son los antecedentes y
consecuentes de las situaciones problema y los sistemas de respuesta que intervienen decisivamente en los
problemas de ansiedad (cogniHvo, motor y fisiológico).

Toda esta información facilita la realización del análisis funcional de la problemáHca de la persona que, sin
duda, es clave para el diseño de una intervención eficaz.

INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN DE LA ANSIEDAD EN LA VEJEZ

«La gran mayoría de las medidas autoinformadas de ansiedad se han validado con población adulta joven,
generalizándose su empleo a personas mayores, sin hacer una validación previa de estas, pese a que los
cambios Wsicos, psicológicos y sociales asociados al envejecimiento normal, así como el efecto cohorte,
pudieran poner en cuesHón su uso al aplicarse a este grupo de edad»

Inventario de ansiedad geriátrica (Geriatric Anxiety Inventory, GAI): Es una de las escasas medidas
desarrolladas específicamente para evaluar la sintomatología ansiosa en personas mayores y evita el uso de
ítems somáHcos, lo que incrementa la precisión de la idenHficación de problemas de ansiedad. Presenta
excelentes propiedades psicométricas e incluso un punto de corte que permite una correcta clasificación de
las personas que padecen ansiedad clínica. Tiene buenos índices de especificidad. Además, existe una
validación de la escala al castellano realizada por Márquez- González, Losada, Fernández y Pachana (2012),
que muestra una excelente fiabilidad (Alfa de Cronbach =0,91), así como asociaciones significaHvas con otras
medidas relevantes como depresión, supresión, rumiación o evitación experiencial. La escala consta de 20
ítems con opciones de respuesta (verdadera o falsa) y se compone de 3 factores: síntomas cogniHvos, síntomas
de acHvación y síntomas somáHcos. En la tabla se muestran como ejemplo aquellos ítems con cargas factoriales
superiores en cada factor.
Nº Ítem Factor contenido
1 CogniHvo Me pase mucho Hempo preocupado
16 CogniHvo Creo que mis preocupaciones interfieren en mi vida
10 AcHvación A menudo me siento nervioso
13 AcHvación Me considero una persona nerviosa
7 SomáHco A menudo siento hormigueo en mi estómago
12 SomáHco Tengo molesHas de estómago debido a mis preocupaciones
En un estudio dirigido a comparar las propiedades psicométricas de escalas dirigidas a evaluar la ansiedad en
personas mayores, la GAI fue la que mostró las mejores, indicándose que es la escala que menos problemas
relacionados con confusión y dificultad plantea. En el mencionado estudio se recomienda esta escala como
medida de cribado.

Escala de preocupaciones para personas mayores revisada (WSOA-R). Wisocki, 1994: Si bien parece que el
envejecimiento se asocia a una reducción de la frecuencia de las preocupaciones, parece también que existen
diferencias en función de la edad en los contenidos y orientación temporal de las mismas. La escala de
preocupaciones para personas mayores, de la que existe una versión española (Nuevo, Izal, Montorio, Losada
y Márquez, 2003), evalúa 5 áreas de contenidos de preocupación (economía, salud, familia, competencias
personales y aspectos socioafecHvos) que se asocian con niveles de preocupación, ansiedad y depresión.

CuesFonario de preocupación y ansiedad (Worry and Anxiety QuesFonnaire, WAQ). Dugas, Freeston,
Provencher, Lachance, Ladouceur y Gosselin, 2001: Existe una versión breve del WAQ adaptada al castellano
a través de la cual se evalúan los criterios diagnósHcos del TAG (Nuevo, Ruiz, Izal, Montorio, Losada y Márquez-
González, 2008). Esta escala ha demostrado ser aplicable para la evaluación del TAG en personas mayores,
siendo su estructura factorial idénHca en personas mayores y jóvenes.

Respuesta psicofisiológica: Desafortunadamente, no existe mucha literatura relaHva a la evaluación

psicofisiológica de personas mayores con problemas de ansiedad. Sin embargo, la consideración de esta
respuesta en el proceso de evaluación e intervención es de gran importancia, por la ya comentada relación
entre los procesos cogniHvos, conductuales y fisiológicos en la ansiedad. Sin duda, la uHlización de
procedimientos de evaluación psicofisiológicos, como la presión sanguínea, la respuesta galvánica de la piel u
otros, puede contribuir de forma importante al tratamiento de problemas de ansiedad (por ejemplo, para el
uso de técnicas de biofeedback).

INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA CON PERSONAS MAYORES CON ANSIEDAD

El número de trabajos sobre intervenciones psicológicas para problemas de ansiedad en personas mayores es
muy limitado. Aun así, hay constancia de tratamientos psicológicos basados en la evidencia.

¿SON NECESARIAS ADAPTACIONES DE LAS TERAPIAS PARA EL TRABAJO CON PERSONAS MAYORES?

Un metaanálisis reciente mostró que, aunque la TCC es eficaz para intervenir sobre problemas de ansiedad en
personas mayores, es menos eficaz que para otros grupos de edad. Estos autores sugieren la necesidad de
invesHgar otras aproximaciones terapéuHcas o buscar la forma de aumentar la eficacia de la TCC para el
tratamiento de los problemas de ansiedad en personas mayores.

Diferentes estudios sugieren algunos predictores de éxito de las TCC, especialmente en el tratamiento del TAG:
- Adherencia a las tareas para casa. El principal mecanismo de acción para el éxito de una terapia parece
tener que ver con el aprendizaje y prácHca de nuevas habilidades, si bien también puede estar
explicando esta cuesHón la moHvación para realizar las tareas y, por lo tanto, la moHvación general
hacia la intervención. La uHlización de estrategias de entrevista moHvacional podría ayudar a potenciar
estos efectos.
- Número de sesiones a las que ha asisHdo la persona y credibilidad de la terapia.
- Altas puntuaciones y problemas psiquiátricos comórbidos. Las personas con mayor sintomatología
parecen beneficiarse más de las terapias, aunque se ha sugerido que este resultado puede tener que
ver con el fenómeno de regresión a la media, habiéndose documentado estudios que sugieren que
una menor severidad inicial es un mayor predictor de éxito.
- La presencia de problemas cogniHvos, por ejemplo, asociados a la orientación, se asocia con una peor
respuesta a la terapia en la fase de seguimiento.
 - Se ha señalado que la terapia grupal puede ser especialmente beneficiosa para personas mayores,
posiblemente debido a la compensación que esta proporciona a la pérdida de apoyo social a la que
pueden estar someHdas las personas mayores.

INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS EMPÍRICAMENTE VALIDADAS PARA LA ANSIEDAD EN LA VEJEZ

Como se comentó al comienzo de este apartado, Ayers y colaboradores (2007) encontraron respaldo empírico
para el uso de cuatro terapias psicológicas para trastornos de ansiedad en personas mayores. Concretamente,
encontraron evidencia para la TCC, terapia cogniHva, entrenamiento en relajación y terapia de apoyo (terapia
en la que se incluye una escucha reflexiva y validación de emociones).

La terapia cogniHvo-conductual parece ser la más eficaz para el TAG, mientras que la terapia de relajación
parece demostrar mayor eficacia para síntomas subjeHvos de ansiedad. La evidencia no parece ser muy robusta
cuando se compara la eficacia de la terapia cogniHva o de apoyo con placebo u otras terapias alternaHvas. De
acuerdo con estos autores, las terapias psicológicas son moderadamente eficaces y, aunque parecen aliviar los
síntomas de ansiedad, parece también exisHr espacio para mejorar las intervenciones y sus resultados.

La terapia cogniHvo-conductual es, quizá, la que ha demostrado proporcionar mayores mejoras en severidad
de la preocupación, síntomas depresivos y salud mental general. Stanley y colaboradores (2003) desarrollaron
una intervención cogniHvo-conductual para personas mayores con TAG. En la tabla se describe la intervención,
que resultó ser eficaz para reducir la sintomatología de preocupación, ansiedad y depresión de los
parHcipantes, así como mejoró la calidad de vida de estos.

Sesión Contenidos
1 Educación y entrenamiento en concienciación: comprender el TAG e idenHficar y monitorizar
síntomas asociados.
2-5 Entrenamiento en relajación muscular progresiva. Incluye relajación controlada por señales y
relajación por recuerdo.
6-10 Terapia cogniHva: entrenamiento en evaluación y modificación de pensamientos generadores
de ansiedad y pensamiento irracional.
También se usaron técnicas de reatribución, decatastrofización, autoafirmaciones y parada
del pensamiento.
10-15 Exposición gradual. Se entrenó a los parHcipantes en el uso de estrategias de afrontamiento
basadas en la prácHca gradual ante situaciones provocadoras de ansiedad. Se uHlizaron tanto
estrategias de afrontamiento en vivo como en imaginación.

COMPONENTES HABITUALES EN LAS TERAPIAS PARA LA ANSIEDAD CON PERSONAS MAYORES

Módulos habituales en intervenciones para problemas de ansiedad en personas mayores, especialmente TAG:
psicoeducación, relajación, habilidades de solución de problemas, mindfulness, control de esimulos, parada
del pensamiento, reestructuración cogniHva, exposición, prevención de recaídas, higiene del sueño, acHvación
conductual, revisión de vida, entrenamiento en aserHvidad, manejo del dolor.

TRABAJO ESPECÍFICO CON LAS PREOCUPACIONES

Con respecto al trabajo específico sobre preocupaciones, puede resultar de interés el planteamiento
desarrollado por Dugas y Ladouceur (1997), que ha sido aplicado de forma exitosa con personas mayores en
una intervención realizada en nuestro país por Montorio, Losada, Márquez-González y Nuevo (2000). Estos
autores describen el procedimiento para diferenciar entre preocupaciones en función de si hacen referencia a
problemas reales o irreales y modificables o inmodificables. En función de la combinación entre ambas
categorías, la forma de intervenir sobre cada preocupación varía (ver tabla).
 Tipo de problema o preocupación Ejemplo Técnica a uFlizar
Real-modificable Organizar el Hempo Solución de problemas
Real-inmodificable Enfermedad crónica Realización de acHvidades placenteras –
aceptación – regulación emocional.
No reales Accidente de un familiar Reestructuración cogniHva – aceptación
de falta de control

OTRAS ALTERNATIVAS TERAPÉUTICAS

Tomando en consideración lo señalado acerca del efecto moderado de las intervenciones sobre la ansiedad en
la vejez, parece jusHficada la necesidad de invesHgar el efecto de terapias alternaHvas a las valoradas para el
trabajo sobre esta problemáHca en la vejez.

Desde este punto de vista, la TCC puede tener sus limitaciones a la hora de ser aplicada a las personas mayores.
Según esta terapia, las personas pueden ser entrenadas en estrategias que les permitan comprender los
factores que manHenen sus problemas, así como en técnicas para enfrentarse a ellos. Estas técnicas implican
generalmente el cambio de pensamientos y conductas (por ejemplo, a través de reestructuración cogniHva,
entrenamiento en habilidades o relajación).

Sin embargo, existen muchos problemas a los que se enfrentan las personas mayores que no son fácilmente
modificables. Aunque se pueden producir ganancias y crecimiento en diferentes áreas en la vejez, el
envejecimiento trae asociados cambios irremediables en aspectos Wsicos o sociales (por ejemplo, pérdida de
seres queridos), así como en contextos o entornos en los que las personas mayores viven (jubilación, nido
vacío, etc.). Desafiar la validez de pensamientos asociados a estos cambios puede no ser la mejor forma de
afrontar los problemas, dado que pueden ser realistas.

A su vez, los problemas psicológicos o emocionales de las personas mayores se asocian frecuentemente con
dificultades para adaptarse a sus realidades cambiantes y es normal que muchas personas mayores tengan
complicaciones para aceptar y adaptarse a estos cambios. Relacionado con esto, las personas mayores pueden
tener tendencia a evitar situaciones, emociones o pensamientos asociados a cambios o pérdidas.

Todo lo anterior se relaciona con la importancia que en la actualidad están cobrando las terapias conductuales
de tercera generación, entre las que se incluye la terapia de aceptación y compromiso (ACT). A través de estas
se intenta entrenar a las personas en habilidades para aceptar las dificultades y problemas inherentes a la vida,
así como a las experiencias aversivas asociadas a ellos (pensamientos y emociones). Se entrena a las personas
en la aceptación de situaciones, pensamientos y emociones, a la vez que se les ayuda a actuar en la dirección
de sus propios valores.

La terapia ACT puede ser de interés para el trabajo con personas mayores por los siguientes moFvos:
- Las personas mayores con problemas psicológicos suelen tener una larga historia de esfuerzos para
resolver su problema. Es probable que estos intentos infructuosos de control les hayan llevado a
reducir o desengancharse de áreas de valor importantes y, por lo tanto, puede ser interesante
ayudarles a aceptar (y no controlar) los problemas y así poder centrarse en otras áreas de valor
relevantes.
- Los planteamientos teóricos de ACT son coherentes con teorías de envejecimiento con éxito, como las
descritas en otros capítulos del temario (modelo SOC, por ejemplo). Ayudar a las personas a centrarse
en áreas de valor relevantes, siendo proacHvos en su desarrollo, puede ayudar a reducir el malestar
asociado a los problemas existentes.
- La combinación de los modelos teóricos revisados en esta asignatura con planteamientos teóricos de
ACT proporciona un área de interés para ayudar a las personas a adaptarse a los cambios, pérdidas y
transiciones en la vida, habituales en el proceso del envejecimiento.
 - El planteamiento transdiagnósHco de ACT puede, a su vez, dar respuesta a la frecuente comorbilidad
observada en la vejez entre trastornos de ansiedad y depresivos.
- El uso de metáforas o ejercicios experienciales puede ayudar a personas mayores con dificultades
educaHvas asociadas a su cohorte o a problemas cogniHvos, limitando la dificultad asociada a tareas
más abstractas o centradas en lo verbal, ipicas de terapias más cogniHvas.

De forma complementaria a todo lo señalado hasta el momento, existen diferentes consideraciones que
aumentarán con probabilidad el éxito de una terapia aplicada a personas mayores con problemas de ansiedad:
- Diseñar la intervención de tal forma que exista un claro ajuste entre las necesidades de la persona y
los procedimientos o técnicas uHlizados en la terapia.
- Toda intervención debe incluir un componente educaHvo y una jusHficación racional del mismo clara
y concisa. Los contenidos a tratar deben incluir la información sobre el reconocimiento de la ansiedad
y sus síntomas (Wsicos, cogniHvos y conductuales) y la lógica de la intervención.

CONCLUSIONES
A pesar de que los datos de prevalencias de los problemas de ansiedad en las personas mayores son menores
que los que se observan para otros grupos de edad, son lo suficientemente relevantes como para ser
clasificados como uno de los problemas psiquiátricos más prevalentes en la vejez.

Son diversos los aspectos que dificultan el reconocimiento y diagnósHco de problemas de ansiedad en la vejez,
por ello, resulta relevante atender a los mismos para poder realizar una adecuada evaluación y un correcto
tratamiento.

Resulta necesario un abordaje que permita captar la naturaleza mulHdimensional, mulHnivel y mulHdireccional
de las circunstancias y problemáHcas que afectan a las personas ya que los problemas de ansiedad pueden
surgir de la relación entre múlHples sistemas de respuesta (verbal, motor y fisiológico), lo que hace
imprescindible la uHlización de métodos de evaluación que proporcionen información lo más válida y fiable
posible sobre tales sistemas.

Aunque la terapia cogniHvo-conductual es eficaz para intervenir sobre problemas de ansiedad en personas
mayores, es menos eficaz que para otros grupos de edad. Resulta, por tanto, necesario invesHgar otras
aproximaciones terapéuHcas o buscar la forma de aumentar la eficacia de la TCC para el tratamiento de los
problemas de ansiedad en personas mayores.

Se ha encontrado respaldo empírico para el uso de cuatro terapias psicológicas para trastornos de ansiedad en
personas mayores: la terapia cogniHvo-conductual, terapia cogniHva, entrenamiento en relajación y terapia de
apoyo.

En la actualidad están publicándose numerosas evidencias cienificas de las terapias conductuales de tercera
generación, entre las que se incluye la terapia de aceptación y compromiso (ACT). A través de estas se intenta
entrenar a las personas en habilidades para aceptar las dificultades y problemas inherentes a la vida, así como
a las experiencias aversivas asociadas a ellos (pensamientos y emociones).
 TEMA 7. EVALUACIÓN E INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN PROBLEMAS DE DOLOR
CRÓNICO

INTRODUCCIÓN
La cifra de prevalencia de los problemas de dolor crónico en personas mayores es elevada, incrementándose
especialmente a parHr de los 80-85 años. Si a estas elevadas cifras le sumamos que los datos cienificos indican
que la percepción del dolor de las personas mayores podría verse alterada por cambios en el sistema de
modulación del dolor, todo en conjunto refleja la importancia que Hene el conocimiento de cómo se manifiesta
esta problemáHca en las personas mayores. Solo de este modo, el psicólogo dispondrá de los conocimientos y
habilidades necesarios para poder realizar una evaluación y una intervención adecuada.

EL DOLOR CRÓNICO EN LAS PERSONAS MAYORES

A pesar de que el proceso de envejecimiento no se asocia inevitablemente a dolor (APA, 2004), se esHma que
cerca del 80 % del total de la población mayor padece algún Hpo de patología crónica o neurodegeneraHva
que cursa con dolor, aumentando estas probabilidades cuando las personas superan los 85 años. Así mismo,
el 86 % de las personas mayores que vive en residencias informa de un dolor moderado y severo.

A pesar de estos datos, entre el 16 % y el 27 % de las personas mayores que vive en comunidad, y el 96 % que
vive en residencias de personas mayores, indica no recibir ningún tratamiento para el dolor o bien estar
insaHsfechos con el mismo.

Las elevadas cifras de prevalencias de dolor crónico en las personas mayores, junto con esta insaHsfacción en
relación con el tratamiento recibido, realzan la importancia de la formación por parte de los diferentes
profesionales de la salud en el campo del dolor crónico en las personas mayores.

A lo largo del tema, se describirán las caracterísHcas específicas de la percepción del dolor de las personas
mayores y se presentarán las diferentes variables que están asociadas a la experiencia de dolor y los principales
instrumentos de evaluación, así como las técnicas de intervención psicológica más adecuadas.

LA PERCEPCIÓN DEL DOLOR EN LAS PERSONAS MAYORES

Una de las primeras cuesHones a las que nos enfrentamos cuando trabajamos con personas mayores que
padecen dolor es si perciben el dolor en la misma medida y del mismo modo en el que lo perciben personas
con menor edad. Resulta importante dar respuesta a estas cuesHones no solo para poder desmontar
estereoHpos en relación con este tema, sino también para poder ajustar mejor nuestra metodología evaluaHva
y de intervención psicológica.

A conHnuación, se van a ir describiendo los principales hallazgos cienificos sobre la percepción del dolor en
las personas mayores.

Son escasos los estudios que se han centrado en analizar los cambios a nivel biológico en el sistema percepHvo
del dolor en las personas mayores. Los principales hallazgos encontrados indican una disminución asociada a
la edad en la densidad de las fibras amielínicas y mielínicas, así como una mayor canHdad de fibras dañadas o
que sufren degeneración.

También se producen cambios en el sistema de modulación endógena del dolor, como disfunciones en los
circuitos inhibitorios del dolor y en las vías ascendentes y descendentes, acusándose dichos daños
especialmente en edades más avanzadas.
Todos estos cambios asociados a la edad podrían llevarnos a hipoteHzar que pudieran derivar en
modificaciones en la experiencia percepHva del dolor de las personas mayores; sin embargo, cuando se ha
invesHgado la percepción del dolor en este grupo de edad, los resultados son diversos.

Por una parte, se han encontrado evidencias contradictorias en la intensidad del dolor percibido. Por otra, en
relación con el umbral de tolerancia del dolor, diferentes estudios informan de una disminución del mismo a
medida que envejecemos.

Y, en cuanto al umbral de percepción del dolor, mientras que, en estudios de laboratorio donde el dolor se
aplica a través de presión, se encuentra una disminución del mismo, cuando este se aplica a través de
esHmulación eléctrica, se encuentra un aumento de este umbral.

A modo de conclusión, a pesar de la necesidad de seguir desarrollando estudios de invesHgación que puedan
arrojar más datos, las evidencias cienificas que indican cambios a nivel biológico en el sistema de modulación
del dolor de las personas mayores podrían explicar posibles variaciones en la experiencia de dolor de este
grupo poblacional. Futuros estudios permiHrán arrojar datos más concluyentes.

No obstante, los resultados tan contradictorios respecto a la experiencia de dolor de las personas mayores, si
bien reafirman la necesidad de seguir invesHgando, también pueden ser el reflejo de la gran heterogeneidad
que existe en el área de las mismas. Por todo ello, se torna fundamental que el psicólogo aHenda a esta
heterogeneidad en la evaluación y el tratamiento de las personas mayores con dolor.

VARIABLES ASOCIADAS AL DOLOR CRÓNICO

El dolor crónico habitualmente se asocia a cambios psicosociales que van a influir potencialmente en la
capacidad de adaptación de las personas mayores al mismo. En este apartado se describen algunas de las
variables psicológicas más importantes en la experiencia del dolor.

CREENCIAS ASOCIADAS AL DOLOR

Las creencias de la persona pueden estar relacionadas con diversos aspectos, entre los que se encuentra la
percepción de la propia salud, incluyendo el dolor, su eHología, duración, autoeficacia para manejarlo, etc.

Estas creencias pueden influir en la capacidad de manejo de la persona con dolor crónico, con independencia
de la edad que pueda tener. Las creencias relacionadas con el dolor pueden clasificarse en diferentes
categorías: creencias catastrofistas, sobre el locus del control, sobre la autoeficacia y expectaHvas de
respuesta, entre otras.
- Las creencias sobre el locus de control hacen referencia a las causas de los acontecimientos. Mientras
que una persona con locus de control interno considera que los acontecimientos se deben a causas
internas o personales, una persona con locus de control externo atribuye la causa de dichos
acontecimientos a factores ajenos. El locus de control externo se ha relacionado con dolor, síntomas
depresivos y menor saHsfacción con la salud, mientras que el locus de control interno con estrategias
de afrontamiento acHvas, menor intensidad de dolor y percepción de interferencia del dolor en AVD’s.
- La creencia de autoeficacia sobre el dolor hace referencia a la creencia de eficacia que Hene la persona
para manejar su propio dolor. Esta creencia está relacionada de manera directa con una mejor
adaptación al dolor, mayor capacidad funcional, menor percepción y mayor tolerancia del mismo y
mejor ajuste psicológico.
- Se enHende por expectaFva de respuesta las predicciones realizadas sobre un esimulo determinado,
en este caso, la expectaHva sobre la ocurrencia del dolor. Diferentes estudios han encontrado que las
expectaHvas sobre el dolor pueden modificar la experiencia de dolor de las personas que lo padecen.
 - Creencias catastrofistas, entendidas como aquellas creencias de carácter exagerado, catastrófico y
negaHvo asociadas con el dolor, tanto cuando se experimenta este como cuando no está presente. Las
creencias catastrofistas están asociadas a una mayor sintomatología negaHva, mayor discapacidad,
mayor intensidad del dolor percibido y mayor malestar psicológico.
- Otras creencias que se asocian al dolor y que pueden estar influyendo en la experiencia del mismo son
las relacionadas con la eHología del dolor, el carácter incapacitante del mismo y su curso y pronósHco,
así como distorsiones cogniHvas relacionadas o no con el dolor.

CONDUCTAS DE DOLOR Y ESTILO DE AFRONTAMIENTO

Conductas de dolor

Las conductas de dolor operantes, al estar sujetas a los mecanismos de condicionamiento instrumental, son
aquellas que se manHenen debido a las consecuencias que el sujeto padece en su experiencia de dolor. Por lo
tanto, las consecuencias (tanto negaHvas como posiHvas) que genere la conducta de la persona van a contribuir
en su mantenimiento o desaparición.

Una de las conductas de dolor más estudiadas es la evitación de situaciones o acHvidades, encontrándose que
la realización de conductas de evitación aumenta la intensidad del dolor percibido de las personas mayores y
la sintomatología depresiva.

Estrategias de afrontamiento

Las personas que padecen dolor crónico pueden poner en marcha estrategias de afrontamiento adaptaHvas o
desadaptaHvas. Diferentes estudios con personas mayores han encontrado que las estrategias de
afrontamiento pasivas están relacionadas con discapacidad, percepción de dolor y estado emocional.

Así mismo, las estrategias pasivas se relacionan con una peor adaptación, niveles más elevados de dolor, mayor
reposo, solicitud de conductas protectoras, mayor depresión y además predicen la frecuencia y duración de
las hospitalizaciones.

Por otra parte, si bien un esHlo de afrontamiento acHvo orientado hacia el problema suele ser el más
adaptaHvo, algunos estudios sugieren que, cuando la persona mayor vive en un entorno menos controlable
(como, por ejemplo, una residencia), resulta más adaptaHvo realizar un afrontamiento pasivo centrado en la
emoción, el distanciamiento, la distracción o el rezo.

Otra estrategia de afrontamiento es la reinterpretación del dolor, que consiste en reinterpretar la sensación
dolorosa como otra sensación de carácter menos aversiva para la persona. Las evidencias empíricas sobre el
papel de esta estrategia de afrontamiento sobre la adaptación al dolor son poco consistentes.

Las autoafirmaciones son entendidas como la tendencia a dirigirse a uno mismo con mensajes que apoyan la
propia capacidad del individuo para afrontar las dificultades y el dolor. El uso de esta estrategia parece
relacionarse de manera directa con niveles inferiores de dolor y de malestar psicológico.

ESTADO EMOCIONAL

Una de las variables más asociadas al padecimiento de dolor en la población mayor es la ansiedad. Más en
concreto, la ansiedad o miedo al dolor, que hace referencia a la evitación del movimiento o de las acHvidades
que el individuo percibe que están asociadas al mismo.
Vlaeyen y su equipo han desarrollado un modelo teórico de miedo al dolor explicaHvo. El miedo al dolor puede
derivar en conductas de evitación del mismo. Esa inacHvidad conlleva una importante debilitación muscular,
lo que, también, provoca un aumento en la percepción del dolor.

A su vez, el miedo al movimiento y a lesionarse está modulado por las creencias catastrofistas, envolviendo al
sujeto en un círculo vicioso de mayor dolor, discapacidad, malestar psicológico y catastrofismo. Por ello, es
importante trabajar con estas variables con el objeHvo de conseguir un afrontamiento adecuado del cuadro
de dolor que aumente las probabilidades de recuperación del individuo (ver figura).

Diferentes estudios han mostrado la relación existente entre los niveles de depresión y diferentes aspectos de
la experiencia de dolor crónico de las personas mayores, incluidas las que viven en residencias.

VARIABLES RELACIONADAS CON EL MANEJO DE LOS PROCESOS ATENCIONALES

La hipervigilancia es la tendencia a prestar atención a los esimulos percibidos por las personas como
amenazantes. Los procesos atencionales juegan un papel muy importante en la experiencia de dolor y en el
miedo a este, siendo la hipervigilancia una variable a destacar. Y es que esta se encuentra estrechamente
asociada a la experiencia de dolor y al miedo al mismo, encontrándose que el miedo al dolor aumenta la
tendencia a atender esimulos percibidos por el individuo como amenazantes.

La distracción cogniHva Hene por objeHvo apartar la atención del dolor. Si bien es usada con mucha frecuencia
por la población que padece dolor, los estudios cienificos arrojan datos contradictorios en relación a si se trata
de una estrategia adaptaHva o desadaptaHva.

En este senHdo, Rodríguez-Parra y colaboradores sugieren que las estrategias de distracción han mostrado ser
efecHvas principalmente en estudios de dolor inducido en laboratorio, cuando el dolor Hene una duración
determinada y puede ser percibido por el individuo como controlable, mientras que, en los casos de dolor
prolongado, el empleo de las estrategias de distracción podría no ser tan eficaz. Téngase en cuenta que la
población mayor con dolor crónico Hene mayores probabilidades de padecer un dolor más dilatado en el
Hempo, más acusado y menos controlable.

Si, en la distracción, el individuo trata de evadir el dolor que percibe, en la estrategia de negación de las
sensaciones dolorosas, la persona trata de negarse a sí misma que el dolor esté afectándola de algún modo.
De nuevo, como ocurría en el caso de las estrategias anteriores, los estudios con población mayor son muy
escasos y no arrojan resultados concluyentes.
Otras de las variables que también influyen en la experiencia de dolor crónico son la acHvación fisiológica y los
problemas de sueño, encontrándose que niveles más elevados de ambos aumentan la experiencia de dolor.

Así mismo, aunque la búsqueda de apoyo social es una estrategia que ha sido poco estudiada en personas con
dolor crónico, se ha encontrado que está relacionada con niveles inferiores de dolor y de discapacidad, incluso
en personas mayores que viven en residencias.

A modo de síntesis, la experiencia de dolor de las personas mayores va a verse influida por diferentes variables.
En este apartado se han descrito algunas de las variables objeto de trabajo dentro del campo de la psicología,
entre las que podemos destacar las variables de creencias (resaltando el papel del catastrofismo y del locus de
control), las de conducta (entre las que se encuentran las conductas de dolor y el esHlo de afrontamiento), las
relacionadas con los procesos atencionales y la acHvación fisiológica, y las variables emocionales, destacando
el papel que juega el miedo al movimiento y las conductas de evitación en el mantenimiento o exacerbación
del cuadro de dolor.

LA EVALUACIÓN DEL DOLOR CRÓNICO

Resulta fundamental realizar una correcta evaluación del dolor y de los síntomas asociados al mismo en la
población mayor, puesto que ello repercuHrá en un diagnósHco preciso y unas adecuadas decisiones de
tratamiento y de invesHgación.

No obstante, se debe de tener presente que no solo se torna fundamental evaluar la presencia y la intensidad
del dolor, sino también el resto de las variables asociadas (de creencias, emocionales, fisiológicas, conductuales
y sociales), debido a que el padecimiento de dolor no es exclusivamente una experiencia sensorial.

En este apartado, se describen algunos factores que hay que tener en cuenta cuando se evalúa a una persona
mayor con dolor, las variables suscepHbles de ser evaluadas, algunas pautas generales de evaluación con
población mayor con dolor crónico y pautas específicas de evaluación de personas mayores con dolor que
sufren demencias.

CONSIDERACIONES DE LA EVALUACIÓN

Los cambios asociados a la edad en el sistema percepHvo de dolor de las personas mayores. En este senHdo,
los cambios biológicos en el sistema de modulación del dolor y la escasez de evidencia cienifica que concrete
en qué medida y cómo se reflejan esos cambios en la experiencia de dolor incrementan la dificultad de la
evaluación del dolor en esta población.

En la experiencia de dolor confluyen diversas variables (médicas, psicosociales, conductuales, cogniHvas,

psicológicas y neuropsicológicas), por lo que se tendrá que prestar atención a la influencia que puedan estar
ejerciendo cada una en la experiencia de dolor de la persona mayor.

La elevada comorbilidad con otras enfermedades hace que la experiencia de dolor de la persona mayor pueda
ser altamente cambiante. En este senHdo, resulta fundamental revisar todas las patologías que padece la
persona y analizar el impacto que pudiera estar ejerciendo cada una de ellas en la percepción de dolor de la
persona mayor, en el manejo que ejerce esta sobre el dolor y en su capacidad de informar del mismo. A su vez,
esto refleja la necesidad de una evaluación interdisciplinar.

Los estereoHpos relacionados con la experiencia de dolor de las personas mayores, que son suscepHbles de
ser comparHdos por las propias personas mayores y por los clínicos. Entre ellos, encontramos la creencia de
que el padecimiento de dolor es una experiencia natural del envejecimiento, creencias relacionadas con la
toma de medicación analgésica (tanto relacionadas con las consecuencias negaHvas de la ingesta como con la
imposibilidad de obtener beneficios de otros tratamientos que no supongan ingerir medicación) o la acHtud
estoica de tener que aguantar el dolor que se padece y, por tanto, no informar del mismo ni buscar solución.

La evaluación del dolor es dependiente del contexto. De este modo, la evaluación va a estar modulada en
función de si se trata de personas mayores insHtucionalizadas, hospitalizadas, viviendo en comunidad, etc.

ÁREAS A EVALUAR

Hadjistavropoulos y colaboradores (2007) elaboraron un documento cienifico de consenso en el cual se

describían las pautas principales de evaluación de las personas mayores con dolor crónico. Es fundamental
incluir a familiares, cuidadores o personas allegadas en la evaluación, ya que pueden aportar información úHl,
especialmente cuando se trate de personas mayores con dificultades en la comunicación.

Siguiendo las directrices de tal consenso, la evaluación del dolor de las personas mayores debería prestar
atención a las siguientes áreas:

Historia de dolor del paciente.

La evaluación de la historia vital del paciente, asociada al dolor, permiHrá recoger una gran variedad de datos
fundamentales sobre el inicio del dolor, sus causas, evolución, variaciones, etc.

En primer lugar, tendremos que diferenciar si se trata de un problema de dolor crónico o dolor agudo, ya que
cada uno de ellos requerirá una intervención diferente.

Diario de dolor.

A través de este instrumento de evaluación se podrán obtener diversos datos relacionados con el día a día de
la persona mayor con su dolor. En el mismo, se puede incluir información relacionada con la evolución de los
niveles de dolor a lo largo del día, las acHvidades diarias, las estrategias de afrontamiento, así como la eficacia
de estas úlHmas. De este modo, el diario de dolor se convierte en un instrumento muy úHl para realizar un
adecuado análisis funcional de la dinámica de dolor de la persona mayor.

CaracterísFcas percepFvas del dolor.

Resulta necesario recoger datos relacionados con las caracterísHcas percepHvas del dolor actual (tanto a nivel
cuanHtaHvo como cualitaHvo), interferencias del mismo en AVD’s o la evolución del dolor a lo largo de los días.

Para poder cuanHficar el dolor podemos servirnos de las escalas visuales-analógicas. Puede resultar muy úHl
uHlizar el dibujo de dolor para evaluar la localización del mismo.

En cuanto a las caracterísHcas cualitaHvas del dolor, existen diversos instrumentos de medición, entre los que
podemos destacar el CuesHonario de dolor de McGill (MPQ) (Melzack, 1975). Para medir la interferencia de
dolor de las personas mayores puede resultar muy úHl el Inventario breve de dolor (BPI) (Cleeland, 1994).

Escala visual analógica

 Dibujo de dolor

Historia de tratamientos.

A su vez, es importante recoger información relacionada con diversos tratamientos recibidos (y su eficacia) y
otras patologías padecidas que puedan influir en la experiencia y en las conductas de dolor, prestando especial
atención a posibles déficits cogniHvos, enfermedades degeneraHvas, problemas cardiovasculares, trastornos
emocionales o problemas de sueño. También se deberá estar al tanto del uso de otras terapias alternaHvas,
consumo de alcohol o drogas.

Por úlHmo, resultará interesante conocer las creencias y acHtudes de la persona mayor hacia los tratamientos
disponibles y su eficacia, ya que serán un indicador de las probabilidades de adherencia al tratamiento que va
a recibir.

Historia de medicación.

Debido a las altas probabilidades de consumo de medicación por parte de las personas mayores y a las
interacciones entre los diferentes Hpos de medicamentos y las posibles patologías, resulta relevante obtener
información completa y precisa del consumo de medicación. Ello requiere que no solamente se preste atención
a la medicación prescrita y a sus pautas de consumo, sino también al modo en el que el paciente hace uso de
la misma y sigue las pautas prescritas.

La evaluación Xsica.

Incluye datos relacionados con las capacidades sensoriales, capacidades Wsicas, examen de la región dolorida,
estado de la musculatura, capacidad de equilibrio y de movilidad y estado neurológico y cogniHvo, entre otros.

Generalmente, serán otros profesionales los que tengan el objeHvo de evaluar esta área. No obstante, es
importante que el psicólogo tenga conocimiento sobre estos datos para poder ajustar de un modo más
adecuado su intervención. Si bien, téngase en cuenta el papel fundamental que ejerce el psicólogo en la
evaluación del estado neuropsicológico y cogniHvo de la persona mayor. Al final del apartado de evaluación,
se incluyen unas pautas generales de evaluación del dolor en personas mayores con deterioro cogniHvo.

Afectación emocional.

Son diversas las variables emocionales que se asocian al padecimiento de dolor. Por ello, el psicólogo Hene que
prestar especial atención a cada una de ellas, evaluando aquellas que considere que pueden estar jugando un
papel determinado en la experiencia de dolor de su paciente. Existen diversos instrumentos disponibles para
tal fin.

Creencias asociadas al dolor.

Tal y como ocurre en las variables emocionales, las creencias son un elemento central de la experiencia de
dolor de las personas mayores. Será importante evaluar no solo aquellas creencias más estrechamente
asociadas al dolor, como por ejemplo el catastrofismo, sino también las creencias generales que pueda tener
la persona y que se hipoteHce que estén interfiriendo en la percepción de dolor.

El esFlo de afrontamiento y las conductas de dolor.

También pueden ser evaluados mediante diferentes instrumentos validados. No obstante, los autorregistros
pueden aportar información que permitan al clínico realizar un análisis funcional adecuado sobre las
conHngencias que puedan estar manteniendo las conductas de dolor.

Otras variables.

No hay que olvidarse de la evaluación de aquellas otras variables que puedan estar influyendo en la experiencia
de dolor como, por ejemplo, el sueño, el apeHto, los niveles de acHvación fisiológica, el apoyo social, el grado
de discapacidad asociado al dolor, las pérdidas de roles y de reforzadores que sufra la persona mayor como
consecuencia del dolor, etc.

En el caso de encontrar afectación en alguna de ellas, es importante incluirlas dentro del programa de
intervención psicológica.

Como puede observarse, son diversas las variables que hay que evaluar en una persona mayor que padezca
dolor. No obstante, a pesar de la canHdad de áreas que hay que evaluar, cuando se evalúe a una persona mayor
es importante:
- Servirse, siempre que sea posible, de instrumentos de evaluación validados en población mayor con
dolor.
- No usar protocolos de evaluación muy extensos que puedan faHgar fácilmente al evaluado. En tal caso,
separar la evaluación en diferentes sesiones.
- Facilitar la comprensión a la persona mayor de los instrumentos y las diferentes preguntas, así como
adaptar la respuesta a los instrumentos a sus capacidades. PermiHr que puedan emplear más Hempo
en comprender y responder.

LA EVALUACIÓN DEL DOLOR DE LAS PERSONAS MAYORES CON DETERIORO COGNITIVO

Si bien, el psicólogo debe ajustar sus pautas de evaluación a las caracterísHcas generales de la población mayor,
la evaluación del dolor se torna mucho más compleja en aquellos casos en los que la persona mayor padezca
deterioro cogniHvo.

Por un lado, son confusos los resultados cienificos encontrados. Mientras algunos estudios indican que la
experiencia de dolor de las personas mayores con demencia está disminuida, otros sosHenen todo lo contrario.
A su vez, otros estudios sugieren que las alteraciones cogniHvas que sufre la persona mayor pueden modular
la experiencia de dolor.

Por otro lado, son frecuentes los problemas en la capacidad de comunicación de las personas mayores con
demencia.

Las alteraciones en la experiencia de dolor, junto con las dificultades en las capacidades de comunicar la
percepción del dolor, van a provocar que las personas mayores con demencia no reciban tratamientos
adecuados.

Como consecuencia de las dificultades que presentan las personas mayores con deterioro cogniHvo para
comunicar su experiencia de dolor, el clínico debe basar su evaluación del mismo, más que en las medidas de
autoinforme de la persona mayor, en la observación de conductas que reflejen signos de dolor. Los signos a los
que se Henen que prestar especial atención son:
- Signos negaHvos en el lenguaje corporal: agitación, balanceo, golpear, nerviosismo, temblores, etc.
- Expresiones faciales negaHvas: mirada triste, preocupación, enfado, miedo, muecas, etc.
- Expresiones verbales negaHvas: gritos, muHsmo, gemidos, palabras que puedan reflejar dolor (no,
vete, para, déjame), etc.

Cuando se detecten estos signos, el psicólogo debe realizar un análisis diferencial cuidadoso que le permita
diferenciar cuándo la persona muestra esos signos como consecuencia de padecer dolor y cuándo son
consecuencia de algún otro malestar, ya que esos signos no solo pueden reflejar dolor, sino también otros
múlHples estresores.

El modelo de «Necesidades insaHsfechas» pretende ser una guía úHl que le permita al psicólogo realizar una
evaluación y tratamiento adecuado del dolor en aquellas personas con deterioro cogniHvo o dificultades en la
comunicación. Este modelo propone que todas las conductas de malestar que presenta la persona mayor con
deterioro cogniHvo pueden ser debidas a una o varias necesidades no saHsfechas. Este modelo diferencia entre
las siguientes necesidades:
- Físicas: en esta área, los diferentes profesionales de la salud que trabajen con la persona mayor deben
prestar atención a las múlHples necesidades relacionadas con el estado Wsico del mayor que se pueden
encontrar insaHsfechas. Por ejemplo: problemas posturales, heridas, lesiones, enfermedades,
infecciones, etc.
- Medioambientales: la insaHsfacción que tengan las personas mayores relacionada con esta área puede
deberse a una sobreesHmulación o a una infraesHmulación (poco o excesivo ruido, demasiadas o
escasas acHvidades). Diversos estudios han indicado que tanto la sobreesHmulación como la
infraesHmulación en las personas mayores con deterioro cogniHvo pueden causar conductas de
malestar.
- Emocionales y sociales: entre las que se incluyen las necesidades de seguridad, senHmientos de
inclusión grupal, idenHdad, acHvidades agradables y significaHvas, etc.

Cuando alguna de estas necesidades esté insaHsfecha en la persona mayor con deterioro cogniHvo, el malestar
se reflejará a través de sus conductas o expresiones. Es por ello que el modelo de «Necesidades insaHsfechas»
focaliza en la evaluación de las conductas de malestar como un signo que posiblemente pueda estar reflejando
dolor. Por tanto, el psicólogo o los familiares y cuidadores de la persona mayor deben prestar especial atención
a las conductas o gestos de malestar.

En este senHdo, las intervenciones que Henen por objeHvo paliar el dolor de las personas mayores con
deterioro cogniHvo focalizan en el concepto de distrés y no en el de dolor, ya que el uso de la palabra dolor
puede llevarle al clínico erróneamente a considerar que la conducta de malestar que presenta la persona
mayor refleja dolor. Como muestra el modelo de «Necesidades insaHsfechas», esto no siempre es así.

Bajo el enfoque del concepto de distrés, se propone una intervención clínica de detección del dolor y su
tratamiento, basada en guías previas de evaluación del dolor de personas con demencias. Según la propuesta
de Snow y su equipo (2014), la aproximación recomendada en la evaluación del dolor sería el de la siguiente
figura.

El primer y segundo paso del modelo LLGRR (por sus siglas en inglés: look, listen, guess, respond, repeat)
consisten en observar las conductas o signos de malestar de la persona con deterioro cogniHvo y consultar
otras fuentes de información (familiares u otros profesionales), que ayuden a idenHficar las posibles causas de
malestar. Para ello, el psicólogo puede servirse del modelo de «Necesidades insaHsfechas», examinando así si
existe alguna necesidad no saHsfecha en el sujeto.
En la tercera fase, el psicólogo podrá establecer hipótesis sobre las causas de ese signo de malestar.
Posteriormente, el psicólogo, junto con otros miembros del equipo clínico, cuidadores y familiares, diseña y
lleva a cabo un plan de intervención que le permita saHsfacer aquella necesidad que haya hipoteHzado como
insaHsfecha. Finalmente, se repite de nuevo una evaluación que permita comprobar si el malestar ha
desaparecido tras el plan de intervención o no. En caso negaHvo, se comenzará de nuevo con otro ciclo LLGRR.

EL TRATAMIENTO DEL DOLOR CRÓNICO

El enfoque cogniHvo-conductual (CBT) ha sido, desde hace aproximadamente 30 años, el enfoque de

intervención psicológica con más desarrollo empírico, mostrándose así su eficacia en el tratamiento del dolor
crónico.

Si bien, en los úlHmos años se está comenzando a desarrollar una línea de intervención psicológica basada en
las terapias de tercera generación para el tratamiento del dolor crónico, incluyendo a la población mayor. En
el presente apartado se describirán las principales caracterísHcas de ambos enfoques de intervención, así como
los resultados encontrados en relación con su eficacia con esta población.

ENFOQUE COGNITIVO-CONDUCTUAL (CBT)

La intervención CBT Hene como objeHvo general mejorar el cuadro de dolor y el malestar y la discapacidad
derivados del mismo mediante el entrenamiento en diversas técnicas terapéuHcas. De este modo, se pretende
ayudar a la persona a comprender cómo sus pensamientos y sus conductas pueden influir en su capacidad de
manejo del dolor, tratando así de conseguir un aumento de las estrategias de afrontamiento y de las creencias
adaptaHvas que permitan un manejo adecuado del dolor. Es por ello que el enfoque CBT incorpora las
siguientes técnicas:

Técnicas conductuales:

Tienen como principal objeHvo aumentar los niveles de acHvidad de las personas con dolor crónico para, de
este modo, incrementar la fortaleza, la flexibilidad muscular y la acHvación del sistema endógeno opioide.
Algunas de las técnicas conductuales más empleadas son las técnicas de exposición, desensibilización
sistemáHca, entrenamiento en habilidades aserHvas y manejo de conHngencias.

En los úlHmos años, se está incluyendo el entrenamiento en estrategias de opHmización selecHva con
compensación en programas de intervención psicológica con personas mayores, encontrándose resultados
alentadores. Si bien son incluidas en programas de intervención basados en la aceptación y el compromiso,
son técnicas que Henen por objeHvo principal aumentar la capacidad funcional de las personas mayores.
Técnicas cogniFvas:

Una de las técnicas más destacables es la detección de pensamientos negaHvos automáHcos relacionados con
el dolor, que Hene como finalidad que, una vez idenHficados, sean reemplazados por otros pensamientos más
adaptaHvos mediante técnicas de reestructuración cogniHva.

Otras técnicas cogniHvas son aquellas que Henen por objeHvo la regulación de la atención. Estas pretenden
alterar la percepción que Hene el individuo de la intensidad de su dolor y la capacidad para tolerar el mismo
mediante la intervención en los procesos de atención como, por ejemplo, la transformación imaginaHva del
dolor, la transformación imaginaHva del contexto, la distracción o la hipnosis.

Técnicas de regulación de la acFvación fisiológica:

Una de las técnicas de regulación de la acHvación fisiológica con mayor consistencia empírica es la técnica de
biofeedback. Esta técnica permite al individuo obtener, a Hempo real, información sobre su propio estado
fisiológico y, junto con la ayuda del terapeuta y del instrumental adecuado, aprender a ejercer control
voluntario sobre sus reacciones corporales asociadas a los procesos de dolor.

Técnicas de relajación:

Generalmente también forman parte del tratamiento CBT, en algunas ocasiones como técnica combinada con
las técnicas de biofeedback. Existe una gran diversidad de técnicas de relajación, entre las que destacan las
técnicas de relajación muscular progresiva (Jacobson, 1929), las técnicas de respiración diafragmáHca y las
técnicas de imaginación.

A pesar de la escasez de estudios de intervención en CBT con personas mayores, principalmente las que viven
en residencias, los resultados encontrados sugieren que pueden beneficiarse en la misma medida que las
personas más jóvenes de este Hpo de tratamiento, inclusive las que viven en residencias.

LA TERAPIA DE ACEPTACIÓN Y COMPROMISO (ACT)

En los úlHmos años, está tomando especial relevancia la terapia de aceptación y compromiso (Hayes, Bisset,
Korn, Zetle, Rosenfarb, Cooper y Grundt, 1999) en el manejo del dolor crónico, produciéndose un aumento
considerable de los estudios que analizan la eficacia del enfoque ACT en la mejora de la capacidad funcional y
del bienestar de las personas con dolor crónico.

Uno de los principales objeHvos de ACT es generar en el individuo la disposición acHva a experimentar lo que
ACT denomina eventos internos (pensamientos, emociones, etc.) que, en el caso que nos ocupa, sería la
experiencia de dolor.

Estas nuevas terapias, centradas en la exposición, suponen un acercamiento a los eventos internos,
pretendiendo alterar las funciones de dichos eventos en lugar de tratar de modificar su forma o frecuencia.
ACT propone un modelo explicaHvo de la psicopatología o de los trastornos psicológicos basado en la
inflexibilidad psicológica.

Los individuos con inflexibilidad psicológica suelen encontrarse en un círculo vicioso de evitación experiencial,
es decir, de evitación de todos los eventos privados y externos que les generen malestar. Este proceso de
evitación experiencial, paradójicamente, les produce mucho más sufrimiento psicológico, meHéndoles en un
bucle obsesivo por encontrar la solución a su problema mientras manHenen abandonados planes de vida
importantes hasta que no resuelvan el problema que les preocupa.
La terapia ACT Hene por objeHvo romper con la inflexibilidad psicológica que manHene al individuo atrapado
en un círculo de sufrimiento. Y es que sosHene que el trabajo del terapeuta consiste en conseguir que el
individuo sea flexible psicológicamente. Para la ACT, el trabajo terapéuHco para alcanzar la flexibilidad
psicológica se establece en torno a seis procesos básicos (figura).

Los seis procesos de ACT son: la aceptación, la defusión cogniHva, establecer contacto con el momento
presente, los valores, el yo como contexto y la acción compromeHda. Todos estos procesos que conforman
ACT están interrelacionados

En los úlHmos años, los resultados de los estudios empíricos de ACT muestran la eficacia de este enfoque de
intervención psicológica en población joven y adulta con dolor crónico. Así mismo, a pesar de que sigue siendo
necesaria una mayor invesHgación sobre la eficacia de ACT en personas mayores con dolor crónico, los datos
disponibles hasta el momento resultan bastante saHsfactorios.

En relación con la comparación de la eficacia de ACT y CBT, los estudios conocidos sugieren que, mientras que
la población joven y adulta con dolor crónico se beneficia en mayor medida de la CBT, la ACT resulta más
apropiada para trabajar con personas mayores con dolor crónico.

CONCLUSIONES

Se esHma que cerca del 80 % del total de la población mayor padece algún Hpo de patología crónica o
neurodegeneraHva que cursa con dolor, aumentando estas probabilidades cuando las personas superan los 85
años. Si bien, los datos indican que un porcentaje considerable sosHene no recibir ningún Hpo de tratamiento
para el dolor o bien estar insaHsfechos con el mismo.

Las evidencias cienificas sosHenen que el aumento de edad está asociado a cambios a nivel biológico en el
sistema percepHvo del dolor en las personas mayores y cambios en su sistema de modulación endógena. A
pesar de encontrarse algunos estudios que aportan datos sobre los cambios concretos que se producen en los
umbrales de tolerancia y percepción del dolor, siguen siendo necesarios más estudios que traten de clarificar
estos cambios.

La experiencia de dolor de las personas mayores va a verse influida por diferentes variables, entre las que se
encuentran las creencias, las conductas, los procesos atencionales, emocionales y la acHvación fisiológica,
entre otras.
Para poder realizar una adecuada evaluación de una persona mayor con dolor crónico, no solo se torna
fundamental evaluar la presencia y la intensidad del dolor, sino también el resto de las variables asociadas (de
creencias, emocionales, fisiológicas, conductuales y sociales), debido a que el padecimiento de dolor no es
exclusivamente una experiencia sensorial.

El enfoque cogniHvo-conductual (CBT) ha sido desde hace aproximadamente 30 años el enfoque de

intervención psicológica con más desarrollo empírico, mostrándose así su eficacia en el tratamiento del dolor
crónico. Si bien, en los úlHmos años se está comenzando a desarrollar una línea de intervención psicológica
basada en las terapias de tercera generación para el tratamiento del dolor crónico, incluyendo a la población
mayor.
 TEMA 8. EVALUACIÓN E INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN PROBLEMAS DE SUEÑO

INTRODUCCIÓN

Debido a las altas cifras de prevalencias de los problemas de sueño en las personas mayores, y teniendo en
cuenta que los estudios cienificos indican que el paso de los años hace que este Hpo de problemas se vuelvan
más resistentes a la remisión, es fundamental que el psicólogo adquiera conocimientos y habilidades
específicas para un manejo eficaz de dicha problemáHca.

LOS PROBLEMAS DE SUEÑO EN LAS PERSONAS MAYORES

Se esHma que la prevalencia de los problemas de sueño en las personas mayores comprende un rango de entre
el 23 % y el 70 %. Diversos estudios muestran que esta prevalencia aumenta a medida que avanza la edad,
llegándose incluso a duplicar a parHr de los 80-89 años.

Además, estudios que informan sobre la incidencia de los problemas de sueño en las personas mayores indican
que se produce un aumento anual de las prevalencias en una media del 3,6 %. A su vez, otros sugieren que, a
medida que aumenta la edad, las probabilidades de remisión de los problemas de sueño son menores. En
cuanto a las diferencias de género, los diferentes estudios parecen coincidir en que las mujeres presentan un
mayor riesgo de padecer problemas de sueño que los hombres en todos los rangos de edad.

Los altos datos de prevalencias de los problemas de sueño en la población mayor y la esHmación del
incremento anual de estas prevalencias, así como el aumento de la resistencia a la remisión de los problemas
de sueño a medida que envejecemos, pone de relieve la importancia de conocer las principales herramientas
de evaluación e intervención que permitan al psicólogo realizar un abordaje adecuado de estos problemas.

EL SUEÑO EN LA POBLACIÓN MAYOR. VARIABLES ASOCIADAS A LOS PROBLEMAS DE

SUEÑO

DIAGNÓSTICO DE INSOMNIO

Según el DSM-5, se diagnosHcaría insomnio cuando exista en el individuo una insaHsfacción por la canHdad y
calidad del sueño relacionada con dificultades de conciliación, dificultades en el mantenimiento del sueño
nocturno y despertares tempranos, con la subsiguiente incapacidad para volver a conciliar el sueño. Este
cuadro causa malestar clínicamente significaHvo a la persona y provoca un deterioro en diferentes áreas de su
vida.

En función de la eHología del sueño, se diferencia entre insomnio primario (IP) e insomnio secundario (IS).
- El IP se diagnosHca por exclusión, cuando no existe un factor eHológico claramente idenHficable. El IP
Hene una fuerte base psicológica y es muy común entre la población mayor.
- El IS o comórbido aparece como consecuencia o en el contexto de otro cuadro clínico o de una
situación adaptaHva como, por ejemplo, el padecimiento de alguna enfermedad, trastorno psicológico
o evento vital estresante.

La Guía de prácHca clínica para el manejo de pacientes con insomnio en atención primaria (2009) presenta un
diagrama de flujo que Hene por objeHvo ayudar al personal sanitario a realizar un adecuado diagnósHco
diferencial de los problemas de sueño y el insomnio, tanto primario como secundario.

Cuando se les pregunta a las personas mayores sobre su insaHsfacción respecto al sueño, estas suelen informar
de disfrutar de un sueño menos profundo y dedicar un mayor Hempo a conciliarlo, además de tener un mayor
número de despertares a lo largo de la noche, despertarse más temprano y senHrse somnolientos durante el
día.

CAMBIOS EN EL SUEÑO ASOCIADOS A LA EDAD

Son numerosos los estudios que analizan los cambios asociados a la edad en el sueño de las personas mayores.
La mayoría parece indicar que, mientras la canHdad de sueño permanece estable a lo largo de la vida, se
producen una serie de cambios en la estructura del mismo a medida que envejecemos.

En esta línea, parece que el sueño de las personas mayores Hende a ser menos profundo, más fragmentado y
de una duración más variable.

En concreto, se ha encontrado que se produce una disminución de las fases tres y cuatro del sueño (fases de
ondas lentas) y de la fase REM (rapid eye movement), incrementándose la duración de las fases uno y dos y,
por tanto, aumentando el sueño superficial.

En cuanto a los ritmos circadianos, con el envejecimiento, los ciclos se vuelven más débiles, con menor
amplitud y mayor desincronización. En relación con las caracterísHcas del sueño, diversos estudios sugieren
que con el envejecimiento aumenta la dificultad para conciliar el sueño, aumenta la frecuencia y duración de
los despertares nocturnos y de las siestas diurnas y disminuye el umbral de percepción del ruido.

A su vez, aumenta considerablemente el Hempo de estancia en la cama, lo que, unido a una disminución de la
canHdad de sueño y a los cambios en las caracterísHcas del mismo, repercute en una disminución de la
eficiencia del sueño (eficiencia = Hempo total de sueño/Hempo total de estancia en la cama).

A pesar de estos cambios en el sueño asociados a la edad, no son criterios suficientes que predigan un posible
diagnósHco de insomnio. En la aparición del insomnio van a influir una serie de variables, tal y como se
describirá a conHnuación.

CONSECUENCIAS RELACIONADAS CON LOS PROBLEMAS DE SUEÑO EN LA POBLACIÓN MAYOR Y SUS

VARIABLES ASOCIADAS

Las principales causas de la insaHsfacción relacionada con los problemas de sueño de las personas mayores no
se deben tanto a estos cambios en la estructura del sueño, sino a las variables asociadas a dicha problemáHca.
De este modo, las quejas de la persona mayor en relación con sus problemas de sueño pueden deberse a
alguna de estas variables asociadas o a una combinación de las mismas. A conHnuación, se presentan algunas
de las variables que se asocian a los problemas de sueño de las personas mayores:
- Padecer otras enfermedades médicas y psiquiátricas. Por ejemplo, enfermedades cardiovasculares,
pulmonares, alzhéimer, cáncer, esquizofrenia, trastornos de ansiedad, etc. Asimismo, la literatura
existente sosHene que la relación entre los problemas de sueño y la percepción de dolor es
bidireccional, encontrándose, en una dirección, que los problemas de sueño predicen dolor crónico e
incrementan la severidad del dolor musculoesqueléHco y, en la otra, que los problemas de dolor
crónico afectan de manera negaHva a la calidad del sueño.
- Cambios personales y sociales, como la jubilación, la disminución de las acHvidades o interacciones
sociales, duelo, cambios de domicilio, hospitalización, etc.
- Consumo de medicación y de otras sustancias (prescrita o no): es extensa la literatura que sosHene
que el consumo de hipnóHcos como tratamiento principal para eliminar los problemas de sueño de las
personas mayores resulta altamente problemáHco. Algunas de las consecuencias que genera el
consumo de medicación que facilita el sueño son los efectos secundarios, los cambios que genera en
la estructura del sueño, un aumento de la tolerancia y la dependencia y un incremento de la confusión
y la somnolencia.
 - Los rasgos de personalidad y los esquemas cogniHvos relacionados con el sueño contribuyen a
predisponer y mantener los problemas de este. Algunas de las creencias desadaptaHvas relacionadas
con el sueño son las preocupaciones excesivas, la creencia de que existe algún problema Wsico o
biológico detrás de algún cambio en la experiencia de sueño, atribuir la falta de energía o problemas
en la ejecución funcional a dificultades en el mismo o preocuparse durante el día sobre las dificultades
de sueño que se tendrán por la noche, entre otras.

Una de las consecuencias más graves de los problemas de sueño en las personas mayores son las caídas, siendo
estas mucho más frecuentes durante los períodos de sueño. De este modo, Henden a producirse en los
momentos en los que la persona mayor necesita ir al baño o se levanta en mitad de la noche por algún moHvo.

El consumo de medicación u otras sustancias puede aumentar la frecuencia y gravedad de las caídas. A su vez,
los problemas de sueño van a repercuHr en un deterioro de la calidad de vida, un incremento en la percepción
de dolor, una exacerbación de las enfermedades comórbidas, un aumento de los síntomas depresivos y de
ansiedad, un incremento de las hospitalizaciones e insHtucionalizaciones, así como una corta supervivencia.

En cuanto al funcionamiento cogniHvo, cuando se compara a las personas mayores con problemas de sueño
con las personas mayores sin dificultades, se encuentra que las primeras Henen un peor funcionamiento
cogniHvo, incluidos los problemas de atención, concentración y memoria.

LA EVALUACIÓN DE LOS PROBLEMAS DE SUEÑO

Resulta fundamental realizar una buena evaluación del problema de sueño de la persona mayor, ya que
permiHrá al psicólogo hacer un buen diagnósHco diferencial.

Los principales instrumentos de los que se puede servir el psicólogo para realizar la evaluación de los
problemas de sueño en las personas mayores son:

La entrevista clínica:

Deberá incluir la historia detallada, ya que esta permiHrá tener la información suficiente para analizar la
eHología de los problemas de sueño, el curso y la interferencia en su vida coHdiana.

Es importante solicitar a la persona su historia médica o psiquiátrica, ya que ayudará a realizar el diagnósHco
diferencial. Asimismo, hay que recoger información sobre la medicación pautada, el consumo de drogas,
alcohol o cafeína, la frecuencia y duración de ejercicio Wsico o de técnicas de relajación, los hábitos de vida y
los tratamientos que realiza o ha realizado, así como la eficacia de los mismos.

Métodos objeFvos de evaluación del sueño:

Entre los que se encuentran la acHgraWa o los registros de polisomnograWa, que permiten registrar una
variedad de medidas fisiológicas del sueño. No obstante, no suelen emplearse para diagnosHcar IP cuando no
se trata de fines cienificos.

Diarios de sueño:

Uno de los instrumentos más úHles son los diarios de sueño, que deben ser administrados durante al menos
dos semanas. Los diarios de sueño recogen información relacionada con:
- La latencia del sueño: el Hempo que transcurre desde que la persona está preparada para dormir y el
momento en el que finalmente se duerme.
- La duración de los despertares nocturnos.
 - El momento de despertar diurno en relación con la hora de la mañana a la que le hubiera gustado
despertarse. En las personas con problemas de sueño, se suele encontrar una diferencia de más de
media hora entre la hora deseada de despertarse y la hora a la que finalmente se despierta.
- Tiempo total de duración del sueño.
- Tiempo total de permanencia en la cama.
- La eficiencia del sueño, la cual debe ser superior a 85 % para que exista una adecuada eficiencia del
sueño.

Una de las principales uHlidades de los diarios de sueño reside en que el propio psicólogo puede diseñarlos en
función de los datos que le resulte relevante recoger del paciente. Existen muchas versiones.

Instrumentos estandarizados:

Van a permiHr al clínico evaluar diferentes áreas relacionadas con la problemáHca de sueño de las personas
mayores. Algunos de los más empleados son:
- Para un diagnósHco diferencial, el Epworth Sleepiness Scale (Johns, 1993).
- The Pitsburgh Sleep Quality Index (Buysse, Reynolds, Monk, Berman y Kupfer, 1989), que permite
evaluar la afectación de diferentes factores del sueño (calidad, latencia, duración, eficiencia,
alteraciones del sueño, uso de medicación para dormir y disfunción diurna).
- El DysfunHonal Beliefs and A…tudes About Sleep Scale (DBAS) (Morin, 1994), que recoge información
sobre las creencias desadaptaHvas relacionadas con el sueño.
- El Sleep Behaviours Scale 60+ (SBS60+) (Libman, CreH, Amsel, Brender y Fichten, 1997) o el Sleep Self-
Statement Test 60+ (SST60+) (Fichten, Libman, CreH, Amsel, Tagalakis y Brender, 1998) para medir,
respecHvamente, conductas nocturnas y diurnas relacionadas con el sueño.

El objeHvo es que los diferentes instrumentos de evaluación permitan recoger información de las diferentes
áreas de la persona mayor suscepHbles de estar afectadas como consecuencia del problema de sueño, a saber:
- Componente ambiental (ruido, dormitorio, personas que comparten el dormitorio, etc.)
- Componente cogniHvo, conductual y emocional (hábitos de vida y de sueño, estado de ánimo,
creencias disfuncionales, etc.).
- Componente orgánico y fisiológico.

Así mismo, resulta fundamental (tal y como se ha jusHficado en otros temas), al evaluar a una persona mayor,
siempre que sea posible, emplear instrumentos de evaluación validados en población mayor, no usar
protocolos de evaluación muy extensos y facilitar la comprensión de la persona mayor, así como adaptar la
respuesta a los instrumentos a sus capacidades.

TRATAMIENTO DE LOS PROBLEMAS DE SUEÑO

Teniendo en cuenta que uno de los tratamientos que con mayor frecuencia se emplean en personas mayores
con problemas de sueño es el tratamiento farmacológico, se desHnará un apartado para comentar algunos
aspectos importantes al respecto. A conHnuación, se presentará la eficacia de los tratamientos psicológicos
para personas mayores con problemas de sueño y las principales estrategias de intervención.

EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN LAS PERSONAS MAYORES

Uno de los tratamientos más comúnmente empleados en los problemas de insomnio es el farmacológico,
especialmente en personas mayores. Sin embargo, el consumo de medicamentos para conciliar el sueño por
parte de las personas mayores sigue siendo problemáHco, especialmente cuando se prolonga más allá de un
par de semanas.
Los efectos indeseables no solo se deben al aumento de la tolerancia y de la dependencia, sino también a
mayores probabilidades de caídas, lesiones, accidentes de tráfico, faHga o excesiva somnolencia y un aumento
del consumo de otros medicamentos, entre otros.

Por todo ello, un estudio de metaanálisis considera que la intervención en los problemas de insomnio basada
en la farmacología ofrece mayores perjuicios que beneficios, siendo más recomendable para las personas
mayores con insomnio el tratamiento farmacológico combinado con el tratamiento psicológico.

A pesar de ello, diversos autores indican que el tratamiento farmacológico debería ser empleado solo para
aquellas personas mayores que, por algún moHvo, no puedan beneficiarse de un tratamiento no farmacológico
o cuando el tratamiento de la causa primaria del insomnio no alivie completamente la sintomatología negaHva
asociada al sueño.

La decisión de emplear una intervención farmacológica con las personas mayores con problemas de sueño
debe estar basada en la presencia y severidad de la sintomatología diaria asociada a los problemas de sueño,
así como en la interferencia que esta causa en la vida de la persona.

Siguiendo las recomendaciones de Krishnan y Hawranik (2008), el tratamiento farmacológico de los problemas
de sueño de las personas mayores debería basarse en los siguientes criterios (siempre que exista tal
posibilidad):
- Emplear la dosis mínima efecHva.
- Dosificación intermitente (de dos a cuatro veces a la semana).
- Tratamiento breve (no más de tres a cuatro semanas).
- Empleo de fármacos de duración corta.
- Empleo de fármacos que no produzcan excesiva sedación durante el día.
- Que no produzcan efecto rebote en la sintomatología.

EL TRATAMIENTO PSICOLÓGICO EN LAS PERSONAS MAYORES

Diversos estudios sosHenen que el tratamiento psicológico es uno de los métodos de intervención más eficaces
y efecHvos para las personas mayores con insomnio, especialmente el tratamiento cogniHvo-conductual (TCC).

En general, el TCC para el insomnio en las personas mayores suele incluir una serie de componentes (tanto
cogniHvos como conductuales) que son suscepHbles de ser recombinados de manera diversa, dando así lugar
a diferentes paquetes de tratamiento. A conHnuación, se describen los principales clústeres de técnicas de
intervención:

Psicoeducación sobre el sueño:

Uno de los primeros objeHvos es que la persona mayor tenga un conocimiento ajustado sobre el concepto de
sueño y las variables relacionadas (incluidas aquellas específicas del envejecimiento), así como los principales
problemas asociados. Para ello, es fundamental realizar una adecuada psicoeducación sobre el sueño. Algunos
autores proponen que la educación sobre el sueño debe de contener los siguientes aspectos:
- Concepto de insomnio.
- Las fases del sueño.
- La necesidad del sueño y las funciones que cumple.
- Los factores que influyen en la pérdida del sueño.
- Los efectos de la pérdida de sueño.
- Los cambios en el sueño asociados a la edad.
- Tipos de problemas de sueño y cómo se pueden evaluar (diarios de sueño).
La higiene del sueño:

La higiene del sueño suele ir estrechamente ligada a la educación sobre el sueño, debido al carácter
eminentemente educaHvo que Hene. El principal objeHvo es el de cambiar el ambiente de la persona mayor y
los patrones de vida que puedan estar interfiriendo en la calidad de su sueño.

Se trata de un componente relevante para ser incluido dentro de los paquetes de tratamiento de insomnio en
las personas mayores.

Las pautas principales para conseguir una adecuada higiene del sueño son:

Es importante tener en cuenta que, para que aumente la eficacia terapéuHca en la población mayor, la reHrada
del consumo de nicoHna, cafeína y las siestas debe ser gradual, así como el aumento de la acHvidad Wsica.

Diversos estudios han mostrado que la realización de ejercicio Wsico frecuente, especialmente a primera hora
de la mañana o por la tarde, ayuda a mejorar la calidad del sueño y de vida de las personas mayores con
insomnio.

Así mismo, es fundamental establecer una línea base de conductas de sueño desadaptaHvas para que la
persona mayor pueda comprender la relación de estas con su problema de sueño.
Control de esvmulos:

El control de esimulos Hene como principal objeHvo eliminar del ambiente que gira en torno al sueño todos
aquellos esimulos que puedan interferir en el mismo, debido a la naturaleza incompaHble de estos esimulos
con el sueño. De este modo, se pretende que el sueño cree nuevas asociaciones, esta vez con hábitos y
esimulos facilitadores del sueño. Las consideraciones a tener en cuenta para realizar un adecuado control de
esimulos son:
- Uso de cama solo para sueño y relaciones.
- Eliminar de la habitación cualquier esimulo incompaHble con el sueño (TV, radio, lectura, etc.).
- Irse a la cama solo cuando se tenga sueño.
- Abandonar la cama si, transcurridos 20 minutos, no se ha conseguido el sueño (regla de los 15
minutos). Comenzar a realizar alguna acHvidad agradable fuera de la cama y volver a la misma cuando
se sienta somnoliento.
- Levantarse y acostarse todos los días a la misma hora.
- Evitar siestas si es posible. Si no, realizarlas antes de las 15:00 horas y de una duración máxima de 30
minutos.
- Mantener siempre la misma ruHna de sueño.

Consideraciones para trabajar el control de esimulos con las personas mayores:

- Al empezar el tratamiento se puede encontrar un empeoramiento del sueño, que posteriormente irá
mejorando.
- Si no se puede eliminar la siesta, reducir progresivamente la duración y adelantar la hora del día
(realizarlas siempre en la cama).
- IdenHficar dificultades para realizar la regla de los 15 minutos. Para ello se deberá facilitar la posibilidad
de levantarse de la cama cómodamente y con las menos barreras posibles (se puede usar la técnica de
solución de problemas o entrenar en estrategias de compensación, ver modelo de opHmización
selecHva con compensación del tema «Promoción del envejecimiento con éxito»). Y, en caso de
personas con movilidad reducida, pueden realizarla sentados en una silla o, si no es posible, en la
cama.

La restricción del sueño:

La restricción del sueño está basada en el principio teórico de que esta beneficia al mismo, ya que se genera
un estado moderado de privación que va a contribuir a mejorar la adquisición y mantenimiento de este en los
días posteriores.

Así, se pretende que la persona mayor aumente la eficiencia del sueño mediante la privación parcial del mismo.
La eficiencia se puede mejorar bien aumentando el Hempo total de sueño, bien disminuyendo el Hempo total
de permanencia en la cama.

Siguiendo recomendaciones de Spielman, Saskin y Thorpy (1987), la intervención mediante la restricción del
sueño se realizaría así:
- Calcular el Hempo medio de sueño total.
- Ajustar el Hempo en la cama al Hempo de sueño medio total.
- Calcular semanalmente la eficiencia del sueño:
- Si supera el 90%: aumentar el Hempo en cama 15-20 minutos.
- Si es menor del 80%: reducir Hempo en cama (en personas mayores se recomienda que la reducción
del Hempo en cama sea con cifras menores a 75% de eficiencia).
- Ajustar semanalmente el Hempo total en cama hasta conseguir el Hempo de sueño deseado.
- No reducir el Hempo en cama menos de 5 horas.
- Siestas breves a mediodía permiHdas al comienzo de la intervención.
 - Se pueden incluir las pautas de la higiene del sueño.

Aspectos destacables para trabajar la restricción del sueño en las personas mayores (Ruiter et al., 2015):
- La restricción del sueño ha demostrado ser eficaz en las personas mayores con problemas de sueño,
incluso como tratamiento único.
- Reforzar y enfaHzar cambios posiHvos para mejorar la autoeficacia percibida.
- Ayudar en la búsqueda de acHvidades alternaHvas para que la persona mayor realice durante la
privación del sueño, para evitar aburrimiento y aumentar adherencia al tratamiento.

Manejo de la acFvación fisiológica:

Resulta fundamental manejar la acHvación fisiológica, tanto mediante el empleo de técnicas acHvas (relajación
progresiva), como de técnicas pasivas (entrenamiento en imaginación).

Los diferentes estudios cienificos sosHenen que las técnicas de manejo de la acHvación fisiológica contribuyen
a una reducción de la latencia del sueño, de la acHvación, de los despertares nocturnos y la duración de los
mismos, a pesar de que siguen siendo más eficaces la higiene del sueño y la restricción del sueño.

Cuando se compara la eficacia de las técnicas acHvas con las técnicas pasivas en los problemas de sueño, se
encuentra que estas úlHmas muestran mayor eficacia en la población mayor.

Consideraciones para trabajar el manejo de la acHvación en personas mayores (Ruiter et al., 2015):
- Si la persona mayor Hene problemas de dolor, es preferible emplear técnicas de relajación pasivas en
lugar de la relajación muscular progresiva.
- Tener en cuenta una posible discapacidad audiHva que le impida seguir correctamente la relajación.
- Animar a pracHcar fuera de sesión.
- IdenHficar la técnica de manejo de la acHvación que más eficaz le sea al paciente.

La reestructuración cogniFva:

Frecuentemente, en las personas mayores que padecen insomnio se suelen encontrar esquemas cogniHvos
desadaptaHvos en relación al sueño. Dichos esquemas cogniHvos pueden estar contribuyendo al
mantenimiento de las quejas de sueño de las personas mayores, sus desvelos, preocupaciones y la
sintomatología ansiosa.

Algunas de las creencias desadaptaHvas más frecuentes en las personas mayores con problemas de sueño son:
- Creencias erróneas sobre el grado de afectación de las dificultades en el sueño, como, por ejemplo:
«el insomnio dañará seriamente mi salud».
- ExpectaHvas no realistas sobre el proceso de sueño: «hay que dormir ocho horas seguidas».
- Concepciones irreales sobre las dificultades diarias que provoca la falta de sueño: «cada vez que
duermo mal, voy a encontrarme con poca energía durante el día».
- Creencias erróneas relacionadas con la eHología del insomnio: «siempre que tenga dolor, voy a tener
problemas de sueño».

La reestructuración cogniHva Hene como objeHvo principal generar en la persona mayor esquemas cogniHvos
más adaptaHvos en relación con el sueño. Para ello, se pueden emplear, entre otras, las técnicas
tradicionalmente vinculadas a la reestructuración cogniHva. Algunas de las técnicas más habituales son:
- IdenHficar esquemas cogniHvos y pensamientos automáHcos desadaptaHvos, especialmente aquellos
relacionados con los problemas de sueño.
- Diálogo socráHco.
- Ejercicios de validez y evidencia.
 - Técnicas de distracción.
- Parada de pensamiento.
- Entrenar en relajación e imaginación.
- Eliminar el esfuerzo que emplea la persona mayor para controlar su sueño (posibilidad de servirnos de
la intención paradójica).
- Planificar acHvidades diarias, especialmente aquellas que comiencen a primera hora de la mañana.
- Prevención de respuesta.

Como se ha descrito hasta el momento, disponemos de una gran variedad de técnicas de intervención para
poder trabajar de un modo eficaz con las personas mayores con problemas de sueño. Todos estos
componentes (cogniHvos y conductuales) de intervención pueden ser combinados de diversos modos, dando
lugar a diferentes paquetes de tratamiento.

CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS DE LA INTERVENCIÓN EN LOS PROBLEMAS DE SUEÑO DE LAS PERSONAS

MAYORES QUE VIVEN EN RESIDENCIAS

Uno de los lugares donde las personas mayores Henen mayor vulnerabilidad para padecer problemas de sueño
es en las residencias para personas mayores, siendo los factores medioambientales la causa más frecuente.

En concreto, parece que un ambiente ruidoso y un exceso de luz durante la noche interfieren de manera
significaHva en el sueño de los residentes. Asimismo, un defecto en la exposición diaria a la luz brillante
también afecta negaHvamente al sueño de las personas mayores.

En este senHdo, los estudios muestran que las intervenciones desHnadas a modificar los factores ambientales
relacionados con el sueño en las residencias de personas mayores contribuyen a mejorar la calidad del sueño
de los residentes, especialmente aquellas centradas en la exposición a la luz durante el día.

Las intervenciones desHnadas a mejorar el sueño de las personas mayores que viven en residencias suelen
contemplar los siguientes aspectos:
- Determinar la causa del problema de sueño y comenzar un tratamiento adecuado.
- Ajustar la medicación.
- Limitar las siestas a una hora y siempre a primera hora de la tarde.
- Evitar el consumo de cafeína y alcohol.
- Mejorar el medioambiente: mantener oscuridad durante la noche, mantener silencio durante las horas
de descanso, mantener luz durante el día, asegurarse de que el comparHr habitación no interfiere en
el sueño.

En este apartado se han descrito algunas de las técnicas de intervención que más se emplean en el tratamiento
de las personas mayores que padecen problemas de sueño. Todas ellas suelen ser incluidas dentro de
programas de TCC (tratamiento cogniHvo-conductual).

Es extensa la literatura cienifica que sosHene la eficacia del TCC en los problemas de sueño de las personas
mayores, considerando que el TCC Hene mayor eficacia en las personas mayores con insomnio incluso que el
tratamiento farmacológico y que las personas mayores se pueden beneficiar en la misma medida que las más
jóvenes del TCC, incluso cuando el insomnio está asociado a otras condiciones médicas.

El TCC es recomendado como tratamiento principal para los problemas de insomnio por la American Academy
of Sleep Medicine Clinical.

En cuanto a la eficacia de las terapias de tercera generación en los problemas de sueño de las personas
mayores, son escasos los estudios conocidos. En esta línea, los resultados de un estudio reciente parecen
indicar que el TCC consigue un sueño más estable y con menos despertares en personas con problemas de
sueño (rango de edad de 18 a 75 años) que el tratamiento habitual de los problemas de sueño, así como
menores despertares cuando se compara el TCC con un tratamiento cogniHvo basado en el mindfulness.

El TCC parece consolidarse como el tratamiento psicológico más eficaz para intervenir en los problemas de
sueño de las personas mayores. No obstante, invesHgaciones futuras podrían aportar datos interesantes sobre
la posible eficacia que puedan tener las terapias de tercera generación en este campo.

CONCLUSIONES

Los altos datos de prevalencias de los problemas de sueño en la población mayor y la esHmación del
incremento anual de estas prevalencias, así como el aumento de la resistencia a la remisión de los problemas
de sueño a medida que envejecemos, pone de relieve la importancia de conocer las principales herramientas
de evaluación e intervención que permitan al psicólogo realizar un abordaje adecuado de estos problemas.

La guía de prácHca clínica para el manejo de pacientes con insomnio en atención primaria (2009) presenta un
diagrama de flujo que Hene por objeHvo ayudar al personal sanitario a realizar un adecuado diagnósHco
diferencial de los problemas de sueño y el insomnio, tanto primario como secundario.

El objeHvo es que los diferentes instrumentos de evaluación permitan recoger información de las diferentes
áreas de la persona mayor suscepHbles de estar afectadas como consecuencia del problema de sueño
(componente ambiental, componente cogniHvo, conductual y emocional y componente orgánico y fisiológico).

La intervención en los problemas de insomnio basada en la farmacología ofrece mayores perjuicios que
beneficios, siendo más recomendable para las personas mayores con insomnio el tratamiento farmacológico
combinado con el tratamiento psicológico (NaHonal InsHtutes of Health, 1996).

El tratamiento psicológico es uno de los métodos de intervención más eficaces y efecHvos para las personas
mayores con insomnio, especialmente el tratamiento cogniHvo-conductual (TCC), pudiéndose incluir en el
mismo una gran variedad de componentes y técnicas terapéuHcas.
 TEMA 9. EVALUACIÓN E INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN LOS SÍNTOMAS
CONDUCTUALES Y PSICOLÓGICOS EN DEMENCIAS

SÍNTOMAS CONDUCTUALES Y PSICOLÓGICOS DE LAS DEMENCIAS

El incremento de la esperanza de vida y el envejecimiento progresivo de la población se asocian con un
aumento del riesgo de padecer demencia. Se esHma que hay unos 35 millones de personas en el mundo que
padecen demencia (unos 10 millones en Europa) y esta canHdad parece duplicarse cada veinte años.

Wimo y colaboradores (2013) señalan que «la demencia está, por lo tanto, afectando a todos los sistemas
sanitarios del mundo de forma significaHva», coincidiendo con la Organización Mundial de la Salud, que ha
publicado el informe Htulado «Demencia: una prioridad para la salud pública» (WHO, 2012). La mayoría de las
personas con demencia viven en la comunidad y son cuidadas por familiares.

Como se puede observar en la tabla, la proporción de casos de la enfermedad de Alzheimer crecerá de una
forma exponencial en los próximos años. En España, en la actualidad, hay más de 400 000 casos de alzhéimer.

Prevalencia de la enfermedad de Alzheimer (en EEUU)

Año 2010 2020 2050
Prevalencia (%) 4,7 5,8 13,8

A su vez, mientras que otros problemas sanitarios de gran importancia parece que reducen su presencia como
causas de muerte (tabla), el alzhéimer se ha converHdo en una de las principales causas de mortalidad.

Porcentaje de cambio en las causas de muerte entre 2000 y 2010 (EEUU)

Causa de muerte Cáncer de mama Problemas cardiovasculares Alzheimer
% de cambio -2 -16 68

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS: TRASTORNOS NEUROCOGNITIVOS

Las demencias están incluidas en el DSM-5 bajo la categoría de trastornos neurocogniHvos menores y mayores.
Los criterios para cada una de estas dimensiones se describen a conHnuación:

Resumen de los criterios para el trastorno neurocogniFvo menor:

Evidencia de un declive cogniHvo modesto desde un nivel previo de mayor desempeño en uno o más de uno
de los siguientes dominios cogniHvos: atención compleja, función ejecuHva, aprendizaje y memoria, lenguaje,
motor-percepHvo o cognición social. Además, se debe cumplir lo siguiente:
- Preocupación del individuo, de un tercero informado o del facultaHvo, con respecto a un declive
modesto en las funciones cogniHvas.
- Declive en el desempeño neuropsicológico, implicando un desempeño en los test del rango de una a
dos desviaciones estándares por debajo de lo esperado en la evaluación neuropsicológica reglada o
ante una evaluación clínica equivalente.

Los déficits cogniHvos son insuficientes para interferir con la independencia (por ejemplo, acHvidades
instrumentales de la vida diaria, tareas complejas, como manejo de medicación o de dinero), pudiendo ser
preciso esforzarse más, uHlizar estrategias compensatorias o hacer una acomodación para mantener la
independencia.

Los déficits cogniHvos no ocurren exclusivamente en el contexto de un delirium.

Los déficits cogniHvos no son atribuibles de forma primaria a la presencia de otros trastornos mentales (por
ejemplo, trastorno depresivo mayor o esquizofrenia).

Resumen de los criterios para el trastorno neurocogniFvo mayor:

Evidencia de un declive cogniHvo sustancial desde un nivel previo de mayor desempeño en uno o más de los
siguientes dominios: atención compleja, función ejecuHva, aprendizaje y memoria, lenguaje, motor-percepHvo
o cognición social. Además, se debe cumplir lo siguiente:
- Preocupación del individuo, de un tercero informado o del facultaHvo, con respecto a un declive
sustancial en las funciones cogniHvas.
- Declive en el desempeño neuropsicológico, implicando un desempeño en los test del rango de dos o
más desviaciones estándares por debajo de lo esperado en la evaluación neuropsicológica reglada o
ante una evaluación clínica equivalente.

Los déficits cogniHvos son suficientes para interferir con la independencia (por ejemplo, requieren asistencia
para las acHvidades instrumentales de la vida diaria, tareas complejas como manejo de medicación o dinero).

Los déficits cogniHvos no ocurren exclusivamente en el contexto de un delirium.

Los déficits cogniHvos no son atribuibles de forma primaria a la presencia de otros trastornos mentales (por
ejemplo, trastorno depresivo mayor o esquizofrenia).

Se debe especificar si se debe a alzhéimer, degeneración frontotemporal, cuerpos de Lewy, problemas

vasculares u otras alteraciones.

TIPOS PRICIPALES DE DEMENCIAS

Alzheimer:

Demencia más común: 60 % - 80 % de los casos. La mitad de los casos son de enfermedad de Alzheimer
exclusivamente.

Síntomas tempranos:
- Dificultad para recordar conversaciones recientes, nombres o eventos.
- Pueden aparecer también síntomas de apaia y depresión.

Síntomas posteriores:
- Alteraciones de comunicación, desorientación, confusión, juicio pobre, cambios conductuales.
- Finalmente: dificultad para hablar, tragar y caminar.

Implica:
- Pérdida de memoria que altera la vida diaria.
- DesaWos en la planificación o resolución de problemas.
- Dificultad para completar tareas familiares en casa, en el trabajo o en el ocio.
- Confusión en el Hempo o espacio.
- Problema para comprender imágenes visuales y relaciones espaciales.
- Problemas con palabras habladas o escritas.
- Extraviar cosas y perder la capacidad para deshacer el camino o lo realizado.
- Juicio pobre o reducido.
- ReHrada del trabajo o de acHvidades sociales.
- Cambios en el estado de ánimo.
Demencia vascular:

Previamente conocida como mulHinfarto o post-ictus. Es menos común como causa única de demencia que la
EA. Muy común que coexista con otras demencias (ejemplo: EA).

Síntomas iniciales habituales:

- Juicio alterado o incapacidad para tomar decisiones, planificar u organizar.
- No tanta afectación de memoria como en EA.

El comienzo suele ser agudo y el desarrollo puede incluir cambios bruscos, al contrario que la EA, que es gradual
e incluye mesetas. Ocurre habitualmente por bloqueos de venas o daños que llevan a infartos (ictus) o
sangrados en el cerebro.

Demencia con cuerpos de Lewy:

Habitualmente presentan síntomas habituales en EA, pero Henden a ser inicialmente síntomas de:
- Problemas de sueño.
- Alucinaciones.
- Enlentecimiento, problemas de equilibrio u otros síntomas parkinsonianos.

Las caracterísHcas mencionadas, incluidas alteraciones visuoespaciales, pueden ocurrir en ausencia de

problemas de memoria significaHvos.

Los cambios en el cerebro que se producen por esta demencia pueden, por sí mismos, causar demencia, pero
es común que coexistan con EA. Tampoco es raro que coexista con problemas vasculares.

Demencia frontotemporal:

Se incluyen aquí la variante conductual, la afasia primaria progresiva, la enfermedad de Pick, la degeneración
corHcobasal y la parálisis supranuclear progresiva.

Los síntomas iniciales ipicos incluyen marcados cambios en la personalidad y la conducta y dificultad para
producir y comprender el lenguaje. De forma diferente a la EA, la memoria está conservada en las fases iniciales
del trastorno.

Se ven fundamentalmente afectadas las células nerviosas frontales y temporales. Es frecuente que aparezca
de forma más temprana al alzhéimer (60 años).

SÍNTOMAS CONDUCTUALES Y PSICOLÓGICOS EN DEMENCIAS

Los síntomas conductuales y psicológicos de las demencias (BPSD) son «un conjunto de síntomas y signos,
previamente denominados de forma diversa (por ejemplo, síntomas psiquiátricos, complicaciones
conductuales, problemas de conducta)» que suelen aparecer en una importante proporción de las personas
con demencia.

Son cambios en el comportamiento, por exceso (agitación) o por defecto (tristeza o aislamiento), que pueden
presentarse durante el proceso de la enfermedad o del cuidado y que, por un moHvo o por otro, pueden
suponer una dificultad, riesgo o peligro, tanto para la persona que recibe los cuidados como para la que cuida
o para terceras personas implicadas en el cuidado.
PrácHcamente todas las personas con demencia manifiestan uno o más BPSD, un 75 % presenta tres o más y
algunos síntomas (por ejemplo, agitación y ansiedad) aumentan su intensidad con el paso del Hempo.

Ejemplos de estos síntomas son:

- Conductas Wsicamente agresivas: pegar, empujar, morder, etc.
- Conductas no agresivas: deambular, agitación, reacciones catastrofistas, manejo inapropiado de
objetos, conducta sexual inapropiada, inconHnencia, tristeza, problemas de sueño, reacciones
psicóHcas, etc.
- Conductas verbales agresivas: palabrotas, gritar, etc.
- Conductas verbales no agresivas: repeHción de preguntas, frases o peHciones, etc.

Los BPSD representan uno de los aspectos del cuidado más complejos, estresantes y costosos y están asociados
a múlHples consecuencias para la salud de las personas con demencia, incluyendo elevada morbilidad,
mortalidad, estancias hospitalarias e insHtucionalización temprana en residencias. Además, los BPSD parecen
afectar más drásHcamente a la salud y estrés del cuidador que otros síntomas de la demencia (por ejemplo, la
pérdida de memoria) debido a su carácter incontrolable y poco predecible.

Entre los BPSD, se consideran especialmente importantes los comportamientos que dificultan las labores de
cuidado o supervisión que el cuidador principal intenta proporcionar o aquellos que se dan en momentos de
interacción entre cuidador y persona cuidada.

Esta resistencia puede manifestarse mediante conductas verbales o Wsicamente agresivas. Se esHma que un
tercio de los costes asociados a las demencias Hene que ver con el manejo de estos síntomas, incluyendo un
mayor uso de servicios de salud, costes directos del cuidado y Hempo de la familia supervisando al enfermo.

DIMENSIONES PSICOSOCIALES ASOCIADAS A SU MANIFESTACIÓN

La mayoría de las personas, ante la ocurrencia de los síntomas conductuales y psicológicos de las demencias,
culpan a la enfermedad. Pero ¿pueden exisHr esimulos o situaciones que contribuyan a la aparición-
intensidad-frecuencia de comportamientos problemáHcos?

Para poder responder a la pregunta anterior, conviene repasar diferentes dimensiones o planteamientos
teóricos que ayudarán a comprender la importancia de los factores contextuales y ambientales en el origen y
mantenimiento de la ocurrencia e intensidad de los comportamientos problemáHcos.

EXCESO DE DISCAPACIDAD

El fenómeno del exceso de discapacidad hace referencia a la discrepancia que existe cuando la incapacidad
funcional de una persona es mayor que la asociada a la discapacidad actual. Dos personas pueden presentar
una misma enfermedad, pero, sin embargo, una de ellas puede manifestar una mayor dependencia que la otra.

En muchos casos, el fenómeno del exceso de discapacidad puede verse muy influido por estereoHpos y
expectaHvas negaHvas sobre la vejez o las demencias. Las personas que cuidan (profesionales o familiares)
pueden tener expectaHvas negaHvas, incluso en fases muy iniciales de la enfermedad, en relación con la
capacidad de la persona enferma para ser independiente (por ejemplo: «como Hene alzhéimer, ya no puede
hacer lo que antes hacía»).

Este Hpo de pensamientos conlleva realizar conductas de sobreprotección (prestar más ayuda de la necesaria)
y tal sobreprotección priva a la persona enferma de oportunidades para ser autónomo.
La sobreprotección limita el número de oportunidades de acción de la persona enferma, afectando a su
percepción de autoeficacia y autoesHma, además de producirse una disminución de las capacidades y un
incremento de la dependencia a través de la pérdida de hábitos, por falta de prácHca y por la percepción de
que los demás le consideran incapaz. Finalmente, las expectaHvas iniciales de la persona que cuida (profesional
o no) se cumplen, produciéndose el fenómeno de la profecía autocumplida.

Factores relacionados:
- Desempoderamiento: otros hacen o ayudan en cosas que uno puede hacer por sí mismo.
- EHquetaje: el diagnósHco o expectaHva de los cuidadores fuerza o guía el trato que recibe la persona,
favoreciendo la profecía autocumplida.
- Invalidación o ser tratado como un objeto: no tratar como personas autónomas, sino como manejables
y evaluables.
- Pérdida y privación de necesidades significaHvas personales y valores.

DEPENDENCIA APRENDIDA

Muy relacionada con lo anterior está la dimensión de la dependencia aprendida. De acuerdo con Margaret
Baltes, existen diferentes conHngencias ambientales para conductas dependientes e independientes y
diferentes resultados.

La dependencia no siempre se debe a la falta de competencia debida a daños mentales o Wsicos, sino que, más
bien, los factores ambientales son, al menos, corresponsables de su desarrollo y mantenimiento. En la
siguiente tabla se describen diferentes formas en las que el personal de una residencia puede comportarse
ante un comportamiento independiente o dependiente.

Ejemplos de reacción ante comportamientos autónomos o dependientes

Comportamiento de la persona mayor Comportamiento del profesional
Comportamiento independiente: la Comportamiento que apoya la dependencia (incongruente con
persona está intentando ponerse la el del mayor): “te dije que no te vistas sola, siempre lo haces
camisa mal”.
Comportamiento que apoya la independencia (congruente con
el del mayor): el profesional mira a la persona y sonríe.
Comportamiento dependiente: la Comportamiento que apoya la dependencia (congruente con el
persona está sentada mirando su del mayor): “qué bien que me esperes para empezar a comer”.
bandeja de comida. Comportamiento que apoya la independencia (incongruente con
el del mayor): el profesional dice “vamos, sé que puedes comer
solo”.

Los estudios realizados por Baltes mostraron que son los comportamientos dependientes los que producen
respuestas del entorno social: los comportamientos dependientes inician y proporcionan contacto social. Sin
embargo, los comportamientos de autocuidado independientes son fundamentalmente ignorados y los
prosociales son reforzados solo con un 25 % de probabilidad.

Por lo tanto, el esHlo de apoyo a la dependencia es mucho más frecuente que el de apoyo a la independencia
y parece ser altamente específico de la edad, puesto que no se produce en la misma medida en poblaciones
de niños insHtucionalizados. Los comportamientos independientes o autónomos son casHgados mientras que
los comportamientos dependientes son reforzados.

Los estudios mencionados llegaron a la conclusión de que la dependencia genera tanto pérdidas (reducción de
autonomía) como ganancias (control sobre el contacto social), mostrando la importancia de estar atentos a las
fortalezas y debilidades de las personas mayores con el fin de encontrar el balance entre seguridad
(comportamiento de apoyo a la dependencia) y esHmulación (comportamiento de apoyo a la independencia).

ESTILOS DE COMUNICACIÓN

Los estudios dirigidos a analizar el esHlo de comunicación entre la persona encargada de los cuidados y la
persona que los recibe han idenHficado diversas variables que pueden influir en que se produzca una conducta
de resistencia al cuidado. Así, por ejemplo, un estudio realizado por Vitaliano y colaboradores (1993) mostró
que la emoción expresada (expresión de críHcas y hosHlidad) por parte de los cuidadores predice
longitudinalmente un incremento en la frecuencia de BPSD en personas con demencia.

De forma similar, Williams, Herman, Gajewski y Wilson (2009) encontraron, en una muestra de veinte personas
con demencia, ingresadas en residencias, que uHlizar un esHlo de habla patrón para comunicarse con las
personas con demencia doblaba la probabilidad de que estos mostraran BPSD relacionados con la resistencia
al cuidado.

El habla patrón se ha definido como un esHlo de comunicación dirigido hacia las personas mayores,
caracterizado por el uso de frases cortas, vocabulario muy simple, repeHciones, preguntas cerradas, el
pronombre «nosotros» y un ritmo lento con pausas frecuentes, entre otras caracterísHcas.

Este esHlo de comunicación se ha considerado asociado generalmente a estereoHpos que el cuidador Hene
sobre las caracterísHcas de la persona con demencia y a su nivel cogniHvo más que como una respuesta a su
nivel real de comprensión.

Relacionado con el uso del habla patrón, estudios recientes han mostrado interés por el estudio del tono
emocional, referido al nivel de control y el nivel de respeto implícito en los mensajes del cuidador hacia la
persona cuidada. Williams y Herman (2011) evaluaron el tono emocional de cuidadores profesionales de
personas con demencia, ingresadas en residencia, durante la hora del baño, a través de vídeos y encontraron
que los BPSD correlacionaban posiHvamente con las verbalizaciones de control del cuidador, mientras que
correlacionaban negaHvamente con las verbalizaciones de respeto y cuidado.

LA VALIDACIÓN

Una de las terapias principales para el trabajo con personas con demencia es la terapia de la validación,
elaborada por Naomi Feil (1993). Los principios subyacentes a la terapia de la validación (Feil, 1993) son:
- Todas las personas son únicas y deben ser tratadas como individuales.
- Todas las personas Henen su valor, sin importar lo desorientadas que estén.
- Hay una razón detrás de cada comportamiento.
- La conducta no es una mera función de cambios anatómicos en el cerebro. Refleja una combinación
de cambios Wsicos, sociales y psicológicos que Henen lugar a lo largo del ciclo vital.
- Las personas mayores no pueden ser forzadas a cambiar sus conductas. Solo las cambiarán si las
personas quieren cambiarlas.
- Las personas mayores deben ser aceptadas sin ser juzgadas.
- Cuando la memoria reciente falla, se trata de balancear la vida recuperando memorias anHguas.
Cuando falla la vista, se usa la mente para ver. Si falla el oído, se escuchan sonidos del pasado.
- Los senHmientos dolorosos que son expresados, reconocidos y validados por un oyente de confianza
disminuirán. Los senHmientos dolorosos ignorados o suprimidos ganarán fuerza.
- La empaia crea confianza, reduce la ansiedad y restaura la dignidad.

Si bien la terapia de la validación no ha recibido aún suficiente apoyo empírico, su planteamiento humanista
rompe con el proceder habitual en el esHlo de interacción con las personas mayores con problemas de
demencia (o, desgraciadamente, incluso con las personas sin demencia) y propone un esHlo de trabajo
perfectamente compaHble con los modelos explicaHvos de los BPSD más actuales, que destacan la importancia
del contexto y del ambiente en el origen de tales problemas.

UMBRAL DEL ESTRÉS PROGRESIVAMENTE REDUCIDO

Este modelo teórico ha recibido un importante apoyo empírico para la comprensión de los comportamientos
problemáHcos en las demencias. De forma resumida, plantea lo siguiente:
- Según avanza la demencia, la persona que la sufre es cada vez menos capaz de manejar el estrés. Algo
que inicialmente puede no causar estrés (por ejemplo, dos personas hablando a la vez, situación de
cansancio o faHga, ruidos, etc.) se convierte en una amenaza para el individuo.
- Las personas con demencia suelen experimentar niveles de estrés bajos por las mañanas. Si no se
aHende de una forma adecuada, el estrés puede ir acumulándose a lo largo del día. Si se supera un
determinado umbral (de tal estrés que la persona ya no lo controla), aparecen los comportamientos
problemáHcos (agitación, ira o llanto). Cada esimulo estresante es diferente para cada persona.
- Es importante conocer bien a la persona para saber cuándo se encuentra en un momento de
acumulación de acHvación para evitar que se produzca el paso al BPSD.
- Cualquier actuación (aseo, esHmulación, acHvidad placentera, etc.) que se realice será más efecHva
cuando se haga en momentos en los que la persona no esté sufriendo niveles medios o elevados de
acHvación.

MODELO ABC

El modelo ABC es un planteamiento teórico y de intervención conductual que considera que los BPSD son, en
gran medida, conductas que se inician y manHenen en interacciones entre la persona y su ambiente (social y
Wsico). La «A» hace referencia a los antecedentes del problema, esto es, todo aquello que ocurre antes del
problema. La «B», por su parte, a la conducta que interesa estudiar («B» de behavior), mientras que la «C» son
las consecuencias del problema. En la figura se presenta un resumen básico del modelo.
 MODELO DE KALES Y COLABORADORES (2015)

Kales y colaboradores (2015) han planteado un modelo para aclarar la ocurrencia de los comportamientos
problemáHcos que es perfectamente compaHble con lo expuesto hasta el momento y que, por lo tanto, puede
considerarse como modelo resumen de los factores que pueden explicar el origen y mantenimiento de los
BPSD.

El modelo reconoce que diferentes factores pueden influir en que haya una mayor o menor vulnerabilidad a
los estresores. Sin duda, hay factores asociados al deterioro cogniHvo que influyen en los BPSD. La persona
Hene alteraciones cogniHvas que dificultan su capacidad para interactuar con otros y con el medio. Pero la
probabilidad de que se produzcan los BPSD depende de la interacción de tal alteración cogniHva con otros
factores como, por ejemplo, necesidades no cubiertas (dolor, sueño o hambre), problemas de salud o factores
ambientales como la sobreesHmulación o la percepción de falta de seguridad.

Mención especial merecen los factores asociados a la figura del cuidador (profesional o familiar), puesto que
esta puede verse influida de forma importante por intervenciones psicoeducaHvas o psicoterapéuHcas. La falta
de conocimiento de la enfermedad o un esHlo inadecuado de comunicación en las demencias puede, sin duda,
favorecer la ocurrencia de comportamientos problemáHcos. De forma similar, el que un cuidador esté
sobrecargado o con depresión puede también influir en la aparición de BPSD.

En el segundo recurso disponible en la sección A fondo puedes profundizar en los aspectos más relevantes
(factores biológicos, psicológicos, socioambientales) relacionados con los síntomas conductuales y psicológicos
de las demencias.
 EJEMPLOS DE INTERVENCIONES PARA LOS SÍNTOMAS CONDUCTUALES Y
PSICOLÓGICOS EN LAS DEMENCIAS

El desconocimiento de la enfermedad y de los factores que contribuyen a la aparición de los comportamientos

problemáHcos o síntomas conductuales y psicológicos en las demencias hace especialmente necesaria la
formación específica de los profesionales y cuidadores familiares en el manejo de los problemas de conducta.
Recibir formación sobre cómo manejar los problemas de conducta de las personas a las que cuidan es una
necesidad comúnmente expresada por las familias.

Hasta muy recientemente, los síntomas comentados se trataban fundamentalmente con terapia
farmacológica, restricción Wsica, o eran ignorados. Este Hpo de tratamientos se asocia con importantes
consecuencias negaHvas (por ejemplo, efectos secundarios y de interacción entre medicamentos y enmascarar
las necesidades actuales al eliminar las conductas que sirven como señal).

Actualmente, una gran parte de la invesHgación sobre los problemas de conducta en personas con demencia
va dirigida al estudio de terapias no farmacológicas.

El tratamiento no farmacológico probablemente sea tan importante como el farmacológico y estaría orientado
tanto al paciente como a sus cuidadores. A su vez, «las terapias no farmacológicas emergen como una opción
úHl, versáHl y efecHva en términos de costes para mejorar las consecuencias y la calidad de vida en personas
con demencia y sus cuidadores».

Ventajas de las intervenciones no farmacológicas:

- Se centran en las causas psicosociales o ambientales de los problemas.
- Evitan los efectos adversos de intervenciones farmacológicas (efectos secundarios y eficacia limitada).
- Si la medicación es eficaz, puede enmascarar las señales de la necesidad real, limitando la
comunicación del familiar y la capacidad del cuidador para atender adecuadamente.

Como se puede observar en la siguiente tabla, las terapias conductuales han recibido apoyo empírico para
reducir la frecuencia e intensidad de los síntomas conductuales y psicológicos de las demencias.

Esta circunstancia fue ya comprobada por Logsdon y colaboradores (2007), quienes señalaron que los
resultados de su revisión «indican que las terapias de solución de problemas conductuales que idenHfican y
modifican antecedentes y consecuentes de comportamientos problemáHcos y aumentan las acHvidades
agradables y las intervenciones individualizadas basadas en el modelo de reducción progresiva del umbral de
estrés que incluyen solución de problemas y modificaciones ambientales cumplen los criterios para terapias
basadas en la evidencia».

Intervenciones no farmacológicas para comportamientos problemáHcos en demencias

Terapia Descripción Eficacia
Reminiscencia Discusión de experiencias pasadas. Se pueden Mejoras en cognición, ánimo,
usar fotograWas, objetos familiares o carga del cuidador y capacidad
esHmulación sensorial para favorecer funcional. Calidad de estudios
recuerdos. pobre.
Validación Aceptación de la realidad de la persona y Efectos posiHvos, pero
validación de su experiencia. insuficiente evidencia.
Terapia psicomotora Ejercicios (caminar, juegos de pelota, etc.) para Efectos sobre sueño, pero no
tratar depresión y problemas de conducta. sobre capacidad cogniHva.
EsHmulación Luz, sonido, tácHl… para incrementar la Insuficiente evidencia.
mulHsensorial comunicación y mejorar experiencias de
calidad.
 Terapia de Derivada de la orientación a la realidad, Insuficiente evidencia y, la
esHmulación centrada en el procesamiento de información existente, limitada a lo que se
cogniHva más que en entrenamiento de conocimiento trata.
de sucesos.
Aromaterapia Experiencias sensoriales e interacción con Quizá eficaz para reducir
personal. Se pueden dar aceites olorosos en agitación. resultados equívocos.
masajes o baños.
Musicoterapia Incluye tocar instrumentos y escuchar música Insuficiente evidencia.
como formas para mejorar el bienestar.
También se puede usar en terapias de
movimientos.
Manipulación Uso de señales del entorno, diseño, etc. para Calidad de estudios pobre,
ambiental favorecer comunicación, ejercicio y reducir insuficiente evidencia.
desorientación.
Técnicas de manejo Basada en teorías de aprendizaje y uso de Evidencia favorable, aunque débil.
conductual/análisis antecedentes y consecuentes.
funcional

Las terapias conductuales ponen de manifiesto que los problemas de conducta que surgen en las demencias
no solo pueden explicarse por cambios orgánicos asociados a las mismas (tal y como se refleja en el modelo
de Kales y colaboradores), sino que el ambiente y los factores interpersonales de la persona con demencia
Henen un papel fundamental en estos problemas.

Por tanto, serán suscepHbles de cambio mediante una aproximación que modifique dicho ambiente. Además,
estas intervenciones son de más bajo coste que los tratamientos farmacológicos actuales.

Por todo lo comentado hasta ahora, desde hace algunos años se vienen desarrollando programas en los que
se informa y forma a los cuidadores para manejar los problemas de conducta de las personas a las que cuidan.
Algunos ejemplos de estos programas de intervención pueden consultarse en el trabajo realizado por Teri y
colaboradores (1998). En estos manuales, las técnicas derivadas de la modificación de conducta cobran una
importancia vital.

La terapia de modificación de conducta es uno de los procedimientos que ha recibido suficiente evidencia
empírica como para ser considerado un tratamiento basado en la evidencia.

ParHendo de esta disciplina, es habitual que se apliquen conjuntamente cuatro procedimientos de

entrenamiento en habilidades conductuales (modelado, seguimiento de instrucciones, ensayo conductual y
retroalimentación) con todos sus elementos o alguna variante para enseñar a personas con diferentes edades
y problemáHcas determinadas habilidades complejas que pueden ser entrenadas.

TERAPIAS CONDUCTUALES EFICACES

A conHnuación, se describen algunos ejemplos de terapias conductuales que han resultado eficaces para la
reducción de comportamientos problemáHcos en las demencias:

Nogales-González y colaboradores (2014):

Diseñaron una intervención dirigida a reducir los comportamientos problemáHcos de personas con demencia
que se producían antes de acudir a los centros de día. La intervención contó con seis sesiones individuales, una
por semana, de unos noventa minutos de duración. En la primera sesión, cada parHcipante indicaba qué
dos comportamientos problemáHcos de su familiar con demencia ocurrían antes de acudir al centro,
comportamientos que les debían generar mucho estrés o malestar.

El conjunto de todas las sesiones tenía como objeHvo entrenar a los cuidadores en la realización de análisis
funcionales (modelo básico ABC mencionado anteriormente) y en habilidades conductuales básicas para
intervenir sobre el comportamiento, a través de modelado, instrucciones, ensayos y feedback. En uno de los
casos, por ejemplo, se trataron las quejas por dolor a través de refuerzo diferencial (exHnción de las quejas y
el refuerzo de otras comunicaciones) y un excesivo número de peHciones de ayuda a través de la exHnción, la
prácHca de tareas independientes y refuerzos.

Al final de la intervención, se redujeron de forma significaHva los niveles de frecuencia y malestar asociados a
los BPSD, así como los niveles de depresión y ansiedad de los cuidadores.

McCurry y colaboradores (2005):

Elaboraron una intervención de higiene de sueño para reducir los problemas de sueño en pacientes con
demencia. Algunos de los procedimientos que entrenaron fueron:
- Horarios para levantarse y acostarse (no desvío mayor de 30 minutos).
- No dormir siesta (menos de 30 minutos) más allá de las 13:00 horas.
- No bebidas con cafeína.
- Reducción del consumo de bebidas por la tarde/noche.
- Eliminación de esimulos «disparadores» de despertares nocturnos.
- Ejercicio diario (andar durante al menos 30 minutos).
- Planes para mantener despiertos a los familiares durante tardes/noches.

A través de esta intervención obtuvieron resultados muy posiHvos. Así, se redujo significaHvamente el número
de veces que se levantaban las personas por la noche y el Hempo levantado, así como la depresión. Por otra
parte, aumentó la canHdad de Hempo semanal dedicado al ejercicio. A los seis meses se mantenían los
resultados obtenidos.

Burgio y colaboradores (2001):

Elaboraron una intervención dirigida a mejorar la comunicación entre el personal de una residencia y los
residentes. Su intervención uHlizaba, además del entrenamiento en los ABC de los comportamientos
problemáHcos, entrenamiento en habilidades de comunicación verbal y no verbal, reforzamiento posiHvo y de
la exHnción y técnicas de distracción y entretenimiento.

Todo esto se complementaba con el uso de un libro de memoria, que incluía doce páginas con información
biográfica, orientaHva y agenda diaria de los residentes. Los resultados mostraron que el personal entrenado
hablaba más con los residentes, aumentaba el número de instrucciones funcionales y realizaban más
afirmaciones posiHvas. Todo esto ocurrió sin que aumentase el Hempo dedicado a estar con cada residente.
 TEMA 10. EVALUACIÓN E INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN CONTEXTOS DE CUIDADO
FAMILIAR DE PERSONAS MAYORES DEPENDIENTES

RELEVANCIA DEL PROBLEMA

La población envejece. Las estadísHcas muestran un importante envejecimiento de la población asociado a
factores como la reducción de la natalidad y el incremento de la esperanza de vida. Si bien la mayoría de las
personas envejecen sin problemas de salud que impliquen dependencia, la realidad es que la vejez se asocia a
fragilidad y, en un porcentaje importante de la población, especialmente a parHr de los 80 años, a demencias.

Esta circunstancia refleja lo que ya es un hecho. Y es que el número de casos de personas con demencia,
especialmente alzhéimer, está creciendo casi de forma exponencial. Tanto si existe demencia como en casos
de problemas funcionales, las personas mayores son cuidadas en su mayoría por las familias y, más
concretamente, por mujeres.

Las circunstancias anteriores, unidas a que en los úlHmos años se ha producido el fenómeno de la
incorporación de la mujer al mundo laboral, permiten entender que cada vez exista una menor disponibilidad
de redes familiares de apoyo.

A lo anterior hay que añadir que la casi inexistencia de recursos sociales y sanitarios en nuestro país para
ayudar a las personas con demencia y a sus familias contribuye a dibujar un panorama preocupante y
alarmante que, como se verá a conHnuación, Hene sus principales efectos sobre la figura del cuidador familiar.

En el año 2005, aproximadamente 1.000.000 de personas eran cuidadoras de personas mayores de 65 años en
España (IMSERSO, 2005). Aproximadamente 600.000 de personas con demencia. Dado que se esHma que la
canHdad de personas con demencia se duplica cada veinte años, se puede considerar que, en 2025, habrá en
nuestro país, al menos, 1.200.000 cuidadores familiares de personas con demencia.

Un cuidador familiar o informal es aquella persona que es familiar, amigo o similar y que presta ayuda no
remunerada a otra persona por el vínculo personal que les une. En el caso de las demencias, las personas
cuidadoras realizan, entre otras, las siguientes tareas a lo largo del proceso de la enfermedad:
- Supervisión general.
- Ayuda en acHvidades básicas de la vida diaria (aseo o alimentación).
- Ayuda en acHvidades instrumentales de la vida diaria (manejo del dinero).
- Cuidados médicos (adherencia a tratamientos farmacológicos).
- Ayuda en transferencias (caminar, entrar y salir de la cama, etc.).
- Manejo de síntomas conductuales y psicológicos de las demencias (repeHción de preguntas, tristeza,
agitación, inconHnencia, etc.).
- GesHonar recursos de apoyo con servicios sociales y sanitarios.
- GesHones administraHvas (papeleos, lucha con la administración, etc.).
- Un largo etcétera.

Los cuidadores dedican de media más de setenta horas a la semana al cuidado, aunque, en algunos estudios,
supera las noventa horas semanales. Datos alarmantes puesto que superan incluso el doble de la jornada
laboral. Además, en el caso del alzhéimer, el proceso de la enfermedad puede durar hasta veinte años.

No es diWcil imaginar qué sería de nuestras vidas si tuviéramos que desHnar noventa horas semanales (catorce
diarias) al cuidado de un familiar enfermo de demencia. Sin duda, se ven afectadas áreas personales (relación
de pareja, relaciones familiares, etc.), áreas sociales (relaciones de amistad), el bienestar (descanso, sueño,
ejercicio Wsico, ocio, etc.), la economía (el coste mensual medio del cuidado de un familiar con demencia es de
1412,73 euros; 88 % financiado por la familia), etc.

Es fundamental tener en cuenta, además, que el cuidado no se asocia únicamente con pérdidas como las
mencionadas, sino que también el cuidador asiste al deterioro progresivo de su familiar (en la mayoría de los
casos, muy querido). El dolor que muchas familias sufren por vivir el deterioro de sus familiares ha sido
asociado incluso al concepto de duelo anHcipado, fenómeno que causa un importante sufrimiento psicológico
de una naturaleza crónica.

No hay que olvidar, por úlHmo, el limitado o casi inexistente apoyo del Estado a las familias con familiares
dependientes. El número de recursos disponibles para las familias se ha reducido o casi desaparecido en los
úlHmos años, haciendo que la conocida como «ley de la dependencia» carezca de poder de acción.

CONSECUENCIAS FÍSICAS Y MENTALES DEL CUIDADO DE PERSONAS CON DEMENCIA:

MODELO DE ESTRÉS Y AFRONTAMIENTO

El ya mencionado largo período de Hempo cuidando a un familiar (unos veinte años) durante muchas horas al
día (más de diez) permite comprender por qué esto es un ejemplo protoipico de estrés crónico y un
experimento natural de estrés extremo. No es extraño, por lo tanto, que sea muy frecuente observar en los
cuidadores las siguientes consecuencias Wsicas y psicológicas, entre otras:

Consecuencias Wsicas:
- Agotamiento.
- Bajas defensas.
- Riesgo cardiovascular.

Consecuencias psicológicas:
- Tristeza/depresión.
- Ansiedad.
- Estrés.
- Culpa.
- Ambivalencia.
- IncerHdumbre.
- Evitación de senHmientos y emociones propias.
- Limitada acHvación conductual.
- Crecimiento o desarrollo personal interrumpido.

En términos de depresión, por ejemplo, se ha encontrado que la prevalencia de problemas depresivos en

cuidadores familiares de personas con demencia es de un 22,3 %. Además, más de un 50 % de los cuidadores
Hene sintomatología depresiva clínicamente significaHva. Y, en un estudio reciente, se ha encontrado que, en
un plazo de dos años, un 60 % de cuidadores desarrolló un trastorno depresivo o de ansiedad.

MODELO DE ESTRÉS Y AFRONTAMIENTO

Sin embargo, aunque una gran mayoría de las personas cuidadoras sufre consecuencias negaHvas asociadas al
cuidado, no todas las sufren con la misma intensidad e, incluso, algunos cuidadores encuentran aspectos
posiHvos relacionados con el mismo. El por qué ocurre esto puede explicarse con base en el modelo teórico
que más apoyo empírico ha recibido en el estudio de las consecuencias psicológicas y Wsicas asociadas al
cuidado: el modelo de estrés y afrontamiento.
De acuerdo con este modelo, que se ilustra en la figura, los estresores no causan directamente consecuencias
negaHvas, sino que existen diferentes variables que pueden influir posiHva o negaHvamente en el efecto de los
estresores sobre el malestar.

Diferentes dimensiones incluidas en el modelo:

- Contexto
- Factores sociodemográficos: la literatura cienifica muestra que existen diferencias en las
consecuencias del cuidado asociadas a factores sociodemográficos. Así, por ejemplo, es conocido que
las mujeres muestran más sintomatología depresiva y ansiosa que los hombres. Igualmente, parece
que el parentesco también introduce diferencias. Son notables las diferencias entre hijas y el resto de
cuidadores, en variables como la culpa (Losada et al., 2010; Romero-Moreno, Losada, Márquez-
González, Laidlaw, Fernández-Fernández, Nogales-González y López, 2014). Otras variables
sociodemográficas que Henen importancia en el cuidado son la situación socioeconómica, el nivel
educaHvo o la edad del cuidador.
- Factores personales: algunas variables como, por ejemplo, la calidad de la relación previa o actual con
la persona cuidada, la existencia previa de problemas psicológicos o de salud Wsica, etc. pueden
también contribuir a comprender la situación del cuidador.
- Factores culturales: una reciente actualización del modelo de estrés y afrontamiento muestra con
claridad la importancia que Henen los factores culturales en el proceso de estrés. Así, por ejemplo,
variables como el familismo o los moHvos por los que se cuida Henen un efecto importante a la hora
de entender las consecuencias asociadas al cuidado. E, incluso, dentro del familismo, parecen exisHr
diferentes dimensiones que pueden influir de disHnta forma en el cuidado. En este senHdo, como se
muestra en la figura siguiente, un estudio de Losada et al. (2010) mostró cómo la percepción de la
familia como una fuente de obligaciones se asocia finalmente con la depresión, mientras que la
percepción de la familia como una fuente de apoyo se asoció con la recepción de apoyo social y con
una menor depresión.
 - Estresores: Como ya se mencionó anteriormente, los cuidadores se enfrentan en su día a día a mulHtud
de situaciones demandantes. Además de dedicar un importante número de horas diarias al cuidado y
hacerlo durante un número de años prolongado, existen otras fuentes importantes de demandas o
estrés:
- Capacidad funcional de la persona cuidada: incluso en casos en los que no existe deterioro cogniHvo
(por ejemplo, demencias), el cuidado puede desgastar mucho. Esto puede ocurrir por la necesidad de
ayuda que puede tener una persona dependiente, pero además porque los cuidadores se enfrentan
a consecuencias negaHvas asociadas a la dependencia. Así, por ejemplo, para nadie resulta agradable
ser dependiente de otros para las acHvidades básicas o instrumentales de la vida diaria. Sufrir esta
tragedia puede tener efectos importantes sobre la sintomatología depresiva, ansiedad o ira de la
persona que la padece.
- Capacidad cogniHva de la persona cuidada: cuidar de una persona con deterioro cogniHvo no resulta
fácil por muchos moHvos. Quizá uno de los fundamentales Hene que ver con la tristeza que se genera
por el hecho de ver cómo una persona querida sufre y cambia día a día, mostrando síntomas como la
pérdida de memoria o el no reconocimiento de personas muy próximas.
- Síntomas conductuales y psicológicos de las demencias: tal y como se mencionó en el tema dedicado
específicamente a esta variable, los síntomas conductuales y psicológicos de las demencias son una
de las principales fuentes de estrés de los cuidadores, generando importantes niveles de malestar. La
repeHción de preguntas o peHciones, la agitación, la tristeza o comportamientos similares desgastan
mucho y la mayoría de las personas, incluidos profesionales, no cuentan con formación para hacer
frente a esta problemáHca.
- Recursos del cuidador: Una primera variable que puede introducir diferencias en la forma en la que el
cuidado impacta sobre la salud Hene que ver con la valoración que los cuidadores hacen de las
situaciones estresantes a las que se enfrentan. Ante un mismo estresor, un cuidador puede estresarse
más que otro. Relacionado con esta cuesHón está el concepto de carga del cuidador. La valoración
subjeHva de las demandas del cuidado puede llevar a un cuidador a senHrse sobrecargado. Por otra
parte, son muchas las variables que pueden actuar como amorHguadoras o potenciadoras del estrés.
Las variables amorHguadoras más estudiadas son el apoyo social y la acHvación conductual (por
ejemplo, realización de acHvidades de ocio). Algunas estrategias de afrontamiento centradas en los
problemas actúan también como amorHguadoras. Por el contrario, estrategias de afrontamiento como
la evitación experiencial o la supresión parecen influir negaHvamente sobre la salud. Los pensamientos
disfuncionales también son desadaptaHvos para el afrontamiento del cuidado.
- Consecuencias del cuidado: Por lo general, las consecuencias del cuidado se dividen en consecuencias
Wsicas y consecuencias psicológicas. Sin embargo, existen otras consecuencias relevantes como
pueden ser la decisión de ingresar al familiar en una residencia o la ocurrencia de conflictos familiares.
- Consecuencias Wsicas: el cuidado Hene efectos significaHvos sobre la salud (en las hormonas de estrés,
anHcuerpos y medidas subjeHvas de salud). Las consecuencias Wsicas del cuidado Henen una
importante relación con los hábitos de vida (ejercicio, descanso, cuidados médicos, etc.), la salud
emocional y la respuesta fisiológica del organismo.
- Consecuencias psicológicas: los cuidadores, especialmente si cuidan de personas con demencia,
Henen niveles muy superiores de malestar psicológico (depresión, estrés, ansiedad, etc.) con respecto
a los no cuidadores. Los estudios longitudinales disponibles sugieren que el malestar se manHene
relaHvamente estable a lo largo del proceso del cuidado.

EVALUACIÓN DE LOS CUIDADORES

Como se ha señalado en el epígrafe anterior, son muchas las variables que pueden influir sobre la salud Wsica
y psicológica de los cuidadores. A conHnuación, se describen algunas de las variables principales sobre las que
existe evidencia empírica de su influencia, tomando como referencia las dimensiones propuestas por el modelo
de estrés y afrontamiento.
FACTORES CULTURALES
Familismo:

El familismo hace referencia a una fuerte idenHficación y apego de las personas con sus familias (nuclear y
extensa) y a fuertes senHmientos de lealtad, reciprocidad y solidaridad entre los miembros de una misma
familia.

El familismo ha sido estudiado en población cuidadora y, si bien en principio podría hipoteHzarse que se trata
de una variable que podría favorecer consecuencias únicamente posiHvas en el proceso del cuidado, la realidad
es que la invesHgación sugiere que se compone de diferentes dimensiones, estando la dimensión de
obligaciones familiares asociada a consecuencias negaHvas en cuidadores (por ejemplo, mayor depresión.

Ejemplos de ítems de familismo (obligaciones familiares):

- Las personas deberían hacer grandes sacrificios con el objeHvo de garanHzar una buena educación
para sus hijos.
- La mayoría de lo que hace una hija o un hijo debería ser para agradar a sus padres.
- Las personas deben avergonzarse por las cosas malas hechas por sus hermanos o hermanas.

MoFvos por los que se cuida:

Se trata de una de las variables culturales que se ha estudiado en población cuidadora. Se ha definido como
las expresiones o significados, derivados de la cultura, que dirigen los comportamientos del cuidado de
personas dependientes.

Se relacionan con creencias y acHtudes sobre el cuidado que favorecen el uso de estrategias de afrontamiento
para enfrentarse a los estresores de este. Un estudio realizado con población cuidadora española encontró
que se pueden diferenciar moHvos intrínsecos y extrínsecos para cuidar (ver tabla), siendo aquellos cuidadores
que cuidan con pocos moHvos intrínsecos y muchos extrínsecos los que más malestar padecen.

Ejemplos de moFvos por los que se cuida

MoFvos Ejemplos
Intrínsecos Porque cuidando a los familiares mayores dependientes devuelvo lo que se me ha dado a mí.
Porque siento que estoy siendo úHl y realizando una contribución a la familia.
Extrínsecos No tengo alternaHva.
Mi familia espera de mí que cuide.

Machismo:

El machismo, sin duda, es otra variable que puede tener importantes repercusiones en el cuidado. Así, por
ejemplo, tal y como señalan Perrin et al. (2015), el machismo puede llevar a que los hombres desarrollen
estrategias de afrontamiento desadaptaHvas como, por ejemplo, no informar de problemas de salud o no pedir
ayuda.

De la misma forma, las culturas machistas, como la española, esperan que las mujeres sean sumisas y asuman,
en mayor medida, el cuidado, restringiendo su ocio y socialización, lo que les lleva a experimentar problemas
de salud mental.

Espiritualidad:
La espiritualidad hace referencia a una respuesta personal o individual sobre cuesHones relacionadas con el
senHdo de la vida, la muerte, la enfermedad u otras preocupaciones existenciales. La religiosidad parece estar
asociada a la percepción de autoeficacia, de tal forma que aquellas personas espirituales con altos niveles de
autoeficacia parecen tener menores niveles de depresión.

ESTRESORES

Capacidad funcional y cogniFva de la persona cuidada:

Para la evaluación de la capacidad funcional de las personas cuidadas es frecuente la uHlización de escalas
como el Índice de Barthel (Mahoney y Barthel, 1965), mientras que para la del estado cogniHvo es frecuente
también la uHlización de la Escala Global de Deterioro (GDS) (Reisberg, Ferrys, de Leon, y Crook, 1982).

Síntomas conductuales y psicológicos de las demencias (BPSD):

Existen diferentes escalas para la evaluación de los BPSD como, por ejemplo, el Inventario Neuropsiquiátrico
(Cummings, Mega y Gray, 1994), que evalúa diez alteraciones que pueden aparecer en las demencias (delirios,
alucinaciones, disforia, etc.).

Otras escalas existentes, que incluso han sido recomendadas para su uHlización por encima de otros
instrumentos, son el Inventario Revisado de Problemas de Memoria y de Conducta (RMBPC) (Teri, Truax,
Logsdon, Uomoto, Zarit y Vitaliano, 1992), que evalúa tres dimensiones de comportamientos problemáHcos
(problemas disrupHvos, de memoria y depresivos, ver tabla 3) y el malestar que estos generan en el cuidador
o el Inventario elaborado por Cohen-Mansfield (1986), que evalúa específicamente síntomas de agitación (ver
tabla).

Ejemplos de ítems de Inventario Revisado de Problemas de Memoria y de Conducta (RMBPC)

Dimensiones Ítem
¿Hace la misma pregunta una y otra vez?
Memoria ¿Tiene dificultades para recordar eventos recientes?
¿Pierde o cambia cosas de lugar?
¿Le despierta a usted u a otros miembros de la familia durante la noche?
DisrupFvos ¿Habla demasiado alto o demasiado rápido?
¿Realiza acciones que son potencialmente peligrosas para él o para otros?
¿Parece triste o deprimido?
Depresivos ¿Expresa senHmientos de desesperanza o tristeza respecto al futuro?
¿Habla de senHmientos de soledad?

Ejemplos de ítems del Inventario de Agitación:

- ¿Camina de un lado a otro sin rumbo? ¿Deambula?
- ¿Es agresivo verbalmente? ¿Insulta, dice palabrotas, es maleducado, dice obscenidades o habla
enfadado?
- ¿Pide constantemente atención o ayuda en momentos en los que no Hene senHdo?
- ¿Repite frases o preguntas una y otra vez?

VALORACIÓN SUBJETIVA DE LOS ESTRESORES

Quizá la escala más conocida para la evaluación subjeHva del estrés del cuidador es la Escala de Carga de Zarit
(ZBI) (Zarit, Reever y Bach-Peterson, 1980). Evalúa aquellas áreas más mencionadas por los cuidadores como
problemáHcas. Aunque se uHliza frecuentemente como una variable de resultado (consecuencia), diferentes
estudios sugieren que es un concepto que evalúa la percepción del cuidado como estresante o no por los
cuidadores.

Ejemplos de ítems de la Escala de Carga de Zarit:

- ¿Piensa que su familiar le pide más ayuda de la que realmente necesita?
- ¿Piensa que debido al Hempo que dedica a su familiar no Hene suficiente Hempo para usted?
- ¿Se siente agobiado por intentar compaHbilizar el cuidado de su familiar con otras responsabilidades
(trabajo, familia…)?
- ¿Siente vergüenza por la conducta de su familiar?
- ¿Se siente enfadado cuando está cerca de su familiar?

También para la evaluación de la percepción subjeHva de los estresores en personas implicadas en el cuidado
se uHlizan las mismas escalas que evalúan BPSD (como la RMBPC), donde mediante una segunda columna se
evalúa el grado en el que cada síntoma es percibido como estresante (en concreto el grado en el que los
problemas de comportamiento molestan o preocupan) o no por los cuidadores.

VARIABLES MODULADORAS

Relaciones familiares y apoyo social:

Tal y como señala la literatura, más que evaluar el número o tamaño de la red social de apoyo de las personas
cuidadoras, hay que evaluar la calidad de las relaciones que manHene y la posible existencia de conflicto en las
relaciones familiares y personales de los cuidadores.

Afrontamiento:

Existen numerosos estudios sobre estrategias de afrontamiento en cuidadores de personas dependientes, pero
la interpretación de los resultados obtenidos es cuesHonable y diWcil.

En un estudio realizado en España por Muela Torres y Peláez (2002) se encontró que era mejor clasificar las
estrategias de afrontamiento en función de los siguientes criterios que hacerlo de la forma clásica
(diferenciando entre centradas en emociones y el problema):
- Resolver el problema cuando Hene solución: adecuado.
- Resolver el problema cuando no Hene solución: inadecuado.
- No intentar resolver el problema cuando Hene solución: inadecuado.
- No intentar resolver el problema cuando no Hene solución: adecuado.
- UHlizar estrategias que pueden tener consecuencias perniciosas para el cuidador o la persona cuidada:
inadecuado.

Esta forma de clasificar las formas de afrontamiento de los cuidadores permite diferenciar entre cuidadores
con diferentes niveles de carga.

Autoeficacia:

Junto con las estrategias de afrontamiento, la autoeficacia es una de las variables moduladoras del estrés más
estudiadas en población cuidadora. Se ha definido la autoeficacia como las creencias de las personas sobre su
capacidad para organizar y ejecutar las acciones necesarias para conseguir ciertos logros (Bandura, 1997).

Si uno cree que es capaz de actuar de la forma necesaria para lograr un resultado concreto, muy
probablemente realizará las acciones requeridas, inverHrá el Hempo y esfuerzo necesario y persisHrá en ello a
pesar de los obstáculos. En la tabla se muestran algunos ejemplos de la escala revisada de autoeficacia del
cuidador (Márquez-González, Losada, López y Peñacoba, 2009).

Ejemplos de ítems de la Escala Revisada de Autoeficacia del Cuidador

Dimensión Contenido
Autoeficacia para obtener ¿Hasta qué punto cree usted que es capaz de pedirle a otra persona cercana
respiro que se quede un día con su familiar cuando usted necesita un descanso?
Autoeficacia para el manejo Cuando se enfada con su familiar porque repite la misma pregunta una y otra
de comportamientos vez, ¿hasta qué punto cree usted que es capaz de decirse cosas para
problemáHcos tranquilizarse a sí mismo?
Autoeficacia para controlar ¿Hasta qué punto cree usted que es capaz de controlar el pensar sobre los
pensamientos molestos aspectos negaHvos o desagradables de cuidar de su familiar?

AcFvación y restricción conductual:

Una de las variables clave a la hora de explicar y tratar la sintomatología depresiva (y otras variables indicadoras
de malestar psicológico) es la acHvación conductual. La evaluación de la frecuencia de acHvidades placenteras
que realizan las personas y el grado en el que las disfrutan resulta fundamental para poder diseñar
intervenciones que tengan como objeHvo potenciar la realización de estas acHvidades por parte de los
cuidadores.

A su vez, también es importante evaluar el grado en el que el cuidado restringe la realización de acHvidades
placenteras o relacionadas con los valores de las personas. Mausbach y colaboradores elaboraron el modelo
PEAR (Pleasant Events and AcHvity RestricHon), que permite considerar tanto la acHvación conductual como la
restricción de acHvidades.

Pensamientos disfuncionales:

Determinadas formas de pensar de los cuidadores pueden influir en un modo desadaptaHvo de afrontamiento
del cuidado que, finalmente, genera importantes niveles de malestar en el cuidador.

Losada et al. (2006) elaboraron el cuesHonario de pensamientos disfuncionales sobre el cuidado, a través del
cual se puede obtener información clínica de interés para trabajar aspectos cogniHvos concretos con los
cuidadores en intervenciones psicológicas.

Ejemplos de ítems del CuesHonario de pensamientos disfuncionales sobre el cuidado:

- Solo la persona más cercana sabe cuidar verdaderamente bien de su familiar enfermo.
- Es egoísta que un cuidador dedique Hempo para sí mismo teniendo un familiar enfermo y necesitado.
- Llegar a ser un buen cuidador significa no cometer errores en el cuidado de su familiar enfermo.
- Un buen cuidador es aquel que ayuda a su familiar en todas las tareas, incluso en aquellas que este
podría hacer por sí mismo, si eso significa facilitarle la vida.

Evitación experiencial:

Consiste en el rechazo a mantenerse en contacto con experiencias privadas desagradables (como las
sensaciones corporales, emociones, pensamientos o predisposiciones conductuales) y tratar de alterar la
forma o frecuencia de tales eventos y los contextos que los generan.

De acuerdo con esta definición, se elaboró el cuesHonario de evitación experiencial en el cuidado, a través del
cual se evalúa la tendencia a la evitación experiencial de aspectos concretos del cuidado.
Ejemplos de ítems de la Escala de Evitación Experiencial en el Cuidado (EACQ):
- No se deben tener malos pensamientos hacia la persona que se cuida.
- Nunca me he senHdo mal con moHvo del cuidado de mi familiar.
- Evito pensar que otros familiares se portan de forma egoísta y Hendo siempre a excusarlos pensando
cosas como: «ellos están más ocupados, pobres, Henen sus vidas…».
- Cada vez que vienen pensamientos malos sobre mi familiar o mi situación como cuidador, intento
escapar de ellos y distraerme.
- En situaciones diWciles del cuidado en las que necesitaría algún Hpo de apoyo, prefiero no hablarlo con
otros familiares si esto puede suponer un conflicto.

Valores personales:

Recientemente se ha elaborado la versión adaptada al cuidado del CuesHonario de Vivir de Acuerdo con los
Valores (Romero, Gallego, Márquez y Losada, 2017). Evalúa 12 valores, que incluyen las relaciones familiares,
el matrimonio, ser padre, amistades, desarrollo personal, ocio, etc., más cuidar de un familiar y cuidar de uno
mismo.

A través de este cuesHonario se puede evaluar hasta qué punto es importante cada valor para la persona y en
qué medida realiza acciones dirigidas a cumplir con cada valor en el día a día. Tiene un importante interés
clínico debido a que permite ayudar a los cuidadores a recuperar valores importantes que fueron bloqueados
con moHvo de cuidar de un familiar.

Ambivalencia:

Ha sido definida como la experiencia de emociones contradictorias hacia un mismo objeto y la existencia de
emociones posiHvas y negaHvas simultáneas o rápidamente intercambiables hacia un mismo objeto o
acHvidad.

Tomando como punto de parHda tales definiciones, Losada, Pillemer, Márquez, Romero y Gallego (2017) han
elaborado un cuesHonario para medir senHmientos ambivalentes en cuidadores de personas con demencia.
Estos senHmientos ambivalentes permiten explicar un porcentaje de varianza significaHvo de la depresión y
ansiedad de los cuidadores.

Ejemplos de ítems de CuesHonario de Ambivalencia del Cuidador:

- Tengo senHmientos mixtos hacia mi familiar (ternura-rabia, amor-odio, etc.).
- Me siento dividido o en conflicto con respecto a cuesHones relaHvas a mi familiar.
- Siento tanto saHsfacción como resenHmiento (rabia) por ser cuidador.
- Tengo a la vez senHmientos posiHvos y negaHvos hacia mi familiar.

CONSECUENCIAS PSICOLÓGICAS

Depresión y ansiedad:

La depresión y, en menor medida, la ansiedad, son las variables de malestar psicológico más habitualmente
evaluadas en población cuidadora. Una de las escalas más frecuentemente uHlizadas es la escala de depresión
del Centro de Estudios Epidemiológicos (CES-D), de la que existe una versión en castellano (Losada et al., 2012).

Culpa:

La culpa se ha descrito como una sensación disfórica asociada al reconocimiento de que se ha violado un
estándar moral o social relevante para la persona.
A pesar de que se trata de una emoción muy frecuente en cuidadores, que genera mucho malestar (se asocia
con depresión, ansiedad y otras variables relevantes para la salud mental y Wsica de los cuidadores), apenas ha
sido estudiada.

Ejemplos de ítems de la Escala de Culpa del Cuidador:

- Debido al cuidado, me he senHdo mal por no atender a mis otros familiares (marido, mujer, hijos...)
como debería.
- Debido al cuidado, me he senHdo mal por no poder dedicar más Hempo a mi familia (marido, mujer,
hijos...) como debería.
- Cuando he salido a hacer alguna acHvidad agradable (ir a cenar a un restaurante), me he senHdo
culpable y no he dejado de pensar que debería estar cuidando o atendiendo a mi familiar.
- Me he senHdo mal por cosas que quizá había hecho mal con la persona a la que estoy cuidando.

INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS PARA CUIDADORES FAMILIARES DE PERSONAS CON

DEMENCIA

En relación a la eficacia de las intervenciones psicológicas para cuidadores, Gallagher- Thompson y Coon (2007)
realizaron una revisión de la literatura cienifica dirigida a valorar si existen intervenciones psicológicas basadas
en la evidencia para el trabajo con cuidadores familiares de personas mayores dependientes. Encontraron
evidencia para programas psicoeducaHvos dirigidos a la modificación de conducta de síntomas conductuales
y psicológicos de las personas con demencia, manejo de la depresión y de la ira.

Igualmente, se obtuvo respaldo para el trabajo con cuidadores a través del modelo del umbral de estrés
progresivamente reducido y para la terapia cogniHvo-conductual. También se obtuvo evidencia empírica para
programas mulHcomponente que incluían al menos dos aproximaciones teóricas diferentes (por ejemplo,
consejo individual y grupos de apoyo).

CARACTERÍSTICAS DE LAS INTERVENCIONES ASOCIADAS A UNA MAYOR EFICACIA

En primer lugar, una intervención debe estar sostenida por un marco teórico sólido que permita idenHficar qué
dimensiones son clave a la hora de diseñar una intervención para cuidadores.

Con respecto a los contenidos que la intervención debe incluir, la decisión de qué tratar no debería responder
al criterio de «cuanto más, mejor», sino al de en qué área deben cambiar especialmente las cosas para que el
malestar del cuidador se reduzca o se proteja con respecto al futuro. Interesa considerar aquellos aspectos
«llave» que, de ser tratados, permitan obtener generalizaciones de lo analizado a áreas que no han sido
examinadas.

Por otra parte, se asocia con mejores resultados un esHlo psicoterapéuHco por encima de uno educaHvo. La
parHcipación acHva de los cuidadores es clave a la hora de explicar la eficacia de las intervenciones. A su vez,
la realización de tareas o acHvidades entre sesiones permite obtener información sobre el grado en el que los
parHcipantes en las intervenciones están realmente comprendiendo y sabiendo aplicar lo tratado en las
mismas, lo que contribuye a aumentar la adherencia terapéuHca.

La literatura cienifica disponible muestra que a través de intervenciones individuales se obHenen mejores
resultados que a través de intervenciones grupales. Por úlHmo, parece que las intervenciones que superan las
siete o nueve sesiones son especialmente eficaces.
 EJEMPLOS DE INTERVENCIONES

A conHnuación, se describen algunas intervenciones que se han realizado en nuestro país a través de las cuáles
se han obtenido resultados posiHvos para la reducción del malestar psicológico de los cuidadores.

Programa Cuidar Cuidándose:

Terapia cogniHvo-conductual para cuidadores familiares de personas con demencia. Esta intervención está
basada en trabajos previos realizados por Gallagher-Thompson et al. (2003) y fue desarrollada de acuerdo con
el modelo cogniHvo-conductual del malestar psicológico en cuidadores (Losada et al., 2006). Ha demostrado
ser eficaz tanto en formato grupal como individual. Está compuesta por cuatro módulos principales:
- Reestructuración cogniHva: se entrena a los cuidadores en el reconocimiento, análisis y reformulación
de pensamientos desadaptaHvos hacia otros que sean más adaptaHvos y que faciliten un
afrontamiento adecuado del cuidado.
- Entrenamiento en habilidades para pedir ayuda.
- Relajación.
- Aumento de la realización de acHvidades agradables.

Programa de terapia cogniFvo-conductual

Sesión Título de la sesión Contenidos fundamentales
1 Presentación Evaluación de conocimientos e introducción al modelo de estrés
Importancia de cuidarse a uno Darse cuenta de la necesidad de cuidarse: importancia y
2 mismo necesidad del autocuidado. Exploración de barreras cogniHvas
hacia el autocuidado
El ABC del cambio emocional: DisHnguir los conceptos: situaciones, pensamiento y emociones.
3 situaciones y pensamientos y Concepto de pensamientos automáHcos.
emociones.
4 Errores de pensamiento IdenHficación, comprensión y aprendizaje de las principales
distorsiones cogniHvas.
Hacer lo que me gusta me hace Relación entre las acHvidades de la vida diaria y el estado de
5 senHr bien: acHvidades ánimo
agradables y estado de ánimo
Descubriendo los propios Qué son los “deberías” y por qué son importantes, idenHficación
6 “deberías”: mis normas y mis de los mismos, formas en que pueden aparecer, de dónde vienen
senHmientos de culpa y cómo se han formado…
Los derechos del cuidador y la Análisis y discusión de los derechos de los cuidadores y las
7 importancia de pedir ayuda dificultades para aplicarlos en sus vidas, dificultades para pedir
ayuda, razones para no pedirla y cómo pedirla.
8 Aprendiendo a pedir ayuda (II) Cómo pedir ayuda (II). Repaso general de lo tratado en le
y repaso programa

Terapia de aceptación y compromiso (ACT) para cuidadores:

Esta intervención ha sido específicamente diseñada para cuidadores (Márquez- González, Romero y Losada,
2010). La intervención se estructura en tres pilares básicos de la terapia de aceptación y compromiso (ACT):
- Aceptación de eventos aversivos internos y de las circunstancias que los acHvan.
- Elegir cursos de acción con significado personal consistentes con los valores personales.
- Realizar acciones dirigidas a los valores personales elegidos.

Para lograr la aceptación se sigue el siguiente proceso terapéuHco:

- IdenHficación de patrones personales de evitación experiencial.
 - Análisis de la «trampa del control» de los eventos aversivos internos.
- Reconocer el coste de la evitación.
- Aprender una alternaHva al control (la aceptación) uHlizando metáforas, defusión cogniHva y técnicas
de mindfulness.

Para lograr elegir cursos de acción con significado consistentes con los valores personales se entrena a los
cuidadores a idenHficar sus valores y las barreras existentes para actuar en su dirección.

Para fomentar la acción orientada hacia los valores se promovía en los cuidadores el compromiso con los
mismos y la realización de acciones consistentes con ellos.

Programa de terapia ACT para cuidadores

Sesión Título de sesión Contenidos fundamentales
IdenHficando las dificultades de Facilitar y validar la expresión o apertura emocional del
1 aceptación y los valores cuidador. Explorar la evitación experiencial con preguntas
abiertas. Evaluación de los valores del cuidador: cuesHonario
narraHvo de valores.
Creando un contexto de Revisión de tareas para casa. Trabajo en valores: metáfora del
2 aceptación para caminar hacia jardín. El coste de la evitación. Trabajo en aceptación como
los valores (I) alternaHva a la evitación.
Creando un contexto de Trabajo en valores. Trabajo en aceptación. Atención plena.
3 aceptación para caminar hacia
los valores (II)
Análisis y afrontamiento de Trabajo en valores y análisis de barreras para la acción
4 barreras para la acción compromeHda. Trabajo en aceptación (ejercicio: invitar a una
compromeHda dificultad y trabajar con ella corporalmente). Atención plena.
Distanciándome de mi Trabajo en aceptación (metáforas “malas hierbas” y “pasajeros
5 pensamiento para caminar hacia en el autobús”). Ejercicios de defusión cogniHva. Trabajo en
mis valores (I) valores (análisis de barreras para la acción compromeHda y
posibles soluciones). Atención plena.
Trabajo con el yo como contexto Trabajo en aceptación: exposición guiada a la emoción
6 (I) (focalización). Trabajo en defusión cogniHva. Trabajo en yo
como contexto. Atención plena.
Trabajando el yo como contexto Trabajo en el yo como contexto: ejercicio del yo observador.
7 (II) y comienzo de la Trabajo en valores: análisis de barreras para la acción
recapitulación compromeHda y posibles soluciones. Recapitulación: “mis
puntos débiles” (barreras más habituales). Atención plena.
8 Consolidando el nuevo enfoque Atención plena. Integración de lo aprendido. Conclusión:
de aceptación en mi vida elaboración de la “consHtución personal”.
 TEMA 11. EVALUACIÓN E INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN RESIDENCIAS DE
PERSONAS MAYORES

INTRODUCCIÓN
Los cambios en las prevalencias poblacionales de los diferentes grupos de edad y, en especial, del grupo de
personas mayores está provocando que aumente la demanda de ingresos en centros residenciales. A su vez,
el aumento de la esperanza de vida, que no siempre va acompañada de situaciones libres de discapacidad,
está provocando que la solicitud de ingreso en los centros se realice por parte de personas mayores que se
encuentran en situaciones de dependencia. Estos datos ponen de relieve la necesidad no solo de ofrecer plazas
en las residencias de personas mayores, sino de que estas plazas ofrecidas sean de la máxima calidad.

Como se podrá comprobar a lo largo del tema, el psicólogo que trabaja en los centros de personas mayores
Hene un papel fundamental ya que tendrá que trabajar para garanHzar el máximo bienestar posible, tanto a
los usuarios como a sus familias, teniendo que realizar por ello un trabajo muy diverso y muy amplio en los
centros. A su vez, debido a que la vida de los usuarios en los centros es cambiante con el paso del Hempo, el
psicólogo va a verse obligado a ir adaptando su intervención a los diferentes momentos y fases por los que
vayan atravesando los usuarios y sus familiares en el centro.

LAS RESIDENCIAS DE PERSONAS MAYORES

Según un informe del IMSERSO (2012), las residencias para personas mayores han experimentado un notable
ascenso desde el año 2000. Mientras el incremento poblacional de las personas mayores en España ha sido
del 17 %, el ascenso del número de plazas en los centros residenciales supone un 73 %. Datos del 2011 indican
que en ese año en España había 5 418 residencias y 372 628 plazas. En cuanto a las caracterísHcas de los
usuarios, los úlHmos informes sosHenen que:
- Se encuentra un mayor predominio de mujeres (66 %) en comparación con los hombres.
- La edad media de ingreso en las residencias es de 82 años.
- El 71 % de los usuarios se encuentra en situación de dependencia.

Asimismo, los centros residenciales suelen ofrecer servicios de estancia temporal para aquellas personas
mayores que así lo deseen, de tal modo que el Hempo de permanencia en el centro puede variar de días a
años. Sus objeHvos principales suelen ser el de ofrecer a las familias cuidadoras un Hempo de respiro y a la
persona mayor un tratamiento rehabilitador o una atención y cuidado específico.

El incremento en los úlHmos años de la demanda de centros residenciales para personas mayores y el aumento
de la población mayor, junto con los datos que reflejan un alto porcentaje de usuarios en situación de
dependencia, reflejan la importancia de ofrecer unos servicios residenciales de calidad que puedan dar
cobertura a las diferentes necesidades de los usuarios y sus familias.

Dentro de esa prestación de servicios de calidad, se encuentra la figura del psicólogo, que juega un papel
fundamental en el proceso de adaptación de la persona mayor a la residencia y en el bienestar del usuario en
relación con el centro y a los servicios recibidos dentro el mismo.

A lo largo del tema, se profundizará en el papel del psicólogo dentro de las residencias de personas mayores,
especificando los principios y criterios de actuación y las pautas de intervención en cada fase del proceso de
adaptación de la persona y de sus familiares al centro, así como los métodos de evaluación de las diversas
intervenciones realizadas. Finalmente, se mostrarán evidencias cienificas de la eficacia de las intervenciones
con personas mayores realizadas en las residencias y se realizará una breve exposición de algunas de las
principales barreras que se encuentra en psicólogo en sus intervenciones dentro de estos centros.
 LA INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA DE LAS PERSONAS MAYORES QUE VIVEN EN
RESIDENCIAS

Toda intervención psicosocial en una residencia de personas mayores debe estar basada en los diferentes
modelos gerontológicos avalados empíricamente. A su vez, al amparo de estos modelos gerontológicos, debe
trazarse una serie de principios y criterios básicos de actuación que guíe el proceder de los diferentes
profesionales que trabajan en los centros residenciales para personas mayores.

Por todo ello, la intervención psicológica en los centros residenciales debe situarse debajo del paraguas de los
modelos gerontológicos y de los principios y criterios de actuación.

PRINCIPIOS Y CRITERIOS DE INTERVENCIÓN EN LAS RESIDENCIAS PARA PERSONAS MAYORES

Son diversos los autores y organismos que defienden que la actuación profesional hacia las personas mayores
debe estar sujeta a una serie de criterios y principios básicos.

Los criterios y principios de actuación sientan la base teórica sobre la que establecer objeHvos y diseñar,
planificar y desarrollar planes de actuación. La literatura existente contempla los siguientes criterios y
principios de intervención en las residencias de personas mayores:
- Principio de dignidad: se debe respetar la individualidad y dignidad de las personas mayores,
independientemente del nivel de capacidad funcional y cogniHva que tengan.
- Criterio de incorporación de valores éHcos en la atención profesional: el trabajo de los diferentes
profesionales del centro debe regirse por un código éHco que respete los derechos humanos y evite
acHtudes sobreprotectoras y fomentadoras de la dependencia.
- Principio de individualidad: a pesar de que las personas mayores Henen igualdad de derechos, cada
una de ellas es diferente y, como tal, única.
- Criterio de atención personalizada y flexibilidad: los planes de intervención deben ajustarse a las
caracterísHcas idiosincrásicas de cada individuo, las cuales son suscepHbles de cambiar a lo largo de
la estancia en los centros. Por ello, es el propio centro y los profesionales que trabajan en él los que
Henen que adaptar y flexibilizar las intervenciones a dicha idiosincrasia.
- Principio de integralidad: hay que atender a la mulHdimensionalidad de las personas mayores como
seres biopsicosociales.
- Criterio de globalidad: los profesionales del centro, la familia, el contexto, etc., deben atender de un
modo sistémico a las necesidades biopsicosociales del individuo.
- Principio de independencia y bienestar: las personas mayores Henen derecho a recibir información,
formación e intervención desHnada a mejorar su bienestar y reducir su dependencia.
- Criterio de prevención y rehabilitación: en el intento de aumento del bienestar y de la independencia
de las personas mayores deben estar implicados tanto los diferentes profesionales del centro como
los familiares, prestando especial atención a aquellas con el mayor grado de dependencia.
 - Principios de competencia y autonomía: las personas mayores están capacitadas para actuar con
autonomía y ser competentes en sus actuaciones.
- Criterio de diversidad: cada centro debe realizar una oferta amplia, flexible y que acoja la diversidad
de esta población. Las personas mayores deben tener a su disposición esta diversidad de ofertas para
poder elegir aquella opción que más se ajuste a sus necesidades.
- Criterio de promoción y visibilización de las capacidades: los profesionales del centro deben promover
apoyos y recursos para que las personas mayores desarrollen y ejerzan su capacidad de autonomía.
Para ello, uno de los objeHvos transversales es el de eliminar estereoHpos sociales relacionados con
la dependencia e incapacidad de las personas mayores.
- Principio de parHcipación: debe permiHrse a las personas mayores la parHcipación en aquellas
decisiones que sean suscepHbles de afectarles.
- Criterio de promoción del empoderamiento (empowerment): se deben crear diversas vías de acceso
a la parHcipación de las personas mayores en las decisiones tomadas a lo largo de las diferentes fases
de la intervención.
- Criterio de interdisciplinariedad: todos los profesionales del centro deben trabajar de manera
conjunta en el fomento de la parHcipación de las personas mayores.
- Principio de integración social: las personas mayores, como ciudadanos autónomos, competentes y
con plenos derechos, deben tener la posibilidad de parHcipar y disfrutar de los bienes sociales y
culturales.
- Criterio de apertura e integración comunitaria: los centros residenciales deben concebirse como
recursos abiertos en 2 direcciones: ofreciendo a los residentes la posibilidad de parHcipar y disfrutar
de recursos externos al centro y a la comunidad la posibilidad de parHcipar y disfrutar de recursos
internos. La apertura e integración puede arHcularse de diferentes modos, entre los que se
encuentran el fácil acceso a la información o el desarrollo de planes y estrategias de intervención
conjuntas con la comunidad.

LA INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN LAS RESIDENCIAS PARA PERSONAS MAYORES. EL PAPEL DEL

PSICÓLOGO

ParHendo de los principios y criterios de intervención desglosados en el apartado anterior, las residencias de
personas mayores Henen el objeHvo principal de tratar de garanHzar a sus usuarios una vida lo más saHsfactoria
posible a nivel biopsicosocial.

Es variado el espectro de problemáHcas a las que Henen que hacer frente las residencias y el personal que en
ellas trabaja, no solo en relación con la propia persona mayor, sino también con sus familiares, con las
dinámicas sociales entre los residentes, con la dotación de recursos, etc. En este senHdo, se torna complejo el
trabajo que deben realizar los diferentes profesionales de las residencias de personas mayores, entre los que
se incluye el psicólogo.

En el campo que nos ocupa, los psicólogos deben estar preparados y formados para abordar los siguientes
objeHvos generales:
La consecución de estos objeHvos se realizará a través de la manipulación de diversas variables ambientales,
de las variables conductuales y del asesoramiento y la formación de aquellas personas que puedan contribuir
de algún modo en el alcance de dichos objeHvos.

A su vez, el psicólogo debe atender a los diferentes momentos en los que se encuentre cada residente dentro
del proceso de estancia en el centro ya que, en función de cada momento, la intervención del psicólogo tendrá
que focalizar sobre determinados factores. En este senHdo, cobra especial importancia la fase de ingreso en la
residencia, pues estos primeros momentos van a ser fundamentales para conseguir una adecuada adaptación
inicial y posterior al centro.

LA ADAPTACIÓN EN EL MOMENTO DE INGRESO EN EL CENTRO

El objeHvo principal del centro y de los profesionales que en él trabajan es el de conseguir una adecuada
adaptación de la persona mayor al centro y a los principios y dinámicas que forman parte de este.

Se considera que el proceso de adaptación comienza incluso antes de producirse el ingreso. Por ello, familiares
y profesionales del centro residencial Henen que poner en marcha actuaciones que permitan prevenir las
consecuencias negaHvas y potenciar las posiHvas que pueda conllevar el cambio de residencia de la persona
mayor.

Se torna fundamental, en estos momentos, que el psicólogo realice una adecuada evaluación de la persona
mayor, de sus necesidades y de las probabilidades de saHsfacción de las mismas en el centro, así como la toma
de decisiones que permita garanHzar el máximo ajuste posible de la persona mayor a este.

Pautas de actuación en el proceso de adaptación al centro:

- Evaluación general del nuevo usuario y su familiar:
- La perHnencia del ingreso en el centro.
- EsHmar las probabilidades de adaptación al centro.
- Valorar la posibilidad de priorización del ingreso si el caso lo requiere.
- Evaluación específica del nuevo usuario en el momento del ingreso:
- Voluntariedad y expectaHvas ante el ingreso.
- Ejecución funcional.
- Ajuste social previo.
- Estado afecHvo.
- Estado cogniHvo.
 - Comportamiento problemáHcos o complicados.
- Evaluación específica de los familiares en el momento del ingreso:
- Voluntariedad y expectaHvas ante el ingreso.
- Condiciones sociales y económicas.
- Problemas psicológicos y capacidad de afrontamiento del cuidado.
- Calidad de la relación con el nuevo usuario.
- Integración de toda la información recogida por el resto de profesionales del centro.
- Recomendaciones de actuación: de cada resultado de evaluación se puede derivar una serie de pautas
de actuación determinadas. Algunas de las más habituales a desarrollar por el psicólogo son la
intervención psicológica individual, la esHmulación cogniHva y/o social, etc.

LA ADAPTACIÓN DURANTE LA ESTANCIA EN EL CENTRO

La adaptación no finaliza una vez que se ha producido el ingreso del nuevo usuario, sino que este proceso se
alarga mucho más. En este senHdo, podría esHmarse que la persona mayor está en constante adaptación al
centro, ya que sus circunstancias individuales y sus necesidades van a ser cambiantes.

Los diferentes trabajadores del centro, así como los familiares, deben jugar un papel acHvo en este proceso de
adaptación, teniendo siempre presente que no solo es la persona mayor la que se Hene que adaptar al centro,
sino que también es el propio centro el que debe hacer todo lo posible por adaptarse a las necesidades de sus
usuarios.

Todo este proceso de adaptación mutua resulta fundamental para garanHzar el máximo bienestar posible de
la persona mayor. En este senHdo, sería recomendable que la intervención, tanto del centro en general como
del psicólogo en parHcular, esté basada en los diferentes modelos teóricos que tratan de promover un
envejecimiento con éxito.

En concreto, un modelo teórico basado en la gerontología social que le va a permiHr al psicólogo conseguir un
buen ajuste de la persona mayor al centro es el Modelo Ecológico de la Competencia, desarrollado por Lawton
y Nahemow (1973) y posteriormente reelaborado y ampliado por Wahl, Iwarsson y Oswald (2012).

Según los postulados de este modelo, la conducta resultante de una persona mayor es una consecuencia de la
relación entre el contexto o ambiente de la persona mayor y sus capacidades de manejo. Las competencias o
capacidades de manejo pueden variar en un senHdo más o menos posiHvo, al igual que las demandas
contextuales o ambientales.

Las variaciones de ambas variables pueden dar lugar a diversos modos de inadaptación o adaptación de las
personas mayores. De tal modo, una persona mayor es suscepHble de estar inadaptada tanto si las demandas
ambientales exceden sus capacidades de manejo como si estas exceden las demandas ambientales,
desembocando este úlHmo caso en un contexto empobrecido y poco esHmulante para la persona. En ambos
casos, las consecuencias Wsicas, sociales y psicológicas serían negaHvas.

El Modelo Ecológico de la Competencia (Lawton y Nahemow, 1973) y otros modelos que van en la misma línea
proponen que el ambiente más favorable para la persona mayor será aquel que ofrezca un nivel de exigencia
que se sitúe justo en el límite superior del nivel de competencia del individuo. Cualquier diferencia mayor en
la comparación entre ambas variables puede suponer consecuencias negaHvas para la persona y, con ello,
contribuir a su inadaptación.

El centro y los diferentes profesionales que trabajan en él deben tratar de generar un contexto favorable para
los diferentes usuarios.
Por todo ello, resulta fundamental que las residencias para personas mayores estén diseñadas atendiendo a la
base cienifica existente que focaliza sobre las variables que mejoran el bienestar de las personas mayores, en
concreto en aquellas que viven en residencias

PLAN GENERAL DE INTERVENCIÓN

Tal y como se ha desarrollado previamente, teniendo como base los diferentes modelos teóricos
gerontológicos y los principios y criterios de actuación, el psicólogo diseña, planifica y desarrolla los diversos
programas de intervención en las residencias para personas mayores con el objeHvo de garanHzar una
adaptación constante de los usuarios en el centro.

Son diversos los autores que han respaldado la propuesta de un plan general de intervención (PGI), elaborado
por Yanguas y su equipo (1998), en un intento de ofrecer un conjunto de programas de intervención
interrelacionados y ajustados a un contexto residencial que Henen el objeHvo general de mejorar la adaptación
y saHsfacción de los residentes.

Si bien cada centro residencial Hene autonomía para desarrollar su propio plan de intervención, no solo resulta
úHl que los centros dispongan de una propuesta de actuación general en las residencias de personas mayores,
sino que, además, es una medida más de control de cumplimiento de los criterios y principios de actuación
descritos en apartados anteriores.

A conHnuación, se presenta una propuesta de PGI para los centros residenciales (Marinez, 2009). Se desglosa
una propuesta de los principales programas de intervención suscepHbles de ser llevados a cabo dentro de una
residencia para personas mayores y sus principales planes de actuación.

Propuesta de un PGI para personas mayores en residencias:

- La persona mayor:
- Programa para favorecer la adaptación al centro: preparación previa al ingreso, acogida en el centro
e integración constante a lo largo del Hempo de permanencia.
- Plan de apoyo en las AVD: cuidados personales básicos, apoyo en las AVD, pautas para el fomento de
la autonomía e independencia.
- Programa de intervención terapéuHca: cuidados de salud Wsica, rehabilitación funcional, esHmulación
cogniHva, habilidades sociales, intervención psicoafecHva.
- Programa de ocio y Hempo libre: acHvidades de ocio recreaHvo, acHvidades de promoción de la
relación social, acHvidades culturales y educaHvas.
- Programa para el desarrollo de la parHcipación de los usuarios: fomento del empowerment y
parHcipación de los usuarios, estrategias de desarrollo de la percepción de control sobre el medio.
- La familia:
- Programa de intervención de las familias cuidadoras: preparación previa al ingreso, apoyo en el
proceso de adaptación, asesoramiento y formación, apoyo psicológico, estrategias de fomento de la
parHcipación de las familias en el centro.
- El ambiente Wsico:
- Programa de intervención ambiental: medidas ambientales (orientación, seguridad, confort,
esHmulación ambiental adecuada, etc.).
- Los profesionales del centro:
- Programa de formación conHnua: formación conHnua y supervisión constante.
- La comunidad:
- Programa de coordinación sociosanitaria: coordinación con los servicios sanitarios.
- Programa de colaboradores: coordinación del voluntariado, coordinación de las prácHcas de
estudiantes.
 - Programa de apertura a la comunidad: experiencias de intercambio generacional, parHcipación en
órganos y eventos comunitarios, facilitación de servicios comunitarios al centro y fomento de su uso.

Debe atender a los diferentes agentes intervinientes en el proceso de intervención: el residente, la familia, los
profesionales de la residencia, el ambiente Wsico y psicosocial del centro y el contexto comunitario (Consejería
de Asuntos Sociales del Principado de Asturias, 2002). Los programas de intervención que el psicólogo realiza
con mayor frecuencia en las residencias de las personas mayores son los siguientes (Marinez, 2009):

En cuanto a la intervención del psicólogo de las residencias con las familias, el eje de su actuación debe ir
encaminado a favorecer el apoyo de los familiares (agentes de apoyo afecHvo y apoyo instrumental). Por ello,
las familias Henen que estar perfectamente integradas en el centro y en la toma de decisiones. Un momento
importante para los familiares es la fase de ingreso en el centro de la persona mayor, en la cual es posible que
aparezcan una serie de estados emocionales, cogniHvos y conductuales determinados.

Es el centro residencial y los profesionales que en él trabajan los encargados de saHsfacer las diversas
necesidades que puedan presentar los familiares de la persona mayor ingresada en el centro. La literatura
informa de las diferentes fases por las que suelen pasar los familiares a lo largo del proceso de vida de la
persona mayor en la residencia, así como de los objeHvos de intervención que debe de poner en marcha el
centro en cada una de estas fases y las pautas de actuación específicas.

Fases:
- Preingreso de la persona mayor en el centro:
- ObjeHvos: apoyar a la familia y generar las bases para una adecuada colaboración.
- Pautas de actuación:
o Análisis de la situación familiar.
o Información sobre los aspectos relevantes del centro.
o Desculpabilización y reestructuración cogniHva.
o Ajuste de expectaHvas sobre la atención que van a recibir en el centro.
o Conocimiento de las instalaciones.
o Toma de decisiones.
- Ingreso de la persona mayor en el centro:
- ObjeHvos: facilitar el acercamiento y la adaptación inicial de la familia al centro.
- Pautas:
o Favorecer la expresión emocional.
o Generar clima de comunicación y confianza.
o Iniciar su parHcipación en el centro.
o Comenzar la formación y preparar ante cambios e incidencias no deseados.
 o Comunicación con la persona mayor en Hempo comparHdos.
- Periodo de vida de la persona mayor en el centro:
- ObjeHvos: integrar e intensificar la parHcipación de las familias en el centro.
- Pautas:
o ConHnuar con la formación y capacitación.
o Desarrollar su parHcipación en el centro.
- Despedida y muerte de la persona mayor:
- ObjeHvos: favorecer una buena despedida y apoyar el duelo de la familia.
- Pautas:
o Apoyar una buena comunicación y despedida en la úlHma fase: permiHr cuidados y
expresiones de apoyo, facilitar resolución de asuntos pendientes, posibilitar despedida
digna, etc.
o Apoyo al duelo: información, gesHones y trámites, acompañamiento, apoyo emocional, etc.

LA EVALUACIÓN PSICOLÓGICA DE LAS PERSONAS MAYORES QUE VIVEN EN

RESIDENCIAS

En el presente apartado, se van a describir brevemente los principales mecanismos de evaluación que ponen
en marcha los centros residenciales de personas mayores. La evaluación es una parte muy relevante puesto
que se trata de una herramienta que ayuda al centro y a los profesionales en la toma de decisiones.

Los profesionales que trabajan en las residencias de personas mayores necesitan disponer de instrumentos de
apoyo reglados que les permitan recoger, elaborar e interpretar la información relacionada con la persona
mayor y los servicios e intervenciones que vayan dirigidos a ellos (Izal y López, 1996).

Las evaluaciones que se realizan en los centros residenciales de personas mayores pueden centrarse en tres
ejes, a saber: el propio individuo y/o sus familiares, los programas de intervención y los servicios del centro.
Los mecanismos de evaluación estarán determinados por el eje que se pretenda evaluar.

A conHnuación, se describen brevemente las principales pautas de evaluación en cada una de estas áreas.
Posteriormente, se describirá brevemente el único instrumento estandarizado de evaluación de las residencias
de personas mayores que existe en nuestro país, el SERA (Fernández-Ballesteros, 1995).

LA EVALUACIÓN CENTRADA EN EL USUARIO Y SUS FAMILIARES

Esta evaluación le va a permiHr al psicólogo conocer las caracterísHcas específicas de la persona mayor (sus
capacidades, limitaciones, dificultades, etc.), de cara a poder diseñar planes de intervención ajustados. A su
vez, le aportará información muy valiosa sobre el progreso de la intervención realizada y la eficacia de la misma.
Tal y como se ha comentado previamente, resulta fundamental integrar a los familiares en el proceso de
intervención. Por ello, también será necesario incluirles dentro del protocolo de evaluación.

Los objeHvos de la evaluación de las personas mayores que viven en residencias son los siguientes:
- Conocer diferentes dimensiones y caracterísHcas específicas de la persona mayor.
- IdenHficar necesidades.
- Detectar problemas.
- Elaboración ajustada de un plan de intervención individualizado.
- Analizar el progreso de la persona mayor durante el plan de intervención.
- Evaluar la eficacia del plan de intervención.
- Realizar un adecuado seguimiento del caso.
En cuanto a las áreas de evaluación de una persona mayor que vive en una residencia, tal y como se ha
comentado previamente, es fundamental que el psicólogo realice una evaluación mulHdimensional. Algunas
de las áreas a evaluar son las siguientes:
- Salud Wsica.
- Capacidad funcional.
- Funcionamiento cogniHvo.
- Funcionamiento afecHvo.
- Funcionamiento social.
- Factores ambientales.

Autores con larga trayectoria y gran renombre en el campo de la gerontología aconsejan que es tan importante
evaluar las limitaciones y déficits de las personas mayores como los recursos y potencialidades.

Para poder realizar una adecuada evaluación, los psicólogos deberán tener una formación adecuada no solo
en gerontología, sino también en evaluación con personas mayores.

LA EVALUACIÓN DE LOS PROGRAMAS DE INTERVENCIÓN

Como se ha comentado previamente, no solo es importante evaluar a la persona mayor y a sus familiares,
también resulta fundamental realizar una adecuada evaluación del centro y de los programas de intervención
realizados. Esta evaluación debe ser conHnua, desde la fase del diseño hasta la fase que hay tras la finalización.

Con el paso de los años, está aumentando la conciencia de la importancia de evaluar de un modo adecuado
los diferentes programas de intervención puestos en marcha en las residencias de personas mayores.

Una evaluación ópHma de los programas de intervención repercuHrá en una mejora de los servicios
residenciales ofrecidos, ya que permiHrá a los diferentes profesionales del centro conocer qué servicios
funcionan y cuáles no, así como saber qué aspectos son necesarios para conseguir resolver las dificultades
encontradas, aumentar la eficacia y opHmizar los recursos y servicios ofrecidos.

El procedimiento de evaluación del diseño, aplicación y desarrollo de los programas de intervención aplicados
en las residencias de personas mayores sería el siguiente (Fernández-Ballesteros, 1996):
1. Análisis de necesidades.
2. Evaluación de recursos disponibles.
3. Definir objeHvos generales.
4. IdenHficar metas específicas.
5. Establecer los criterios de éxito.

Una vez aplicado el programa de intervención, el profesional del centro residencial debe evaluar los resultados
del programa de intervención aplicados. Para ello, será necesario atender a diferentes indicadores:
- Eficacia: evaluación de la medida de consecución de los objeHvos.
- Eficiencia: evaluación de la relación entre costes de un programa de intervención y los beneficios
obtenidos en el mismo.
- EfecHvidad: valoración de los efectos de un programa (posiHvos y negaHvos) que no necesariamente
están relacionados con los objeHvos. Por ejemplo, resultados encontrados tras la aplicación del
programa que no eran esperables.

Una adecuada evaluación de los resultados de un programa ayudará al psicólogo en la toma de decisiones
posterior.
 LA EVALUACIÓN DE LOS SERVICIOS DEL CENTRO

La literatura también recoge la necesidad de realizar una evaluación de la calidad de los servicios ofertados
por el centro residencial. Generalmente, la evaluación de la calidad de los servicios ofertados abarca:
- La cobertura de los servicios ofrecidos.
- Los servicios ofrecidos (ver plan general de intervención).
- La formación y calidad asistencial de los profesionales que trabajan en el centro.

SISTEMA DE EVALUACIÓN DE RESIDENCIAS DE ANCIANOS (SERA)

Rocío Fernández-Ballesteros (1995) desarrolla y adapta el Sistema de Evaluación de Residencias de Ancianos

(SERA) a parHr de un trabajo previo (Moos, 1979, Moos y Lemke, 1985): MulHphasic Environmental
Assessment Procedure.

El SERA es un instrumento de evaluación estandarizado de las residencias de personas mayores que parte de
un modelo teórico sobre las relaciones existentes entre el ambiente y la conducta adaptaHva de las personas
mayores en los centros residenciales. Por ello, el SERA está compuesto por once instrumentos de evaluación
con baremación española que incluyen aspectos contextuales, personales e interacHvos.

Algunos de los instrumentos serán completados directamente a través de la observación de los evaluadores,
otros los completarán los mismos evaluadores a través de la información de los profesionales del centro y otros
serán completados por estos úlHmos o los residentes.

Cada uno de los once instrumentos consta de una serie de subescalas, las cuales evalúan, entre otros aspectos,
las caracterísHcas arquitectónicas y Wsicas del centro, las organizaHvas y de funcionamiento, las relacionadas
con el personal y los residentes, el clima social o la saHsfacción personal de los residentes.

LA EFICACIA DE LOS PROGRAMAS DE INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA Y LAS PRINCIPALES

BARRERAS PARA LLEVARLOS A CABO

Sigue siendo deseable la ampliación de la literatura cienifica existente sobre la eficacia de programas de
intervención aplicados en residencias de personas mayores, encontrándose que la gran mayoría trata sobre
intervenciones con personas mayores con demencia que viven en residencias.

A pesar de ello, los resultados encontrados parecen indicar que la intervención psicológica con personas
mayores es eficaz en diversas problemáHcas, entre las que se encuentran la depresión y la ansiedad, la
ansiedad y depresión asociadas a otras patologías, el dolor crónico y el aumento de la autonomía, entre otras.

Para ampliar información al respecto, a conHnuación, se describe un programa de intervención realizado con
personas mayores que viven en residencias. Está basado en una publicación reciente de un estudio que se ha
realizado (Alonso-Fernández et al., 2015). Veremos en qué consiste dicho estudio y qué resultados se han
obtenido.

Junto a la escasez de estudios cienificos de intervención en residencias de personas mayores con diversas
problemáHcas, la literatura cienifica resalta una serie de dificultades o barreras que con frecuencia suelen
aparecer cuando se desean realizar intervenciones con personas mayores que viven en residencias.

En esta línea, Cody y su equipo (2002) diferencian entre barreras internas específicas del centro residencial y
barreras externas al mismo. Según su propuesta, las principales barreras o dificultades en el trabajo con las
personas mayores que viven en residencias suelen ser las siguientes:
- Barreras internas:
 - La comunicación
- Sociales y de relación
- El entorno Wsico
- El uso de nuevas herramientas tecnológicas
- Barreras externas:
- Agentes reguladores
- Agentes legales
- Agentes económicos

Según estos autores, dentro de las barreras internas, es frecuente que los profesionales que trabajan en los
centros residenciales tengan dificultades en el adecuado funcionamiento de los procedimientos de
comunicación, tanto de forma interprofesional como entre profesional, usuario y familiares. Estas barreras no
solo se deben a las posibles dificultades de comunicación de la persona mayor, sino a la falta de Hempo de los
profesionales, la falta de formación y, en algunas ocasiones, la ausencia de un protocolo oficial.

Las dificultades en las relaciones sociales pueden ser debidas a una acHtud de custodia por parte de los
profesionales del centro, que les lleva a no interactuar con los usuarios. El entorno Wsico también puede
suponer barreras en el desarrollo de intervenciones dentro de las residencias de personas mayores. Algunas
de las más destacables son los ruidos procedentes de alarmas, teléfonos, música, etc. También pueden generar
dificultades el diseño o la decoración de las instalaciones, entre otros.

En cuanto al uso de nuevas herramientas tecnológicas, si bien ha aumentado el uso y el acceso a la tecnología
dentro de las residencias de personas mayores, todavía sigue siendo escaso. En esta línea, diversos estudios
indican que es poca la atención que los estudios cienificos han dedicado a este hecho.

La evidencia disponible sosHene que el acceso y el empleo de la tecnología dentro de las residencias para
personas mayores implica la superación de una serie de dificultades, aunque todavía es necesaria más
literatura que aporte consistencia a los datos encontrados.

Un estudio realizado por Freddman, Calkins y Van Haitsma (2005) idenHfica dificultades relacionadas con la
falta de información sobre los costes de los instrumentos tecnológicos, sobre el mercado disponible para
residencias de personas mayores, sobre diversas caracterísHcas de las herramientas tecnológicas o la falta de
formación de los profesionales del centro residencial y de los usuarios.

Las barreras externas propuestas por Cody y colaboradores hacen referencia a esos agentes externos
reguladores de la acHvidad del centro residencial. Entre otras funciones, estos agentes externos proponen y
regulan protocolos de intervenciones que se deben llevar a cabo en las residencias de personas mayores
(agentes reguladores), protocolos de actuación legal dentro de las residencias (agentes legales) o las fuentes
de financiación (agentes económicos).

Es fundamental seguir desarrollando invesHgaciones que aporten mayor consistencia a los datos y que, a su
vez, propongan métodos de eliminación de las barreras o dificultades en las intervenciones psicológicas en los
centros de las personas mayores.

Así mismo, se hace necesario que, desde los propios centros, se apliquen programas de formación y de
intervención que permitan disminuir el impacto que estas barreras Henen en el proceso de adaptación de la
persona mayor en el centro y de su calidad de vida.
 CONCLUSIONES

El aumento de la demanda de centros residenciales para personas mayores y el aumento de la población mayor
reflejan la importancia de ofrecer unos servicios residenciales de calidad que puedan dar cobertura a las
diferentes necesidades de los usuarios y sus familias, siendo el psicólogo uno de los profesionales que juega
un papel fundamental en el proceso de adaptación de la persona mayor a la residencia y en el bienestar del
usuario en relación al centro y a los servicios recibidos dentro del mismo.

La actuación del psicólogo hacia las personas mayores debe estar sujeta a una serie de criterios y principios
básicos, los cuales sientan la base teórica sobre la cual establecer objeHvos y diseñar, planificar y desarrollar
planes de actuación.

El psicólogo debe atender a los diferentes momentos en los que se encuentre cada residente dentro del
proceso de estancia en el centro, desde el preingreso hasta incluso el fallecimiento, ya que, en función de cada
momento, la intervención del psicólogo tendrá que focalizar sobre determinados factores.

Son diversos los autores que han respaldado la propuesta de un plan general de intervención (PGI), elaborado
por Yanguas y su equipo (1998), en un intento de ofrecer un conjunto de programas de intervención
interrelacionados y ajustados a un contexto residencial que Henen el objeHvo general de mejorar la adaptación
y saHsfacción de los residentes.

Las evaluaciones que se realizan en los centros residenciales de personas mayores pueden centrarse en tres
ejes, a saber: el propio individuo y/o sus familiares, los programas de intervención y los servicios del centro.

Sigue siendo deseable la ampliación de la literatura cienifica existente sobre la eficacia de programas de
intervención aplicados en residencias de personas mayores, encontrándose que la gran mayoría trata sobre
intervenciones con personas mayores con demencia que viven en residencias. A pesar de ello, los resultados
encontrados parecen indicar que la intervención psicológica con personas mayores es eficaz en diversas
problemáHcas.

La literatura cienifica resalta una serie de dificultades o barreras (internas y/o externas) que con frecuencia
suelen aparecer cuando se desean realizar intervenciones con personas mayores que viven en residencias.
 TEMA 12. PROMOCIÓN DEL ENVEJECIMIENTO CON ÉXITO

INTRODUCCIÓN

Como se ha descrito a lo largo de toda la asignatura, las prevalencias de personas mayores están aumentando
y, con ellas, el aumento de la población mayor en situación de discapacidad. Sin embargo, la discapacidad o
algunos déficits en las personas mayores no son caracterísHcas que estén necesariamente asociadas a la edad.
Es más, el envejecimiento con éxito es posible en esta población y, por tanto, suscepHble y perHnente de ser
trabajado desde una perspecHva psicológica. Tal y como se verá en el tema, el envejecimiento con éxito es un
proceso que abarca toda la vida del individuo, por lo que nuestra actuación no debería centrarse
exclusivamente con el grupo de personas mayores. Si bien es cierto, que se trata del colecHvo que más
beneficios puede obtener.

EL ENVEJECIMIENTO CON ÉXITO

Como ya se ha desarrollado en temas previos, los avances en el campo de la medicina, de la geriatría y de la
gerontología, entre otros, han contribuido a que la longevidad de las personas mayores se haya visto
incrementada en los úlHmos años.

Pero no solo ha ido creciendo el interés por aumentar la esperanza de vida, también por garanHzar que esa
esperanza de vida vaya asociada a calidad de vida y no a discapacidad. Al mismo Hempo, desde las primeras
aportaciones de Rowe y Kahn (1987) sobre el «envejecimiento normal» frente al envejecimiento con éxito, se
han desarrollado nuevos paradigmas sobre el modo en el que envejecen las personas.

Todo esto deja en evidencia que el concepto de envejecimiento con éxito ha llegado al campo de la
gerontología pisando fuerte y lo ha hecho para quedarse. Por eso resulta fundamental que los psicólogos,
especialmente aquellos especializados en el trabajo con personas mayores, manejen perfectamente el
concepto, los modelos teóricos del envejecimiento con éxito y sus variables asociadas, así como que conozcan
los programas de intervención desHnados a potenciarlo.

A pesar de la importancia de este concepto, resulta complejo encontrar una definición consensuada. No
obstante, la gran mayoría de las aproximaciones no solamente sosHenen que un envejecimiento exitoso no se
debe exclusivamente a unos recursos materiales adecuados o a una buena genéHca, sino que coinciden,
además, en que el foco de interés debe estar en los mecanismos que permiten al individuo regular su conducta
y su vida, de tal modo que esa regulación le permita opHmizar su bienestar y su salud.

Para sumar complejidad al tema, no solo no se conoce una definición consensuada del concepto de
envejecimiento con éxito, sino que, además, resulta diWcil diferenciarlo de otros conceptos similares como, por
ejemplo, calidad de vida, competencia, saHsfacción con la vida o bienestar subjeHvo.

Así mismo, no es poco frecuente que se susHtuya por otros conceptos, los cuales funcionan como sinónimos
del envejecimiento con éxito. De este modo, cuando en la literatura nos encontremos con los términos
envejecimiento saludable, envejecimiento ópHmo, envejecimiento acHvo, posiHvo, producHvo, etc., es
importante conocer que son diferentes modos de hacer referencia al mismo concepto: el envejecimiento con
éxito.

Toda esta complejidad viene a reflejar la importancia del concepto y el gran interés de los profesionales, de la
comunidad cienifica y de la población en general por conocer en qué consiste, qué mecanismos subyacen y
cómo se puede potenciar. A lo largo del tema veremos algunas de las principales evidencias en el campo del
envejecimiento con éxito.
Rocío Fernández-Ballesteros, una de las autoras más acHvas a nivel cienifico en el campo del envejecimiento
con éxito, considera que el envejecimiento acHvo o con éxito es un proceso que abarca toda la vida del
individuo y que la persona conseguirá envejecer con éxito en la medida que, tanto el propio individuo como la
sociedad, traten de opHmizar su funcionamiento biopsicosocial.

Según la OMS (2002), en el envejecimiento con éxito confluyen una serie de variables que van a interaccionar
entre sí, permiHendo explicar el modo en el que se envejece (figura).

En el plano individual, es la propia persona la que, a lo largo de su trayectoria vital, debe tomar de modo acHvo
sus propias decisiones de vida, por lo que el envejecimiento acHvo no debería ser exclusivo de la úlHma etapa
de la vida.

En este senHdo, desde que nace, el individuo está gesHonando su propio envejecimiento y, de él depende
(entre otras variables, por ejemplo, aquellas relacionadas con la sociedad), que ese desarrollo de vida sea
exitoso o no. Por ello, tal y como sosHene Fernández-Ballesteros (2009), se torna especialmente complejo
tanto extraer conclusiones sobre la medida en la que un individuo ha gesHonado de un modo ópHmo y acHvo
su propio proceso de envejecimiento como concluir la repercusión que han tenido los programas desarrollados
a nivel poblacional en el plano individual del proceso de envejecimiento de la persona mayor.

A pesar de esta complejidad en la extracción de resultados, como se verá más adelante en el tema que nos
ocupa, parece que la persona y sus comportamientos influyen en la aceleración o ralenHzación de la aparición
de los déficits asociados a la edad, así como también influye el entorno con el cual ha estado interaccionando
la persona a lo largo de su vida.

Según Fernández-Ballesteros (2009), el envejecimiento con éxito es el producto del proceso de la adaptación
que ocurre a lo largo de la vida, a través del cual el individuo logra un ópHmo funcionamiento Wsico, cogniHvo,
emocional-moHvacional y social (ver figura siguiente), teniendo estas variables una mayor relevancia en la
úlHma etapa de la vida.
 MODELOS TEÓRICOS DE ENVEJECIMIENTO CON ÉXITO

Se conocen diversas aproximaciones teóricas del envejecimiento con éxito, si bien en el presente tema se van
a describir algunas de las más relevantes, a saber: el modelo del bienestar psicológico (Ryff, 1989; Ryff y Keyes,
1995), la teoría de la opHmización selecHva con compensación (SOC) (Baltes y Baltes, 1990), la teoría del
desarrollo moHvacional (Heckhausen y Schulz, 1993; Heckhausen, Wrosh y Schulz, 2010) y la teoría del
automanejo del bienestar (SMW) (Steverink, Lindenberg y Slaets, 2005).

EL MODELO DEL BIENESTAR PSICOLÓGICO

Este modelo, elaborado por Ryff (1989), describe 6 dimensiones básicas que componen el concepto de
bienestar, el cual concibe como un proceso que está en constante desarrollo y construcción por parte del
individuo.

De este modo, una persona con un envejecimiento posiHvo mostrará unos niveles altos en las seis dimensiones
que componen el bienestar.

Dimensiones: autoaceptación, relaciones posiHvas, autonomía, manejo ambiental, propósito de vida y

crecimiento personal.

LA TEORÍA DE LA OPTIMIZACIÓN SELECTIVA CON COMPENSACIÓN (SOC)

Baltes y Baltes (1990) desarrollan la teoría de la opHmización selecHva con compensación bajo la idea de que,
a lo largo del ciclo vital, estamos expuestos a pérdidas y ganancias en cada etapa evoluHva, estando dichas
pérdidas y ganancias en constante interacción (Baltes, 1987). El individuo tratará de adaptarse a las pérdidas y
a las ganancias, siendo el resultado de la adaptación posiHvo o negaHvo en función de las consecuencias
resultantes.

Esta interacción entre las pérdidas y las ganancias ocurre en todas las etapas de la vida, inclusive en aquellas
que tradicionalmente habían sido consideradas épocas exclusivamente de pérdidas como, por ejemplo, la vejez
y épocas consideradas de ganancias como, por ejemplo, la infancia.

Por ello, Baltes y su equipo (1990) proponen un modelo de envejecimiento con éxito en el que la puesta en
marcha de las tres metas evoluHvas de la persona (crecimiento, mantenimiento y regularización) depende del
empleo de tres procesos de adaptación: la selección, la opHmización y la compensación.
- Selección: Estrategia que se pone en marcha cuando el individuo trata de adaptar las acHvidades o
roles que realiza, eliminando así de su repertorio conductual ciertas acHvidades y escogiendo otras,
de tal modo que el individuo percibe más manejables las demandas a las que se enfrenta.
- Estrategia de selección (proacHva): realización de esfuerzos para buscar tareas o dominios que puedan
permanecer intactos después de que ocurran las pérdidas.
- Estrategia de selección basada en la pérdida (reacHva): se pone en marcha como consecuencia de la
experimentación de pérdidas que amenazan el nivel de funcionamiento del individuo en un momento
dado y, por tanto, la persona se ve obligada a reestructurar sus propias metas y objeHvos.
- OpHmización: hace referencia a la prácHca de los dominios seleccionados, dando lugar a un aumento
en la frecuencia y calidad de esos dominios.
- Compensación: Consiste en actuar en las limitaciones, tanto internas o biológicas (pérdidas audiHvas)
como en las externas o contextuales (pérdida de rol como consecuencia de la jubilación). El objeHvo
principal es tratar de conservar las capacidades funcionales de la persona para que pueda seguir
realizando las mismas acHvidades que llevaba a cabo antes de que aparecieran las limitaciones,
pudiendo hacerse necesaria la modificación del medioambiente o bien requiriendo la adaptación de
la persona al ambiente.
 LA TEORÍA DEL DESARROLLO MOTIVACIONAL

En la misma línea que los autores anteriores, Heckhausen y Schulz (1993) se interesaron por la oscilación de
las pérdidas y las ganancias a lo largo del ciclo evoluHvo. Según estos autores, desde los 20 hasta los 90 años,
la persona experimenta crecimiento y declive (pérdidas y ganancias) (figura siguiente).

Como se puede observar en la figura siguiente, durante los primeros años de vida, se producen cambios
principalmente posiHvos, de ganancia o desarrollo. Entre los 30 y 70 años, se produce una fase de meseta,
caracterizada por una estabilidad entre pérdidas y ganancias y, a parHr de los 70 años, comienzan a tomar
ventaja las pérdidas respecto a las ganancias.

A pesar de este predominio de pérdidas en el proceso de envejecimiento, estos autores encuentran que, a lo
largo de todo el proceso evoluHvo, existen ganancias. Es esta posibilidad de obtención de ganancias a lo largo
del ciclo vital la que lleva a Heckhausen y Schulz (1993) a desarrollar su teoría del desarrollo moHvacional.

De este modo, estos autores parten de la idea de que el ser humano posee una capacidad adaptaHva para
opHmizar los cambios que se producen a lo largo de todo el proceso de desarrollo vital y que dicha capacidad
adaptaHva es facilitada por los procesos de regulación moHvacional.

La teoría de Heckhausen y Schulz se centra en el papel que Hene el individuo como agente acHvo en su propio
proceso de desarrollo y diferencia entre estrategias de control primario y secundario para explicar cómo las
personas eligen objeHvos o metas de acuerdo con sus estrategias de opHmización de los cambios acontecidos
durante el desarrollo.

Control primario: La capacidad que Hene el individuo de manejar y modificar su medioambiente en la dirección
deseada por este. Capacidad de control en forma de U inverHda: menor capacidad de manejo del
medioambiente en las primeras y úlHmas etapas de la vida.

Control secundario: La capacidad de adaptación a los cambios del medioambiente del individuo que son
inmodificables. La capacidad que Hene la persona para tratar de minimizar las pérdidas al mismo Hempo que
manHene o potencia otras dimensiones facHbles del control primario.

LA TEORÍA DEL AUTOMANEJO DEL BIENESTAR (SMW)

El úlHmo modelo teórico que se va a presentar en el tema es la teoría del automanejo del bienestar (Self-
managament of well-being Theory, SMW) (Steverink et al., 2005). La teoría está fundamentada en dos premisas
básicas: la primera de ellas hace referencia a las necesidades humanas básicas y las metas y recursos
disponibles y la segunda a los procesos de moHvación y conductas.
La primera de las premisas abarca una serie de necesidades básicas que la teoría del automanejo del bienestar
(SMW) considera que deben estar mínimamente saHsfechas para que el individuo pueda percibir bienestar.
Estas necesidades se distribuyen en necesidades Wsicas y necesidades sociales. Ambos conjuntos de
necesidades, con sus diferentes necesidades específicas, van a ser los que garanHcen el bienestar de la persona
mayor. Así mismo, la SMW disHngue objeHvos o metas y recursos, considerando estas variables como agentes
o instrumentos que van a permiHr al individuo saHsfacer sus necesidades (ver figura siguiente).

La segunda premisa de la SMW habla de procesos moHvacionales y de conducta, considerándolos estados del
ser humano que le impulsan a mejorar su situación y a saHsfacer, con ello, sus necesidades. Es importante
tener en cuenta que, aunque la SMW considere que los procesos moHvacionales impulsan la conducta de
saHsfacción de necesidades, eso no implica que el individuo siempre tenga éxito en la saHsfacción de las
mismas.

Este modelo teórico explica el modo en el que se arHculan las dos premisas fundamentales, es decir, el modo
en el que el individuo gesHona la saHsfacción de necesidades, la disposición que Hene de sus metas y recursos
y los procesos moHvacionales y de conducta. Por ello, la SMW defiende que el individuo va a tratar en todo
momento de susHtuir o compensar el incremento de esfuerzo que Hene que realizar para saHsfacer una
necesidad específica en un momento dado a través del aumento del esfuerzo realizado para saHsfacer otras
necesidades.

Esto es, cuando la saHsfacción de una necesidad determinada le exija cada vez más esfuerzo, en lugar de
incrementar el nivel de esfuerzo general para alcanzar una alta saHsfacción en todas las necesidades, el
individuo distribuirá ese esfuerzo en la saHsfacción del resto de necesidades, disminuyendo así el esfuerzo que
dirige hacia esa necesidad que, en estos momentos, le está exigiendo unos niveles de esfuerzo demasiado
elevados para su capacidad.

Según explica la teoría SMW, si la persona mayor comienza a tener unas exigencias considerables para seguir
teniendo una alta saHsfacción en la necesidad de estatus, entonces un modo adaptaHvo de compensar los
niveles de exigencia en saHsfacción de necesidades con los niveles de sus capacidades y recursos disponibles
consiste distribuir el esfuerzo desHnado a saHsfacer la necesidad de estatus entre las otras necesidades
sociales. De este modo, la persona dedicará menos esfuerzo a saHsfacer la necesidad de estatus y más esfuerzo
a saHsfacer las necesidades de confirmación conductual y afecto. Otras consideraciones que esta teoría
propone son:
- Los individuos van a tratar de mantener un mínimo de saHsfacción en ambos conjuntos de necesidades
(Wsicas y sociales).
 - Más allá del mínimo de saHsfacción necesitado, la persona gesHona qué necesidades prefiere tener
más saHsfechas.

El individuo gesHona la saHsfacción de necesidades, sus recursos y sus capacidades mediante la puesta en
marcha de una serie de habilidades. La SMW recoge seis habilidades básicas y sosHene que la puesta en marcha
por parte de la persona de dichas habilidades le va a permiHr arHcular las dos premisas de las que parte este
modelo teórico. Estas seis habilidades son: las creencias de autoeficacia, estado de ánimo posiHvo, toma de
iniciaHva, inversión conductual, mulHfuncionalidad de recursos y variedad de recursos.

Poniendo todos estos planteamientos teóricos en relación con el envejecimiento, estos autores consideran
que, mientras que las necesidades permanecen a lo largo de la vida, con el paso de los años aumentan las
dificultades que Henen las personas para saHsfacer algunas de ellas. Sin olvidar que la capacidad de saHsfacción
de una necesidad determinada va a depender de los recursos disponibles que tenga el individuo, no todas las
necesidades van a presentar las mismas exigencias al sujeto.

En esta línea, Steverink y su equipo (1998) se apoyan en su hipótesis de patrón de cambio (paterned change
hypothesis) para plantear que, a medida que se envejece, se va modificando la capacidad que Hene la persona
para saHsfacer sus necesidades básicas.

De este modo, consideran que la necesidad de estatus va a ser la primera de las necesidades que con mayor
frecuencia comience a exigir un mayor esfuerzo de saHsfacción, mientras que las úlHmas necesidades en
declinar van a ser, con mayor probabilidad, las necesidades de confort y afecto.

La teoría del automanejo del bienestar considera que una persona envejecerá con éxito en la medida en que
la puesta en marcha de las seis habilidades básicas le permita manejar adecuadamente los recursos que tenga
disponibles y eso le lleve a saHsfacer de manera ópHma sus necesidades básicas.

PROMOCIÓN DEL ENVEJECIMIENTO CON ÉXITO

Como se viene desarrollando a lo largo del tema, el envejecimiento con éxito es un proceso que abarca toda
la vida del individuo. En esta línea, la OMS (2002) ha asumido un modelo de envejecimiento con éxito que
elaboraron inicialmente Kalache y Kickbush (1997), en el cual se contempla como eje fundamental la idea de
envejecimiento con éxito como proceso que transcurre a lo largo de toda una vida.
La OMS (2002) respalda todo este movimiento de desarrollo de políHcas y de programas de intervención
considerando que permiHrán obtener una serie de resultados saHsfactorios para la sociedad en su conjunto, a
saber:
- Menor número de muertes prematuras en fases de la vida altamente producHvas.
- Menor prevalencia de discapacidad y dependencia asociada a enfermedades crónicas en la etapa de
la vejez.
- Mayor número de personas que disfrutan de una calidad de vida y bienestar en la vejez.
- Disminución del gasto en atención sanitaria y tratamientos médicos.
- Aumento de las personas que conHnúan parHcipando acHvamente de su contexto a medida que
envejecen.

PROGRAMAS DE PROMOCIÓN DE ENVEJECIMIENTO CON ÉXITO

A pesar de que el envejecimiento con éxito es un proceso conHnuo que se desarrolla a lo largo de la vida,
generalmente se considera que una políHca o programa de intervención Hene el objeHvo de promocionar un
envejecimiento saludable cuando va dirigido a personas mayores (habitualmente dentro del rango de 55 y 65
años).

En este apartado, se hablará de todas estas cuesHones relacionadas con la promoción del envejecimiento con
éxito. Si bien, se describirán con mayor detalle algunos de los programas o intervenciones dirigidos a
promocionar el envejecimiento con éxito de las personas mayores. En este senHdo, una de las intervenciones
dirigidas hacia una potenciación del envejecimiento con éxito más frecuentemente empleadas con personas
mayores son los programas de esHmulación cogniHva. Este Hpo de programas suelen tener estructuras muy
diversas y son suscepHbles de ser trabajados con una población muy amplia.

Pero, más allá de estos programas de esHmulación cogniHva, Hene senHdo en estos momentos hacer un breve
repaso de los principales programas de promoción del envejecimiento con éxito que se han realizado, de un
modo más o menos ambicioso.

En esta línea, en el año 2009 Rocío Fernández-Ballesteros desarrolló una búsqueda cienifica de los programas
realizados bajo el prisma del envejecimiento con éxito. DisHngue dos Hpos de resultados encontrados:
A conHnuación, veremos algunas de las iniciaHvas dirigidas al individuo (basado en Fernández-Ballesteros):

Asesoramiento individual: este Hpo de intervención es considerada por diversos autores una estrategia
adecuada de promoción del envejecimiento con éxito. Son diversas las intervenciones que se realizan con este
propósito.

Manuales de autoayuda: existe un considerable número de textos y manuales que Henen el propósito de
orientar, entrenar y promover un envejecimiento con éxito entre la población, bien sea a través de fuentes
electrónicas o a través de otras. Los manuales o textos de autoayuda no solo están publicados por autores con
renombre, también diversas asociaciones públicas y privadas se dedican a la divulgación de material de
promoción del envejecimiento con éxito. Podemos destacar, entre otros, a Fernández-Ballesteros (2002),
Giampa, Pero y Zimmerman (2004), Wykle, Whitehouse y Moris (2005) y la SEGG (2005).

Proyecto Vivir con Vitalidad: se trata de uno de los programas de intervención individual más ambicioso
llevado a cabo en nuestro país en los úlHmos años. Ha sido desarrollado por Fernández-Ballesteros (1996) bajo
un enfoque mulHdimensional del envejecimiento que se dirige a potenciar y desarrollar conductas saludables
en las personas mayores y a modificar las acHtudes y creencias que sustentan esas conductas no saludables.
De este modo, se establecen dos estrategias fundamentales de intervención:
- Intervención psicoeducaHva e intervención conductual, con el objeHvo de promover hábitos
saludables.
- Intervención cogniHvo-moHvacional, con el objeHvo de eliminar estereoHpos negaHvos relacionados
con la vejez, aumentar la percepción de control, entrenar las capacidades cogniHvas y afecHvas y
promover condiciones psicosociales que promuevan un envejecimiento saHsfactorio.

Bajo el objeHvo general de promoción de un envejecimiento con éxito entre la población mayor, se desglosan
una serie de objeHvos específicos:
- Promover hábitos de vida saludables.
- Psicoeducación sobre el envejecimiento acHvo y saHsfactorio.
- Entrenamiento en estrategias de promoción de la capacidad funcional y cogniHva.
- Entrenamiento en estrategias de promoción de las capacidades emocionales, moHvacionales y
sociales.
- Promover la parHcipación social.
- Promover el empleo de herramientas tecnológicas.

4 módulos del programa “vivir con vitalidad”:

- Salud conductual y buena forma Wsica:
o Controle su vida
o Alimentación y salud
o Cuide su cuerpo
o Ejercicio regular: el mejor remedio
o Responsabilidad y autosugesHón
- Funcionamiento cogniHvo:
o Ejercite su mente: cómo prevenir el envejecimiento cerebral
o Mejore su memoria
o Sea un experto en su memoria
o Sabiduría: la expresión de la experiencia de la vida
o La edad creaHva
- Afectos, control y modo de afrontamiento:
o la autoeficacia
o el pensamiento posiHvo
o acHvidades agradables y bienestar
 o cómo hacer frente a situaciones diWciles
o la muerte también forma parte de la vida
- funcionamiento y parHcipación social:
o sexualidad: más allá de la genitalidad
o cómo mejorar las relaciones con la familia y los amigos
o los otros me necesitan
o un nuevo sistema de comunicación: internet

El programa «Vivir con vitalidad» cuenta con dos versiones:

- Presencial: de 70 horas de duración, distribuidas en sesiones de tres horas cada una. Se ha aplicado
en la Universidad Autónoma de Madrid y cuenta con un manual de apoyo (Fernández- Ballesteros,
2002, 2005).
- MulHmedia: son 50 horas y 23 lecciones en vídeo de dos horas de duración, adaptadas a parHr del
programa presencial «Vivir con vitalidad». A pesar de que la versión completa está en castellano,
también se ha adaptado el programa a otros idiomas (italiano e inglés).

Tras la aplicación, se analizaron los resultados obtenidos en ambos programas de intervención de dos modos
diferentes: evaluación sumaHva y evaluación formaHva. Fernández-Ballesteros informa de los siguientes
resultados:
- Resultados formaHvos o de implementación: los parHcipantes del programa informan de niveles altos
de saHsfacción de expectaHvas, de uHlidad del conocimiento aprendido y, en un alto porcentaje,
recomendarían la parHcipación en el programa a otras personas mayores. Así mismo, los parHcipantes
indicaron que habían percibido los siguientes cambios tras su parHcipación en el programa: mayor
disfrute de la vida y mejoras en la memoria, en la autoeficacia, en los pensamientos posiHvos y en la
asociación entre las acHvidades agradables y el bienestar. En cuanto a los resultados de
implementación relacionados con los diferentes talleres, se encontró que los parHcipantes no solo
mostraban interés por los ejercicios y entrenamientos, sino que también indicaban una buena
comprensión de las presentaciones y saHsfacción por la uHlidad y el aprendizaje de las diversas
estrategias y tareas.
- Resultados sumaHvos: aquellas personas mayores que parHciparon en el curso (N=137) mejoraron de
modo significaHvo y, en comparación con el grupo control, en: alimentación, ejercicio Wsico,
autoeficacia, acHvidad Wsica, cultural y social, saHsfacción vital y bienestar y la imagen del propio
envejecimiento. Tras un seguimiento de seis meses se encuentra una mejora de la salud informada.

Los resultados de este programa también se han analizado comparando, por un lado, los resultados obtenidos
en las condiciones del programa en modalidad presencial, en modalidad mulHmedia y en un grupo control y,
por otro, los resultados encontrados entre los parHcipantes del programa que vivían en comunidad, los que
vivían en residencias y un grupo control.

Ambas modalidades de intervención se benefician en la misma medida del programa, mientras que en el grupo
control empeora el estado de salud. Estos datos podrían sostener la perHnencia de aplicar programas de
promoción del envejecimiento con éxito no solo presencialmente, sino también mediante el uso de nuevas
herramientas tecnológicas, lo que, sin duda, podría contribuir a una mayor difusión poblacional de los
beneficios.

Las personas mayores que viven en comunidad parecen beneficiarse más del programa de intervención que
las que viven en residencias. Sigue siendo una tarea pendiente de la gerontología desarrollar una mayor
atención cienifica y terapéuHca en los contextos residenciales, principalmente teniendo en cuenta los mayores
índices de dependencia, enfermedad y discapacidad de esta población.
Intervenciones dirigidas al conjunto de la población:
- California AcHve Aging Project: se trata de una campaña de intervención dirigida a las personas
mayores de 50 años residentes en California (Estados Unidos) con el objeHvo de promover la acHvidad
Wsica y fomentar entornos sociales.
Según la dinámica de la intervención, los parHcipantes desarrollan sus programas de ejercicio Wsico a
parHr de una sesión individual en la cual se planifican en base a sus caracterísHcas (de salud, de
moHvación hacia el cambio y de disponibilidad de recursos). Posteriormente, mediante llamadas
telefónicas, se realiza un seguimiento de la evolución de los parHcipantes a lo largo de un año. El
programa California AcHve Aging Project ofrece resultados posiHvos para más de 7000 personas
mayores de entre 70 y 84 años.
- AcHve For Life: es un programa de promoción de la acHvidad Wsica realizado en Estados Unidos.
Mediante la formación de personal especializado, las personas mayores, o en la úlHma franja de la
etapa adulta que se encuentren en condiciones crónicas de salud, reciben un entrenamiento para la
promoción del ejercicio Wsico centrado en tres modalidades de entrenamiento:
o Realización de ejercicio aeróbico (unos 30 minutos durante cinco días semanales). Dichos
ejercicios se irán incorporando progresivamente a sus acHvidades.
o Entrenamiento muscular.
o Ejercicios de flexibilidad y de equilibrio.
- Intervenciones realizadas por organizaciones internacionales: entre las que se encuentra la políHca de
la Unión Europea sobre el envejecimiento acHvo. Esta políHca pretende incrementar la tasa de empleo
de las personas mayores y alargar la edad de jubilación a través de un ajuste del mercado de trabajo,
de la flexibilización y dilatación de la jubilación o de la eliminación de la jubilación obligatoria, tal y
como se ha hecho en Canadá, Estados Unidos o Australia.

Otra iniciaHva llevada a cabo es la creación de un Consejo Internacional sobre el Envejecimiento AcHvo
(InternaHonal Council on AcHve Aging, ICAA), en el cual se reúnen una serie de asociaciones dedicadas al
trabajo con las personas mayores con el fin de ofrecer y recibir apoyo mutuo, tanto para las propias
asociaciones como para las personas afiliadas.

Teniendo en cuenta que el proceso de envejecimiento se desarrolla a lo largo de toda la vida y que depende
de factores biopsicosociales, resulta fundamental generar líneas de intervención a lo largo de toda la vida del
individuo.

Todos estos programas de promoción del envejecimiento con éxito y los resultados encontrados avalan la
perHnencia de seguir desarrollando iniciaHvas que permitan a las personas mayores potenciar un
envejecimiento ópHmo.

LIMITACIONES Y DIFICULTADES DE LOS PROGRAMAS DE PROMOCIÓN DEL ENVEJECIMIENTO CON ÉXITO

Debido a que una adecuada promoción del envejecimiento con éxito debe ser mulHdimensional es sumamente
complejo no solo el diseño y la aplicación de la intervención, sino también la evaluación mulHdimensional de
la misma. De hecho, son muy escasos los programas de intervención que ofrecen información fiable de los
resultados obtenidos.

Es por ello que algunos autores sosHenen que diversos indicadores poblacionales, como la esperanza de vida
libre de discapacidad, podrían dan cuenta de los resultados de los programas de intervención realizados.

Algunas de las causas argumentadas para la falta de resultados sobre la eficacia, la efecHvidad o la eficiencia
de los programas de intervención son el requerimiento de diseñar e implementar evaluaciones
mulHdimensionales y la necesidad de evaluar y analizar los resultados a largo plazo, puesto que el proceso de
envejecimiento se realiza a lo largo de la vida.
Sin embargo, las dificultades no solo se encuentran en los procesos de evaluación, sino también en la escasez
de programas de intervención de envejecimiento con éxito que se centren en otras variables, además de en el
incremento de la acHvidad Wsica, o la escasez de programas de promoción dedicados a factores psicológicos
posiHvos.

A modo de conclusión, a lo largo del tema se ha aprendido que el envejecimiento con éxito es un proceso que
se realiza durante toda la vida y que, por tanto, las intervenciones en este campo son suscepHbles de ser
realizadas en las diferentes etapas de la vida del individuo, tanto a nivel poblacional como individual.

Así mismo, resulta fundamental que los programas de intervención vayan dirigidos a la promoción de un
adecuado funcionamiento Wsico, cogniHvo, emocional y social. Teniendo en cuenta algunas de las dificultades
y limitaciones existentes en este campo, es mucho el camino que queda por recorrer. Se hace, por tanto,
necesario el diseño y el desarrollo de políHcas y programas de intervención que permitan seguir avanzando en
el campo del envejecimiento con éxito.

CONCLUSIONES
A pesar de la importancia del concepto de envejecimiento con éxito, resulta complejo encontrar una definición
consensuada. No obstante, la gran mayoría de las aproximaciones no solamente sosHenen que un
envejecimiento exitoso no se debe exclusivamente a unos recursos materiales adecuados o a una buena
genéHca, sino que coinciden, además, en que el foco de interés debe estar en los mecanismos que permiten
al individuo regular su conducta y su vida, de tal modo que esa regulación le permita opHmizar su bienestar y
su salud. Además, resulta diWcil diferenciarlo de otros conceptos similares como, por ejemplo, calidad de vida,
competencia, saHsfacción con la vida o bienestar subjeHvo.

Según Fernández-Ballesteros (2009), el envejecimiento con éxito es el producto del proceso de la adaptación
que ocurre a lo largo de la vida, a través del cual el individuo logra un ópHmo funcionamiento Wsico, cogniHvo,
emocional-moHvacional y social, teniendo estas variables una mayor relevancia en la úlHma etapa de la vida.

El modelo de bienestar psicológico, elaborado por Ryff (1989), describe seis dimensiones básicas que
componen el concepto de bienestar, el cual concibe como un proceso que está en constante desarrollo y
construcción por parte del individuo.

El modelo de opHmización selecHva con compensación propone un modelo de envejecimiento con éxito en el
que la puesta en marcha de las tres metas evoluHvas de la persona (crecimiento, mantenimiento y
regularización) depende del empleo de tres procesos de adaptación: la selección, la opHmización y la
compensación

Según la teoría del desarrollo moHvacional, el ser humano posee una capacidad adaptaHva para opHmizar los
cambios que se producen a lo largo de todo el proceso de desarrollo vital y que dicha capacidad adaptaHva es
facilitada por los procesos de regulación moHvacional (estrategias de control primario y secundario).

La teoría del automanejo del bienestar está fundamentada en dos premisas básicas: la primera de ellas hace
referencia a las necesidades humanas básicas y las metas y recursos disponibles y la segunda a los procesos de
moHvación y conductas.

A pesar de que el envejecimiento con éxito es un proceso conHnuo que se desarrolla a lo largo de la vida,
generalmente se considera que una políHca o programa de intervención Hene el objeHvo de promocionar un
envejecimiento saludable cuando va dirigido a personas mayores. Siguen siendo escasos los programas de
promoción del envejecimiento con éxito llevados a cabo.