Terapia de Esquema para El Trastorno LÃ Mite

Terapia de
Esquemas
Trastorno de
Personalidad
Límite
pág. 1
Terapia de Esquemas para el Trastorno
de Personalidad Límite
pág. 2
Terapia de Esquemas para el Trastorno
de Personalidad Límite
Arnoud Arntz and Hannie van Genderen
Basada en parte en una primera edición holandesa,

traducida al inglés por Jolijn Drost, Kyra Sendt, Stephanie
Baumgarten-Kustner y Arnoud Arntz.
A John Wiley & Sons, Ltd., Publicación
pág. 3
Esta edición se publicó por primera vez en inglés en 2009 Traducción en inglés © 2009 John Wiley & Sons Ltd.
Este libro es una versión revisada y ampliada de: van Genderen, Hannie y Arntz, Arnoud (2005),
Schemagerichte cognitieve therapie bij borderline persoonlijkheidsstoornis. Amsterdam: Uitgeverij Nieuwezijds
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Datos de catalogación en publicación de la Biblioteca del Congreso

Arntz, Arnoud.
Terapia de esquemas para trastornos de personalidad límite / Arnoud Arntz y Hannie van Genderen.
pag. cm.
Traducido del holandés.
Incluye referencias bibliográficas e indice.
ISBN 978-0-470-51080-3 (tela) - ISBN 978-0-470-51081-0 (pbk.) 1. Límite
Trastornos de personalidad - Tratamiento. 2. Terapia cognitiva centrada en esquemas. I. Genderen, Hannie van.
II. Título.
RC569.5.B67A76 2009
616.85852 – dc22 2008047077
Catalogación de la Biblioteca Británica en datos de publicación
Un registro de catálogo para este libro está disponible en la British Library Typeset in 10.5 / 13 pt Minion por
SNP Best-set Typesetter Ltd., Hong Kong Impreso en Singapur por Fabulous Printers Pte Ltd
pág. 4
Tabla de contenido
Acerca de los autores xi

Prefacio xiii
Agradecimientos xv
Introducción 1
1. Desorden limítrofe de la personalidad 3
¿Qué es el trastorno de personalidad limítrofe? 3

Prevalencia y comorbilidad 4
Desarrollo de BPD 5
2. Terapia de esquema para el trastorno de personalidad limítrofe 7
El desarrollo de la terapia de esquema para Trastorno de

personalidad Borderline 7
Resultados de la investigación 8
(Contra-) Indicaciones 9
Justificación del tratamiento / teorías que apoyan el tratamiento 10
Modos de esquema 11
El protector separado 14
El niño abandonado / abusado 16
El niño enojado / impulsivo 17
El padre punitivo 18
El adulto sano 19
Resumen 20
3. Tratamiento 21
Estructura del tratamiento 22

Fases en el tratamiento 24
Fase de inicio y conceptualización de casos 24
Desarrollar una relación y recopilar información 25
Medidas 26
Explicando el razonamiento del tratamiento 27
Tratamiento de los síntomas del Eje I 27
Gestión de crisis 28
Intervenciones terapéuticas con modos de esquema 28
Tratamiento de los traumas infantiles 28
Cambiando los patrones de comportamiento 29
Terapia de finalización 29
pág. 5
4. La relación terapéutica 31
Reparación Limitada 31
Buen cuidado 33
Dando dirección 33
Confrontación empática 35
Juego de roles y cambio de roles 36
Estableciendo límites 37
Esquemas de terapeutas y auto divulgación 41
Las técnicas cognitivas y la relación terapéutica 44
Técnicas conductuales y la relación terapéutica 46
Resumen 47
5. Técnicas experienciales 49
Imaginería 49
Aplicaciones y objetivos de la imagen. 49
Imágenes de un lugar seguro 51
Reescripción de Imágenes 54
Modelo básico para la reescritura de imágenes durante
la primera parte de la terapia 55
Fase 1: Imaginar la situación original 55
Fase 2: Reescripción por el terapeuta 57
Reproducción de imágenes en la segunda parte del tratamiento 61
Fase 2: Reescripción por el paciente como un adulto sano 62
Variaciones con un paciente solo parcialmente capaces de estar
en el modo adulto sano 63
Fase 3: Reescripción experimentado por el niño 63
Reproducción de imágenes: cambio de patrones de comportamiento 65
Problemas con el uso de Reescripción de imágenes 67
Juego de roles 70
Juego de rol histórico 71
Fase 1: La situación original 72
Fase 2: cambio de roles 73
Fase 3: Reescripción 75
Problemas comunes con el juego de rol histórico 77
Juego de roles de una situación actual 78
Técnica de dos o más sillas 79
Técnica de dos sillas para el padre punitivo 79
Problemas con el uso de la técnica de dos sillas con el padre punitivo 83
La técnica de dos sillas con el protector separado 84
Problemas con el uso de la técnica de dos sillas con el protector separado 85
Técnica de silla múltiple 86
Técnica de dos o más sillas con esquemas cambiantes y estrategias
de afrontamiento 87
Experimentar y expresar emociones 87
Ira 88
Experimentar y expresar otras emociones. 90
pág. 6
Carta escrita 91
6. Técnicas cognitivas 93
El diálogo socrático 97
Evaluación a escala visual analógica 97
Evaluación Multidimensional 100
Reproducciones bidimensionales de conexiones supuestas 102
Gráfico circular 103
Método del palacio de justicia 104
Pruebas Históricas 105
Flashcards 105
Libro de registro positivo 106
7. Técnicas de comportamiento 109

Experimentos 110
Entrenamiento de habilidades y juego de roles 110
Resolución de problemas 111
Discutiendo conductas peligrosas 111
Discutiendo nuevos comportamientos 112
8. Métodos y técnicas específicos 115

Tarea 115
Terapia farmacológica 117
Crisis 118
Suicidio y autolesión 120
Autolesión y otras conductas autodestructivas 120
Suicidio 121
Procesamiento de trauma 122
Problemas con el procesamiento de traumas 123
9. Métodos por Modo 125

Métodos de tratamiento para el protector separado 126
Relación terapéutica 126
Sentimiento 126
Pensando 127
Haciendo 127
Farmacoterapia 128
Obstáculos 129
Métodos de tratamiento para el niño abandonado y maltratado 130
Sentimiento 130
Pensando 131
Haciendo 131
Obstáculos 132
Métodos de tratamiento para el niño enojado / impulsivo 133
Sentimiento 134
Pensando 134
pág. 7
Haciendo 134
Farmacoterapia 135
Obstáculos 135
Métodos de tratamiento para el padre punitivo 136
Sentimiento 136
Pensando 137
Haciendo 138
Obstáculos 138
Métodos de tratamiento para el adulto sano 139
Sentimiento 140
Pensando 140
Haciendo 140
Obstáculos 141
Un juego de ajedrez simultáneo en una máquina de pinball 141
10. Fase final de la terapia 145

Comportamiento rompiendo patrones 145
Terapia final 146
11. Conclusión 147
Apéndice A Folleto para pacientes: terapia de esquema para personas

con trastorno de personalidad limítrofe 149
Apéndice B Libro de registro cognitivo para los modos 155
Apéndice C Libro de registro positivo 157
Apéndice D Pruebas históricas 159
Apéndice E Experimentos 161
Apéndice F Formulario de tarea 165
Apéndice G Resolución de problemas 167
Apéndice H Cambio de patrones de comportamiento 169
Apéndice I Dieciocho esquemas (Young et al., 2003) 171
Apéndice J Estrategias de afrontamiento 179
Referencias 181
Lectura adicional 185
Índice 191
pág. 8
Sobre los autores
Arnoud Arntz, PhD, es profesor titular de Psicología Clínica y

Psicopatología Experimental en la Universidad de Maastricht. Es
Director Científico del Instituto de Investigación de Psicopatología
Experimental de la Universidad y director del Programa de
Posgrado de Psicología Clínica en el sur de los Países Bajos.
También está asociado como psicoterapeuta con el Centro de
Salud Mental de la Comunidad de Maastricht. Fue líder del
proyecto del ensayo multicéntrico holandés que comparó la
terapia de esquema con la psicoterapia centrada en la
transferencia. Uno de sus principales intereses de investigación es
el Trastorno de Personalidad Fronterizo (DBP).
Hannie van Genderen, MPhil, es psicóloga clínica, psicoterapeuta y

supervisora de la Asociación Holandesa para la terapia conductual
y cognitiva. Es psicoterapeuta en el Centro de Salud Mental de la
Comunidad de Maastricht y ha estado involucrada en el
tratamiento de trastornos de la personalidad durante más de 15
años. Ha enseñado terapia cognitiva conductual en programas de
posgrado durante más de 20 años y ha desarrollado cursos
especializados en terapia de esquemas para la DBP y otros
trastornos de la personalidad.
pág. 9
Prefacio
La terapia de esquema es una nueva psicoterapia integradora basada en modelos

cognitivos, y ofrece un tratamiento eficaz del trastorno límite de la personalidad (DBP). Un
reciente ensayo multicéntrico realizado en los Países Bajos demostró que la terapia de
esquemas conduce a la recuperación de la DBP en aproximadamente la mitad de los
pacientes, mientras que dos tercios de los pacientes experimentan una mejoría clínicamente
significativa (Giesen-Bloo et al., 2006). La terapia de esquema demostró ser más del doble de
efectiva que un tratamiento psicodinámico en términos de tasas de recuperación.
Este libro ofrece una guía práctica para que los terapeutas realicen una terapia de
esquema con pacientes con BPD. Basándose en el modelo de modo de esquema de Jeffrey
Young, la terapia de esquema de Young y los conocimientos de la terapia cognitiva y los
métodos experimentales de Beck y Arntz, ofrece un modelo conceptual de BPD, un modelo
de tratamiento y una gran cantidad de métodos y técnicas para tratar a los pacientes con
BPD. El tratamiento no solo aborda los problemas relacionados con el criterio de DBP del
DSM, sino también las características psicopatológicas de la personalidad que subyacen a los
síntomas, como problemas de apego, conciencia punitiva, traumas infantiles
inadecuadamente procesados, etc. La investigación ha demostrado que los pacientes
mejoran en todos estos aspectos, incluido el nivel de procesamiento automático de la
información.
Los autores comparan su tratamiento con el juego de ajedrez simultáneo a ciegas en

una máquina de pinball, lo que significa que el terapeuta debe ser consciente de la
abundancia de factores rápidamente cambiantes que juegan un papel en los problemas del
paciente y, simultáneamente, deben abordarlos. Aunque el tratamiento de la DBP es
complicado, muchos terapeutas pueden aprender este método. Los terapeutas
experimentados con buena resistencia se sentirán apoyados y estimulados por las
explicaciones prácticas y los ejemplos del libro. Un elemento central en la relación
terapéutica es el concepto de "reparación limitada", que forma la base para una relación
cálida y de colaboración. Sin embargo, una buena relación terapéutica no es suficiente. Por
lo tanto, se describen numerosos métodos y técnicas experienciales, interpersonales,
cognitivas y conductuales que son específicamente adecuados para el tratamiento de
pacientes con BPD. Finalmente, el libro ofrece métodos específicos para ser usados en el
tratamiento de casos muy difíciles y ayuda al terapeuta a lidiar con las muchas dificultades
que pueden surgir del tratamiento de la DBP.
pág. 10
Agradecimientos
La escritura de un libro combinado con un trabajo ocupado en el Centro de Salud

Mental de la Comunidad de Maastricht me exigió mucho tiempo, lo que logré encontrar
gracias al apoyo incondicional de mi esposo Leo Scheffer. No solo se hizo cargo de gran parte
del cuidado de la familia, sino que también me ayudó a leer y escribir los textos. Agradezco a
mis hijos Sacha y Zoë por su paciencia, ya que escucharon "no ahora" muchas veces durante
este período.
Aprendí el tratamiento de pacientes con trastornos de personalidad gracias a las

muchas oportunidades de capacitación organizadas por Arnoud Arntz de la Universidad de
Massachusetts, invitando, entre otros, a Tim Beck, Cory Newman, Jeffrey Young, Christine
Padesky y Kathleen Mooney. Sin embargo, especialmente aprendí mucho del propio Arnoud,
a través de su entusiasmo y asertividad en el descubrimiento continuo de nuevas formas de
tratar a los pacientes "intratables", al igual que los que tienen un trastorno límite de la
personalidad.
Me gustaría agradecer a mis colegas de RIAGG Maastricht, especialmente a Arnoud

Arntz, Tonny van Gisbergen y Wiesette Krol del grupo de supervisión de Borderline, por su
colaboración y apoyo mientras aprenden a tratar a pacientes con trastorno de personalidad
borderline. Marjon Nadort Quiero agradecer por años de colaboración: con ella he dado la
mayoría de los cursos y talleres. Juntos, siempre hemos encontrado mejores formas de
enseñar la terapia de esquema a los colegas.
También estoy en deuda con mis colegas Monique Wijers, Monique Auerbach, Ina
Krijgsman y mi cuñado Igor van de Wal, ya que leyeron todo el libro, hicieron preguntas
sabias y sugirieron adiciones.
Los pacientes que he tratado pueden haber contribuido más a este libro. Los ejemplos
en este libro son (anónimamente) tomados de nuestras conversaciones, y he aprendido
mucho de ellos. Desafortunadamente, el diagnóstico del trastorno límite de la personalidad
todavía no se ha aceptado en la medida en que podría enumerar sus nombres aquí. Pero mi
más sincero agradecimiento a usted.
Hannie van Genderen

pág. 11
Sin mis maestros, uno de ellos coautor de este libro, nunca debería haber llegado al
punto de tratar a las personas con un trastorno límite de la personalidad. Estoy muy
agradecido por esto. Me gustaría agradecer especialmente a Tim Beck, Christine Padesky,
Kathleen Mooney, Cory Newman y particularmente a Jeffrey Young por lo que enseñaron a
nuestro equipo en sus talleres. Jeffrey Young, en particular, merece mi agradecimiento, ya
que desarrolló un modelo que no solo coincidía con mi pensamiento inicial sobre el
trastorno límite de la personalidad, sino que también desarrolló un tratamiento integral, que
es el tema de este libro. Mi terapeuta y colegas de investigación, entre los que se
encuentran los candidatos de doctorado Laura Dreessen, Anoek Weertman, Simkje
Sieswerda, Josephine Giesen-Bloo, Thea van Asselt y Jill Lobbestael, también quiero
agradecer la ayuda que brindaron para el desarrollo de los tratamientos y La investigación
sobre el trastorno límite de la personalidad. Además, me gustaría agradecer a los asistentes
de investigación e internos que han realizado muchos estudios, y especialmente a los
pacientes que han participado en el tratamiento y la investigación, sin los cuales no
hubiéramos podido comprender estos problemas complejos y su tratamiento. .
En última instancia, este libro no podría haberse producido sin la oportunidad
Los vínculos ofrecidos por el Centro Comunitario de Salud Mental de Maastricht para
el proyecto académico del Instituto de Investigación de Psicopatología Experimental de la
Universidad de Maastricht, así como los subsidios del Fondo Nacional Holandés para la Salud
Mental y el Fondo para la Medicina del Desarrollo por el Colegio de Seguros de Atención. Sus
subvenciones permitieron la capacitación de los terapeutas para el ensayo multicéntrico en
tratamientos del trastorno límite de la personalidad y la realización de este estudio, que
probó empíricamente la efectividad y la rentabilidad del tratamiento descrito en este libro.
Gracias a Kyra Sendt y Jolijn Drost por su ayuda para traducir el libro original en
holandés al inglés.
Arnoud Arntz
pág. 12
Introducción
Hasta hace poco, los pacientes con trastorno de personalidad límite (DBP) eran
conocidos como pacientes particularmente difíciles. Fueron vistos como pacientes a los que
la terapia no les pudo ayudar o, en el mejor de los casos, mostraron bajos índices de éxito al
tratamiento. Mientras tanto, sus demandas tanto de atención médica como de salud mental
son grandes y sus tasas de abandono de los programas de tratamiento son altas.
En este libro describimos un tratamiento para pacientes con BPD que, en la mayoría de
los casos, conduce a la recuperación de este trastorno o a una mejora clínica sustancial. La
terapia de esquema (ST) no solo conduce a una reducción de los síntomas de la DBP, sino
también a cambios duraderos en la personalidad del paciente.
En el Capítulo 1, se define y describe la DBP, seguida de una discusión sobre el

desarrollo de este trastorno.
El Capítulo 2 da una explicación de ST, desarrollado por Jeffrey Young, para BPD. Este
es el llamado modelo de modo de esquema. Los diferentes modos de esquema para
pacientes con DBP se describen en este capítulo.
En el Capítulo 3 explicamos los objetivos y las diferentes fases de la terapia. Los

capítulos 4 a 8 discuten diferentes métodos y técnicas de tratamiento. El capítulo 4 implica
ver la relación terapéutica como un instrumento de cambio. También se discute en detalle el
concepto esencial de "reparación limitada", un punto central de ST.
El Capítulo 5 describe técnicas experimentales que están dirigidas a cambiar las

percepciones de los pacientes. Estas técnicas son; reescritura de imágenes; juego de roles, la
técnica de dos o más sillas; y experimentando y expresando sentimientos.
Las técnicas cognitivas utilizadas en este libro se describen y explican en el Capítulo 6.

Como existe mucha literatura sobre estas técnicas, solo se definen brevemente. Este es
también el caso de las técnicas de comportamiento descritas en el Capítulo 7.
El Capítulo 8 trata sobre varios métodos y técnicas terapéuticas específicas. Si bien

estos no son relevantes para todos los pacientes con BPD, pueden ser importantes y útiles
para el entorno terapéutico.
pág. 13
El Capítulo 9 combina los métodos y técnicas descritos anteriormente con los modos
de esquema. El capítulo explica qué técnicas son las más adecuadas para cada modo de
esquema. El arte de abordar diferentes modos en una sola sesión también se discute en este
capítulo.
El Capítulo 10 trata sobre la fase final de la terapia durante la cual el paciente ya no

tiene BPD, pero quizás retiene algunas de las características de la personalidad y / o las
estrategias de afrontamiento, que podrían obstaculizar otros cambios positivos.
Teniendo en cuenta que un gran porcentaje de pacientes con BPD son mujeres, los
autores se refieren al paciente en forma femenina. Aunque muchos terapeutas son mujeres,
en aras de la claridad, los autores se refieren al terapeuta que utiliza la forma masculina.
______________________________________________________________________
Terapia de esquema para el trastorno de personalidad limítrofe. Arnoud Arntz y
Hannie van Genderen
© 2009 John Wiley & Sons, Ltd.
pág. 14
1
Trastorno límite de la personalidad
¿Qué es el trastorno de personalidad limítrofe?
Los pacientes con trastorno de personalidad límite (DBP) tienen problemas con casi
todos los aspectos de sus vidas. Tienen problemas con los estados de ánimo que cambian
constantemente, sus relaciones con los demás, identidades poco claras y conductas
impulsivas. Los arrebatos de rabia y crisis son comunes. A pesar del hecho de que muchos
pacientes con BPD son inteligentes y creativos, rara vez logran desarrollar sus talentos. A
menudo su educación es incompleta y permanecen desempleados. Si funcionan, a menudo
se encuentra en un nivel muy por debajo de sus capacidades. Corren un gran riesgo de
autolesionarse mediante la automutilación y / o el abuso de sustancias. El riesgo de suicidio
es alto y aproximadamente el 10% muere como resultado de un intento de suicidio (París,
1993).
Los criterios de diagnóstico del DSM-IV para la DBP se utilizan como la definición
estándar para el diagnóstico y la indicación de la DBP y no como la definición psicoanalítica
de la organización de la personalidad límite (Kernberg, 1976, 1996; Kernberg et al., 1989). La
organización límite de la personalidad incluye una serie de trastornos de personalidad y
trastornos del eje I y, por lo tanto, es demasiado extensa para el tratamiento específico para
la DBP que se describirá aquí. De acuerdo con el DSM-IV, los pacientes deben cumplir al
menos cinco de los nueve criterios, como se indica en la Tabla 1.1, para obtener un
diagnóstico de DBP. La característica general esencial de la definición de DBP del DSM-IV es
la inestabilidad y su influencia en las áreas de las relaciones interpersonales, la autoimagen,
los sentimientos y la impulsividad.
______________________________________________________________________
Hannie van Genderen
pág. 15
Tabla 1.1 Criterios diagnósticos del DSM-IV para el trastorno límite de la personalidad.
Un patrón generalizado de inestabilidad de las relaciones interpersonales, la

autoimagen y los afectos, así como la marcada impulsividad, que comienza en la adultez
temprana y se presenta en una variedad de contextos, según lo indicado por al menos cinco
(o más) de los siguientes criterios:
1. Esfuerzos frenéticos por evitar el abandono real o imaginado. Nota: No se incluyen las
conductas suicidas o de automutilación contempladas en el criterio 5.
2. Un patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizadas por la

alternancia de extremos de idealización y devaluación.
3. Alteración de la identidad: autoimagen o sentido de sí mismo marcada y

persistentemente inestable.
4. Impulsividad en al menos dos áreas que son potencialmente auto-dañinas (por ejemplo,
gastos, sexo promiscuo, atracones, abuso de sustancias y conducción imprudente).
Nota: No se incluyen las conductas suicidas o de automutilación contempladas en el
criterio 5.
5. Comportamiento suicida recurrente, gestos, amenazas o comportamiento de

automutilación, como cortar, interferir con la cicatrización de cicatrices o picarse a sí
mismo.
6. Inestabilidad afectiva debido a una reactividad marcada del estado de ánimo (por
ejemplo, disforia episódica intensa, irritabilidad o ansiedad, que suele durar unas pocas
horas y rara vez más de unos pocos días).
7. Sentimientos crónicos de vacío, inutilidad.
8. Enojo inapropiado o dificultad para controlarlo (por ejemplo, muestras frecuentes de

mal genio, enojo constante y peleas físicas recurrentes).
9. Ideación suicida paranoica transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociativos

graves.
Fuente: APA (2000) DSM-IV-Tr.
PREVALENCIA Y COMORBILIDAD
La DBP es uno de los trastornos mentales más comunes en la población clínica

(ambulatoria). La prevalencia en la población general se estima en 1.1% a 2.5% y varía en las
poblaciones clínicas según el contexto, desde el 10% de los pacientes ambulatorios hasta el
pág. 16
20–50% de los pacientes psiquiátricos comprometidos. Sin embargo, en muchos casos, el
diagnóstico de DBP todavía se realiza en una evaluación tardía o no se da en absoluto. Esto
podría deberse a la alta comorbilidad y otros problemas asociados con la DBP, que
complican el proceso de diagnóstico.
La comorbilidad en este grupo de pacientes es alta y diversa. En el eje I, a menudo hay

depresión, trastornos de la alimentación, fobia social, trastorno de estrés postraumático o
problemas de relación. De hecho, uno puede esperar cualquiera o todos estos trastornos en
formas más fuertes o más débiles junto con BPD.
Todos los trastornos de personalidad pueden ser comórbidos a la DBP. Una

combinación común es la DBP junto con trastornos de personalidad narcisistas, antisociales,
histriónicos, paranoides, dependientes y evitantes (Layden et al., 1993).
Revisiones y estudios de Dreessen y Arntz (1998), Mulder (2002) y Weertman et al.

(2005) han demostrado que la ansiedad y los trastornos del estado de ánimo se pueden
tratar cuando el paciente tiene una comorbilidad con un trastorno de la personalidad. Sin
embargo, en el caso de la DBP, se debe tener cuidado de tratar solo el trastorno del eje-I. La
DBP es un trastorno grave que provoca un trastorno permanente de la vida del paciente con
numerosas crisis e intentos de suicidio, lo que hace que el tratamiento habitual de los
trastornos del eje I sea engorroso. Las quejas y síntomas del Eje I a menudo cambian en
naturaleza y alcance, lo que dificulta aún más el proceso de diagnóstico. Esto a menudo
resulta en el tratamiento de BPD teniendo prioridad. Los trastornos que deberían tener
prioridad sobre la DBP en el tratamiento se describen en ‘Indicaciones (contra) '(ver Capítulo
2).
DESARROLLO DE BPD
La mayoría de los pacientes con BPD han sufrido abuso sexual, físico y / o emocional
en su infancia, en particular entre los 6 y los 12 años (Herman, Perry y van der Kolk, 1989;
Ogata et al., 1990; Weaver y Clum, 1993). Es más problemático identificar el abuso
emocional en pacientes con BPD que identificar el abuso sexual o físico. El abuso emocional
a menudo permanece oculto o no es reconocido por el paciente con BPD por un sentido de
lealtad hacia los padres o debido a la falta de conocimiento de lo que implica una infancia
normal y saludable.
Estas experiencias traumáticas en combinación con el temperamento, el apego

inseguro, la etapa de desarrollo del niño y la situación social en que ocurrieron las cosas, dan
como resultado el desarrollo de interpretaciones disfuncionales del yo del paciente y de los
demás (Arntz, 2004); Zanarini, 2000). Los pacientes con BPD tienen un estilo de apego
desorganizado. Este es el resultado de la situación sin solución que experimentaron cuando
eran niños, en el que su padre era una amenaza o amenaza, así como un refugio seguro
pág. 17
potencial (van IJzendoorn, Schuengel y Bakermans-Kranenburg, 1999). Traducido a términos
cognitivos, una combinación de esquemas disfuncionales y estrategias de afrontamiento
resulta en BPD (por ejemplo, Arntz, 2004).
Los pacientes con DBP tienen una serie de problemas muy graves y complejos. Debido
a que el comportamiento del paciente es tan impredecible, agota la simpatía y la resistencia
de la familia y los amigos. La vida no solo es difícil para los pacientes, sino también para
quienes los rodean. A veces, la vida es tan difícil que la paciente se da por vencida (suicidio)
o su sistema de apoyo se da por vencido y rompe el contacto con la paciente. Tratar a los
pacientes con BPD también es fatigoso para el cuidador de la salud mental.
La terapia de esquema ofrece a los pacientes y terapeutas con BPD un modelo de

tratamiento en el que se ayuda al paciente a romper los patrones disfuncionales que ha
creado y lograr una vida más saludable.
pág. 18
2
Terapia de esquema para el trastorno de

personalidad límite
El desarrollo de la terapia de esquema para el trastorno de

personalidad limítrofe
Antes del desarrollo de la terapia de esquema (ST), la DBP, al igual que con muchos
trastornos psicológicos, se trataba principalmente desde una perspectiva psicoanalítica. Esto
comenzó a cambiar en la década de 1990, cuando los conductistas cognitivos comenzaron a
estudiar el tratamiento de los trastornos de la personalidad con terapia conductual
cognitiva.
El uso de la terapia cognitiva para tratar los trastornos de personalidad fue introducido
por primera vez por Aaron Beck, Arthur Freeman y sus colegas en su trabajo Terapia
cognitiva de trastornos de la personalidad (1990). Esta nueva forma de terapia logró altas
tasas de éxito, particularmente en la reducción de síntomas como el comportamiento
suicida (Beck, 2002). Sin embargo, hubo un éxito más limitado con cambios de personalidad
más profundos.
En ese mismo año, Jeffrey Young introdujo una nueva forma de terapia cognitiva, a la
que denominó "terapia centrada en el esquema", más adelante "terapia de esquema". Más
tarde amplió este modelo terapéutico con la introducción de los modos de esquema. Su
teoría se basa en una combinación de terapia cognitiva conductual y técnicas
experimentales. Hay un fuerte énfasis en la relación terapéutica como medio de cambio de
comportamiento, así como en el procesamiento emocional de las experiencias traumáticas.
Hasta la fecha, el ST parece ser un buen método para lograr mejoras sustanciales en la
personalidad de los pacientes con BPD.
pág. 19
______________________________________________________________________
Hannie van Genderen
RESULTADOS DE LA INVESTIGACION
La investigación sobre las formas psicoanalíticas tradicionales de tratamiento mostró

altos porcentajes de deserción (46% -67%) y un porcentaje relativamente alto de suicidio. En
cuatro estudios longitudinales, aproximadamente el 10% de los pacientes fallecieron
durante el tratamiento o dentro de los 15 años posteriores al tratamiento debido al suicidio
(París, 1993). Este porcentaje es comparable al de los pacientes con BPD no tratados
psicoterapéuticamente (8-9%: según lo informado por Adams, Bernat y Luscher, 2001).
El primer estudio controlado de tratamiento cognitivo conductual para la DBP fue

realizado por Linehan et al. (1991). La terapia conductual dialéctica que introdujeron tuvo
tasas de deserción escolar más bajas, menos hospitalizaciones y una mayor reducción de la
autolesión y el comportamiento suicida en comparación con el tratamiento habitual. En
otras mediciones de psicopatología, no hubo diferencias significativas en comparación con
los tratamientos de control. Los estudios no controlados sobre la efectividad de la terapia
cognitiva de Beck también mostraron una reducción en el riesgo de suicidio y síntomas
depresivos, así como una disminución en el número de síntomas de TLP (Arntz, 1999; Beck,
2002; Brown et al., 2004). Además, las tasas de deserción durante el primer año fueron más
bajas de lo normal (alrededor del 9%).
La ST, desarrollada por Young, se estudió recientemente en los Países Bajos, donde se
comparó con la Psicoterapia centrada en la transferencia (TFP), un método psicodinámico de
Kernberg y colaboradores (Giesen-Bloo et al., 2006). Este estudio comenzó en el 2000 e
involucró tres años de tratamiento. La ST mostró resultados más positivos que la PTF en la
reducción de los síntomas de la DBP, así como en otros aspectos de la psicopatología y la
calidad de vida. En el estudio de seguimiento, cuatro años después del inicio del
tratamiento, el 52% de los pacientes que iniciaron ST se recuperaron de la DBP, mientras
que más de dos tercios mostraron una mejoría clínicamente significativa en la reducción de
los síntomas de la DBP. Estos porcentajes son impresionantes dado que se incluyeron en el
estudio los abandonos (incluso los debidos a enfermedades somáticas).
Uno de los resultados más convincentes de estos estudios es que todos los problemas
de BPD se redujeron y no solo los síntomas visibles, como la autolesión. Además, la calidad
de vida de la paciente en su conjunto y su autoestima mejoraron significativamente. Como
resultado del tratamiento, todas las características psicopatológicas de la DBP, ya sean
sintomáticas o relacionadas con la personalidad, mejoraron significativamente. Se
encontraron resultados similares en una serie noruega de estudios de casos. Cuando los
pág. 20
pacientes se midieron después del tratamiento, el 50% ya no cumplía con los criterios para la
DBP y el 80% parecía haberse beneficiado notablemente del tratamiento (Nordahl y
Nysæter, 2005).
ST es una empresa involucrada con una duración de aproximadamente un año y medio

a cuatro años (aunque también puede resultar necesario) y comienza con dos sesiones por
semana (esto puede reducirse a una sesión por semana en una etapa posterior). A pesar de
los altos costos del tratamiento, hay indicios de que la ST es rentable, como lo demuestra un
análisis de costo-efectividad que muestra que la ST no solo es superior a los efectos de la
PTF, sino que también es menos costosa. Además, en comparación con la línea de base, la ST
conduce a una reducción de los costos sociales para los pacientes con BPD, de modo que el
efecto neto fue una reducción de los costos, a pesar del gasto que implica la entrega de ST
(van Asselt et al., 2008). Por lo tanto, dados estos resultados positivos y la gran población de
BPD, parece una buena idea introducir el uso de ST a una audiencia más amplia.
(CONTRA-) INDICACIONES
Existen ciertos trastornos que pueden complicar el diagnóstico de la DBP, en particular

el trastorno bipolar, la psicosis (esto se refiere al trastorno psicótico, no a un episodio
psicótico reactivo a corto plazo, que a menudo ocurre en pacientes con BPD) y el TDAH. La
presencia de estos trastornos complica no solo el diagnóstico, sino que también interfiere
con el tratamiento de la DBP. Solo después de tratar estos trastornos es posible centrarse en
el tratamiento de la DBP.
En el caso de una comorbilidad de trastornos, se deben abordar los trastornos

específicos antes de que se pueda considerar la ST para el TLP. Se trata de depresión mayor
grave, abuso grave de sustancias que requieren desintoxicación clínica y anorexia nerviosa.
La gravedad de estos trastornos actuará como contraindicaciones para el uso de ST para la
DBP. Además, los trastornos del desarrollo como el autismo o el síndrome de Asperger son
problemáticos para la ST. ST asume que, si bien el desarrollo puede ser perturbado o
retrasado, no es neurológicamente anormal. Por lo tanto, el desarrollo neurológico anormal
también puede interferir con el uso de ST.
En el estudio de Giesen-Bloo et al. (2006), el trastorno de personalidad antisocial

también se excluyó de este tratamiento. Esto fue insistido por los expertos de la PTF. Sin
embargo, los estudios piloto que utilizan ST con trastorno de personalidad antisocial han
mostrado resultados positivos que indican que la ST puede ser una posible forma de
tratamiento para estos pacientes.
pág. 21
JUSTIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO / TEORÍAS QUE
APOYAN EL TRATAMIENTO
ST como lo describe Young afirma que todos desarrollan esquemas durante la infancia.
Un esquema es una estructura de conocimiento organizada, que se desarrolla durante la
infancia y se manifiesta en ciertos comportamientos, sentimientos y pensamientos (Arntz y
Kuipers, 1998). Si bien un esquema no se puede medir directamente, puede medirse
analizando el historial de vida de la paciente y observando la manera en que trata su
temperamento y sus talentos. Esto se hace más evidente y observable a medida que la
paciente comparte más detalles sobre su comportamiento en diversas situaciones sociales y
las reglas y estrategias de la vida a las que se adhiere.
Se desarrollan esquemas saludables cuando se satisfacen las necesidades básicas de

un niño. Esto permite que los niños desarrollen imágenes positivas sobre otros individuos,
ellos mismos y el mundo en general.
Las necesidades básicas de los niños incluyen:
Seguridad: los niños deben poder depender de un adulto confiable para el cuidado y
un lugar seguro para vivir, desarrollarse y crecer.
Conexión con los demás: los niños deben sentir que están conectados con los demás y
pueden compartir sus experiencias, pensamientos y sentimientos con los demás.
Autonomía: los niños deben tener un entorno seguro desde donde puedan explorar y
aprender sobre el mundo. El objetivo final de madurar hasta la edad adulta es que
eventualmente se paren en sus propios pies. Los cuidadores deben, lenta pero seguramente,
permitir que los niños se separen de ellos para convertirse en adultos autónomos.
Auto apreciación: los niños deben tener un sentido adecuado de apreciación. Para
desarrollar un fuerte sentido de autoestima, deben ser apreciados por quienes son como
personas y por lo que son capaces de hacer.
Autoexpresión: la expresión de las opiniones y sentimientos de uno debe ser

aprendida y estimulada sin ser retenida por reglas estrictas u opresivas.
Límites realistas: para vivir en una sociedad con otros, es necesario que los niños
aprendan ciertas reglas. Deben entender cuándo someter su autonomía o autoexpresión
cuando tratan con otros y ser capaces de hacerlo. Los niños también tienen que aprender a
pág. 22
tolerar y tratar adecuadamente las frustraciones (Young y Klosko, 1994; Young, Klosko y
Weishaar, 2003).
Temperamento
Influencia Experiencias
Parental Traumáticas
Esquemas
Disfuncionales
Quejas y problemas
Estragias de afrontamiento
disfuncionales
Figura 2.1 El desarrollo de esquemas disfuncionales.
Cuando estas necesidades no se satisfacen, ya sea debido a deficiencias en los

antecedentes del niño, o en combinación con eventos traumáticos (como la pérdida de un
padre o el abuso sexual), esto puede formarse, en interacción con el temperamento del
niño, Esquemas disfuncionales y estrategias de afrontamiento (ver Figura 2.1). Young
describe 18 esquemas diferentes (ver Apéndice I) y estrategias de afrontamiento (ver
Apéndice J) (Young, Klosko y Weishaar, 2003).
Los esquemas, si bien no son exactamente los mismos que los trastornos de
personalidad (como se describe en el DSM-IV; APA, 1994), pueden compararse fácilmente
con ellos (consulte la Tabla 2.1).
MODOS DE ESQUEMA
Los pacientes con BPD a menudo tienen tantos esquemas diferentes presentes al
mismo tiempo que tanto el paciente como el terapeuta no pueden ver la madera de los
árboles. Debido a que los cambios en el comportamiento y los sentimientos ocurren tan
rápidamente, es difícil para la paciente, y mucho menos para quienes la rodean, comprender
lo que está sucediendo. Esto exacerba aún más un problema ya complejo. Estos cambios
pág. 23
repentinos en los patrones de sentimiento, pensamiento y comportamiento, que son tan
comunes en la BPD, han inspirado el desarrollo del concepto "modos de esquema" (también
llamado "modus" o "estados de esquema") (McGinn y Young, 1996). Un modo de esquema
es un conjunto de esquemas y procesos que, en ciertas situaciones, anulan los
pensamientos, sentimientos y acciones del paciente a costa de otros esquemas. En otras
palabras, cuando el paciente con BPD está relativamente relajado y cómodo, uno ve un lado
totalmente diferente de su personalidad en comparación con cuando se siente amenazada.
En circunstancias normales, uno ve a un paciente relativamente relajado que parece tener
pocas emociones. Sin embargo, cuando, por ejemplo, se plantea la amenaza de abandono
por parte de una figura importante, uno ve a un "niño pequeño" muy molesto y
completamente inconsolable. Un paciente con BPD puede cambiar de un estado de ánimo
fuerte o emoción a otro en un período de tiempo muy corto. De acuerdo con el modelo de
modo de esquema, esto se debe a los cambios continuos e incontrolados del paciente de un
modo a otro.
Young sugirió que los siguientes cinco modos son característicos de la DBP: el
protector desapegado, el niño abandonado / abusado, el niño enojado / impulsivo, el padre
punitivo y el adulto sano. Se puede cambiar el nombre de estos modos para hacerlos más
aplicables a la situación del paciente (consulte la Figura 2.2). Debemos enfatizar fuertemente
que este modelo heurístico no infiere que la DBP es un trastorno de personalidad múltiple.
Dar nombres a los diferentes modos es un medio para ayudar al paciente a comprender e
identificarse mejor con el modo y no tiene ninguna referencia a identidades o personas
(Arntz y Kuipers, 1998).
Las siguientes son descripciones de los diferentes modos más prominentes en BPD. El
Capítulo 9 describe con más detalle el tratamiento y cómo los terapeutas pueden abordar
mejor los diferentes modos.
Tabla 2.1 La relación entre los trastornos de personalidad DSM-IV y los esquemas.
pág. 24
Desorden de personalidad Esquemas
PARANOICO Desconfianza / abuso
Privación emocional
Aislamiento social / alienación
ESQUIZOIDE Aislamiento social / alienación
ESQUIZOTÍPICO Desconfianza / abuso
Vulnerabilidad al daño o enfermedad
ANTISOCIAL Abandono / inestabilidad
Desconfianza / abuso
Grandiosidad/Derecho
Insuficiente autocontrol / autodisciplina
LÍMITE Abandono / inestabilidad
Defectividad / vergüenza
Dependencia / incompetencia
Vulnerabilidad al daño o enfermedad
Autocontrol insuficiente /autodisciplina
subyugación
Inhibición emocional
Castigo
HISTRIÓNICO Abandono / inestabilidad
Privacion emocional
Derecho
NARCISISTA Derecho
EVITATIVO Aislamiento social / alienación
Indeseabilidad social
Fracaso
Subyugación
DEPENDIENTE Dependencia / incompetencia
Abandono / inestabilidad
Subyugación
OBSESIVO COMPULSIVO Estándares implacables / hipercrítica
Inhibición emocional
PASIVO AGRESIVO Fracaso
DEPRESIVO Desconfianza / abuso
Indeseabilidad social
Vulnerabilidad al daño o enfermedad. Fracaso.
Subyugación
Adaptado de Sprey (2002)
pág. 25
ADULTO
SANO
PADRE
PUNITIVO
PROTECTOR
SEPARADO
NIÑO
ENOJADO/IMPULSIVO
NIÑO ABANDONADO-
ABUSADO
Figura 2.2 Trastorno de personalidad límite: cinco modos (basado en Arntz y Bögels, 2000).
El protector separado
Cuando el paciente está en el modo de protector separado, el paciente parece

relativamente maduro y tranquilo. Un terapeuta podría asumir que el paciente está bien. De
hecho, el paciente usa este modo de protección para evitar experimentar o revelar sus
sentimientos de miedo (niño abandonado), inferioridad (padre que castiga) o enojo (niño
impulsivo). Las suposiciones subyacentes que desempeñan funciones importantes aquí son
las siguientes: es peligroso mostrar sus sentimientos y / o deseos y expresar su opinión. El
paciente teme perder el control de sus sentimientos. Ella intenta protegerse del supuesto
abuso o abandono. Esto se hace particularmente evidente a medida que ella se apega a los
demás. El protector mantiene a otras personas a distancia, ya que no se involucra en
contacto o las aleja. Si otros descubrieran sus debilidades, el paciente se enfrentaría a una
posible humillación, castigo y / o abandono. Por lo tanto, para ella es mejor no sentir nada y
evitar que otros se acerquen demasiado a ella.
Ejemplo de diálogo con un paciente en modo protector

pág. 26
(En este ejemplo y en los siguientes diálogos, "t" es terapeuta y "p" es paciente.)
t: como estas
p: (sin emoción) bien.
t: ¿Cómo fue tu semana, sucedió algo de lo que te gustaría hablar?
p: (mira hacia otro lado y bosteza) No, no realmente.
T: Entonces, ¿todo está bien?
p: ¿si, todo está bien tal vez podríamos tener una sesión corta hoy?
Si los métodos simples de evitar las emociones dolorosas resultan ineficaces, ella
puede intentar otras formas de escapar, como el abuso de sustancias, la autolesión (el dolor
físico a veces puede adormecer el dolor psicológico), quedarse en la cama, desasociarse o
intentar terminar con su vida. Los pacientes con BPD a menudo describen este modo como
un espacio vacío o una sensación de frío. Informan que se sienten distanciados de todas las
experiencias mientras están en este modo, incluida la terapia.
Si la paciente no tiene éxito en mantener a las personas a distancia, puede enfadarse y

ser cínica en un intento de mantener a las personas alejadas de ella. Es importante que el
terapeuta reconozca estos comportamientos como formas de protección y no se desanime
por ellos. Si este estado de enojo es muy pronunciado, se puede distinguir como un modo
separado de "protector enojado".
Es difícil distinguir al protector enojado del padre punitivo, especialmente durante las
etapas iniciales de la terapia. Una forma de distinción es observar la dirección de la ira del
paciente. Mientras que la ira del protector enojado se dirige hacia el terapeuta (o alguien
más), la ira del padre punitivo se dirige hacia la paciente misma. Si el terapeuta no está
seguro del modo en que se le presenta, simplemente puede preguntarle a la paciente si ella
es capaz de revelar qué "lado" de su personalidad está actualmente activo.
Ejemplo de diálogo con el paciente en el protector enojado y el modo de padre punitivo

t: Cuando te dije que tengo los próximos días libres, tu reacción fue bastante
enojada. ¿De qué modo crees que vino esa reacción?
Respuesta del protector enojado:
p: oh no ¿Vamos a tener otra conferencia sobre ese estúpido modelo de borde
tuyo? No podías esperar, ¿verdad? No puedes pensar en nada mejor, ¿verdad?
Respuesta del padre punitivo:
p: No sé de qué "lado" estoy. Solo sé que debo haber sido un completo idiota
para confiar en ti y ese es un error que no volveré a cometer. De todos modos,
no importa, nunca mejoraré.
pág. 27
Al comienzo de la terapia, las diferencias sutiles entre el protector enojado y el niño
enojado también pueden ser difíciles de distinguir. Las diferencias son principalmente
evidentes en el nivel de enojo que está emparejado con la reacción (consulte la sección
"Niño enojado / impulsivo").
Estos ejemplos involucran a la protectora expresándose de una manera demostrable e

interactiva. La forma completamente opuesta en la cual el protector puede expresarse es
exhibiendo un comportamiento cansado o somnoliento. En este caso, el terapeuta debe
evaluar si el paciente está realmente cansado o si está en el modo de protector.
Existe el riesgo de que, mientras se encuentra en el modo protector, el paciente pueda

evitar la terapia y no trabajar en sus problemas con una gran posibilidad de que deje de
recibir la terapia por completo. El paciente también puede tener problemas con síntomas
disociativos, autolesiones, adicción a sustancias adormecedoras (por ejemplo, drogas o
alcohol) o puede intentar suicidarse. Debido a esto, es importante identificar cuándo está
presente el rol de protector y evitarlo. Esto le dará al paciente la oportunidad de trabajar en
sus problemas reales.
El niño abandonado / abusado
El niño abandonado y / o abusado a menudo se conoce como "Pequeño ..." (= el

nombre del paciente). En nuestros ejemplos, nos referimos a la paciente como Nora. Por lo
tanto, cuando en este modo ella se convierte en "Little Nora".
La pequeña Nora está triste, desesperada, inconsolable y, a menudo, en pánico.

Cuando está en este modo, la voz del paciente a menudo cambia a la de un niño. Sus
pensamientos y comportamiento se convierten en el de un niño de cuatro a seis años. Se
siente sola en el mundo y está convencida de que nadie se preocupa por ella. La creencia
básica en este modo es que ella no puede confiar en nadie. Todos abusarán de ella y
eventualmente la abandonarán. El mundo es un lugar peligroso y peligroso que no tiene
futuro para ella. La pequeña Nora piensa en términos de blanco y negro. Ella exige una
tranquilidad constante e inmediata y soluciones a sus problemas. Ella es incapaz de ayudarse
a sí misma. Existe una gran posibilidad de que, durante la primera fase de la terapia, el
terapeuta se enfrente a Little Nora principalmente en situaciones de crisis. En la etapa inicial
del proceso terapéutico, es poco probable que la paciente muestre su lado infantil
abandonado en otros momentos (para un ejemplo de diálogo, consulte el Capítulo 9,
"Métodos de tratamiento para niños abandonados y maltratados").
Cuando la paciente está en este modo, ella se aferra al terapeuta con la esperanza de
que él tenga las soluciones para todos sus problemas. Ella espera de él consuelo y
compasión completos y constantes. Durante este modo, el terapeuta a menudo se siente
abrumado por las expectativas que el paciente tiene de él. En un intento de atender sus
pág. 28
gritos de ayuda, él puede tener la tendencia a buscar soluciones prácticas con demasiada
rapidez. Por otro lado, también puede intentar deshacerse del paciente refiriéndola a un
centro de crisis. Cuando Nora está en estado de pánico, todas las soluciones prácticas
parecen inviables. La pequeña Nora no puede comprender que la crisis llegará a su fin.
Los sentimientos de desesperación de Nora y los sentimientos de incompetencia del

terapeuta solo serán mayores si el terapeuta continúa aconsejando soluciones prácticas. Si
se la menciona demasiado rápido, la pequeña Nora se vuelve aún más desesperada porque
se siente incomprendida y rechazada.
El terapeuta debe permitir la presencia de Little Nora en estas sesiones. Él debe

apoyarla, validar sus sentimientos, ofrecerle un refugio seguro, alentarla a que se una con él
como terapeuta y abordar su abuso anterior. En resumen, él debe ofrecerle lo que más
probablemente le fue negado durante su infancia.
El niño enojado / impulsivo
El otro modo infantil en BPD es el del "niño enojado / impulsivo". El inicio de la terapia
a menudo se ve opacado por la desesperación (Little Nora) y la vergüenza (padre punitivo).
Debido a esto, a menudo no se ve al niño enojado / impulsivo al comienzo de la terapia.
Nora Enojada es una niña furiosa, frustrada e impaciente (aproximadamente cuatro

años de edad) que no tiene en cuenta ni consideración por los demás. Cuando se encuentra
en este modo, el paciente suele ser verbal y, a veces, físicamente agresivo y agresivo hacia
los demás, incluido su terapeuta. Ella está indignada de que sus necesidades no sean
satisfechas y sus derechos no sean reconocidos.
Nora Enojada está convencida de que es mejor tomar todo lo que puedas o acabarás
sin nada. Ella está convencida de que será aprovechada. No solo está furiosa, sino que
también quiere que todos vean lo mal que la han tratado. Ella hace esto atacando a otros
(verbal o físicamente), lastimándose, intentando suicidarse, o incluso a otros, como una
forma de venganza. Esto, por supuesto, es la forma extrema de Nora Enojada. Una forma
más suave en la que Nora Enojada puede mostrarle a la terapeuta su ira es no asistir a las
sesiones o detener la terapia por completo.
Si bien las diferencias entre el niño enojado y el protector enojado no siempre son
claras, generalmente se pueden observar en la forma en que se presenta la ira. El niño
enojado es impulsivo e irrazonable. Ella se refiere a temas que no tienen relación alguna y
son irrelevantes. El protector enojado está más controlado y es más probable que sea cínico
que furioso (consulte el diálogo de muestra en el Capítulo 9 "Métodos de tratamiento para
el niño enojado / impulsivo").
pág. 29
Los arrebatos de ira son impulsivos e inesperados. Si esto ocurre durante una sesión, el
terapeuta debe intentar mantener la calma y tolerar la ira. Solo debe limitar la muestra de
enojo cuando el paciente amenaza con dañar a personas o bienes, o cuando la expresión de
su enojo es tan humillante que el terapeuta siente que se violan sus límites.
El propósito de la terapia es enseñarle a la paciente que puede estar enojada, pero

que hay otras formas de expresar esta emoción que la forma impulsiva y extrema a la que
actualmente se adhiere.
Una segunda característica de este modo es la manera impulsiva en que los pacientes
con BPD tratan de satisfacer sus necesidades. El paciente puede, por ejemplo, tener
contactos sexuales con personas que realmente no conoce, en un intento de sentirse valioso
y cuidado. Otros ejemplos son la compra impulsiva, el consumo impulsivo de alcohol o
drogas y la alimentación impulsiva. Dichos comportamientos se relacionan con este modo
cuando son impulsivos (el paciente realmente no contemplaba los riesgos a largo plazo), a
menudo motivados por una especie de rebeldía contra el modo punitivo, y tienen el objetivo
de la satisfacción de la necesidad. El consumo de alcohol y benzodiazepinas, especialmente
en combinación, puede conducir a una pérdida de (la que ya es problemática) inhibición de
este tipo de impulsos. El objetivo general del tratamiento es que los pacientes aprendan a
reconocer sus necesidades (en lugar de intentar separarse de ellas) y desarrollen formas más
saludables de satisfacer sus necesidades.
El padre punitivo
El modo del padre punitivo por lo general también recibe un nombre. Cuando está
muy claro qué padre representa al padre punitivo para el paciente, a este modo se le puede
dar un nombre como "su madre punitiva [padre]". A veces, el paciente puede ser reacio o
incapaz de en realidad dar un nombre al padre punitivo por un sentido de lealtad fuera de
lugar hacia ese padre.
Cuando este es el caso, la paciente puede referirse a su "lado castigador" o "el

castigador".
El padre punitivo se burla de su manera y tiene un tono de desilusión y humillación.

Ella piensa que Nora es mala y merece ser castigada. El padre punitivo afirma que Nora se
está mostrando. Cuando Nora falla, es simplemente porque no se ha esforzado lo suficiente.
Los sentimientos son de poco interés para el padre punitivo y, según este lado, los usa solo
para manipular a los demás. Si algo sale mal, es culpa suya. En su mente, el éxito depende
completamente de su deseo de tener éxito. Si ella realmente quiere algo, funcionará. Si ella
falla o no funciona, obviamente no lo quería lo suficiente.
pág. 30
Ejemplo de diálogo con un paciente en el modo padre punitivo
t: como estas
p: (con voz enojada) malo.
t: ¿Por qué es eso, sucedió algo malo?
p: No, hice algo estúpido y ahora todo está arruinado.
T: ¿Entonces las cosas no te van bien?
p: No, no tengo esperanzas y ahora también te estoy molestando.
Cuando el padre punitivo está presente, Little Nora se aleja y es difícil de alcanzar.
Mientras se encuentre en este modo, la paciente se castigará a sí misma negándose

intencionalmente las cosas agradables o arruinándolas. También se castigará a sí misma
haciéndose daño o intentando terminar con su vida. Ella provoca el castigo en todas partes,
incluso de su terapeuta. Se niega a ayudar en su propia recuperación al rechazar actividades
que promuevan una mejora saludable. Esto a menudo resulta en un final prematuro de la
terapia.
Cuando el paciente está en este modo, el objetivo de la terapia consiste en extinguir

las reglas y conductas poco saludables y reemplazarlos por reglas y normas más adecuadas.
El adulto sano
Puede parecer extraño tener un modo de "adulto sano" cuando se trata de BPD, pero
es exactamente este modo el que el paciente necesita cultivar y eventualmente mantener.
Debido a la ausencia de una niñez normal y saludable, así como a eventos incontrolables
durante este período, el modo adulto saludable rara vez está presente durante las etapas
iniciales de la terapia.
El déficit de desarrollo saludable del paciente en áreas como la vinculación con otros,
la autonomía, la autoexpresión, la autoestima y la falta de experiencia en el manejo de
limitaciones realistas, requiere que el terapeuta sirva como representante del "lado sano".
Particularmente en el inicio de la terapia.
Sin embargo, es el adulto sano quien inicialmente se asegura de que el paciente

busque y permanezca en terapia. En las últimas etapas de la terapia, este modo ayuda al
paciente a alcanzar objetivos saludables. Estos objetivos terapéuticos, como las relaciones
con otros, la búsqueda de oportunidades educativas o laborales, y otras actividades
similares que el paciente disfrutará y que serán capaces de completar, son necesarios para
pág. 31
completar con éxito el proceso terapéutico. Mientras se encuentra en este modo, la
paciente no solo se atreve a mostrar sus sentimientos, sino que también demuestra que es
capaz de controlar su expresión, una habilidad necesaria para que la paciente con BPD la
logre.
Como se dijo anteriormente, al comienzo de la terapia, es el terapeuta el que sirve

como representante del llamado lado sano. Al final de la terapia, la adulta sana está tan
evolucionada que puede asumir esta función del terapeuta y la terapia puede concluirse de
una manera sana y adecuada.
RESUMEN
Hay un dicho que dice que la necesidad es la madre de la invención. ST fue

desarrollado por necesidad. Era necesario ampliar las técnicas cognitivas, ya que estas
terapias no eran lo suficientemente útiles para tratar los problemas de personalidad. Al
ajustar las técnicas de otras escuelas de terapia y adaptarlas a un marco cognitivo, se creó
una nueva forma de terapia integrada: "Terapia de esquema". Los primeros resultados de la
investigación indican que la ST es un tratamiento eficaz y rentable de la DBP.
El modelo de modo de esquema intenta dar una idea de por qué los pacientes con BPD
tienen cambios de humor tan fuertes y comportamientos erráticos. Ahora continuaremos
con una descripción de las diferentes fases de la terapia (Capítulo 3) y las técnicas más
importantes (Capítulos 5–8). Luego volveremos a los modos de esquema en el Capítulo 9,
para explicar cómo se pueden aplicar diferentes técnicas para los diferentes modos en las
diferentes fases de tratamiento.
pág. 32
3
Tratamiento
El proceso de cambio se aborda a lo largo de tres vías distintas al tratar la DBP: sentir,
pensar y hacer. Estas vías corresponden a los tres niveles de representación del
conocimiento que están presentes en los esquemas: conocimiento explícito (pensamiento),
conocimiento "sentido" implícito (incluyendo representaciones emocionales o sentimientos)
y representaciones operacionales (hacer).
Además de estas tres vías, también podemos distinguir tres temas diferentes, que
pueden abordarse mediante estas vías. Estos temas son la vida fuera de la terapia, las
experiencias en terapia y las experiencias pasadas. Las vías y los temas se presentan en una
matriz en la Tabla 3.1 para que quede claro qué técnicas terapéuticas relevantes pueden
aplicarse mejor en cualquiera de las situaciones dadas.
Cualquiera que sea el tema en el que se enfoca el paciente y cualquier vía que se
intente, estas técnicas solo pueden tener éxito una vez que se forma un cierto nivel de
confianza y apego al terapeuta (consulte "dentro de la terapia" en la Tabla 3.1). Debido a la
importancia de la relación entre el paciente y el terapeuta, abordaremos esta relación en el
Capítulo 4 inmediatamente después de analizar el tratamiento en este capítulo. Solo una vez
que se aborde esta relación, pasaremos a las técnicas. Primero, discutiremos el cambio de
conocimiento implícito en el Capítulo 5 (técnicas experienciales), luego el pensamiento o el
conocimiento explícito en el Capítulo 6 (técnicas cognitivas) y finalmente "hacer" o cambiar
la representación operativa en el Capítulo 7 (técnicas de comportamiento). Todos los temas
que se encuentran en la matriz (Tabla 3.1) se pueden encontrar en los siguientes capítulos.
Sin embargo, primero examinaremos las fases involucradas en el curso del tratamiento de la
DBP con ST.
______________________________________________________________________
Hannie van Genderen
pág. 33
Tabla 3.1 Técnicas terapéuticas.
ATENCIÓN CANAL
Sintiendo Pensando Haciendo
Terapia exterior * Juegos de rol de * Cuestionamiento * Experimentos de
situaciones socrático. comportamiento.
presentes. * Formulando nuevos * Habilidades de juego
* Imaginando esquemas. de roles
situaciones * Diálogo de esquema * Resolución de
presentes. * Flashcards problemas
* Practicar sintiendo * Libro de registro * Probar un nuevo
emociones. positivo comportamiento.
* Exposición a mostrar
emociones.
Dentro de la terapia * Reparación limitada. * Reconocer los * Experimentos de
* Confrontación esquemas del comportamiento.
empática. paciente en la * Fortalecimiento del
* Establecer límites relación terapéutica. comportamiento
* Terapeuta de * Ideas desafiantes funcional.
cambio de roles / sobre el terapeuta. * Habilidades
paciente * Reconocer los formativas
esquemas del relacionadas con la
terapeuta. relación terapéutica.
* Auto-divulgación * Modelado por el
terapeuta.
Pasado * Reescrpción de * Reinterpretación de * Pruebas de nuevos
imágenes eventos pasados e comportamientos en
* Juegos de roles integración en individuos clave del
pasados. nuevos esquemas. pasado.
* Técnica de dos o * Prueba histórica
más sillas.
*Escribiendo cartas
ESTRUCTURA DEL TRATAMIENTO
El tratamiento comienza con un inventario completo de los problemas a medida que el

paciente los experimenta. Esto se hace en conexión con una explicación detallada del
modelo de modo de esquema. También se incluye en estas sesiones iniciales una discusión
de asuntos prácticos, como la frecuencia de las sesiones (una o dos veces por semana) y la
duración esperada de la terapia (uno y medio a cuatro años o más, si es necesario).
pág. 34
La grabación de sesiones terapéuticas no es inusual. Lo que es exclusivo de ST es que el
paciente recibe esta grabación y se le pide que la escuche antes de que tenga lugar la
próxima sesión. Escuchar las sesiones grabadas refuerza el efecto de la terapia. Nadie es
capaz de incorporar toda la información involucrada en una sola sesión. Por lo tanto, es una
herramienta muy benéfica para que el paciente escuche la sesión grabada. A menudo, solo
al escuchar la grabación, un paciente realmente escucha y comprende lo que se dijo durante
la sesión. Durante la sesión real, el paciente podría estar en un modo que no sea propicio
para escuchar o procesar información. Los modos pueden distorsionar la forma en que se
perciben el tono y el lenguaje y, por lo tanto, influyen fuertemente en el procesamiento de
la información. Debido a esto, escuchar o volver a escuchar las sesiones grabadas no solo
reitera la sesión en sí, sino que también sirve como prueba de lo que realmente se dijo y se
hizo durante la sesión.
Muestra de escucha de una sesión grabada
Nora dijo cada vez más a menudo que experimentó mis preguntas durante las
sesiones sobre algo que había ocurrido como un castigo. Ella pensó que lo que
realmente quería decir era que ella había cometido un error y que las
consecuencias resultantes eran su culpa. Ella estaba en el modo de castigo. Fue
solo cuando más tarde escuchó la grabación mientras estaba en un modo de niño
pequeño o en un modo de adulto sano que pudo escuchar mi tono y se dio cuenta
de que simplemente estaba interesada en cómo iban las cosas y no la estaba
juzgando.
Finalmente, es importante que se realicen acuerdos sobre la disponibilidad del

terapeuta. El paciente necesita pautas claras sobre cuándo puede (y no puede) ponerse en
contacto con el terapeuta fuera de las sesiones. Ella necesita saber qué cursos de acción
tomar cuando se acerca una crisis y a quién puede acudir cuando el terapeuta no está
disponible (consulte el Capítulo 4, “Reparación limitada”). Normalmente, hay otro miembro
del grupo de supervisión de pares que participa en la terapia desde el margen. Puede
reemplazar temporalmente al terapeuta si es necesario, por ejemplo, en caso de vacaciones
o enfermedad.
pág. 35
FASES EN EL TRATAMIENTO
La terapia de esquema (ST) para pacientes con TLP no tiene un protocolo fijo que
describa por sesión los problemas que deben abordarse. Después de todo, esta es una
terapia que cubre de dos a tres años. Sin embargo, hay una serie de fases distinguibles en la
terapia, que se describirán más adelante. Es importante para el protocolo de ST que el
terapeuta esté consciente de cómo reaccionar mejor ante los diferentes modos. Debido a la
importancia de esto, hemos elegido, después de describir las técnicas terapéuticas
separadas (Capítulos 5–8), dedicar un capítulo sobre cómo el terapeuta puede manejar cada
modo durante las diferentes fases de la terapia (Capítulo 9). En el Capítulo 10, prestaremos
atención por separado a la fase final de la terapia.
Si bien no hay un orden establecido para estas fases, hay siete períodos de terapia
distintos y distinguibles. Algunas fases pueden omitirse, mientras que otras pueden repetirse
en una etapa posterior de la terapia. Estas fases son:
1. Fase inicial y conceptualización del caso.

2. tratar los síntomas del eje I;
3. gestión de crisis;
4. Intervenciones terapéuticas con modos de esquema;
5. tratar traumas infantiles;
6. cambiando los patrones de comportamiento;
7. terminar la terapia.
Fase de inicio y conceptualización del caso
La fase inicial de la terapia involucra aproximadamente de 6 a 12 sesiones durante las

cuales se realiza una entrevista diagnóstica completa. Durante esta entrevista, toda la
información relevante a los problemas y quejas del paciente se describe en detalle por el
paciente. Se realiza una entrevista anamnésica completa y el terapeuta comienza a buscar la
relación con los padres / cuidadores y los posibles eventos que son relevantes para la
formación de esquemas disfuncionales. Después de esto, el terapeuta investiga las
contraindicaciones antes de continuar con el tratamiento (consulte el Capítulo 2, "(Contra-)
Indicaciones"), así como la medición del nivel de funcionamiento del paciente y los síntomas
de la DBP. Juntos, el terapeuta y el paciente crean un concepto de caso basado en el modelo
de modo (vea el Capítulo 2). Los diferentes modos se describen al paciente en términos que
ella puede entender e identificar (consulte la Figura 3.1).
pág. 36
ADULTO SANO:
Viene a la terapia
LADO PUNITIVO
"Eres estúpido, feo y

malo"
"No mereces ayuda"
PROTECTOR
SEPARADO:
Cancela las
sesiones, duerme
mucho, no siente PEQUEÑA NORA:
nada, se resiste a
hablar, autolesión, Abandonado, asustado,
fuma marihuana solitario.
NORA ENOJADA /
REBELIOSA:
Arrebatos de ira, contactos

sexuales impulsivos.
Figura 3.1 Caso conceptualización de Nora
Además, el terapeuta trabaja para desarrollar una relación terapéutica segura y

saludable con el paciente durante esta fase. Esta relación es de reparación limitada, un tipo
de paternidad restringida que involucra al terapeuta que ofrece al paciente una gran
cantidad de seguridad y apoyo (consulte el Capítulo 4, "Reparación Limitada").
El proceso de tratar a un paciente con BPD rara vez comienza con una conversación
calmada sobre la recopilación de información y la conceptualización de casos. Uno no debe
sorprenderse cuando este proceso de recopilación de información es más bien una montaña
rusa en lugar de una conducción tranquila en el país. A menudo, desde el primer día, queda
claro que el paciente no se siente cómodo o en un estado para iniciar una relación
productiva con el terapeuta. El desarrollo de una relación terapéutica y la recopilación de
información se tratarán en los párrafos siguientes.
Desarrollar una relación y recopilar información
Para que el paciente se sienta seguro y comprendido desde la primera sesión, el

terapeuta adopta una posición amistosa, abierta y no distante (consulte el Capítulo 4,
"Reparación Limitada"). Pasa mucho tiempo con los problemas actuales del paciente y se
identifica con sus sentimientos. Examina, junto con el paciente, qué situaciones
desencadenan emociones intensas. Además, también observa cómo ella generalmente trata
sus problemas y en qué medida esto es útil para resolverlos. Se informa a sí mismo acerca de
pág. 37
las expectativas del paciente respecto a la terapia y al terapeuta, y solicita experiencias
previas con la terapia. A menudo, el paciente ya ha tenido experiencia con una serie de
terapias diferentes, que produjeron resultados limitados o incluso un efecto perjudicial, por
ejemplo, la confianza rota (a veces incluso el abuso sexual) del paciente a través del
terapeuta. Por lo tanto, el terapeuta debe ser consciente de que el paciente puede
desconfiar de él por adelantado. Explica hasta qué punto se pueden cumplir las expectativas
del paciente en la terapia y cuáles son las reglas generales (consulte la discusión en el
Capítulo 4).
La historia personal del paciente se mapea y se pone en relación con la aparición de los
modos de esquema. El terapeuta analiza qué experiencias en el pasado han contribuido a los
problemas actuales. Aquí, es posible usar un ejercicio de imágenes cortas para examinar el
vínculo entre el pasado y el presente (ver Capítulo 5).
Mediciones
Para evaluar los esquemas del paciente, así como para explorar los factores de
influencia, el cuestionario Young Schema (Young, 1999) y otros cuestionarios son
completados por el paciente después de las primeras sesiones. Los resultados se discuten
con el paciente. El Inventario de Padres Jóvenes puede ser útil para aclarar los factores que
han influido en el desarrollo de los modos. El Índice de gravedad del trastorno límite de la
personalidad (BPDSI, por sus siglas en inglés) es una entrevista estructurada que evalúa la
gravedad y la frecuencia de los síntomas y expresiones de la DBP que cumplen con los
criterios del DSM-IV y que se experimentaron en los últimos tres meses (Arntz et al., 2003;
Giesen -Bloo et al., 2006, 2008).
Con la ayuda de la lista de control de BPD, la paciente puede indicar en qué medida sus
síntomas de BPD han sido una carga para ella en el último mes (Arntz y Dreessen, 1995;
Giesen-Bloo et al., 2008). El Cuestionario de creencias sobre el desorden de la personalidad
(PDBQ) incluye una subescala con afirmaciones específicamente relacionadas con la DBP
(Arntz et al., 2004). Del Cuestionario de creencias de la personalidad (PBQ) se derivaron una
serie de ítems específicos de BPD (Butler et al., 2002). Recientemente se desarrollaron el
Inventario de Modo de Esquema (SMI) y el Inventario de Modo de Atkinson Joven (YAMI),
que pueden ser útiles para aclarar los modos de esquema (Lobbestael et al., 2008).
pág. 38
Explicando el razonamiento del tratamiento
Una vez que se ha establecido un diagnóstico de BPD, el terapeuta comienza a explicar

la razón detrás de la terapia por medio del modelo de BPD y sus modos. Explica cómo se
conectan los problemas actuales del paciente a los esquemas y modos. Además, explica
cómo cada modo de esquema trae consigo ciertos sentimientos, pensamientos y
comportamientos (consulte el Apéndice A: Terapia de esquema para pacientes). Para una
explicación más detallada, el paciente puede consultar una serie de capítulos relevantes en
Reinventing Your Life (Reinventando su vida) (Young y Klosko, 1994).
La mayoría de los pacientes con BPD encuentran la experiencia de aprender sobre el

modelo Borderline ilustrativo. Ofrece una explicación clara de por qué experimentan
cambios de humor repentinos y tienen tan poco control sobre su comportamiento (consulte
el Capítulo 9, "Una partida de ajedrez simultánea en una máquina de pinball"). También les
ofrece la esperanza de que el cambio es posible y que no están condenados a una vida llena
de comportamientos incontrolados y cambios de humor.
Si el paciente encuentra que este modelo no es apropiado para su situación,

generalmente hay dos posibilidades: una es que el individuo simplemente no tiene DBP. La
otra posibilidad es que la persona no solo tiene BPD, sino que también existe un modo
protector muy fuerte en el trabajo. Debido a este protector, todo lo que dice el terapeuta se
considera dudoso y poco confiable. Si este último es el caso, el terapeuta debe dedicar más
tiempo a establecer una relación de confianza con el paciente y no insistir en intentar
convencer al paciente del modelo de esquema.
TRATAMIENTO DE LOS SÍNTOMAS DEL EJE I
Hay una serie de síntomas que requieren atención primaria antes de que ST pueda
comenzar. Como se describe en la sección sobre contraindicaciones (Capítulo 2), esto
implica un número limitado de síntomas y trastornos. En todos los demás casos, esta fase
puede ser omitida. Es posible que estos síntomas surjan en una etapa posterior de la terapia.
En ese caso, es necesario volver a esta fase de la terapia y tratar estos problemas. El
tratamiento de estos síntomas específicos no se discute en este libro ya que su tratamiento
no difiere para los pacientes sin DBP y se puede encontrar adecuadamente explicado en
otros trabajos.
pág. 39
GESTIÓN DE CRISIS
El manejo de la crisis se puede omitir cuando no hay una crisis presente al inicio de la
terapia. Aparte de eso, esto también se puede devolver más adelante en la terapia. En caso
de que haya una crisis presente, de hecho, se requiere la mayor atención (consulte el
Capítulo 8, “Crisis”).
INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS CON MODOS DE ESQUEMA
Esta es la fase central de la terapia y puede tener una duración de varios años
(consulte los Capítulos 5–10). La primera fase de la terapia se cierra solo cuando el paciente
puede explicar adecuadamente cómo funcionan los modos del esquema en sus propias
palabras y el terapeuta ha explicado cómo se va a establecer sobre la terapia (su método de
trabajo). Esto no quiere decir que no sea necesario volver ocasionalmente a este punto para
un breve "curso de actualización" en el modelo de modo en una etapa posterior del
tratamiento. Sin embargo, en un determinado momento, el terapeuta debe dejar de
recopilar información y dar explicaciones y pasar a cambiar los pensamientos y
comportamientos. Muchos terapeutas consideran que este es un punto incómodo en la
terapia. Uno podría describir este momento como similar al miedo a zambullirse desde el
final profundo, particularmente cuando se comienza con una nueva técnica (por ejemplo, las
técnicas de experiencia). ¡No lo dudes sino simplemente salta! Por supuesto, uno siempre
puede dirigirse al grupo de supervisión de pares y pedir consejo.
TRATAMIENTO DE LOS TRAUMAS INFANTILES
Para lidiar con los traumas infantiles, el paciente primero debe reforzar su modo
adulto sano, así como desarrollar y mantener relaciones de apoyo fuera de la terapia.
Debido a esto, el tratamiento de los traumas infantiles generalmente no se produce hasta
etapas posteriores de la terapia. Esta no es una etapa de la terapia que se debe omitir, ni
siquiera cuando el paciente parece estar bien, el trauma parece ser aceptado o el
pág. 40
tratamiento del trauma parece ser innecesario (consulte el Capítulo 8, "Procesamiento del
trauma").
CAMBIANDO LOS PATRONES DE COMPORTAMIENTO
Young et al. (2003) se refirió a esta fase de la terapia como la más larga y crucial (vea el
Capítulo 10, "Rompimiento de patrones de comportamiento"). Incluso cuando el paciente ya
no está gobernado por modos que cambian constantemente y el adulto sano ha sido
desarrollado, no siempre es fácil aplicar estos nuevos comportamientos.
TERAPIA FINAL
El cierre de la terapia se considera solo cuando la paciente ya no cumple con los

criterios para un diagnóstico de BPD, ha construido una red social relativamente estable y ha
encontrado una manera significativa de llenar sus días (consulte el Capítulo 10, 'Terapia de
finalización') o cuando no hay progreso después de al menos un año de ST.
pág. 41
4
La relación terapéutica
Crear una relación segura y de confianza llevará mucho tiempo, energía y compromiso
por parte del terapeuta, ya que la mayoría de los pacientes con BPD tienen una larga historia
de relaciones en las que tuvo lugar la negligencia, el abuso y la explotación. Es triste decirlo,
pero algunas de estas experiencias negativas son, lamentablemente, con terapeutas u otros
profesionales de la salud. Debido a esto, los terapeutas deben dedicar mucho tiempo y
energía a crear una relación terapéutica segura y de confianza con sus pacientes. Además,
muchos pacientes han experimentado relaciones con terapeutas que eran malos o que
habían llegado a un final prematuro.
Es importante que el terapeuta tenga mucha paciencia y el apoyo de un buen grupo de

supervisión de pares. En comparación con otras formas de psicoterapia, este tratamiento
requiere mucho tiempo y participación. El terapeuta debe, por un lado, estar inusualmente
involucrado con su paciente, al mismo tiempo que mantiene la capacidad de establecer sus
propios límites y, al mismo tiempo, proteger los de su paciente. Por lo tanto, el terapeuta
debe ser consciente de sus propios esquemas (disfuncionales) y debe ser capaz de lidiar con
ellos de una manera saludable. En los siguientes párrafos ilustramos elementos importantes
de la relación terapéutica entre el paciente con BPD y el terapeuta.
______________________________________________________________________
pág. 42
Hannie van Genderen
REPARACIÓN LIMITADA
La reparación limitada se puede ver como una forma de paternidad restringida en la

que el comportamiento del terapeuta forma la base del proceso terapéutico. En otras
palabras, el terapeuta entra en esta relación como si fuera una figura paterna para el
paciente. Por favor, tome nota de las palabras "como si". No es la intención de esta terapia
que el terapeuta se convierta en el padre, sino que ayude a modelar comportamientos y
reacciones apropiadas de los padres. El terapeuta comienza la terapia con el entendimiento
de que está preparado para invertir al menos tres años (o más si es necesario) en trabajar
con el paciente. En ocasiones, el terapeuta puede tener que invertir tiempo adicional en el
tratamiento del paciente, por ejemplo, cuando hay una crisis. Cuando se trata a pacientes
con BPD, recomendamos que el terapeuta permanezca fácilmente accesible para el
paciente. Los terapeutas en la prueba de prueba ST (Giesen-Bloo et al., 2006) llegaron al
extremo de proporcionarles a sus pacientes números de teléfono donde se les podría
localizar fuera del horario de oficina en casos de crisis o intentos de suicidio. Si el terapeuta
puede acomodar personalmente al paciente durante una crisis, esto no solo ayudará a
elevar la crisis de manera oportuna, sino que también fortalecerá la relación con el
terapeuta. Al finalizar su terapia, Nora dijo que era muy importante para ella simplemente
saber que podía comunicarse con su terapeuta en caso de una crisis. Le dio la sensación de
que la valoraban y se preocupaba por ella. Durante sus tres años de terapia, Nora llamó a su
terapeuta 10 veces fuera de las horas de oficina; 8 de estas 10 veces fueron durante el
primer año. Al proporcionarle a un paciente un número de teléfono para usar en caso de
una crisis o intento de suicidio, el terapeuta no brinda atención las 24 horas para su
paciente. El terapeuta se pone a disposición mediante, por ejemplo, un localizador en el que
el paciente puede dejar un mensaje que describe la gravedad de su situación. De esta
manera, por un lado, el terapeuta no está disponible temporalmente (por ejemplo, en un
concierto / teatro, durmiendo o ausente durante el fin de semana), pero el sistema de
mensajes proporciona al paciente acceso inmediato a su terapeuta. Para algunos pacientes,
simplemente escuchar la voz del terapeuta en el contestador automático ofrece suficiente
tranquilidad para ayudarlos a superar cualquier crisis que se presente. Si hay una crisis
aguda que requiere atención inmediata y el terapeuta no está disponible, el paciente puede
seguir el protocolo discutido durante las primeras sesiones. Esto requerirá que acuda a otros
en busca de ayuda, como su médico de cabecera o un centro de crisis.
La paternidad limitada implica que el terapeuta fomenta los componentes descuidados

del pasado del paciente. Ofrece orientación cuando el paciente es incapaz de abordar un
problema y establece límites cuando es necesario. El terapeuta trabajará con ella para
pág. 43
desarrollar y mejorar sus habilidades y alentarla a desarrollar su autonomía y
responsabilidad. Con el tiempo, el paciente internalizará el papel que desempeña el
terapeuta mediante la construcción de esquemas más saludables, que a su vez la ayudarán a
construir una nueva vida. Los diferentes elementos que intervienen en la reparación limitada
se describen en los párrafos siguientes.
Buena atención
El terapeuta debe poder ofrecer una participación mayor que la media cuando se trata
con un paciente con BPD. Además, debe estar preparado para continuar esta atención
durante un largo período de tiempo. Al igual que con cada relación padre-hijo, esto no
siempre será fácil o agradable para el paciente. Esto a menudo se exaspera aún más por las
expectativas del paciente. Debido a que sus necesidades básicas no fueron satisfechas
durante su infancia, los pacientes con BPD tienden a tener altas expectativas de sus
terapeutas. Por lo tanto, el terapeuta debe tener una idea clara de lo que hará y no hará por
el paciente y debe comunicar estos límites de manera clara (consulte la sección
"Establecimiento de límites"). La manera en que se hace esto difiere entre los terapeutas y
es un tema regular durante las reuniones de supervisión entre pares. Los terapeutas que
tienen esta disposición por encima del promedio para hacer un esfuerzo adicional con esta
terapia bastante exigente, a menudo tienen la tendencia a exceder sus propias limitaciones
(o permitir que se rompan sus límites) demasiado tiempo antes de establecer los límites. En
estos momentos, existe un mayor riesgo de agotamiento o comportamiento que excede los
límites, como comenzar una relación no terapéutica con el paciente. El terapeuta debe
permanecer muy alerta y consciente de que esto es muy perjudicial para el paciente que ya
está gravemente dañado, ya que repite el patrón de abandono y abuso.
Cuando el terapeuta llega a la conclusión de que no puede o no está dispuesto a hacer

algo por el paciente, debe informarle al paciente de manera personal y no esconderse detrás
de las reglas y regulaciones del instituto o la práctica en la que trabaja (consulte la sección
'Enfrentamiento empático'). Las frustraciones que se producen aquí durante la terapia son
simplemente una parte normal del proceso terapéutico, al igual que las frustraciones son
una parte normal del proceso de crianza de los hijos. El terapeuta puede ayudar al paciente
a lidiar con estas frustraciones de una manera apropiada (consulte el Capítulo 9, "Métodos
de tratamiento para el niño enojado / impulsivo").
Dar dirección
Así como un padre da consejos y consejos a sus hijos, el terapeuta también da

consejos y opiniones para fomentar el desarrollo saludable del paciente.
pág. 44
También interviene cuando cree que el comportamiento del paciente puede ser
perjudicial. Esto puede ocurrir cuando el paciente se involucra en comportamientos que
interfieren con la terapia (por ejemplo, faltan muchas sesiones) o cuando el paciente se
niega a hablar sobre temas relevantes durante las sesiones. El terapeuta puede hacer que el
paciente tome conciencia de estos comportamientos y ayudar a establecer vínculos entre los
comportamientos y los modos de esquema que son responsables de ellos. Además, puede
intentar motivar al paciente para que cambie estos comportamientos. También deben
abordarse las conductas perjudiciales fuera de la terapia o, de lo contrario, se corre el riesgo
de que estas conductas interfieran con cualquier movimiento positivo en las sesiones.
Ejemplos de comportamientos dañinos son el abuso de sustancias, la alimentación poco
saludable o irregular, o la participación continua con amigos / compañeros que son abusivos.
Si el paciente está involucrado en conductas que amenazan la vida o conductas que
amenazan a otros, éstas deben tener prioridad. El terapeuta explica qué modo conduce a
este comportamiento y cómo el paciente puede detenerlo. Si es necesario, puede ayudar a
pensar en comportamientos alternativos. Si estas acciones no conducen a una reducción
aceptable de estos comportamientos, el terapeuta puede volver al ajuste de límites
(consulte ‘Configuración de límites’). Una vez que se identifica y detiene el comportamiento
dañino, el terapeuta debe continuar preguntándole al paciente acerca de este
comportamiento dañino (por ejemplo, ¿cómo está? ¿Está ella todavía "limpia"?) Hasta que
esté absolutamente seguro de que el problema ya no es un problema.
Cuando un paciente tiene problemas con sus relaciones, el terapeuta debe intentar
primero hacerse una idea de la otra persona involucrada. Puede pedir, por ejemplo, que ella
lleve a su compañero a una sesión. Si el paciente no desea involucrar a su pareja en la
terapia o su pareja no quiere participar en la terapia, el terapeuta debe respetar esta
elección y confiar en la información obtenida del paciente para tener una idea de la pareja y
la situación. Si el terapeuta piensa que la pareja tiene una buena influencia sobre el
paciente, él puede ayudarlo a resolver sus problemas de relación y usar la psicoeducación
sobre la DBP. Al educar al compañero del paciente sobre la BPD, el terapeuta puede
ayudarlo a comprender mejor lo que sucede durante los períodos difíciles. Juntos pueden
discutir qué hacer para ayudar a evitar que los conflictos se intensifiquen y cómo pueden
trabajar juntos para resolver crisis. Si es necesario, el socio puede venir regularmente y
participar en discusiones sobre los esquemas disfuncionales. Sin embargo, a veces está claro
que la pareja no tiene los mejores intereses del paciente en el corazón y en realidad está
tratando de lastimar al paciente. Esto es particularmente evidente cuando el abuso y / o
maltrato está ocurriendo. Esto hace que el paciente vuelva a experimentar continuamente
los problemas dolorosos de su pasado y el terapeuta debe ayudar a proteger al paciente y
aconsejarle que abandone a su pareja.
Confrontación empática
pág. 45
La relación terapéutica no solo es un refugio seguro para el paciente, sino que también
debe servir como fuente de cambio. Una vez que se ha desarrollado una relación segura y
cercana entre el terapeuta y el paciente, el terapeuta puede comenzar a confrontar al
paciente con las consecuencias de su comportamiento. Al hacer esto, es importante que el
terapeuta aborde sus propios sentimientos que el paciente evoca en él por su
comportamiento durante las sesiones o por sus descripciones de su comportamiento fuera
de la terapia hacia otros. En primer lugar, explora si su reacción se basa en el
comportamiento del paciente o si sus propios esquemas disfuncionales son la causa
subyacente de su reacción (consulte Esquemas y autodeclaración de "Terapeutas"). Después
de asegurarse de que sus propios esquemas disfuncionales no interfieran con su reacción,
debe confrontar al paciente de manera amistosa, personal pero muy clara. Él es cuidadoso
de que es el comportamiento que rechaza, sin rechazar al paciente como persona. No debe
esconderse detrás de reglas o normas abstractas (por ejemplo, las regulaciones de la
institución donde trabaja o un código de ética profesional), sino más bien entregar este
mensaje de una manera muy honesta y personal.
Ejemplo de diálogo: confrontación empática
T: Nora, me doy cuenta de que me estás pidiendo que te apoye en la forma en

que te comportaste la semana pasada con la maestra de tu hijo. Pero tengo la
sensación de que quieres forzarme a apoyarte y que no me permitirás tener
una opinión que difiera de la tuya. Esto es muy molesto para mí. Me hace no
decir lo que realmente pienso, pero al mismo tiempo sé que cuando hago eso,
no te estoy ayudando.
P: (enojado) Oh, bien, ¿entonces crees que también traté mal al maestro? ¡Ahora
también crees que soy un idiota!
t: No, eso no es lo que estoy tratando de decirte. Quise decir que debido a la
manera en que intentas obligarme a estar de acuerdo con tu punto de vista,
no me atrevo a compartir mis opiniones reales contigo. Esto crearía una
distancia entre nosotros si continúa y no quiero que eso suceda.
p: (después de un breve silencio ... triste) Tal vez no quieras eso, ¡pero siento que
me estás yendo también!
t: Sí, lo entiendo y creo que lo que está sucediendo entre nosotros ahora es algo
que ocurre a menudo cuando las personas no están de acuerdo con usted. Te
vuelves muy a la defensiva y te sientes rechazado y, antes de que te des
cuenta, estás justo en el medio de tu modo punitivo y crees que todos los que
no están de acuerdo contigo piensan que eres un idiota y te rechazan. Aunque
sí entiendo tu reacción. En el pasado, nunca se te permitió tener tu propia
opinión y tu madre te consideraría una tonta cada vez que dijeras algo. Pero
pág. 46
tienes que darte cuenta de que estás en una situación diferente ahora. No creo
que seas estúpido o tonto. Creo que a veces tratas bien las cosas y otras no
tan bien y quiero poder decirte esto sin sentirte obligado a estar de acuerdo
contigo en todo. Así que me gustaría pedirle que no se aísle y me excluya, sino
que trate de discutir el asunto conmigo de manera calmada y relajada.
Después de la confrontación, el paciente a menudo se volverá emocional y

posiblemente experimentará la confrontación como un castigo. En el ejemplo mencionado,
Nora inicialmente se siente enojada y esto es reemplazado por un sentimiento de tristeza. El
terapeuta debe primero prestar atención a estas emociones expresadas. Entonces él debería
explicar por qué la confrontó con su comportamiento. Una vez que ha sido confrontada de
esta manera, debería haber una oportunidad para analizar por qué esto le sucede tan a
menudo y cómo este comportamiento está vinculado a los esquemas subyacentes. Uno
puede analizar más a fondo cómo y por qué se desarrollaron estas ideas y puede comenzar a
reemplazarlas con vistas y esquemas más funcionales. Nora finalmente desarrolló nuevas
creencias: "si alguien no está de acuerdo conmigo, eso significa que no están de acuerdo con
mis ideas, no conmigo como persona". De esta manera, su esquema subyacente de no
confiar en las personas podría ser descompuesto y reemplazado lentamente por esquemas
más funcionales.
Juego de roles y cambio de roles
Otra forma de confrontar a un paciente con los efectos de su comportamiento es

mediante el juego de roles con cambio de roles. Esto es particularmente efectivo cuando
una explicación de los efectos del comportamiento del paciente en el terapeuta solo es
ineficaz. El terapeuta propone que inviertan los roles y luego se levanten y cambien
físicamente las sillas con el paciente. Entonces, el terapeuta puede, por ejemplo, representar
el modo protector en el modo de rol diciendo que no hay nada que discutir y que todo está
bien. El paciente (que ahora desempeña el papel de terapeuta) debe intentar pensar en una
forma de convencer al terapeuta (que ahora desempeña el papel de paciente en el modo
protector) para que hable sobre sus problemas. Por lo general, la mayoría de los pacientes
son muy buenos en el papel del terapeuta y se dan cuenta de lo que ocurre en la sesión y
por qué el terapeuta está atascado (en este caso, en el modo de protector del paciente).
Estableciendo limites
pág. 47
Es imperativo en una buena crianza que se establezcan límites claros. Además de los
límites generales al abuso, la violencia y el suicidio, también existen límites personales.
Como estos difieren para cada terapeuta, no hay pautas establecidas sobre límites
personales. Sin embargo, el terapeuta no pretende establecer demasiados límites o hacer
esto demasiado rápido. Por lo general, es necesario establecer límites cuando existe un
comportamiento involucrado que podría dificultar gravemente la terapia. Inicialmente, el
terapeuta es sencillo y flexible, ya que se debe establecer una buena relación terapéutica.
Una vez que esto se ha logrado, el enfoque del terapeuta cambia gradualmente más tarde
en la terapia. Sin embargo, los temas que a menudo resultan en la configuración de límites
son:
1. Demasiado contacto fuera de sesión o demasiadas cancelaciones / sesiones

perdidas.
2. Expectativas poco realistas respecto a la naturaleza del contacto. Por ejemplo, la

paciente puede esperar que el terapeuta le ponga un brazo alrededor cuando esté
claramente emocional; sin embargo, el terapeuta puede tener la sensación de que
está sobrepasando sus límites personales.
3. Comportamiento impulsivo o destructivo, como amenazar al terapeuta o amenazar

con destruir artículos en su oficina y / o participar en comportamientos
autodestructivos.
4. Abuso de medicamentos u otras sustancias.
Para obtener una lista detallada de ejemplos de comportamiento transgresor, consulte

la Tabla 4.2.
Con la debida observancia de los códigos profesionales de ética, las normas y

regulaciones del instituto donde trabaja el terapeuta y la ley, cada terapeuta tendrá sus
propios límites personales. Por ejemplo, una terapeuta femenina puede tener menos
aprehensiones acerca de poner su brazo alrededor de los hombros de una paciente en
comparación con un terapeuta masculino. Sin embargo, incluso aquí, las elecciones
personales son a menudo diferentes y la deliberación con un grupo de supervisión de pares
es imperativa. Por un lado, hay un grupo de terapeutas que establecen muy pocos límites.
Los miembros del grupo de supervisión de pares deben tener cuidado de no ofrecer
demasiada atención adicional al paciente o hacerlo durante un período de tiempo
demasiado largo. Por otro lado, hay un grupo de terapeutas que pueden estar demasiado
distanciados e indiferentes debido a su temor a establecer límites. A estos terapeutas a
menudo les preocupa que el paciente comience a pedir más y más y eventualmente
abrumará al terapeuta. Aquí, la incapacidad para establecer límites resulta en una actitud
terapéutica menos que óptima.
pág. 48
No es el propósito de un grupo de supervisión de pares el imponer sus normas y
valores a sus miembros. Lo que un terapeuta puede experimentar al sobrepasar sus límites
personales puede ser bastante normal para otro terapeuta. Es importante que el terapeuta
no emprenda nada con un paciente que no pueda proporcionar, o que sea perjudicial para el
paciente.
Con mucho, la razón más importante para establecer límites es la seguridad tanto del
paciente como del terapeuta. Cuando el terapeuta establece demasiados límites, el paciente
lo hará, habiendo experimentado demasiadas transgresiones en su infancia, posiblemente
continuará su exploración de límites. Esto puede ser perjudicial para el paciente, por
ejemplo, cuando el terapeuta no establece límites para la autolesión. Por otro lado, también
puede ser perjudicial para el terapeuta en un sentido tanto físico como psicológico. Esto
podría dar como resultado que la motivación del terapeuta para seguir adelante con la
terapia se reduzca considerablemente. De esta manera, la paciente vuelve a ser abandonada
y, por lo tanto, se repite uno de los traumas por los que buscó ayuda.
Cuando la relación entre el terapeuta y el paciente se acerca demasiado, es posible

que el terapeuta no se atreva a frustrar lo suficiente al paciente. Esto resulta en su
incapacidad para construir tolerancia a la frustración. En el peor de los casos, la relación se
desarrolla en una amistad personal y ya no es terapéutica.
Si el terapeuta siente que se han cruzado sus límites, debe aclararlo de inmediato al
paciente de una manera personal, no punitiva. Por lo general, la paciente no sabe que el
terapeuta tiene problemas con su comportamiento. La paciente tiene un nivel de
comprensión similar al de un niño que en el momento de su nacimiento no sabe lo que sus
padres no permitirán y no permitirán. Una vez que el terapeuta le explica la situación al
paciente, él también debe darle la oportunidad de cambiar su comportamiento. Por lo
general, esto es suficiente para establecer el límite.
Ejemplo de diálogo: estableciendo límites
Nora a menudo llegaba con 5 a 10 minutos de retraso para sus sesiones, lo que
provocaba una sensación de apresuramiento en el terapeuta porque
generalmente había más que suficiente para discutir en una sesión. Había
comenzado a permitir que las sesiones continuaran hasta que hubieran
terminado, lo que resultó en que llegara tarde a la siguiente cita. Notó que
comenzó a irritarse y que las sesiones no se desarrollaron tan bien como antes.
Decidió discutir esto con Nora la próxima vez que llegara tarde.
t: Nora, he notado que recientemente llegaste 5 a 10 minutos tarde a tus

sesiones y esto realmente me molesta porque entonces me siento apresurada.
p: Sí, llegué tarde hoy, pero no me había dado cuenta de que sucede con tanta
frecuencia.
pág. 49
t: Es posible que no te hayas dado cuenta. Tal vez sea porque he permitido que
tus sesiones se prolonguen con el tiempo, pero luego me siento apresurado
porque debo tener cuidado de no comenzar mi próxima cita demasiado tarde.
P: Sí, puedo ver cómo eso es molesto. Pero soy dependiente del bus. Si es a
tiempo, entonces estoy a tiempo.
t: Aparentemente el bus no siempre es confiable y puntual. Entiendo que
normalmente no te das cuenta de que llegas tarde. Me gustaría pedirle que
llegue a tiempo a sus sesiones. Entonces no me sentiré presionado y puedo
prestarle más atención a usted y lo que diga, en lugar del reloj.
p: veré si puedo tomar el bus anterior.
Después de establecer los límites, el terapeuta discute qué modos experimenta el

paciente como un efecto del ajuste de límites. En el caso de Nora, el padre punitivo puede
responder con algo como: "Has cometido otro gran error y mereces ser castigado". La
pequeña Nora se asusta y Angry Nora se enoja, sintiendo que nuevamente está siendo
tratada injustamente. Finalmente, el protector probablemente decidiría no asistir a la
siguiente sesión. Luego, el terapeuta puede discutir una o más de las posibles reacciones por
modo de una manera apropiada (ver Capítulo 9). También debe discutir qué modo hizo
transgredir al paciente. En caso de que Nora continúe llegando tarde a sus sesiones, a pesar
de sus buenas intenciones, podría ser el modo protector que intenta mantener las sesiones
cortas para evitar tratar con temas que le resulten demasiado dolorosos o difíciles.
Tabla 4.1 Pasos en la configuración de límites.
1. Explica la regla; Utiliza la motivación personal.

Cuando el paciente repite la transgresión.
2. Repita la regla; Muestra tus sentimientos un poco, repite la motivación
personal.
3. Como es arriba; anuncia la consecuencia (¡no lo ejecutes todavía!).
4. Ejecutar sanción.
5. Como es arriba; Anunciar una consecuencia más fuerte.
6. Ejecutar consecuencias más fuertes.
7. Anuncie una interrupción temporal en la terapia para que el paciente pueda
reflexionar.
pág. 50
8. Ejecute una pausa temporal en la terapia para que la paciente pueda
considerar si desea la terapia actual con este límite.
9. Anunciar el fin del tratamiento.
10. Detener el tratamiento y referir al paciente.
Basado en Young (comunicación personal) y Arntz (2004).
Desafortunadamente, establecer límites no siempre es sencillo. Es una buena idea

tener listo un plan de pasos que se pueda seguir al establecer límites. Esto debería incluir
cómo establece los límites, cómo se ajustarán y qué sanciones establecerá.
En la Tabla 4.1 se describen tales pasos. La palabra "consecuencia" puede estar

asociada con el castigo. Sin embargo, en este caso se utiliza para indicar una consecuencia,
no un castigo. Todas las consecuencias deben estar naturalmente conectadas a la
transgresión, además de ser factibles.
Es importante que establecer límites es un proceso que se acumula y ofrece al

paciente la oportunidad de cambiar su comportamiento. Debido a esto, todos los pasos
necesarios se describen detalladamente en la Tabla 4.1, y finalmente termina con la
consecuencia más grave, que sería la finalización de la terapia. Las consecuencias en el
establecimiento del límite deben tener lugar gradualmente con la oportunidad constante de
cambio. Por ejemplo, la tardanza repetida no debe resultar de inmediato en la cancelación
de la sesión. Este sería un ejemplo de una sanción muy seria y no le daría al paciente la
oportunidad de cambiar su comportamiento. Ejemplos de pasos apropiados y sanciones se
pueden ver en la Tabla 4.2.
Asegúrese de no cumplir con la sanción antes de que al paciente se le haya dado la

oportunidad de seguir el límite establecido; pero si es necesario, administre la sanción. Así
como un padre debe cumplir con las sanciones en la crianza de los hijos, también debe
hacerlo el terapeuta. Al igual que en la crianza de los hijos, no hacerlo resultará en un
comportamiento más transexual.
Si las consecuencias no son útiles, una interrupción en la terapia le dará al paciente

tiempo para pensar y, finalmente, elegir si desea o no continuar con la terapia. A menudo, la
implementación de consecuencias es innecesaria, ya que el paciente ajustará su
comportamiento una vez que se haya dado cuenta de ello. Es muy raro que las cosas vayan
tan lejos como para que haya una interrupción en la terapia o se deba detener la terapia.
En la práctica, la mayoría de los terapeutas tienden a esperar demasiado para

establecer límites. Un terapeuta que no establece límites de manera oportuna puede
terminar siendo culpable de distanciamiento emocional de su paciente, o puede culpar en
pág. 51
secreto al paciente por su propia insatisfacción y reaccionar de una manera demasiado
irritada. Esto también puede resultar en el final prematuro de la terapia.
ESQUEMAS DE TERAPEUTAS Y AUTO-REVELACIÓN
Esta terapia requiere una relación terapéutica a largo plazo con pacientes que no solo
tienen emociones muy fuertes, sino que también generan emociones fuertes en quienes los
rodean. Debido a esto, es de la mayor importancia que el terapeuta tenga una buena
percepción personal y sea consciente de que las conductas de los demás activan sus propios
esquemas disfuncionales. Es posible que el terapeuta no se enfrente a tales problemas
cuando aborda la terapia centrada en los síntomas a corto plazo. Pero como la relación
terapéutica es un medio importante de cambio en esta terapia, el autoconocimiento es
esencial. No profundizaremos en este tema en este libro. El conocimiento de la literatura
sobre el tema (por ejemplo, Beck et al., 2004; Burns y Auerbach, 1996; Young y Klosko,
1994), la terapia personal (de aprendizaje) y un grupo de supervisión de compañeros de
apoyo pueden ser necesarios para practicar esta terapia con éxito.
pág. 52
Tabla 4.2 Posibles consecuencias por violar los límites.
Violaciones comunes al Posibles acciones apropiadas

límite
Sesiones perdidas * Reducir el contacto fuera de las sesiones.
* Limite la siguiente sesión a discutir la situación de no asistir a
las sesiones. Saltar una semana.
Llegar demasiado tarde * No compense permitiendo que la sesión transcurra en el
(tardanza) tiempo.
* Acortar la sesión por la cantidad de tiempo que el paciente
llegó tarde.
* Limitar el tema de la sesión a las tardanzas.
* Reducir la sesión a 10 minutos de discusión sobre las
tardanzas.
Demasiado contacto * Limite la disponibilidad fuera de las sesiones a un momento
(telefónico) fuera de las regular del día.
sesiones. * Limite la duración de cada conversación (telefónica) a unos
pocos minutos.
* Limite el número de momentos disponibles a un número
establecido de veces por semana.
Comportamiento agresivo * Pedir que esto sea limitado.
hacia el terapeuta. * Pedirle a la paciente que se exprese usando palabras
diferentes.
* Pedirle a la paciente que salga de la habitación y regrese
cuando se reduzca su agresión.
* El terapeuta abandona la habitación por un período de
tiempo.
Abuso de sustancias (drogas * Hacer acuerdos sobre la reducción de uso a niveles
y / o alcohol) normales.
* Durante la sesión, solo se permiten discusiones sobre la
reducción del uso de sustancias.
* Acorte la sesión a una discusión de 10 minutos sobre el
abuso de sustancias y repita los acuerdos sobre los niveles
normales de uso.
* Referencia temporal a rehabilitación de drogas / alcohol;
Continuar las sesiones poco frecuentes.
* Detener la terapia.
Abuso de la medicina *Agreements on reducing use to normal.
*Limit access to prescription refills (e.g. once a week).
*Pick up medication from caregiver daily.
Apariencia desafiante o * Pídale a la paciente que ajuste su apariencia de una manera

aversiva menos distraída (por ejemplo, abotone su blusa).
* Gire la silla para que no pueda mirar al paciente tanto.
* Pedir al paciente que se vaya a casa, cambiarse de ropa y
regresar más tarde.
Regalos * Devolución de regalo.
* Dígale al paciente que tirará el regalo la próxima vez y que lo
devuelva.
* Tirar el regalo.
* Pedirle al paciente que se lleve el regalo a casa con ella.
pág. 53
A continuación, se enumeran algunos de los errores más comunes que se presentan al
tratar con los esquemas. El esquema relevante y las estrategias de afrontamiento se
muestran entre paréntesis después de cada problema (vea el Apéndice I):
- Esperar demasiado para establecer límites y / o establecer límites muy pocos y / o

pasar demasiado tiempo con el paciente fuera de las sesiones (buscando la
aprobación del paciente y / o el autosacrificio).
- Pensar que no lo está haciendo lo suficientemente bien (estándares implacables /

autocríticos o fallas).
- No se discuten las sesiones perdidas (evitación de esquemas por parte del

terapeuta, como el abandono o la privación emocional. Tal vez el terapeuta tenga
miedo de que el paciente detenga la terapia por completo si se acerca a este tema y
no puede permitir que ella lo abandone).
- Silenciar emociones fuertes (vulnerabilidad o inhibición emocional).
- Abusar del paciente para contrarrestar / neutralizar / negar sus propios defectos
personales (privación emocional, dependencia o derecho).
- Demasiado frío y distante cuando el paciente necesita apoyo y comprensión

(inhibición emocional).
- Muy crítico cuando el paciente comete errores (negatividad, normas implacables,

punitividad).
Los últimos tres puntos en particular harían que un terapeuta no sea apto para la
práctica de esta terapia. A los pacientes con BPD se les negó la comprensión y el apoyo
durante su infancia y, por lo tanto, requieren mucho apoyo y comprensión de parte de su
terapeuta. Un terapeuta que es demasiado crítico y / o abusa del paciente, refuerza el modo
punitivo y no puede ofrecer apoyo emocional al modo de niño pequeño del paciente.
Si el terapeuta se da cuenta de que tiene problemas para mantener una relación

terapéutica buena / saludable con ciertos pacientes, puede realizar un análisis funcional de
la relación terapéutica (ver Figura 4.1).
El terapeuta debe tratar de encontrar un equilibrio entre el contacto cercano, que

satisfaga las necesidades del paciente, lo cual es necesario para la terapia, al mismo tiempo
que mantiene la distancia necesaria con el cliente. Si se produce demasiada distancia entre
los dos, compartir algo personal es una buena manera de mejorar el contacto. Esto debe
realizarse en un momento apropiado de la terapia y debe incluir un tema que el propio
terapeuta "termine con". De esta manera, la auto revelación del terapeuta de cómo
reaccionó ante una situación difícil en su propia vida puede ser útil en el proceso
terapéutico. Al hacerlo, el terapeuta cumple su función de establecer un ejemplo para el
paciente ayudando a poner las cosas en perspectiva y mostrándole que las dificultades no
son imposibles.
pág. 54
Evento de activación: Interpretación del paciente:
El terapeuta se va de vacaciones Él me está dejando

(abandono) (Niño abandonado)
Sentimientos del paciente: Comportamiento del paciente:

Miedo, Desesperación, Desánimo Crisis
Interpretación del terapeuta:

La estoy abandonando es culpa mía
Debo alertar a los servicios de crisis.
Sentimientos del terapeuta: Comportamiento del terapeuta:

Referir al paciente a los servicios de
Miedo, culpa, resentimiento crisis. Preocuparse durante las
vacaciones.
Figura 4.1 Ejemplo de análisis funcional de la interacción entre el terapeuta y el

paciente (desde la perspectiva del terapeuta).
LAS TÉCNICAS COGNITIVAS Y LA RELACIÓN TERAPÉUTICA
Si en una relación terapéutica, queda claro que el paciente tiene ciertas cogniciones
disfuncionales con respecto al terapeuta ("él cree que soy un adicto") y la terapia ("debería
haber terminado con esta terapia hace mucho tiempo") que son recurrente, uno debe
discutir esto utilizando un enfoque cognitivo cuando sea posible (vea el Capítulo 6). El
paciente aborda estos temas desafiando sus cogniciones durante las sesiones o fuera de
ellas. Durante la sesión, el paciente puede verificar si sus ideas sobre el terapeuta son
correctas. Esto requiere que el terapeuta sea lo más transparente posible en sus respuestas
y no solo explore por qué el paciente tiene estos pensamientos sobre él (consulte la Tabla
4.3).
pág. 55
Tabla 4.3 Diario cognitivo sobre la relación terapéutica
Evento activador El terapeuta bosteza
Sensación Temor
Pensamientos Él piensa que soy un quejido
Comportamiento Ya no digo nada

Desafiando mis pensamientos ¿Qué demuestra que él piensa que soy tan aburrido? El
está bostezando ¿Alguna evidencia más? Solo miró su
reloj. ¿Qué otras explicaciones podrían haber para esto?
Siempre mira su reloj un par de veces durante las
sesiones porque quiere asegurarse de que haya suficiente
tiempo para hablar sobre todo lo que quiero discutir.
Pero él nunca bosteza. Tal vez esté cansado, después de
todo es casi su tiempo de vacaciones. ¿Y si él realmente
piensa que soy aburrido, qué pasaría? Tengo miedo de
que deje de tratarme. ¿Tiene esto algún sentido teniendo
en cuenta mis experiencias anteriores con él? No, cuando
le pregunto qué piensa, él me dice y nunca me ha dicho
que cree que soy aburrido o que tengo alguna indicación
de que está considerando terminar la terapia. Él ha dicho
que a veces me esfuerzo demasiado por contar todo en
detalle.
Tal vez eso es lo que estoy haciendo ahora. Eso significa
que no soy aburrido, pero tal vez mi historia sea
aburrida.
¿Qué modo causó estos El modo de castigo me hace pensar que es mi culpa y que
pensamientos? soy aburrido.
El modo protector hace que yo no quiera hablar más.
Reacción deseada ¿Cuál sería una mejor manera de ver esta situación?
No hay forma de que sepa lo que está pensando cuando
bosteza. Es innecesario concluir instantáneamente que su
bostezo es un resultado de mí o de mi comportamiento.
¿Cuál sería una mejor manera de resolver esta situación?
Simplemente podría preguntarle qué piensa de mí y si
cree que soy aburrido.
Sensación Alivio
pág. 56
TÉCNICAS CONDUCTUALES Y LA RELACIÓN TERAPÉUTICA
Las técnicas de comportamiento, como reforzar el comportamiento deseado (en

particular los comportamientos que mejoran la terapia) tanto dentro de las sesiones de
terapia como la práctica de estos comportamientos fuera de las sesiones, son una parte
importante de la ST.
Ejemplo de técnicas de comportamiento y la relación terapéutica
Nora tenía la tendencia a mirar por la ventana cuando hablaba de algo de lo que
se avergonzaba. Debido a esto, se perdió información importante, en particular el
comportamiento no verbal del terapeuta. Si bien ella no escuchó ningún rechazo
en sus palabras, pensó que podría ver el rechazo en su rostro si se atrevía a mirar.
Él sugirió que ella lo mirara más a menudo y probara si sus teorías eran correctas
con la realidad de lo que realmente sucedió. Después de un tiempo, comenzó a
mirar al terapeuta con más frecuencia y, a veces, incluso se atrevió a compartir
más de sí misma.
El terapeuta también puede animar al paciente a probar ciertos experimentos de

comportamiento en él durante la sesión.
Ejemplo de experimentación conductual en la relación terapéutica
De vez en cuando, Nora ponía a prueba a su terapeuta al ver si él daba una

reacción negativa cuando decía que no entendía algo. Ella hizo esto sin decirle a
su terapeuta. Solo después de que ella confiaba en que el temido rechazo no sería
una consecuencia, le contó a su terapeuta sobre su pequeño experimento y se
sorprendió mucho con los resultados. Quería saber con certeza que el terapeuta
no creía que fuera tonta.
pág. 57
El comportamiento del terapeuta durante todo el proceso terapéutico es el de un
modelo a seguir para el paciente, y el terapeuta modela el comportamiento saludable del
paciente. Suponiendo que todo vaya bien, él es un ejemplo de comportamiento respetuoso,
transparente, honesto, interesado, no crítico, confiable y equilibrado. El objetivo es que el
paciente asuma y adapte los diferentes aspectos del comportamiento del terapeuta para
convertirse en un adulto sano.
RESUMEN
Crear una relación terapéutica segura es el punto central de esta terapia. Al aplicar
técnicas experienciales, cognitivas y conductuales, el terapeuta continúa empleando el estilo
descrito de reparación limitada. Una y otra vez, abordará problemas específicos con una
técnica específica de manera amigable, clara y decidida, ya que esta es también la mejor
manera de comportarse con un niño a quien quieres enseñar algo. Él equilibrará el cambio
de técnicas para no abrumar al paciente, por un lado, y no la estimulará por el otro. Por
ejemplo, cuando al usar la imaginación se activan emociones fuertes, es sensato tomar un
poco de tiempo adicional durante la próxima sesión para discutir lo que sucedió en la sesión
anterior y darle un lugar en un sentido cognitivo. `
En los siguientes capítulos, discutiremos las diferentes técnicas: técnicas

experimentales en el Capítulo 5, técnicas cognitivas en el Capítulo 6, técnicas de
comportamiento en el Capítulo 7 y métodos y técnicas específicas en el Capítulo 8. A
continuación se explica cómo se debe aplicar. Estas técnicas a los diferentes modos de
esquema (Capítulo 9).
pág. 58
5
Técnicas experienciales
Las técnicas terapéuticas que se dirigen a los sentimientos (consulte la Tabla 3.1),
también denominadas "técnicas experienciales", tienen un papel importante en el
tratamiento de la DBP con ST. La mayoría de estas técnicas se pueden utilizar en situaciones
actuales, así como con experiencias del pasado del paciente. Debido a esto, los siguientes
párrafos tratarán las aplicaciones presentes y pasadas.
Las siguientes secciones sobre rescriptos de imágenes y juegos de rol históricos se

basan en un artículo de Arntz y Weertman (1999). No se dan más referencias a este artículo,
pero se deben asumir. Este artículo también discute los antecedentes teóricos de estos
métodos.
IMAGINERÍA
Durante un ejercicio de imágenes, la paciente intenta recrear una cierta situación en

su mente. Al hacerlo, ella experimenta como si fuera, lo que ocurrió durante las
interacciones con los demás y cuáles son sus emociones. Posteriormente, se agrega la
inscripción cuando el paciente o el terapeuta sienten que algunos aspectos de la situación
deben ser cambiados o alterados.
______________________________________________________________________
pág. 59
Hannie van Genderen
Aplicaciones y objetivos de las imágenes
Al comienzo de la terapia, se pueden usar imágenes cuando se busca una conexión

entre los esquemas actuales del paciente y los eventos del pasado. A medida que la terapia
avanza y se establece una relación terapéutica segura, la reescritura de imágenes se puede
aplicar en las siguientes situaciones:
- Situaciones en las que hubo abuso emocional, físico o sexual (esto incluye
situaciones traumáticas con compañeros como el acoso escolar);
- Situaciones en las que las necesidades emocionales, físicas o de desarrollo del

paciente no fueron satisfechas adecuadamente;
- Recorte de autonomía o expresión de emociones;
- "Paternización" cuando el paciente asume el papel de agente entre padres

(cuidadores), o cuando el paciente tiene que cuidar de (uno de los) padres o
hermanos y hermanas.
Uno de los objetivos más importantes de la reescritura de imágenes es que la paciente

descubre que la situación en la que se crió fue "incorrecta"; en lugar de pensar que ella está
"equivocada". Otro objetivo importante es el procesamiento emocional de eventos
traumáticos. Los esquemas que el paciente ha desarrollado en base a estas situaciones
inadecuadas son reemplazados lentamente por esquemas más saludables. Tenga en cuenta
que la reescritura de imágenes es diferente de la exposición imaginaria, que es una técnica
de tratamiento muy conocida para el trastorno de estrés postraumático. En la reescritura de
imágenes, la exposición a los momentos más traumáticos se mantiene al mínimo, mientras
que el cambio activo de la situación en imágenes es la parte más importante.
Usando rescriptos de imágenes, el niño abandonado puede ser protegido y

reconfortado, mientras que el lado castigador puede ser neutralizado. La niña enojada
puede expresar su ira por las numerosas violaciones de sus derechos y la persona adulta
sana puede aprender cuándo debe actuar cuando ve situaciones en las que el niño recibió
un trato inadecuado.
La reescritura de imágenes ayuda al paciente a tomar conciencia de sus sentimientos y

necesidades, y a aprender mejores formas de lidiar con ellos. Ella comienza a pedir ayuda y
apoyo a las personas en las que confía. La reescritura de imágenes a veces conduce a
cambios sorprendentemente rápidos, pero a menudo requiere que se utilicen
pág. 60
repetidamente con diferentes situaciones y diferentes memorias para asegurar un cambio
duradero.
En la Figura 5.1 se puede ver que hay numerosas posibilidades de inicio y cambio de
imágenes dependiendo de lo que requiera la terapia en ese momento.
Las imágenes pueden iniciarse cuando el paciente cuenta una reciente situación
desagradable. El terapeuta puede comenzar con ella imaginando un lugar seguro y luego
seguir con la experiencia desagradable o puede comenzar directamente con la experiencia
desagradable. A esto le sigue una transición hacia el pasado del paciente. El terapeuta
también puede sugerir que vuelvan directamente a una situación desagradable del pasado
del paciente si él está consciente de tal situación en su pasado a partir de la entrevista de
admisión u otra historia personal del paciente. El enfoque principal aquí es el tipo de
experiencia (traumática) que jugó un papel en la formación de esquemas disfuncionales.
Instrucción Instrucción Instrucción
Problema Lugar Recuerdo de

presente seguro la infancia
Espontáneo Espontáneo
Figura 5.1 Caminos hacia los recuerdos de la infancia.
Imágenes de un lugar seguro
Es una buena idea comenzar a introducir imágenes enseñando al paciente a imaginar

una situación segura. De esta manera, el paciente puede acostumbrarse a las imágenes y, al
mismo tiempo, crear un lugar imaginario seguro al que pueda regresar en cualquier
momento dado, en caso de que otros ejercicios de imágenes sean demasiado intensos y
evoquen emociones desagradables. Pídale a la paciente que cierre los ojos o si encuentra
esto demasiado incómodo, que elija un punto en el piso y lo mire. Luego pídele que se
imagine un lugar seguro. Este puede ser un lugar real donde ella ha estado o lo sabe, o
puede ser un lugar de fantasía. Si el paciente no conoce lugares seguros, el terapeuta puede
hacer sugerencias, como un lugar en la naturaleza u otro lugar basado en la entrevista de
admisión donde él cree que es probable que ella se sienta segura. Algunos pacientes no
pueden pensar en un lugar seguro porque para ellos, el mundo es simplemente demasiado
pág. 61
peligroso y no hay refugios seguros. En tal situación, es casi imposible para el paciente
imaginar una situación segura. Para estos pacientes es de suma importancia que el
terapeuta permita que se desarrolle una relación terapéutica muy fuerte y segura. El
terapeuta debe proteger activamente al paciente durante la reescritura de imágenes, de
modo que el terapeuta proporcione seguridad. Las imágenes de una situación segura no son
un requisito previo para otras formas de ejercicios de imágenes, por lo que, si el paciente no
puede imaginar un lugar seguro, el terapeuta debería tranquilizarlo y proceder a encontrar
un recuerdo negativo de la infancia.
Durante la discusión posterior, se establece una conexión entre la aparición de un

modo en el aquí y ahora (lado punitivo) y un evento (traumático) en el pasado del paciente.
Una variación de esto es omitir la desagradable situación actual y pedirle al paciente

que intente encontrar un recuerdo de su infancia directamente. Un ejemplo de este método
es pedirle a la paciente que se imagine a Little Nora junto con su madre. Mira a la madre ¿Lo
que pasa? ¿Cómo te sientes?'.
Usando imágenes en busca de las raíces de los modos
En la primera fase de la terapia, la búsqueda de las raíces de los modos se realiza

mediante imágenes sin necesidad de volver a escribir. Por ejemplo, uno puede
comenzar imaginando un lugar seguro. Luego, el terapeuta puede pedirle a la
paciente que deje de lado esta imagen e imaginar una situación desagradable
que actualmente experimenta. También es posible comenzar directamente con la
situación desagradable.
Se le pide a la paciente que preste especial atención a los sentimientos

desagradables que evoca esta situación y que luego deje que esta imagen salga
de su mente, pero se aferra a los sentimientos asociados con la situación. El
terapeuta continúa preguntando si el paciente ha experimentado este
sentimiento cuando era un niño, e instruye al paciente para que mantenga el
sentimiento y espere hasta que aparezca una memoria específica. El paciente no
debe buscar una memoria específica de forma controlada, sino esperar una
asociación espontánea. Luego se le pide al paciente que describa la situación de
la niñez con el mayor detalle posible. Una vez que la imagen esté clara, puede
regresar a su lugar seguro y abrir los ojos nuevamente. Es de particular
importancia que el paciente experimente esta situación como si estuviera
sucediendo (de nuevo) en la realidad. El terapeuta le pide que use el tiempo
presente e imagine tantos detalles de la situación como sea posible. Al hacer
preguntas directas, el terapeuta puede ayudar a aclarar la situación y, por lo
tanto, ayudar al paciente en este proceso (consulte la fase 1, tabla 5.1).
pág. 62
Ejemplo de diálogo de búsqueda de las raíces de los modos
t: cierra los ojos e imagina un lugar seguro aquí y ahora.

p: Me veo sentada en el sofá con el gato en mi regazo.
t: Estás sentado en el sofá con el gato en tu regazo y ¿cómo te sientes?
p: Encantador, relajado. No tengo que hacer nada.
t: OK, concéntrate en ese sentimiento.

(breve silencio)
t: Suelta ese sentimiento relajado y deja que surja una situación en el aquí y
ahora que es desagradable para ti.
p: Olvidé darle una carta importante a mi jefe. Parecía realmente enojado.
t: cómo te sientes
p: estoy asustado
t: ¿Qué pasa ahora?
p: Yo digo que hubo muchas llamadas telefónicas y que estaba muy ocupado.
Pero él simplemente me hace a un lado y comienza a leer la carta.
t: ¿y cómo te sientes ahora?
p: estúpido, inferior, malo.
t: retén ese sentimiento, pero deja de lado la imagen y observa si aparece un
recuerdo de una situación de tu infancia que te dio ese mismo sentimiento.
p: no lo se
t: Trata de mantener ese sentimiento de ser estúpido e inferior. No tienes que
buscar activamente las situaciones, ellas llegarán a tiempo. Pero retén esa
sensación.
p: Ahora puedo recordar una situación en la escuela. No entendí lo que la
maestra estaba explicando y ella me hizo ver como un tonto frente a toda la
clase.
t: estas en la escuela ¿Cuantos años tienes? ¿Dónde estás físicamente en la
clase?
p: estoy en tercer grado. Estoy parado en la pizarra y escribo algo incorrecto en
la pizarra.
t: ¿Qué pasa ahora?
p: La maestra camina hacia mí y tacha la palabra y dice con una voz
desagradable y enojada: "Nora, imbécil, siéntate, no puedes hacer esto". Y
todos los niños se están riendo de mí.
t: cómo te sientes ahora
p: ¡Estoy tan avergonzado! Desearía que el suelo me tragara. Quiero llorar, pero
no lo hago.
t: Entonces te sientes muy triste y estás avergonzado porque el profesor está
muy enojado.
(asiente el paciente)
t: Creo que eso es claro y suficiente por ahora. Puede dejar de lado esta
situación y ese sentimiento y regresar a su lugar seguro. En el sofá con el gato.
pág. 63
(El terapeuta lleva al paciente de vuelta al lugar seguro y luego le pide que abra
los ojos).
Tabla 5.1 Preguntas durante el rescripto de imágenes
Fase 1 ¿Qué está pasando?

¿Que ves? (oye, huele (otros sentidos)?)
¿Quién esta ahí contigo?
¿Cuántos años tienes?
¿Qué sientes?
¿Que necesitas?
Fase 2 (en modelo Lo anterior, más:
trifásico) ¿Qué piensas sobre esto?
¿Qué quieres hacer?
Está bien hazlo.
Fase 3 (en modelo Parcialmente lo mismo que el anterior, más:
trifásico) (o fase 2 en ¿Que necesitas?
modelo bifásico) De acuerdo, pregunte X (X es el adulto sano (terapeuta, ayudante,
yo adulto))
(Permita que Little Nora le pregunte a la adulta saludable; de esta
manera, el ejercicio también se convierte en un ejercicio para
expresar sus necesidades).
¿Qué está pasando?
¿Qué sientes?
¿Es bueno eso?
¿Hay algo más que necesites?
(continuar hasta OK)
Repita o cambie las partes hasta que el paciente acepte que es bueno.
IMAGINERÍA REESCRIPTIVA
En una fase posterior de la terapia, los ejercicios de imágenes se expanden para incluir
rescriptos. Si bien las razones inmediatas para usar este método pueden ser muy diversas, el
objetivo central sigue siendo el mismo, es decir, el de cambiar el significado adjunto a las
experiencias pasadas. El terapeuta explica que, si bien no es posible cambiar el pasado, es
posible cambiar las conclusiones que uno hace basándose en el pasado.
pág. 64
Para los pacientes con BPD, la reescripción inicialmente tiene lugar en dos fases
principales. En la primera fase, el paciente imagina la memoria infantil (traumática) desde la
perspectiva del niño pequeño, en la segunda fase el terapeuta ingresa la imagen para volver
a escribir. En las fases posteriores del tratamiento, la paciente puede comenzar a
reescribirse ingresando la imagen como un adulto sano. Luego, se agrega una tercera fase de
reescripción en la que la paciente experimenta la reclasificación de su adulto desde la
perspectiva del niño pequeño y le pide acciones adicionales al adulto si las necesita. Por
razones obvias, esto solo puede ocurrir una vez que el paciente ha desarrollado un modo
adulto fuerte y saludable. El modelo básico de dos fases para la reescritura de imágenes se
describe en la siguiente sección. El modelo trifásico sigue en la siguiente sección.
Modelo básico para reescripción de imágenes durante la primera parte de la

terapia
Durante la primera parte del tratamiento, el paciente aún no ha logrado un modo

adulto suficientemente fuerte y saludable. Debido a esto, ella no entiende las relaciones
normales entre padres e hijos y no es capaz de imaginar cómo reaccionaría (o debería) un
padre ante una situación dada. Esta incapacidad para comprender una relación normal entre
padres e hijos puede ser muy seria y de gran alcance. Algunos pacientes no tienen
conocimientos de habilidades básicas para la vida o la capacidad de cuidarse a sí mismos.
Cuando eran niños, vivían una vida dura en las calles, o hacían todo lo posible por hacerse
invisibles en el hogar, donde tenían que cuidarse. Es fácil entender cómo una persona así no
tendría idea de cómo reaccionaría un "padre normal" ante un niño que hizo algo malo, o si
algo terrible le sucedió. Por lo tanto, el terapeuta debe representar un modelo de buena
paternidad (consulte el Capítulo 4, “Reparación limitada”). En los ejercicios de rescripto de
imágenes, el terapeuta tiene que pensar cómo reaccionaría un padre sano en la situación
dada. No es necesario que el terapeuta tenga hijos propios para que esté consciente de la
respuesta apropiada de los padres ante una situación determinada. Por lo general, el sentido
común y los sentimientos de sonido harán. Ahora describiremos cómo se lleva a cabo este
rescripto de imágenes de dos fases. La tabla 5.2 presenta un resumen.
Fase 1: Imaginando la situación original.
El precursor de la fase 1 involucra al paciente imaginando un lugar seguro o una

situación reciente desagradable. El terapeuta puede utilizar la información de los
antecedentes del paciente como punto de partida para las imágenes (consulte la Figura 5.1).
La paciente imagina una situación desagradable de su infancia con el mayor detalle

posible. Este no tiene que ser el evento más traumático que haya experimentado, ya que los
eventos menos poderosos también dieron como resultado conclusiones erróneas y
pág. 65
contribuyeron a esquemas disfuncionales. También es innecesario que la paciente recuerde
su memoria más temprana, ya que los eventos relacionados con la formación de modos
disfuncionales usualmente ocurrieron repetidamente, y una memoria que se activa es
usualmente ejemplar. Además, no es importante estar completamente seguro de si todos
los detalles se recuerdan con precisión al 100% o no. El propósito de este ejercicio no es
buscar la verdad objetiva absoluta, sino cambiar el significado de las representaciones
esquemáticas generalizadas de experiencias típicas de la infancia del paciente.
Tabla 5.2 Las dos fases del modelo básico de reescripción de imágenes durante la primera
fase de la terapia.
Fase 1 Paciente = niño Situación original como la experimentó el

paciente.
Fase 2 Paciente = niño Reescripción: el terapeuta reescribe la situación.
rescriptos del terapeuta El paciente experimenta la intervención del
terapeuta de niño. Ella solicita y recibe tanta
intervención del terapeuta como lo considere
necesario.
Mientras el paciente intenta recordar una situación concreta y experimentarla desde la

perspectiva del niño pequeño, el terapeuta continúa preguntándole acerca de sus
sentimientos y experiencias. El terapeuta indaga acerca de las experiencias sensoriales
(¿Qué ve, oye, huele, siente?), A las emociones (¿Qué siente? ¿Está enfadado o asustado?),
A los pensamientos (¿En qué está pensando ahora?) Y al comportamiento (¿Qué está
haciendo? ¿Qué está pasando?) (También vea la Tabla 5.1). Las emociones fuertes suelen ser
un buen indicador de que se trata de un recuerdo importante.
Ejemplo de imágenes de la fase 1
Nora tiene ocho años y tuvo una mala caída de su bicicleta y se cortó una pierna
con alambre de púas. Su madre no la ayuda ni la consuela. Ella está enojada con
Nora y la azota.
p: estoy en la cocina con mi madre

t: que pasa allí
p: me caí y mi pierna está realmente sangrando. Estoy llorando.
t: cómo te sientes
p: Me duele y estoy asustada porque es un corte bastante profundo del
alambre de púas.
t: que haces
pág. 66
p: Le pido a mi madre que me ayude, pero ella me grita que deje de lloriquear.
Ella dice que mi pierna mejorará por sí sola. Quiere saber si la moto está
dañada. ...
t: ¿y luego?
p: Tengo miedo de decir algo porque la rueda de la bicicleta está fuera de
forma. Mi madre se vuelve para azotarme. (El paciente comienza a llorar y
temblar.)
t: OK, paremos. Tenemos suficiente y no necesitamos revivir toda la situación.
Una vez que la memoria está clara, se puede pasar a la fase 2. No es necesario revivir
toda la memoria. Es suficiente que el paciente experimente las emociones asociadas a la
situación / memoria. A veces es útil discutir la fase 1, pero generalmente el terapeuta puede
sugerir que el paciente cierre los ojos y que comience la fase 2.
Fase 2: Reescripción por el terapeuta.
En el momento en que algo serio amenaza con ocurrir en las imágenes, el terapeuta
detiene la situación y dice que está allí para ayudar a Little Nora. Le pide al paciente que
imagine que está en el mismo lugar que ella en ese momento.
Ejemplo de fase 2: El terapeuta aparece en imágenes
t: Estoy entrando en la cocina ¿Puedes verme?
t: Estoy de pie entre tú y tu madre. Le estoy impidiendo que levante su brazo

para golpearte. ¿Ves eso?
P: Sí, pero ten cuidado, ella es muy fuerte.
pág. 67
A esto le sigue el terapeuta haciendo todo lo necesario para proteger y consolar a
Little Nora. Detiene al atacante y, si es necesario, lo despide. Si es necesario, el terapeuta
puede usar la fantasía para proteger al niño de ser atacado. De repente, puede volverse
mucho más fuerte o más grande para detener a un atacante violento. También puede
solicitar la ayuda de la policía o los servicios de protección infantil.
Ejemplo de la fase 2: el terapeuta aparece en imágenes e interviene

(continuación)
t: Le digo a tu madre: "DETENGA, no puedes golpear a Nora. ¿No ves que ella
está gravemente herida? "
p: Cuidado, mi madre es más grande que tú.
t: No te preocupes, puede que sea pequeño, pero soy muy fuerte. Estoy
sosteniendo el brazo de tu madre. ¿Qué pasa ahora?
p: Mi madre está muy enojada contigo Lo veo en su cara, pero ella no se atreve a
pegarme mientras estés aquí.
t: Sra. X su hija necesita ver a un médico; Eso parece un corte muy desagradable.
p: Ahora mi madre te está insultando y te dice que me duele el culo y ... ...
T: Detén eso inmediatamente y deja a Nora sola. Ella necesita tratamiento

médico.
p: Ella quiere pegarte.
t: La recojo y la coloco en el pasillo, fuera de la cocina y cierro la puerta. ¡Ella se

ha ido!
p: Sí, ahora ella no puede golpearte.
t: Y ella tampoco te puede golpear. Puede que no regrese mientras se comporte

de esa manera.
pág. 68
Una vez que el atacante ha sido expulsado, las imágenes continúan. Little Nora
también necesita apoyo, comodidad y cuidado. Por lo general, está muy sorprendida y
preocupada por lo que sucederá a continuación. Al igual que un buen padre cuida a su hijo,
el terapeuta también debe seguir cuidando al paciente una vez que la amenaza de ataque
haya desaparecido. Puede hacer todo lo que un padre "real" haría para tranquilizar a un
niño, como hablar en un tono o modo tranquilizador y consolar al paciente sentándose a su
lado o haciendo que se siente en su regazo. La paciente experimenta este momento como
una niña pequeña y ella lo encontrará muy normal y se sentirá muy apoyada y tranquilizada
por este acto. El paciente también lo encuentra de apoyo cuando el terapeuta sigue una
situación tan desagradable con una situación muy agradable, como jugar un juego, salir a
caminar o tomar un helado.
Ejemplo de la fase 2: el terapeuta ayuda y consuela durante las imágenes
t: Cómo estas Nora

p: Todavía estoy asustada porque pronto ella volverá y me pegará. Y ahora ella
está más enojada porque tú me ayudaste.
t: Entonces creo que es una buena idea si ella está encerrada en algún lugar
donde no pueda encontrarte. ¿Dónde la encerraré? ¿En la cárcel?
p: Sí, pero muy lejos y en algún lugar donde ella no pueda escapar.
t: OK La tendré encerrada en una isla al otro lado del mundo. ¿Cómo te sientes
ahora?
P: Más tranquilo, pero aún muy triste.
t: Sigues muy triste Yo también veo eso. ¿Que necesitas?
p: No lo sé ¡Me siento tan sola ahora! (llorando)
t: ¿Vengo y me siento a tu lado? ¿Te gustaría un pañuelo? Déjame poner mi
brazo a tu alrededor. Está bien, ella se ha ido y voy a ayudar a cuidar su
pierna. Llamaré al médico y le diré que necesita venir aquí y echarle un
vistazo.
(el paciente suspira y lentamente comienza a dejar de llorar)
t: Cómo te sientes ahora
p: Mucho mejor ¿El médico realmente va a venir aquí por mí?
t: Por supuesto, porque su pierna se ve muy mal y no creo que pueda caminar
hasta el consultorio del médico.
p: Está bien, puede entrar, pero por favor quédate conmigo porque realmente
duele. (el paciente permanece agitado y se ve ansioso)
pág. 69
A menudo, la paciente también teme las consecuencias posteriores que este cuidado y
esta atención tendrán a largo plazo y debe estar segura sobre el futuro. El niño teme el
castigo por expresar sus necesidades o por la ayuda del terapeuta. El terapeuta debe
asegurarse de que el niño entienda cómo comunicarse con el terapeuta si algo sale mal.
Debido a que todo esto ocurre dentro del marco de la imagen, es posible usar métodos de
tranquilidad realistas (un teléfono celular) o de fantasía (un hechizo mágico). La situación
puede parecer tan insegura para el paciente que no es suficiente que el terapeuta regrese
cuando el paciente lo necesita. En este caso, el terapeuta puede sugerir que lleve al paciente
a buscar un lugar seguro para vivir, por ejemplo, con una buena familia que conozca o con el
terapeuta. El punto esencial de esta intervención es que el paciente se sienta seguro y
experimente al terapeuta como apoyo.
Ejemplo de la fase 2: el terapeuta lleva al paciente a un lugar

seguro durante las imágenes
t: ¿Hay algo más que quieras decir?

p: Sí, tengo miedo de que mi madre regrese y realmente me deje tenerlo porque
le dije que debería encerrarla.
t: ¿Entonces tienes miedo de que te dejen aquí solo? (asiente el paciente)
t: ¿Hay alguien con quien puedas vivir? ¿Alguien que sea amable contigo y que
quiera cuidarte?
P: Tal vez la tía Rose ... Sí, ella siempre es amable conmigo.
t: ¿Debo llevarte con tu tía? Estarás a salvo allí y puedes llamarme si lo
necesitas.
(por fin el paciente comienza a relajarse y se ríe con cuidado) t: Ven conmigo,
¿vive tu tía muy lejos? (la paciente niega con la cabeza)
t: Te llevo a su casa … Aquí estamos. Tocemos el timbre. Tu tía abre la puerta y
está muy feliz de verte. ¿Ves eso?
(el paciente asiente y sonríe)
t: Tía Rose, te he traído a Nora porque tuvo una caída desagradable desde su
bicicleta y llamé al médico para que viniera a revisar su pierna y a ella le
gustaría quedarse aquí contigo.
t: (al paciente) ¿Qué dice tu tía?
p: Ella dice que está bien y me hace sentar en el sofá junto al televisor.
pág. 70
t: OK, esperaremos al médico y luego me iré. Lo arreglaré con tu tía para que
puedas vivir con ella y que te visite todos los días hasta que estés mejor. ¿Qué
piensa usted de eso?
p: Eso es bueno
t: ¿Es eso suficiente o hay otras cosas que te gustaría?
p: No, esto es bueno Me alegro de poder quedarme con la tía Rose y de que me
visitarás todos los días.
Después de esto, la paciente puede detener el ejercicio y discutir el significado de esta

imagen en términos de sus esquemas. Regresar a un lugar seguro es innecesario en este
caso, ya que el paciente ha sido trasladado a un lugar seguro en el registro de la situación
por parte del terapeuta. En muchos casos, la paciente ya había concluido que todo era culpa
suya y que su padre tenía el derecho de estar enojado con ella o de maltratarla porque era
una niña tonta, mala o perezosa. Al volver a redactar la situación, la paciente se da cuenta
de que no estaba equivocada y que no merecía el maltrato, sino que era una niña pequeña
que necesitaba atención y que su padre hizo cosas que un padre normal simplemente no
haría. . Esta imagen de sí misma, que aún le dice que es mala, tonta o perezosa cuando
comete errores, se puede ajustar con esta técnica. Siempre que sea posible, se puede
formular y escribir una interpretación alternativa para que el paciente pueda llevarse esto a
casa. En cualquier caso, el problema más importante es que el paciente comienza a sentirse
de manera más saludable. "No era culpable de la situación, sino que mi madre debería
haberse mantenido en silencio. ... Me siento relajado y no tan asustado ".
IMÁGENES REESCRITAS EN LA SEGUNDA

PARTE DEL TRATAMIENTO
Una vez que una paciente ha avanzado más en el proceso terapéutico y ha

desarrollado su modo adulto saludable, ella misma puede ejecutar el rescripto. Ahora, la
reescritura de imágenes tiene tres fases (consulte la Tabla 5.3). La primera fase es idéntica a
la primera fase mencionada anteriormente. Las fases 2 y 3, aunque son ligeramente
diferentes de la fase 2 descrita anteriormente, conservan los mismos puntos esenciales para
proteger y consolar al niño mientras lo ayudan a ajustar sus conclusiones erróneas.
Tabla 5.3 Las tres fases del modelo básico para el rescripto de imágenes durante la
segunda fase de la terapia.
pág. 71
Fase 1 Paciente = niño Situación original según lo experimentado por el
paciente.
Fase 2 Paciente = adulto Reescripción: situación evaluada por el paciente
como adulto. El paciente interviene como adulto
Fase 3 Paciente = niño Reescripción: el paciente experimenta la
intervención del adulto como niño. Ella solicita y
recibe intervenciones adicionales del adulto.
Fase 2: Reescripción por el paciente como un adulto sano
Después de la fase 1, se le pide al paciente que imagine entrar a la situación como un

adulto sano. El terapeuta continúa preguntándole a la paciente sobre sus sentimientos y
pensamientos, y sobre lo que, desde su perspectiva de adulto sano, cree que se debe hacer
por el niño pequeño. No es el propósito del terapeuta imponer opiniones o acciones sobre el
paciente. Es mucho más eficaz para su autoconfianza cuando toma estas decisiones por sí
misma.
Muestra de imágenes con Big Nora como un rescripto adulto sano
t: Ahora eres Big Nora. ¿Puedes creerlo?
p: Si un poco
t: Estás en la cocina y ves lo que le está pasando a Little Nora.
p: Veo que su madre está muy enojada y quiere pegarle.
t: Que quieres hacer
p: Quiero detenerla y decirle que necesita cuidar las lesiones de Little Nora.
t: OK, haz eso.
p: Déjala en paz y consíguele algo de ayuda.
t: ¿Qué está haciendo tu madre ahora?
p: Ella está aún más loca, pero yo soy más fuerte y el saco de la habitación.
t: Buen trabajo ¿Cómo está la pequeña Nora ahora?
p: Está bien, se siente aliviada y contenta de no haber sido golpeada.
pág. 72
Tome nota de que la paciente, cuando interviene como una adulta sana, no solo toma
medidas contra las personas que maltratan al niño, sino que también le presta atención al
niño pequeño. El terapeuta puede preguntarle a la paciente, mientras se desempeña el
papel de una persona adulta sana, si sabe o ve algo más que el niño pueda necesitar. Si es
así, el terapeuta estimula al adulto sano a hacer lo que ella cree que se debe hacer. Si la
paciente piensa que todo está bien y que las necesidades de la niña se han cumplido, puede
pasar a la fase 3 y verificar si las necesidades de la niña se han cumplido.
Variaciones con un paciente solo parcialmente capaces

de estar en el modo adulto sano
Cuando el paciente se encuentra en un modo adulto sano, pero no está seguro de

cómo continuar, hay dos variaciones de la fase 2 que se pueden usar: se busca un ayudante
o el terapeuta guía al paciente.
Un ayudante puede ser alguien del pasado del paciente (por ejemplo, un familiar o
maestro), de su situación actual (por ejemplo, un compañero o amigo) o una figura de
fantasía (por ejemplo, Superman). El terapeuta le pide al paciente que piense en alguien que
podría ayudarla a que se convierta en un adulto sano y se comporte en contra del agresor o
adulto abusador; Alguien que puede ayudar a proteger al niño. El terapeuta está de acuerdo
con cualquier ayudante que parezca tener una influencia positiva y saludable, pero
rechazará a aquellos a quienes él conoce como negativos o abusivos, ya sea en la actualidad
o en el pasado del paciente. Se le pide al paciente que el ayudante se una a ella en el
ejercicio de imágenes y que haga o diga cosas que el paciente no puede o tiene miedo de
hacer o decir. La ventaja de la intervención por parte de un ayudante en lugar del terapeuta
es que la paciente debe decidir qué dice y qué hace el ayudante y, de este modo, se vuelve
más activamente consciente de lo que debe ser una respuesta apropiada, así como más
consciente de lo que hace un niño. Las necesidades realmente son. La participación del
paciente es mayor y sus propios sentimientos de autoestima y valor se fortalecen.
Si la paciente no puede pensar en un ayudante adecuado, el terapeuta puede intentar

asesorarla sugiriéndole cosas que decir o comportamientos relacionados con lo que ella
había pensado anteriormente. Esto es particularmente útil la primera vez que la paciente
intenta volver a escribir desde la perspectiva de un adulto sano, y también cuando dice cosas
pág. 73
apropiadas, pero no logra detener completamente el abuso o expulsar a un padre punitivo.
En cualquier caso, es importante que el maltrato se detenga en la fase 2, de lo contrario el
niño pequeño no puede sentirse seguro, y sentirse seguro es uno de los objetivos finales de
la reescritura de imágenes.
Fase 3: Rescriptos experimentados por el niño
El objetivo de la fase 3 es verificar si la niña ha recibido el apoyo que necesita para

satisfacer sus necesidades y para integrar mejor esta nueva experiencia en su esquema
(infantil). El terapeuta le pide al paciente que cierre los ojos nuevamente y regrese con el
niño pequeño en la situación de imágenes, viendo la intervención del paciente como un
adulto. El terapeuta describe lo que hace Big Nora y le pregunta a la niña cómo se siente y
piensa acerca de la intervención que Big Nora ha realizado. ¿Hay otras cosas que ella
necesita o desea cambiar? El terapeuta le pide a Little Nora que se lo pida a Big Nora y que
imagine lo que sucede a continuación.
El terapeuta continúa haciendo estas preguntas hasta que todas las necesidades de
Little Nora se hayan cumplido. De esta manera, la paciente puede integrar nuevas ideas en
su autoimagen. En la tercera fase, la paciente extiende el rescripto de tal manera que no
solo se elimina la amenaza, sino que también se satisfacen sus otras necesidades. De esta
manera, ella aprende a reconocer sus necesidades y a expresar sus necesidades a los demás.
Ejemplo de reescritura de imágenes, fase 3: Se le pregunta a la niña si tiene

necesidades adicionales
t: Ahora eres Little Nora otra vez y en la cocina con tu madre.

t: Ves entrar a Big Nora y justo en el momento en que tu madre te va a golpear,
la detiene. Ella dice que tu madre no puede golpearte y que debe cuidar tu
pierna lesionada. ¿Qué piensa usted de eso?
P: Bien, ahora ella no puede pegarme. Pero mi madre todavía está enojada.
t: ¡Ciertamente! Y ahora Big Nora la pone afuera. ¿Cómo te sientes ahora?
p: mejor
t: ¿Es mejor o hay algo más que necesitas?
p: Mi pierna todavía me duele y estoy muy sacudida por todo el asunto.
T: Dile eso a Big Nora.
p: Todavía estoy sangrando y me duele la pierna y tengo miedo.
pág. 74
t: Big Nora puede ver eso y está recibiendo el doctor y luego está sentada a tu
lado. ¿Eso está mejor?
(el paciente asiente y parece aliviado)
t: cómo te sientes ahora ¿Esta todo bien?
p: necesito un abrazo y un pañuelo.
t: ¡ok pregúntale a ella!
P: ¿Me puedes dar un pañuelo y abrazarme?
t: ¿Qué está haciendo Big Nora?
P: Ella me da un pañuelo y me abraza.
t: ¿Cómo se siente eso? (después de un tiempo) ¿Hay algo más que necesites?
¿Hay algo más que quieras que haga Big Nora?
Si es necesario, Big Nora puede llevarla a la casa de la tía Rose como en el

ejemplo de reescripción de la fase 2. Sin embargo, también es posible que la
paciente le pida a Big Nora que se quede y cuide de ella y que esto sea más
apropiado para esta fase de tratamiento.
Después de esta tercera fase, al igual que en la segunda fase, el paciente y el terapeuta
reflexionan sobre la implicación del rescripto y las necesidades, sentimientos y nuevas
perspectivas emergentes para el ajuste de los esquemas disfuncionales.
REPRODUCCIÓN DE IMÁGENES: CAMBIO DE PATRONES DE

COMPORTAMIENTO
Las imágenes son una herramienta muy útil para cambiar los patrones de
comportamiento. Probar nuevos comportamientos a menudo se ve obstaculizado por el
enfoque disfuncional del paciente para hacer frente a los problemas.
La paciente misma a menudo no sabe por qué intentar estos nuevos comportamientos
es problemático para ella. Imaginar una situación reciente en la que no logró probar un
nuevo comportamiento, lo que le permite al paciente describir en detalle toda la situación, a
veces es más útil como una forma de recopilación de información que simplemente solicitar
una descripción verbal de la situación. Luego, la reescritura se dirige hacia lo que el paciente
quisiera que sucediera, pero no pudo lograrlo. Durante las imágenes, ella puede practicar
formas efectivas de resolver problemas.
Young, Klosko y Weishaar (2003) describen imágenes en las que el paciente describe el
bloqueo e intenta trabajar a través de él: "Por ejemplo, el bloqueo puede parecer un peso
oscuro que presiona al paciente. En el interrogatorio, el paciente revela que el bloque
pág. 75
transmite el mismo mensaje que un padre pesimista. "El paciente aleja el mensaje
empujando el bloque".
Ejemplo de reescritura de imágenes: cambio de patrones de comportamiento
Durante mucho tiempo, Nora no ha estado segura de lo que quiere hacer con su
vida. Ella no sabe si quiere estudiar o trabajar. Ella no está completamente
segura de en qué dirección desea siquiera desarrollarse. El terapeuta sugiere que
podría ser una buena idea intentar investigar este bloqueo en un ejercicio de
imágenes.
t: cierra los ojos e imagina que estás en un lugar tranquilo. ¿Dónde estás?
P: Estoy caminando en el parque con Rob.
t: Estás caminando con Rob y él te pregunta qué vas a hacer con el resto de tu
vida.
p: Mi primera reacción es cambiar de tema.
t: Es bueno que estés al tanto de esto. Intenta pensar en otra reacción a su
pregunta.
p: Le digo que no lo sé y necesito pensar en ello.
t: OK empieza a pensar en ello.
p: no puedo, me siento paralizado
t: ¿Qué quieres decir con 'paralizado'? ¿Qué o quién te está paralizando?
p: La idea de que debo tomar la decisión correcta y no puedo probar algo
primero. Se siente como si estuviera atado a cualquier decisión que tome.
t: Intenta aflojar esos lazos. Por supuesto puedes probar diferentes posibilidades
y cometer errores. Esta idea de que no puedes cometer errores proviene de tu
padre, pero ya no se le permite retenerte.
p: Sí, eso es correcto, pero tomar decisiones aún me asusta ... la posibilidad de
cometer errores.
t: Trate de liberarse de estas ideas y empiece a pensar en diferentes
posibilidades.
p: ok eso se siente un poco extraño, pero no tan paralizante.
t: Entonces, lo que te impide pensar en tu futuro es tu miedo a cometer errores y
por eso continúas evitando el tema.
El terapeuta ahora puede pedirle a la paciente mientras está en el proceso de

imágenes que piense qué quiere hacer en el futuro y compartir estos
pensamientos con Rob. Otra posibilidad es detener el ejercicio de imágenes y
discutir cómo puede aprender a reconocer este bloqueo en una etapa temprana y
enseñarle cómo romper sus tendencias de evitación.
pág. 76
Otras situaciones que el paciente puede estar evitando, a pesar de haber alcanzado el
nivel de un adulto sano, también pueden tratarse mediante el uso de imágenes. Esto es
particularmente útil cuando el paciente se está embarcando en una nueva relación y sus
antiguos esquemas y modos se están activando nuevamente. El paciente puede probar
nuevos comportamientos en imágenes y probar qué estilos y enfoques se adaptan mejor a
ella.
PROBLEMAS CON EL USO DE IMÁGENES REESCRIPTIVAS
El uso de rescriptos de imágenes puede verse obstaculizado por varios problemas

diferentes. Los problemas más comunes y significativos que se enfrentan durante este
ejercicio terapéutico son los siguientes:
La paciente no cierra los ojos: con los ojos cerrados, puede concentrarse mejor en el
ejercicio; sin embargo, esto también puede lograrse mirando a un punto fijo o
punto focal en la habitación. A veces, la paciente no puede cerrar los ojos o no se
atreve a hacerlo debido al temor de ser examinada o juzgada por el terapeuta.
También puede temer que el terapeuta haga algo inesperado. Primero, se
exploran las razones para no atreverse a cerrar los ojos. Luego, la paciente puede
hacer sugerencias al terapeuta, lo que la ayudará a sentirse más segura; por
ejemplo, que el terapeuta también cierra los ojos o gira su silla o se aleja
físicamente del paciente. El terapeuta también puede sugerir que el paciente
intente cerrar los ojos durante uno o dos minutos para tener una idea de cómo
se sentirá y luego proponer un aumento gradual en el tiempo que tiene los ojos
cerrados.
pág. 77
¿Qué recuerdos debes elegir? - Puede ser muy amenazante cuando el paciente está
inundado de muchos recuerdos que a menudo se superponen entre sí. Si no
puede elegir un recuerdo, esto puede ser una señal de que su vida aún es
demasiado caótica y debe organizarse antes de comenzar con los ejercicios de
imágenes. Si el paciente puede elegir un recuerdo, intente elegir uno durante el
cual el paciente era joven. Cuando ella es joven, es evidente que no se puede
esperar que el niño actúe como un adulto o que asuma las responsabilidades de
un adulto como manejar la casa o cuidar a un bebé. Además, a esta temprana
edad es más fácil y rápido hacer que el paciente se dé cuenta de que el castigo
excesivamente punitivo y / o el abuso (sexual) era responsabilidad de los padres
y no del niño.
Repetición continua de la misma memoria: cuando la paciente continuamente trae la

misma memoria y el terapeuta sabe que no se han abordado las experiencias
importantes de su pasado, quizás se eviten los sujetos dolorosos. El terapeuta
puede sugerir tratar estos temas por medio de imágenes y explicar que es
importante reelaborar estos eventos con rescriptos, ya que son influencias
importantes de sus esquemas disfuncionales.
Incapacidad para "encontrar" recuerdos: si la paciente dice que no tiene recuerdos

de su juventud, es probable que conscientemente no quiera que se le recuerden
estos recuerdos o que los haya enterrado y que realmente tenga dificultades
para recordarlos. Al usar imágenes para recordar un recuerdo agradable, a
menudo pueden surgir recuerdos de situaciones muy desagradables. Si el miedo
a los recuerdos dolorosos o al castigo juega un papel importante para el
paciente, es útil reconocer estos sentimientos y explorar qué modos están
involucrados. El modo padre punitivo, en particular, debe abordarse de
inmediato. Después de tratar efectivamente los modos de interferencia, el
trabajo de imágenes es a menudo posible. Cuando existe un gran temor de
perder el control, el terapeuta debe permitirle al paciente el mayor control
posible en las imágenes. El terapeuta primero puede pedirle al paciente que
intente, con los ojos abiertos, mirar un punto focal o ponerse de acuerdo sobre
un período de tiempo determinado. Esto le da más control y una mayor
sensación de seguridad. Si esto resulta demasiado amenazador, entonces es
probable que sea demasiado temprano en el proceso terapéutico para esta
técnica y el terapeuta debe trabajar más en el desarrollo de una relación de
confianza. Si el paciente se disocia, el terapeuta debe detener el ejercicio y sacar
al paciente de este estado. Posiblemente, debe establecerse una mayor
seguridad en la relación terapéutica antes de intentar nuevamente las imágenes.
En muchos casos, el simple hecho de tratar continuamente de hacer imágenes
llevará a un recuerdo de la infancia.
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El paciente no quiere que nadie vaya en contra de su (s) padre (s): ¿Qué hace usted
cuando un paciente se niega o no puede actuar contra un padre punitivo por un
sentido de lealtad fuera de lugar? Uno puede explicar que el propósito no es
rechazar a sus padres completamente como son ahora, sino más bien abordar
los comportamientos que sus padres expresaron durante su juventud y que
están relacionados con la formación de sus esquemas disfuncionales. Ella no
necesita rechazar todo lo relacionado con sus padres, pero debe sopesar qué
valores y normas desea retener de sus padres y cuáles desea rechazar.
El paciente piensa que la intervención es incorrecta: de vez en cuando, después de

volver a realizar la inscripción, el paciente puede sentirse insatisfecho con su
propia intervención o la del terapeuta. En ese caso, la fase 2 se puede repetir
utilizando una intervención diferente. Si, por ejemplo, la paciente primero quiere
que Big Nora o una ayudante golpeen a su madre como una forma de venganza,
pero en segundo lugar decide que encerrarla en una prisión es una mejor idea,
entonces esto cambia en las imágenes. Sin embargo, con cada rescripto es
necesario proteger y ayudar al niño pequeño. Un ejercicio de imágenes que
permite a un padre abusivo o violento continuar abusando resulta en la
repetición del trauma. Si se produce esta situación, el terapeuta debe intervenir
de inmediato y detener al padre abusivo.
El paciente considera que la intervención no es realista: la solución más sencilla para

este problema es idear una intervención diferente. Sin embargo, a veces esto no
funciona y el temor del paciente a volverse demasiado emocional desempeña un
papel demasiado importante. El protector intenta escapar declarando que la
intervención no es realista. Si este es el caso, el terapeuta debe apoyar al
paciente tanto como sea posible para que lo intente. En otros casos, el terapeuta
puede explicar que, a pesar de que la reproducción de imágenes es una técnica
de fantasía, es extremadamente útil para procesar recuerdos de experiencias
infantiles que subyacen a sus problemas actuales. A algunos pacientes les gusta
alguna explicación sobre la plasticidad de la memoria, mientras que otros se
sienten tranquilos al explicar la evidencia empírica de la técnica.
Sentimientos de culpa: si la paciente se siente culpable porque no hizo nada para

detener el abuso cuando era niña, es tranquilizador explicarle al paciente
exactamente qué niños de esa edad en particular son normalmente capaces de
hacer. Recuerde, su conocimiento del desarrollo normal es a menudo muy
limitado. Al observar a los niños en su entorno directo, la paciente puede darse
cuenta de cuán pequeño y pequeño es un niño de cuatro años, por ejemplo, y el
poco control que tiene sobre su vida y sus alrededores. El terapeuta también
pág. 79
puede usar ejemplos de su propia infancia como muestras de una infancia
"normal".
El paciente solo reporta los recuerdos de la infancia más tarde. Algunos pacientes
reportan los recuerdos de su infancia posterior, por ejemplo, después de 13
años, pero no pueden encontrar los recuerdos anteriores. El terapeuta puede
pedirle al paciente que intente encontrar, a través de la memoria del
adolescente, recuerdos de la infancia más temprana. Otra posibilidad es pedirle
al paciente que recuerde una situación de la primera infancia conocida por la
amanuensis u otras fuentes. Sin embargo, a menudo, un modo específico
interfiere con esto; por ejemplo, el protector desapegado (que previene las
emociones fuertes y el desamparo) o el modo de padre castigador (un
adolescente rebelde es fácil de culpar). En tales casos, las técnicas apropiadas
para estos modos deben usarse primero (ver Capítulo 9).
El paciente no puede ponerse en la perspectiva del niño: este es un problema común

para los pacientes que se vieron obligados a ser padres paternales cuando eran
niños. Se les exigía, por necesidad, comportarse como "adultos" a una edad
temprana y tener un concepto muy limitado de cómo un niño experimenta el
mundo. El terapeuta debe tratar de hacerse cargo de las responsabilidades de los
padres del niño pequeño y transmitirlas a otra persona responsable (por
ejemplo, servicios de bienestar infantil, un trabajador social, otro terapeuta).
Sólo entonces el paciente puede sentirse lo suficientemente libre para
experimentar sus propias necesidades. Otro método para ayudar al paciente a
sentirse más como un niño es que el terapeuta le hable durante las imágenes de
la manera en que un adulto le habla a un niño.
La reescritura de imágenes es una herramienta poderosa para evocar cambios en los

esquemas del paciente. Como se mencionó anteriormente, con los pacientes con BPD, esta
técnica no se usa continuamente en numerosas sesiones consecutivas. Sin embargo, tanto el
terapeuta como el paciente pueden evitar el rescripto de imágenes y, por lo tanto, es
aconsejable planificar el uso de la misma durante un período prolongado una vez cada dos
sesiones. Se recomienda la alteración de la reproducción de imágenes con otras técnicas
experienciales, así como cognitivas y conductuales.
JUEGO DE ROL
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El juego de roles dirigido a cambiar esquemas puede ser útil para tratar situaciones del
pasado del paciente, así como de eventos recientes. El juego de roles centrado en la infancia
del paciente, también conocido como "juego de roles histórico", puede dar lugar a
resultados sólidos, similares a los que se ven en la nueva versión de imágenes. Depende de
las preferencias del terapeuta y del paciente con respecto a qué método se usa con más
frecuencia.
Las áreas de aplicación para el uso del juego de roles histórico son similares a las de la
reescritura de imágenes (consulte el comienzo de este capítulo). Por razones obvias, el
terapeuta no puede desempeñar el papel de un padre abusivo. Por lo tanto, el abuso se
trata con más frecuencia mediante la reescritura de imágenes.
Otra diferencia entre la reescritura de imágenes y el juego de roles es que este último
también se puede usar para brindar al paciente una mejor comprensión de su propia parte
en las interacciones con sus padres, así como a la motivación que sus padres podrían haber
tenido. , que el paciente no experimentó cuando era niño (consulte 'Fase 2: Cambio de
roles').
La ausencia del padre durante la infancia puede ser experimentada por el paciente
como rechazo y falta de amor. Esto contribuyó a sus sentimientos de inferioridad. Al hacer el
juego de roles, se hace evidente que su padre amó a su hija, pero se mantuvo alejado para
evitar discusiones con la madre. La ausencia de atención es correcta; sin embargo, se
concluyó que la conclusión de la paciente de que esto se basaba en que su padre había
encontrado a una hija indigna era una suposición errónea.
Esta forma de juego de roles está indicada para aclarar situaciones ambiguas. Es decir,
situaciones en las que el comportamiento de los padres era, de hecho, disfuncional, pero no
motivado por el rechazo de ella como una niña pequeña.
Juego de rol histórico
Al prepararse para el juego de roles, tanto el paciente como el terapeuta buscan

experiencias relevantes del pasado del paciente. A menudo hay una serie de situaciones
actuales en las que el paciente está atascado regularmente. Estos generalmente están
vinculados a eventos de su pasado, que son similares a estas situaciones actuales. En la
situación de Nora, ella continuamente se atascaba en situaciones en su trabajo cuando
sentía que otros ignoraban sus sentimientos. Entonces se asustaría y esperaría a sentirse
aislada. Ella pensó que sus superiores no vieron que los demás la ignoraban y pensaron que
la etiquetarían como quejumbrosa si ella misma les llamaba la atención. Cuando se
encuentra una situación relevante en su pasado, el terapeuta y el paciente exploran qué
pág. 81
esquemas o modos fueron desarrollados o fortalecidos por ella. A esto le sigue un juego de
roles en tres fases (consulte la Tabla 5.4).
Es importante que se usen diferentes sillas durante el juego de roles de las sillas
normales y / o los lugares utilizados por el paciente y el terapeuta durante las sesiones
"normales". Esto ayuda a evitar la confusión de roles. Al igual que con otras formas de juego
de roles, la situación se ve reforzada por los muebles y artículos en la oficina del terapeuta.
El paciente debe sumergirse en la situación pasada tanto como sea posible. Ella debe tratar
de convertirse en la verdadera Nora de ocho años tanto como sea posible para poder revivir
los sentimientos y poder sacar las mismas conclusiones. Para ayudar en este proceso, tanto
el paciente como el terapeuta usan el tiempo presente al hablar. El terapeuta hace todo lo
posible para imitar con precisión a los padres u otras personas involucradas.
Si se requieren más personas aparte del terapeuta y el paciente para permitir un juego
de roles más preciso (por ejemplo, debido a diferencias de género), se puede pedir a otros
que participen en el juego de roles (por ejemplo, amigos del paciente o colegas del
terapeuta).
Tabla 5.4. Las tres fases del juego de rol histórico.
División de roles Juego de rol

Fase 1 Paciente = niño Situación original
Terapeuta = la otra persona
Fase 2 Paciente = la otra persona Situación original cambio de roles
Terapeuta = el niño El paciente experimenta la perspectiva de la
otra persona involucrada en la situación.
Fase 3 Paciente = niño El paciente ahora prueba este nuevo
Terapeuta = la otra persona comportamiento.
Fase 1: La situación original
La situación original está representada. El paciente desempeña el papel del niño y el

terapeuta desempeña el papel de la otra persona importante (generalmente el padre) como
lo indica el paciente. El juego de roles debe involucrar un momento concreto en el que la
paciente desarrolló ideas disfuncionales en su pasado. El juego de roles no debería tomar
mucho tiempo. El paciente describe la situación con la mayor precisión posible y
proporciona información sobre el comportamiento de la persona que el terapeuta está
jugando. El terapeuta debe preguntar tanto sobre la persona a la que está jugando para
poder "convertirse" con precisión en esa persona. Esta preparación no debe tomar la mitad
de la sesión, pero debe ser breve. De lo contrario, existe una gran posibilidad de que las tres
fases del juego de roles no se completen durante una sola sesión. El hecho de que el juego
de roles sea o no exacto será evidente durante el juego de roles en sí.
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Muestra de juego histórico de roles Fase 1: Poner en práctica la situación
Situación: Nora está deprimida porque sus colegas no la han involucrado en la

salida anual del personal. Esto le recuerda cuando fue acosada en la escuela y
nadie la ayudó. La situación concreta es que ella llega a casa desde la escuela y le
dice a su madre que está siendo acosada en la escuela. Su madre (m) no
reacciona.
Juego de roles 1: Actuar la situación
El terapeuta interpreta a la madre. Él está de pie junto a la mesa y está ocupado

limpiando. La paciente es Nora, tiene ocho años y acaba de regresar de la
escuela.
P: Mamá, me están acosando otra vez en la escuela. Tomaron mi nueva

pluma y la rompieron.
T=M: (molesto) Estoy ocupado; No tengo tiempo para esto.
P: Pero ahora está roto y no lo hace...
T=M: ¡No ahora! ¡Ya te dije!
(el paciente se aleja con un suspiro)
Después de la primera fase, el paciente y el terapeuta regresan a sus propias sillas y

discuten si el juego de roles fue correcto o no en términos de la situación real y si se
evocaron las mismas emociones. Si el juego de roles no fue preciso, entonces el paciente
debe proporcionar información adicional para que el juego de roles sea más auténtico.
Luego se repite. A esto le sigue el desarrollo de la interpretación disfuncional, incluidos los
sentimientos que la acompañan. Luego, tanto el terapeuta como el paciente intentan
establecer conexiones entre estas interpretaciones, los sentimientos y los diversos modos de
acompañamiento. El terapeuta debe asegurarse de que se aborden las interpretaciones
relacionadas con el yo, con la (s) otra (s) persona (s) y con la supuesta opinión que la otra
persona tenía sobre el niño. La paciente está tan triste e impotente como cuando realmente
ocurrió este evento y ella concluye: "Mi madre se quedó corta conmigo, por lo tanto, ella
cree que soy una niña molesta". Esta conclusión contribuyó a la formación de ella. modo
infantil abandonado: "Nadie me quiere". El terapeuta escribe todo esto en una pizarra con
las palabras reales del paciente. El terapeuta puede pedirle al paciente que califique la
credibilidad (0 a 100) de estas conclusiones y escribirlas junto a cada conclusión en la
pizarra.
Fase 2: cambio de roles
pág. 83
En la fase 2, el terapeuta sugiere que cambien de roles. Luego, el paciente intenta
sumergirse en el otro individuo, mientras que el terapeuta ahora desempeña el papel del
niño. En preparación para el juego de roles, el terapeuta enfatiza que el paciente debe tratar
de "convertirse" en la madre tanto como sea posible. Discuten una serie de características
típicas que posee la madre (u otro individuo), así como la situación en que se encontraba la
madre durante este período de su vida.
Muestra de histórico juego de roles fase 2: cambio de roles
Nora desempeña el papel de madre y está de pie junto a la mesa, ocupada

limpiando. La terapeuta es Nora a los ocho años y acaba de regresar de la
escuela.
t = n: Mamá, me estaban acosando otra vez en la escuela. Tomaron mi nueva

p = m: (molesto) Estoy ocupado, no tengo tiempo para esto.
t = n: Pero ahora está roto y no lo está. ...
p = m: ¡No ahora! ¡Ya te dije!
(Terapeuta / Nora se aleja con un suspiro. Paciente / madre suspira)
Después del juego de roles, tanto el paciente como el terapeuta se detienen en los
pensamientos y sentimientos que el paciente está experimentando. Durante esta discusión,
el terapeuta presta especial atención a las señales de que la paciente ha cambiado su
opinión acerca de las razones del comportamiento de los padres.
Muestra de discusión de la fase 2
p: Me di cuenta de que estaba demasiado cansada para escuchar a mi hija y

por eso era tan corta con ella. Pero no pensé que ella fuera molesta.
t: Si no pensabas que Nora era molesta, ¿por qué suspiraste?
p: porque estaba muy cansado Me resulta agotador cuidar a cuatro niños
pequeños.
t: Cuando ahora miras hacia atrás a las suposiciones que acabas de hacer
(apuntando a la pizarra), ¿qué te gustaría cambiar?
pág. 84
p: Mi madre estaba cansada porque tenía que cuidar a cuatro niños pequeños y
era demasiado para ella. Por eso estaba tan inquieta en mí.
Esta nueva comprensión puede llevar al paciente a una reforma de los supuestos
originales. "Mi madre era baja y no tenía tiempo para mí, pero esto no tenía nada que ver
conmigo, sino que se debía a que estaba demasiado cansada". El terapeuta escribe este
nuevo texto bajo la suposición original.
También se debe alentar a la paciente a ver su propio papel en la situación desde la

perspectiva del padre que mira al niño y comentar sobre lo que nota. Quizás el niño se retiró
muy temprano para que el padre no fuera confrontado con su comportamiento disfuncional.
Muestra de reflexión fase 2: compartir personal
t: ¿Qué notaste sobre tu hija como madre?

p: nada
t: ¿Qué quieres decir con "nada"?
p: Ella no reacciona a nada de lo que digo.
t: ¿Tienes idea de por qué ella no responde?
p: Mi madre no lo sabe, tal vez porque está ocupada con otras cosas, pero
estaba tan asustada que tenía miedo de que se volviera loca si la molestaba.
t: Ahora podemos agregar un poco a su suposición original. ... no la empujé
porque pensé que ella se derrumbaría y ... ...
p: y creo que era aún más molesto.
El terapeuta debe explicar que la niña no tenía otras opciones, ya que dependía
completamente de sus padres, y rara vez veía cómo reaccionaban los padres "normales".
Por lo general, hay otros ejemplos del pasado de la paciente en los que fue etiquetada
directamente como difícil y / o molesta, lo que reforzó la creencia de que era difícil. No es el
propósito de este ejercicio hacer que el paciente se sienta culpable por su comportamiento
después del hecho (consulte "Problemas comunes con el juego histórico de roles").
Fase 3: Reescritura
Durante la tercera fase, el terapeuta le pide nuevamente al paciente que desempeñe

el papel del niño, pero que utilice la nueva información que ha aprendido de los juegos de
rol anteriores y las discusiones posteriores. Por ejemplo, el paciente puede ser más asertivo
pág. 85
e incluso hablar en voz más alta. Como esta es ahora una situación nueva, el terapeuta debe
improvisar en su papel de la otra persona para adaptarse al nuevo comportamiento del niño.
Una vez que esta improvisación es creíble para el paciente, el terapeuta puede
continuar reflexionando sobre todo este proceso y realizar nuevas evaluaciones de los
supuestos originales.
Ejemplo de histórico juego de roles fase 3: probar nuevos comportamientos
En preparación para este juego de roles, el terapeuta enfatiza que ahora es el

momento para que la paciente pruebe nuevos métodos para llamar la atención
de su madre. La terapeuta interpreta a la madre, se para junto a la mesa y
parece estar ocupada con la limpieza y el cuidado del hogar. La paciente
interpreta a Nora, de ocho años, y acaba de regresar de la escuela.
P: Mamá, me estaban acosando otra vez en la escuela. Tomaron mi nueva

T = m: (molesto) Estoy ocupado y no tengo tiempo en este momento.
P: Pero ya no funciona y ... También me llamaron nombres y me pegaron.
T = m: ¡No ahora! ¡Te dije que estoy ocupado!
P: mamá, ¿no me escuchas? Me golpearon y tengo un moretón en el brazo.
T = m: (mira hacia arriba cansado y dice sorprendido) ¿Qué dijiste acerca de un
moretón? ¿Qué dijo tu maestro?
P : Nada, ella no lo vio.
T = m: Esto tiene que parar. No puedo irme de aquí, pero le pediré a la tía Mia
que la acompañe a la escuela mañana y ustedes dos pueden hablar con
su maestra al respecto.
El terapeuta utilizó su conocimiento sobre la historia personal del paciente para

improvisar la situación de la ayuda de la tía Mia. La tía Mia vivía muy cerca de Nora y su
familia y, a menudo, ayudaba cuando la madre de Nora necesitaba ayuda adicional. Si el
paciente considera que esta improvisación no es realista, el terapeuta debe intentar algo
diferente. El terapeuta y el paciente finalmente llegan a la siguiente conclusión:
"Si hubiera sido más clara y fuerte que un adulto, y le hubiera dicho a mi madre
que estaba siendo acosada a diario y que mi maestra no hacía nada con respecto
a toda la situación, entonces mi madre me habría ayudado a mí misma o le
habría pedido a mi tía que me ayudara". Yo, a pesar de que mi madre estaba
muy cansada. Ella habría hecho algo. Soy digno de ser amado ".
pág. 86
El objetivo de la fase 3 no es darle a la paciente la idea de que debería haber hecho las
cosas de manera diferente, sino que experimente el hecho de que existen diferentes
interpretaciones posibles y formas de lidiar con esta situación. Al hacerlo, el juego de roles
se puede aplicar a situaciones diferentes y más actuales en su vida. Esto ayudará a darle a
Nora, por ejemplo, una mejor comprensión de por qué no le gusta sentirse excluida por sus
colegas en el trabajo. También le resultará más claro que debe discutir esto con la gerencia
en el trabajo.
Problemas comunes con el juego de rol histórico
Los problemas que se enfrentan en la práctica del juego de rol histórico son similares a
los de las imágenes. Los problemas más importantes son los siguientes:
El juego de roles de la fase 1 es demasiado complicado: si durante la preparación se

discute un escenario para el juego de roles que involucra muchas escenas
diferentes, el terapeuta debe ayudar al paciente a acortar el juego de roles.
Junto con el paciente, deben elegir qué situación tuvo la mayor influencia en el
desarrollo del esquema o modo.
El rol de los padres es demasiado violento: durante el juego de roles es posible que la
escena elegida involucre demasiada violencia. En este caso, el terapeuta no
puede desempeñar el papel del padre y es mejor trabajar en esta situación
usando rescriptos de imágenes.
El paciente no puede desempeñar el papel del otro individuo: las razones por las
cuales el paciente no puede desempeñar el papel del otro deben ser investigadas
más a fondo. Si no se puede encontrar una razón clara, es útil volver a explicar la
razón detrás del juego de roles. Pídale a la paciente que haga un intento más
antes de decidir que no puede hacerlo. Una posible explicación es que se le exige
que interprete a un individuo que es agresivo. El terapeuta puede optar por
omitir la fase 2 y pedirle al paciente que intente un comportamiento diferente en
la fase 3. Otra posibilidad es cambiar a la reescritura de imágenes.
No es posible una nueva perspectiva sobre el comportamiento de los padres: si no hay

posibilidad de cambiar el comportamiento de los padres porque realmente
rechazó al niño, el terapeuta no debe seguir forzando este problema. En este
caso, la reescritura de la tercera fase implica enojarse y alejarse o el tema se
puede abordar en ejercicios de imágenes.
La paciente se siente culpable después de la fase 3 porque no reaccionó de esta

manera durante la situación real. El terapeuta debe explicar que de niña era
imposible que tuviera este tipo de reacción debido a sus circunstancias, así como
a la falta. De ejemplos de otras posibilidades en su vida.
pág. 87
Solo una vez que se hizo adulta fue posible, con la ayuda de un terapeuta, pensar en
reacciones alternativas y probarlas.
Al terapeuta le preocupa que esté haciendo que el niño se sienta culpable por su
comportamiento anterior: esta línea de pensamiento es un error por parte del
terapeuta. La paciente no puede sentirse culpable por este período de su vida ya
que era una niña e incapaz de saber qué hacer en esta situación. El juego de
roles puede poner en perspectiva su rol personal, así como el rol de su (s) padre
(s). Esto realmente puede tener un efecto muy catártico en sus sentimientos
personales de culpa, así como en sus sentimientos sobre sus padres. El paciente
puede llegar a la siguiente conclusión: "Cuando era niño, me asustaba
fácilmente, pero ahora eso ya no es necesario. La reacción de mi madre a mi
miedo fue inapropiada porque estaba abrumada y estresada por cuidar de una
familia joven y un divorcio ". Esto dará como resultado emociones muy
diferentes a la idea de que" mi madre no me quería ".
Juego de roles de una situación actual
Al igual que con el juego de rol histórico, las situaciones recientes se pueden
representar en tres fases.
En los juegos de rol con situaciones actuales, el enfoque no está en el desarrollo de los
esquemas del paciente, sino en la forma en que los esquemas se mantienen mediante
interpretaciones erróneas del comportamiento de los demás. En particular, la fase 2 implica
el cambio de roles y ofrece al paciente la oportunidad de reinterpretar el comportamiento
de los demás, así como los efectos del propio comportamiento en el comportamiento de los
demás.
Muestra de juego de roles de una situación actual
A Nora no le quedó claro por qué se peleó con su novio cuando estaba en el modo
de castigo. Mientras estaba en este modo, ella era muy crítica con él y él no
podía hacer nada bien. Después de participar en algunos juegos de rol en los que
Nora hizo el papel de su novio, ella desarrolló una mejor comprensión de los
efectos de su comportamiento cuando estaba en este modo. Ella comenzó a
comprender que su reacción de irritación reforzó su lado punitivo (incluso él está
en mi contra). Ella se hizo más y más consciente del ciclo negativo en el que se
quedó estancada. Ella discutió con su novio la idea de tener un tiempo fuera de
media hora si esto sucediera nuevamente para que pudiera intentar detener su
lado punitivo.
pág. 88
Como se mencionó anteriormente, el juego de roles histórico es útil en situaciones
ambiguas en las que el comportamiento de otro individuo (generalmente el padre) se
interpreta de manera blanco o negro. El juego de rol actual es similar al juego de rol
histórico, solo que ahora la paciente usa situaciones con las que se enfrenta actualmente en
oposición a los eventos de su pasado. Durante cada fase del juego de roles, el terapeuta
intenta, junto con el paciente, anotar las interpretaciones disfuncionales lo más claramente
posible. La relación entre las técnicas cognitivas, conductuales y experienciales está más
claramente presente en estas técnicas de juego de roles que en la de rescripción de
imágenes. Esta relación se mantiene fuerte en la siguiente técnica de dos o más sillas, que se
describirá en la siguiente sección.
TÉCNICA DE DOS O MÁS SILLAS
Los diferentes lados de la personalidad del paciente se colocan físicamente en

diferentes sillas para la técnica de dos o más sillas. Esto es útil para los pacientes con BPD
que tienen dificultades para liberarse de sus modos punitivos o de protección. También es
un método útil cuando hay una batalla entre esquemas viejos y disfuncionales y esquemas
nuevos y saludables. Esto también se conoce como un "diálogo de esquema".
Primero, se discute la técnica de dos sillas, ya que puede usarse para los modos de
padre punitivo y protector. Luego, se discute la técnica de sillas múltiples que involucra
modos múltiples.
Técnica de dos sillas para el padre punitivo
Si el paciente parece estar atrapado en el modo punitivo durante una sesión, el

terapeuta primero debe indicarlo claramente al paciente. Por lo general, el paciente no es
consciente de este hecho. Debido a esto, el terapeuta debe indicar y verificar explícitamente
con el paciente qué modo está en juego durante la sesión. Luego sugiere que este modo se
coloque en una silla separada (consulte la Tabla 5.5). La silla vacía, donde estaba sentada la
paciente, permanece libre para la niña abandonada (Little Nora). En ese momento ella es
incapaz de expresar sus sentimientos con palabras.
pág. 89
Primero, el paciente se sienta en la silla del Padre Punitivo y expresa todos los
comentarios punitivos que tiene este modo. Luego, el paciente se sienta nuevamente en la
silla original y el terapeuta continúa explicándole al padre punitivo que su presencia es
perjudicial para Little Nora. Si esto tiene éxito, entonces la terapeuta le pide a Nora que vaya
a la silla de Little Nora y le diga, en voz de Little Nora, lo que la está molestando.
Cuando se trata de un modo punitivo, que es totalmente negativo en relación con el

paciente, el terapeuta actúa de una manera muy segura, incluso enojada, para forzar el
modo punitivo en silencio.
Tabla 5.5 Técnica de dos y múltiples sillas
Técnica de dos sillas

Modo Colocación de modo Terapeuta Paciente
Padre punitivo Silla vacía Entrena al paciente Adulto sano

como un adulto sano.
Padre punitivo Silla vacía Adulto sano Niño abandonado
Padre punitivo Otra silla Adulto sano Padre punitivo
pág. 90
Protector Silla vacía Entrena al paciente Adulto sano
como un adulto sano.
Protector Silla vacía Adulto sano Niño abandonado
Protector Otra silla Adulto sano Protector
Protector Otra silla Niño abandonado Primer protector,

luego niño
abandonado.
Técnica de silla múltiple

Padre punitivo y Dos sillas vacías Entrena al paciente Adulto sano

protector alterno como un adulto sano.
Padre punitivo y Dos sillas vacías Adulto sano Niño abandonado
protector alterno
Padre punitivo y Otras dos sillas Adulto sano Padre punitivo o
protector alterno protector
Padre punitivo y Otras tres sillas Adulto sano o niño Padre punitivo o
protector alterno abandonado protector
Técnica de dos sillas con esquemas y estrategias de afrontamiento

Esquema Otra silla Entrena al paciente Adulto sano

como un adulto sano
Estrategia de Otra silla Entrena al paciente Adulto sano
afrontamiento como un adulto sano
Ejemplo de dos: técnica de silla con padre punitivo
p: Ayer volví a quedarme dormido, así que casi puedo olvidar mi nuevo trabajo.
Soy tan estúpido.
T: Te escucho hablar de manera muy negativa sobre ti mismo. Creo que te
estoy escuchando el lado punitivo de los padres. ¿Es eso correcto?
p: Es simplemente estúpido llegar tarde a tu segundo día de trabajo.
t: No creo que seas estúpido en absoluto y sugiero que pongamos a tu padre
punitivo en una silla diferente.
pág. 91
(señala una silla vacía)
¿Te gustaría sentarte allí y decirme lo que dice tu padre punitivo?
p: si tengo que hacerlo
(Se mueve caprichosamente a la otra silla)
OK, lo diré de nuevo; Creo que es simplemente estúpido quedarse dormido
por segunda vez.
t: No creo que sea estúpido y no estás ayudando a Little Nora en absoluto por
ser tan negativa con ella.
p: (atacando verbalmente al terapeuta) Ella es estúpida y nunca va a aprender.
t: OK, ve a tu primera silla y escucha lo que digo a tu modo punitivo.
(con voz enojada) ¡Detente de inmediato! ¡Continúas despreciando a Little Nora y
yo no lo tendremos! (en voz baja a Nora) ¿Qué dice el lado punitivo ahora?
p: Sí, pero ella es realmente estúpida, siempre causa problemas y es
irresponsable ...
t: (atacando verbalmente el modo punitivo) ¡Detenlo! Deja a Nora sola hasta
que puedas ser amable y servicial con ella. Mientras esté hablando esta
mierda, no quiero volver a escucharle.
(el paciente está en silencio)
t: ¿Qué dice el lado punitivo ahora?
p: nada más.
t: (en tono amistoso) ¿Se sentaría ahora Little Nora en esta silla? (hace un
gesto hacia otra silla) Ahora dime, ¿cuál fue la razón por la que te quedaste
dormido?
p: (tristemente) estuve despierto la mitad de la noche y cuando finalmente me
dormí, terminé durmiendo en el despertador.
t: Así que te levantaste tarde y no pudiste dormir, eso es horrible. ¿Estabas
preocupado por algo?
A muchos pacientes les resulta muy difícil sentarse en la silla del padre punitivo, en
particular cuando el terapeuta se enoja con el modo. Para evitar esto, el paciente regresa a
su propia silla cuando el terapeuta realmente comienza a pelear con el padre punitivo y el
terapeuta puede hablar con la silla vacía (consulte la Tabla 5.5), o el paciente solo dice lo que
dice el padre punitivo, mientras permanece en su propia silla Como el terapeuta ya no recibe
una respuesta de la silla vacía, debe preguntar al paciente qué diría el padre punitivo cuando
habla con la silla vacía y reaccionar basándose en esta información. De esta manera, el
paciente continúa diciendo lo que dice el padre punitivo. Al mismo tiempo, esto le permite al
paciente ser un espectador de la batalla entre el terapeuta y el padre punitivo.
pág. 92
Ejemplo de la técnica de dos sillas con el padre punitivo en una silla vacía
El diálogo anterior ahora continúa de una manera diferente:
t: No creo que seas estúpido en absoluto y sugiero que pongamos a tu padre

punitivo en una silla diferente.
(Señala una silla vacía.) ¿Te gustaría sentarte allí y decirme qué dice tu padre
punitivo?
p: No, no quiero hacer eso porque creo que te vas a enojar conmigo.
t: OK, entonces sentaremos el lado punitivo en una silla vacía y hablaré con la
silla vacía, ¿te parece bien?
t: (a la silla vacía) Crees que Nora es estúpida por quedarse dormida por
segunda vez. No creo que sea estúpido y no estás ayudando a Little Nora por
ser tan negativa con ella.
t: (mira al paciente y pregunta en tono amistoso) ¿Qué dice ahora el lado
punitivo?
p: Que no lo entiendes en absoluto y que soy estúpido.
t: (en tono enojado a la silla vacía) ¡Deténgalo en este instante! ¡Continúas
despreciando a Little Nora y yo no lo tendremos!
(El terapeuta continúa hasta que el paciente le dice que el lado punitivo está en
silencio. Luego continúa hablando con la pequeña Nora).
T: Ahora dime, ¿cuál fue la razón por la que te quedaste dormido?
p: (tristemente) estuve despierto la mitad de la noche y cuando finalmente me
dormí, terminé durmiendo en el despertador.
t: Así que te levantaste tarde y no pudiste dormir, eso es horrible. ¿Estabas
preocupado por algo?
La paciente también puede luchar contra el lado punitivo ella misma, cambiando de
silla y jugando sucesivamente el lado sano y el lado punitivo (Young, Klosko y Weishaar,
2003). Sin embargo, sugerimos que solo se use este método cuando el paciente puede jugar
con éxito tanto en el modo de adulto sano como en el modo de padre punitivo. El papel del
terapeuta debe limitarse al de entrenar a un adulto sano. A menudo, el problema es que el
paciente no puede formular las palabras para un adulto sano y, por lo tanto, necesita
entrenamiento. Pero más a menudo, y especialmente en las fases tempranas de la terapia,
la técnica de dos sillas con el terapeuta que lucha contra el lado punitivo se usa para
silenciar temporalmente el modo punitivo. Los pacientes se sienten protegidos y aliviados
después de este ejercicio. El terapeuta puede usar el resto de la sesión para consolar y
ayudar al paciente mientras el padre punitivo permanezca en silencio. También está en una
mejor posición para luego ayudar a la paciente con sus problemas.
pág. 93
Problemas con el uso de la técnica de dos sillas con el padre punitivo
Hay momentos en que el paciente simplemente no puede tolerar la ira del terapeuta
con el padre punitivo, incluso cuando la silla permanece vacía. Después de todo, el padre
punitivo es parte del verdadero padre y algunos pacientes sienten que luchar contra el lado
punitivo dará como resultado la pérdida de todo el padre, una idea que no puede tolerar, a
pesar del abuso y maltrato que el padre pudo haber causado. El terapeuta debe entonces
explicar que la técnica trata de silenciar esa parte punitiva del padre que es perjudicial para
el paciente. Esto no es que ella deba rechazar totalmente a su (s) padre (s). A menudo, la
psicoeducación sobre qué es una respuesta normal de los padres al error de un niño es útil.
El terapeuta explica además que uno aprende más de cometer errores si son aceptados que
cuando uno se siente humillado por cometer errores. De esta manera, el paciente aprende
por qué el terapeuta sintió que las reacciones de los padres punitivos eran tan exageradas y
dañinas. Un posible compromiso es que el terapeuta use un tono menos enojado cuando
trata con el padre punitivo. Sin embargo, es su trabajo garantizar que el padre punitivo
permanezca inactivo, de lo contrario este modo continuará dominando los sentimientos del
paciente. A pesar de la resistencia del paciente, podría ser necesario ser muy firme para
alejar el modo punitivo. Una acción simbólica que a menudo es útil, es poner la silla de
padres castigadora vacía fuera de la sala.
La técnica de dos sillas con el protector separado
Si bien el tono del terapeuta puede ser más neutral cuando se trata con el protector
separado (ver Capítulo 9), su propósito sigue siendo el mismo, es decir, asegurar que el
modo, en este caso el protector, se retire para que pueda continuar la sesión terapéutica
con La pequeña Nora en la otra silla (ver tabla 5.5).
Ejemplo de la técnica de dos sillas con el protector
T: Entonces, ¿cómo estás hoy?

p: (en tono claro) Bien.
t: ¿Cómo fue tu semana, sucedió algo de lo que quisieras hablar?
p: (mira hacia otro lado y bosteza) No, no realmente.
T: Así que todo está bien.
p: Sí, tal vez podríamos tener una sesión corta hoy.
t: Creo que estás realmente en el modo protector hoy.
p: no, ¿qué quieres decir? Todo está bien conmigo.
pág. 94
t: Me llamaste a principios de esta semana y me dijiste que las cosas no
estaban bien contigo y que ahora sigues diciéndome que todo está bien. Por
eso creo que estás en el modo protector. Sugiero que lo coloquemos en la
otra silla para que podamos intentar dejarlo al margen.
p: Pero no estoy de humor para sentarme en la otra silla. Estoy demasiado
cansado.
t: ¿Puedo decirle algo al protector en una silla vacía?
p: bien conmigo
t: (a una silla vacía) Sé que estás aquí por una razón, porque han ocurrido
algunas cosas desagradables esta semana. Pero me gustaría que me diera la
oportunidad de hablar con la pequeña Nora.
p: eso no va a ayudar
t: (a la silla vacía) Puedo ver que está teniendo problemas para irse y dejar que
la pequeña Nora se ocupe de sus sentimientos desagradables, pero estoy
aquí para ayudarla. Así que me gustaría pedirle que me permita conectarme
con Little Nora, aunque solo sea por el resto de esta sesión. Entiendo que es
necesario proteger a Little Nora para que no se desespere cuando está
completamente sola y se siente mal. Pero ahora estoy aquí para ayudar a
Nora y, por lo tanto, me gustaría pedirle que se haga a un lado, solo por el
momento, para poder cuidar de Nora. Me preocupo por ella y realmente me
gustaría ayudarla con sus sentimientos, pero no puedo hacer eso si no me
dejas pasar.
(El terapeuta continúa con esto hasta que pueda tener el espacio para hablar con
Little Nora).
pág. 95
Problemas con el uso de la técnica de dos sillas con el protector separado
En la práctica, solo existe un problema importante con esta técnica, es decir, cuando el
protector independiente se niega a retirarse. A pesar de que el protector extraído está
siendo difícil, es importante que el terapeuta no se enoje con el protector. Si hace esto,
corre el riesgo de activar al padre punitivo. Por otro lado, el protector puede ser tan terco
que el terapeuta debe ser más fuerte en sus tratos con este modo. En caso de que esto
resulte en la activación del padre punitivo, el terapeuta debe dar prioridad a abordar el
modo punitivo, colocándolo en una silla separada. En ese caso, hay una silla para el modo
punitivo, para el modo protector separado y para Little Nora. Aunque el terapeuta habla con
el protector independiente en esta técnica, es importante que al mismo tiempo le hable a
Little Nora en un tono de voz que sea atractivo para el modo Little Child ("Me preocupo por
Nora y sé que ella está detrás del muro". usted ha planteado, y que ella necesita que yo
hable sobre sus sentimientos ... "). Esto a menudo motivará a los pacientes a bajar su
protector distante y comenzar a hablar sobre sus sentimientos. Tan pronto como el paciente
comienza a hablar sobre sus sentimientos, la técnica ha tenido éxito y el terapeuta aborda
los sentimientos y las necesidades del paciente.
El terapeuta puede incluso tomar la silla de Little Nora y expresar sus necesidades; es
decir, poder expresar sus sentimientos y recibir comprensión y tranquilidad del terapeuta.
También afirma que, si bien el protector protege a Nora, no le enseña nada que la ayude a
resolver sus problemas. De hecho, el protector interfiere con el desarrollo de Nora al no
permitirle sentir nada en absoluto.
Una técnica más cognitiva, que aborda la motivación para dejar que el terapeuta pase
por alto al protector independiente, está discutiendo las ventajas y desventajas del
protector con Nora (consulte el Capítulo 9, "Métodos de tratamiento para el protector").
Técnica de silla múltiple
De vez en cuando, el modo punitivo se irá, pero el protector lo reemplazará de

inmediato o viceversa. Debido a esto, se puede colocar otra silla para el otro modo. Si bien
esto puede parecer el comienzo del juego de la fiesta de un niño, siempre que el terapeuta
no pierda de vista el objetivo de estas sillas (contacto con la pequeña Nora), debería poder
manejarlas. Teniendo en cuenta la necesidad de mantener abiertas las líneas de
comunicación con el niño pequeño, el terapeuta puede agregar una tercera silla para
permitir que se expresen las necesidades del niño abandonado (consulte la Tabla 5.5).
Esta técnica tiene el efecto de brindar al paciente una mayor comprensión de cómo
sus diferentes modos influyen en sus sentimientos, pensamientos y comportamientos.
También notará que estos diálogos se convertirán cada vez más en parte de sus propios
procesos de pensamiento interno. Nora había hablado previamente sobre los "argumentos
pág. 96
en su cabeza". Ella ha aprendido de su terapeuta que es útil ignorar al padre punitivo en su
cabeza o dejar de lado el modo de protección. La ventaja para el proceso terapéutico es que
ella rechaza lo disfuncional, mientras que al mismo tiempo abraza más el lado adulto sano
deseado. En cualquier caso, el terapeuta no hace la parte del padre punitivo ni del protector
independiente, ya que eso sería confuso para el paciente.
Por lo general, no es suficiente deshacerse de los modos punitivo y / o de protección

una sola vez, ya que volverán a aparecer durante mucho tiempo en sesiones posteriores. A
menudo, el terapeuta notará esto basándose en el tono de la voz de la paciente cuando
habla de sí misma. Tan pronto como note un cambio en su entonación, debe preguntar si el
modo relevante está en juego. También debe solicitar que le dé a este modo su propia silla y
que repita el proceso mencionado anteriormente.
Técnica de dos o más sillas con esquemas cambiantes

y estrategias de afrontamiento
Durante la fase final de la terapia, estas técnicas también pueden aplicarse a esquemas
disfuncionales y / o estrategias de afrontamiento que continúan causando problemas. El
esquema problemático o la estrategia de afrontamiento se coloca en una silla y el adulto
sano en la otra. El paciente puede sentarse en cualquier silla mientras el terapeuta la
entrena como un adulto sano.
EXPERIMENTAR Y EXPRESAR EMOCIONES
Los pacientes con BPD deben aprender a experimentar fuertes emociones negativas
sin alejarse de ellas o comportarse impulsivamente. Si el paciente parece no poder
experimentar emociones (consulte el Capítulo 2, "El protector desapegado" y el Capítulo 9),
es importante explicar por qué las emociones son una parte necesaria, saludable y funcional
de la vida humana. Al hacerlo, el terapeuta explica no solo que un sentimiento es una
emoción, sino también que estas emociones evocan ciertos síntomas físicos. Al enseñar al
paciente a comprender las emociones, comienza explicando las emociones más básicas:
miedo (y ansiedad), enojo (y rabia), tristeza (y abatimiento), felicidad (y alegría) y disgusto.
Las técnicas de exposición utilizadas en la terapia conductual, así como escribir cartas a
personas que han maltratado a los pacientes (sin enviarlos) (Arntz, 2004), pueden ser útiles
para inducir y aprender a tolerar y aceptar emociones.
Cuando se utilizan diarios cognitivos, es esencial describir las emociones que se evocan
en ciertas situaciones (consulte el Capítulo 6 y el Apéndice B). Como aprender a lidiar con la
ira es un tema particularmente difícil para los pacientes con BPD, se ha dedicado una sección
separada a este tema.
pág. 97
Enfado
Sentir y expresar enojo (Angry Nora) es un problema excepcionalmente difícil para los
pacientes con BPD. Una pequeña minoría de pacientes con BPD comienza la terapia estando
enojada con todos y con todo, incluido su terapeuta. Sin embargo, la mayoría de los
pacientes retienen su enojo ya que la experiencia les ha enseñado que cuando lo expresan,
enfrentan consecuencias muy serias. De vez en cuando hay una explosión de ira inesperada
e incontrolable. Esto generalmente sirve para reforzar el miedo del paciente a expresar aún
más la ira.
Si, en la sesión, el paciente debe expresar su enojo desde el punto de vista de su niño
enojado, el terapeuta debe estimular esto. Él debe ser muy cuidadoso en cómo reacciona a
su ira. Si él es demasiado comprensivo, esto reducirá temporalmente su ira. Por otro lado, si
toma este estallido de resentimiento personalmente, reaccionará con su propio modo
punitivo. Por lo tanto, nuevamente se refuerza la creencia del paciente de que la expresión
de ira se encontrará con desaprobación. También reprimirá prematuramente su ira si es
demasiado rápido para defenderse. Él sirve mejor a su paciente permitiéndole primero el
espacio para expresar enojo por todo lo que la está molestando. En un tono neutral, él debe
seguir preguntándole de qué está enojada, por qué está enojada y si hay más cosas con las
que está enojada. Solo una vez que ha tenido la oportunidad de expresar todo su enojo, el
terapeuta puede comenzar a identificarse con ella y reconocer su derecho a enojarse. Solo
así se puede establecer la conexión entre la ira y el modo niño enojado. Mientras tanto, la
paciente se calmará un poco y su terapeuta puede discutir los componentes realistas y no
realistas de su historia. Debido a que no ha aprendido a lidiar con su enojo de una manera
apropiada para el futuro, es útil probar diferentes opciones en el juego de roles. En la Tabla
5.6 resumimos cuatro facetas diferentes que están relacionadas con la ira.
Tabla 5.6 Expresando enojo
1 Desahogando la ira El terapeuta permanece neutral y sigue haciendo

preguntas
2 Empatizando El terapeuta empatiza con su animosidad y hace
conexiones con los modos
3 Prueba de la realidad Discutir qué partes de la ira del paciente están
justificadas y qué partes no lo están
4 Practicando el comportamiento Usar el juego de roles para practicar cómo enfrentar
asertivo mejor una situación similar en el futuro
pág. 98
Ejemplo de tratar con la ira
p: no entiendes nada No sé por qué sigo viniendo aquí. Llamé a tu secretaria

esta mañana para preguntar a qué hora era mi cita y esa estúpida mujer me
dijo que no era el momento adecuado. Así que tuve que sentarme en tu
aburrida sala de espera durante una hora.
t: (en tono neutral) Puedo escuchar que estás enojado con mi secretaria y
conmigo porque no te entiendo. ¿Hay algo más por lo que estés enojado?
p: si hay No tienes idea de lo aburrido que es tu sala de espera. No hay luz solar
y solo revistas viejas. Y la gente de allí es desagradable. Ni siquiera se
molestan en saludar.
t: (en un tono neutral) Así que estás enojado conmigo porque tuviste que
sentarte en la sala de espera durante una hora y no te gusta la gente que
está allí. ¿Hay algo más por lo que estés enojado?
p: Tuve una discusión con mis hijos esta mañana. No querían volver a
levantarse de la cama y llegaban tarde a la escuela. Terminé jurándoles
cuando se fueron a la escuela.
(Y así sucesivamente hasta que todo su enojo haya desaparecido. El

terapeuta continúa reuniendo la mayor cantidad de información posible
acerca de por qué el paciente está enojado y luego comienza a hablar en un
tono empático).
T: Puedo entender que te enojaste. Fue estúpido de mi parte no escribir

nuestra cita en la agenda de mi secretaria. Puedo entender que la pequeña
Nora debe haberse sentido abandonada y ahora siente que no puede confiar
en mí.
p: Pensé que ni siquiera tú puedes ser molestado conmigo y qué harías esto
justo antes de tus vacaciones ...
(Luego, la terapeuta discute a fondo los sentimientos de la paciente sobre las

próximas vacaciones del terapeuta. A continuación, se explican las situaciones en
las que expresó su enojo de una manera inapropiada (cuando juró a sus hijos por
llegar tarde) y el terapeuta le enseña cómo expresar su ira de manera más
adecuada en estas situaciones, por ejemplo, mediante el juego de roles.)
Hay pacientes que no se atreven a mostrar emociones enojadas. Racionalizan estos

sentimientos debido a su miedo a perder el control y las consecuencias de esta ira
pág. 99
incontrolada. El terapeuta intenta explicar que es este acaparamiento de la ira el que causa
los arrebatos de ira inesperados e incontrolables en el momento equivocado y
(generalmente) dirigidos a la persona equivocada. En este caso, el terapeuta puede
funcionar como modelo al mostrarle al paciente cómo expresar verbalmente diferentes
grados de ira, desde golpear las almohadas a través de pisotear sus pies hasta decirle a la
persona correcta de qué está enojado. Luego le pide al paciente que haga esto con él. Si
tiene problemas para sentir la ira, pero tiene los síntomas físicos de la ira, es útil pedirle que
se concentre en estos sentimientos físicos. Cada individuo experimenta diferentes
fenómenos al reprimir la ira, pero algunos de los síntomas más comunes son dolor de
estómago, dolores de cabeza y músculos tensos. Algunos pacientes pueden incluso hacer
puños con furia y no darse cuenta de que lo están haciendo. El terapeuta puede pedirle al
paciente que concentre toda su atención en la parte tensa de su cuerpo o el dolor. Luego,
junto con el paciente, investiga qué significan estos sentimientos. Si ella reconoce o
reconoce estos sentimientos, pueden hablar sobre cómo tratarlos y permitirles expresarlos
tanto como sea posible. El terapeuta sugiere que el paciente practique expresar tanto
enojo / irritación leve durante la terapia como fuera de ella lo más posible. Esto la ayudará a
evitar acaparar estos sentimientos. Al hacer esto, ella también experimenta las reacciones
de la persona "opuesta" y, en general, no es tan mala como esperaba. Más importante aún,
se da cuenta de que, al expresar la ira en los momentos apropiados, las posibilidades de
explosiones incontrolables de ira se reducen considerablemente. Otro ejercicio es que el
paciente tolere estos sentimientos y no los actúe de inmediato. Al hacerlo, se da cuenta de
que estos sentimientos no solo se disipan en el tiempo, sino que también aprende más sobre
cómo mantener el control y experimentar emociones fuertes.
Experimentar y expresar otras emociones.
Los pacientes con BPD a menudo también temen perder el control y sentirse
abrumados por otras emociones como el miedo, la tristeza o la alegría. Para descubrir qué
sentimientos son despertados, tal como se describió anteriormente con ira, ella puede
concentrarse en sus síntomas físicos para identificarlos. Por ejemplo, una respiración rápida
y superficial acompañada de agarrar los reposabrazos de su silla puede indicar que está
reprimiendo el miedo o la tristeza. Al permitir gradualmente estos sentimientos en la sesión,
descubrirá que, de hecho, son manejables y también puede intentar hacerlo fuera de las
sesiones de terapia. Esto se puede hacer escuchando conscientemente ciertos tipos de
música o viendo películas emocionales.
Pasará mucho tiempo antes de que ella pueda mostrar estos sentimientos a cualquier
otra persona además de su terapeuta. A veces, también puede tratar de mostrárselas a una
amiga cercana o a sus hijos. Solo una vez que haya alcanzado el punto en el que su adulto
sano se haya desarrollado y haya desarrollado relaciones con otros adultos sanos, es
aconsejable practicar estas técnicas fuera de la seguridad del entorno terapéutico o de las
buenas relaciones.
pág. 100
Ejemplo de concentrarse en los síntomas físicos para reconocer
los sentimientos y nombrarlos
A Nora le gustaría postularse para trabajar como voluntaria, pero no lo está

logrando. Su terapeuta analiza por qué este es el caso. Nora parece pensar que
simplemente no la quieren. El terapeuta le pregunta cómo se siente.
p: no sé cómo me siento
t: ¿Notan algo diferente en su cuerpo?
p: si, me duele el estomago
t: concéntrate en el dolor en tu estómago.
p: No sé si puedo.
T: Tal vez ayudaría si pones tu mano donde duele.
p: (hace esto) simplemente empeora.
t: Simplemente inténtalo y trata de concentrarte en el dolor y piensa qué
significa este dolor.
p: Creo que realmente estoy realmente asustado. A veces me duele el estómago
cuando las cosas son difíciles. Sí, tengo miedo de que se aprovechen de mí si
trabajo allí.
t: Entonces, parece que el dolor de estómago es una señal de que estás
asustado. (asiente el paciente)
t: Eso significa que un dolor de estómago es una señal para que intentes
descubrir qué te está asustando o asustando.
Redacción de cartas
El paciente puede aprender a expresar sus sentimientos escribiendo letras. Esta

técnica se usa a menudo para tratar traumas, pero también se puede adaptar para expresar
emociones en diferentes situaciones. La paciente escribe una carta dirigida a la (s) persona
(s) que le han causado dolor, en la que expresa todos sus sentimientos de desesperación y /
o ira. En general, esta carta nunca se envía. Esta técnica no se limita a los sentimientos
negativos, sino que también puede usarse para ayudar al paciente a aprender a expresar
sentimientos positivos. Cuando lee estas cartas en voz alta durante sus sesiones,
nuevamente se la ayuda a enfrentar estos sentimientos.
También puede optar por escribir cartas (o correos electrónicos) al terapeuta sobre
temas que se siente incapaces de expresar en palabras durante las sesiones. El terapeuta
puede usar estas cartas como un vehículo para investigar por qué no puede hablar sobre
estos temas. Quizás el protector esté involucrado en protegerla de emociones fuertes. Por
pág. 101
otro lado, el padre punitivo puede sentir que algunos sujetos deben permanecer secretos.
Otra posibilidad es que el niño abandonado se avergüence. Al tratar la participación de los
modos, el paciente puede aprender a discutir estas emociones en una etapa posterior de la
terapia y la necesidad de escribir letras se reduce.
En este capítulo, las diferentes técnicas han sido dirigidas al sentimiento, las llamadas
técnicas experienciales. Al utilizar estas técnicas, el paciente puede manejar (expresar los
sentimientos de manera más o más adecuada) e interpretar sus sentimientos de manera
diferente. Debido a esto, estas técnicas son una parte importante de ST. Sin embargo, es
importante que estas técnicas estén conectadas a los canales tanto del pensamiento como
de la acción (consulte la Tabla 3.1) para que el paciente pueda poner su percepción alterada
sobre diferentes comportamientos.
El Capítulo 6 describe cómo las técnicas cognitivas se suman a la autoimagen del

paciente, así como a sus puntos de vista sobre los demás y el mundo en general.
pág. 102
6
Técnicas cognitivas
Las técnicas cognitivas pueden usarse tanto para analizar como para alterar las
creencias disfuncionales que el paciente tiene sobre los eventos actuales y pasados.
Además, la relación terapéutica también puede analizarse utilizando estas técnicas (consulte
el Capítulo 4, "Técnicas cognitivas y la relación terapéutica"). La terapia cognitiva utilizada en
el tratamiento centrado en los síntomas no es una opción para los pacientes con BPD
durante la primera fase de la terapia. Sin embargo, es posible que el paciente haga
conexiones entre situaciones, sentimientos, pensamientos y los modos asociados (consulte
la Tabla 6.1). El terapeuta busca conexiones entre situaciones actuales y eventos en el
pasado del paciente. Por ejemplo, el modo infantil abandonado de la paciente puede
causarle pánico ante el simple pensamiento de que su novio la está dejando con la creencia
disfuncional de que la dejará para siempre. En este caso, el terapeuta puede explicar las
conexiones entre esta situación actual y los hechos de su pasado, es decir, cuando su madre,
de hecho, abandonó a la familia durante unas semanas sin que los niños supieran por qué se
había ido o si lo haría. regreso. Esta no es solo una situación imposible de comprender para
un niño pequeño, sino que también es muy aterradora para ella ya que está amenazada en
su existencia. Debido a esto, cada vez que la paciente se enfrenta a alguien que la
"abandona", se ve inundada por pensamientos y sentimientos inesperados que se relacionan
con su memoria de este importante evento de la infancia. Sin embargo, estos pensamientos
y sentimientos, si bien una vez son apropiados para la situación de su infancia, ya no son
apropiados en la situación actual de adultos. Las reacciones del niño enojado y los modos de
padres punitivos también se pueden remontar a las experiencias del pasado del paciente.
Estas explicaciones de las conexiones con su situación pasada pueden ser muy útiles para
comprender por qué a menudo se enfrenta a emociones incontrolables de un momento a
otro.
______________________________________________________________________
Hannie van Genderen
pág. 103
Tabla 6.1 Diario cognitivo para modos (ver Apéndice B).
SITUACIÓN (¿Qué desencadenó mi reacción?)

Mi novio fue a recoger algo a una tienda y llegó a casa una hora demasiado tarde.
SENTIRSE (¿Cómo me sentí?)
Enojado, asustado
PENSAMIENTOS (¿En qué estaba pensando?)
Llega tarde otra vez, no piensa en mí en absoluto. Él no me quiere
COMPORTAMIENTO (¿Qué hice?)
Seguí comprobando si venía y seguí llamando a su teléfono celular, que estaba
apagado.
Los cinco aspectos de mí mismo
¿Qué aspecto estaba en juego en esta situación? Subraya los aspectos que reconoces
y describe.
1. Protector:
2. Niño abandonado / maltratado: tenía miedo de que no regresara porque ya no
me quiere más.
3. Niño enojado / impulsivo: me estaba enojando más y más porque no podía
molestarse en llamarme y decir por qué iba a llegar tarde e incluso tenía su
teléfono apagado. Lo hace a propósito.
4. Padre que castiga: tiene derecho a no amarme más, soy una persona imposible
de tratar.
5. Adulto sano:
REACCIÓN JUSTIFICADA (¿Qué parte de mi reacción fue justificada?)
Nunca llega tarde, así que tenía razón en preocuparme.
SOBRERREACCIÓN (¿Qué reacciones fueron demasiado fuertes?)
¿De qué manera exageré o leí mal la situación?
Reaccioné exageradamente al pensar que ya no me quiere, porque no sabía por qué
se había retrasado.
¿Qué hice para empeorar la situación?
Mi lado abandonado del niño seguía llamándolo y, como no podía comunicarme
con él, sentí cada vez más pánico.
REACCION DESEADA
¿Cómo me gustaría poder lidiar con esta situación?
Como generalmente llega a tiempo y no es tarde, debe haber una buena razón para
llegar tarde. Solo necesito enojarme si resulta que él no pensó en mí.
¿Qué podría hacer para ayudar a resolver este problema?
Podría intentar distraerme haciendo otra cosa que no sea simplemente esperar y
preocuparme. Si todavía no está allí en una hora, podría llamar a la policía o al
hospital.
SENSACIÓN
Menos ira y miedo.
pág. 104
Después de usar técnicas experienciales, es útil tener un análisis cognitivo de la
situación para estructurar la experiencia en un nivel cognitivo. En la descripción del juego
histórico de roles, esto se explica en detalle (consulte el Capítulo 5, "Juego histórico de
roles").
Una vez que la terapia ha progresado hasta el punto de que la paciente es capaz de
abordar sus cogniciones disfuncionales sin sentirse abrumada por las emociones negativas,
el terapeuta puede comenzar a enseñarle cómo reconocer los diversos matices de los
pensamientos utilizando técnicas cognitivas. Comenzar a enseñar estas técnicas demasiado
pronto en la terapia puede hacer que el paciente las experimente como castigos o sin
sentido. Cuando el terapeuta encuentra que el paciente puede completar el resto del diario
cognitivo para los diferentes modos (Tabla 6.1 y Apéndice B), los dos pueden comenzar a
desafiar los pensamientos disfuncionales del paciente mediante un diálogo socrático (vea la
sección siguiente). ) y un experimento (ver Capítulo 7). Las técnicas de disputa cognitiva más
comunes a menudo no son adecuadas para los pacientes con BPD. En el ejemplo dado en la
Tabla 6.1, las diferencias entre las reacciones justificadas y las reacciones exageradas a
menudo solo pueden expresarse una vez que se ha utilizado uno de los métodos de disputa
más complejos (ver más información). El terapeuta y el paciente escriben estos desafíos
como información adicional en el diario cognitivo para los modos. Al usar este método, se
pueden usar diferentes tipos de diarios cognitivos. Más información sobre los diarios
cognitivos está disponible en la literatura general sobre la terapia cognitiva.
Las siguientes son distorsiones cognitivas comunes que pueden dominar los procesos
de pensamiento del paciente:
Sobregeneralización: esto ocurre cuando uno piensa que, si algo sucede "una" vez,
siempre ocurrirá. La paciente puede pensar, por ejemplo, que, si comete un
error, lo que esté haciendo nunca funcionará y que es un fracaso.
Razonamiento emocional: implica conclusiones basadas en uno mismo y en otros

sobre cómo se siente uno. Por ejemplo, una paciente concluye que no se puede
confiar en el terapeuta porque se siente incómoda durante las sesiones.
Personalización: el fracaso o el éxito que experimenta un paciente implica
demasiado de su propia participación personal, a pesar del hecho de que en
realidad su participación es limitada. Un ejemplo de personalización es un
paciente que piensa que la muerte de un amigo cercano es culpa del paciente,
cuando en realidad el amigo murió de una enfermedad grave.
La mala suerte no existe. El paciente piensa que los accidentes y las coincidencias no
existen. Ella piensa que todo está pensado y se lleva a cabo a propósito. De esta
manera, los errores se convierten en mentiras y el olvido de algo se convierte en
un ejemplo de traición. Quien comete errores y / o tiene contratiempos, merece
ser castigado. Si alguien comete un error, merece el castigo y no la comprensión
(no hay espacio para la comprensión). Un ejemplo de esto es que la paciente
pág. 105
piensa que es su culpa haber llegado tarde a una entrevista a pesar del hecho de
que se fue a tiempo, pero se retrasó debido a un pinchazo.
Pensar en blanco y negro: esto es cuando el paciente solo puede pensar en términos
de todo o nada. Las personas son buenas o malas, algo es verdadero o falso,
cualquier otra explicación posible simplemente no existe. Por ejemplo, el
paciente puede pensar que alguien que está desempleado no tiene ningún valor.
Pensar así estimula particularmente las acciones del modo padre punitivo y / o el
protector. Este razonamiento se puede disputar en un diario cognitivo o durante la sesión
con la ayuda de un diálogo socrático en combinación con las complejas técnicas cognitivas
que se describen a continuación.
El problema cognitivo más importante con los pacientes con BPD es que tienen la
tendencia a pensar en términos de blanco y negro. Esto a menudo conduce a soluciones que
no están bien pensadas y trae consigo muchos conflictos, así como emociones fuertes.
Las técnicas cognitivas, que ayudan a desarrollar una manera de pensar más matizada,
son de gran ayuda para adaptar el pensamiento en blanco y negro.
Las técnicas más importantes para capacitar a un individuo para que piense de una
manera más matizada son la evaluación en una escala analógica visual, la evaluación
multidimensional, el gráfico circular, las reproducciones bidimensionales de una supuesta
conexión, el tribunal y las pruebas históricas. Diferentes modales para alentar las vistas
saludables y fortalecer los esquemas saludables son las flashcards y hacer un libro de
registro positivo. Todas las técnicas se describirán brevemente, ya que las descripciones
detalladas de estas técnicas se pueden encontrar en, entre otras, Arntz y Bögels (2000), Beck
(1995), van Oppen y Arntz (1994), Padesky (1994) y Sprey (2002).
EL DIÁLOGO SOCRÁTICO
Para descubrir qué reacciones están justificadas y qué reacciones son demasiado
fuertes, el terapeuta y el paciente pueden discutir sus pensamientos con la ayuda de un
diálogo socrático. Un diálogo socrático entre el paciente y el terapeuta implica permitirle al
paciente descubrir que hay más de una interpretación posible para un evento determinado.
Durante este diálogo, el terapeuta hace uso frecuente de preguntas abiertas, comenzando
con las palabras "quién", "qué", "cuándo", "dónde", "por qué" y "cómo". Su objetivo es
animar a la paciente a pensar en sus pensamientos disfuncionales.
Ejemplos de preguntas frecuentes son:

pág. 106
- ¿Como sabes eso?
- ¿Qué hechos apoyan este argumento? que se oponen?
- ¿Cómo funciona?
- ¿Cuántas veces ha pasado eso?
- ¿Qué piensan las personas en su entorno general acerca de esto?
- Imagina que esto realmente sucede, ¿qué hay de malo en esto?
- Si esto sucede, ¿qué podrías hacer al respecto?
Para participar con éxito en un diálogo socrático, la paciente debe haber desarrollado
suficientemente su modo adulto saludable. Esto es necesario para que ella sea capaz de
idear interpretaciones alternativas. Esta es una de las principales razones por las que los
pacientes con TLP no son capaces de un diálogo socrático durante la primera etapa de la
terapia. Solo una vez que el modo adulto sano se haya fortalecido, el terapeuta puede
asignar al paciente tareas como completar el diario cognitivo, desafiar situaciones difíciles e
intentar interpretaciones alternativas (consulte la Tabla 6.2). Al completar el diario cognitivo
en la Tabla 6.2, el paciente puede continuar llenando la Tabla 6.3. Sin embargo, esto no es
necesario si las alternativas le han quedado claras.
EVALUACIÓN EN UNA ESCALA ANALÓGICA VISUAL
Cuando un paciente piensa solo en términos de blanco y negro sobre sí misma y los
demás, se le puede enseñar a apreciar diferentes matices en una escala visual análoga. Esta
escala va de un extremo (es decir, estúpido) al otro extremo (es decir, inteligente). El
terapeuta dibuja una línea en una pizarra o en un rotafolio y escribe "estúpido" (0) a la
izquierda y "inteligente" (100) a la derecha. Si la paciente piensa que es "estúpida", el
terapeuta le pide que se coloque en algún lugar de esta escala. En otras palabras, ¿hasta qué
punto cree ella que es "estúpida"? En términos generales, elegirá 0 o cerca de 0. Él sigue
esto y le pide al paciente que coloque a otras personas que ella conoce en la misma escala.
Finalmente, él le pide a ella que encuentre de nuevo un lugar para ella en esta escala. Él la
alienta a que primero encuentre dos ejemplos de extremos (es decir, una persona muy
inteligente / estúpida) y luego coloque diferentes individuos entre estos extremos (consulte
la Figura 6.1). De esta manera, descubre que, al contrario de lo que pensaba al comenzar el
ejercicio, no pertenece a los extremos de la escala. Nora completó el nivel más alto de la
escuela secundaria (en los Países Bajos hay diferentes niveles de escuela secundaria: VMBO
(inferior y promedio), HAVO (superior) y VWO (preuniversitaria)) y al final se ubicó en el
medio.
pág. 107
Tabla 6.2 Diario cognitivo para modos (véase también el Apéndice B).
EVENTO (¿Qué desencadenó mis reacciones?)

Mi novia dijo que no le gustó cuando la dejé esperando por media hora
SENTIRSE (¿Cómo me sentí?) Fuerza del sentimiento
Asustado 80
PENSAMIENTO (S) (¿Qué pensé?) Creencia
90
Ya no le gusto y se interrumpirá el contacto.
Me callé y no dije nada
LOS CINCO ASPECTOS DE MÍ MISMO
¿Qué aspecto estaba en juego en esta situación? Subraya los aspectos que reconoces y
describe.
1. Protector: No pude lidiar con la idea de perderla y me hizo alejarme.
2. Niño abandonado / maltratado: Miedo al abandono.
3. Niño enojado / impulsivo:
4. Padre castigador: Haces todo mal.
5. Adulto sano:
DISPUTA DE PENSAMIENTOS (Haga preguntas críticas sobre sus pensamientos).
Indicaciones de que a mi novia ya no le gusto y que se interrumpirá el contacto:
Ella dijo que no le gustaba que la dejara esperando.
Al principio ella no creía que no había nada que pudiera hacer al respecto porque mi madre
llamó y comenzó a quejarse de todo. No hicimos una nueva cita para vernos.
Indicaciones de que a mi novia le gusto:

Después de que termináramos de hablar sobre mi retraso, ella era amigable, como suele ser.
Cuando nos despedimos, ella dijo que deberíamos volver a vernos pronto.
¿Qué diría alguien más sobre esto?

Que no debería sacar tanto provecho de esto porque la conozco desde hace cuatro años y en
situaciones anteriores cuando estaba enojada conmigo no rompió nuestra amistad.
PENSAMIENTOS ALTERNATIVOS
Era lógico que no me gustaran sus críticas, pero no necesito asumir lo peor en este tipo de
situación.
REACCION JUSTIFICADA
Fue desagradable ser criticado y es una buena cosa que me disculpé.
OVERREACTIONS (¿Qué reacciones fueron demasiado fuertes?) ¿Cómo reaccioné de forma
exagerada o vi que las cosas estaban mal?
Reaccioné exageradamente al pensar que ya no le caía bien y que rompería nuestra amistad.
¿Qué hice para empeorar las cosas?
El protector se aseguró de que cortara el contacto y por eso la noche no fue tan agradable como
podría haber sido.
REACCIÓN DESEADA (¿Cómo le gustaría poder lidiar con esta situación?)
Era lógico que no me gustaran sus críticas, pero no necesito asumir lo peor.
¿Cuál sería una mejor manera de lidiar con esta situación?
Podría haberle dicho que tenía problemas para lidiar con eso y de lo que realmente temía,
entonces podríamos haberlo hablado.
pág. 108
SENSACIÓN
Alivio
Estúpido Inteligente
L: primo discapacitado mental

C: amigo que completó (inferior) la escuela secundaria
A: amigo en la universidad
X: ganador del Premio Nobel
Figura 6.1 Ejemplo de una escala analógica visual.
EVALUACIÓN MULTIDIMENSIONAL
Si el paciente mide su imagen de sí mismo o la imagen de los demás en una dimensión

(p. Ej., No soy amable porque no tengo amigos), entonces el terapeuta puede, junto con el
paciente, hacer un inventario de lo que hacen otras características. una persona digna.
También pueden hacer un inventario de las características que hacen que una persona sea
indigna. El paciente no dudará en mencionar las dimensiones que "prueban" que no es
agradable (por ejemplo, no tiene amigos; es difícil hacer contactos sociales y temer hablar
en situaciones sociales). El terapeuta debe anotar estas dimensiones, mientras que al mismo
tiempo estimula al paciente para que intente pensar en más dimensiones para la categoría
"agradable". Lo hace preguntándole qué le parece "agradable" a los demás y luego pensar
qué características hacen que una persona sea "agradable" (o "no agradable"). Una vez que
se han encontrado suficientes características y / o dimensiones, éstas también se colocan en
una escala visual, donde 0 es un extremo (cuando la característica está completamente
ausente) y 100 es el otro extremo (cuando la característica está absolutamente presente)
(ver Figura 6.2). A esto le sigue la paciente, colocando nuevamente a las personas que
conoce en estas dimensiones (Figura 6.3). La última parte de este método implica que la
paciente se evalúe a sí misma en estas diferentes dimensiones (consulte la Figura 6.4). El
terapeuta puede influir en las personas que el paciente elige evaluar sugiriendo también a
personas de los medios populares que el paciente no conoce personalmente pero que se
sabe públicamente que no son amables (por ejemplo, asesinos en serie o criminales de
guerra). Cuando este método se aplica con éxito, la paciente terminará con una imagen
mucho más matizada y positiva de sí misma de la que comenzó (ver Figura 6.4).
pág. 109
1. Hacer un concepto abstracto concreto
0/ -------N-------------------------------------------------------------/100
Agradable Nora desagradable
0/ ----------------------------------------------------------------------/100
no amigos muchos amigos
0/ ----------------------------------------------------------------------/100
no puede llevarse bien pueden llevarse bien
con cualquiera con todos
0/ ----------------------------------------------------------------------/100
No hará hará cualquier cosa
cualquier cosa para los demás para todos
0/ ----------------------------------------------------------------------/100
no puede trabajar trabaja bien
con otros con otros
0/ ----------------------------------------------------------------------/100
Siempre de mal nunca de mal humor
estado de ánimo etcetera
Figure 6.2 Pensando en diferentes dimensiones
2. Coloque a otros en estas escalas (incluidos los casos

extremos, por ejemplo, figuras públicas)
0/ -----------L-----------------------------------------------A-----------C-----/100
0/ -----------L------------------------------------------------A----------C-----/100
no puede llevarse bien puede llevarse bien
0/ ------------------------------A--------------------------------------L----C--/100
nada para los demás para otros
0/ --L------------------------------C--------------------------------------A----/100
No puede trabajar trabaja bien
con otros con otros
0/ ---------------A-----------------L--------------------------------------C----/100
Siempre en Nada en
Mal carácter mal carácter
etcetera
Figure 6.3 Colocando a otros en una dimensión
pág. 110
3. Deje que la paciente se marque en las escalas
0/ -----------L-------N----------------------------A-----------C-----/100
0/ -----------L--------------------------------------A------N--C-----/100
no puede llevarse bien pueden llevarse bien
0/ ------------------------------A------------------------N--L----C--/100
cualquier cosa para los demás para todos
0/ --L------------------------------C----N----------------------A----/100
No puede trabajar trabaja bien
con otros con otros
0/ ---------------A-----------------L--------N------------------C----/100
Siempre en Nada en
mal carácter mal carácter
4. Traducir la conclusión a la primera escala.

0/ -----------------------------L--A----------N--------------C-------/100
agradable NORA desagradable
Figure 6.4 Colocándote en una dimensión
REPRODUCCIONES BIDIMENSIONALES DE CONEXIONES SUPUESTAS
Cuando el paciente piensa que dos factores están conectados lógicamente, uno puede
probar esta teoría para ver si hay correlaciones reales entre estos dos factores. En este caso,
las reproducciones bidimensionales son las más útiles. El pensamiento disfuncional de que
"el éxito en el trabajo conduce a la felicidad" fue un tema recurrente con Nora durante las
sesiones terapéuticas. Si la afirmación es cierta de que "cuanto más exitoso está en el
trabajo, más feliz está", todos los individuos deberían tener una posición cerca de la línea
diagonal en la Figura 6.5.
Cuando la paciente trató de ubicar a la mayor cantidad posible de personas en este

espacio bidimensional, la correlación asumida anteriormente se hizo menos clara de lo que
ella pensó originalmente. Ella comenzó a darse cuenta de que la felicidad debe basarse en
factores distintos al éxito en el trabajo. De hecho, el único individuo que terminó
pág. 111
directamente en la línea diagonal era su hermano que era adicto a la heroína y nunca había
trabajado.
FELIZ
*Amigo que
*amigo que asociación
no exitoso en el *conoc veci pacien La
exitoso en el
herma conocida estrella
INFELIZ
Figura 6.5 Representación bidimensional de una asociación asumida entre felicidad y

éxito con el trabajo.
GRÁFICO CIRCULAR
Un gráfico circular puede ayudar a visualizar el nivel de influencia que un evento o

característica tiene en general.
Este método es particularmente útil con los pacientes con BPD que tienen una
tendencia a sobreestimar su propio nivel personal de participación (o falta) en diversas
situaciones que salen mal. Primero, el paciente debe pensar en qué individuos y aspectos
influyeron en la situación dada o jugaron un papel importante en la situación. El terapeuta la
alienta a pensar en tantos aspectos diferentes como sea posible. Después de esto, le pide
que le dé a cada persona o aspecto una parte de la "culpa" en el gráfico circular. A
continuación, todas las partes porcentuales se dibujan en el círculo como partes del pastel.
La paciente coloca su parte del pastel al final y descubre que ella no es la única culpable; Al
contrario de lo que pensó al principio, cuando calificó su participación al 100% (consulte la
Figura 6.6). Poner la contribución del paciente en perspectiva tiene el efecto adicional de
que el lado punitivo de los padres se debilita.
pág. 112
5%
10%
25%
10%
10% 10%
15% 15%
1. La madre era alcohólica y no hacía nada (25%).

2. Tuvo un serio problema con sus intestinos (10%).
3. Los servicios de protección infantil reaccionaron demasiado tarde (15%)
4. Su hermano hizo varios intentos de desintoxicación que enredó (15%)
5. Sus amigos llegaron tarde a llamar al médico (10%).
6. El vendedor le vendió drogas más fuertes (10%).
7. Su novia acababa de romper con él y él no quería vivir más (10%)
8. El paciente lo echó después de que le robó dinero (5%).
Figura 6.6 Nora tenía un hermano que murió de una sobredosis de heroína cuando
tenía 16 años. Estaba convencida de que era culpa suya porque durante ese tiempo de su
vida tenía que cuidar a sus hermanos y hermanas. Después de hacer una lista de
exactamente quién y qué más eran responsables, ella creó este gráfico circular.
MÉTODO DEL PALACIO DE JUSTICIA
Otro método de asignar "culpar" o "despedir" a una persona en una situación

determinada es el método del tribunal. Esta es una forma de juego de roles en la que el
paciente asume el papel del fiscal y el terapeuta desempeña el papel del abogado que
presenta los argumentos en contra del fiscal. Si este método funciona bien, se pueden
cambiar los roles para que el paciente se convierta en el abogado y el terapeuta en el fiscal.
A veces es útil que el paciente desempeñe el papel de juez que emite el veredicto después
de escuchar los argumentos del fiscal y del abogado. Esta técnica es similar a la técnica de
pág. 113
dos sillas (ver Capítulo 5); sin embargo, la técnica de la corte está dirigida a pensamientos
disfuncionales, mientras que la técnica de dos sillas está dirigida a los modos.
PRUEBAS HISTÓRICAS
Los esquemas de la paciente se desarrollaron muy temprano durante su infancia.

Debido a esto, su autoimagen ha sido distorsionada durante la mayor parte de su vida. Las
pruebas históricas son un método para ajustar la imagen incorrecta que el paciente tiene de
sí misma basándose en sus experiencias pasadas. A menudo, los pacientes con BPD tienen la
idea de que son malos y difíciles y que siempre han sido así. El terapeuta puede probar esta
teoría volviendo a cada período de la vida del paciente, eligiendo los períodos de forma que
se alineen más o menos con las fases normales de desarrollo. El paciente primero recopila
información sobre el desarrollo normal del niño para cada fase de desarrollo. Luego, se
analizan diferentes materiales, como fotografías, cintas o videos, informes escolares,
informes de servicios de protección infantil y cartas para respaldar o refutar el argumento de
que la paciente siempre ha sido mala incluso cuando era niña (consulte el Apéndice D). Aquí
es particularmente importante lidiar con los primeros años de la vida del paciente. Muchos
pacientes piensan que eran malos desde el momento en que nacieron. Al observar las
fotografías de bebés, el terapeuta y el paciente pueden probar esta teoría. Por supuesto, no
hay absolutamente nada que indique que un bebé en una fotografía sea un niño "malo". Los
informes escolares y los demás se examinan cuidadosamente de la misma manera,
prestando especial atención a los comentarios de los maestros. Cuando es factible, a la
familia, a los viejos vecinos, a los maestros y a los cuidadores también se les pregunta sobre
el paciente. A menudo, la paciente tiene muchos problemas para hacer esto, ya que está
convencida de que se enfrentará a la prueba de que realmente es "mala". Esto casi nunca
sucede en la práctica real. En general, otras personas en el entorno del paciente sabían que
había algo malo en la familia, pero les resultaba difícil intervenir. Todo esto es muy útil para
crear una autoimagen más matizada para el paciente. Ella a menudo desarrolla más
comprensión para el niño pequeño que una vez fue. Al hacer esto, puede ver más
claramente el fuerte papel que desempeñaron sus padres y los traumas infantiles en el
desarrollo de sus problemas (posteriores). Le resulta más fácil enviar su modo de castigo, así
como ofrecerle más apoyo a su modo de niño abandonado.
pág. 114
FLASHCARDS
El modo de padre punitivo a menudo asoma su cabeza cada vez que el paciente se
enfrenta a algo desagradable en su vida. Una tarjeta de memoria sirve como ayuda para la
memoria y puede ayudarla a lidiar con la situación desagradable. El paciente escribe en un
lado de la flashcard el punto de vista del padre punitivo ("Me siento culpable, por lo tanto,
es mi culpa que todo haya salido mal. Esto es lo que dice mi padre punitivo"). En el otro lado
de la flashcard, escribe su nueva vista, más refinada / equilibrada / matizada ("Me siento
culpable, pero eso no significa que sea culpable, porque podría haber otras razones por las
que no funcionó". podría ser mala suerte o quizás alguien más tuvo algo que ver con eso.
Solo una vez que realmente me siento y coloco todo en su lugar, puedo saber si soy culpable
o no. El padre punitivo está exagerando y No necesito este lado en este momento ").
LIBRO DE REGISTRO POSITIVO
Otra forma de fortalecer los esquemas recién formados es a través de un libro de

registro positivo. Las personas con un trastorno de personalidad tienen la tendencia a ser
muy selectivas en su memoria y solo recuerdan las experiencias que refuerzan sus esquemas
viejos y disfuncionales. Debido a esto, los pacientes deben hacer uso de sus libros de registro
durante más tiempo y realizar un seguimiento de las experiencias y los hechos que se
oponen a sus esquemas antiguos y que apoyan los nuevos (consulte el Apéndice C). Al
principio, los pacientes requieren mucho apoyo cuando utilizan este método, ya que les
resulta difícil pensar en cosas positivas. Se olvidan de incluir situaciones pequeñas y
cotidianas, como cocinar una buena comida o una hora en el gimnasio, a pesar de que
contribuyen a una auto imagen positiva. La mayoría de los pacientes piensan que solo
pueden escribir una experiencia positiva en su libro de registro si es inusualmente bueno,
como conseguir un nuevo trabajo o cuidar de alguien que estuvo enfermo durante toda una
semana. Por lo tanto, escribir una carta de solicitud para un trabajo o hacer las compras para
alguien que está enfermo rara vez ocupa un lugar en su libro de registro positivo. Los
pág. 115
pacientes también tienden a no incluir situaciones en las que su respuesta fue buena; sin
embargo, el resultado no fue lo que habían deseado (ya sea por accidente o debido a la
influencia de otros). Por ejemplo, la paciente puede haberle dicho a su novio de una manera
muy apropiada que a ella no le gustó que no se presentara en su cita anterior. Su novio
reaccionó de manera grosera y la paciente se enfadó y sintió que esta situación no debería
ponerse en un libro de registro positivo. Luego, depende del terapeuta explicar que, en tal
situación, el hecho de que ella se atreviera a decir lo que normalmente no diría es en
realidad una acción positiva y debe ingresar en su diario de registro positivo. Si el paciente
mantiene un libro de registro positivo, el terapeuta debe preguntarle al respecto en cada
sesión. Si él no hace esto, su interés en el libro de registro se desvanecerá.
Juntas, las técnicas cognitivas y experienciales son un medio poderoso para lograr el
cambio. Aunque el capítulo sobre técnicas cognitivas es relativamente corto en este libro,
esto no debe subestimar la importancia del trabajo cognitivo en este tipo de terapia. Los
terapeutas que no tienen entrenamiento formal en técnicas cognitivas a menudo se pierden
las habilidades importantes en el uso de ST. Esto es particularmente evidente con técnicas
como la verbalización, la concreción de conceptos y la discusión de esquemas, así como la
formulación de esquemas nuevos y saludables. Lo más importante es que el terapeuta debe
poder transferir estas técnicas a su paciente. Ella necesita estas técnicas para refinar su
pensamiento y para enfrentar mejor las situaciones difíciles en el futuro.
La forma exacta en que se pueden traducir los pensamientos saludables en patrones

de comportamiento saludables se describe en el Capítulo 7, así como en la sección "Ruptura
de patrones de comportamiento" en el Capítulo 10.
pág. 116
7
Técnicas de comportamiento
El comportamiento no cambia simplemente porque el paciente ha desarrollado nuevos

esquemas. Pensar de manera diferente y sentir de manera diferente no siempre se traduce
automáticamente en comportarse de manera diferente. Para aprender nuevos
comportamientos, también se deben aprender nuevas habilidades. Las técnicas de
comportamiento se pueden utilizar cuando el paciente carece de las habilidades para
traducir nuevos conocimientos en un nuevo comportamiento. Las técnicas de
comportamiento utilizadas en la relación terapéutica se han discutido brevemente en el
Capítulo 4.
Para obtener explicaciones más detalladas de estas técnicas, remitimos al lector al

extenso cuerpo de literatura sobre terapia conductual, así como a cursos profesionales en
terapia conductual. El siguiente es un resumen de las técnicas aplicables con descripciones
breves de su uso. Es importante darse cuenta de que estas técnicas solo son útiles cuando el
paciente es capaz de usar su modo adulto saludable. Cuando este modo esté lo
suficientemente desarrollado, ella reconocerá que tiene derecho a sus propias opiniones y
necesidades. Al intentar entrenar las habilidades demasiado pronto, uno fallará, ya que el
modo de padre punitivo y / o el modo de protector interferirán constantemente con el
proceso terapéutico ("Yo tampoco puedo hacer esto") y frustran la terapia. El terapeuta
debe alentar al paciente a probar sus nuevos comportamientos aprendidos, no solo durante
las sesiones, sino también en la vida cotidiana (consulte el Capítulo 10, "Rompimiento de
patrones de comportamiento").
pág. 117
______________________________________________________________________
Hannie van Genderen
EXPERIMENTOS
Los experimentos son la progresión natural de la terapia cognitiva, ya que son una
manera en la que el paciente puede probar activamente sus conocimientos recién
adquiridos (consulte el Apéndice E).
Cuando llega a la conclusión de que ciertas creencias disfuncionales son incorrectas,

más tarde puede comenzar a dudar. El uso de experimentos es una forma de fortalecer sus
nuevos esquemas y, al mismo tiempo, debilitar sus viejos esquemas. El terapeuta y el
paciente discuten qué pasos debe seguir el paciente para averiguar cuál de los dos
esquemas es el más preciso. Si la paciente tenía la tendencia a lidiar con las situaciones
desde su modo de protector y no estaba acostumbrada a atender sus necesidades debido al
temor de ser rechazada nuevamente (lo que le ocurría a menudo en el pasado), la
experimentación puede centrarse en su aprendizaje. para expresar sus necesidades más a
menudo. Tanto el terapeuta como el paciente preparan una serie de situaciones concretas
en las que el paciente puede hacer esto. Una vez que ella ha completado estos
experimentos, pueden ser evaluados.
Debido al pasado de la paciente y su falta de experiencias saludables, a menudo es

necesario capacitarla en conductas saludables antes de comenzar con la experimentación.
ENTRENAMIENTO DE HABILIDADES Y JUEGO DE ROLES
Como se mencionó anteriormente, los pacientes con BPD carecen de muchas de las
habilidades sociales que la mayoría de las personas dan por sentado, o las conocen, pero
habitualmente no las usan para sí mismas. Esto tiene una fuerte influencia en cómo
expresan la ira y buscan afecto. Antes de que el paciente se enfrente a una nueva situación,
es necesario explicar cuál es el comportamiento aceptable para esta situación y cómo lo
aplica. Los pacientes con BPD a menudo afirman que se criaron observando a otros (fuera de
la familia) y así fue como aprendieron a lidiar con diversas situaciones sociales. Esto dio lugar
a un conocimiento y utilización parcialmente adecuados o completamente inadecuados de
las habilidades sociales. Mediante el entrenamiento de habilidades sociales y el juego de
roles, estas habilidades se pueden aprender.
pág. 118
La capacitación en habilidades sociales y el juego de roles pueden usarse como un
medio para preparar al paciente para nuevas situaciones. De esta manera, sus posibilidades
de desarrollar nuevas y mejores relaciones aumentan considerablemente y aprende a
comportarse de manera diferente en las relaciones existentes. Atreverse a expresar sus
emociones y defender sus necesidades son los puntos principales de este método.
RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS
La resolución de problemas merece una atención especial en el tratamiento de

pacientes con TLP. Estos pacientes tienen la tendencia a moverse de un lado a otro entre ser
impulsivos y dependientes a la hora de pensar en soluciones para problemas. Los pacientes
pueden aprender a ser menos impulsivos mediante la práctica de agregar una "ruptura de
pensamiento" en el proceso de resolución de problemas. Al hacer esto, los pacientes
aprenden a resolver problemas dividiéndolos en partes más pequeñas. A esto se le ocurren
diferentes soluciones posibles para cada parte individual del problema y se anotan los pros y
los contras de cada solución potencial. El terapeuta la alienta a pensar tantas soluciones
diferentes como sea posible. Él la alienta a no ignorar ninguna posibilidad, ya que está
influenciada por el padre punitivo o el protector. Solo una vez que se haya realizado una
evaluación exhaustiva para determinar la solución más adecuada, el paciente debe probarla
y luego evaluarla (ver Apéndice G).
DISCUTIENDO COMPORTAMIENTOS PELIGROSOS
La discusión de los comportamientos peligrosos es un tema recurrente en la terapia

con pacientes con TLP. Al comienzo de la terapia, los temas incluyen intentos de suicidio,
autolesiones (vea el Capítulo 8, “Suicidio y autolesión”) y abuso de sustancias. A esto le
siguen otros temas, como el hecho de que la paciente se involucre en relaciones dañinas, lo
que hace que regrese a esquemas viejos y disfuncionales. Continúe presionando al paciente
para detener el comportamiento dañino y discutir alternativas que tendrán un efecto similar
en sus sentimientos de ansiedad, inquietud y enojo. Por ejemplo, alentar al paciente a
probar alternativas como un baño caliente y un vaso de leche en lugar de alcohol cuando
está estresada. Además, la discusión regular de la conexión entre estos comportamientos y
los diferentes modos que influyen en el comportamiento también es muy importante. Esto
debe ser seguido aplicando las técnicas apropiadas. No se debe esperar un cambio rápido en
el comportamiento de la paciente y no sorprenderse cuando las conductas "antiguas"
regresan cuando se enfrenta a una situación desagradable.
pág. 119
DISCUTIENDO NUEVOS COMPORTAMIENTOS
Discutir comportamientos peligrosos o dañinos, o más bien lo que el paciente no

debería hacer, siempre debe ir acompañado de discutir nuevos comportamientos. Los
nuevos comportamientos son las alternativas positivas a los comportamientos
disfuncionales y son factibles para el paciente. Es poco lo que se puede ganar si aconseja a la
paciente que evite a su novio, quien la descuidó tan descaradamente, si no se le presta
atención a la pregunta de a quién debe acudir la paciente y cómo debe pedirla. La paciente
tiene dificultades para evaluar a otros con éxito, pero al mismo tiempo también tiene la
predisposición a elegir a los individuos equivocados como una especie de confirmación de
sus propios esquemas disfuncionales. Solo una vez que la paciente haya desarrollado un lado
adulto (fuerte) sano, su capacidad para juzgar a otros mejorará.
La segunda mitad de la terapia está orientada a ayudar al paciente a encontrar un

pasatiempo, estudio o empleo apropiado. Hacer nuevos amigos y desarrollar relaciones
cercanas (o terapia de relaciones) es parte de este proceso. Crear relaciones nuevas y más
íntimas es particularmente difícil para los pacientes que fueron maltratados cuando eran
niños y generalmente desconfían de los demás. El niño abandonado / abusado debe
practicar gradualmente exponiendo más y más de sí misma. Ella necesita apoyo para
aprender a expresar sus necesidades y mostrar afecto hacia los amigos. El afecto físico,
como un abrazo, es a menudo particularmente amenazante para los pacientes con TLP, ya
que sus experiencias pasadas con este tipo de afecto a menudo están relacionadas con la
fuerza, el sexo o el castigo. Debido a esto, el terapeuta y el paciente investigan
cuidadosamente en qué individuos se puede confiar durante este difícil proceso de cambio
de comportamiento. Al utilizar la psicoeducación y aconsejar al paciente, el terapeuta está
mucho menos constreñido que en otras formas de terapia. Lo hace desde una perspectiva
reparadora y busca apoyar lo que es mejor para el paciente. Poco a poco, él le otorga más y
más autonomía sobre su propia vida, de la misma manera que un padre le da a un
adolescente más responsabilidad. El tratamiento se considera completo cuando el paciente
ha construido una red social relativamente fuerte y participa en actividades diarias que son
beneficiosas para ella como persona.
Sin aplicar técnicas de comportamiento, las técnicas cognitivas y experienciales a

menudo permanecen sin fundamento en la vida actual. La falla principal con muchas
terapias es que, mientras se desarrolla la percepción, no se pone en uso activamente.
pág. 120
Debido a esto, las técnicas de comportamiento son una parte indispensable de la ST, ya que
ponen la teoría cognitiva y experiencial en uso práctico.
El siguiente capítulo se centra en una serie de métodos y técnicas orientados a

situaciones específicas.
Métodos y técnicas específicas
DEBERES
Los pacientes con BPD no hacen la tarea de la manera "habitual" de las tareas
asignadas en la terapia conductual. Esto suele ser más el resultado de la incapacidad que de
la falta de voluntad. Debido a esto, es mejor recomendar en lugar de requerir tareas,
mientras se acepta cuando el paciente no tiene éxito. Puede ser interesante ver en qué
modo está influyendo el paciente para que no haga su tarea. El terapeuta puede usar ciertas
herramientas para ayudar al paciente a participar en la tarea y / o informar sobre lo que
interfirió con su realización (por ejemplo, ver el Apéndice F). Durante las sesiones
posteriores a una tarea, es importante preguntarle a la paciente con regularidad acerca de
sus tareas para el hogar, incluso si no aborda este tema. El contenido de la tarea siempre
debe estar conectado con lo que ha tenido lugar durante la sesión y puede estar relacionado
con cualquiera de los siguientes temas:
Escuchar sesiones grabadas: al comienzo de la terapia, el terapeuta le pide al paciente

que siempre escuche las sesiones grabadas. Si bien esto puede parecer una tarea muy
simple en teoría, la práctica real no es simple. La paciente puede temer que haya dicho algo
incorrecto o que suene extraño, lo que puede resultar en la activación de su lado punitivo.
Debido a esto, ella evita la tarea tanto como sea posible. En otras ocasiones, no se atreve a
escuchar una sesión en la que se involucran emociones fuertes o desagradables cuando está
pág. 121
sola en casa. El protector independiente le impide hacerlo por temor a que pueda
experimentar un desbordamiento de emociones mientras está en casa y sin el apoyo de su
terapeuta. O tiene miedo de la activación del modo punitivo.
______________________________________________________________________
Hannie van Genderen
Sin embargo, escuchar estas grabaciones puede tener un fuerte efecto de refuerzo de
la sesión de terapia. Es imposible recordar todo lo que ocurrió durante una sesión; por lo
tanto, volver a escuchar la sesión le permite al paciente recuperar más información.
Además, un paciente a menudo solo descubre el significado del terapeuta al volver a
escuchar una sesión grabada. A menudo, este significado es completamente opuesto a lo
que el paciente pensó originalmente que tuvo lugar durante la sesión (consulte también el
Capítulo 3). Debido a todas estas razones, es muy recomendable que el terapeuta pregunte
regularmente si el paciente está escuchando las sesiones grabadas o no. A medida que la
terapia continúa, puede reservar preguntas sobre escuchar sesiones grabadas hasta después
de una sesión particularmente emocional.
Creación de cintas especiales: el terapeuta puede elegir hacer cintas especiales sobre
temas específicos. Los temas comunes para las cintas generalmente implican
ofrecer apoyo al niño abandonado y refutar al padre punitivo. Luego, la paciente
puede escuchar estas cintas con la frecuencia que considere necesaria.
Lectura de flashcards en situaciones donde sean apropiadas (ver Capítulo 6).
Escribir cartas a personas del pasado del paciente (y no enviarlas) (consulte el

Capítulo 6).
Hacer un diario de modo cognitivo (vea el Capítulo 6, "El diálogo socrático" y el

Apéndice B).
Mantener un libro de registro positivo y, si es deseable, pedirle a la paciente que se lo

lea en voz alta (consulte el Capítulo 6 y el Apéndice C).
Reunirse con amigos y pedirle afecto a los demás (vea el Capítulo 7).
Ejercicios de relajación y meditación: la razón principal por la que los terapeutas

aconsejan a los pacientes que realicen ejercicios de relajación es que ofrecen
formas alternativas de lidiar con emociones fuertes. También tienen un efecto
adicional de reemplazar la necesidad del modo de protector separado. Hay
muchos tipos diferentes de ejercicios de relajación y meditación que son útiles
para lograr este objetivo. El terapeuta debe verificar si el paciente usa dichas
pág. 122
técnicas más para separarse de las emociones, que en realidad es una estrategia
protectora independiente, que, para aceptar emociones, que es una estrategia
saludable para adultos.
Hacer cosas que el paciente disfruta o en las que es bueno: al participar en actividades
en las que ella es buena o simplemente disfruta, experimenta el éxito y, con
suerte, la satisfacción. Estas experiencias son útiles para combatir su lado
punitivo. Ella también aprende a descubrir sus necesidades y a cuidarse a sí
misma. En otras palabras, el adulto sano aprende a cuidar al paciente.
Comodidad: el paciente debe aprender a consolarse, si es necesario, por medio de un

objeto de transición. Este objeto de transición puede ser algo que compra para sí
misma (un animal de peluche) o algo pequeño que el terapeuta le da (un llavero
o una tarjeta con algo positivo sobre el paciente escrito en él).
Expresar enojo por los problemas pequeños (consulte el Capítulo 5, "Ira").
Técnica de dos sillas: el paciente puede probar esta técnica en casa (consulte el
Capítulo 5).
Imágenes reescritas: el paciente también puede probar esto en casa. Esto solo es
aconsejable una vez que el lado adulto sano del paciente se haya desarrollado
hasta el punto en que pueda apoyar y consolar al niño abandonado. Antes de
que el terapeuta sugiera que lo intente en casa, debería haberse realizado con
éxito varias veces durante las sesiones. (Sin embargo, el paciente puede practicar
en etapas más tempranas con la ayuda de una cinta de audio de una grabación
de imágenes durante una sesión).
Probar nuevos comportamientos (ver Capítulo 7).
Probar nuevas actividades, como un nuevo trabajo, un nuevo estudio o diferentes

contactos sociales (consulte el Capítulo 7).
TERAPIA FARMACOLÓGICA
Si bien no hay una píldora que cure la BPD, hay una serie de medicamentos
comúnmente recetados para los pacientes con BPD. Como estos medicamentos se usan
comúnmente, tenemos algunos comentarios sobre este tema. A menudo vemos pacientes
con BPD con resultados no intencionales de terapia farmacológica como la adicción y el
abuso de medicamentos. Los medicamentos recetados a menudo se usan en combinación
con alcohol y / o medicamentos de venta libre (por ejemplo, analgésicos) para intentos de
suicidio.
pág. 123
La medicación antidepresiva es útil en el tratamiento de síntomas depresivos graves.
Sin embargo, no hay pruebas convincentes de que los antidepresivos sean útiles para la DBP,
ni siquiera para los problemas afectivos o impulsivos que tienen estos pacientes (Stoffers et
al., 2008).
Los ISRS pueden incluso dificultar el tratamiento psicológico de la DBP, aunque esto
debe probarse rigurosamente (Giesen-Bloo et al., 2006; Simpson et al., 2004).
Si se indica la medicación para reducir la ansiedad, recomendamos agentes

neurolépticos sobre las benzodiazepinas. Según nuestra experiencia, las benzodicepinas en
realidad aumentan las emociones durante las crisis, cuando en realidad se prescriben para
silenciar o adormecer estas emociones. El riesgo de actuar y perder la inhibición sobre el
comportamiento y las emociones aumenta en lugar de disminuir, en particular cuando las
benzodiazepinas se usan en combinación con el alcohol. Esto a menudo resulta en un
aumento de autolesiones y / o intentos de suicidio. Con los pacientes afectados, se deben
discutir los riesgos, incluidas las razones para suspender el uso de este tipo de
medicamentos. Esto se hará en contacto directo con el médico de cabecera y el psiquiatra.
En general, se recomienda que los medicamentos se usen con moderación y durante cortos
períodos de tiempo. Aprender a lidiar con las emociones de uno, así como estar abierto a
recibir apoyo y comprensión se ve afectado cuando las emociones del paciente están
adormecidas. El cambio provocado por las técnicas experienciales es una parte esencial de la
terapia. La psicofarmacia domina la vida emocional y esto no es útil para lograr cambios de
personalidad más profundos, que son los objetivos finales de ST. Los datos empíricos
preliminares de hecho sugieren que los pacientes que usan medicamentos tienen menos
beneficios de la terapia que los pacientes que no usan medicamentos (Giesen-Bloo et al.,
2005; Simpson et al., 2004).
CRISIS
Durante el inicio del tratamiento, los pacientes con BPD pueden experimentar crisis
episódicas, ya que tanto los factores objetivos como los subjetivos pueden hacer que el
paciente se moleste demasiado. La mayoría de las crisis son causadas porque el paciente
empeora las cosas de lo que realmente son. Esto se debe a que sus esquemas disfuncionales
se activaron sin saberlo y el paciente terminó en uno de los modos disfuncionales. Esto se
exaspera aún más por su miedo a las emociones fuertes y la actitud punitiva hacia las
necesidades y las emociones.
El terapeuta debe tratar de liberar al paciente de estas crisis tan rápido y tan a
menudo como sea posible. Esto es de suma importancia para fortalecer la relación
terapéutica y es un excelente momento para cambiar los modos. Durante una crisis, las
pág. 124
emociones que normalmente son reprimidas por el protector durante las sesiones se
expresan abiertamente. El terapeuta tiene contacto con el niño abandonado durante la crisis
y puede consolarlo y tranquilizarlo. Si el niño enojado estuviera en primer plano, el
terapeuta podría darle la oportunidad de desahogar su ira. Se alienta la expresión de
emociones y no es aconsejable buscar soluciones prácticas para los problemas del paciente
en este momento. Es de gran importancia que el terapeuta le muestre al paciente que
puede manejar emociones fuertes y le ofrece apoyo y comodidad.
Ejemplo de manejo de una crisis.
Nora llama a su terapeuta en estado de pánico porque está a punto de ser

desalojada por no pagar su alquiler, lo que se debió en parte a sus compañeros
de habitación.
t: Entiendo que está sorprendido de que su arrendador esté amenazando con

desalojarlo. Y estás enojado porque él de repente entró en tu piso. Eso tiene
mucho sentido y es muy comprensible. Cuéntame el resto.
Nora cuenta toda la historia. El terapeuta la interrumpe de vez en cuando para

hacer comentarios breves que refuerzan su simpatía con su situación. Una vez
que ella se ha calmado, él intenta hacer conexiones con los modos.
t: Ahora que escuché toda la historia, puedo entender por qué te sientes tan
abandonado. El lado punitivo es, sin duda, argumentar que esto es tu culpa,
que es completamente falsa. Lo que necesitas es apoyo. Cuando eras joven, te
gritaban cuando te pasaba algo malo, pero eso no va a suceder aquí.
p: Pero mañana estaré en la calle sin tener a dónde ir.
El terapeuta debe suprimir su impulso de buscar una solución práctica para este
problema y continúa apoyándola.
t: Entiendo que no sabes a dónde irás mañana porque estás muy molesto. ¿Qué
dijeron tus compañeros de cuarto cuando el propietario estaba allí?
p: Se enojaron y dijeron que pagarían el alquiler en un mes.
t: ¡Gracias a Dios que no estás por tu cuenta! Es bueno saber que tiene apoyo en
esta situación difícil.
Si es necesario, el terapeuta ofrece una sesión u oportunidad extra para

comunicarse por teléfono más tarde durante la semana para garantizar que
reciba el apoyo necesario durante esta crisis.
pág. 125
El terapeuta intenta vincular lo que está sucediendo ahora y la activación de uno o más
modos, así como las experiencias de su pasado que posiblemente puedan jugar un papel. Lo
más importante es que el terapeuta debe mostrarle al paciente que él está allí para ella y no
la abandonará. Él debe asegurarse de que ella no se lastime a sí misma ni a otras personas
mientras se encuentre en este estado de pánico. Además, la alienta a que encuentre a otros
en su círculo de familiares / amigos para que la apoyen emocionalmente. Sólo una vez que
ella está tranquila intenta encontrar soluciones prácticas. Sin embargo, a menudo la
paciente ya ha pensado en soluciones que es capaz de seguir.
Si el paciente está intoxicado (por ejemplo, píldoras o alcohol) o ha intentado

suicidarse, este método no es aplicable y la ayuda de personal médico calificado debe
ponerse en juego. Si esta es la situación, el terapeuta solo puede comenzar a analizar la crisis
una vez que haya terminado.
SUICIDIO Y AUTOLESIÓN.
Cuando una paciente expresa el deseo de suicidarse o amenaza con hacerse daño a sí
misma (autolesión), el terapeuta desvía toda su atención hacia detener este
comportamiento. Junto con el paciente, el terapeuta intenta descubrir de qué modo
provienen estos deseos suicidas o de autolesión. En general, cada modo mantiene diferentes
"razones" para autolesiones o intentos de suicidio. El protector comete estos
comportamientos como una forma de suprimir emociones fuertes como la tristeza y el
miedo. Es como si el paciente prefiriera el dolor físico al dolor psicológico. Para ella, esta
última es insoportable. El padre punitivo usa el suicidio y la autolesión como una forma de
castigo por las fallas y defectos del paciente. El niño enojado muestra el mismo
comportamiento para castigar a otros a su alrededor por lo que le han hecho (vea el
Capítulo 9). Después de que el terapeuta haya determinado qué modo está en juego,
interviene utilizando el método apropiado para ese modo dado. Una vez que estos
comportamientos dañinos han desaparecido, él debe comenzar cada sesión preguntándole a
la paciente si todavía tiene el deseo de hacerse daño y continuar haciéndolo hasta que esté
seguro de que esto ya no es un problema.
Autolesión y otras conductas autodestructivas.
Durante los primeros meses de terapia, la autolesión, cuando ya está presente, es

difícil de prevenir. La razón de esto es que la paciente aún no ha desarrollado alternativas
para su tendencia a castigarse a sí misma, o a los demás y a reprimir los sentimientos.
pág. 126
Durante este período, el terapeuta puede hacer acuerdos con el paciente para ayudar a
prevenir el comportamiento más dañino, al reemplazarlo por acciones menos dañinas que
tengan un fuerte estímulo sensorial (por ejemplo, duchas frías, sostener cubos de hielo y
correr rápido). El terapeuta puede insistir en que el paciente lo llame primero antes de
involucrarse en actividades autodestructivas. El terapeuta intenta restringir otras formas de
comportamiento autodestructivo, como el abuso periódico de drogas. En el caso de una
adicción grave a las drogas, a veces es necesaria la ayuda de un centro de desintoxicación
antes de que pueda tener lugar la ST. Al final, este comportamiento se reducirá a medida
que la reparación limitada reduce la influencia de los modos que son responsables de estos
comportamientos. El terapeuta puede enseñarle al paciente diferentes formas de distraerse
o relajarse al enfrentar sentimientos dolorosos (ver Linehan, 1993). Es posible que el
terapeuta tenga que resistir el uso de un ajuste formal de límites para controlar el
comportamiento auto dañino, ya que puede ser demasiado pronto para ganar la batalla. A
menudo, el terapeuta tiene que tolerar el comportamiento autodestructivo, mientras alienta
continuamente al paciente a detenerse.
Suicidio
Cuando un paciente es suicida, el terapeuta puede aumentar temporalmente la

frecuencia de las sesiones. Esto se puede hacer ya sea agregando una sesión adicional o
agregando algunas sesiones telefónicas a discreción del paciente o planificadas. Durante
estas sesiones, el terapeuta evalúa la (s) causa (s) que resultan en los intentos o deseos de
suicidio del paciente y le ofrece el mayor apoyo posible. Si el paciente está de acuerdo, él
hace acuerdos con las personas de su entorno que están preparadas para cuidarla de forma
temporal. Es importante que evite incluir a los miembros de la familia en estos acuerdos, ya
que pueden ser la fuente del problema. Además, el terapeuta consulta con colegas y puede
considerar la posibilidad de medicar temporalmente al paciente. Si todo esto no tiene éxito,
el terapeuta puede organizar una hospitalización por crisis, ya sea voluntaria o involuntaria.
Es imposible continuar con la terapia cuando el terapeuta está constantemente preocupado
por si el paciente se suicidará o no. Si la frecuencia de estos intentos de suicidio, a pesar de
los esfuerzos adicionales del terapeuta y del co-terapeuta, no disminuye, es necesario que
establezca límites sobre este comportamiento con su paciente y, cuando sea necesario,
organice la hospitalización (ver Capítulo 4, 'Establecer límites'). Debido a las continuas
amenazas de suicidio, existe un riesgo muy alto de que el terapeuta sobrepase sus propias
limitaciones personales y se desanime con el proceso terapéutico y termine el tratamiento
prematuramente.
PROCESAMIENTO DE TRAUMA
pág. 127
El tratamiento de los traumas infantiles es una parte importante de la ST. Esto se lleva
a cabo después de que el paciente haya logrado suficiente apego seguro al terapeuta La
reescritura de imágenes se utiliza generalmente para tratar este problema. Este método
también se usa antes en la terapia para investigar los orígenes de los diferentes modos
mediante el uso de experiencias infantiles para rastrear las interpretaciones disfuncionales
del paciente y durante la fase de cambio de esquemas disfuncionales. Debido a esto, la
reescritura de imágenes será un método confiable cuando se utilice con el procesamiento
del trauma. Si el paciente no presenta el trauma, el terapeuta debe sugerir este tema y
asegurarse de que no desaparezca de la agenda. Esta es una fase difícil de la terapia y el
tiempo es muy importante (justo antes de las vacaciones del terapeuta no sería una buena
idea). El paciente también debe tener una situación de vida relativamente estable (es decir,
no en medio de una mudanza o un divorcio). Además, debe contar con el apoyo de alguien
fuera de las sesiones de terapia. Incluso cuando todas estas condiciones se han cumplido, es
posible que la paciente no quiera lidiar con los traumas de su infancia. Ella necesita una
explicación aceptable de por qué es importante para ella lidiar con estos traumas. La razón
más importante es que sus sentimientos básicos de abandono, inferioridad y desconfianza
son resultados directos de los traumas de su infancia. Los recordatorios constantes de estos
traumas sirven para reforzar sus esquemas disfuncionales. Además, los efectos secundarios
de estos traumas (por ejemplo, pesadillas y problemas de concentración) continuarán
atormentándola hasta que los traumas se resuelvan adecuadamente.
El tratamiento del trauma descrito aquí difiere de la exposición imaginaria en el

sentido de que la característica clave no es la exposición a los recuerdos del trauma, sino el
rescripto. En la fase 1, se recuerdan los recuerdos del momento anterior al momento en que
se produjo el trauma real ("justo antes de que la madre empezara a golpearme con un
palo"). Y en la fase 2 se lleva a cabo una intervención oportuna ("la mano de la madre se
retira y la madre se retira de la sala" = rescripting. En otras palabras, la reescritura es lo que
debería haber ocurrido en ese momento para proteger al niño). Es importante que la
interpretación infantil, disfuncional ("Me merecía que me golpearan porque era mala") se
convierta en una interpretación funcional ("No era una niña mala y ninguna niña merece ser
golpeada con un palo porque comete un error". ”). Se recomienda en las fases posteriores
de rescriptos de imágenes centradas en el trauma que se debe alentar al paciente a ponerse
de pie por sí mismo utilizando su modo adulto sano. Cuando logra detener la violencia o el
abuso, esto reforzará aún más la sensación de que es capaz de resolver sus propios
problemas. Una vez que finaliza el rescripto de imágenes enfocadas en el trauma, el
paciente necesitará tiempo para reunir sus emociones y discutir las conclusiones. Por lo
tanto, es importante programar el tiempo suficiente para este tipo de sesión. Una sesión de
reescritura de imágenes generalmente es seguida por una sesión dirigida más cognitiva. La
paciente puede completar su diario cognitivo como una tarea de casa, centrándose en los
temas de culpa y vergüenza. El terapeuta puede estar disponible por teléfono, fuera de las
sesiones, en caso de que las emociones se vuelvan abrumadoras una vez que el paciente
regrese a casa. Él hace esto para tratar de ayudar a evitar una crisis.
pág. 128
Problemas con el procesamiento de traumas.
Los pacientes experimentan emociones muy fuertes durante estas sesiones. Debido a
esto, es necesario que el terapeuta esté bien versado en el manejo de traumas y sea capaz
de lidiar con estas emociones fuertes, ya que su trabajo es ayudarla durante este proceso.
El terapeuta debe tener cuidado de no sugerir recuerdos de eventos que no tuvieron

lugar. Si el paciente no está seguro de si realmente ocurrió un evento o no, el terapeuta
debe enfatizar que, si un evento es real o no, no es de suma importancia aquí. Para este
método, la atención se centra en cómo la paciente experimentó este evento (de hecho, o
no) y cómo las conclusiones que sacó, basándose en esto, influyeron en el desarrollo de sus
esquemas disfuncionales. La Sociedad Holandesa de Psicoterapia recomienda en gran
medida que los miembros no utilicen la información obtenida durante dichas sesiones
contra los perpetradores en un sentido legal.
En los capítulos 4-8, se discutieron varios métodos y técnicas terapéuticas utilizadas en

ST. Cuando fue posible, se proporcionó la fase apropiada de la terapia y el modo para el que
se diseñó la técnica para las diferentes técnicas. Sin embargo, esto no es suficiente para
pasar y tratar los diferentes modos de la manera más adecuada. Debido a eso, el Capítulo 9
discute las técnicas para cada modo diferente por separado.
pág. 129
9
Métodos por Modo
Cada modo exige un enfoque diferente y único. Algunas de las técnicas mencionadas
anteriormente se adaptan mejor a ciertos modos que a otros. Esto se complica aún más por
el hecho de que los diferentes modos se intercambian constantemente entre sí, tanto
durante las sesiones como fuera de las sesiones. Un modo influye en el otro sin que el
paciente parezca tener ningún control sobre ellos. El terapeuta debe tratar de nombrar los
modos que observa durante las sesiones a medida que ocurren. Eventualmente, el paciente
también aprenderá a diferenciar entre los diferentes modos, tanto durante como fuera de
las sesiones. No todas las técnicas que hemos descrito en los capítulos 4-8 se recomiendan
para usar con todos los modos o durante cada fase de la terapia. Debido a esto, describimos
qué técnicas en el campo del sentimiento (técnicas experimentales), el pensamiento
(técnicas cognitivas) y el hacer (técnicas conductuales) se pueden utilizar con qué modo y
cómo adaptar la actitud terapéutica hacia cada modo. También hemos incluido información
sobre la farmacoterapia y los obstáculos que el terapeuta puede enfrentar, mientras
reacciona a uno de los modos. Sin embargo, incluso esto no es suficiente para poner
adecuadamente esta terapia en práctica, ya que los modos cambian continuamente, lo que
requiere que las actitudes y los métodos del terapeuta también cambien continuamente
según sea necesario. En la sección "Un juego de ajedrez simultáneo en una máquina de
pinball" más adelante en este capítulo, describimos cómo el terapeuta puede lidiar mejor
con los modos rápidos y en constante cambio durante las sesiones terapéuticas.
pág. 130
______________________________________________________________________
Hannie van Genderen
MÉTODOS DE TRATAMIENTO PARA

EL PROTECTOR SEPARADO
Relación terapéutica
Al comienzo de la terapia, el terapeuta a menudo debe tratar con el protector

separado. El paciente está asustado por las fuertes emociones del niño abandonado o
enojado. Ella también teme el castigo y / o la humillación del padre punitivo. El terapeuta
debe tranquilizar regularmente al protector independiente de que apoyará a su paciente
cuando esto suceda y ayudarla a lidiar con estas emociones fuertes y, a menudo,
desagradables. Él la anima a expresar sus emociones. Le habla al protector distante con una
voz amable pero firme. Durante cada sesión, el terapeuta debe tratar continuamente de
pasar por alto al protector independiente, incluso si esto requiere un gran esfuerzo.
Mientras la paciente se encuentra en su modo de protector desapegado, no es posible que
el terapeuta llegue al niño abandonado con reparación limitada (consulte el Capítulo 4). A
veces, el protector puede volverse agresivo, a menudo como resultado de que el paciente
no confía lo suficiente en su terapeuta. Debido a esto, el protector está preparado para
hacer, y hace, cualquier cosa y todo para garantizar que el terapeuta no se acerque al niño
abandonado. El protector hace esto con el objetivo de proteger al paciente de nuevos
abusos. Esto significa que el terapeuta debe tener paciencia y seguir ganándose la confianza
del paciente en él. Si la paciente desconfía, su terapeuta debe dejar en claro que el hecho de
que no confíe en él es una prueba de que está en el modo de protector y que debe mostrar
comprensión por su incapacidad para confiar. Él debe expresar empatía con ella, hacerle
saber que aprender a confiar en alguien toma tiempo, especialmente si uno tiene un pasado
en el que confía en personas poco confiables. El terapeuta puede optar por aumentar la
frecuencia y / o la duración de las sesiones para tratar de evitar el protector porque
generalmente el protector retrocede en esta situación. Fuera de la sesión, el protector
pág. 131
puede mostrar su lado por medio de autolesiones o intentos de suicidio. Hasta cierto punto,
el dolor físico protege al paciente del dolor emocional. En este caso, toda la atención debe
centrarse primero en poner fin a las autolesiones y / o intentos de suicidio. El terapeuta
debe asegurarse de que el paciente pueda acceder fácilmente al paciente en esta situación y
que un centro de crisis esté disponible cuando no lo esté.
Sensación
El mejor método para eliminar el protector separado de la situación es la técnica de

dos sillas. El terapeuta le pide al paciente que se siente en una silla diferente y desde esta
nueva posición exprese por qué se necesita el protector. Mientras está en esta otra silla, la
paciente puede expresar sus temores en palabras sin volverse inmediatamente emocional.
Entonces, el terapeuta puede tener una discusión con el protector. Durante esta discusión,
él enfatiza que la protectora tuvo un papel funcional en el pasado de Little Nora cuando no
pudo escapar de su difícil situación. Sin embargo, ahora la situación de Nora ha cambiado y
puede permitir que Little Nora esté protegida por el terapeuta y él le enseñará cómo
manejar las emociones de otra manera (más adulta). Cuando la relación entre el terapeuta y
el paciente es fuerte y confiada, el paciente a menudo se vuelve emocional por esta
tranquilidad y pasa al modo infantil abandonado. El terapeuta puede pedirle que regrese a
su silla original y continúe la conversación con el niño abandonado. Cuando el protector está
de acuerdo en que el terapeuta continúa con el niño abandonado, él le pide que regrese a su
silla, aunque no sea visiblemente emocional.
Otra posibilidad es evitar todo el protector pidiéndole a la paciente que cierre los ojos
e imagine a la pequeña Nora. Si esto tiene éxito, entonces el terapeuta puede intentar llegar
al niño abandonado de esta manera y alentarlo a expresar sus sentimientos.
Pensando
El terapeuta puede anotar los pros y los contras del protector en una pizarra. En la
práctica, es el paciente el que piensa en los profesionales y el terapeuta debe ayudar a
encontrar los contras. Debe explicar por qué le conviene aprender a lidiar con sus
sentimientos y emociones. Esta es una habilidad importante para futuras relaciones íntimas
y / o tener hijos. Además, la ayudará con su desarrollo general como persona (consulte la
pág. 132
Tabla 9.1). Esta técnica cognitiva ayuda al paciente a disminuir el modo de protector
separado.
Las otras técnicas cognitivas descritas en el Capítulo 6 son menos útiles en esta
situación. Esto se debe a que lo que parece haber cambiado en un nivel cognitivo a menudo
no se asimila a un nivel emocional. Las nuevas ideas no se han hundido.
Haciendo
El paciente debe aprender a pasar menos tiempo en el modo protector tanto durante
las sesiones como fuera de ellas. Solo puede tener éxito haciendo esto fuera de las sesiones
una vez que pueda hacerlo durante las sesiones. Además, el paciente también debe haber
construido confianza en otros fuera del marco terapéutico. El terapeuta la alienta a
compartir sus sentimientos con otros más y más a menudo. Si tiene poco contacto con otras
personas, él puede alentarla a participar en actividades en las que es probable que se reúna
con gente regularmente. Una vez que ha desarrollado relaciones con algunos buenos
amigos, es útil invitarlos a una o más sesiones para estimular al paciente, alentándola a
practicar la expresión de sus emociones hacia ellos.
Tabla 9.1 Ejemplos de los pros y los contras del protector separado.
Pros Contras
pág. 133
Me siento tranquilo Me siento vacío
No siento la necesidad de cortarme Si reprimo mis sentimientos por mucho
No tengo conflictos con otras tiempo, terminaré lastimándome.
personas No me conecto con otras personas (o mi
No tengo que hablar sobre temas terapeuta)
difíciles en la sesión No puedo comenzar una nueva relación
No tengo que probar cosas nuevas cuando estoy desapegado
como trabajar o estudiar No aprendo cómo manejar las
emociones, por lo que es mejor que
no críe a los niños. De lo
contrario, tendrán los mismos
problemas que yo.
No aprendo a superar mis problemas.
Si no encuentro un trabajo nuevo o un
curso de capacitación, nunca
obtendré un ingreso normal
Si me quedo en el modo protector
desapegado, mi vida será aburrida.
Farmacoterapia
Se ha sugerido el uso de la psicofarmacología si el nivel de miedo y pánico de la

paciente llega a un punto que ya no puede tolerar. En este caso, se pueden utilizar
medicamentos antidepresivos. Sin embargo, hay al menos dos razones para ser
extremadamente cuidadosos con el uso de psicofármacos durante el ST. Primero, hay
indicaciones de que los agentes farmacológicos interfieren con los procesos de cambio
emocional y cognitivo durante el tratamiento, por lo que la recuperación se retrasa (Giesen-
Bloo et al., 2006). En segundo lugar, su aplicación podría reforzar el modo de protector
separado, que apunta el ST opuesto. Si todo va bien, después de aproximadamente un año,
el protector estará mucho menos presente. Además, las veces que el protector esté
presente, será mucho más fácil dejarlo al margen.
Obstáculos
• Si el paciente parece cansado o somnoliento, es casi imposible comunicarse con ella.

El terapeuta primero debe averiguar si esto se debe a una falta real de sueño y, de ser así,
cuál es el modo responsable de su insomnio. Una vez establecido esto, el terapeuta y el
paciente pueden trabajar juntos para mejorar sus patrones de sueño. Sin embargo, si no
parece haber una explicación física de su cansancio, es más que probable que sea el
resultado del protector. En este caso, el terapeuta puede probar diferentes métodos para
"despertarla", como abrir una ventana, hablar en voz alta o incluso (sacudirla suavemente).
A menudo es útil comenzar con un tema difícil, que es más probable que obligue al paciente
pág. 134
a estar más alerta. Cuando la "ausencia" de la paciente comienza a tomar la forma de un
estado disociativo, el terapeuta puede intentar sacarla de este estado por medio de
ejercicios de concentración, como la respiración controlada, enfocándose en un cierto punto
de la habitación y haciendo que describa dónde ella es y con quien. Él continúa asegurándole
que la protegerá de su lado punitivo. Mientras hace esto, el terapeuta intenta descubrir qué
hizo que la paciente se asustara tanto que entró en este estado disociativo. Además, intenta
conectar los resultados de esta búsqueda con experiencias traumáticas del pasado del
paciente.
• Grandes cantidades de estrés combinadas con un miedo grave pueden provocar

síntomas psicóticos a corto plazo. Estos síntomas psicóticos suelen tener un contenido
paranoico. Por ejemplo, la paciente puede pensar que su terapeuta está a punto de
golpearla o lo ve mirándola de forma agresiva. En estas situaciones es como si el terapeuta
se convirtiera en el padre abusivo. Al igual que cuando un paciente se vuelve disociativo, el
terapeuta también debe hacerlo lentamente, y en detalle, tranquilizarla e intentar que
vuelva a la realidad cuando muestre síntomas psicóticos. A medida que disminuyen los
niveles de estrés, estos síntomas psicóticos también disminuirán. El terapeuta no necesita
preocuparse por un episodio psicótico completo basado en estos síntomas. El uso temporal
de fármacos antipsicóticos está a veces indicado (la capacidad para contrarrestar las
ilusiones es limitada).
• En ocasiones, el terapeuta no sabe si está tratando con el protector mientras el

paciente hace afirmaciones aparentemente sensatas y, al mismo tiempo, le pide al
terapeuta que encuentre soluciones prácticas para su situación. Puede pensar que está
tratando con un adulto sano. Para aclarar la situación, el terapeuta puede preguntarle a su
paciente acerca de sus sentimientos. Si ella parece tener una reacción plana sin emociones,
entonces él sabe que está tratando con el protector. Buscar soluciones prácticas mientras el
paciente está en el modo protector no es una buena idea, ya que este modo no se enfoca en
las necesidades del niño pequeño. Por otro lado, si ella responde de una manera matizada,
entonces el terapeuta sabe que está tratando con un modo adulto saludable. Incluso cuando
está en el modo de niño abandonado, si la paciente siente que tiene suficiente apoyo por
parte del terapeuta, es posible que ella piense en soluciones prácticas sin el protector.

EL NIÑO ABANDONADO Y MALTRATADO
pág. 135
Como se discutió en detalle en el Capítulo 4, construir una relación terapéutica de
confianza con el paciente es un punto de interés continuo desde el inicio de la terapia en
adelante. Cuando el paciente está en el modo de niño abandonado, el terapeuta puede
ayudarla y consolarla. Además, él puede ayudarla a descubrir diferentes opciones saludables
para satisfacer sus necesidades mientras respeta las necesidades de los demás. No es
necesario pensar soluciones prácticas para sus problemas en este momento, sino que el
terapeuta empatice con los sentimientos y derechos del paciente. Es de particular
importancia que el terapeuta lo apoye de manera cálida y comprensiva. Su paciente debe
escuchar esto claramente en el tono de su voz y sus modales. Durante los períodos difíciles
en la vida del paciente, el terapeuta mismo puede llamarla o permitirle que lo llame entre
sesiones como apoyo adicional. El propósito de esto también es que el paciente aprenda a
sentir empatía por la niña que alguna vez fue. A medida que avanza la terapia, el modo
adulto saludable ofrecerá más y más de este apoyo necesario al niño abandonado. Debido a
esto, la atención adicional (por ejemplo, las llamadas telefónicas entre sesiones) será menos
necesaria.
Sensación
Prácticamente todas las técnicas experienciales son útiles en esta etapa de la terapia
para permitirle al niño abandonado la oportunidad de expresar sus sentimientos. Estas
técnicas, en particular la reescritura de imágenes y el juego de roles histórico, también le
muestran que es perfectamente normal pedir y recibir ayuda y apoyo cuando se trata de
situaciones difíciles. Más adelante en la terapia, ella aprenderá a integrar esta actitud en su
modo adulto saludable y no necesitará el apoyo del terapeuta tan a menudo. Para alentar
esto, es bueno estimular al paciente para que desempeñe el papel del adulto sano, que
cuida al niño abandonado en el rescripto de imágenes. Para la mayoría de los pacientes con
BPD esto no es posible hasta la fase final de la terapia. Cuando las circunstancias obligaron a
los pacientes a asumir el rol de los padres durante su infancia, el terapeuta debe tener
cuidado de no esperar que el paciente asuma el papel de adulto sano demasiado pronto en
la terapia. El paciente primero debe tener un período durante el cual pueda ser un niño y
experimentar el cuidado del terapeuta antes de crecer y convertirse en un adulto sano. En el
juego de rol histórico, la tercera fase, en la que debe probar diferentes comportamientos,
será la más difícil, ya que tendrá que pensar en comportamientos alternativos que aún no
posee porque su experiencia personal es muy limitada. El terapeuta puede ayudar
modelando las opciones antes de que la misma paciente las pruebe.
Pensando
pág. 136
Al utilizar técnicas cognitivas, el paciente puede aprender lo que implica una infancia
normal. Puede incorporar detalles que se perdió en su propia infancia, así como aprender a
satisfacer sus necesidades en el futuro. El paciente puede leer sobre el desarrollo general de
la infancia para aumentar su comprensión del desarrollo normal. Además, el terapeuta
puede sugerir que aprenda sobre los derechos universales de los niños para tener una idea
de lo que realmente son los estándares normales. El terapeuta puede hacer flashcards o
grabaciones en las que dice cosas positivas sobre el paciente y le pide que las lea o las
escuche en casa. Uno de los errores más importantes que el paciente comete cuando está
en el modo infantil abandonado es concluir que simplemente porque las cosas sucedieron
de cierta manera, siempre ocurrirán de esta manera. Ella tiene una perspectiva inadecuada
del tiempo. El concepto de (muy mal) las cosas que se vuelven menos dolorosas con el
tiempo pueden ayudarla a sentirse menos ansiosa y triste.
Haciendo
El terapeuta le muestra al paciente que él la aprecia al hablarle de manera amistosa y

respetuosa. También la elogia regularmente por mostrar su reconocimiento de ella como
persona, así como sus esfuerzos por aprender a hacer las cosas de una manera diferente. El
paciente también debe aprender a darse elogios.
A veces es necesario que un paciente interrumpa temporalmente el contacto con sus

padres u otras personas que tengan una influencia perjudicial en su vida. Esto es
especialmente necesario si los padres continúan respondiendo al paciente de la misma
manera que cuando ella era una niña. En este caso, es mejor limitar el contacto a un mínimo
hasta que el paciente haya desarrollado un modo de adulto sano suficientemente fuerte.
Una vez que haya hecho esto, puede decidir por sí misma si quiere o no mantener el
contacto con sus padres y de qué manera. Limitar el contacto, aunque sea brevemente, es
muy difícil para el paciente. A menudo se siente asustada, se verá acosada por sentimientos
de culpa (punitivos) o terminará sintiéndose aún más sola en el mundo (abandonada). Ella
trivializará la llamada mala influencia de sus padres e incluso puede enojarse con su
terapeuta (protector). Donde hubo "solo" abuso emocional o negligencia, en lugar de abuso
físico o sexual, el paciente será particularmente reacio a reducir el contacto con los padres.
Por lo tanto, el terapeuta debe tener cuidado al tratar este tema y discutir tanto los pros
como los contras. Esto requiere una relación terapéutica fuerte y segura, y posiblemente el
terapeuta haga más tiempo para el paciente. Un catalizador importante para una
interrupción temporal del contacto con los padres es que, a pesar de tener dos sesiones a la
semana, la terapia no progresa debido a la influencia negativa diaria de los padres.
Como se describe en la sección sobre el protector, el paciente puede practicar

compartir sus sentimientos y pedir y recibir apoyo de nuevos contactos. La relajación y los
ejercicios de meditación también son una forma de aprender a aceptar los sentimientos
desagradables del niño abandonado.
pág. 137
Obstáculos
• El terapeuta puede llegar a ser un padre demasiado bueno. Demasiado cuidado

adicional para el paciente puede hacer que el terapeuta se sobrepase a los límites de la
relación terapéutica. Young et al. (2003) define los límites para el terapeuta de la siguiente
manera: “El terapeuta no tiene contacto con el paciente fuera de la relación laboral y no lo
hace demasiado dependiente de él ni satisface sus propias necesidades a través del
paciente. Esto se trata de reparaciones "limitadas" no de paternidad real ".
• El terapeuta puede alejarse demasiado del rol de un padre y encontrar el

comportamiento del paciente como infantil. Él debe estar dispuesto y ser capaz de aceptar
al menos parte de los problemas del paciente a partir de un niño pequeño que no tiene la
capacidad de enfrentar estos problemas por sí solo. El terapeuta debe estar dispuesto a
poner más energía y tiempo en el tratamiento. Debe ver al paciente no como codicioso, sino
como alguien que necesita ciertas cosas. Al hacerlo, debe encontrar un equilibrio entre
"demasiado" y "muy poco" con respecto a satisfacer sus necesidades. Es útil que el
terapeuta le diga a la paciente que sus necesidades son normales y que las comprende, pero
que no siempre puede estar 100% listo para satisfacerlas de manera inmediata o adecuada.
Al hacerlo, no ignora estas necesidades ni insiste en que el paciente reprima sus emociones
(algo que haría el padre punitivo). Por otro lado, exigirle que espere aumenta su tolerancia a
la frustración al enseñarle que sus necesidades no siempre se pueden satisfacer
exactamente cuando ella quiere que lo sean.

EL NIÑO ENOJADO / IMPULSIVO
El niño enojado requiere una relación terapéutica segura en la que el terapeuta

establezca límites claros (consulte el Capítulo 4, "Establecimiento de límites"). Dentro de
pág. 138
estos límites, la niña enojada debe poder expresar su enojo (consulte el Capítulo 5, "Ira") y
también aprender la asertividad apropiada (consulte el Capítulo 7, "Entrenamiento de
habilidades y juego de roles"). Este tema completo de la ira generalmente se enfrenta más
tarde en la terapia, ya que el paciente no se atreve a expresar estas emociones
tempranamente en la terapia por temor a los padres punitivos o el rechazo por parte del
terapeuta. A veces, la paciente tiene tanto miedo de su propia agresión que no se presenta a
la sesión. En este caso, el terapeuta puede llamarla en el momento en que debería haber
tenido su sesión y discutir sus temores con ella. Él puede tratar de tranquilizarla de que no
se sorprenderá o la castigará cuando ella se enoje, sino que la ayudará a expresar su ira. Si la
paciente teme volverse incontrolable y lastima accidentalmente al terapeuta, puede estar de
acuerdo en que, si pierde el control, puede dejar la habitación temporalmente y regresar
solo una vez que su ira haya disminuido. Un método mejor es mostrarle cómo descargar su
ira, por ejemplo, golpeando una almohada. El terapeuta lo demuestra al golpear físicamente
una almohada y gritar. Al hacerlo, él la alienta a hacer lo mismo, siempre manteniendo una
almohada a mano en caso de que su ira estalle. De esta manera, el paciente recibe el
mensaje de que la ira, sin importar cuán fuerte sea, es aceptable. Sin embargo, la expresión
de esta ira debe tener lugar de una manera no perjudicial. Esto permite a muchos pacientes
la seguridad suficiente para expresar su enojo cada vez más a menudo.
Sensación
Si el paciente no puede ponerse en contacto con sus sentimientos de enojo, el

terapeuta debe ayudarla (consulte el Capítulo 5, "Ira"). Cuando utiliza imágenes que
rescriben situaciones del pasado de la paciente, en las cuales ella estaba muy enojada pero
no pudo hacer nada al respecto, el terapeuta se asegura de que el padre punitivo no pueda
dañar al paciente. Puede hacer esto, por ejemplo, creando una pared transparente
transparente o barras que separen al niño enojado del padre punitivo. Otra solución posible
es que ata o retiene al padre punitivo. Al hacer esto, le da al niño enojado o adulto sano la
oportunidad de expresar su enojo. Si ella no puede hacerlo, el terapeuta también puede
hacer esto por ella. Él puede mostrar físicamente la ira (por ejemplo, golpear una almohada)
y animarla a hacerlo con él.
Después de este tipo de ejercicio de imágenes, es importante discutir un plan de

emergencia con el paciente y decidir sobre diferentes alternativas para tratar con el padre
punitivo si regresa y busca venganza fuera de las sesiones. A veces, poco después de
participar en este tipo de ejercicio, el paciente sentirá la necesidad de hacerse daño o
posiblemente intentar suicidarse como castigo por expresar sus emociones de enojo. Si esto
amenaza con ocurrir, la paciente puede llamar a su terapeuta u otros trabajadores de la
salud. Sin embargo, si el terapeuta tiene dudas sobre su capacidad para pedir ayuda de
forma activa, puede "controlarla" mediante citas telefónicas y preguntarle cómo le va
durante estas llamadas.
pág. 139
Pensando
Los pacientes con BPD a menudo tienen una serie de pensamientos irracionales que
rodean sentimientos y / o expresan enojo. Estos pensamientos irracionales son un excelente
material para el tratamiento con terapia cognitiva. Observar cómo los individuos comunes
tratan el enojo es útil para construir una comprensión de cómo expresar el enojo de una
manera normal.
Haciendo
Primero, el paciente debe practicar la expresión de irritaciones leves y enojo durante

las sesiones y luego fuera de ellas (consulte también el Capítulo 7, "Entrenamiento de
habilidades y juego de roles"). Esto puede tomar la forma de un experimento en
combinación con pensamientos disfuncionales desafiantes. Si parece tener problemas con la
ira y la inquietud en el hogar y no puede ubicar directamente de dónde proviene la ira, es
probable que se trate de una ira residual de su pasado que aún no está lista para ser
procesada. La actividad física es útil para frenar este malestar. A algunos pacientes les
resulta útil golpear una almohada o una bolsa de boxeo, mientras que otros usan los
deportes como una forma de liberación. Mientras que un paciente puede preferir usar
deportes para liberar esta ira, otro paciente puede limpiar la casa frenéticamente. El
terapeuta puede usar la siguiente sesión para explorar los aspectos que provocaron esta ira.
Farmacoterapia
La ira conduce al insomnio en algunos pacientes. El uso ocasional de benzodiacepinas

puede ayudar a romper este ciclo, ya que la paciente corre el riesgo de agotarse y, cuando
está demasiado cansada, su capacidad para lidiar con el modo de padres punitivos se ve
comprometida. Sin embargo, en la mayoría de los casos no se recomienda el uso de
benzodiazepinas, ya que tienen el efecto secundario de desenredar al paciente y pueden
aumentar las posibilidades de ataques incontrolables de rabia. Los antihistamínicos pueden
ser una mejor alternativa como medicamentos para dormir.
Obstáculos
pág. 140
• No se debe subestimar el riesgo de la presencia del padre punitivo, particularmente
una vez que se completa la sesión. El terapeuta nunca debe olvidar hablar sobre esta
posibilidad al final de una sesión en la que el niño enojado estuvo presente.
• El niño enojado puede provocar más reacciones negativas del terapeuta que los
otros modos. Debido a esto, el terapeuta debe tener cuidado de mantener sus propias
reacciones bajo control, especialmente cuando la agresión del niño enojado se dirige hacia
él. Debe hacer todo lo posible para ver al paciente como un niño en medio de una rabieta,
pisoteando el pie con ira. Si no logra controlar su propia ira y responder a su ataque con un
contraataque, el paciente sin duda comenzará a sentirse rechazado (niño abandonado). Otro
riesgo es que el terapeuta quiera alejarse del paciente porque no puede soportar su ira. Esto
no quiere decir que el terapeuta no deba establecer límites a la conducta agresiva del
paciente. Mientras que él debe tolerar que ella se sienta enojada, no necesita tolerar todas
las formas de expresar esta ira. Al hacerlo, no rechaza su ira, sino que discute con ella qué
parte de ella es realista y qué no es realista. Por otro lado, si el terapeuta realmente se
asusta de su paciente, debe investigar si está tratando con un niño enojado o con un
protector enojado. En cualquier caso, debe asegurarse de que los límites y las limitaciones
necesarios estén claros para que pueda sentirse seguro nuevamente.
• Angry Nora también puede recurrir a la autolesión y al suicidio como una forma de
mostrar la ira. En este modo, no pretende castigarse a sí misma, sino vengarse de quienes la
rodean y la han lastimado injustamente. En casos raros, el paciente también puede
amenazar con matar a estas personas que la han ofendido. Cuando un paciente amenaza
con suicidarse y / o asesinar, el terapeuta se ve sometido a una enorme presión y debe
establecer nuevamente límites muy claros y alistar la participación de un colega (consulte el
Capítulo 8, "Suicidio y autolesión").

EL PADRE PUNITIVO
El terapeuta protege al paciente tanto como sea posible del modo punitivo de los
padres. Este modo es muy peligroso porque el hecho de que la paciente quiera castigarse a
sí misma puede llevar a un comportamiento destructivo, como la autolesión y el suicidio.
Durante la terapia, el terapeuta trata de crear una situación lo más segura posible y se
asegura de que sea accesible en caso de una crisis (consulte el Capítulo 8, "Crisis" y "Suicidio
y autolesión"). A pesar de todos sus esfuerzos, el paciente a veces interpretará los
pág. 141
comentarios del terapeuta como punitivos. Muy a menudo el terapeuta no es consciente de
esto; sin embargo, cuando el paciente cambia repentinamente de un modo a otro (al padre
o protector punitivo), existe una gran posibilidad de que el terapeuta haya dicho algo
"incorrecto". Puede preguntarle al paciente si este es el caso y tratar de explicar lo que
realmente quiso decir con sus comentarios. Sin embargo, es posible que el terapeuta haya
reaccionado de manera punitiva. Esto es muy probablemente debido a caer en la trampa de
actuar contra-transferencia negativa y él debe reparar esta situación. El terapeuta es el
modelo a seguir de un buen padre (que a veces también comete errores) y adopta una
postura completamente opuesta a la del padre punitivo.
Sensación
En la reproducción de imágenes, el terapeuta combate al padre punitivo y le enseña al

paciente a luchar contra este modo de castigo. Esto también se puede lograr mediante el
juego de rol histórico. La técnica de silla múltiple es un método excelente para tratar con el
padre punitivo (vea el Capítulo 5). Una manera dura de confrontación es el mejor método
para tratar con un padre punitivo cuyo comportamiento hacia el paciente es claramente
cruel y despectivo. El terapeuta habla en voz más alta e interrumpe al padre punitivo en caso
de que se niegue a escuchar. Utiliza un tipo de lenguaje más formal para tratar con el padre
punitivo al referirse a él como el Sr. o la Sra. X (nombre de los padres). Cuando el padre
punitivo es crítico en un sentido negativo hacia el paciente, el acento de la disputa debe
estar en señalar las propias fallas y rigidez del padre. El padre crítico parece razonable y solo
se detiene cuando se señalan las deficiencias propias del padre. Un aspecto en el que
definitivamente ha fallado es criar a su hija de una manera amorosa y de aceptación. Este es
un método particularmente útil si este lado crítico está conectado a uno de los padres. El
terapeuta, que debe tener suficiente información sobre este padre, reunido durante las
entrevistas de admisión, puede ofrecer ejemplos convincentes.
Otra posible variación de este tema es la de los padres que se quejan de la culpa. Este
tipo de padre punitivo insiste en que toda la atención se centre en él / ella y responsabiliza a
Little Nora por la infelicidad de los padres. Si Nora intenta seguir su propio camino, es
castigada y reprochada. La paciente misma siente que su padre es lamentable y se siente
responsable de su felicidad, y por lo tanto no puede estar directamente en desacuerdo con
el padre. En este caso, el terapeuta no es muy estricto con el modo punitivo, pero es más
decidido a tratar con él. Él le dice al modo punitivo que debe buscar ayuda para sí mismo y
que no debe confiar en Little Nora para resolver sus problemas.
Al igual que con todas las técnicas experienciales, el terapeuta no debe iniciar una
discusión prolongada con el lado punitivo, porque al hacerlo solo sería una admisión de que
el lado punitivo es parcialmente correcto. El padre punitivo no es una persona que sea capaz
de pensar de manera matizada, sino un modo que atacará incluso las fallas y los errores más
pág. 142
pequeños. Pensar en las cosas de una manera distintiva y refinada es parte del esquema de
un adulto sano, no de un padre punitivo.
Pensando
Cuando la paciente tiene pensamientos negativos sobre sí misma y se da cuenta de

que esto se debe al modo punitivo, puede tratar de hacer un juicio equilibrado de sí misma
utilizando un diario cognitivo con la ayuda de su lado adulto sano. El padre punitivo juzgará
al paciente de una manera muy en blanco y negro. Pensamientos como "Soy malvado, tonto
y feo y todo es mi culpa" son comunes. Las técnicas que se pueden utilizar en esta situación
son la evaluación multidimensional, el gráfico circular y el método del juzgado (ver Capítulo
6). Además, la paciente puede pedir ayuda y consejo a otras personas que están cerca de
ella pidiéndoles su punto de vista, por ejemplo, sobre un error que ha cometido.
Mantener un libro de registro positivo y pruebas históricas son otros métodos que
proporcionan argumentos que se oponen al modo de padre punitivo.
El desarrollo de normas y valores saludables para adultos también es una forma de

reducir la influencia del padre punitivo, ya que el paciente teme que no se dejen normas y
valores si abandona los estándares excesivamente estrictos de sus padres. El terapeuta
debería ayudarla a desarrollar normas más flexibles y más razonables sin forzar sus propias
ideas sobre ella. Estos nuevos valores y normas pertenecen al adulto sano.
Haciendo
El paciente puede hacer varias cosas para librarse del modo punitivo de los padres, por
ejemplo:
• Escuchar una grabación durante la cual el terapeuta despide al padre punitivo.
• Lea las flashcards con declaraciones sobre por qué el padre punitivo es incorrecto.
• Visitar amigos y pedir apoyo y cariño.
• Relájese utilizando ejercicios de meditación o relajación.
• Hacer cosas que el paciente disfruta hacer o en las que es bueno.
pág. 143
• Aprender a consolarse, si es necesario, utilizando un objeto de transición.
• Tener un diálogo de esquema en casa entre modos saludables y castigos.
Para obtener más información sobre estas formas de tarea, consulte el Capítulo 8,
'Tarea'.
Obstáculos
• El padre punitivo puede regresar después de una sesión en la que fue silenciado y
buscar venganza. El terapeuta no debe subestimar esto. Diferentes medidas para tratar esta
situación se han descrito anteriormente en este capítulo en "Métodos de tratamiento para
el niño enojado / impulsivo".
• El lado castigador a veces hace que el paciente no haga lo que es bueno o saludable
para ella, sino que haga todo lo contrario. Esto viene del pensamiento de que ella no merece
ser feliz. También es un intento inconsciente de provocar el castigo de su terapeuta. Esto a
menudo hace que el paciente no se presente a las sesiones. En este caso, el terapeuta debe
llamar a la paciente y convencerla de que no la castigará, aunque las cosas hayan salido mal.
Además, él debe animarla a asistir a la próxima sesión. Si el paciente no está disponible en el
teléfono, el terapeuta debe enviarle una carta en la que exprese su preocupación por su
bienestar y la invite a la siguiente sesión.
• La paciente también puede volverse protectora de sus padres ("ellos no pudieron

evitarlo; ellos también tuvieron una mala infancia"). El terapeuta explica que es importante
silenciar al padre punitivo ya que este modo es perjudicial para el paciente. Repite que al
rechazar al padre punitivo, el paciente no está rechazando al padre como lo está haciendo
ahora, sino a la parte del padre que no era buena y estaba castigando durante la juventud
del paciente. La comprensión real del padre o el perdón solo tiene lugar una vez que se ha
completado la terapia y se convierte en la elección del paciente como adulto sano. El
paciente primero debe aprender a silenciar el modo de padre punitivo en su propia cabeza.

EL ADULTO SANO
pág. 144
La relación terapéutica cambia de forma lenta pero segura de la relación padre-hijo a
la relación entre dos adultos. El paciente se vuelve cada vez más autónomo y puede
encontrar soluciones a sus problemas sin la ayuda del terapeuta. Desde el principio de la
terapia, el terapeuta busca el contacto con un adulto sano, incluso si estos momentos son
pocos y distantes entre sí. En particular, cuando se trata de un comportamiento agresivo e
impulsivo, el terapeuta busca el contacto directo con un adulto sano y trata de poner fin a
este comportamiento para continuar con la terapia.
Ejemplo de hablar con el adulto sano.
Nora amenaza con detener la terapia porque su novio rompió con ella y ahora la
vida no tiene sentido.
t: Nora, entiendo que estás pasando un momento muy difícil en este momento,
pero quiero hablar con tu lado adulto sano. Lo que quiero decir es que no debe
detener la terapia ahora porque terminará teniendo más problemas. Entiendo
que en este momento sientes que no va a ninguna parte, pero también te
sentiste así cuando comenzamos la terapia, pero la superaste. En este
momento, todo puede parecer desesperado, pero su adulto sano sabe que
esto pasará y puedo ayudarlo.
Sensación
El paciente es capaz de expresar y compartir sus sentimientos con los demás. Esto se
observa fácilmente durante las sesiones de terapia, ya que sus sentimientos se expresan sin
ningún factor de disuasión. Las historias que comparte con el terapeuta muestran su
capacidad para lidiar con las emociones y los sentimientos en sus relaciones con los demás.
Cuando se enfrenta a emociones fuertes, es capaz de investigar cuál de sus viejos esquemas
está funcionando. Ella puede ofrecer esquemas saludables alternativos para contrarrestar
estos viejos esquemas por su cuenta.
Pensando
pág. 145
El adulto sano es capaz de estudiar los pensamientos subyacentes de amenazar con
sentimientos negativos o conductas impulsivas y disputarlos. Puede pensar en sí misma y en
el mundo como un todo de una manera matizada y es competente para tener un diálogo
socrático (vea el Capítulo 6) en su cabeza sin tener que escribir todo en un diario cognitivo.
Haciendo
El paciente participa en diferentes tipos de actividades apropiadas para un estilo de

vida adulto normal, como mantener amistades y construir una relación. Ella trabaja o
estudia o tiene alguna otra manera significativa de llenar sus días. El adulto sano toma las
decisiones finales en cuanto a las personas de su pasado con las que desea mantener el
contacto y con las que decide no hacerlo.
Obstáculos
Durante la primera mitad de la terapia, el terapeuta a veces piensa que está hablando
con un adulto sano, mientras que en realidad el protector lo enfrenta. Especialmente
cuando se trata con pacientes cuyo protector tiene una fuerte tendencia a racionalizar y
trivializar, se puede hacer creer al terapeuta que la patología con la que está tratando no es
demasiado grave. En esta fase, el terapeuta debe preguntarse si este comportamiento
saludable está de acuerdo con la gravedad de la patología al inicio de la terapia. Tiene que al
menos verificar las emociones del paciente para obtener más claridad sobre este tema
(consulte la discusión anterior sobre obstáculos al tratar con el protector).
UN JUEGO DE AJEDREZ SIMULTÁNEO EN UNA

MÁQUINA DE PINBALL
En resumen, el terapeuta debe apoyar al niño abandonado, enseñar al niño enojado a

expresar su ira de una manera apropiada, hacer innecesario el rol de protector, enviar al
padre punitivo lejos y ayudar al adulto sano a desarrollarse y florecer. Hemos descrito por
modo cómo el terapeuta puede lograr estos objetivos. Esta descripción sistemática sugiere
que al usar esta terapia es posible planificar en qué modo se va a trabajar durante una
sesión determinada. Desafortunadamente, este no es el caso en la práctica real. Así como la
paciente misma no tiene control sobre sus modos, tampoco lo hace el terapeuta. Los modos
aparecen y se apagan constantemente sin ningún orden en particular. A veces, el paciente se
pág. 146
siente como la pelota en una máquina de pinball, siendo empujado constantemente por
otros (las aletas) hacia lugares diferentes, inesperados o no deseados. Cada nuevo lugar
donde se dispara la pelota representa otro modo diferente para el paciente. Las acciones del
terapeuta tienen como objetivo crear calma en esta máquina de pinball hasta que la
paciente misma aprenda a controlar dónde quiere que vaya la pelota utilizando su modo
adulto saludable. Cada vez que aparece un nuevo modo durante una sesión, depende del
terapeuta investigar este cambio, nombrar el modo actual y modificar su estrategia
terapéutica. Si espera demasiado tiempo para hacer esto, corre el riesgo de que sus
esfuerzos no tengan valor terapéutico, así como el deterioro de la relación terapéutica o, en
el peor de los casos, el paciente interrumpa la terapia por completo.
Ejemplo de reacciones a modos rápidamente cambiantes.
Nora llega asustada (niño abandonado). Ella acaba de ver a un conocido con
quien interrumpió el contacto en el pasado después de que tuvieron una
discusión.
t: (amistoso) veo que has tenido una gran conmoción. Eso tiene mucho sentido
ya que no habías esperado verlo.
p: No me atrevo a salir de esta oficina; tal vez él está esperándome
t: (tranquilizador) ¿Tienes miedo de que él intente lastimarte? Hace muchos
años, ¿no crees que no será tan malo?
p: (siente que el terapeuta piensa que está exagerando) No, tienes razón, estoy
exagerando otra vez y estoy haciendo un gran problema con todo esto (padre
punitivo).
t: (no es consciente de que este es el padre punitivo) No creo que esté
exagerando, pero me pregunto si después de tantos años todavía tiene algo
en su contra.
p: No, es verdad, no necesito hacer un gran problema con esto. Hablemos de
otra cosa (protector).
El resto de la sesión se dedica a discutir otro tema. Parece que esta fue una
conversación razonable con un adulto sano. Sin embargo, justo debajo de la
superficie, está el tema recurrente del temor del paciente a este viejo conocido.
Ella no se atreve a hablar de este tema con su terapeuta por temor al rechazo, y
al final de la sesión reaparece este miedo.
p: A pesar de todo esto, todavía no sé si volveré a casa en una sola pieza. No

puedes ayudarme (niño abandonado).
pág. 147
t: (inmediatamente se pone a la defensiva = su propio error) Oh, pensé que ya no
quería hablar de eso.
p: (el protector está activado y dice): Bueno, tal vez la terapia no ayude en este
tipo de situación. Estaba pensando en dejar la terapia por completo.
t: Este es un buen tema para discutir en terapia y podemos comenzar con él
durante la próxima sesión.
Fin de sesión
Debido a que el terapeuta tardó demasiado en darse cuenta de que estaba
tratando con el niño abandonado, se activó el protector. Ahora el terapeuta corre
el riesgo de perder su conexión con el niño abandonado. Si la paciente no se
presenta a su próxima sesión, es muy importante que el terapeuta haga todos los
intentos para comunicarse con ella y reconocer su error y convencerla de que
continúe con la terapia.
Lo que complica esta situación es el hecho de que los modos se superponen. Mientras
que el modo uno está presente activamente, los otros están constantemente al acecho en el
fondo. Debido a esto, todos los modos escuchan lo que dice el terapeuta. A veces, los
distintos modos reaccionan (en silencio) a lo que dice el terapeuta y el paciente experimenta
esto como una especie de "guerra" o caos en su cabeza. Desde el punto de vista del
terapeuta, es como si estuviera jugando ajedrez con los ojos vendados con cinco (o más)
jugadores. Cada jugador (modo) hace sus movimientos en un tablero separado. Luego,
depende del terapeuta mantener todos los diferentes tableros en la parte posterior de su
cabeza y recordar el turno del jugador.
Ejemplo de tratar con diferentes modos durante una sola intervención
Nora ingresa a la sesión en el modo de padre punitivo y comienza a hablar de sí

misma de una manera negativa.
pág. 148
p: Soy un fracaso, ni siquiera puedo comenzar esa tarea. Se vence en una
semana y ni siquiera he empezado.
t: (amigo) Si te escucho correctamente, escucho al padre punitivo hablar de ti de
manera negativa.
p: Por supuesto después de tantos fracasos.
t: Sugiero que reservemos otra silla para este modo para poder decirle algo
porque no estoy de acuerdo en absoluto.
(el paciente asiente y ambos miran la silla vacía, el lugar para el padre punitivo)
t: (con una voz claramente más áspera) No creo que Nora sea un fracaso en
absoluto. Y no estás ayudando al hablarle así, solo estás empeorando las
cosas. Si continúas, entonces ella comenzará a beber de nuevo y luego se
convertirá en un desastre. Entonces, detenlo ahora mismo, entonces puedo
hablar con Little Nora y averiguar qué sucedió.
En este momento, el terapeuta está jugando en el tablero de padres punitivos.

Luego pone este modo en otra silla y le dice que se quede callado. Al mismo
tiempo, y en las tablas del protector y el niño abandonado, el terapeuta también
les transmite un mensaje. Al protector le dice: “Si esto continúa, te volverás a
activar y Nora comenzará a beber. "Al niño abandonado, le dice:" Quiero
ayudarte, así que le digo al padre punitivo que se detenga y al protector que se
mantenga alejado. "Si todo va bien, Little Nora sentirá de inmediato el apoyo del
terapeuta. Si logra silenciar al padre punitivo durante el resto de la sesión, Little
Nora puede continuar hablando con el terapeuta y él puede seguir apoyándola y
ayudarla a resolver su problema. Si todo esto va según lo planeado, entonces el
protector lo escuchará en su propia tabla y se dará cuenta de que no es necesario
en este momento.
Al jugar ajedrez con los ojos vendados, es evidente que a veces el jugador (el
terapeuta) ganará, a veces perderá y otras veces terminará en empate. En ST, el terapeuta
no debe perder su partido contra el padre punitivo porque entonces también pierde los
partidos con los otros modos. Cuando esto sucede, la tabla del niño abandonado se llena de
miedo y tristeza, la tabla del niño enojado se llena de rabia, mientras que la tabla del
protector percibe que algo no está bien y se vuelve más fuerte. Jugar al ajedrez en la
oscuridad como este es a menudo un juego de éxito para el terapeuta. El terapeuta debe
pág. 149
desarrollar un talento para no caer en sus propias trampas (modos). Si parece que esto está
sucediendo, debe tomarse el tiempo para analizar esto con un colega y luego continuar
donde lo dejó. Sorprendentemente, a menudo es posible analizar lo que salió mal junto con
el paciente. Tanto él como el paciente pueden acordar reconocer esta situación antes si se
presenta nuevamente. En resumen, la DBP es tan complicada que además del vasto
conocimiento y las habilidades, el terapeuta también debe ser paciente, ser flexible y tener
la capacidad de poner las cosas en la perspectiva adecuada. Bueno, la supervisión regular
entre compañeros es absolutamente indispensable.
10
pág. 150
Fase final de la terapia
ROMPIENDO PATRONES DE COMPORTAMIENTO
Una vez que los modos de esquema ya no están presentes activamente, es posible que
aún queden restos de esquemas y / o estilos de afrontamiento con los que se debe tratar.
"Incluso si los pacientes tienen una idea de sus esquemas de mala adaptación temprana, e
incluso si han realizado el trabajo cognitivo y experiencial, sus esquemas se reafirmarán si
los pacientes no cambian sus patrones de comportamiento" (Young, Klosko y Weishaar,
2003, p. 146). ). La manera en que el paciente maneja sus esquemas debe ser abordada. Por
ejemplo, Nora tenía la tendencia a poner fin a las cosas difíciles al racionalizar que estas
cosas no eran tan importantes. Para obtener descripciones de esquemas y estilos de
afrontamiento, consulte los Apéndices I y J.
Junto con su terapeuta, la paciente hace una lista de comportamientos que aún deben
modificarse y los pone en orden de importancia. En esta lista también se incluyen las
decisiones importantes que aún debe tomar, como las opciones relacionadas con la
educación o el empleo. Si ella evita mencionar un tema importante, el terapeuta puede
presionarla para agregar esto a la lista.
Durante esta fase, el terapeuta puede hacer un mayor uso de la confrontación

empática para alentarla a que termine esta última parte de la terapia. Él la alienta a observar
las ventajas y desventajas de los últimos cambios que debe hacer durante esta última fase
de la terapia. Practicar nuevos comportamientos y hacer la tarea se vuelve más importante
en esta fase final de la terapia de lo que ha sido anteriormente (consulte el Apéndice H). La
técnica de dos o más sillas y la reescritura de imágenes se pueden usar para ayudar a
provocar cambios en los patrones de comportamiento (ver Capítulo 5)
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Hannie van Genderen
© 2009 John Wiley & Sons, Ltd
TERAPIA FINAL
pág. 151
La última fase de la terapia a menudo implica algún tipo de proceso de duelo, ya que la
paciente debe aceptar el hecho de que sus padres no cambiarán y que no podrá volver a la
infancia y experimentar las cosas que extrañó de ellos. La paciente busca una nueva
relación, en su mayoría menos intensiva, con sus padres y con otros miembros de la familia.
La paciente también lentamente comenzará a dejar de lado a su terapeuta y

comenzará a pararse sobre sus propios pies. La frecuencia de las sesiones se reduce. Como
el terapeuta ha sido la única persona en la que podía confiar en su vida durante mucho
tiempo, este proceso no es fácil para ella y requiere mucho esfuerzo. El miedo al abandono
del paciente volverá a surgir y debe ser tratado. Debido a que el terapeuta también tiene un
fuerte vínculo con su paciente, este proceso de despedirse también puede ser difícil para él.
El terapeuta debe tener cuidado de ofrecerle a su paciente el espacio y la confianza para
seguir adelante por su cuenta. Lo hace de la misma manera que lo haría un padre cuando su
hijo crece y sigue adelante. Los pacientes a menudo continúan manteniendo contacto con su
terapeuta, especialmente cuando ocurren eventos importantes en sus vidas (por ejemplo,
una boda, el nacimiento de un niño o un evento difícil como la muerte de un padre o una
crisis de relación). En general, el terapeuta responde con una tarjeta. Cuando la paciente
experimenta serias dificultades, puede volver al terapeuta para pedir ayuda. Por lo general,
unas pocas sesiones de refuerzo son suficientes. En línea con el concepto de crianza
limitada, es importante que se mantenga el vínculo entre el paciente y el terapeuta, incluso
cuando el tratamiento se interrumpe formalmente.
Según Young, la terapia solo se termina cuando la paciente ha encontrado un buen

compañero (saludable para ella) (Young, comentarios personales al autor). En un estudio, sin
embargo, observamos casos exitosos que (aún) no tenían una pareja íntima.
11
pág. 152
Conclusión
Hasta hace poco, muchos terapeutas estaban convencidos de que el único objetivo
alcanzable para los pacientes con BPD era un poco de estabilidad en sus vidas. La terapia
que hemos descrito en este libro parece dar mejores resultados que una vida simple y
estable. En muchos pacientes, se producen cambios significativos y serios en sus
personalidades. En el estudio de Giesen-Bloo et al. (2006) parecía que el 52% de los
pacientes ya no cumplían con los criterios para la DBP al completar el ST, y casi el 70%
mejoró de manera confiable. Estas personas tienen relaciones satisfactorias con otros y son
capaces de un empleo regular o han encontrado otras actividades significativas para llenar
sus días. Lo que no queda claro a partir de la investigación es exactamente qué pacientes
tienen más probabilidades de beneficiarse de la ST y cuáles no, aunque los pacientes que
toman medicamentos tienen una probabilidad mucho menor de recuperación.
Existe la percepción de que las personas que han tenido BPD en el pasado conservarán
una cierta cantidad de vulnerabilidad con respecto a situaciones similares a los traumas de
su infancia (por ejemplo, la pérdida de un compañero). Un estudio reciente de imágenes
cerebrales indicó que los pacientes con BPD recuperados tienen respuestas emocionales
normalizadas. Sin embargo, puede haber vulnerabilidades (latentes) en estos pacientes. La
impresión clínica en la situación de una necesidad de ayuda es que unas pocas sesiones son
suficientes para ayudar a que el ex paciente con BPD vuelva a encarrilarse. Es importante
que el paciente reciba ayuda de su propio terapeuta durante esta crisis. Él la conoce bien y
le será más fácil identificar qué esquemas se han activado y tranquilizarlo. También es muy
consciente de cómo ella superó sus problemas en el pasado y sabe qué estrategias de
afrontamiento sanas es más probable que funcionen para ella y la ayuda a activar estas
estrategias. La investigación científica futura debe investigar qué factores desempeñan un
papel en una posible recaída.
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Hannie van Genderen
La experiencia ha demostrado que los terapeutas que usan ST tienden a encontrar que
trabajar con pacientes con BPD es agradable. Desarrollan una mejor comprensión de sus
pág. 153
pacientes y experimentan más posibilidades de ayudarlos. Esto no quiere decir que este es
un trabajo fácil y que un terapeuta puede comenzar a ayudar a 10 pacientes con BPD
diferentes al mismo tiempo usando este método. El número máximo debe permanecer
entre cuatro o cinco pacientes que hayan progresado hasta el punto en que se aborden los
aspectos más problemáticos. El uso de ST en un entorno grupal aún está en desarrollo, pero
puede resultar en una mayor expansión de las posibilidades para tratar la DBP.
Apéndice A
pág. 154
Folleto para pacientes:
Terapia de esquema para personas con
trastorno de personalidad limítrofe
¿Qué es el trastorno límite de la personalidad?
Las personas con trastorno de personalidad límite (BPD) tienen problemas con los
cambios de humor. Experimentan problemas en casi todos los aspectos de sus vidas debido
a estos cambios de humor, particularmente en sus relaciones. A menudo no saben quiénes
son o qué quieren. Estos individuos también tienen una tendencia a actuar de manera muy
impulsiva. A menudo experimentan arrebatos de ira / rabia y las crisis no son infrecuentes.
Las personas con BPD no saben por qué sus estados de ánimo cambian de esta manera
incontrolable. Molehills se convierten rápidamente en montañas y el resultado es a menudo
aterrador o los hace enojar. Si bien muchas personas con BPD son inteligentes y creativas,
rara vez pueden tener éxito en el desarrollo de estos talentos. A menudo, su educación sigue
siendo incompleta y trabajan muy por debajo de sus capacidades. Corren el riesgo de
hacerse daño. La investigación ha demostrado que el riesgo de suicidio en este grupo es
mayor que en otros trastornos de la personalidad. Además, en un intento de adormecer las
emociones abrumadoras, estos individuos a menudo abusan de varias sustancias (por
ejemplo, drogas y / o alcohol).
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Hannie van Genderen
¿Qué es la terapia de esquema?
pág. 155
La terapia de esquema es una forma de terapia que involucra una combinación de
terapia conductual cognitiva y elementos de otros tipos de terapia. Todo esto está dirigido
no solo a los problemas actuales que el paciente está experimentando, sino también a
evaluar el pasado del paciente y las fuentes de estos problemas.
Descripción de la DBP desde la perspectiva de la terapia de esquema
La terapia de esquema supone que las personas desarrollaron ideas sobre sí mismos,
los demás y el mundo que los rodeaba durante su infancia. Estas ideas han enseñado a las
personas cómo lidiar con las diferentes situaciones que experimentan como adultos. Si
durante su infancia prácticamente no tuvo apoyo ni dirección, en otras palabras, fue
descuidado emocionalmente, hubiera sido imposible aprender información importante
sobre usted, los demás y el mundo que lo rodea. Si uno se suma a este abuso emocional,
físico y / o sexual, la probabilidad es aún mayor de que se interrumpa el desarrollo normal.
El resultado es que no te experimentas como un todo, porque has desarrollado diferentes
lados de ti mismo y parecen expresarse en diferentes momentos. Estos lados diferentes se
conocen como modos de esquema o estados de esquema. La mayoría de los individuos con
BPD tienen cinco modos de esquema: el niño abandonado / abusado, el niño enojado, el
padre punitivo, el protector y el adulto sano. Las personas con BPD tienen dos modos que
son característicos de su abuso y / o negligencia infantil. Estos modos de esquema expresan
un comportamiento infantil con emociones muy fuertes, a menudo incontrolables e ideas
absolutas. Los otros tres modos tienen que ver con características más adultas. El lado
punitivo y el protector, aunque parecen ser útiles, no ayudan en absoluto, ya que su
presencia interfiere con el desarrollo del adulto sano.
El niño abandonado y maltratado.
Cuando estás en este modo, te sientes abandonado, indefenso, asustado y

amenazado. Crees que en un momento dado sucederán cosas terribles. No hay nadie en
quien puedas confiar y no hay posibilidad de ayuda.
El niño enojado
Si estás tan enojado que pierdes el control de ti mismo, entonces el niño enojado está
activo. Sientes que has sido tratado injustamente y mal hecho, por lo que el ataque frontal
directo es la mejor defensa. También puede ser muy impulsivo al querer satisfacer sus
deseos y necesidades como una rebelión contra un mundo injusto.
El lado punitivo
Este lado pone las opiniones de uno (o más) de los cuidadores de su infancia que lo
maltrataron con palabras. El lado punitivo no aprueba mostrar emociones y cree que
pág. 156
mereces ser castigado por todos tus errores, incluso los accidentes. Este lado te da la
sensación de que eres malo, tonto, perezoso y feo. A veces, estos sentimientos pueden ser
tan fuertes que tal vez sientas que no deberías existir. El lado punitivo se dirige contra todos
los modos infantiles.
El protector separado
Tanto el lado del niño como el lado punitivo llevan consigo emociones muy fuertes,
que a veces pueden ser insoportables. El protector te ayuda a evitar estos sentimientos. A
veces esto te hace sentir vacío o "nada". En otras ocasiones, se abusa de sustancias (drogas,
alcohol) para alejar estos sentimientos. El protector separado lo aleja de los demás para que
nadie pueda lastimarlo.
El adulto sano
Este lado puede manejar emociones y resolver problemas bien. Pero como muchas
cosas en tu infancia han ido mal, no has desarrollado suficientemente este lado y con
frecuencia no está presente cuando más lo necesitas.
Objetivo de la terapia de esquema
El objetivo de la terapia de esquema es fortalecer al adulto sano y enseñar a los niños

a lidiar con emociones intensas sin tener miedo de una explosión de ira. El lado punitivo ya
no es necesario y se reemplazará con valores y normas normales y matizados. El protector
separado es cada vez menos necesario ya que el lado punitivo desaparece y sus sentimientos
ya no lo superan repentinamente.
¿En qué consiste la terapia?
La terapia consiste en varias formas diferentes de lograr el objetivo mencionado

anteriormente.
Relación con el terapeuta.
El terapeuta lo ayuda a aprender las cosas que no pudo aprender en su infancia.
pág. 157
El terapeuta trata de apoyarte y comprenderte en lugar de castigarte para que
aprendas a confiar en una persona. Dado que esta confianza fue destruida en gran medida
en su infancia, esta es una experiencia importante.
Técnicas experienciales
La experiencia y expresión de las emociones fue suprimida y tratada de manera

perturbada. El terapeuta puede, por ejemplo, pedirle que cierre los ojos y vuelva a las
situaciones del pasado. Te pregunta qué habrías querido que sucediera en ese momento, y
te ayuda a expresar tus necesidades (en tu imaginación) y a detener el maltrato. De esta
manera aprendes que tus emociones y necesidades eran normales, pero las reacciones a
ellas no lo eran.
Técnicas cognitivas
La terapia cognitiva se ocupa de los pensamientos e ideas sobre usted, los demás y el
mundo, que han degenerado a través de las experiencias negativas en su infancia y el resto
de su vida. Se buscarán evidencias a favor y en contra de esta forma de pensar. En caso de
que haya muchos argumentos contradictorios, el terapeuta puede proponer un debate entre
los dos puntos de vista, en el que defiende una posición y el terapeuta defiende la otra.
Luego, se cambian los roles y se intenta defender la opinión contrastante. De esta forma
adquieres perspectivas más matizadas.
Técnicas de comportamiento
No solo deben cambiarse sus emociones y pensamientos, sino también lo que hace
como resultado. Las técnicas de comportamiento suelen consistir en ejercicios para probar
un nuevo comportamiento. Si, por ejemplo, nunca aprendió a expresar su opinión, practique
esta habilidad primero con el terapeuta y luego en situaciones fuera de la terapia.
Lo que puedes esperar
Una combinación de las técnicas descritas conducirá a una imagen más positiva de ti
mismo, te enseñará en quién puedes y no puedes confiar y la mejor manera de abordar los
problemas. Los diferentes lados de ti cooperarán más y te convertirás en un adulto
saludable. Dado que los problemas han estado ahí durante mucho tiempo y su desarrollo se
ve afectado de muchas maneras, esta terapia les pedirá a muchos de ustedes y tomará por
lo menos dos a tres años. Trate de hablar sobre los problemas con su terapeuta siguiendo y
perseverando con la terapia para que finalmente sea mucho mejor.
Apéndice B
pág. 158
Libro de registro cognitivo para los modos
EVENTO DE ACTIVACIÓN (¿Qué causó mi reacción?)
SENTIRSE (¿Cómo me sentí?)
PENSAMIENTO (¿En qué estaba pensando?)
Los cinco aspectos de mí mismo

¿Qué aspecto estaba en juego en esta situación? Subraya los aspectos que reconoces
y describe.
1. Protector separado:
2. Niño abandonado / maltratado:
3. Niño enojado / impulsivo:
4. Padre que castiga:
5. Adulto sano:
REACCIÓN JUSTIFICADA (¿Qué parte de mi reacción fue justificada?)
SOBRERREACTION (¿Qué parte de mi reacción fue demasiado fuerte?)
¿De qué manera reaccioné exageradamente o vi cosas que no estaban allí?
¿Qué hicieron los diferentes aspectos de mí para empeorar las cosas?
pág. 159
REACCION DESEADA
¿Cuál sería una mejor manera de ver esta situación y de lidiar con ella?
¿Qué podría hacer para resolver este problema de una mejor manera?
SENSACIÓN
pág. 160
Apéndice C
Libro de registro positivo
Trate de anotar una o más actividades o experiencias pequeñas (o grandes) que

contribuyan a una imagen positiva de usted y de los demás. Toda esta información se
puede usar para debilitar el modo punitivo y fortalecer el modo adulto saludable.
Fecha:
Tema:
Fecha:
Tema:
Fecha:
Tema:
Fecha:
Tema:
Fecha:
Tema:
Fecha:
Tema:
Fecha:
Tema:
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Hannie van Genderen
pág. 161
Apéndice D
Pruebas históricas
Escriba las experiencias que tuvieron lugar en las diferentes fases de su vida que
demuestran que el padre punitivo está equivocado y que apoya al niño pequeño.
0–2 años
3–5 años
6–12 años
13–18 años
19–25 años
26–35 años
36–50 años y mayores
Resumen:
pág. 162
Apéndice E
Experimentos
Instrucciones para el terapeuta Planificación de un experimento:
1. Decida con el paciente si es útil o no averiguar si una idea es sostenible.
2. Una teoría solo puede ser probada si es falsable.
3. Si lo desea, formule teorías alternativas.
4. Junto con el paciente, decida sobre una situación concreta en el futuro cercano,
en la que la idea probablemente desempeñe un papel.
5. Junto con el paciente, decida los comportamientos concretos que prueban

claramente la idea (es decir, que pueden conducir a la falsificación).
6. Permitir que el paciente prediga de dónde provienen las conductas. 5 es probable

que conduzcan a, según la idea a probar.
7. De antemano, acordar qué resultados concretos, basados en los comportamientos

mencionados anteriormente, servirán como evidencia a favor o en contra de la
exactitud de la idea.
8. De antemano, acuerde dónde y cuándo el paciente probará estos nuevos

comportamientos y exactamente a qué debe prestar atención. Uno debe esperar
mucho miedo con respecto a su anticipación de este ejercicio.
9. ¡Recuerde que esto es un experimento y un experimento no puede fallar!
Evaluación del experimento:
1. No olvides: ¡un experimento no puede fallar! Sin embargo, es posible que no se

haya ejecutado, ejecutado incorrectamente o diseñado incorrectamente.
2. Permita que la paciente se desahogue después de este ejercicio y empatice con el

coraje que ha demostrado al intentar ejecutarlo.
3. Pídale al paciente que vuelva a contar la situación, el comportamiento y las

consecuencias concretas del experimento.
4. Sobre la base de los resultados concretos del experimento, discuta si las

predicciones fueron correctas o no. Tenga cuidado de evitar malas
interpretaciones.
pág. 163
5. Resuma los resultados y, junto con el paciente, vuelva a evaluar la idea probada.
Escollos:
1. Los componentes esenciales del nuevo comportamiento no fueron ejecutados.
2. El experimento no puede ofrecer una respuesta decisiva a la idea.
3. La idea está formulada incorrectamente y no representa con precisión las teorías

del paciente.
4. El paciente rechaza los resultados. Busca las razones y ten cuidado con las malas
interpretaciones. Invite al paciente a realizar una prueba decisiva.
5. El terapeuta se involucró demasiado en un resultado específico del experimento.
Fecha:
El pensamiento original para ser probado para la credibilidad
La alternativa pensada para ser probada para la credibilidad.
Experimento conductual: ¿Qué voy a hacer y cómo lo voy a hacer?
¿Qué resultados apoyan el pensamiento original?
pág. 164
¿Qué resultados apoyan el pensamiento alternativo?
Resultado: ¿Cómo fue el experimento conductual?

¿Qué resultados parecían apoyar el pensamiento original y cuáles parecían apoyar el
pensamiento alternativo?
Credibilidad del pensamiento original:
Credibilidad del pensamiento alternativo:
¿Qué he aprendido de este experimento?
¿Qué modo ha cambiado debido a esto y cómo ha cambiado?
pág. 165
Apéndice f
Formulario de tareas
Descripción de la tarea que quiero hacer:
¿Cuándo haré esta tarea?
¿En qué problemas potenciales puedo pensar cuando se trata de hacer esta tarea?
1.
2.
3.
Posibles soluciones a estos problemas:

1.
2.
3.
Resultados:
Efectos sobre los modos:
¿Qué problemas aparecieron que no pensé de antemano y cómo los resolví?
pág. 166
Apéndice G
Resolución de problemas
¿Cuál es el problema?
¿Qué quiero lograr?
¿Qué modos pueden interferir con mi resolución de este problema?

1.
2.
¿Qué pensamientos pueden interferir con mi resolución de este problema?1.

2.
¿Qué pensamientos alternativos me ayudan a resolver este problema?1.

2.
¿En qué soluciones puedo pensar para este problema?1.

2.
3.
4.
5.
6.
Lista los pros y los contras de cada solución.
¿Cuál de estas soluciones elijo y por qué?
¿Cómo lidié con eso?
¿Cuál fue el resultado y logré mi objetivo?
¿Qué influencia tuvo el resultado en los modos?
pág. 167
Eventualmente: ¿Qué otra solución voy a probar?
Resultado:
Apéndice H
Cambiando los patrones de comportamiento
Descripción del patrón de comportamiento en el que quiero trabajar:
¿En qué tipo de situaciones suele aparecer este comportamiento?
¿Qué hago en estas situaciones que hacen que las cosas no vayan bien?
¿Qué modo, regla de vida o pensamiento juega un papel importante aquí?
¿Cuáles son los argumentos en contra de este modo, regla de vida o pensamiento?
¿Cuál es un nuevo comportamiento que estaría más orientado a los objetivos en esta
situación?
¿Cómo funcionó cuando probé este nuevo comportamiento?
Formular una nueva y más saludable regla de vida:
pág. 168
Apéndice I
Dieciocho Esquemas (Young et al., 2003)
En este apéndice, se enumeran y describen brevemente los 18 esquemas descritos y

resumidos por Young, Klosko y Weishaar (2003). Nos referimos a este libro para obtener una
explicación detallada sobre el significado de los esquemas y la terapia de esquema. De
acuerdo con Young et al., Este apéndice se referirá al paciente en forma femenina y al
terapeuta que utilice la forma masculina. Los 18 esquemas están organizados en cinco
temas, introducidos poco antes de que se describan los esquemas.
DESCONEXIÓN Y RECHAZO
La paciente espera que no puede confiar en la seguridad o la previsibilidad de su entorno.
Además, ella asume una falta de fiabilidad, apoyo, empatía y respeto de los demás. Ella
proviene de una familia en la que fue tratada con frialdad y rechazo. Estaba sola y no tenía
apoyo emocional; a veces incluso le faltaba atención básica. Sus padres (cuidadores) eran
impredecibles, desinteresados o abusivos.
1. Abandono / inestabilidad
La paciente espera que pronto perderá a alguien con quien tenga un vínculo emocional. Ella
cree que todas sus relaciones íntimas eventualmente terminarán. Otros importantes en su
entorno son vistos como poco fiables e impredecibles en su capacidad o disposición para
apoyarla o en su devoción por ella. Ellos morirán o la abandonarán. En cualquier caso, ella
terminará sola.
2. Desconfianza / abuso
El paciente está convencido de que otros, de una forma u otra, eventualmente se
aprovecharán de ella. Ella espera que otros la lastimen a propósito, la engañen, la manipulen
y / o la humillen. Ella cree que siempre tendrá el extremo corto del palo.
pág. 169
3. Privación emocional
El paciente piensa que sus necesidades emocionales primarias no son satisfechas o
inadecuadamente satisfechas por otros. Estas necesidades están relacionadas con el cuidado
físico, la empatía, el afecto, la protección, la compañía y el cuidado. Las formas más
comunes de privación emocional son las siguientes:
- Privación de nutrición: sin atención, calidez o compañerismo
- Privación de empatía: nadie te escucha, te entiende o puede compartir tus sentimientos.
- Privación de protección: nadie te da consejos o indicaciones.
4. Defectividad / vergüenza
La paciente siente que es intrínsecamente incompleta y mala. Tan pronto como otros la
conozcan mejor, también descubrirán esto y ya no querrán tener nada que ver con ella. Ella
piensa que nadie la encontrará digna de amar. Está demasiado preocupada por el juicio de
los demás y es muy consciente de sí misma y de sus deficiencias. Estos sentimientos de ser
incompleto e inadecuado a menudo resultan en fuertes sentimientos de vergüenza. La
deficiencia / vergüenza se puede relacionar tanto con aspectos internos (deseos y
necesidades "negativos") como externos (apariencia física no deseable o ser socialmente
inadecuado) del yo.
5. Aislamiento social / alienación

La paciente tiene la sensación de que está aislada del resto del mundo, es diferente de todos
los demás y no encaja en ninguna parte.
AUTONOMÍA DETERIORADA Y RENDIMIENTO
La paciente espera que sea incapaz de funcionar y actuar por sí misma e

independientemente de los demás. Ella proviene de una familia (apegada) de la que no
puede liberarse y en la que está demasiado protegida.
6. Dependencia / incompetencia
El paciente no es capaz de asumir responsabilidades diarias y no puede hacerlo de forma
independiente. Se siente extremadamente dependiente de los demás en situaciones que
requieren que ella tome decisiones sobre problemas cotidianos simples o que intente algo
nuevo. Ella aparece completamente indefensa.
pág. 170
7. Vulnerabilidad al daño o enfermedad
La paciente está convencida de que, en cualquier momento, algo terrible podría pasarle y
que no hay absolutamente nada que pueda hacer para protegerse de este desastre
inminente. Teme tanto las catástrofes médicas como las psicológicas, así como otros tipos
de adversidad. Ella toma precauciones extraordinarias para evitar desastres.
8. Enmarañamiento / yo sin desarrollar

El paciente está demasiado involucrado y conectado con uno o más de sus cuidadores.
Debido a este exceso de participación, ella no puede desarrollar su propia identidad. A
veces, la paciente tiene la idea de que no existe sin la otra persona y que a menudo se siente
vacía y sin metas.
9. El fracaso
La paciente está convencida de que no es capaz de desempeñarse al mismo nivel que sus
compañeros en lo que respecta a la carrera, la educación o el deporte. Se siente estúpida,
tonta, sin talento e ignorante. Ni siquiera intenta tener éxito en las cosas, ya que está
convencida de que no podrá hacerlo con éxito.
LÍMITES DETERIORADOS
El paciente tiene límites inadecuados, sentimientos de responsabilidad y tolerancia a la

frustración. No es buena para establecer objetivos realistas a largo plazo y tiene dificultades
para trabajar con otros. Ella proviene de una familia que ofrecía poca orientación o daba la
sensación de ser superior al resto del mundo. Los padres establecieron pocas limitaciones y
no alentaron al paciente a perseverar durante los momentos difíciles ni a tomar en cuenta a
los demás.
10. Derecho / grandiosidad

La paciente cree que es superior a los demás y tiene derechos especiales, únicos para ella.
Ella no necesita seguir las reglas "normales" ya que está por encima de ellas. Ella puede
hacer y salirse con la suya sin tener en cuenta a los demás. El tema principal aquí es el poder
y el control sobre situaciones e individuos. No hay empatía por los demás.
11. Autocontrol / autodisciplina insuficiente.
pág. 171
El paciente no puede tolerar ninguna frustración en el logro de sus objetivos. Ella no es
capaz de suprimir sentimientos o impulsos. Es posible que ella esté tratando principalmente
de evitar lo desagradable o sentirse incómoda (dolor, discusión y esfuerzo).
OTRA DIRECCIÓN
El paciente siempre toma en consideración las necesidades de los demás y suprime sus
propias necesidades. Ella hace esto para recibir amor y aprobación de los demás. Ella viene
de una familia que solo la aceptó dadas ciertas condiciones. Las necesidades y el estado de
los padres tomaron prioridad sobre el carácter individual del niño.
12. Subyugación.
La paciente se entrega a la voluntad de los demás para evitar consecuencias negativas. Esto
puede incluir la supresión de todas sus necesidades o emociones. La paciente piensa que sus
deseos, opiniones y sentimientos no son cuidados por otros. Esto a menudo conduce a una
rabia acumulada, que luego se expresa de manera inadecuada (es decir, pasiva-agresiva o
mediante síntomas psicosomáticos). Uno puede distinguir entre la subyugación de
necesidades y la subyugación de emociones, pero generalmente van juntas.
13. Auto-sacrificio
La paciente sacrifica voluntaria y regularmente sus necesidades por otras personas a las que
considera más débiles que ella. Si ella atiende sus propias necesidades, se siente culpable
por hacerlo. Ella es demasiado sensible al dolor de los demás. Debido a que no se satisfacen
sus propias necesidades, eventualmente se resiente de las personas que cuida.
14. Solicitud de aprobación / búsqueda de reconocimiento

El paciente busca la aprobación, apreciación y reconocimiento de manera exagerada. Lo
hace a costa de su propio desarrollo y necesidades. Esto a veces resulta en un deseo
excesivo de estatus, belleza y aprobación social para lograr reconocimiento y admiración.
VIGILANCIA E INHIBICIÓN
pág. 172
A costa de la autoexpresión y la relajación, la paciente suprime sus sentimientos y
necesidades espontáneas y sigue su propio conjunto de reglas y valores estrictos. La familia
del paciente hizo hincapié en el logro, el perfeccionismo y la represión de los sentimientos y
las emociones. Los cuidadores eran críticos, pesimistas y moralistas y, al mismo tiempo,
esperaban un alto nivel casi inalcanzable.
15. Negatividad / pesimismo

La paciente siempre ve el lado negativo de las cosas mientras ella ignora o minimiza el lado
positivo. Eventualmente, todo irá mal, incluso si actualmente va bien. Debido a que está
convencida de que todo saldrá mal, está constantemente preocupada y muy alerta. A
menudo se queja y no se atreve a tomar ninguna decisión.
16. Inhibición emocional.

La paciente siempre tiene en sus emociones e impulsos, ya que piensa que expresarlos
dañará a los demás o llevará a sentimientos de vergüenza, abandono o pérdida de
autoestima. Esto implica suprimir toda expresión espontánea: ira, alegría, así como discutir
problemas. Ella enfatiza la racionalización.
17. Estándares implacables / hipercrítica.

La paciente cree que nunca será lo suficientemente buena y que siempre debe esforzarse
más. Ella trata de satisfacer un conjunto inusualmente alto de estándares personales para
evitar las críticas. Ella es crítica de sí misma y de los demás a su alrededor. Esto se traduce en
perfeccionismo, reglas rígidas y una preocupación por el tiempo y la eficiencia. Lo hace a
costa de divertirse, relajarse y mantener contactos sociales.
18. Castigo
El paciente siente que los individuos deben ser severamente castigados por sus errores. Ella
es agresiva, intolerante e impaciente. Ella es completamente imperdonable de errores. Ella
no toma en cuenta las circunstancias o los sentimientos de un individuo.
pág. 173
Apéndice J
Estrategias de afrontamiento
Las estrategias de afrontamiento son mecanismos para tratar los esquemas. Todos los
organismos tienen tres maneras de lidiar con la amenaza: congelar, huir y luchar. Cuando se
enfrenta a un esquema, una persona puede reaccionar de cualquiera de estas maneras.
En este apéndice, describiremos brevemente las tres formas en que uno puede hacer frente
a los esquemas, como lo describen Young, Klosko y Weishaar (2003) a los que remitimos al
lector para una lectura adicional.
Rendición (comportamiento de afirmación de esquema: congelación)
El paciente se comporta de acuerdo con su esquema y adapta sus pensamientos y

sentimientos en consecuencia. Este comportamiento confirma el esquema.
Comportamiento: Aprobador y dependiente.
Pensamientos: el procesamiento selectivo de información, en otras palabras, solo es

importante la información que respalda la presencia del esquema.
Sentimientos: El dolor emocional del esquema se siente directamente.
Evitación (comportamiento esquemático-evasivo: vuelo)
El paciente evita las actividades que desencadenan el esquema y los sentimientos que lo
acompañan. El resultado es que el esquema no se cuestiona y, por lo tanto, no se pueden
llevar a cabo experiencias correctivas.
pág. 174
Comportamiento: evitación activa y pasiva de todo tipo de situaciones que podrían activar el
esquema.
Pensamientos: Negación de situaciones y recuerdos; despersonalización.
Sentimientos: negación o nivelación de sentimientos (incluye autolesiones y abuso de

sustancias).
Compensación excesiva
(que muestra el comportamiento opuesto para luchar contra el esquema: lucha)
El paciente se comporta completamente opuesto a su esquema para evitar tener problemas

con él. Esto hace que la paciente subestime la influencia de su esquema y, a menudo, en un
comportamiento demasiado asertivo o independiente.
Comportamiento: la trampa de exagerar excesivamente el comportamiento opuesto.
Pensamientos: Negación de que este esquema sea aplicable para el paciente.
Sentimientos: el paciente encubre sentimientos desagradables relacionados con el esquema

con sentimientos opuestos (por ejemplo, el poder como un encubrimiento para la
impotencia o el orgullo como un encubrimiento para la inferioridad). Sin embargo, los
sentimientos desagradables regresan cuando la sobrecompensación falla debido a
contratiempos o enfermedades.
pág. 175
Referencias
Adams, H.E., Bernat, J.A. and Luscher, K.A. (2001) Borderline personality disorder: an
overview, in Comprehensive Handbook of Psychopathology, 3rd edn (eds P.B.
Sutker and H.E. Adams), Kluwer Academic/Plenum Publishers, New York.
American Psychiatric Association (APA) (2000) Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders Text Revision (DSM-IV-TR), 4th edn, American Psychi- atric Association,
Washington, DC.
Arntz, A. (1999) Do personality disorders exist? On the validity of the concept and its
cognitive-behavioural formulation and treatment. Behaviour Research and Therapy,
37, 97–134.
Arntz, A. (2004) Borderline personality disorder, in Cognitive Therapy of Personal- ity

Disorders, 2nd edn (eds A.T. Beck, A. Freeman, D.D. Davis and Associates), Guilford,
New York, pp. 187–215.
Arntz, A. and Bögels, B. (2000) Schemagerichte Cognitieve Therapie voor Persoon-

lijkheidsstoornissen, Praktijkreeks Gedragstherapie, Bohn Stafleu Van Loghum,
Houten, the Netherlands.
Arntz, A. and Dreessen, L. (1995) BPD checklist. Maastricht University, internal document.
Arntz, A., Dreessen, L., Schouten, E. and Weertman, A. (2004) Beliefs in personality
disorders: a test with the personality disorder belief questionnaire. Behav- iour
Research and Therapy, 42, 1215–25.
Arntz, A. and Kuipers, H. (1998) Cognitieve gedragstherapie bij de borderline

persoonlijkheidsstoornis, in Behandelingsstrategieën bij De borderline persoon-
lijkheidsstoornis (eds W. van Tilburg, W. van den Brink and A. Arntz), Bohn Stafleu
Van Loghum, Houten, the Netherlands, pp. 42–64.
Arntz, A. and Weertman, A. (1999) Treatment of childhood memories: theory and practice.
Behaviour Research and Therapy, 37, 715–40.
Arntz, A., van den Hoorn, M., Cornelis, J. et al. (2003) Reliability and validity of the borderline
personality disorder severity index. Journal of Personality Dis- orders, 17, 45–59.
pág. 176
Asselt, A.D. van, Dirksen, C.D., Arntz, A., Giesen-Bloo, J.H., Dyck, R. van, Spinhoven, P.,
Tilburg, W. van, Kremers, I.P., Nadort, M. and Severens, J.L. (2008) Outpatient
psychotherapy for borderline personality disorder: lost- effectiveness of schema-
focused therapy vs. transference-focused psychotherapy. British Journal of
Psychiatry, 92, 450–7.
Ball, S.A. and Cecero, J.J. (2001) Addicted patients with personality disorders: traits,
schemas, and presenting problems. Journal of Personality Disorders, 15, 72–83.
Beck, A.T., Freeman, A., Davis, D.D. and Associates (2004) Cognitive Therapy of Personality
Disorders, Guilford Press, New York.
Beck, A.T. (2002) Cognitive Therapy of Borderline Personality Disorder and Attempted
Suicide. Paper presented at the 1st annual conference of the Treatment and
Research Advancements Association for Personality Disorders, December 2002,
Bethesda, MD.
Beck, J.S. (1995) Cognitive Therapy: Basics and Beyond, Guilford, New York.
Brown, G.K., Newman, C.F., Charlesworth, S.E. et al. (2004) An open clinical trial of cognitive
therapy for borderline personality disorder. Journal of Personality Disorders, 18,
257–71.
Burns, D.D. and Auerbach, A. (1996) Therapeutic empathy in cognitive-behavioral therapy:

does it really make a difference? in Frontiers of Cognitive Therapy (ed.
P.M. Salkovskis), Guilford, New York, p. 135.
Butler, A.C., Brown, G.K., Beck, A.T. and Grisham, J.R. (2002) Assessment of dysfunctional
beliefs in borderline personality disorder. Behaviour Research and Therapy,
40,1231–40.
Dreessen, L. and Arntz, A. (1998) The impact of personality disorders on treatment outcome
of anxiety disorders: best-evidence synthesis. Behaviour Research and Therapy, 36,
483–504.
Giesen-Bloo, J., Arntz, A. and Schouten, E. (2008) Reliability and validity of the Borderline
Personality Disorder checklist. (submitted)
Giesen-Bloo, J., van Dyck, R., Spinhoven, P., van Tilburg, W., Dirksen, C., van Asselt, T.,
Kremers, I., Nadort, M. and Arntz, A. (2006) Outpatient psychotherapy for
borderline personality disorder: randomised trial of schema- focused therapy vs
transference-focused psychotherapy. Archives of General Psychiatry, 63, 649–58.
Giesen-Bloo, J., Wachters, L., Arntz, A. and Schouten, E. (2008) Assessment of borderline
personality disorder with the Borderline Personality Disorder Severity Index-IV:
psychometric evaluation and dimensional structure. (submitted)
Herman, J.L., Perry, J.C. and van der Kolk, B.A. (1989) Childhood trauma in borderline
personality disorder. American Journal of Psychiatry, 146, 490–5.
pág. 177
van IJzendoorn, M.H., Schuengel, C. and Bakermans-Kranenburg, M.J. (1999) Disorganized
attachment in early childhood: meta-analysis of precursors, concomitants, and
sequelae. Development and Psychopathology, 11, 225–49.
Kernberg, O.F. (1976) Object Relations Theory and Clinical Psycho-Analysis, Jason Aronson,
New York.
Kernberg, O.F. (1996) A psychoanalytic theory of personality disorders, in Major Theories of

Personality Disorder (eds J.F. Clarkin and M.F. Lenzeweger), Guilford, New York, pp.
106–37.
Kernberg, O.F., Selzer, M.A., Koenigsberg, H.W. et al. (1989) Psychodynamic Psy- chotherapy
of Borderline Patients, Basic Books, New York.
Layden, M.A., Newman, C.F., Freeman, A. and Morse, S.B. (1993) Cognitive Therapy of
Borderline Personality Disorder, Allyn & Bacon, Boston.
Linehan, M.M. (1993) Cognitive-Behavioral Treatment of Borderline Personality Disorder,

Guilford, New York/London.
Linehan, M.M., Armstrong, H.E., Suarez, A. et al. (1991) Cognitive-behavioral treatment of

chronically parasuicidal borderline patients. Archives of General Psychiatry, 48,
1060–4.
Lobbestael, J., van Vreeswijk, M.F. and Arntz, A. (2008) An empirical test of schema mode
conceptualization in personality disorders. Behaviour Research and Therapy, 46,
854–60.
McGinn, L.K. and Young, J.E. (1996) Schema-focused therapy, in Frontiers of Cognitive
Therapy (ed. P.M. Salkovskis), Guilford, New York, pp. 182–207.
Mulder, R.T. (2002) Personality pathology and treatment outcome in major depression: a
review. American Journal of Psychiatry, 159, 359–71.
Nordahl, H.M. and Nysæter, T.F.P.E. (2005) Schema therapy for patients with borderline
personality disorder: a single case series. Journal of Behavior Therapy and
Experimental Psychiatry, 36, 254–64.
Ogata, S.N., Silk, K.R., Goodrich, S. et al. (1990) Childhood sexual and physical abuse in adult
patients with borderline personality disorder. American Journal of Psychiatry, 147,
1008–13.
van Oppen, P. and Arntz, A. (1994) Cognitive therapy for obsessive-compulsive disorder.
Padesky, C.A. (1994) Schema change processes in cognitive therapy. Clinical Psy- chology and
Psychotherapy, 1, 267–78.
Paris, J. (1993) The treatment of borderline personality disorder in light of the research on its
long-term outcome. Canadian Journal of Psychiatry, 38 (Suppl. 1), 28–34.
pág. 178
Simpson, E.B., Yen, S., Costello, E. et al. (2004) Combined dialectical behavior therapy and
fluoxetine in the treatment of borderline personality disorder. Journal of Clinical
Psychiatry, 65, 379–85.
Sprey, A. (2002) Praktijkboek persoonlijkheidsstoornissen, Diagnostiek, cognitieve

gedragstherapie en therapeutische relatie, Bohn Stafleu Van Loghum, Houten, the
Netherlands.
Stoffers, J., Lieb, K., Voellm, B. et al. (2008) Pharmacotherapy of BPD. Cochrane Library. (in
preparation)
Weaver, T.L. and Clum, G.A. (1993) Early family environment and traumatic experiences
associated with borderline personality disorder. Journal of Con- sulting and Clinical
Psychology, 61, 1068–75.
Weertman, A.M., Arntz, A., Schouten, E. and Dreessen, L. (2005) Influences of beliefs and
personality disorders on treatment outcome in anxiety patients. Journal of
Consulting and Clinical Psychology, 73, 936–44.
Young, J. (1999) Cognitive Therapy for Personality Disorders: A Schema Focused Approach,
Professional Resource Exchange, Sarasota, FL.
Young, J.E. and Klosko, J.S. (1994) Reinventing Your Life, Plume, New York. Young, J.E.,
Klosko, J.S. and Weishaar, M.E. (2003) Schema Therapy: A Practition-
er’s Guide, Guilford, New York.
Zanarini, M.C. (2000) Childhood experiences associated with the development of borderline
personality disorder. The Psychiatric Clinics of North America, 23, 89–101.
pág. 179
Otras Lecturas
Arntz, A. (2008) Schema-focused therapy for borderline personality disorder: effectiveness

and cost-effectiveness, evidence from a multicenter trial. European Psychiatry, 23
(Suppl. 2), S65–S66.
Arntz, A. and Bernstein, D. (2006) Can personality disorders be changed? Nether- lands
Journal of Psychology, 62, 9–18.
Arntz, A. and Bögels, S. (2000) Schemagerichte cognitieve therapie voor persoon-

lijkheidsstoornissen. [Schema-focused cognitive therapy for personality disorders].
Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
Arntz, A., Klokman, J. and Sieswerda, S. (2005) An experimental test of the schema mode
model of borderline personality disorder. Journal of Behavior Therapy and
Experimental Psychiatry, 36(3), 226–39.
Arntz, A., Tiesema, M. and Kindt, M. (2007) Treatment of PTSD: a comparison of imaginal
exposure with and without imagery rescripting. Journal of Behav- ior Therapy and
Experimental Psychiatry, 38, 345–70.
Arntz, A. and Weertman, A. (1999) Treatment of childhood memories: theory and practice.
Ball, J., Mitchell, P., Malhi, G., Skillecorn, A. and Smith, M. (2003) Schema-focused cognitive
therapy for bipolar disorder: reducing vulnerability to relapse through attitudinal
change. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 37(1), 41–8.
Ball, S.A. (1998) Manualised treatment for substance abusers with personality disorders:
dual focus schema therapy. Addictive Behaviours, 23, 883–91.
Ball, S.A. (2004) Treatment of personality disorders with co-occurring substance

dependence: dual-focus schema therapy. In: J.J. Magnavita (Ed.), Handbook of
personality disorders: theory and practice (pp. 398–425). Hoboken, NJ.: Wiley.
Ball, S.A. and Cecero, J.J. (2001) Addicted patients with personality disorders: traits,
schemas, and presenting problems. Journal of Personality Disorders, 15, 72–83.
Ball, S.A. and Young, J.E. (2000) Dual focus schema therapy for personality disorders and
substance dependence: case study results. Cognitive and Behavioural Practice, 7,
270–81.
pág. 180
Bamber, M. (2004) ‘The good, the bad and defenceless Jimmy’ – a single case study of
schema mode therapy. Clinical Psychology and Psychotherapy, 11, 425–38.
Bernstein, D.P., Arntz, A. and De Vos, M. (2007) Schema focused therapy in forensic settings:
theoretical model and recommendations for best clinical practice. International
Journal of Forensic Mental Health, 6, 169–83.
Calvete, E., Esthc)vez, A., López de Arroyabe, E. and Ruiz, P. (2005) The Schema
Questionnaire – short form: structure and relationship with automatic thoughts and
symptoms of affective disorders. European Journal of Psychologi- cal Assessment,
21(2), 90–9.
Cecero, J.J. and Young, J.E. (2001) Case of Silvia: a schema-focused approach.
Journal of Psychotherapy Integration, 11, 217–29.
Giesen-Bloo, J., Van Dyck, R., Spinhoven, P., Van Tilburg, W., Dirksen, C., Van Asselt, T. et al.
(2006) Outpatient psychotherapy for borderline personality disorder: randomised
clinical trial of schema-focused therapy vs. transference-focused psychotherapy.
Archives of General Psychiatry, 63, 649–58.
Gude, T. and Hoffart, A. (2008) Change in interpersonal problems after cognitive

agoraphobia and schema-focused therapy versus psychodynamic treatment as
usual of inpatients with agoraphobia and Cluster C personality disorders.
Gude, T., Monsen, J.T. and Hoffart, A. (2001) Schemas, affect consciousness, and Cluster C
personality pathology: a prospective one-year follow-up study of patients in a
schema-focused short-term treatment program. Psychotherapy Research, 11(1),
85–98.
Hoffart, A. and Sexton, H. (2002) The role of optimism in the process of schema- focused
cognitive therapy of personality problems. Behaviour Research and Therapy, 40,
611–23.
Hoffart, A., Sexton, H. and Nordahl, H.M. (2005) Connection between patient and therapist
and therapist’s competence in schema-focused therapy of personality problems.
Psychotherapy Research, 15, 409–19.
Hoffart, A., Versland, S. and Sexton, H. (2004) Self-understanding, empathy, guided

discovery, and schema belief in schema-focused cognitive therapy of personality
problems: a process-outcome study. Cognitive Therapy and Research, 26, 199–219.
Holmes, E.A., Arntz, A. and Smucker, M.R. (2007) Imagery rescripting in cognitive behaviour
therapy: images, treatment techniques and outcomes. Journal of Behavior Therapy
and Experimental Psychiatry, 38, 297–305.
James, I.A. (2001) Schema therapy: the next generation, but should it carry a health
warning? Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 29, 401–7.
pág. 181
Jovey, M. and Jackson, H.J. (2004) Early maladaptive schemas in personality dis- ordered
individuals. Journal of Personality Disorders, 18, 467–78.
Kellogg, S.H. and Young, J.E. (2006) Schema therapy for borderline personality disorder.
Journal of Clinical Psychology, 62, 445–58.
Kennerley, H. (1996) Cognitive therapy of dissociative symptoms associated with trauma.

British Journal of Clinical Psychology, 35, 325–40.
Kremers, I.P., Van Giezen, A.E., Van der Does, A.J., Van Dyck, R. and Spinhoven,
P. (2007) Memory of childhood trauma before and after long-term psychological treatment
of borderline personality disorder. Journal of Behavior Therapy and Experimental
Psychiatry, 38(1), 1–10.
Lee, C.W., Taylor, G. and Dunn, J. (1999) Factor structure of the Schema Ques- tionnaire in a
large clinical sample. Cognitive Therapy and Research, 23, 441–51.
Lobbestael, J., Arntz, A. and Sieswerda, S. (2005) Schema modes and childhood abuse in
borderline and antisocial personality disorder. Journal of Behavior Therapy and
Lobbestael, J., Van Vreeswijk, M.F. and Arntz, A. (2007) Shedding light on schema modes: a
clarification of the mode concept and its current research status. Netherlands
Journal of Psychology, 63(03), 76–85.
Lobbestael, J., Van Vreeswijk, M.F. and Arntz, A. (2008) An empirical test of schema mode
conceptualisations in personality disorders. Behaviour Research and Therapy, 46,
854–60.
Lobbestael, J., Van Vreeswijk, M.F., Spinhoven, P., Schouten, E. and Arntz, A. (submitted for
publication). The reliability and validity of the Schema Mode Inventory (SMI).
Lundh, L. and Czyzykow-Czarnocka, S. (2001) Priming of the Emotional Stroop effect by a

Schema Questionnaire. An experimental study of test order. Cogni- tive Therapy
and Research, 25, 281–9.
McGinn, L.K. and Young, J.E. (1997) Schema-focused therapy. In: P.M. Salkovskis (Ed.),
Frontiers of cognitive therapy (pp. 182–207). New York: Guildford Publications.
Morrison, N. (2000) Schema-focused cognitive therapy for complex long-standing problems:

a single-case study. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 28, 269–83.
Nordahl, H.M. and Nysaeter, T.E. (2005) Schema therapy for patients with borderline
personality disorder: a single case series. Journal of Behavior Therapy and
Padesky, C.A. (1994) Schema change processes in cognitive therapy. Clinical Psy- chology and
pág. 182
Petrocelli, J.V., Glaser, B.A., Calhoun, G.B. and Campbell, L.F. (2001) Early maladaptive
schemas of personality disorder subtypes. Journal of Personality Dis- orders, 15,
546–59.
Ratto, C.L. and Capitano, D.L. (1999) New directions for cognitive therapy: a schema-focused
approach. Cognitive and Behavioural Practice, 6(1), 68–73.
Rijkeboer, M.M., Van den Bergh, H. and Van Den Bout, J. (2005) Stability and discriminative
power of the Young Schema Questionnaire in a Dutch clinical versus non-clinical
population. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 36(2), 129–
44.
Schmidt, N.B., Joiner Jr., T.E., Young, J.E. and Telch, M.J. (1995) The schema questionnaire:
Investigation of psychometric properties and the hierarchical structure of a
measure of maladaptive schemas. Cognitive Therapy and Research, 19, 295–321.
Sieswerda, S., Arntz, A. and Kindt, M. (2007) Successful psychotherapy reduces

hypervigilance in Borderline Personality Disorder. Behavioural and Cognitive
Smucker, M.R. and Niederee, J. (1995) Treating incest-related PTSD and patho- genic
schemas through imaginal exposure and rescripting. Cognitive and Behavioural
Practice, 2(1), 63–92.
Spinhoven, P., Giesen-Bloo, J., Van Dyck, R. and Arntz, A. (2008) Can assessors and therapists
predict the outcome of long-term psychotherapy in borderline personality disorder?
Journal of Clinical Psychology, 64, 667–86.
Spinhoven, P., Van Dyck, R., Giesen-Bloo, J., Kooiman, K. and Arntz, A. (2007) The
therapeutic alliance in schema-focused therapy and transference-focused
psychotherapy for borderline personality disorder. Journal of Consulting and Clinical
Psychology, 75, 104–15.
Stallard, P. (2007) Early maladaptive schemas in children: stability and differences between a
community and a clinic referred sample. Clinical Psychology and Psychotherapy, 14,
10–18.
Stallard, P. and Rayner, H. (2005) The development and preliminary evaluation of a Schema
Questionnaire for Children (SQC). Behavioural and Cognitive Psy- chotherapy, 33,
217–24.
Stopa, L., Thorne, P., Waters, A. and Preston, J. (2001) Are the short and long forms of the
Young Schema Questionnaire comparable and how well does each version predict
psychopathology scores? Journal of Cognitive Psycho- therapy, 15, 253–72.
Stopa, L. and Walters, A. (2005) The effect of mood on responses to the Young schema
questionnaire: short form. Psychological Psychotherapy, 78, 45–57.
Van Asselt, A.D., Dirksen, C.D., Arntz, A., Giesen-Bloo, J.H., Van Dyck, R., Spinhoven, P., et al.
(2008) Out-patient psychotherapy for borderline personality disorder: cost-
pág. 183
effectiveness of schema-focused therapy v. transference- focused psychotherapy.
British Journal of Psychiatry, 192, 450–7.
Waller, G., Meyer, C. and Ohanian, V. (2001) Psychometric properties of the long and short
versions of the Young Schema Questionnaire: core beliefs among bulimic and
comparison women. Cognitive Therapy and Research, 25, 137–47.
Waller, G., Shah, R., Ohanian, V. and Elliot, P. (2001) Core beliefs in bulimia nervosa and
depression: the discriminant validity of Young’s Schema Ques- tionnaire. Behaviour
Therapy, 32(1), 139–53.
Weertman, A. and Arntz, A. (2007) Effectiveness of treatment of childhood memories in

cognitive therapy for personality disorders: a controlled study contrast- ing
methods focusing on the present and methods focusing on childhood memories.
Welburn, K., Coristine, M., Dagg, P., Pontefract, A. and Jordan, S. (2002) The Schema
Questionnaire – short form: factor analysis and relationship between schemas and
symptoms. Cognitive Therapy and Research, 26, 519–30.
Young, J.E. (1999) Cognitive therapy for personality disorders: a schema-focused approach
(revised edition). Sarasota, FL.: Professional Resource Press.
Young, J.E. (2002) Schema-focused therapy for personality disorders. In:
G. Simos (Ed.), Cognitive behaviour therapy (pp. 201–222). New York: Routledge.
Young, J.E. (2005) Schema-focused cognitive therapy and the case of Ms. S. Journal of
Psychotherapy Integration, 15(1), 115–26.
Young, J.E., Arntz, A., Atkinson, T., Lobbestael, J., Weishaar, M. E., Van Vreeswijk, M., et al.
(2007) The Schema Mode Inventory. New York: Schema Therapy Institute.
Young, J.E. and Flanagan, C. (1998) Schema-focused therapy for narcissistic patients. In: E.F.
Ronningstam (Ed.), Disorders of narcissism: diagnostic, clinical, and empirical
implications (pp. 239–268). Washington, D.C.: American Psychiatric Press.
Young, J.E. and Klosko, J.S. (1994) Reinventing your life. New York: Plume Books.
Young, J.E., Klosko, J.S. and Weishaar, M. (2003) Schema therapy: a practitioner’s guide. New
York: Guildford Publications.
Young, J.E. and Lindemann, M. (2002) An integrative schema-focused model for personality
disorders. In: R.L. Leahy and E.T. Dowd (Eds.), Clinical advances in cognitive
psychotherapy: theory and application (pp. 93–109). New York: Springer Publishing.
pág. 184

Terapia de Esquema para El Trastorno LÃ Mite

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Terapia de

Arnoud Arntz and Hannie van Genderen

Basada en parte en una primera edición holandesa,

A John Wiley & Sons, Ltd., Publicación

350 Main Street, Malden, MA 02148-5020, EE. UU.

Datos de catalogación en publicación de la Biblioteca del Congreso

616.85852 – dc22 2008047077

Catalogación de la Biblioteca Británica en datos de publicación

Acerca de los autores xi

1. Desorden limítrofe de la personalidad 3

¿Qué es el trastorno de personalidad limítrofe? 3

2. Terapia de esquema para el trastorno de personalidad limítrofe 7

El desarrollo de la terapia de esquema para Trastorno de

Estructura del tratamiento 22

7. Técnicas de comportamiento 109

8. Métodos y técnicas específicos 115

9. Métodos por Modo 125

10. Fase final de la terapia 145

11. Conclusión 147

Apéndice A Folleto para pacientes: terapia de esquema para personas

Arnoud Arntz, PhD, es profesor titular de Psicología Clínica y

Hannie van Genderen, MPhil, es psicóloga clínica, psicoterapeuta y

La terapia de esquema es una nueva psicoterapia integradora basada en modelos

Los autores comparan su tratamiento con el juego de ajedrez simultáneo a ciegas en

La escritura de un libro combinado con un trabajo ocupado en el Centro de Salud

Aprendí el tratamiento de pacientes con trastornos de personalidad gracias a las

Me gustaría agradecer a mis colegas de RIAGG Maastricht, especialmente a Arnoud

Hannie van Genderen

En última instancia, este libro no podría haberse producido sin la oportunidad

En el Capítulo 1, se define y describe la DBP, seguida de una discusión sobre el

En el Capítulo 3 explicamos los objetivos y las diferentes fases de la terapia. Los

El Capítulo 5 describe técnicas experimentales que están dirigidas a cambiar las

Las técnicas cognitivas utilizadas en este libro se describen y explican en el Capítulo 6.

El Capítulo 8 trata sobre varios métodos y técnicas terapéuticas específicas. Si bien

El Capítulo 10 trata sobre la fase final de la terapia durante la cual el paciente ya no

Trastorno límite de la personalidad

¿Qué es el trastorno de personalidad limítrofe?

Un patrón generalizado de inestabilidad de las relaciones interpersonales, la

2. Un patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizadas por la

3. Alteración de la identidad: autoimagen o sentido de sí mismo marcada y

5. Comportamiento suicida recurrente, gestos, amenazas o comportamiento de

7. Sentimientos crónicos de vacío, inutilidad.

8. Enojo inapropiado o dificultad para controlarlo (por ejemplo, muestras frecuentes de

9. Ideación suicida paranoica transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociativos

Fuente: APA (2000) DSM-IV-Tr.

La DBP es uno de los trastornos mentales más comunes en la población clínica

La comorbilidad en este grupo de pacientes es alta y diversa. En el eje I, a menudo hay

Todos los trastornos de personalidad pueden ser comórbidos a la DBP. Una

Revisiones y estudios de Dreessen y Arntz (1998), Mulder (2002) y Weertman et al.

Estas experiencias traumáticas en combinación con el temperamento, el apego

La terapia de esquema ofrece a los pacientes y terapeutas con BPD un modelo de

Terapia de esquema para el trastorno de

El desarrollo de la terapia de esquema para el trastorno de

La investigación sobre las formas psicoanalíticas tradicionales de tratamiento mostró

El primer estudio controlado de tratamiento cognitivo conductual para la DBP fue

ST es una empresa involucrada con una duración de aproximadamente un año y medio

Existen ciertos trastornos que pueden complicar el diagnóstico de la DBP, en particular

En el caso de una comorbilidad de trastornos, se deben abordar los trastornos

En el estudio de Giesen-Bloo et al. (2006), el trastorno de personalidad antisocial

Se desarrollan esquemas saludables cuando se satisfacen las necesidades básicas de

Las necesidades básicas de los niños incluyen:

Autoexpresión: la expresión de las opiniones y sentimientos de uno debe ser

Figura 2.1 El desarrollo de esquemas disfuncionales.