Nombre: Peso: N° HCL:

Edad: Fecha de Ingreso: Talla: Teléfono familiar:

Diagnóstico: I.M.C.(Peso/Talla 2): Grupo sanguíneo:
Alergias:
Procedencia: Peso x 4 + 7 PI : Hoja N°: Cama N°:
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS Fecha: 90 + Peso Día Hospitalización:
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7 MONITOREO DE LABORATORIO
T.A.M. 15 + 2D
3 FECHA / HORA
HEMODINAMIA

P.I.A. - P Abdo Hb
SOFA Hcto
GC/IC G. Blancos
Perímetro Seg / Linf
Reflejos Osteo tendinosos Cay / Mono
RASS / BISS Ecos / B a s
EVA / CPOT Plaquetas
CAMICU
VMP
GLASCOW TOTAL M 6 INL
O V 4 5
S TP
Tamaño Pupilar D/I
TTP
N Reacción a la Luz D/I
GLUCOSA Fibrógeno
C
ET CO2 INR
Sa O2 Dimero D.
TISS Glucosa
BUN
90 41 180 200 Creatinina
Sodio
80 40 160 1800 Potasio
Ca / P
CI / Mg
70 39 140 160 Ac. Úrico
Colesterol
60 38 100 140 Triglicéridos
HDL / LDL
Bilirrubina T
50 37 90 120 DB/BI
Proteínas total
40 36 80 100 TGO
TGP
GAMA QT
30 35 60 80 L.D.H.
CPK / MB
20 34 40 60 Troponina
Amilasa
0 E Lipasa
0 A 33 20 40
Osmol sérica
C Osmol Urinaria
F.R. T P T.A. Sodio Urinario
Potasio Urinario
EMO
Densidad
pH_
M Proteínas
E Glucosa
D Urobilinógeno/Bilirru
I Sangre / Hb
C Nitritos
A Leucocitos
C Bacterias
Cuerpos Cetónicos
I
I Ó
GRAM
N N UROCULTIVOS
G HEMOCULTIVO
R Nebulizaciones
E Agua Endógena Peso x 5
24
S
O I
S N
F
U
S
I
O
N
E
S

1 LÍQUIDOS VÍA ORAL

HORARIA TOTAL 1
2 DIETA TOTAL TOTAL 2
3 PERDIDA INSENSIBLES
VÓMITO
E
S.N.G. / S.O.G.
G HECES
R 1
E DRENAJES 2
S 3
O OTROS
S DIÁLISIS TOTAL 3
ENTRA
4 IRRIGACIÓN SALE TOTAL 4
RETIENE
HORARIA
5 DIURESIS
TOTAL
TOTAL 5
1 MODO VENTILATORIO
2
INGRESOS
FRECUENCIA DEL RESPIRADOR
3 FRECUENCIA DEL PACIENTE TOTAL 1
4 VOLÚMEN TIDAL TOTAL 2
5 VOLÚMEN MINUTO
TOTAL 3
6 RELACIÓN I:E
RESPIRATORIO

7 PEEP
8 RESISTENCIA INSPIRATORIA SUMA
9 PRESIÓN PICO EGRESOS
10 PRESIÓN MEDIA
TOTAL 3
11 COMPLIANCE
12 TIEMPO INSP TOTAL 5
13 PRESIÓN CONTROL LÍMITE SUMA
14 PRESIÓN SOPORTE BALANCE
15 VOLÚMEN
16 TRIGGER
DIARIO
17 FiO2 BALANCE
18 DISPOSITIVO OXIGENOTERAPIA TOTAL
19 LITROS
TUBO N°
20 ASPIRACIÓN ENDOTRAQUEAL
FIJACIÓN TUBO/
21
PRESIÓN BALÓN
PH
PC02 ENFERMERAS
P 02
HC03
AM
EB
GASOMETRÍA

FI02
FAFI
SAT 02 PM
DA-A02
GLUCOSA
LACTATO
NA HS
K
DPP
SATVC

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7
T.I.S.S. 28 Puntuación
RICHMON AGITATION-SEDATION SCALE (RASS) (Adaptado de Sessler et al)
Término Descripción
Actividades básicas PUNTOS
1. Monitorización estándar. Signos viales horarios, registros y cálculo del balance hídrico normal 5 +4 Combativo Combativo o violento, peligro inmediato para el personal
2. Laboratorio. Investigaciones bioquímicas y microbiología. 1 Muy agitado
+3 Estira o mueve tubo(s) o catéter(es) o comportamiento agresivo con el personal
3. Terapéutica simple. Intravenosa, intramuscular, subcutánea y/u oral (Ej. Por sonda gástrica) 2
4. Terapéutica múltiple intravenosa. Más de un medicamento en dosis única o administración 3 +2 Agitado Movimientos frecuentes sin propósito o asincronía paciente - respirador
continua. +1 Sin calma Ansioso o aprensivo pero movimientos no agresivos o violentos
5. Cambio rutinario de vendajes. Cuidados y prevención de la úlcera por decúbito 1
0 Alerta y calmado
6. Cambio frecuente de vendajes. Al menos una vez por turno de enfermería o cuidado complejo
de heridas. 1 -1 Somnoliento No completamente alerta pero despertar sostenido (más de 10 segundos ), contacto visual a la voz
7. Cuidado de drenajes. Todos, excepto por sonda gástrica. 3 -2 Sedación ligera Se despierta brevemente (menos de 10 segundos), con contacto visual a la voz
Soporte ventilatorio -3 Sedación moderada Algún movimiento (pero no contacto visual) a la voz
1. Cualquier forma de ventilación mecánica con/sin PEEP, con /sin relajantes musculares o CPAP 5 -4 Sedación profunda Sin respuesta a la voz, pero algún movimiento a la estimulación física
2. Soporte ventilatorio suplementario. Ventilación espontánea en paciente entubado, administra- -5 No despertable Sin respuesta a la voz o la estimulación física
ción de oxígeno por cualquier método excepto si está en ventilación mecánica. 2
3. Cuidados de la vía aérea artificial. Entubación endotraqueal o traqueostomía. 1
4. Tratamiento para mejorar la función pulmonar. Fisioterapia torácica, espirometría de incentivo, ESCALA DE COMA DE GLASGOW
aerosolterapia, aspiración endotraqueal. Respuesta motriz Apertura ocular Respuesta Verbal
Soporte cardiovascular Obedece órdenes 6 Espontánea 4 Orientado 5
1. Terapéutica vasoactiva simple: Cualquier droga vasoactiva 3 Localiza el dolor 5 A órdenes verbales 3 Conversación confusa 4
2. Terapéutica vasoactiva múltiple. Más de una droga vasoactiva con independencia del tipo y la dosis. 4
3. Reposición intravenosa de grandes pérdidas líquidas. Suministro de más de 3l/cm3/día Se retira al dolor 4 Al dolor 2 Palabras inapropiadas 3
independientemente del tipo de solución. 4 Flexiona al dolor (decorticación) 3 Sin respuesta 1 Sonidos incomprensibles 2
4. Catéter arterial periférico. 5
5. Monitorización de presión de aurícula izquierda. Catéter flotante en arteria pulmonar con o sin Extiende al dolor (descerebración) 2 Sin respuesta 1
determinación del gasto cardíaco. 8 Sin respuesta 1
6. Catéter centrovenoso 2
7. Reanimación post paro cardíaco en las últimas 24 horas. (No incluye la percusión percordial EXPLORACIÓN PUPILAR
simple). ROT PATRÓN RESPIRATORIO
Arrefelxia 0 Regular
Soporte renal
1. Diálisis o hemofiltración 3 Disminuido 1/+ Irregular
2. Medida de diuresis 2 Mióticas
Normal 2 / ++ Controlado
3. Diuresis activa (Ej. Furosemida > 0,5 mg/kg/día por sobrecarga hídrica) 3 1mm 2mm 3mm
Aumentado* 3 / +++
Soporte neurológico Exaltados +/- Clonus 4 / ++++
1. Medida de la presión intracraneal
Medias
Soporte metabólico CUIDADOS DE PIEL Y ESCARAS
1. Tratamiento de acidosis / alcalosis metabólica complicada 4 4mm 5mm
2. Nutrición parentetal 3
3. Nutrición enteral. A través de sonda nasogástrica u otra vía gastrointestinal (Ej. Yeyunostomía) 2

Intervenciones específicas
1. Intervenciones específicas simples en la UCI. Entubación naso/orotraqueal, implasnte de
marcapaso, cardioversión, endoscopías, cirugía de urgencia en las últimas 24 horas, lavado 6mm 7mm
gástrico. No están incluidas las intervenciones rutinarias sin consecuencias clínicas directas Midriasis
en el estado del oaciente tales como estudios de rayos X, ecocardiografía, EKG, curas, aborda-
jes venosos o arteriales. 3
2. Intervenciones específicas múltiples en la UCI. Más de una de las descritas en el anterior ítem 1. 5
3. Intervenciones específicas fuera de la UCI. Cirugía o procedimientos diagnósticos. 5
8mm 9mm
TOTAL AM PM HS
Según relación entre ellas
T.I.S.S.
Isocóridas - iguales

PROCEDIMIENTOS ESPECIALES Anisocóridas - desiguales

COLOCACIÓN SERVICIO CAMBIO RETIRO CURACIÓN Discóricas - forma irregular
VÍA CENTRAL Según respuesta a la luz
VÍA PERIFÉRICA Reactivas - contracción al foco luminoso
CATÉTER SHADON ANTERIOR POSTERIOR Arreactivas - inmóviles al foco luminoso
LÍNEA ARTERIAL
OXIGENACIÓN A.M. P.M. H.S.
CATÉTER SWAN-GANZ
AIRE AMBIENTE
LEDD MARCAPASO
CATÉTER NASAL
INTUBACIÓN TRAQUEAL
MASCARILLA
TRAQUEOSTOMÍA
TUBO EN T
TUBOTORÁXICO
MODO VENTILATORIO
SONDA NASOGÁSTRICA-OROGÁSTRICA
SONDA VESICAL
PUNCIÓN LUMBAR
TARACOCÉNTESIS
PERICARDIOCENTESIS ESTUDIOS DE LABORATORIO

NUTRITUBO MUESTRA PARA TOMADA ENVIADA RESULTADO

PARACENTÉSIS
GOLFO YUGULAR
OSTOMÍAS-GASTROMÍAS Y EYUNOSTOMÍA

OTROS EXÁMENES INTERCONSULTAS

ENVIADA TOMADA RESULTADO ENVIADA RESULTADO
CUIDADOS GENERALES FRECUENCIA AM PM HS CULTIVOS
1 AISLAMIENTO TAC

2 BAÑO ECO

3 SHAMPOO Rx

4 DUCHA PERINEAL EKG

5 REPOSO RELATIVO
6 POSICIÓN
7 CAMBIOS DE POSICIÓN INFORME DE ENFERMERÍA
8 LEVANTAR A SILLA A.M.
9 CUIDADOS DE PIEL
10 CUIDADO DE OJOS
11 CUIDADOS DE BOCA
12 CONTROL FIEBRE MEDIOS FÍSICOS
13 SIGNOS VITALES
14 CONTROL NEUROLÓGICO
15 CONTROL DE PVC
16 CONTROL DE PIA Responsable
17 CONTROL DE PERÍMETRO P.M.
18 TERAPIA FÍSICA
19 NEBULIZACIONES
20 TERAPIA RESPIRATORIA
21 CONTROL DE TUBO TRAQUEAL
22 ASPIRACIÓN DE SECRECIONES
23 CAMBIO DE MANGUERAS RESPIRADOR
24 CURACIÓN DE HERIDAS
25 CONTROL DE SANGRADO H.S.
26 CONTROL DE DRENAJES
27 CONTROL DE SONDA NASOGÁSTRICA
28 CONTROL DE SONDA VESICAL
29 LAVADO POR SNG
30 SUCCIÓN TORÁCICA / ABDOMINAL
31 NPO
32 DIETA
33 OTROS Responsable