I

E
T

M
SPAN

ABSISA
ABSISA DE RESERVA
PREFORMES (KIT DE RETENCION)

EVILLAS
TRAMO

CINTA BANDID

ETIQUETAS

MUFA

RETENIDAS

RESERVA (m)

AMORTIGUADOR

CRUCETA

COLLARIN

SOPORTE ESPECIAL

BRAZO/EXTENCION

CINTILLOS

OTROS
 VALE PARA CONSUMO DE
COMBUSTIBLE
Nº________
DIA MES AÑO
Señor(es):
Dirección: RUC:

PLACA KILOMETRAJE

PRODUCTO
Nº CANTIDAD MEDIDA P. UNITARIO TOTAL
DIESEL B5 GASOHOL OTROS

1
2
3
4
5
6

TOTAL S/.

AUTORIZA: FIRMA
DESPACHA: FIRMA
RECIBE: FIRMA

VALE PARA CONSUMO DE

COMBUSTIBLE
Nº________
DIA MES AÑO
Señor(es):
Dirección: RUC:

PLACA KILOMETRAJE

PRODUCTO
Nº CANTIDAD MEDIDA P. UNITARIO TOTAL
DIESEL B5 GASOHOL OTROS

1
2
3
4
5
6

TOTAL S/.

AUTORIZA: FIRMA
DESPACHA: FIRMA
RECIBE: FIRMA
 MARCAR CON (X)
CHECK LIST DE EPP ENTREGA DEVOLUCION

PROYECTO: FECHA:
NOMBRE DEL COLABORADOR: CARGO:

I Ropa de trabajo Guantes de

jo
Botas de

ue
o
T (telandril o Chaleco Lentes de Casco de badana, Tapon

nt

q
FECHA seguridad OBSERVACIONES FIRMA

bi
ie
E algodón, no reflectivo seguridad seguridad cuero, jebe de oidos

r
v
dielectricas

Ba
rta
M sintetico dielectricos

Co
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
 USUARIO SOPORTE LOGISTICA VISTO BUENONO DE GERENCIA
FIRMA, NOMBRE Y DNI FIRMA, NOMBRE Y DNI FIRMA NOMBRE Y DNI
 RESERVA
ITEM VANO SPAN HERRAJES CANT KR AMORTIGUADOR CRUCETA
(m)
38 ADSS-600-FO24H
KR span 200m /12.5 2 50 1
39 399 ADSS-600-FO24H
KR span 600m /12.5 2 4
40 224 ADSS-600-FO24H
KR span 600m /12.5 2 50 4 1
41 321 ADSS-600-FO24H
KR span 600m /12.5 2 4
42 143 ADSS-600-FO24H
KR span 200m /12.5 2 50 1
43 6 ADSS-600-FO24H
KR span 100m /12.5 2
44 36 ADSS-600-FO24H
KR span 100m /12.5 2
45 65 ADSS-600-FO24H
KR span 100m /12.5 2
46 193 ADSS-600-FO24H
KR span 200m /12.5 2
47 22 ADSS-600-FO24H
KR span 100m /12.5 2 50 1
48 480 ADSS-600-FO24H
KR span 600m /12.5 2 6
49 78 ADSS-600-FO24H
KR span 100m /12.5 2
50 56 ADSS-600-FO24H
KR span 100m /12.5 2 50
51 106 ADSS-600-FO24H
KR span 200m /12.5 2 50 1
52 187 ADSS-600-FO24H
KR span 200m /12.5 2
53 25 ADSS-600-FO24H
KR span 100m /12.5 2
54 87 ADSS-600-FO24H
KR span 100m /12.5 2
55 14 ADSS-600-FO24H
KR span 100m /12.5 2 50 1
56 0 ADSS-600-FO24H
KR span 100m /12.5 2 60 1
 MARCAR CON (X)
CHECK LIST DE EQUIPO DE PROTECCION PARA TRABAJOS EN ALTURA ENTREGA DEVOLUCION

PROYECTO: FECHA:
NOMBRE: CARGO:

posicionamiento
Linea de vida de

Linea de vida de

Soga de servicio
Faja de anclaje

Cinturon para
escalamiento

escalamiento
Estrobo de
I

Estrbos de
dos vias
una via

(pasos)
ARNES

Otros
E FECHA OBSERVACIONES FIRMA
M

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

USUARIO SOPORTE LOGISTICA VISTO BUENONO DE GERENCIA

FIRMA, NOMBRE Y DNI FIRMA, NOMBRE Y DNI FIRMA NOMBRE Y DNI
 ENTREGA DEVOLUCIÓN
CARGO DE EQUIPO PARA TRABAJOS EN
ALTURA Y HERRAMIENTAS

PROYECTO: FECHA:

APELLIDOS Y NOMBRES: CARGO:

ITEM HERRAMIENTA CHECK LIST DETALLES ESTADO FIRMA

1 ARNES

2 LINEA DE VIDA DE 01 VIA

3 LINEA DE VIDA DE 02 VIAS

4 CONECTOR Ó FAJA DE ANCLAJE

5 ESTROBO DE POSICIONAMIENTO

6 CINTURON DE ESCALAMIENTO

7 LLAVE FRANCESA

8 MOSQUETON

9 MARTILLO

10 ALICATE

11 DESTORNILLADOR PLANO

12 ESTROBO DE ESCALAMIENTO (PASOS)

13 SOGA DE SERVICIO

14 ENSUNCHADOR

15 PICO

16 PALA

17 BARRETA

18 FLEXOMETRO

19 MACHETE

20 COMBO

21 CINCEL

22 CONO DE SEGURIDAD

23 APAREJO

24 POLEA
25
26
27
28

USUARIO SOPORTE LOGISTICA VISTO BUENO DE GERENCIA

DNI : NOMBRE : NOMBRE :

DNI : DNI :
 ENTREGA DEVOLUCIÓN
CARGO DE EQUIPOS DE
COMUNICACIÓN
PROYECTO: FECHA:

APELLIDOS Y NOMBRES: CARGO:

CHECK
ITEM HERRAMIENTA LIST DETALLES ESTADO FIRMA DEL USUARIO

1
RADIO COMUNICADOR
(INCLUYE BATERIA)

2 CARGADOR DE RADIO COM.

3 BATERIA DE RADIO COMUN.

4 TELEFONO CELULAR

5 CHIP DE CELULAR

6 CARGADOR DE CELULAR

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

USUARIO SOPORTE LOGISTICA VISTO BUENO DE GERENCIA

DNI NOMBRE: NOMBRE:

DNI : DNI :

RADIO COMUNICADOR
CARGADOR DE RADIO COM.
 ESCRIBIR (SI) ó (NO)
CARGO DE HERRAMIENTAS ENTREGA DEVOLUCION

PROYECTO: FECHA:
NOMBRE: CARGO:

Destornillador

Ensunchadora

Llave francesa
Mosqueton

Flexometro
I

Machete
Martillo

Barreta
Alicate
T

plano

Polea
FECHA OBSERVACIONES FIRMA

Pala

Pico
E
M

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
 USUARIO SOPORTE LOGISTICA VISTO BUENO DE GERENCIA
FIRMA, NOMBRE Y DNI FIRMA, NOMBRE Y DNI FIRMA, NOMBRE Y DNI
ENTREGA DE
 O
DATOS DE TRABAJADOR

T
FO
APELLIDOS Y NOMBRES

DNI FECHA DE NACIMIENTO

DIRECCION DEL DOMICILIO ACTUAL

CARGO FECHA DE INGRESO

Nº DE CUENTA BANCARIA ENTIDAD BANCARIA

NUMERO DE CORREO
TELEFONO/CELULAR

TALLA DE
UNIFORME TALLA DE CALZADO
FIRMA, N° DNI , APELLIDOS Y NOMBRES HUELLA DACTILAR
 REGISTRO S

PROYECTO: CLUSTER CUYO CUYO

HOTEL/HOSPEDAJE: PARAISO

N°
HABITACIÓN Mi J V S D L M Mi J V S
N° APELLIDOS Y NOMBRES 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13

1 GAMBOA MANRIQUE WILBER 101

2 101
3 101
4 HUÉNECE CASTRO MARCO ANTONIO 207 17.5 17.5 17.5 17.5 17.5
5 DIAZ BUSTAMANTE JESUS 208 20 20 20 20 20 20 17.5 17.5 17.5 17.5 17.5
6 RAMIREZ ISUIZA WUAINER 309 12 12 12
7 AREVALO SANCHEZ RODRIGO ANDRES 309 12 12 12
8 TITO LOPE ERNESTO 310 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12
9 QUISPE LOPEZ DAVID 310 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12
10 PACOMPIA CHARCA EDUARDO 310 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12
11 HUARAYA COAQUIRA JOSE 413 12 12 12 12 12 12 12 12 12
12 HUARAYA COAQUIRA MIGUEL ANGEL 413 12 12 12 12 12 12 12 12 12
13 HANCCO CAYLLAHUA ELMER 414 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12
14 JARRO CUETO ELIAS 414 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12
15 PAREDES OCHOCHOQUE B. RICARDO 414 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12
16 AGUILAR CHAYÑA RUIZ 622 12 12 12 12 12 12 12
17 LOPE APOMAITA LUIS ENRIQUE 622 12 12 12 12 12 12 12

PALACIN PERES RONALDO 203-A 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12

JANAMPA GARAY RAUL 203-A 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12

TOTAL SOLES 104 116 140 140 164 164 179 179 203 203 203

RESPONSABLE DE PERSONAL: FIRMA:

RESPONSABLE DE HOTEL/HOSP: FIRMA:
 FORMATO

REGISTRO SEMANAL DE HOSPEDAJE

JULIO
D L M Mi J V S D L M Mi J V S D L M Mi J V S D
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 01 02 03 04

17.5 17.5
17.5 17.5
12 12
12 12
12 12
12 12
12 12
12 12
12 12
12 12
12 12
12 12
12 12
12 12

12 12
12 12

203 203 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2201
 AGOSTO
L M Mi J V S D L M Mi J V S D L M Mi J V S D L
05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
M Mi J V S
27 28 29 30 31

0 0 0 0 0
 FORMATO PERIOD
DE:
REGISTRO SEMANAL DE ALIMENTACIÓN A:
LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO
N° APELLIDOS Y NOMBRES Des. Alm. Cen. Des. Alm. Cen. Des. Alm. Cen. Des. Alm. Cen. Des. Alm. Cen. Des. Alm. Cen.
1 Palacin Perez Ronaldo
2

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

TOTAL
RESPONSABLE DE PERSONAL: FIRMA
RESPONSABLE DE RESTAURANT: FIRMA
RIODO

DOMINGO
Des. Alm. Cen.