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Las comisiones de Lancet

La Comisión Lancet sobre diabetes: uso de datos para transformar la atención

de la diabetes y la vida de los pacientes
Juliana CN Chan*†, Lee­Ling Lim, Nicholas J Wareham*, Jonathan E Shaw*,Trevor J Orchard*, Ping Zhang*, Eric SH Lau, Björn Eliasson*,
Alice PS Kong*, Majid Ezzati*, Carlos A Aguilar­Salinas*, Margaret McGill*, Naomi S Levitt*, Guang Ning*, Wing­Yee So*, Jean Adams,
Paula Bracco, Nita G Forouhi, Gabriel A Gregory, Jingchuan Guo, Xinyang Hua, Emma L Klatman, Dianna J Magliano, Boon­Peng Ng,
David Ogilvie, Jenna Panter, Meda Pavkov, Hui Shao, Nigel Unwin, Martin White, Constance Wou, Ronald CW Ma*, Maria I Schmidt*,
Ambady Ramachandran*, Yutaka Seino*, Peter H Bennett*, Brian Oldenburg*, Juan José Gagliardino*, Andrea OY Luk*, Philip M Clarke*,
Graham D Ogle*, Melanie J Davies*, Rury R Holman*, Edward W Gregg‡

Resumen ejecutivo pero no se limitan a, cambios políticos, socioeconómicos y tecnológicos Publicado en línea

12 de noviembre de 2020
2020 pasará a la historia como el año en el que la comunidad mundial dentro de una población, área o ambos.
https://doi.org/10.1016/
se dio cuenta de la fragilidad de la salud humana y la interdependencia
S0140­6736(20)32374­6
del ecosistema, la economía y la humanidad. En medio de la pandemia En 2019, 463 millones de personas tenían diabetes en todo el mundo,
Ver en línea/Comentar
de COVID­19, la vulnerabilidad de las personas con diabetes durante el 80% de los cuales procedían de países de ingresos bajos y medios.
https://doi.org/10.1016/
una emergencia de salud pública se hizo evidente por su riesgo al Más del 70% de las muertes mundiales se deben a enfermedades no S0140­6736(20)32378­3

menos dos veces mayor de sufrir una enfermedad grave o morir, transmisibles, incluidas la diabetes, las enfermedades cardiovasculares, *Miembros de The Lancet

especialmente en personas con diabetes mal controlada, comorbilidades el cáncer y las enfermedades respiratorias. En promedio, la diabetes Comisión de diabetes

o ambas. La carga de morbilidad causada por la COVID­19, exacerbada reduce la esperanza de vida en personas de 40 a 60 años entre 4 y 10 †Presidente de la comisión

por enfermedades crónicas como la diabetes, ha infligido un alto precio años y aumenta de forma independiente el riesgo de muerte. ‡Copresidente de la Comisión

a los sistemas de atención de salud y a la economía mundial.

Mensajes clave

En esta Comisión Lancet sobre diabetes, que representa cuatro años

• Garantizar el acceso a la insulina, la educación del paciente y herramientas para monitorear la concentración
de extenso trabajo sobre curación, síntesis y modelización de datos,
de glucosa en sangre puede prevenir muertes prematuras y emergencias en pacientes jóvenes con diabetes
instamos a los responsables políticos, pagadores y planificadores
tipo 1, especialmente en comunidades desfavorecidas.
para cambiar colectivamente el ecosistema, desarrollar capacidades y
• Los efectos de la hiperglucemia materna en la obesidad infantil requieren una estrategia multicomponente a lo
mejorar el entorno de la práctica clínica. Estas acciones permitirán a
largo de la vida para prevenir la diabetes de aparición temprana, que podría beneficiar a la próxima
los profesionales recopilar datos sistemáticamente durante la práctica
generación.
habitual y utilizarlos de forma eficaz para diagnosticar tempranamente,
• Las causas complejas, en particular las necesidades psicosociales, especialmente en pacientes con diabetes
estratificar riesgos, definir necesidades, mejorar la atención, evaluar
de aparición temprana, exigen una evaluación estructurada para personalizar la atención y reducir el
soluciones e impulsar cambios a nivel de pacientes, sistemas y políticas
desarrollo prematuro de enfermedades no transmisibles y la muerte.
para prevenir y controlar la diabetes. y otras enfermedades no
• Las diversas causas ambientales, conductuales y socioeconómicas de la diabetes tipo 2 requieren una estrategia
transmisibles. La evidencia emergente sobre los posibles efectos
de prevención de múltiples niveles basada en la sociedad y la población.
dañinos del coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo en
• Las marcadas diferencias en el diagnóstico, el tratamiento y los resultados de la diabetes en los países de
los islotes pancreáticos implica el posible empeoramiento de la
ingresos bajos y medios frente a los de los países de ingresos altos probablemente se deban a diferencias
pandemia de COVID­19 y la epidemia de diabetes, lo que aumenta la
en la inversión, la capacidad, los sistemas de atención médica y la organización de la atención.
urgencia de estas acciones colectivas.
• Reducción sostenida de los factores de riesgo cardiometabólicos comunes, incluido el tabaquismo.
El cese y el uso de estatinas, inhibidores del sistema renina­angiotensina, inhibidores de SGLT2 y terapias
La prevención, la detección temprana, el diagnóstico oportuno y la
con agonistas del receptor de GLP­1 pueden reducir las enfermedades cardiovasculares­renales y la
atención continua con seguimiento regular y evaluación continua son
muerte por todas las causas en pacientes con diabetes tipo 2.
elementos clave para reducir la creciente carga de la diabetes. Dada la
• La prestación de atención en equipo puede permitir la recopilación sistemática de datos durante la práctica
naturaleza silenciosa y progresiva de la diabetes, son los análisis
clínica habitual para mejorar la calidad de los registros médicos electrónicos y establecer registros para
epidemiológicos los que han proporcionado un marco para identificar
la vigilancia, la prevención y el tratamiento.
poblaciones y subgrupos en riesgo de diabetes y sus complicaciones.
• El fortalecimiento de las infraestructuras existentes para brindar atención integrada continua y la creación de
trayectorias profesionales para médicos con conocimientos y habilidades para reorganizar la atención de
Aunque la prevalencia total de diabetes refleja la carga de morbilidad,
la diabetes, capacitar al personal no médico y utilizar la tecnología de manera efectiva pueden mejorar la
las tasas de incidencia podrían reflejar los efectos de las intervenciones
accesibilidad, la sostenibilidad y la asequibilidad de la prevención de la diabetes. y cuidado
entre factores determinantes que incluyen,

www.thelancet.com Publicado en línea el 12 de noviembre de 2020 https://doi.org/10.1016/S0140­6736(20)32374­6 1

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Las comisiones de Lancet

Departamento de Medicina y de enfermedades cardiovasculares, enfermedades renales y cáncer prevenir eventos cardiovasculares­renales entre un 20% y un 40% en
Terapéutica, Príncipe de Gales
entre 1,3 y 3,0 veces. La diabetes se encuentra entre las principales personas con diabetes o en riesgo de tenerla; (4) el uso de inhibidores
hospital, los chinos
causas de ceguera y amputación no traumática de las extremidades de SGLT2 y agonistas del receptor de GLP­1 puede reducir los eventos
Universidad de Hong Kong,

Especial de Hong Kong

inferiores, especialmente en personas en edad laboral. La coexistencia cardiovasculares­renales y las tasas de muerte hasta en un 40%,
Región Administrativa, China de estas morbilidades perjudica gravemente la calidad de vida, reduce independientemente de su efecto sobre la reducción de la concentración
(Prof. JCN Chan FRCP,
la productividad y causa un gran sufrimiento. de glucosa en sangre; (5) el uso de atención integrada basada en
PhD LL Lim, PhD ESH Lau,
Al revisar la definición de epidemia, explicamos cómo el concepto datos y basada en equipos a través de la reorganización de la
Profesor APS Kong FRCP,
WY Entonces FRCP, Prof. RCW Ma FRCP, de interacciones ambiente­agente­huésped, que a menudo se utiliza prestación de atención médica puede reducir la muerte cardiovascular
AOY Luk MD); Hong Kong para explicar marcadas variaciones en la exposición al riesgo y los y por todas las causas en pacientes con diabetes tipo 2 entre un 20%
Instituto de Diabetes y
resultados en enfermedades transmisibles, también se aplica a la y un 60%; y (6) la implementación de una intervención estructurada en
Obesidad, Universidad China de Hong
diabetes, en la que los ecosistemas y los comportamientos humanos el estilo de vida y el uso de metformina pueden prevenir o retrasar la
Kong, Hong Kong

Región Administrativa Especial, son factores clave aguas arriba. En este sentido, destacamos los diabetes tipo 2 en personas con intolerancia a la glucosa entre un 30% y un 50%.
China (Prof. JCN Chan, efectos de la hiperglucemia materna sobre la obesidad adolescente y Para traducir estas estrategias basadas en evidencia para reducir el
Prof. APS Kong, WY Entonces,
la epidemia emergente de diabetes de aparición temprana debido a riesgo de diabetes y sus complicaciones, elaboramos un plan de
Prof. RCW Ma, AOY Luk); Li Ka
múltiples causas y su alto riesgo de muerte prematura y complicaciones. implementación que muestra que al capacitar a personal no médico
Instituto Shing de Salud
Ciencias, Los chinos Además del envejecimiento, los factores ambientales y los factores para formar equipos de diabetes, los proveedores de atención médica
Universidad de Hong Kong, socioeconómicos, las asociaciones de riesgo subyacentes notables pueden rediseñar el flujo de trabajo y utilizar la tecnología de la
Especial de Hong Kong
de la diabetes son la mala nutrición, la inactividad física, la depresión, información y la comunicación para establecer crear registros de
Región Administrativa, China
la pobreza y el bajo nivel educativo, especialmente en comunidades diabetes y utilizar los datos recopilados para potenciar el autocontrol,
(Prof. JCN Chan, Prof. APS Kong,
WY Entonces, profesor RCW Ma, desatendidas. La naturaleza multidimensional de estos factores de mejorar la comunicación entre proveedor y paciente y reducir múltiples
AOY Luk); Diabetes asiática riesgo exige una sociedad –población– de amplio alcance. factores de riesgo. Con esta estrategia de componentes múltiples, los
Fundación, Especial de Hong Kong
proveedores de atención médica pueden identificar a los pacientes
Región Administrativa, China

(Prof. JCN Chan, LL Lim,

ESH Lau, AOY Luk);
Departamento de Medicina,
Facultad de Medicina, Universidad de
Malaya, Kuala Lumpur,
Estrategia comunitaria para integrar la prevención, el diagnóstico y la con diabetes tipo 1 y diabetes de inicio joven que tienen un alto riesgo
atención de pacientes con diabetes tipo 2. de complicaciones agudas y a largo plazo, así como a personas con
A pesar de la disponibilidad de medicamentos eficaces que han comorbilidades, diabetes atípica y necesidades complejas que
demostrado reducir los eventos cardiovasculares y renales y las tasas requieren inter gestión disciplinaria con apoyo continuo. Con sistemas

Malasia (LL Lim); Médico

de mortalidad en entornos de ensayos clínicos, su escasa provisión y de gestión de datos unificados y diseñados prospectivamente, las
Epidemiología del Consejo de Investigación acceso a proveedores de atención médica capacitados, junto con una partes interesadas clave (incluidos los planificadores y proveedores de
Unidad, Instituto de Metabolismo
organización de atención ineficiente, han impedido la traducción de atención médica) pueden respaldar las necesidades colectivas de las
Ciencias, Universidad de
medicamentos basados en evidencia y basados en la evidencia. actividades clínicas, de vigilancia y de investigación relacionadas con
Escuela de Clínica de Cambridge
reducir las terapias a la práctica clínica en la mayoría de los entornos la diabetes, y crear un impacto social al transformar la atención e
Medicina, Cambridge, Reino Unido

(Prof. NJ Wareham FMedSci, de atención. Incluso con la disponibilidad de medicamentos esenciales, informar las políticas.
J Adams PhD,
los fenotipos complejos y las múltiples necesidades de las personas
Profesor NG Forouhi PhD,
con diabetes requieren un enfoque sistemático para estratificar el Mediante el uso de modelos, hemos comparado los efectos
D Ogilvie PhD, J Panter PhD,
Profesor N Unwin FFPH, riesgo, clasificar subtipos de enfermedades, identificar necesidades estimados de nuestras acciones integradas propuestas con los efectos
Prof. M White MD, C Wou MPhil); específicas y personalizar la atención. En cuanto a la diabetes tipo 1, de las acciones fragmentadas actuales. En los países de ingresos
Corazón de panadero y diabetes
presentamos tasas de mortalidad estandarizadas que continúan siendo altos, la tasa de mortalidad estandarizada para pacientes con diabetes
Instituto, Melbourne, VIC,
altas, especialmente en personas que viven en comunidades tipo 1 es de 2,5, en comparación con la de 4,9 a 33,9 en los países de
Australia (Prof. JE Shaw FRACP,
desfavorecidas y en países de ingresos bajos y medios. El acceso ingresos bajos y medios. En 2017, a 1,1 millón de pacientes jóvenes
Prof. DJ Magliano PhD); Escuela de
Salud Pública y Preventiva deficiente a tecnologías que salvan vidas, incluida la insulina y en todo el mundo se les diagnosticó diabetes tipo 1 antes de los 20
Medicina, Universidad de Monash,
herramientas para monitorear la concentración de glucosa en sangre, años y se estima que murieron 14 466 personas menores de 25 años.
Melbourne, Victoria, Australia
y la educación inadecuada para el autocuidado han resultado en Si todos los pacientes con diabetes tipo 1 hubieran recibido atención
(Profesor JE Shaw,

profesor DJ Magliano); Escuela de muchas muertes evitables y emergencias agudas en estos pacientes integral basada en directrices internacionales y se les hubiera
Ciencias de la vida, La Trobe jóvenes. garantizado el acceso a terapia intensiva con insulina, educación
Universidad, Melbourne, VIC,
Sobre la base de las mejores evidencias y prácticas, resumimos los personalizada y evaluaciones periódicas de las complicaciones,
Australia (Prof. JE Shaw);
beneficios de controlar más eficazmente múltiples factores de riesgo estimamos que 12 092 de estas muertes podrían haberse evitado. En
Departamento de Epidemiología,
Escuela de Graduados de Publicidad en pacientes con diabetes diagnosticada, mediante los cuales (1) la 2017, 217 millones de personas con diabetes tipo 2 (de entre 30 y 69
Salud, Universidad de reducción sostenida de peso en pacientes con obesidad de 15 kg o años) vivían en diez países de ingresos bajos y medios. De estos
Pittsburgh, Pittsburgh, Kansas,
más puede inducir la remisión de la diabetes tipo 2 por hasta a 2 años; individuos, se estima que 3,2 millones de pacientes murieron después
Estados Unidos (Prof. TJ Orchard MMedSci,
(2) reducir la hemoglobina glucosilada A1c (HbA1c) en un 0,9 % (10 de 3 años, de los cuales 1,3 millones se debieron a enfermedades
J Guo PhD); División de Diabetes
Traducción, Centros de EE. UU. para mmol/mol), la presión arterial sistólica en 10 mm Hg o la concentración cardiovasculares. Si se hubiera garantizado el acceso a los
Control de Enfermedades y
de colesterol LDL en 1 mmol/l (39 mg/dl) puede reducir de forma medicamentos esenciales y se hubiera mejorado el control de la
Prevención, Atlanta, GA, EE. UU.
independiente la riesgo de enfermedad cardiovascular, muerte por presión arterial, la HbA1c y la concentración de colesterol LDL en el
(P Zhang PhD, BP Ng PhD,
todas las causas, o ambas, entre un 10% y un 20% en pacientes con 70% de los pacientes diagnosticados, estimamos que se podrían haber
M Pavkov PhD, H Shao PhD,

profesor EW Gregg PhD); Instituto de diabetes tipo 2; (3) la reducción de múltiples factores de riesgo, incluso evitado 800.000 de estas muertes prematuras.
Medicina, Sahlgrenska mediante el uso de estatinas e inhibidores del sistema renina­
Academia, Universidad de
angiotensina, puede

2 www.thelancet.com Publicado en línea el 12 de noviembre de 2020 https://doi.org/10.1016/S0140­6736(20)32374­6

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Si se implementara una estrategia sociedad­población­comunidad países de ingresos bajos y medios (PIMB). En estos países, la Gotemburgo, Gotemburgo,

con el objetivo de reducir el analfabetismo y la disparidad social, y crear infraestructura y la capacidad insuficientes, los altos costos de los Suecia (Prof. B. Eliasson PhD);

Departamento de Endocrinología y
un entorno propicio para la salud respaldado por una política comunitaria medicamentos, la fragmentación de los sistemas de atención médica,
Metabolismo, Sahlgrenska
de promoción de la salud vinculada a un sistema de atención integrada, el analfabetismo sanitario y la disparidad social son barreras importantes Hospital Universitario,

la aparición de 11.065 casos de La diabetes y 6.617 eventos que hacen que muchas personas con diabetes tipo 1 o 2 no sean Gotemburgo, Suecia

cardiovasculares en los próximos 5 años para una población de 1 millón diagnosticadas, tratadas o manejadas. . (Profesor B. Eliasson); Departamento de

Epidemiología y Bioestadística,
de personas en China podrían potencialmente evitarse. Después de 20 A pesar del aumento de la inversión en atención de salud en los países
Escuela de Salud Pública, Imperial
años, se podrían evitar 33.773 casos de diabetes y 51.863 eventos de altos ingresos (PIA), las poblaciones desatendidas dentro de estos Universidad de Londres, Londres, Reino Unido
cardiovasculares. Estas cifras se traducirían en 44 millones de casos países enfrentan barreras similares. (Prof. M. Ezzati FMedSci,

menos de diabetes y 67 millones menos de eventos cardiovasculares
en la población china de 1,3 mil millones de personas en comparación
con el status quo.
Las epidemias mundiales de diabetes y obesidad personifican la Profesor EW Gregg); Médico
Centro del Consejo de Investigación para
naturaleza interconectada de individuos, comunidades y sociedades en
Medio Ambiente y Salud,
las que el envejecimiento, la mala nutrición y la inactividad física son los Colegio Imperial de Londres,

principales factores impulsores. En los países de ingresos bajos y Londres, Reino Unido (Prof. M. Ezzati); OMS

Centro colaborador sobre ENT

Para cerrar las brechas en la prevención, la atención, los datos y el
conocimiento profesional de la diabetes (panel 1), recomendamos el
establecimiento de un grupo de trabajo global para la diabetes y las
medianos, también podrían contribuir otros factores, como la
Vigilancia y Epidemiología,
contaminación ambiental, la inseguridad alimentaria y la disparidad
Colegio Imperial de Londres,
social. Si la diabetes se desarrolla y no se controla adecuadamente, su Londres, Reino Unido (Prof. M. Ezzati);

enfermedades no transmisibles (ENT), dirigido por formuladores de carácter permanente puede tener un enorme impacto en las personas, las familias
Departamentoy dela sociedad.
políticas y compuesto por partes interesadas de diferentes sectores. Dado que la definición de salud de la OMS es “un estado de bienestar Endocrinología y Metabolismo,
Instituto Nacional de Ciencias
incluyendo, entre otros, instituciones de atención médica, academias, físico, mental y social”,3 la diabetes es un excelente ejemplo de cómo
Médicos y Nutrición Salvador
escuelas, industrias, organismos profesionales o expertos y los factores sociales pueden convertirse en actores esenciales en el Zubirán, Ciudad de México, México

organizaciones no gubernamentales. Un grupo de trabajo de este tipo desarrollo de enfermedades, que a su vez afectan a los individuos, las (Prof. CA Aguilar­Salinas PhD);

Centro de Diabetes, Príncipe Real

puede diseñar, dirigir y apoyar una estrategia de múltiples componentes
para abordar la naturaleza multidimensional de la diabetes y otras ENT.
Esta estrategia está en línea con los Objetivos de Desarrollo Sostenible
familias y la sociedad. Esta Comisión sostiene que al implementar lo
que hemos aprendido para beneficiar a las personas con o en riesgo de
tener diabetes, podemos ahorrar una enorme cantidad de costos y
Hospital Alfred, Universidad de
Sídney, Sídney, Nueva Gales del Sur, Australia
(Maestría en Ciencias M. McGill); Enfermedad crónica

(ODS) de las Naciones Unidas, el Marco de Vigilancia Mundial de las cargas innecesarias para los individuos, las familias y la sociedad. Iniciativa para África, Departamento de

Medicina, Facultad de Medicina y Ciencias

ENT de la OMS, el Marco del Convenio de la OMS para el Control del
de la Salud, Universidad de Ciudad del
Tabaco y las directrices de práctica profesional.
Cabo, Ciudad del Cabo,

La Comisión Sudáfrica

Introducción
Según la OMS, la diabetes se diagnostica mediante una concentración
de glucosa plasmática en ayunas igual o superior a 7,0 mmol/l (126 mg/
En 2016, The Lancet reunió a 26 expertos en salud pública, atención (Prof. NS Levitt FRCP); Llevar a la fuerza
Centro Clínico de Endocrinología y
clínica, epidemiología y economía de la salud para revisar las lagunas
Enfermedad metabólica, Departamento de
de evidencia y conocimiento sobre la diabetes; desarrollar planes Endocrinología, Ruijin
estratégicos y viables (es decir, acciones); y estimar los efectos de la Hospital, Shanghai Jiaotong

dl), una concentración de glucosa plasmática a las 2 h igual o superior inacción frente a la acción, centrándose en los países de ingresos bajos Universidad, Facultad de Medicina,

a 11,1 mmol/l (200 mg/dL) durante una prueba de tolerancia a la glucosa
oral de 75 g, HbA1c igual o superior al 6,5% (48 mmol/mol), o una
combinación de los tres.1 La diabetes es una afección heterogénea con
Shanghai, China
y medianos. En esta Comisión basada en evidencia, hemos resaltado
(Profesor G Ning PhD); Llevar a la fuerza
lo que se sabe y lo que no se sabe, lo que se acordó y lo que no, lo que Instituto de Endocrinología y
se logró y lo que no se logró. Hemos enfatizado la importancia de crear Enfermedades metabólicas, Shanghai,

causas complejas que incluyen, entre otras, limitado a factores infraestructuras, capacidades y procesos para ofrecer programas China (profesor G Ning); Escuela de

Medicina y Hospital de
ambientales, de estilo de vida y genéticos. La mayoría de las personas estructurados y de educación y atención diabética basados en evidencia
Clínicas de Porto Alegre,
afectadas (95%) tienen diabetes tipo 2, caracterizada por diversas con recopilación de datos continua y sistemática para impulsar acciones Universidad Federal del Río

combinaciones de resistencia a la insulina y deficiencia de insulina. En a nivel de práctica, sistema y políticas. Hemos indicado barreras Grande do Sul, Porto Alegre,

esta Comisión, el término diabetes se refiere a la hiperglucemia crónica sociales, como las políticas, la pobreza y la política, que contribuyen a Brasil (P. Bracco PhD,

profesor MI Schmidt PhD); vida para un

que cumple estos criterios, independientemente de la causa (a menos la escasa prestación y el acceso deficiente a una atención preventiva
Programa Infantil, Diabetes NSW y ACT,
que se indique lo contrario). de calidad. Las consecuencias son costos crecientes y insostenibles de Glebe, NSW, Australia

atención médica debido a las complicaciones de la diabetes, que a (GA Gregory BSc,
EL Klatman MSc,
Durante las últimas décadas, la comunidad científica ha acumulado menudo se pueden prevenir en primer lugar, no solo en los países de
Prof. GD Ogle FRACP); Sídney
un gran conjunto de conocimientos sobre la creciente carga sanitaria y ingresos bajos y medianos sino también en los de ingresos altos.
Facultad de Medicina, Universidad de
socioeconómica de la diabetes tipo 2 y su naturaleza multidimensional. Sídney, Sídney, Nueva Gales del Sur, Australia
Actualmente hay pruebas sólidas que indican que la diabetes tipo 2 se Para abordar estos desafíos, hemos proporcionado un marco en el (GA Gregorio); Economía de la Salud
Centro de investigación, Nuffield
puede prevenir y podría revertirse mediante la adopción de estilos de que, al rediseñar los entornos de atención, el flujo de trabajo y la
Departamento de Población
vida saludables y una reducción sostenida del peso. La diabetes y sus estructura del equipo, podemos implementar un plan integrado de
Salud, Universidad de Oxford,
complicaciones también se pueden tratar garantizando el acceso detección, prevención y manejo de la diabetes para reducir la incidencia Oxford, Reino Unido (X Hua PhD,

continuo a una atención atenta y bien organizada, a una educación de complicaciones relacionadas con la diabetes y diabetes tipo 2. Profesor PM Clarke PhD); Universidad de

Clúster de Enfermería y Discapacidad,

estructurada del paciente y a medicamentos. En algunas áreas donde
hay datos disponibles, la incidencia de la diabetes y sus complicaciones
está disminuyendo;2 sin embargo, todavía existen lagunas importantes
diabetes en personas de alto riesgo. Estas medidas deben estar
Envejecimiento y Tecnología,
respaldadas por políticas intersectoriales para mitigar los efectos
Universidad de Florida Central,
negativos de los determinantes sociales y generar beneficios a largo Orlando, FL, EE.UU. (BP Ng); India

en la atención, los datos y los resultados, especialmente en plazo. Con el uso de datos de estudios epidemiológicos, ensayos Fundación para la investigación de la diabetes

y del Dr. A. Ramachandran

clínicos y

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Las comisiones de Lancet
Hospitales de diabetes, Chennai,
India
(Prof. A. Ramachandran FRCP);
centro de diabetes,
Endocrinología y Metabolismo,
Hospital de energía eléctrica de Kansai,
Osaka, Japón (Prof. Y Seino PhD);
Yutaka Seino Distinguido
Centro de Investigación de la Diabetes,
Kansai Electric Power Médico
Instituto de Investigación, Kobe, Japón
(Prof. Y Seino); Fénix
Epidemiología y Clínica
Subdivisión de Investigación, Nacional
Instituto de Diabetes y
Enfermedades Digestivas y Renales,
Phoenix, AZ, EE. UU.
(PH Bennett FRCP); nossal
Instituto para la Salud Global,
Escuela de Población y Salud Global de
Melbourne, Universidad de
Melbourne, Melbourne, VIC,
Australia (Prof. B. Oldenburg PhD);
Centro Colaborador de la OMS sobre
Investigación de implementación para
Prevención y control de las ENT,
Universidad de Melbourne,
Melbourne, Victoria, Australia
(Prof. B. Oldenburg); Centro de
Endocrinología Experimental y
Aplicada, UNLP–CONICET–
CICPBA, Facultad de Ciencias
Médicas, Universidad Nacional de La
Plata, La Plata, Argentina
(Prof. JJ Gagliardino PhD);
Nacional de Salud y Medicina
Ensayos clínicos del Consejo de Investigación
Centro, Universidad de Sydney,
Sídney, Nueva Gales del Sur, Australia
(Profesor GD Ogle); Diabetes
Centro de Investigación, Universidad de
Leicester, Leicester, Reino Unido
(Prof. MJ Davies FRCP); y
Unidad de Ensayos de Diabetes, Oxford
centro de diabetes,
Endocrinología y Metabolismo,
Universidad de Oxford, Oxford,
Reino Unido (Prof. RR Holman FMedSci)
Correspondencia a:
Prof. Juliana CN Chan,
Departamento de Medicina y
Terapéutica, Hospital Príncipe de
Gales, Universidad China de Hong Kong,
Región Administrativa Especial de
Hong Kong, China
jchan@cuhk.edu.hk
Prof Edward W Gregg,
Departamento de Epidemiología y
Bioestadística, Escuela de Salud
Pública, Imperial College London,
Londres W2 1PG, Reino Unido
e.gregg@imperial.ac.uk
4 www.thelancet.com Publicado en línea el 12 de noviembre de 2020 https://doi.org/10.1016/S0140­6736(20)32374­6
Panel 1: Recomendaciones
1. Cerrar la brecha en la prevención de la diabetes
Recomendamos que los formuladores de políticas, planificadores y administradores
implementen políticas relevantes para el contexto a través de colaboraciones
intersectoriales, interdepartamentales e interdisciplinarias destinadas a:
• Fortalecimiento educativo, ambiental y social–
Sistemas médicos de salud para mejorar la alfabetización, proteger el medio
ambiente, reducir la disparidad social y garantizar el acceso a la atención continua.
• Crear un ambiente libre de humo y propicio para la salud que promueva la
alimentación saludable y la actividad física para reducir la cantidad de personas con
obesidad y diabetes en la comunidad.
• Promover el uso de personal no médico, asistido por tecnologías de la información
y las comunicaciones, para implementar programas de intervención
en el estilo de vida y reducir el riesgo de diabetes tipo 2 en personas de alto riesgo,
con vinculación a un sistema de atención de salud preparado para el manejo de
personas detectadas con diabetes no diagnosticada y para personas que
han sido diagnosticadas
• Alinear las expectativas de los proveedores de atención, la industria y los pagadores
para garantizar el acceso, la asequibilidad y la sostenibilidad de la atención
continua para las personas con diabetes o en riesgo de padecerla.
2. Cerrar la brecha de conocimiento profesional en diabetes
Recomendamos que las universidades, los organismos de acreditación y las
organizaciones profesionales capaciten a trabajadores del conocimiento y que
las agencias de financiación apoyen programas de investigación sobre diabetes,
especialmente en países de ingresos bajos y medios, destinados a:
• Rediseñar el plan de estudios para estudiantes universitarios de disciplinas sociales,
sanitarias y médicas para permitir que la fuerza laboral satisfaga las
necesidades de atención médica aguda y a largo plazo de las personas con o en
riesgo de padecer diabetes y otras enfermedades no transmisibles.
• Organizar cursos y conferencias de capacitación profesional continua para actualizar
conocimientos y habilidades, incluido el uso adecuado de herramientas de
diagnóstico, medicamentos y tecnologías para la prevención y el cuidado
de la diabetes.
• Desarrollar la diabetes como una disciplina de atención médica especializada
esencial para mantener los estándares de atención, traducir la evidencia
en la práctica y brindar capacitación en el trabajo.
• Promover programas de investigación centrados en el diseño,
Implementación y evaluación de la prestación de programas de atención y
prevención de la diabetes en un entorno naturalista.
En entornos del mundo real, hemos modelado los efectos a corto
plazo (1 a 3 años), mediano plazo (10 años) y largo plazo (20 años)
de implementar una estrategia de múltiples componentes, incluidas
medidas sociales destinadas a reducir la carga. de diabetes y otras
ENT, lo que podría ahorrar millones de muertes y miles de millones
de dólares en los países de ingresos bajos y medianos.
Esta Comisión proporciona un argumento basado en datos para
el público, los pacientes, los profesionales, los pagadores y los
responsables políticos de que, a pesar de la naturaleza desalentadora dela humanidad.
3. Cerrar la brecha en la atención de la diabetes
Recomendamos que los formuladores de políticas, los pagadores y los planificadores
aumenten las inversiones en la atención de la diabetes, centrándose en la
prevención de complicaciones, fortaleciendo los sistemas de atención de salud mediante:
• Establecer centros y equipos de diabetes en hospitales y comunidades, incluido personal
profesional y no médico (por ejemplo, trabajadores de salud
comunitarios capacitados o pares) para brindar atención continua a personas
con diabetes o en riesgo de desarrollarla.
• Garantizar que todas las personas con diabetes tipo 1 estén
estar registrado y tener acceso a insulina, equipos para autocontrol de la
concentración de glucosa en sangre y educación sanitaria adecuada para promover
el autocontrol
• Rediseñar el flujo de trabajo e implementar un enfoque de equipo para recopilar datos
sistemáticamente durante la práctica clínica para crear registros que
proporcionen la información necesaria para estratificar el riesgo, identificar
necesidades, potenciar la autogestión, mejorar la comunicación entre el
paciente y el proveedor, personalizar la atención y recordar a los morosos.
• Recopilar datos esenciales periódicamente para garantizar la calidad.
(p. ej., control de los factores de riesgo cardiometabólico, función renal, uso de
fármacos protectores de órganos y autocuidado)
• Aprovechar las instalaciones y la fuerza laboral existentes y brindar avance profesional
a los proveedores de atención médica especializados en diabetes para ampliar la
prestación de atención integrada basada en datos y basada en equipos.
4. Cerrar la brecha de datos sobre diabetes
Recomendamos que los trabajadores de salud pública, los proveedores de
atención médica y los investigadores, con apoyo administrativo, trabajen en
colaboración y utilicen registros, datos administrativos y auditorías para complementar
los datos de ensayos controlados aleatorios para informar la toma de decisiones a nivel
de paciente, proveedor y sistema mediante :
• Integrar y analizar estas bases de datos para facilitar el seguimiento de la prevalencia
(carga de morbilidad) y la incidencia (efectos de la intervención) de la diabetes
y sus complicaciones.
• Analizar esta evidencia del mundo real para evaluar la
efectividad de nuevas intervenciones y tecnologías, y desarrollar modelos de
resultados más sofisticados para proyectar la rentabilidad dentro de diferentes
subpoblaciones en entornos naturalistas para informar mejor la toma de
decisiones.
• Detectar tendencias poblacionales de diabetes y sus
complicaciones y necesidades emergentes insatisfechas para guiar la práctica y las
políticas
diabetes y otras ENT, existen numerosas soluciones para evitar las
graves consecuencias de esta epidemia mundial.
La implementación de estas soluciones requerirá una transformación
colectiva de nuestro ecosistema y entorno de atención de la salud
para lograr el cumplimiento de las directrices profesionales basadas
en evidencia, el Marco de Vigilancia Mundial de las ENT de la OMS,
el Marco del Convenio de la OMS para el Control del Tabaco y los
ODS de las Naciones Unidas para nuestra sociedad, comunidad y y
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La prestación de atención diabética de calidad puede
reducir en gran medida la carga de esta ENT
A nivel mundial, el 70% de todas las muertes se deben a cuatro ENT:
diabetes, enfermedades cardiovasculares (que incluyen principalmente
cardiopatía isquémica y accidentes cerebrovasculares), cáncer y
enfermedades respiratorias, y la diabetes aumenta el riesgo de muerte
por enfermedades cardiovasculares, enfermedades renales y cáncer. entre 1,3cardiovasculares
En 2019, 463 millones de personas se vieron afectadas por la diabetes.5
En un análisis de tendencias mundiales, la prevalencia de la diabetes se
ha duplicado en los hombres y ha aumentado un 60 % en las mujeres en
los últimos 25 años.6 Estimaciones de EE. UU. y Australia indican que la
diabetes reduce la esperanza de vida aumenta en al menos 6 años
cuando se diagnostica a los 40 años y en al menos 4 años cuando se
diagnostica a los 60 años,7–9 y la diabetes tipo 1 de inicio en la infancia
tiene un impacto aún mayor en ausencia de una atención adecuada.
atención médica.10 En China, un hombre diagnosticado con diabetes en
el año 2000 a la edad de 50 años perdió, en promedio, 9 años de vida en
comparación con personas de la misma edad sin diabetes.11
La diabetes confiere un riesgo 2,3 veces mayor de enfermedad
cardiovascular,12 y el 30% de las personas con diabetes mueren a causa
de una enfermedad cardiovascular.13 En entornos con recursos limitados,
las crisis médicas agudas, como la cetoacidosis diabética o los estados
hiperosmolares hiperglucémicos, son causas importantes de muerte. . En
México y China, las muertes debidas a una crisis hiperglucémica
representaron entre el 8% y el 10% de todas las muertes en personas con
diabetes, en comparación con menos del 1% en el Reino Unido.11,14,15
Durante la pandemia de COVID­19, los pacientes con diabetes han tenido
al menos 2 veces más riesgo de enfermedad grave (incluida la muerte) en
comparación con personas sin diabetes, especialmente entre pacientes
con control glucémico deficiente, múltiples factores de riesgo o
complicaciones relacionadas con la diabetes.16,17 A pesar de la naturaleza
silenciosa de la diabetes, la La emergencia mundial de la COVID­19 ha
dejado al descubierto la vulnerabilidad de estas personas, lo que ha tenido
graves consecuencias para los sistemas de atención de salud, las
economías y la humanidad.18
Muertes por enfermedades cardiovasculares, enfermedades renales y
cáncer
En la Colaboración sobre la Carga Mundial de los Factores de Riesgo
Metabólicos de las Enfermedades Crónicas, después de tener en cuenta
la multicausalidad, el 63% (10,8 millones de muertes, IC del 95%: 10,1–
11,5) por enfermedades cardiovasculares y renales en 2010 fueron
atribuibles a la combinación efecto de la presión arterial alta, la
concentración de glucosa en sangre, la concentración de colesterol sérico
y el índice de masa corporal (IMC), en comparación con el 67% (7,1
millones [6,6–7,6]) de las muertes por causas similares en 1980.19 En el
Estudio de carga global de enfermedades, lesiones y factores de riesgo
2017 (GBD 2017), tabaquismo, presión arterial sistólica alta y concentración amputación generalmente tienen una enfermedad vascular diseminada
de glucosa plasmática, consumo de alcohol e historial de parto prematuro
en hombres, y presión arterial sistólica alta, concentración de glucosa
plasmática y el IMC en las mujeres fueron los principales factores de
riesgo en términos de años de vida ajustados en función de la discapacidad
(AVAD) atribuibles.20 En los EE. UU., la incidencia de complicaciones
relacionadas con la diabetes ha disminuido durante
www.thelancet.com Publicado en línea el 12 de noviembre de 2020 https://doi.org/10.1016/S0140­6736(20)32374­6
Las comisiones de Lancet
las últimas dos décadas; sin embargo, esta disminución ha sido mucho
más lenta para la enfermedad renal terminal que para la enfermedad
cardiovascular.21 En el Registro Renal de EE. UU., la proporción de
pacientes con enfermedad renal terminal debido a diabetes ha aumentado
constantemente y actualmente ronda el 47%. 22 Esta tendencia creciente
podría deberse a una mejor supervivencia de las agresiones
y 3,0 veces.4 en personas con diabetes, lo que ha dado a la
enfermedad renal más oportunidades de evolucionar.23
La alta incidencia del cáncer como causa de muerte en personas con
diabetes fue reconocida ya en 1914.24
Con el envejecimiento y una mejor prevención y supervivencia de las
enfermedades cardiovasculares, hay un aumento en esta doble carga de
diabetes y cáncer. Incluso después del ajuste por factores de riesgo
compartidos (p. ej., edad, obesidad y tabaquismo), la diabetes aumenta el
riesgo relativo de cáncer en todos los sitios (excepto el cáncer de próstata)
entre 1,2 y 2,0 veces, en comparación con la población general. 4,25
Aunque los mecanismos subyacentes a la estrecha asociación entre
diabetes y cáncer necesitan mayor aclaración, el mayor riesgo de cáncer
en la diabetes tipo 126 y las asociaciones independientes entre la
concentración de glucosa en sangre y el riesgo de cáncer27 respaldan un
papel importante de la desregulación del metabolismo de la glucosa en
esta asociación de riesgo. En un análisis de 2018, el 5,6 % de todos los
cánceres incidentes en 2012 fueron atribuibles a los efectos combinados
de la diabetes y un IMC alto como factores de riesgo independientes, lo
que corresponde a 792 600 casos nuevos.28
Complicaciones oculares y del pie diabético
En una revisión sistemática de 35 estudios poblacionales, con retinopatía
diabética determinada a partir de fotografías de retina, la prevalencia
general fue del 34,6% para cualquier retinopatía diabética, del 7,0% para
la retinopatía diabética proliferativa, del 6,8% para el edema macular
diabético. , y 10,2% para la retinopatía diabética que amenaza la visión.29
Estas cifras implicaron una carga global estimada de 93 millones de
personas con retinopatía diabética y 28 millones de personas con etapas
de retinopatía diabética que amenazan la vista en 2010.29 En otra revisión
sistemática de ocho poblaciones prospectivas­ Según estudios sobre
retinopatía diabética, la incidencia anual de la enfermedad fue del 2,2 al
12,7% con una progresión anual del 3,4 al 12,3%, sin diferencias de sexo.
Aunque no se informó que la hipertensión sea un factor de riesgo
clínicamente significativo, un control glucémico subóptimo aumentó el
riesgo de retinopatía diabética entre un 10% y un 40%.30 Las personas
con diabetes tienen entre 7 y 30 veces más probabilidades de sufrir
amputaciones no traumáticas de las extremidades inferiores que la
población general. población, que representa más de la mitad de todas
estas amputaciones.31,32 Una buena atención podológica a menudo
previene la amputación de extremidades y las personas que necesitan una
que contribuye a su baja tasa de supervivencia. En áreas de altos ingresos
como América del Norte, Europa y Australia, la incidencia de amputación
de extremidades inferiores entre personas con diabetes ha disminuido
durante la última década.21,31 Las estimaciones actualizadas de la
incidencia de
5
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Las comisiones de Lancet

Enfermedad mental
incidentes de diabetes tipo 2 observados entre 2002 y 2014, los
5000
Enfermedad cardiovascular modelos de datos indicaron que los pacientes con diabetes tipo 2
Diabetes
de inicio joven diagnosticados antes de los 40 años pasaron un
Infección

Renal promedio de 100 días en el hospital desde el diagnóstico hasta los

4000 Tasa de hospitalización por todas las causas 75 años, y un tercio de las hospitalizaciones por enfermedades
mentales antes de los 40 años (figura 1).42 La frecuente
acumulación de múltiples morbilidades aumenta la complejidad del
manejo de la diabetes tipo 2. En el Reino Unido, mediante el uso
3000
del Clinical Practice Research Datalink, los investigadores
analizaron la coexistencia de 18 enfermedades crónicas (incluida
sp)0m
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nóica­szeiltant­0a o
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scru .T
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1
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la diabetes) e informaron que los pacientes que vivían en las zonas

2000
1000
0 menores de 65 años con una duración de la enfermedad de corta
20 40 60
Años de edad)
Figura 1: Tasas brutas de hospitalización para diagnósticos principales seleccionados entre personas con diabetes tipo 2 de
inicio joven en el Registro de Diabetes de Hong Kong
Estas tasas muestran la carga excesiva de hospitalización y enfermedades mentales. Reproducido de Ke et al,42 con autorización
del American College of Physicians.
La amputación de extremidades osciló entre 1,9 y 3,9 por 1.000
personas­año en Europa y Estados Unidos.32–34 Sin embargo, el
último análisis de datos nacionales en Estados Unidos sugiere un
resurgimiento de amputaciones no traumáticas de extremidades
inferiores en jóvenes (de 18 años). –44 años) y de mediana edad
(entre 45 y 64 años) entre 2009 y 2015.35
Diabetes, comorbilidades y salud mental: impacto en
pacientes y cuidadores
Las personas con diabetes tienen el doble de probabilidades de
tener depresión que la población general, una condición que a
menudo no se reconoce ni se trata.36,37 De manera similar, las
personas con depresión tienen más probabilidades de desarrollar
diabetes.38 Aparte de los factores estresantes ambientales (p. ej.,
factores socioeconómicos privaciones y acontecimientos vitales),
la diabetes y la depresión podrían compartir factores de riesgo
conductuales comunes (p. ej., tabaquismo y estilos de vida poco
saludables) y mecanismos biológicos impulsados por la adversidad
materna y perinatal, la desregulación crónica del eje hipotalámico­
pituitario­suprarrenal, las alteraciones del sueño, la hiperactividad
simpática y la inflamación mediada por citoquinas.39 Un diagnóstico
de diabetes requiere cambios en el estilo de vida, uso prolongado
de medicamentos y visitas regulares a los proveedores de atención
médica. Estas exigencias en la vida diaria podrían contribuir a la
alta prevalencia de ansiedad, estrés, depresión o una combinación
de los tres, que afectan a entre un tercio y una quinta parte de las
personas con diabetes tipo 2.38 Estas emociones negativas pueden
crear una situación que se perpetúa a sí misma . ciclo de
autocuidado subóptimo y falta de adherencia al tratamiento,
de diabetes
episodios frecuentes de hipoglucemia e hiperglucemia y malos resultados
clínicos.40,41
En un informe que utilizó registros y expedientes médicos
electrónicos basados en la población de 420.000 adultos chinos con
más desfavorecidas tenían más comorbilidades que frecuentemente
se agrupaban con la depresión, especialmente en las mujeres. que
los pacientes que viven en zonas ricas.43
Con datos sobre demografía, comorbilidades y duración de la
enfermedad en pacientes con diabetes tipo 2, investigadores de
Singapur informaron cinco grupos de comorbilidades.
Un grupo incluía una alta prevalencia de depresión en mujeres
a moderada. Otro grupo incluía hombres y mujeres de 65 años o
más con enfermedad de duración moderada a larga y morbilidades
múltiples.44 Estos dos grupos de pacientes tuvieron la mayor
utilización de atención médica.
A este desafío se suma la creciente carga del deterioro cognitivo
y la demencia en la diabetes.45 La presencia de estas
comorbilidades no solo afecta la calidad de vida del paciente sino
que también aumenta notablemente la carga emocional de los
cuidadores, que se ve amplificada por el acceso deficiente. y
continuidad de la atención, y comunicación insuficiente entre los
diferentes proveedores de servicios y especialidades. Aunque hay
ejemplos de buenas prácticas que a menudo se deben al
comportamiento de médicos individuales, se necesita un enfoque
que abarque todo el sistema y que requiera una mejor
comunicación y coordinación de la atención para abordar las
necesidades físicas y emocionales de los pacientes y sus
cuidadores.46
La diabetes de aparición temprana requiere una mejor
estratificación del riesgo y clasificación de la enfermedad
En general, la diabetes de aparición temprana se define como el
diagnóstico de diabetes antes de los 40 años. De 1980 a 2014, la
prevalencia global de diabetes estandarizada por edad en adultos
de 20 años o más aumentó del 4,3 % (IC 95 %: 2,4–7,0) al 9,0 %
(7,2–11 1) en hombres, y del 5,0% (2,9–7,9) al 7,9% (6,4–9,7) en
mujeres. Estas tendencias fueron impulsadas en gran medida por
el envejecimiento y el empeoramiento de los factores de riesgo, en
particular la obesidad, así como por la disminución de las tasas de
mortalidad entre las personas con diabetes en algunos países.
Durante el mismo período, la prevalencia estandarizada por edad
en adultos en edad de trabajar (20­64 años) ha aumentado del
3,2% (1,6­5,8) al 7,8% (6,1­10,0 ) en hombres, y del 3,9% (2,0–
6,8) al 6,8% (5,3–8,5) en mujeres.6 En algunas comunidades (p.
ej., nativos americanos), hubo una aumento de la prevalencia total
en niños y adolescentes, atribuido principalmente a la
diabetes tipo 2.47

6 www.thelancet.com Publicado en línea el 12 de noviembre de 2020 https://doi.org/10.1016/S0140­6736(20)32374­6

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La diabetes de aparición temprana aumenta el riesgo de
muerte prematura, morbilidad y hospitalizaciones
A principios de la década de 1970, se informó que los indios Pima
diagnosticados con diabetes tipo 2 antes de los 25 años tenían
altas tasas de morbilidad (p. ej., enfermedad renal terminal,
amputación, ceguera) y muerte después de un promedio de 15 a
20 años de duración. de diabetes.48,49 También se informaron
hallazgos similares en pacientes japoneses con diabetes de inicio
joven (edad <40 años), que tenían tasas más altas de nefropatía
diabética que los adultos con diabetes tipo 1.50,51 En Hong Kong,
el aumento La incidencia de diabetes tipo 1 y tipo 2 en personas
menores de 40 años52 coincidió con la tasa más rápida de aumento
en la terapia de reemplazo renal en el grupo de edad de 45 a 65
años.53 En la Evaluación Conjunta de Diabetes de Asia (JADE) )
Register, una quinta parte de los adultos con diabetes en Asia
tenían diabetes de aparición temprana.54 En una encuesta de
420.000 adultos chinos con diabetes bajo atención pública, los
pacientes con diabetes de aparición temprana tenían las tasas de
hospitalización más altas a cualquier edad con índices de riesgo.
de 1,8 por admisiones por todas las causas, 6,7 por enfermedad
renal, 3,7 por diabetes, 2,1 por enfermedad cardiovascular y 1,7
por infección, en comparación con la diabetes de aparición tardía.42
La alta prevalencia de complicaciones en la diabetes de inicio
joven se debe principalmente a una larga duración de la
enfermedad.55 Los índices de tasas de mortalidad son
consistentemente más altos en los grupos de edad más jóvenes
(<50 años) que en personas de la misma edad sin diabetes, en
parte debido a sus bajos antecedentes mortalidad (figura 2).11,14,56
En los EE. UU., una disminución temporal en las tasas de
enfermedades cardiovasculares y muertes relacionadas entre
personas mayores (de 65 a 74 años y ≥75 años) con diabetes fue
mucho menos evidente en pacientes más jóvenes (de 20 a 44 años
y de 45 a 64 años). ).21 En el Registro Nacional Sueco de Diabetes,
los pacientes con diabetes tipo 2 diagnosticados antes de los 40
años tenían un riesgo entre 2 y 4 veces mayor de mortalidad
cardiovascular y no cardiovascular, insuficiencia cardíaca y
cardiopatía isquémica que las poblaciones de control. Todos estos
riesgos se atenuaron progresivamente con la edad y sustancialmente
en personas diagnosticadas después de los 80 años.57 Los datos
del Plan Nacional de Servicios de Diabetes entre 1997 y 2011 que
involucraron a 743.709 australianos con diabetes tipo 2 mostraron
que un diagnóstico realizado 10 años más temprano (equivalente a
10 años más de duración de la diabetes), se asoció con un aumento
del 20% al 30% en el riesgo de muerte por todas las causas y un
aumento aproximado del 60% en el riesgo de muerte por
enfermedad cardiovascular.58 En la Base de datos de vigilancia
de la diabetes de Hong Kong, que incluye 770 778 pacientes con
diabetes tipo 2, las tasas de mortalidad por todas las causas y por
causas específicas disminuyeron entre un 50% y un 80% entre
2001 y 2016. Sin embargo, en el grupo de edad de 20 a 44 años,
las tasas de mortalidad no disminuyeron con la tasa de mortalidad
estándar. fluctuando entre 4,92 y 7,89 durante el mismo período.59
www.thelancet.com Publicado en línea el 12 de noviembre de 2020 https://doi.org/10.1016/S0140­6736(20)32374­6
Las comisiones de Lancet
Diagnóstico, clasificación y manejo de la diabetes juvenil y
otros subtipos de diabetes
A principios de la década de 1980, se consideraba que más del
90% de los pacientes europeos con diabetes diagnosticados antes
de los 30 años tenían diabetes tipo 1 clásica debido a la destrucción
autoinmune de los islotes con cetosis aguda y deficiencia absoluta
de insulina.60 En los países de ingresos altos, la tendencia a
desarrollar cetosis significa que los pacientes con diabetes tipo 1
tienen menos probabilidades de incumplir el sistema médico
durante demasiado tiempo antes de presentar emergencias
agudas.61 Sin embargo, en poblaciones no blancas, incluidas las de México,62
India63 y China64 la diabetes tipo 1 clásica con tendencia a la
cetosis es relativamente poco común en adultos jóvenes
diagnosticados con diabetes. Un estudio demostró que de 2.323
pacientes chinos con diabetes de inicio joven, sólo 209 (9,0%)
tenían diabetes tipo 1 clásica.61 En los pacientes restantes, 1.478
(63,6%) tenían sobrepeso y 636 (27,4% ) tenía un peso saludable.
Después de 9 años de seguimiento, los pacientes con sobrepeso
y diabetes de aparición temprana tenían un índice de riesgo de 15,3
(IC 95% 2,1–112,4) para enfermedad cardiovascular y de 5,4 (1,8–
15 ∙9) para la enfermedad renal en etapa terminal. Por el contrario,
los pacientes con diabetes tipo 1 tuvieron las tasas de eventos más
bajas.
En los estudios TODAY y SEARCH en los EE. UU., la diabetes
tipo 2 de inicio en la adolescencia se caracterizó por un rápido
deterioro de la función de las células β y un entorno metabólico
deficiente, en comparación con la diabetes tipo 1 o la diabetes tipo
2 de aparición tardía.65 En el estudio TODAY , la monoterapia con
metformina no fue eficaz (HbA1c >7,9% [63 mmol/mol] durante al
menos 6 meses) en 120 pacientes (52%) con diabetes de inicio
juvenil (de 10 a 17 años) durante un seguimiento de 4 años. período de subida.66
Las perturbaciones hormonales durante la pubertad podrían haber
contribuido al aumento de la resistencia a la insulina y al control
deficiente de la glucemia.67 En el estudio SEARCH, los
investigadores informaron presión arterial alta en 13 (31%) y niveles altos deenLDL.
Consulte línea el apéndice
8∙0 Australia (mujeres)
Australia (hombres)
Porcelana
7∙0 México
Suecia
6∙0 Colaboración en el estudio de cohorte de Asia Pacífico
5∙0
4∙0
dandósiilacassatarulrd
o aR
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e d
p
ctl
3∙0
2∙0
1∙0
0
20 30 40 50 60 70 80
Años de edad)
Figura 2: Tasa estandarizada de mortalidad por todas las causas de personas con diabetes en comparación con la
población general, según edad y país
Las barras de error muestran un IC del 95 %. Para ver las referencias completas en esta figura, consulte el apéndice p.16.
7
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concentración de colesterol en 16 (45%) de los pacientes jóvenes, blancos
y no hispanos (de 10 a 14 años de edad) con diabetes tipo 2.68 En una
declaración de posición de la Asociación Estadounidense de Diabetes, los
antecedentes maternos de diabetes o hiperglucemia materna durante el la
gestación del niño, los antecedentes familiares de diabetes tipo 2, el origen
étnico no blanco, las características de resistencia a la insulina (p. ej.,
síndrome de ovario poliquístico) y el hecho de ser pequeño para la edad
gestacional se consideran factores de riesgo importantes para la diabetes
de inicio en la juventud,69 con la combinación de retraso en el crecimiento .
el crecimiento temprano y la obesidad adolescente son un factor de riesgo
particularmente fuerte.70 A diferencia de los pacientes con diabetes tipo 1
y diabetes tipo 2 de inicio en la adolescencia que a menudo son tratados en
centros especializados por pediatras, los adultos jóvenes diagnosticados
con diabetes tipo 2 con edades comprendidas entre 18 y 40 años
Generalmente se manejan en clínicas de atención primaria y especializadas
en adultos.
Según la Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición de EE. UU.,
los adultos jóvenes (de 18 a 44 años) tenían menos probabilidades de
alcanzar los objetivos compuestos de HbA1c, presión arterial y colesterol
LDL que los adultos mayores (de 45 a 64 años), y las tasas de el logro de
objetivos no mejoró durante el período de observación de 11 años (es decir,
2005–08 y 2013–16).71
En Asia, a pesar de las considerables variaciones en el logro de los objetivos
de tratamiento entre los países (lo que probablemente refleja la diferente
calidad de los sistemas de atención de salud), los pacientes con diabetes
de aparición temprana tuvieron sistemáticamente un peor control de los
factores de riesgo que los pacientes con diabetes de aparición tardía.54
La obesidad y los antecedentes familiares son características prominentes
en la diabetes de aparición temprana.72 A pesar de no tener la presentación
clásica de diabetes tipo 1, los pacientes con diabetes de aparición temprana
a menudo requieren tratamiento con insulina más temprano que los
individuos con enfermedad de aparición tardía.73 En un análisis de chinos
pacientes del Registro de Diabetes de Hong Kong con diabetes de inicio
joven, 122 (8%) de 1504 pacientes tenían anticuerpos de descarboxilasa
del ácido glutámico que sugerían diabetes autoinmune latente en adultos.74
Aunque estos pacientes tenían un riesgo 60% menor de desarrollar
enfermedad cardiovascular, tenían una mayor respuesta a la insulina que
los pacientes sin estos anticuerpos (reducción de HbA1c del 2,3% frente al
0,7% ), aunque con un riesgo un 60% mayor de desarrollar hipoglucemia
grave. En comparación con los pacientes con diabetes tipo 1 clásica, los
pacientes con diabetes de inicio joven que tenían anticuerpos positivos para
la descarboxilasa del ácido glutámico tenían un riesgo casi 3 veces mayor
de enfermedad renal terminal.74 El descubrimiento de variantes genéticas
comunes y raras debido a una La mutación de un solo gen con alta
penetrancia, incluida la diabetes de inicio en la madurez en los jóvenes,
exige un diagnóstico más preciso en pacientes jóvenes. Además del cribado
familiar, la identificación de estas causas genéticas tiene implicaciones
para la selección del tratamiento, ya que algunos individuos se benefician
del tratamiento temprano con insulina y otros de los medicamentos orales.75
Además de esta complejidad, los pacientes con diabetes de inicio joven a
menudo tienen múltiples factores de riesgo cardiometabólico, empeorados
por malestar psicosocial,40,76 con mala adherencia al tratamiento y
frecuentes incumplimientos del seguimiento.54,77,78 En un análisis
prospectivo basado en la población,
8 www.thelancet.com Publicado en línea el 12 de noviembre de 2020 https://doi.org/10.1016/S0140­6736(20)32374­6
Los modelos demostraron que al retrasar la aparición de la diabetes o al
optimizar el control de todos los factores de riesgo cardiometabólicos, las
tasas de hospitalización en pacientes con diabetes de inicio joven podrían
reducirse entre un 30% y un 60%.42 Sin embargo, la escasez de directrices
basadas en evidencia debido a la exclusión de pacientes jóvenes de
grandes ensayos controlados aleatorios79 plantea desafíos adicionales
para optimizar la atención de este grupo de pacientes. Dadas sus causas
heterogéneas, la larga duración de la enfermedad y el riesgo extremadamente
alto de sufrir complicaciones potencialmente mortales a lo largo de la
vida,61,80 los adultos con diabetes de inicio joven, similar a la diabetes
tipo 1, se beneficiarán de la atención interdisciplinaria en centros de diabetes
dirigidos por especialistas para determinar causas (cuando sea posible) y
de una gestión intensiva de los factores de riesgo, incluida la intervención
en el estilo de vida y el apoyo psicosocial cuando sea necesario.
La heterogeneidad fenotípica y las respuestas variables al tratamiento no
se limitan a los pacientes con diabetes de inicio joven. En el Estudio
Prospectivo de Diabetes del Reino Unido (UKPDS) de 3672 pacientes con
diabetes tipo 2, 361 pacientes (10%) tenían anticuerpos contra la
descarboxilasa del ácido glutámico, 213 pacientes (6%) tenían anticuerpos
contra las células de los islotes y 144 pacientes (4%) tenían ambos
anticuerpos. . Estos adultos con diabetes autoinmune latente tuvieron la
tasa más rápida de falla de medicación oral y requerimiento de insulina,
especialmente entre pacientes menores de 45 años.81
En una cohorte escandinava multicéntrica de 8.000 adultos con diabetes
tipo 2, los investigadores utilizaron anticuerpos de la descarboxilasa del
ácido glutámico; índices de evaluación del modelo de homeostasis para la
función de las células β y la resistencia a la insulina, derivados de la
concentración de glucosa plasmática en ayunas y los valores de péptido C;
HbA1c; IMC; edad de diagnóstico; y edad para clasificar a los pacientes en
cinco grupos con patrones variables de insuficiencia insulínica, autoinmunidad
y resistencia a la insulina que predicen la necesidad de insulina y la
enfermedad renal crónica.82,83 Con datos de ensayos controlados
aleatorios, otros investigadores respaldaron el valor pronóstico de estos
grupos. , pero indicó que el uso de fenotipos específicos, en particular
HbA1c, edad del diagnóstico, tasa de filtración glomerular estimada y presión
arterial, superó a estos grupos en la predicción de las respuestas al
tratamiento.84 En conjunto, estos hallazgos apuntan a la creciente
necesidad de utilizar datos de manera efectiva para estratificar riesgo y
clasificar a los pacientes para personalizar la atención, especialmente en
pacientes jóvenes y personas con una presentación atípica de diabetes.
La biología anormal de las células β es una característica clave de la
diabetes tipo 1 y tipo 2
La glucosa es un sustrato energético esencial para la supervivencia. En las
personas con diabetes, la acción de la insulina (cuantitativa y cualitativa) es
insuficiente para utilizar y almacenar la glucosa de manera efectiva para
mantener la concentración de glucosa en sangre dentro de un rango
estrecho de 4 a 8 mmol/L en todo momento. La hiperglucemia posterior
puede provocar una glicación de proteínas generalizada, inflamación y
estrés oxidativo con efectos nocivos en las estructuras de los órganos y
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Las comisiones de Lancet

funciones.85 Aunque la destrucción autoinmune de los islotes se
considera el evento principal en la diabetes tipo 1,86
La biología anormal de las células β también juega un papel
importante en la diabetes tipo 2. En los seres humanos, existen
variaciones considerables entre los individuos en el peso (0,5–1,2
g) y el número de islotes (100 000 a 2,3 millones)87, y el IMC se
correlaciona estrechamente con la masa de los islotes88,89, lo
cual es particularmente relevante para las personas con diabetes
que viven en regiones de ingresos bajos y medios, como África.
En comparación con las personas con tolerancia normal a la
glucosa, las personas con tolerancia alterada a la glucosa tienen
una secreción de insulina de primera fase reducida con
hiperinsulinemia compensatoria para corregir la hiperglucemia, así
como una no supresión de los niveles de glucagón durante la
ingestión oral de glucosa.90–92 Hasta la fecha, se han estudiado
más de 400 genes genómicos . Se ha descubierto que los loci se
asocian con la diabetes tipo 2, y la mayoría de ellos están
implicados en la biología de los islotes, la inflamación, la
adipogénesis y los ciclos celulares. Algunos de estos loci son
compartidos por otras enfermedades, como el cáncer de mama,
la fibrilación auricular y la cardiopatía isquémica, lo que podría
reflejar la naturaleza superpuesta de estas vías biológicas con la
frecuente coexistencia de obesidad, diabetes y otras ENT.93
Obesidad, hiperglucemia materna y
desarrollo perinatal
En 2014, la obesidad afectó a 640 millones de adultos y 110
millones de niños y adolescentes en todo el mundo (10,8% de los
hombres, 14,9% de las mujeres y 5,0% de los niños).94 La
contribución del ambiente intrauterino más allá de los efectos
genéticos.99
Los datos de los estudios de seguimiento de HAPO mostraron
que los hijos de madres con diabetes gestacional no tratada tenían
un mayor riesgo de obesidad y diabetes a los 7 años de edad,
independientemente del IMC materno,100 y mayor adiposidad a
los 10­14 años de edad.101 En En el estudio SEARCH, los
participantes tenían una alta frecuencia de diabetes en los padres
y la diabetes tipo 2 se diagnosticó 1,68 años antes entre las
personas expuestas a la diabetes en el útero que entre las
personas cuyas madres tenían diabetes diagnosticada más tarde,
después de ajustar por la edad del diagnóstico de diabetes
materna. hiperglucemia, diabetes paterna, sexo y raza o etnia.101
Por el contrario, la diabetes paterna no se asoció con la edad de
aparición de la diabetes.102 En el estudio SEARCH, se estimó
que el 47,2% (IC del 95%)
30,9–63,5) de diabetes tipo 2 de inicio juvenil fue atribuible a
diabetes materna u obesidad materna.103
Varias combinaciones de peso alto y bajo al nacer y obesidad
infantil pueden dar como resultado un diagnóstico de diabetes a
una edad temprana. La pubertad y el embarazo prematuros en
hijas de madres con antecedentes de diabetes gestacional podrían
repetir el mismo patrón de obesidad e hiperglucemia materna, lo
que conduciría a la transmisión intergeneracional de la diabetes
(figura 3) .104
Una primera generación
1. Infancia y primera infancia 2. Adolescencia y juventud

prevalencia de la obesidad se ha duplicado en los últimos tres Obesidad infantil pubertad temprana

años . décadas, lo que se refleja en una creciente prevalencia Aumento de peso rápido Obesidad adolescente
Peso bajo o alto al nacer (diabetes tipo 2 de aparición temprana)
similar de diabetes en muchas partes del mundo.6 La obesidad Curso de vida del
Comienza el curso de vida
infantil puede seguir hasta la edad adulta temprana y predecir la tipo 2
Enfermedad cardiovascular diabetes
Obesidad en el embarazo
cardiopatía isquémica en la edad adulta.95 El rápido aumento de
Complicaciones de la diabetes Hiperglucemia en el embarazo
la obesidad infantil y adolescente podría contribuir a la tendencia Diabetes tipo 2

creciente de diabetes de aparición temprana y desarrollo prematuro

de otras ENT, si no se toman medidas correctivas.54,96 En una
gran cohorte de 62.565 hombres daneses, el sobrepeso infantil a 4. Riesgo de por vida en la edad adulta 3. Preconcepción y embarazo

los 7 años de edad se asoció con un mayor riesgo de diabetes en

B Segunda generación
la edad adulta, pero sólo si continuaba hasta la pubertad o más
allá.97 En el Registro Nacional Sueco de Diabetes, Aumento de peso al nacer Obesidad infantil

independientemente de su país de origen, las personas con la pubertad temprana

Efectos sobre el
aparición más temprana de diabetes (entre 18 y 44 años) tenían Comienza el curso de vida
próxima generación

un IMC más alto, peores factores de riesgo cardiometabólico y un

Diabetes tipo 2 Hiperglucemia en el embarazo
mayor índice de masa corporal. rápido deterioro del control
glucémico que los individuos con diabetes de aparición tardía.98
Efectos intergeneracionales
La evidencia epidemiológica apoya la presencia de transmisión
intergeneracional de diabetes y factores de riesgo asociados. En Figura 3: El papel de diferentes factores de riesgo en distintas etapas del curso de vida
la población india Pima, el riesgo de desarrollar diabetes fue mayor en el desarrollo de diabetes tipo 2

en los hijos de mujeres con diabetes en el momento de la
concepción (45,0% de prevalencia de diabetes en los hijos),
seguido por los hijos de mujeres que desarrollaron diabetes
después del embarazo (8,6% prevalencia), luego por los hijos de
El curso de vida de la diabetes tipo 2 en la primera (A) y segunda generación (B).
La obesidad adolescente y la hiperglucemia materna contribuyen al riesgo de diabetes
tipo 2 en la próxima generación y perpetúan la creciente prevalencia de diabetes de
aparición temprana. Existen numerosas oportunidades para la prevención e intervención
de la diabetes durante el curso de la vida. Las flechas rojas indican una combinación

mujeres que no tenían diabetes (prevalencia 1,4%). Debido a que
no hubo ningún aumento en el riesgo de diabetes en la
descendencia relacionado con la diabetes paterna, estos hallazgos
resaltan el potencial
de diferentes efectos en la siguiente generación, incluida la hiperglucemia y la
obesidad maternas (al modular directamente el crecimiento y los mecanismos
epigenéticos), el microbioma alterado, la genética y el comportamiento compartidos y las
exposiciones ambientales. Reproducido de Ma y Popkin,104
con permiso de la Biblioteca Pública de Ciencias.

www.thelancet.com Publicado en línea el 12 de noviembre de 2020 https://doi.org/10.1016/S0140­6736(20)32374­6 9

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Además del entorno compartido, la posición socioeconómica y el estilo de
vida, el entorno metabólico desfavorable que comienza con el embarazo y
otros factores externos a lo largo de la vida pueden afectar la expresión
genética (es decir, la epigenética) para influir en múltiples vías que se
manifiestan como diversos fenotipos (por ejemplo, obesidad, inflamación). y
disfunción de las células β) para perpetuar las consecuencias adversas de la
diabetes y sus complicaciones. A nivel mundial, la hiperglucemia ocurre en
el 17% de los embarazos, lo que hace que la contribución de esta transmisión
intergeneracional de la diabetes tipo 2 sea sustancial.104,105 Las mujeres
con obesidad materna e hiperglucemia tienen un alto riesgo de desarrollar
diabetes tipo 2 y enfermedades cardiovasculares. El embarazo es una gran
oportunidad para influir en la salud futura de la madre y el niño. Integrar la
atención de salud materna e infantil, incluida la educación perinatal, la
evaluación posnatal y el asesoramiento sobre los riesgos maternos individuales efectos de la migración rural­urbana son evidentes en muchos países que
de diabetes, puede ser el primer paso hacia este importante objetivo.106 Sin
embargo, sólo alrededor del 30% de las mujeres asisten a pruebas de
glucosa posnatales, lo que exige su implementación. de estrategias locales
para llegar a la mayoría de las mujeres. Se pueden utilizar pruebas de
detección fáciles de usar (p. ej., puntuaciones de riesgo, concentración de
glucosa en sangre en ayunas y HbA1c) para aumentar las tasas de pruebas
posnatales en estas mujeres con alto riesgo.107 En conjunto, la alta
prevalencia de hiperglucemia materna y sus posibles efectos en el futuro Las
generaciones sugieren la importancia de la acción de salud pública en las
primeras etapas del curso de la vida. Al producir resultados que van más allá
de las generaciones, esta acción tiene un impacto de gran alcance.108
Uso del término epidemia para describir la riesgo asociados con la industrialización y el crecimiento económico, lo que
diabetes: la importancia del entorno y el comportamiento
llevaría a una “diabetes descontrolada”.116 La La tendencia de los asiáticos,
La palabra epidemia se utiliza a menudo para describir el desafío global de la
diabetes. Este término se refiere al aumento de una enfermedad por encima
del nivel esperado en un entorno particular.
En su definición clásica, la aparición de una epidemia, como el cólera,
requiere la presencia de un ambiente (p. ej., saneamiento deficiente), un
agente (p. ej., bacterias) y la transmisión a un individuo susceptible (p. ej.,
huésped).109 La diabetes es un ejemplo clásico de enfermedad compleja
porque tiene múltiples causas, ninguna de las cuales es necesaria o suficiente
para el desarrollo de la enfermedad.110 Sin embargo, los cambios en el
ecosistema y el comportamiento humano, que son características destacadas
de las epidemias actuales de diabetes y otras Las ENT pueden verse como
eventos complejos debido a las interacciones entre el entorno y el huésped,
que requieren una estrategia sociobiológica.
Etnicidad, desarrollo socioeconómico y riesgo de
diabetes y sus complicaciones.
Las poblaciones no blancas (especialmente los mexicanos, africanos y
asiáticos orientales) sólo necesitan un pequeño aumento en la adiposidad
para desarrollar diabetes, en parte debido a una respuesta insuficiente a la
insulina para compensar la resistencia a la insulina asociada con el aumento
de peso.91,111 En la cohorte multiétnica de EE. UU., la edad La prevalencia
ajustada de diabetes osciló entre el 6,3% en la población blanca y el 10,2%
en la población japonesa, el 16,1% en la población nativa.
10 www.thelancet.com Publicado en línea el 12 de noviembre de 2020 https://doi.org/10.1016/S0140­6736(20)32374­6
hawaianos, 15,0% de afroamericanos y 15,8% de latinos. Después del ajuste
por otros factores de riesgo, el riesgo 2 veces mayor de diabetes entre las
poblaciones no blancas se mantuvo en todas las categorías de IMC.112 El
marcado aumento en la prevalencia de diabetes entre los inmigrantes que
viven en sociedades caracterizadas por estilos de vida y factores ambientales
que aumentan el riesgo de diabetes y que provienen de países de ingresos
bajos y medianos, así como el aumento exponencial de la prevalencia de
diabetes en los países de ingresos bajos y medianos con desarrollo
socioeconómico, resaltan la importancia del medio ambiente.
interacciones con el anfitrión.113
A nivel individual, el riesgo de diabetes puede verse influenciado aún más
por la edad, el sexo, el origen étnico, la genética y el nivel educativo. Los
experimentan desarrollo económico.
Por ejemplo, en una encuesta poblacional representativa a nivel nacional de
1,3 millones de adultos en la India entre 2012 y 2014, la prevalencia bruta de
diabetes varió del 3,2 % al 19,9 % y la de la hipertensión varió del 18,0 %. al
41,6%, con variaciones en edad, estado y ubicación rural versus urbana.114
En otra encuesta epidemiológica prospectiva de 9848 adultos en la India
entre 2006 y 2016, el aumento más rápido en la prevalencia de diabetes se
produjo en las ciudades (de 16,4 % a 20,3%) y aldeas periurbanas (de 9,2%
a 13,4%) en comparación con las ciudades (de 18,6% a 21,9%), en los que
la edad, los antecedentes familiares de diabetes y la obesidad central fueron
factores de riesgo importantes.115
Dada la influencia cruzada entre el desarrollo ecológico y biológico, a
principios de la década de 1990, los antropólogos advirtieron contra el posible
desajuste entre la biología y los cambios en el estilo de vida y los factores de
africanos y latinos a almacenar grasa centralmente en lugar de periféricamente
contribuye al desarrollo temprano de resistencia a la insulina. A pesar del IMC
generalmente bajo de los individuos de estas poblaciones, esta preponderancia
de depósito de grasa visceral a menudo se asocia con un aumento de la
lipólisis y respuestas inflamatorias.117 Se han sugerido muchas teorías para
explicar la epidemia global de diabetes. En el llamado modelo de capacidad­
carga, un desequilibrio entre la carga metabólica (p. ej., obesidad,
comportamiento sedentario, dietas ricas en azúcar o grasas, estrés psicosocial,
tabaquismo y respuestas a las infecciones) y la capacidad metabólica puede
conducir a rasgos fisiológicos anormales y Incapacidad para mantener la
homeostasis metabólica y la salud vascular. Esta capacidad metabólica se
enmarca en gran medida en la salud materna y el desarrollo temprano de la
vida, que pueden verse influenciados aún más por factores ambientales.
Estos factores podrían ser particularmente relevantes en los países de
ingresos bajos y medianos.118
Otros investigadores han planteado la hipótesis de que los rasgos
genéticos, los fenotipos o una combinación de ambos, que promueven el
almacenamiento eficiente de energía y la activación del estrés y las respuestas
inflamatorias, podrían conferir ventajas de supervivencia en un entorno
privado de alimentos, físicamente extenuante y rico en patógenos. .119
Así, las personas con antepasados que llevaban un estilo de vida subsistente
Machine Translated by Google
podrían tener un fenotipo de IMC bajo estrechamente correlacionado
con la masa de células β,89 y la actividad física extenuante y los
factores estresantes externos (p. ej., infecciones) podrían estimular el
almacenamiento de grasa visceral para la liberación eficiente de
ácidos grasos libres y citocinas. Estos rasgos combinados de
resistencia a la insulina e insuficiencia relativa de insulina podrían ser
particularmente relevantes en poblaciones que experimentan rápidas
transiciones nutricionales y de estilo de vida.64,120,121 Con este fin,
el aumento de la actividad del sistema nervioso simpático, el eje
hipotálamo­pituitario­suprarrenal, el sistema renina­angiotensina y Se
han informado respuestas inmunológicas innatas en pacientes con
diabetes tipo 2. Junto con el envejecimiento, caracterizado por una
secreción reducida de la hormona del crecimiento, IGF­1 y esteroides
sexuales, que en conjunto pueden conducir a una reducción de la
masa corporal magra y un aumento de la adiposidad, múltiples
subfenotipos (incluyendo obesidad, síndrome metabólico, disfunción
cardiovascular­renal y posiblemente cáncer) podrían surgir, los
cuales comparten vías biológicas comunes.64,122,123
Cambios demográficos, medioambientales y ecosistémicos
La transición al envejecimiento demográfico,6 junto con el aumento
de la obesidad94 y la inactividad física,124 están impulsando la
epidemia mundial de diabetes. La globalización ha transformado
nuestro ecosistema y muchos aspectos de la vida diaria. El flujo de
información a través de diferentes medios y la facilidad de transporte
han promovido los intercambios culturales entre diferentes países y
regiones. El aumento de la producción de bienes y los acuerdos de
libre comercio han provocado cambios en la actividad de ocio y no
ocio; tiempo excesivo frente a la pantalla; cambios cualitativos en la
dieta, favoreciendo las bebidas azucaradas y el sodio, y reduciendo
la ingesta de cereales, frutas y verduras; aumento del tamaño de las
porciones; y cambios en los horarios de trabajo, que a su vez alteran
los patrones dietéticos y los horarios de sueño. En los países de
ingresos bajos y medianos, la inseguridad alimentaria, la escasa
asequibilidad de alimentos saludables (por ejemplo, frutas frescas,
verduras, cereales integrales), la desnutrición y el alto consumo de
calorías de baja calidad no son infrecuentes y, a menudo, empeoran
con la pobreza.113,125 De manera similar, en los países de ingresos
altos , las comunidades desatendidas a menudo tienen pocas
opciones en cuanto a actividades de ocio, es probable que consuman
alimentos más ricos en energía y, a menudo, no pueden permitirse alimentos
Los saludables
bajos niveles
En el último análisis del GBD de 2017, los factores dietéticos ingresos personales para aumentar el riesgo de diabetes en
explicaron hasta el 20 % del riesgo atribuible de ENT.128
Los contaminantes ambientales, muchos de los cuales son
disruptores endocrinos (p. ej., bisfenol A), también han sido implicados
en la causa de diabetes, obesidad y enfermedades cardiovasculares
y renales.129,130 Estos factores ambientales podrían ser
particularmente relevantes en los países de ingresos bajos y medianos
donde la prevalencia de la obesidad es alta. menor que en los países
de ingresos altos.131 Otros informes han resaltado los efectos de las
temperaturas extremas en el aumento del riesgo de eventos
cardiovasculares en personas con diabetes.132 Los problemas
sociales que surgen de la rápida migración rural­urbana, como el
hacinamiento, el aislamiento o la disparidad social, y los problemas
psicosociales El estrés podría contribuir a la naturaleza multidimensional de La
la diabetes.
Estos factores de riesgo pueden empeorar por una mala higiene,
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infecciones crónicas de bajo grado (en particular, hepatitis viral B y C)
y contaminación industrial. Aunque en teoría estos factores podrían
contribuir al desarrollo de la diabetes, se necesita más investigación
para cuantificar los efectos de estos cambios sociales en la salud y
las enfermedades, incluidas, entre otras, la diabetes y otras ENT en
diferentes poblaciones que viven en diversos entornos.15
Multimorbilidad de la diabetes en países de ingresos bajos y medianos y
comunidades desatendidas
Las interacciones entre las infecciones crónicas (especialmente la
tuberculosis) y las ENT (por ejemplo, la diabetes) son particularmente
relevantes para las regiones de ingresos bajos y medios como India,
África y México, que se ven afectadas por esta doble carga.133 Junto
con los países emergentes , evidencia sobre los efectos dañinos del
coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave en los islotes
pancreáticos, existe la posibilidad de que la epidemia de diabetes
empeore en el contexto de la pandemia de COVID­19.134 Es probable
que estas dos emergencias de salud pública afecten a los países de
ingresos bajos y medianos y a las comunidades desatendidas . en los
países de ingresos altos es más difícil. La multimorbilidad de la
diabetes en subpoblaciones y comunidades dentro de un contexto
socioeconómico y cultural pone de relieve la considerable
heterogeneidad de la predisposición a la enfermedad, los patrones
clínicos y las necesidades sociales y médicas, lo que requerirá una
estrategia multidimensional.116
Además de las infecciones, los investigadores han informado de
asociaciones independientes entre la obesidad, la diabetes y las
enfermedades cardiovasculares con niveles bajos de nivel educativo
y posición socioeconómica, que contribuyen a estilos de vida poco
saludables.135,136 En una cohorte poblacional de Escocia, la
esperanza de vida de las personas con diabetes tipo 2 se redujo en
todas las edades y niveles de posición socioeconómica, con una
pérdida de 5,5 años en mujeres de 40 a 44 años en el segundo quintil
más desfavorecido de posición socioeconómica.137 En EE.UU., la
mortalidad relacionada con la diabetes está estrechamente asociada
con una baja ­ estatus de ingresos, bajos niveles de logro educativo y
origen étnico no europeo.138 Dentro de la fuerza laboral, las largas
jornadas laborales, la mala higiene del sueño y el trabajo por turnos
se asociaron con un mayor riesgo de obesidad y diabetes.139,140
quedetienden
logro educativo
a ser caros.126,127
podrían interactuar con altos
poblaciones cuya riqueza ha cambiado en los últimos años.141 En
los países de ingresos bajos y medianos, la migración rural­urbana y
la movilización social podrían ir acompañadas de otros factores
estresantes que pueden conducir a conductas que confieren riesgo,
como el uso de tabaco y consumo excesivo de alcohol. En China, los
altos ingresos y los altos niveles educativos se asociaron con un
mayor riesgo de diabetes en los hombres; mientras que, en las
mujeres, los altos niveles de educación se asociaron con un riesgo
reducido de diabetes, y el ingreso tuvo un tamaño de efecto pequeño
o nulo.142
agrupación de estos factores de riesgo se ve modificada aún
más por factores socioantropológicos, como los geofísicos.
11
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ambiente, posición socioeconómica familiar, edad de migración,
niveles de aculturación y adaptación a nuevas culturas. El
gradiente social de la diabetes en los países de ingresos bajos y
medianos puede ser complejo. Dicho gradiente depende de la
medida específica de la posición socioeconómica y del nivel, la
velocidad y el patrón de desarrollo económico. El gradiente podría
ser positivo en algunos países y negativo en otros para algunas
medidas de posición socioeconómica,143­145 donde la posición
socioeconómica baja podría estar asociada con un estilo de vida
de mayor actividad física y menor acceso al exceso de calorías
en la dieta. La frecuente agrupación de diabetes, depresión y
pobreza en los países de ingresos bajos y medianos y en las
y Promoción
comunidades de nuevos inmigrantes y desatendidas en los países
de ingresos altos resalta los problemas sinérgicos que afectan la
salud de una población en el contexto de desigualdades sociales
y económicas persistentes (a veces denominadas sindemia).
146,147 El impacto de la COVID­19, con altas tasas de muerte
no solo entre personas con diabetes sino también entre personas
de comunidades particulares (p. ej., afroamericanos y etnias
menores) donde a menudo prevalecen las desigualdades, el
acceso deficiente a la atención y las comorbilidades, es una
estela Llamado de concertación sobre la necesidad de proteger a
las poblaciones vulnerables.148
Rehabilitación
Con este fin, las Comisiones Lancet de 2019149,150 sobre los
salud
estrechos vínculos entre el cambio climático, los sistemas
tratamiento
alimentarios y las epidemias globales de obesidad y ENT nos
Prevención
recuerdan una vez más la fragilidad de la salud humana en un
ecosistema que cambia rápidamente,151­153 que exige un
enfoque sociobiomédico integrado para proteger la salud y
prevenir enfermedades (figura 4). En reconocimiento de estos
determinantes sociales de las ENT, la protección ambiental y las
enfermedades mentales se incluyeron como temas principales de
de
la agenda en la lucha contra las ENT en la Asamblea General de
la
las Naciones Unidas de 2019.154
Desafíos
yatención
Demografía y ecosistema
Dieta, ejercicio, tabaquismo,
social
alcohol, sueño y estrés
Obesidad, presión arterial,
glucosa en sangre y lípidos
Diabetes y ENT
(enfermedad cardiovascular,
enfermedad renal terminal,
cáncer, depresión)
Múltiple
morbilidades
y prematuro
muerte
Figura 4: Desafíos y estrategias para la promoción de la salud, la prevención de enfermedades, el tratamiento, la rehabilitación y la atención social en diabetes y ENT
Los desafíos de las interacciones complejas entre entorno, estilo de vida y huésped que subyacen a la diabetes y las ENT requieren una combinación de estrategias personales y sociales
mediante el uso de políticas relevantes al contexto y cambios sistémicos para cubrir todo el espectro de promoción de la salud, prevención, tratamiento, rehabilitación y atención social.
(ver tabla 3; panel 4; figura 11). ENT=enfermedad no transmisible.
12 www.thelancet.com Publicado en línea el 12 de noviembre de 2020 https://doi.org/10.1016/S0140­6736(20)32374­6
Los costos sanitarios y sociales de la diabetes
La tasa de aumento desproporcionadamente mayor del gasto en
atención de salud que la del producto interno bruto (PIB) se debe
en parte al envejecimiento, el aumento de los costos de la
tecnología y las crecientes expectativas de los pacientes y el público.
Esta discrepancia entre ingresos y gastos exige mejoras en la
planificación de la atención médica y en el uso rentable de
recursos finitos.155 En 2016, el gasto global en atención médica
fue de 10,3 billones de dólares (ajustado por poder adquisitivo)
en total, o 1.400 dólares per cápita.156 El gasto per cápita
respectivo en atención sanitaria ha aumentado a una tasa anual
del 4,0% entre 1995 y 2016.
Se espera que este gasto siga aumentando hasta alcanzar los
2.373 dólares per cápita en 2050, a un ritmo que supera el
crecimiento del ingreso nacional.157
En 2010, alrededor de una décima parte del gasto mundial en
atención sanitaria se dedicó al tratamiento de la diabetes,
principalmente para el tratamiento de sus complicaciones y
comorbilidades.158 En 2017, el coste de la atención sanitaria
para las personas con diabetes representó una cuarta parte del
gasto sanitario mundial. gasto en atención médica en los EE. UU.,
equivalente a un promedio de $16 750 por persona, lo que es 2,3
veces mayor que los costos de atención médica para una persona sin diabete
En los EE.UU., donde la atención sanitaria es predominantemente
privada, las personas con diabetes y cardiopatía isquémica,
insuficiencia cardíaca congestiva, hemiplejía y amputación
tuvieron costos entre un 50% y un 70% más altos que los
pacientes con diabetes sin complicaciones.160 Además, los
pacientes con insuficiencia renal terminal enfermedad que habían
recibido un trasplante renal tenían costos 500% más altos.160 En
un informe de Italia, donde la atención médica está financiada en
gran medida con fondos públicos, los investigadores utilizaron un
modelo de simulación y estimaron que el costo promedio anual
por paciente con diabetes podría aumentar de $382 en individuos sin morbilid
Estrategias
Políticas relevantes para el contexto
Alfabetización sanitaria comunitaria
y empoderamiento del paciente
Atención primaria
Secundaria o
cuidado terciario
Avanzado y
cuidado complejo
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a $7937 en pacientes con complicaciones coronarias, cerebrovasculares,
renales y retinianas.161 Independientemente del número de
comorbilidades, más del 70% de los costos se debieron a la
hospitalización. Dos tercios del gasto directo en atención de salud se
debieron al tratamiento de complicaciones, y la atención ambulatoria y
los medicamentos representaron una pequeña proporción de los costos
totales.
Aparte de los costos médicos directos, que incluyen servicios
ambulatorios y hospitalarios, atención de emergencia, medicamentos,
pruebas de laboratorio, equipos y suministros médicos y atención a
largo plazo, las personas con diabetes podrían tener un rendimiento
laboral reducido. Este grupo de pacientes también podría tener un
mayor número de días perdidos en el trabajo debido a su estado de
salud, y su vida laboral podría verse truncada por una discapacidad
permanente y una muerte prematura.162 La pérdida de productividad
Se prevé que aumente de 1,3 billones de dólares (1,8 % del PIB mundial)
en 2015 a 2,2 billones de dólares (2,2 % del PIB mundial) en 2030.165
Según estas proyecciones, el costo médico mundial directo aumentaría
de 0 dólares a 86 billones a 1,70 billones de dólares, y el costo global
indirecto aumentaría de 0,46 billones de dólares a 0,78 billones de
dólares.165
Desde una perspectiva económica, la cantidad sustancial de recursos
utilizados para tratar la diabetes y sus complicaciones podría usarse
para otras actividades productivas, incluidas medidas de prevención.166
Algunos estudios han simulado el impacto de la diabetes en el PIB a
nivel nacional o global.
Las predicciones han demostrado que el PIB mundial podría haber sido
1,7 billones de dólares más alto entre 2011 y 2030, si la diabetes se
hubiera eliminado en 2010. Aunque esas pérdidas recaerían en gran
medida en los países de ingresos altos (53% del PIB total), la pérdida Para más información sobre este consumidor

debido a la reducción de la vida laboral, las bajas por enfermedad (es prevista del PIB fue de 49 dólares. mil millones de dólares para China y índice de precios ver https://www.bls.

decir, ausentismo) y el rendimiento laboral reducido (es decir, 15 mil millones de dólares para la India.164 Otro estudio estimó que gov/cpi/data.htm

presentismo) son costos indirectos de la diabetes. Si una gran población

de jóvenes se ve afectada por la diabetes, su potencial productivo se
reducirá, lo que resultará en un menor crecimiento de las economías Costo total anual de bolsillo por atención Costo de bolsillo como Costo de bolsillo como

nacionales. La pérdida de ingresos puede generar un círculo vicioso en relacionada con la diabetes por persona proporción del costo proporción del ingreso
total de atención personal o familiar (%)
el que la diabetes agrava la pobreza, lo que puede empeorar el acceso médica relacionado
a la atención, generar malos resultados y generar una baja productividad. con la diabetes (%)

Estimaciones originales, Estimaciones para

US$ (año) 2017, dólares estadounidenses*

Las personas en los países de ingresos bajos y medianos y, hasta Países de ingresos bajos y medios
cierto punto, las personas y sus familias de comunidades desatendidas
India
en los países de ingresos altos a menudo tienen bajos niveles de
Diabetes tipo 1 455 (2012) 521 87% dieciséis%

conciencia sobre la diabetes y dificultades financieras para pagar la

No especificado 515–526 (2009) 652–665 98–100% N/A
atención diabética, incluso los medicamentos básicos y las consultas
Porcelana
destinadas a prevenir hospitalizaciones y la aparición de enfermedades
Diabetes tipo 2 596 (2013) 666 N/A 6% para hogares de altos
devastadoras. enfermedad (tabla 1). En 2010, aunque el 70% de las ingresos; 32% para
personas con diabetes vivían en países de ingresos bajos y medianos, hogares de
bajos ingresos
más del 90% del gasto mundial en atención de la diabetes se realizó en
Pakistán
países de ingresos altos. El gasto en atención médica para la diabetes
100%
también varía mucho, desde el 2% en Ruanda hasta el 41% en Nauru Diabetes tipo 2 197 (2006) 278 18% para personas de bajos ingresos

hogares
del gasto total en atención médica de un país.158 En comparación con
Sudán
la prevalencia decreciente de enfermedades cardiovasculares en
Diabetes tipo 1 280 (2004) 429 99% 23%
América del Norte y Europa, el gasto de 2 a 3 veces La mayor (y
Nigeria
creciente) incidencia de enfermedades cardiovasculares y mortalidad
Diabetes tipo 2 1558 (2013)† 1742 100% N/A
por diabetes en los países de ingresos bajos y medianos (por ejemplo,
India163) sugiere la necesidad de aumentar la inversión en atención Paises de altos ingresos

EE.UU
preventiva en estos entornos, que son los que menos pueden permitirse
pagar tratamientos costosos para las complicaciones tardías. No especificado Asegurado privado: 1324 Asegurado privado: N/A

1184 (2013) 11%

En 2015, el costo indirecto global estimado de la diabetes fue de 294
No especificado Medicaid: 260 Medicaid: 339; sin Medicaid: 3%; N/A
mil millones de dólares, o el 35% de la carga económica total de la
(2008); sin seguro: 1119 seguro: 1461 sin seguro: 40%
diabetes. Del coste indirecto total, el 94% se debió a muerte prematura
(2008)
o abandono del empleo por discapacidad. El costo indirecto de la muerte Diabetes tipo 1 Medicare: 542 (2013) 606 N/A N/A

prematura fue superior al 64% en los países de ingresos bajos y Diabetes tipo 2 Medicare: 529 (2013) 591 N/A N/A

medianos y al 60% en los países de ingresos altos. Las personas con Canadá
diabetes en los países de ingresos bajos y medianos tienden a morir a
Diabetes tipo 1 808–3693 (2015) 860–3930 22–81% 3­17%
una edad más joven y más productiva que las personas con diabetes 579­1532 36–70% 2–9%
Diabetes tipo 2 544–1440 (2015)
en los países de ingresos altos.164 Se espera que la carga económica
Para consultar las referencias completas en esta tabla, consulte el apéndice p. 13. NA=no aplicable. *Ajustado a estimaciones en dólares
mundial de la diabetes aumente debido a la creciente población de estadounidenses de 2017 con la atención médica como parte del índice de precios al consumidor. †Recalculado excluyendo los costos no médicos (p.

personas con diabetes y al aumento del gasto médico para diabetes per ej., transporte y dieta para la diabetes) de las estimaciones originales.

cápita.
Tabla 1: Costo de bolsillo para personas con diabetes en países seleccionados (USD por persona por año)
El costo económico global total proyectado debido a la diabetes

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Para obtener más información sobre Life for a
Child, consulte www.lfacinternational.org
Para obtener más información sobre Insulin for
Life, consulte https://www.insulinforlife.org
14
El PIB de Finlandia sería un 1,1% mayor si se eliminara la diabetes.167
Acceso a atención, educación y medicamentos
en diabetes tipo 1
En los países de ingresos altos, el principal enfoque actual en la diabetes
tipo 1 es reducir la brecha de tratamiento en la prevención de
complicaciones microvasculares o macrovasculares como la principal
causa de muerte.168 La situación es mucho peor en los países de
ingresos bajos y medianos, donde la pobreza y la infraestructura y el
conocimiento profesional insuficientes a menudo conducir a una escasa
disponibilidad de insulina y un acceso deficiente a la educación sobre
diabetes. Como resultado, los niños con diabetes tipo 1 en estos entornos
a menudo tienen un pronóstico extremadamente malo, frecuentemente
son diagnosticados erróneamente, desarrollan complicaciones agudas y
crónicas y mueren prematuramente.169­171 La competencia entre
fabricantes ha llevado a la disponibilidad de productos de insulina
relativamente económicos . , que debería formar parte de las Listas
Modelo de Medicamentos Esenciales de la OMS y hacerse asequible y
disponible con un uso adecuado en todos los países de ingresos bajos y
medianos.169,170,172,173
Garantizar el acceso a la insulina y la educación del paciente
para mejorar la autogestión del paciente
Una preocupación particular para las personas con diabetes tipo 1 es el
alto nivel de capacitación necesario no sólo para los médicos sino también
para los enfermeros educadores, dietistas y trabajadores sociales.
A su vez, es importante impartir educación personalizada sobre diabetes
a los pacientes y a los familiares pertinentes, que abarque no sólo la
insulina y el autocontrol de la concentración de glucosa en sangre, sino
también la dieta (preferiblemente con recuento de carbohidratos), el
ejercicio y otros factores.174 Es necesario prestar atención dedicado al
tiempo en la escuela de los niños, abordar el estigma, gestionar los días
de enfermedad y abordar cuestiones de la adolescencia (incluidas la
anticoncepción y la planificación del embarazo).
Los materiales educativos deben ser culturalmente sensibles y estar
escritos de manera accesible. La transición de la adolescencia a la edad
adulta con el uso de servicios de atención de salud para adultos es un
período crucial que necesita programas eficaces y adaptados
localmente.175 Los esfuerzos de seguimiento y evaluación comparativa
son clave para lograr una mejor atención, y se dispone de esfuerzos
internacionales de evaluación comparativa. Destacar diferentes resultados
entre clínicas en situaciones similares puede impulsar la mejora de la
organización y la calidad de la atención.176,177
Los análogos de la insulina se utilizan ahora ampliamente en muchos
países. Los análogos de la insulina basal son mejores que la insulina
humana o animal (p. ej., fuentes bovinas y porcinas) para minimizar el
riesgo de hipoglucemia nocturna y son particularmente útiles para los
regímenes basal­bolo (es decir, terapia que implica múltiples inyecciones
al día de acción prolongada o intermedia). (insulina de acción corta o
insulina de acción rápida en cada comida).178,179 Sin embargo, las
insulinas humanas y biosimilares son insulinas más asequibles en los
países de ingresos bajos y medianos que los análogos de insulina.180,181
En pacientes con diabetes tipo 1, los regímenes de insulina basal­bolo
ofrecen un mejor control de la glucemia. regímenes de más de dos veces
al día, si se acompañan del
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educación adecuada de las personas con diabetes, familiares y
proveedores de atención con acceso a suministros adecuados de agujas,
lancetas y tiras reactivas para el autocontrol de la concentración de
glucosa en sangre. Sin embargo, el costo del autocontrol suele ser mayor
que el de la insulina.182 En algunos países de ingresos bajos y medianos,
los aranceles sobre la insulina y los suministros de autocontrol a menudo
reducen la asequibilidad de estos tratamientos.
Muchas clínicas todavía usan regímenes de insulina dos veces al día,
a menudo con insulina premezclada.169 Estos regímenes generalmente
se asocian con HbA1c más alta e hipoglucemias más frecuentes que los
regímenes de insulina basal­bolo, especialmente cuando se usan con
poco o ningún autocontrol de la concentración de glucosa en sangre. y
educación sobre diabetes.183
Sin embargo, otros determinantes distintos de la insulina de la calidad del control
glucémico también son importantes.183 En los países de ingresos bajos y medianos
En algunos entornos, debido a la insulina limitada, la inseguridad
alimentaria, la falta de disponibilidad de dispositivos para autocontrolar la
glucosa en sangre y kits de inyección de emergencia de glucagón, y la
escasez de transporte y servicios de emergencia, existe una tendencia a
reducir la dosis de insulinas premezcladas para evitar la hipoglucemia.
Todos estos factores pueden aumentar el riesgo de un control glucémico
deficiente y de complicaciones que pueden afectar negativamente el
crecimiento y la calidad de vida.175 Incluso en los países de ingresos
altos, la pobreza, la variación de las políticas de seguro o financiación de
la atención médica, la falta de transparencia de precios, la complejidad
de las cadenas de suministro, y la competencia insuficiente entre unos
pocos fabricantes ha hecho que sea difícil costear la insulina y los
suministros para el autocontrol de la concentración de glucosa en sangre.184,185
Uso de centros de diabetes para desarrollar capacidades y mejorar
el nivel de atención en la diabetes tipo 1
El impacto global de la diabetes tipo 1 puede reducirse mediante el
desarrollo generalizado de infraestructura y capacidad en los países de
ingresos bajos y medianos para mejorar la atención al paciente. La
educación profesional y del paciente son requisitos previos para una buena atención.
Según las directrices nacionales e internacionales, se debe enseñar a
los proveedores de atención médica cómo y cuándo medir la concentración
de glucosa en sangre en niños sintomáticos (para evitar la muerte por un
diagnóstico erróneo) y acostumbrarse.
están obligados a hacerlo como una cuestión de rutina.171,175,183,186
El establecimiento de centros especializados en diabetes o centros
regionales de diabetes tipo 1 en los países de ingresos bajos y medianos
proporciona un punto focal para desarrollar capacidades para mejorar la
gestión de emergencias agudas y problemas complejos. Podría ser
necesario apoyo adicional para los pacientes que viven en áreas remotas,
debido al aumento de los viajes y los costos indirectos. La difusión de la
tecnología de telefonía móvil en muchos países de ingresos bajos y
medianos brinda la oportunidad de recibir asesoramiento de emergencia
las 24 horas. El apoyo entre pares también ofrece ventajas potencialmente
profundas. Si bien los modelos de atención deben adaptarse a los
recursos disponibles y al sistema de atención de salud de cada país,
deben apuntar a brindar al menos un nivel de atención intermedio según
los niveles de atención (tabla 2), ya sea sin costo para los pacientes o a
un precio razonable. un costo asequible para todas las personas con diabetes.183
En algunos países, programas como Life for a
Child, Changing Diabetes in Children,187 e Insulin for Life, con apoyo en
especie de empresas farmacéuticas.
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Insulina
Cuidado mínimo
1A Insulina humana, insulina
premezclada
únicamente, inyecciones
una o dos veces al día
1B Insulina humana premezclada
únicamente,
inyecciones dos veces al día
1C Insulina humana, de acción
corta y de acción
prolongada,
inyecciones dos veces al día
cuidados intermedios
2A Insulina humana, múltiples
inyecciones al día (régimen
basal­bolo)
2B Insulina humana, múltiples
inyecciones al día, con o
sin plumas de insulina
Atención integral
3A Análogos de insulina
(régimen basal­
bolo) con insulina
plumas
3B Bomba de insulina con
consumibles.
3C Bomba de insulina con
consumibles.
3D Páncreas artificial con
consumibles.
Adaptado con permiso del Programa Life for a Child de Ogle y colegas.183 Los niveles de atención están ordenados de menor a mayor prioridad. HbA1c=hemoglobina glucosilada A1c.
Tabla 2: Niveles de atención en niños y adultos jóvenes con diabetes tipo 1
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Monitorización de HbA1c Detección de complicaciones Educación sobre diabetes media interclínica Mortalidad y
la concentración rangos de HbA1c complicaciones.
de glucosa en sangre.
Sólo en la clínica Ninguno Ninguno o solo peso Educación mínima o nula sobre diabetes; 12,0–14,0% Alta mortalidad por
Atención por médico general o pediatra. (108–130 mmol/mol) diagnósticos erróneos y
complicaciones agudas;
Complicaciones graves de
aparición temprana comunes en los
supervivientes a largo plazo.
Una o dos pruebas Realizado en Peso, altura, presión arterial, agudeza Alguna educación sobre diabetes, atención 9,5–12,0% Mortalidad sustancial; complicaciones
por día. el laboratorio o visual y tacto ligero. por parte de un diabetólogo (80–108 mmol/mol) graves de aparición temprana
en el punto de de adultos o un pediatra; educación comunes a largo plazo
cuidado
sobre ajustes de dosis de insulina
Una o dos pruebas Realizado en Peso, altura, presión arterial, agudeza Alguna educación sobre diabetes, atención 9,0–10,5% Mortalidad sustancial; complicaciones
por día. el laboratorio o visual y tacto ligero. por parte de un diabetólogo (75–91 mmol/mol) graves de aparición temprana
en el punto de de adultos o un pediatra; educación comunes a largo plazo
cuidado
sobre ajustes de dosis de insulina
Dos o tres En el punto de Peso, talla, presión arterial, ojos, pies, Educación diabética adecuada al escenario; 8,0–9,5% Mortalidad poco frecuente;
cuidado (64–80 mmol/mol)
pruebas por día. albúmina urinaria, creatinina, lípidos; atención por endocrinólogo pediátrico o de complicaciones graves a largo
tratamiento según lo indicado; acceso a adultos y enfermera educadora, plazo raras, a menos que el control
glucagón si es posible con dietista y trabajador social si es posible; de la concentración de glucosa en
campamentos de diabetes; apoyo escolar y sangre sea subóptimo
de pares; Servicio de llamadas de
emergencia 24 h.
Cuatro o más En el punto de Peso, talla, presión arterial, ojos, pies, Educación diabética adecuada al escenario; 8,0–9,5% Mortalidad poco frecuente;
cuidado (64–80 mmol/mol)
pruebas por día. albúmina urinaria, creatinina, lípidos; atención por endocrinólogo pediátrico o de complicaciones graves a largo
tratamiento según lo indicado; acceso a adultos y enfermera educadora, plazo raras, a menos que el control
glucagón si es posible con dietista y trabajador social si es posible; de la concentración de glucosa en
campamentos de diabetes; apoyo escolar y sangre sea subóptimo
de pares; Servicio de llamadas de
emergencia 24 h.
Cinco o más En el punto de Detección completa Educación diabética adecuada al escenario; 6,5–8,5% La mortalidad es rara; Complicaciones
cuidado (48–69 mmol/mol)
pruebas por dia de complicaciones y fotografía de equipo multidisciplinario con diabetólogo a largo plazo retrasadas o
fondo de ojo, seguimiento de tiroides y pediátrico, enfermero educador, dietista, prevenidas por completo, excepto si
celíacos (con frecuencia según trabajador social y psicólogo; campamentos el control de la glucosa en
directrices); tratamiento según de diabetes; apoyo escolar y de pares; sangre es subóptimo.
lo indicado; acceso al glucagón Servicio de llamadas de emergencia
24 h.
Cinco o más En el punto de Detección completa Educación diabética adecuada al escenario; 6,5–8,5% La mortalidad es rara; complicaciones
pruebas por día. cuidado
de complicaciones y fotografía de equipo multidisciplinario con diabetólogo (48–69 mmol/mol) a largo plazo retrasadas o
fondo de ojo, seguimiento de tiroides y pediátrico, enfermero educador, dietista, prevenidas por completo, excepto si
celíacos (con frecuencia según trabajador social y psicólogo; campamentos el control de la concentración
directrices); tratamiento según de diabetes; apoyo escolar y de pares; de glucosa en sangre es subóptimo
lo indicado; acceso al glucagón Servicio de llamadas de emergencia
24 h.
Monitoreo En el punto de Detección completa Educación diabética adecuada al escenario; 6,5–8,5% La mortalidad es rara; complicaciones
continuo con cuidado
de complicaciones y fotografía de equipo multidisciplinario con diabetólogo (48–69 mmol/mol) a largo plazo retrasadas o
consumibles fondo de ojo, seguimiento de tiroides y pediátrico, enfermero educador, dietista, prevenidas por completo, excepto si
celíacos (con frecuencia según trabajador social y psicólogo; campamentos el control de la concentración
directrices); tratamiento según de diabetes; apoyo escolar y de pares; de glucosa en sangre es subóptimo
lo indicado; acceso al glucagón Servicio de llamadas de emergencia
24 h.
Continuo En el punto de Detección completa Educación diabética adecuada al escenario; 6,5–8,5% La mortalidad es rara; complicaciones
Monitoreo con cuidado
de complicaciones y fotografía de equipo multidisciplinario con diabetólogo (48–69 mmol/mol) a largo plazo retrasadas o
consumibles. fondo de ojo, seguimiento de tiroides y pediátrico, enfermero educador, dietista, prevenidas por completo, excepto si
celíacos (con frecuencia según trabajador social y psicólogo; campamentos el control de la concentración
directrices); tratamiento según de diabetes; apoyo escolar y de pares; de glucosa en sangre es subóptimo
lo indicado; acceso al glucagón Servicio de llamadas de emergencia
24 h.
15
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Las comisiones de Lancet

industrias y voluntarios expertos, han mejorado sustancialmente la
atención y los resultados.170 Recursos educativos para pacientes y
familias, como videos, novelas gráficas y los llamados mapas de
conversación (es decir, una herramienta innovadora de educación
grupal guiada por un facilitador que utiliza mapas para ayudar
pacientes a aceptar la vida con diabetes) simplifican las pautas de
tratamiento. Actualmente también existen dos escuelas africanas de
formación para endocrinólogos pediátricos. Sin embargo, muchos de
estos programas cuentan con el apoyo de donaciones filantrópicas
únicas. Las mejoras a los sistemas de salud dentro de los países
podrían proporcionar un sistema de apoyo sostenible que podría tener
beneficios a largo plazo en los resultados de salud de los niños con
diabetes tipo 1.
Los registros de diabetes tipo 1 muestran una mejora secular, pero con
importantes lagunas en la atención
Aunque existen muchos registros de diabetes tipo 1 de inicio en la
Para más información sobre el Internacional niñez, la documentación de la carga general que surge de este tipo
Federación de Diabetes ver
de diabetes es incompleta.
https://www.diabetesatlas.org Hay dos deficiencias principales. En primer lugar, los datos sobre
incidencia y prevalencia de muchas partes del mundo, especialmente
del África subsahariana, son escasos. En segundo lugar, pocos
estudios se han centrado en la diabetes tipo 1 que aparece en la edad
adulta. La incidencia de diabetes tipo 1 de inicio en la infancia (edades
menores de 15 años) se informó ampliamente en el histórico estudio
DIAMOND, iniciado por la OMS en 1990. El informe incluyó datos de
112 registros en 57 países y sugirió una variación de 400 veces en la
incidencia anual. que van desde menos de 1 caso por 100.000
personas (en China y Venezuela) hasta 41 casos por 100.000
personas (en Finlandia).188
Parte de esta diferencia podría deberse a que no se reconocen casos
en países con recursos limitados; sin embargo, también se han
observado diferencias en la incidencia de hasta 30 veces entre los
países de ingresos altos (p. ej., entre Finlandia y Japón).
100 Año de diagnóstico
1950–59
p=0∙1666
90 1960–64
1965–69
80 p=0∙5533
1970–74
1975–80
70 p=0∙4362
60 p=0∙1189
50 p=0∙1639
aidcaanceoiltpircem
seno loemyc(r
a)u%
Sin embargo, este gran estudio tuvo poca representación del África
subsahariana y no abordó la prevalencia, un indicador de la carga de
morbilidad. Según los datos disponibles, la incidencia infantil
generalmente aumentó con la edad y alcanzó su punto máximo en
personas de 10 a 14 años. Hubo una preponderancia masculina en
los países de alto riesgo y una preponderancia femenina en los países
de bajo riesgo. En los países europeos, la incidencia de diabetes tipo
1 de inicio en la infancia había aumentado aproximadamente un 3%
por año entre 1989 y 2003,189 aunque este aumento ahora parece
estar desacelerando en países con alto riesgo, como Finlandia190 y
Noruega.191 Esta tendencia También se ha observado entre
poblaciones blancas no hispanas en los EE. UU.192. Estas tendencias
se comparan con los países de bajo riesgo y entre las poblaciones de
China,193 Corea,194 y los hispanos en los EE. UU.,192 donde se han
observado mayores aumentos en la incidencia. También podrían
producirse aumentos sorprendentes en la incidencia de diabetes tipo
1 de inicio en la infancia en los países de bajos ingresos, en parte
debido a una mayor identificación de casos a medida que mejora la
atención.171 En 2017, la Federación Internacional de Diabetes estimó
que había 1,1 millones de niños y adolescentes menores de 20 años
con diabetes tipo 1. Aunque la incidencia de diabetes tipo 1 en adultos
fue algo menor que la observada en adolescentes, los pocos estudios
disponibles en adultos sugirieron que la afección continuó ocurriendo
durante toda la edad adulta. En Suecia, la incidencia de diabetes tipo
1 cayó de 37 casos por 100.000 personas antes de los 20 años a 27
casos por 100.000 personas posteriormente, y las tasas para personas
de 70 a 79 años fueron más altas que las de niños menores de 9
años. años.195 Estos hallazgos subrayan la importancia de contar
con datos y estudios exhaustivos sobre la diabetes tipo 1 en adultos,
a pesar de las dificultades en la tipología (es decir, clasificación), que
es una barrera considerable sin pruebas de laboratorio exhaustivas.
La carga de la diabetes tipo 1 refleja no sólo su prevalencia y
requisitos de tratamiento, sino también el riesgo de complicaciones
importantes a largo plazo y sus consecuencias (p. ej., pérdida de
visión, úlceras en los pies, enfermedades cardiovasculares, amputación
de extremidades inferiores, muerte relacionada con la diabetes).
Según datos del estudio EDC de Pittsburgh196, tras 30 años de
exposición a la hiperglucemia, el 80% de los pacientes con diabetes
tipo 1 sufrieron una o más de estas complicaciones (figura 5). Aunque
los gráficos de barras sugieren visualmente una disminución de la
incidencia de complicaciones en diferentes cohortes, ninguna de

estas tendencias fue significativa, lo que indica que no hay mejora en

lnm
.isacene
sesdaaadadda m
uotee cn
uifa
n
ba
ircde e iad
n
ce
lo acrIl
e

40
estas tasas de complicaciones con el tiempo (figura 5). Estos datos
p=0∙8612
30 resaltan la necesidad urgente de mejorar aún más el manejo clínico,
20 p=0∙9306 particularmente de la hipertensión, como se informó en otro subanálisis
de EDC.
10
En países de ingresos altos como Australia, la tasa de mortalidad
0
de pacientes con diabetes tipo 1 es inferior a 2 por 1.000 personas­año.
20 (n=431) 25 (n=519) 30 (n=615) 35 (n=587) 40 (n=451) 45 (n=323) 50 (n=205)
Por el contrario, informes de África y Europa central indican que las
Años de edad)
tasas de mortalidad son nueve o más veces más altas.
Figura 5: Incidencia acumulada de complicaciones y muerte relacionadas con la diabetes de la cohorte de epidemiología de las complicaciones de la diabetes de Pittsburgh
En EE.UU., Europa y áreas que generan datos nacionales de alta
calidad (p. ej., Taiwán), la esperanza de vida de los pacientes con
Los pacientes de esta cohorte tenían diabetes tipo 1 de inicio en la infancia. Los valores de p se calcularon mediante pruebas de χ² independientes que comparan

la incidencia entre los dos períodos de observación, y resaltan cómo estas tendencias no han mejorado dentro de cada grupo de edad diagnosticado durante diferentes diabetes tipo 1 ha mejorado con el tiempo; sin embargo, una persona
períodos de tiempo. con este tipo de diabetes podría

dieciséis
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todavía pierden hasta 17 años de vida en comparación con la población

50
general.197 Para poner esta cifra en perspectiva, los pacientes
diagnosticados con diabetes tipo 1 en los EE. UU. a principios de la década
40
de 1920, poco después de que se desarrollara la terapia con insulina, 36∙2
podían esperar perder 30 años de vida. vida. A pesar de la marcada mejora 32∙2

en la supervivencia en los países de ingresos altos, tales mejoras no se 30

han observado en los países de ingresos bajos y medianos (figura 6). 24∙0

0pM
0rouñ
ntor0)sero
­sae e 1(
p
a
Sin embargo, la disparidad social es una barrera importante para la 20 18∙1 18∙0*
15∙5
atención en los países de ingresos altos. Entre 1979 y 1984, la diabetes
tipo 1 se asoció con una pérdida de 30 años en la esperanza de vida entre
10
los afroamericanos en los EE. UU., en comparación con una pérdida de 5∙6

20 años en la población general.198 Aunque las tasas de supervivencia 2∙3 2∙0 1∙96 1∙35†
0
0
mejoraron en un análisis de 2010, la brecha entre los afroamericanos y la
población general ha persistido.168 En Escocia, desde el período 2006­10 Ghana, 2014
Ruanda, 2008 Etiopía, 1984
bolivia, 2011 Islandia, 2005
Lituania, 1995 Australia, 2011‡
Australia, 2004§
Uzbekistán, 1998 Uzbekistán, 2014
hasta el período 2011­15, la tasa de mortalidad estandarizada por edad
República Democrática del Congo (Kinshasa), 2007

por 1000 personas­año en personas con diabetes tipo 1 disminuyó de 24,8 Congo (Brazzaville), 1997

a 20,4 en hombres y de 22,5 a 17,6 en mujeres. Sin embargo, durante el

mismo período, las proporciones de tasas para las poblaciones más País

desfavorecidas versus las menos desfavorecidas aumentaron de 2,49 a

Figura 6: Muerte prematura en pacientes con diabetes tipo 1 diagnosticados antes de los 40 años en diferentes países
2,81 en los hombres y de 1,92 a 2,86 en las mujeres.199
Para ver las referencias completas en esta figura, consulte el apéndice p. 17. *Muerte relacionada únicamente con la aparición de cetoacidosis
diabética. †Tasas medias de hombres y mujeres. ‡Edad menor de 30 años. § Edad entre 15 y 19 años.

Estas marcadas variaciones en la supervivencia de la diabetes tipo 1 a lo

largo del tiempo, entre países y dentro de ellos, resaltan los efectos del Utilizando datos sobre la incidencia de diabetes tipo 1 de la Federación
desarrollo socioeconómico nacional y las disparidades sociales o de Internacional de Diabetes, datos de población y tasa de mortalidad general
atención en los resultados clínicos, incluso en los países de ingresos altos.200–202
de las Naciones Unidas203,204 y datos sobre la edad de diagnóstico de
diferentes estudios, desarrollamos un modelo de tiempo discreto de
Razón de mortalidad estandarizada y exceso de muertes debido enfermedad­muerte de Markov205 con la edad. probabilidades de
a brechas de atención en personas jóvenes con diabetes tipo 1 transición dependiente para los 220 países enumerados en el Atlas de
En los países de ingresos altos, la atención de calidad (definida como Diabetes de la Federación Internacional de Diabetes. Estimamos que

atención integral basada en directrices) generalmente se brinda a personas
jóvenes con diabetes tipo 1. Por el contrario, la mayoría de los jóvenes de
los países de ingresos bajos y de ingresos bajos a medianos, y muchos
jóvenes de los países de ingresos medianos altos, reciben atención mínima
o intermedia (cuadro 2) .183
Estimamos el exceso de mortalidad debido a esta brecha de atención en
personas menores de 25 años y diagnosticadas con diabetes tipo 1 antes
de los 20 años. Calculamos esta estimación buscando en la literatura
científica datos de mortalidad en personas jóvenes con este tipo de
diabetes diagnosticada durante la niñez o la adolescencia, donde la tasa
de mortalidad estandarizada (SMR) se indicaba o podía calcularse
comparando la tasa de mortalidad indicada con la mortalidad de fondo por
uso de los datos de la OMS sobre tablas de mortalidad. Se identificaron 18
estudios sobre atención integral en países de ingresos altos, tres sobre
atención intermedia en países de ingresos medianos altos, siete sobre
atención intermedia en países de ingresos medianos bajos y bajos
14.466 jóvenes con diabetes tipo 1 murieron en 2017 en todo el mundo,
de una prevalencia total de diabetes de 1,61 millones de personas. Si
todos los pacientes en los países de ingresos bajos y medianos hubieran
recibido un nivel intermedio de atención con una TME reducida, se podrían
haber evitado 8.369 muertes (58%). Se podrían haber evitado hasta 12.092
muertes (84%) si todos los países hubieran implementado una atención
integral basada en directrices, lo que habría resultado en una TME aún
más reducida (apéndice, páginas 2 a 4).
Reducir las complicaciones relacionadas con la diabetes
al reducir múltiples factores de riesgo
Durante las últimas tres décadas, los análisis de cohortes prospectivos
han informado sobre las asociaciones de riesgo de la concentración de
glucosa en sangre, la presión arterial y la concentración de colesterol LDL
con la enfermedad cardiovascular y la muerte en pacientes con diabetes

(agrupados) y uno sobre atención mínima en países de ingresos medianos
bajos. ingresos y otro de países de bajos ingresos. Luego se calculó una
TME media ponderada (por años­persona de seguimiento) para los países
de ingresos altos (atención integral; TME 2,5), los países de ingresos
medianos altos (atención intermedia; TME estimada 4,9), los países de
ingresos medianos bajos (atención intermedia; TME estimada 4,9), ­países
tipo 2.206­208 Estos hallazgos fueron seguidos por estudios aleatorizados
a gran escala . ensayos controlados que muestran que la reducción
sostenida de estos factores de riesgo durante 2 a 5 años podría mejorar
sustancialmente los resultados clínicos en pacientes con diabetes tipo 2.
Un metanálisis posterior de estos ensayos controlados aleatorios corroboró
que la reducción de la HbA1c en un 0,9 % (10 mmol/mol),209,210 la

de ingresos (50% atención mínima y 50% intermedia; SMR estimada presión arterial sistólica en 10 mm Hg,211 y la concentración de colesterol
13,6), y países de bajos ingresos (50% atención mínima y 50% intermedia; LDL en 1 mmol/L (39 mg/dL )212 redujeron individualmente el riesgo de
SMR estimada 33,9). enfermedad cardiovascular, muerte por todas las causas o ambas, entre
un 10% y un 20%, independientemente de otros factores de riesgo.

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En otro metanálisis, se estimó que por cada 200 pacientes con
diabetes tipo 2 tratados durante 5 años, 14 eventos de infarto de
miocardio podrían prevenirse con una reducción de 4 mm Hg en la
presión arterial sistólica, ocho eventos con una reducción de 1 mmol/
L ( 39 mg/dL) de reducción de la concentración de colesterol LDL, y
tres eventos con una reducción del 0,9% (10 mmol/mol) de HbA1c.
209 Dado el importante papel de la activación del sistema renina­
angiotensina en la causa de enfermedades cardiovasculares­
renales,213
Estudios históricos también han respaldado los efectos protectores
de los inhibidores del sistema renina­angiotensina en el tipo 1214 .
y diabetes tipo 2,215­217, especialmente en presencia de aumento
de albuminuria.
Uso del manejo multifactorial para lograr múltiples objetivos de
tratamiento.
Varios ensayos controlados aleatorios han examinado el control de
múltiples factores de riesgo en enfermedades cardiovasculares.
eventos renales y muerte por todas las causas, como el estudio
ADDITION, el estudio Steno­2, el estudio J­DOIT3 y el estudio SURE.
En el ensayo ADDITION, los individuos fueron examinados
activamente para detectar diabetes tipo 2, seguido de una asignación
a un tratamiento multifactorial intensivo o convencional. Después de
un seguimiento medio de 5 años, no hubo una reducción significativa
de los eventos cardiovasculares en el grupo de tratamiento intensivo.
Las tasas de mortalidad fueron similares en ambos grupos.218 En el
estudio Steno­2, el manejo multifactorial, incluida la intervención en
el estilo de vida; control de la concentración de glucosa en sangre,
presión arterial y concentración de colesterol LDL; y el uso de
inhibidores del sistema renina­angiotensina y aspirina (según
corresponda) en pacientes con diabetes tipo 2 y microalbuminuria,
sin antecedentes de enfermedad cardiovascular­renal, redujo las
complicaciones microvasculares o macrovasculares después de 7,8
años. Estos resultados se tradujeron en una reducción a largo plazo
del riesgo de enfermedad renal terminal y muerte por todas las
causas 10 a 20 años después de la finalización del ensayo.219,220
El número necesario a tratar fue de 5 a 8 para muerte por cualquier
causa o muerte por enfermedades cardiovasculares. causa, infarto
de miocardio y accidente cerebrovascular durante 13 años. El número
necesario a tratar por amputación fue 10.219 Análisis económicos
posteriores respaldaron la rentabilidad de esta intervención
multifactorial cuando se implementó en un entorno de atención
primaria.221
En el estudio SURE en el que participaron pacientes con diabetes
tipo 2 y enfermedad renal crónica, después de recibir 2 años de
atención en equipo con procesos predefinidos destinados a controlar
múltiples factores de riesgo, los pacientes que recibieron atención
estructurada tenían 3 veces más probabilidades de alcanzar múltiples
objetivos de tratamiento con enfermedades persistentes. uso de
inhibidores del sistema renina­angiotensina que los pacientes del
grupo de atención habitual. Después de sólo 2 años, los pacientes
que alcanzaron tres o más objetivos de tratamiento tuvieron una
reducción del 50% en la incidencia de enfermedad renal terminal y
muerte por todas las causas en comparación con los pacientes que
alcanzaron menos de tres objetivos de tratamiento.222 De manera similar, un análisis de
18 www.thelancet.com Publicado en línea el 12 de noviembre de 2020 https://doi.org/10.1016/S0140­6736(20)32374­6
Las bases de datos del mundo real indicaron los beneficios
proporcionales y aditivos de controlar la HbA1c, la presión arterial y
la concentración de colesterol LDL para reducir las enfermedades
cardiovasculares y renales en la diabetes tipo 2, por lo que la
reducción de la concentración de colesterol LDL con estatinas tuvo
el mayor tamaño del efecto.223­225 En Según el último análisis del
Registro Nacional Sueco de Diabetes que involucró a más de
200.000 pacientes con diabetes tipo 2, hubo relaciones lineales entre
el número de enfermedades cardiometabólicas.
factores de riesgo renal­conductuales alcanzados (definidos como
HbA1c <7,0% [53 mmol/mol], presión arterial <130/80 mm Hg,
concentración de colesterol LDL <1,8 mmol/L [70 mg/dL], no fumar
y microalbuminuria), y eventos cardiovasculares y muerte
relacionada.226,227
Estratificar el riesgo para maximizar los beneficios y minimizar
el daño de reducir la concentración de glucosa en sangre.
En el UKPDS228 iniciado en 1977, tener una HbA1c de 7,9% (63
mmol/mol) con estrategias de control glucémico convencionales
versus 7,0% (53 mmol/mol) con estrategias intensivas en diabetes
tipo 2 reducía el riesgo de complicaciones microvasculares. a corto
plazo y complicaciones cardiovasculares a largo plazo. De manera
similar, en el DCCT229 iniciado en 1983, una HbA1c de 9,0% (75
mmol/mol) con estrategias de control glucémico convencionales
versus 7,0% (53 mmol/mol) con estrategias intensivas en diabetes
tipo 1 redujo estas complicaciones.
El análisis post hoc identificó la estrecha relación entre la HbA1c y
las complicaciones relacionadas con la diabetes, lo que proporcionó
la premisa para tres estudios históricos en 2000 que tenían como
objetivo alcanzar valores de HbA1c más bajos que los observados
en el UKPDS y el DCCT.
En los tres ensayos, a saber, los ensayos ACCORD,230 VADT,231
y ADVANCE,232 la mayoría de los participantes tenían más de 60
años y llevaban más de 10 años de diabetes con múltiples factores
de riesgo y complicaciones. Los tres ensayos tuvieron un diseño y
medidas de resultado similares, y una HbA1c media de 6,4 a 6,9 %
(46 a 52 mmol/mol) durante el período del ensayo. Aunque todos los
ensayos coincidieron con un riesgo reducido de complicaciones
microvasculares en el grupo de pacientes que recibieron tratamiento
intensivo, los resultados de muerte cardiovascular fueron
controvertidos con la interrupción prematura en el estudio ACCORD
debido al aumento inesperado del riesgo de muerte en este grupo
de tratamiento. Estos resultados desencadenaron una investigación
intensiva que destacó el alto riesgo de hipoglucemia en pacientes
con morbilidades múltiples, especialmente enfermedad renal crónica,
después de una enfermedad de larga duración. El deterioro silencioso
de la función renal coincide con la aterosclerosis progresiva en
pacientes con enfermedad de larga duración. La frecuente
coexistencia de enfermedades cardiovasculares y enfermedades
renales crónicas coloca a estos pacientes, que a menudo reciben
terapias complejas, en alto riesgo de hipoglucemia, lo que podría
precipitar enfermedades cardiovasculares o identificar pacientes con
un fenotipo frágil.233­235 Estas observaciones han llevado a cambios
en la práctica . directrices, que exigen una evaluación periódica de
los factores de riesgo y las complicaciones de la
Machine Translated by Google
Individualización de los objetivos de tratamiento y estrategias para
reducir la concentración de glucosa en sangre, que consideran los
perfiles demográficos, biomédicos, cognitivos, psicosociales y
conductuales de los pacientes para maximizar los beneficios y minimizar
los daños.236–238
Uso eficaz de fármacos hipoglucemiantes: terapias antiguas versus
nuevas
Junto con la insulina, descubierta por primera vez en 1922, la metformina
y la sulfonilurea (descubiertas a mediados de la década de 1950) han
sido los fármacos estándar para reducir la concentración de glucosa en
sangre. Generalmente estos medicamentos son eficaces, aunque no
exentos de efectos secundarios. A excepción de la insulina, que puede
reducir considerablemente la glucosa en sangre, la mayoría de estos
medicamentos reducen la HbA1c entre un 0,5 y un 1,0% (5,5 y 11,0
mmol/mol) en promedio.239 Sin embargo, las respuestas a los
medicamentos varían considerablemente. entre individuos,240
dependiendo de otros factores pertinentes a los anfitriones y los entornos.
Los pacientes con HbA1c elevada suelen tener la mayor respuesta, en
Diagnóstico
parte debido a que el fármaco mejora los efectos de la glucotoxicidad sobre la
Sin embargo, estos pacientes también tienen la mayor carga glucémica
residual, lo que requiere intervenciones adicionales.241
Con datos de ensayos a corto y largo plazo, los investigadores han
informado fuertes correlaciones entre la exposición glucémica acumulada
y los resultados clínicos, y entre la exposición glucémica diferencial y la
reducción del riesgo de enfermedad cardiovascular. Por lo tanto, si la
terapia para reducir la concentración de glucosa en sangre pudiera
iniciarse tempranamente y mantenerse con un riesgo bajo de
hipoglucemia, podrían producirse beneficios a largo plazo, incluso con
medicamentos tradicionales (p. ej., metformina y sulfonilurea),242 como
informa el UKPDS.228
La insulina y la sulfonilurea tienen efectos potentes en la reducción de
la concentración de glucosa en sangre, pero pueden causar hipoglucemia
clínicamente significativa que puede provocar hospitalización,234,243,244
morbilidad y muerte prematura, especialmente en pacientes con
fragilidad y morbilidades múltiples.245 Estos efectos adversos han
llevado al énfasis de evaluaciones periódicas y educación para brindar
atención individualizada centrada en el paciente, considerando el riesgo
de hipoglucemia, comorbilidades, obesidad y economía. Durante las
últimas tres décadas, la industria farmacéutica ha invertido mucho en el
desarrollo de nuevos medicamentos para reducir la concentración de
glucosa en sangre de forma segura sin aumento de peso ni hipoglucemia.
Los múltiples sitios de acción de estos medicamentos (incluidos los
islotes, el intestino, el cerebro, los músculos, los tejidos adiposos, el
hígado y los riñones) han sido ampliamente revisados.246 Baste decir
que esta diversidad refleja la compleja regulación de la homeostasis de
la glucosa que involucra múltiples vías, lo que ha llevado al desarrollo de
diversos fármacos hipoglucemiantes con diferentes efectos
extraglucemiantes.
Entre las diferentes clases de fármacos, los cardiovasculares
Actualmente se han demostrado los efectos protectores renales de los
inhibidores de SGLT2 y los agonistas del receptor de GLP­1,
independientemente de sus propiedades para reducir la concentración
de glucosa en sangre, lo que proporciona a los proveedores de atención
sanitaria un armamento adicional para el tratamiento de estos pacientes en
www.thelancet.com Publicado en línea el 12 de noviembre de 2020 https://doi.org/10.1016/S0140­6736(20)32374­6
Las comisiones de Lancet
alto riesgo.247 Sin embargo, el alto precio de estos nuevos medicamentos
ha restringido su asequibilidad en entornos de recursos limitados. La
eficacia, la seguridad y el bajo costo de la metformina, así como la
seguridad cardiovascular de la sulfonilurea en comparación con los
inhibidores de DPP­4,248 han tranquilizado a la comunidad con respecto
al valor clínico de la metformina y la sulfonilurea, que se usan
ampliamente en los países de ingresos bajos y medianos.239 Como
nuevas Los medicamentos (p. ej., inhibidores de SGLT2, inhibidores de
DPP­4 y agonistas del receptor de GLP­1) aumentan en asequibilidad,
el panorama de los medicamentos para reducir la glucosa podría
cambiar, considerando sus efectos protectores de órganos, durabilidad
glucémica y rentabilidad a largo plazo. .249 Desde este punto de vista,
los pacientes jóvenes que enfrentan décadas de hiperglucemia y tienen
un alto riesgo de desarrollar complicaciones a lo largo de su vida podrían
beneficiarse más de estos medicamentos con bajo riesgo de hipoglucemia
y aumento de peso.55
Sin embargo, se necesita evidencia de ensayos controlados aleatorios
para informar las pautas de tratamiento.79
y tratamiento
función de las células β. temprano de la diabetes para
inducir la remisión y mejorar la durabilidad de la glucemia
para obtener mejores resultados.
La reducción de la secreción de insulina en la fase temprana y la falta
de supresión del glucagón,90 seguidas de una disminución progresiva
de la función de las células β,250 son un sello distintivo de la intolerancia
a la glucosa y la diabetes tipo 2. En el UKPDS, la edad del diagnóstico,
la obesidad (general y central), la concentración basal de glucosa en
plasma y la concentración de triglicéridos fueron predictores de
insuficiencia progresiva de las células β y de intensificación del
tratamiento.251 En un estudio de prueba de concepto, los investigadores
informaron de una recuperación sostenida de la secreción de insulina a
los 2 años después de 2 semanas de tratamiento intensificado con
insulina en pacientes con diabetes tipo 2.252 En el estudio DiRECT,253
se llevó a cabo un programa de control de peso en un entorno de
atención primaria en el que participaron 298 pacientes con diabetes tipo
2 que tenían menos de 6 años de tratamiento. enfermedad y un IMC de
27–45 kg/m² (IMC medio 35,1 kg/m²), 149 personas fueron asignadas al
azar para recibir una intervención con restricción dietética severa y
estructurada y otras 149 recibieron la atención habitual. 1 año después
de la intervención, 68 pacientes (46%) en el grupo de intervención
tuvieron remisión de la diabetes (definida como HbA1c <6,5% [48 mmol/
mol] sin medicamentos) y 36 pacientes (24%) tenían al menos 15 kg de
pérdida de peso. Entre los pacientes con una pérdida de peso de 15 kg
o más, 31 personas (86%) tuvieron remisión de la diabetes. 2 años
después de la intervención, 17 pacientes (11%) en el grupo de
intervención y tres pacientes (2%) en el grupo de control tuvieron al
menos 15 kg de pérdida de peso, y 53 pacientes (36%) en el grupo de
intervención y cinco pacientes (3%) en el grupo de control tuvo remisión
de la diabetes.254 En un análisis post hoc de toda la cohorte del estudio,
29 (64%) de los participantes que mantuvieron una pérdida de peso de
al menos 10 kg (45 de 272 pacientes con datos) tuvieron remisión y 36
(24%) de 149 participantes en el grupo de intervención mantuvieron al
menos 10 kg de pérdida de peso.254 Mediante el uso de una prueba de
estimulación con arginina, los pacientes que tuvieron remisión de la
diabetes mostraron un pico y una remisión similares.
19
Machine Translated by Google
Las comisiones de Lancet
primera respuesta de insulina en individuos con tolerancia normal a la
glucosa, lo que sugiere la restauración de la función de las células β
después de una reducción sustancial de peso.255 A pesar de estos
resultados alentadores sobre el envejecimiento, la sostenibilidad y los
efectos a largo plazo de las intervenciones intensivas de pérdida de peso
en la remisión necesitan más investigación.
Aunque muchos pacientes con diabetes tienen obesidad, algunos
individuos no la tienen,256 en quienes la mejora temprana de la
glucotoxicidad podría mejorar la durabilidad de la glucemia. En el estudio
VERIFY, los investigadores compararon la estrategia de tratamiento
intensivo temprano utilizando terapia combinada (es decir, metformina más
inhibidores de DPP­4) versus monoterapia con metformina para reducir la
probabilidad de fracaso del tratamiento primario y secundario en pacientes
con diagnóstico reciente de diabetes tipo 2. En este estudio de 5 años, en
el que participaron 2.001 pacientes con diabetes tipo 2 que tenían una
duración de la enfermedad de 3 meses, una HbA1c media del 6,7 % (50
mmol/mol) y un IMC medio de 31 kg/m², la terapia combinada redujo la
riesgo de control glucémico deficiente (HbA1c >7% [53 mmol/mol] en dos
ocasiones con 3 meses de diferencia) en un 49%, en comparación con la
monoterapia. El tiempo hasta el control deficiente de la glucemia fue de 36
meses en el grupo que recibió monoterapia, en comparación con 61 meses
en el grupo que recibió terapia combinada. Con un tratamiento intensificado
temprano, los pacientes que recibían terapia combinada tenían un 27%
menos de probabilidades de necesitar terapia con insulina que los
pacientes que recibían monoterapia, que posteriormente también recibieron
inhibidores de DPP­4.257
El efecto del legado glucémico de la intervención temprana en pacientes
recién diagnosticados en el UKPDS228 y en personas con intolerancia a
la glucosa en un programa de prevención de la diabetes258 ha llevado a
una reducción a largo plazo de los eventos cardiovasculares­renales y de
la muerte por todas las causas.
Junto con los resultados de los estudios DiRECT y VERIFY, el uso de una
estrategia a nivel de todo el sistema para diagnosticar y tratar a los
pacientes con diabetes tipo 2 de manera temprana e intensiva podría
inducir la remisión o mantener la durabilidad de la glucemia con beneficios
a largo plazo, además del uso de otros Medicamentos para la protección
de órganos.
El autocuidado, el seguimiento regular y la retroalimentación son
factores clave en la atención de la diabetes
Además del tabaquismo, la presión arterial, la concentración de colesterol
LDL, la HbA1c y el peso corporal se encuentran entre los factores de
riesgo más modificables en la diabetes. Sin embargo, la HbA1c
y las modificaciones del peso corporal requieren considerables cambios
de comportamiento y autocontrol. Los resultados del estudio DiRECT
dirigido por médicos de atención primaria indicaron que es posible una
reducción sustancial de peso con la interrupción de múltiples
medicamentos,253 si los pacientes reciben el apoyo y la supervisión
adecuados. Aunque estos resultados son extremadamente alentadores,
muchos pacientes con diabetes tipo 2 tienen una enfermedad de larga
duración o una función deficiente de las células β, lo que dificulta la
remisión. Además, se necesitan programas de implementación innovadores
y relevantes para el contexto para ampliar la operación en la identificación
de pacientes adecuados para participar en este programa intensivo de
reducción de peso, con evaluación de su rentabilidad.
20 www.thelancet.com Publicado en línea el 12 de noviembre de 2020 https://doi.org/10.1016/S0140­6736(20)32374­6
Independientemente de las causas de la diabetes tipo 1 y tipo 2, cuando
la maquinaria de detección de glucosa y secreción de insulina está
desregulada, cualquier cambio en las actividades diarias, incluidos, entre
otros, la dieta, el ejercicio, las enfermedades concurrentes, el sueño y las
emociones, pueden causar amplias consecuencias. fluctuaciones en la
concentración de glucosa en sangre, según la etapa de la enfermedad y
el tratamiento.259 Sin una capacitación profesional adecuada y una
educación y apoyo estructurados para el paciente, tanto a los pacientes
como a los proveedores de atención médica les resultará difícil explicar
estas fluctuaciones en la concentración de glucosa en sangre y tomar
acciones correctivas. La insatisfacción y la angustia del paciente pueden
provocar frustración y agotamiento en los proveedores de atención médica,
lo que resulta en malas relaciones entre paciente y proveedor, lo que a su
vez puede empeorar la adherencia al tratamiento y la calidad de la
atención.37,41,260 Capacitación de los proveedores de atención médica
en salud psicológica y conductual la ciencia les ayudará a diseñar,
implementar y evaluar los programas de empoderamiento de los pacientes
necesarios para promover el autocuidado.261
En el UKPDS, tras la reducción inicial del 2% en la HbA1c
hubo una tendencia progresiva hacia arriba,262–264 en parte debido a la
glucolipotoxicidad continua con disfunción progresiva de las células
β.265,266 Estos hallazgos han sido corroborados en estudios a gran
escala sobre diabetes tipo 2, que muestran una pérdida del control
glucémico con el tiempo.251,267 De manera similar, la presión arterial
tiende a aumentar a medida que aumenta la duración de la enfermedad.267
Dejando de lado el envejecimiento,268 la monitorización irregular, el
incumplimiento de la medicación y el retraso en la intensificación del
tratamiento contribuyen a la pérdida progresiva de control de estos factores
de riesgo en pacientes con diabetes tipo 2 en la práctica del mundo real.
269 En varias encuestas, a menos del 50% de los pacientes se les
intensificó el tratamiento, a pesar de que habían recibido un manejo
subóptimo durante más de 7 años.270,271 Sin embargo, menos del 50%
de los pacientes cumplieron o persistieron con sus terapias, lo que resultó
en un fracaso del tratamiento. y altos costos, principalmente debido a
hospitalizaciones y emergencias agudas.272,273 En un metanálisis,
después de una caída inicial en la HbA1c del 0,76% (8,3 mmol/mol), la
HbA1c comenzó a aumentar en un 0,26% ( 2,8 mmol/mol) a los 1­3 meses,
y en otro 0,26% (2,8 mmol/mol) en el período de seguimiento posterior de
4 meses o más. Los investigadores estimaron que se necesitaba un
promedio de 23,5 h de tiempo de contacto durante un período de
seguimiento de 12 meses para mantener una reducción del 1 % (11 mmol/
mol) en la HbA1c . 274,275 Al reorganizar la atención con personal y
tecnología no médicos,276
la eficiencia de la prestación de atención se puede mejorar para abordar
las necesidades psicosociales e informativas de los pacientes y mejorar el
autocuidado y la adherencia al tratamiento, especialmente en personas
que aún no han desarrollado complicaciones y que podrían tener poca
motivación para cambiar sus hábitos.277
Las variaciones en la calidad de la atención y los resultados clínicos
significan que se puede lograr el control de la diabetes.
En una encuesta de 12 años, que constaba de siete cohortes diferentes
de pacientes con diabetes tipo 2 con un total de 66.088 participantes
reclutados por 6.099 médicos de 49 países fuera de
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Las comisiones de Lancet

En América del Norte y Europa occidental, la proporción 10.000 pacientes de fuera de EE.UU. y Europa, sólo el
de pacientes con HbA1c inferior al 7,0 % (53 mmol/mol) 20­30% de las personas con diabetes tipo 2 alcanzaron
disminuyó de 3570 (36,0 %) a 1897 (30,1 %) entre 2005 la HbA1c recomendada (<7,0% [53 mmol/mol]), la
y 2017.278 En otra encuesta multicéntrica que incluyó presión arterial (<130/80 mm Hg) y colesterol LDL

A
10
9∙2% 9∙0%
8∙7% 8∙7% 8∙8% 8∙6%
9 8∙4% 8∙4% 8∙2% 8∙2%
8 7∙7% 7∙6%

7
6
5
Geb
A
Sid
ca1
,P %
m
H(
)N

4
3
2
1
0
DRHK 2014 IDMPS 2009
FinnDiane 2018
SDRNT1BIO 2017 Nacional escocés
Estudio BÚSQUEDA 2017
Pittsburgh EDC
39 años)
2016 (de 30
Pittsburgh
a EDC 2016 (de 40 a 44 años) diabetes tipo 1 2017

Intercambio de diabetes tipo

Intercambio
1 2015 (de
de 13
diabetes
a 17 años)
tipo 1 2015 (de
Intercambio de 18 a 25 años)
diabetes tipo
Intercambio
1 2015 (dede26diabetes
a 49 años)
tipo 1 2015 (edad ≥50 años)

B
10 9∙5%
9∙1%
9 8∙3%
8∙0% 8∙1%
7∙8% 7∙9% 7∙7% 7∙8%
8 7∙6%
7∙2%
7

5
Geb
A
Sid
ca1
,P %
m
)NH(

3
2

0
Estudio 2018 IDMPS 2009
CNHSS 2016
GPRD del Reino Unido 2013 A1 lograr 2011
JADE Asia 2014
Vigilancia de ENT en China 2017 JDCS 2014 (masculino)
DISTANCIA USA 2010 JDCS 2014 (mujer)
Estudio A1c de China 2015
Prospectiva Ciudad de México

C
10

9
8∙0%
8 7∙7% 7∙6% 7∙6% 7∙6% 7∙7%
7∙4% 7∙4% 7∙3%
7∙1%
7 6∙7%

5
ca1
,P A
Sid %
m
H(
Geb)N

3
2

0 (masculino)
(femenino)
HKDD 2017
DCR de EE. UU. 2017 CPRD del Reino Unido 2017 CCMR­3B 2013
CALIBRE REINO UNIDO 2015 CALIBRE REINO UNIDO 2015 Encuesta Nacional de Taiwán 2013 de Diabetes 2017

Corea NHANES V 2014 Consorcio de Singapur

Canadá DM­SCAN 2013 Registro Nacional Sueco de Diabetes 2018

Figura 7: Panorama global de HbA1c en 1,9 millones de personas con diabetes de 26 cohortes
La HbA1c media se midió en una cohorte con diabetes tipo 1 (A) o diabetes tipo 2 menores de 60 años (B) o mayores de 60 años (C). Cada cohorte tenía al menos 5000 pacientes. Se
observaron concentraciones elevadas de HbA1c, especialmente en pacientes con diabetes tipo 1 y en pacientes jóvenes con diabetes tipo 2. Para consultar las referencias completas en
esta figura, consulte el apéndice, páginas 18 y 19. HbA1c= hemoglobina glucosilada A1c. NGSP=Programa Nacional de Estandarización de Glicohemoglobina.

www.thelancet.com Publicado en línea el 12 de noviembre de 2020 https://doi.org/10.1016/S0140­6736(20)32374­6 21

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Canadá EE.UU Australia

concentración y pocas mejoras en los exámenes oculares y dentales
8000
Finlandia (mujeres) Taiwán (hombres) Escocia, Reino Unido
anuales.281,282
Finlandia (hombres) Taiwán (mujeres) Hong Kong
En un análisis de la Base de datos de diabetes de Hong Kong,267 se
Reino Unido Israel Suecia

Dinamarca realizó un registro territorial de 338.900 pacientes chinos con diabetes tipo
6000
2 que se sometieron a evaluaciones estructuradas (p. ej., ojos, pies, sangre
y orina) cada 2 o 3 años en centros de salud financiados con fondos
e
o
ds)asadesniltaa sbr0
sasta d d
uro
sn e
asam
iaT
o
ap
o
0 1c(tl
0
p
d

públicos. instituciones de atención médica con acceso a educación y

4000
medicamentos, hubo mejoras clínicamente significativas en el control de
los factores de riesgo y un mayor uso de estatinas e inhibidores del sistema

renina­angiotensina entre 2002 y 2012. La proporción de pacientes con

2000
0
1985 1990 1995 2000 2005
Tiempo (año)
Figura 8: Tendencias de la mortalidad por todas las causas entre las personas con diabetes por país o región, 1988­2015
Estos datos provienen de países de ingresos altos, lo que muestra una escasez de datos similares en países de ingresos bajos y
medios. Reproducido de Harding et al,280 con autorización de Springer. Para ver las referencias completas en esta figura, consulte
el apéndice p.20.
objetivos de concentración (<2,6 mmol/L [100 mg/dL]), y sólo entre el 5% y
el 10% de los pacientes cumplieron los tres objetivos. En promedio, sólo
entre el 20% y el 50% de los pacientes fueron tratados con fármacos
protectores de órganos (en particular estatinas y renina).
inhibidores del sistema de angiotensina), o se sometieron a exámenes
periódicos de ojos y pies y análisis de sangre u orina de acuerdo con las
recomendaciones internacionales.279 Seleccionando datos de 40 encuestas
que consistieron en 1,9 millones de personas reclutadas de países de
ingresos altos y bajos y medianos, y en cada estudio se inscribieron al
menos 5000 pacientes con diabetes tipo 1 o tipo 2, solo entre el 20% y el
40% de las personas tenían HbA1c
menos del 7% (53 mmol/mol).239 Además, los pacientes con diabetes tipo
1 y los pacientes jóvenes con diabetes tipo 2 tenían un peor control
glucémico que los adultos con diabetes tipo 2, lo que pone de relieve la
incapacidad de los proveedores y sistemas de atención sanitaria para
HbA1c inferior al 7% (53 mmol/ mol ) aumentó del 32,9% al 50,0%, la
presión arterial igual o inferior a 130/80 mm Hg del 24,7% al 30,7% y la
concentración de colesterol LDL inferior a 2,6 mmol/L ( 100 mg/dL) del
2010 2015 25,8% al 38,1%. Entre los pacientes con diabetes durante 15 años o más,
la incidencia bruta de infarto agudo de miocardio disminuyó de 8,7 a 5,8, la
de accidente cerebrovascular de 13,5 a 10,1, la enfermedad renal terminal
de 25,8 a 22. 5, y la muerte de 29,0 a 26,6 por 1.000 personas­año entre
2000­02 y 2010­13. Estas mejoras siguieron siendo significativas después
del ajuste por los perfiles de riesgo de referencia y se atenuaron solo
después del ajuste por los años de inscripción para la evaluación
estructurada, lo que sugiere que este programa de gestión y evaluación de
riesgos en todo el territorio ha dado lugar a acciones correctivas con
mejores resultados.267 En el último análisis de En más de 770.000 adultos
con diabetes tipo 2 observados entre 2001 y 2016, la muerte disminuyó un
52,3% en hombres y un 53,5% en mujeres por todas las causas, un 72,2%
en hombres y un 78,5% en mujeres por enfermedades cardiovasculares. ,
y en un 65,1% en hombres y un 59,6% en mujeres por cáncer.59 Sin
embargo, la reducción fue menos evidente en adultos jóvenes de 20 a 44
años que en adultos mayores de 45 años.
Existen variaciones considerables entre los países y dentro de ellos en

traducir la evidencia. en beneficio de la comunidad en general (figura 7). la cascada de atención, desde la concientización, el diagnóstico y el
tratamiento hasta el control en los países de ingresos bajos y medianos y
En los países de ingresos altos, donde el acceso a la atención, la altos ingresos.283 Sin embargo, en promedio, la incidencia 2 a 3 veces
educación y los medicamentos está cubierto por fondos del gobierno mayor y en aumento de enfermedades cardiovasculares y tasas de

general o por planes de seguro médico públicos o privados, ha habido
mejoras notables en términos de servicios de atención médica y reducción
de los factores de riesgo, las tasas de complicaciones y de muerte. tasas
(figura 8). En EE. UU., entre 1990 y 2010, los episodios de infarto agudo
de miocardio disminuyeron en un 67,8%, la muerte por crisis hiperglucémica
mortalidad en los países de ingresos bajos y medianos ( ej., India), en
comparación con la tasa decreciente de enfermedades cardiovasculares
en América del Norte,163 podría reflejar diferencias en recursos, capacidad,
acceso y organización de la atención. La estrecha asociación entre la
reducción de los factores de riesgo y los resultados clínicos en ensayos

en un 64,4%, la incidencia de accidentes cerebrovasculares en un 52,7%,
la amputación de extremidades inferiores en un 51,4% y la incidencia de
muertes terminales. etapa de enfermedad renal en un 28,3%. La reducción
de los resultados vasculares y renales fue mayor en pacientes con diabetes
diagnosticada que en personas que no tenían diabetes.21 Durante el
mismo período, el logro de los objetivos de tratamiento de HbA1c, presión
arterial y concentración de colesterol LDL mejoró entre un 7% y un 10%,
aunque Entre el 33,4 y el 48,7% de los pacientes con diabetes todavía no
cumplieron ninguno de estos objetivos. Según los propios informes de los
pacientes, también hubo mejoras moderadas en el examen de los pies y
en la medición anual de los lípidos séricos.
controlados aleatorios y entornos del mundo real proporciona un sólido
argumento comercial para invertir en atención preventiva mediante el
control de múltiples factores de riesgo y el empoderamiento de los pacientes.
Estos esfuerzos pueden generar un alto rendimiento después de 10 a 15
años al reducir las complicaciones a largo plazo (es decir, pagar ahora,
ahorrar después, en lugar de ahorrar ahora, pagar después).284 En 2010,
Estados Unidos gastó 7.383 dólares per cápita ajustados por poder
adquisitivo. para el tratamiento de la diabetes, principalmente comorbilidades,
en comparación con menos de 100 dólares per cápita en 16 países de bajos ingresos.
Estados Unidos gastó el 52,7% del gasto mundial en diabetes, mientras
que la India gastó menos del 1% del gasto total mundial, a pesar de tener
una de las mayores poblaciones de pacientes con diabetes. En total, los 18
países incluidos

22 www.thelancet.com Publicado en línea el 12 de noviembre de 2020 https://doi.org/10.1016/S0140­6736(20)32374­6

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Las comisiones de Lancet

A Simvastatina 20 mg B Amlodipino 5 mg C 10 ml de insulina humana soluble 100 UI/ml

0∙5 0∙5 60

0∙4 0∙4
40
0∙3 0∙3

riP
lraoU
icSe
o)$ pv(
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p(t

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p(t
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iecS

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ao)t$

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0∙2 0∙2
20
0∙1 0∙1

0 0 a 0
India EE.UU
India REINO UNIDO*
India REINO UNIDO*
Egipto Brasil
REINO UNIDO*

Porcelana Brasil Rusia Porcelana Rusia Georgia

Camerún Filipinas Indonesia
Filipinas Indonesia Mongolia mongol
Filipinas Indonesia

Congo (Brazzaville)

Figura 9: Diferencias de precios en medicamentos comunes utilizados en pacientes con diabetes

Los países se clasificaron según el producto interno bruto per cápita en 2011. Los precios de simvastatina (A) y amlodipina (B) son precios de adquisición del sector público de varias encuestas
realizadas por la asociación de colaboración entre la OMS y Health Action International en el proyecto sobre precios de medicamentos. y disponibilidad de 2002 a 2013.297 Los datos sobre la
insulina (C) son precios privados basados en una instantánea global del 11 de mayo de 2010, según lo informado por la OMS—Acción por la Salud Internacional. *Los precios del Reino Unido se
basan en el precio de la Categoría M (margen retenido).298

en la región africana, según la definición de la Federación Internacional de El control de la presión arterial295 y la concentración de colesterol LDL296 son
Diabetes, se gastó sólo el 0,3% del gasto mundial en diabetes.159 rentables y, en algunos casos, ahorran costes. Con la expiración de las patentes,

el costo de muchas terapias ampliamente utilizadas (p. ej., fármacos orales para
reducir la glucosa, estatinas e inhibidores de la enzima convertidora de
Importancia de los datos relevantes al contexto para guiar las prácticas angiotensina) ha disminuido notablemente, lo que ha aumentado la rentabilidad
y políticas locales y la asequibilidad de estas terapias a nivel mundial. En muchos países, los
La distribución de recursos es a menudo una decisión política, más que basada medicamentos genéricos para el tratamiento de personas con diabetes se
en evidencia. En los países de ingresos bajos y medianos, donde los datos pueden comprar por sólo unos pocos centavos al día.
locales suelen ser escasos, los organismos de financiación a menudo tienen que
encontrar el equilibrio adecuado entre invertir en atención preventiva para Sin embargo, las encuestas sobre los precios de los medicamentos han indicado
obtener ganancias futuras y brindar atención a pacientes con necesidades más amplias variaciones entre los países y dentro de ellos (gráfico 9). Estas
inmediatas. El uso de medicamentos es esencial para el control de la diabetes. diferencias de precios (por ejemplo, de la insulina) suelen estar relacionadas
Actualmente, la mayoría de las evaluaciones económicas en diabetes se centran con la estructura de la cadena de suministro; margen de beneficio por parte de
en medicamentos y dispositivos que reducen la concentración de glucosa en distribuidores, mayoristas y minoristas; y, ocasionalmente, derechos de importación.299
sangre (p. ej., regímenes de tratamiento basados en insulina),285 y en En áreas donde existen grandes variaciones en los costos entre diferentes
intervenciones destinadas a mejorar otros aspectos del control de los factores tipos de terapias (p. ej., clases de medicamentos para reducir la glucosa), es
de riesgo.286 Un número creciente de países está asignando fondos públicos necesario evaluar si las terapias costosas brindan beneficios adicionales que
fondos a intervenciones basadas en la rentabilidad,287,288 que dependen de justifican el alto costo. En algunos países, los servicios nacionales de salud y los
costos incrementales y beneficios para la salud, a menudo expresados como planes de cobertura a nivel nacional han permitido negociaciones efectivas para
años de vida ajustados por calidad. Estos análisis a menudo influyen en las garantizar retornos equitativos para los fabricantes, manteniendo al mismo
decisiones de reembolso de productos farmacéuticos289 y, en menor grado, tiempo la seguridad del suministro al consumidor. Las estrategias más rentables
de dispositivos médicos,290 y sistemas de pago de los proveedores de atención para controlar la diabetes y reducir las complicaciones podrían cambiar con el
médica.291 Más allá del tratamiento, también hay evaluaciones económicas de tiempo, simplemente debido a cambios en el costo relativo de las terapias, lo
intervenciones preventivas dirigidas a poblaciones específicas de alto riesgo,292 que podría influir en las directrices prácticas futuras.
y aquellos que se dirigen a la comunidad en general.293

Aunque las nuevas tecnologías, incluidas las bombas y los análogos de

insulina, tienen el potencial de mejorar y prolongar la vida de las personas con
Los crecientes costos de los medicamentos y la atención de por vida diabetes tipo 1, la mayoría tienen un costo mayor que las intervenciones que
sugieren la necesidad de mejorar la eficiencia en la prestación de atención reemplazan.
A falta de datos específicos de cada país sobre la rentabilidad de los países de A nivel mundial, el costo de la insulina humana varía mucho, especialmente en
ingresos bajos y medianos, a veces se utilizan evaluaciones económicas los países de ingresos bajos y medianos.300,301 Por ejemplo, los datos
derivadas de los países de ingresos altos286 y ensayos controlados aleatorios recopilados por Health Action International indicaron que el precio que un
internacionales para guiar las decisiones clínicas a nivel nacional.294 Estos paciente tendría que pagar por un vial de 10 ml de insulina humana soluble
análisis sugirieron que el control de la concentración de glucosa en sangre con oscilaba entre 1,55 y 1,55 dólares estadounidenses. $ 76,69 en diferentes
metformina , sulfonilurea e insulina es rentable y recomendado por la OMS.248 países.302 En una encuesta que involucró a 13 países de ingresos bajos y
medianos, hasta el 80% de los países (10 países) tienen acceso a la insulina
Grandes ensayos controlados aleatorios también respaldaron que humana en comparación con el 60% de los países.

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(7 países) tienen acceso a análogos de insulina, que son 3 veces más caros,
especialmente en el mercado privado.180 Los investigadores estimaron que
una persona de bajos ingresos tenía que trabajar 4 días para comprar 10 ml
de insulina humana y 7 días para comprar 10 mL de análogo de insulina. Los
altos costos de los medicamentos y accesorios a menudo se deben a una
adquisición y distribución compleja que involucra a múltiples partes.
Promulgación de políticas destinadas a aumentar la transparencia de los
precios; fomentar la competencia entre fabricantes; reducir los costos
administrativos innecesarios; promover el uso de medicamentos genéricos de
calidad garantizada, incluidos los biosimilares; o proporcionar un subsidio
para medicamentos con un límite máximo de pagos de bolsillo a través de
asociaciones público­privadas podría aumentar la accesibilidad y asequibilidad
de la atención preventiva y reducir el impacto financiero en los pacientes y sus
familias.185
Si bien existen varias estrategias para promover el acceso a la insulina en
los países de ingresos bajos y medianos,303 se pueden aprender lecciones
de los esfuerzos globales para abordar enfermedades infecciosas, como el
VIH, la malaria y la tuberculosis. En estas áreas afectadas, los donantes han
establecido fondos globales para financiar investigaciones innovadoras.304
Con diabetes, los pacientes necesitan acceso a formas asequibles de
monitorear la concentración de glucosa en sangre.182 Un premio para
recompensar tales innovaciones podría reemplazar los sistemas de patentes
tradicionales para aumentar su asequibilidad. 305 Sin embargo, estas
propuestas pueden tener problemas económicos y morales desafiantes,
incluido el de encontrar un equilibrio entre costo y calidad.
Además, la implementación de estos esquemas de financiamiento se ha
enfrentado a múltiples problemas, incluida la logística, el seguimiento de los
hitos y los índices de desempeño, y la gestión de fondos.304
Cerrar brechas en cobertura médica, organización de la atención y
continuidad de la atención
La participación insuficiente de los pacientes y la fragmentación de la atención
a menudo conducen a un control subóptimo de los factores de riesgo, lo que
resulta en complicaciones que aumentan sustancialmente los costos de la
atención médica.306,307 La prestación y el financiamiento de la atención
médica son cuestiones complejas que deben ser relevantes en diversos
contextos. Un análisis de los datos de la Encuesta Mundial de Salud de
2002­2003 indicó que los pacientes con diabetes gastaban considerablemente
más en gastos médicos de bolsillo y tenían mayores posibilidades de incurrir
en gastos médicos sustanciales que las personas sin diabetes.308 En general,
sin un seguro adecuado Sin cobertura ni provisión nacional de buena atención
ambulatoria, incluidas consultas, medicamentos e investigaciones, muchos
pacientes no están dispuestos a pagar de su bolsillo atención preventiva.
Este comportamiento a menudo se debe a síntomas vagos o que no son de
urgencia, y puede resultar en la pérdida de oportunidades de intervención
temprana.309 En los países de ingresos bajos y medianos, los pacientes con
diabetes tienen un costo de bolsillo mucho mayor que las personas con
diabetes en los países de ingresos altos.310
En los países de bajos ingresos, los costos de bolsillo representaron entre el
43% y el 100% del gasto en atención médica. En EE.UU., más del 90% de los
pacientes con diabetes tenían asistencia sanitaria.
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el seguro y sus pagos directos representaron entre el 0% y el 13% del gasto
total en salud (cuadro 1). Sin embargo, para algunos esquemas de seguro
con deducibles altos o esquemas de cuentas de ahorro médico, la necesidad
de copago podría representar una barrera para buscar atención preventiva,
especialmente en poblaciones de bajos ingresos.311
En muchos pacientes con diabetes, la imposibilidad de obtener una
cobertura de seguro adecuada significa que incluso los pacientes con ingresos
razonables podrían sufrir enormes pérdidas financieras cuando se desarrollan
estas complicaciones.312 A 2008
La decisión de Oregón, EE.UU., de ampliar su programa Medicaid dio a los
investigadores la oportunidad de evaluar los efectos de ampliar la cobertura
del seguro. Los resultados indicaron que las personas que recibían seguro
tenían una mayor probabilidad de ser diagnosticados y recibir medicamentos
para la diabetes que las personas sin seguro.313 De manera similar, entre los
adultos con diabetes en los EE. UU., adquirir cobertura de seguro de Medicare
se asoció con un aumento en las visitas al médico.314
También hay evidencia fuera de los EE. UU. de que el seguro afecta
positivamente el uso de la atención médica. En México, la introducción del
seguro de salud público (llamado Seguro Popular) ha llevado a un aumento
en el uso de insulina y medicamentos orales en pacientes con diabetes;315
sin embargo, los efectos del seguro en el control de la enfermedad de los
pacientes con diabetes son mixtos.313
En Japón, que tiene un sistema de cobertura sanitaria universal, los
indicadores de calidad varían considerablemente, como la evaluación de
complicaciones y factores de riesgo, el logro de objetivos de tratamiento y el
uso de medicamentos que salvan vidas, con un mejor desempeño entre las
instituciones con certificación.316 En algunos En los países de ingresos altos,
hasta el 50% de los pacientes no completaron las visitas de seguimiento,
especialmente los pacientes jóvenes, recién diagnosticados o ambos. Estos
pacientes tenían más probabilidades de tener un control deficiente de los
factores de riesgo, desarrollar complicaciones, asistir a salas de emergencia
o requerir ingresos hospitalarios que los pacientes que recibían atención
continua.317–319 En una encuesta que incluyó a pacientes con diabetes tipo
2 de países de ingresos altos (p. ej., Australia y Francia) y las regiones de
ingresos bajos y medios (por ejemplo, América Latina), la proporción de
pacientes que recibieron los procesos de atención recomendados y alcanzaron
los objetivos de tratamiento recomendados se mantuvo notablemente similar,
a pesar de las marcadas diferencias en la inversión nacional en atención de
salud.320
Estos datos sugirieron que, dejando de lado las inversiones en atención de
salud, la organización de la atención destinada a mejorar el acceso y reducir
la morosidad son determinantes importantes de los resultados. La capacitación
profesional, la educación de los pacientes y los registros son estrategias
adicionales necesarias para agregar valor a la prestación de atención, con
ejemplos ejemplares en los países de ingresos bajos y medianos y los países
de ingresos altos.321
Los mandatos, los incentivos y las auditorías son pilares universales de la
reforma de la atención sanitaria, aplicables a la mayoría de los sistemas de
atención sanitaria.322 Estas estrategias pueden utilizarse para guiar a los
pagadores y usuarios a distinguir entre servicios de alto y bajo valor,
complementadas con planes de pago para Fomentar la prestación y suscripción
de servicios.
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con valor agregado.323 En áreas donde los sectores público y
privado brindan atención médica, la alineación entre pagadores,
pacientes, proveedores e industria podría permitir el uso eficiente de
la atención de emergencia, hospitalización y ambulatoria en ambos
sectores.324 En Argentina, los costos de los medicamentos para los
pacientes con diabetes tipo 2 fueron impulsados por la larga duración
de la enfermedad y las terapias complejas, aunque un buen control
glucémico redujo el costo general.325 Un programa de mejora de la
calidad en múltiples etapas destinado a mejorar el conocimiento
profesional, el autocuidado del paciente y el acceso a los
medicamentos en entornos de atención primaria, complementados
mediante registros para garantizar la calidad, mejorar los resultados
clínicos y ahorrar costos.326 En el Reino Unido, la introducción del
Marco de Calidad y Resultados en la atención primaria con incentivos
financieros ha llevado a mejoras en los procesos y las medidas de
resultados.327 En Asia, varios gobiernos, incluidos aquellos en
China, Taiwán, Hong Kong y Singapur, han adoptado una estrategia
basada en datos proporcionando o subsidiando programas
estructurados de evaluación, educación y gestión de riesgos.328,329
Intervenciones para la prevención de la diabetes
tipo 2 dirigidas a poblaciones e individuos de alto
riesgo
Dada la duración de la vida y la naturaleza multidimensional de la
diabetes (incluidos factores ambientales y de estilo de vida), es
esencial una estrategia multifacética, multifacética y multisectorial
para prevenir y controlar la enfermedad. Esta estrategia incluye,
entre otras, el uso de medidas fiscales para proteger el medio
ambiente con una mejor planificación urbana, el control de las
emisiones de contaminantes al aire o al agua, la regulación de la
seguridad y calidad de los alimentos, la introducción de un impuesto
al azúcar, la designación de zonas públicas libres de tabaco. áreas,
y creación de ciudades saludables con mayores espacios para
promover la actividad física y las actividades recreativas. La baja
educación y el analfabetismo en materia de salud son barreras
importantes para la concienciación sobre los riesgos y el cambio de
comportamiento. Como tal, elevar el nivel de logro educativo general
mediante la provisión de educación secundaria y aumentar la
educación sanitaria en el plan de estudios de la escuela temprana
podría mejorar la alfabetización sanitaria y ayudar a crear conciencia sobre
decir,
la diabetes.
Además, las mejoras en la salud materna e infantil desempeñan un
papel importante en la prevención de la diabetes a lo largo de la
vida, aunque se necesita más investigación para identificar a las
madres y los niños en alto riesgo para intervenciones específicas.330
Las medidas sociales destinadas a mejorar los determinantes
más amplios de los comportamientos relacionados con la salud
están en consonancia con los ODS de las Naciones Unidas, en los
que la educación de calidad, la protección social y ambiental y un
sistema de atención de salud que funcione adecuadamente son
claves para una economía sostenible. Los profesionales,
investigadores y administradores, que tienen conocimientos expertos
sobre la naturaleza multidimensional de la diabetes y las necesidades
locales y complejas de las personas con o en riesgo de tener
diabetes, se encuentran en una posición única para utilizar la investigación, las mejores
de vida
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diálogos para informar a los responsables políticos, las corporaciones
y la comunidad cívica. Estas acciones concertadas son necesarias
para diseñar, implementar y evaluar una estrategia integrada
sociedad­población­comunidad que sea relevante para el contexto y
tenga como objetivo cambiar el ecosistema, mejorar el entorno de
atención de salud y garantizar la equidad en la atención de salud
para prevenir y controlar la obesidad, la diabetes, y otras ENT.331
Prevenir la diabetes tipo 2 puede prevenir enfermedades
cardiovasculares: desafíos y oportunidades
Varios ensayos controlados aleatorios y metanálisis han corroborado
que la diabetes tipo 2 se puede prevenir mediante intervenciones en
el estilo de vida en situaciones estrechamente supervisadas.332–
336 En China, las intervenciones en el estilo de vida en personas
de mediana edad (edad media 45 años) con intolerancia a la glucosa
redujeron la conversión. a diabetes tipo 2 en un 40% a los 6 años.
Una vez completado el estudio, el grupo de intervención continuó
beneficiándose de una reducción del 20% del riesgo de retinopatía,
enfermedad cardiovascular y muerte por todas las causas 30 años
después de que comenzara el ensayo.258 Los beneficios de las
intervenciones en el estilo de vida con o sin medicamentos (incluida
la metformina , inhibidores de la α­glucosidasa y tiazolidinedionas)
para reducir la aparición de diabetes tipo 2 en personas con
intolerancia a la glucosa y múltiples factores de riesgo
cardiometabólico también se han informado en estudios realizados
en EE. UU., Europa, India y Japón. De manera similar, las
intervenciones en el estilo de vida también redujeron la hipertensión
en personas sin intolerancia a la glucosa.337,338 Esta evidencia ha
llevado al establecimiento de programas de prevención sistemáticos
a nivel individual para personas con alto riesgo de diabetes tipo 2 en
países de ingresos altos, como Alemania, Finlandia y EE. UU. , el
Reino Unido, Polonia y Singapur. La implementación en el mundo
real de estos programas de intervención en el estilo de vida con
intensidad reducida ha arrojado resultados favorables en Asia, África
y Medio Oriente (tabla 3).
La traducción de la evidencia a la práctica debe considerar el
riesgo absoluto de futura diabetes tipo 2 en un individuo y la
reducción del riesgo que se puede lograr con la intervención. Estos
parámetros forman la base de la reducción del riesgo absoluto (es
la diferencia en las tasas de eventos entre los grupos de
control y experimentales) y el número necesario a tratar (es decir, la
inversa de la reducción del riesgo absoluto). Por lo tanto, para la
misma reducción del riesgo, las personas con alto riesgo ganarán
más con la intervención, y será necesario tratar un número menor
para obtener resultados positivos, que las personas con riesgo
moderado de diabetes.
Los países que han traducido esta evidencia a menudo adoptan un
enfoque integrado para establecer directrices; capacitar a una fuerza
laboral eficaz compuesta por personal no médico, asesores de estilo
de vida y diversos tipos de proveedores de atención médica;
monitorear la calidad a través de registros simples; fomentar el
reembolso; sensibilización; y programas de marketing.341,342 Hasta
la fecha, la evaluación del Programa Nacional de Prevención de la
Diabetes en los EE. UU. ha mostrado un rápido aumento en el estilo
prácticas y
capacitado.
25
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en el grupo de individuos que cumplieron y completaron un

Dieta
Acuerdos comerciales internacionales supranacionales sobre alimentos,
productos básicos relacionados con los alimentos y agricultura
Nacional Impuestos sobre alimentos no saludables aplicados a productores
o consumidores y subsidios a alimentos saludables;
reformulación de alimentos producidos comercialmente para reducir
la densidad de nutrientes menos saludables;
comercialización restringida de alimentos no saludables en
televisión y en línea; etiquetado alimentario obligatorio de
nutrientes y calorías en envases y menús; restricción
obligatoria de la comercialización de alimentos no saludables
dentro de las tiendas (por ejemplo, promociones de
precios, colocación, descuentos por volumen); Reducción
liderada por la industria en el tamaño de las porciones
de alimentos envasados y alimentos servidos listos para comer.
Actividad física
Acuerdos comerciales internacionales sobre la
industria automotriz; acuerdos internacionales
sobre cambio climático
Impuestos sobre el modo de transporte (por ejemplo, impuestos
sobre el combustible); Subsidios para promover viajes
saludables (por ejemplo, planes de ir en bicicleta
al trabajo y transporte público subsidiado).
programa de intervención intensa y sostenida, estos participantes
representaron sólo una pequeña proporción de la población para
quien se diseñó la intervención. Otras barreras en la implementación
de programas de prevención primaria incluyen limitaciones
económicas, recursos insuficientes, tabúes culturales, malas
conductas de búsqueda de atención médica y conocimientos y
habilidades inadecuados.346 Con este fin, algunos investigadores
utilizaron la economía conductual, como proporcionar incentivos
financieros para aumentar la actividad física. , el uso de señales
visuales para fomentar la selección de opciones de alimentos
saludables o retirar los depósitos de los pacientes por no alcanzar
los objetivos en un contrato de reducción de peso.347

Regional Políticas regionales de alimentación escolar (por ejemplo, Financiamiento y organización de deportes escolares Estos estudios han arrojado resultados alentadores, lo que sugiere
programas de desayuno y normas de alimentación y nutrición); (por ejemplo, asociaciones deportivas
que se pueden explorar más a fondo enfoques similares.
políticas de alimentación saludable en otros espacios escolares); impuestos regionales o subsidios al modo
financiados con fondos públicos (por ejemplo, entornos de transporte; Campañas regionales de marketing
recreativos, hospitales, empleadores gubernamentales); social y medios de comunicación. Un elemento crucial de cualquier estrategia de prevención
Campañas regionales de marketing social y medios de comunicación.
ampliada a nivel individual es la identificación eficiente de personas
Local Comercialización restringida localmente de alimentos no Promoción de infraestructura para peatones y
con un riesgo suficientemente elevado de diabetes en el futuro
saludables en escuelas, al aire libre y en entornos recreativos; Uso ciclistas; desarrollo de espacios locales para la
de sistemas de planificación para regular los puntos de venta de actividad física (por ejemplo, parques, centros de
como para justificar una intervención. Los métodos comúnmente
alimentos que venden o sirven alimentos de ocio, campos de juego); uso de normas de utilizados incluyen el boca a boca, información a través de folletos
diferente salubridad. planificación local para promover barrios transitables; y carteles, publicidad, reclutamiento a través de programas
uso de palancas fiscales locales para promover
existentes, realización de programas comunitarios de detección,
viajes saludables (por ejemplo, transporte público
subsidiado, tarifas de estacionamiento y tarifas por reclutamiento de poblaciones selectivas (por ejemplo, mediante el
congestión); Programas de promoción de la uso de puntuaciones de riesgo) y focalización en familiares de
actividad física basados en las
pacientes y personal de corporaciones. Pocos estudios han
escuelas.
examinado los enfoques más efectivos para identificar personas en
Intervenciones comunitarias de cocina o alimentación basadas en la fe. Actividad física basada en la fe
intervenciones alto riesgo, relevantes para la población local y el entorno de
Individual Intervenciones dietéticas individuales, grupales o digitales Física individual, grupal o digital
atención médica. También se desconoce si los enfoques que
intervenciones de actividad funcionan en los países de ingresos altos, con un nivel generalmente
Intervenciones extraídas de Best Buys de la OMS, 330 los Objetivos de Desarrollo Sostenible de las Naciones Unidas,339 y el Convenio Marco para
alto de alfabetización y sistemas de atención primaria bien
el Control del Tabaco de la OMS.340 Se deben implementar políticas educativas en todos los niveles para mejorar la alfabetización, el autocuidado y respaldados, son trasladables a otros entornos donde el
las habilidades de afrontamiento a lo largo de la vida. Las políticas ambientales son importantes para construir ciudades saludables y libres de
analfabetismo y la disponibilidad o el acceso a la atención primaria
humo con aire, agua y alimentos limpios. Las políticas sociales reducen la pobreza y las desigualdades y garantizan la equidad en la atención. Estas
son barreras importantes. Estos desafíos han impulsado nuevas
intervenciones requieren una combinación de liderazgo gubernamental, colaboraciones intersectoriales y movilización comunitaria.
investigaciones sobre la ciencia del compromiso y la aceptación,
Tabla 3: Recomendaciones de consenso sobre intervenciones para su posible uso como parte de un enfoque integrado para la prevención de la diabetes así como modalidades de prestación adaptadas para optimizar la
tipo 2
participación y la eficacia. En un metanálisis de programas del
mundo real para la prevención de la diabetes tipo 2, la intervención
entrenadores y participación, y una pérdida de peso favorable del grupal con trabajadores o profesionales de la salud comunitarios
4% al año, lo que generalmente está en línea con la magnitud de fue igualmente efectiva, siendo la pérdida de peso el principal
la pérdida de peso observada en los ensayos de traducción determinante estrechamente asociado con los niveles de
comunitaria.341,342 Este programa también ha logrado políticas participación.348 Por lo tanto, al desarrollar y evaluar programas
de cobertura de atención médica que no se habían logrado innovadores Modelos de atención multicomponente que incluyen,
anteriormente. Actualmente se están llevando a cabo esfuerzos entre otros, tecnología y trabajadores de salud comunitarios
similares en el Reino Unido, tras el apoyo y la recomendación del capacitados o pares vinculados a los sistemas de atención de
Servicio Nacional de Salud.343 salud, estos desafíos no son insuperables.
En comparación con entornos de investigación que a menudo se
ven confundidos por el sesgo de los voluntarios y la estrecha El uso de tecnología y personal no médico podría
supervisión, la aceptación de los programas de detección e mejorar la rentabilidad de las intervenciones en el estilo de vida.
intervención y la intensidad de las intervenciones en la práctica del En un análisis sistemático de 28 estudios, en 2013 se analizó la
mundo real a menudo no es tan alta.344 En los EE. UU., el ensayo MOVE­IT345
economía de los programas de intervención en el estilo de vida
utilizaron entrevistas motivacionales grupales realizadas por realizados principalmente en países de ingresos altos, que
personal no médico para reducir el riesgo cardiovascular en consistían en al menos dos sesiones en 3 meses impartidas a
individuos con una puntuación de riesgo a 10 años del 20% o más personas con mayor riesgo de desarrollar diabetes. El costo medio
de futura enfermedad cardiovascular identificada durante los del programa por participante fue US$653, con costos más bajos
controles de salud de rutina. Aunque las intervenciones en el estilo de vida
parafuncionaron
programas grupales ($417) y comunitarios o

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programas basados en atención primaria ($424). Este costo se
compara con $5881 por participante para el ensayo DPP y el
DPPOS.349 Desde una perspectiva del sistema de salud, la relación
costo­efectividad incremental mediana fue de $13761 por AVAC
ahorrado. Los programas grupales fueron más rentables ($1819 por
AVAC) que los programas individuales ($15 846 por AVAC).349 En un
análisis de 15 años del DPP y DPPOS, que también incluyó un grupo
de intervención con metfor min, se encontró que la metformina ahorrar
costos en la prevención de la diabetes con menores complicaciones a
largo plazo, especialmente entre personas con obesidad, alta
concentración de glucosa en plasma en ayunas o antecedentes de
diabetes gestacional.350
Como regla general, las intervenciones son más rentables cuando
están dirigidas a personas que tienen un alto riesgo absoluto de
diabetes tipo 2,351 y cuando las intervenciones se realizan en formato
grupal por pares o trabajadores de salud comunitarios capacitados. La
llegada de programas de salud móviles ofrece una oportunidad para
desarrollar estrategias de gestión potencialmente escalables y rentables
para la prevención de la diabetes y otras ENT, especialmente en los
países de ingresos bajos y medianos.352 En la India, un estudio de
SMS que utilizó teléfonos móviles para proporcionar mensajes sobre
conductas de salud a hombres con La intolerancia a la glucosa
encontró una reducción del riesgo relativo del 36% en el desarrollo de
diabetes tipo 2 después de 2 años.353 Desde entonces, se han
introducido programas nacionales en 11 estados donde se han
establecido centros nodales para capacitar a personal médico y no
médico en las primeras etapas. Detección, manejo y prevención de la
diabetes tipo 2. Se espera que el personal capacitado difunda
conocimientos a la comunidad local mediante la organización de
programas de sensibilización. De manera similar, se están llevando a
cabo enfoques prometedores basados en plataformas en línea y de
redes sociales que respaldan cambios en el estilo de vida, pero los
datos sobre los resultados a largo plazo de estos programas
provenientes de ensayos controlados aleatorios son escasos.
En un estudio multicéntrico realizado en América del Sur, una
intervención de salud telefónica de 12 meses que utilizó llamadas
mensuales de asesoramiento motivacional y mensajes de texto
personalizados semanales dio como resultado una reducción
significativa de la presión arterial y el peso corporal que se mantuvo
después de 6 años, especialmente entre los participantes que
participaron en al menos el 50% de las llamadas.354,355 El uso de
tecnología de la información y la comunicación, como dispositivos
portátiles para monitorear la actividad física, el patrón de sueño, la
frecuencia del pulso, la presión arterial y la concentración de glucosa
en sangre, y aplicaciones móviles para proporcionar retroalimentación
y motivar Los cambios de comportamiento han aumentado rápidamente
con la creciente penetración del uso de teléfonos móviles a nivel
mundial. Otros estudios han demostrado que la tecnología móvil puede
ayudar al empoderamiento; mejorar el cumplimiento de las
prescripciones; y fomentar cambios de comportamiento, como mejorar
hábitos alimentarios saludables, fomentar la actividad física y perder
peso.356
Aunque estos resultados respaldan el potencial de las soluciones de
salud digital para aumentar el alcance y el impacto de
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intervenciones en el estilo de vida y programas de control de peso, a
menudo se necesitan trabajadores y profesionales de la salud para
mejorar la participación, lo que sugiere que un enfoque llamado de alta
tecnología y tacto suave podría abordar las necesidades psicosociales
e informativas de estos individuos.348 De manera similar al desarrollo
de fármacos , existen costos de inversión para desarrollar, comercializar
y mantener estas tecnologías, siendo el retorno de la inversión una
consideración clave. Por lo tanto, hasta que no haya evidencia
suficiente respaldada por análisis de costo­efectividad, la participación
sostenible de los proveedores de atención médica y la disposición de
los pacientes a pagar son desafíos importantes en la ampliación de
estos programas de prevención.
Se necesitan más programas de detección y prevención basados en datos y
relevantes para el contexto en los países de ingresos bajos y medios
En un entorno de ensayo controlado aleatorio, las intervenciones en el
estilo de vida a nivel individual destinadas a cambiar la obesidad, la
dieta y la actividad física tuvieron un efecto generalmente similar en
todas las poblaciones y en todos los subgrupos étnicos dentro de las
poblaciones.357 Sin embargo, estas observaciones podrían quedar
oscurecidas por el predominio de participantes de países de ingresos altos.
En comparación con las poblaciones blancas, los asiáticos tienen una
respuesta aguda a la insulina más baja para la misma disminución en
la sensibilidad a la insulina.111,358 Dentro de estas poblaciones, un
pequeño aumento en la adiposidad, especialmente a nivel central,
puede empeorar la resistencia a la insulina y descompensar la función
de las células β. Aunque la reducción de peso en estos individuos con
alto riesgo podría reducir el riesgo de diabetes, es necesario explorar
más estrategias alternativas dirigidas a mejorar la glucotoxicidad para
preservar la función de las células β, especialmente en individuos
delgados con intolerancia a la glucosa.91 Aproximadamente la mitad
de todos los individuos en ensayos controlados aleatorios sobre la
prevención de la diabetes tipo 2 provienen de Europa y Estados Para obtener más información sobre
estos enfoques del Ministerio de
Unidos. La otra mitad de los participantes son de India, China y Japón
Salud y Bienestar Familiar de la India,
(tabla 4). Sin datos representativos de otras regiones, es difícil ampliar
consulte https://mohfw.gov.in
la rentabilidad de las intervenciones para la prevención de la diabetes
tipo 2 de los países de ingresos altos a los países de ingresos bajos y
medianos, donde los datos son escasos.292 Además, dada la escasez
de información sobre otros factores de riesgo basados en la población
y riesgos atribuibles a la población debido a determinantes sociales,
en particular la pobreza y la educación,153 la nutrición materna, el
retraso del crecimiento en los primeros años de vida,359 infecciones
de diversos tipos,360 factores dietéticos y factores ambientales (por
ejemplo, contaminantes), todos ellos altamente prevalentes en los países de ingresos bajos y medianos,361
La rentabilidad de estos programas de intervención en el estilo de vida
es incierta.
De la eficacia a la eficiencia de los programas de detección y prevención
de la diabetes tipo 2
Casi todos los ensayos sobre la prevención de la diabetes tipo 2 se
han centrado en intervenciones en personas con intolerancia a la
glucosa. Sin embargo, en la práctica del mundo real, la prueba de
tolerancia oral a la glucosa de 75 g rara vez se utiliza para detectar
una tolerancia anormal a la glucosa (es decir, glucosa alterada en
ayunas, tolerancia alterada a la glucosa o ambas) y pocas personas
miden su concentración de glucosa en sangre 2 h después de la prueba.
27
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conductual
Smith y otros, 2016
Actividad física general 28 cohortes: 12 del Norte
Wilmot y otros, 2012
Comportamiento sedentario
Zaccardi y otros, 2015
Actividad física que
mejora el estado físico
Shan et al, 2015
Dormir
Jannasch y otros, 2017
Patrones dietéticos
(es decir, dieta mediterránea,
enfoques dietéticos para
detener la hipertensión,
índice de alimentación
saludable alternativa)
Micha y otros, 2017
Nueces o semillas
cereales integrales
carne roja
Carne procesada
Yogur
Bebidas azucaradas
Fibra
Carga glucémica
de Souza et al, 2015
Macronutrientes
(por ejemplo, grasas saturadas)
Canción y otros, 2013
Micronutrientes (p.
ej., vitamina D)
Pan y otros, 2015
De fumar
Knott y otros, 2015
Alcohol
28
desafío, que es necesario para diagnosticar la intolerancia a la enfermedad cardiovascular en una población no diabética de
glucosa. Aunque existe evidencia epidemiológica que sugiere que manera lineal ,362,363 existe escasa evidencia sobre los beneficios
la HbA1c predice la incidencia de diabetes y de los programas de prevención de la diabetes tipo 2 entre
individuos con alteración aislada de la glucosa en ayunas o con
HbA1c aislada y elevada. 364 También existen lagunas en el
Estudios Número de Estimación del riesgo relativo conocimiento sobre los efectos de las variantes de hemoglobina365
casos incidentes y los umbrales de glicación de la hemoglobina, que pueden influir
en los valores diagnósticos de HbA1c en diferentes grupos
étnicos.366,367
84134 0,87 por 10 MET h/semana de
Además, independientemente de la definición utilizada, la
América, ocho de Europa, seis de diferencia en actividad física hiperglucemia per se podría no ser la mejor manera de abordar a
Asia y dos de
las personas con alto riesgo. En cambio, su combinación con otra
Australasia
información en una puntuación de riesgo es más sólida para
predecir el riesgo de diabetes.368 Estos factores de riesgo pueden
Nueve cohortes: cinco de 23 230 2.12 comparando el nivel más alto
basarse en cuestionarios (p. ej., antecedentes familiares de
América del Norte, dos de de comportamiento sedentario con
Europa y dos de el nivel más bajo diabetes, uso de tabaco, antecedentes de hiperglucemia materna,
Australasia hipertensión, niveles altos de sangre). concentración de colesterol,
enfermedad del hígado graso no alcohólico, síndrome de ovario
Siete cohortes: cuatro de 8564 0,95 por 1 MET superior a la poliquístico o una combinación de todos los factores) y
América del Norte, dos de aptitud cardiorrespiratoria inicial
automedición (p. ej., presión arterial, IMC, circunferencia de la
Asia y uno de Europa.
cintura) para su incorporación en diversas puntuaciones de riesgo
para detectar personas con alto riesgo de diabetes apto para la
Diez cohortes: cinco del Norte 18443 Relación en forma de U con menor
intervención. En la actualidad hay muchas puntuaciones de riesgo
América, dos de Europa, dos de riesgo con una duración del sueño de
Asia y uno de 7 a 8 h/día publicadas que requieren validación y calibración cuando se aplican a diferent
Australasia.
Estas preguntas sin respuesta, destinadas a identificar a las
personas que se beneficiarán más de las intervenciones en el
16 cohortes No especificado Entre cuantiles extremos; estilo de vida, requieren más investigación y evaluación para
dieta mediterránea 0,87;
ayudar a los tomadores de decisiones a implementar las
enfoques dietéticos para detener
intervenciones de la manera más eficiente y rentable.
la hipertensión 0,81; índice de
alimentación saludable alternativa 0∙79 La farmacoterapia, como la metformina de bajo costo, podría
tener cabida como alternativa o como intervención
complementaria.350 Sin embargo, la prevención farmacológica de
Cinco cohortes 13 308 0,87 por 4 porciones por semana la diabetes tipo 2 implica que un individuo recibirá un diagnóstico
Diez cohortes
19791 0,88 por 1 porción al día y una terapia para reducir la glucosa, y acudirá a un médico.
Nueve cohortes 28228 1∙19 por 1 porción al día periódicamente para su seguimiento. Ante la gran cantidad de
Ocho cohorte 26256 1,51 por 1 porción al día personas en riesgo, la intervención con procedimientos médicos y
Nueve cohortes 32995 0,82 por 1 porción al día medicamentos; por ejemplo, la metformina, que en el mejor de los
17 cohortes 38253 1∙27 por 1 porción al día casos es eficaz sólo en 10 a 15% de las personas con intolerancia
a la glucosa, no debe considerarse sin un alto nivel de certeza.
Cinco cohortes 3029 0,76 por 30 g/día Sin embargo, dada la eficacia de la intervención en el estilo de
17 cohortes 46115
1∙13 carga alta versus carga baja vida y la metformina en personas con alto riesgo de conversión o
en pacientes con dificultades prácticas para adherirse a una
Ocho cohortes: cuatro de 8739 0∙95; asociación no intervención estructurada en el estilo de vida, una combinación de
Europa, cuatro del Norte significativa
America
metformina e intervención en el estilo de vida, o el uso temprano
de metformina como alternativa a la intervención en el estilo de
vida, son opciones que vale la pena explorar.
21 cohortes 4996 0,62 niveles séricos altos de
25(OH)D versus niveles séricos bajos
Una de las limitaciones de estos ensayos son los criterios de
de 25(OH)D valoración indirectos, porque el objetivo de prevenir la diabetes
tipo 2 no es solo reducir su incidencia sino también reducir sus
88 cohortes 295446 1,37 fumadores actuales frente a complicaciones clínicas.370,371 Porque la enfermedad
no fumadores (nunca fumaron) cardiovascular es la principal causa de muerte en pacientes con
diabetes. o regulación anormal de la glucosa, también existe un
38 cohortes: 11 del Norte 125926 0,82 en individuos que consumen fuerte argumento para el uso de una estrategia de policomprimidos.
América, 11 de Europa, 12 de 10­14 g/día frente a abstemios
Este enfoque implica una dosis fija de varios medicamentos
Asia y cuatro de
Australasia económicos que podrían prevenir la diabetes tipo 2 y las
enfermedades cardiovasculares, como metformina, estatinas e
(La Tabla 4 continúa en la página siguiente)
inhibidores del sistema renina­angiotensina, y
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debería ser una prioridad clave para los gobiernos y otros patrocinadores,
Estudios Número de Estimación del riesgo relativo
incluida la industria farmacéutica.372 casos incidentes
Varios ensayos controlados aleatorios han demostrado la eficacia de
(Continuación de la página anterior)
las polipíldoras para mejorar el control de múltiples factores de riesgo,
Social
incluidos la presión arterial y los lípidos, en países de ingresos bajos y
Sui y otros, 2016
medianos y altos ingresos.373–375 En un ensayo controlado aleatorio
Estrés relacionado con el trabajo Siete cohortes: dos de 5511
de cinco años de duración en Irán, en el que participaron pacientes (de 1,12 tensión laboral versus ninguna
América del Norte, cuatro de tensión laboral; asociación no significativa
40 a 75 años de edad) años) con enfermedad cardiovascular, factores
Europa y uno de Asia.
de riesgo cardiometabólico o ambos, el tratamiento con una píldora
Knol y otros, 2006
cuatro en uno (hidroclorotiazida 12,5 mg, aspirina 81 mg, atorvastatina Nueve cohortes: seis del Norte
Depresión No especificado 1.37 depresión versus no
20 mg y enalapril 5 mg) redujo el riesgo de enfermedad cardiovascular América, dos de Europa; y uno depresión
en un 20 –40%, dependiendo del historial de enfermedad cardiovascular, de asia

con buena seguridad y adherencia en general.376 Agardh y otros, 2011

Educación 23 cohortes: diez del Norte 21978 1.41 nivel educativo alto
América, siete de Europa, dos de versus nivel educativo bajo
Asia, uno del logro
Efectos a corto y largo plazo de la prevención primaria de la Medio Oriente, uno de América
diabetes tipo 2 en el uso de la atención sanitaria América y dos de
África
La decisión de introducir el cribado sistemático de pacientes con
Ambiental
diabetes no diagnosticada en muchos entornos ha estado guiada por
los criterios de la OMS para los programas de cribado.377–379 El Eze y otros, 2015

cribado de la diabetes no diagnosticada cumple muchos de los criterios La contaminación del aire
Cinco cohortes: tres de No especificado 1,10 por 10 µg/m³ de partículas
América del Norte y dos de ≤2,5 µm de diámetro
de cribado clásicos, a saber, alta prevalencia, una fase preclínica
Europa
detectable larga, fiabilidad método de detección e intervención eficaz.
Canción y otros, 2016

Contaminantes de los alimentos Ocho cohortes No especificado Concentración más alta vs.
Los estudios de modelado sugieren que la detección adelanta el concentración más baja:
momento del diagnóstico de diabetes aproximadamente 3 años. 1,91 dioxina; 2,39 bifenilos

Con base en datos de la cohorte ADDITION­Europa, los investigadores policlorados totales; 2∙30
pesticidas clorados
simularon modelos que indicaban que la detección seguida de un
De desarrollo
tratamiento multifactorial dio como resultado una reducción del riesgo
absoluto del 3,3 % y una reducción del riesgo relativo del 29 % a los 3 Mi et al, 2017

Peso de nacimiento Ocho cohortes: tres de 3892 1,55 bajo peso al nacer
años, y una reducción del riesgo absoluto del 4,9 % y una reducción del
América del Norte, cuatro de (<2500 g) vs peso normal
38 %. reducción del riesgo relativo a los 6 años de enfermedad Europa y uno de Asia. al nacer
cardiovascular.380 Aunque los datos de observación a largo plazo de la Horta y otros, 2015
cohorte ADDITION aún no respaldan los beneficios del cribado de
Amamantamiento 11 cohortes: no especificado No especificado 0,65 lactancia vs no lactancia
enfermedades cardiovasculares o mortalidad por todas las causas,381
un análisis económico de la salud realizado en Dinamarca informó una Janghorlani et al, 2014
menor atención sanitaria. costos en el grupo examinado para diabetes Edad en la pubertad Diez estudios: tres de 22085 1∙22 edad baja a la menarquia vs
que en el grupo no examinado, y el programa de detección ahorra Europa, cinco del Norte edad promedio en la menarquia
América y dos de Asia.
costos entre las personas que dieron positivo en la prueba de
diabetes.382 Un ejercicio de modelado matemático ha sugerido que en Para ver las referencias completas en esta tabla, consulte el apéndice p. 14. MET = equivalente metabólico de la tarea.

la población estadounidense, la detección de diabetes tipo 2 sería más

Tabla 4: Resumen de la evidencia de factores de riesgo modificables y su riesgo asociado en la diabetes tipo 2
costosa. ­eficaz cuando se inicia entre los 30 y los 45 años de edad,
repitiendo el cribado cada 3 a 5 años.383
En los países de ingresos bajos y medianos que menos pueden
La mayoría de los expertos recomiendan una estrategia de detección permitirse pagar complicaciones costosas y en etapa avanzada, existe
dirigida a personas de alto riesgo que presentan factores de riesgo y un fuerte argumento económico para evaluar a las personas con alto
marcadores de riesgo de la enfermedad, como obesidad y presión riesgo de diabetes para realizar una intervención en el estilo de vida.
arterial alta, que pueden ser autoevaluados. Estos datos se pueden Sin embargo, esta estrategia sin duda conducirá a la identificación de
utilizar para calcular puntuaciones de riesgo para detectar individuos en muchas personas con diabetes no diagnosticada previamente, que
alto riesgo, seguidos de pruebas de laboratorio confirmatorias que puede llegar hasta el 70% en algunos países de ingresos bajos y
incluyen una prueba de tolerancia a la glucosa oral de 75 g, HbA1c o medianos.385 En un programa de detección a nivel nacional realizado
ambas.369 Con respecto a la mejor estrategia de intervención en el en Brasil, se invitó a personas de 40 años o más a someterse a una
estilo de vida, las revisiones sistemáticas (incluidos los análisis cirugía capilar. Pruebas de glucemia en los centros de atención primaria
económicos) sugieren que promover una dieta saludable y la actividad de salud a través de medios de comunicación y campaña de
física, especialmente si se realizan en grupos o en entornos de atención sensibilización. A las personas con una prueba positiva se les realizó
primaria, y dirigirse a personas de alto riesgo puede ser rentable en los una prueba de confirmación mediante el uso de la concentración de
países de ingresos bajos y medianos y los países de ingresos altos.348,349,384
glucosa plasmática en ayunas. El programa tenía como objetivo detectar diabetes no diagnosticada y

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Fortalecer la capacidad de los equipos de atención primaria. Entre
las 22069905 pruebas de detección realizadas, 3417.106 (15,5%)
dieron positivo. Entre estos resultados positivos, 346.168 (10,1%)
fueron confirmados como nuevos casos y 319.157 (92,2%) fueron
incorporados al sistema de salud.386
El descubrimiento de esta gran población con diabetes no
diagnosticada que necesita atención, evaluación, educación y
medicamentos continuos tiene enormes implicaciones en materia
de recursos, lo que podría comprometer la atención de las personas
diagnosticadas a través de los canales clínicos estándar y podría
dar lugar a una competencia por los recursos necesarios para la
atención primaria. Prevención mediante intervención en el estilo de
vida. Incluso en el caso de los programas destinados a detectar y
tratar las infecciones por VIH, financiados con fondos filantrópicos,
todavía persisten lagunas en el logro de los objetivos.387 Por lo
tanto, la implementación a gran escala de programas de
prevención de la diabetes tipo 2 que utilicen recursos eficientemente alta pobreza a aquellos de baja pobreza, que han reducido la
y se dirijan a personas de alto nivel riesgo y detectar y tratar la
diabetes no diagnosticada, deben contar con el respaldo de un
sistema de atención de salud preparado.388,389 En los países de
ingresos bajos y medianos, este sistema necesitará inversiones
iniciales en la creación de infraestructuras y capacidad.390 Para
maximizar el uso de recursos finitos, se necesitan colaboraciones
intersectoriales y colaboración público­privada. Se necesitan
asociaciones para desarrollar un sistema integrado con médicos y
personal no médico que abarque todo el espectro de promoción,
prevención, tratamiento y rehabilitación de la salud. Además, estos
esfuerzos a nivel individual deben ir acompañados de esfuerzos
eficaces a nivel poblacional para influir al máximo en la trayectoria
de la epidemia de diabetes tipo 2, adaptados a los contextos
ambientales y políticos de cada país.
Prevención a nivel poblacional e individual: equilibrio y
evaluación
Los factores de riesgo que son el objetivo de intervenciones
efectivas a nivel individual (por ejemplo, intervenciones en el estilo
de vida) también deberían ser objetivos de las intervenciones a
nivel poblacional,391 aunque la adopción de un enfoque basado
en la población exige una mejor comprensión de los determinantes
clave de los factores ambientales y conductuales de los factores
de riesgo. riesgo de diabetes tipo 2, relevante para el área en
cuestión. La actividad física, la conducta alimentaria y la obesidad
a menudo se consideran una elección o preferencia individual. Sin
embargo, estos comportamientos y normas sociales están
impulsados principalmente por factores a nivel social, como el
suministro, el precio y la comercialización general de alimentos; la
naturaleza sedentaria de la mayoría de las ocupaciones modernas;
la escasa disponibilidad de opciones de transporte que promuevan
la salud; y la estructura del entorno construido. Desde esta
perspectiva, la aparición de diabetes tipo 2 es predominantemente
un problema social para el que también se requieren soluciones a nivel social.392
La evidencia de asociación y riesgo atribuible a la población es
menos clara para una variedad de factores de riesgo sociales, de
desarrollo, ambientales y conductuales que para factores a nivel
individual (tabla 4). La medida en que estos factores de riesgo
podrían modificarse y convertirse en el objetivo de
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futuras intervenciones preventivas no se han estudiado
adecuadamente. Idealmente, todas las decisiones importantes
deberían basarse en evidencia respaldada por hechos y cifras. En
el caso de cuestiones relacionadas con la salud, a menudo se
adopta un enfoque lineal en el que se desarrollan intervenciones,
generalmente con un diseño de ensayo controlado aleatorio, y se
prueban en múltiples poblaciones y entornos. Cuando se demuestra
que la intervención es efectiva, se realizan metanálisis y revisiones
sistemáticas de resultados similares, que contribuyen a la
formulación de guías de práctica informadas por la evidencia y las
políticas públicas, como es el caso del manejo y la prevención de
la diabetes tipo 2 en individuos en alto riesgo.393
Hay algunos ejemplos de intervenciones a nivel poblacional, en
las que los investigadores utilizaron ensayos controlados aleatorios
para mostrar los efectos de la sustitución de la sal en la reducción
de la presión arterial,394 y de vales de vivienda y asesoramiento
para alentar a las mujeres y sus hijos a mudarse de áreas de de
prevalencia de obesidad extrema y diabetes.395 Aunque este
enfoque reduccionista de ensayo controlado aleatorio sigue la
enseñanza clásica, dada la amenaza para la salud pública que
representa la diabetes tipo 2, se requieren acciones audaces a
nivel de políticas seguidas de una evaluación. una variedad de
métodos cuasiexperimentales es un enfoque alternativo (figura
10).396 En este enfoque fundamentalmente diferente, se utiliza la
mejor evidencia observacional disponible para respaldar una
intervención a nivel de políticas, que luego se evalúa en entornos
del mundo real mediante el uso de métodos cuasiexperimentales. ­metodos ex
Las medidas para reducir el consumo de tabaco340 para reducir las muertes y el
uso obligatorio del cinturón de seguridad para reducir las lesiones por accidentes
de tránsito han seguido este enfoque.397
En Escocia, en 2006 se promulgó una intervención política que
prohibía fumar en todos los lugares públicos cerrados.
Sólo después de que se puso en marcha esta política fue posible
evaluar sus efectos sobre la cardiopatía isquémica. En comparación
con el número de admisiones por síndrome coronario agudo en el
período de 10 meses antes de la aprobación de la legislación,
hubo una reducción del 17% durante el mismo período en el año
siguiente a su promulgación.398 Cuando se implementaron
intervenciones similares en otros lugares, la evidencia Entonces
fue posible sintetizar la eficacia de las estrategias de control del
tabaco mediante el uso de un metanálisis.399 Dada la naturaleza
multidimensional de la diabetes, se necesitarán múltiples
intervenciones a nivel de la sociedad, aunque cada una de ellas
podría tener sólo un pequeño efecto. Por ejemplo, las políticas
para implementar impuestos y gravámenes a las bebidas
azucaradas se están evaluando cada vez más;400 sin embargo,
dichas evaluaciones generalmente se centran en resultados
próximos, como las compras o el consumo. En este tipo de
intervención política, los resultados distantes (por ejemplo, la
incidencia de diabetes tipo 2) deben modelarse en lugar de observarse directam
La prevención primaria de la diabetes tipo 2 requiere acciones
políticas audaces y basadas en evidencia
Reconociendo el curso de vida de la diabetes y otras ENT, los
miembros de esta Comisión reiteran la importancia de aplicar
políticas educativas en todos los niveles (incluidos,
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Política impulsora de la investigación: práctica basada en evidencia
Desarrollo de la intervención Viabilidad y
pruebas piloto.
De observación
evidencia
Acción política Evaluabilidad
Desarrollo de políticas evaluación
Investigación que impulsa las políticas: evidencia basada en la práctica
Figura 10: Rutas para traducir la evidencia en acción en intervenciones clínicas y de salud pública
Reproducido de Ogilvie et al,396 con autorización del British Medical Journal Group.
(entre otros, preescolar, escuela, colegio y universidad) para mejorar la
alfabetización, el autocontrol y las habilidades de afrontamiento a lo largo de
la vida como estrategia primordial para promover la salud y prevenir
enfermedades. Los miembros también enfatizan la importancia de las
políticas ambientales en la construcción de ciudades saludables a través de
colaboraciones intersectoriales con aire, agua y alimentos limpios para
proteger la salud y reducir los daños. Dada la importancia de la cardiopatía
isquémica y el cáncer como principales causas de morbilidad en la diabetes
tipo 2, los miembros también reafirman la importancia del control del tabaco
como una política importante en la prevención de este tipo de diabetes y sus
complicaciones. Estas estrategias sociales concuerdan con las Mejores
Compras de la OMS330,340 y las recomendaciones de los ODS de la
ONU.339
Dentro de este marco, los miembros de esta Comisión propusieron además
una serie de posibles acciones que podrían ser implementadas por los
gobiernos y los responsables de políticas a nivel supranacional, nacional,
regional y local para influir en los factores de riesgo (tabla 3). El enfoque
utilizado en cualquier entorno determinado estará determinado no sólo por
consideraciones epidemiológicas de beneficio esperado sino también por
consideraciones de viabilidad política. Se ha evaluado la rentabilidad de
algunas de estas intervenciones a nivel poblacional, incluidos los impuestos
a las bebidas azucaradas,402
restricciones a la publicidad de alimentos no saludables,403 campañas en
los medios de comunicación para promover estilos de vida saludables,404 e
incentivos económicos para aumentar el consumo de frutas y verduras.405,406 en el futuro es una decisión de política de atención de salud contextual,
Dado que la eficacia de tales intervenciones no puede determinarse a influenciada por la estructura de los sistemas de atención de salud individuales.
partir de ensayos controlados aleatorios, a menudo se utilizan modelos de
simulación para estimar su rentabilidad. La evidencia de los pocos estudios
disponibles sugiere que estas intervenciones generalmente ahorran costos
o son rentables.407 Los estudios sobre la rentabilidad de los subsidios a
frutas y verduras no fueron concluyentes. Naturalmente, este tipo de
intervenciones suelen ser considerablemente menos eficaces
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Definitivo Síntesis de evidencia Acción política
aleatorio
ensayo controlado
Político y
contexto económico
Síntesis de evidencia
Evaluación
experimental natural.
que las intervenciones dirigidas a nivel individual, pero debido a que el efecto
se acumula en toda la población, pueden resultar en un gran beneficio
agregado para la salud. Como estas intervenciones son relativamente
económicas, pueden ser rentables, aunque con amplios límites de
incertidumbre.
Las intervenciones dirigidas a la población también conllevan desafíos
logísticos y políticos y, a veces, el riesgo de consecuencias no deseadas,
como efectos de sustitución conductual.
Debido a que las estimaciones de costo y efectividad de las intervenciones
poblacionales se han modelado a partir de numerosos supuestos, se
necesitan experimentos naturales rigurosos para evaluar la efectividad y
ayudar a priorizar e implementar dichos enfoques.
Las decisiones para asignar recursos para la detección, la prevención y el
tratamiento suelen ser relevantes para el contexto, considerando las culturas
locales, el desarrollo socioeconómico y la capacidad existente de los sistemas
de atención de salud. Sin embargo, dada la naturaleza potencialmente mortal
de la diabetes no tratada o mal controlada, es importante que todos los
entornos de atención de salud actúen con prontitud para brindar atención,
cumpliendo con estándares mínimos para todas las personas diagnosticadas
con diabetes. Las personas que están en contacto con entornos de atención
de salud y tienen una alta probabilidad de tener diabetes prevalente pero no
diagnosticada deben someterse a una prueba de diagnóstico y, si son
positivas, deben ser incluidas en el mismo sistema de atención que aquellas
personas con diabetes conocida.
La implementación de enfoques sistemáticos para encontrar personas con
diabetes no diagnosticada y pacientes con alto riesgo de padecer diabetes
Un ejemplo para ilustrar las acciones prioritarias en los países de ingresos altos versus
Países de ingresos bajos y medianos
Dependiendo del contexto ambiental, político y social, los formuladores de
políticas necesitarán adoptar una estrategia de múltiples componentes para
combinar políticas que abarquen a toda la población y
31
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Las comisiones de Lancet
Intervenciones a nivel individual dirigidas a personas de alto
riesgo. La mayor parte de la literatura científica sugiere que la
obesidad, la inactividad física y diferentes factores dietéticos y
nutricionales se encuentran entre los factores de riesgo más
modificables, que forman la base de muchos programas de
prevención primaria a nivel individual. Con Estados Unidos como
ejemplo, el riesgo poblacional atribuible a la obesidad, la mala
alimentación y la inactividad física fue del 87% entre las mujeres,
lo que sugiere que la mayoría de los casos de diabetes tipo 2
podrían evitarse si las mujeres adoptaran una dieta saludable,
fueran físicamente activas y y no tenía obesidad.408 Sin embargo,
el predominio de las poblaciones norteamericanas y europeas
en la literatura sobre los factores de riesgo y el riesgo de diabetes
tipo 2 (tabla 4), y los escasos datos de las poblaciones asiáticas
y africanas plantean la pregunta de si o no Las estimaciones del
riesgo atribuible a la población podrían diferir.
Jamaica409 Inglaterra410
Demografía del país y atención sanitaria
Población adulta total (miles) 2881 65640
PIB per cápita, paridad del poder adquisitivo (dólares 8835 42609
internacionales actuales)
Gasto total en atención de salud del PIB % per cápita (USD) 5,4% PIB
per cápita ($266) per cápita ($3935)
Gasto general del gobierno en atención de salud (% del gasto total 52%
en salud)
Densidad de médicos (número total por 1000 0∙4
habitantes)
Densidad de personal de enfermería y partería (número total por 1000 1∙1
habitantes)
Carga actual de enfermedad
Prevalencia de diabetes en mujeres, % 14,4% (7,8–23,3)
Prevalencia de diabetes en hombres, % 9,3% (4,5–16,0)
Prevalencia de hiperglucemia no diabética, % 2∙8%
Proporción de diabetes no diagnosticada, % 23∙9%
Carga futura de enfermedad
Prevalencia estimada de diabetes en mujeres en 2025, % 21,6% (7,2–49,8)
Prevalencia estimada de diabetes en hombres en 2025, % 13,7% (3,7–33,8)
Prevalencia actual de factores de riesgo.
Prevalencia de hipertensión arterial en mujeres, % 19,2% (12,0–27,7)
Prevalencia de hipertensión arterial en hombres, % 24,5% (15,6–34,8)
Prevalencia de sobrepeso y obesidad en mujeres, % 63,4% (56,5–70,0)
Prevalencia de sobrepeso y obesidad en hombres, % 48,3% (41,0–55,4)
Prevalencia de obesidad en mujeres, % 33,0% (25,7–40,0)
Prevalencia de obesidad en hombres, % 15,2% (10,0–21,2)
Prevalencia futura de factores de riesgo
Prevalencia estimada de obesidad en mujeres en 2025, % 43,2% (29,5–59,1)
Prevalencia estimada de obesidad en hombres en 2025, % 25,7% (13,2–43,6)
Calidad de la atención de la diabetes
Personas con diabetes con HbA1c o concentración de glucosa en 43∙0%
sangre en ayunas dentro del rango objetivo, %
Personas con diabetes con concentración de lípidos controlada, Sin datos poblacionales
% que actualmente tienen diabetes, las intervenciones en personas
Personas con diabetes con presión arterial <140/90 mm Hg, % 16–94 %
¿Registro de diabetes? Sí Sí
(La Tabla 5 continúa en la página siguiente)
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entre poblaciones. En consecuencia, los datos locales sobre el
riesgo atribuible a la población debido a factores de riesgo (por
ejemplo, acceso a opciones de alimentos saludables, inseguridad
alimentaria, nutrición, patrones de sueño, actividad física y estrés
psicosocial), considerando determinantes demográficos,
ambientales y socioeconómicos, se vuelven importantes para
priorizar acciones.
El equilibrio entre los enfoques de prevención en personas
con alto riesgo a nivel individual y a nivel social puede diferir
entre países e incluso dentro de un mismo país a lo largo del
tiempo. Los países deberían considerar la magnitud del problema
de la diabetes en sus propias poblaciones, la proporción entre
casos diagnosticados y no diagnosticados y la capacidad de los
sistemas de atención primaria de salud para ofrecer pruebas de
detección de diabetes e hiperglucemia no diagnosticadas,
atender adecuadamente a casos adicionales y proporcionar
intervenciones preventivas sistemáticas para las personas en
riesgo.
Inglaterra tiene una prevalencia relativamente baja de diabetes
y la proporción de casos no diagnosticados ha disminuido en los
últimos 20 años, probablemente debido a una mejor búsqueda
de casos (tabla 5). El país tiene un sistema de atención primaria
de salud sólido y bien financiado, y la mayoría de los pacientes
9∙1% PIB con diabetes tienen acceso a exámenes periódicos para detectar
complicaciones y a medicamentos para controlar los factores de
83%
riesgo. Un sistema de este tipo puede hacer frente al
2∙8
establecimiento de un esfuerzo a gran escala para implementar
un programa de detección e intervención en el estilo de vida para
8∙4 la diabetes tipo 2 que complementará las estrategias de
prevención en toda la población.
Por el contrario, la financiación en Jamaica es mucho menor
4,9% (3,1–7,4) que en Inglaterra (cuadro 5) y muchas personas con diabetes no
6,6% (4,1–9,7) tienen acceso a pruebas de detección de complicaciones o
10∙7% control de factores de riesgo. En este entorno de recursos
2∙3% limitados, cambiar el sistema de atención de salud para mejorar
la atención de la diabetes para la población existente es una
5,4% (2,1–11,6) prioridad.409 Aunque podría parecer intuitivo fomentar la
7,8% (3,1–15,9) inversión en pruebas de detección para personas con alto riesgo
en intervenciones a nivel individual, esto correría el riesgo de
12,4% (9,0–16,1)
desestabilizar un sistema de salud que ya está al límite. Dada la
17,9% (13,0–23,2)
magnitud del problema, además de mejorar los estándares de
58,5% (53,8–63,0)
atención y la educación de los pacientes mediante el uso de
personal no médico y garantizar el acceso a medicamentos
67,7% (63,3–72,0)
esenciales, podría ser preferible dar una prioridad aún mayor a
28,3% (24,2–32,5)
las intervenciones destinadas a cambiar los factores de riesgo
26,2% (22,1–30,5)
en toda la población. . Por ejemplo, los países del Caribe han
gravado el azúcar y actualmente están implementando otras
37,6% (28,7–47,7)
medidas fiscales. Este contraste entre Inglaterra y Jamaica ilustra
37,8% (27,7–49,9)
la necesidad de que los países consideren individualmente una
variedad de factores epidemiológicos, económicos y del sistema
65∙7%
de atención de salud al determinar el equilibrio adecuado entre
77∙1%
las inversiones para mejorar la atención de salud de las personas
73∙6% que tendrán la enfermedad en el futuro, y cambios previos que
tienen el potencial de influir en el riesgo de diabetes en las
generaciones futuras.
Machine Translated by Google
Una epidemia requiere soluciones locales a través de esfuerzos
colectivos
Vivimos en una sociedad que cambia rápidamente donde la
globalización y los avances tecnológicos han aumentado la esperanza
de vida en muchas partes del mundo.
Estas fuerzas han creado grandes cambios en nuestro entorno social,
físico y alimentario y, junto con la creciente comunicación de información
y bienes, también hay cambios en nuestras culturas y sistemas de
valores. Dada la naturaleza social de los seres humanos sujetos a
presión externa e influencia de pares, estos cambios sociales han
transformado nuestras perspectivas, expectativas y comportamientos,
dando lugar a nuevas normas sociales (en particular, estilos de vida
asociados con la vida en la ciudad).
La rápida migración rural­urbana ha llevado a una ampliación progresiva
de las disparidades sociales y a una mayor desigualdad de ingresos,
en parte impulsada por la presión para maximizar las ganancias y la
producción. Estos cambios multidimensionales han hecho de la
diabetes no sólo un desafío médico sino también social y político.
La pandemia de COVID­19 ha sido una llamada de atención a la
comunidad mundial sobre cómo los pacientes con diabetes y ENT,
especialmente las personas con acceso deficiente a la atención y
privación social, se ven afectados de manera desproporcionada durante
estas emergencias. El gran número de personas afectadas por la
COVID­19 desbordó el sistema de atención de salud, incluso en los
países de ingresos altos, con considerables sufrimientos humanos y
repercusiones económicas.411–414 En este sentido, la mayoría de los
sistemas de atención de salud en los países de ingresos bajos y
medianos están diseñados tradicionalmente para tratar lesiones
agudas. y enfermedades transmisibles. Estos sistemas con recursos
limitados no sólo son incapaces de hacer frente a estas emergencias
globales, sino que también están mal preparados para manejar este
número creciente de personas con diabetes y sus complicaciones a
largo plazo. A pesar del rápido conocimiento y los avances tecnológicos
en diabetes y otras ENT, los rudimentarios sistemas de atención
primaria y la capacitación insuficiente de los proveedores de atención
de salud significan que muchas personas no son diagnosticadas,
tratadas o controladas de manera oportuna.
Incluso en las zonas prósperas de los países de ingresos altos,
décadas de atención social y médica consumidas por la creciente
población de personas con diabetes están teniendo un costo sustancial
en sus sistemas de atención de salud con recursos suficientes. Muchos
tomadores de decisiones tienen poca información para planificar la
asignación de recursos para diseñar, desarrollar y mantener un servicio
de prevención y atención integrado y de alta calidad con beneficios a
largo plazo para los pacientes con diabetes. El gran número de
personas con diabetes o en riesgo de padecerla también disuade a
muchos pagadores (incluidos aseguradores, gobiernos y empresas) a
invertir y optar por el status quo,415 a pesar de la naturaleza rentable
o de ahorro de costos de estos programas de prevención y atención.416
Además de mejorar la atención, se necesita una fuerte voluntad política
y colaboraciones intersectoriales para abordar muchos de estos
determinantes sociales estrechamente relacionados con la diabetes,
en particular el medio ambiente, la educación y la pobreza.
www.thelancet.com Publicado en línea el 12 de noviembre de 2020 https://doi.org/10.1016/S0140­6736(20)32374­6
Las comisiones de Lancet
Jamaica409 Inglaterra410
(Continuación de la página anterior)
Detección de complicaciones diabéticas
Personas con diabetes que se someten a pruebas de detección anuales de Sin datos poblacionales 82∙5%
retinopatía diabética, %
Personas con diabetes que tienen vigilancia anual del Sin datos poblacionales 86∙7%
riesgo de pie, %
Tratamientos disponibles actualmente
¿Insulina disponible en el sector público? Sí Sí
¿Metformina disponible en el sector público? Sí Sí
¿Estatinas disponibles en el sector público? Sí Sí
La política actual
¿Política operativa, estrategia y plan de acción para la diabetes? Sí Sí
¿Política operativa, estrategia y plan de acción para reducir Sí Sí
la inactividad física?
¿Política operativa en materia de diabetes, estrategia y plan de acción Sí Sí
para reducir la dieta poco saludable?
No Primera ola del NHS
¿Proyección disponible?
Prevención de la diabetes
Programa que cubre a 26
millones de personas
en 2016
Datos de prevalencia expresados como % (IC 95%). PIB=producto interno bruto. HbA1c=hemoglobina glucosilada A1c. NHS=Servicio
Nacional de Salud.
Tabla 5: Diferencias entre Jamaica e Inglaterra en los factores demográficos y organizacionales que
influyen en las políticas para la prevención de la diabetes tipo 2
Una estrategia integrada sociedad­población­comunidad para
reducir la carga de diabetes y otras ENT
Dada la naturaleza multidimensional de la diabetes, se necesita una
solución multidimensional para generar impactos a corto, mediano y
largo plazo. En esta Comisión, hemos revisado y seleccionado una
gran cantidad de evidencia que respalda las interacciones entre el
entorno, el huésped y el estilo de vida para desenmascarar la diabetes
en individuos predispuestos. Cuando se desarrolla diabetes, la
fragmentación de la atención y la participación insuficiente de los
pacientes pueden empeorar el control de múltiples factores de riesgo,
lo que lleva a múltiples morbilidades. Debido a la naturaleza silenciosa,
la heterogeneidad fenotípica y las necesidades pluralistas de la
diabetes, defendemos firmemente la necesidad de rediseñar el entorno
de práctica, la estructura del equipo y el flujo de trabajo para recopilar
datos de forma sistemática, estratificar el riesgo, personalizar la
atención, proporcionar retroalimentación y realizar un seguimiento
periódico. . Al establecer equipos o centros de diabetes basados en la
comunidad y al construir un sólido sistema de atención primaria de
salud vinculado a los sistemas de atención de salud hospitalarios, los
equipos de diabetes capacitados estarán en una posición privilegiada
para identificar a las personas con alto riesgo de sufrir intervenciones
en su estilo de vida, incluyendo el uso de metformina y otros
medicamentos (p. ej., polipíldora), para prevenir la diabetes tipo 2 y las enfermedades cardiovasculares.
Este enfoque individualizado debe complementarse con políticas
que apoyen la construcción de ciudades saludables y libres de humo
con el objetivo de reducir la contaminación ambiental, garantizar la Para obtener más información sobre el programa
seguridad alimentaria, aumentar la asequibilidad de los alimentos Ciudades Cambiando la Diabetes,
consulte http://www.
saludables, promover una alimentación saludable (por ejemplo,
ciudadescambiandodiabetes.com
etiquetado nutricional y comidas escolares), fomentar la actividad
física. actividad (p. ej., senderos para caminar y deportes) y evitar el uso de sustancias nocivas.
33
Machine Translated by Google
Las comisiones de Lancet
Nivel individual
• Atención integrada con equipos La atención integrada en equipo previene las
complicaciones relacionadas con la
diabetes (guías de práctica profesional)
Nivel de la comunidad
• Cambios en el estilo de vida y uso de metformina. Un estilo de vida saludable y activo previene la
• Políticas de salud (p. ej., tabaco, bebidas diabetes tipo 2 (OMS Global Monitoring
Marco para las ENT y Marco de la OMS
azucaradas, grasas trans)
• Cobertura sanitaria universal Convenio para el Control del Tabaco)
Nivel de sociedad
• Políticas intersectoriales para proteger el Un ambiente saludable previene las ENT
medio ambiente, reducir la disparidad social y (Objetivos de Desarrollo Sostenible de la ONU)
mejorar la educación preescolar y escolar.
educación
Figura 11: Un marco conceptual para una estrategia multicomponente sociedad­comunidad­individuo para integrar la prevención primaria
y secundaria de la diabetes tipo 2
Esta estrategia está respaldada por políticas de salud e intersectoriales en línea con los Objetivos de Desarrollo Sostenible de las
Naciones Unidas, el Marco de Vigilancia Mundial de las ENT de la OMS, el Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco y
las directrices de práctica profesional. ENT=enfermedad no transmisible.
sustancias (p. ej., tabaco, bebidas azucaradas, grasas trans) mediante el
uso de impuestos y etiquetas de advertencia. Para reducir la carga a largo
plazo de la diabetes y otras ENT, los formuladores de políticas y los
planificadores deben utilizar políticas intersectoriales para mejorar el
ecosistema, proteger el medio ambiente y reducir las disparidades
sociales. Además de promover la cobertura sanitaria universal, brindar
educación desde el nivel preescolar hasta al menos el nivel de escuela
secundaria ayudará a mejorar la alfabetización, estrechamente relacionada
con una mayor concienciación sobre la salud y la prevención de
enfermedades (figura 11).
Intervenciones dirigidas a los sistemas de salud
y a los pacientes con diabetes
Las diferencias en los resultados clínicos entre etnias, como las altas
tasas de enfermedad renal diabética reportadas en las poblaciones
asiáticas en comparación con las poblaciones blancas en las encuestas
epidemiológicas,417 se atenuaron considerablemente en entornos de
ensayos controlados aleatorios donde el acceso a la atención y el apoyo
estaba asegurado y estructurado.217,418
En comparación con pacientes jóvenes y recién diagnosticados en el
UKPDS, que se realizó en la era anterior a que se usaran las estatinas y
los inhibidores del sistema renina­angiotensina, 263,264 participantes con
enfermedad cardiovascular o múltiples factores de riesgo en estudios
emblemáticos, incluido el ACCORD,230 VADT,231 y ADVANCE,232
tuvieron una incidencia 50% menor de eventos cardiovasculares y
muerte.419 En el estudio Steno­2420 y el estudio J­DOIT3,421 en los que
los pacientes recibieron tratamiento intensivo para controlar múltiples
factores de riesgo, hubo reducciones marcadas en la incidencia
cardiovascular­renal. eventos y tasas de mortalidad.422
Por ejemplo, el estudio J­DOIT3 reclutó a 2540 pacientes japoneses
(de 45 a 69 años), de los cuales 288 (11%) tenían antecedentes de
enfermedad cardiovascular. Los pacientes asignados aleatoriamente al
grupo que recibió tratamiento intensivo fueron informados de sus objetivos
de tratamiento y se les entregó equipo para controlar su presión arterial y
sangre.
34 www.thelancet.com Publicado en línea el 12 de noviembre de 2020 https://doi.org/10.1016/S0140­6736(20)32374­6
concentración de glucosa en el hogar con acceso a educación de
enfermería, mientras que a sus médicos tratantes se les pidió que
redujeran sus factores de riesgo en un plazo de 6 meses. Esta estrategia
multicomponente provocó un total de 109 eventos (9%), sin eventos de
enfermedad renal terminal y menos de 100 eventos cardiovasculares a
los 8 años. Estos ejemplos muestran cómo la prestación de atención
estructurada y continua mediante el uso de un enfoque de equipo con
monitoreo regular y acceso a medicamentos que salvan vidas (p. ej.,
estatinas y renina)
inhibidores del sistema de angiotensina), pueden conducir a una gran
reducción de los eventos clínicos y las tasas de muerte en comparación
con las observadas en los entornos de atención habitual.421,422
Cerrar lagunas de conocimiento en resultados importantes
para los pacientes para mejorar la salud psicológica y los
comportamientos
Aunque los ensayos controlados aleatorios y los metanálisis han
respaldado los beneficios de reducir múltiples factores de riesgo para
mejorar los resultados clínicos,209,211,212 el sesgo voluntario de los
participantes e investigadores, y la naturaleza artificial de los entornos de
los ensayos, plantean desafíos importantes en la traducción, en parte
debido al acceso deficiente. , asequibilidad y adherencia. Pocos ensayos
controlados aleatorios informaron resultados importantes para los
pacientes, como la calidad de vida, los costos del tratamiento (directos o
indirectos) y el uso de recursos de hospitalización como resultados
primarios.423 En comparación con los muchos ensayos controlados
aleatorios que evalúan tecnologías, pocos estudios de investigación han
examinado los factores socioeconómicos­culturales que subyacen a los
cambios de comportamiento para establecer resultados positivos. Cuando
estuvieron disponibles, estos estudios a menudo arrojaron resultados
inconsistentes con constructos, procesos de evaluación y resultados mal
definidos.
En la mayoría de las guías prácticas para el tratamiento de
enfermedades complejas (incluida la diabetes), la falta de consideración
del contexto social­personal, los valores personales y las preferencias de
los pacientes ha reducido su relevancia y su implementación efectiva,
especialmente en los países de ingresos bajos y medianos o en entornos
con recursos limitados.424,425 En algunas poblaciones que son
vulnerables debido a desigualdades sociales o barreras culturales, el uso
de programas de extensión o centros comunitarios podría mejorar el
acceso a la atención en comparación con entornos tradicionales basados
en clínicas u hospitales.
De manera similar, el uso de personal capacitado no médico (p. ej.,
trabajadores de salud comunitarios capacitados o pares) para empoderar
y apoyar a estas personas y sus familias para manejar el estrés y resolver
problemas durante su vida diaria con diabetes podría mejorar la resiliencia
de los pacientes. en la autogestión.426
Para traducir estos datos de eficacia en entornos de prueba en datos
de rentabilidad en la práctica del mundo real, los formuladores de políticas
y los planificadores deben desarrollar marcos en los que el entorno, los
entornos de atención, los proveedores, los procesos, los sistemas de
apoyo y los pagadores estén alineados para crear impacto.427 Para
cerrar estas brechas de conocimiento, se requiere inversión para financiar
nuevos métodos de investigación y estudios en entornos del mundo real,
con publicaciones de estos resultados en
Machine Translated by Google
revistas académicas líderes para crear un cambio de marco centrado en
la implementación y evaluación en estos entornos.428
Desarrollar la diabetes como una especialidad para mejorar los
estándares, desarrollar capacidades y establecer equipos de diabetes.
Muchos gobiernos se han comprometido a brindar cobertura sanitaria
universal, incluidos medicamentos esenciales, como se describe en los
ODS de la ONU y el Marco de Vigilancia Mundial de las ENT de la OMS.
Sin embargo, se necesita un sistema coordinado para diagnosticar a estos
pacientes, evaluar sus necesidades clínicas, recetar medicamentos y
garantizar el cumplimiento del paciente para establecer resultados
positivos. Utilizando la relación médico por habitante como índice de
capacidad, en 2018 las cifras oscilaron entre 5,0 por 1.000 personas en
Cuba, 3,9 por 1.000 personas en Argentina y 0,02 personas por 1.000 en
Malawi. En los tres países con mayor población de personas con diabetes,
las cifras fueron de 1,5 por 1.000 personas en China, 0,6 por 1.000
personas en India y 2,3 por 1.000 personas en Estados Unidos. En
Europa, las cifras fueron de 2,85 por 1.000 personas en el Reino Unido,
3,17 por 1.000 personas en Francia y 3,99 por 1.000 personas en Italia.
Incluso en países o áreas con proporciones superiores a las recomendadas
por la OMS de 1,9 por 1.000 personas,429 es necesario formar personal
no médico para ayudar a los médicos a proporcionar atención continua a
estas personas con múltiples necesidades.
Durante la vida de una persona con diabetes, el paciente puede
necesitar asesoramiento profesional de especialistas, médicos de familia
y trabajadores sanitarios afines (p. ej., enfermeras, dietistas, trabajadores
sociales, farmacéuticos).
Aparte de amigos y familiares, estas personas pueden necesitar, aunque
a menudo no tienen, apoyo continuo de trabajadores de salud comunitarios
capacitados o de sus pares.
con funciones bien delineadas para hacer frente a los desafíos cotidianos
que plantea la autogestión.430 En muchos países de ingresos bajos y
medianos, la transferencia de conocimientos de trabajadores calificados a
trabajadores de salud comunitarios y pares capacitados podría ser la única
manera de satisfacer las enormes demandas de servicios, en espera de
que reformas en el sistema de salud y desarrollo de capacidades. En el
Proyecto Paso a Paso del Pie, piloto y completado en India y Tanzania,
se utiliza la educación de los proveedores de atención médica y de los
En la década
pacientes sobre el cuidado adecuado de las extremidades para reducir la incidencia de
amputación.431
Aunque los miembros de esta Comisión enfatizan el uso de personal no
médico para aumentar la accesibilidad y sostenibilidad de la atención
diabética, dado el gran número de pacientes que requieren atención
diabética con diferentes niveles de complejidad y la escasez de
proveedores de atención médica con conocimientos especiales en diabetes
(especialmente en los países de ingresos bajos y medianos), se insta a
los formuladores de políticas, los pagadores y los planificadores a
aumentar la inversión y desarrollar la diabetes como una especialidad
para mejorar los estándares de atención, brindar capacitación y realizar
investigaciones para informar las prácticas y políticas. Además de construir
infraestructura, existe una necesidad urgente de avanzar en las carreras
de los proveedores de servicios de salud con conocimientos y habilidades
adecuados para reorganizar la atención,
www.thelancet.com Publicado en línea el 12 de noviembre de 2020 https://doi.org/10.1016/S0140­6736(20)32374­6
Las comisiones de Lancet
desarrollar equipos, brindar capacitación en el trabajo y enseñar a los
estudiantes universitarios a cerrar las brechas en el conocimiento
profesional como requisito previo para brindar atención de alta calidad a
los pacientes con diabetes.432,433
Uso de una estrategia multicomponente para implementar una
atención diabética basada en evidencia y centrada en el paciente
La ciencia de implementación o mejora se refiere a métodos de
investigación destinados a comprender los determinantes, procesos y
efectos de la mejora de la calidad.
Al promover la mejora de la calidad como ciencia, los proveedores de
atención médica, los planificadores, los administradores, los pagadores,
los investigadores y los usuarios del sistema (es decir, las personas con
esta afección) pueden diseñar colectivamente sistemas, capacitar al
personal y desarrollar protocolos para mejorar la calidad de la atención
con un enfoque continuo. recopilación de datos para identificar brechas
en la atención y evaluar la efectividad.434 En México, la implementación
de un programa integral para definir perfiles de riesgo, individualizar la
atención y empoderar a los pacientes resultó en mejoras considerables en
el logro de los objetivos de HbA1c y la reducción de las emociones
negativas, aunque la proporción de los pacientes que persistieron en el
programa disminuyeron en más del 50% a los 12 meses y en más del 75%
a los 24 meses.435 En un metanálisis de estrategias de mejora de la
calidad multicomponente dirigidas a sistemas, pacientes y proveedores
de atención médica durante 12 meses o más, el uso de la transferencia
de tareas, la educación del paciente o el apoyo a la autogestión y la
retransmisión facilitada (con enfermeras, asistentes de atención médica,
trabajadores o colegas de salud comunitarios capacitados y tecnologías
de la información) para mejorar la comunicación entre el paciente y el
proveedor tuvieron los tamaños de efecto más grandes en reduciendo la
HbA1c, con mejoras similares para la presión arterial y la concentración
de colesterol LDL (figura 12).276 Otros metanálisis también indicaron que
los modelos de atención de la diabetes destinados a mejorar la educación
profesional y el autocuidado mejoraron la adherencia al tratamiento, el
control de múltiples factores de riesgo y la mejora clínica. resultados y
puede suponer un ahorro de costes en pacientes con o sin
complicaciones.323,436,437
Cambiar el flujo de trabajo y configurar registros de diabetes para brindar
atención basada en datos
de 1990, la Federación Internacional de Diabetes Europa y
la OMS­Europa lanzaron la Declaración de San Vicente, proponiendo la
recopilación de datos estructurados para detectar complicaciones
microvasculares (en particular, retinopatía y neuropatía) y mejorar el
estándar de atención en personas con diabetes tipo 1. Esta acción fue
seguida pronto por una iniciativa similar en América Latina (es decir, la
Declaración de Diabetes de las Américas), en la que muchos países de la
región adoptaron un formulario estandarizado para establecer registros
(es decir, QUALIDIAB).438 Estas iniciativas proporcionan información útil
sobre cómo utilizar los datos de estos registros para identificar brechas en
la atención y monitorear los resultados.439 Muchos de estos registros
para la diabetes tipo 1, como el Registro de Diabetes de Pittsburgh (PA,
EE. UU.), establecido a principios de los años 1980, han informado al
mundo
35
Machine Translated by Google

Las comisiones de Lancet

Número de I2 Diferencia de medias (IC del 95 %)

intentos

Gestión de casos 52 84∙6 –0,24 (–0,31 a –0,17)

cambio de equipo 53 97∙1 –0,36 (–0,48 a –0,24)

registro electrónico de pacientes 8 0∙1 –0,09 (–0,14 a –0,03)

Relevo de pacientes facilitado 48 96∙4 –0,28 (–0,37 a –0,19)

salud electronica 35 86∙4 –0∙16 (–0∙23 a –0∙10)

Mejora continua de la calidad 18 46∙8 –0∙19 (–0∙30 a –0∙08)

Auditoría y retroalimentación dieciséis 92∙8 –0∙19 (–0∙30 a –0∙08)

Educación clínica 15 98∙0 –0,25 (–0,36 a –0,14)

Recordatorio médico 45 94∙9 –0∙20 (–0∙28 a –0∙12)

Educación del paciente 38 92∙5 –0∙30 (–0∙38 a –0∙21)

Autogestión sesenta y cinco 96∙5 –0∙30 (–0∙39 a –0∙22)

Recordatorio del paciente 57 97∙4 –0,24 (–0,32 a –0,16)

–0∙5 –0∙4 –0∙3 –0∙2 –0∙1 0

Diferencia después de la intervención

Figura 12: Efectos sobre la HbA1c de diferentes estrategias de mejora de la calidad dirigidas a pacientes, proveedores y sistemas en pacientes con diabetes tipo 2 que reciben atención integrada
multicomponente versus atención habitual
Datos extraídos de un metanálisis de 181 ensayos con 135.112 pacientes. El cambio de equipo, la retransmisión facilitada del paciente, la educación del paciente y el autocuidado tienen el mayor
tamaño del efecto, expresado como diferencia de medias (IC del 95%). También se informan cambios similares para la presión arterial y el colesterol LDL. Reproducido de Lim et al,276
con permiso de la Asociación Estadounidense de Diabetes.

Evaluación a nivel individual por parte de un equipo trío A nivel de sistema y a nivel de país
evaluación

Pacientes mal informados Pacientes empoderados

1. Regístrate
con control subóptimo con control óptimo
2. Evaluación de riesgos

Basado en la población
Objetivos
encuestas
1. Autogestión

2. Tratar objetivos múltiples

Decisión administrativa
6. Relevo (HbA1c, presión arterial,
formulación y política
7. Reforzar lípidos, peso corporal, 3. Estratificación del riesgo
implementación hacia
inhibidores del sistema
8. Recordar áreas de mayor necesidad
renina­angiotensina, estatinas)

3. Apoyo médico y
psicoconductual continuo Datos sobre

hospitalización
y la mortalidad

4. Revisión

5. Factor de riesgo
control

Atención descoordinada Atención coordinada

Figura 13: Transformar la atención diabética fragmentada en una atención diabética integrada y basada en datos. El uso
de un equipo trío (que incluya enfermeras capacitadas y asistentes de atención médica, supervisados por médicos) para recopilar datos sistemáticamente durante la práctica clínica habitual puede
establecer un registro y aplicar datos a potenciar la autogestión y tratar múltiples objetivos con apoyo continuo. Los datos pueden vincularse a encuestas poblacionales y a datos de hospitalización y
mortalidad con fines de auditoría y vigilancia para influir en las políticas y prácticas. Reproducido de Diabetes Atlas de la Fundación Internacional de Diabetes,5 con autorización de la Federación
Internacional de Diabetes. HbA1c=hemoglobina glucosilada A1c.

sobre las marcadas variaciones en la incidencia y los estándares de
atención, y sobre las tendencias seculares de las complicaciones (figura
5).440
Con el creciente número de medicamentos, la mayoría de las guías
prácticas recomiendan la evaluación periódica de los factores de riesgo
y las comorbilidades para individualizar los objetivos y regímenes de
tratamiento.239 Para lograr estos objetivos, hay
Es necesario establecer un flujo de trabajo para recopilar datos
sistemáticamente para estratificar el riesgo, clasificar la atención y
personalizar la gestión. Una vez establecidos, estos registros de diabetes
pueden servir para múltiples propósitos. A nivel del paciente, los datos
se pueden utilizar para proporcionar retroalimentación e individualizar la
atención. A nivel del sistema, los datos pueden identificar brechas en la
atención y comparar el desempeño. A nivel de políticas, los datos pueden vincularse

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datos de población y hospitalización para identificar las causas
fundamentales y monitorear los patrones y la carga de enfermedades (figura 13).441
de evaluación, educación y apoyo (panel 1), que puede implementarse
Aunque no es de aplicación universal, actualmente existen intentos
institucionales y nacionales de establecer sistemas de registros médicos
electrónicos mediante la digitalización de la información relacionada con
el paciente recopilada durante la práctica habitual. Estos sistemas de
gestión de datos suelen estar bien diseñados y respaldados por buenas
prácticas, incluida la protección de la privacidad.
Dependiendo de la complejidad del sistema, los tipos de datos incluyen
datos demográficos, hospitalizaciones, reclamaciones de seguros y
medicamentos. Estos sistemas de registros médicos electrónicos pueden
facilitar el manejo de la diabetes por parte de los pacientes, como los
llamados esquemas de pago por desempeño en Inglaterra442 y
Taiwán.443 Otros trabajadores han diseñado bases de datos simples y
han modificado los flujos de trabajo para capturar información esencial
durante la evaluación integral anual para configurar la diabetes. registros
para la mejora de la calidad. Desde una perspectiva clínica, cuando los
datos se recopilan sistemáticamente, especialmente si se transmiten a los
proveedores de atención de salud, a los pacientes y a sus cuidadores, a
menudo se logra una mejora en los estándares de atención debido a una
mayor concientización y autogestión, y a una intensificación del tratamiento
con una mejor adherencia. 444
Un plan de implementación paso a paso para ofrecer un plan de
atención de la diabetes integrado y basado en datos
Muchos países están adoptando ahora la recomendación de la OMS de
proporcionar cobertura sanitaria universal, incluidos medicamentos
esenciales (p. ej., metformina, sulfonilurea, insulina, estatinas, inhibidores
del sistema renina­angiotensina, aspirina). Sin embargo, para garantizar
el uso adecuado y eficaz de estos medicamentos, es necesario fortalecer
los sistemas de salud con la prestación de servicios periódicos de
evaluación y educación para garantizar el diagnóstico y la intervención
oportunos y evitar el deterioro silencioso de los factores de riesgo y la
aparición de complicaciones.445–448
El autocuidado, promovido por una educación diabética estructurada, es
la piedra angular de una atención diabética exitosa.261 En los países de
ingresos altos, las organizaciones profesionales han estipulado las
credenciales de los educadores y el currículo de autocuidado y educación
diabética. En los países de ingresos bajos y medianos y en entornos con
recursos limitados, los médicos y enfermeras capacitados deberán asumir
funciones de capacitadores y administradores para transferir conocimientos, o el tiempo de contacto (p. ej., 10 h durante 12 meses en grupos de diez
desarrollar protocolos de atención, diseñar flujos de trabajo y capacitar a
asistentes de atención médica para que asuman estas tareas de
evaluación y educación. Alternativamente, los médicos deberán centrarse
en tomar decisiones clínicas, prescribir medicamentos y atender a
pacientes con problemas complejos. En los países de ingresos altos, una
mejor organización de la atención con transferencia de tareas para facilitar
la atención en equipo también puede conducir a una mayor eficiencia y
asequibilidad, disminuir las tasas de incumplimiento de los pacientes y
aumentar la satisfacción laboral de la fuerza laboral.449
Sobre la base de modelos de atención que ya están en funcionamiento
en algunas áreas, y de acuerdo con las directrices internacionales,239 los
miembros de esta Comisión han proporcionado un modelo para ayudar a
los proveedores de atención médica, planificadores y
www.thelancet.com Publicado en línea el 12 de noviembre de 2020 https://doi.org/10.1016/S0140­6736(20)32374­6
Las comisiones de Lancet
Los financiadores pueden iniciar un programa estructurado e integrado
incluso en entornos con recursos limitados. Estos servicios integrados
pueden ser supervisados por médicos, pero implementados por personal
no médico, incluidas enfermeras, asistentes de atención médica y
graduados universitarios capacitados, o pacientes con diabetes si hay
escasez de enfermeras (figura 13).449,450 En la última década , Un
número cada vez mayor de estudios ha demostrado la eficacia de los
programas estructurados de educación y apoyo al paciente impartidos
por trabajadores de salud comunitarios capacitados o colegas en
comunidades desatendidas en los países de ingresos altos y, en menor
medida, en los países de ingresos bajos y medianos.451–453
En una revisión sistemática de 118 programas aleatorios de educación
sobre el autocontrol de la diabetes (definidos como intervenciones únicas
y discretas con una o más evaluaciones de seguimiento de HbA1c en un
intervalo de 3 meses o más), se asoció un tiempo de contacto de 10 horas
o más. con una reducción considerable de HbA1c , en comparación con
una exposición de menos de 10 h.454 Más de 12,0 meses de esta
intervención tuvieron más probabilidades de lograr una reducción
considerable de HbA1c que las intervenciones que duraron 2,5 meses o
menos. El beneficio fue más evidente en personas con HbA1c superior al
9,0% (75 mmol/mol), por lo que la intervención podría conducir a una
reducción de la HbA1c.
hasta en un 0,7% (7,7 mmol/mol), y más del 70% de los pacientes
mostraron una mejoría considerable.
Se requieren diversas instalaciones, equipos y procedimientos para
brindar una evaluación integrada, educación y servicios de apoyo por
parte de un equipo de enfermeras y asistentes de atención médica
capacitados, incluida la programación del tiempo de estas sesiones y las
horas­persona requeridas para una unidad de 800 pacientes. (cuadro 2).
Una semana típica se puede dividir en sesiones en las que se puede
capacitar a personal no médico para recopilar información clínica,
recolectar muestras de sangre u orina y realizar exámenes oculares (p.
ej., agudeza visual y cámara de fondo de ojo) o de los pies (p. ej.,
sensación y pulso). para evaluar el control de los factores de riesgo y
detectar complicaciones. Dependiendo de la complejidad del caso, un
paciente puede necesitar hasta 1 hora para una evaluación estructurada
en el momento de la presentación y evaluaciones adicionales cada 2 a 3 Para más información sobre el Nacional
Junta de Certificación para
años a partir de entonces para garantizar la calidad. Para pacientes recién
Educadores en Diabetes ver http://
diagnosticados, se recomienda una duración prolongada de la educación
www.ncbde.org
pacientes).454 El contenido debe incluir la naturaleza de la enfermedad,
los objetivos del tratamiento, el seguimiento y la monitorización regulares,
la salud estilos de vida, cumplimiento de la medicación, gestión de los
días de enfermedad y otras cuestiones especiales (p. ej., planificación del
embarazo o gestión del estrés).
Estas sesiones grupales pueden ir seguidas de sesiones individualizadas
en función de los perfiles de riesgo y las necesidades del paciente.261,449
Dado un total de 3840 horas­persona de un equipo de enfermera­asistente
de atención médica, los miembros de esta Comisión estimaron que 1600
horas­persona Se pueden utilizar horas para realizar evaluaciones
estructuradas y 1200 horas­persona para educación grupal, y las 1040
horas­persona restantes se usan para brindar apoyo adicional como
37
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Las comisiones de Lancet

detectar individuos que están en riesgo de padecer o tienen diabetes no

Panel 2: Entrega de un plan de atención básica para la diabetes tipo 2 con un equipo de enfermeras y asistentes de
diagnosticada para una intervención temprana (p. ej., antecedentes familiares
atención médica en un centro de diabetes para brindar un servicio integrado de evaluación, educación y apoyo destinado a
positivos, obesidad, antecedentes de diabetes gestacional, síndrome de ovario
complementar la atención médica y establecer un registro de diabetes para mejorar la atención. estándares
poliquístico, hipertensión, dislipidemia, enfermedad del hígado graso no
alcohólico, tabaquismo o puntuaciones de alto riesgo). ).369

Número de pacientes

• 800 pacientes dependiendo de la combinación de casos

Para maximizar la eficiencia, se puede capacitar al personal administrativo,
a los asistentes de atención médica, o a ambos, para realizar mediciones
Personal
simples (p. ej., presión arterial, peso corporal, altura corporal, circunferencia de
• Una enfermera y un asistente de atención médica bajo supervisión médica.
la cintura), recolectar muestras biológicas (p. ej., orina y sangre), preguntar

Espacio
preguntas clínicas (p. ej., datos demográficos o autocuidado), preparar

• 200 a 300 pies cuadrados con equipo de oficina básico (p. ej., computadora, correo electrónico, teléfono, fax, fotocopiadoras)
formularios de registro, ingresar datos, generar informes, reservar citas, llamar

para evaluación y educación grupal lejos de salas y clínicas concurridas

a pacientes y administrar la base de datos. El personal clínico puede
concentrarse en tareas como revisión de datos, educación, toma de decisiones
y ajustes de tratamiento. Dependiendo de la disponibilidad, estos protocolos de
Herramientas de evaluación
atención podrán incorporarse dentro de la historia clínica electrónica institucional.
• Monofilamento y diapasón (es decir, neuropatía sensorial) Alternativamente, estas bases de datos pueden ser independientes y vincularse
• Oftalmoscopio de mano o cámara de fondo de ojo (es decir, retinopatía) periódicamente a otras bases de datos administrativas para monitorear los
• Análisis de sangre (p. ej., concentración de glucosa en plasma, HbA1c, concentración de lípidos, función renal y hepática, resultados. Incluso en áreas sin registros médicos electrónicos, se pueden usar
tasa de filtración glomerular estimada, ácidos úricos, hematología) computadoras personales para digitalizar estos registros en papel y lápiz para
• Análisis de orina (proporción de albúmina a creatinina en orina) permitir que los pacientes los recuerden cada 2 a 3 años, evitar incumplimientos

Herramientas educativas y determinar los resultados clínicos, incluida la muerte.

• Cuadros y materiales que explican la naturaleza de la diabetes (p. ej., causas y consecuencias), plan de seguimiento (p. ej.,

con qué frecuencia y quién lo realiza), autocontrol (p. ej., naturaleza y con qué frecuencia), modificación del estilo de

vida, uso de medicamentos, objetivos de tratamiento (p. ej., HbA1c, presión arterial, colesterol LDL, peso corporal),
Es importante destacar que estos protocolos estructurados para recopilar
gestión de los días de enfermedad y demostración de plumas de insulina y dispositivos de control de
datos, junto con la atención continua por parte del mismo equipo de diabetes y
glucosa en sangre
la evaluación continua, pueden facilitar la capacitación en el trabajo y motivar a
Elementos de evaluación
los miembros a defender estos modelos de atención basados en
• Formulario estructurado para recopilar información sobre edad, sexo, duración de la diabetes, educación, ocupación, consumo evidencia.326,455 Cuando se implementan estas infraestructuras y equipos
de tabaco y alcohol, antecedentes familiares, cuidado personal, pies (p. ej., piel, nervios y vasos sanguíneos) y ojos (p. En cada lugar, se pueden diseñar programas específicos y culturalmente
ej., agudeza visual). , cataratas, retinopatía, antecedentes de láser o cirugía), antecedentes de enfermedades médicas sensibles, como apoyo entre pares, visitas domiciliarias, extensión y programas
(en particular, hospitalizaciones por cardiopatía isquémica, accidente cerebrovascular, cáncer, amputación de de salud móviles para abordar las necesidades de diferentes grupos de
extremidades inferiores), operaciones o procedimientos importantes y síntomas clínicamente significativos (p. ej., pacientes (p. ej., pacientes con diabetes de inicio joven o que tienen obesidad,
disfunción eréctil) múltiples medicamentos [incluidas las inyecciones de insulina], estrés psicosocial
o mala adherencia).456
Base de datos informática

• Recopilación de datos para fines de auditoría y recuperación.

En algunos entornos, especialmente en los países de ingresos bajos y
• Uso de ecuaciones de riesgo para estimar el riesgo futuro de eventos con informes que son simples de
medianos (PIMB), a la espera de inversiones y reformas en el sistema de salud,
lectura y apoyo a la toma de decisiones dependiendo de la disponibilidad y el soporte
compartir instalaciones y tiempo del personal para el manejo de enfermedades
Frecuencia de evaluación complejas (por ejemplo, tuberculosis o infección por VIH) puede iniciar y
• Evaluación inicial seguida de una evaluación a los 6 a 9 meses con mayor frecuencia de seguimiento para educación, refuerzo acelerar la formación de estos equipos de diabetes para proporcionar
y ajuste del tratamiento. información basada en datos. , atención integrada para estas enfermedades
• Repita la evaluación a los 12 meses para revisar el progreso y posteriormente cada 24 a 36 meses, con una que requieren cuidados de larga duración.170.457.458
revisión de 4 a 6 meses cuando esté estable. Debido a la naturaleza continua del control de la diabetes, que abarca la

Otras actividades prevención, el diagnóstico, el tratamiento y la rehabilitación, y depende del

financiamiento de la atención médica y del desarrollo de la fuerza laboral en
• Educación grupal, educación individual, enseñanza de técnicas, otras clases sobre dieta, actividad física, manejo del estrés,
cada región, estos equipos comunitarios de diabetes con vínculos con centros
detección de familiares e individuos de alto riesgo (p. ej., síndrome de ovario poliquístico, diabetes gestacional,
de diabetes dirigidos por especialistas deberían preferiblemente tener una
antecedentes familiares) y apoyo de pares dependiendo de disponibilidad de recursos
proporción predefinida entre proveedor y paciente para evitar el uso excesivo o
insuficiente de los recursos. Sobre la base de los modelos existentes, los
Para conocer el flujo de trabajo y las horas­persona requeridas del equipo de enfermeras y asistentes de atención médica, consulte el apéndice p. 21. HbA1c = miembros de esta Comisión estiman que entre 0,25 y 0,50 médicos
hemoglobina glucosilada A1c.

Con el apoyo de una enfermera, un asistente de atención médica y un personal

necesario (panel 2; apéndice p. 21). Una vez que estos pacientes estén administrativo, podrá atender a entre 800 y 1.600 pacientes de forma recurrente
estabilizados y educados, se requerirá menos tiempo de contacto y el equipo (dependiendo de sus perfiles de riesgo) e implementar programas de prevención
podrá asumir otras tareas, como primaria. El

38 www.thelancet.com Publicado en línea el 12 de noviembre de 2020 https://doi.org/10.1016/S0140­6736(20)32374­6

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La eficiencia de este programa integrado y basado en datos se puede
mejorar aún más mediante el uso de tecnología de la información y
las comunicaciones, salud móvil y apoyo de pares (apéndice p. 21).
Un ejemplo de cómo las iniciativas de mejora de la calidad impulsadas
por la investigación pueden transformar la atención e informar las
políticas
En Hong Kong, un programa de mejora de la calidad impulsado por
la investigación y dirigido por personal capacitado no médico, que se
inició en un hospital afiliado a una universidad para superar la escasez
de mano de obra a principios de la década de 1990, ha evolucionado
hasta convertirse en un programa de evaluación de riesgos que
abarca todo el territorio. y manejo.459 Con herramientas de evaluación
simples y formularios estructurados de informes de casos, se recopiló
un conjunto integral de factores de riesgo y elementos procesables
en el momento de la derivación y cada 2 o 3 años a partir de entonces.
Sobre la base de estos datos clínicos, se puede utilizar la definición
de factores de riesgo y complicaciones para clasificar la atención y
emitir un boletín de calificaciones, junto con objetivos de tratamiento
recomendados y apoyo para promover la toma de decisiones
compartida entre pacientes y proveedores de atención médica. De
manera similar al modelo de resultados del UKPDS,460 los datos del
Registro de Diabetes de Hong Kong se vincularon a los registros de
hospitalización mediante un identificador único que permitió al equipo
de investigación desarrollar algoritmos para predecir el riesgo futuro
de complicaciones. En 2007, este protocolo de atención estructurado
con estratificación de riesgo se digitalizó para convertirse en la
tecnología JADE basada en la web, que integra y analiza estos datos
y emite informes personalizados que muestran las tendencias del
control de los factores de riesgo y el riesgo futuro de complicaciones
con barras y líneas de tendencia. Estos datos personalizados iban
acompañados de objetivos de tratamiento recomendados y apoyo a
las decisiones impulsado por los objetivos alcanzados. Mediante el
uso de atención integrada asistida por tecnología e impulsada por
datos, los proveedores de atención médica pueden potenciar la
autogestión, reducir la inercia clínica, personalizar la atención y
monitorear la calidad de la atención. A través de estas evaluaciones
periódicas, los equipos de atención también pueden identificar
pacientes con control inestable de los factores de riesgo y fenotipos
complejos, como personas con diabetes de inicio joven, presentaciones miden los efectos independientes y combinados del acceso a
atípicas, angustia emocional y fragilidad.441 Así, a pesar del gran
volumen de pacientes y la atención compleja protocolos, es posible
comenzar a mejorar la calidad de la atención y la eficiencia con
equipos, logística y análisis de datos. Al mostrar mejores estándares
de atención y resultados clínicos, estos datos pueden motivar a los
tomadores de decisiones a proporcionar recursos para ampliar el
funcionamiento de estos servicios de evaluación y empoderamiento
con mejores resultados clínicos.461
En 2000, los administradores de hospitales crearon carreras
profesionales para enfermeras especializadas en diabetes para
ampliar el funcionamiento de los centros de diabetes dedicados a
brindar evaluaciones (p. ej., ojos, pies, sangre y orina), educación y
coordinación de la atención. Hasta la fecha, en Hong Kong, con una
población de 7,5 millones de personas, hay 18 centros de diabetes
salud
dirigidos por enfermeras pero supervisados por endocrinólogos en hospitales tambiénque
públicos, pueden promover las mejores prácticas.
www.thelancet.com Publicado en línea el 12 de noviembre de 2020 https://doi.org/10.1016/S0140­6736(20)32374­6
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centrarse en la evaluación, la educación, la revisión y el apoyo de
pares. Desde 2009, las clínicas de atención primaria con sede en la
comunidad han ofrecido programas similares de evaluación y gestión
de riesgos, mejorados mediante la incorporación del protocolo del
Programa JADE.462 En un análisis de evaluación de 5 años que
involucró a pacientes con 8 años de duración de la enfermedad sin
complicaciones microvasculares o macrovasculares , el riesgo relativo
de cualquier evento clínico (incluida la muerte) se redujo en un 50%
en los participantes con diabetes en el programa de evaluación y
manejo de riesgos (muchos de los cuales también fueron remitidos a
un programa de empoderamiento del paciente), en comparación con
una cohorte emparejada por puntuación de propensión. .463 En un
análisis de rentabilidad posterior, la reducción absoluta del riesgo de
los participantes con diabetes en el programa de evaluación y gestión
de riesgos osciló entre el 3 y el 13 % y el número necesario a tratar
osciló entre 7 y 68. Con las infraestructuras existentes en el entorno
de atención primaria y considerando el costo de implementación de
US$157 por individuo, incluidos los costos de instalación y continuos,
como la compra de una cámara de fondo de ojo, la incorporación de
algoritmos de riesgo en los registros médicos electrónicos, la
capacitación de enfermeras para realizar los procedimientos y la
educación del paciente, hubo una reducción promedio de $7000 por
paciente durante 5 años después de considerar todos los costos
médicos incurridos (p. ej., consultas, medicamentos, investigaciones
y procedimientos).463 Este ahorro de costos se debió a que estas
complicaciones son entre 2 y 9 veces más costosas que los costos
base.464 En conjunto, esta iniciativa territorial para la mejora de la
calidad respalda los beneficios clínicos y la naturaleza de ahorro de
costos de la tecnología de la información, la logística y la atención
integrada basada en datos, centrándose en el empoderamiento del
paciente, la retroalimentación y el tratamiento de múltiples objetivos.
El modelo de atención y estratificación de riesgos de JADE ha sido
adaptado por el programa de gestión y evaluación de riesgos a nivel
territorial con beneficios y rentabilidad comprobados (panel 3).462,465
Al documentar los perfiles de riesgo en el momento de la presentación
y cada 18 a 24 meses posteriormente, los proveedores de atención
médica no solo identifican brechas en la atención, sino que también
medicamentos, los procesos de atención y la educación diabética, así
como el autocuidado, la adherencia al reabastecimiento de recetas y
la asistencia a visitas de seguimiento sobre los resultados clínicos.
Cuando se vinculen a registros médicos electrónicos, datos de
hospitalización u otros registros de enfermedades (p. ej., enfermedad
renal terminal, infarto de miocardio, cáncer, muerte) que utilicen un
identificador único, estos registros de diabetes permitirán el desarrollo
de algoritmos para predecir riesgos futuros. . Estas bases de datos
también proporcionan importantes datos de vigilancia y una base
sólida para que la investigación internacional comprenda las
diferencias en las causas, trayectorias y consecuencias de la diabetes
dentro y entre países. Con el logro de los objetivos de tratamiento, el
acceso a programas educativos estructurados y la prescripción de
medicamentos protectores de órganos como índices de desempeño
con fines de evaluación comparativa, los proveedores de atención de
39
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Panel 3: Lista de datos recomendados para el establecimiento de un registro de diabetes con fines de estratificación del riesgo, gestión clínica y seguimiento

toma de historia Complicaciones macrovasculares

• Año de evaluación* • Enfermedad isquémica del corazón*

• Fecha de nacimiento o edad* • Insuficiencia cardiaca*

• Sexo* • Ataque*
• Año de diagnóstico de diabetes* • Amputación no traumática de una extremidad inferior (por debajo o por encima
• Duración* rodilla)*
• Tipo de diabetes*
Complicaciones microvasculares
• Susceptibilidad a la cetosis*
• Úlceras en los pies*
• Educación más alta alcanzada
• Cirugía láser o ocular*
• El consumo de tabaco*
• Trasplante renal*
• Consumo de alcohol
• Diálisis*
• Antecedentes familiares de diabetes o hiperglucemia materna, insuficiencia
renal o enfermedad cardiovascular prematura (edad <60 años) Comorbilidades

• Crisis hiperglucémica o hipoglucémica*

• Vacunación • Sepsis grave o infecciones crónicas (p. ej., tuberculosis,
• Anticoncepción hepatitis B y hepatitis C)
• Historia de diabetes gestacional • Cualquier cáncer
• Depresión
Evaluaciones clínicas

• Presión arterial* Medicamentos orales para reducir la glucosa

• La frecuencia del pulso • Metformina*

• Peso corporal* • Sulfonilurea*

• Peso corporal* • inhibidores de la α­glucosidasa
• Circunferencia de la cintura* • Tiazolidinedionas

• Agudeza visual* • Inhibidores de DPP­4

• Retinopatía (no proliferativa, proliferativa o que amenaza la vista, si • Inhibidores de SGLT2

está disponible)*
Inyectables
• Pulsos del pie*
• Insulina* (marcas, tipos, regímenes y dosis diaria total)
• Anomalías de la piel
• Análogos de la insulina (marcas, tipos, regímenes y dosis diaria total)
• Deformidades del pie
• Neuropatía sensorial*
• Agonistas del receptor de GLP­1 (dosis y régimen)
Pruebas de laboratorio
Medicamentos cardiovasculares
• Concentración de glucosa plasmática en ayunas*
• Inhibidores de la HMG­CoA reductasa (p. ej., estatinas)*
• HbA1c*
• Inhibidores del sistema renina­angiotensina*
• Concentración de colesterol total*
• Aspirina*
• Concentración de colesterol HDL
• Otros medicamentos que reducen la presión arterial*
• Concentración de colesterol LDL (o colesterol no HDL*)
• Otros medicamentos que regulan la concentración de lípidos*
• Concentración de triglicéridos*
• Otros medicamentos antiplaquetarios
• Proporción de albúmina a creatinina en orina*
• Concentración de creatinina plasmática* HbA1c=hemoglobina glucosilada A1c. *El conjunto de datos mínimo requerido en entornos con recursos
limitados que debe informarse en el momento de la presentación y posteriormente cada 12 a 24 meses,
• Tasa de filtración glomerular estimada*
según corresponda.
• Hemoglobina en sangre

Estos datos sobre la efectividad en el mundo real279,466 complementan Las auditorías a gran escala a menudo mostraron un uso inadecuado
los datos de eficacia de entornos de ensayos controlados aleatorios
para guiar la práctica clínica e identificar subgrupos de pacientes que
tienen más probabilidades de beneficiarse o desarrollar eventos
adversos.441,467
Uso de centros especializados en diabetes para promover la
investigación y la educación profesional
La educación profesional es un requisito previo para una buena
atención clínica y una educación eficaz del paciente. Por ejemplo,
de la insulina (p. ej., momento, régimen, dosis) por parte de
proveedores de atención médica no capacitados, con consecuencias
adversas. En la práctica del mundo real, hay retrasos considerables
en el inicio y la intensificación de la insulina, con un período de retraso
de 4 a 8 años en pacientes con diabetes tipo 2, lo que resulta en una
exposición persistente a la hiperglucemia.468 Incluso si se inicia la
insulina, la ausencia de la titulación y la autointerrupción no son
infrecuentes. Los regímenes inapropiados de insulina y el uso excesivo
de medicamentos para reducir la glucosa pueden causar graves

40 www.thelancet.com Publicado en línea el 12 de noviembre de 2020 https://doi.org/10.1016/S0140­6736(20)32374­6

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hipoglucemia, que es una de las principales causas de hospitalización
de urgencia, especialmente en personas mayores (≥65 años).243
Los pacientes con múltiples morbilidades y polifarmacia necesitarán
revisiones periódicas de sus medicamentos para garantizar la
seguridad.469 En el grupo incremental aleatorizado En el programa
en Australia, una enfermera acreditada y educadora en diabetes
actuó como mentora y capacitó a enfermeras que trabajaban en
clínicas de atención primaria para iniciar y titular la insulina en
pacientes con diabetes tipo 2 que necesitaban terapia con insulina.
105 (70%) de 151 pacientes atendidos por enfermeras capacitadas
en estas clínicas de intervención comenzaron a recibir insulina, en
comparación con 25 (22%) de 115 pacientes en clínicas de control
registros y garantizar que los pacientes sean atendidos en el
momento adecuado por el equipo adecuado en el entorno adecuado
para optimizar los resultados.441 Al combinar práctica, investigación
y capacitación profesional, estos centros pueden asumir tareas adicionales
Mini equipos de diabetes basados en comunidades u
Centros multidisciplinarios especializados en diabetes para
hospitales. gestión de casos complejos (p. ej., diabetes tipo 1, diabetes de
aparición temprana, morbilidades múltiples), investigación y
formación profesional
Vinculación con bases de Evaluación estructurada, Vinculación con datos de hospitalización,

(es decir, atendidos por enfermeras que no habían recibido dicha datos poblacionales, registros de diabetes, registros médicos electrónicos y
sociodemográficas, ambientales y estratificación de riesgos, triaje otros registros (p. ej., muerte, diálisis,
capacitación).470 Además , los pacientes en estas clínicas de
otras bases de datos administrativas (p. de atención, retroalimentación, empoderamiento, recuerdo.
cáncer, insuficiencia cardíaca,
intervención tuvieron una mejora del 0,6% (6,6 mmol/mol) en la ej., registros de nacimiento) para identificar la raíz accidente cerebrovascular, infarto de miocardio)
causas para determinar los resultados
HbA1c.
El control de la diabetes se ha vuelto cada vez más complejo con
muchos avances tecnológicos, incluido el uso de múltiples
medicamentos e inyectables, la monitorización continua de la
Autocuidado y apoyo social. Atención continua, medicamentos, Cambios de estilo de vida,
glucosa, los sistemas de administración de insulina y la cirugía educación. gestión del estrés, salud digital.

metabólica. También hay tecnologías emergentes, como el uso de

marcadores biogenéticos en la medicina de precisión.471 Para Figura 14: Uso combinado de centros, equipos y registros especializados en diabetes para integrar la educación, la
garantizar que los pacientes reciban todos los beneficios de estos investigación y la práctica profesional con vinculación de los datos de los registros a otras bases de datos para la auditoría
avances, el plan de estudios de los programas universitarios debe clínica y la vigilancia de la prevalencia (carga) y la incidencia (intervención) de la diabetes y sus complicaciones
El establecimiento de estas cohortes prospectivas con gestión de datos estructurados acompañada de biobancos impulsará aún más
ampliarse con capacitación profesional y de posgrado continua en
la investigación al descubrir vías causales para la medicina de precisión.
diabetes y otras ENT. Asistir periódicamente a conferencias
organizadas por organizaciones profesionales es fundamental para
3 500 000 Porcelana
actualizar los conocimientos profesionales y mejorar la atención. India
Brasil
México
Además, los centros especializados en diabetes ubicados en Indonesia
3 000 000
hospitales o en la comunidad y a menudo afiliados a instituciones Egipto
Pakistán
académicas u organizaciones de atención médica importantes están
Bangladesh
en buena posición para establecer programas de acreditación en el Pavo
2 500 000
manejo y educación de la diabetes (por ejemplo, certificados, Tailandia

diplomas o cursos de maestría). Estos programas ayudarán a crear

una masa crucial de fuerza laboral con el conocimiento, las
2 000 000
habilidades y las actitudes adecuadas para brindar atención básica,
estándar e integral de manera proactiva, efectiva e integrada, como
tm
aruúñ
elo
soeretrm e
ooN
dt
p
a

recomiendan la mayoría de las organizaciones profesionales,239

incluida la Asociación Internacional . Federación de Diabetes.393,472 1 500 000

Estos centros, ya sea que estén ubicados en países de ingresos

bajos y medianos o de altos ingresos, deben tener un espacio 1 000 000

dedicado dirigido por uno o más médicos con credenciales en el

manejo de la diabetes, así como por enfermeras con capacitación
en educación diabética respaldadas por el equipo y las herramientas 500 000

adecuadas (panel 2). Estos centros generalmente tienen la tarea de

atender pacientes con necesidades complejas (p. ej., diabetes tipo
1; diabetes de inicio joven; diabetes de inicio en la madurez de los 0
Cardiovascular
jóvenes; diabetes tipo 2 con comorbilidades, incluida la depresión),
todas las causas

Causa de muerte (población con diabetes diagnosticada)

y cuentan con el apoyo de otros profesionales de la salud. (p. ej.,
dietistas y podólogos) y especialistas (p. ej., oftalmólogos, cirujanos
metabólicos, cardiólogos, nefrólogos, psiquiatras) y trabajan en
estrecha colaboración con los médicos de atención primaria para
brindar atención colaborativa. Para fines de mejora de la calidad y
de investigación, se recomienda que estos centros establezcan
Figura 15: Estimación de 3 años de muerte cardiovascular y por todas las causas en
personas con diabetes diagnosticada (de 30 a 69 años) en los diez principales países de
ingresos bajos y medios
Estimación basada en datos tomados de la OMS y la Federación Internacional de Diabetes
(2017) y los índices de riesgo estimados para muerte por todas las causas (1,80 [IC
95% 1,71–1,90]) y muerte cardiovascular (2,32 [ 2∙11–2∙56]) de Emerging Risk Factors
Collaboration. Para ver las referencias completas en esta figura, consulte el apéndice, páginas 4–5.

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funciones de monitorear el desempeño, analizar registros y La probabilidad de los pacientes atendidos sólo por médicos de
desarrollar nuevos programas para abordar las necesidades familia fue de 0,76 (0,75–0,78) y la de los pacientes que acudieron
insatisfechas (figura 14). En una cohorte prospectiva de 7.488 tanto a médicos de familia como a centros de diabetes fue de 0,81
pacientes con diabetes tipo 2 (1986­91) seguidos en Italia, los (0,80–0,82), en comparación con la población general. población.
pacientes atendidos sólo por médicos de familia tenían un mayor Asistir a centros de diabetes fue un predictor independiente de
riesgo de mortalidad que la población general, con una SMR de una mejor supervivencia, después de ajustar por sexo, edad y
1,62 (IC del 95%). 1,51–1,74). Este riesgo se redujo a 1,44 (1,34– terapias para la diabetes. Se observaron beneficios similares para
1,54) entre los pacientes que acudían tanto a médicos de familia la muerte cardiovascular.473,474
como a centros de diabetes. La supervivencia de 5 años
Uso de modelos de simulación para estimar y
A comparar los efectos de la no acción frente a la acción.
3 500 000 En esta Comisión basada en evidencia, ponemos gran énfasis en
la interdependencia de la sociedad, la población y la comunidad
3 000 000
para influir en los resultados de los pacientes. En el caso de la
2 500 000 diabetes tipo 1, hemos cuantificado los efectos de brindar una
atención integral en la reducción de la muerte prematura en
2 000 000
individuos jóvenes. En el caso de la diabetes tipo 2, los rápidos
1 500 000
cambios sociales han cambiado nuestro ecosistema, forma de
etsrsm
sosera a urd
ela e m
aN
tao
usúo dctl
p

vida y acceso a la atención, especialmente en los países de

1 000 000
ingresos bajos y medianos, lo que explica una gran fracción de la
500 000
epidemia de diabetes, aunque potencialmente prevenible. A su
vez, las consecuencias sanitarias de esta epidemia tendrán
0 consecuencias sociales, en particular el gasto en atención
sanitaria, la productividad social y la calidad de vida. La compleja
–500 000 Número total de muertes
Número de muertes evitadas fisiopatología de la diabetes ha dado lugar a muchas presentaciones
–1 000 000
Ninguna acción colesterol LDL
clínicas de la diabetes, y las personas con diabetes y las personas
PAS –10 mm Hg PAS –10 mm Hg
(PAS ≥140 mm Hg) –1 mmol/L en riesgo tienen muchas necesidades, más allá de las médicas.
Intervenciones para reducir los factores de riesgo. Durante las últimas tres décadas, hemos recopilado una gran
cantidad de datos sobre la magnitud del problema y los efectos
B
de las posibles soluciones. Hemos utilizado estos datos para
1 500 000
desarrollar un modelo para cuantificar la carga de la diabetes y el
impacto de un programa integrado de prevención y atención para
1 250 000
pacientes con diabetes tipo 2 (apéndice, páginas 4 a 12). Este
1 000 000 modelo está disponible previa solicitud a Ping Zhang (Centros
para el Control y la Prevención de Enfermedades de EE. UU.,
Atlanta, GA, EE. UU.) para permitir a los lectores ingresar datos
750 000
locales y estimar los efectos potenciales de implementar diversas
estrategias en su área, organización, práctica clínica, o una
tam
elaruúe oN
d
ct

500 000
etrim
seralucsasovero d

combinación de los tres.

250 000

Uso de datos de la Federación Internacional de Diabetes, la OMS

0 y ensayos controlados aleatorios para estimar los efectos del
acceso a la atención en la reducción de la muerte y
–250 000
las enfermedades cardiovasculares en la diabetes tipo 2
Para cuantificar el impacto de esta sociedad integrada–
–500 000
Ninguna acción En la estrategia población­comunidad (figura 11), comparamos
HbA1c –0∙9%
PAS –10 mmHg PAS –10 mm Hg PAS –10 mm Hg los efectos de no actuar versus actuar al reducir múltiples factores
(PAS ≥140 mm Hg) (PAS <140 mm Hg)
de riesgo. Utilizamos por primera vez las estimaciones de salud
Colesterol LDL –1 mmol/L mundial de la OMS de 2016 sobre las causas de muerte13
y el Atlas Mundial de la Diabetes de la Federación Internacional
Intervenciones para reducir los factores de riesgo.
de Diabetes de 2017 sobre la prevalencia de la diabetes en

Figura 16: Estimación a tres años de muertes por todas las causas (A) y muertes cardiovasculares (B) con status quo y muertes evitadas con
personas de 30 a 69 años. Luego utilizamos los índices de riesgo
intervenciones para reducir los factores de riesgo en personas con diabetes diagnosticada (entre 30 y 69 años) entre los diez primeros países de de muertes por todas las causas (1,8) y muertes relacionadas con
bajos ingresos. países de ingresos y de ingresos medios enfermedades cardiovasculares (2,3) asociadas con la diabetes
Estas estimaciones se basan en el supuesto de que el 50% de las personas con diabetes son diagnosticadas; El 70% de los pacientes diagnosticados
(incluidas las diagnosticadas y no diagnosticadas) en comparación
reciben tratamiento; no hay cambios en la prevalencia de la diabetes ni en la tasa de mortalidad durante 3 años; la tasa de mortalidad es equivalente
a la tasa de natalidad; y el tamaño del efecto se mantiene durante 3 años. Para la estimación del tamaño del efecto de diferentes intervenciones
con personas sin diabetes, como se informa en Emerging Risk
basadas en metanálisis, consulte el apéndice, páginas 4 y 5. PAS = presión arterial sistólica. Factor Collaborative. Cohorte,4 para estimar el total

42 www.thelancet.com Publicado en línea el 12 de noviembre de 2020 https://doi.org/10.1016/S0140­6736(20)32374­6

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número de muertes atribuibles a la diabetes (apéndice, páginas 4 y 5). Sobre El uso de estatinas, que están disponibles a costos extremadamente bajos
la base de estos supuestos, seleccionamos los diez países de ingresos bajos para preparaciones genéricas (incluso en los países de ingresos bajos y
y medianos con mayor población con diabetes, que representan el 50% de medianos), para reducir la concentración de colesterol LDL en 1 mmol/L (39
la población mundial con diabetes. Modelamos este hallazgo entre los 109 mg/dL) puede reducir el riesgo de muerte por todas las causas en un 9%, 475
millones de personas (de 30 a 69 años) diagnosticadas con diabetes que y las enfermedades cardiovasculares y muertes relacionadas en un 13%,212
viven en estos diez países de ingresos bajos y medianos. especialmente en pacientes con diabetes que tienen alto riesgo de eventos
cardiovasculares o una concentración de colesterol LDL igual o superior a
En consecuencia, se estima que 3,2 millones de personas morirían después 2,6 mmol/L (100 mg/dL). Considerando que reducir la HbA1c en un 1% (11
de 3 años, de los cuales 1,3 millones de muertes se deberían a enfermedades mmol/mol) podría reducir el riesgo de eventos cardiovasculares209 o muerte
cardiovasculares (figura 15; apéndice p. 22). cardiovascular en un 10%,210 y

A
Número de eventos de cardiopatía isquémica Número de eventos de accidente cerebrovascular Número de accidentes cerebrovasculares evitados

Número de eventos de cardiopatía isquémica evitados

3 500 000

3 000 000

2 500 000

2 000 000
va
cre
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ralucsaevtsnooerb c e
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1 500 000

1 000 000
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d
ci

500 000

–500 000

–1 000 000

B
6000 Costos incurridos por cardiopatía isquémica Costos de accidente cerebrovascular incurridos Ahorro en costes de accidentes cerebrovasculares Se ahorran costes de cardiopatía isquémica

5000

4000
ese
)sesnedinsuesonedoralliltm
ó d(

3000

2000

1000
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a
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c

–1000

–2000
Ninguna acción Atención integrada HbA1c –0,5% PAS –5 mmHg colesterol LDL Reducciones de HbA1c, Reducciones de HbA1c,
–0∙5 mmol/L PAS y colesterol PAS y colesterol
LDL LDL combinados

con atención integrada

Intervenciones para reducir los factores de riesgo.

Figura 17: Proyección a 3 años de la incidencia y los costos de la cardiopatía isquémica y los accidentes cerebrovasculares en personas con diabetes diagnosticada (entre 20 y 79
años) en China según los perfiles de riesgo en una
cohorte de vigilancia Datos basados en la vigilancia de enfermedades no transmisibles de China cohorte (HbA1c 7,2%, PAS 144,2 mm Hg, colesterol LDL 2,59 mmol/L) de Ding y colegas.483
Estas estimaciones se basan en el supuesto de que el 50% de las personas con diabetes son diagnosticadas; El 70% de los pacientes diagnosticados reciben tratamiento; la prevalencia de diabetes se mantiene durante 3

años; y el tamaño del efecto se mantiene durante 3 años. (A) Incidencia estimada de eventos de cardiopatía isquémica y accidente cerebrovascular, y eventos evitados con intervenciones. (B) Costos estimados incurridos por

cardiopatía isquémica y accidente cerebrovascular, y costos ahorrados con las intervenciones. En China, los costos médicos directos públicos y privados combinados por evento son de 951 dólares para la cardiopatía isquémica

y de 2270 dólares para el accidente cerebrovascular (no se suponen complicaciones iniciales). Se excluyen del cálculo la enfermedad renal crónica, la enfermedad renal terminal y la enfermedad vascular periférica; por lo tanto, estos

valores son subestimaciones. Para obtener una estimación del tamaño del efecto de la reducción de los factores de riesgo y la atención integrada, así como del costo médico directo (ajustado por edad, sexo e índice de costo de vida),

consulte el apéndice, páginas 5 a 8. HbA1c=hemoglobina glucosilada A1c.

PAS = presión arterial sistólica.

www.thelancet.com Publicado en línea el 12 de noviembre de 2020 https://doi.org/10.1016/S0140­6736(20)32374­6 43

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A
Número de eventos de cardiopatía isquémica Número de eventos de accidente cerebrovascular Número de accidentes cerebrovasculares evitados

Número de eventos de cardiopatía isquémica evitados

3 000 000

2 500 000

2 000 000
tdneiecrecva
ralucsaevtsnooerb ecy
d

1 500 000

1 000 000
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aaítocaod duirtq
im
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a
úesd
e
ci

500 000

–500 000

–1 000 000

B
6000 Costos incurridos por cardiopatía isquémica Costos de accidente cerebrovascular incurridos Ahorro en costes de accidentes cerebrovasculares Se ahorran costes de cardiopatía isquémica

5000

4000
se
)sesnedinsuesonedoralliltm
e
ó d(

3000

2000

1000
n
ralucsasaíetocvatd sa
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m
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e sicirto
du C
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qeca dcyil
e

–1000

–2000
Ninguna acción Atención integrada HbA1c –1∙0% colesterol LDL Reducciones de HbA1c Reducciones de HbA1c
–1∙0 mmol/L y colesterol LDL y colesterol LDL,
combinado con

atención integrada

Intervenciones para reducir los factores de riesgo.

Figura 18: Proyección a 3 años de la incidencia y los costos de la cardiopatía isquémica y los accidentes cerebrovasculares en personas con diabetes diagnosticada (entre 20 y 79 años) en China
según los perfiles de riesgo en una cohorte clínica. Datos
basados en el estudio JADE de China ( HbA1c 7,9%, PAS 125,8 mm Hg, colesterol LDL 2,94 mmol/L, duración de la enfermedad 5 años) de Tutino y colegas.484 Estas estimaciones se basan en el
supuesto de que el 50% de las personas con diabetes son diagnosticadas; El 70% de los pacientes diagnosticados reciben tratamiento; la prevalencia de diabetes se mantiene durante 3 años; y el
tamaño del efecto se mantiene durante 3 años. (A) Incidencia estimada de eventos de cardiopatía isquémica y accidente cerebrovascular, y eventos evitados con intervenciones. (B) Costos estimados
incurridos por cardiopatía isquémica y accidente cerebrovascular, y costos ahorrados con las intervenciones. En China, los costos médicos directos públicos y privados combinados por evento son de
1.099 dólares para la cardiopatía isquémica y de 2.794 dólares para el accidente cerebrovascular (no se suponen complicaciones iniciales). Se excluyen del cálculo la enfermedad renal crónica, la
enfermedad renal terminal y la enfermedad vascular periférica; por lo tanto, estos valores son subestimaciones. Para obtener una estimación del tamaño del efecto de la reducción de los factores de
riesgo y la atención integrada, así como del costo médico directo (ajustado por edad, sexo e índice de costo de vida), consulte el apéndice, páginas 5 a 8. HbA1c=hemoglobina glucosilada1c.

disminuir la presión arterial sistólica en 10 mm Hg podría reducir dichos Junto con un sistema de apoyo que garantice una reducción sostenida
riesgos en un 20%,211 estimamos que cada una de estas intervenciones de estos factores de riesgo durante tres años, se podrían evitar
puede reducir las enfermedades cardiovasculares, la muerte por todas potencialmente entre 300.000 y 600.000 muertes prematuras reduciendo
las causas o ambas, entre un 10% y un 20% (apéndice, páginas 4 y 5). la presión arterial en 10 mm Hg, según las mediciones iniciales. Al tratar
Aunque los valores de HbA1c, presión arterial y concentración de a los pacientes con estatinas para reducir la concentración de colesterol
colesterol LDL no se conocen en estas poblaciones, suponemos que la LDL en 1 mmol/L (39 mg/dL), se podrían evitar otras 200 000 muertes
mayoría de las personas diagnosticadas con diabetes pueden por todas las causas, evitando así hasta 800 000 muertes prematuras
beneficiarse de una mayor reducción de los factores de riesgo. (figura 16A).
Suponiendo una tasa de diagnóstico del 50% y garantizando el acceso
a medicamentos esenciales en al menos el 70% de las personas Al mejorar cada uno de estos tres factores de riesgo (es decir, HbA1c,
diagnosticadas (incluidas estatinas y medicamentos que reducen la concentración de colesterol LDL y presión arterial), potencialmente
concentración de glucosa en sangre y la presión arterial), entre 30 000 y 240 000 enfermedades cardiovasculares

44 www.thelancet.com Publicado en línea el 12 de noviembre de 2020 https://doi.org/10.1016/S0140­6736(20)32374­6

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las muertes podrían evitarse, dependiendo de sus factores de riesgo
iniciales (figura 16B).
Uso de datos de observación para desarrollar una calculadora de
riesgos y uso de datos de ensayos controlados aleatorios para estimar
los efectos de las intervenciones.
Cada persona con diabetes es única y tiene diferentes factores de
riesgo, trayectorias, complicaciones y resultados que pueden
modificarse mejorando el acceso a la atención, la educación y los
medicamentos, y cambiando las conductas y los hábitos sociales.476
En nuestra búsqueda bibliográfica, pocos países o territorios
registros amplios con datos completos incluían factores de riesgo
no modificables (p. ej., edad, sexo, duración de la diabetes,
complicaciones) y factores de riesgo modificables (p. ej., HbA1c,
presión arterial , concentración de colesterol LDL, IMC, consumo de
tabaco, autocuidado, estilo de vida). ), vinculado a los resultados
clínicos. Algunos de estos registros provinieron de países o áreas
pequeñas, como Suecia y Hong Kong, en parte debido a su pequeño
tamaño de población. En estas áreas, la vinculación de los registros
clínicos con los registros nacionales de enfermedades, los registros
médicos electrónicos o los registros de hospitalización puede
facilitarse mediante identificadores únicos y el uso de códigos de la
Clasificación Internacional de Enfermedades.61,477 Similar al
modelo de resultados del UKPDS, que incluye ecuaciones de riesgo
basadas en los datos recopilados en un entorno de ensayo controlado
aleatorio,460,478 se pueden desarrollar ecuaciones de riesgo
mediante el uso de bases de datos del mundo real; sin embargo, su
validación externa podría verse confundida por el origen étnico, los
factores de riesgo locales relevantes y los estándares de
atención.479,480 Sin embargo, con la predicción del riesgo absoluto,
estos modelos pueden proporcionar información útil sobre los efectos
de reducir diferentes factores de riesgo con múltiples estrategias, lo
que puede ayudar a la salud. ­proveedores de atención o
planificadores para priorizar sus planes de acción.
Uso de HbA1c, presión arterial y colesterol LDL para desarrollar
un modelo ABC y estimar los efectos de la atención integrada
en 3 años
Aunque hemos seleccionado 40 encuestas transversales para
proporcionar un panorama global de la distribución de los factores
de riesgo en 1,9 millones de personas con diabetes tipo 1 o tipo 2, la
mayoría de estas encuestas solo proporcionaron información básica
y no tenían detalles sobre las complicaciones cardiovasculares y
renales. ambos son factores pronósticos importantes (figura 7). Por
lo tanto, utilizamos variables comúnmente informadas (p. ej., edad,
sexo, duración de la diabetes, uso de tabaco, HbA1c, presión arterial
sistólica o diastólica, concentración de colesterol LDL e IMC)
disponibles en el Registro de Diabetes de Hong Kong y el Registro
JADE que consisten en 22.514 pacientes con diabetes tipo 2
(1994­2015) observados durante 65.966 pacientes­año desde
1994.481 Además, utilizamos el análisis de regresión de Poisson482
para desarrollar un modelo ABC para estimar la incidencia de
enfermedades cardiovasculares (incluidas la cardiopatía isquémica
y los accidentes cerebrovasculares) y la muerte relacionada durante
hasta 3 años (apéndice, páginas 5 a 8).
Validamos externamente este modelo con los datos resumidos
publicados de dos cohortes prospectivas con reportes
www.thelancet.com Publicado en línea el 12 de noviembre de 2020 https://doi.org/10.1016/S0140­6736(20)32374­6
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Panel 4: Estrategias basadas en la sociedad, la población y la comunidad
para la prevención de la diabetes tipo 2
Estrategia basada en la sociedad
• Educación secundaria universal
• Inclusión y protección social
• Protección del medio ambiente
Estrategia poblacional para promover la salud
• Programa de concientización sobre la salud (p. ej., educación pública o redes
sociales)
• Control del tabaco (p. ej., precio, zona libre de humo, medios de comunicación,
advertencias, impuestos, apoyo para dejar de fumar)
• Políticas alimentarias (p. ej., precios, anuncios, etiquetado, impuestos, medios de comunicación)
• garantizar la seguridad alimentaria
• evite los alimentos con alto contenido de azúcar, sal y grasas trans
• proporcionar subsidios para alimentos saludables
Estrategia comunitaria para la detección y la prevención
• Cobertura sanitaria universal
• Sólido sistema de atención primaria
• Utilice condiciones de riesgo y puntuaciones de riesgo para identificar personas
con alto riesgo para la prevención primaria.
• Utilizar personal no médico para implementar programas de prevención de
la diabetes.
• Utilizar la tecnología para aumentar el alcance, la eficacia, la adopción y el
mantenimiento de los programas de prevención de la diabetes.
• Uso temprano de metformina, inhibidores del sistema renina­angiotensina
y estatinas en personas con alto riesgo para prevenir la diabetes tipo
2, enfermedades cardiovasculares o ambas.
eventos. Estas cohortes incluyeron la Base de datos de diabetes de
Hong Kong, que consta de 212.659 pacientes chinos con diabetes
tipo 2, y el Registro Nacional Sueco de Diabetes, que consta de
271.174 pacientes suecos con diabetes tipo 2 (apéndice p. 6). Al
simular 1 millón de pacientes con un perfil similar, el modelo ABC
funcionó bien con una relación de riesgo de eventos previstos versus
observados cercana a 1 (apéndice p. 6). Con este modelo validado,
se puede estimar la tasa de incidencia de enfermedad cardiovascular
a 3 años en poblaciones con diabetes (de 20 a 79 años) con
diferentes combinaciones de factores de riesgo.
Luego estimamos los efectos de reducir cada uno o los tres factores
de riesgo ABC (es decir, HbA1c, presión arterial y concentración de
colesterol LDL), y la reducción del riesgo relativo se informó en
ensayos controlados aleatorios209­212.
(apéndice, páginas 6 a 8) basado en medicamentos solos o
combinados con la prestación de atención integrada.276 La
prestación de atención integrada tenía como objetivo superar la
inercia clínica y la falta de adherencia.269
Seleccionamos dos cohortes publicadas con los datos necesarios
para ejecutar el modelo ABC. En la cohorte de vigilancia de ENT de
China, que incluía predominantemente a personas con diabetes
recién diagnosticada,483 la HbA1c media fue del 7,2 % (55 mmol/
mol), la presión arterial sistólica fue de 144 mm Hg y la concentración
de colesterol LDL fue de 2,59 mmol/l. (100 mg/dL). En China, el 10%
de los adultos tiene diabetes.385
45
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Suponiendo una tasa de diagnóstico del 50 % (57 millones de
personas) con perfiles de riesgo similares a los de la cohorte de
vigilancia de ENT de China,483 y 40 millones (70 %) de estos
pacientes diagnosticados bajo atención habitual, estimamos que 3
millones de ellos podrían desarrollar un evento cardiovascular. en
los próximos 3 años. Reforzando el sistema y proporcionando
atención integrada continua, que se ha demostrado que reduce la
HbA1c en un 0,51 % (5,6 mmol/mol), la presión arterial sistólica en
2,4 mm Hg y la concentración de colesterol LDL en 0,14 mmol/L
(5,4 mg/dL)276 en al menos el 70% de estos individuos
diagnosticados, se podrían evitar 300.000 eventos cardiovasculares
(figura 17A; apéndice p. 24).
Si el control de los factores de riesgo se intensificara con
medicamentos para reducir la HbA1c en un 0,5% (5,5 mmol/mol),
la concentración de colesterol LDL en 0,5 mmol/L (19 mg/dL) y la
presión arterial sistólica en 5 mm Hg, se podrían evitar entre
130.000 y 250.000 eventos cardiovasculares. Si se mejoraran los
tres factores de riesgo, se podrían evitar 570.000 eventos
cardiovasculares, que podrían aumentar a 800.000 eventos
si estas mejoras se combinaran con atención integrada (figura 17A;
apéndice p. 24). Utilizamos los costos publicados de las
complicaciones diabéticas en un entorno de atención de salud
pública en Hong Kong,464 que fueron ajustados por el índice de
costo de vida, y estimamos el ahorro potencial de costos en estos
escenarios (apéndice p. 8). Si se mantiene el status quo, estos
eventos cardiovasculares le costarán al sistema más de 5200
millones de dólares, lo que puede reducirse en 1300 millones de
dólares si se organiza la atención y se aumenta el uso de
medicamentos para reducir múltiples factores de riesgo (figura 17B; apéndice p
En una cohorte clínica de pacientes chinos con diabetes tipo 2
inscritos en el Registro JADE,484 la duración media de la
enfermedad fue de 5 años. Estos pacientes tenían un mejor control
de la presión arterial (125,8 mm Hg), pero una HbA1c más alta
(HbA1c 7,9% [63 mmol/mol] y concentración de colesterol LDL 2,94
mmol/L [114 mg/dL]) que los pacientes en la cohorte de vigilancia
de ENT de China.483
Suponiendo una tasa de diagnóstico del 50% con perfiles de riesgo
similares, si la HbA1c se puede reducir en un 1% (11 mmol/mol) y
el colesterol LDL en 1 mmol/L (39 mg/dL), con el apoyo de una

Intervención Duración del Reducción del

atención integrada en el 70% de los diagnosticados de personas,
País Número de participantes
se podrían ahorrar 840.000 eventos cardiovasculares y 1.400
seguimiento riesgo relativo (%)
millones de dólares (figura 18; apéndice p. 25).
CDQDPS, 1997 Porcelana 577 Modificación del estilo de vida 60 años Dieta 31,0%; ejercicio
46∙0%; dieta más
Reconocemos las considerables variaciones en el financiamiento
ejercicio 42∙0% de la atención médica (p. ej., pública, privada, parcialmente
CDQDPS, 2008 Porcelana 577 Modificación del estilo de vida 20∙0 años Dieta más ejercicio subsidiada) y en los sistemas de proveedores (proveedores de
43∙0%
atención únicos versus proveedores de atención múltiples) entre
CDQDPS, 2014 577
Porcelana Modificación del estilo de vida 23∙0 años Dieta más ejercicio países. Sin embargo, sobre la base de datos de estudios
45∙0%
epidemiológicos y ensayos controlados aleatorios, esta Comisión
Finlandia 522 Modificación del estilo de vida 3,2 años 58,0%
muestra los efectos potenciales de mejorar el acceso a los
Departamento de Seguridad Pública, 2001

Prevención de la diabetes Finlandia 522 Modificación del estilo de vida 13,0 años 38,0%
medicamentos, la atención continua y la educación de los pacientes
Estudio ampliado,
2013 a nivel del sistema, lo que podría prevenir millones de eventos
PPD, 2002 EE.UU 3234 Modificación del estilo de 28 años Estilo de vida
cardiovasculares y ahorrar miles de millones de dólares. . En esta
vida; metformina 58,0%; metformina 31∙0% Comisión enfatizamos el uso de medicamentos genéricos y personal
DPPOS, 2009 EE.UU 3234 Modificación del estilo de 100 años Estilo de vida no médico para mejorar la atención existente. Estos beneficios se
vida; metformina 34,0%; metformina 18∙0%
han demostrado en un modelo de atención integrada y asistido
DPPOS, 2015 EE.UU 3234 Modificación del estilo de 15∙0 años Estilo de vida tecnológicamente en Hong Kong con diferentes perfiles de riesgo en público y p
vida; metformina 27,0%; metformina 18∙0%
entornos de asociación privada.459 Es probable que este ahorro
Prevención de la diabetes Japón 458 Modificación del estilo de vida 4,0 años 67,4%
de costos se subestime, dados los conocidos beneficios de reducir
tipo 2 mediante
intervenciones en el estilo de vida, 2005 los factores de riesgo en las hospitalizaciones y otras morbilidades,
IDDP­1, 2006 India 531 Modificación del estilo de 25 años Estilo de vida la calidad de vida y la productividad social entre las fuerzas
vida; metformina 28,5%; metformina 26∙4% laborales afectadas.
IDDP­2, 2009 India 407 Modificación del estilo de 3∙0 años Ningún beneficio
vida más pioglitazona añadiendo pioglitazona Uso de un modelo de simulación para estimar el impacto de
641
Estudio Zensharen para Japón Modificación del estilo de vida 3∙0 años 44∙0% una estrategia de 20 años sociedad­población­comunidad
Prevención de
para prevenir la diabetes tipo 2
Enfermedades del estilo de
vida, 2011 Desarrollamos un modelo simple de microsimulación de Markov205
Estudio de SMS de la India 537 Modificación del estilo de vida 2,0 años 36,0% evaluar el impacto a corto, mediano y largo plazo de una estrategia
India, 2013 integrada para prevenir la diabetes tipo 2 y las enfermedades
D­CLIP, 2016 India 578 Modificación del estilo de 3∙0 años 32∙0% cardiovasculares, en comparación con el status quo o la no
vida más adición gradual de
intervención. Esta estrategia de múltiples componentes incluía
metformina (para
personas con mayor riesgo
políticas educativas, sociales y ambientales; políticas de promoción
de conversión a diabetes) de la salud basadas en la población; y programas comunitarios de
detección temprana, prevención y tratamiento. Este modelo fue
Para consultar las referencias completas en esta tabla, consulte el apéndice p.15. desarrollado para satisfacer las necesidades particulares de esta
Comisión; en otras palabras, debe ser flexible para que pueda
Tabla 6: Principales ensayos controlados aleatorios en la prevención primaria de la diabetes tipo 2
aplicarse

46 www.thelancet.com Publicado en línea el 12 de noviembre de 2020 https://doi.org/10.1016/S0140­6736(20)32374­6

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a diversos entornos nacionales; exigir menos datos y, en cambio,
utilizar los datos disponibles en la mayoría de los países,
especialmente los de bajos ingresos; y ser capaz de captar el
principal impacto de los programas preventivos en la salud (apéndices
8 a 11).
Mediante el uso de datos publicados de China,485 Hong Kong,486
y Brasil,368 estimamos la distribución de las categorías de riesgo
para la progresión a diabetes tipo 2 y el número de diabetes y
eventos cardiovasculares evitados si se implementara una hipotética
Hay evidencia que sugiere que la prevención de la diabetes tipo 2 se
traducirá en una reducción a largo plazo de las enfermedades
cardiovasculares.258 Aunque el uso de estatinas y renina­
Los inhibidores del sistema de angiotensina pueden prevenir el riesgo
de enfermedad cardiovascular entre un 20% y un 40% en personas
con alto riesgo, con o sin diabetes tipo 2,376 la implementación
A

intervención multicomponente en 1 millón de personas en 5, 10 y 20

Supuesto: 10­40% tienen alto riesgo de diabetes, P2 Supuesto: prevalencia de diabetes del 5 al 20%,
años, en comparación con el estado quo. El tamaño total del efecto dependiendo de los grupos de edad (<45, 45­60, dependiendo del grupo de edad (<45, 45­60,
de esta estrategia sociedad­población­comunidad (panel 4) >60 años) >60 años)
487
P3
P1 P4
se infiere de los riesgos relativos asociados con factores de riesgo
modificables informados en estudios observacionales (tabla 4) y en Bajo riesgo de diabetes, pero puede tener factores P5 Enfermedad cardiovascular
ensayos controlados aleatorios con intervenciones en el estilo de de riesgo de enfermedad cardiovascular.

vida y medicamentos (tabla 6).

Suponiendo el mejor escenario en el que los gobiernos, los
reguladores, los financiadores, los profesionales, la industria y la Intervención sociedad­población­comunidad

comunidad actúen juntos para transformar el ecosistema y establecer

instalaciones comunitarias para crear conciencia e identificar a las B
Normal
personas en alto riesgo para una intervención temprana vinculada a
Alto riesgo
un sistema de salud integrado. ­sistema de atención médica, se Diabetes

pueden lograr impactos máximos en todos los niveles para reducir la 0 años 5 años 10 años 20 años

diabetes tipo 2 y los eventos cardiovasculares en 20 años. Suponemos

que una estrategia social reducirá el riesgo de progresión de diabetes
de bajo riesgo a alto riesgo en un 5%, y que un enfoque combinado
sutoautS
q

poblacional y comunitario reducirá el riesgo de progresión a diabetes

tipo 2 y enfermedad cardiovascular en un 5%. 25%. Sobre la base de
datos de encuestas poblacionales, estimamos la proporción de
distribución de los factores de riesgo cardiometabólico (IMC, presión
arterial, tabaquismo, lípidos, HbA1c ) en diferentes grupos de edad y
la probabilidad anual de transición de bajo riesgo a alto riesgo de
nóicnevretnI

diabetes y de alto riesgo de diabetes a diabetes.

La incidencia anual de enfermedades cardiovasculares se estima a

partir de la ecuación de riesgo de la Guía sobre la evaluación del C
100
riesgo cardiovascular de 2013 del Colegio Estadounidense de Status quo
Intervención
Cardiología y la Asociación Estadounidense del Corazón con factores
30

de riesgo comunes, incluidos la edad, el sexo, el tabaquismo, los

lípidos, la HbA1c y el IMC.488 20
Este modelo estima los efectos totales y acumulativos de estas
cadsdiacen
daa uo
vlm ridd
em cne
eu)irfc%
a
e
n ac(I
d

políticas de salud y cambios en el sistema a lo largo de 20 años.

sersaelu

10

Los efectos de las estrategias basadas en la población, como el

control del tabaco y los impuestos a las bebidas azucaradas, se
aplican a toda la población para reducir los factores de riesgo (panel
4). Los efectos de las estrategias comunitarias, como la intervención
intensiva en el estilo de vida o el uso de metformina, se aplican a la
población con alto riesgo de diabetes tipo 2. Uso temprano de
medicamentos protectores de órganos, como estatinas y renina.
inhibidores del sistema de angiotensina, se aplica a la población con
alto riesgo de enfermedad cardiovascular (p. ej., hipertensión,
obesidad, dislipidemia). El fortalecimiento de los sistemas de atención
de salud mediante el desarrollo de capacidades permite la detección
e intervención tempranas de estas personas en alto riesgo. En apoyo
cardiometabólico y las probabilidades anuales de transición a diabetes y enfermedad cardiovascular en diferentes
de esta estrategia de múltiples componentes, ahora existe
0
1 2 345678 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Tiempo después de la intervención (años)
Figura 19: Efectos de una intervención integrada sociedad­población­comunidad sobre el número de diabetes y eventos
cardiovasculares en 1 millón de personas en China durante 20 años
(A) Proyección a 20 años e incidencia acumulada de diabetes (B) y enfermedades cardiovasculares (C) en 1 millón de
personas en China con una intervención integrada sociedad­población­comunidad destinada a mejorar el entorno de salud,
reducir el riesgo de la población e implementar modificaciones estructuradas en el estilo de vida. para personas de alto riesgo.
P1 se refiere a la probabilidad anual de transición a alto riesgo de diabetes (5­10%); P2 se refiere a la probabilidad anual de
transición de alto riesgo a diabetes incidente (1,9–3,8%); y P3, P4 y P5 se refieren a la probabilidad anual de transición
a una enfermedad cardiovascular según la ecuación de riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica de 2013
del American College of Cardiology y la American Heart Association. Para consultar la distribución de los factores de riesgo
categorías de riesgo, consulte el apéndice, páginas 8 a 11.

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de la atención integrada de la diabetes puede reducir los eventos
cardiovasculares en un 50%.459
Suponiendo que podamos implementar con éxito todos los componentes
de esta estrategia de manera integrada, por cada millón de adultos en los
próximos 10 años, se podrían evitar 22.489 eventos de diabetes y 17.270
eventos cardiovasculares. Después de 20 años, se podrían evitar 33.733
eventos de diabetes y 51.863 eventos cardiovasculares (figura 19; apéndice,
páginas 10­11). Estas cifras se traducen en la prevención de la diabetes tipo
2 en 44 millones de adultos y la de eventos cardiovasculares en 67 millones
de adultos para una población de 1,3 mil millones sólo en China. Se pudieron
observar efectos similares en una población de 130 millones de personas en
Brasil en 2017 (figura 20; apéndice, páginas 10 y 11).
Uso de la gestión de datos unificada para realizar un seguimiento de
la carga de morbilidad, medir los efectos e informar las políticas.
La prevalencia total de diabetes refleja la carga de morbilidad; las tasas de
prevalencia específicas por edad y sexo permiten realizar comparaciones
entre poblaciones; la proporción entre diabetes diagnosticada y no
diagnosticada refleja la eficacia de los programas de búsqueda de casos y
seguimiento; e incidencia específica por edad y sexo
A tenían datos basados en la población que incluían medidas directas de
Normal
Alto riesgo
Diabetes
0 años 5 años 10 años 20 años
sutoautS
q
Las tasas de diabetes tipo 2 reflejan los efectos de las intervenciones, entre
otros factores. Estos factores incluyen, entre otros, cambios políticos,
socioeconómicos y tecnológicos dentro de una población, área o ambos.
Dada la naturaleza silenciosa y progresiva de la diabetes y sus
complicaciones, discutimos la utilidad de un sistema de gestión de datos
unificado y diseñado prospectivamente para respaldar las necesidades
colectivas de las actividades clínicas, de vigilancia y de investigación para
generar impacto.489
Es de crucial importancia distinguir el significado de prevalencia, como
medida de la carga de morbilidad, del significado de incidencia, como
medida del riesgo. Por tanto, el incesante aumento de la prevalencia de la
diabetes puede resultar desalentador, a pesar de los esfuerzos de muchos
gobiernos, organizaciones e individuos para luchar contra la epidemia. Sin
embargo, mientras la tasa de mortalidad sea inferior a la tasa de incidencia,
la prevalencia de la diabetes seguirá aumentando.
El envejecimiento y una mayor concienciación sobre el diagnóstico temprano,
que aumentan la prevalencia, son otros factores que deben considerarse
antes de que los programas de prevención se consideren ineficaces. Aunque
se han realizado encuestas a millones de personas en todo el mundo, los
datos derivados de estas encuestas tienen serias limitaciones. Por ejemplo,
de 200 países analizados por la NCD Risk Factor Collaboration6, 146 países
glucemia, pero solo 108 países tenían datos nacionales. Los países con
menos datos estaban ubicados en África central, el Caribe y Asia central.
Incluso cuando los estudios estaban disponibles, en ocasiones no se
inscribieron adultos más jóvenes (<40 años) o mayores (>70 años). Otras
limitaciones de los datos incluyen tasas de respuesta cada vez más bajas
(especialmente en los países de ingresos altos) y diferentes definiciones de

diabetes (p. ej., concentración de glucosa plasmática en ayunas, prueba de

tolerancia a la glucosa oral de 75 g, HbA1c). Como resultado, es difícil
comparar la prevalencia entre poblaciones y seguirla a lo largo del tiempo,
incluso dentro del mismo país. Para los estudios con más de una de estas
medidas, la dificultad se ve agravada por las variaciones en cómo se
combinan las medidas para definir la diabetes.
nóicnevretnI

B La fuente más común de datos de incidencia fue el clásico estudio de

100 Status quo cohorte longitudinal. Lamentablemente, estos estudios de cohortes no
Intervención
pueden proporcionar estimaciones fiables de cómo cambia la incidencia con
30
el tiempo. Hay varias razones para esto. En primer lugar, dejando de lado el
alto costo, ha resultado difícil obtener tasas de respuesta y seguimiento
20
suficientemente altas para estar seguros de que son representativas de una
población nacional o regional. En segundo lugar, se necesitarían tamaños
eu)ifrc%
ridd
em cne
ea
n ac(I
d

10
dacaadsdiacen
sersaelu uo
vlm

de cohorte de varias decenas de miles de personas para poder realizar

0
comparaciones adecuadas de los cambios en la incidencia durante períodos
1 2 345678 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 de tiempo relevantes. En tercer lugar, y quizás lo más importante, las
Tiempo después de la intervención (años) comparaciones a lo largo del tiempo requieren una serie de cohortes

Figura 20: Efectos de una intervención integrada sociedad­población­comunidad sobre el número de diabetes y eventos independientes o el llamado diseño de cohorte abierta, en el que nuevos
cardiovasculares en 1 millón de personas en Brasil durante 20 años participantes ingresan regularmente a la cohorte. En la práctica, este enfoque
Proyección a 20 años e incidencia acumulada de diabetes (A) y enfermedades cardiovasculares (B) en 1 millón personas rara vez ocurre, lo que significa que se necesitan fuentes alternativas para
en Brasil con o sin una estrategia integrada sociedad­población­comunidad destinada a mejorar el entorno de
establecer tendencias seculares.
salud, reducir el riesgo de la población e implementar modificaciones estructuradas en el estilo de vida de las personas con alto riesgo.
Para consultar la distribución de los factores de riesgo cardiometabólico y las probabilidades anuales de transición a diabetes y enfermedad
cardiovascular en diferentes categorías de riesgo, consulte el apéndice, páginas 8 a 11.

48 www.thelancet.com Publicado en línea el 12 de noviembre de 2020 https://doi.org/10.1016/S0140­6736(20)32374­6

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Utilidad de bases de datos y registros administrativos para
monitorear la prevalencia e incidencia.
Dada la incapacidad de los estudios de cohortes longitudinales estándar
para informar las tendencias de incidencia de manera significativa, los
datos administrativos pueden hacer una contribución crucial para informar
la práctica clínica y de salud pública. Hemos discutido el uso de registros
médicos electrónicos en el contexto del análisis de datos para identificar
brechas y mejorar la atención.
Además, presentamos algunas de las oportunidades del análisis de datos
con fines de vigilancia. Con el uso cada vez mayor de información digital,
las bases de datos administrativas a menudo se llenan con datos de
diversas fuentes, incluidos registros de enfermedades específicos,
reclamaciones de seguros y registros médicos electrónicos. Los puntos
fuertes de estas bases de datos incluyen su gran tamaño (típicamente
>100 000 casos individuales), la ausencia de susceptibilidad al sesgo
voluntario o la pérdida durante el seguimiento, la capacidad de producir
datos año tras año a un costo relativamente bajo y la capacidad de
explorar efectos en diferentes subgrupos. Sus limitaciones se relacionan
principalmente con el origen de los datos que se recopilan en la práctica
clínica ordinaria, a menudo con omisión de datos, más que en entornos
de investigación.
A menos que los datos se recopilen de manera estructurada, existe
incertidumbre sobre cómo y qué tan bien se ha diagnosticado y clasificado
la diabetes en tipos (p. ej., diabetes tipo 1 o tipo 2, diabetes durante el
embarazo, etc.). Debido a que la mayoría de los adultos con diabetes
recién diagnosticada tienen diabetes tipo 2, la incidencia total es un buen
indicador de la incidencia de este tipo de diabetes. Sin embargo, los
cambios en los criterios de diagnóstico pueden tener efectos inciertos
sobre la incidencia observada, dependiendo de la velocidad a la que se
hayan producido dichos cambios. Además, no existe una medida de la
diabetes no diagnosticada y los cambios en el comportamiento de
detección pueden confundir el análisis de las tendencias seculares en la
incidencia de la diabetes clínicamente diagnosticada.
El análisis de las tendencias seculares en las fuentes de datos que se
basan en el uso de fármacos hipoglucemiantes para identificar el estado
de la diabetes puede verse confundido por los cambios en el
comportamiento de prescripción.
A pesar de estas limitaciones, la viabilidad de los registros médicos
electrónicos basados en la población para medir la prevalencia, la
incidencia y las tendencias seculares se ha demostrado en algunos países
o áreas con una base de datos nacional o territorial, y la mayoría de estos
lugares tienen cobertura sanitaria universal. El diseño de estas historias
clínicas electrónicas puede servir como referencia para otras poblaciones
clínicas, en las que datos similares no están disponibles por recursos o
factores del sistema. Para fines de gestión clínica y garantía de calidad,
se requieren varias mediciones clínicas y de laboratorio para la recolección
en el momento del diagnóstico y a intervalos regulares (p. ej., cada 2 a 3
años; panel 3). Rediseñando el flujo de trabajo y aplicando un enfoque de
equipo para configurar los registros, se pueden llenar estos vacíos de
datos.
Mediante el uso de un identificador único, estas bases de datos pueden
vincularse a estadísticas de población recopiladas durante el censo o por
otros departamentos gubernamentales, como datos sociodemográficos490
y meteorológicos.132
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Las comisiones de Lancet
A efectos contables, la digitalización de los registros de hospitalización
y de enfermedades está aumentando (por ejemplo, cáncer, cardiopatía
isquémica, intervenciones coronarias, insuficiencia cardíaca, diálisis,
depresión).491 En algunos países donde no es práctico establecer un
registro nacional de diabetes , Una alternativa podría ser apoyar a un
consorcio de equipos de diabetes para que recopilen datos de forma
estructurada durante su práctica clínica habitual. Al combinar bases de
datos estructuradas con estadísticas de población, registros médicos
electrónicos y registros de enfermedades, los proveedores de atención
médica pueden identificar determinantes iniciales, descubrir brechas en el
tratamiento, clasificar subgrupos de pacientes, realizar análisis y evaluar
la efectividad de los medicamentos en la práctica del mundo real.492 En
En algunas áreas donde no se dispone de datos a gran escala de ensayos
controlados aleatorios, estas bases de datos se pueden utilizar para
verificar su eficacia en la práctica del mundo real.
Por ejemplo, en Asia, estas bases de datos se han utilizado para
fundamentar los beneficios de las estatinas en la reducción de los eventos
cardiovasculares,493 incluida la enfermedad arterial periférica494.
y enfermedad renal crónica,495 y para informar la práctica, aunque los
ensayos controlados aleatorios son el estándar de oro.
Al compartir estas mejores prácticas y datos del mundo real, se pueden
realizar análisis comparativos sobre la epidemiología de la diabetes y los
estándares de atención en diferentes poblaciones y entornos para abogar
por un mejor manejo y prevención de la diabetes.441,496
Los registros médicos electrónicos y las bases de datos administrativas
sugieren una disminución de la incidencia de diabetes en
algunos países
Muchos de estos registros y registros médicos electrónicos se establecieron
mediante la introducción de programas de mejora de la calidad mediante
los cuales la organización de la atención ha dado como resultado una
recopilación estructurada de datos del mundo real, lo que ha permitido el
análisis sistemático de los resultados clínicos y la eficacia de las
intervenciones.497 La disponibilidad de estos datos también ha motivado
a los tomadores de decisiones a invertir en estos programas y aumentar
su impacto.496 En Israel, el análisis de un gran grupo de seguros mostró
una disminución del 18% en la incidencia de diabetes durante 2006–
12.498 El análisis de los datos de reclamaciones en los EE.UU. mostró
una disminución en la incidencia del 1,0% al 0,65% entre 2007 y 2012.499
Los datos de la Base de Datos de Seguros de Salud de Corea mostraron
una disminución de la incidencia entre 2005 y 2009 y un consiguiente
período de estabilización hasta 2012.500 En Hong Kong, aunque se
estabilizaron las tendencias de la incidencia en los países de mediana
edad Entre 2001 y 2016 se observaron tendencias decrecientes en
personas mayores (de 40 a 59 años) y tendencias decrecientes en
personas mayores (≥60 años), la incidencia de diabetes aumentó
sustancialmente en personas menores de 40 años (de 75,4 a 110,8 por
100 000 personas­año en hombres y de 45,0 a 62,1 por 100 000 personas­
año en mujeres).52 La estabilización de la incidencia también ha sido
informada por un consorcio de 11 sistemas integrados de prestación de
atención de salud con registros médicos electrónicos en diez estados de
EE. UU. durante
49
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Las comisiones de Lancet

Canadá Taiwán
En muchos países, muchos de los cuales están atravesando
Portugal (mujer) Reino Unido (masculino)

Dinamarca EE.UU Italia (masculino) Reino Unido (mujer)

importantes reformas sanitarias, el uso de bases de datos
EE.UU
Alemania Italia (mujer) Reino Unido (masculino)
administrativas para registrar la incidencia y la prevalencia se ha
Israel EE.UU Suecia (masculino) Reino Unido (mujer)

Taiwán
vuelto cada vez más factible.
Portugal (masculino) Suecia (mujer)

4000

Uso del análisis de datos para practicar la medicina de precisión

y descubrir nuevos conocimientos.
Al crear estos registros, historias clínicas electrónicas, estadísticas
de población, encuestas de salud y análisis de cohortes, los
3000
investigadores pueden comenzar a identificar el vínculo entre causas,
intervenciones y resultados. Sobre esta base, se pueden desarrollar
algoritmos y modelos para la validación cruzada, como se muestra
en nuestro estudio de caso de China. Estos modelos o algoritmos
2000 relevantes para el contexto se pueden utilizar para priorizar
­siscae
a ed)sbro
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0pd(I
1
0
p

intervenciones e identificar subgrupos de pacientes que pueden

combinarse con diferentes estrategias para maximizar los beneficios
y minimizar los daños con un análisis de rentabilidad. Al establecer
biobancos que acompañen a estas bases de datos y cohortes, los
1000
investigadores, profesionales y analistas pueden colaborar para
descubrir las interrelaciones entre genotipos, fenotipos, tratamientos
y resultados clínicos en la búsqueda de una medicina de precisión.
Al mismo tiempo, estas ricas fuentes de datos proporcionarán un
0 recurso importante para el descubrimiento de nuevas vías de
1991 1993 1995 1997 1999 2000 2002 2004 2008 2010 2012 2014 enfermedad y diagnósticos complementarios para predecir, prevenir

Tiempo (años)
Figura 21: Tendencias mundiales en la incidencia anual de diabetes entre personas de 55 a 69 años, 1992­2014
La mayoría de las tendencias decrecientes ocurren en los países de ingresos altos, con escasez de información en los
países de ingresos bajos y medios. Estos datos resaltan la importancia de los determinantes sociales en los que factores
clave; En particular, la mejora del sistema educativo, la buena gobernanza y las políticas sociales en los países de
altos ingresos podrían subrayar estas tendencias favorables. Estos resultados apoyan el llamado a estrategias a nivel
poblacional e individual para la prevención y control de la diabetes y las enfermedades no transmisibles. Reproducido de Magliano et al,2
con autorización del British Medical Journal. Para consultar las referencias completas en esta figura, consulte el apéndice, páginas 26 y 27.
2006–11,501 y el del Registro Nacional Escocés en 2004–13,502
Por el contrario, estudios de Inglaterra y Gales (1994–98),503
Portugal (1992–2015),504 y Canadá (1995–2007)505 informaron
aumentos en la incidencia de diabetes. .
El primer intento de recopilar sistemáticamente datos publicados
sobre las tendencias de la incidencia de diabetes en adultos
(principalmente debido a la diabetes tipo 2) mostró que la mayoría
de los estudios procedían de fuentes de datos administrativos, más
que de encuestas de salud. Aunque la mayoría de los estudios
informaron una incidencia creciente entre 1990 y 2005, de 2006 a
2014, el 27% de las poblaciones informadas tuvieron una incidencia
estable a lo largo del tiempo y el 36% de las poblaciones informaron
una tendencia decreciente. Sólo el 36% de las poblaciones
informaron una tendencia creciente en la incidencia de diabetes
(figura 21). Los estudios provinieron predominantemente de países
de ingresos altos y las tendencias podrían ser diferentes en los países de ingresos bajos y medianos.
Además, la mayoría de los estudios no pudieron establecer la
diferencia entre una verdadera reducción de la incidencia y un
cambio en el comportamiento de diagnóstico y detección2.
Sin embargo, estas tendencias alentadoras contrastan con la
creciente prevalencia que se señala como el índice principal en la
mayoría de los análisis. Con una creciente popularidad y adopción
de registros médicos electrónicos y digitalización de datos en países
de ingresos altos y medios
y personalizar la atención de la diabetes con la participación de
personas con o en riesgo de tener diabetes a través de la educación,
la participación y la empoderamiento.471
Conclusión
En esta Comisión Lancet sobre diabetes, hemos resumido la carga
global de la diabetes y enfatizado los logros alcanzados en el
diagnóstico y tratamiento a través de encuestas epidemiológicas a
gran escala y ensayos controlados aleatorios. Hemos destacado la
utilidad de la recopilación de datos estructurados a través de
programas de mejora de la calidad para mejorar los estándares de
atención y monitorear los resultados clínicos. Cuando dichos datos
estructurados estuvieron disponibles, pudimos mostrar las tendencias
decrecientes de la incidencia de diabetes y sus complicaciones.
Mediante el uso de estas bases de datos, también observamos
tendencias emergentes y necesidades insatisfechas en
subpoblaciones. Además de las múltiples morbilidades, incluidas la
fragilidad, la depresión y el deterioro cognitivo asociados con el
envejecimiento y la larga duración de la enfermedad, las altas tasas
de eventos cardiovasculares­renales y de muerte en pacientes con
diabetes de inicio joven asociadas con múltiples causas y fenotipos
vuelven a enfatizar la importancia de evaluación y gestión
estructurada de riesgos para detectar e intervenir tempranamente.
Aunque se han informado mejoras en algunas poblaciones, la
disparidad social y de atención son barreras importantes para la
atención de salud en muchas subpoblaciones, en particular las
poblaciones migrantes, de etnias minoritarias y desatendidas en
muchos países de ingresos altos. Dado el curso de vida de la
diabetes, la prevención temprana de la obesidad mediante la
promoción de la salud maternoinfantil es prometedora para frenar la
epidemia de diabetes y otras ENT que pueden ir más allá de nuestra generación

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Machine Translated by Google
implementar lo que hemos aprendido y creado para beneficiar a las
personas con o en riesgo de tener diabetes, y para hacer que nuestra
atención médica sea sostenible, existe una necesidad urgente de
reorganizar la atención capacitando al personal no médico y aplicando
un enfoque de equipo, asistido por información y tecnología de
comunicaciones, para brindar atención integrada basada en datos para
potenciar la autogestión y reducir múltiples factores de riesgo. Para
lograr este cambio de sistema, se necesita alineación entre pagadores,
planificadores y proveedores para abordar las necesidades pluralistas
de los pacientes. Mientras tanto, se necesita investigación adicional
para comprender los resultados importantes para los pacientes,
incluidos los valores, las preferencias y los factores psicosociales y
culturales, que influyen en el estilo de vida, el autocuidado y los
comportamientos de búsqueda de salud.
Si bien la globalización ha elevado los niveles de vida de muchas
personas que viven en países de ingresos bajos y medianos, también
ha cambiado sustancialmente el ecosistema y los comportamientos
humanos, especialmente en muchas economías emergentes. En las
zonas más afectadas por la epidemia de diabetes, el sistema de
atención de salud mal preparado, la capacidad mínima y los datos
insuficientes para guiar las acciones han llevado a que la mayoría de
las personas con diabetes no sean diagnosticadas, tratadas o
controladas. Sin embargo, ejemplos tanto de los países de ingresos
altos como de los países de ingresos bajos y medianos han demostrado
que, al implementar una estrategia sociedad­población­comunidad,
podemos reducir potencialmente el impacto de la diabetes y otras ENT
creando un entorno propicio para la salud y fortaleciendo los sistemas de atención de salud.
El desafío global de la diabetes trasciende los ámbitos político,
económico, social y tecnológico. Al proteger nuestro medio ambiente,
cambiar nuestras prácticas y empoderar a nuestras comunidades,
podemos reducir la carga de la diabetes como causa fundamental de
muchas ENT. La epidemia de diabetes es un gran llamado que nos
concierne a todos, como ciudadanos globales que hemos contribuido
al ecosistema de una forma u otra para alimentar la epidemia. Como
tal, todos tenemos la responsabilidad colectiva de estar a la altura de
este gran desafío de sostener nuestro medio ambiente y utilizar
sabiamente nuestros recursos finitos para preservar a la humanidad.
Colaboradores
JCNC (presidente) y EWG (copresidente) invitaron a otros miembros de la Comisión
(AOYL, JES, BO, NJW, JJG, GDO, TJO, PMC, PZ, CAA­S, PHB, MJD, BE, ME, RRH, APSK,
NSL, RCWM, MM, GN, AR, MIS, YS y W­YS), recaudó fondos, convocó reuniones cara
a cara, proporcionó la dirección inicial y coordinó todas las comunicaciones y los escritos
posteriores. AOYL y JES codirigieron y prepararon el primer borrador de la
sección de epidemiología; BO y NJW codirigieron y prepararon el primer borrador de la
sección sobre prevención; JCNC y JJG codirigieron y prepararon el primer borrador de la
sección sobre prestación de atención; GDO y TJO codirigieron y prepararon el primer
borrador de la sección sobre diabetes tipo 1; MIS y RCWM codirigieron y prepararon el
primer borrador de la sección sobre diabetes intergeneracional; y PMC y PZ codirigieron
y prepararon el primer borrador sobre economía. Se invitó a otros investigadores y
expertos con experiencia relevante (L­LL, ESHL, JA, PB, NGF, GAG, JG, XH, ELK, DJM,
B­PN, DO, JP, MP, HS, NU, MW, CW). por varios codirectores para revisar la literatura,
seleccionar datos y sintetizar evidencia relevante para la sección. ESHL, L­LL, HS, GAG,
ELK, JG y PB contribuyeron al desarrollo del modelo bajo la dirección de PMC, PZ,
GDO y TJO con más aportes de RRH, ME, EWG y JCNC. Todos los miembros de la
Comisión contribuyeron plenamente a la estructura y los conceptos generales del informe,
la redacción y edición del resumen ejecutivo y los aspectos clave.
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Las comisiones de Lancet
mensajes y recomendaciones. JCNC y EWG recopilaron todas las secciones, escribieron la
introducción y la conclusión, prepararon el primer borrador del informe de la Comisión con
edición adicional de todos los Comisionados.
Todos los miembros de los Comisionados contribuyeron a las respuestas a los revisores
y a la edición de los borradores posteriores y el informe final. JCNC y EWG aprobaron la
versión final del informe.
Declaración de intereses
JCNC informa subvenciones de AstraZeneca, Lilly, Lee Powder, Hua Medicine y Qualigenics;
y subvenciones y honorarios personales de Bayer, Boehringer Ingelheim, Sanofi, Novartis,
Merck y MSD, fuera del trabajo presentado. JCNC también informa ser el Director Ejecutivo
(pro­bono) de la Asia Diabetes Foundation y cofundador de GemVCare, durante la conducción
de esta Comisión. JCNC también tiene una patente para marcadores genéticos de
diabetes y sus complicaciones emitida. L­LL informa subvenciones, honorarios
personales y apoyo no financiero de AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Merck Serono,
MSD, Novo Nordisk, Pfizer, Procter and Gamble Health, Sanofi y Servier; y honorarios
personales de Novartis, fuera del trabajo presentado. JES informa honorarios
personales de AstraZeneca, Eli Lilly, Novo Nordisk, Sanofi, Mylan Pharmaceuticals,
Boehringer Ingelheim, MSD y Abbott, fuera del trabajo presentado.
TJO informa de los honorarios personales de Boehringer Mannheim, fuera del trabajo
presentado. BE informa honorarios personales de Amgen, AstraZeneca, Boehringer
Ingelheim, Eli Lilly, MSD, Mundipharma, Navamedic, NovoNordisk y RLS Global; y
subvenciones y honorarios personales de Sanofi, fuera del trabajo presentado.
APSK informa honorarios por consultoría o impartición de conferencias de Abbott,
AstraZeneca, Bayer y Eli­Lilly. ME informa subvenciones de AstraZeneca y el Programa
de Salud Joven; y honorarios personales de Prudential, fuera del trabajo
presentado. JA informa sobre subvenciones del Medical Research Council
(código de subvención MR/K023187/1), durante la realización de esta Comisión.
NGF informa subvenciones de la Unidad de Epidemiología del Consejo de Investigación
Médica, durante la conducción de esta Comisión. DO informa el apoyo del Consejo de
Investigación Médica. RCWM informa subvenciones de AstraZeneca, Bayer, Pfizer,
Novo Nordisk, Sanofi y Tricida; los honorarios de los oradores de Boehringer
Ingelheim se donaron a la Universidad China de Hong Kong; honorarios personales de la
Iniciativa Mundial para la Educación sobre la Diabetes (WorldWIDE Diabetes),
fuera del trabajo presentado. RCWM también cofundó una nueva empresa tecnológica
que ofrece pruebas genéticas para la diabetes y sus complicaciones gracias al
apoyo de la Comisión de Innovación y Tecnología del Gobierno de Hong Kong y su Plan
de apoyo a la puesta en marcha de tecnología para universidades, sin recibir ingresos
ni remuneración de la empresa. . YS ha recibido honorarios por consultoría o conferencias
de MSD, Kao, Taisho, Boehringer Ingelheim, Becton Dickinson, Takeda y Novo Nordisk; y
apoyo a la investigación de Boehringer Ingelheim, Ono, Arkray Marketing, Sumitomo
Dainippon, Taisho, Takeda y Novo Nordisk. AOYL informa apoyo no financiero de
AstraZeneca y Boehringer Ingelheim; subvenciones y apoyo no financiero de Sanofi Hong
Kong; apoyo no financiero de MSD; subvenciones de Amgen; y fungir como investigador
principal de ensayos clínicos patrocinados por Bayer, Roche, Lee's Pharmaceutical y MSD,
fuera del trabajo presentado. MJD ha actuado como consultor, miembro del consejo
asesor y orador de Novo Nordisk, Sanofi­Aventis, Lilly, MSD, Boehringer Ingelheim,
AstraZeneca y Janssen; miembro del consejo asesor de Servier y Gilead Sciences;
y orador de Napp, Mitsubishi Tanabe Pharma Corporation y Takeda Pharmaceuticals
International. MJD también ha recibido subvenciones en apoyo de investigadores y
ensayos iniciados por investigadores de Novo Nordisk, Sanofi­Aventis, Lilly, Boehringer
Ingelheim, AstraZeneca y Janssen. RRH informa subvenciones de AstraZeneca;
subvenciones y honorarios personales de Bayer AG y MSD; y honorarios
personales de Novartis y Novo Nordisk, fuera del trabajo presentado. Todos los
demás autores no declaran tener intereses en competencia.
Expresiones de gratitud
La Comisión Lancet sobre diabetes se presentó en un simposio durante la 78.ª
Asociación Americana de Diabetes celebrada en Orlando, Florida, EE. UU., en junio de 2018,
y el 44.º Estudio de la Asociación Europea sobre Diabetes celebrado en Berlín,
Alemania, en septiembre de 2018. Agradezco a todos los revisores por sus comentarios
críticos durante la preparación de esta Comisión. Se extiende un agradecimiento especial
al apoyo secretarial de Rebecca Yue y su equipo en el Instituto de Diabetes y Enfermedades
de Hong Kong.
51
Machine Translated by Google
Las comisiones de Lancet
Obesity, Universidad China de Hong Kong, por todos los arreglos de reuniones
y comunicaciones desde 2016. Agradecemos a la Facultad de Medicina, la Universidad
China de Hong Kong, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de
EE. UU. y la Fundación Croucher por su generoso apoyo financiero. en lo que respecta
a la logística de las reuniones y los gastos de viaje de los Comisarios. Ninguno
de los patrocinadores participó en el desarrollo del contenido científico de este
Lancet.
Comisión de diabetes. Se extiende un agradecimiento especial a todos los expertos,
especialmente a los de la División de Traducción de la Diabetes, el Centro de Salud
Global y el Director de la Oficina Científica durante el proceso de autorización de los
Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de EE. UU. por sus
invaluables comentarios. Los hallazgos y conclusiones de este informe son responsabilidad
de los autores y no deben considerarse como representativos de la posición oficial de
los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de EE. UU.
Referencias
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mellitus e hiperglucemia intermedia. Ginebra: Organización Mundial de la Salud,
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