DIAGRAMA ESPINA DE PESCADO PARA CUSALIDAD DE ACCIDENTE

GASEOSAS “KOLA SOL”

PRESENTADO POR:

ANDREA CATALINA PERDOMO

MARIANA AVILA

DOCENTE:

LINA MARCELY BAZURTO URQUIJO

NRC:45-745

CORPORACIÓN UNIVERSITARIA MINUTO DE DIOS

GIRARDOT-CUNDINAMARCA

2023
 TABLA DE CONTENIDO

INTRODUCCIÓN .................................................................................................... 3

OBJETIVO GENERAL… ....................................................................................... 4

OBJETIVOS ESPECÍFICOS.................................................................................. 5

DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE… ................................................................... 6

CONCLUSIONES .................................................................................................... 8

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ....................................................................9

 INTRODUCCIÓN

Mediante la realización del diagrama de causa-efecto también conocido como

diagrama de espina de pescado se logra identificar de forma organizada las

diferentes causas la cuales conllevaron al accidente en la empresa Gaseosas

“Kola Sol” este diagrama nos ayudara a graficar las causas del problema que se

estudia y analizarlas, como futuros profesionales encargados de velar por la

seguridad y salud de nuestros colaboradores.

 OBJETIVO GENERAL

Identificar una metodología la cual permita organizar y garantizar las diferentes

causas que llevaron a la accidentalidad en la empresa la cual seleccione Gaseosas

“Kola Sol”.
 OBJETIVOS ESPECIFICOS

Analizar las soluciones y prevenir de esa manera posibles futuros accidentes.

Realizar una recopilación bibliográfica acerca del diagrama causa-efecto.

Graficar las causas del problema que se estudia y analizarlas.

Implementar una metodología adecuada para la prevención de

accidentes e incidentes de trabajo.

 DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE

El trabajador llego hacer limpieza a la mezcladora sección tubos en concreto, esta

labor la hacen el día anterior y no la hicieron. Llegaron al día siguiente del

accidente hacer limpieza y alistar la producción de ese día. En ese momento llego

el compañero que traía en una carretilla cemento, arena y finos para echarla en la

mezcladora una vez que estuviera limpia. El señor Alberto Gómez Bolaños estaba

fuera de la mezcladora limpiándola con una varilla tal como encontramos en el

momento del accidente, según versiones el le dice al compañero que le baje el

balde, este baja el balde el cual el balde producía mucho ruido e inmediatamente

el compañero va y acciona el botón de encendido de la mezcladora en vez de

apagar el botón del balde y al encender la mezcladora es cuando cae el señor

Alberto siendo atrapado por esta. El señor Alberto en ningún momento perdió el

conocimiento, hasta que lo sacaron de allí con ayuda de la defensa civil,

bomberos, y policías llamados por la empresa, el jefe de planta y demas

integrantes del equipo investigador de accidentes de trabajo de la empresa

seleccionada. Informaron que el accidente ocurrió por exceso de confianza del

señor Alberto si el cual tiene 18 años de experiencia en esa labor y además era

de su conocimiento como procedimiento de la maquina debía primero cortar la

energía primero para hacer la limpieza y no lo hizo, es de aclarar que estaba

limpiando la mezcladora y cayo dentro de esta y en ningún instante dentro del

balde, el compañero al cual le dio la orden no se explica que paso fue todo muy

rápido, el compañero de Alberto argumento que esa labor de apagar y encender la

maquina siempre lo hacia el colaborador accidentado.

METODOLOGÍA PARA REALIZAR EL DIAGRAMA DE ESPINA DE PESCADO

1. PROBLEMA: Accidente causado en la planta de Gaseosas Kola Sol por

exceso de confianza y procedimiento inadecuados por parte de los

trabajadores involucrados.

2. IDENTIFICACIÓN:

Manipulación Exceso de
inadecuada confianza

El colaborador
sufre al caer a la
mezcladora una
amputación de su
brazo izquierdo.

Imprudencia Falta de EPP Incumplimiento de

procedimientos

3. ¿Porque sucedió el accidente?

El exceso de confianza fue uno de los factores detonantes en el accidente,

debido a que el empleado llevaba mas de 18 años trabajando en la

empresa, Incumplió con sus labores a realizar una tarea no rutinaria, el

colaborador falto al manual de

 procedimientos e involucro a otro colaborador para que realizara un

procedimiento para el cual no estaba capacitado.

4. Agrupación de causas en categorías

Manipulación Exceso de
inadecuada confianza

Operario no
El trabajador lleva 18
capacitado
años en la empresa

Accionar el botón
equivocado El colaborador sufre al
caer a la mezcladora
una amputación de su
brazo izquierdo.
Prevención
Caída

Incumplimiento de
Imprudencia Señalización
procedimientos

Uso de EPP
5. Razones de las causas principales
Manipulación inadecuada
El Accionamiento inadecuado del
botón del balde se da por un
operario el cual no era
consciente de que botón debía
accionar en realidad.
La imprudencia se da cuando el
trabajador no realiza su trabajo
correctamente, “ Al pedir que
su compañero accione el Botón
donde debería ser el quien lo
accione.
Imprudencia
6. Como implementar la facilidad de búsqueda de soluciones
 EXCESO DE CONFIANZA.
 Imprudencia.
 Incumplimiento de
procedimiento.
 Manipulación inadecuada
Exceso de confianza
El exceso de confianza por
experiencia de trabajo se da
cuando se da la orden de
accionar un botón sin percatarse
primero que fuera el correcto.
Accidente de
trabajo
El incumplimiento del
procedimiento se presenta
cuando la labor de la
limpieza de la maquina no
se hizo al día anterior del
accidente.
Incumplimiento de
procedimientos
 Que cada trabajador de opciones de
como deberían ser las condiciones de
su lugar de trabajo.
 Que cada trabajador de la empresa
de a conocer las condiciones en que
se encuentra su lugar de trabajo.
 Que cada trabajador involucrado en
el accidente de las informaciones
adecuadas y correcta sobre como fue
7. Posibles Soluciones a implementar en la empresa Gaseosas “Kola

SOL” para lograr la prevención, mitigación y control sobre los accidentes de

trabajo.

 EXCESO DE CONFIANZA.
Estos problemas de inconciencia laboral por
 Imprudencia.
parte de los trabajadores implicados se pueden
 Incumplimiento de
prevenir por medio de:
procedimiento.
 Manipulación inadecuada  Conferencias semanales sobre el uso y
el debido manejo de los “EPP”
 Supervisión de los trabajos realizados y
por realizar en la empresa por personal
calificado.
 Capacitar a los colaboradores sobre el
uso y el mantenimiento de las
diferentes maquinas que se vayan a
utilizar para la realización de nuestras
labores diarias.
 ANEXOS:

Investigación de accidente de trabajo por parte del equipo investigador de AT.

El colaborador antes de caer dentro de la mezcladora por un mal procedimiento

Según el equipo investigador de accidente de trabajo, el trabajador se ubica en

ese lugar para hacerle limpieza a la mezcladora, pero el error imprudente del

colaborador fue que no hizo el adecuado procedimiento de limpieza un día antes

de que ocurriera el accidente laboral.

 CONCLUSIONES

 Se analizo las principales causas de accidentalidad, generando

alternativas de solución por medio de diagrama de causalidad de

eventos laborales, también conocido como diagrama de espina de

pescado.

 Se detectaron las actividades criticas de cada departamento, por

medio del panorama de riesgos, generando así recomendaciones

adecuadas para los colaboradores y así poder evitar accidentes o

incidentes laborales.

 Se implementaron acciones preventivas y correctivas para cada área

de trabajo y así de esta manera a la hora de implementarlas, se

obtendrá la disminución de accidentes de trabajo.

 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

https://www.insst.es/documents/94886/455702/ejemplo25.pdf/5e3fdc9b-a451-

4393-ad8c-1ee7fc5db22b

https://www.preving.com/diagrama-de-ishikawa-accidentes/

http://seguridad-saludlaboral.blogspot.com/2016/09/aplicar-espina-de-pescado-

o-diagrama-de.html

https://www.youtube.com/watch?v=6Xrtz5383tc

http://www.cyta.com.ar/biblioteca/bddoc/bdlibros/herramientas_calidad/causa

efecto.htm

https://managing-ils-reporting.itcilo.org/es/herramientas/analisis-de-causa-

raiz-el-diagrama-de-espina-de-pescado