Pro-Tra-01 Manual Enfermeria Version 03

HOSPITAL DEPARTAMENTAL PSIQUIÁTRICO UNIVERSITARIO DEL VALLE E.S.E.
MANUAL DE CONOCIMIENTOS, PRÁCTICAS Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA
CÓDIGO: PRO-TRA-01 VERSIÓN 03 VIGENCIA: DICIEMBRE 2019
PRO-TRA-01
MANUAL DE CONOCIMIENTOS,
PRÁCTICAS Y CUIDADOS DE
ENFERMERÍA
Versión 03
1
Contenido
INTRODUCCIÓN ............................................................................................................................................ 9
1. OBJETIVOS ........................................................................................................................................... 9
1.1. OBJETIVO GENERAL ....................................................................................................................... 9
1.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS .............................................................................................................. 9
2. ALCANCE ............................................................................................................................................ 10
3. A QUIEN VA DIRIGIDO ........................................................................................................................ 10
4. MARCO LEGAL ................................................................................................................................... 10
5. MARCO CONTEXTUAL ....................................................................................................................... 10
6. MARCO TEÓRICO............................................................................................................................... 12
6.1. CAPITULO 1 .................................................................................................................................... 12
6.1.1. HISTORIA CLÍNICA DE SALUD Y VALORACIÓN DEL ESTADO DE SALUD .............................. 13
6.1.2. RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN ........................................................................................... 13
6.1.3. HISTORIA CLÍNICA ADAPTADA AL EJERCICIO PROFESIONAL DE ENFERMERÍA ................. 14
6.1.3.1. ANAMNESIS Y DATOS DE IDENTIFICACIÓN............................................................................. 14
6.1.3.2. MOTIVO/CAUSA DE CONSULTA ................................................................................................ 15
6.1.3.3. PROBLEMA/ENFERMEDAD ACTUAL ......................................................................................... 15
6.1.3.4. PERFIL DEL PACIENTE .............................................................................................................. 16
6.1.3.5. ANTECEDENTES PERSONALES ............................................................................................... 17
6.1.3.6. ANTECEDENTES FAMILIARES .................................................................................................. 18
6.1.3.7. HISTORIA PERSONAL................................................................................................................ 18
6.1.3.8. REVISIÓN POR SISTEMAS ........................................................................................................ 19
6.2. CAPITULO 2 .................................................................................................................................... 21
6.2.1. GENERALIDADES DE LA VALORACIÓN FÍSICA........................................................................ 21
6.2.2. GENERALIDADES DEL EXAMEN FÍSICO................................................................................... 21
6.2.3. TÉCNICAS EXPLORATORIAS .................................................................................................... 21
6.2.4. INSPECCIÓN .............................................................................................................................. 21
6.2.5. PALPACIÓN ................................................................................................................................ 22
6.2.6. PERCUSIÓN ............................................................................................................................... 23
6.2.6.1. TIPOS DE FENÓMENOS ACÚSTICOS ....................................................................................... 24
6.2.7. AUSCULTACIÓN ......................................................................................................................... 24
6.2.8. MEDICIÓN................................................................................................................................... 24
6.3. CAPITULO 3 .................................................................................................................................... 25
2
6.3.1. SIGNOS VITALES ....................................................................................................................... 25
6.3.2. PRINCIPALES VARIABLES QUE AFECTAN LOS SIGNOS VITALES.......................................... 25
6.3.3. El PULSO .................................................................................................................................... 27
6.3.3.1. CONCEPTO Y SEMIOLOGÍA ...................................................................................................... 27
6.3.3.2. TÉCNICA PARA LA TOMA DEL PULSO ...................................................................................... 27
6.3.3.3. CARACTERÍSTICAS DEL PULSO Y ALTERACIONES ................................................................ 29
6.3.3.3.1. FRECUENCIA ......................................................................................................................... 29
6.3.3.3.2. RITMO..................................................................................................................................... 31
6.3.3.3.3. AMPLITUD .............................................................................................................................. 32
6.3.3.3.4. IGUALDAD .............................................................................................................................. 34
6.3.4. LA PRESIÓN ARTERIAL / TENSIÓN ARTERIAL ......................................................................... 36
6.3.4.2. TÉCNICA PARA LA TOMA DE LA TENSIÓN / PRESIÓN ARTERIAL .......................................... 38
6.3.4.3. MÉTODO AUSCULTATORIO ...................................................................................................... 39
6.3.4.4. MÉTODO PALPATORIO.............................................................................................................. 40
6.3.4.5. CIFRAS DE LA TENSIÓN ARTERIAL NORMAL .......................................................................... 41
6.3.4.6. HIPERTENSIÓN ARTERIAL ........................................................................................................ 42
6.3.4.7. RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL - JNC 8 (JOINT
NATIONAL COMMITTEE)............................................................................................................................. 44
6.3.4.8. HIPOTENSIÓN ARTERIAL Y SHOCK.......................................................................................... 46
6.3.5. FRECUENCIA RESPIRATORIA................................................................................................... 46
6.3.5.2. TÉCNICA PARA LA TOMA DE LA FRECUENCIA RESPIRATORIA ............................................. 47
6.3.5.3. CARACTERÍSTICAS DE LA RESPIRACIÓN ............................................................................... 47
6.3.5.3.1. TIPO DE RESPIRACIÓN ......................................................................................................... 47
6.3.5.3.2. FRECUENCIA RESPIRATORIA .............................................................................................. 49
6.3.5.3.3. AMPLITUD RESPIRATORIA ................................................................................................... 51
6.3.5.3.4. RITMO RESPIRATORIO ......................................................................................................... 51
6.3.6. LA TEMPERATURA..................................................................................................................... 54
6.3.6.2. TERMOMETRÍA CLÍNICA / MEDICIÓN DE LA TEMPERATURA ................................................. 55
6.3.6.3. ALTERACIONES DE LA TEMPERATURA Y CAUSAS ................................................................ 56
6.3.6.4. HIPERTERMIA Y SUS CAUSAS.................................................................................................. 56
6.3.6.5. FIEBRE ....................................................................................................................................... 56
3
6.3.6.6. FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO ........................................................................................ 57
6.3.6.7. CLASIFICACIÓN DE LA FIEBRE SEGÚN LA CURVA TÉRMICA ................................................. 58
6.3.6.8. HIPERPIREXIA. ........................................................................................................................... 59
6.3.6.9. ACCESO FEBRIL ........................................................................................................................ 59
6.3.6.10. HIPOTERMIA .......................................................................................................................... 60
6.3.6.11. CUIDADOS E INTERVENCIONES .......................................................................................... 60
6.3.6.12. CONGELAMIENTO ................................................................................................................. 62
6.4. CAPITULO 4 .................................................................................................................................... 63
6.4.1. APARIENCIA GENERAL ............................................................................................................. 63
6.4.2. BIOTIPOS HUMANOS ................................................................................................................. 63
6.5. CAPITULO 5 .................................................................................................................................... 66
6.5.1. LA CABEZA ................................................................................................................................. 66
6.5.2. CARA .......................................................................................................................................... 72
6.5.3. OJOS .......................................................................................................................................... 73
6.5.4. OÍDOS ......................................................................................................................................... 93
6.6. CAPITULO 6 .................................................................................................................................. 102
6.6.1. NARIZ........................................................................................................................................ 103
6.6.2. SENOS PARANASALES ........................................................................................................... 106
6.7. CAPITULO 7 .................................................................................................................................. 108
6.7.1. CAVIDAD ORAL Y FARINGE .................................................................................................... 109
6.8. CAPITULO 8 .................................................................................................................................. 117
6.8.1. CUELLO .................................................................................................................................... 118
6.9. CAPITULO 9 .................................................................................................................................. 129
6.9.1. TÓRAX ...................................................................................................................................... 129
6.9.1.1. PULMONES .............................................................................................................................. 131
6.9.1.2. CORAZÓN Y CIRCULACIÓN .................................................................................................... 146
6.9.1.3. ELECTROCARDIOGRAFÍA ....................................................................................................... 161
6.9.1.4. MAMAS ..................................................................................................................................... 169
6.10. CAPITULO 10 ................................................................................................................................ 178
6.10.1. ABDOMEN ................................................................................................................................ 179
6.11. CAPITULO 11 ................................................................................................................................ 193
6.11.1. SISTEMA MUSCULO ESQUELÉTICO ....................................................................................... 193
6.12. CAPITULO 12 ................................................................................................................................ 208
6.12.1. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL .............................................................................................. 208
4
6.12.2. ESFERA MENTAL ..................................................................................................................... 209
6.12.3. ENTREVISTA DE SALUD MENTAL Y PSIQUIATRÍA................................................................. 209
6.12.4. ANTECEDENTES PSIQUIÁTRICOS Y EXAMEN DEL ESTADO MENTAL ................................. 212
6.12.5. EXAMEN DEL ESTADO MENTAL / EXAMEN PSIQUIÁTRICO FORMAL................................... 214
6.12.6. ELECTROENCEFALOGRAMA .................................................................................................. 217
6.12.7. PARES CRANEALES / CRANEANOS ....................................................................................... 224
6.13. CAPITULO 13 ................................................................................................................................ 228
6.13.1. SISTEMA PIEL TEGUMENTO, ULCERAS Y HERIDAS ............................................................. 228
6.13.2. PRINCIPALES LESIONES CUTÁNEAS ..................................................................................... 233
6.13.3. ULCERAS POR PRESIÓN, VASCULARES, LINFATICAS O MIXTAS. ....................................... 237
6.13.4. ETIOPATOGENIA Y CONCEPTO DE ÚLCERA ......................................................................... 238
6.13.5. CUIDADOS EN LA PREVENCIÓN DE LAS ULCERAS POR PRESIÓN ..................................... 242
6.13.6. MATERIALES PARA LA CURACIÓN. ........................................................................................ 248
6.14. CAPITULO 14 ................................................................................................................................ 255
6.14.1. PRACTICAS Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA .......................................................................... 255
6.14.2. ETAPAS DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA / PROCESO ENFERMERO. ........ 257
6.14.2.1. VALORACIÓN (ETAPA 1) ..................................................................................................... 257
6.14.2.2. DIAGNÓSTICO (ETAPA 2). ................................................................................................... 257
6.14.2.3. PLANEACIÓN (ETAPA 3) ...................................................................................................... 258
6.14.2.4. EJECUCIÓN (ETAPA 4) ........................................................................................................ 258
6.14.2.5. EVALUACIÓN (ETAPA 5). ..................................................................................................... 258
6.14.2.6. VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD............................................... 259
6.15. CAPITULO 15 - PRACTICAS Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA ASOCIADOS AL SISTEMA PIEL –
TEGUMENTO............................................................................................................................................. 275
6.15.1. PROCEDIMIENTO 1 – CONTROL DE LA TEMPERATURA ....................................................... 275
6.15.2. LISTA DE CHEQUEO CONTROL DE LA TEMPERATURA ........................................................ 276
6.15.3. PROCEDIMIENTO 2 - CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN LA HIPERTERMIA Y FIEBRE .......... 278
6.15.4. LISTA DE CHEQUEO CUIDADOS EN LA HIPERTERMIA Y FIEBRE ........................................ 280
6.15.5. PROCEDIMIENTO 3 - CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN LA HIPOTERMIA ............................. 282
6.15.6. LISTA DE CHEQUEO CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN LA HIPOTERMIA .............................. 284
6.15.7. PROCEDIMIENTO 4 - CUIDADOS DE ENFERMERÍA PARA LA PREVENCIÓN DE ULCERAS POR
PRESIÓN 286
6.15.8. LISTA DE CHEQUEO CUIDADOS DE ENFERMERÍA PARA LA PREVENCIÓN DE ULCERAS POR
PRESIÓN 290
6.15.9. PROCEDIMIENTO 5 - CURACIÓN DE ULCERAS POR PRESIÓN ............................................ 294
5
6.15.10. LISTA DE CHEQUEO CURACIÓN DE ULCERAS POR PRESIÓN ............................................ 299
6.15.11. PROCEDIMIENTO 6 - TOMA DE GLUCOMETRÍA (PUNCIÓN CAPILAR) ................................. 303
6.15.12. LISTA DE CHEQUEO TOMA DE GLUCOMETRÍA (PUNCIÓN CAPILAR) .................................. 308
6.16. CAPITULO 16 - CUIDADOS E INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA ASOCIADAS AL SISTEMA
CARDIO–VASCULAR ................................................................................................................................. 310
6.16.1. PROCEDIMIENTO 7 - CONTROL DEL PULSO ARTERIAL O FRECUENCIA CARDÍACA ......... 310
6.16.2. LISTAD DE CHEQUEO CONTROL DEL PULSO ARTERIAL O FRECUENCIA CARDÍACA ....... 313
6.16.3. PROCEDIMIENTO 8 - TOMA DE LA PRESIÓN ARTERIAL ....................................................... 314
6.16.4. LISTAD DE CHEQUEO TOMA DE PRESIÓN ARTERIAL .......................................................... 319
6.16.5. PROCEDIMIENTO 9 - ACCESO VENOSO PERIFERICO Y CUIDADOS ................................... 322
6.16.6. LISTA DE CHEQUEO ACCESO VENOSO PERIFERICO Y CUIDADOS .................................... 330
6.16.7. PROCEDIMIENTO 10 – TOMA DE MUESTRA SANGUIUNEA DE UNA VENA PERIFERICA .... 336
6.16.8. LISTA DE CHEQUEO TOMA DE MUESTRA SANGUIUNEA DE UNA VENA PERIFERICA ....... 343
6.17. CAPITULO 17 CUIDADOS E INTERVENCIONES DE ENFERMERIA ASOCIADOS AL SISTEMA
RESPIRATORIO......................................................................................................................................... 347
6.17.1. PROCEDIMIENTO 11 – MEDICIÓN DE LA FRECUENCIA RESPIRATORIA ............................. 347
6.17.2. LISTA DE CHEQUEO MEDICIÓN DE LA FRECUENCIA RESPIRATORIA ................................ 351
6.17.3. PROCEDIMIENTO 12 – OXINGENOTERAPIA E INHALOTERAPIA .......................................... 352
6.17.4. LISTA DE CHEQUEO OXIGENOTERAPIA - INHALOTERAPIA ................................................. 355
6.17.5. PROCEDIMIENTO 13 – TOMA DE MUESTRAS DE LABORATORIO EN ESPUTO ................... 357
6.17.6. LISTA DE CHEQUEO TOMA DE MUESTRAS DE LABORATORIO EN ESPUTO ...................... 361
6.18. CAPITULO 18 CUIDADOS E INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA ASOCIADAS AL SISTEMA
DIGESTIVO ................................................................................................................................................ 363
6.18.1. PROCEDIMIENTO 14 - NUTRICIÓN POR VIA ORAL ................................................................ 363
6.18.2. LISTA DECHEQUEO NUTRICIÓN POR VIA ORAL ................................................................... 367
6.18.3. PROCEDIMEINTO 15 – BALANCE HIDRICO (CONTROL DE LIQUIDOS ADMINISTRADOS Y
ELIMINADOS ............................................................................................................................................. 368
6.18.4. LSITA DE CHEQUEO BALANCE HIDRICO (CONTROL DE LIQUIDOS ADMINISTRADOS Y
ELIMINADOS ............................................................................................................................................. 369
6.18.5. PROCEDIMIENTO 16 – PASO DE SONDA NASOGASTRICA Y USOS DE LA VIA
NASOGRASTRICA ..................................................................................................................................... 370
6.18.6. LSITA DE CHEQUEO PASO DE SONDA NASOGASTRICA Y USOS DE LA VIA NASOGRASTRICA
375
6.18.7. PROCEDIMIENTO 17 –TOMA DE MUESTRAS DE LABORATORIO EN HECES ...................... 376
6.18.8. LISTA DE CHEQUEO TOMA DE MUESTAS DE LABORATORIO EN HECES ........................... 378
6
6.18.9. PROCEDIMIENTO 18 - VIGILANCIA DE LA ELIMINACIÓN INTESTINAL Y APLICACIÓN DE
ENEMAS EVACUANTES ............................................................................................................................ 379
6.18.10. LISTA DE CHEQUEO VIGILANCIA DE LA ELIMINACIÓN INTESTINAL Y APLICACIÓN DE
ENEMAS EVACUANTES ............................................................................................................................ 383
6.18.11. PROCEDIMIENTO 19 - MOVILIZACIÓN DEL PACIENTE (CAMBIOS DE POSICIÓN) ............... 384
6.18.12. LISTA DE CHEQUEO MOVILIZACIÓN DEL PACIENTE (CAMBIOS DE POSICIÓN) ................. 394
6.18.13. PROCEDIMIENTO 20 - VALORACIÓN DEL RIESGO DE CAÍDAS. CUIDADOS PREVENTIVOS Y
ASISTENCIA PARA LA MARCHA Y/O DESPLAZAMIENTO ....................................................................... 399
6.18.14. LISTA DE CHEQUEO VALORACIÓN DEL RIESGO DE CAÍDAS. CUIDADOS PREVENTIVOS Y
ASISTENCIA PARA LA MARCHA Y/O DESPLAZAMIENTO ....................................................................... 409
6.18.15. PROCEDIMIENTO 21 - SUJECIÓN MECÁNICA (FÍSICA) ......................................................... 411
6.18.16. LISTA DE CHEQUEO - SUJECIÓN MECÁNICA (FÍSICA).......................................................... 416
6.19. CUIDADOS E INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA ASOCIADAS AL SISTEMA NERVIOSO
CENTRAL................................................................................................................................................... 417
6.19.1. PROCEDIMIENTO 22 – EXAMEN MENTAL / VALORACION DE LA ESFERA MENTAL ............ 417
6.19.2. LISTA DE CHEQUEO EXAMEN MENTAL / VALORACIÓN ESFERA MENTAL .......................... 425
6.19.3. PROCEDIMIENTO 23 – PUNCIÓN LUMBAR............................................................................. 425
6.19.4. LISTA DE CHEQUEO PUNCIÓN LUMBAR................................................................................ 427
6.19.5. PROCEDIMIENTO 24 – TERAPIA ELECTRO CONVULSIVA (TEC) .......................................... 428
6.19.6. LISTA DE CHEQUEO TERAPIA ELECTRO CONVULSIVA (TEC) ............................................. 432
6.19.7. PROCEDIMIENTO 25 – ELECTROENCEFALOGRAMA ............................................................ 434
6.19.8. LISTA DE CHEQUEO ELECTROENCEFALOGRAMA ............................................................... 435
6.19.9. PROCEDIMIENTO 26 –CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN SEDACION ENDOVENOSA ........... 436
6.19.10. LISTA DE CHEQUEO CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN SEDACION ENDOVENOSA ............. 441
6.20. CUIDADOS E INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA ASOCIADAS AL TRACTO GENITO –URINARIO
444
6.20.1. PROCEDIMIENTO 27 – CATETERISMO VESICAL ................................................................... 444
6.20.2. LISTA DE CHEQUEO CATETERISMO VESICAL ...................................................................... 448
6.20.3. PROCEDIMIENTO 28 – HIGIENE DE GENITALES ................................................................... 449
6.20.4. LISTA DE CHEQEUO HIGIENE DE GENITALES....................................................................... 451
6.21. CUIDADOS GENERALES, HIGIENE Y CONFORT DEL PACIENTE .............................................. 451
6.21.1. PROCEDIMIENTO 29 – BAÑO DEL PACIENTE Y VESTIMENTA .............................................. 451
6.21.2. LISTA DE CHEQUEO BAÑO DEL PACIENTE Y VESTIMENTA ................................................. 454
6.21.3. PROCEDIMIENTO 30 – ARREGLO DE LA UNIDAD DEL PACIENTE: TIPOS DE TENDIDO DE
CAMA Y RECAMBIO DE TENDIDOS ......................................................................................................... 456
6.22. ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS Y SOLUCIONES .......................................................... 462
7
6.22.1. PROCEDIMIENTO 31 – ADMINISTRACIÓN DE FARMACOS POR VIA ORAL .......................... 462
6.22.2. LISTA DE CHEQUEO ADMINISTRACIÓN DE FARMACOS POR VIA ORAL ............................. 467
6.22.3. PROCEDIMIENTO 32 – ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS Y SOLUCIONES POR VIA
ENDOVENOSA .......................................................................................................................................... 467
6.22.4. LISTA DE CHEQUEO AMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS Y SOLUCIONES POR VIA
ENDOVENOSA .......................................................................................................................................... 473
6.22.5. PROCEDIMIENTO 33 – ADMINISTRACION DE FARMACOS VIA INTRA MUSCULAR,
SUBCUTANEA E INTRADERMICA............................................................................................................. 473
6.22.6. LISTA DE CHEQUEO ADMINISTRACION DE FARMACOS VIA INTRA MUSCULAR,
SUBCUTANEA E INTRADERMICA............................................................................................................. 482
6.23. REGISTROS DE ENFERMERÍA .................................................................................................... 483
6.23.1. PROCEDIMIENTO 34 – NOTAS DE ENFERMERÍA................................................................... 486
6.23.2. LISTA DE CHEQUEO NOTAS DE ENFERMERÍA...................................................................... 489
7. CONTROL DE CAMBIOS................................................................................................................... 490
8. APROBACIÓN ................................................................................................................................... 490
8
INTRODUCCIÓN
El “Manual de Conocimientos, Prácticas y Cuidados de Enfermería” versión 01 del Hospital

Departamental Psiquiátrico Universitario del Valle E.S.E se elaboró entre los año 2015 - 2016; con el
propósito de generar un documento institucional que proporcione los lineamientos para unificar
criterios, racionalizar recursos y estandarizar las prácticas e intervenciones tanto para el profesional
de Enfermería, como para el personal técnico de enfermería (auxiliar en área de salud denominación
institucional del cargo). De otra parte incrementar la calidad de los cuidados proporcionados por el
personal de Enfermería.
La actualización de protocolos y procedimientos debe ser una labor continua y sistemática, del mismo
modo en que es continua la construcción de nuevos conocimientos, saberes y experiencias; estos de
la mano de los avances en materia de tecnología en el sector salud.
Esta segunda edición del “Manual de prácticas y cuidados de enfermería del Hospital Departamental
Psiquiátrico Universitario del Valle E.S.E” recopila conceptos y saberes específicos para el rol-
enfermero; estos se presentan a través de un marco teórico que involucra aspectos científicos,
jurídicos y éticos; además de ilustraciones que facilitan el entendimiento de temas descritos en el
presente manual como son: la historia clínica de salud y valoración del estado de salud, terminología
de la historia clínica y la adaptación de la historia clínica al ejercicio profesional de enfermería,
cuidados, prácticas de enfermería y procedimientos.
1. OBJETIVOS
1.1. OBJETIVO GENERAL
Estandarizar las prácticas y los cuidados de enfermería del profesional de enfermería y auxiliar en
área de salud (técnico en enfermería) del Hospital Departamental Psiquiátrico Universitario del Valle;
que asiste al usuario consultante y su familia.
1.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
 Definir los lineamientos teórico-prácticos para el rol de enfermería del Hospital Psiquiátrico
Universitario del Valle E.S.E.
 Unificar los criterios conceptuales para el ejercicio profesional y técnico de Enfermería en el

Hospital Psiquiátrico Universitario del Valle E.S.E.
 Incrementar la calidad de los cuidados proporcionados por el personal de Enfermería.
9
2. ALCANCE
 Inicia con: La indicación médica y/o la planeación de las intervenciones y cuidados de enfermería
requeridos por el usuario y su familia; hasta el registro de las mismas en la historia clínica.
 Termina con: El registro de la planeación, las intervenciones y los cuidados de enfermería

requeridos por el usuario y su familia en la historia clínica.
3. A QUIEN VA DIRIGIDO
Al personal que está directamente implicado en la atención del paciente y ejecución del proceso de
atención de enfermería de manera integral.
Responsables del proceso de atención clínica y ejecución de cuidados:
Responsable de valoración Responsable de la revisión Responsable de la ejecución

clínica y emisión de ordenes de ordenes médicas y su de los cuidados directos.
médicas. cumplimiento.
Medico general. Enfermero(a). Enfermero(a).
Medico Psiquiatra. Auxiliar en área de salud.
4. MARCO LEGAL
 CPC: Constitución Política de Colombia de 1991.
 Ley 911 de 2001: Por la cual se dictan disposiciones en materia de responsabilidad deontológica
para el ejercicio de la profesión de Enfermería en Colombia; se establece el régimen disciplinario
correspondiente y se dictan otras disposiciones.
 Ley 599 de 2000: Por el cual el Congreso de la República de Colombia expide el Código Penal
Colombiano.
 Ley 734 de 2001: Por la cual se establecen las obligaciones y deberes de los funcionarios públicos.
 Resolución 1995 del 1999: Por la cual se establecen las normas de uso de la historia clínica.
 Ley 23 de 1981: Por la cual se dictan las normas de ética médica. Art. 38: “…Secreto profesional”.
5. MARCO CONTEXTUAL
10
El Hospital Departamental Psiquiátrico Universitario del Valle (HDPUV) es una institución de carácter
público, de tercer nivel. Especializada en la prestación de servicios de atención en salud mental y
psiquiatría. Se encuentra ubicado en el Departamento del Valle del Cauca, en el municipio Santiago
de Cali. Actualmente es considerado como el centro de atención de mayor complejidad y referente en
salud mental del sur-occidente colombiano. La asamblea del Departamento del Valle dicta la
ordenanza N° 26 de 1940, por la cual se permite la creación de un hospital psiquiátrico; pero 11 años
después se inicia su construcción. Aproximadamente en 1950 se funda de manera oficial el Hospital
Psiquiátrico bajo la concepción de un “Asilo de locos San Isidro”; inicialmente con el propósito de
brindar “atención a personas dementes y enfermos mentales”. En 1955 la Universidad del Valle se
vincula al Hospital Psiquiátrico en calidad de ente consultor y responsable de las acciones clínicas. De
manera posterior la facultad de medicina de la Universidad del Valle inicia su proceso de enseñanza
en psiquiatría en cabeza delos Doctores Gabriel Velásquez y Carlos León. Este último profesional en
calidad de médico especialista y profesor de psiquiatría adscrito a la Universidad de Tulane; inicia las
labores para adicionar el carácter académico y universitario al Hospital “San Isidro”.
Antiguamente las condiciones de atención eran deficientes, se presentaba un panorama de: “pacientes
abandonados y en malas condiciones de vida”; en ese entonces los enfermos mentales del asilo se
encontraban carentes de atención médica básica y sometidos a un manejo deshumanizado como:
reclusión en calabozos, encadenamiento, baños con agua fría, uso de camisas de fuerza; además se
encontraban bajo el cuidado y custodia de guardianes. Con el inicio de labores académicas y clínicas,
bajo la dirección del Psiquíatra Carlos León el asilo se convirtió en un hospital para la rehabilitación
mental y con enfoque académico esto gracias a la participación de la Universidad del Valle. Entonces
se inician procesos como: la realización de historias clínicas, la clasificación de pacientes según
enfermedad y por primera vez se incluye la administración de medicamentos como parte del
tratamiento del paciente con enfermedad mental.
Entonces el Hospital Psiquiátrico Universitario del Valle empieza a posicionarse a nivel local y nacional
como entidad referente para la psiquiatría; dado que su enfoque asistencial y académico destacado
propició espacios de referenciación; además de la visita durante la década de los 60 de dos comisiones
del orden internacional quienes dan testimonio de la calidad de atención para la época. De otra parte
la Universidad del Valle como institución educativa y centro colaborador del Hospital Psiquiátrico recibe
un reconocimiento oficial por parte de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Pasando entonces
el Hospital Psiquiátrico Universitario del Valle a destacarse como una institución de referencia clínica
y pionero en investigación y tratamientos psiquiátricos modernos.
Con la ejecución de métodos de cuidado y tratamientos más humanizados es como la institución

adquiere renombre y pasa a convertirse años después en Empresa Social del Estado (E.S.E); entidad
legalmente reconocida por la Gobernación mediante el oficio N° 1808 de Octubre de 1996.En el año
2001 mediante la ordenanza N° 120 de Agosto 12; el Hospital “San Isidro” cambia su razón social;
para pasar a llamarse a partir de la fecha “Hospital Departamental Psiquiátrico Universitario del Valle”
y reorganiza su misión con el propósito de: “Brindar servicios de salud mental integral a través del
establecimiento de condiciones hospitalarias de excelencia regidos por el respeto a la dignidad
11
humana con calidad técnico científica y académica, comprometidos con el desarrollo del talento
humano y el manejo eficiente de los recursos”. Y establece en su visión la meta de ser una institución
modelo en la prestación de servicios de salud mental integral reconocida nacionalmente por sus logros
en el campo de la investigación psiquiátrica, manejo terapéutico del paciente y liderazgo en gestión
hospitalaria.
Para los años noventa la institución se ve gravemente afectada por los problemas del Sistema de
Salud del país. Sin embargo; el compromiso de su talento humano hizo que los procesos para
enfrentar la situación no sólo lograran mantener la calidad de los servicios; si no mejorarla. Por lo que
para el año 2008 el Hospital recibe reconocimiento con el Certificado de Aseguramiento de la Calidad,
I.S.O 9001 – versión 2008. Un año después (2009) el órgano evaluador Nacional ICONTEC;
homologado internacionalmente por el ente ISQUA, emite el certificado de Acreditación en Salud;
siendo para esta fecha el primer Hospital de atención en psiquiatría en Colombia y en Latino América
en obtener la acreditación. Actualmente el Hospital Psiquiátrico es líder en la atención en salud del
paciente con enfermedad mental; de acuerdo con los avances científicos actuales y protocolos en
psiquiatría; es centro de educación universitaria, cuenta con un mejor sistema de información y
atención del usuario para garantizar el cumplimiento de las necesidades del usuario; además de contar
con programas especiales creados por la institución como el servicio de atención domiciliaria,
psiquiatría itinerante, tele-psiquiatría y psicología en escuelas; estos como estrategia de contribución
social para la población del Valle del Cauca y sur-occidente del país; y el programa de seguridad del
paciente. 12
6. MARCO TEÓRICO
6.1. CAPITULO 1
LA HISTORIA CLÍNICA DE SALUD
La historia clínica de salud recopila en forma ordenada datos relativos a la persona, su familia y su
entorno. La historia clínica incluye apartados como son: La anamnesis y revisión por sistemas, el
examen físico y mental, pruebas diagnósticas y de laboratorio; entre otros (1).
1Hospital Departamental Psiquiátrico Universitario del Valle. (2015).

Reseña histórica.
2Hospital Departamental Psiquiátrico Universitario del Valle. (1974). Informe general presentado a la Junta Directiva del Hospital
Psiquiátrico “San Isidro”.
12
Fotografía área la Casona - Hospital Departamental Psiquiátrico Universitario del Valle E.S.E
6.1.1. HISTORIA CLÍNICA DE SALUD Y VALORACIÓN DEL ESTADO DE SALUD
La historia de salud (Historia Clínica) es la recopilación ordenada y detallada de datos, de situaciones

de salud, enfermedades pasadas y actuales del individuo y/o familia; estos a su vez necesarios para
la identificación de problemas, establecimiento de diagnósticos, posibles alternativas de solución y
evaluación de estas. Es un método utilizado para planear, ejecutar y evaluar la atención de enfermería
brindada al individuo, la familia y la comunidad. La historia de salud aplica los principios del método
científico; por lo que su información es objetiva y ayuda en el análisis sistemático de las intervenciones
con el fin de responder a las características biopsicosociales de individuos y grupos (1).
La historia clínica actual tiene dos vertientes: 1) una es a partir de su elaboración 2) Y otra es a partir
del uso de la historia clínica ya elaborada; en la que se realiza un reordenamiento de sus capítulos
bien sea para ser presentada como expediente académico, como un documento con fines clínico-
investigativos y/o de publicación científica, uso para fines socio-económicos, técnico-administrativos
y/o jurídicos (2).
6.1.2. RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN
Se refiere a la recopilación ordenada de datos referentes a la persona, la familia, su medio ambiente.

Este proceso incluye: anamnesis, revisión por sistemas, examen físico, otros medios de diagnóstico,
otras fuentes de información (familiares, acudiente, trabajador social, instituciones a las que pertenece
como: empresa, grupo social, escuela), otros profesionales de la salud, historia clínica de otras
entidades, visita domiciliaria, observación del entorno del paciente, características socio-económicas
del paciente y familia (1).
13
Recolección de Identificación de
Problemas, Plan. Evolución. Seguimiento.
información.
Diagnósticos.
Figura N° 1: Historia Clínica de Salud

Fuente: Martínez & Lerma; 1990.
6.1.3. HISTORIA CLÍNICA ADAPTADA AL EJERCICIO PROFESIONAL DE ENFERMERÍA
6.1.3.1. ANAMNESIS Y DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Es la recolección de datos de manera ordenada mediante una entrevista (1) (2).La anamnesis es
fundamental; según Komer: “Una buena anamnesis representa casi la mitad de un diagnóstico”; de
otra parte es la expresión más importante de las necesidades del individuo y la base para las
intervenciones en salud (3). La anamnesis “Implica mucho más que una simple serie de preguntas,
entraña escuchar al paciente e intentar comprender su modo de vida, sus esperanzas y sus temores.
La capacidad de hacer sentir al paciente que usted se interesa en él como persona y no como un
simple enfermo…” (4).
Inicia con la indagación de los datos de identificación como: fecha de la anamnesis, nombre, número
de identificación, edad, género, estado civil, ocupación, origen y procedencia, dirección de residencia
actual, fuente de información (primaria: el paciente, secundaria: un familiar o acudiente, otras historias
clínicas), confiabilidad (de la fuente de información: digna de crédito o no) (1).
La anamnesis (interrogatorio) debe realizarse en un lugar adecuado, en un ambiente de comodidad

tanto para el paciente como para el profesional de salud, en condiciones óptimas de temperatura,
iluminación, ventilación y tranquilidad; esto para facilitar el conversatorio a desarrollar; el cual debe
partir de una relación terapéutica entre el profesional de salud – paciente; lo que implica que el tono
de voz, la expresión mímica y el trato deben ser de respeto y comprensión. En algunos casos es
importante la compañía de un familiar u/o acudiente esto con el fin de apoyar al proceso de recolección
de información (datos objetivos y subjetivos) (1) (2) (4).
De manera posterior al relato de los padecimientos del paciente, el profesional de salud debe
orientarse hacia el aparato o sistema afectado, con el propósito de captar los signos y síntomas
relevantes con los que tratará de ahondar sobre el estado de salud del usuario. Las preguntas deben
ser directas, positivas, no deben sugerir una respuesta y así obtener una información veraz e
inequívoca. Las preguntas deben ser cortas, dirigidas a indagar sobre un solo problema a la vez, se
debe dar un tiempo prudencial al paciente para expresar con breves relatos la cadena de sucesos de
su padecimiento actual. De otra parte la actitud durante la entrevista debe ser cordial y generar
confianza para que el usuario se exprese libremente y sin sentirse presionado o coaccionado (1) (2).
14
6.1.3.2. MOTIVO/CAUSA DE CONSULTA
Hace referencia a las quejas principales del paciente, debe consignarse de manera breve (uno o dos
síntomas) y anotar no diagnósticos, no nombres de enfermedades; sino hasta donde sea posible la
queja(s) del paciente utilizando sus propias palabras. Teniendo en cuenta que sea clara la expresión
de un fenómeno y/o la queja sea concreta; por último debe escribirse entre comillas y preferiblemente
anotar la duración del síntoma. En ocasiones es necesario adaptarse al lenguaje del paciente; es decir
en el caso de referirse a su estado de salud utilizando palabras “raras”; por lo que será necesario
utilizar sus términos en el caso de hacer nuevas preguntas relacionadas (4).
De otra parte en la particularidad del usuario que puede expresar múltiples quejas principales; a
medida o transcurso de la realización de la historia clínica de salud, se puede establecer el síntoma o
queja principal que tenga mayor importancia y este puede seleccionarse como el motivo de consulta
principal (1) (4).La causa de consulta es entonces; una guía introductoria y una medida de cómo
percibe el individuo su estado de salud/enfermedad (1).
6.1.3.3. PROBLEMA/ENFERMEDAD ACTUAL
Figura N° 2: Problema/Enfermedad actual.

Adaptado de: Martínez & Lerma; 1990., Cediel; 2012.
Debe considerarse como uno de los aspectos de mayor importancia en la historia clínica; por lo que
su exploración cuidadosa y detallada es substancial. En este apartado se analiza y amplía la queja
principal referida y por la cual el usuario busca atención (1). Se debe hacer un relato cronológico que
contemple y describa el inicio de la aparición del síntoma(s) bien sea de manera gradual, brusca o
insidiosa y la forma en la que ha evolucionado. La aparición de otros síntomas adicionales y/o si el
síntoma principal se ha modificado en cuanto a su intensidad. Se debe procurar el paciente refiera de
manera espontánea su sintomatología hasta donde le sea posible. La retórica del paciente puede ser
incompleta o desordenada, vaga o imprecisa; por lo que es recomendable ayudar a conducir y precisar
15
su relato; mas no impedir su expresión libre y no sugerir; dado que el paciente podría acomodar las
respuestas (1) (4).
Durante la recolección de datos en esta etapa de la historia clínica es importante anotar e indagar
sobre ciertos puntos diana como son: fechas, intervalos de tiempo, síntomas principales, evolución de
los síntomas (exacerbación o disminución), conductas terapéuticas realizadas, medicamentos
utilizados (prescritos o auto-medicados, dosis y tiempo de uso), ayudas diagnósticas realizadas,
hospitalizaciones previas (1) (4).
6.1.3.4. PERFIL DEL PACIENTE
Amplia aspectos relacionados con los estilos de vida y los hábitos del usuario; dado que son
importantes para los planes diagnósticos y terapéuticos que se tracen. El profesional Enfermero brinda
especial atención y cuidado en la toma de decisiones que involucren los efectos de la enfermedad en
la vida diaria del paciente. El perfil del paciente incluye tres aspectos que son: 1. Estilo de vida, 2.
Medio ambiente (entorno), 3. Descripción del día típico (1).
1. Estilo de vida: Reúne información de la vida del paciente como:
1. Composición familiar: integrantes que conforman la familia, edades y quienes conviven

actualmente con el paciente; es útil la utilización de la herramienta de salud familiar:
familiograma.
2. Escolaridad: último año cursado o actividad académica culminada, rendimiento académico,

deserción escolar y/o repetición de cursos y sus causas.
3. Trabajo: actividad laboral y/o de sustentación económica que ejerce el paciente, teniendo en
cuenta: tipo, horario, exposición a agentes nocivos, estabilidad laboral, ingresos.
4. Hábitos: (saludables y no saludables) como: actividad física y/o deportiva, uso de sustancias
nocivas como: tabaco, tóxicos y drogas, alcohol, dieta y sueño, manejo de stress. e)
Relaciones interpersonales: relación con adultos y niños del círculo familiar, amigos, vecinos
y comunidad (1).
2. Medio Ambiente (Entorno): Reúne datos sobre la vivienda en la que reside el paciente y sus
características (habitaciones, número de personas que comparten el mismo cuarto), disponibilidad
de servicios públicos de saneamiento (agua, luz, alcantarillado, entre otros), condiciones medio-
ambientales de la zona geográfica en la que vive y recursos del barrio (contaminación visual,
auditiva, condiciones climáticas, instituciones de salud, educativas, comerciales, transporte). En
este apartado puede hacerse uso de la herramienta de salud familiar: ecomapa (1) (3).
3. Día típico: Descripción de un día habitual del paciente; explicar las actividades que realiza durante
el día hasta que se acuesta (1).
16
6.1.3.5. ANTECEDENTES PERSONALES
Hacen referencia al conjunto de cuadros patológicos, manifestaciones clínicas y procedimientos a los

que ha estado expuesto el paciente a lo largo de su vida. El registro de los antecedentes personales
hace inclusión de aspectos como:
 Antecedentes patológicos: Se refiere a las enfermedades infecto-contagiosas, enfermedades no

contagiosas, crónicas y/o agudas del orden orgánico y/o mental desde la infancia hasta el ciclo
vital actual (1) (2) (4).
 Antecedentes quirúrgicos: Son las intervenciones operatorias que han sido realizadas durante la
vida del usuario, especificar las causas de la cirugía o diagnósticos y complicaciones (1) (2) (4).
 Antecedentes traumatológicos: Lesiones físicas que generen compromiso desde leve hasta
severo de la integridad musculo-esquelética (1) (2) (4).
 Antecedente de hospitalizaciones: Causas que motivan la hospitalización, tiempo y

complicaciones (1) (2) (4).
 Antecedentes transfusionales: Hemoclasificación del paciente, motivos transfusionales (1) (2) (4).
 Antecedentes farmacológicos: nombre de los fármacos usados, dosis, frecuencia de uso, causa
por la cual fue prescrito (1) (2) (4).
 Antecedentes alérgicos: medicamentosos, alimenticios y/o medio-ambientales, alérgicos

asociados a animales domésticos (1) (2) (4).
 Antecedentes ginecológicos: indagan aspectos relacionados con el desarrollo y funcionamiento

del sistema reproductivo femenino como: edad de la menarca, características y cambios en los
ciclos menstruales, fecha de la última regla o menstruación (FUM / FUR), fecha de la última
citología vaginal y su resultado, fecha de auto-examen o examen de mama y hallazgos,
menopausia, climaterio, sexarca e historia sexual, historia de esterilidad y/o uso de métodos de
planificación familiar, historia de flujos vaginales y sus características(1) (2) (4).
 Antecedentes obstétricos: número de: embarazos (gravidez) y/o enfermedades durante el

embarazo, número de partos y fecha del último parto, número y fecha de cesáreas y/o abortos,
complicaciones y causas de aborto. Número de hijos nacidos vivos y muertos (1) (2) (4).
 Antecedentes urológicos y reproductivos: Son específicos del género masculino e indagan

aspectos como: realización de examen de próstata (tacto rectal o antígeno de superficie y
resultado), realización de auto-examen o examen de mama masculina y hallazgos, modificaciones
17
en las características urinarias (calibre urinario, ardor, dolor, tenesmo, entre otros), historia sexual,
sexarca, historia de flujos uretrales (1) (2) (4).
 Antecedentes toxicológicos: Uso de sustancias toxicas como: sustancias psicoactivas, licor,

tabaco; entre otras. Envenenamientos auto-infligidos; Ej. Uso de organofosforados (1) (2) (4).
6.1.3.6. ANTECEDENTES FAMILIARES
El proceso que da lugar a que los seres humanos se relacionen en determinados detalles morfológicos
o funcionales con sus antepasados es denominado herencia biológica. Por lo que es importante el
enfoque genético de una enfermedad o de la persona enferma dado que no corresponde a un caso
aislado exclusivamente; si no que en este proceso intervienen las circunstancias que rodean al
paciente, el ambiente y la prolongación familiar que le antecede (3). En esta etapa de la historia clínica
se incluyen dos aspectos relevantes: el primero es el estado de salud o causa de muerte de los
miembros de la familia del paciente, y el segundo aspecto hacia la exploración de información sobre
situaciones que tienen relación con el componente heredofamiliar; y cuya detección en uno de los
miembros de la familia favorece el diagnóstico. Como es el caso de enfermedades como: tuberculosis,
diabetes, cáncer, artritis reumatoidea, enfermedad cerebro-vascular, asma, enfermedades
cardiovasculares, renales, mentales, de transmisión sexual (1) (3). Los antecedentes familiares se
anotan especificando si pertenecen a la línea materna o paterna.
6.1.3.7. HISTORIA PERSONAL
Este apartado de la historia clínica hace énfasis en el proceso de conocer y entender el desarrollo
humano desde el momento perinatal hasta su ciclo vital actual (Historia del niño, del adolescente y del
adulto).Es primordial desarrollar esta etapa de la historia clínica de salud principalmente en los
menores de 12 años. Incluye un esquema indagatorio que inicia desde:
El periodo prenatal y etapa perinatal (desde la semana 28 de gestación y hasta el séptimo día de vida);
el parto y periodo neonatal (hasta el día 28 de vida):en las que se indagan aspectos de la gravidez,
paridad y abortos de la madre, aceptación del embarazo por los padres, alteraciones durante el
embarazo, el uso de tóxicos, asistencia a controles prenatales, forma del nacimiento (parto vaginal o
cesárea), las posibles complicaciones durante el parto y/u alteraciones congénitas(1).
Se continua con la infancia temprana: Esta abarca los tres primeros años de vida y el interrogatorio
debe ir dirigido a: la interacción madre-hijo, lactancia materna y alimentación, inmunizaciones y
reacciones, desarrollo psicomotor, personalidad del niño (y/o personalidad pre-mórbida si es
necesario), estado de ánimo del niño, control de esfínteres, historia de apego, enfermedades mentales
y/o físicas en los padres que interfieran con su rol. Aceptación y respeto por las normas (edad en la
que aprende a diferenciar lo propio de lo ajeno, la verdad de la mentira, la fantasía de la realidad),
comportamiento habitual en grupos, reacciones ante la ansiedad y/o la frustración, expresa su forma
de pensar para tomar decisiones (1).
18
Se escribe el desarrollo psicomotor por etapas hasta llegar al ciclo vital actual del paciente, haciendo
énfasis en aspectos de tipo psicógeno.
6.1.3.8. REVISIÓN POR SISTEMAS
Es la etapa de recolección de datos en la que se indaga al paciente la percepción que él mismo tiene,
del funcionamiento de sus órganos y sistemas de manera céfalo-caudal. Por lo que es necesario
indagar de tal modo, que se amplíen los síntomas positivos mencionados y aquellos no mencionados
en la causa/motivo de consulta y en la ampliación/problema/enfermedad actual, esto para proporcionar
una visión global sobre la salud general del paciente (1) (3).
Se detallan inicialmente algunos síntomas generales como: fiebre, escalofríos, astenia, adinamia,
insomnio, anorexia, disminución de peso; y luego síntomas específicos por órganos o sistemas; al
revisar cada sistema se busca indagar y ampliar datos sobre los síntomas manifiestos; por ejemplo:
dolor, intensidad en una escala de 1/10, localización, características y tipo. Se indagan trastornos
específicos en la función de cada sistema. Los datos anotados en la revisión por sistemas
corresponden a los signos y síntomas referidos por el paciente de acuerdo a su manifestación verbal
(1) (3). Algunos pueden ser:
 Estado general: Peso actual, modificaciones y causas, debilidad, decaimiento, malestar, fiebre,
escalofríos, sudoración, palidez, hiporexia, anorexia, dificultad para conciliar el sueño (1) (3) (4).
 Cabeza: Cefalea, alteraciones del perímetro del cráneo, traumas, pediculosis, alopecia, seborrea,
infecciones del cuero cabelludo, uso de tintes, estado de las suturas o fontanelas (1) (3) (4).
 Cara: Edema, dolor, asimetría, lesiones de la piel o masas (1) (3) (4).
 Ojos: Dolor, disminución o pérdida de la agudeza visual, visión borrosa, uso de anteojos, cambios
recientes en la visión, secreciones, lagrimas, fotofobia, opacidades, hemianopsias (ceguera que
solo afecta a la mitad de un campo visual), escotomas (puntos ciegos o zona de ceguera parcial),
heridas, cuerpos extraños, edema de parpados, masas, protrusión, características de las cejas y
pestañas(1) (3) (4).
 Nariz y senos paranasales: Dolor, obstrucción, rinorrea, estornudos, prurito, cuerpos extraños,
adenopatías (1) (3) (4).
 Oídos: Dolor, cambios en la audición, tinnitus, vértigo, secreciones, prurito, cuerpos extraños,
adenopatías (1) (3) (4).
 Cavidad Oral: Dolor, masas, abscesos, estado de las mucosas y dientes, sangrados, edema,
congestión, odinofagia, secreciones, aumento o disminución de la saliva, modificaciones en el
sentido del gusto, disfonía, halitosis, uso de prótesis, higiene oral (1) (3) (4).
19
 Cuello: Dolor, limitación para el movimiento, rigidez, masas, adenopatías, edema, pulsaciones (1)
(3) (4).
 Sistema Respiratorio: Dolor, tos, expectoración, hemoptisis, esputo y características, sibilancias,

disnea, estridor, tabaquismo (1) (3) (4).
 Sistema Cardiovascular: Dolor, taquicardia, opresión en el pecho, cansancio, tolerancia al

ejercicio, disnea de reposo o de esfuerzo, disnea paroxística, ortopnea, disnea paroxística
nocturna, edema , calambres en extremidades inferiores, claudicación intermitente, cianosis,
anemia, palidez, edemas localizados, cambios en la presión arterial, hipotensión ortostatica,
varices, ulceras varicosas, dolor en pantorrillas, enfriamiento y palidez de extremidades(1) (3) (4).
 Sistema digestivo / gastrointestinal: Cambios en el apetito, regularidad de hábitos nutricionales,

disfagia, náuseas, vomito, pirosis, eructo, hematemesis, ictericia, dolor abdominal (sitio, tipo de
dolor, irradiación, intensidad, duración, periodicidad), regurgitación de alimentos, acidez, hernias,
flatulencia, distensión abdominal, habito intestinal y características, estreñimiento, uso de
laxantes, expulsión de parásitos, prurito peri-anal (1) (3) (4).
 Sistema genitourinario: Eliminación y características de la orina como: coluria, fetidez, sedimento,

frecuencia urinaria, dolor o ardor al orinar, incontinencia, hematuria, urgencia urinaria, tenesmo,
oliguria, nicturia, dificultad para el comienzo de la micción, goteo o cambios en el calibre del chorro
urinario, dolor en flancos, dolor en región lumbar, secreciones, lesiones en piel de genitales, flujos
vaginales, adenopatías, masas, historia sexual, trastornos de la capacidad sexual(1) (3) (4).
 Sistema musculo-esquelético: Extremidades y espalda, dolor, edemas, eritemas, limitaciones para

el movimiento, deformidades, masas, parestesias, disminución o pérdida de la fuerza, disminución
o pérdida de la sensibilidad, lesiones musculo-esqueléticas, pie plano, parálisis, espasticidad,
flaccidez, alteraciones en la marcha, asimetrías (1) (3) (4).
 Sistema nervioso: Sincope, pérdida del conocimiento, pérdida del equilibrio, convulsiones,
irritabilidad, alteraciones del lenguaje, llanto, ideas de suicidio, alucinaciones, aislamiento, pérdida
de la memoria, insomnio, temblores, debilidad, calambres, tics, exposición a tóxicos (1) (3) (4).
 Sistema hematopoyético: Tendencia al sangrado por piel y/o mucosas, palidez, grupo sanguíneo,
transfusiones, exposición a radiaciones (1) (3) (4).
 Sistema endocrino: Intolerancia al calor y/o al frío, pérdida marcada de peso, distribución del tejido
adiposo a nivel corporal, alteraciones hormonales, terapia con hormonas (1) (3) (4).
 Sistema Tegumentario: Estado de la piel, integridad, brotes, cambios de color, equimosis,

cicatrices, masas, zonas dolorosas, fisuras, ulceraciones, heridas, fistulas, ampollas, signos de
inflamación o infección, descamaciones, prurito, edema, vesículas, modificación en lunares (1) (3)
(4).
20
6.2. CAPITULO 2
6.2.1. GENERALIDADES DE LA VALORACIÓN FÍSICA
La valoración física es la recolección de datos objetivos de manera sistemática y en el orden céfalo-

caudal, aplicando las técnicas de valoración física que son: a) la inspección, b) la palpación, c) la
percusión, d) la auscultación; e) y la medición (4).
Fotografía área de Hospital Día – Hospital Departamental Psiquiátrico Universitario del Valle
6.2.2. GENERALIDADES DEL EXAMEN FÍSICO
El examen físico proporciona datos objetivos; que están al alcance de los sentidos del examinador. Es
probable que el paciente desconozca o no haya percibido algún síntoma específico; pero durante la
exploración física estos son identificados por el profesional enfermero o de la salud (2).
PRECAUCIONES GENERALES: Las precauciones generales para la realización del examen físico
son aplicables durante la ejecución de las diferentes técnicas exploratorias y las pequeñas variaciones
en estas serán anexas en cada técnica de valoración física descrita (1).
6.2.3. TÉCNICAS EXPLORATORIAS
6.2.4. INSPECCIÓN
21
Es el método de exploración física que suministra datos a través de la observación. Puede ser simple
o directa si únicamente se utiliza el sentido de la visión, o puede ser instrumentada o indirecta si se
utiliza algún equipo especializado (oftalmoscopio, otoscopio) las características valoradas a través de
la inspección son: tamaño, forma, color, simetría, integridad (1) (2) (3) (4).
PRECAUCIONES CON EL EXAMINADO: Ubicarlo en posición cómoda, conservar su privacidad, se

descubre solamente la zona a examinar, la zona a examinar se ilumina sin proyectar sombras que
modifiquen los hallazgos, los músculos y extremidades del paciente deben estar relajados, las
estructuras pares se colocan simétricamente (1) (2) (3) (4).
PRECAUCIONES DEL EXAMINADOR: La persona que va a realizar el examen se coloca de manera

que su posición con relación al paciente cómoda y cercana a la mesa con el equipo para valoración
física. Debe tratar de no proyectar sombras sobre la región explorada, observará el área de frente y
tangencialmente, debe tener en cuenta que la observación se realiza en forma simétrica y comparativa
(1) (2) (3) (4).
PRECAUCIONES GENERALES PARA EL EXAMEN RECOMENDACIONES GENERALES PARA EL

FÍSICO. EXAMINADOR.
1. Saludar al paciente, referirse a él por su nombre Utilizar técnicas de comunicación asertiva, relación empática
y brindarle información amplia y clara sobre el y proporcionar seguridad.
procedimiento.
En caso de ser acompañado por un familiar; es

necesario también informar y orientar al familiar.
2. Realizar el alistamiento previo de los Instrumentos: Fonendoscopio, tensiómetro, termómetro,
instrumentos e insumos necesarios para la linterna, diapasón, equipo de órganos, cinta métrica, pesa,
valoración. carta de Sneller, martillo de reflejos, frasquitos con olores y
sabores, algodón, alcohol, guantes limpios.
3. Medio ambiente adecuado para la valoración. Adecuada ventilación, iluminación y temperatura.
Consultorio con: camilla, mesa, silla (s), lavamanos.
4. El paciente y el examinador deben conservar una Permitirle al paciente sentirse relajado y el examinador debe
posición cómoda. ubicarse con respecto al examinado de tal manera que su
posición también sea cómoda.
5. Conservar la privacidad del paciente. Ubicar al paciente en un lugar privado o garantizar las medidas
que generen la privacidad como: usar biombo, cortinas,
descubrir en el paciente solo el área que será examinada.
Tabla N° 1: Precauciones y recomendaciones generales del examen físico.
Adaptado de: Martínez & Lerma; 1990. Cerecedo; 2002. Cediel; 2012.
6.2.5. PALPACIÓN
Es la técnica exploratoria que le provee datos al examinador a través del sentido del tacto. La palpación
puede ser simple o instrumental. Las características que se valoran mediante esta técnica son:
22
consistencia, sensibilidad táctil y dolorosa, temperatura corporal, movilidad de la piel y sobre planos
profundos, masas y/o megalias (1) (2) (3) (4).La palpación puede ser:
 Palpación simple: Es la que se efectúa con las manos y sin ayuda de instrumentos; puede ser
mono manual si se realiza con una sola mano o bimanual si se realiza con ambas manos y
digital utilizando las yemas de los dedos (1) (2) (3) (4).
 Palpación instrumental: Es la palpación que se realiza con ayuda de instrumentos; como

sondas o pinza (1) (2) (3) (4).
PRECAUCIONES DEL EXAMINADOR: Tener las manos tibias, ubicarse en posición cómoda, realizar
movimientos circulares suaves, la palpación debe ser comparativa y simétrica (1) (2) (3) (4).
6.2.6. PERCUSIÓN
Es la técnica exploratoria que recoge datos a través de la aplicación de golpes metódicos y suaves en
una región física que se desea valorar; con el propósito de: producir fenómenos acústicos y vibratorios,
localizar partes dolorosas, indagar movimientos reflejos (1) (2) (3) (4).La percusión puede ser:
 Percusión directa o inmediata: Consiste en golpear la región valorada sin uso de ningún elemento
percutor; utilizando exclusivamente los dedos, manos o puño cerrado del examinador (1) (2) (3)
(4).
 Percusión indirecta o mediata: Es aquella en la cual se coloca un cuerpo entre la superficie

percutida y el elemento percutor y puede ser simple o instrumental (1) (2) (3) (4).
 Percusión indirecta – simple: Esta técnica también recibe el nombre de palpación digito-digital. En
ella se utiliza el dedo medio de la mano derecha (el flexor hace todo el movimiento con la muñeca
y el antebrazo se conserva inmóvil) y golpea sobre la falange distal del dedo medio de la mano
izquierda (esta falange debe comprimir la zona que se va a percutir) (1) (2) (3) (4).
 Percusión indirecta – instrumental: Es una técnica poco utilizada; emplea un instrumento

denominado plesímetro sobre la superficie que se va a percutir (1) (2) (3) (4).
PRECAUCIONES DEL EXAMINADOR: Ubicarse en posición cómoda, no olvidar que el dedo medio
sobre el que se va a percutir debe estar perfectamente fijo y comprimiendo levemente la superficie
examinada; para no generar cámaras de aire que puedan modificar el sonido. Los golpes son breves
y secos durante la percusión, llevar un orden sistemático para evitar olvidar la percusión de algunas
regiones, recordar que la percusión debe ser comparativa y simétrica; ej. Órganos pares como los
pulmones (1) (2) (3) (4).
23
6.2.6.1. TIPOS DE FENÓMENOS ACÚSTICOS
 Sonido resonante (o sonoro): Sonido sostenido, de altura moderadamente baja; se produce

cuando hay poca presencia de aire. Ej. Tórax normal.
 Sonido hiperresonante (o hipersonoro): Sonido sostenido, de una altura mayor al resonante. Es

de tipo retumbante, profundo; es intenso. Ej. Al percutir un tórax de un paciente con enfisema
pulmonar (1) (2) (3) (4).
 Sonido timpánico: Es de una frecuencia más elevada, tiende a ser más alto. Tiene una duración
moderadamente sostenida; resulta de la presencia de aire o líquido en una cámara / cavidad
cerrada. Ej. Se produce al percutir el estómago o el intestino o la zona epigástrica (1) (2) (3) (4).
 Sonido Mate: Es un sonido contrario al resonante; es de duración corta, de tono alto y no es

intenso, es decir; no resuena. Ej. Percutir un musculo, hueso, el reborde hepático (1) (2) (3) (4).
6.2.7. AUSCULTACIÓN
Es la técnica exploratoria que permite recolectar datos a través de la audición e identificar sonidos
internos o fenómenos acústicos de los aparatos: respiratorio, circulatorio y digestivo (1) (2) (3) (4). La
auscultación puede ser:
 Inmediata o directa: Colocar el oído sobre la región que se desea auscultar (1) (2) (3) (4).
 Mediata / indirecta: Al utilizar el instrumento estetoscopio, doppler y en algunos casos la campana

de pinard (1) (2) (3) (4).
PRECAUCIONES DEL EXAMINADOR: Ubicarse en una posición cómoda, evitar apoyarse sobre el
examinado, las olivas del estetoscopio deben ubicarse en dirección al meato acústico externo y no
hacia los huesos temporales (minimiza la capacidad auditiva en la auscultación instrumentada), evitar
las olivas queden demasiado flojas o ajustadas, colocar suavemente pero de manera firme la campana
del estetoscopio sobre la piel, en algunas ocasiones es necesario reducir la cantidad de vello corporal
dado que puede ocasionar modificación en los sonidos e interpretaciones erróneas(1) (2) (3) (4).
6.2.8. MEDICIÓN
Es el método cuyo objeto es la identificación de diámetros, longitudes y funcionalidad de órganos de

los sentidos como: los ojos y su capacidad visual, Ej. Medición de la agudeza visual. En el caso de la
medición de extremidades puede ser: medición real o medición aparente (1) (2) (3) (4).
24
PRECAUCIONES DEL EXAMINADOR: Ubicarse en una posición adecuada con respecto al paciente,
conocer los puntos de referencia que va a medir, conocer el uso y funcionamiento del instrumento de
medida (1) (2) (3) (4).
6.3. CAPITULO 3
6.3.1. SIGNOS VITALES
Los signos vitales son los fenómenos y/o manifestaciones objetivas que permiten evidenciar el
funcionamiento fisiológico básico del ser humano. Principalmente en aspectos como son: La
termorregulación, la respiración y el funcionamiento circulatorio. Durante la toma de signos vitales y
validación de sus resultados es importante tener en cuenta algunos aspectos que ejercen modificación
sobre las constantes vitales como son: el reposo y/o la actividad física, el stress, el consumo de
sustancias toxicas, bebidas energizantes y/u alcohólicas (2) (4).
Figura N° 3: Monitoria de signos vitales

Fuente: Villegas, J., Villegas, O., Villegas, V. (2012).
6.3.2. PRINCIPALES VARIABLES QUE AFECTAN LOS SIGNOS VITALES
 EDAD: El pulso y/o la frecuencia cardíaca sufren modificaciones normales desde la etapa perinatal
hasta la senectud, la frecuencia cardíaca es mayor en niños y a estos les toma mayor tiempo para
que su frecuencia cardíaca se acelere durante la actividad física en comparación con el adulto.
Al envejecer la elasticidad de los vasos sanguíneos se disminuye; por lo que la presión sanguínea
(tensión arterial) aumenta de manera proporcional a la edad y también a los factores de riesgo.
25
Los vasos sanguíneos además responden de manera lenta ante los cambios posturales y ante la
hipotensión postural (hipotensión ortostatica).
Los infantes tienen mayor susceptibilidad a las modificaciones climáticas; sin embargo, los adultos
mayores presentan mayor riesgo de pérdida de tejido graso (tejido subcutáneo) lo que los hace
más propensos a la hipotermia; asociado a esto otros factores son influyentes como: la dieta
inadecuada, déficit de actividad física y alteración de la termorregulación.
A medida que se presenta el desarrollo musculo esquelético del tórax y conforme se da la

evolución cronológica del ser humano la respiración presenta una tendencia de “disminución de
su frecuencia”. En edades avanzadas se presenta una disminución en la tolerancia al ejercicio,
asociado a una respuesta pulmonar infectiva asociada a la disminución de la concentración de
oxígeno y al incremento de los niveles de dióxido de carbono (3) (4) (5).
 GÉNERO: Las mujeres mayores de 12 años generalmente presentan una frecuencia respiratoria
y una frecuencia cardíaca mayor con relación a hombres de la misma edad. Durante la
adolescencia se han descrito cifras tensionales (presión arterial) más altas en hombres que en
mujeres; mientras que en etapas más avanzadas de la mujer (hacia la época de pre-menopausia
y la menopausia) la presión arterial es más alta comparativamente con los hombres. Por último,
hacia la etapa de la adultez mayor la incidencia de incremento de la presión arterial en ambos
géneros es homogénea (3) (5).
 ACTIVIDAD FÍSICA: La rapidez de las pulsaciones se incrementan con la actividad física, es

común que en personas “atletas” o deportistas regulares, se presente un estado de bradicardia
debido a la mayor fuerza con la que se produce la contracción musculo-cardíaca (por hipertrofia
del miocardio). Asociado a esto el ejercicio incrementa la producción de calor, relacionado con el
incremento de la actividad muscular y a su vez por el incremento en las demandas de oxígeno en
los tejidos (aumento del metabolismo) (3) (5).
 ESTADO EMOCIONAL: Aspectos emocionales como el miedo, la ansiedad y el dolor; entre otros
pueden estimular el sistema nervioso simpático (incremento en la liberación de adrenalina y
noradrenalina), lo que ejerce un efecto directo sobre los receptores β1 del musculo cardiaco;
incrementando entonces la frecuencia cardíaca. De otra parte, se incrementa la respiración (efecto
sobre receptores β2 del musculo liso bronquial), se incrementa el metabolismo y la producción de
calor. Dado lo anterior el estrés ejerce un papel importante como factor de riesgo para la
hipertensión arterial (3) (5).
 HORMONAS: Durante la fase ovulatoria la progesterona secretada interviene generando un

incremento de la temperatura corporal, aproximadamente entre 0.3 a 0.6 °C (grados) por encima
de la temperatura basal (5).
 EMBARAZO: Esta condición fisiológica acelera el pulso de manera proporcional al incremento de

la edad gestacional, acelera y vuelve superficial la respiración; especialmente en finalizar el
26
embarazo y el patrón respiratorio es torácico y se acompaña de disnea fisiológica. De otra parte
durante esta etapa se afecta considerablemente la presión arterial, por lo que es importante la
vigilancia y control. Además, las condiciones fisiológicas se hacen muy cercanas y complejas entre
lo normal y lo patológico (3) (5).
 MEDICAMENTOS: Algunos fármacos por sus efectos sobre receptores específicos actúan
modificando los signos vitales. Ejemplo: La terbutalina y adrenalina generan un incremento del
pulso, el propanolol y fármacos digitálicos lo disminuyen. Algunos fármacos participan en la
modificación de la frecuencia respiratoria como: los relajantes y sedantes. Por lo que es necesario
indagar en los antecedentes personales del paciente los medicamentos utilizados (3) (5).
 FIEBRE: Esta condición clínica incrementa el pulso para compensar el efecto de vasodilatación
periférica secundaria al incremento de la temperatura. Asociado a esto si se presenta incremento
en la temperatura ambiental y en la corporal, se acelera la frecuencia respiratoria (3) (5).
 HEMORRAGIAS: La disminución del volumen sanguíneo normal; es decir que supere un volumen
de 500 ml, genera incremento del pulso y la frecuencia respiratoria; asociado después a
hipotensión (5).
Los signos vitales son:
6.3.3. El PULSO
6.3.3.1. CONCEPTO Y SEMIOLOGÍA
En el marco de la valoración física podría decirse que el pulso arterial hace referencia; a los latidos
que son percibidos por los dedos del examinador al palpar una arteria. Sin embargo, desde un punto
de vista semiológico esta constante vital no está determinada en sí; por el flujo de sangre que pasa
por la arteria; sino por la onda de presión del bolo sanguíneo que eyecta el ventrículo izquierdo hacia
la arteria aorta durante el periodo de la sístole. Esta onda de presión viaja aproximadamente a una
velocidad de 5m/seg; mientras que la velocidad del flujo sanguíneo es mucho menor aproximadamente
de 0.5m/seg (4).
De otra parte, mencionar que la toma adecuada de este fenómeno fisiológico es capaz de proporcionar
información relevante de aspectos cardiocirculatorios. El pulso puede palparse donde una arteria
superficial sea susceptible de ser comprimida, contra una superficie dura que generalmente es ósea
(3) (4).
6.3.3.2. TÉCNICA PARA LA TOMA DEL PULSO
27
Por accesibilidad para el examinador uno de los pulsos que principalmente se selecciona dentro de la
valoración física es el pulso radial de cualquiera de los antebrazos; para ello el examinador toma la
muñeca del paciente con una de sus manos, ubicando las falanges en forma de pinza y con el pulgar
asentado en el dorso de la mano, y con los tres dedos (anular, índice y medio) apoyados entre el
apófisis estiloides del radio y el tendón de los flexores palpa el pulso. En caso de presentarse
variaciones anatómicas en la posición de la arteria radial y que dificulte su palpación se pasaría a la
toma del pulso sobre la arteria cubital (que incluso es menos accesible) (3) (4).
Ante la identificación de modificaciones en el pulso; es importante palpar los dos pulsos arteriales
comparativamente. Si uno de los pulsos es imperceptible o demasiado débil y la arteria esta
normalmente colocada; podría sospecharse alguna lesión que obstruye o comprime la arteria en su
trayecto axilar, humeral o radial; como es en el caso de: trombosis, embolia o masas. Es también
factible la obstrucción de los orificios por donde la arteria aorta se bifurca en el tronco braquio-cefálico;
y/u alteraciones de la arteria subclavia como lo es: la arteritis aortica, ateromatosis, aneurisma del
cayado aórtico (produce debilidad y retardo del pulso radial izquierdo), aneurisma del tronco
braquiocefálico (ocasiona debilidad y retardo del pulso radial derecho). Cuando ambos pulsos radiales
son de la misma amplitud; estos son considerados como pulsos simétricos, si uno de los pulsos es
débil entonces los pulsos radiales son asimétricos; en este caso se debe registrar cual pulso es más
débil (3) (4).
PRECAUCIONES PARA LA TOMA DEL PULSO: Cuando el examinador tiene un pulso fuerte y
explora a un paciente con pulso débil; puede sentir sus propias pulsaciones en las yemas de sus dedos
y confundirlas con las pulsaciones del paciente. En caso de duda el examinador debe palpar con los
dedos de la mano contraria su propio pulso (radial) y verificar si coinciden las frecuencias de ambos
pulsos (4).
28
Figura N° 4: Principales Arterias del Cuerpo Humano.
Fuente: Thibodeau GA, Patton KT; 2007.
6.3.3.3. CARACTERÍSTICAS DEL PULSO Y ALTERACIONES
Las características del pulso son cuatro, estas son: frecuencia, ritmo, amplitud e igualdad.
6.3.3.3.1. FRECUENCIA
Es el número de pulsaciones en una unidad de tiempo (un minuto); la frecuencia del pulso puede
varias por circunstancias biológicas normales como son: la edad, el sexo, la actividad física y el estado
emocional. La frecuencia del pulso es mayor en las mujeres que en los hombres. Cuando la frecuencia
sobrepasa las 180 pulsaciones por minuto; el pulso se hace imposible de contabilizar. Cuando la
frecuencia sobrepasa 90 pulsaciones y especialmente cuando supera las 100 pulsaciones por minuto
se considera taquicardia (4).
29
a. Pulso Radial b. Pulso Poplíteo
c. Pulso Pedio c. Pulso Tibial Posterior

Figura N° 5: Localización de los principales pulsos arteriales.
Fuente: Gazitúa; 2007
Sin embargo, es importante mencionar que semiológicamente cuando la frecuencia del pulso se
incrementa se denomina: taquisfigmia” y si el pulso se torna lento se denomina “bradisfígmia”.
Naturalmente el término taquicardia o bradicardia deberían emplearse en el incremento o disminución
de la frecuencia cardíaca. En el caso particular de mayor relevancia en que se hace indispensable
notar la diferenciación entre la frecuencia del pulso y la frecuencia cardíaca es la fibrilación auricular
(3) (4). Los parámetros por edades del pulso son:
Ciclo vital Frecuencia/min

Infantes 120-140 pulsaciones
Niños 90-120 pulsaciones
Adultos 60-90 pulsaciones
Tabla N° 2: Parámetros de referencia del pulso

Fuente: Cediel, R. (2012)
ALTERACIONES DE LA FRECUENCIA DEL PULSO
30
 Taquicardia sinusal: Tiene un comienzo y una terminación gradual, no es súbita y cuya frecuencia
no excede los 160/minuto; se debe al estímulo sinusal generalmente sucesivo al estímulo
simpático; se presenta en la fiebre, el hipertiroidismo, la falla cardíaca, el shock, y ante esfuerzos
físicos y/o modificaciones fuertes de las emociones (hiperexcitabilidad del simpático) (4).
 Taquicardia paroxística: Consiste en ataques recurrentes de taquicardia por estimulación de focos

ectópicos; estos se inician y terminan en una forma súbita; la frecuencia está por encima de 160
y puede llegar hasta 150 pulsaciones por minuto. Y asociado a esto se presentan síntomas
subjetivos como: palpitaciones, opresión precordial, angustia y estos son intensos. Según sea el
foco ectópico activado la taquicardia paroxística puede ser: Auricular (en este tipo de taquicardia
las ondas del pulso yugular a parte de la rapidez no sufren otras modificaciones), Conexional (en
esta se produce una contracción simultanea de las aurículas y los ventrículos; lo que ocasionan
ondas “a” gigantes en el pulso yugular (ondas de la sístole auricular),Ventricular (en esta de
manera ocasional la contracción ventricular coincide con la contracción auricular, lo que también
hace que aparezcan ondas “a” gigantes pero intermitentes (4).
 Bradicardia sinusal: Debida la a depresión del automatismo sinusal; en otros términos ocasionada
por la disminución en la frecuencia de despolarización del nodo sinusal. En este tipo de bradicardia
las pulsaciones oscilan entre los parámetros 40-60 por minuto; y se aceleran con la realización de
ejercicio. Este tipo de bradicardia es usual en casos como: la hipertensión endocraneana, la
impregnación con fármacos digitálicos, la ictericia obstructiva (está asociada a la elevación de
sales biliares en sangre); también es habitual en personas deportistas de alto rendimiento (4).
 Bradicardia por bloqueo aurículo – ventricular completo: Se caracteriza por un pulso regular y lento
que oscila entre 30-35 pulsaciones por minuto, que no se modifica ante el ejercicio; ni con la
administración de atropina; es decir: “es un pulso lento permanente”. Algunos fenómenos
asociados son:
 La frecuencia del pulso venoso (conjunto de contracciones del corazón derecho, que
repercuten sobre las venas y producen cambios rítmicos de presión y en el estado de
distensión de la pared venosa) es mayor que la frecuencia del pulso arterial.
 Ondas “a” gigantes en el pulso venoso yugular; esto asociado a la disociación en la

contracción aurículo-ventricular y cuando estas coinciden se ausculta un primer ruido muy
intenso; denominado también “ruido en cañonazo”; y se aprecian ondas “a” en el pulso yugular.
 Cuando la frecuencia del pulso baja por debajo de las 20 pulsaciones por minuto se producen
episodios de isquemia cerebral; que se manifiesta por episodios de sincope (lipotimia); en
ocasiones asociado a episodios convulsivos (síndrome de Stoke – Adams) (4).
6.3.3.3.2. RITMO
31
El pulso se valida como regular o irregular. Habitualmente las pulsaciones son rítmicas; es decir se
hallan separadas por intervalos de tiempo iguales. En algunas personas que padecen de bradicardia,
la frecuencia del pulso aumenta ligeramente al final de la inspiración y disminuye al final de la
espiración; este fenómeno es conocido como: arritmia respiratoria y es un evento fisiológico normal
(3) (4).
Cuando el pulso pierde su ritmo y se presentan pulsaciones separadas una de otra por diferentes
intervalos de tiempo; el pulso se considera irregular o arrítmico. Sin embargo en medio de las
irregularidades del pulso pueden identificarse patrones o ritmos especiales como en el caso de las
arritmias ritmadas. Un pulso completamente arrítmico o irregular puede sucederse en el caso de la
fibrilación auricular (o también llamada arritmia completa). En este caso la irregularidad de las sístoles
cardíacas es exagerada, a tal punto que no producen onda pulsátil capaz de llegar a los vasos de la
periferia y en este caso el examinador puede encontrar un número inferior de pulsaciones radiales (y
o del pulso examinado) con relación al número de sístoles cardíacas auscultadas en la región
precordial; entonces a la diferencia entre estas dos cifras se le denomina déficit del pulso; y cuando el
déficit de pulso supera los 10 latidos; es probable que el paciente este cursando con una fibrilación
auricular (3) (4).
Durante la valoración del pulso si se identifica una pulsación anticipada seguida de una pausa más
larga que la que regularmente separa dos pulsaciones; este fenómeno se relaciona con una
contracción apresurada o prematura de los ventrículos; lo que se denomina: extrasístole. En el caso
dado que la extrasístole (contracción anticipada ventricular) no produzca onda pulsátil (periférica
arterial); entonces ante la palpación del pulso no se podrá identificar la pulsación anticipada; sino que
se presentará una falta completa o intermitencia prolongada de una pulsación. La presencia de
numerosas extrasístoles a intervalos variables; ocasiona un pulso completamente irregular; esto
puede confundirse con una fibrilación auricular. Pero en el caso de aumentarse la frecuencia del pulso
y si la irregularidad del pulso se hace mayor en este caso si es posible la fibrilación; dado que las
extrasístoles tienden a disminuir cuando se produce aceleración cardíaca (3) (4).
ALTERACIONES DEL RITMO DEL PULSO
 Pulso bigeminado o bigeminismo: Este se caracteriza por la agrupación de las pulsaciones en

pares, cada par de pulsaciones separado por un intervalo cada vez más alargado. La causa más
común del pulso bigeminado es la sucesión regular de extrasístoles, en forma tal que una
extrasístole siempre aparece después de cada una sístole normal, con una menor frecuencia este
tipo de pulso se puede producir por bloqueos aurículo-ventriculares incompletos (4).
 Pulso trigeminado o trigeminismo: Este tipo de pulso se caracteriza por la aparición de una
extrasístole después de cada dos sístoles normales (4).
6.3.3.3.3. AMPLITUD
32
Es la magnitud o fuerza del impulso que perciben los dedos del examinador en cada pulsación. De
acuerdo con esto el pulso podría ser débil (pequeño) si la amplitud esta disminuida, o fuerte (intenso)
si la amplitud esta aumentada. Para describir una amplitud del pulso adecuada; habitualmente se
describe como “pulso de intensidad normal”. La amplitud del pulso está directamente relacionada con
la tensión diferencial; también llamada “presión del pulso” (3) (4).
A mayor tensión diferencial mayor amplitud del pulso y viceversa; como es el caso de la insuficiencia
aortica; situación clínica en la que ha sido evidenciada la mayor amplitud posible del pulso. En esta
patología la tensión arterial máxima asciende y en cambio la tensión mínima desciende notoriamente;
esto se traduce en una tensión diferencial muy amplia, que ocasiona entonces un pulso muy amplio y
se produce un golpe tan fuerte en la pulsación; que recibe el nombre de “pulso saltón” (pulso
característico de la insuficiencia aortica) (3) (4)..
Otros casos en los que se puede generar un aumento en la amplitud del pulso (pero sin llegar a la
característica del pulso saltón) son: ateromatosis (generalmente se presenta aumento de la presión
sistólica sin elevación de la diastólica), estados de circulación hiperquinética tales como:
hipertiroidismo, anemia, fiebre y ansiedad. También en casos en que la sangre sale del sistema arterial
a través de comunicaciones anormales como: En el ductus arterioso y en las fistulas arterio-venosas
(3) (4).
El pulso de pequeña amplitud o pulso débil es característico en circunstancias hemodinámicas como:

la hipotensión arterial, shock, falla cardiaca, enfermedad de Addison (insuficiencia suprarrenal),
estenosis mitral, estenosis aortica acentuada. También en patologías que ocasionan impedimentos en
el llenado diastólico como: la pericarditis constrictiva y los derrames pericárdicos de gran volumen (3)
(4).
ALTERACIONES DE LA AMPLITUD DEL PULSO
o Pulso filiforme: Es aquel que se presenta cuando la amplitud del pulso se hace tan pequeña; que
el pulso apenas es perceptible; este tipo de pulso puede presentarse en estados de shock o pre-
mortem (4).
o Pulso paradójico (kussmaul): Durante la inspiración, especialmente si es forzada, se reduce la

amplitud del pulso (Ej. Radial), llegando incluso a desaparecer (3). Este tipo de pulso se presenta
en los estados de hipotensión, derrames pericárdicos, miocardiopatías, enfisema pulmonar y
obstrucción de la vena cava superior (4).
El pulso paradójico es el resultado de la acentuación de la presión arterial baja, que normalmente

ocurre durante la inspiración forzada y que se atribuye al movimiento de descenso del diafragma que
estira el pericardio y obstaculiza el retorno venoso hacia las aurículas; esto a su vez disminuye el
volumen de sangre que pasa a los ventrículos y seguidamente se disminuye el volumen sistólico. El
33
estiramiento del pericardio se acompaña de ingurgitación sanguínea pulmonar durante la inspiración.
Para la identificación del pulso paradójico se utiliza también el tensiómetro (4).
6.3.3.3.4. IGUALDAD
Naturalmente y en condiciones normales todas las pulsaciones deben tener la misma amplitud; cuando
esta característica ocurre se denomina entonces al pulso como igual. Cuando las distintas pulsaciones
son de amplitud (fuerza de impulso) diferente se considera que el pulso es desigual. Cabe anotar que
no debe confundirse “pulso desigual” con “pulso asimétrico”; ya que este último se refiere a las
diferencias de amplitud entre los dos pulsos que se evaluaron comparativamente; ej. Pulsos radiales
(3) (4).
En el caso de las arritmias acentuadas, las contracciones del miocardio están separadas por intervalos
desiguales; esto hace que durante la diástole ingresen volúmenes sanguíneos diferentes a los
ventrículos. A consecuencia de esto, el ventrículo izquierdo entonces; lanza hacia la periferia
cantidades sanguíneas desiguales por lo que sufre desigualdad el pulso (3) (4). “Todo pulso
marcadamente irregular deberá ser entonces desigual” (4).
Cuando no hay irregularidad en el pulso (es decir; el ritmo es normal) pero las pulsaciones son
desiguales (amplitudes diferentes) se puede interpretar la posibilidad de un miocardio enfermo. La
forma frecuente de este tipo de desigualdad en el pulso es conocida como: pulso alternante y es
frecuente en casos de degeneración de la fibra miocardica e indica un mal pronóstico. Se puede
asociar al auscultar el corazón con un “ritmo cardíaco de galope” (signo de falla cardíaca) (4).
ALTERACIONES DE LA IGUALDAD DEL PULSO
 Pulso Celer: Es un pulso que se eleva bruscamente o de manera muy rápida y que desciende
también de forma brusca. Es frecuente en la insuficiencia aortica (4).
 Pulso Tardus: Es aquel que se eleva lentamente; es decir “no golpeando; sino empujando” (4).
 Pulso Bisferiens: Es aquel que tiene dos picos sistólicos; este tipo de pulso es común de la
estenosis sub-aórtica. Esta patología consiste en la hipertrofia de la musculatura ventricular
especialmente en el septum interventricular (cardiomiopatía hipertrófica) (4).
 Pulso Dicroto: Es aquel en que después de la pulsación principal se percibe otra de menor
intensidad; para apreciarlo se debe palpar la arteria con mucha suavidad, se observa cuando la
tensión diastólica es baja y la frecuencia del pulso es relativamente lenta. Estos fenómenos se
dan en la fiebre tifoidea y en los períodos de convalecencia de enfermedades infecciosas. Este
tipo de pulso es un hallazgo de poco valor diagnóstico (4).
34
Figura N° 6: Trazado del pulso Celer.
Fuente: Cediel; 2012
Figura N° 7: Trazado del pulso Tardus.

Figura N° 8: Principales variedades del pulso arterial.

Fuente: Surós; 2001
35
CARACTERÍSTICAS PARÁMETROS PRINCIPALES
DESCRIPCIÓN
DEL PULSO NORMALES ALTERACIONES
Taquisfigmia o Taquicardia: Mayor de 90
Numero de pulsaciones 60-90 pulsaciones
y 100 pulsaciones/min.
FRECUENCIA de una arteria periférica (adulto sano).
Bradisfigmia o Bradicardia:
por minuto. Otros (Ver tabla N°2)
Menor de 60 pulsaciones/min.
Pulsaciones separadas Pulso arrítmico (o irregular): Las
Pulso rítmico (o
RITMO por intervalos de tiempo pulsaciones están separadas por intervalos
regular).
iguales. de tiempo diferentes.
Pulso débil (pulso parvus): Alteraciones
como: hipotensión arterial, estenosis
Fuerza de impulso que aortica.
perciben los dedos del Pulso filiforme: La amplitud es tan
examinador con cada Amplitud de pulso: pequeña que se hace imperceptible.
AMPLITUD
pulsación. normal (o conservada). Común en: Shock.
Pulso Paradójico: Disminución de la
Ej. Pulso duro o blando. amplitud en la inspiración que puede hasta
desaparecer. Común en: Derrame
pericárdico.
Pulso desigual. Ejemplo:
Todas las pulsaciones
Pulso alternante: Cada pulsación fuerte es
tienen la misma
seguida por una débil.
amplitud (fuerza).
IGUALDAD Pulso igual Pulso bisferiens (o bifásico): Golpea dos
Pulsos irregulares
veces o presenta dos picos sistólicos.
(arrítmicos) tienden a
Común en: insuficiencia aortica,
ser desiguales.
miocardiopatía hipertrófica.
Tabla N° 3: Resumen de las características del pulso
Fuente: Adaptado de: Cediel; 2012.
6.3.4. LA PRESIÓN ARTERIAL / TENSIÓN ARTERIAL
Esta constante vital suele denominarse en el ámbito clínico de dos maneras: presión o tensión arterial;
aunque expresan conceptos semiológicos diferentes, se emplean las dos denominaciones por tener
el mismo valor. La denominación adecuada sería: a) Presión sanguínea: Y esta hace referencia al
esfuerzo (o fuerza) que ejerce la sangre contras las paredes de la arteria que la contiene; mientras
que la: b) Tensión arterial: Es la fuerza (resistencia) o reacción elástica que ejerce la pared arterial
sobre la sangre que la ocupa (3) (4). El primer instrumento utilizado para la medición de la tensión (o
presión) arterial en el ser humano fue diseñado por Jules Herison (1834); años más tarde Von Basch
(1887) y Pierre Potain (1889) construyen los primeros esfigmomanómetros exactos; sin embargo se
considera a Riva-Rocci (1895) como el iniciador de la esfigmomanometría moderna a través de su
invención “el esfigmomanómetro de mercurio; quien fue el primero en utilizar el brazalete para la
compresión uniforme de una extremidad y el manómetro de cubeta de mercurio; cuyo aumento en el
nivel de mercurio representaba la cifra tensional (3).
36
Fisiológicamente la tensión arterial está dada por cuatro factores que determinan la presión en el árbol
arterial; estos son: 1) El volumen sistólico expulsado por el ventrículo izquierdo; seguido del volumen
sanguíneo total, 2) La frecuencia de contracción cardíaca, 3) La elasticidad de los vasos sanguíneos
ante el flujo sanguíneo sistólico, 4) La resistencia periférica; es decir la oposición (de mayor o menor
facilidad) que ofrecen los grandes vasos y arteriolas a la corriente sanguínea durante la diástole
cardíaca(3).El volumen de expulsión sistólica regula los valores máximos de la cifra o tensión sistólica
y la resistencia periférica regula los valores de la mínima cifra o tensión diastólica. La diferenciación
que se produce entre la máxima y la mínima tensión recibe el nombre de presión diferencial o presión
del pulso; que en términos prácticos indica la adaptación del corazón a la resistencia vascular que
debe vencer (3) (4).
El instrumento para la toma de la tensión arterial se denomina tensiómetro. Este se compone de un

manguito de plástico de aproximadamente 12 cms de ancho, a su vez cubierto por un brazalete de
tela fuerte, inextensible. Este manguito se conecta al manómetro mediante un tubo (o manguerilla
plástica), y mediante otro se conecta a una válvula de caucho en forma de pera que sirve para inflar
el manguito (brazalete). Entre la pera y el manguito hay una pequeña válvula que permite darle escape
al aire y reducir voluntariamente la presión dentro del manguito/brazalete (el examinador manipula la
válvula para liberar el aire) (4).
PRECAUCIONES CON EL MANÓMETRO: Los manómetros de mercurio no se descalibran. Los

manómetros aneroides por el uso frecuente se alteran y por eso requieren ser calibrados
periódicamente (4).
37
Figura N° 9: Vasos arteriales del brazo (Arteria braquial y anastomosis).
Fuente: Netter; 2007.
6.3.4.2. TÉCNICA PARA LA TOMA DE LA TENSIÓN / PRESIÓN ARTERIAL
Estando el paciente en posición decúbito dorsal sobre su cama o camilla; o sentado y con el brazo
apoyado sobre una superficie que le proporcione apoyo; además levemente flexionado, abducido y a
la altura del corazón (dado que si el brazo se encuentra a una altura inferior con respecto al corazón
puede falsear, elevando la cifra de tensión diastólica), se debe vigilar que las prendas de vestir no
compriman la extremidad y ubicar el brazalete o manguito neumático vacío de aire; procurando que
su borde quede a unos 2 cms por encima del pliegue del codo y con las mangueras neumáticas en el
sentido de los vasos sanguíneos (3) (4).
38
De manera consecutiva se ubica el pulso radial y el pulso braquial, el examinador se coloca el
fonendoscopio (verificando que las olivas de este se encuentren bien posicionadas en dirección del
canal auditivo y no hacia los huesos temporales; porque se dificulta la capacidad auditiva del
examinador).Una vez colocado el brazalete en el brazo del paciente y con la mano opuesta del
examinador palpando el pulso radial; se insufla la pera (válvula) hasta que la presión del aire que
contiene supere a la presión sanguínea y oblitere la luz de la arteria humeral(4).
Desde el punto de vista de la valoración física, la válvula en forma de pera debe insuflarse hasta dejar
de percibir el pulso radial, y cuando el pulso se pierda, se debe insuflar de 10 a 20 mmHg (milímetros
de mercurio)más e inmediatamente ubicar el diafragma sobre la arteria braquial (pulso ubicado
previamente) y empezar a regular lentamente la expulsión del aire a través de la válvula (ubicada entre
la pera y el manguito) hasta que la presión sanguínea venza la presión del aire y a nivel arterial el
curso circulatorio se recupere, mientras la sangre pasa lentamente por debajo del brazalete, lo que se
reconoce por pequeñas pulsaciones que se perciben en la arteria radial. En este momento se lee la
presión que marque el manómetro; esa cifra se traduce en la presión sistólica (dato máximo) (4).
6.3.4.3. MÉTODO AUSCULTATORIO
Este método hace referencia al hecho de que al auscultar la arteria humeral más allá del borde inferior
del manguito/brazalete, se perciben sonidos a medida que éste se desinfla. Dichos sonidos se utilizan
como indicadores de la tensión sistólica y diastólica (4). Normalmente al colocar el fonendoscopio
sobre una arteria, fácilmente no se escucha un sonido; pero si la arteria ha sido comprimida hasta
obliterar su luz, en el momento en que la disminución de la presión del aire permite el paso de
pequeñas cantidades de sangre por la luz arterial, se auscultan sonidos sordos, de baja intensidad y
rítmicos que coinciden con los latidos del corazón. La presión que marque el manómetro en este
momento es la presión sistólica o presión máxima. A medida que disminuye la presión del aire al
interior del manguito/brazalete los sonidos arteriales van sufriendo cambios y disminuyen en calidad e
intensidad; además adquieren la característica de ser soplantes; esto asociado a la turbulencia de la
sangre al pasar por una luz arterial estrecha. Por último, los ruidos son secos y finalmente de manera
brusca se amortiguan para luego rápidamente desaparecer. La presión que se lea en el manómetro
en el momento de la desaparición de los sonidos es considerada el dato mínimo o presión diastólica
(3) (4).
 Otros hallazgos:
En algunos pacientes se pueden continuar percibiendo ruidos hasta llegar a la marca 0 (cero) en el
manómetro; este hallazgo puede presentarse en casos de insuficiencia aórtica. En estos pacientes es
importante estar atento e identificar el momento definido de amortiguamiento (disminución
representativa) de los ruidos; en el momento en que se presente este amortiguamiento debe tomarse
el dato como presión diastólica. Cuando este evento se presente; es necesario registrar las tres cifras
a saber (la de aparición de los ruidos, la de amortiguamiento y la de desaparición de los ruidos) Ej.
180/50-0 mmHg (4).
39
En algunos pacientes los sonidos que se auscultan en el momento de la presión máxima (sistólica)
desaparecen en forma abrupta; y luego aparecen cuando la presión del manguito/brazalete ha
descendido un poco.
Ejemplo: Los primeros ruidos aparecen en los 200 mmHg, desaparecen en los 170 mmHg y luego
reaparecen cuando el manómetro marca 150 mmHg. Este evento denominado hiato auscultatorio
(Trou auscultatoire o laguna auscultatoria), es común en pacientes con hipertensión arterial severa.
Por lo que es importante la palpación del pulso radial para identificar esta característica. Así evitar un
resultado de presión sistólica inferior a la cifra real del usuario. Es decir; si el manómetro se insufla
hasta 160 mmHg y a partir de este valor se inicia a desinflarlo, se podría concluir erradamente que el
usuario presenta una presión sistólica de 150mmHg; cuando en realidad era de 200 mmHg (3) (4).
6.3.4.4. MÉTODO PALPATORIO
Se insufla el manguito del brazalete aumentando su presión entre 10 a 20 mmHg por encima de la
cifra que coincide con la desaparición del pulso radial. Se procede a desinflarlo lentamente y el
examinador utiliza el momento en el que empieza a percibir el pulso como señal para la lectura de la
presión sistólica; asumiendo que (en el instante en que inicia el paso de sangre por la luz arterial al
descomprimir el manguito) se produce una pulsación perceptible; sin embargo lo más probable es que
esas pequeñas cantidades de sangre que pasan en los primeros momentos no alcancen a producir
onda pulsátil. Motivo por lo que el método palpatorio puede ocasionar una lectura de la presión sistólica
(dato máximo) más baja con relación al método auscultatorio (se calcula que este dato disminuido no
supera los 10 mmHg). Pero la principal desventaja de utilizar el método palpatorio es que no se puede
apreciar el momento de la presión diastólica (dato mínimo) (3) (4).
40
Figura N° 10: Toma de la tensión / presión arterial en el brazo
Fuente: Villegas; 2012
6.3.4.5. CIFRAS DE LA TENSIÓN ARTERIAL NORMAL
Las cifras normales de la presión arterial varían según algunos factores como son: el sexo y la edad
(al principio de la vida el valor es superior en hombres y a partir de los 45 años se invierten los
términos), la etnia (se conoce que los valores son inferiores en individuos orientales), la constitución y
peso (en personas obesas hay tendencia a las enfermedades cardiovasculares), factores hereditarios
(herencia ligada al sexo: la incidencia de hipertensión es mayor en hermanos del mismo sexo que en
sexos opuestos); entre otros (ver factores que modifican los signos vitales) (3).
En un adulto promedio normal (entre los 20 – 40 años) y sano; la presión sistólica oscila entre 120 –
140 mmHg y la presión diastólica entre 75 – 85 mmHg (4). Otros autores consideran como parámetro
máximo normal 140/90 mmHg (3). De otra parte cabe mencionar que las cifras tensionales normales
tienden a ser más bajas en las mujeres que en los hombres (3) (4). Después de los 40 años, suele
presentarse un moderado incremento normal de la tensión arterial debido a la perdida de elasticidad
y el endurecimiento de las arterias o arterioesclerosis. Problema de salud que suele incrementarse
con el aumento de la edad (4).
En los niños para la toma de la tensión arterial se debe utilizar un brazalete/manguito pediátrico; los
parámetros de la tensión arterial para los niños son: Un dato máximo (tensión arterial sistólica) de 40
– 60 mmHg al nacer, aproximadamente de 80 mmHg al completar un año, entre 80 – 90 mmHg al
41
alcanzar los 10 años y de 110 mmHg al completar la edad de 15 años. Mientras que el dato mínimo
(tensión arterial diastólica) oscila entre los 60 – 80 mmHg (4).
Actualización AHA 2017 (se encuentra en etapa de aprobación para Colombia)
La presión arterial deberá ser clasificada como

 normal (<120/80 mmHg),
 elevada (120-129/<80 mmHg),
 estadio 1 (130-139/80-89 mmHg) o
 estadio 2 (≥140/90 mmHg).
La medición de la presión arterial fuera del consultorio esta recomendad para confirmar el diagnóstico
de hipertensión o para ajustar los medicamentos para el control de la presión arterial en sujetos ya
diagnosticados en conjunto de consultas de seguimiento presenciales o de telemedicina.
Inicio de la terapia farmacológica
A. Muchas de las terapias no farmacológicas son efectivas para disminuir la presión arterial y se
recomiendan en personas con presión arterial elevada o con hipertensión (estadio 1 y 2).
B. Los medicamentos para disminuir la presión arterial se recomiendan en pacientes con
evidencia clínica de enfermedad cardiovascular o un riesgo estimado a 10 años de
enfermedad cardiovascular del 10% o más y que además tienen cifras de presión arterial
sistólica de 130 mmHg o más o una diastólica de 80 mmHg o más.
C. A los pacientes que no tienen historia de enfermedad cardiovascular o un riesgo estimado a
10 años de enfermedad cardiovascular menor a 10% el manejo farmacológico esta
recomendado solo para aquellos que tienen cifras de presión arterial sistólica mayor a 140
mmHg o de presión arterial diastólica de 90 mmHg o más.
METAS
 En pacientes con enfermedad cardiovascular o riesgo estimado a 10 años de enfermedad

cardiovascular de 10% o más se recomiendan cifras de presión arterial menores a 130/80 mmHg.
 Los fármacos recomendados de primera línea en pacientes con hipertensión arterial son los
diuréticos tiazídicos, calcio antagonistas, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o
los bloqueadores del receptor de angiotensina II.
 Pacientes en estadio 2 de hipertensión y con un promedio de cifras de presión arterial mayores
de 20/10 mmHg de la meta establecida deberán iniciar manejo farmacológico con 2 anti-
hipertensivos de primera línea de diferente clase cada uno.
6.3.4.6. HIPERTENSIÓN ARTERIAL
La elevación transitoria de la tensión arterial puede estar ocasionada por factores que en ocasiones
no son tenidos en cuenta como son: las alzas tensionales asociadas al ejercicio físico, al dolor agudo
y/o la ansiedad. No se debe considerar el diagnóstico de hipertensión arterial hasta tanto; no se
42
realicen entre 2 – 3 valoraciones de la tensión arterial en momentos distintos y bajo condiciones de
reposo y tranquilidad. De otra parte si se identifica que las cifras tensionales se hallan, en forma
permanente, por encima de los parámetros normales durante las diferentes valoraciones aleatorias
puede considerarse el diagnóstico de hipertensión arterial. Cuando la elevación sostenida de la tensión
arterial ocasiona daño en los órganos principales de choque de la hipertensión como son: corazón,
riñones, cerebro y retinas; se considera que el paciente presenta una enfermedad hipertensiva (4).
La hipertensión arterial origina cambios patológicos en los vasos, e hipertrofia del ventrículo izquierdo.
La hipertensión arterial es la primera causa de apoplejía (ictus o accidente cerebro-vascular), se
constituye como un grave factor de riesgo de artropatía coronaria y sus complicaciones como infarto
de miocardio y muerte súbita de origen cardíaco, contribuye en gran medida en la insuficiencia
cardíaca, insuficiencia renal; y aneurisma disecante de arteria aorta (9).
La hipertensión arterial sistémica; es decir aquella que afecta la gran circulación; puede ser sistólica
(evidenciada por el incremento de la cifra máxima) o puede ser diastólica (evidenciada por el
incremento de la cifra mínima). La hipertensión sistólica es la manifestación de procesos patológicos
que actúan bien sea disminuyendo la elasticidad arterial o produciendo un estado hiperdinámico en la
circulación (Ej. Hipertiroidismo). La hipertensión diastólica debe acompañarse necesariamente de un
aumento paralelo de la sistólica; si esto no ocurre indicaría que el corazón no tiene la suficiente fuerza
de reserva para adaptarse a la elevación de la TAD (es decir; se presenta una falla cardíaca). Cuando
se habla de hipertensión arterial sin más calificativo, se entiende que hace referencia a la hipertensión
diastólica (4).
Hipertensión esencial (80% de los casos).

Hipertensión secundaria (15 a 20% de los casos).
De causa renal:
 Por compromiso del parénquima: glomerulonefritis, conectivopatías, glomérulo-esclerosis diabética, toxemia
gravídica.
 Por afecciones congénitas: riñón poliquístico.
 Por compromiso del intersticio: pielonefritis, enfermedad renal intersticial.
 Por compromiso de los vasos: oclusión de una de las arterias renales (hipertensión renovascular).
De causa endocrina: Enfermedad de Cushing, feocromocitoma, aldosteronismo primario.

De causa vascular: Coartación de la aorta.
De causa urinaria: Urostasis por obstrucción uretral o ureteral.
De causa hemática: Policitemia.
Tabla N° 4: Clasificación etiológica de la hipertensión diastólica
PRESIÓN ARTERIAL (mmHg).

Clasificación. Sistólica Diastólica.
Normal < 120 Y < 80
Pre-hipertensión 120 - 139 u 80 - 89
Hipertensión (Estadio 1) 140 - 159 o 90 - 99
43
Hipertensión (Estadio 2) ≥ 160 o ≥ 100.
Tabla N° 5: Criterios para definir la hipertensión arterial
Fuente: Brunton, Chabner & Knollmann; 2012
6.3.4.7. RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL - JNC 8

(JOINT NATIONAL COMMITTEE)
De acuerdo con el “Joint National Committee - JNC” en su octava publicación de las “Guías
Americanas para el tratamiento de la hipertensión arterial”, la hipertensión es la condición más común
desde el punto de vista de atención primaria que conduce a circunstancias graves de salud como son:
infarto de miocardio, accidente cerebro-vascular o ictus, insuficiencia renal y muerte; si esta no es
detectada y tratada a tiempo. La hipertensión arterial es uno de los factores de riesgo prevenible más
importante de la patología cardiovascular; representando un problema de salud en más de la cuarta
parte de la población occidental (10).Las principales recomendaciones (JNC 8) son:
GRADO DE
PRINCIPALES RECOMENDACIONES
RECOMENDACIÓN
Se recomienda dar manejo farmacológico de la hipertensión arterial en adultos
Recomendación Fuerte –
mayores de 60 años si su tensión arterial sistólica (TAS) es mayor de: 150 mmHg
Grado A.
o su tensión arterial diastólica (TAD) es mayor de 90 mmHg.
Además si en este grupo se obtienen cifras de TAS menores de 140 mmHg y el
paciente no presenta efectos adversos farmacológicos asociados; entonces el Opinión de expertos – grado E
tratamiento no requiere ajustes.
En la población general menor de 60 años de edad; se recomienda tratamiento En edades entre 30 – 59 años;
farmacológico cuando la TAD sea ≥ 90 mmHg y se ajustará la medicación hasta el grado de recomendación es:
alcanzarcifras por debajo de < 90 mmHg. Fuerte – grado A.
En la población en general de < 60 años, se iniciara tratamiento farmacológico
cuando la TAS sea ≥ 140 mmHg y se ajustará la medicación hasta alcanzar cifras Opinión de expertos – grado E.
objetivo < 140 mmHg.
En la población de ≥ 18 años con Enfermedad renal crónica, se iniciará tratamiento
farmacológico cuando la TAS sea ≥ 140 mmHg o la TAD sea ≥ 90 mmHg y se Opinión de expertos – grado E.
debe ajustar la medicación hasta lograr cifras objetivo < 140/90 mmHg.
En la población de ≥ 18 años con Diabetes, se iniciará tratamiento farmacológico
cuando la TAS sea ≥ 140 mmHg o la TAD sea ≥ 90 mmHg y se debe ajustar la Opinión de expertos – grado E.
medicación hasta lograr cifras objetivo < 140/90 mmHg.
En la población general, incluidos los pacientes con Diabetes, el tratamiento
farmacológico inicial deberá incluir: un fármaco calcio – antagonista, IECA (inhibidor Recomendación moderada –
de la ECA), bloqueante del receptor angiotensina ARA II, por último un diurético grado B.
tiazídico.
Para la población de etnia
En la población afro-descendiente, incluidos los pacientes con Diabetes, el manejo negra en general:
farmacológico deberá incluir un diurético tiazídicos o un calcio-antagonista. Recomendación moderada –
grado B.
44
Para la población de etnia
negra con Diabetes:
Recomendación débil –
grado C.
En la población de ≥ 18 años con Enfermedad Renal Crónica, el tratamiento
farmacológico inicial o adicional deberá incluir un IECA o un ARA II con el fin de Recomendación moderada –
reducir el deterioro renal. Esta recomendación es aplicable a todos los pacientes grado B.
con HTA independientemente de su raza y/o de tener o no Diabetes
El objetivo principal del manejo antihipertensivo es alcanzar y mantener el objetivo
de una TA < 140/90 mmHg, si el objetivo no se alcanza con el tratamiento que
recibe el paciente, deberá incrementarse la dosis del fármaco inicial y luego se
añadirá un segundo fármaco de las clases recomendadas (calcio – antagonista,
IECA, ARA II, diurético tiazídico).
Si la TA objetivo no se alcanza con uso de dos fármacos se añadirá un tercer Opinión de expertos – grado
fármaco de las clases recomendadas; sin embargo, se debe evitar la asociación de: E.
IECA y ARA II.
Si la TA objetivo no se alcanza empleando hasta 3 fármacos de las clases
recomendadas, por contraindicación o por la necesidad de emplear más de tres
fármacos deberán usarse fármacos de otras clases terapéuticas y remitir a unidad
especializada para el manejo de hipertensión.
Tabla N° 6: Principales recomendaciones (JNC 8).
Fuente: James, Oparil, Carter, et al; 2014.
CLASIFICACIÓN DE ANTIHIPERTENSIVOS SEGÚN SU SITIO PRIMARIO O MECANISMO DE ACCIÓN.

DIURÉTICOS:
Tiazidas y agentes similares (hidroclorotiazida, clortalidona, clorotiazida, indapamida, metilclotiazida, metolazona.
Diuréticos de asa (furosemida, bumetanida, torsemida, ácido etacrínico).
Diuréticos ahorradores de potasio (amilorida, triamtereno, espironolactona).
FÁRMACOS SIMPATICOMIMÉTICOS:
Antagonistas del receptor β (metoprolol, atenolol, betaxolol, bisoprolol, carteolol, esmolol, nadolol, nevivolol,
penbutolol, pindolol, propanolol, timolol).
Antagonistas del receptor α (prazosina, terazosina, doxazosina, fenoxibenzamina, fentolamina).
Antagonistas mixtos del receptor α-β (labetalol, carvedilol).
Agentes adrenérgicos con acción central (metildopa, clonidina, guanabenz, guanfacina).
Bloqueantes de neuronas adrenérgicas (guanadrel, reserpina).
Antagonistas del calcio: (verapamilo, diltiazem, nisoldipina, felodipina, nicardipina, isradipina, amlodipina, clevidipina,
nifedipina)
Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA): (captopril(o), enalapril(o), lisinopril(o),

quinalapril(o), ramipril(o), benazepril(o), fosinopril(o), moexipril(o), perindopril(o), trandolapril(o).
Antagonistas del receptor Angiotensina II (ARA): (losartán, candesartán, irbesartán, valsartán, telmisartán,
eprosartán, olmesartán)
Inhibidor directo de la renina: (aliskiren).
45
VASODILATADORES:
Arteriales (hidralazina, minoxidil, diazóxido, fenoldopam)
Arteriales y venosos (nitroprusiato).
Tabla N° 7: Clasificación de antihipertensivos según su sitio primario o mecanismo de acción
Fuente: Brunton, Chabner, Knollmann; 2012
6.3.4.8. HIPOTENSIÓN ARTERIAL Y SHOCK
Como fue descrito previamente el género es una de las variables biológicas que pueden modificar los
signos vitales. Las mujeres tienen la tendencia de presentar cifras de presión arterial inferiores a las
del hombre. Sin embargo, este hecho no debe considerarse como un estado patológico y de otra parte
puede ser un factor cardioprotector que incide en la longevidad; con relación a personas que presentan
cifras tensionales altas (4).
La hipotensión crónica es en ocasiones el resultado de la acentuada disminución del gasto cardíaco;

esto es un evento común en pacientes con hipovolemia asociada a la depleción de sodio secundaria
a la deficiente secreción cortico-suprarrenal de: glucocorticoides y mineralocorticoides (conocida
como: Enfermedad de Addison o insuficiencia suprarrenal). Otras causas de hipotensión arterial
pueden ser: malnutrición, caquexia, permanencia en cama por largo tiempo (postramiento en cama),
algunas patologías del sistema nervioso como: esclerosis múltiple, neuropatías periféricas,
simpatectomía lumbosacra) alteraciones que interfieren con la vasoconstricción normal que ocurre
como respuesta a la caída tensional que se produce cuando el paciente cambia de la posición en
decúbito a la posición de bipedestación (de pie); evento denominado como: hipotensión ortostatica.
Los pacientes con hipotensión crónica además de presentar cifras tensionales bajas, presentan
mareo, astenia y lipotimias, especialmente cuando se incorporan a la posición de bipedestación (4).
Otra condición de especial gravedad que se presenta durante la caída marcada de la tensión arterial
es el Shock, el cual se define como un estado agudo de acentuada depresión de los procesos vitales
debido a la reducción intensa y progresiva de la perfusión tisular, los estados de shock que no reciben
tratamiento pueden conducir a la muerte en corto tiempo. La hipotensión arterial no es equivalente al
concepto de shock; una persona puede encontrarse hipotensa y no estar en shock. Si la hipotensión
es muy acentuada y prolongada; en un tiempo específico y corto presentará hipo-perfusión tisular y el
paciente entrará en shock. De otra parte, los pacientes que previamente han sido hipertensos también
pueden presentar estados de shock; incluso a pesar de presentar cifras tensionales bajas dentro de
límites normales (4).
6.3.5. FRECUENCIA RESPIRATORIA
46
La respiración normal consiste en la sucesión rítmica y fluida de los movimientos de expansión del
tórax (inspiración) y de retracción torácica (espiración); sin que a simple vista pueda observarse ningún
intervalo entre el final de expansión del tórax y el inicio de la retracción torácica (3).La frecuencia
respiratoria normal varía entre 12 a 16 respiraciones por minuto. Una frecuencia más rápida se
denomina taquipnea o polipnea (con diferenciaciones en las características respiratorias) y a una
respiración más lenta se le denomina bradipnea (4).
Durante la fase de inspiración, se levantan las primeras costillas y las clavículas; y por medio de estas,
el esternón y todas las costillas conectadas con él. Luego las costillas superiores convergen y las
inferiores divergen. Los cartílagos costales superiores forman un ángulo recto con el esternón, y los
inferiores, a partir del VII espacio se separan de los del lado opuesto, como si quisieran ampliar el
espacio abdominal entre ellos justamente debajo del cartílago xifoides, para que el efecto sea la
amplificación de la base del tórax. Además el cuello se acorta y el abdomen aparentemente se alarga.
Durante la espiración; el esternón y las costillas descienden. Las costillas superiores divergen y las
inferiores convergen. Los cartílagos superiores forman un ángulo obtuso junto con el esternón y los
cartílagos superiores de las partes opuestas se aproximan entre sí; como si quisieran estrechar el
espacio abdominal entre ellos y específicamente debajo del proceso xifoideo, siendo el efecto que
todo el tórax baje y se estreche. El cuello se alarga y se acorta el abdomen. Existe un balance normal
entre los movimientos respiratorios torácicos y los movimientos del abdomen (3).
6.3.5.2. TÉCNICA PARA LA TOMA DE LA FRECUENCIA RESPIRATORIA
Para realizar la medición de la frecuencia respiratoria se recomienda no informar al paciente el

procedimiento a realizar; dado que podría alterar voluntariamente la frecuencia de sus respiraciones.
Se puede realizar observación directa del tórax del paciente (preferiblemente descubierto) para
identificar no solo la frecuencia respiratoria durante el intervalo de un minuto; sino también las
características de la respiración y otros aspectos como: la coloración de la piel, las uñas, evaluar
signos de dolor al respirar, sonidos respiratorios y/o signos de dificultad respiratoria como el uso de
músculos accesorios, retracción intercostal (1).
De otra parte se puede ubicar el brazo del paciente cruzado sobre su pecho y el examinador ubica su
mano “dando la apariencia de estar midiendo el pulso arterial radial” y sin informar al paciente observar
el número de expansiones del tórax durante un minuto (inspiración y espiración), también lo puede
realizar observando el movimiento Toraco - abdominal (1).
6.3.5.3. CARACTERÍSTICAS DE LA RESPIRACIÓN
6.3.5.3.1. TIPO DE RESPIRACIÓN
 Toraco-abdominal: Este tipo respiratorio es propio del sexo masculino, la contracción fuerte del
diafragma genera la dilatación inspiratoria de la parte inferior del tórax y abdomen (3).
47
 Costal superior: Propia del sexo femenino. La acción de los músculos de la cintura escapular,
especialmente de los músculos escalenos y esternocleidomastoideos, desplaza hacia arriba y
adelante la parte superior del tórax, hasta aproximadamente la III y IV costilla (3).
Figura N° 11: Tipos de respiración

Ciclo vital Frecuencia/min

Etapa neonatal 30 – 50 respiraciones
Entre 26 meses y 5 años – Infante 20 - 30r espiraciones
Adultos 16-20 respiraciones
Tabla N° 8: Parámetros de referencia respiratoria / cifras de la frecuencia respiratoria normal.
Fuente: Adaptado de: Surós; 2001 & Cediel; 2012.
48
Figura N° 12: Topografía de los pulmones: Visión Anterior
6.3.5.3.2. FRECUENCIA RESPIRATORIA
Es el número de actos respiratorios por minuto; y puede variar por diversas causas; entre estas: los
esfuerzos físicos, la excitación psíquica, la actividad digestiva, el nivel de conciencia (y tono
vegetativo); además de la edad. La frecuencia respiratoria se explora colocando la mano del
examinador sobre el tórax del paciente y se cuentan el número de respiraciones por minuto, la relación
entre el ritmo de la respiración y el del pulso es aproximadamente de 1 a 4 (3).
49
Figura N° 13: Topografía de los pulmones: Visión Posterior
ALTERACIONES DE LA FRECUENCIA RESPIRATORIA.
El aumento de las necesidades respiratorias se subsana normalmente acrecentando la amplitud de

los movimientos respiratorios, sin modificación ostensible de su número (fenómeno conocido como:
batipnea); y es frecuente en los deportistas entrenados. En el caso de incrementarse la frecuencia de
50
la respiración se denomina taquipnea. Ambas modificaciones que son involuntarias pueden
presentarse como eventos reactivos normales y no están asociados a fatiga respiratoria (3).
Cuando la demanda de oxigeno es mayor; se puede presentar un incremento en el número de

respiraciones (frecuencia) y amplitud respiratoria. Si se incrementa la frecuencia respiratoria y la
amplitud es normal se denomina taquipnea simple, si se incrementa la frecuencia respiratoria con
disminución de la amplitud se denomina respiración superficial, y si se incrementa tanto la frecuencia
como la amplitud (o profundidad) se denomina polipnea (3) (4).
De otra parte, la disminución de la frecuencia respiratoria se denomina bradipnea. Este evento

fisiológico es común en deportistas entrenados; inclusive si están en reposo. Sin embargo, suele
modificarse también la amplitud (profundidad) respiratoria (fenómeno denominado correctamente
como: bradibatipnea) (3). Cuando se produce el cese o la interrupción temporal de la respiración hasta
por 20 segundos; se denomina apnea (1).
6.3.5.3.3. AMPLITUD RESPIRATORIA
Esta dada por la capacidad de la expansión torácica, la amplitud respiratoria puede ser: normal,
superficial o profunda.
ALTERACIONES DE LA AMPLITUD RESPIRATORIA
Las respiraciones que se hacen con movimientos de mayor amplitud (más profundos) reciben el
nombre de hiperpnea. Esta puede acompañarse o no de polipnea (incremento de la frecuencia
respiratoria); dado que durante la hiperpnea la amplitud de movimientos respiratorios es mayor; se
hace difícil poder respirar apresuradamente. En consecuencia es la amplitud de los movimientos
respiratorios y no tanto la frecuencia lo que caracteriza la hiperpnea (1) (3) (4).
Con la hiperpnea se intensifica el intercambio de gases a nivel pulmonar, es por esto que se
incrementa la frecuencia respiratoria; dado también el incremento de la demanda de O2 (oxigeno), o
ante la necesidad de eliminar CO2 (Dióxido de Carbono). Si la hiperpnea (aumento de la frecuencia)
se presenta asociada a polipnea (aumento de la profundidad); entonces la captación de oxigeno y/o
la eliminación de CO2 se hará con mayor eficacia y se denomina hiperventilación (4).
6.3.5.3.4. RITMO RESPIRATORIO
El ritmo respiratorio puede ser regular o irregular, se evidencia a través de patrones o trazados
acompasados. El trazado del ritmo respiratorio puede observarse a través de sistemas de
monitorización (4).
ALTERACIONES DEL RITMO RESPIRATORIO
51
 Respiración de Cheyne-Stokes: Considerada un tipo de respiración propia del automatismo
bulbar; se conoce que deben ocurrir dos factores en ella: 1) El déficit irrigatorio cerebral y 2) La
hipoexcitabilidad del centro respiratorio. Este tipo de respiración se caracteriza por una fase de
apnea, de duración variable que puede ir de los 10 a 30 segundos, seguida por una serie de
respiraciones que de manera progresiva van aumentando en amplitud y frecuencia; para luego
decrecer hasta llegar nuevamente a una fase apneica (3). Durante el periodo de apnea los niveles
de CO2 se acumulan en sangre y de manera gradual se estimula el centro respiratorio; hasta
alcanzar un máximo de actividad, seguida por una serie de respiraciones profundas. Esta
respiración forzada elimina su exceso, con lo que desaparece la estimulación del centro
respiratorio y de manera consecutiva se produce nuevamente el cese de la respiración; hasta que
la reacumulación de CO2lo vuelve a activar (3) (4).
Este tipo de respiración se suele presentar en: afecciones vasculares y esclerosas del cerebro
(que puede acompañarse en estos casos de hipertensión arterial), Insuficiencia cardíaca del
corazón izquierdo: por miocardioesclerosis asociada con enfermedad vascular que puede
presentar o no aumento de la tensión arterial, también es característica de neuropatías orgánicas
tumorales (como: hemorragia cerebral, meningoencefalitis, etc.), también observada por
Somervell y Pugh-Ward en grandes altitudes (por encima de los 5.200 m) y estando dormido, no
en vigilia. Además de presentarse comúnmente en intoxicación morfínica y barbitúrica; por la
diminución de la excitabilidad del centro respiratorio (3). .
Figura N° 14: Respiración de Cheyne-Stokes

Fuente: Surós; 2001.
 Respiración de Kussmaul: Es ocasionada por la estimulación enérgica del centro respiratorio

asociado a un estado de acidosis. Es propia del coma urémico y del paciente con
descompensación diabética clásica. Consiste en una inspiración profunda y ruidosa seguida de
una pausa, seguida de una espiración rápida separada por un intervalo de la inspiración que la
sigue. En este tipo de respiración enérgica se presenta debilidad general, sin embargo no el sujeto
no muestra disnea, ni signos de dificultad respiratoria, el tipo de pulso asociado es el pulso dicroto,
el cual se regula con el cese de la respiración y se retoma con la inspiración siguiente (3)
 Respiración de Biot: Se presenta en estados de alteración del centro respiratorio como meningitis,
tumores, hematoma extradural/epidural; se caracteriza por breves pausas apneicas sucesivas, y
52
en los periodos intermedios la respiración es regular (ritmo) y de profundidad normal (amplitud)
(3).
Figura N° 15: Respiración de Biot.

 Respiración alternante: Consiste en la sucesión alternada de una respiración grande y de otra

pequeña; es un fenómeno idéntico al que se sucede en el pulso alternante, con una sístole
fuerte seguida de una sístole pequeña y continua sucesivamente; es un tipo de respiración
común en estados de desnutrición o caquexia (3).
 Respiración en escalera: Se observa después de un esfuerzo físico intenso y prolongado y en

ocasiones tras realizar la prueba o maniobra de valsalva (exhalar aire con la glotis o boca y
nariz cerradas). Las respiraciones son cada vez más profundas hasta un cierto límite, y luego
disminuye la amplitud (profundidad). Se atribuye al aumento de la tensión endocraneal
durante el esfuerzo, la cual compromete la circulación y flujo sanguíneo al tejido nervioso. Se
evidencia por el ritmo escaleriforme ascendente (3).
 Respiración paradójica: Suele presentarse en casos de pérdida de la estabilidad de la pared

torácica con grave trastorno para la función respiratoria como en el caso de fracturas costales
que sean múltiples o bilaterales, o fracturas esternales. Esta pérdida de la estabilidad de la
pared torácica se denomina “volet costal” o “flail chest”. Durante la inspiración y como
consecuencia de la presión negativa intratorácica, las zonas fracturadas se deprimen hacia el
tórax, interfiriendo con la expansión torácica y la expansión del pulmón subyacente. Como el
pulmón es incapaz de expandirse se sustituye la inspiración hacia la dirección contralateral
(respiración pendular). En la espiración sucede lo contrario, cuando la caja torácica se
deprime, la pared torácica es lanzada hacia el exterior (3).
53
Figura N° 16: Respiración Paradójica
6.3.6. LA TEMPERATURA
La temperatura corporal es el resultado del equilibrio que se produce entre la producción de calor y
pérdida del mismo, cuyo regulador es el hipotálamo; quien ejerce funciones a manera de termostato o
termorregulador ajustado a unos 37 ± 0.2°C (4). El centro termorregulador hipotalámico equilibra el
exceso de producción de calor generado por la actividad metabólica en los músculos e hígado;
disipando el calor en la piel y los pulmones para mantener una temperatura corporal normal
aproximada a los 36.8°C ± 0.4°C (11).
54
El hipotálamo tiene un doble sistema de regulación de la temperatura, la porción anterior (núcleo
anterior) compuesta por centros parasimpáticos; es la encargada de disminuir el calor, mientras que
la posterior (núcleo posterior) con centros simpáticos conserva y mantiene la temperatura corporal (4)
(11).Cuando la temperatura sobrepasa el nivel al que se encuentra ajustado el termostato (centro
hipotalámico) se generan mecanismos paralelos como: la vasodilatación periférica, la hiperventilación
y la sudoración que promueven la termólisis (perdida de calor). Y si la temperatura es baja; se activan
mecanismos para generar calor (ó termogénesis) como son: aumento del metabolismo y contracciones
musculares espasmódicas que ocasionan el fenómeno denominado “escalofrío”. De otra parte el
individuo puede ayudar a equilibrar su temperatura mediante acciones voluntarias como: “si siente frio
busca un ambiente cálido o se abriga; y si siente calor procede en sentido opuesto”, por lo que
pacientes con alteraciones del estado neurológico y/o alteraciones de la esfera mental son más
vulnerables en este sentido (4).
6.3.6.2. TERMOMETRÍA CLÍNICA / MEDICIÓN DE LA TEMPERATURA
El termómetro fue inventado por Galileo y es un instrumento idóneo para cuantificar la temperatura
corporal. Su uso se remonta hasta hace un siglo aproximadamente y la primera grafica térmica fue
publicada en 1851 por Traube. El termómetro más utilizado consta de un tubo capilar cerrado, de
vidrio, el cual esta ensanchado en su parte inferior y presenta un espacio en forma de depósito, que
contiene el elemento químico mercurio; el cual se dilata o contrae dado el aumento o disminución de
calor y señala los grados de temperatura a través de una escala grabada sobre el tubo de vidrio;
generalmente esta escala abarca desde los 35°C hasta los 42°C aproximadamente. Existen otros
termómetros como: los metálicos los que garantizan una precisión de aproximadamente 0.2°C,
termómetros electrónicos que presentan un margen de error de 0.1°C (3).
La termometría tiene por objeto el estudio de la temperatura corporal; a través de la estimación de un

dato numérico expresado en grados centígrados (o Fahrenheit) y que puede variar por múltiples
procesos patológicos. La temperatura axilar fisiológica promedio es de 37°C, la temperatura inguinal
es de 37.2°C, la bucal es de 37.4°C y la temperatura rectal es de aproximadamente 37.8°C. Las vías
mayoritariamente recomendadas son: axilar, bucal y rectal (3).
Tiempo requerido para la toma de la temperatura: No menos de 3 ni más de 5 minutos (3).
PRECAUCIONES PARA LA TOMA DE LA TEMPERATURA: Se debe desinfectar el termómetro

previo a su utilización y posterior a la misma, esta recomendación es aún más imperiosa cuando la
temperatura será controlada a nivel bucal o rectal; dado que se describen casos como: vulvitis y
enfermedad gonocócica rectal asociadas al uso compartido del termómetro, además de la falta de
asepsia para su uso. Sería ideal personalizar el uso del termómetro como medio de prevención de
infecciones cruzadas (3).
Se debe observar si la columna de mercurio se encuentra cercana al bulbo (o deposito del mercurio);
en caso contrario deberá sacudirse cuidadosamente hasta que el nivel baje.
55
6.3.6.3. ALTERACIONES DE LA TEMPERATURA Y CAUSAS
El incremento de la temperatura corporal puede producirse por: 1) Incremento del punto de regulación
del termostato hipotalámico (se considera fiebre), 2) Por excesiva producción de calor o por la
reducción de pérdida de calor; ello produce alzas térmicas que sobrepasan la capacidad de control
del hipotálamo (hipertermia) (4).
Interferencia con la sudoración: La causa más común de reducción de la pérdida de calor es la

interferencia con la excreción de sudor; como es el caso del efecto de alza térmica por el uso de
fármacos atropínicos. Otras causas de deficiente sudoración pueden ser defectos neurológicos,
ausencia congénita de las glándulas sudoríparas; pero la causa más común de la falta de sudoración
es la deshidratación. En otros casos como la insolación (o golpe de calor) intervienen factores como:
el hipermetabolismo y disminución de la sudoración (por deshidratación) y se producen hipertermias
en ocasiones altas (4).
6.3.6.4. HIPERTERMIA Y SUS CAUSAS
Se caracteriza por una elevación no controlada de la temperatura corporal; que sobre pasa la
capacidad del cuerpo y sus mecanismos para perder calor; sin ningún cambio en el punto termostático
hipotalámico (11). Los dos mecanismos que producen hipertermias que en ocasiones llegan a ser muy
altas son: la exposición al calor exógeno y la sobreproducción de calor endógeno (4).
 Golpe de calor: Puede ser asociado con el ejercicio: como es el caso de realizar actividad física
en un ambiente con temperatura y humedad en niveles superiores a lo normal; una forma de este
es la insolación. No asociado al ejercicio: Un ejemplo habitual es el ocurrido con los adultos
mayores durante el verano, además de presentarse en personas postradas en cama, ante el uso
de anti-colinérgicos, anti-parkinsonianos o diuréticos; también las personas que permanecen en
ambientes con deficiencia de ventilación (4).
 Hipertermia inducida por drogas: Esta alteración de la temperatura corporal se puede presentar
por el uso de fármacos y drogas como: drogas psicotrópicas y drogas ilegales, fármacos
inhibidores de la mono-amino-oxidasa (IMAO), antidepresivos tricíclicos y anfetaminas. Entre las
ilegales están: la fenciclidina, el ácido lisérgico (LSD) y la cocaína (4).
Es necesario distinguir entre la fiebre e hipertermia; dado que la hipertermia puede ser rápidamente
fatal; y no en todos los casos es posible y fácil realizar la diferenciación. De otra parte la hipertermia
se identifica con base en: 1) Las circunstancias que la preceden; como es el caso de exposición
prolongada al calor; o uso de drogas que interfieren con la termorregulación; 2) La ineficacia de los
fármacos antipiréticos; 3) En la valoración física se encuentra piel caliente pero seca (sin signos de
sudoración).
6.3.6.5. FIEBRE
56
De acuerdo con los autores Longo, Fauci & Kasper (2013):“Es la elevación de la temperatura por
encima de parámetros como:> 37,2°C (por la mañana) y > 37,7°C (por la noche) junto con un
incremento del punto termostático hipotalámico. Con características de variabilidad (11). Cediel (2012)
propone: Es la elevación de la temperatura relacionado con el aumento en el nivel de ajusto o punto
regulador hipotalámico; este nivel de ajuste puede subir de 37°C a 39°C. Dada esta alza las neuronas
del centro vasomotor se activan y se produce vasoconstricción; la cual es percibida inicialmente en
manos y pies (para conservación del calor) (4) (11).
Dado el proceso de redistribución de la sangre de la periferia hacia los órganos internos el paciente
siente frío; aparece seguidamente el fenómeno de escalofrío que aumenta la producción de calor a
nivel muscular y con este los temblores, mialgias, artralgias inespecíficas (asociado al incremento de
la prostaglandina E2 en sangre periférica); pero si los mecanismos para conservar el calor elevan de
manera rápida la temperatura de la sangre, no se produce escalofrío. Asociado a esto el individuo
realiza acciones voluntarias que le ayudan a conservar al calor como: usar mantas, cobijas; etc. Los
procesos de conservación de calor continúan hasta que la temperatura sanguínea que irriga el
hipotálamo se nivela con el punto de termorregulación. Cuando el termorregulador hipotalámico
desciende a niveles normales ya sea por disminución de los pirógenos (sustancias o microorganismos
que ocasionan fiebre) o uso de fármacos antipiréticos; se inicia entonces la pérdida de calor a través
de la vasodilatación, la diaforesis ó sudoración a su vez facilitada por las conductas voluntarias del
paciente como: desabrigarse o descubrirse (4) (11). La mayoría de los cuadros de fiebre se relacionan
con infecciones auto-limitadas; que pueden ser virales y en ocasiones son fáciles de identificar (11).
De manera ocasional el nivel de ajuste del termostato hipotalámico se eleva por causas como:
hemorragias, tumores (Ej. Malignos) o traumas locales, enfermedades del colágeno (conectiropatías),
mal funcionamiento intrínseco del hipotálamo (fiebre hipotalámica); sin embargo, en la mayoría de
casos de daño hipotalámico se registran temperaturas subnormales, también en hemorragias y/o
injurias cerebrales. No todos los tipos de fiebre son de etiología infecciosa; por lo tanto, son
consideradas fiebres asépticas (4).
6.3.6.6. FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO
La fiebre puede ser también de origen desconocido; o en inglés “Fever of unknown origin” (FUO) la
cual se manifiesta con cifras de temperatura > 38°C en varias ocasiones durante un periodo definido
y las pruebas diagnósticas no revelan su causa. Este tipo de fiebre puede clasificarse en varias
categorías:
 Fiebre de origen desconocido característica: Tipo de fiebre que dura más de tres semanas en
la que durante al menos “tres consultas ambulatorias u hospitalarias y una semana de estudios
diagnósticos no definen la causa” (11).
57
 Fiebre de origen desconocido hospitalaria: En un paciente hospitalizado con al menos tres
días de investigación diagnostica; además dos días de cultivo y estos no logran identificar la
causa de la fiebre (11).
 Fiebre de origen desconocido neutropénica: Durante al menos tres días de estudios

diagnósticos y dos días de cultivos no permiten identificar la causa de la fiebre; en un paciente
con un recuento de neutrofilos <500μl o es de esperar que los neutrófilos desciendan hasta
alcanzar esa cifra en un periodo de uno a dos días (11).
 Fiebre de origen desconocido y que se relacionada con el virus de inmunodeficiencia humana:

Cuadro de fiebre que dura más de 4 semanas en pacientes inmunosuprimidos con diagnóstico
de HIV ambulatorios, o fiebre que dura más de 3 días en pacientes hospitalizados; en los que
estudios diagnósticos y cultivos durante dos días no revelan la causa (11).
CLASIFICACIÓN CARACTERÍSTICAS.
Febrícula La elevación de la temperatura no sobrepasa los 38 grados
Fiebre moderada La temperatura oscila entre los 38 y 39 grados
Fiebre alta La temperatura sube por encima de los 39 grados
Tabla N° 9: Clasificación de la fiebre según la intensidad.
Adaptado de: Cediel, R. 2012. (4)
6.3.6.7. CLASIFICACIÓN DE LA FIEBRE SEGÚN LA CURVA TÉRMICA
Figura N° 1: Curva térmica en la fiebre continua Figura N° 2: Curva térmica en la fiebre

Fuente: Cediel; 2012. remitente.
 Fiebre continua: Ocurre durante varios Fuente: Cediel; 2012.

días consecutivos, con una oscilación
diaria en la temperatura inferior a un
58
grado; esto sin que la temperatura llegue  Fiebre remitente: Es un tipo de fiebre
nunca hasta su nivel normal. Este tipo de en el que la temperatura presenta
fiebre es común en enfermedades como: oscilaciones diarias mayores a un
la fiebre tifoidea (4). grado, pero el descenso de la
temperatura tampoco alcanza un valor
normal.
 Fiebre recurrente: Es un tipo de
cuadro caracterizado por episodios
febriles que se alternan con periodos
de temperatura normal; los cuales se
extienden por días e incluso pueden
llegar extenderse a semanas. Este
tipo de fiebre suele presentarse en
casos como: la neumonía
neumocóccica (4).
 Fiebre ondulante: Es un tipo de cuadro

febril caracterizado por períodos de
fiebre continua que va descendiendo
Figura N° 3: Curva térmica en la fiebre paulatinamente hasta alcanzar una
intermitente. temperatura normal y que se alterna
con periodos de varios días sin fiebre;
Fuente: Cediel; 2012. para luego ir ascendiendo de nuevo
lentamente. Este tipo de fiebre es
considerado también como fiebre
 Fiebre intermitente: Es aquella en que la recurrente; pero es característico
temperatura desciende hasta lo normal, principalmente de infecciones como:
para luego volver a incrementarse (4). la brucelosis y la enfermedad de
Hodgkin (4).
6.3.6.8. HIPERPIREXIA.
Es un cuadro febril que se caracteriza por presentar temperaturas >41.5°C que puede presentarse en
el transcurso de infecciones graves; pero que también es frecuente en caso de hemorragias que
comprometan el sistema nervioso central (11).
6.3.6.9. ACCESO FEBRIL
Recibe esta denominación el conjunto de síntomas: 1) Fuerte escalofrío (es un premonitor de marcada
elevación térmica); 2) Elevación térmica acentuada por breve tiempo; y 3) defervescencia (descenso
brusco de la fiebre) con o sin sudoración (diaforesis). Los accesos febriles son comunes en
enfermedades como: el paludismo (se denominan: accesos palúdicos); también se presentan en
59
septicemias y en algunos tipos de sepsis local. Cuando se presentan varios accesos febriles; el tipo
de fiebre con el que cursa es de tipo intermitente (4).
6.3.6.10. HIPOTERMIA
Se define como la temperatura corporal central ≤35 °C y se clasifica como hipotermia leve (entre
32.2°C a 35°C), hipotermia moderada (28°C a 32.2°C) o grave cuando es inferior a 28°C.
Principalmente los casos ocurren durante épocas como invierno y/o en climas fríos; sin embargo es
probable también que se presente en climas ligeros y su origen es multifactorial. Entre los mecanismos
para que se genere la pérdida de calor están: la radiación, conducción, convección, evaporación y a
través de la respiración. Entonces los mecanismos que impiden la generación de calor o incrementan
la pérdida del mismo; conllevan a la hipotermia (11).
La exposición aguda al frío se manifiesta principalmente con taquicardia, dado el incremento que se
produce en el gasto cardíaco, seguido de la vasoconstricción periférica, el incremento de la resistencia
vascular periférica. Se presenta entonces; taquipnea, hipertonía, temblores y disartria. A medida que
la temperatura corporal disminuye y sobrepasa en sentido negativo los 32°C; la conducción cardiaca
se perturba, la frecuencia cardíaca y el gasto cardíaco disminuyen. De manera frecuente hay fibrilación
auricular y la respuesta ventricular es lenta. De otra parte a nivel electrográfico se observan las ondas
de Osborn (J). Adicionalmente durante la hipotermia se incluyen manifestaciones clínicas como la
hipovolemia, hipotensión, hiperviscosidad sanguínea, trombosis, coagulopatía, trombocitopenia,
coagulación intravascular diseminada, trastornos del equilibrio acido-base, bronco-espasmo. Además
de múltiples alteraciones del sistema nervioso como: ataxia, amnesia, alucinaciones, hiporreflexia. En
la hipotermia grave observa un encefalograma isoeléctrico (habitual en la muerte cerebral) (11). De
otra parte, la hipotermia puede ocultar otros trastornos presentes como son: abdomen agudo, toxicidad
farmacológica, lesiones de medula espinal. En pacientes que reciben manejo en unidades de cuidado
crítico y en casos de septicemia es un signo de mal pronóstico.
6.3.6.11. CUIDADOS E INTERVENCIONES
La hipotermia se confirma con la toma de la temperatura central; preferiblemente en dos puntos

distintos. Ante la lectura de una temperatura inicial menor de 35°C, debe reconfirmarse el dato
mediante la toma de la temperatura rectal. Pueden utilizarse sondas térmicas con una inserción de
aproximadamente 15 cms a nivel rectal, y/o sondas esofágicas con una inserción de hasta 24 cms por
debajo de la faringe. De manera consecuente se debe monitorizar la actividad cardíaca, suministrar
oxígeno y minimizar factores que generen la pérdida de calor adicional (11).
Los cuidados en la hipotermia leve deben estar orientados hacia el recalentamiento externo pasivo y
aislamiento para prevenir la pérdida adicional de calor. El paciente debe ubicarse en un ambiente
cálido o tibio, cubrirse con cobertores para permitir la generación endógena de calor; hasta alcanzar
nuevamente una temperatura corporal normal. Cuando la cabeza del paciente también en cubierta la
velocidad para recuperar calor corporal es al menos entre 0.5°C hasta 2.0°C por hora (11).
60
En el caso de la hipotermia moderada son necesarias las medidas de recalentamiento activo, con
medidas externas como: usar cobertores de calentamiento con aire forzado, fuentes de calor radiante
y compresas calientes; e internas como: inspiración de oxigeno húmedo y tibio a 40 y hasta 45°C,
administración de líquidos endovenosos a 40 – 42°C o líquidos por lavado peritoneal o pleural como:
líquidos de diálisis o solución salina entre 40 – 45°C. Estas medidas urgen principalmente cuando hay
inestabilidad cardiovascular y factores predisponentes como encontrarse en los extremos de edad;
además de disfunción neurológica, endocrina o hipotermia relacionada con complicaciones sistémicas.
De otra parte las técnicas de recalentamiento interno activo más eficientes son: el recalentamiento
extra-corporal por hemodiálisis y circulación extracorpórea. Las medidas de recalentamiento externo
activo pueden ocasionar hipotensión; al disminuir la vasoconstricción periférica; por lo que debe
reponerse volumen con soluciones isotónicas tibias; evitando el uso del lactato de ringer dado que
durante la hipotermia su metabolismo se encuentra alterado. En los casos de septicemia posterior a
la toma de hemocultivos; se dará manejo con antibioticoterapia con fármacos de amplio espectro. Con
relación al manejo de arritmias en la hipotermia; estas no requieren tratamiento específico y la
fibrilación ventricular es resistente al tratamiento. En el caso de requerirse desfibrilación solo podrá
realizarse a una intensidad de 2 Jules/kg, una secuencia única de tres intentos de desfibrilación; si la
temperatura es < 30°C; y la desfibrilación se podrá reintentar cuando la temperatura se halla elevado
por encima de los 30°C; cabe resaltar que al ser dificultoso la distinción entre la hipotermia profunda
de la muerte; los esfuerzos de reanimación cerebro-cardiopulmonar y recalentamiento interno deben
continuarse hasta que la temperatura corporal central supere los 32°C o hasta que se restablezca la
función cardiovascular (11)..
Figura N° 17: Factores de riesgo para la hipotermia
61
Fuente: Longo, Fauci &Kasper; 2013. (11)
6.3.6.12. CONGELAMIENTO
Ocurre cuando la temperatura corporal central baja hasta los 0°C o menos. Clínicamente el
congelamiento se debe clasificar de dos maneras: 1) Congelamiento superficial; si solo afecta la piel.
2) Congelamiento profundo; cuando afecta tejidos profundos, músculos y huesos. De otra parte el
congelamiento es clasificado de manera retrospectiva como una quemadura que puede ir desde el
primer grado; hasta el cuarto grado (11).
Inicialmente en el congelamiento se pueden presentar síntomas que incluyen déficit sensitivo como:
“afectación leve del tacto”, ante el dolor y la percepción de la temperatura. En el congelamiento
profundo; el cual compromete tejidos profundos se observan características como: apariencia cerosa,
coloración amarilla o violácea de la piel. Algunos signos favorables incluyen: cierto grado de calor o
sensibilidad con coloración normal de la piel. Cuando se observan vesículas hemorrágicas estas
manifiestan una lesión grave de la microvascularización y son indicio de congelamiento de tercer grado
(11).
Figura N° 18: Manejo del congelamiento.

Fuente: Longo, Fauci & Kasper; 2013. (11 )
62
6.4. CAPITULO 4
APARIENCIA GENERAL
Casi de manera simultánea con la recolección de los datos de identificación durante el desarrollo de
la anamnesis, se inicia la captación de datos que se relacionan con la apariencia general del paciente
o habitus exterior. Lo que corresponde al conjunto de características como: el sexo, edad aparente,
facies, constitución o complexión, conformación, actitud, movimientos corporales, estado de la
conciencia, marcha, nivel de cooperación; entre otros (1) (2).
Fotografía área de Hospital Día – Hospital Departamental Psiquiátrico Universitario del Valle
6.4.1. APARIENCIA GENERAL
Constitución: Referirse a la constitución humana se remonta al concepto de biotipo; su significación

se direcciona hacia “el modelo físico de una especie”. Hace referencia a las características generales
que se relacionan con el desarrollo osteo-muscular y del sistema tegumentario. Se describe entonces;
en términos del exceso o déficit de peso. Ej. Delgado, obeso, o la relación entre el peso y la talla
(percentiles según el índice de masa corporal); además de la distribución general del panículo adiposo.
Otros términos aplicados para la descripción de esta característica son: adelgazado, robusto, atlético
(1) (2).
6.4.2. BIOTIPOS HUMANOS
a. Biotipo pícnico: Se denomina así al individuo que luce “rechoncho”. Su constitución es de “formas
redondeadas”, su estatura es mediana, de cuello corto y ancho, la cabeza y el abdomen son
voluminosos, el ángulo esterno-costal es obtuso, presenta tejido adiposo abundante
63
especialmente en el vientre; miembros y hombros delgados, musculatura hipotónica (“floja”). La
cara tiene el contorno pentagonal o en forma de escudo ancho, la coloración de la piel es “fresca”
o “rozagante” y las sienes se encuentran despejadas (2) (3).
Figura N° 19: Biotipo pícnico.

b. Biotipo atlético: Se denomina así al individuo que luce de talla y longitud de miembros, mediana
a grande; hombros anchos, tórax voluminoso, ángulo esterno-costal recto, caderas angostas,
relieves óseos faciales, prominentes; musculatura muy desarrollada. El contorno de su rostro es
ovoideo, alargado, sin perfil característico (2) (3).
c. Biotipo asténico (leptosómico): Se denomina así al individuo que presenta un tronco y

extremidades delgadas (“esbeltas”); los hombros son estrechos y caídos, la musculatura del tórax
y brazos es “débil” (hipotónica), el cráneo es pequeño, las manos delgadas, el tórax luce aplanado,
con un ángulo esterno-costal agudo, el rostro es alargado y estrecho; o tiene una forma ovoidea
(2) (3).
64
.
Figura N° 20: Biotipo atlético Figura N° 21: Biotipo asténico, leptosómico

Fuente: Surós; 2001. Fuente: Surós; 2001.
 Edad aparente: Expresa la concordancia de las características físicas del individuo con la edad
cronológica del mismo; para lo que se inspecciona deterioro físico, presencia de arrugas, signos
de envejecimiento. Se describe si el paciente “aparenta su edad cronológica, aparenta menor edad
o mayor edad” (1) (2).
 Estatura / Talla: Se refiere a la altura física del examinado, puede expresarse con los adjetivos:
alto o bajo (1).
 Conformación: Esta característica de la apariencia general es especifica ante la presencia de

anormalidades físicas evidentes (al dividir el cuerpo en dos mitades mediante una línea media
imaginaria y comparar los dos hemicuerpos); sirve para detallar ausencia de extremidades, partes
mutiladas o hipertrofiadas (1) (2).
 Características del lenguaje: Describir de manera general si la expresión verbal del usuario es
adecuada, comprensible, tiene dificultad en la modulación, entonación. Ej. Lenguaje claro y
comprensible; o por el contrario lenguaje incomprensible, entonación vocal adecuada o no (1) (2).
 Postura: Describe la posición que adopta el examinado durante la valoración física, esto podría
sugerir: estados emocionales o presencia de dolor (1).
 Movimientos corporales: Pueden ser: voluntarios aquellos que acompañan el desplazamiento

normal, posturas habituales y el tipo de marcha; esta última debe ser observada al detalle dado
que tiene utilidad diagnostica. Y los involuntarios que pueden ser condiciones de desplazamiento
anormal propias de alteraciones neurológicas y/o músculo-esqueléticas. Observar: tics, temblores,
alteraciones de la marcha, movimientos convulsivos de tipo clónicos, tónicos (1) (2).
65
 Presentación personal: Grado de limpieza corporal y/o preocupación por el estado de higiene y
cuidado físico. La presentación personal permite valorar otros aspectos como el estado
socioeconómico, emocional y cultural del usuario (1) (2).
 Grado de cooperación: Nivel de participación del examinado durante la valoración física, este
aspecto es determinante de la veracidad de los datos y la confiabilidad de la información
suministrada (1).
 Evidencia de enfermedad y facies: Hace referencia al conjunto de manifestaciones físicas y

facies o gesticulaciones que le permiten identificar al examinador si el usuario cursa con una
enfermedad aguda o crónica.
Las facies reflejan las reacciones provocadas por estímulos exteriores como interés, miedo,
agrado, repugnancia; etc. Como también las excitaciones internas como el dolor, la angustia, la
tristeza, la preocupación, la alegría; además se acompañan de posiciones adoptadas, la
constitución humana, el olor y las expresiones del paciente (Ej. Un paciente adelgazado, pálido o
demacrado, con piel seca, facies de tristeza o angustia; entre otros) (1) (2). Las facies pueden
resultar por el curso de trastornos funcionales de las vísceras o provocados por daños de cualquier
tipo; incluidas las alteraciones del sistema nervioso. Son entonces el resultado de la contracción
de determinados músculos faciales y fenómenos en la irrigación de la piel (palidez, ruborización,
sudoración) que configuran aspectos del rostro; denominados facies.
Figura N° 22: Arrugas mórbidas de Jadelot.

6.5. CAPITULO 5
6.5.1. LA CABEZA
66
Las regiones craneanas adoptan la denominación de los huesos subyacentes (área frontal, área
temporal derecha e izquierda, área parietal derecha e izquierda, área occipital); anatómicamente la
cabeza se divide en cráneo y cara (1) (2).
Fuente: Netter; 2007
El examen físico de la cabeza requiere principalmente la aplicación de tres técnicas: inspección,

palpación y en algunos casos medición. Dentro de las recomendaciones para la valoración física de
la cabeza están: puede realizarse con el paciente sentado o acostado (sin embargo, es más favorable
en posición de sedestación), las técnicas inspección y palpación pueden realizarse de manera
simultánea desde la región frontal hasta el occipucio, para examinar el cuero cabelludo es necesario
separar los cabellos, palpar zonas pequeñas para detectar anomalías con mayor facilidad (1) (2).
INSPECCIÓN
Las características observables son:
 Simetría: esta es alcanzada al finalizar la primera semana de vida.
 Forma y tamaño: normo-cefálico (cráneo normal), microcefalia (el cráneo es considerablemente

pequeño; se asocia al cierre prematuro de la fontanelas), macrocefalia (el cráneo es grande con
relación al biotipo general, esta anormalidad se presenta en patologías como: la hidrocefalia,
acromegalia, osteítis deformante). Se presentan otras deformidades como: la naticefalia “cráneo
con abultamiento bilateral de las gibas frontales” (asociada a sífilis congénita), turricefalia ó
“cráneo en torre” (asociado a la soldadura prematura de las suturas coronal y sagital; con
aplanamiento lateral del cráneo); entre otras.
 Implantación del cabello: Debe ser simétrica; se pueden identificar zonas de alopecia (calvicie).
67
 Cabello y cuero cabelludo: Estado de higiene, presencia de parásitos, características del cabello
(color, fino o grueso, seco o graso, quebradizo, uso de tintes), integridad (Ej. Presencia de
seborrea; seca o grasa, escasa o abundante), cicatrices (1) (2).
Figura N° 23: Visión Superficial de la Cabeza, Cara y Cuello.

PALPACIÓN
El cráneo se palpa con la cara palmar de los dedos (yemas); se ejercen movimientos circulares,
suaves, que abarquen pequeñas zonas desde la frente hasta la región occipital, indagar zonas
68
dolorosas, hipersensibles, presencia de masas, hundimientos o deformidades. Algunas
características identificadas son:
69
Figura N° 24: Anatomía Ósea del Cráneo (visión anterior)
Fuente: Netter; 2007. (8)
 Características del cabello: Algunas se inspeccionan y luego son confirmadas mediante la

palpación. Ej. Cabello grueso, delgado, seco, graso. Se evalúa la implantación del cabello (la
técnica es tirando suavemente de un pequeño mechón de cabellos y se observa si este
permanece fijo al cuero cabelludo o se desprende) (1) (2).
 Sensibilidad: Se evalúan zonas dolorosas, percepción de estímulos, hipo o hipersensibilidad

(1) (2).
 Masas y/o nódulos: Se identifica la presencia de masas o nódulos en el cuero cabelludo o en

el cráneo; se describe el tamaño, localización y características (duro, blando, sebáceo,
redondo, liso, fijo a la piel o subyacente) (1) (2).
70
 Depresiones o hundimientos: Palpar zonas pequeñas en búsqueda de hundimientos óseos
en el cráneo, se describe el tamaño y localización; además de la presencia de dolor (1) (2).
 Fontanelas anterior y posterior: Exploración especifica de los infantes, esta se realiza con el
objeto de identificar abombamientos o depresiones. Fontanela anterior: forma de rombo,
ubicada en la intersección de las suturas coronal y sagital, tamaño: entre 6 –36 mm; con una
media de 21 mm al nacimiento, cierre: entre los 13 – 14 meses; con una variabilidad entre: 4
y 26 meses. Fontanela posterior: forma triangular, ubicada en la concurrencia de las suturas
sagital y lamboidea, tamaño: entre 5 a 7 mm, cierre: entre los 2 y 3 meses de vida (12).
Figura N° 25: Anatomía Ósea del Cráneo (visión lateral).
MEDICIÓN
Esta técnica es específica e importante durante la infancia para evaluar parámetros del crecimiento y
desarrollo del cráneo. En la adultez es útil ante la sospecha de hidrocefalia o masas. En la infancia
temprana la medición del perímetro craneano debe realizarse hasta los 2 años; la medida promedio al
nacer es: recién nacido prematuro: 25cms, recién nacido entre las 32 – 40 semanas: entre 29 y 35.5
71
cms Al sexto mes de edad el cerebro alcanza el 50% de su tamaño con relación al cerebro del adulto,
el perímetro cefálico alcanza los 44 cms aproximadamente, al año de edad el cerebro alcanza el 60%
y mide 47cms, a los dos años alcanza el 75% y mide 49 cms aproximadamente (1) (12).
6.5.2. CARA
Desde un punto de vista anatómico la cara inicia desde la implantación del cabello (frontal) hasta el
borde mandibular. Las facies corresponden al aspecto general de la cara y las técnicas utilizadas
para la valoración son: inspección y palpación (1) (2).
INSPECCIÓN
Inicia desde el momento en el que el usuario ingresa para ser valorado, continúa durante todo el
interrogatorio (anamnesis); es importante observar atentamente: el aspecto general, las reacciones
emocionales y movimientos faciales (gesticulación). La gravedad y la rapidez con que evoluciona una
enfermedad pueden evaluarse comúnmente por el aspecto general de la cara, las estructuras a saber
son: piel, huesos, músculos y sus características son: (1) (2).
 Forma: Redonda, alargada, aplanada (1) (2).
 Volumen: Proporcional al resto del cuerpo (1) (2).
 Simetría: Se comparan las estructuras óseas de las hemicaras (1) (2).
 Facies: Algunas expresiones típicas del rostro se denominan facies, también algunos rasgos del
rostro (que pueden ser patológicos); entre estas: las facies de ansiedad (frente arrugada, mejillas
tensas), facies de cushing (“cara en luna llena, plétora, acné”, asociados a: hiperfunción de
glándulas suprarrenales, uso de fármacos esteroides), facies hipocráticas o caquéctica (“nariz
afilada, ojos sumidos, parpados caídos, piel seca, arrugada, prominencias óseas acentuadas,”;
estas características son habituales en etapas avanzadas de enfermedades agudas o crónicas),
facies en el mixedema (“cara edematizada, parpados edematizados, labios y lengua engrosados,
piel gruesa y seca”; estos signos se asocian al déficit de hormona tiroidea), facies en el cretinismo
(“labios gruesos, lengua agrandada y que sobresale de la boca, parpados gruesos y frente
arrugada, cabello seco, grueso y frágil, talla baja”; comúnmente estas características se relacionan
con la deficiencia congénita de secreción tiroidea que afecta el desarrollo físico y mental. Asociado
se observan facies de tranquilidad, mecanismos mentales enlentecidos y deficientes), facies en la
tirotoxicosis (“exoftalmos, piel del rostro caliente, húmeda, sudoración profusa y manifestación de
bochornos”; asociado a excesiva función tiroidea), facies en la acromegalia (“no solo se
incrementa el tamaño de la cabeza; sino de la cara, orejas, nariz y labios”), facies en la
esclerodermia (“atrofia y estiramiento de la piel de manos, pies, extremidades y cara. Piel del
rostro brillosa, en tensión, apariencia de nariz comprimida, piel peri-bucal estirada y descubriendo
los dientes, cara rígida e inexpresiva”), facies en la parálisis (“espasmos tónicos de los músculos
72
faciales, cejas elevadas, comisuras labiales desplazadas hacia afuera, risa sardónica”); entre otras
(1) (4).
 Piel: Se observan las características generales de la piel como: la integridad o presencia de

lesiones como: cicatrices, heridas, ulceras, masas, xantomas, acné, nevus vascular, líneas de
expresión y arrugas. Se observa la coloración (piel pálida, ictérica, cianótica, vitíligo, cloasma del
embarazo, policitemia (rostro rubicundo)), textura, transpiración (1) (4).
 Movimientos involuntarios: También conocidos como tics (tics nerviosos) (1) (4).
 Edema: Suele aparecer primero en los parpados, luego en el resto de la cara. El origen de esta
característica puede asociarse a diferentes causas como: alteraciones graves de la función renal
o cardiaca; traumatismos, infecciones de origen dentario (1) (4).
 Vello: Características, distribución, cantidad. Estas características son específicas del género y
también pueden relacionarse con problemas hormonales (1).
PALPACIÓN
La cara se palpa con la cara palmar de los dedos, comenzando en la frente y finalizando en la
mandíbula, con movimientos suaves y rotatorios; para evitar pasar pequeñas lesiones inadvertidas.
 Temperatura: Se palpa con la cara dorsal de la mano para identificar modificaciones en la

temperatura (1) (2).
 Sensibilidad: Se valoran zonas dolorosas, áreas hipo e hiperestésicas (zonas con disminución o
incremento en la sensibilidad) (1) (2).
 Presencia de masas: Al detectar masas es importante describir sus características; en términos

de: localización, tamaño, forma, presencia o no de dolor, movilidad o no, consistencia (1) (2).
 Dolor y tumefacción en la glándula parótida y ganglios auriculares (1).
 Consistencia y movilidad de la piel sobre los planos profundos (1) (4).
 Sensibilidad al palpar la arteria temporal (1) (4).
6.5.3. OJOS
Las regiones orbitarias se estudian como regiones profundas de la cara; y se consideran los globos
oculares y sus anexos (cejas, pestañas y parpados) (1) (2).El sentido de la visión nos relaciona de
manera viso-espacial y estética con el medio ambiente; además interviene como un sentido facilitador
de la ejecución de diferentes tareas de la vida cotidiana; además de brindar múltiples satisfacciones;
73
por lo tanto las alteraciones y/o dificultades visuales; además de la perdida de la visión son una
amenaza para la integridad personal (1) (2) (4).
Figura N° 26: Anatomía del ojo

Dentro del rol profesional de la enfermera (o) y como agente de salud en contacto permanente y
cuidado directo del usuario, a nivel individual y grupal es importante la evaluación de la funcionalidad
visual en la prevención de eventos adversos; además en la adopción de medidas de prevención y
cuidado visual. Dentro de las pruebas de valoración de la funcionalidad visual se encuentran: prueba
74
de agudeza visual mediante la carta de Snellen, prueba de paralelismo, prueba de campos visuales
(1) (2).
Figura N° 27: Visión superficial del ojo y anexos

 DISTANCIA INTERORBITARIA: Su aumento patológico se denomina “hipertelorismo”, esta

alteración ocasiona una detención del desarrollo, en la que se disminuye en cierto grado la
posición lateral anatómica fetal. Comúnmente el hipertelorismo se acompaña de estrabismo
divergente; alteración que le añade a los ojos la apariencia “de mirar cada uno hacia un lado
distinto” (3).
 REGIONES PERIORBITARIA Y SUPERCILIAR: Son las zonas ubicadas en el perímetro cercano

de los globos oculares, habitualmente son decoloradas, así como la nariz y fosas nasales. En
algunos trastornos como el Síndrome adiposogenital de Frohlich o Enfermedad de Simmonds,
avitaminosis del complejo B2, intoxicación por salicilatos, mononucleosis infecciosa; entre otras;
estas regiones pueden presentar manifestaciones seborreicas que se extienden hacia las alas
nasales y en ocasiones orejas (3).
 PARPADOS: Están ubicados sobre los globos oculares, se dividen en: parpados superiores e
inferiores, su estructura es de tipo muscular y están revestidos por piel. Los parpados gracias a
su gran distensibilidad pueden acumular grandes cantidades de: sangre extravasada (hematoma
palpebral), gas (enfisema palpebral) o líquido y serosidad (edema palpebral). El edema palpebral
se evidencia mediante la inspección simple, en ocasiones y de acuerdo a su severidad puede
alcanzar a montar el parpado inferior y borra los pliegues cutáneos; puede ser unilateral o bilateral;
se puede asociar a diferentes factores como: procesos expansivos intraorbitarios (tumores),
75
infecciones locales del propio parpado como: absceso, orzuelo, blefaritis, infecciones
conjuntivales, infecciones del aparato lagrimal, infecciones del globo ocular o la cavidad orbitaria
y sus senos venosos, infección de los senos paranasales o alteraciones sistémicas como:
hipertensión arterial maligna avanzada, hipoproteinemia, retención de líquidos, hipernatremia,
reacciones alérgicas generalizadas, mononucleosis infecciosa; entre otras. De otra parte se
puede presentar la alteración denominada “parpado caído o ptosis palpebral”; esta puede
asociarse a causas congénitas o alteraciones del par craneal facial (séptimo) o lesiones supra-
nucleares del nervio trigémino (3).
o Anomalías del parpadeo: Se puede incrementar la frecuencia del parpadeo en

alteraciones como: espina irritativa ocular, “tics”. Se disminuye en casos como:
hipertiroidismo (signo de Stellwag), enfermedad de Parkinson, Parkinsonismos post-
encefalíticos, uso de drogas psicoactivas, alteraciones mentales; entre otras (3).
 BORDE LIBRE O CILIAR / CONJUNTIVAS Y PESTAÑAS: En esta región se encuentran las

pestañas con sus folículos (su longitud puede aumentar por patologías como la diabetes mellitus,
tuberculosis, hipertrofia tímica o tratamientos tópicos), también se encuentran en el borde ciliar las
glándulas de Zeiss, de Meibomio y Moll; además de gran vascularización. Algunas afecciones de
los bordes de los parpados son: la blefaritis, otras infecciones localizadas asociadas a déficit de
higiene, parásitos, también reacciones alérgicas cosméticas, traumas y/o enrojecimiento y edema
asociado a hipovitaminosis del grupo A y complejo B (3).
 GLOBO OCULAR: Es el órgano más importante del aparato visual, es una estructura esferoide
ubicada dentro de la cavidad de la órbita, donde se sostiene gracias a la intervención de dos
fuerzas. Primera fuerza: Esta tiene la tendencia una a dirigirlo hacia adelante (es decir; ejerce
presión del contenido orbitario retrobulbar, tracción de los músculos oblicuos mayor y menor); y
una Segunda fuerza: Que lo direcciona hacia atrás, gracias a la tracción que ejercen los cuatro
músculos rectos, sobre el peso del párpado y sobre la aponeurosis orbitaria (esta última estructura
conformada por tres partes: la cápsula de tenon (membrana fibrosa que cubre la esclera o
esclerótica del globo ocular), las vainas musculares (son los envoltorios de los músculos de la
órbita, gruesas hacia adelante y celulares hacia atrás) y las expansiones de la aponeurosis (Son
prolongaciones de la cápsula y de las vainas musculares)). Estas fuerzas se equilibran y le impiden
al globo ocular realizar movimientos diferentes a los de rotar sobre un punto fijo (3).
Situación (del globo ocular): Normalmente la prominencia del globo ocular por delante de la base
de la órbita oscila entre los 10 – 22 mm. Algunas alteraciones son:
La exoftalmía es un signo manifiesto en el hipertiroidismo, tumores craneanos u orbitarios malignos,

trombosis del seno cavernoso, leucemia crónica, hipertensión arterial maligna, síndrome de Down,
congestión venosa cefálica (por falla cardiaca derecha o tumor de mediastino); entre otras. La
exoftalmía unilateral puede asociarse a: traumatismos, infecciones, aneurismas de carótida interna y/o
del seno cavernoso y meningiomas (3).
76
La exoftalmía o exoftalmos: Es la Figura N° 28: Medición de la protrusión del globo
prominencia anormal de los ojos; esta puede ocular
ser unilateral o bilateral, puede ser benigna o
maligna y asociarse según su severidad, con
otras lesiones como es el caso de las ulceras
oculares. La medición se realiza desde el
punto más prominente de la córnea hasta el
borde externo de la órbita; mediante una
regla transparente sostenida lateralmente.
Debe valorarse de manera adecuada; dado
que puede determinarse erróneamente
exoftalmía; dado el aumento del eje antero-
posterior del globo ocular; aspecto propio de
personas con miopía, también en el caso de
parálisis faciales periféricas antiguas (que
tienen predominio del musculo elevador
sobre el músculo orbicular); o en casos
anómalos de un globo ocular más grande (3).
Figura N° 29: Exoftalmos Figura N° 30: Exoftalmos en la enfermedad de

Graves
 La enoftalmia o enoftalmos: Es el desplazamiento de los ojos hacia el fondo de la cavidad

orbitaria. La anomalía unilateral puede estar relacionada con defectos congénitos, secuelas de
traumatismos y lesión del ganglio cervical superior (Síndrome de Horner); o fractura traumática
del suelo de la órbita. La forma bilateral puede presentarse en: la caquexia, deshidratación
marcada, enfermedades crónicas y etapas terminales (3).
77
Figura N° 31: Síndrome de Horner (Enoftalmos y miosis pupilar).
Fuente: Cediel, R. 2012. (4)
1. Volumen (del globo ocular): Puede ser excesivo y se denomina “hidroftalmía o buftalmía”; este
tipo de alteración ocurre en casos como el glaucoma congénito. El volumen ocular también puede
ser mínimo como en las secuelas de la perforación de córnea o en la panoftalmía; en estos casos
se observa un globo ocular disminuido de tamaño, arrugado y sin visión (ptisis globular), también
puede presentarse la enoftalmia (ausencia de globo ocular).
2. Posición: Esta dada por el paralelismo ocular; es decir la posición de los ejes visuales. Toda
alteración de esta se denomina “estrabismo” (heterotropía); según el lado hacia el que se desvía
el eje visual se denomina el estrabismo. Ej. estrabismo convergente o endotropía, estrabismo
divergente o exotropía y estrabismo vertical (3).
INSPECCIÓN
Se debe realizar de forma secuencial y ordenada; iniciando de las estructuras anatómicas externas
hasta las estructuras internas del ojo. La secuencia para el examen físico de ojos es: (Ver Tabla N°
9).
ESTRUCTURAS DEL OJO ASPECTOS A EVALUAR

Parpados. Oclusión: Se pide al examinado que cierre los ojos y se observa la unión de los
bordes palpebrales. La oclusión puede verse afectada por traumatismos,
enfermedades sistémicas (nefrosis, insuficiencia cardiaca, trastornos de la
glándula tiroidea).
Posición de los bordes: Observar bordes de cada párpado. El ectropión y
entropión son defectos de la posición de los bordes.
Integridad: Observar la continuidad de la piel, identificar presencia de lesiones
como: heridas, laceraciones o chalazión
(Orzuelo).
Rima Palpebral: Es la distancia entre el borde superior e inferior de los parpados
y se valora con los ojos abiertos. La ptosis palpebral (parpado caído) es una
alteración; puede ocasionarse por debilidad muscular o lesiones del tercer par
craneal (Motor ocular común).
78
Pestañas o Cilias. Implantación: Una inadecuada implantación de las pestañas puede producir
lesiones en la córnea (laceración). Por procesos inflamatorios en el folículo
piloso puede ocasionarse orzuelo. La adhesión de las pestañas entre sí, puede
indicar un proceso infeccioso en los parpados.
Aparato Lacrimal: Está constituido por la Permeabilidad: Se valora normalmente por la ausencia de lágrimas y presencia
glándula y sus vías de excreción. La región de de humedad en las conjuntivas y en la córnea. Las lágrimas van al saco lacrimal
la glándula puede ser vista cuando se efectúa a través de los puntos lacrimales; cuando las lágrimas no llegan hasta el punto
la técnica de eversión del parpado. lacrimal se presenta la epífora (lagrimeo continuo por obstrucción de los canales
lagrimales).
Integridad: Se busca inflamación o edema en el ángulo interno del ojo,
circunscribiendo los puntos lacrimales.
Conjuntiva: Se divide en dos porciones que Color: La conjuntiva bulbar es de color transparente; deja ver la coloración de la
son: conjuntiva palpebral (se observa en la esclerótica que es blanca. La conjuntiva palpebral cubre el tejido musculo-
eversión de los parpados) y conjuntiva bulbar cartilaginoso por lo que adopta un aspecto rojizo. El enrojecimiento es un signo
u ocular (que recubre la esclerótica). característico de infecciones y/o patologías oculares.
Integridad: Puede ser afectada por la presencia de: cuerpos extraños, infección,
pterigión.
Humedad: La conjuntiva se lubrica por las secreciones que excreta la glándula
lacrimal. La deshidratación produce sequedad.
Esclera: Es una túnica fibrosa, de Integridad: puede verse afectada por lesiones tipo heridas, traumas oculares.
pigmentación blanquecina; puede adoptar Color: Puede varias de acuerdo con las características étnicas, proceso de
pigmentación blanca azulada, café osteogénesis, infección, hiperbilirrubinemia.
amarillenta (en personas de piel oscura); que
no debe ser confundida con la pigmentación En algunos casos la tonalidad azulosa es producto de ser una capa traslucida y
ictérica. siendo adelgazada, permite ver la pigmentación de las coroides y/o se asocia a
la osteogénesis imperfecta.
Córnea: Es una capa transparente, lisa, Integridad: Una de las alteraciones de la integridad son las abrasiones, lesiones
ligeramente más prominente que el resto del químicas, cuerpos extraños, lesiones ocasionados por luz ultravioleta.
globo ocular, tiene una forma cónica, está Transparencia: Puede verse afectada por lesiones como la queratitis u
desprovista de vasos, hace parte de los opacidad general o parcial de la córnea.
medios de refracción.
Se aplica la técnica de iluminación Sensibilidad: Se valora mediante la prueba de reflejo cornéano (se toca con la
utilizando linterna. punta del algodón y la respuesta es el cierre rápido de los parpados, se evalúa
la respuesta en ambos ojos) Esta prueba evalúa la parte de la rama sensitiva del
quinto par craneal – trigémino.
Iris: Es un musculo circular, pigmentado, Integridad: Puede alterarse por heridas, trauma contuso, prolapso. Las lesiones
contráctil situado detrás de la córnea y de iris pueden acompañarse de hifema (sangrado).
delante del cristalino; formado por fibras
musculares que rodean la pupila. Se evalúa Color: Puede presentar diferentes coloraciones (azul, verde, café. Puede
mediante la técnica de iluminación. presentar puntos negros que corresponden a cicatrices).
Cristalino: Es el disco transparente elástico Transparencia: Usualmente es transparente, se evalúa a través de la pupila.
y biconvexo situado entre el iris y el cuerpo Cuando cambia su coloración de negro a grisáceo indica presencia de cataratas.
vítreo. Si la córnea se encuentra intacta se
puede visualizar el cristalino.
Cámara Anterior: Espacio entre la córnea y Transparencia: Cuando la cámara anterior es angosta la iluminación lateral
el iris. Se examina con la técnica de producirá una sombra característica en forma semilunar en el lado interno del
iluminación oblicua o lateral. iris; característica común del glaucoma o derrame.
Igualdad: Se puede alterar por la presencia de anisocoria.
79
Pupilas: Son orificios localizados en el centro Forma: Puede alterarse por problemas del sistema nervioso central, iritis y
del iris. Son redondas y de igual tamaño, defectos congénitos cambian la regularidad del contorno que normalmente es
muestran cambios visibles en su tamaño y redondo.
sufren cambio de acomodación ante el Reacción a la luz: La constricción de la pupila que recibe directamente la
estímulo de la luz. iluminación; es el reflejo directo. La constricción de la pupila contralateral es el
reflejo consensual.
Reacción a la acomodación: Se evalúa la contracción pupilar para la visión de
cerca y la dilatación para la visión de lejos. Estas pruebas hacen parte de la
valoración de la función del tercer par craneal.
Tamaño: La miosis (contracción anormal permanente de la pupila) y la midriasis
(dilatación) modifican el tamaño de la pupila.
Tabla N° 10: Secuencia de la valoración física de las estructuras del ojo
Fuente: Martínez & Lerma; 1990, Cerecedo; 2002, Cediel; 2012
PALPACIÓN
PALPACIÓN OCULAR: Esta técnica se realiza con el propósito de evaluar la sensibilidad. El ojo
normal es indoloro y de consistencia blanda. Este método permite identificar cambios en el tono ocular,
dolor o presencia de masas. Mediante la palpación se pueden detectar alteraciones como: orzuelo,
dacriocistitis (inflamación del saco lagrimal), masas, hipertrofia de la glándula lagrimal, glaucoma y
epifora (1) (2).
Procedimiento: Se pide al paciente que mire hacia abajo sin cerrar los parpados, luego se palpa el
parpado superior con la yema del dedo índice, realizando movimientos suaves y rotatorios en
búsqueda de dolor o masas. Para evaluar el tono ocular se usan ambos dedos índices, se coloca la
cara palmar de los dedos índices sobre el parpado superior, uno en el lado medio; otro en el lado
externo. Un dedo ejerce presión y el otro recibe la sensación, esta presión se hace alternada (1) (2).
PRECAUCIONES: Explicar al paciente el procedimiento, recordarle que debe mirar hacia abajo para
evitar las molestias que puedan ocasionarse al palpar ejerciendo presión sobre el parpado; la
palpación debe ser simétrica y comparativa (1) (2).
80
Figura N° 32: Palpación ocular
PALPACIÓN DEL SACO LACRIMAL
PROCEDIMIENTO: El dedo índice debe colocarse cuidadosamente en el reborde interno o ángulo

interno orbitario, se identifica el saco lacrimal que se palpa como un conducto y se comprime. Después
de comprimir el saco lacrimal se desplazará el dedo hacia abajo, intentando levemente tirar del
parpado inferior; esto en búsqueda de secreciones (1) (2).
PRECAUCIONES: Debe hacerse con las manos limpias, el dedo debe colocarse exactamente sobre
el saco lacrimal, se debe comprimir de manera suave, en caso de presentar secreción se deben
describir las características (1) (2).
81
Figura N° 33: Aparato Lacrimal
TÉCNICAS Y PRUEBAS
Entre estas se encuentran:
 La técnica de eversión del parpado superior: Consiste en llevar el borde del parpado superior hacia
arriba. Para esto se emplea un aplicador apoyado en la parte media del parpado y tomando entre
los dedos las pestañas del parpado superior; estas se llevan hacia abajo y adelante; luego se gira
el parpado suavemente y se observan las características (1) (2).
Figura N° 34: Técnica de eversión del parpado superior.

Fuente: Cediel; 2012.
82
Figura N° 35: Técnica de eversión del parpado superior con aplicador.
Fuente: Cediel, R. 2012. (4)
 Técnica de acomodación de las pupilas: Evalúa la acomodación de las pupilas a la visión de

cerca y de lejos. El examinador ubica un dedo a nivel de la nasión; a unos 20cms de distancia, le
pide al paciente que observe la punta del dedo y luego a la pared o fondo del cuarto y viceversa.
Entonces se observa el cambio del tamaño de la pupila y la convergencia de los ojos, a la visión
de cerca. Se observa la dilatación de la pupila a la visión de lejos, y la contracción a la visión de
cerca (1) (2).
 Técnica de la iluminación: Se emplea para valorar la córnea, iris, cámara anterior, pupila y
cristalino. Se solicita al examinado que mire al frente y a un punto fijo, se coloca la luz al frente y
luego lateralmente para observar las características de la córnea (transparente y abombada), la
iluminación anterior se aprovecha para observar la integridad, color y forma del iris. Luego
iluminando lateralmente se observa la cámara anterior (esta cámara es transparente cuando el
ángulo formado entre la córnea y el iris es amplio; si es angosto se observa una sombra de media
luna en el lado interno del iris). Se examinan las pupilas acercando la luz desde afuera del ojo y
dirigiéndola sobre la pupila; para observar la reacción de la pupila. Luego se evalúa el cristalino
observando la coloración de la pupila. El cristalino es transparente si la pupila es de color negro
(1) (2).
PRECAUCIONES PARA LA TÉCNICA DE ILUMINACIÓN: Explicar el procedimiento, la luz de la

lámpara debe ser óptima, la luz debe estar bien dirigida, el ambiente debe ser cómodo, el paciente
debe estar en posición estática; sin mover la cabeza, el procedimiento se realiza en cada ojo por
separado (1) (2).
83
 Prueba de Paralelismo Ocular: Esta prueba sirve para valorar la posición y el alineamiento de
ambos ojos (1). Se debe iluminar con la linterna (de valoración ocular) en la región anatómica
“nasión”, El examinador debe observar el punto luminoso (iluminado) en el centro de la pupila de
cada ojo, cuando la luz no coincide con el centro de la pupila se determina si el desplazamiento
esta direccionado hacia afuera o adentro, hacia arriba o abajo; o hacia un punto diagonal de la
luz (3).
PRUEBA / DETERMINACIÓN DE LA AGUDEZA VISUAL
La agudeza visual es la capacidad discriminatoria de la retina; la cual le permite distinguir las figuras
de los objetos. El examen de agudeza visual mide la capacidad visual cercana y lejana. Esta capacidad
depende de: el estado funcional de los conos retinianos, la intensidad de la luz, la integridad de los
medios de refracción del ojo, la capacidad de las pupilas para contraerse y dilatarse, la forma del globo
ocular (1) (3).
De otra parte esta prueba valora la funcionalidad del segundo par craneano (nervio óptico) y esto se
logra mientras no existan alteraciones de los medios de refracción. Para evaluar la agudeza visual de
lejos se utiliza el ortoptipo de snellen; este contiene letras de diferentes tamaños. También hay otras
modalidades de ortoptipo que incluyen figuras y números para la valoración en niños y personas que
no saben leer. En niños menores de 3 años se utiliza la carta con figuras, en niños mayores de 3 años
puede usarse la carta de la E, en personas analfabetas la tabla de los números. Y para la valoración
de la agudeza visual de cerca se utiliza un ortoptipo de Snellen pequeño o un periódico; y se debe leer
a 30 cms de distancia (1) (3).
PROCEDIMIENTO:
1) Se fija la tabla de Snellen a la pared, exactamente a la altura de los ojos del examinado. 2)Este se
ubica sentado o de pie a una distancia de 6 metros (o 20 pies) de la tabla de Snellen, 3) Se evalúa
cada ojo por separado utilizando un oclusor para cubrir el ojo contrario, 4) El examinado inicia la lectura
desde las letras más grandes hacia las más pequeñas, 5) Las letras de cada renglón deben señalarse
en desorden y se pide al examinado que en vos alta realice la lectura de la letra señalada, 6) Este
procedimiento se repite para cada ojo. 7) Si el examinado no puede identificar la letra inicial más
grande, puede acercarse a la tabla para que identifique las letras (1).
RECOMENDACIONES: Si el examinado no logra ver las letras, paso a seguir se le pide que cuente
los dedos del examinador; si esto tampoco es posible se le solicitará que identifique una mano en
movimiento con relación a la otra inmóvil a una distancia de 30 cms; si por ultimo esta maniobra no es
posible se intentara medir la percepción a la luz (1).
Realizar la prueba en un espacio amplio, bien iluminado, con movimientos seguros, tratar con suavidad
y consideración al examinado, explicar el procedimiento y aclarar dudas, si el examinado utiliza
84
anteojos para visión de lejos deberá utilizarlos durante el examen, si los anteojos son para visión de
cerca no requiere usarlos en la prueba dado el riesgo de ocasionar visión borrosa. Evitar que el
examinado se ocluya los ojos con los dedos puesto que puede observar a través de ellos o generar
mucha presión en el globo ocular. De otra parte el examinador debe estar atento y alerta ante los
esfuerzos que haga el examinado al leer, las facies, la posición de la cabeza (1).
Interpretación de la prueba: La agudeza visual se informa como fracción; esta aparece ubicada en la
carta de snellen; al lado de cada hilera de letras. El numerador representa la distancia entre la persona
y la tabla o cartelón de snellen. Esta distancia se expresa en metros o pies (20 pies que equivalen a 6
metros), el denominador representa la distancia a la que el ojo normal puede leer. Es decir si el
resultado de la valoración corresponde a 20/30 significa que la persona a 20 pies (6 metros) de
distancia puede leer la línea de letras que una persona con agudeza visual normal podría leer a 30
pies (9 metros). La agudeza visual normal promedio equivale a 20/20. En el caso que el examinado
tenga que acercarse a la tabla de Sneller para poder visualizar las letras; tendrá que modificarse en
valor del numerador y reemplazarse por la distancia a la que se está realizando el examen visual.
Cuando el examinado no identifica las letras; sino los dedos del examinador debe especificarse la
distancia en que ve los dedos y el número de dedos que percibe el examinado y en el caso de evaluar
la percepción a la luz; se denomina “ojo ciego”; cuando no percibe en lo absoluto el estímulo de luz
(1).
. .
Figura N° 36: Tabla de Snellen

Figura N° 37: Tabla de Snellen
85
Registro: El registro de la valoración de agudeza se realiza para cada ojo evaluado, utilizando las
abreviaciones permitidas que son: 1) OD: que significa ojo derecho, 2) OI: ojo izquierdo, 3) AO: ambos
ojos. Y es importante mencionar el uso de gafas y especificar si son para visión cercana o lejana. En
el caso de haberse modificado la forma de valoración y utilizar los dedos del examinador a una
distancia inferior dado la disminución de la agudeza visual se debe especificar de la siguiente manera;
OD: Percibe movimientos de la mano a 10 cms de distancia, OD: Ve los dedos de la mano a una
distancia de 30 cms, AO: percibe los dedos y la diferencia de movimientos de la mano a 30 cms de
distancia. Por último si el examinado solo percibe la luz, podrá describirse entonces: OD: Percibe el
estímulo de la luz en el campo temporal del ojo derecho a 30 cms de distancia, OI: no percibe la luz
(es decir ojo ciego) (1).
OFTALMOSCOPIA / PRUEBA DE FONDO DE OJO / FUNDOSCOPIA.
Dentro de la valoración ocular es importante incluir la realización de la fundoscopia o valoración del

fondo de ojo, esta técnica permite valorar la retina, los vasos y nervios oculares. Además permite
identificar signos que indican alteraciones locales y sistémicas; que pueden ocasionar cambios
importantes en el fondo de ojo. El oftalmoscopio es un instrumento útil para la inspección indirecta de
ojos, este instrumento ajusta una fuente de luz a través de diferentes lentes que permiten enfocar las
estructuras oculares. Estos están calibrados con dos escalas: 1) Escala de números negros: estos
permiten enfocar los lugares cercanos del ojo (cornea, cámara anterior y cristalino); y entre más altos
los números más cercana se verán las estructuras y 2) Escala de números rojos: estos enfocan los
lugares lejanos (4).
Técnica: Es necesario explicarle al paciente el procedimiento y resolver sus dudas, lo ideal es realizar
el examen en un cuarto oscuro. Si el paciente se encuentra en cama y tiene dificultades para
levantarse podrá realizarse la valoración de este modo; aunque supone incomodidad para el
profesional de salud. La posición ideal es estando el examinado y el examinador en posición de
sedestación uno frente del otro. El examinador frente al paciente se ubica hacia un lado y le pide al
paciente ubicar la mirada al frente en un punto fijo (como si observara un objeto lejano) y que trate de
permanecer siempre con los ojos abiertos. Si el examinador utiliza gafas es pertinente retirárselas (a
menos que su miopía o hipermetropía sea muy avanzada). El ojo derecho del paciente debe ser
examinado con el ojo derecho del examinador y debe sostener con la misma mano; y para examinar
el ojo izquierdo aplica la misma técnica (4).
86
Figura N° 38: Oftalmoscopia
Fuente: Cediel, R. 2012.
Una vez ubicados el paciente y el examinador adecuadamente, el examinador sostendrá el

oftalmoscopio a una distancia de entre 20 – 30cms, por delante del ojo del paciente y dirigiendo el haz
de luz hacia el ojo a explorar y; a través de la hendidura oftálmica, dirige su mirada hacia la pupila;
esta debe observarse iluminada de un color rojo-anaranjado; esta coloración es propia del reflejo
retiniano o purpura retiniano; de no observarse de esta manera podría pensarse que uno de los medios
transparentes del ojo se ha opacado o el oftalmoscopio no se encuentra bien colocado. Una vez se
observa el reflejo retiniano el examinador coloca su mano libre sobre la región anterior de la cabeza
del paciente, con el pulgar de esa mano le sostiene abierto el parpado superior y se acerca hacia el
ojo examinado; en ocasiones hasta tocarse la cabeza del examinado con la del examinador; evitando
siempre tocar las pestañas con el oftalmoscopio (4).
El dedo índice de la mano que sostiene el oftalmoscopio debe permanecer sobre el disco de lentes
del aparato; este disco debe estar en el cero del dial al empezar el examen de fundoscopia. Si la
imagen no es nítida, se hace girar el disco para cambiar la lente hasta que se distingan con claridad
las estructuras retinianas, cualquier estructura que se visualice debe enfocarse lo mejor posible
moviendo la rueda de los lentes en el sentido que sea necesario para optimizar la imagen; pero no se
debe avanzar ni retroceder la cabeza del oftalmoscopio. Durante el examen es necesario evitar obstruir
con la cabeza del examinador la visión del ojo no evaluado, puesto que la mirada del paciente tiende
a extraviarse (4).
87
Figura N° 39: Valoración del fondo de ojo / fundoscopia
HALLAZGOS NORMALES: Al realizar el examen de fondo de ojo se debe seguir un esquema

ordenado para observar las siguientes estructuras:
 LA PAPILA: Esta estructura se ve como un disco a veces de forma ligeramente ovalada en su

eje longitudinal, es de color ligeramente rosado, con una excavación fisiológica en el centro
(depresión) de la cual brotan los vasos; los bordes de la papila deben ser claros, ligeramente más
borroso hacia el lado temporal, que al lado nasal. En caso de no descubrirse con facilidad la
ubicación de la papila debe seguirse visualmente la dirección de los vasos sanguíneos en un
sentido u otro, hasta que estos le conduzcan hacia ella (4).
88
Figura N° 40: Estructuras anatómicas observadas con la técnica de fondo del ojo.
 LOS VASOS RETINIANOS (ARTERIAS Y VENAS): Los vasos retinianos presentan bifurcaciones
que pueden ser variables, estas bifurcaciones se suceden dentro de la misma papila o más
adelante cuando los vasos cruzan la retina; las arterias con habitualmente de un color rojo claro y
presentan un reflejo en la mitad de su silueta y son más angostas (tienen un ancho
aproximadamente de 2/3 del diámetro de las venas adyacentes). Las venas son de color rojo
oscuro y no presentan reflejo alguno. Las arterias se cruzan con las venas pero sin producir en
estos cruces cambios en la coloración de las venas (4).
 LA SUPERFICIE RETINIANA: En ella no deben presentarse hemorragias, ni exudados (4).

.
Figura N° 41: Fondo de ojo normal

 LA MÁCULA: Está estructura está situada hacia el lado temporal por debajo de la papila, a una
distancia de dos discos aproximadamente. Se observa como una mancha roja opaca; que es más
oscura que el resto del fondo con un pequeño punto brillante en su centro. El área de la mácula
89
es avascular, ella es la zona de la retina con mayor agudeza visual, por ello las lesiones de esta
estructura suponen perdida de la visión. La visualización de la mácula es difícil si la pupila no está
dilatada; sin embargo, se obtiene pidiéndole al paciente que observe directamente la luz del
oftalmoscopio, la valoración de la macula debe dejarse siempre para el final (4).
HALLAZGOS ANORMALES: La presencia de una papila más pálida que lo normal, a veces de un
color blanquecino, indica una atrofia del nervio óptico. Acentuación de la excavación fisiológica de la
papila; esto se presenta en casos de glaucoma (4).
 Edema de la papila o papiledema: Esto se traduce en el borramiento de los bordes, elevación del
disco papilar e ingurgitación venosa; las principales causas de papiledema son: hipertensión
arterial maligna, aumento de la presión intracraneana (debida principalmente a lesiones craneanas
que ocupan espacio tales como: tumores, abscesos, etc.), neuritis óptica y trombosis de senos
venosos (4).
 Cambios arteriolares y cruces arterio-venosos positivos: los vasitos retinianos son traslúcidos y lo
que se ve como arteriolas son las columnas de sangre limitadas por las delgadas paredes de las
arteriolas; la propia pared del vaso se delimita como una línea que refleja la luz y que se sitúa en
el centro de la arteriola; cuando las paredes de las arteriolas se engrosan (arteriolo-esclerosis)
este reflejo es más brillante y de coloración cobriza “arterias en hilo de cobre”, y si la esclerosis se
halla más avanzada y es mayor el engrosamiento el reflejo es casi de color blanco “arterias en hilo
de plata”, cuando el engrosamiento es tan acentuado que la columna de sangre no se puede ver,
la arteriola se ve completamente blanca. Cuando una arteriola engrosada cruza una vena, produce
sobre esta vena una identación que se identifica porque la imagen venosa desaparece en una
pequeña extensión antes y después del cruce; esto es denominado como “cruces arterio-venosos
positivos” (4).
 Hemorragias y exudados: Algunas hemorragias tienen forma de llama y su contorno parece como
“desastillado”, otras surgen como manchas blanquecinas de diversos tamaños y de contornos
definidos, imprecisos; estos representan áreas de edema o depósitos de residuos de edema que
no se han podido reabsorber a causa de la escasa circulación retiniana; pueden aparecer
hemorragias cuando ocurre un aumento local de la presión venosa (oclusión de la vena central o
de una de sus ramas). Las hemorragias asociadas a exudados; se presenta habitualmente en
nefropatías graves, colagenosis, diabetes avanzada, discrasias sanguíneas y en la hipertensión
arterial maligna (4).
Las hemorragias tempranas de la retinopatía diabética son puntiformes o arracimadas dando una
apariencia como de micro-aneurismas. La hemorragia pre-retiniana se asocia con hemorragia
intracraneana repentina, la sangre emerge y se acumula por delante de la retina ocultando los
detalles del fondo y presentando muchas veces un nivel líquido (4).
 Cambios de la retina: Cuando se ven elevaciones de la retina; estas por lo general corresponden
a la presencia de masas tumorales. Si las elevaciones son de color oscuro podrían indicar la
90
presencia de un melanoma. En el caso de las metástasis las elevaciones retinianas son de color
claro; si la elevación es transparente se podría pensar en un desprendimiento de retina (4).
GRADOS DE RETINOPATÍA HIPERTENSIVA
Figura N° 42: Retinopatía grado II: Constricción

Figura N° 43: Retinopatía hipertensiva grado
arteriolar: arterias en hilo de plata.
IV, exudados, hemorragias, edema de papila
 Grado I: Engrosamiento y tortuosidad de las arteriolas; aumento de su reflejo. Se presentan

arterias en “hilo de plata y en hilo de cobre” (4).
 Grado II: A lo anterior se añade: constricción de las venas al cruzarse con las arterias (cruces
arterio-venosos positivos). Los cambios grado I y grado II son asociados a arterioesclerosis y
pueden o no estar acompañados de hipertensión; cuando se hallan presentes en pacientes
hipertensos estas se relacionan mayoritariamente con la duración de la hipertensión; más que con
la severidad de esta(4).
 Grado III: A lo anterior se añade: exudados (duros, blandos o algodonosos) y hemorragias. Con
gran frecuencia se presenta “en forma de llama” (4).
 Grado IV: A lo anterior se añade: edema de la papila (papiledema) (4).
91
.
Figura N° 44: Retinopatía diabética: exudados

hemorragias, micro-aneurismas Figura N° 45: Hemorragia en llama
Fuente: Cediel; 2012 Fuente: Cediel; 2012
Figura N° 47: Papiledema e ingurgitación

Figura N° 46: Atrofia óptica: papila tipo disco venosa
blanco; escaso número de vasos adelgazados Fuente: Cediel; 2012
92
6.5.4. OÍDOS
REGIONES AURICULARES: Son pares, simétricas, colocadas a cada lado de la cara,

anatómicamente entre la articulación temporo-mandibular (ATM) hacia adelante y el apófisis
mastoides atrás. Se divide en tres partes que las conforman y son: 1) El oído externo (parte receptora
de la audición), 2) El oído medio (parte transmisora de la audición), 3) El oído interno (porción
perceptora de la audición). En el oído externo se deben valorar entonces; el pabellón auricular y el
conducto auditivo externo y la membrana de tímpano. La piel de las orejas puede ser un medio propicio
para el desarrollo de diversos procesos infecciosos, alérgicos, degenerativos, neoplásicos; entre estas
lesiones se destacan: los eccemas, la erisipela. Los tofos son acumulaciones subcutáneas de ácido
úrico; estos se pueden localizar en el borde superior de la oreja y a su vez pueden coincidir con
acumulaciones de ácido úrico sobre otras superficies de extensión articular como: los codos, rodillas,
maléolos y dedos de los pies; en caso de ulcerarse la piel se presentará salida de ácido úrico (2).
Figura N° 48: Oreja Derecha

PABELLÓN AURICULAR: También denominada oreja o concha auricular, está ubicada en la parte
más externa de la región auricular, anatómicamente es una estructura par, implantada simétricamente
a la misma altura y con una inclinación entre 25 a 30° en el ángulo céfalo-auricular. El pabellón
auricular tiene una forma ovalada, con la curvatura mayor hacia arriba, aplanado, tiene una cara
externa con eminencias, surcos y fosas que pueden presentar alteraciones morfológicas y otra cara
posterior. Su esqueleto es cartilaginoso, exceptuando el lóbulo de la oreja que tiene tejido cutáneo (2).
93
Congénitamente, estas estructuras pueden presentar anormalidades como: ausencia de pabellones
auriculares, atresia, diferencias en la implantación e inclinación. Cuando la oreja es pequeña se
denomina: microtia, si es grande se denomina macrotia, si la oreja carece de lóbulo es conocida como
“oreja azteca”, cuando la oreja tiene una implantación recta es conocida como “oreja de lobo ó
murciélago”. En caso que el pabellón auricular tenga una finalización en punta es conocida como “oreja
de sátiro”, en otros casos puede presentarse retracción de la oreja por adherencias o traumatismos
“signo habitual en boxeadores”; se conoce como “oreja en forma de coliflor”, en el caso de observarse
pequeñas protrusiones de tejido o “mamelones” estas pueden ser “orejas rudimentarias ó ganglios
pre-auriculares”, también pueden relacionarse con procesos inflamatorias de la glándula parótida (2).
CONCHA, TRAGO, HÉLIX Y ANTI-HÉLIX: La concha es la cavidad central que se comunica con el
conducto auditivo externo, de su parte anterior y central parte un pliegue que rodea al pabellón
auricular y que se denomina como: hélix. Su porción inicial es la raíz del hélix y su terminación que es
donde comienza el lóbulo de la oreja es la cola del hélix. En su porción posterior donde se une la
curvatura mayor y la porción descendente, se observa una pequeña prominencia conocida como el
“tubérculo de Darwin”. El canal que recorre el hélix es la “canaladura del hélix”, la saliente paralela al
hélix se denomina anti-hélix. Este se bifurca enviando un pliegue horizontal hacia adelante, entre estos
dos pliegues hay una fosa denominada: fosa del anti-hélix ó fosa navicular o escafoidea. Hacia
adelante y debajo de la raíz del hélix hay una saliente que se denomina “el trago” y este a su vez
presenta otra saliente hacia arriba denominada el “tubérculo supra-trágico de his”. El trago es
considerado un opérculo que cierra el orificio exterior del conducto auditivo externo, en su parte interna
el trago tiene vellosidades que también ejercen una función protectora del conducto auditivo externo.
Hacia atrás del trago y ligeramente hacia abajo se presenta otra prominencia denominada “anti-trago
“y entre el trago y el anti-trago esta la hendidura inter-trágica (2).
CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO: Entre la concha y la membrana del tímpano se extiende el canal
o conducto auditivo externo; tiene una longitud de aproximadamente 2,5 cms y unos 8 mm en su eje
mayor. Su estructura es fibro-cartilaginosa, se encuentra revestido de piel que se adelgaza en la
membrana timpánica; sitio en el que queda reducida al tejido de la epidermis. El conducto presenta
glándulas productoras de cerumen o “glándulas ceruminosas”; esta son glándulas sudoríparas
transformadas y tanto estas glándulas como los folículos pilosos pueden ser el medio propicio para
forúnculos o abscesos. Los orificios de las glándulas ceruminosas en el conducto auditivo externo, son
visibles como puntos que resaltan en la superficie cutánea. El exceso de producción de cerumen
ocasiona sordera por la formación de un tapón que obstruye el conducto auditivo externo. La
acumulación excesiva de cerumen no debe ser retirada con objetos extraños; debe ser retirada
mediante lavado de oído previa preparación con gotas de glicerina carbonatada. En la pared del
conducto auditivo externo pueden presentarse osteomas y papilomas; estos pueden cerrar la luz del
conducto e impiden observar la membrana del tímpano, también pueden presentarse tumores
malignos de oído, quistes dermoides (tumoración blanda) detrás del pabellón auricular (2).
MEMBRANA TIMPÁNICA: Esta membrana está formada por tres capas que son: 1) la capa externa
o cutánea: que es de piel adelgazada, 2) La capa media fibrosa: que tiene una lámina externa de fibras
radiadas y 3) La capa interna: formada por fibras circulares y por dentro de ellas fibras dendríticas;
94
estas ubicadas en la parte posterior de la membrana timpánica y junto al rodete anular de Gerlach. La
capa interna esta tapizada por la mucosa de la caja del tímpano; es mucosa faríngea que llega hasta
el oído medio a través de la trompa de Eustaquio; en donde toma el nombre de mucosa timpánica. La
membrana del tímpano se visualiza como un disco circular, esta estructura es la pared externa de la
caja timpánica, sus características son: membrana traslucida, delgada, blanquecina, tiene un espesor
de 0.1 mm, tiene un eje mayor vertical que oscila entre 9 – 10.5 mm, su inclinación en el adulto es de
40 – 45 °. En personas con mayor agudeza auditiva la membrana timpánica tiende a ser vertical, en
recién nacidos es horizontal con una inclinación de 30 – 35 °.
La membrana del tímpano puede presentar alteraciones y observarse: convexa o abombada, con
burbujas, congestiva, de una coloración azulada (esto por su transparencia ante la presencia de
sangre), de coloración amarilla; en caso de presentar pus y puede ser de color blanco si esta fibrosada.
Después de procesos inflamatorios puede presentar perforaciones de diferente tamaño y a través de
estas serosidad, pus o sangre (otorrea). Los procesos infecciosos generan dolor espontaneo o
provocado si se ejerce presión sobre las estructuras inflamadas; como es el caso de dolor en la apófisis
mastoides (si las células mastoideas están infectadas), dolor sobre la región del trago; estas pueden
ser condiciones clínicas en la otitis externa o media supurativa (2).
EL OÍDO MEDIO O CAJA DEL TÍMPANO: Recibe esta denominación por su forma de tambor, está
limitada por: 1) Afuera la membrana timpánica, la pared laberíntica o interna, 2) Por la región anterior
o tubarica, 3) La región posterior o mastoidea, 4) Por la pared inferior o yugular, 5) Por la pared superior
o craneal. En la porción superior interna de la caja del tímpano se encuentran los huesecillos que son:
yunque, lenticular y estribo; estos transmiten al oído interno las vibraciones sonoras que estimulan el
octavo par craneano (nervio vestíbulo-coclear o acústico) y a la cóclea. Se valora a través de dos
pruebas que son: prueba de rinne y weber (2).
EXAMEN FÍSICO DE OÍDOS
El examen físico de oídos se realiza para determinar el estado anatómico de los oídos y posibles
hallazgos, evaluar la capacidad funcional auditiva y determinar hallazgos. Las técnicas que se
requieren son: la inspección, la palpación, la otoscopia, las pruebas de audición (1).
PRECAUCIONES CON EL EXAMINADO: Brindar información amplia y clara al examinado sobre el

procedimiento, proporcionar seguridad y un trato adecuado, informar que este no ofrece dolor, solo
puede ocasionar molestia y ante ella debe informar inmediatamente. Se debe ubicar al examinado en
posición cómoda, sentado o acostado y tener en cuenta datos de la anamnesis como otalgia,
secreciones o cambios de audición (1).
PRECAUCIONES DEL EXAMINADOR: Iluminar adecuadamente el área, realizar la valoración en un

lugar propicio libre de ruidos y tranquilo, realizar movimientos suaves para evitar ocasionar molestias,
manejar adecuadamente y con seguridad el equipo, asegurarse que el examinado comprenda bien
las instrucciones (1).
95
INSPECCIÓN
El examen se inicia con la observación del pabellón auricular, con el propósito de evaluar:
 Localización: Normalmente situados lateralmente en la región temporal (Ver anatomía de las

regiones auriculares). (1)
 Integridad: Se refiere a la conservación de las estructuras anatómicas del pabellón auricular (1).
Figura N° 49: Anatomía del oído

96
 Simetría: Observar la igualdad de ambos pabellones, de manera comparativa ya que son
estructuras pares (1).
 Tamaño: Observar la igualdad de tamaño comparativamente y que sean proporcionales al resto

de la cara (1).
 Procedimiento: Observar cada pabellón auricular separadamente y de manera comparativa;

teniendo en cuenta las estructuras que lo componen. No olvidar inspeccionar la parte posterior y
seguir un orden secuencial (1).
 Hallazgos a la inspección: Se pueden identificar: 1) Deformidades: engrosamientos,

malformaciones congénitas, atrofias o agenesia), 2) Inflamación: asociada a infección o trauma,
3) Traumas: equimosis, hematomas. 4) Edema: asociado a traumas, 5) Tofos: lesiones
relacionadas con el incremento del ácido úrico o enfermedad gotosa (Ver anatomía del pabellón
auricular), 6) Otras lesiones del a piel como: cicatrices, ulceras, fisuras, descamaciones, masas,
nódulos; etc. 7) Secreciones: asociadas a procesos infecciosos (1) (2).
HALLAZGOS A LA INSPECCIÓN: Se puede detectar: dolor, trauma, edema, cambios en la

consistencia, adenopatías, masas y lesiones en la piel (1) (2).
PALPACIÓN
La palpación permite valorar características adicionales del pabellón auricular como son:
 Consistencia: Habitualmente es semidura por la presencia de tejido cartilaginoso; con la excepción

del lóbulo de la oreja (1).
 Sensibilidad: Debe ser indoloro (1).
 Movilidad: Es flexible, fácilmente movible por su consistencia e implantación (1).
 Temperatura: Que debe ser similar a la temperatura corporal (1).
 Procedimiento: Se debe palpar toda la superficie del pabellón auricular, presionar de manera
suave entre los dedos índice, medio y pulgar de la mano con la que se palpa, de arriba hacia
abajo. Los movimientos deben ser suaves e indagar presencia de dolor, se debe presionar el área
de trago sobre el meato acústico externo en búsqueda de dolor, se debe palpar la región pre y
post-auricular con el dedo índice y medio; en búsqueda de dolor o adenopatías (1).
97
OTOSCOPIA
TÉCNICA Y PRECAUCIONES: La otoscopia es la técnica de inspección instrumentada o indirecta

para realizar la exploración interna del oído, iniciando por el meato acústico externo y hasta la
membrana timpánica. El otoscopio se inserta en el conducto auditivo externo, se pide al paciente que
incline la cabeza hacia el lado opuesto del oído que será valorado; seguidamente el examinador debe
suavemente con sus dedos retraer o tirar del pabellón auricular hacia arriba y atrás en el adulto, en
los niños pequeños se tracciona el lóbulo hacia abajo (con la finalidad de alinear el meato acústico).
Estas maniobras son dolorosas si el paciente presenta otitis externa, no en la otitis media (1) (2).
En caso de observarse cerumen blando en

el conducto externo, se debe hacer
limpieza con un aplicador, el especulo del
otoscopio se introduce lentamente a
medida que se va observando el conducto
auditivo externo, luego se observa la
membrana timpánica en búsqueda de
hallazgos, los movimientos deben ser
suaves y circulares en todas las
direcciones con la finalidad de observar por
completo la membrana del tímpano (1) (2).
Al retirar el especulo debe hacerse con Figura N° 50: Otoscopia

suavidad, limpiar el especulo y guardar el Fuente: Surós, A., Surós, J; 2001. (3)
equipo. En el caso de identificarse
hallazgos; estos deben describirse usando
como referencia las manecillas del reloj (1)
(2).
Mediante la otoscopia se visualizan las siguientes estructuras:
 El meato acústico: en este se valora la forma (normalmente en S), el tamaño (aproximadamente

es de 2,5cms), las características de la piel (lisa, integra, con vellosidades), Cerumen (secreción
normal del oído, habitualmente de color amarillento oscuro y debe encontrarse en poca cantidad).
No debe encontrarse cerumen excesivo, este impide visualizar la membrana timpánica; además
de disminuir la audición, no deben encontrarse cuerpos extraños, detritus (residuos de una masa
sólida en descomposición) (1) (2).
 Membrana timpánica: En ella se evalúa la forma (normalmente es oblicua, con la concavidad en

sentido externo), color (gris perla).
98
Figura N° 51: Membrana timpánica
 Hallazgos: Las alteraciones que pueden encontrarse en la membrana timpánica son:
 Abombamientos: Son la protrusión de la membrana timpánica por presencia de líquido en el oído

medio. Ocurre cuando hay una presión positiva en el oído medio, comparada con la presión
atmosférica.
 Retracciones: Son el aumento exagerado de su concavidad por cambios de presión. En ella se

presenta una presión negativa en el oído medio, comparada con la presión atmosférica.
 Cambios en el color: Puede variar de acuerdo al tipo de secreción que exista en el oído medio;
así: a) Ámbar: Cuando hay secreción serosa. b) Amarillo-grisáceo: Cuando hay pus. c) Azul:
Cuando hay hemorragia. d) Rosada o roja: cuando hay inflamación de la membrana del oído
medio.
 Otros: Como perforaciones, cicatrices, edema o detritus. Cuando se presenta detritus celulares de
color blanquecino en los bordes de una perforación timpánica, en el fondo de una retracción
timpánica o alrededor del anillo fibro-cartilaginoso; estos sugieren un colesteatoma; es decir un
tumor de oído medio. Este originado por la descamación epitelial (del epitelio estratificado) del
conducto auditivo externo (1).
PRUEBAS DE AUDICIÓN
Estas pruebas son la última parte del examen de oído; estas permiten conocer la capacidad auditiva
en general, sin determinar específicamente las zonas comprometidas del oído.
99
 Prueba de la voz (susurro) o tic tac del reloj o roce (chasquido) de los dedos: Cualquiera de estas
pruebas permite identificar la agudeza auditiva e identificar cambios notorios en la misma.
Procedimiento: Se le pide al paciente que repita las palabras que el examinador le mencione; el
examinador debe susurrar palabras o frases sin conexión alguna como por ejemplo: “árbol, carne, las
aves se comen a otras”. El examinado debe repetirlas o informar si no las escucha. Y esta prueba se
repite en el oído contrario. En caso que el paciente no escuche la voz susurrada; es necesario
acercarse un poco hasta aproximarse al meato acústico externo y medir la distancia en la que la
persona escucha la voz susurrada. Si definitivamente el paciente no escucha el susurro; se procederá
a elevar el tono de la voz y hablar fuerte desde lejos; hasta acercarse al oído del paciente y este
comente si percibe o no el sonido (1).
 Prueba del tic-tac del reloj: Se ubica el reloj a cierta distancia, se le pide al examinado que levante
la mano cuando perciba el tic-tac del reloj y se registra la distancia a la que percibe el estímulo
(1).
 Prueba del roce o chasquido de los dedos: Se solicita al examinado que levante la mano cuando
perciba el sonido del chasquido de los dedos (1).
 Pruebas con el diapasón: Estas sirven para determinar la agudeza auditiva aérea y de conducción,
se pueden utilizar diapasones de diversos tamaños; provocando un estímulo a nivel del cráneo o
a cierta distancia del oído.
Figura N° 52: Test / Prueba de Weber

100
Tabla N° 11: Pruebas con el diapasón
PRUEBA DE WEBER. PRUEBA DE RINNE.
Procedimiento: Procedimiento: Se debe explicar al examinado el
Se debe explicar al examinado el procedimiento y aclarar procedimiento y aclarar sus dudas sobre la prueba. Luego
sus dudas sobre la prueba. Luego se debe sostener el se debe sostener el diapasón por su base y golpear el
diapasón por su base y golpear el diapasón contra la diapasón contra la mano en la región tenar o hipotenar,
mano en la región tenar o hipotenar, luego se coloca luego se coloca sobre el apófisis mastoides,
haciendo ligera presión sobre la sutura coronal (en la inmediatamente se retira el diapasón y se rota de manera
región frontal o parte media de la región interparietal), se que las ramas vibrantes queden cerca (más o menos 10
pregunta al examinado si oye el sonido con la misma cms) al meato acústico externo. Espere que el examinado
intensidad por ambos oídos o si lo percibe más fuerte en informe cuando deje de escuchar el diapasón, el
uno que en otro (1). examinador debe calcular el tiempo que el paciente
escucho la primera vibración (mastoides)
comparativamente con la de la segunda vibración (conducto
Interpretación de la prueba de Weber: auditivo); el procedimiento se repite en el oído contrario. Por
último se comparan los resultados en ambos oídos (1).
El examinado debe tener una percepción igual en ambos
oídos de la vibración; esto cuando la función se conserva Interpretación de la prueba de Rinne:
normal (1).
Generalmente el segundo sonido cerca del meato acústico
Si oye el sonido del diapasón en un solo oído, puede externo se oye mejor. Es decir que la audición es normal
significar la pérdida de audición conductiva de ese lado cuando la conducción aérea es mayor; que la conducción
(1). ósea. La audición es más efectiva cuando participan en ella
el oído medio y el oído externo (1).
Si oye menos o no escucha el sonido del diapasón por
un oído; puede significar hipoacusia neuro-sensorial de Cuando la conducción ósea es mayor que la conducción
ese lado (1). aérea, puede haber sordera de conducción, puesto que la
conducción ósea es mayor y esto sugiere un daño en la
Es considerado hipoacusia conductiva del lado donde conducción del sonido a través del oído externo y medio (1).
más se escucha el diapasón. Esto indica que la vibración
pasa directamente al oído medio a través de los Cuando la conducción aérea es mayor que la conducción
huesecillos, sin escuchar los ruidos externos (1). ósea; pero disminuida en cualquiera de los oídos puede
haber hipoacusia neuro-sensorial, ya que esta disminuida o
De otra parte se considera hipoacusia perceptiva del ausente la percepción ósea y el estímulo pasa directamente
lado donde es menor o no se percibe el estímulo auditivo al oído interno. Y esta conservada la funcionalidad del oído
del diapasón. Porque al existir un daño en el oído interno medio y externo que permite el paso de algunas de las
no hay paso de la vibración a través de los huesecillos vibraciones (1).
(1).
Hay hipoacusia neuro-sensorial cuando se presenta daño
en la parte sensitiva de la cóclea, en el octavo par craneal
(rama coclear) o lesión en la corteza temporal en la región
41 y 42 de Brodmann (1).
.
101
Figura N° 54: Prueba de Rinne
Figura N° 53: Prueba de Weber

6.6. CAPITULO 6
Al examen físico de nariz y senos paranasales además de poder identificar aspectos de normalidad o
patológicos de sus estructuras, se pueden identificar manifestaciones clínicas de anomalías
congénitas o alteraciones que sin ser patológicas su identificación es importante para el
establecimiento de cuidados y/o intervenir oportunamente. También aspectos estéticos que modifican
la apariencia del rostro y/u traumas que modifican la anatomía ósea de la nariz y sus estructuras
internas. En este examen se utilizan técnicas como la inspección directa, inspección indirecta o
rinoscopia anterior y palpación (1).
102
6.6.1. NARIZ
Es un órgano impar, situado entre la región frontal y la boca, tiene forma triangular o de pirámide. Este
órgano está unido a la cara por una de sus caras, su vértice superior anatómicamente se conoce como
raíz; su borde anterior es el dorso y hacia la parte inferior finaliza en la punta. Tiene unas caras
laterales; estas de forma triangular también, se observan ensanchadas en sus hemisferios
denominados alas; unidas al rostro y en sus puntos de adherencia se conocen como surcos naso-
palpebrales a nivel superior y a nivel inferior como surcos naso-genianos. Algunas alteraciones
ubicadas en estos surcos son: los adenomas sebáceos (engruesan la piel y la deforman), hipertrofia
de vasos sanguíneos, glándulas sebáceas y tejido conectivo (2).
El dorso de la nariz le da distintos aspectos a la nariz y estos pueden ser: nariz recta (con orificios en
sentido antero-posterior), aguileña (con orificios oblicuos y dispuestos de abajo hacia arriba y de
delante hacia atrás), respingada o griega, arremangada o “en silla de montar” o chata (el eje mayor de
los orificios nasales es horizontal); lo que influye en el aspecto morfológico de la cara; esto de acuerdo
con los factores genéticos (fenotipo).Los orificios o fosas nasales son armónicos con la morfología de
la nariz. En la parte más baja de la nariz; las fosas nasales están separadas por la cornuella; que es
un pliegue cutáneo con esqueleto cartilaginoso; el cual prolonga el tabique (1) (2).
Precauciones para la valoración física de la nariz: El examinador debe manejar correctamente el

rinoscopio para no ocasionar trauma al paciente, es necesario un cuarto oscuro para realizar la
transiluminación, realizar el procedimiento con suavidad, el examinado debe estar sentado o puede
ser de pie y frente al examinador.
INSPECCIÓN Y PALPACIÓN
Nariz externa: Observar la forma, el tamaño (si es proporcional a la cara), posición del tabique nasal
(puede estar recto o desviado), simetría (se divide la nariz en dos mitades, ambas deben ser iguales),
características de la piel (manchas, vascularizaciones, enrojecimiento, lesiones, cicatrices,
hemangiomas; estos últimos son más frecuentes en niños), aleteo nasal (es signo de dificultad
respiratoria, se observan movimientos en las alas nasales), permeabilidad de las fosas nasales(se
valora haciendo oclusión digital en una fosa nasal, mientras el examinado inhala y exhala; con la fosa
nasal no ocluida), sensibilidad (se palpa en búsqueda de zonas dolorosas o hipo-anestésicas),
crepitaciones (pueden indicar la pérdida o alteración de las estructuras de soporte; ante la palpación
se percibe un chasquido), masas (se pueden observar; además de palpar cuando se presentan) (1)
(2).
103
Figura N° 55: Anatomía de la nariz
Fosas Nasales: Se valoran mediante inspección simple e instrumentada, utilizando el rinoscopio o

especulo nasal. Durante el procedimiento los movimientos deben ser suaves y la técnica cuidadosa
para no ocasionar traumatismos, ni dolor (1).
RINOSCOPIA ANTERIOR.
PROCEDIMIENTO: Para realizar la inspección de nariz a través de las fosas nasales y observar las
estructuras anatómicas internas de la nariz, se requiere utilizar un instrumento denominado
“rinoscopio” y este a su vez con un especulo nasal. Durante la valoración de las fosas nasales y
vestíbulo nasal se debe ser cuidadoso para no ocasionar traumas sobre las estructuras internas. Se
debe apoyar suavemente el dedo índice de la mano que sostiene el rinoscopio sobre el ala de la nariz
para fijar el especulo, y este se introduce aproximadamente 1cm en el vestíbulo nasal. La mano
izquierda (o contraria) del examinador es muy importante y se considera clave al examinar las fosas
nasales; dado que ella se coloca firmemente sobre la cabeza y/o región frontal del examinado y
permite cambiar la posición del paciente según se requiera; con la excepción de cuando se requiere
sostener instrumentos (1) (2).
El examen se debe realizar observando áreas pequeñas, se debe iniciar desde la región inferior de
cada fosa nasal; ubicando al paciente con la cabeza recta y luego inclinándola hacia atrás
(hiperextensión del cuello). Las estructuras que deben ser valoradas:
104
 Vestíbulo nasal: Se encuentra recubierto de piel y contiene las vellosidades normales o vibrisas.
En caso de presentarse vestibulitis se pueden encontrar escoriaciones de la piel vestibular y en la
mucosa del septum (1).
 Mucosa nasal: La cavidad nasal está cubierta de mucosa proveniente de las vías respiratorias, a
excepción de la zona anterior donde hay piel y hacia la parte superior donde se encuentra el
epitelio olfatorio. En la mucosa nasal se debe observar:
o Color: Generalmente la mucosa es más enrojecida que la bucal y por esto no debe
ser evaluada como congestiva o hiperémica; contrario a esto una mucosa nasal
pálida, blanquecina o gris rosácea y edematosa podría indicar una alergia nasal;
mientras que una mucosa excesivamente roja y edematosa indicaría un cuadro de
resfriado común (1).
o Integridad: Es una de las características más relevantes a evaluar. Se pueden

encontrar lesiones, pólipos nasales; estos pueden ser comunes en adultos y obstruir
la vía nasal. También se puede observar adenoides (1).
o Secreciones: Se debe inspeccionar en busca de exudados o hemorragias. En casos

alérgicos se presenta habitualmente una secreción profusa, clara y acuosa. Durante
procesos infecciosos la secreción tiende a volverse purulenta, pegajosa o mucoide
(1).
 Tabique nasal: Al inspeccionar el tabique nasal, se deben tener en cuenta los consiguientes
aspectos:
o Simetría: Es importante determinar si el tabique nasal es simétrico (al realizar una división
imaginaria con una línea media). La desviación del tabique nasal puede asociarse a
malformaciones congénitas o traumas. La modificación en la posición de la nariz y que le
ocasiona desviación puede generar padecimientos como: otitis, sinusitis, cefalea,
epistaxis, faringitis, laringitis y estas pueden complicarse hasta ocasionar enfermedades
pulmonares (1).
o Varices: Cuando se presentan estas pueden ubicarse en la parte anterior, y estas por
traumas pueden ocasionar epistaxis; dada la ruptura de capilares superficiales. Las
varices suelen presentarse frecuentemente en el área de kiesselbach; que es un plexo
vascular localizado en la parte antero-inferior del tabique cartilaginoso (1).
o Secreciones: Pueden ser acuosas o purulentas (en el caso de presentarse infecciones

asociadas) (1).
 Pared lateral de las fosas nasales: La pared lateral de las fosas incluye los cornetes inferiores,
medio y superior (este último no visible mediante la rinoscopia anterior) y sus meatos (1).
105
 Cornete inferior: Es un hueso independiente; es el cornete de mayor tamaño, este se encuentra
adosado a lo largo de la pared lateral de la cavidad nasal; es eréctil y de manera periódica puede
mostrarse hinchado o turgente y esto puede obstruir las vías nasales; lo que ocasiona
incomodidad y molestia en el paciente y le obliga al cambio de posición especialmente en las
noches para que descongestione el cornete ante el declive. Los cornetes inferiores no presentan
el mismo tamaño; cuando el tabique nasal se desplaza hacia un lado, el cornete inferior del lado
opuesto se edematiza con facilidad. Normalmente la coloración del cornete es rojo intenso;
semejante a la mucosa nasal y en estados alérgicos adopta una coloración pálida o azulada y el
tejido se edematiza (1) (2).
 Meato inferior: Se puede observar solamente en su cara anterior; es una hendidura a la que
desemboca el conducto naso-lagrimal y el orificio en el que desemboca no es visible a la
rinoscopia anterior. Los cornetes medio y superior hacen parte del etmoides (1) (2).
 Cornete medio: También se observa al inspeccionar las fosas nasales. A veces, una desviación
del tabique nasal puede ocultar parcialmente el cornete. De otra parte un cornete hipertrofiado
ocasiona obstrucción nasal (1) (2).
 Meato medio: Es una estructura importante que se ubica por debajo del cornete medio; tiene el
aspecto de una grieta / hendidura. Las secreciones de los senos frontal, maxilar y las células
etmoidales anteriores llegan al meato medio. Los orificios de los senos que desembocan en este
meato no son visibles mediante la rinoscopia anterior (1) (2).
6.6.2. SENOS PARANASALES
El examen físico de senos paranasales involucra técnicas indirectas; dado que el examinador no
puede observar su estructura interior (1).
Procedimiento: La valoración incluye inspección y palpación de los senos frontales y maxilares

(agrupan senos etmoidales y esfenoidales), observar secreciones en los meatos (mediante la
rinoscopia anterior) y técnica de transiluminación (1) (2).
106
Figura N° 56: Senos paranasales – sección coronal
INSPECCIÓN Y PALPACIÓN
Se debe observar la localización anatómica y la integridad de la piel de los senos frontales y maxilares,
identificar facies de dolor y edema; además durante la palpación se ejerce presión simultánea (senos
frontales y maxilares) empleando los dedos índice y medio de la mano con la que el examinador palpa;
durante este procedimiento indaga dolor. La presión de los dedos sobre el seno frontal se ejerce
ubicando las falanges del examinador en la escotadura supra-orbitaria en dirección superior (hacia
arriba); lugar en el que anatómicamente el seno es más delgado y se indaga al examinado por
presencia de dolor (1).
El edema ocasionado por tumoración o secreciones retenidas; también denominado mucocele; puede
originar un abultamiento que se dirige en sentido inferior, en el suelo del seno frontal. De otra parte los
senos etmoidales y esfenoidales son examinados mediante una técnica más especializada
denominada: transiluminación; además de radiografía. Ante la sospecha de sinusitis se puede aplicar
la técnica de percusión en los senos paranasales con la finalidad de desencadenar el dolor (1).
TÉCNICA DE TRANS-ILUMINACIÓN:
Se requiere estrictamente disponer de un cuarto oscuro para poder ejecutar esta técnica. El
examinador ubica la linterna de valoración en los senos frontales (escotadura supra-orbitaria) y en los
senos maxilares (en la cavidad oral y se intenta cerrar los labios), al ofrecer una fuente de luz intensa;
el grado de luz debe traspasar las estructuras (cavidades de los senos) y percibirse un reflejo de luz
roja a través de la piel (1) (2).
107
Se observa la transiluminación de los senos maxilares: Los reflejos pupilares de color rojo, zonas
semilunares debajo de los ojos y la cara anterior de los senos de color rosado intenso.
Se coloca un haz de luz a través del suelo de los senos frontales y se observa la transiluminación de
los mismos.
Figura N° 57: Senos paranasales – sección sagital.

6.7. CAPITULO 7
Las técnicas utilizadas en el examen físico de la orofaringe son: la inspección y la palpación; estas se
pueden ejecutar de forma simultánea (1).
La exploración de la cavidad oral debe efectuarse utilizando un espejo frontal; ubicándose el

examinador frente al examinado. Se solicita al examinado realizar apertura bocal; sin arquear ni sacar
la lengua; entonces ésta es hundida con ayuda del baja lenguas el cual no debe introducirse más allá
del tercio medio (3).
108
Figura N° 58: Boca
6.7.1. CAVIDAD ORAL Y FARINGE
Durante el examen físico de la cavidad oral y faringe se pueden identificar una amplia variedad de
enfermedades no solo localizadas; sino manifestaciones clínicas que corresponden a enfermedades
sistémicas por lo que el examen debe ser cuidadoso y detallado. Por lo que el reconocimiento
temprano de factores de riesgo como déficit de higiene bucal y acciones preventivas y del cuidado de
enfermería son de gran importancia (1). De otra parte las valoraciones periódicas de la cavidad oral,
faringe y dientes es necesaria para identificar y tratar alteraciones tempranamente (1) (3).
Las técnicas utilizadas en el examen físico de la cavidad oral son: la inspección y la palpación, y estas
se aplican simultáneamente. Y los instrumentos requeridos son: linterna y baja lenguas (1). Se debe
pedir al examinado que respire para evitar el reflejo nauseoso (3). Se examinan en la orofaringe: el
velo del paladar, la úvula, los pilares del paladar (anterior y posterior), las amígdalas o tonsilas
palatinas, la pared posterior de la faringe, el repliegue glosoamigdalar y la zona retromolar (3).
PRECAUCIONES:
1. Ubicar al examinado sentado o de pie.

2. El consultorio debe contar con una adecuada iluminación.
3. Utilizar adecuadamente el baja lenguas (1) (2).
PROCEDIMIENTO:
109
Durante la valoración de la orofaringe se evalúa: El aspecto facial, la forma de la respiración, el estado
de las maxilas, los labios, la mucosa oral, los dientes y encías, la lengua, el paladar, la úvula, los arcos
palatoglosos y palatofaríngeos, las tonsilas palatinas y la pared posterior de la faringe (1) (2).
1. Aspecto facial: Al observar el aspecto facial del paciente es posible determinar alteraciones de
tipo sistémico, local y/o del afecto (1) (2). El aspecto facial se modifica en casos como carencia de
piezas dentales, en el caso de la facies adenoidea (en la hipertrofia de adenoides) se presentan
signos como: apertura de la boca, el mentón se desplaza hacia atrás; y el rostro toma un aspecto
similar a los rasgos de la acromegalia. En el caso de la facies en la esclerodermia se observa la
piel del rostro tensa, con imposibilidad para cerrar la boca y al intentar sonreír se enseñan los
dientes (2).
2. Forma de respiración: Ante la presencia de alteraciones de la orofaringe es posible encontrar una

respiración de tipo oral (1) (2).
3. Estado de las maxilas: Se pueden encontrar hundimientos, prominencias, fracturas entre otras
alteraciones (1) (2).
110
Figura N° 59: Cavidad bucal / Oral
4. Labios: Son las estructuras exteriores de la cavidad bucal y que la ocluyen. Su estructura
anatómica consta de mucosa hacia adentro y piel hacia afuera. Los labios limitan con los carrillos
hacia los lados y las encías y arcadas dentarias hacia adentro. Cuando los labios protruyen se
denomina “macroqueilia”, si la boca es grande se denomina “macrostomía” o si es pequeña
“microstomía”. Si los labios incrementan su tamaño en respuesta a un alérgeno; entonces estos
se edematizan de manera exagerada y rápida. En algunos casos esta respuesta está asociada a
un edema angioneurótico (angioedema ó edema de Quincke) y puede coincidir con otro tipo de
respuesta inflamatoria y alérgica como es el asma bronquial, la rinitis vasomotora, la urticaria;
entre otras (2). Los labios se cierran gracias al músculo orbicular de la boca; éste inervado por el
par facial del que depende la simetría y movimientos armónicos de la boca (2) (3).
Durante la inspección de los labios se deben evaluar características como:
111
o La simetría: Normalmente el labio inferior es ligeramente más prominente que el
superior. En casos de parálisis facial se presenta asimetría.
o Tamaño: Observar si son proporcionales al resto de la cara; ante estados alérgicos

y/o presencia de masas el tamaño de los labios se incrementa.
o Color: La mucosa labial generalmente es rosada o roja claro; sin embargo se pueden
presentar cambios en la coloración principalmente en mujeres asociado al uso de
maquillaje de labios, también se puede presentar en estados de déficit respiratorio y/o
alteraciones de la ventilación pulmonar; se observan entonces signos de “cianosis”
(1). La mucosa labial es pálida en individuos con anemia, azul-violácea o cianótica
ante el déficit de oxigenación, hiperpigmentación en individuos de piel oscura;
también puede presentar manchas como signo o característica étnica o congénita. En
enfermedades como la insuficiencia suprarrenal (Enfermedad de Addison) o en la
poliposis colónica (Síndrome de Peutz – Jefhers) se presentan manchas
hipercrómicas. Se pueden presentar manchas acrómicas tanto en la piel como en los
labios (vitíligo) (2).
o Humedad: El estado de hidratación de los labios o humedad suele disminuir ante

alteraciones del equilibrio hídrico y/o deshidratación.
o Integridad: Se evalúa la presencia de masas, lesiones como: ulceras, fisuras o grietas,

labio leporino.
o Sensibilidad: Identificar se la sensibilidad en los labios esta conservada, o si se

presentan zonas hipoanestésicas (1) (2).
En la mucosa labial se pueden presentar lesiones como las úlceras, aftas (estas son lesiones
redondeadas, de fondo blanquecino, tienen halo congestivo y son dolorosas; su etiología es
poco precisa y generalmente se asocian a virus (la literatura las asocia también a estados
alérgicos, incluso emocionales), vesículas por herpes zoster, chancros (como manifestación
indolora temprana de la sífilis; su exudado debe examinarse en medio oscuro para el hallazgo
de treponemas) estos últimos se pueden acompañar de adenopatías (principalmente
afectando la cadena ganglionar del cuello; ganglio submaxilar, sublingual y cervical) (2).
5. Mucosa bucal o de los carrillos: Se valora utilizando un baja lenguas y se requiere de adecuada
iluminación y/o el uso de una linterna. Se observa en ella características como: humedad,
coloración, integridad y finaliza con la inspección del conducto de Wharton (conducto secretor de
las glándulas salivares submaxilares) y el conducto de Stenon (conducto parotídeo) el cual
desemboca en frente del segundo molar superior, se observa la permeabilidad del conducto
haciendo presión sobre la glándula parótida (1) (2). Si se ocluye el conducto de Wharton se origina
un tipo de mucocele denominado “ránula” el cual se caracteriza por la aparición de tumefacción
del tejido conjuntivo del piso de la boca; se presenta una colección de mucina que proviene de la
112
ruptura del conducto de una glándula salival. De otra parte si se obstruye el conducto de Stenon
la glándula parótida hace retención de salía y aumenta su volumen. En los procesos inflamatorios
de la parótida la desembocadura de Stenon luce congestiva (2).
Las características de la mucosa bucal son:
o Color: Usualmente la mucosa presenta un color rosado intenso, sin embargo la

pigmentación de la cavidad oral puede varias de acuerdo con el tipo étnico; los
cambios de la coloración de la mucosa oral puede revelar problemas sistémicos.
o Humedad: Debe estar conservada igual que en los labios; de lo contrario es un signo
de deshidratación.
o Integridad: Es una de las características importantes durante el examen físico de la

cavidad oral; durante éste se buscan hallazgos como: masas, lesiones; leucoplaquias
(lesiones en forma de placas blanquecinas) y/o ulceras; la no respuesta al tratamiento
durante 3 semanas; motiva a la toma de biopsias (1) (2).
6. Dientes y encías: Es importante observar el estado y la integridad de estas estructuras, el déficit

de higiene oral es un factor de riesgo para presentar desde lesiones locales; hasta infecciones
que pueden ser agudas y/o crónicas. En casos como ingestión y/o intoxicación con metales como
el plomo o bismuto generan una coloración gris – azulada o signo denominado “ribete o línea de
Burton”. Se identifica entonces una “línea angosta de color azul plomizo” en el borde de las encías,
junto al cuello de los dientes (2).
Figura N° 60: Piezas dentales

113
La hipoplasia del esmalte dentario expone al diente a la adquisición de caries y este le conduce hasta
su destrucción. Durante el desarrollo de los dientes se puede presentar hipoplasia lo que genera
defectos en la formación de estos; la cual puede asociarse a desnutrición y raquitismo, enfermedades
infecciosas graves. Otra lesión de los dientes es la abrasión; esta hace referencia a un desgaste
normal y continuo que se produce subsiguiente a la masticación; es anormal que la función dentaria
sea normal cuando faltan piezas; también es anormal cuando los caninos pierden su punta; es habitual
que se produzca abrasión en casos de maloclusión (2).
o Integridad: El adulto normal cuenta con 32 piezas dentales (incluyendo las piezas denominadas
cordales) (1), en el niño recién nacido estas piezas están ausentes; pero estos van naciendo
conforme aumenta la edad hasta llegar a 20 piezas después de los 7 años (2). Su integridad se
altera ante la presencia de caries, obturaciones, maloclusión, mala implantación, uso de prótesis.
Para la inspección de las encías es necesario utilizar un baja lenguas con el que se separen los
labios, con el fin de observar su integridad, lesiones como: gingivorragia (hemorragia de encías),
gingivitis (inflamación de encías), repliegue o hiperplasia de las encías (1).
o Color: La coloración es variable y esta puede oscilar desde el “blanco anacarado”, hasta el color
amarillo “amarillento” (esta coloración en ellos se debe adquiere por situaciones como la edad, la
posición que ocupan dentro de la boca, consumo de sustancias oscuras, sustancias cromógenas,
interacciones bacterianas con el hierro presente en la saliva, tabaquismo, medicamentos como
las tetraciclinas, alto consumo de hierro y flúor; entre otras) (2).
7. Lengua: Su valoración se realiza aplicando las técnicas de inspección y palpación; esta última
técnica es importante dado que algunas alteraciones de la lengua no se expresan mediante
manifestaciones superficiales; y en ausencia de palpación no es posible detectarlas (1). Al valorar
la lengua se debe observar la cara dorsal y la cara ventral de la lengua.
Las características que se valoran en la cara dorsal de la lengua son:
o Simetría: La lengua debe ser simétrica, las modificaciones en su simetría pueden

relacionarse con patologías del XII par o hipogloso (1).
o Tamaño: La lengua no debe sobresalir de la cavidad oral; en condiciones normales la

lengua no debe tener edema, en pacientes con deshidratación la lengua se observa
pequeña y seca (1).
o Movimientos involuntarios: Normalmente no se deben presentar (1).
o Humedad: Normalmente debe estar húmeda. Su sequedad indica deshidratación (1).
o Integridad: Es rugosa, se aprecian en ella las papilas (calciformes, fungiformes y filiformes)

(1).
114
o Lesiones y masas: En condiciones de normalidad no se deben presentar (1).
Para valorar la cara ventral de la lengua se pide al examinador que toque con la punta de la lengua el
paladar. Las características que se deben observar son:
o Integridad: La cara ventral de la lengua es lisa, muestra la red de vasos sanguíneos. Es

normal que en edades avanzadas se presenten varices. También se debe valorar la
presencia de masas o lesiones (1).
o Frenillo: Se encuentra en la línea media en la cara inferior de la lengua. El frenillo puede

ser corto y causa anquiloglosia (la lengua se encuentra adherida al piso de la boca a
través del frenillo). Cuando el examinado tiene capacidad de sacar la lengua por fuera de
la cavidad oral; no presentará dificultades para el lenguaje (1).
o Orificios de los conductos de la glándula submandibular: Estos se localizan a lado y lado

del frenillo; a pesar de ser tan pequeños pueden observarse a manera de puntos negros.
Al presionar con el baja-lenguas de estos conductos emana líquido transparente (1).
8. Paladar: Se debe valorar en el paladar duro y paladar blando.
o Velo del paladar: Se pueden presentar alteraciones como fisuras que generan comunicación
entre la boca con las fosas nasales ocasionando “rinolalia abierta” e incontinencia de la
deglución; con expulsión de líquidos a través de las fosas nasales; esto puede ser el resultado
de trastornos morfológicos congénitos. Su movilidad facilita la funcionalidad tubarica; mientras
que su parálisis facilita el reflujo de líquidos a través de la nariz (3). las siguientes
características deben ser inspeccionadas:
o Color: El paladar blando; también conocido como muelle tiene un color rosado más
intenso; mientras que el paladar duro es un poco más blanco (1).
o Integridad: El paladar blando (posterior) tiene vasos delgados bajo su mucosa. El

paladar duro (anterior) es irregular, conformado por surcos arrugados de forma
transversal (1). Entre las alteraciones más conocidas se encuentra: el torus palatinus
(protuberancia ósea en la línea media del paladar), alteraciones congénitas como el
paladar hendido o corto (1) (2). En personas con hábito de tabaquismo se aprecian
o Movimiento del paladar: En condiciones normales del habla; el paladar blando debe
alcanzar la pared posterior de la faringe. Si esto no ocurre el tipo de voz es nasal ó
rinolalia abierta (1).
9. Úvula: Puede ser bífida, alargada, edematosa en cuadros alérgicos, procesos inflamatorios
adyacentes. También puede observarse edematosa y con desplazamiento contralateral en casos
de “flemones peri-amigdalinos” (absceso peri-amigdalino), de otra parte la conformación de
115
hematomas a su nivel ocasiona la “apoplejía de la úvula”. Las características de normalidad que
se valoran en ella son: La integridad y la movilidad. Se le pide al examinado que con la boca
abierta diga sostenidamente la letra “a..”, al realizar esto la úvula debe movilizarse. En caso
contrario presenta alteraciones del IX par craneano (glosofaríngeo) (1) (3).
10. Arco palatogloso (pilar anterior del velo del paladar) y arco palatofaríngeo (pilar posterior): Se debe
observar toda su extensión, iniciando desde el vértice superior hasta el surco gloso-amigdalino;
junto con las amígdalas; dado que es una región anatómica en la que con mayor frecuencia se
implantan tumores (3). Su apariencia puede indicar algunas afecciones de las tonsilas palatinas
(amígdalas) y tornarse congestiva, de color rojo vivo y con foco infeccioso principalmente en las
amigdalitis agudas y crónicas; excepto en la hipertrofia amigdalar simple. En casos de difteria;
estos se recubren por membranas que rebosan las amígdalas. En la fiebre tifoidea se observa una
faringitis ulcerosa o “Angina o úlcera de Duguet” (3).
Figura N° 61: Amigdalitis Diftérica Figura N° 62: Faringitis Diftérica

Fuente: Surós; 2001. Fuente: Surós; 2001.
116
Figura N° 63: Amigdalitis y Absceso Figura N° 64: Faringitis atrófica
perifaríngeo. Fuente: Surós; 2001.
11. Amígdalas: En ellas se debe observar: 1) El tamaño: Normalmente las tonsilas no deben sobresalir
de los arcos o pilares. Sin embargo en algunas ocasiones pueden observarse atróficas o
hipertróficas. Es importante valorar el tamaño de las amígdalas e identificar asimetrías
volumétricas indican un curso patológico. 2) Color: Son rosadas y en procesos inflamatorios puede
variar este color y tornarse rojizas o blanquecinas. 3) Integridad: Pueden ser lisas o crípticas (esta
última característica es producto de la exfoliación del epitelio escamoso, en patologías infecciosas
se pueden tornar supurativas (1) (3).
12. Pared posterior de la faringe: Puede observarse congestiva, con aumento del volumen de los
folículos linfáticos; principalmente esto se presenta en los estados post-quirúrgicos tempranos
(amigdaletomía) y en la faringitis granulosa. También los folículos pueden verse acantonados, en
forma de columnas detrás de los pilares posteriores (arcos palatofaríngeos); en estos casos se
denomina faringitis columnar. En la faringitis seca la mucosa pierde su humedad (3).
6.8. CAPITULO 8
Sobre la cara anterior del cuello; sobresale el relieve de la laringe. En el hombre adulto es denominado
con frecuencia y coloquialmente como “bocado o nuez o manzana de Adan”, y esta resalta más en los
hombres de contextura más delgada (3).
117
Para realizar la valoración física del cuello se utilizan las técnicas de inspección, palpación y
auscultación (1).
6.8.1. CUELLO
Está situado entre la cabeza y el tórax, su límite superior está conformado por: el mentón, el borde
inferior de la mandíbula y su rama ascendente, la articulación temporo-mandibular y la línea que une
la protuberancia occipital externa. El borde inferior del cuello está conformado por: la horquilla esternal,
la articulación esterno-clavicular, el borde superior de la clavícula, la articulación acromio-clavicular y
la línea imaginaria que se dirige hacia la apófisis espinosa de la séptima vértebra cervical (2).
La longitud del cuello corresponde a la longitud de las vértebras cervicales. De otra parte la forma del
cuello es “cilindoide” y la columna vertebral lo divide en dos partes: una parte ante-vertebral (pre-
vertebral o antero-lateral), y otra parte retro-vertebral (posterior o de la nuca). La región antero-lateral
del cuello incluye la región supra-hioidea, infra-hioidea, las regiones carotideas, regiones para-
tiroideas y regiones supraclaviculares. Mientras que la región posterior contiene la columna cervical
(2).
PRECAUCIONES: La valoración física del cuello puede realizarse ubicando al examinado sentado o
acostado, se debe solicitar que levante ligeramente la cabeza. Para inspeccionar cada hemi-cuello se
debe pedir al paciente que gire moderadamente la cabeza hacia el lado contrario; esto facilitará la
técnica al examinador. En la palpación el examinador debe tener las manos tibias y realizar
movimientos suaves, rotatorios, abarcando zonas pequeñas (1).
La exploración del cuello debe ser tanto dinámica como estática. En cada región del cuello se deben
emplear todas las técnicas del examen físico según las condiciones clínicas del paciente. Sin embargo,
118
las técnicas de mayor importancia para identificar hallazgos son: la inspección, palpación y
auscultación.
INSPECCIÓN: Para la observación del cuello es recomendable seguir un orden secuencial; iniciando
en la región anterior, seguir hacia las zonas laterales o región del esternocleidomastoideo; finalizando
en el cuello posterior (1). Dentro de los aspectos a evaluar se incluye las características de la piel, su
coloración, vello, pliegues, elasticidad, sensibilidad, puntos dolorosos, hiperqueratosis, relieves de los
órganos subyacentes como músculos, huesos, ganglios, glándulas salivares, vasos, laringe, tráquea,
tiroides (2).
o Piel: La coloración de la piel se asocia a la etnia del individuo, sin embargo se pueden presentar
modificaciones como zonas de hipo-pigmentación o hiperpigmentación, lesiones, cicatrices,
nevus, masas, adenopatías; entre otros (1) (3).
o Simetría: Se debe evaluar la posición de la tráquea y el desarrollo muscular; puede encontrarse

desviada o con presencia de masas (1)
o Desarrollo Muscular: Se evalúa el tamaño de los músculos del cuello, la simetría principalmente
de ambos músculos esternocleidomastoideos (ECM) y músculo trapecio. Sin embargo el
desarrollo muscular varía entre personas dada su contextura y las actividades físicas que realice
(1).
o Pulsaciones: Normalmente no son visibles; sin embargo en personas con delgadez severa pueden
llegar a visualizarse. Se puede observar además ingurgitación yugular; hallazgo que es patológico
(insuficiencia cardíaca) y es visible mediante el edema anormal de la vena yugular (1). Se debe
observar si hay presencia de dilataciones aneurismáticas de las arterias carótidas (3).
o Masas: Se confirman mediante la técnica de palpación; es importante describirlas en caso de ser

identificadas. Forma de la masa, tamaño, consistencia.
o Movimientos: La movilidad de cabeza y cuello se puede valorar mediante movimientos pasivos

(con ayuda del examinador) y activos (instruidos por el examinador y ejecutados de forma
autónoma). Se debe evaluar la flexión, extensión, inclinación y rotación. El examinador debe
indagar lesiones del cuello de manera previa. Para la ejecución de movimientos pasivos el
examinador los asistirá con suavidad. Durante la flexión se espera que el mentón del examinado
alcance la horquilla esternal; si esto no ocurre se sospechará entonces; una lesión del sistema
nervioso central como meningitis u encefalitis, inflamación de los músculos del cuello, limitación
mecánica de movimientos por artritis del raquis cervical (1).
Al inclinar la cabeza esta debe ser llevada hasta un ángulo de 45° hacia cada lado; si no es posible
realizar este movimiento se puede asociar a: artritis del raquis cervical, inflamación de los
músculos del cuello o fibrosis (1).
119
PALPACIÓN: Se realiza con la cara palmar de los dedos de las manos, mediante movimientos suaves
y rotatorios, lentos y que abarquen pequeñas zonas. Se puede realizar colocando una mano en el
vértice de la cabeza del examinado; ésta ayuda a posicionar al paciente como este sea requerido. En
ocasiones se requiere de las dos manos por lo tanto el paciente debe estar sentado. Durante la técnica
de palpación se evalúan los siguientes aspectos:
Figura N° 65: Triángulos del Cuello

Fuente: García & Hurlé; 2005. (13)
o Temperatura y sensibilidad: Identificar cambios térmicos como hipertermia, hipotermia, dolor o

zonas de hipoanestesia (1).
o Cadenas ganglionares: Los ganglios linfáticos del cuello aumentan su tamaño en el transcurso de
múltiples enfermedades; síntoma denominado “adenopatía” (1). Las cadenas ganglionares que se
valoran son: suboccipitales, postauriculares, preauriculares, submandibulares, submentonianos y
supraclaviculares (2). Las adenopatías pueden presentarse en situaciones patológicas como:
Infecciones de la cavidad oral, faringe, laringe y órganos adyacentes, cáncer, y enfermedades
sistémicas como: la enfermedad de Hodgkin, leucemia, trastornos agudos, sarampión,
tuberculosis, micosis. En algunos casos como las caries dentales de los dientes de la mandíbula
y al formarse abscesos alveolo-dentarios aumentan de volumen los ganglios submentonianos y
120
submandibulares. En las infecciones de las amígdalas palatinas aumenta de volumen el ganglio
de Chaissaignac “ángulo mandibular” (1) (2).
 Ganglios Submentonianos: Se ubican entre los vientres anteriores de los músculos digástricos
y se palpan con la cabeza del paciente inclinada hacia el lado a explorar. Utilizar el dedo pulgar
apoyado sobre la cara externa de la mandíbula, mientras que con los dedos índices, medio,
anular y meñique se llevan los ganglios hacia ella (1) (2) (3) (13).
 Ganglios Submaxilares: Se ubican en el triángulo digástrico, contiguos de la glándula

submaxilar, a lo largo de la cara inferior de la mandíbula. La palpación debe realizarse
pidiendo al paciente que incline la cabeza hacia el lado a explorar, con el dedo pulgar apoyado
sobre la basal mandibular, mientras que con los dedos índices, medio, anular y meñique se
llevan los ganglios hacia ella (1) (2) (3) (13).
 Ganglio de Chassaignac: Esta ubicado en el ángulo mandibular, se debe palpar con la cabeza
del paciente inclinada hacia el lado a explorar, con el dedo índice y medio por dentro del
ángulo mandibular (1) (2) (3) (13).
 Ganglios Preauriculares: Se ubica por delante de la oreja. Se deben palpar en forma bidigital,
con los dedos índice y medio (1) (2) (3) (13).
 Ganglios Mastoideos: Se ubica sobre la apófisis mastoides; se palpa con los dedos índice y
medio (1) (2) (3) (13).
 Ganglios Occipitales: Se ubica en la región posterior del cuello o de la nuca; se debe palpar
con los cuatro dedos: índice, medio, anular y meñique de ambas manos; estas últimas
apoyadas a la vez sobre el hueso occipital (1) (2) (3) (13).
 Ganglios Parotídeos: Ubicados en el canal parotídeo; se deben palpar extrabucal, de manera

bidigital utilizando los dedos índice y medio (1) (2) (3) (13).
o Masas: La aparición de masas en el cuello puede corresponder en algunos casos al aumento de

tamaño de la glándula tiroides o las glándulas orales. Sin embargo pueden correlacionarse con
otras causas. Al detectar masas es indispensable describir sus características como: localización,
tamaño, bordes (regulares o irregulares), consistencia (blanda, dura, leñosa [como la textura de
la madera], pétrea [como la textura de la piedra]), dolor, movilidad (si se identifica adherida o no a
los planos profundos), transiluminación (permite diferenciar si la masa es quística “si se trans-
ilumina” o un tumor sólido “cuando no trans-ilumina”) (1) (2).
o Pulso carotídeo: Las pulsaciones son de mayor intensidad especialmente en pacientes con
tirotoxicosis, regurgitación aórtica y en algunas ocasiones en pacientes hipertensos (1). En los
adultos mayores la palpación debe realizarse con suavidad. Las arterias carótidas se palpan en el
121
triángulo anterior del cuello, por debajo del pliegue mandibular (1) (13). Al realizar la palpación del
pulso carotídeo se deben evaluar las características del pulso (la frecuencia, el ritmo, la tensión
del pulso, amplitud); además de la consistencia de los vasos, identificar si se palpan
estremecimientos vibratorios o denominados “thrills” (3).
o Glándulas: En el cuello se deben identificar las glándulas orales y la tiroides. El grupo de glándulas
orales se conforma por las glándulas parótidas, las glándulas sub-mandibulares y sublinguales.
Estas últimas no son palpables ni siquiera en casos patológicos; mientras que las glándulas
parótidas se palpan cuando aumentan de tamaño por delante y por debajo del pabellón auricular
(1) (2) (13).
Figura N° 62: Glándulas del cuello

• Glándula Tiroidea: Es una glándula impar que se localiza en el tercio inferior del cuello;
rodeando el eje visceral aéreo-digestivo. Es uno de los órganos endocrinos más grandes del
cuerpo humano y su función es la síntesis, almacenamiento y liberación de las hormonas
tiroideas; estas últimas esenciales en el metabolismo y la homeostasis. De otra parte produce
la hormona calcitonina necesaria para regular las concentraciones sanguíneas de calcio (13).
La tiroides no es visible, ni palpable en condiciones de normalidad. Esta se compone de dos

lóbulos que tienen forma cónica (uno derecho y otro izquierdo) cada uno aproximadamente
de 5 cms de altura por 3 cms en orientación transversal y 2 cms en orientación anteroposterior.
Son simétricos, ubicados a ambos lados de la tráquea y conectados entre sí por el istmo (tejido
122
glandular) (13). Cuando se presenta un aumento moderado de tamaño se puede identificar
mediante la palpación con facilidad; bien sea en uno o ambos lóbulos de esta glándula (1).
Normalmente su consistencia es un poco más firme que los tejidos blandos adyacentes; en el
adulto mayor pierde volumen, mientras que en el niño tiene un volumen mayor. En la mujer
puede aumentar su volumen durante el ciclo menstrual y el durante el embarazo a partir de
las 8 semanas de gestación; sin embargo este aumento puede identificarse mediante la
técnica de palpación solo hasta los 6 meses de embarazo. En otras circunstancias como casos
de bocio su tamaño puede aumentar de forma extrema (1) (2) (13).
En alteraciones como el hipertiroidismo los datos más significativos se identifican mediante el

tacto; la piel luce fina, suave, aterciopelada, húmeda y la temperatura es caliente; se percibe
un “calor húmedo” (pero si el paciente presenta manos frías y secas se excluye este
diagnóstico), las manos del paciente con hipertiroidismo se muestran con sudoración
abundante, a veces con un olor característico fuerte y desagradable. En muchos casos de
manera adicional se presenta pigmentación anómala principalmente en el párpado superior,
en los labios, cara, cuello, pezones y en algunas ocasiones en diversas partes del cuerpo de
manera difusa incluso simulando la coloración de la enfermedad de Addison. Se asocia al
vitíligo en un promedio inferior al 10% (3).
123
Figura N° 63: Glándula tiroides (Visión Anterior)
o Tráquea: Es un órgano dispuesto en forma de tubo membranoso y cartilaginoso que se

extiende desde el extremo distal de la laringe hasta que esta se divide en los dos bronquios
principales. Su función es la conducción de aire, pero además contribuye en la humidificación
y calentamiento del aire; proceso que inicia en las vías respiratorias superiores, gracias a sus
secreciones ayuda en la limpieza de las partículas de aire inspirado. En el adulto su longitud
oscila entre los 10 y los 13cms. Se encuentra ligeramente aplanada en su orientación
anteroposterior y tiene un diámetro de 1.5 a 2 cms; sin embargo pueden variar según
características individuales y sexuales. Su estructura cartilaginosa evita que las paredes de la
tráquea se colapsen (13).
La tráquea se puede estenosar y/o desplazar hacia un lado subsiguiente a un aneurisma

aórtico, en casos de un tumor de mediastino, por agrandamiento unilateral de la glándula
tiroides o en caso de abscesos de las estructuras profundas del cuello. En el caso de
hipertrofia de tiroides leve, la compresión sobre la tráquea es poco intensa y puede ser
asintomática; pero si la compresión es bastante importante se debe valorar mediante la prueba
de kocher ejerciendo presión sobre uno de los lóbulos tiroideos y como consecuencia se
produce un estridor (estertor que puede ser de tono alto y se precede por la aparición de tos).
En estas circunstancias en las que un gran volumen de líquido o aire se almacene en el
espacio pleural; esto produce un empuje de la tráquea y de otras estructuras del mediastino
hacia el lado opuesto. Sin embargo las desviaciones de la tráquea se deben acompañar de
estudios radiológicos para aclarar su diagnóstico (1) (2) (13).
124
Figura N° 4: Tráquea y bronquios
PRECAUCIONES: La tráquea se palpa sobre la horquilla esternal, se debe explorar la temperatura

con la cara dorsal de la mano, buscar desviaciones, adenopatías y masas iniciando en la región sub-
occipital. El examinado debe ubicar la cabeza ligeramente flejada hacia el lado que será explorado
cuando se pretende palpar las cadenas ganglionares, el triángulo anterior del cuello, el pulso carotideo
o identificar adenopatías en el borde anterior del músculo esternocleidomastoideo, borde anterior del
músculo trapecio y en la región supraclavicular. Para palpar la glándula tiroidea se puede realizar
mediante la técnica anterior y la técnica posterior (1) (2).
125
Figura N° 66: Palpación de la glándula tiroides (Técnica Posterior).
Fuente: Martínez & Lerma. (1990).
Técnica Posterior: El examinador se ubica por detrás del examinado, se le pide al paciente que incline
la cabeza hacia el lado que será explorado. La palpación debe realizarse con los dedos índice y medio
de ambas manos, situados al lado del cartílago cricoides. Luego se empuja suavemente el músculo
esternocleidomastoideo y con la yema de los dedos (del lado que se va a examinar) se realizan
movimientos suaves, lentos y rotatorios para percibir las características del lóbulo tiroideo palpado y
mientras los dedos del lado contrario deben permanecer fijos. Luego se le pide al examinado que
degluta y se percibirá entonces el movimiento. Luego se debe realizar el mismo procedimiento en el
lado opuesto (1).
Técnica Anterior: El examinador debe estar frente al examinado, le pide que incline la cabeza hacia el
lado que va a palpar. Para realizar la palpación del lado izquierdo de la tiroides, el examinador coloca
el dedo pulgar de la mano con la que va a palpar (Ej., la mano izquierda) sobre el cartílago cricoides
(esto para rechazar o mover el músculo esternocleidomastoideo), luego con la yema de los dedos
índice y medio de la misma mano; ubicados al lado contrario realiza movimientos suaves, lentos y
rotatorios percibiendo las características de la glándula. Luego le pide al paciente que degluta para
percibir los movimientos de la glándula. Se repiten los pasos con la mano contraria (1).
126
Figura N° 67: Palpación de la glándula tiroides (Técnica Anterior)
Fuente: Martínez & Lerma. (1990)
La palpación con la técnica anterior también se puede realizar utilizando ambas manos. Con el pulgar
de la mano (que no palpa) se ejerce una suave presión sobre el músculo esternocleidomastoideo;
luego con los dedos índice y medio de la mano que realizará la palpación, ubicados a cada lado del
cartílago cricoides se ejerce presión suave hacia arriba contra el borde inferior del cartílago (1).
AUSCULTACIÓN: La exploración física del cuello finaliza con la auscultación de las arterias
carotideas; en búsqueda de soplos que puedan indicar estenosis.
127
Figura N° 61: Anatomía del Cuello (Vasos sanguíneos, musculatura, nervios)
Arteria Carótida primitiva (Carótida interna): La oclusión de las dos arterias carótidas es uno de los
síndromes topográficos de oclusión cerebro-vascular. El impedimento del flujo sanguíneo normal (por
trombosis ateromatosa, embolia) es habitual en la bifurcación de la carótida interna. Los síntomas que
configuran el cuadro clínico cambian según la extensión de la obstrucción. De otra parte en algunos
casos la obstrucción u oclusión esclerosa compromete ambas arterias carotideas (interna y externa);
de la rapidez de su instauración y la calidad de la circulación colateral a través del polígono de Willis
depende la severidad del cuadro (3). Cuando la esclerosis avanza paulatinamente se establece
entonces; una circulación vicariante con el propósito de compensar el déficit de flujo sanguíneo
secundario a la lesión (3).
En las lesiones obstructivas de carótida es frecuente que se presenten lesiones neurológicas focales
como: afasia, ambliopía del ojo ipsolateral [Disminución visual por alteración de la sensibilidad en la
128
retina], vértigo, hemiparesia, disestesias contralaterales [Trastorno de la sensibilidad asociado a una
disminución o exacerbación de una sensación desagradable que se relaciona con un estímulo normal];
y estas manifestaciones neurológicas van precedidas de una crisis aguda o amenazas de ictus (3).
En los casos de insuficiencia aórtica se acentúa la amplitud de los movimientos arteriales; esto se
conoce como el signo de “danza arterial del cuello o carotídea”. Este signo denominado también
“pulso de Corrigan” se caracteriza por una gran expansión arterial (sístole) en cada pulsación y se
continua de un repentino colapso de la arteria (diástole). Este tipo de pulso es frecuente en casos
como: alteraciones emocionales manifiestas mediante excitación, en alteraciones cardíacas como:
valvulopatías, insuficiencia aórtica (2).
6.9. CAPITULO 9
El tórax es la parte superior del tronco, se ubica en el intermedio entre el cuello y el abdomen; su forma
es la de un cilindro aplanado en el sentido anteroposterior, su base mayor se localiza hacia abajo y la
menor hacia arriba.
Durante la exploración del tórax se evalúan principalmente: el aparato respiratorio (pulmones y vías
respiratorias), el aparato circulatorio (corazón y grandes vasos), el esófago, la columna dorsal, las
costillas, clavículas, escapulas (2).
Figura: Tórax y mama masculina
6.9.1. TÓRAX
Los límites de la caja torácica son:
• Arriba limita con las regiones supraclaviculares (que pertenecen al cuello). Sin embargo, como
alojan los vértices pulmonares se valoran en la exploración del tórax.
129
• Hacia Abajo el tórax está separado del abdomen por el diafragma, siendo el límite una línea
imaginaria que divide el proceso xifoideo y termina en el apófisis espinoso de la doceava
vertebra dorsal.
• Por delante limita con el esternón y por detrás con la columna vertebral unida por los arcos
costales. El tórax se comunica en su parte superior con el cuello y en su parte inferior con el
diafragma. Hay vísceras abdominales que están recubiertas por una parte de las rejas
costales y el diafragma como: el hígado, el estómago y el bazo (2).
La pleura es una capa membranosa que cubre la cara interna del tórax (pleura parietal) y los pulmones.
La pleura visceral forma un saco que contiene los pulmones y entre ellos se conforma como “cisuras
interlobulares”. En el borde anterior y sobre la mitad inferior del pulmón izquierdo se forma un espacio
cóncavo donde el corazón y la pared torácica están en contacto (incisura cardíaca). La pleura según
su topografía puede denominarse como: parietal, visceral y mediastínica. El mediastino se encuentra
ubicado entre los pulmones, la tráquea y los bronquios (2).
ESTERNÓN Y COSTILLAS: El esternón es un hueso impar, muy superficial y situado en el plano

anterior del tórax con línea medial; por lo que se puede palpar a través de la piel. Tiene una longitud
aproximada de 15 – 20 cms (13). A sus lados y a través de sus cartílagos se insertan siete costillas
verdaderas a cada lado, mediante un cartílago común. Hay tres pares de costillas, dos de ellas
conocidas como “flotantes” ya que no tienen cartílago de unión. Los cinco últimos pares de costillas
se denominan “falsas”. Cada costilla en su borde inferior tiene anexo un paquete vasculo-nervioso. El
nervio intercostal tiene tres ramas (posterior, media y anterior), la compresión de este nervio produce
puntos de dolor y puede asociarse a casos de neuritis intercostal, compresión por procesos
degenerativos, traumáticos, tóxicos o infecciosos. Su divergencia clínica depende de la diferenciación
entre el dolor visceral del dolor parietal (2).
ARTICULACIONES DEL TÓRAX.
a. Articulaciones costo-vertebrales: La unión entre las costillas y las vértebras de la columna se

produce a través de un complejo articular que incluye la articulación de las cabezas de las
costillas que unen las costillas a los cuerpos vertebrales y la articulación costo-transversa que
une los tubérculos costales con las apófisis transversas. Este complejo articular se
complementa mediante ligamentos que refuerzan dichas unificaciones, fijan las costillas y
proporcionan capacidad de movimiento (13).
b. Articulaciones condro-costales: El cartílago costal se une a la costilla mediante una

excavación pequeña localizada en el extremo de la costilla; que se continua con el pericondrio
y periostio de la costilla. Histológicamente puede considerarse que el cartílago costal es una
zona no osificada del arco costal (13).
c. Articulaciones inter-condrales: El séptimo (7°) cartílago costal sirve de enlace entre el

esternón y los cartílagos costales número 8°, 9° y 10° (dado que estos no alcanzan
130
directamente el esternón); luego siguen un trayecto ascendente y se acercan al borde inferior
del cartílago suprayacente. La zona de contacto tiene una cápsula fibrosa que viene derivada
del pericondrio y en su interior esta revestida de líquido sinovial “sinovia”. El séptimo cartílago
costal también es denominado “cartílago costal común” (13).
d. Articulaciones esterno-costales: se instauran entre el extremo de los siete primeros cartílagos

costales y las hendiduras costales del esternón (superficie en forma de cuña); con la
excepción del primer cartílago costal que se une al esternón a pesar de no tener cavidad
articular; es decir “sincondrosis”. Estas uniones se encuentran aseguradas por una cápsula
fibrosa cubierta internamente por sinovia; además de ligamentos en los planos anterior y
posterior “ligamento esterno-costal radiado anterior y posterior”. La séptima articulación costal
presenta un ligamento adicional “ligamento condro-xifoideo” en el plano anterior (13).
6.9.1.1. PULMONES
Son órganos pares en los que se realiza el proceso de “hematosis”; este hace referencia al intercambio
que se realiza de gases entre la sangre y el aire inspirado (13). El pulmón tiene una forma semi-
cónica, este posee un vértice, una base, dos caras que son : la cara costal y la cara medial o
mediastínica; además de tres bordes (anterior, posterior e inferior), la cara externa de los pulmones
es convexa y descansa sobre las rejas costales, la cara interna y la cara diafragmática con de forma
cóncava (2). Los pulmones se encuentran situados en los espacios pleuro-pulmonares de la cavidad
torácica, se encuentran tapizados por una capa denominada la pleura. En la región medial de ellos se
encuentra el mediastino; esta membrana contiene el corazón, los grandes vasos y el esófago. Y es el
diafragma quien los divide y aísla de las vísceras de la cavidad abdominal (2) (13).
El pedículo o hilio pulmonar es aquel conformado por los bronquios, arteria pulmonar, venas
pulmonares, conductos linfáticos pulmonares y nervios (2). Los bordes anteriores pulmonares son
delgados y se encuentran en proximidad con los espacios intercostales 2 y 3; mientras que los bordes
pulmonares posteriores son redondeados y se sitúan sobre la canal costovertebral. Los vértices
pulmonares son redondeados y sobresalen de los huecos supraclaviculares (2).
Dentro de las diferenciaciones anatómicas significativas cabe resaltar que el pulmón derecho es más
voluminoso que el izquierdo; además se encuentra conformado por tres partes o tres “lóbulos”;
mientras que el pulmón izquierdo solo dispone de dos lóbulos. Dado que el corazón es adyacente al
pulmón izquierdo y le resta espacio (2) (13).
131
Figura N° 5: Pulmones (Visión anterior)
PRECAUCIONES: El examinador debe disponer de un reloj con segundero, fonendoscopio y metro;

instrumentos necesarios para valorar el tórax. Se recomienda examinar el tórax estando descubierto,
en un lugar con adecuada iluminación, la exploración debe hacerse de manera simétrica y
comparativa, la palpación debe realizarse con las manos tibias, utilizando las yemas de los dedos,
aplicando movimientos rotatorios, suaves y que abarquen pequeñas zonas. Durante la técnica de
auscultación el examinador debe verificar el funcionamiento adecuado del fonendoscopio y tibiar con
su mano el diafragma. Luego debe indicar al examinado que “tome aire por la nariz y lo expulse
lentamente por la boca”. Al realizar la percusión del tórax se debe solicitar al examinado permanezca
con la cabeza y los hombros rectos (1).
132
Figura N° 6: Tórax (Masculino)
INSPECCIÓN: El tórax se debe inspeccionar en forma comparativa, preferiblemente respetando el

siguiente orden: 1) Anterior, 2) Lateral, 3) Posterior. Es recomendable que el examinado este en
posición de sedestación o bipedestación. Es el examinador quien debe rotar alrededor del paciente
durante la inspección (1). Dentro de las características que deben ser observadas se incluye:
133
Figura N° 7: Huesos del Tórax
A) El estado de la piel: Se debe observar 1) La contextura: Es lisa, no debe ser muy seca, ni grasa.
2) La distribución del vello: En el hombre es común una mayor cantidad de vello que en la mujer.
3) Integridad de la piel: Se debe evaluar la presencia o ausencia de lesiones, cicatrices, nevus. 4)
Coloración de la piel: Varía de acuerdo con factores raciales y hereditarios. Se debe evaluar
presencia de zonas con hiperpigmentación.
B) Estado nutricional y desarrollo musculo-esquelético: Este se modifica según el índice de masa

corporal del paciente y la actividad física o deportiva que este desempeñe. Algunas alteraciones
pueden ser:
134
a. Tórax raquítico: Es común en estados nutricionales deficientes avanzados. Se puede
presentar en niños con raquitismo dado la mayor maleabilidad ósea; alcanzando
modificaciones como hundimiento permanente del perímetro torácico “tórax piriforme
o en forma de pera”, prominencia exacerbada de las articulaciones condro-costales
(3).
b. Atrofia de grupos musculares: Se asocia generalmente a la falta de actividad física

(3).
Figura N° 68: Inspección y Palpación del C) Forma del tórax: En el adulto sano es de forma
tórax. elíptica; mientras que en el infante el tórax es
cilíndrico. Dentro de las variaciones patológicas
en la forma del tórax se encuentra:
a. Tórax en tonel: Se caracteriza por el

aumento del diámetro anteroposterior del
tórax; su medida se aproxima a la medida
del ángulo transverso. Este tipo de forma
patológica del torax se asocia con
frecuencia al enfisema pulmonar. Sin
embargo no debe denominarse como “tórax
enfisematoso” dado que es habitual en otro
tipo de patologías como: el asma bronquial,
en la cifosis. De otra parte también se han
reportado casos de enfisema avanzado con
una forma torácica normal (3).
b. Tórax paralítico (tórax asténico): Se

caracteriza por ser alargado y plano, las
costillas son oblicuas hacia abajo, hombros
caídos, escapulas lateralizadas o en forma
de alas “escápula alada”. Por lo general se
Fuente: Surós; 2001. asocia a la ausencia de cartílago en la 10°
costilla. La musculatura es pobre, con poco
panículo adiposo (3).
c. Pectus carinatum (Tórax en quilla): Se caracteriza por la presencia de una prominencia

angulada del esternón. Este tipo de alteración se deriva del desarrollo alterado de los
cartílagos costo-esternales. Su consecuencia funcional es escasa o nula (3).
135
d. Pectus excavatum (Tórax en embudo o escavado): Se caracteriza por la depresión del
esternón. Este tipo de alteración se deriva del desarrollo alterado de los cartílagos costo-
esternales. Su consecuencia funcional es escasa o nula (3).
e. Retracción de un hemitórax: Esta modificación en la forma del tórax puede implicar

atelectasia, retracción fibrosa pleural y escoliosis dorsal (3).
f. Abombamiento de un hemitórax: Se presenta con frecuencia en casos de derrame pleural

y en cuadros de hemotórax o neumotórax (incluso de mediano a mayor volumen) (3).
Figura N° 69: Pectus Figura N° 70: Pectus Figura N° 71: Retracción de un

excavatum. carinatum / Tórax en quilla. hemitórax y pectum excavatum
D) Simetría del tórax: Se observa comparativamente las siguientes estructuras: clavículas,

escapulas, hemitórax y hombros. Se determina la igualdad entre estos y se describen las
modificaciones. Algunas pueden ser: Adenopatías o masas en los huecos supraclaviculares,
tumores localizados (inflamatorios o neoplásicos), posición de la tráquea (puede ocasionar
retracción de un hemitórax), las desviaciones de la columna como: la cifosis, lordosis o escoliosis
ocasionan modificaciones en la simetría del tórax (1).
136
Figura N° 72: Formas del Tórax.
E) Ángulos Costales: Normalmente las costillas se encuentran a 45° con respecto al raquis. En el
tórax anterior el ángulo costal se encuentra a 90° con referencia al proceso xifoideo. En paciente
que presentan enfisema pulmonar el ángulo anterior esta en plano casi horizontal (1).
F) Columna: Normalmente no debe presentar desviaciones. Tiene dos concavidades moderadas,

una en la parte dorsal con dirección anterior y otra en la zona lumbar con dirección externa. Los
hallazgos patológicos que se pueden encontrar en la columna son:
137
Figura N° 8: Columna Vertebral.
 Cifosis: Incremento de la curvatura mayor en la columna dorsal, llamada comúnmente como

“giba”.
 Lordosis: Es el aumento anormal de la curvatura lumbar.
 Escoliosis: Desviación anormal de la columna hacia uno de los dos lados; bien sea derecho o
izquierdo (1).
G) Espina rígida: Se caracteriza por la ausencia de curvaturas normales (dorsal y lumbar); entonces
la columna se observa rígida y erecta (1).
138
PALPACIÓN: Esta técnica de exploración física permite confirmar algunos hallazgos encontrados
durante la fase de inspección. Mediante la palpación se pueden valorar aspectos adicionales como:
La sensibilidad, presencia de masas, la temperatura, pulsaciones y la contextura de la piel.
a. Expansión torácica: Se puede valorar en el tórax anterior o posterior; siendo más perceptible en
el tórax anterior dado que se visibiliza un mayor arco de movimiento.
 Técnica: El examinador debe colocar sus manos sobre la cara antero-lateral del tórax sobre
los arcos costales; luego debe posicionar los dedos pulgares a lo largo de los arcos costales;
cada dedo en dirección del proceso xifoideo; extendiendo las palmas sobre la pared antero-
lateral del tórax. Se indica al examinado para “tomar aire por la nariz y expulsarlo lentamente
por la boca”; durante este proceso el examinador debe observar la expansión del tórax y
separación de los dedos pulgares sobre el tórax del paciente; además de vigilar la simetría
del movimiento del tórax.
Figura N° 73: Expansión torácica (Valorada en Figura N° 74: Frémito Vocal (Valorado en el
la cara posterior del tórax). tórax posterior).
a. Frémito Vocal (Táctil): Es la vibración (“resonancia del sonido vocal”) que percibe el examinador
colocando ambas manos sobre el tórax posterior del paciente. El examinador le solicita al paciente
que vocalice la letra “a” o la “i” de manera prolongada (sostenida); entonces se percibe la vibración
de la pared torácica (efecto resonador), que se produce por la fonación de los sonidos que pasan
a través de la laringe y luego se dirigen hacia la tráquea, bronquios, bronquiolos y alveolos. El
frémito vocal puede encontrarse aumentado, disminuido o ausente en un hemitórax. Estos
hallazgos son confirmatorios de patologías pulmonares (1).
139
b. Fricción, frote o frémito pleural: Se evalúa mediante la técnica de auscultación (1). (Ver ruidos
respiratorios patológicos)
1. PERCUSIÓN: Esta técnica se ejecuta mediante golpes suaves y metódicos que son aplicados
sobre una región torácica a explorar. La percusión permite valorar fenómenos acústicos,
puntos de dolor y movimientos reflejos.
 Técnica: Se debe iniciar en el tórax anterior, desde la región superior hacia la inferior, luego
continuar con el tórax lateral y por último el tórax posterior (pidiéndole al examinado que incline
la cabeza hacia adelante) (1).
 TIPOS DE FENÓMENOS ACÚSTICOS: Ver generalidades del examen físico y técnicas

exploratorias.
Figura N° 75: Percusión del tórax anterior. Figura N° 76: Percusión del tórax posterior.
2. AUSCULTACIÓN: Esta técnica permite escuchar los sonidos respiratorios producidos en el

interior del tórax. Se debe evaluar si los ruidos producidos en las vías respiratorias son
normales o adventicios. La auscultación puede ser directa o inmediata (utilizando el oído del
examinador y ejerciendo una presión moderada sobre el tórax) o indirecta, mediata o
instrumentada (utilizando dispositivos como el fonendoscopio) (1) (2).
PRECAUCIONES: Para ejecutar esta técnica exploratoria se deben revisar previamente el

funcionamiento del equipo “estetoscopio / fonendoscopio”; vigilar que la campana este atornillada
correctamente, se debe ubicar en sentido perpendicular de la región anatómica que se va a auscultar,
el diafragma del equipo se debe aplicar con firmeza sobre el tórax del examinado, las olivas deben
ubicarse en sentido del canal auditivo externo (hacia adelante y adentro); de ser puestas hacia las
regiones temporales el sonido se obstruye. La auscultación debe realizarse en un lapso suficiente para
percibir con claridad las dos fases del ciclo respiratorio (inspiración y espiración), no se recomienda
cambiar de lugar el diafragma del estetoscopio antes de percibir con seguridad los dos tiempos de la
140
respiración en cada área auscultada; excepto si se presenta un silencio respiratorio. La auscultación
debe ser comparativa en ambos hemitórax (2).
 Triangulo de auscultación: Es una pequeña hendidura muscular en forma de triangulo; que está
localizada en el tórax posterior limitando en su parte inferior por el borde superior del músculo
dorsal ancho “Latissimus Dorsi”, en su parte lateral por el borde lateral de la escapula, en su parte
medial por el borde ínfero-lateral del músculo trapecio y en su parte inferior por el músculo
romboides mayor. Al interior de este triangulo se forma un sub-triangulo limitado por bordes
musculares: músculo trapecio “borde superolateral”, en su parte inferior por el músculo dorsal
ancho y músculo romboides mayor “borde superolateral”.
Funcionalidad clínica: En esta región anatómica se puede palpar el sexto espacio intercostal con
mayor facilidad. En el sub-triangulo formado es característica la ausencia de músculos; por lo que
esta zona se torna subcutánea, permitiendo la auscultación de ruidos respiratorios con mayor
amplitud y claridad (2) (3) .
Figura N° 77: Triangulo de auscultación.

141
RUIDOS RESPIRATORIOS NORMALES
Los ruidos respiratorios normales se producen por el paso de aire a través de los diferentes órganos
de las vías respiratorias, estos deben ser suaves, claros y no deben ofrecer dificultad alguna durante
el proceso respiratorio. Estos son:
 Ruido Traqueal o laringo-traqueal: También se conoce a este ruido bajo la denominación de

“respiración bronquial” (respiración de Laennec; soplo glótico, o respiración de Jumon). Es un
ruido soplante, de tonalidad alta que se aprecia durante la inspiración y la espiración, a nivel del
tórax anterior se puede percibir en la laringe, la tráquea y el esternón (principalmente auscultando
un poco hacia el borde derecho del esternón), y en el tórax posterior se percibe sobre la columna
vertebral y en los espacios escapulo-vertebrales (3). Sin embargo Se ausculta con mayor facilidad
debajo del cartílago tiroides (1). Este ruido es el resultado de los remolinos de aire que se
producen en la hendidura glótica; dado que las cuerdas vocales que la limitan están más juntas
durante la espiración el soplo respiratorio es más intenso y agudo en esta fase. Al auscultar el
ruido traqueal se percibe un silencio muy corto que se produce entre uno y otro movimiento
respiratorio (3).
 Murmullo Vesicular: Es un sonido suave de tono bajo, tiene mayor duración en la inspiración que
en la espiración. Se ausculta sobre la mayor parte de los campos pulmonares; siendo menos
audible para el examinador en las bases pulmonares (lobulos inferiores) (1).
Se percibe prácticamente en todas las partes en que el pulmón está en contacto con la pared
torácica y con mayor intensidad en el tórax lateral (región axilar), infra clavicular e infra escapular.
Puede compararse con el sonido de un soplo muy suave (Ej., Inspirar aire y con los labios
dispuestos para pronunciar la letra “v” espirar el aire suavemente). El murmullo o ruido vesicular
es un ruido principalmente inspiratorio, luego es ligero, suave, puro, “un soplo de tono fijo”. Este
ruido es el resultado del paso de aire a través de millones de alvéolos distendidos en la fase
inspiratoria; es entonces un “sonido alveolar”. Durante la fase espiratoria el sonido disminuye su
tono cuando el aire pasa por los tubos bronquiales; por lo tanto es más bajo y menos audible (3).
Sin embargo la percepción del ruido o murmullo vesicular es diferente con relación a las técnicas
exploratorias utilizadas. Mediante la auscultación da la apariencia de ser un ruido de durabilidad
prolongada; mientras que a la inspección y la palpación es lo contrario. La inspiración es un poco
más corta que la espiración y visualmente no es perceptible un periodo de pausa durante la
finalización de un ciclo respiratorio completo; ni el inicio de uno nuevo (3).
 Murmullo Bronco vesicular: Denominado de otro modo como respiración bronco vesicular; es el
producto de la superposición del ruido laringo-traqueal (traqueal) y el murmullo vesicular en
algunas zonas del pulmón. Es un sonido de tono intermedio y su duración es más larga en la fase
espiratoria, intensa y aguda comparativamente con el murmullo vesicular. Se escucha a nivel infra
clavicular derecho, en las articulaciones esterno-claviculares, en los espacios escapulo
142
vertebrales (principalmente en el derecho) por efecto del calibre del bronquio derecho que es
mayor (3).
RUIDOS RESPIRATORIOS PATOLÓGICOS
Los ruidos respiratorios patológicos también llamados “ruidos sobre agregados” son los sonidos que
se superponen a los ruidos respiratorios normales. En todos los casos son señal de enfermedad
respiratoria que puede ser aguda o crónica. Algunas patologías pulmonares incluyen más de un ruido
adventicio. Dentro de los ruidos respiratorios patológicos se encuentran los siguientes:
1) Estertores Pulmonares: Son ruidos anómalos que acompañan a los ruidos respiratorios normales;
algunos se pueden originar en los bronquios o a nivel pulmonar. Los estertores se clasifican de
acuerdo al lugar donde se originan:
a. Estertor Traqueal: Se produce por las secreciones que se acumulan en los bronquios
principales, tráquea y laringe y que el paciente es incapaz de eliminar.
b. Estertor crepitante: A la auscultación se percibe como crujidos breves, finos e iguales,

“que dan la apariencia de proyectarse en forma de racimo sobre el oído del examinador
en el final de la inspiración”. Las crepitaciones se ejemplifican de la siguiente manera “el
roce de los cabellos cerca de la oreja”. Los estertores crepitantes se presentan en
situaciones clínicas como la alveolitis fibrino-leucocitaria. El sonido se produce porque el
alvéolo pulmonar se encuentra humedecido pero colapsado por el proceso inflamatorio y
este se despega bruscamente al final de la fase inspiratoria. El estertor crepitante tiene
un significado clínico diferente a las crepitaciones (3).
c. Estertor sub-crepitante: Se caracteriza por ser húmedo y su sonido se compara con

“vesículas pequeñas que son removidas por aire”. Se percibe durante toda la fase
respiratoria. Y por esto se diferencia del estertor crepitante el cual “solo es audible al final
de la inspiración”. Este tipo de estertor se modifica con la tos haciéndolo más notorio o
haciéndolo desaparecer transitoriamente. La etiología corresponde a la inflamación de la
envoltura de los últimos bronquíolos, la mucosa bronquiolar se torna congestionada y
atónica además colecta exudados en sus paredes que se adhieren y las obturan; estos
exudados se despegan al ser atravesados por el paso de aire (3).
d. Estertores cavernosos: Se producen a nivel bronquial o en una cavidad

(bronquiectasias), son comparados con “burbujas”, la emisión sonora es consonante y
en ocasiones da la apariencia de un “sonido metálico”. Cuando se agudizan se
denominan “gorgoteo cavitario”; dan la impresión del sonido de “burbujas muy grandes,
confluentes” y se perciben en la inspiración y en la espiración. La similitud del sonido se
puede describir como “una jeringa que expulsa aire y agua al mismo tiempo” (3).
e. Crepitaciones: Se diferencian del estertor crepitante dado que son ruidos adventicios y a
pesar de generar un sonido parecido; el significado clínico es diferente. Las crepitaciones
143
pueden presentarse en personas sanas en la posición decúbito sin embargo mejoran
ante la tos o la respiración profunda; las crepitaciones por atelectasia se presentan
cuando una zona pulmonar está mal ventilada y se produce una aireación brusca. Dentro
de esta clasificación se encuentran también las crepitaciones peri-focales que ocurren
durante el infarto pulmonar y la hemoptisis (3).
f. Roncus (roncos) y sibilancias (sibilantes): Son sonidos que inadecuadamente han sido
llamados “estertores secos”; estos se producen por la estenosis parcial del árbol traqueo-
bronquial en cierta parte de su recorrido (Ej., Mucosidad espesa asociada a bronquitis,
espasmo de la musculatura bronquial o edema de la mucosa como ocurre en el asma).
Los roncos (roncus) son estertores bronquiales de tono grave, se pueden originar en la
tráquea o en los bronquios principales, se auscultan en las dos fases del ciclo respiratorio;
pero predominan en la espiración, se propagan y pueden modificarse ante la presencia
de tos, también pueden acompañarse de la percepción de frémito durante la palpación
(3).
Las sibilancias (estertores sibilantes o piantes) son de tonalidad aguda, se originan en los
bronquios menores (o de menor tamaño) (3).
g. Crujidos: Este tipo de sonido literariamente es comparado con el ruido que se emite al
“agitar cascaras de nueces o resquebrajar madera seca”, generalmente se ausculta en
las zonas apicales y se caracteriza por ser un sonido estable que puede permanecer por
semanas, incluso meses sin ser modificado. Aparece durante la inspiración y con muy
baja frecuencia en la espiración; también puede producirse posterior a los esfuerzos
ocasionados por la tos. Este tipo de sonido se atribuyen a ulceraciones o cavernas con
secreciones viscosas en el parénquima pulmonar (Ej., formas fibro-caseosas de la
tuberculosis); se deben diferenciar de chasquidos producidos en los músculos,
aponeurosis o tendones (3).
h. Frotes Pleurales: Este tipo de sonido también se denomina “fricción o roce pleural” ; se
produce al contacto de las dos capas pleurales. Generalmente este rozamiento es el
resultado de un proceso inflamatorio y de la pérdida de la textura lisa normal de las
pleuras. Estos ruidos son superficiales, más notorios al final de la inspiración; sin
embargo se perciben durante todo el ciclo respiratorio. Los frotes pleurales no sufren
modificación ante la tos, pero si disminuyen cuando el paciente adopta posiciones que
favorecen en contacto entre las capas pleurales, no se propagan, se auscultan en las
partes inferiores del pulmón, después de la vertebra T4 hacia abajo. Su sonido puede
semejarse mediante “la fricción de los nudillos sobre el oído” (3).
2) Ruidos adventicios: Son los ruidos respiratorios patológicos difíciles de incluir dentro de las
categorías anteriores (estertores pulmonares), aparecen de manera poco frecuente y tienen un
valor clínico importante.
144
a) Estertor secuela: Es un tipo de ruido inspiratorio agudo y que luce como “un chirrido” se
puede comparar con el sonido de “estirar un pergamino arrugado”. El estertor secuela se
produce al nivel de los bloques de tejido escleroso; específicamente a partir de los
residuos cicatrizados de lesiones inflamatorias viejas; es la unión entre el flote de los
tejidos indurados y el despegamiento de los alveolos atelectásicos o esclerosos (3).
b) Ruido bandera: Es un ruido similar al producido cuando “una bandera se mueve en el

viento”, se suscita por la agitación ejercida por la corriente de aire respirado que pasa
sobre las membranas móviles que se hallan en la tráquea y/o los bronquios. Es un sonido
común de la traqueo-bronquitis seudo-membranosa (3).
c) Ruido de válvula: Se produce por la apertura y cierre sucesivo de una cavidad que se
comunica con los bronquios y además presenta una especie de “tapón movible” que hace
las veces de una válvula. Es un ruido discontinuo en ocasiones solo es audible al finalizar
inspiraciones forzadas. Es común en patologías que ocasionan grandes cavernas y en
los neumotórax valvulares (3).
d) Ruido en “tic – tac”: Es un ruido simultáneo con los ruidos cardíacos y suena similar “a
un reloj en movimiento”, suele presentarse en enfermedades que producen “grandes
cavitaciones” (Pérdidas del parénquima pulmonar que limitan con una pared rellena de
líquido o aire). En la producción de este tipo de sonido intervienen aspectos de
resonancia por la caverna formada o una atelectasia pleuro-pericárdica (3).
Algunas causas de cavitaciones pulmonares pueden ser: Ej., tuberculosis, carcinoma

broncogénico, metástasis, linfomas, abscesos, bullas, infartos, quistes intra-pulmonares.
e) Tintineo metálico: Este tipo de ruido se relaciona con la presencia de un neumotórax, con
o sin líquido y de manera poco frecuente se puede producir en caso de cavitaciones
superficiales del parénquima pulmonar. Suena como “arena que cae sobre un vaso de
cristal” (3).
f) Ruido de molino: Es un ruido semejante al que se produce durante una “embolia gaseosa
en el corazón”. Se escucha en las cavernas pulmonares de gran tamaño (que contienen
aire y líquido) al ser forzadas por los movimientos cardíacos (3).
g) Ruido de fístula pulmonar: Se produce en casos de hidro-neumotórax que presenta

además una fístula pulmonar; dado que la respiración en este tipo de patología obliga a
la salida de burbujas en la colección de líquido inter-pleural (3).
3. MEDICIÓN: Es la última técnica que se utiliza para la valoración del tórax. Para ejecutarla se
requiere de una cinta métrica. Esta técnica permite identificar cuantitativamente diferencias
en la simetría y volumen (1).
145
 Diámetros del tórax: Los diámetros del tórax se denominan diámetro antero-posterior que
anatómicamente va desde el cuerpo del esternón hasta el raquis dorsal y el diámetro transverso
que se extiende desde la región media axilar derecha a la región media axilar izquierda. El
diámetro antero-posterior es menor que el diámetro transverso en una persona sana, sin
modificaciones en la forma del tórax (1).
 Perímetro torácico: Se mide con la cinta métrica ubicada de manera horizontal pasando bajo los
pezones (tetillas), se pide al examinado que ubique sus brazos en forma de cruz o con las manos
sobre la cabeza, tome aire con fuerza (inspire) y cuente hasta diez con tono de voz alto. De esta
manera se realiza la medición del tórax en un estado intermedio entre la inspiración y la expiración.
La lectura de la medida del perímetro debe realizarse en la región axilar para evitar que el tamaño
de la mama femenina altere la medición (3).
Figura N° 78: Perímetro del tórax en la

expiración máxima. Figura N° 79: Perímetro del tórax en la
Fuente: Surós; 2001. inspiración máxima
6.9.1.2. CORAZÓN Y CIRCULACIÓN
El corazón es un órgano formado por dos bombas impulsoras de sangre; que de otra manera pueden
denominarse como “corazón derecho e izquierdo”. El corazón derecho se encarga de impulsan la
sangre hacia los pulmones “circulación menor”; mientras que el corazón izquierdo; se encarga de
direccionar la sangre hacia el resto de órganos del cuerpo “circulación mayor” (2) (13). Cada corazón
está formado por dos cámaras internas que cumplen funciones distintas; pero que se pueden
comunicar entre sí. Las cavidades superiores se denominan “aurículas o atrios” y estas cumplen la
función receptora del flujo sanguíneo; mientras que las cavidades inferiores o “ventrículos” se
encargan de expulsar o eyectar el flujo sanguíneo. En general el corazón humano dispone de cuatro
cámaras especializadas que participan en el proceso de la circulación corporal (13).
146
Localización anatómica: El corazón está ubicado en la parte antero-inferior del tórax, suspendido en
el mediastino medio y recubierto por una capa membranosa denominada “pericardio”. Dispuesto entre
los dos pulmones por encima del diafragma que lo separa de las vísceras abdominales supra-
mesocólicas. El corazón no se sitúa sobre la línea media; sino desviado hacia el hemitórax izquierdo.
Entonces dos tercios de la superficie del corazón se ubican hacia el hemitórax izquierdo y un tercio
hacia el lado derecho (13).
Las aurículas y los ventrículos se intercomunican mediante unos orificios que funcionan como válvulas.
El corazón derecho e izquierdo (atrio y ventrículo de cada lado) se comunican mediante las válvulas
aurículo-ventriculares; la derecha denominada válvula “tricúspide” y la válvula izquierda denominada
“mitral o bicúspide”. Las cavidades cardiacas o lados del corazón (derecho e izquierdo) se encuentran
separados completamente tanto a nivel atrial como a nivel ventricular mediante un tabique (tabique
cardíaco). La aurícula derecha inicia la circulación menor de la siguiente manera: recibe el fluido
sanguíneo venoso del organismo y lo dirige a través de la válvula tricúspide hacia el ventrículo
derecho; este a su vez la empuja a través del tronco pulmonar “arteria pulmonar” hacia el pulmón para
realizar la fase de oxigenación (13).
.
Figura N° 80: Grandes vasos y cámaras cardíacas

Fuente: García & Hurlé; 2005.
Luego la aurícula izquierda recibe la sangre que viene oxigenada de los pulmones “a través de las
venas pulmonares (únicas venas corporales que disponen de un fluido sanguíneo oxigenado) ”, y la
dirige hacia el ventrículo izquierdo a través de la válvula mitral. El ventrículo izquierdo es el encargado
de dirigir el fluido sanguíneo oxigenado a través de la arteria aorta hacia el resto de la economía
147
corporal (eyección percibida en el ápex o punto de máximo impulso). Además de su papel fundamental
en la circulación sanguínea corporal, el corazón contribuye en la regulación de la homeostasis
mediante la secreción de sustancias hormonales producidas en las paredes de las aurículas
denominadas “atriopeptinas” (13).
La finalidad del aparato cardio-circulatorio es la de conservar el flujo sanguíneo circulante para admitir
las necesidades orgánicas. Cuando el corazón claudica se bloquea el curso de la sangre y se produce
un remanso de sangre con aumento de la tensión venosa (venas cavas) dado que por encontrarse
llena la aurícula derecha hay imposibilidad de desembocar un volumen sanguíneo adicional; además
de una disminución significativa del volumen de sangre circulante y retardo en el flujo sanguíneo
(arterial). A partir del estasis en las “venas cavas” y aurícula derecha; se produce un reflujo en sentido
retrógrado “aguas arriba” por los vasos sanguíneos afluentes y cada vez a una distancia cada vez
mayor. Cuando este conjunto de eventos tienen lugar; las venas cervicales especialmente la “vena
yugular” son fácilmente visibles a través de la piel, se tornan tensas, distendidas y presentan latidos
(3).
148
Figura N° 9: Corazón (Visión anterior).
EXAMEN FÍSICO DE CORAZÓN: Se realiza con el objetivo de conseguir información sobre el

funcionamiento cardíaco. Dentro de los hallazgos en el examen físico están: soplos cardíacos,
taquicardia, bradicardia; entre otros.
PRECAUCIONES: Ubicar al examinado sentado o acostado en posición semifowler, se debe

garantizar una adecuada iluminación (evitando sombras sobre el área a examinar), preservando la
comodidad e intimidad del paciente. El examinador debe ubicarse al lado derecho del examinado,
explicar el procedimiento y aclarar dudas para minimizar los niveles de ansiedad que pueda manifestar
el paciente durante esta valoración (1).
149
 Región precordial: Se inspecciona posterior a la observación somática general, esta valoración
permite identificar anomalías estáticas o dinámicas con relación a procesos cardio-arteriales.
Requiere de una adecuada iluminación y un tórax descubierto (3). La posición que adopte el
paciente durante la valoración debe aprovecharse para la exploración y valoración del estado
cardiopulmonar del paciente. Cuando el paciente adopta una posición decúbito de manera
espontánea debe observarse su capacidad pulmonar; en algunos casos esta postura se toma
frecuentemente en los casos graves de disnea (2) (3).
El tórax del adulto sano generalmente es simétrico y principalmente en individuos de contextura

delgada se percibe a través de la pared torácica en el V (5to) espacio intercostal con línea medio-
clavicular izquierda, el impacto de la masa cardiaca sobre el tórax durante la sístole (latido cardíaco)
(3).
Cuando se presentan deformaciones patológicas del tórax (cifoscoliosis, lordosis, pectum excavatum,
etc.) y si son acentuadas, pueden originar una cardiopatía dado los trastornos que se desencadenan
a nivel circulatorio menor y en el funcionamiento propio del corazón. En aquellos pacientes pediátricos
en quienes el proceso de osificación de las costillas no ha culminado, el crecimiento anormal del
corazón o los derrames pericárdicos generan abombamiento de la región precordial y del tórax (3).
 Pericarditis adhesiva: Al observar el tórax se evidencia una retracción sistólica acompañada de la

retracción de uno o varios espacios intercostales al mismo tiempo; signo denominada “respiración
cruzada de Wenckebach”. Si se produce un movimiento inspiratorio amplio hacia adelante (se
excluye la pericarditis adhesiva), pero se sospecha una exudativa (3).
Figura N° 81: Anatomía del Corazón (Base del Corazón).

150
Figura N° 82: Anatomía del Corazón (Cara basal y diafragmática).
Para realizar la auscultación cardíaca es importante tener claridad sobre los conceptos del ciclo
cardíaco, la frecuencia, tipos de sonidos y características de los ruidos (1).
 INSPECCIÓN Y PALPACIÓN: Estas dos técnicas de exploración física conviene realizarse al

mismo tiempo durante la valoración de corazón. Los fenómenos observados durante la
exploración cardíaca también se pueden palpar. En la fase de inspección se deben tener en
cuenta los hallazgos clínicos identificados durante la valoración del tórax (forma, simetría,
características del tórax entre otros). Algunas características que pueden ser visibles y
palpables se encuentran las pulsaciones y los movimientos del punto de máximo impulso
(PMI); con mayor prevalencia en las personas delgadas (1) (2) (3).
 Las pulsaciones se deben identificar y localizar en el momento exacto de su aparición en

el ciclo cardíaco. Las pulsaciones observables y palpables denotan un movimiento del
corazón sobre la superficie de la piel (1) (2) (3).
 Cuando se palpa el área torácica anterior, se buscan pulsaciones y vibraciones. Las

contracciones lentas son verdaderas contracciones del músculo cardíaco, pero en
ocasiones se pueden palpar pulsaciones rápidas parecidas al ronroneo de un gato. Estos
ronroneos son los llamados Thrills, que pueden ser fuertes o débiles, intermitentes o
constantes (1) (2) (3).
151
 Los Thrills son vibraciones palpables producidas por el paso de la sangre de una cámara
a otra a través de un conducto estrecho. Generalmente se presentan asociados a
estenosis valvular o comunicación interventricular (1) (2) (3).
 Para valorar el PMI es necesario determinar si es visible y/o palpable, preciso y difuso.
Este casi siempre lo localizamos en el quinto espacio intercostal izquierdo, más o menos
dos centímetros por dentro de la línea media clavicular (1) (2) (3).
 Al hacer la inspección y palpación se debe seguir un orden para no olvidar ninguna de las
áreas importantes (1) (2) (3).
ÁREAS DE INSPECCIÓN Y PALPACIÓN CARDÍACA.
1) Área Aórtica: En ella se pueden observar y percibir con el tacto las pulsaciones que
corresponden al cierre de la válvula aórtica. Un thrill en el área aórtica puede deberse a
un mal funcionamiento valvular; por ejemplo: En la estenosis aórtica por estrechez de la
válvula o de la arteria aorta, las pulsaciones fuertes pueden ocasionarse por el cierre
anormal y fuerte de la válvula aórtica (endurecimiento de las valvas de la válvula aórtica)
que puede ser secundario a fiebre reumática o hipertensión arterial (1) (2) (3).
Localización: Segundo espacio intercostal derecho (EID) con línea para-esternal (LPE) (1)
(2) (3).
2) Área Pulmonar: Esta comprendida por la válvula mitral y la arteria pulmonar. Las
pulsaciones fuertes, sostenidas o enérgicas en esta área pueden ser secundarias a
situaciones patológicas como: La obstrucción del árbol arterial (embolismo pulmonar o
estenosis de la válvula mitral), algunas enfermedades pulmonares generan obstrucción o
resistencia a nivel pulmonar y dificultades en el flujo sanguíneo y una consecuente
contrapresión como el enfisema, la hipertensión pulmonar, la neumonía extensa o una
embolia pulmonar; algunas enfermedades de la válvula mitral (estructura distante de la
arteria pulmonar pero que puede ser el origen de una obstrucción o de la resistencia al
paso sanguíneo), la estenosis mitral genera una contrapresión hacia las venas
pulmonares y la red vascular de los pulmones (1) (2) (3).
Localización: Segundo espacio intercostal izquierdo (EII) con línea para-esternal (LPE) (1)
(2) (3).
3) Área Tricúspide o Ventricular Derecha: Corresponde al área del ventrículo derecho.

Durante la valoración física lo más importante es observar si hay elevación de la piel
durante cada latido cardíaco, este movimiento puede suscitarse en la hipertrofia
ventricular derecha a causa del incremento en la presión de expulsión (1) (2) (3).
152
Durante la inspección del tórax en la insuficiencia tricúspide (ubicado el examinador a los
pies de la cama y con el paciente en posición decúbito dorsal) se produce una rara
propulsión anterior de la región esternal inferior derecha; denominado “fenómeno de
báscula de Dressler”; este se produce por la expansión del hígado durante la sístole y al
mismo tiempo se produce una depresión precordial (1) (3).
Localización: Cuarto o quinto espacio intercostal izquierdo (4 – 5 EII) con línea para-
esternal (LPE) (1) (2) (3).
4) Área Apical o Ventricular Izquierda: El ápex del corazón se localiza mediante el hallazgo
del impulso apical; el cual se produce por la contracción del ventrículo izquierdo. El punto
de máximo impulso (PMI) puede ser visible y palpable en un área pequeña
(aproximadamente 2cms de diámetro), utilizando primero la palma de la mano para
localizarlo y luego la yema de los dedos para precisarlo (1) (2) (3).
En algunas personas el impulso apical es observable como una pulsación a través de la

piel, en otras personas únicamente es palpable. Sin embargo en al menos la mitad de las
personas sanas examinadas el PMI no es visible, ni palpable (1) (2) (3).
En la exploración cardíaca del área apical es importante apreciar la localización del ápex,
mediante el hallazgo del PMI; lo que permite inferir sobre el tamaño del corazón. Un
desplazamiento del PMI hacia la izquierda, indica una cardiomegalia o hipertrofia
ventricular izquierda (1) (2) (3).
 Galope ventricular: En determinadas circunstancias se pueden palpar latidos

extras (adicionales) antes de la sístole; estos ruidos se denominan “galope
ventricular” (por su semejanza acústica al galope de un caballo), Esta condición
clínica puede indicar una isquemia o infarto del músculo ventricular; sin embargo
no siempre es el resultado de una condición patológica (1) (3).
 En la hipertrofia ventricular izquierda (agrandamiento del ventrículo izquierdo), las

paredes musculares se tornan más gruesas, el corazón izquierdo aumenta su
tamaño y el impulso apical es más forzado (1) (3).
 En la regurgitación aórtica el mal funcionamiento valvular; dado que no se

produce un cierre completo de la válvula aórtica se produce un regurgitación
(reflujo sanguíneo por la apertura parcial de la válvula); que conlleva a la
hipertrofia del ventrículo derecho (1) (3).
Localización: Quinto espacio intercostal izquierdo (5 EII) con línea medio-clavicular (LMC)
(1) (2) (3).
153
5) Área Epigástrica: Es la quinta y última área de exploración cardíaca que se examina
utilizando las técnicas de inspección y palpación de manera conjunta. Permite valorar el
ventrículo derecho y la arteria aorta abdominal (1) (2) (3).
Durante la inspección de la fosa supra-esternal y de la región epigástrica se pueden

observar latidos sistólicos; que son comprobables mediante la palpación. Estos pueden
asociarse a procesos aórticos como son: ectasia, coartación durante la expansión sistólica
por dilatación preestenótica. Estos son visibles principalmente en individuos con un biotipo
pícnico (3).
Localización: Proceso xifoideo, se debe colocar la palma de la mano sobre el área

epigástrica, deslizando los dedos debajo de la reja intercostal (1) (2) (3). .
Figura N° 83: Áreas de inspección, palpación y auscultación cardíaca

154
Figura N° 84: Áreas de valoración cardíaca superpuestas en las rejas costales del tórax.
Fuente: García & Hurlé; 2005.
2. AUSCULTACIÓN: Es uno de los métodos exploratorios más importantes en la valoración del

corazón, especialmente para el diagnóstico de alteraciones valvulares. Dado que al correlacionar
los sonidos provocados y la clínica del paciente se pueden detectar anormalidades
tempranamente; antes que generen modificaciones en la forma y el tamaño cardíaco; incluso en
el electrocardiograma (3). De otra parte sirve para reconocer estados de claudicación miocardica
y las alteraciones del ritmo cardíaco. La técnica de auscultación ayuda a determinar las
características de los sonidos del corazón; los cuales son producidos por el cierre de las válvulas
y por la turbulencia de la sangre. En una persona sana se auscultan cuatro tipo de sonidos
cardíacos (1) (3).
PRECAUCIONES PARA LA AUSCULTACIÓN: Existe una serie de normas básicas para aplicar
correctamente la técnica de auscultación:
1. Se requiere un ambiente tranquilo y con adecuada iluminación, un espacio que permita evitar
distracciones y/o interferencia de otros sonidos.
Las vibraciones que se suceden al interior del corazón producen los fenómenos acústicos
(frecuencia aproximada 16 – 1000Hz) percibidos mediante la auscultación. Para ello el
fonendoscopio debe captarlos desde la pared torácica y conducirlos hacia el oído del
examinador, los fonendoscopios con campana conducen mejor los sonidos de frecuencia baja
(Ej., El ruido pre-sistólico de la estenosis mitral, el ritmo de galope); pero transmiten
155
deficientemente los sonidos de frecuencia elevada (Ej., El soplo diastólico de la insuficiencia
aórtica, el soplo de Graham-Steell o de la insuficiencia pulmonar); estos últimos se perciben
mejor con los fonendoscopios de diafragma (3).
Los dos ruidos cardíacos normales (sístole y diástole) se auscultan por igual utilizando la campana o
el diafragma. Sin embargo con el fonendoscopio de diafragma se auscultan mejor los ruidos
pulmonares (3).
 Primer Sonido (S1): Es un ruido que corresponde al cierre de la válvulas atrio-

ventriculares (válvulas mitral y tricúspide) (1).
 Segundo Sonido (S2): Es un ruido producido por el cierre de las válvulas semilunares
(válvulas pulmonar y sigmoidea aórtica). Estos dos sonidos son fácilmente audibles.
Se pueden describir fonéticamente como “Lub-dup”. “Lub” representa S1 y “Dup”
como S2 (1).
FOCOS DE AUSCULTACIÓN CARDÍACA: Estos no corresponden con exactitud a su localización

anatómica; la auscultación se realiza en las zonas en donde los grandes vasos tienen un mayor
contacto con la pared del tórax (3).
a. Foco aórtico: Se ausculta en el II espacio intercostal derecho junto al esternón (LPE – línea
paraesternal); dado que hay mayor aproximación de la aorta ascendente a la pared del tórax
(3).
b. Foco pulmonar: Se ausculta en el II espacio intercostal izquierdo junto al esternón (LPE – línea
paraesternal); en esta ubicación anatómica hay mayor aproximación del cono o infundíbulo
de la arteria pulmonar al tórax (3).
c. Foco tricúspide: Se puede auscultar sobre la VI articulación condro-esternal derecha (dado

que hay mayor contacto con el ventrículo derecho) (3).
d. Foco Mitral: Se puede auscultar con mayor facilidad en la punta cardíaca; dado que en esta
región se presenta mayor contacto del ventrículo izquierdo con la pared costal (3).
e. Foco aórtico accesorio o de Erb (foco mesocardíaco): Es el quinto foco importante durante la
auscultación cardíaca, se puede encontrar en el tercer (3) espacio intercostal al lado izquierdo
del esternón. Es un punto que se encuentra muy cercano a las válvulas semilunares (3).
156
Figura N° 85: Focos de auscultación cardíaca.
Figura N° 86: Foco aórtico de Erb.
157
Figura N° 87: Auscultación cardíaca.
RUIDOS CARDÍACOS NORMALES: Estos ocurren con un ritmo uniforme y constante y son:
1. Primer ruido (R1 o S1): Es de tono bajo, es un timbre suave y de larga duración (“tum”),
coincide con el golpe de la punta cardiaca y la contracción de los ventrículos; específicamente
durante el cierre de las válvulas mitral y tricúspide durante la sístole (o sístole ventricular);
además del efecto de las vibraciones provocadas por la contracción muscular y la posible
expansión de las paredes de los grandes vasos.
S1; es entonces un ruido valvulomuscular y las variaciones en su intensidad en un ritmo

regular se pueden interpretar clínicamente como una disociación auriculoventricular
(funcionamiento independiente de las aurículas y los ventrículos por coexistencia de dos
nodos que separan la estimulación auricular de la ventricular) o fibrilación auricular (2) (3).
Técnica: Para auscultar los ruidos S1 y S2 cuando la frecuencia cardíaca del paciente es alta
se recomienda ubicar el pulso arterial; para fijar el momento en el que se inicia la sístole. Dado
que el primer ruido cardíaco coincide con el pulso. La auscultación de este sonido se realiza
mejor en la punta del corazón; es decir en el ápex (2) (3).
 Cuando la frecuencia cardíaca es baja la identificación de los ruidos (S1 y S2) es un

poco más fácil; sin embargo puede ser menos audible según el grosor de la pared
pulmonar o modificaciones histológicas pulmonares. Por lo que es más sencillo en
personas delgadas y durante la fase de la espiración. De otra parte si los ruidos
respiratorios ocasionan interferencia se debe solicitar al paciente contener la
158
respiración unos segundos (unas veces coincidiendo con la espiración; otras
mediante inspiración forzada) (2) (3).
2. Segundo ruido (R2 o S2): Es breve y de tonalidad aguda (“ta”), este ruido coincide con la
diástole ventricular y el cierre de las válvulas sigmoideas/semilunares (aórtica y pulmonar);
por lo que es un ruido solamente valvular. Es más intenso en personas jóvenes en la región
de la base cardíaca, encima del foco pulmonar; pero en las personas adultas y/o ancianas
tiene una tonalidad más alta sobre el foco aórtico. Es un ruido muy corto y su brevedad se
relaciona con la rapidez del cierre de las válvulas sigmoideas y esto debido a la presión de la
sangre contenida en las arterias aorta y pulmonar al principio de la diástole (esta presión
ejercida apaga rápidamente las vibraciones de las válvulas semilunares) (3).
Fase afona o de silencios: Estos silencios se producen en dos tiempos, entre el primero y el segundo
ruido cardíaco se produce un pequeño silencio; y luego en la fase entre el segundo ruido y antes de
llegar al primero (en un nuevo ciclo) es un gran silencio. Los dos ruidos indican el principio y el final
de la sístole cardíaca; el gran silencio (incluyendo el tercer ruido) es la diástole. La sucesión de los
ruidos y los silencios configuran el “ciclo cardíaco”.
3. Tercer ruido (R3 o S3): Es un ruido sordo, de tono bajo, se ausculta después del sonido de
cierre de la válvula aórtica (entre 120 – 160j milisegundos después). Este ruido cardíaco
coincide con la fase de llenado rápido ventricular cuando se abren las válvulas
auriculoventriculares. Se percibe con mayor facilidad y claridad ubicando al paciente en
posición decúbito lateral izquierdo a nivel de los espacios intercostales IV – V (4 – 5) y
principalmente en espiración forzada o posterior a la actividad física.
El tono de este ruido se incrementa con las maniobras que aumentan el retorno venoso e
incrementan el relleno rápido ventricular como: durante el ejercicio, la compresión abdominal,
levantar las piernas y los brazos estando acostado. De otra parte el tercer ruido se presenta
en el tercer trimestre del embarazo, en una gran cantidad de niños y adolescentes sanos y de
manera poco frecuente a partir de los 30 años (3). En adultos este ruido puede ser un signo
físico específico de la insuficiencia ventricular izquierda, se puede presentar también en casos
de insuficiencia cardíaca, regurgitación mitral o tricúspide (2) (3).
4. Cuarto ruido cardíaco: También conocido como el galope auricular, es un ruido discreto, de
baja frecuencia que se escucha exacto antes del primer ruido cardíaco y este ruido genera
una cadencia (sucesión regular de sonidos en un periodo) descrita en algunos textos como
“pa-pa-pom”. Se recomienda auscultarlo preferiblemente con la campana del estetoscopio
dado su baja frecuencia y dificultad para auscultarlo. Es originado por la contracción auricular
y la distensión (2) (3).
159
Figura N° 88: Gráfica de los ruidos cardíacos S1 y S2 y la fase afona.
Ciclo cardíaco (en término de ruidos cardíacos): La suma de los siguientes eventos la contracción de
las válvulas mitral y triscuspídea, la contracción de los ventrículos con el primer silencio; representan
la sístole (2). Después del primer silencio se presenta un segundo ruido (S2) más corto y preciso que
esta seguido por un silencio largo, lo que representa la diástole (cuya parte final es la sístole auricular
o también denominada pre-sístole). Los dos ruidos cardíacos (S1 y S2) acompañados de los dos
silencios (pequeño y grande) en conjunto forman un ciclo cardíaco, que equivale a una pulsación (2).
MANIFESTACIONES CLÍNICO-PATOLÓGICAS Y ANTECEDENTES:
Algunos aspectos importantes que deben tenerse en cuenta durante la valoración de corazón son los
antecedentes patológicos personales y familiares principalmente de tipo cardiovascular y algunas
enfermedades infecciosas.
 Antecedentes patológicos de importancia: Dentro de las enfermedades y antecedentes

personales con mayor valor significativo para la identificación oportuna de enfermedades
cardiovasculares se encuentran algunas enfermedades infecciosas como el reumatismo
poliarticular agudo, la difteria, escarlatina, la sepsis estreptocócica, estafilocócica o
neumocóccica, la tuberculosis (pericarditis), la sífilis (valvulopatía aórtica); las pericarditis
virales, infecciones parasitarias (por helmintos o tripanosomiasis). Otras enfermedades de tipo
genético como: hipercolesterolemia o dislipidemia familiar, la diabetes mellitus dado que
favorecen la enfermedad coronaria y los infartos de miocardio en personas adultas jóvenes.
Otros trastornos como la hipercalemia idiopática, la estenosis aórtica supra-valvular, la
hipertensión arterial secundaria a nefrosclerosis (3).
 Curso de la enfermedad cardíaca: Los signos y síntomas que ayudan al diagnóstico de una
enfermedad cardiovascular pueden tener como sitio de origen directamente el corazón (Ej.,
Algias cardio-aórticas “dolor cardíaco”) pero también pueden originarse en órganos diversos
(Ej., Disnea, hemoptisis, hematuria; etc.) algunos síntomas generales también pueden
significar el comienzo o evolución de una enfermedad cardiaca como son: los edemas en
general, fiebre, astenia; entre otros (3).
Para puntualizar el comienzo y el transcurso de la enfermedad se debe indagar al paciente

mediante interrogatorios específicos como ¿Cuándo y cómo comenzaron las molestias?,
¿Cómo han evolucionado los síntomas? ¿A que causa le atribuye el paciente las molestias; a
160
través de preguntas se puede aclarar si el paciente presenta un proceso agudo, sub-agudo o
crónico; además si es de iniciación lenta o súbita (Ej., insuficiencia cardíaca por lesión del
miocardio o una valvulopatía descompensada, una cardiopatía postraumática, post-infarto o
asociada a un proceso séptico. A partir de la descripción de la forma en la que ha evolucionado
la enfermedad es posible identificar si ocurre acompañada de angina de pecho o taquicardia
paroxística. De otra parte será posible conocer si los síntomas aparecen por períodos o de
manera progresiva; dado que las enfermedades de las válvulas cardíacas tienen fases de
agravamiento y/o remisión (3).
Manifestaciones clínicas de enfermedades cardíacas: Las expresiones clínicas que indican una
enfermedad cardiológica pueden ser diversas; a su vez pueden comprometer varios órganos. Algunos
signos pueden ser:
 Las alteraciones de la presión y pulso venoso yugular: Durante la valoración del cuello se
debe observar cuidadosamente las venas yugulares; dado que los estudios de la insuficiencia
cardíaca inician por la exploración cuidadosa de las mismas. Normalmente las venas
yugulares no son visibles en un individuo que se ubique en sedestación o bipedestación; estas
lucen colapsadas en toda su longitud, dado la presión venosa y las características de su pared
que es adelgazada. Sin embargo puede observarse ingurgitación en algunos individuos
cuando tosen, hablan o realizan esfuerzos incluso leves (3).
 En condiciones normales el nivel de colapso venoso yugular debe ser igual en ambas venas;
en caso de no ocurrir de esta manera la vena que presente el menor nivel de colapso será la
indicada para valorar la presión venosa. Para lo cual se debe comprimir la vena en su parte
inferior con el fin de observar todo su trayecto al llenarse. Esta técnica debe realizarse para
descartar apreciaciones erradas que puedan corresponder a que la vena yugular se inserte
un poco más profunda en su porción superior (3).
Entre otros antecedentes patológicos importantes como con: Disnea de origen cardíaco, dolor
precordial, palpitaciones, edema agudo de pulmón, congestión pasiva pulmonar, derrames pleurales,
expectoración, tos, hemoptisis, infarto pulmonar, disfagia, dispepsia gástrico, hepatomegalia (hígado
de estasis), esplenomegalia, ascitis, trastornos intestinales, trastornos renales, trastornos sexuales o
genitales, trastornos psíquicos, trastornos neurológicos, edema, fiebre, caquexia, trastornos de la
fonación, astenia (3).
6.9.1.3. ELECTROCARDIOGRAFÍA
En el año 1901 Willen Einthoven creó un instrumento llamado electrocardiógrafo; el cual registraba en
una tira de papel las corrientes eléctricas que se originan en el corazón. Este registro fue denominado
“electrocardiograma” (2). El electrocardiógrafo dispone de amplificadores los cuales presentan a
mayor escala las pequeñas corrientes eléctricas que se generan en el músculo cardíaco. En sus
primeros arquetipos disponían de un galvanómetro con el que a través de una pajilla inscriptora se
registraban en el papel las diferencias de potencial medidas en el paciente; a través de movimientos
161
hacia arriba y abajo. La corriente eléctrica medida va desde los sitios de mayor potencial (potencial
positivo) hacia los de menor potencial (potencial negativo) (2) (3).
La toma del electrocardiograma en el ser humano solo en casos de intervenciones torácicas es

realizado sobre el mismo corazón. Por lo que en la práctica clínica se realiza sobre la piel; ubicando
los electrodos en puntos estratégicos, mediante conexiones denominadas derivaciones (clásicas y
bipolares) que son: DI, DII y DIII (Derivaciones I, II y II) (3).
CONCEPTOS GENERALES DEL EKG (ECG)
1. Sistema de registro: El músculo cardíaco se caracteriza por la capacidad para generar impulsos
eléctricos y a través de su sistema de conducción eléctrica; establecer un ritmo de contracción
que se propaga a las aurículas (atrios) y luego a los ventrículos (2) (15). El electrocardiograma
es entonces; la representación gráfica de la actividad eléctrica del corazón; esta última siendo de
un voltaje pequeño; pero que se apoya de un alto porcentaje de electrolitos disueltos en el agua
corporal y que favorecen la transmisión de la actividad eléctrica. La magnitud y dirección de la
actividad eléctrica reconocida en la superficie corporal es el promedio de las despolarizaciones y
repolarizaciones producidas en las células cardíacas en un tiempo determinado (15).
Para el registro de la actividad eléctrica se utiliza un papel milimetrado que al desplazarse a cierta
velocidad establecida, permite calcular aspectos como: a) la duración (tiempo) y b) amplitud
(voltaje) de cada onda eléctrica. Una deflexión hacia arriba indica un potencial positivo y una
deflexión hacia abajo uno negativo (15). El papel dispone de cuadrados pequeños (1mm) y
grandes (5mm); un cuadrado grande contiene 5 cuadrados pequeños y está delimitado por una
línea de mayor grosor (3) (15).
 Velocidad del papel: Esta se puede programar a determinados milímetros de papel por
cada segundo. Ej., 10mm/seg, 25mm/seg (velocidad más utilizada), 50mm/seg,
100mm/seg.
 Calibración del electrocardiógrafo (Voltaje): Se pueden seleccionar los milímetros de papel

que será trazado (registrado) por cada mili-voltio (mm/mV). Ej., 5mm/mV, 10mm/mV
(voltaje vs tiempo más utilizado en la práctica), 20mm/mV.
 Eje vertical: El eje vertical (en el papel milimetrado) mide la amplitud de la corriente eléctrica
del corazón y se expresa matemáticamente en milivoltios (mV = medida de tensión
eléctrica que equivale a una milésima parte de un voltio).
Parámetros de tiempo/voltaje:
Valores de referencia.
162
Altura milivoltios
10 mm 1 mV
1 mm 0,1 mV
Figura N° 89: Papel milimétrico
Figura N° 90: Potenciales de acción

(Electrocardiografía).
Fuente: Hanssen; 2014 (14). Figura N° 91: Derivaciones bipolares
2. Derivaciones cardíacas: En la electrocardiografía (electrocardiograma /EKG /ECG) las

derivaciones son el registro de la diferencia entre dos puntos o dos potenciales eléctricos.
Cuando la diferencia es entre dos electrodos; se conoce como derivación bipolar; y cuando la
diferencia es entre un punto virtual y un electrodo se denomina derivación monopolar. Las
derivaciones puestas en las extremidades corresponden al plano frontal; mientras que las
derivaciones precordiales corresponden al plano horizontal (3).
El análisis del las derivadas cardíacas no se debe realizar por separado; sino de manera
conjunta, dado que el registro gráfico de una derivación es el trazado eléctrico desde
diferentes puntos de vista; pero que corresponde a un mismo estímulo eléctrico (2) (3).
163
DERIVACIONES MONOPOLARES O UNIPOLARES (DE LOS MIEMBROS).
En el electrocardiograma las derivaciones monopolares de las Figura N° 92: Derivaciones monopolares.

extremidades, registran la diferencia de potencial entre un
punto teórico con valor = 0 (ubicado en el centro del triangulo
de Einthoven) y el electrodo puesto en cada extremidad;
permitiendo conocer el potencial absoluto en dicho electrodo
(3) (15).
a. aVR (ampliación del vector derecho) / VR (Right

vector): Mide el potencial absoluto del brazo derecho
y su vector esta en dirección a -150° (3) (15).
b. aVL (ampliación del vector izquierdo) / VL (Left

vector): Mide el potencial absoluto del brazo izquierdo
y su vector esta en dirección a -30° (3) (15).
c. aVF (ampliación del vector del pie) / VF: Mide el potencial absoluto de la pierna izquierda y su
vector esta en dirección a 90°.
DERIVACIONES BIPOLARES O CLÁSICAS DE EINTHOVEN.
Las derivaciones bipolares clásicas de Einthoven (DI, DII, DII) en su voltaje y forma, son el resultado
de la suma algebraica de las derivaciones monopolares de las extremidades.
164
a. Primera derivación ó DI: Mide la diferencia de potencial Figura N° 93: Derivaciones Bipolares.
de acción entre los dos brazos, estando el electrodo del
lado izquierdo en relación con el polo positivo del
electrocardiógrafo y el electrodo del brazo derecho con el
polo negativo. Su vector está en dirección a 0° (3) (15).
 Fórmula algebraica: DI = VL - ( -VR)
b. Segunda derivación ó DII: Esta mide la diferencia del

potencial de acción entre el brazo derecho (polo
negativo) y la pierna izquierda (polo positivo). Su vector
está en dirección a 60° (3) (15).
 Fórmula algebraica: DII = VF - VR
c. Tercera derivación o DIII: Esta permite realizar la

medición de la diferencia de potencial de acción que hay
entre el brazo izquierdo (polo negativo) y la pierna
izquierda ( polo positivo). Su vector esta en dirección a
120° (3) (15). Fórmula algebraica: DIII = VF – VL.
DERIVACIONES PRECORDIALES/ TORÁCICAS O DEL PLANO HORIZONTAL:
165
Figura N° 94: Localización de las a. Primera derivación o V1: IV espacio intercostal
derivaciones precordiales. derecho (4 EID) con línea paraesternal (LPE); es
decir justo al lado derecho del esternón (3) (15).
b. Segunda derivación o V2: IV espacio intercostal

izquierdo (4 EII) con línea paraesternal (LPE); en el
borde izquierdo del esternón (3) (15).
c. Tercera derivación o V3: Se localiza en la línea

paraesternal izquierda; en la mitad de la unión entre
(V2 y V4) el punto dos y el punto cuatro (3) (15).
d. Cuarta derivación o V4: Se localiza en el V espacio

intercostal izquierdo (5to EII) sobre la línea medio
clavicular (LMC) (3) (15).
e. Quinta derivación o V5: Se debe localizar en el V

espacio intercostal (5to EII) sobre la línea axilar
anterior; casi al mismo nivel de V4 o del punto
cuatro (3) (15).
f. Sexta derivación o V6: Se ubica en el V espacio intercostal (5to EII) sobre la línea media axilar
izquierda (LMA) al mismo nivel que los dos puntos anteriores (3) (15).
Otras derivaciones: Existen otras derivaciones para la toma del electrocardiograma que se utilizan de
manera ocasional; principalmente para conocer a profundidad algunas alteraciones cardíacas. Entre
estas se encuentran: La derivación Ve la cual está ubicada en el xifoides esternal y en la actualidad
se encuentra en desuso. Se pueden usar derivaciones en el tórax derecho en casos especiales como
en la dextrocardia y en la hipertrofia ventricular derecha que produce dextrorrotación; en estos casos
adquieren el nombre (en minúscula) V3d, V4d, V5d y V6d (3) (15).
3. Ondas del trazado eléctrico:
Onda P: Corresponde a la activación o despolarización auricular (atrial); su parte inicial corresponde

a la despolarización de la aurícula derecha y su porción final a la despolarización izquierda. La
duración de esta onda es menor a 0,10 seg (2.5mm de ancho) y posee un voltaje mínimo de 2,25 mV
(es decir 2,5mm de alto). Es positiva en casi todas las derivaciones con la excepción de aVR; en donde
es negativa y en V1 que puede ser isodifásica. En casos de hipertrofia auricular la onda P se puede
aumentar en altura o duración; y en los casos de fibrilación auricular la onda P está ausente (3) (15).
 Casos en los que está ausente la onda P: En la fibrilación auricular, flúter auricular,
fibrilación ventricular, bloqueo sino-auricular, en la hiperpotasemia. Las ondas pueden
166
estar parcialmente ausentes en casos como: taquicardias; Ej., taquicardia
supraventricular, taquicardia ventricular (3) (15).
Intervalo P-Q (o intervalo P-R): El comienzo de la onda P y hasta el comienzo de QRS corresponde al
tiempo de conducción aurículo-ventricular; es decir desde el nodo sinusal (o nodo de Keith-Flack)
hasta el nodo atrio-ventricular (o nodo de Aschoff-Tawara); su duración se asocia a la frecuencia
cardíaca y mide entre 0,12 y 0,20 seg (3) (15).
Onda Q: En todos los casos la presencia de una onda Q no es equivalente a un infarto; en un

electrocardiograma normal se pueden presentar ondas Q en algunas derivaciones y no representan
un significado patológico. Por lo general esta onda es estrecha y poco profunda, presenta una medida
menor a 0,04seg de ancho y menor a 2mm de profundidad (en las derivaciones de las extremidades
la onda Q no debe superar el 25% del tamaño del complejo QRS), es normal encontrar en el
electrocardiograma ondas Q negativas en la derivación aVF (Vector de los pies), no se debe presentar
nunca una onda Q en las derivaciones precordiales V1 y V2, pero si es normal que se observe en V5
y V6 (en las derivaciones precordiales la onda Q no debe superar el 15% del tamaño del complejo
QRS) (3) (15).
Complejo QRS: Indica la activación o despolarización ventricular, se mide desde su comienzo (Q o R)

hasta su final (R o S) por lo general tiene una duración entre 0,06 seg y 0,10 seg y se valora
preferiblemente el complejo que presenta mayor duración en cualquiera de las derivaciones. Cuando
la primer onda del complejo QRS es negativa; entonces se denomina como onda Q (3) (15).
 Onda R: Es la primera onda positiva del complejo QRS (indica la despolarización de

la masa ventricular) y puede estar o no estar precedida de una onda negativa (onda
Q), si en el complejo QRS se presenta una segunda onda positiva se le denomina R´
(3) (15).
Segmento ST: Corresponde al período en el que el músculo cardíaco (miocardio) está contraído,
despolarizado, sin actividad eléctrica. Es isoeléctrico o puede presentar variaciones en la línea basal
inferiores a < 1mm, se puede presentar una variante normal de elevación del ST en casos de
repolarización precoz, alteraciones de la pared torácica, síndromes vágales (vagotonía), deportistas y
personas de raza negra; y una variante normal de descenso del ST en la hiperventilación o la
electrocardiografía del adulto mayor (3) (15).
 Un segmento ST prolongado es indicador de hipocalcemia.

 Un segmento ST corto es indicador de hipercalcemia.
 Un segmento ST elevado es indicador de una lesión subepicárdica (> a 1 o 2 mm en
derivadas precordiales) en el Síndrome Coronario agudo sin elevación del segmento
ST (denominado también SCASEST), en el infarto con ascenso del segmento ST
(denominado STEMI), displasia del ventrículo derecho con arritmia (arritmogénica),
aneurisma ventricular, pericarditis (onda en forma de guirnalda, asimétrica en la
mayoría de las derivaciones), miocarditis, neumotórax izquierdo, embolia pulmonar,
hiperpotasemia, uso de cocaína (vasospasmo coronario) (3) (15).
167
 Un segmento ST en descenso puede ser indicador de una lesión subendocárdica
(descenso > a 1 – 2mm en derivadas precordiales), SCASEST, angina o infarto agudo
de miocardio sin onda Q, hipertrofia ventricular izquierda (HVI), sobrecarga ventricular
sistólica, prolapso de válvula mitral, bloqueo completo de rama izquierda (BCRI:
donde se observa un descenso ST e inversión de T asimétrica en V5 y V6) o en el
bloqueo completo de rama derecha (BCRD: descenso del ST, inversión asimétrica en
V1 y V3) y por alteración secundaria de la repolarización, uso de fármacos (diuréticos,
digoxina), hipopotasemia grave, hipertiroidismo (3) (15).
 La desaparición del segmento ST puede ser un indicador de hiperpotasemia (3) (15).
Onda T: Indica el periodo de repolarización ventricular, esta onda debe ser concordante con el
segmento QTR (ambas positivas o negativas); es positiva en la mayoría de las derivaciones, es
negativa en aVR y también puede serlo en DII y V1 (3) (15).
 Una onda T alta es indicador de isquemia subendocárdica (Ej., fase inicial del infarto agudo
de miocardio), hiperpotasemia, hipercalemia (3) (15).
 Una onda T aplanada es indicador de hipopotasemia, uso de digoxina, hipertiroidismo o
hipotiroidismo, pericarditis (3) (15).
 Una onda T invertida es indicador de una isquemia sub-epicardica (negativa, simétrica y
profunda), bloqueo de rama derecha (negativa, asimétrica y en precordiales derechas),
bloqueo de rama izquierda (negativa, asimétrica y en precordiales izquierdas), en la
Cardiomegalia ventricular derecha (CVD) con sobrecarga sistólica (onda que puede ser
simétrica o asimétrica en V1 y V3), prolapso de válvula mitral, miocardiopatía hipertrófica,
trombo-embolismo pulmonar (TEP), hemorragia sub-aracnoidea, pericarditis, hipopotasemia
(3) (15).
Onda U: Esta onda aparece de manera ocasional después de la onda T y tiene escaso valora
diagnóstico. Cuando es una onda U normal es generalmente positiva; pero puede ser negativa y debe
ser consecutiva a la onda T, tiene una duración de 0,16 – 0,24 seg y un voltaje de 1-2mm, se localiza
en las derivaciones precordiales derechas con mayor facilidad; además debe tener una amplitud
menor a la onda T, es más evidente en la bradicardia sinusal (deportistas), en la hipopotasemia
(incluso en la hipopotasemia leve), ante el uso de fármacos (digitálicos, fenotiacidas), en la hipertrofia
ventricular derecha e isquemia (ondas U negativas) (3) (15).
Espacio TP: Señala la diástole eléctrica, se ubica sobre la línea basal en forma isoeléctrica; indica el
periodo de inactividad cardíaca (3) (15).
Espacio QT: Comprende el tiempo de activación cardíaca y el periodo de recuperación ventricular;
conocido como la “sístole eléctrica”. Este espacio se modifica con la frecuencia cardíaca y sus valores
de referencia en promedio son: 0,44s en la mujer y 0,40s en la mujer (3) (15).
168
Figura N° 95: Ondas del trazado eléctrico cardiaco
Figura N° 96: Fibrilación auricular (Ritmo regular y distancias variables en segmento PR).
6.9.1.4. MAMAS
La mama anatómicamente ha sido vista como una glándula sudorípara primaria (túbulo – alveolar), es
un órgano par y está situada en la parte anterior y superior del tórax; también se denominan “los
senos”. Específicamente se encuentran por delante de los músculos pectorales (mayor y menor); vista
desde un plano superficial la mama y sus componentes ocupan una extensión variable que puede
iniciar entre la segunda o tercera costilla y extenderse hasta la sexta o séptima costilla y desde un
plano profundo la mama ocupa los dos tercios de su base circular sobre la aponeurosis que cubre el
músculo pectoral mayor; y una porción de la parte superior de la vaina del músculo recto abdominal
(2) (13).
La mama tiene una forma convexa, en la cara anterior hacia el centro presenta una prominencia
ligeramente cilíndrica denominada pezón; este se localiza en el hombre y en la mujer multípara en el
cuarto espacio intercostal. La mama está compuesta por piel, tejido celular subcutáneo, tejido
glandular, tejido celular (celuloadiposo) (2) (13).
En el hombre las mamas permanecen subdesarrolladas y rudimentarias dada la ausencia de los

estímulos hormonales; mientras que en la mujer las dimensiones mamarias pueden variar acorde con
la edad, la masa corporal magra, el estado fisiológico (embarazo o lactancia), los aspectos raciales y
la obesidad. Durante la valoración física de la mama comparativa es posible identificar modificaciones
169
leves entre una y otra con relación al tamaño. Clínicamente la exploración de la mama de gran tamaño
y densidad representa mayores dificultades en la detección de alteraciones (2) (13).
Figura N° 97: Mama (Femenina).

COMPONENTES DE LA MAMA
 Piel de la mama: La piel de las mamas tiene las mismas características que las regiones
adyacentes; sin embargo está se modifica hacia el centro donde se constituye la areola y el
pezón (13).
 Areola mamaria: Es una región circular, irregular, de aproximadamente 15 – 25 mm de diámetro

y rodea la base del pezón, la piel de la areola es más fina, su coloración es más oscura y puede
presentar variaciones que dependen de la raza. La areola mamaria encierra glándulas sebáceas
voluminosas diseminadas de un forma irregular y que sobresalen en forma de pequeños
gránulos; que se denominan tubérculos de Morgagni. Durante la gestación estos tubérculos se
tornan más voluminosos y prominentes; durante esta etapa se denominan tubérculos de
Montgomery. Estos persistirán durante la lactancia materna (13).
 Pezón: Esta estructura emerge en el centro de la aréola, en forma de cilindro de superficie

irregular y rugosa; su coloración es similar a la de la areola, contiene en su vértice entre 15 –
20 orificios que son las desembocaduras de los conductos galactóforos (13).
 Tejidos mamarios: El tejido subcutáneo (fascia superficial) de la mama tiene dos capas de tejido
celulo-adiposo; una capa anterior que se extiende sobre la cara convexa; excepto en el área del
pezón y la aréola, y otra posterior (profunda) con relación al tejido glandular; que se denomina
espacio retro-mamario (3) (13).
170
El tejido glandular se encuentra sobre la cara anterior de la aponeurosis del músculo pectoral
mayor y el músculo serrato anterior. Contiene entre 15 – 20 lóbulos mamarios que constituyen
la estructura básica de la mama. Cada lóbulo es una glándula independiente y posee su propio
conducto excretor “conducto galactóforo”. Los lóbulos y los conductos galactóforos se
encuentran separados por pequeñas cantidades de tejido conjuntivo y grasa (tejido adiposo)
que conforman los tabiques interlobulares; estos son una extensión prominente de ligamentos
de Cooper. Los lóbulos mamarios contienen en su interior unas unidades más pequeñas
llamadas “lobulillos ovoideos”; además de estroma fibrocolagenoso. Cuando los lobulillos
mamarios y los conductos galactóforos atraviesan los lóbulos mamarios a su vez se subdividen
en múltiples ramificaciones y adoptan el nombre de conductos interlobulillares (3) (13). La capa
adiposa se encuentra adherida a la cara posterior de la glándula mamaria y separada de la
fascia muscular subyacente por una capa de tejido membranoso areolar; este le permite el
deslizamiento sobre los músculos, además de su disección avascular. Sin embargo estas
propiedades desaparecen cuando un tumor maligno invade al músculo pectoral mayor o su
fascia (13).
 Irrigación de la mama: La glándula mamaria recibe el aporte sanguíneo a partir de tres

importantes ramas arteriales que son: la arteria mamaria interna, externa y las arterias
intercostales. La arteria mamaria interna proviene de la primera porción de la arteria subclavia;
es la arteria principal para la irrigación sanguínea de la mama; está desprende ramificaciones
que irrigan los músculos intercostales (del primero al cuarto) y músculo pectoral mayor, hasta
alcanzar la capa posterior de la mama. La arteria mamaria externa proviene de la segunda
porción de la arteria subclavia; sigue su trayecto ascendente rodeando el borde externo del
músculo pectoral mayor; se subdivide al lado externo de la glándula mamaria y distribuye
ramificaciones a los músculos pectorales, subescapular, serrato mayor y a los ganglios
linfáticos axilares. Las arterias intercostales posteriores (tercera, cuarta y quinta) irrigan
también la glándula mamaria y la atraviesan en su cara posterior dando origen a una red
arterial superficial denominada “red supramamaria”; estas derivaciones arteriales se
distribuyen sobre la piel y el interior de las estructuras de la mama. Con relación a la circulación
venosa la mama carece de un sistema propio de retorno; el fluido sanguíneo sigue el trayecto
arterial y desemboca en las venas axilar, mamaria interna y las venas intercostales. El drenaje
venoso se distribuye en plexos “plexo venoso de Haller” (13).
171
Figura N° 98: Irrigación Sanguínea de la mama
 Drenaje linfático mamario: La vía linfática es la principal afectada durante la diseminación de

procesos infeccioso y tumorales de la glándula mamaria; y tiene una estrecha comunicación
con el sistema vascular. El sistema linfático drena una mezcla de agua y solutos de bajo peso
molecular; además de macromoléculas de proteína, fragmentos celulares, células
inflamatorias exudadas en el espacio intersticial desde los capilares sanguíneos hacia el
espacio vascular. La producción de líquido linfático oscila entre 2 – 4 litros/día según las
necesidades fisiológicas del individuo. El flujo del líquido linfático esta mediado por
contracciones activas y presiones externas que originan ondas peristálticas al interior de los
conductos; estos movimientos están regulados por mediadores humorales como son: las
172
prostaglandinas y la serotonina; además de la presión del llenado de los capilares linfáticos
(13).
Los conductos linfáticos aferentes drenan el líquido que contienen dentro de los ganglios
linfáticos; sin embargo algunos conductos atraviesan el ganglio linfático y no descargan su
contenido en él; sino que lo hacen en otro ganglio posterior; este mecanismo explica el
compromiso de las cadenas ganglionares de II y III nivel; sin afectar las de I nivel en los
procesos de metástasis; y se conoce como “metástasis saltatoria”. También puede explicar
los ganglios centinelas que son falsos negativos. Los ganglios de la cadena ganglionar linfática
de la mama se dividen en: ganglios linfáticos cutáneos, ganglios linfáticos profundos
(glandulares) y ganglios axilares (3) (13).
La claridad en los conceptos histológicos de la mama permite cambiar la concepción de las

clasificaciones del cáncer invasivo de mama. Esté antiguamente era denominado como ductal o
lobular; dado la creencia de que en estas estructuras se originaban los carcinomas. No obstante
actualmente se puede establecer el sitio de origen del carcinoma; que generalmente suele ocurrir en
el ducto lobular terminal (3) (13). En la exploración de la mama es importante durante la palpación de
la región axilar la búsqueda del ganglio centinela; dado que esté es crucial para la diseminación de
tumores malignos. La mayor incidencia de los carcinomas de mama ocurre en el cuadrante superior
externo y en la prolongación axilar (13). La mayor incidencia de cáncer de mama (60%) se encuentra
en la quinta década de la vida, sin embargo no es un dato exacto; dado que intervienen otros factores
de riesgo y heredofamiliares (3).
EXAMEN FÍSICO DE LA MAMA.
El examen de las mamas es una herramienta muy útil para la detección precoz de alteraciones, masas,
quistes, dolor; incluyendo la presencia de cáncer. Las técnicas empleadas son la inspección y la
palpación. Para establecer un orden secuencial y que permita abarcar todas las regiones de la mama;
se plantea realizar una división imaginaria por cuadrantes e incluir la región axilar (1) (2).
Existe una estrecha relación entre el desarrollo de las mamas y el aparato genital femenino además
de la carga hormonal. Algunos factores adicionales que intervienen en el desarrollo mamario son:
• La edad: La edad interviene en la determinación de juicios clínicos; en la etapa pospuberal y

en la juventud son frecuentes los tumores inflamatorios de la mama “mastitis”; además de
algunas mastitis especificas (asociadas a sífilis, actinomicosis o tuberculosis), el galactocele
(por obstrucción de un conducto galactóforo que está lactando), fibroadenomas y en algunos
casos papilomas intraductales. El cáncer tiene una mayor incidencia en la quinta década de
la vida (al menos el 60% de los casos) dato que varía por otros factores genéticos y estilos de
vida. Dentro de las principales alteraciones de la mama que pueden presentarse en mujeres
pos-menopáusicas de la tercera edad está el cáncer, la galactoforitis crónica, los lipomas;
siendo más frecuentes hacia periferia de la glándula mamaria. Algunos procesos que
173
inicialmente son de tipo benigno (Ej., mastitis, mastopatía fibroquística; etc) pueden
predisponer a procesos malignos (3).
• Aspectos etno-geográficos: Algunos datos estadísticos expresan mayor incidencia de

enfermedades de la mama como: quistes, carcinomas y fibroadenomas (en orden de
frecuencia constituyen el 95% de los tumores de mama); en algunas regiones geográficas con
mayor frecuencia que en otras (3).
• Historia ginecológica (genital): Algunas mujeres que presentan hiper-estronismo presentan

previo al sangrado menstrual un conjunto de signos y síntomas denominados como “síndrome
premenstrual”; estos incluyen: una mayor turgencia de las mamas con dolores y nudosidades
de celulitis grasa en ambos cuadrantes superiores – externos; conocida como “mastodinia
premenstrual” la cual refuerza el potencial desarrollo de la mastopatía fibroquística. De otra
parte síndromes como el hiper-luteísmo puede originar retardos menstruales con síntomas
seudo-gravídicos (mayor turgencia mamaria y hiperpigmentación oscura de la areola) y
posterior a los 40 años suele presentarse una “metritis deciduiforme” con sangrados
abundantes (síndrome de producción excesiva de luteína relacionado con la hipersecreción
de gonadostimulina B) (3).
Factores de riesgo para el desarrollo de cáncer mamario: Entre los principales factores potenciales o
que intervienen en el riesgo de desarrollar cáncer de seno se encuentran los factores hereditarios
“familiares que han padecido la enfermedad”, la edad (mujeres mayores de 40 años y hasta los 65 –
70 años en promedio), menarca / menarquía precoz (inferior a los 12 años), antecedente personal de
cáncer en un seno (riesgo por año entre el 1 – 2% de presentar cáncer en la otra mama), predisposición
genética (portador de genes 1 y 2 del cáncer de seno y/o presentar mutaciones “genes BRCA1 o
BRCA2”), antecedente personal de cáncer de ovario, exposición hormonal (la exposición prolongada
a estrógenos y progesterona incrementa el riesgo de cáncer), embarazo tardío (mayor a 35 años),
nunca haber presentado un embarazo (durante la gestación las células mamarias se estimulan y
alcanzan su última fase de maduración), terapia de reemplazo hormonal post-menopáusica, uso de
anticonceptivos orales de manera prolongada, factores raciales (la mujer de etnia blanca tiene mayor
riesgo de padecer la enfermedad), hiperplasia atípica de mama, tabaquismo, aspectos nutricionales,
sedentarismo, exposición a radiación, aumento de la densidad mamaria (asociado a la exposición al
estrógeno; se identifica mediante mamografía) (1) (2) (3).
PRECAUCIONES:
• Garantizar la privacidad del paciente para disminuir la tensión y ubicarlo en una posición
cómoda; puede ser de pie, sentado o acostado (1).
• Explicar el procedimiento al paciente y aclarar sus dudas (1).
• El consultorio debe estar provisto de adecuada iluminación (1).
174
• El tórax debe estar descubierto; sin embargo se puede utilizar una bata estéril utilizando la
abertura de la misma, hacia el tórax anterior del paciente. Y descubrir de acuerdo con la
necesidad de exploración de la mama (1).
• El examinador se ubica frente al paciente si este se encuentra sentado o de pie; si el paciente

se encuentra acostado el examinador se ubicará a los lados (1).
• No se deben realizar comentarios que generen tensión o vergüenza en el paciente (1).
• Las manos del examinador deben estar secas y tibias para proporcionar comodidad durante
la valoración y evitar ocasionar contracción del músculo piloerector y pezón eréctil (1).
• Se recomienda realizar el examen físico una semana después de presentarse la

menstruación; dado que durante el ciclo menstrual las mamas se tornan congestivas,
dolorosas, turgentes y se pueden identificar hallazgos errados (1)(2).
Figura N° 99: División de la mama por cuadrantes.  Técnica: El examen físico de

mama preferiblemente se
efectúa estando la paciente
acostado, sentado o de pié
frente al examinador con los
brazos extendidos y ubicados a
cada lado del cuerpo (1).
 Inicialmente se observan
aspectos como: la simetría,
tamaño, color e integridad de la
piel, aréola y pezón (1).
 En la posición sentado, se le
puede solicitar al examinado
que ubique las extremidades
superiores sobre la cintura,
luego las entrelace adelante y
flexione el tórax ; esta posición
permite observar fácilmente
anormalidades (1).
1. INSPECCIÓN: Durante la inspección se deben observar las dos mamas (si el paciente dispone
de ambas estructuras) se deben observar de manera comparativa las siguientes características:
175
o Tamaño: Describir los espacios intercostales y líneas anatómicas que abarca la
mama (1).
o Número: Es decir cuántas mamas tiene el paciente; dado que en algunos casos puede
presentarse ausencia de una mama o presencia de mamas supernumerarias (1).
o Simetría: Describir la igualdad de las mamas en cuanto a la forma, desarrollo y

localización. La simetría de las mamas puede valorarse en posición estática y en
movimiento (“movimiento de los brazos”) (1).
o Estado de la superficie y la piel: Se deben describir lesiones de la piel, observar la red

colateral, cambios en la pigmentación, presencia de secreciones y sus características
(1).
o Forma (de las mamas, los pezones y areolas): En las areolas mamarias se distinguen
unas prominencias pequeñas que corresponden a las glándulas sebáceas “tubérculos
de Morgagni” (en época gestacional denominados “tuberculos de Montgomery”) y
algunos folículos pilosos. Si se observa un pezón mamario aplanado o retraído
(umbilicado) con cierto tiempo de evolución; es necesario ampliar estudios para
descartar una posible lesión cancerosa. En caso de ser una modificación de la forma
del pezón antigua puede relacionarse con otras causas; sin embargo se debe realizar
seguimiento (3).
o Tono muscular: Se debe observar el desarrollo y tono muscular de las mamas. Ej.,
Flacidez (1).
o Tipo de mama: Dentro de la inspección se debe especificar el tipo de mama (1).
En la inspección de la mama masculina se deben tener en cuenta las mismas características de la

mama femenina; excepto el tamaño o volumen mamario. En el hombre el tejido graso de la mama es
escaso y la mama luce plana, en algunos casos por actividad física y fortalecimiento de los músculos
pectorales puede aumentar un poco su tamaño. Dentro de los hallazgos patológicos en la mama
masculina se encuentra la ginecomastia; esta alteración consiste en el aumento anormal del tamaño
de las mamas en el hombre, este trastorno se puede presentar durante la pubertad y ocasionalmente
en el hombre adulto por factores hormonales, uso de algunos fármacos o enfermedades como la
cirrosis hepática. En el hombre también se presentan casos de cáncer; sin embargo es poco frecuente
(1) (2) (3).
CLASIFICACIÓN POR TIPOLOGÍA DE LAS MAMAS:
176
o Tipo I: Son las mamas del niño (ambos sexos), desde la etapa neonatal hasta el inicio de la
pubertad. No hay presencia de botón mamario (1).
o Tipo II: Son las mamas de la mujer durante la adolescencia, hasta el inicio de la edad adulta
y mamas de hombres pasada la pubertad (1).
o Tipo III: Mama de la mujer adulta y anciana (1).
o Tipo IV: Mama de la mujer embarazada y lactando (1).
CLASIFICACIÓN DE LA MAMA FEMENINA POR GRADOS TANNER:
o Tanner I o mama prepuberal: Es una mama desprovista de tejido glandular, la areola se

encuentra al mismo nivel del contorno de piel del tórax. Este tipo de mama se presenta en
niños menores de 10 años aproximadamente.
o Tanner II o botón mamario: Este nivel evolutivo de la mama consiste en la elevación de la
areola por encima de la piel del tórax; se presenta un “botón mamario” con escasa cantidad
de tejido glandular circundante al pezón. Esta mama se presenta entre los 10 – 11,5 años.
o Tanner III: En esta fase evolutiva la mama femenina empieza a elevarse y extenderse por
fuera de los límites de la areola y continua aumentando de tamaño; pero conservando los
límites del contorno mamario. Se presenta entre los 11,5 – 13 años.
o Tanner IV: En esta fase se presenta la elevación de tamaño y aumento de la mama, la areola
y el pezón forman un montículo que sobresale del reborde de la mama. Se presenta entre los
13 – 15 años.
o Tanner V o mama de la mujer adulta: Es la última etapa del desarrollo mamario; en este grado
tanner los senos femeninos alcanzan su tamaño definitivo; mientras que la areola vuelve al
nivel de la superficie mamaria, y los pezones lucen prominentes. Se presenta después de los
15 años y en algunas mujeres puedes ser un poco después.
Hallazgos mediante la palpación de las mamas: Mediante la observación se pueden identificar

irregularidades, atrofia o hipertrofia, asimetría, lesiones en las estructuras de la mama (piel, areola,
pezón), fisuras, ulceraciones, salida de secreción espontanea, modificaciones en la coloración de la
piel (Ej., zonas de hiperpigmentación), masas, vesículas, descamación y costras; entre otras (1).
2. PALPACIÓN: La glándula mamaria se divide imaginariamente en cuatro cuadrantes (dos

superiores y dos inferiores) que pueden denominarse cuadrante superior o inferior, externo o
interno, izquierdo o derecho. Y en los registros se debe especificar la mama examinada y los
hallazgos por cuadrantes (1) (3). La palpación de las axilas es importante en la detección temprana
de ganglios comprometidos (1).
Técnica: Se recomienda realizar la palpación ubicando al paciente acostado en posición supina. Luego
se brinda instrucción para elevar el brazo del lado a explorar y posicionarlo en el cuello posterior. La
palpación se hace en todos los espacios o cuadrantes de la glándula mamaria; para evitar dejar alguna
177
zona sin examinar se recomienda seguir una secuencia (Ej., “sentido de las manecillas del reloj”,
“circular desde el centro hasta la periferia”), además se debe palpar las areolas, pezones, zonas
adyacentes a la mama, región infraclavicular y toda la zona axilar (2). La palpación se realiza con las
yemas de los dedos, ejerciendo presión contra la pared torácica, de manera circular, suave y
abarcando pequeños espacios (1).
Hallazgos mediante la palpación de las mamas: Se puede identificar presencia de dolor, cambios en
la consistencia de la mama, secreciones, adenopatías, cambios en la temperatura, masas, nódulos
(1).
o Nódulos: En caso de identificar nódulos (“pequeñas bolitas”) es importante realizar la

descripción de sus características como: ubicación con relación a los cuadrantes, región
infraclavicular o axilar, el tamaño, intentar delimitar sus bordes o mencionar si no es posible
delimitarlo, la consistencia, si se desplaza o esta adherido a los tejidos de un punto específico,
indagar presencia de dolor; puede ser necesario palpar con ambas manos para facilitar la
precisión. Además observar la piel adyacente y describir sus características como: color,
presencia o no de enrojecimiento, tumefacción, aspecto de la piel (“piel de naranja”) (1) (2).
La identificación de nódulos en mamas de gran tamaño es difícil y existe mayor riesgo de no
poder identificarlos (1) (2). La presencia de nódulos puede corresponder a enfermedad
fibroquística o fibroadenomas.
o Secreciones: La salida de líquido en forma espontánea por el pezón puede relacionarse con
causas endocrinológicas o gestacionales. 1) Galactorrea: Es la salida de leche a través de
los pezones; situación que es normal durante la época de lactancia materna. Sin embargo en
ausencia de embarazo puede correlacionarse con causas endocrinas o farmacológicas. 2)
Secreción serosa, hemática o serohemática: Este tipo de secreciones pueden corresponder
a lesiones intraductales; se debe estudiar e identificar el conducto galactóforo comprometido.
3) Secreción purulenta: Puede ser secundaria a un proceso infeccioso (1) (2) (3).
o Otras ayudas diagnosticas en la valoración de la mama son: La mamografía y ecografía de

mama; estos estudios permiten complementar y precisar los hallazgos del examen físico, y/o
descubrir hallazgos que no pudieron detectarse mediante la exploración física de mamas (2)
(3).
6.10. CAPITULO 10
178
6.10.1. ABDOMEN
DISTRIBUCIÓN TOPOGRÁFICA DEL ABDOMEN
o Epigastrio: Píloro, estomago, parte del duodeno, parte del páncreas, aorta y parte Del hígado.
o Mesogastrio: Intestino delgado, mesenterio, colon transverso, parte inferior del Duodeno, yeyuno
e íleo.
o Hipogastrio: íleo, vejiga y útero.
o Hipocondrio Derecho: Lóbulo derecho del hígado, vesícula, parte del duodeno, Angulo hepático
del colon, parte superior del riñón derecho, gandula suprarrenal
o Flanco Derecho: Colon ascendente, mitad inferior del riñón derecho, pelvis renal, Uréter, parte
del duodeno y yeyuno.
o Fosa Iliaca Derecha: Ciego, apéndice, íleo terminal, uréter derecho, cordón Espermático en el
hombre, ovario y trompa de Falopio en la mujer
o Hipocondrio Izquierdo: Parte del estómago, parte del colon transverso, parte del Diafragma, parte
del riñón izquierdo.
o Flanco Izquierdo: Colon descendente, mitad inferior del riñón izquierdo, uréter, Parte del yeyuno
e íleo.
o Fosa Iliaca izquierda : Colon sigmoideo, uréter, cordón espermático en el hombre y Trompa de
Falopio en la mujer.
179
Figura N° 100: División topográfica del abdomen.
180
Conceptos generales.
Desde el punto de vista del examen del abdomen, conviene tener presente las estructuras que están
contenidas en él y la forma de reconocerlas: su ubicación, tamaño y las alteraciones que pueden
presentar.
En el abdomen se ubica gran parte del sistema digestivo, incluyendo el tubo digestivo, hígado,
vesícula, páncreas; los riñones y estructuras urológicas; las glándulas suprarrenales, el bazo; y en la
mujer, su sistema reproductivo, incluyendo ovarios, trompas y útero. Cada una de estas estructuras
tiene una ubicación y tamaño, desempeña funciones y es fuente de alteraciones y enfermedades. El
detalle conviene revisarlo en textos de anatomía y fisiopatología.
Algunos puntos de referencia del abdomen son: los rebordes costales, el apéndice xifoides, el ombligo,
las espinas ilíacas anterosuperior en cada lado, las regiones inguinales y el borde superior del pubis.
Para describir la ubicación de los hallazgos del examen físico, el abdomen se divide en cuatro o en
nueve secciones. En el primer caso, se trazan dos líneas imaginarias perpendiculares que pasan por
el ombligo y delimitan cuatro cuadrantes: superior derecho e izquierdo, e inferior derecho e izquierdo.
Si se divide en nueve secciones o regiones, se trazan dos líneas que en su extremo superior son la
continuación de las líneas torácicas medioclaviculares que hacia abajo llegan a los extremos laterales
del pubis, y dos líneas horizontales, pasando la primera por el punto inferior del reborde costal a cada
lado (10ª costilla), y la segunda, por las crestas ilíacas anterosuperiores. Se constituyen así las
siguientes regiones, de derecha a izquierda: en el tercio más alto: hipocondrio derecho, epigastrio e
hipocondrio izquierdo; en el tercio medio: flanco derecho, región umbilical y flanco izquierdo; en el
tercio inferior: fosa ilíaca derecha, hipogastrio y fosa ilíaca izquierda.
Usando las divisiones anteriores, conviene tener presente la ubicación en la cual se encontrarían las
distintas estructuras intraabdominales, como se indica a continuación.
División por cuadrantes:
 Cuadrante superior derecho: hígado y vesícula biliar; cabeza del páncreas, parte del riñón
derecho, glándula suprarrenal derecha, partes del tubo digestivo (ángulo hepático del colon).
 Cuadrante superior izquierdo: bazo, lóbulo izquierdo del hígado, cuerpo y cola del páncreas,
parte del riñón izquierdo, glándula suprarrenal izquierda, partes del tubo digestivo (ángulo
esplénico del colon).
 Cuadrante inferior derecho: ciego y apéndice; ovario y trompa derecha; polo inferior del riñón
y uréter derecho; otras partes del tubo digestivo (colon ascendente), canal inguinal.
 Cuadrante inferior izquierdo: colon sigmoides y parte del colon descendente; ovario y trompa
izquierda; polo inferior del riñón y uréter izquierdo, canal inguinal.
División en nueve regiones:
181
 Hipocondrio derecho: lóbulo hepático derecho, vesícula biliar, parte del riñón derecho,
glándula suprarrenal, ángulo hepático del colon.
 Epigastrio: estómago, duodeno, páncreas, parte del hígado, aorta, vena cava inferior.
 Hipocondrio izquierdo: bazo, cola del páncreas, ángulo esplénico del colon, polo superior del
riñón izquierdo, glándula suprarrenal.
 Flanco derecho: parte del riñón derecho y del colon ascendente.
 Región umbilical: porción inferior del duodeno, intestino delgado, aorta, vena cava inferior.
 Flanco izquierdo: parte del riñón izquierdo y del colon descendente.
 Región ilíaca derecha: ciego, apéndice, extremo inferior del íleon, ovario, desembocadura
del uréter, canal inguinal.
 Región del hipogastrio o suprapúbica: útero, vejiga, colon sigmoides.
 Región ilíaca izquierda: colon sigmoides, ovario, desembocadura del uréter, canal inguinal.
En la pared posterior del abdomen se reconocen fundamentalmente las regiones lumbares que son la
continuación de los flancos y se extienden desde las 12as costillas hasta el tercio posterior de las
crestas ilíacas. Los riñones son órganos ubicados en el retroperitoneo y su parte más superior queda
a la altura de las dos costillas flotantes. En el ángulo costovertebral, que se localiza entre el borde
inferior de la 12ª costilla y las apófisis transversas de las vértebras lumbares altas, se puede reflejar
dolor proveniente de los riñones.
Es posible que el paciente refiera dolores en el abdomen que se generan fuera de él. Por ejemplo,
una neumonía basal puede doler en uno de los hipocondrios; un infarto agudo de la cara inferior del
miocardio puede doler en el epigastrio; un herpes zóster intercostal, a veces se asocia a dolores
referidos al abdomen. En otro sentido, un problema intraabdominal puede dar dolor en regiones
distantes. Por ejemplo, un neumoperitoneo o un proceso anexial puede asociarse a dolor en un
hombro.
Examen del abdomen.
Debe efectuarse con una iluminación adecuada y exponiendo el abdomen en forma amplia de modo
de efectuar una buena observación, desde la parte baja del tórax hasta las regiones inguinales, pero
sin exponer los genitales externos para respetar el pudor del paciente. Este debe estar en decúbito
supino y es necesario que relaje al máximo su musculatura abdominal. Para esto conviene que tenga
sus brazos a los lados o sobre el pecho, pero en ningún caso hacia arriba; la cabeza sobre una
almohada y, eventualmente, las piernas semiflectadas con una almohada bajo las rodillas. El examen
habitualmente se efectúa desde el lado derecho, pero conviene tener destrezas para examinar desde
ambos lados.
No hay que olvidar de examinar las regiones inguinales (p.ej.: una pequeña hernia crural puede ser la
explicación de una obstrucción intestinal).
En tiempos fríos, es necesario cuidar que las manos y el estetoscopio estén templados de modo que
el paciente no tenga sobresaltos. Puede ser necesario lavarse las manos con agua caliente,
182
frotárselas, o comenzar el examen palpando sobre la camisa del paciente hasta sentir las manos más
tibias y entonces descubrir el abdomen. En personas que sufren de cosquillas conviene mover las
manos lentamente, evitando movimientos bruscos e inesperados; al principio el examinador podría
colocar su mano sobre la del paciente y comenzar a examinar de esta forma, y después de unos
instantes pasar al examen directo.
Las zonas en las cuales puede haber dolor conviene examinarlas al final.
Inspección.
Interesa ver la forma del abdomen, si existen zonas solevantadas bajo las cuales pueda haber un
proceso expansivo, los movimientos respiratorios, si existen cicatrices o hernias. También puede ser
importante fijarse en la presencia de manchas o lesiones de la piel, en la distribución del vello, o si
existe circulación colateral anormal.
Los movimientos respiratorios se aprecian en la parte alta del abdomen. Lo normal es que con la
inspiración se produzca un abombamiento de esta zona debido al descenso del diafragma que
presiona y empuja las vísceras. En casos de insuficiencia respiratoria o parálisis diafragmática, en vez
de un abombamiento puede ocurrir una depresión si el diafragma es arrastrado hacia arriba por la
presión negativa que se genera dentro del tórax (respiración paradojal). En la parte alta del abdomen
se puede observar, especialmente en personas delgada, un latido transmitido desde la aorta
descendente.
En ocasiones se ven unas estrías de distensión que corresponden a rotura de fibras elásticas de la
piel. Se encuentran en los flancos y partes bajas del abdomen. Son de color blanco y ocurren en
mujeres que han tenido embarazos y en obesos que han bajado de peso. Cuando tienen una
coloración púrpura se asocian a un exceso de glucocorticoides (p.ej.: síndrome de Cushing).
En hemorragias peritoneales puede aparecer en la región periumbilical una coloración azulada que
constituye el signo de Cullen (p.ej.: en embarazo tubario roto). En pancreatitis aguda
necrohemorrágicas, con sangramiento hacia el retroperitoneo, puede aparecer una coloración azulada
en las regiones lumbares (signo de Grey Turner).
En personas muy delgadas es posible ver movimientos peristálticos de asas intestinales. Esto es más
evidente cuando existe una obstrucción intestinal aguda que se asocia a distensión del intestino y
aumento del peristaltismo.
El ombligo normalmente es umbilicado o plano. Cuando existe ascitis se puede ver evertido (protruye
hacia afuera). Una onfalitis es una inflamación del ombligo que se manifiesta por enrojecimiento y
secreción.
La distribución del vello pubiano es diferente en el hombre que en la mujer. En el primero tiene una
distribución romboidal, llegando hasta el ombligo. En la mujer es de tipo triangular, sin vello hacia el
183
obligo. Esta distribución se altera cuando existen cuadros feminizantes en el hombre o virilizantes en
la mujer asociados a cambios hormonales.
Si existen hernias (umbilical, inguinal, crural), se hacen más evidentes cuando la persona puja.
Una eventración es la protrusión de tejidos intraabdominales a través de zonas débiles de la
musculatura abdominal en cicatrices quirúrgicas, pero contenidas por la piel. Originan las hernias
incisionales. En una evisceración ocurre una salida de asas intestinales fuera del abdomen por
dehiscencia de la sutura de una laparotomía o a través de una herida traumática.
A nivel de la línea media del abdomen, por encima del ombligo, puede ocurrir un abombamiento en
relación a maniobras de Valsalva (aumento de la presión intraabdominal) por separación de los
músculos rectos (diástasis de rectos) y no tiene mayor importancia. En otros casos, puede existir un
pequeño defecto o solución de continuidad de los planos más profundos de la pared, en dónde se
puede presentar una hernia de la línea alba (o línea blanca).
Algunas masas ubicadas en la pared abdominal se podrían hacer más notorias al solicitar al paciente
que ponga la musculatura del abdomen tensa (p.ej.: levantando la cabeza y hombros o intentando
sentarse).
Algunas cicatrices quirúrgicas que se pueden encontrar son las siguientes:
 de McBurney: es una incisión en el cuadrante inferior derecho, paralela a las fibras musculares
del músculo oblicuo externo a unos 3 cm de la espina ilíaca anterosuperior, que se usa en
apendicectomías. Ocasionalmente, especialmente en apendicitis de difícil diagnóstico o
complicadas con peritonitis, se usa una incisión paramediana derecha infraumbilidal, que
permite un mayor campo operatorio.
 de Kocher: es una incisión subcostal derecha, paralela al reborde costal, y que se usa para
colecistectomías. Para esta operación también se usa una incisión paramediana derecha
supraumbilical. Actualmente la mayoría de las colecistectomías se efectúan mediante
laparoscopía y las incisiones que se encuentran son pequeñas (en reborde del ombligo y una
o dos en cuadrante superior derecho).
 Incisión mediana supraumbilical (usada para operaciones del estómago y otras estructuras
del hemiabdomen superior).
 de Pfannenstiel: es una incisión arqueada por encima de la sínfisis pubiana en el sentido del
pliegue suprapúbico, que se usa para efectuar cesáreas u operaciones ginecológicas como
histerectomías. Antes era frecuente que se hiciera una incisión mediana infraumbulical.
Las circulaciones venosas colaterales anormales que se pueden observar son del siguiente tipo:
 Porto-cava: se observa cuando está aumentada la circulación venosa por las venas
periumbilicales, debido a una obstrucción de la vena porta, tal como ocurre en pacientes con
cirrosis hepática avanzada. Las venas irradian desde ombligo hacia la periferia y el flujo
venoso sigue el mismo sentido. Da lugar a la llamada "cabeza de medusa".
184
 Cava-cava: es una circulación venosa colateral que se ve cuando existe una obstrucción de
la vena cava inferior; las venas se desarrollan en las regiones laterales del abdomen y la
sangre fluye en sentido ascendente.
La dirección del flujo de una vena se aprecia apoyando los dedos índices de cada mano sobre un
segmento de la vena, en un trayecto que no reciba tributarias colaterales. Estando los dedos juntos y
aplicando un poco de presión, se separan de modo de exprimir toda la sangre del interior del segmento.
Luego se levanta uno de los dedos y se ve la rapidez con la que la vena vuelve a llenarse de sangre:
si ocurre inmediatamente, la sangre fluye en ese sentido; si la vena permanece un tiempo colapsada,
quiere decir que el dedo que todavía la comprime impide el flujo. Se repite la maniobra levantando uno
u otro dedo hasta estar seguro de la dirección de la sangre.
La forma del abdomen puede ser diferente. Esto depende de la edad, de la relación entre el peso y la
talla, de la constitución del cuerpo, de lo atleta o sedentaria que sea la persona y de alteraciones que
puedan existir: tumores, ascitis, meteorismo (gas aumentado en el intestino). Normalmente tiene una
forma redondeada o plana. En personas delgadas y en decúbito dorsal se aprecia un abdomen
excavado (escafoide o cóncavo). Si se aprecia abultado se habla de un
abdomen globuloso o prominente. Cuando en decúbito supino el abdomen impresiona que se
"rebalsa" hacia los lados se le llama en alforjas; si estando de pie, se aprecia un gran pliegue que
cuelga del hemiabdomen inferior se llama en delantal.
La presencia de tumores o masas es otra importante observación. El aumento de volumen por un

útero grávido es una situaciones bien conocida. La característica principal es el crecimiento desde el
hipogastrio hacia arriba, con una convexidad superior. Algo parecido ocurre con una vejiga distendida
que no puede vaciarse (globo vesical). Una gran esplenomegalia podrá dar un abultamiento en el
cuadrante superior izquierdo; una hepatomegalia, en el cuadrante superior derecho. Con frecuencia,
para detectar estos abultamientos es necesario fijarse bien, contar con una iluminación algo tangencial
para que las curvaturas en la superficie del abdomen se dibujen mejor, y solicitar al paciente que
respire profundo, de modo que al bajar el diafragma las vísceras protruyan
Auscultación.
Lo que se trata de auscultar son ruidos que derivan de la movilidad del intestino y posibles soplos
vasculares. Se efectúa antes de la percusión y la palpación ya que éstas pueden alterar los ruidos
intestinales o ruidos hidroaéreos. La auscultación debe ser metódica y cubrir los distintos cuadrantes
del abdomen.
Mediante la práctica, es necesario familiarizarse con las características de los ruidos normales para
poder distinguir cuándo están aumentados y cuándo disminuidos. Como todos los sonidos, se puede
distinguir frecuencia, intensidad, tono y timbre. Lo normal es escuchar como clics o gorgoteos
regulares, entre 5 a 35 por minuto. Cuando el gorgoteo es prolongado y de tono bajo se habla
de borborigmo ("gruñidos gástricos"). En las diarreas los ruidos intestinales o hidroaéreos están
aumentados en frecuencia e intensidad.
185
Cuando el estómago está distendido con líquido porque existe una obstrucción a nivel del píloro o un
poco más abajo (síndrome pilórico), o porque se ingirió una gran cantidad de líquido en las horas
anteriores, al sacudir al paciente se puede auscultar en la región epigástrica un bazuqueo gástrico que
son ruidos de tono alto semejantes a los que se escuchan al agitar un tonel parcialmente lleno de
líquido.
Cuando existe una parálisis intestinal (íleo paralítico), desaparece el peristaltismo y con ellos, los
ruidos intestinales, y se escucha un silencio abdominal. Para concluir que los ruidos intestinales están
ausentes, se debe auscultar unos 3 a 5 minutos. Las asas intestinales se distienden con líquido y aire;
si al paciente se le sacude, se auscultan ruidos de sucusión, semejantes al bazuqueo gástrico.
Habitualmente se escuchan en todo el abdomen.
En un íleo mecánico, por obstrucción intestinal, los ruidos están aumentados junto con la mayor
actividad peristáltica. Se escuchan ruidos de tono alto y en secuencias que aumentan junto con el
incremento del dolor de carácter cólico.
Otros ruidos que se pueden auscultar son soplos por flujos turbulentos dentro de las arterias: aorta
(en línea media, supraumbilical), renales (paramediano supraumbilical, a cada lado), ilíacas
(paramediano infraumbilical, a cada lado), femorales (en las regiones inguinales). Pudieran
escucharse mejor con la campana del estetoscopio. En todo enfermo hipertenso se deben buscar
soplos que deriven de la estenosis de alguna de las arterias renales; se ausculta en el epigastrio, hacia
lateral, y en los ángulos costovertebrales. El escuchar un soplo que ocurre durante la sístole solamente
en la proyección de la aorta descendente, las ilíacas o las femorales, no implica necesariamente que
exista una estenosis de la arteria; es más específico si el soplo se escucha en la sístole y la diástole.
En mujeres embarazadas se pueden auscultar los latidos cardíacos fetales a partir de las 16 a 18
semanas. Se escuchan mejor con una corneta especial que usan los obstetras y matronas.
Percusión.
Normalmente al percutir el abdomen se escuchan ruidos sonoros que reflejan el contenido de aire en
el tubo digestivo. Frente a un abdomen distendido, la percusión puede ayudar a diferenciar si la
distensión es por acumulación de gas (meteorismo), líquido en el peritoneo (ascitis), o un aumento de
volumen anormal (tumor, globo vesical, útero miomatoso, etc.).
Si el problema es acumulación de gas, se escucha una hipersonoridad o un timpanismo.
Si se trata de ascitis, al percutir el abdomen estando el paciente está decúbito supino, se delimita un
área central de sonoridad normal, rodeada por una zona periférica en los flancos e hipogastrio de
sonoridad mate, con una concavidad superior a nivel del hipogastrio. Como el líquido de la ascitis se
desplaza con los cambios de posición, se percute también el abdomen poniendo al paciente primero
en un decúbito semilateral y luego en el otro. El líquido se desplaza hacia el nivel más bajo. Con la
percusión se delimita el cambio entre el sonido claro y el sonido mate que ocurre en los flancos. Se
186
deja una marca con un lápiz, que se pueda borrar. Al mirar las marcas que se efectuaron en los flancos
en cada decúbito, se puede encontrar una matidez desplazable, que si es de más de 4 cm, sugiere la
presencia de ascitis. En un cuadro de íleo paralítico, en que se acumula líquido en las asas intestinales,
también se puede encontrar matidez desplazable. En este caso, se deben considerar otros aspectos
clínicos para hacer un diagnóstico diferencial.
Un signo que se ha usado para identificar si un paciente tiene ascitis es el signo de la ola que consiste
en dar unos golpes en un hemiabdomen y ver si se reflejan ondas hacia el otro hemiabdomen (tal
como ocurre al lanzar una piedra en una laguna quieta que genera ondas que migran hacia la
periferia). Para evitar que las ondas que se propagan se deban a un efecto del tejido adiposo de la
pared abdominal, se coloca una mano de canto en la línea media del abdomen. No es un signo
confiable ya que tiene falsos positivos y falsos negativos.
Si el problema es un útero aumentado de volumen o una vejiga distendida (globo vesical), se encuentra
una matidez en el hipogastrio que tiene una convexidad de sonoridad clara superior.
En el epigastrio y la parte medial del hipocondrio izquierdo se encuentra habitualmente una zona de
mayor sonoridad que corresponde a aire contenido en el estómago. Esto se acentúa después de
ingerir una bebida gaseosa, en que se percute timpanismo por la distensión del estómago.
En el examen del hígado, la percusión se utiliza para precisar el límite superior, por la cara anterior:
se percute desde el 3er espacio intercostal a nivel de la línea medioclavicular y se va descendiendo;
el nivel en que el sonido para de claro a mate corresponde al hígado. Habitualmente se ubica en el 5º
a 7º espacio intercostal. Debe recordarse que este nivel puede cambiar según el paciente esté en
inspiración o en espiración. Para delimitar el borde inferior del hígado se utiliza predominantemente la
palpación, aunque también se puede usar la percusión. En este caso, se comienza percutiendo más
abajo del reborde costal y se va subiendo por la línea medioclavicular hasta encontrar el nivel de
transición entre un ruido sonoro y uno mate. Si se ha efectuado una marca entre el límite superior e
inferior del hígado, se tiene la proyección hepática que normalmente es de 6 cm a 12 cm. Valores
mayores a 12 cm sugieren una hepatomegalia. Ocasionalmente no se encuentra la matidez hepática
por la interposición de una asa del colon entre el hígado y la pared torácica o porque existe un
neumoperitoneo (p.ej.: úlcera duodenal perforada). Al delimitar el borde inferior del hígado con la
percusión, se facilita la palpación posterior. Con la inspiración profunda, el hígado baja unos 2 a 4 cm.
Estos cambios de la posición del hígado con la respiración deben ser considerados al estudiar
la proyección hepática de modo de hacer la medición ya sea en inspiración o en espiración.
El bazo también se explora mediante la percusión. Se encuentra en una posición oblicua a nivel
subcostal en el hemitórax izquierdo, por detrás de la línea medioaxilar. Se percute estando el paciente
en decúbito supino tratando de encontrar una pequeña área de matidez esplénica que puede estar
entre la 6ª y la 10ª costilla, y que en condiciones normales no sobrepasa la línea axilar media. Si la
matidez se extiende más allá de la línea axilar anterior, existiría esplenomegalia. Posteriormente el
examen debe complementarse con la palpación del polo inferior del bazo
187
Palpación.
Se comienza efectuando una palpación superficial mediante la cual se buscan puntos dolorosos y se
evalúa si la pared abdominal es depresible. Cuando existe resistencia muscular, puede ser voluntaria
o involuntaria. En el primer caso puede deberse a tensión nerviosa, temor a sentir dolor, frío o
cosquillas. Es necesario tranquilizar al paciente y solicitarle que se relaje. El examinador debe poner
su antebrazo y mano en posición horizontal, y los dedos van examinando ejerciendo una presión suave
y uniforme. Se recorre el abdomen en todos sus cuadrantes teniendo presente qué se puede llegar a
palpar en cada sector de acuerdo a la anatomía normal. Cuando existe resistencia muscular
involuntaria el abdomen se encuentra rígido, poco depresible. La rigidez puede ser difusa (p.ej.:
peritonitis generalizada) o localizada (p.ej.: apendicitis aguda contenida). Algunos cuadros
neurológicos impiden al paciente relajar bien su abdomen (p.ej.: tétanos, demencia).
A continuación se efectúan una palpación profunda mediante la cual se identifican con más detalles
las estructuras intraabdominales. Es frecuente que se pueda desencadenar una molestia al presionar
sobre el ciego, colon sigmoides, aorta, línea media bajo el xifoides. Al repetir la palpación con cuidado
es posible que la molestia no se repita. La palpación profunda se puede efectuar con una o las dos
manos. Al usar ambas manos se coloca una sobre la otra, de modo que la de más arriba ejerce la
presión y la de abajo efectúa la palpación. En obesos esta técnica puede resultar conveniente. Algunas
personas prefieren palpar colocando una mano al lado de la otra.
Al sentir una masa se debe precisar su localización, tamaño, forma, consistencia, sensibilidad,
pulsación, movilidad y movimientos con la respiración. Ante la duda si la masa es de la pared o
intraabdominal se solicita al paciente levantar su cabeza y hombros con lo que contrae los músculos
abdominales: si es de la pared, sigue palpándose; si es profunda, se vuelve más difícil de sentir.
Algunas masas crecen del hipogastrio hacia arriba: vejiga distendida, tumor ovárico, útero miomatoso.
También lo hace un útero grávido. En estos casos se palpa una masa con una convexidad superior.
Otras masas tienen una localización diferente según procedan del apéndice, del colon, ganglios
retroperitoneales, aorta, páncreas, estómago, vesícula biliar, hígado, bazo, riñones, etc. En cada caso
se debe precisar cada una de los atributos que se mencionaron más arriba.
Si existe dolor es necesario precisar su localización, irradiación, maniobras que lo aumentan o lo

disminuyen. Un examinador delicado trata de provocar el menor dolor posible, sin perder información
necesaria para el diagnóstico. Aunque habitualmente se palpa con los dedos de la mano, algunos
dolores se localizan mejor con un sólo dedo.
Algunas afecciones tienden a doler con más frecuencia en sitios específicos. Una apendicitis duele al
presionar inmediatamente lateral al punto medio de una línea imaginaria que se proyecta entre el
ombligo y la espina ilíaca anterosuperior. Una colecistitis aguda bajo el reborde costal derecho, lateral
al borde del músculo recto abdominal. Una diverticulitis duele en el cuadrante inferior izquierdo.
188
Uno de los dolores más fuerte se deben a la irritación del peritoneo. En estos casos puede bastar una
suave presión o incluso la sacudida que se produce al percutir para desencadenar dolor. Cuando el
paciente tose, también se desencadena dolor. En las peritonitis agudas se describe el signo del
rebote (signo de Blumberg) que consiste en un dolor que se produce al retirar rápidamente del
abdomen los dedos que examinan. Duele más al retirar la presión que al ejercerla. Este signo se
desencadena efectuando la maniobra incluso alejado del sitio de mayor dolor.
Palpación del hígado.
Con la punta de los dedos de la mano derecha, estando el examinado a la derecha del paciente, se
va al encuentro del borde inferior del hígado mientras el paciente efectúa una inspiración profunda por
la boca. Algunas personas prefieren hacer la misma maniobra pero con los dedos paralelos al reborde
costal y otros tratan de engancharlo orientando la mano desde el tórax hacia el abdomen, y arqueando
los dedos en el reborde costal. También puede rendir solicitar al paciente que sostenga la respiración
después de una inspiración profunda. Otra maniobra que puede ayudar a tener un mejor rendimiento
es colocar la mano izquierda bajo la parrilla costal en la parte más baja y presionar hacia arriba tratando
de bascular el hígado. La alternativa sería colocar la mano empuñada entre la pared costal y la
superficie de la cama formando una cuña. Por último, la información que se ha obtenido mediante la
percusión del borde inferior del hígado puede orientar la palpación.
Los dedos deben partir en búsqueda del borde hepático alejados del reborde y al encontrarlo, deben
dejar que la superficie del hígado se deslice bajo ellos. La palpación se comienza en la línea
medioclavicular y se va repitiendo hacia el epigastrio o más allá si el lóbulo izquierdo está hipertrofiado.
Esto permite identificar las características del borde del hígado y de su superficie, y la consistencia del
tejido.
Es muy frecuente que el borde inferior del hígado no se logre palpar. Si se palpa, debe ser firme, liso
uniformemente y no doloroso. En algunas enfermedades estas características cambian. En la cirrosis
hepática el borde es más cortante, la consistencia dura y la superficie podría encontrarse nodular. En
un tumor hepático, se puede encontrar un nódulo duro, y es frecuente que se de en el contexto de un
hígado cirrótico. Un hígado congestivo por insuficiencia hepática es de borde romo, puede ser algo
sensible, y la consistencia firme. En una hepatitis aguda infecciosa el hígado está algo crecido y puede
ser sensible al palparlo. Ocasionalmente se palpa un lóbulo derecho del hígado que desciende hasta
al cresta ilíaca y que es una variante anatómica sin mayor importancia (lóbulo de Riedel).
Vesícula biliar.
Normalmente no se palpa. Se localiza por debajo del borde hepático, a la altura del borde lateral de
músculo recto abdominal. Cuando se inflama (colecistitis), al tratar de palparla se produce dolor al
presionar es ese sitio al final de una inspiración (signo de Murphy). Podría palparse una masa de
bordes poco precisos por confluencia de tejidos vecinos como el epiplón (plastrón vesicular). La
189
impactación de un cálculo biliar en el conducto cístico puede llevar a una vesícula palpable (hidrops
vesicular). La palpación de una vesícula que no duele en un paciente ictérico mayor de 50 años hace
plantear el diagnóstico de un cáncer que obstruye el colédoco o la ampolla de Vater (signo de
Courvoisier). Una masa dura en relación al borde hepático puede tener relación con un tumor
canceroso de la vesícula o del hígado.
Bazo.
Solamente el polo inferior es palpable. Se examina con la mano derecha, estando el paciente en
decúbito supino y el examinador a su derecha. Normalmente, en los adultos no se logra palpar, aunque
existen excepciones. Si es palpable, significa que está aumentado de volumen en la mayoría de los
casos. Crece hacia abajo y adelante. Los dedos de la mano que examina se dirigen hacia el
hipocondrio izquierdo, y van al encuentro del polo inferior del bazo mientras el paciente efectúa una
inspiración profunda por la boca. Conviene no partir muy cerca del borde costal ya que un bazo grande
podría escaparse. Algunas personas prefieren además apoyar la mano izquierda bajo la parrilla costal
y presionar hacia adelante tratando de hacer el bazo más prominente.
Se debe identificar el tamaño y la consistencia del bazo. Cuando está crecido como respuesta a una
infección (p.ej.: fiebre tifoídea, endocarditis bacteriana) es de consistencia blanda. En procesos
infiltrativos como en un linfoma, la consistencia es mayor. En ocasiones alcanza un gran tamaño (p.ej.:
leucemia mieloide crónica). Una causa frecuente de esplenomegalia es por hipertensión portal en el
curso de una cirrosis hepática. Las hemólisis crónicas también dan esplenomegalia.
Otra posición usada para palpar el polo inferior del bazo es un decúbito lateral derecho, con las piernas
semiflectadas de modo de relajar la musculatura abdominal. El examinador se coloca detrás del
paciente para palpar el hipocondrio izquierdo con sus dedos en garra (posición de Schuster).
Riñones.
Generalmente no son palpables. Se ubican en la parte más posterior del abdomen, retroperitoneal. En
su parte superior quedan protegidos por las costillas flotantes. El derecho es un poco más bajo que el
izquierdo y su polo inferior tiene más posibilidades de ser palpable. Existen alteraciones renales en
las que están más grandes y se logran palpar con más facilidad: hidronefrosis, riñón poliquístico, tumor
renal. Una ptosis renal también facilita lo mismo.
Cuando se palpa con las dos manos, una por delante y otra por atrás, ayuda a fundamentar que se
trata de un riñón si se percibe contacto lumbar, o sea, el empuje que se ejerce desde atrás se transmite
hacia adelante.
Para palpar el riñón derecho estando el paciente en decúbito supino y el examinador en el lado
derecho, se coloca la mano izquierda a nivel de la región lumbar, inmediatamente por debajo de las
costillas, y la derecha, sobre el flanco, lateral al borde del músculo recto abdominal. Se ejerce presión
logrando un efecto de "sándwich". Una maniobra que puede aumentar la posibilidad de palpar el polo
190
inferior es pedir al paciente que inspire profundo por la boca y en ese momento el examinador trata de
"atrapar" el riñón con sus manos, al descender; en la espiración libera la presión y el riñón se debiera
"escapar".
Para palpar el riñón izquierdo desde el lado derecho del paciente, es necesario colocar la mano
izquierda en la fosa lumbar izquierda del paciente, quedando con posibilidad de empujar hacia
adelante, y con la mano derecha se palpa en el flanco. La otra forma es ubicándose el examinador en
el lado izquierdo del paciente para examinar en forma parecida a lo que se hizo con el riñón derecho.
En este caso, la mano derecha del examinador se ubica en la fosa lumbar y la izquierda palpa por el
flanco.
Aorta.
Es posible palpar en personas de contextura delgada. Es frecuente sentir en la región del epigastrio
un latido transmitido de la aorta. En mayores de 50 años es importante tener una mayor preocupación
por evaluar su diámetro ya que con la edad es más frecuente encontrar dilataciones aneurismáticas.
Para evaluar este aspecto se usan las dos manos puestas en el epigastrio a cada lado de la línea
media, o ligeramente hacia la izquierda. El diámetro normal, sin contar con la contribución de la pared
abdominal, no supera los 3 cm (promedio 2,5 cm). Si se sospecha un aneurisma, conviene evaluar al
paciente con una ecotomografía.
Otros aspectos del examen abdominal.
En pacientes con ascitis se puede encontrar el signo del témpano que se debe en gran medida a que
algunas vísceras están como flotando en el líquido del peritoneo. Esto determina que al palpar el borde
inferior del hígado o el bazo, y empujar dando como golpecitos suaves, se siente que los dedos chocan
contra algo que flota en el líquido. Otro signo que ya se mencionó más arriba en la sección de la
percusión, es el de la onda líquida (signo de la ola) que no es confiable.
Una técnica que se ha descrito para precisar el borde inferior del hígado consisten en colocar la
membrana del estetoscopio sobre la zona hepática en la cara anterior de la parrilla costal y con un
dedo de la otra mano se rasca ligeramente la superficie del abdomen mientras se ausculta. El rasquido
se va acercando hacia la parrilla costal y al alcanzar el borde del hígado el sonido se intensifica.
La prueba del músculo psoas-ilíaco se usa en los casos en que existe la sospecha que una apendicitis.
Se solicita al paciente que levante su pierna derecha estirada y el examinador le opone resistencia
con una mano apoyada sobre el muslo. El signo sería positivo si desencadena dolor en el cuadrante
inferior derecho.
Hernias de la región ínguino-crural.
Una hernia es la protrusión de tejidos (epiplón, asas intestinales, ovario, etc.) contenidos en un saco
herniario (habitualmente formado por peritoneo), a través de un anillo u orificio. En la región ínguino-
191
crural se manifiestan por hernias inguinales (indirecta y directa) y crurales (o femorales). Las hernias
inguinales indirectas pasan por el orificio inguinal profundo (lateral a los vasos epigástricos inferiores),
descienden por el canal inguinal y pueden atravesar el anillo inguinal externo; las hernias inguinales
directas aparecen por la pared posterior del canal inguinal (medial a los vasos epigástricos inferiores).
Las hernias crurales pasan por detrás del ligamento inguinal, medial a la vena femoral, siguiendo el
curso del canal femoral. Las inguinales se ven por encima del ligamento inguinal y las crurales por
debajo de él. Cuando una inguinal desciende hasta la cavidad escrotal constituye una hernia ínguino-
escrotal.
Las hernias pueden ser congénitas o adquiridas. Los esfuerzos físicos y la necesidad de aumentar en
forma repetida la presión intraabdominal, como ocurre en personas constipadas o en hombres con
crecimiento de la próstata, favorece su aparición.
Habitualmente el paciente nota un abultamiento que sale especialmente al caminar o estar de pie.
También al toser o pujar. Al acostarse, tiende a desaparecer (hernia reductible). En otras ocasiones
no se logra reducir totalmente (hernias irreductibles). Esto puede ocurrir por adherencias que se han
formado, porque es de gran tamaño y "ha perdido el derecho a domicilio" o porque está atascada o
estrangulada. Una hernia atascada es aquella que no se puede reducir pero no tiene compromiso de
los vasos sanguíneos. Una hernia estrangulada tiene además compromiso vascular que puede
determinar una necrosis de los elementos contenidos en el saco herniario. En este caso, que
habitualmente se acompaña de mucho dolor, no se deben efectuar maniobras para reducir el
contenido al abdomen por el riesgo de producir una peritonitis.
Las hernias inguinales indirectas son más frecuentes en niños y jóvenes de sexo masculino. Las
inguinales directas se presentan en personas mayores. Las crurales, se ven especialmente en mujeres
y tienen tendencia a atascarse con lo que pueden producir una obstrucción intestinal.
Se comienza examinando al paciente mientras está en decúbito dorsal. Si la hernia está afuera, es
fácil de ver y palpar. De no ser así, se le solicita al paciente que tosa o efectúe una maniobra de
Valsalva para hacerla más evidente. Otra alternativa es examinarlo de pie y que puje. En esta posición
el rendimiento del examen es mejor. Al salir la hernia se aprecia un abultamiento y al aplicar presión
con los dedos es posible reducirla nuevamente al interior del abdomen. Cuando esto ocurre, se siente
el deslizamiento del contenido del saco herniario hacia el interior del abdomen y eventualmente se
escucha el gorgoteo de asas intestinales. Esta sensación es categórica de la existencia de una hernia.
Otra maniobra que se puede efectuar en hernias inguinales es introducir un dedo hacia el canal
inguinal a través del anillo inguinal externo, invaginando la piel del escroto. Este anillo normalmente
no permite el paso del dedo, pero podría estar dilatado por la presión que ha ido ejerciendo la hernia,
especialmente si es de un tamaño significativo. Cuando el paciente puja, el saco herniario choca con
el dedo. No interesa tanto distinguir entre una hernia inguinal directa o indirecta ya que el cirujano
tendrá la referencias anatómicas en forma más confiables al momento de operar.
192
Las hernias crurales deben buscarse en forma muy dirigida, especialmente frente a un cuadro
sugerente de una obstrucción intestinal.
El diagnóstico diferencial se hace con adenopatías y abscesos.
6.11. CAPITULO 11
6.11.1. SISTEMA MUSCULO ESQUELÉTICO
Conceptos de anatomía y fisiología.
Las articulaciones en general unen dos o más huesos. Lo pueden hacer de distintas formas y de eso
depende el grado de movimientos que presentan.
Al examinar cada articulación conviene conocer su anatomía, sus principales puntos de referencia
anatómica y sus movimientos.
Las articulaciones que tienen un amplio rango de movimientos -diartrosis o articulaciones

sinoviales- en general presentan un cartílago que cubre las superficies óseas, una membrana sinovial
que nace de los bordes del cartílago y tapiza el interior de la articulación, y un líquido lubricante -
el líquido sinovial- que baña la cavidad articular. Toda esta estructura está contenida en una cápsula
articular de tipo fibrosa, reforzada por ligamentos que se extienden de un hueso a otro.
Otras articulaciones -como las que existen entre los cuerpos vertebrales- permiten un movimiento muy
limitado. En este caso los huesos están separados por un disco fibrocartilaginoso, en cuyo centro se
dispone un núcleo pulposo que sirve para absorber las fuerzas entre los cuerpos vertebrales.
En aquellos lugares en los que se produce roce, se presentan unos sacos sinoviales (bursas) en forma
de discos, cuyas superficies interiores están lubricadas y pueden deslizarse. Es el caso de la bursa
pre-rotuliana (entre la rótula y la piel), la subacromial (entre los tendones rotadores del hombro y el
proceso acromial) y muchas otras.
Articulación del hombro.
Permite un amplio rango de movimientos (abducción en 180º, aducción en 50º, flexión en 180º,
extensión en 50º, rotación interna en 90º, rotación externa en 90º). Destaca la articulación
glenohumeral, entre la cabeza del húmero y la cavidad glenoídea de la escápula. Su cápsula fibrosa
está reforzada por el manguito de rotadores, que está formado por el músculo supraespinoso, por
arriba, y los músculos infraespinoso y teres menor, por atrás; estos cruzan desde la escápula hacia la
tuberosidad mayor del húmero. El músculo subescapular, es un cuarto componente del manguito de
193
rotadores y se origina en la superficie anterior de la escápula, cruza por delante, y se inserta en la
tuberosidad menor del húmero.
En la abducción del hombro participan dos componentes: el movimiento que ocurre en la articulación
glenohumeral y el movimiento que se debe a la cintura escapular (clavícula y escápula) en relación al
tórax. Cuando uno de los movimientos está restringido, el otro puede compensar parcialmente.
Entre los puntos anatómicos de referencia que conviene distinguir está la punta anterior
del acromio (para ubicarla se sigue la espina ósea de la escápula hacia lateral hasta llegar al acromio
en la parte más alta del hombro); desde este punto, ligeramente hacia medial, se palpa el surco de la
articulación acromioclavicular (entre el acromio y el extremo lateral de la clavícula). Si desde la punta
del acromio se desliza el dedo hacia lateral y un poco hacia abajo se palpa la tuberosidad mayor del
húmero. Si se vuelve al acromio y ahora se deslizan los dedos hacia medial unos pocos centímetros
se llega a una prominencia ósea que es el proceso coracoides que también forma parte de la escápula.
Si al palpar la tuberosidad mayor del húmero se efectúa una rotación externa del brazo, se logra sentir
el surco bicipital, que separa la tuberosidad mayor de la menor, y que es por donde corre el tendón de
la cabeza larga del bíceps.
Articulación del codo:
A nivel de esta articulación se pueden efectuar movimientos de flexión y extensión; a nivel del
antebrazo ocurren movimientos de pronación y supinación (90º respecto a la vertical en cada caso).
En el codo se articulan el húmero con el cúbito y el radio. Entre las referencias anatómicas que se
deben reconocer destaca la punta del olécranon, que forma parte del cúbito, y los epicóndilos lateral
y medial, que forman parte del húmero. El nervio cubital pasa entre el epicóndilo medial y el olécranon,
por atrás, bastante superficial. Sobre la punta del olécranon existe una bursa. Teniendo el brazo
estirado con la mano hacia adelante, puede existir una ligera angulación lateral del antebrazo respecto
al brazo que varía entre 0º y 15º.
Articulación de la cadera:
Permite efectuar diversos movimientos: flexión (estando el paciente en decúbito dorsal, hasta 90º con
la rodilla extendida y 120º con la rodilla flexionada), extensión (estando el paciente en decúbito prono,
hasta 30º con la rodilla extendida), abducción (en decúbito dorsal, hasta 45º, antes que comience a
bascular la pelvis), aducción (hasta 30º), rotación interna (hasta 40º) y externa (hasta 45º). Está
formada por la cabeza del fémur que articula en el acetábulo de la pelvis. La línea de la articulación
se ubica más abajo del tercio medio del ligamento inguinal, en una posición profunda que no permite
palparla. Dentro de las referencias anatómicas destaca el trocanter mayor, que se ubica en una
posición lateral.
En los alrededores de la articulación de la cadera se ubican 3 bursas: (a) posterolateral a la tuberosidad

mayor está la bursa trocantérica; (b) por delante de la articulación de la cadera, profundo y lateral a
los vasos femorales, en el sitio de inserción del músculo iliopsoas en el trocanter menor está la bursa
194
ilíaca o iliopectínea; (c) en la punta de la tuberosidad isquial se ubica la bursa isquial. Estas son
estructuras que potencialmente pueden inflamarse y producir dolor.
Articulación de la rodilla:
Es una articulación entre el fémur, la tibia y la rótula. Los principales movimientos son de flexo-
extensión. La flexión puede ser de 130º respecto a la posición de la pierna estirada y sólo en algunas
personas puede verse una extensión hasta de 15º. Las referencias anatómicas más importantes son
la tuberosidad tibial que es una prominencia ósea en la que se inserta el tendón rotuliano. Un poco
más arriba, hacia los lados, se encuentran los cóndilos de la tibia (cóndilo medial y cóndilo lateral). Un
poco más abajo y hacia afuera del cóndilo lateral se ubica la cabeza del peroné. Si se parte del tercio
distal del fémur en dirección a la rodilla, se llega a los epicóndilos (epicóndilo medial y epicóndilo
lateral). La rótula se encuentra en una posición anterior, entre estos dos epicóndilos, ubicada en el
espesor del tendón del músculo cuádriceps, el cual se continúa hacia abajo con el nombre de tendón
rotuliano. La estabilidad lateral de la rodilla está dada por un ligamento colateral lateral y otro medial.
La estabilidad anteroposterior está dada por dos ligamentos cruzados que se ubican dentro de la
rodilla. El surco de la unión tibiofemoral se palpa profundo a cada lado del tendón rotuliano, cuando la
pierna esta flectada en 90º; la rótula queda justo por encima de esta línea articular. Existen unos discos
de fibrocartílago (meniscos medial y lateral) ubicados en los platos tibiales a cada lado que amortiguan
la tibia contra el fémur. Por delante de la rótula y del tendón rotuliano existen unas bursas (bursa
prerotuliana e infrarotuliana superficial).
La columna vertebral:
Está formada por las vértebras: 7 cervicales, 12 dorsales, 5 lumbares, el hueso sacro y el coxígeo.
Vista la columna de lado, se aprecian dos concavidades (la cervical y la lumbar), y una convexidad (a
nivel dorsal); la curva del sacro formaría una segunda convexidad. Mirando a la persona por atrás, se
deben distinguir las apófisis espinosas de las vértebras (que se vuelven más notorias con la flexión de
la columna), la musculatura paravertebral, las escápulas, las crestas ilíacas y las espinas ilíacas
posterosuperiores. Las apófisis espinosas más prominentes son C7 y eventualmente D1. Una línea
que cruce por ambas crestas ilíacas debe pasar por la apófisis espinosa de L4.
La porción con más movimiento es el cuello. En este segmento la flexión y extensión ocurre
principalmente entre la cabeza y la 1ª vértebra cervical; la rotación ocurre predominantemente entre
la 1ª y la 2ª vértebra cervical; los movimientos laterales son dados desde la 2ª a la 7ª vértebra cervical.
El resto de los movimientos de la columna son más difíciles de evaluar ya que a nivel dorsal es
bastante rígida, y a nivel lumbar, lo que más contribuye al movimiento es la flexión de la cadera.
Cuando el paciente se flecta hacia adelante, la concavidad lumbar se debe aplanar. Al examinar los
movimientos laterales y de rotación de la columna, el examinador debe fijar con sus manos la pelvis
del paciente.
El rango de movimientos de la columna cervical es de 45º la flexión anterior, de 55º la hiperextensión

hacia atrás, de 40º el desplazamiento lateral y de 70º la rotación a cada lado. A nivel de la columna
195
lumbar la flexión es de unos 75º respecto a la vertical manteniendo las rodillas estiradas, la extensión
es de unos 30º, el movimiento hacia los lados de unos 35º y la rotación de unos 30º hacia adelante y
hacia atrás.
Muñecas, manos, tobillos y pies:
Existe una gran cantidad de articulaciones de tipo sinovial, que efectúen movimientos específicos. Su
examen se verá más adelante.
Examen de las articulaciones.
En las distintas articulaciones se examina la anatomía, la función, y aspectos tales como

deformaciones, aumentos de volumen, dolor o signos inflamatorios. Entre estos aspectos se
distinguen los siguientes:
Rango de movimiento: puede ser normal, estar restringido o aumentado. El dolor o las inflamaciones
tienden a limitar los movimientos, en cambio, cuando la articulación está inestable, el rango puede
estar anormalmente aumentado.
Aumento de volumen y deformaciones: se puede deber a un aumento del líquido sinovial (derrame
articular), un engrosamiento de la membrana sinovial (sinovitis), aumento de los tejidos blandos
alrededor de la articulación (por compromiso de tendones, sus vainas, la cápsula, ligamentos, piel y
subcutáneo), crecimientos óseos en los márgenes de la articulación, acumulación de líquido en alguna
bursa.
Dolor: en la articulación o sus alrededores. Conviene identificar qué es lo que duele.
Signos de inflamación (dolor, calor, eritema, aumento de volumen, impotencia funcional).
Crepitaciones con los movimientos. Se producen por el desplazamiento de tendones o ligamentos

sobre un hueso. No necesariamente son anormales.
Al examinar las articulaciones conviene precisar cuáles están afectadas; si son de tamaño grande o
pequeño; si son varias las que están afectadas o muy pocas; si es una monoartritis o una poliartritis;
si el compromiso es simétrico o asimétrico; si las articulaciones se comprometen en forma simultánea,
se van sumando, o el compromiso migra de una o otra.
Algunas enfermedades tienen formas bastante características de comprometer las articulaciones. Por
ejemplo, las artritis sépticas o por cristales (ácido úrico, pirofosfato de calcio) tienden a comprometer
sólo una o muy pocas articulaciones, y lo hacen en forma asimétrica. La artritis reumatoídea tiende a
comprometer en forma simétrica las articulaciones de las manos, especialmente las
metacarpofalángicas e interfalángicas proximales; uno de los primeros síntomas es una rigidez
matinal que va cediendo durante el día. Las artrosis comprometen articulaciones grandes y pequeñas;
196
entre las alteraciones que afectan las manos destacan unos engrosamientos óseos llamados nódulos
de Heberden, en las articulaciones interfalángicas distales, y nódulos de Bouchard, en las
articulaciones interfalángicas proximales. En la enfermedad reumática aguda se puede inflamar una
articulación (p.ej.: una muñeca), y luego otra (p.ej.: una rodilla), y el compromiso puede ser sumatorio
o migratorio.
En el examen específico de las distintas articulaciones conviene tener presente lo siguiente.
Hombros:
Se ve la simetría y desarrollo de las masas musculares de ambos hombros. Se le pide al paciente que
levante los brazos hacia adelante hasta 90º; luego en posición vertical en ambos lados de la cabeza;
que los levante hacia los lados (abducción); que coloque las manos detrás de su cabeza manteniendo
los codos hacia los lados (abducción y rotación externa); luego, que coloque cada brazo detrás, en la
espalda (rotación interna).
Cuando el paciente siente dolor o el rango de los movimientos está limitado, el examinador debe
buscar dónde duele y a qué estructuras puede corresponder. Si es necesario, debe tomar el brazo del
paciente y efectuar los movimientos de flexión, abducción, rotación interna y externa. Además debe
palpar aquellos sitios en los que puede haber malestar, como la articulación acromioclavicular, el área
subacromial y el surco bicipital. La causa más frecuente de dolor es la tendinitis del manguito de los
rotadores.
Codos:
Se ve la flexión y extensión del codo, y luego, estando éste en 90º, la pronación y supinación del
antebrazo. Se buscan algunos puntos dolorosos. En la inflamación del epicóndilo externo (epicondilitis
externa o codo del tenista), duele al palpar ese sitio y al extender la muñeca contra resistencia; cuando
la inflamación afecta el epicóndilo interno (epicondilitis medial o codo del golfista o del lanzador de
béisbol), duele al palpar ese epicóndilo y al flectar la muñeca contra resistencia. Cuando existe una
artritis, con inflamación de la sinovial y acumulación de líquido, se mira y se palpa en los surcos entre
el olécranon y los epicóndilos, ya que pueden estar abultados y sensibles. Un aumento fluctuante de
volumen en la punta del olécranon puede corresponder a una bursitis. En la artritis reumatoídea se
pueden llegar a palpar unos nódulos reumatoídeos en los sitios de apoyo del codo, unos centímetros
más abajo del olécranon, en la superficie extensora del cúbito; son subcutáneos, de consistencia firme
y no duelen.
Muñecas:
Los movimientos son de flexión, extensión, y desviación radial y cubital. Cuando existe inflamación, el
rango de movimientos se limita y duele al presionar en la línea articular por el dorso de la muñeca. En
el síndrome del túnel carpiano el nervio mediano está comprimido en su paso por el espacio entre el
carpo y el retículo palmar y el paciente siente, especialmente en las noches, parestesias o dolores que
197
afectan los dedos pulgar, índice y medio (eventualmente la superficie medial del dedo anular). El signo
de Tinel consiste en provocar sensaciones de hormigueo o de corriente eléctrica en el área
correspondiente a la distribución del nervio mediano cuando se percute en la superficie palmar de la
muñeca. Otro signo sugerente de síndrome del túnel carpiano consiste en flectar por unos treinta
segundos la muñeca para ver si se desencadenan parestesias.
Manos:
Las manos pueden ser sitio de varios tipos de compromiso articular.
Para examinar las articulaciones metacarpofalángicas el examinador debe tomar una mano del
paciente entre sus dos manos de modo sus dedos sujeten la mano que se examina y sus pulgares
puedan presionar cada articulación por el dorso, a cada lado simultáneamente, palpando la línea
articular.
Para buscar fluctuaciones de las articulaciones interfalángicas proximales y distales por aumento del
líquido sinovial, conviene tomar cada articulación entre el dedo pulgar e índice de una mano y, en el
sentido transversal, hacer lo mismo con la otra mano. De este modo, si existe derrame articular, al
presionar en un sentido, se produce un abombamiento en el sentido transversal, y viceversa.
Las manifestaciones en las manos de pacientes con artritis reumatoídeas pueden variar según se trate
de la fase aguda o crónica. En la etapa aguda existe una inflamación que compromete especialmente
las muñecas, articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas proximales, las que se ven
engrosadas y están sensibles. El engrosamiento a nivel de las articulaciones interfalángicas
proximales tiende a dar a los dedos un aspecto fusiforme o en huso. En la etapa crónica,
especialmente si la enfermedad ha tenido una evolución destructiva, se distinguen secuelas como las
siguientes: (a) una desviación cubital de los dedos a nivel de las articulaciones metacarpofalángicas
(mano en ráfaga); las articulaciones mismas, junto con las interfalángicas proximales, se ven
engrosadas y la musculatura interósea del dorso de las manos se aprecia atrofiada; (b) puede haber
una hiperextensión de las articulaciones interfalángicas proximales con una flexión fija de las
interfalángicas distales (dedos de cuello de cisne); (c) más raro de encontrar es una hiperflexión fija
de las articulaciones interfalángicas proximales con una hiperextensión de las interfalángicas distales
(dedos en Boutonniere).
En las artrosis se afectan especialmente las articulaciones interfalángicas proximales y distales.

Pueden doler y con el tiempo se van formando crecimientos óseos que en las articulaciones
interfalángicas distales generan los nódulos de Heberden y en las proximales, los nódulos de
Bouchard. La falange distal tiende a presentar una desviación radial. También es frecuente que se
afecte la articulación entre el carpo y el primer hueso metacarpiano. Estas alteraciones se ven
especialmente en personas mayores y se asocian a un compromiso degenerativo de otras
articulaciones (p.ej.: columna vertebral).
198
Una afección que se encuentra con alguna frecuencia en personas diabéticas, cirróticas o con
antecedente de ingesta elevada de alcohol es una retracción de la facia palmar que produce una
flexión fija de algunos dedos, especialmente el anular, que se conoce como contractura de Dupuytren.
Las manos pueden ser sitio de otras alteraciones. En pacientes gotosos se pueden observar tofos,
que son nódulos ubicados cerca de las articulaciones y que si se abren dejan salir un material de
aspecto como tiza. Las tendinitis dan dolor en el recorrido de los tendones inflamados y limitan los
movimientos. En las vainas de tendones, o sobre las cápsulas de algunas articulaciones, se puede
formar quistes que se palpan como un solevantamiento que fluctúa con la presión.
Cadera:
Los movimientos de la cadera son de flexión, extensión, abducción, aducción, rotación interna y
externa. Es frecuente que el paciente afectado de una cadera refiera dolor por debajo del ligamento
inguinal y, en muchos casos, irradiado hacia la rodilla.
Estando el paciente acostado, se toma la pierna y se flexiona a nivel de la cadera y la rodilla, todo lo
que sea posible. Luego, estando el muslo y la rodilla flectada en 90º, se gira la pierna de modo de
rotar la articulación de la cadera (para efectuar el movimiento se toma con una mano la rodilla y con
la otra el tobillo). En la rotación externa el pie se desplaza de lateral a medial y en la rotación interna el
pie se desplaza de medial a lateral. Este movimiento de rotación de la cadera también se puede lograr
estando la pierna estirada sobre la camilla: se toma el tobillo y la rodilla y se hace girar la pierna en
uno y otro sentido. Con estos movimientos se capta si se desencadena dolor y cómo está la movilidad.
Otro movimiento que se deben investigar es la abducción (capacidad de separar las piernas). Estando
el paciente en decúbito dorsal, el examinador toma el tobillo de una de las pierna y con la otra mano
fija la espina ilíaca anterosuperior del lado contrario; luego abduce la cadera hasta el momento en que
la pelvis comienza a bascular (unos 45º). Otra forma de estudiar la abducción es colocándose a los
pies del paciente y separando ambas piernas simultáneamente.
Para apreciar la extensión de la cadera conviene poner al paciente en decúbito prono y en esas
condiciones tomar la pierna y provocar la extensión.
De haber una bursitis puede haber dolor en el sitio donde las bursas se ubican: sobre la tuberosidad
mayor, por delante de la articulación de la cadera (puede confundirse con un compromiso de la
articulación misma) y en la espina isquial.
Si al ponerse el paciente de pie se observa un desnivel de las crestas ilíacas y se desea medir la
longitud de las extremidades, se le coloca en decúbito dorsal y se efectúa una medición desde la
espina ilíaca anterosuperior hasta el maléolo interno del tobillo ipsilateral, pasando por el lado interno
de la rodilla. Otra forma de estimar la longitud de las extremidades inferiores es asegurándose que el
paciente esté tendido bien derecho, y fijándose si los maléolos internos de los tobillos están frente a
frente. Otra posibilidad es flectar las rodillas y ver si ambas rótulas quedan niveladas.
199
Cuando se ha producido una fractura del cuello del fémur, es característico que la extremidad se vea
más corta y la punta del pie apunte hacia afuera, producto de una rotación externa de toda la
extremidad.
Rodilla:
Los movimientos principales son de flexión y extensión.
Se observa la alineación de la extremidad inferior. Las piernas arqueadas que forman un ángulo en la
rodilla, como los vaqueros, constituyen un genu varo; si el ángulo es en sentido contrario, o sea, las
rodillas se tocan y las piernas se separan, se llama genu valgo.
Conviene observar las referencias anatómicas de la rodilla y ver si existen deformaciones o

abombamientos. Algunos signos que sugieren la presencia de derrame articular son los siguientes:
cuando los fondos de saco de la cavidad articular a los lados de la rótula están abombados.
cuando al pasar la mano por los fondos de saco de un lado de la rodilla estos de deprimen y al
pasarla a continuación por el otro lado, los primeros se vuelven a llenar al devolverse el líquido. Esta
maniobra es bastante sensible a cantidades pequeñas o moderadas de líquido.
cuando al poner los dedos índice y medio de cada mano sobre los fondos de saco superior e inferior,
a cada lado de la rodilla, se intenta hacer chocar la rótula contra el fémur usando los dedos índice,
se nota que existe un desplazamiento como si la rótula estuviera flotando en líquido.
otra alternativa es colocar los dedos índice y pulgar de una mano a cada lado de la rótula y con la
otra mano presionar el bolsillo suprarotuliano de modo que si la cantidad de líquido articular está
aumentada los fondos de saco laterales, donde están los dedos índice y pulgar, tienden a
abombarse. Si a continuación se presiona la rótula contra el fémur, el bolsillo suprarotuliano vuelve a
llenarse de líquido. Esta maniobra es positiva cuando la cantidad de líquido es abundante; no sirve
tanto cuando es escaso.
Para palpar la línea articular donde articula el fémur con la tibia conviene que la rodilla esté flectada
en 90º y el pie apoyado en la camilla. Se presiona la articulación con los pulgares partiendo desde los
lados del tendón rotuliano y moviéndolos hacia lateral.
Otros signos que se buscan tienen relación con la estabilidad de la rodilla. Cuando se ha dañado
alguno de los ligamentos colaterales puede ocurrir una angulación anormal (signo del bostezo). Se
busca poniendo una mano apoyada en un lado la rodilla y la otra mano sobre el lado contrario del
tobillo, de modo de poder ejercer fuerzas que tiendan a angular la rodilla; luego se cambia la posición
de las manos para ejercer las fuerzas en la dirección opuesta. Cuando los ligamentos cruzados están
rotos puede ocurrir un desplazamiento hacia adelante o hacia atrás (signo del cajón). Para esto la
pierna debe estar angulada en 90º y el pie apoyado sobre la camilla; el examinador toma la pierna con
200
sus dos manos inmediatamente por debajo de la rodilla y ejerce fuerzas hacia adelante y hacia atrás
viendo si la rodilla está estable o se produce un desplazamiento anormal.
Una atrofia de la musculatura del cuádriceps puede reflejar un problema antiguo de la rodilla y,
además, favorece su inestabilidad.
En artrosis de las rodillas es frecuente encontrar deformaciones, limitación del rango de movimientos,
palpación de crujidos al doblar o estirar la pierna y dolor. Con alguna frecuencia se produce un derrame
articular que no produce mayormente dolor, sino que produce un aumento de volumen de la
articulación. Cuando el líquido es claro se habla de hidrartrosis y cuando está teñido con sangre
de hemartrosis.
Tobillos y pies:
En el tobillo se investigan los movimientos de flexión dorsal y flexión plantar a nivel de la articulación
tibiotalar y los movimientos laterales a nivel de la articulación subtalar. Se busca si existe dolor al
presionar con los pulgares la línea articular por su cara anterior. También se inspecciona si el tobillo
está aumentado de volumen y si existen puntos dolorosos.
En el pie interesa fijarse en los arcos longitudinales y anteriores. Cuando el arco longitudinal está caído
se habla de pie plano. Esto se ve mejor cuando el paciente se pone de pie. Una exageración de este
arco origina un pie cavo. Cuando es el arco anterior el caído, se habla de pie plano anterior y es
frecuente que se presenten varias alteraciones. En el hallux valgus (o juanete) se encuentra una
angulación entre el primer metatarsiano y el ortejo mayor, el cual se desvía en dirección del resto de
los dedos y puede quedar cabalgando sobre el segundo ortejo; en el borde medial de la cabeza del
primer metatarsiano se produce un engrosamiento y se puede formar una bursa que si se inflama es
muy sensible. Los dedos en martillo se caracterizan porque existe una hiperextensión de la
articulación metatarsofalángica con una flexión de la interfalángica proximal y es frecuente que en el
sitio de roce con el zapato, en el dorso del nudillo, se forme una callosidad. En la planta de los pies, a
nivel de las cabezas de los metatarsianos, se desarrollan callosidades, que ocasionalmente hay que
diferenciar de verrugas plantares que puede producir mucho dolor al caminar.
Conviene destacar que en pacientes gotosos la articulación metatarsofalángica del primer ortejo tiene
mayor tendencia en inflamarse (podagra). El empeine del pie también se puede comprometer. En otras
oportunidades se inflaman otras articulaciones como el tobillo o la rodilla.
En pacientes diabéticos con polineuropatías es posible encontrar úlceras que frecuentemente están
infectadas y pueden llegar a comprometer hasta el hueso.
Examen de la columna vertebral.
En esta parte del examen interesa estudiar las curvaturas de la columna y la movilidad. Lo normal es
encontrar una convexidad a nivel dorsal y una concavidad en el cuello y la región lumbar. Cuando la
201
convexidad de la columna dorsal está aumentada se habla de cifosis y cuando la concavidad de la
región lumbar está acentuada se denomina hiperlordosis. Respecto a la alineación de la columna en
el plano vertical, debe estar derecha, pudiéndose trazar una línea recta imaginaria desde la apófisis
de D1 hasta el surco interglúteo. Cuando existen desviaciones laterales se habla de escoliosis y si se
combina esta alteración con una cifosis, se denomina cifoescoliosis. Las escoliosis pueden
ser funcionales, si las curvaturas cumplen la función de compensar otros desbalances, como una
extremidad inferior más corta, o estructural, si existe una deformidad permanente con rotación sobre
su eje de las mismas vértebras. En el primer caso, cuando el paciente se flecta hacia adelante, no se
aprecia una asimetría entre ambos hemitórax, en cambio, cuando la alteración es estructural, al
flectarse el paciente hacia adelante, se aprecia un hemitórax abombado y el otro deprimido por
deformación de la caja torácica. También se debe observar si existen asimetrías en la altura de los
hombros, en las crestas ilíacas y en los pliegues glúteos.
Para observar la columna se pone al paciente de pie, con el mínimo de ropa, y se observan las
curvaturas y desviaciones. En el examen de la columna cervical se le pide al paciente que flecte su
cabeza hacia adelante, la extienda hacia atrás, la flecte hacia un lado y el otro, la gire tratando de
tocarse los hombros con la pera.
En la columna lumbar se ve la flexión para lo cual se le pide al paciente agacharse hacia adelante,
manteniendo las rodilla extendidas. Lo normal es que la curvatura de la región lumbar se aplane.
Luego se observan otros movimientos solicitándole al paciente que ponga sus manos detrás de su
cabeza y se hiperextienda, luego que se flecte hacia un lado y después hacia el otro. Para observar la
capacidad de rotación de la columna, conviene que el examinador coloque sus manos a nivel de las
caderas o crestas ilíacas de modo de evitar que el giro ocurra a nivel de las extremidades inferiores.
Se pueden palpar o percutir puntos dolorosos para localizar mejor alguna afección. Cuando existe
dolor es frecuente encontrar una contractura muscular paravertebral.
En ocasiones se encuentra una lumbociática en la que un dolor lumbar (lumbago) se irradia por una
de las extremidades inferiores siguiendo la distribución de una raíz nerviosa, habitualmente L5 o S1
(dolor radicular). La causa más frecuente es una hernia del disco intervertebral entre L4-L5 o L5-S1
que llega a comprimir la raíz. Estando el paciente acostado sobre la camilla en decúbito dorsal, se le
levanta la extremidad comprometida, manteniéndola estirada, y se aprecia si se desencadena el dolor
lumbociático (signo de Lasègue); esto se exacerba si estando la extremidad levantada se agrega una
dorsiflexión del pie. Esto contrasta con el hecho que al levantar la extremidad teniendo la rodilla
flectada no se produce el dolor debido a que no se tracciona la raíz nerviosa. Los reflejos rotulianos y
aquilianos podrían comprometerse según las raíces afectadas.
202
Figura N° 101: Extremidad superior
203
Figura N° 102: Músculos y nervios del brazo.
204
Figura N° 10: Extremidad inferior.
205
Figura N° 103 Músculos de la pierna (Visión anterior).
206
Figura N° 104: Músculos de la pierna (Visión anterior N° 2).
207
Figura N° 105: Músculos de la pierna (Visión lateral).
6.12. CAPITULO 12
6.12.1. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
La valoración del Sistema Nervioso exige claridad en los criterios de evaluación; esto con la intención
de simplificar el examen según el estado, edad del examinado y tiempo disponible para la atención
(1).
208
Algunos aspectos y hallazgos a la valoración del Sistema Nervioso son: Dolor en cráneo, cara, tronco
y/o extremidades, insomnio, alteraciones del nivel de conciencia como: somnolencia, estupor, coma.
Trastornos de la esfera mental, depresión, trastornos de la memoria, asociación de ideas, atención,
juicio, razonamiento, alteraciones del lenguaje, orientación, pérdida del conocimiento, temblores,
convulsiones, movimientos involuntarios, plejías, paresias, parestesias, áreas de anestesia, dolores
neurálgicos, hiperestesia, hipoestesia, epilepsia, visión, audición, olfato, sentido del gusto, equilibrio,
coordinación, alteraciones de para la marcha.
6.12.2. ESFERA MENTAL
La valoración del paciente con patología mental debe efectuarse siguiendo un esquema ordenado;
además de realizar una revisión paso por paso de los aspectos clínicos y/o de fuentes adyacentes de
información que permitan ahondar en el estado de salud mental del paciente. Se debe entrevistar al
usuario brindando especial atención en los antecedentes de la enfermedad actual, antecedentes
psiquiátricos y clínicos antiguos y al examen mental actual; incluyendo los aspectos del examen físico
que sean pertinentes (1) (14).
6.12.3. ENTREVISTA DE SALUD MENTAL Y PSIQUIATRÍA
PRECAUCIONES DE LA ENTREVISTA:
 Objetivo y contexto de la entrevista: Se debe establecer el objetivo y el contexto de la

entrevista, se debe indicar al paciente y a su familiar cual es el propósito de entrevistarlo;
además aclarar sus temores y dudas respecto de la entrevista (14).
 Función del entrevistador: Es necesario especificar al paciente cuál es su función o rol dentro
de la institución de salud para la cual labora (14).
 Manejo y control de la ansiedad del entrevistado y el entrevistador: En caso de observar que

el paciente se encuentra ansioso; es importante preguntarle si alguna situación específica le
209
genera esta sensación; y el entrevistador debe ofrecer su ayuda para intentar mejorar la
situación (14).
De otra parte el entrevistador debe controlar sus propias emociones y garantizar empatía; esto
con el objetivo de no transmitir preocupación al paciente o incrementar su nivel de ansiedad.
Puede presentarse que el entrevistador dado su nivel de tensión olvide aspectos relevantes
de la entrevista, para lo que conviene anotar datos claves que luego le permitan construir el
relato del paciente. Además es importante asegurarse de realizar una valoración completa
(14).
 Realizar seguimiento de reacciones emotivas (del paciente): Ante los cambios en la

modulación afectiva del paciente durante la entrevista, el entrevistador debe ahondar en estos
cambios. Por ejemplo: si el paciente se torna triste o llora, se torna enojado, feliz o presenta
otras expresiones y emociones fuertes. Cabe anotar que no es apropiado continuar haciendo
preguntas y no atender los cambios afectivos del paciente. Por lo que se sugieren
enunciaciones como: a) “Me parece que usted se siente un poco triste”, ¿Me podría decir en
qué está pensando?, b) “Me parece que usted se enojo mucho al hablar de su jefe”, ¿Puede
decirme algo al respecto?, al dedicar atención y especial cuidado a este tipo de aspectos se
puede obtener información loable y que ayuda a fortalecer la relación terapéutica entre el
entrevistador y el paciente; esto al reconocer la importancia de las experiencias subjetivas del
paciente (14).
 Adaptación del tipo de preguntas durante la entrevista: El entrevistador puede recurrir a

distintos tipos de preguntas; las cuales pueden ser: abiertas o cerradas; la selección de estas
preguntas se relaciona con la información que se requiere averiguar, dependiendo del
paciente y de la situación específica por la cual consulta (14).
Las preguntas cerradas motivan a respuestas precisas y entrevistas puntuales y

estructuradas; algunos ejemplos son: ¿En qué fecha nació usted?, las preguntas abiertas
generan respuestas amplias; por ejemplo: “¿Por qué visita esta institución de salud el día de
hoy?” Cuando la entrevista es estructurada y solo se desarrolla principalmente a través de
preguntas cerradas; esto puede impedir que el examinador conozca un a fondo el
pensamiento del paciente y oculte o simplemente no refiera síntomas que pueden ser de gran
importancia como es el casa de un “pensamiento desorganizado ó psicótico” (14).
 Evitar transiciones abruptas en las temáticas a indagar: Cuando el entrevistador va a cambiar

el tema que actualmente se encuentra explorando; es necesario explicar al paciente
nuevamente porque realizará preguntas sobre otros aspectos de su vida o situaciones en
específico y cuál es el propósito de averiguar por ello. Para realizar un cambio de tema podría
realizarse de la siguiente manera: “Ha sido de mucha ayuda revisar sus antecedentes. Ahora
quiero cambiar un poco de tema y preguntarle sobre los medicamentos que usted ha estado
tomando” (14).
210
 Aclarar los puntos de confusión: Cuando el entrevistador tiene poca claridad sobre algunas
respuestas emitidas por el paciente o familiar; es importante investigar el tema un poco más
a fondo. Conservando la empatía, el interés y el respeto. Puede hacer uso de frases como:
“No entiendo con claridad lo que usted acaba de decir sobre las tensiones que experimenta”,
y concluir refiriendo: “Voy a repetirle en mis palabras lo que entendí y por favor indíqueme si
estoy en lo correcto” (14).
 Evitar efectuar suposiciones: Para el entrevistador es primordial vislumbrar en cierta medida

la percepción individual que tiene el paciente sobre su propia vida y su enfermedad. Por
ejemplo; es común que algunos profesionales de la salud supongan que los pacientes que
presentan consumo y/o dependencia de sustancias y/o del alcohol reconocen que el uso de
sustancias tóxicas es un problema y desean recibir tratamiento. Este tipo de suposiciones
pueden ocasionar que el propio entrevistador se refleje hipotéticamente en el caso que el
presentará dependencia a sustancias; y/o que por otra parte se minimice la severidad del
problema de uso de sustancias (14).
 Se deben realizar intervenciones adecuadas: Esta técnica se debe aplicar para lo que ocurre
durante la entrevista, se deben plantear intervenciones para el momento actual “el aquí y el
ahora”. Por ejemplo: Si el paciente aduce estar incomodo al hablar con otras personas, el
entrevistador puede indagarle “¿Y que puede usted decirme sobre lo que siente ahora
mismo?”, “¿Se siente usted incomodo al hablar conmigo?”. También es útil averiguar al
finalizar la entrevista “¿Cómo se sintió durante la entrevista?” (14).
 Estar preparado para comprender problemas especiales durante la entrevista: Durante la

entrevista se pueden presentar problemas que pueden parecer abrumadores; especialmente
si no se está preparado para afrontarlos (14). Algunos de estos problemas pueden ser:
o El paciente no quiere ser entrevistado y le pide al entrevistador que se retire: En algunas

ocasiones los pacientes pueden rehusar ser entrevistados y se niegan a cooperar con el
entrevistador, este problema es habitual principalmente en el paciente que se encuentra
hospitalizado “en contra de su voluntad”; o aquel que se encuentra en un estado agudo.
Una primera opción a emplear es indagar al paciente ‘¿Por qué usted no desea hablar? o
indagar si tiene algún temor especifico con la entrevista. Se puede utilizar la opción de
iniciar a dialogar temas con el paciente que no sean de tipo psiquiátrico o clínico como
por ejemplo: “Hablar de algún programa de televisión o de moda” o “sobre algún libro que
el paciente este leyendo”. Si posterior a realizar estos intentos el paciente persiste
indicando “no desear hablar”, el entrevistador debe informarle al paciente que le buscará
en otro momento para dialogar y expresarle la importancia para ambos de dialogar (14).
o El paciente le solicita a usted recomendaciones sobre su diagnóstico o tratamiento:

Cuando el paciente solicita información sobre su diagnóstico; en algunos casos puede ser
conveniente bridarle explicación sobre el diagnóstico actual y/o los diagnósticos
planteados hasta la fecha. Sin embargo en pacientes agudos o en quienes aún no hay
211
claridad sobre el diagnóstico es pertinente informarle que el equipo de salud aún se
encuentra estudiando su caso y no han llegado a un diagnostico todavía; pero que en el
momento en que este sea claro se le brindará orientación al respecto (14).
o El paciente proporciona información; solo sí el entrevistador promete no revelarla: No es

pertinente, ni conveniente aceptar este tipo de propuestas del paciente dado que ocultar
información clínica, hará que el diagnostico o el tratamiento sea impreciso y menos eficaz.
Se debe explicar al paciente que en caso de presentarse síntomas de gran relevancia y
riesgo estos tendrán que ser comentados con el equipo de salud para llegar a decisiones
de manejo por su beneficio. Es importante ser cuidadoso ante este tipo de propuestas
dado que pueden asociarse con trastornos de la personalidad y conductas impulsivas o
suicidas (14).
o El paciente manifiesta interés en otro tipo de relación que no corresponde a la terapéutica:

El entrevistador debe mantener un comportamiento y actitud profesional hacia los
pacientes. Establecer relaciones o vínculos no terapéuticos con el paciente en la mayoría
de casos es perjudicial para su tratamiento y pueden empeorar sus condiciones clínicas;
además de generarse responsabilidades civiles y legales (14).
o El paciente manifiesta insinuaciones sexuales físicas o verbales: Ante este tipo de

solicitudes por parte del paciente es importante asumir un rol de educador y explicarle al
paciente que la relación que se genera durante el proceso de atención es de tipo
profesional y terapéutica; con el propósito de ayudarle en su estado actual de salud (14).
6.12.4. ANTECEDENTES PSIQUIÁTRICOS Y EXAMEN DEL ESTADO MENTAL
En salud mental y psiquiatría no se identifican trastornos específicos a través de la exclusiva

realización de pruebas de laboratorio o de imagenología. El diagnóstico de la enfermedad mental se
basa principalmente en la anamnesis del paciente y en el examen de su estado mental (14). Estos se
encuentran establecidos en el manual diagnóstico y estadístico DSM V.
En este apartado se tendrán en cuenta aspectos mencionados de la historia clínica de salud como: 1)
La anamnesis, 2) El motivo o causa de consulta, 3) Los antecedentes personales (con énfasis en los
antecedentes psiquiátricos, sociales, patologías como neuro-infecciones y traumas severos), 4) La
historia personal.
1. Queja principal: Se debe indagar al paciente el motivo por el que decide consultar al servicio
de salud y/o si la necesidad de atención en salud mental y psiquiatría es a petición de otro
profesional de la salud y/o especialista. En este último caso se investiga el motivo de
referencia y se interroga al individuo para establecer el tiempo de evolución de los síntomas
y si estos se asocian a un tipo de tensión o evento específico (14).
212
2. Revisión de los síntomas psiquiátricos: Se pregunta al paciente y/o su familiar por los síntomas
principales del o los principales trastornos psiquiátricos que este padece, en caso de que estos
síntomas no hayan sido mencionados o incluidos durante la etapa del problema actual o
enfermedad actual (14).
3. Uso de sustancias: Se indagan aspectos asociados como: patrones de consumo, incluyendo

el consumo de alcohol y/o uso de drogas ilícitas (Ej: cocaína, marihuana, heroína,
alucinógenos). Puede ser útil indagar al paciente de la siguiente manera “estime la cantidad
de drogas y/o alcohol que usted uso durante la última semana” esto para evitar respuestas
ambiguas o imprecisas (14).
4. Antecedentes Personales - Psiquiátricos: Se interroga al paciente o su familiar acerca de

enfermedades psiquiátricas previas, incluir en este apartado atención por profesionales de
salud mental, hospitalizaciones psiquiátricas, además medicamentos prescritos (14).
5. Antecedentes Farmacológicos: Se indaga al paciente por los medicamentos prescritos o sin

prescripción médica que actualmente recibe y se le pide que explique los detalles de cómo
toma la medicación; esto para evaluar si sigue la prescripción. Si el paciente se encuentra
hospitalizado en este apartado se averiguan los medicamentos que recibió previamente y los
que actualmente recibe durante el manejo intramural (14).
6. Historia personal / Antecedentes sociales y de desarrollo: (Ver historia personal) Se deben

recopilar datos relacionados con el desarrollo del individuo desde la etapa perinatal, incluir
detalles sobre su nacimiento, logros de desarrollo, su niñez (incluidas las relaciones con
padres, hermanos, amigos), sus experiencias escolares y de trabajo (14).
7. Antecedentes familiares: (Ver Antecedentes Familiares) “… Aspectos relevantes de la familia:

el primero es el estado de salud o causa de muerte de los miembros de la familia del paciente,
y el segundo aspecto hacia la exploración de información sobre situaciones que tienen
relación con el componente heredofamiliar; y cuya detección en uno de los miembros de la
familia favorece el diagnostico” (1) (3). Se explora en el paciente haciendo énfasis en la
incidencia de enfermedades mentales y/o psiquiátricas de los miembros de la familia (14).
Síntomas fundamentales Preguntas para la detección Preguntas de seguimiento (Se debe

(Patologías principales). primaria (o inicial). indagar por…)
Demencia. Problemas de la memoria. Problemas de concentración, pensamiento
abstracto, comportamiento.
Delirium. Desorientación. Alteración del ciclo del sueño, ilusiones,
problemas de la memoria y concentración.
Esquizofrenia. Alucinaciones, ilusiones, paranoia. Pensamientos desorganizados; poderes
mágicos, telepatía, precognición.
Depresión. Estado de ánimo depresivo, Fatiga, sentimientos de impotencia,
pensamiento suicida, perturbación disminución del impulso sexual, sentimientos
del sueño, pérdida de placer por de baja autoestima o culpa, problemas para la
213
actividades cotidianas, cambios del toma de decisiones, problemas de
apetito, modificaciones en el peso. concentración.
Trastorno Afectivo Bipolar Estado de ánimo elevado, menor Hablar o pensar más rápido de lo usual;
(Fase de manía). necesidad de dormir. sentimientos de grandiosidad; gastar de más,
necesidad de búsqueda de actividades
agradables de manera frecuente.
Trastornos de Ansiedad. Episodios de ansiedad y pánico, Inquietud, irritabilidad, nerviosismo
pensamientos obsesivos, generalizado, pensamientos intrusivos,
comportamientos compulsivos, intensión de daño a otros, ideas perseverantes
fobias o comportamientos para relacionadas con temas como: la
evitar el contacto social. contaminación, higiene de las manos, rituales
de verificación o de almacenamiento de
objetos.
Síndrome de estrés Exposición a sucesos traumáticos, Hipervigilancia, síntomas de excitación,
(tensión) postraumática. escenas retrospectivas, pesadillas. sentimientos de culpa por supervivencia.
Trastornos somatomorfos. Síntomas físicos inexplicables. Preocupaciones crónicas sobre el estado de
salud, dolor a pesar de resultados negativos
en exámenes o pruebas, convicción de
padecer alguna malformación en alguna parte
de su cuerpo.
Trastornos disociativos. Percepción de despersonalización y Creer que hay cambios dentro de sí mismo, o
desrealización; pérdida en el cambios en el entorno, delirios de influencia,
tiempo, amnesia temporal. carecer de recuerdos de la niñez.
Uso de sustancias. Antecedentes de uso de alcohol y/o
drogas, problemas de tipo legal con
familiares, conocidos o personas de
su trabajo asociados con el
consumo, cuando consumió cierta
sustancia por última vez.
Trastornos de personalidad Labilidad emocional, reactividad,
(Del tipo B). comportamiento impulsivo,
conductas suicidas,
autoestimulación, arrestos,
problemas de tipo legal.
Trastornos alimenticios. Sensación subjetiva de tener Comportamientos restrictivos o con rituales
exceso de peso; períodos de entorno a los alimentos; abuso de laxantes,
ingesta excesiva y/o vómito ejercicio excesivo.
provocado.
Alteraciones mentales Comportamiento de alto riesgo
secundarias a la infección como no uso de preservativo, ideas
por HIV. de infectar a otros.
Tabla N° 12: Preguntas de detección primaria en salud mental y psiquiatría.
Fuente: Adaptado de Elkin, D. G. (2000). Psiquiatría Clínica Lange.
6.12.5. EXAMEN DEL ESTADO MENTAL / EXAMEN PSIQUIÁTRICO FORMAL
La valoración del estado mental de un individuo involucra la indagación y descripción de datos

actuales; entre estos: la apariencia general, el comportamiento, la actividad motora, el habla, la
atención, el estado de ánimo, el funcionamiento cognitivo, la perspectiva que tiene sobre su situación
214
actual, la actitud que asume durante el examen mental; también las reacciones inducidas en el
examinador por el paciente. Si el paciente es observado mientras se encuentra hospitalizado ó se
realiza una entrevista a miembros de su familia, se podrá evaluar el comportamiento del paciente hacia
otros pacientes, el equipo de salud o sus familiares y allegados. Principalmente la recolección de datos
necesarios para evaluar el estado mental proviene de la realización de la historia clínica; sin embargo
si el paciente no dispone colaborar, le es imposible hacerlo o si no se dispone de fuentes secundarias
de información; entonces la construcción de los datos necesarios y hallazgos actuales estará dada
exclusivamente por el examen directo que se realiza al paciente; este último apoyado en preguntas
específicas con objetivos específicos (15).
1. Apariencia General: La valoración de la apariencia general inicia con la primera impresión que
genera el paciente en el examinador con relación a su apariencia física (Ver apariencia
general) “atractivo, no atractivo” (Freedman, Kaplan & Sadock; 1982). Prosigue con la
descripción de la indumentaria / vestido que utiliza el paciente, su arreglo personal
“descuidado, meticuloso, raro”, se mencionan rasgos poco habituales en su apariencia física
como: particularidades en la postura, obesidad o delgadez, deformidades visibles, la
expresión facial “alerta, aturdido, perplejo”, y el contacto visual que ejerce durante la entrevista
“ojos abiertos, evita o no establece contacto visual, mira fijamente, permanece con los ojos
cerrados”, si el paciente presenta alguna condición que le impida al examinador realizar un
juicio sobre su vestimenta como: encontrarse postrado en cama, tener una extremidad con
yeso; se debe anotar esta condición (15).
2. Psicomotor (Actividad y patrones motores): Es importante describir si el paciente tiene la

capacidad de caminar por sus propios medios o si requiere de ayuda para hacerlo, se
encuentra postrado en cama, se moviliza en silla de ruedas. Mencionar si sus manos se
encuentran en movimiento constante, si se pasea dentro del recinto, si se agita, si permanece
tranquilo la mayor parte del tiempo o estar completamente inmóvil, o si su nivel de actividad
fluctúa. Especificar si los movimientos son suaves o bruscos, si presenta una marcha alterada
o extraña. Observar si puede realizar gestos, tiene tics, presenta movimientos coreiformes, si
tiene una actividad motora estereotipada, flexibilidad cérea, o si es posible que presente un
comportamiento automático, automatismo de órdenes o ecopraxia (imitación de movimientos)
(15).
3. Afecto (Estado de ánimo): El paciente puede manifestar sentimientos de tristeza como

“remordimiento, desesperación o pérdida”, sentimientos de júbilo como “optimismo,
autoconfianza, ostentación”, estos se pueden expresar de forma espontánea o en respuesta
a preguntas específicas. De otra parte el afecto del paciente puede encontrarse tan
constreñido que este luzca “inalterado o paralizado” sin importar el tipo de temas que se
dialogan. El estado de ánimo del paciente puede ser estable o puede ser variable y fluctuar
entre el júbilo y la tristeza, su ánimo puede ser apropiado si el paciente está en armonía con
el contenido de sus pensamientos, o puede ser inapropiado; es decir no muestra armonía con
el contenido de su pensamiento (es decir; no hay resonancia ideo-afectiva) (15).
215
4. Pensamiento: El pensamiento del paciente puede ser lento o estar acelerado; se pueden
presentar fuga de ideas; esto es un indicio que su pensamiento corre incontroladamente. Si
el pensamiento es lento o acelerado se suscitan “la duda o el bloqueo”. En caso que el
pensamiento del paciente este intensamente organizado; este puede ser pedante. También
sus asociaciones pueden verse alteradas y estar incoherentes; entonces el paciente no
muestra ninguna conexión reconocible. El contenido del pensamiento puede incluir ideas
realistas, exageradas ante una situación o no tener ninguna conexión discernible con la
realidad, pudiendo considerarse como ansiedad o miedo; esto como respuesta a una
amenaza real (15).
Al solicitar al paciente que describa al examinador la percepción que tiene sobre su “estado
nervioso” (mental) es probable que se expresen algunos síntomas de tipo somático como:
boca seca, tensión muscular, respiración dificultosa, sensación de hormigueo,
desvanecimiento; o de otra parte expresar manifestaciones de malestar general que si son
observables como: palidez, rubicundez o sudoración. El paciente puede expresar miedos
irreales, fobias “a las alturas, espacios abiertos, objetos cortantes, suciedad, animales en
especial”, puede manifestar ideas obsesivas, incapacidad para apartar pensamientos
molestos de su mente. Puede presentar ideas indeterminadas como por ejemplo: “una melodía
recurrente, una idea que el paciente teme porque le está obligando a ejecutar alguna acción”;
en este caso pensamientos que el mismo paciente pueda considerar como inadmisibles como
la idea o el impulso de matar a su hijo, la idea de tener que realizar actos insensatos o
absurdos como “revisar la puerta un número específico de veces para asegurarse que se
encuentre cerrada o lavarse las manos repetitivamente para percibirlas limpias” (15).
Las ideas impulsivas pueden desencadenar en proporciones de tipo delirante; y estás de

acuerdo a su tema preponderante adquieren su denominación o clasificación, estas pueden
ser: ideas delirantes persecutorias, referenciales, grandiosas, religiosas, nihilistas, somáticas,
celotipias, de influencia, de culpa. En la mayoría de los casos el paciente verbaliza sus
pensamientos e ideas sin ningún tipo de presión; sin embargo si el paciente ha aprendido que
la expresión de “ciertas creencias que tiene” le puede llevar a la hospitalización entonces
intentará ocultarlas; excepto que se le indague directamente por ellas. En situaciones similares
a la descrita el realizar preguntas abiertas, formuladas de forma cuidadosa incita a que el
paciente revele su pensamiento delirante. Algunos ejemplos son: “Cree que le está pasando
algo extraño, alguien quiere hacerle daño, piensa que tiene una misión especial por cumplir,
alguien tiene poder sobre él, una fuerza sobrenatural lo controla, tiene la percepción de
experiencias extrañas que no comprende o no puede explicar” (15).
5. SENSOPERCEPCION: Empecemos por aclarar que una cosa es la sensación y otra muy
diferente es la percepción, la sensación es el estímulo captado a través de los órganos de los
sentidos que no es interpretado, la percepción involucra el reconocimiento del ambiente
mediante el uso de las funciones cognitivas, luego, la Sensopercepción hace alusión al
proceso de captar un estímulo e interpretarlo.
216
6. SENSORIO: Estamos en la recta final de esta valoración. Dejamos todo lo relativo a lo mental
y exploraremos los componentes cognitivos del individuo a través de la evaluación del
Sensorio. Esta área incluye: orientación, memoria, atención, cálculo y abstracción.
7. JUICIO Y RACIOCINIO: Llegamos al cierre, con la última parte del Examen Mental; a saber,
Juicio y Raciocinio.
* El juicio se define como el acto mental de comparar o evaluar alternativas dentro del marco
de determinado conjunto de valores, con el propósito de decidir el curso de la acción.
* El Raciocinio es la forma de encadenamiento de los juicios que guardan entre sí una

dependencia, en procura del objetivo final que es la comprobación y demostración de la
verdad, dependen de un adecuado funcionamiento de la conciencia, la atención, el
pensamiento, el afecto, la inteligencia y la memoria.
Es como una conclusión realmente de todo lo que hemos evaluado previamente. Debe incluir
la exploración de la Introspección definida como la capacidad de reconocimiento del sujeto de
su condición diagnóstica, en tanto que la Prospección implica una vez aceptada la situación
de salud, programar una vida futura acorde a la misma. Ej: una persona podría decir: “si yo
sé que el médico me dice que tengo esa enfermedad….esta tal Esquizofrenia” Como verán
no es repetir el diagnóstico, pues aunque conoce el nombre de la enfermedad no lo acepta
para sí. Muy diferente a decir, tengo una enfermedad de los nervios, creo que es
Enciclopedia, digo, Esquizofrenia, por eso, ahora debo tomar las pastas de noche y buscar un
nuevo empleo porque como vigilante no puedo seguir
6.12.6. ELECTROENCEFALOGRAMA
Se presenta una breve historia de la electroencefalografía, partiendo de las investigaciones de Luigi

Galvani en 1770, de los posteriores trabajos de Emil du Bois Raymond, quien publicó un libro en dos
volúmenes titulado “ Investigaciones sobre la Electricidad Animal” entre 1848 y 1849.
Las primeras descripciones sobre la existencia de actividad eléctrica del cerebro, fueron efectuadas
por el médico inglés Richard Caton, profesor de fisiología en la Real Escuela de Medicina de Liverpool.
Posteriormente se citan los trabajos y avances más significativos en el área, hasta llegar a la
prominente figura de Hans Berger bien llamado “padre de la electroencefalografía y de la
Psicofisiología”, de quien se hace una reseña bibliográfica y un breve análisis de sus aportes al campo
de la neurofisiología.
Se presenta para finalizar, el desarrollo de la electroencefalografía posterior a 1930, incluyendo la
electrocorticografía y la video-electroencefalografía. (Acta Med Colomb 2002; 18: 104107).
217
Es un estudio de la función cerebral que recoge la actividad eléctrica del cerebro, en situación basal y
con métodos de activación como la hiperventilación y la fotoestimulación. A veces, se registra también
el sueño. La señal eléctrica recogida se amplifica y representa en forma de líneas, interpretándose la
actividad de las distintas áreas cerebrales a lo largo del tiempo. Existen patrones normales, y patrones
anormales que hacen sospechar lesiones o enfermedades características. Es, por tanto, un medio de
diagnóstico funcional de enfermedades cerebrales complementario a otros estudios, especialmente
los radiológicos (TAC, Resonancia Magnética…)
Para recoger la señal eléctrica cerebral se utilizan electrodos colocados en el cuero cabelludo, a los
que se añade una pasta conductora para posibilitar que la señal eléctrica cerebral, que es de una
magnitud de microvoltios, se pueda registrar y analizar en el electroencefalógrafo
INDICACIONES DEL ESTUDIO DE EEG

 Diagnóstico y tipificación de los distintos tipos de epilepsias.
 Los estatus epilépticos convulsivos o no convulsivos.
 Algunos tipos de demencias.
 La determinación de muerte cerebral.
Procedimiento Consiste en recoger mediante electrodos, de superficie o de aguja, la actividad eléctrica

de la corteza cerebral. La señal que se obtiene es tan pequeña que se hace necesario utilizar varios
sistemas de amplificación. Los amplificadores utilizados son diferenciales, es decir, reciben el impulso
eléctrico de 2 puntos y magnifican la diferencia de potencial entre ellos. La colocación de electrodos
sobre el cuero cabelludo está sujeta a un sistema internacional o sistema 10-20,
denominado así porque los electrodos están espaciados entre el 10% y el 20% de la distancia total
entre puntos reconocibles del cráneo. Estos puntos clave, a partir de los cuales se realizan las
medidas, son: - Nasión indentación entre frente y nariz. - Inión; protuberancia occipital. - Punto
preauricular; delante del trago de cada pabellón de la oreja. Actualmente se utilizan unos gorros que
llevan incorporados 19 electrodos, y se coloca directamente sobre la cabeza del paciente. Mediante
una jeringa y una aguja con punta roma, se introduce en cada uno de los electrodos un gel conductor
218
que facilita la recepción de la señal a través del cuero cabelludo. Los electrodos se unen en un conector
y éste, a su vez, conecta con el cabezal del EEG (lugar donde se recoge la actividad eléctrica de cada
electrodo). De aquí se envía la señal al sistema de amplificadores del aparato central del EEG para
su trascripción. Nociones elementales para la interpretación del EEG
NOCIONES ELEMENTALES PARA LA INTERPRETACIÓN DEL EEG
Existe una nomenclatura de los electrodos, que obedece a la región cerebral sobre la que yacen y una
numeración que va de menor a mayor, empezando desde áreas anteriores hacia posteriores y,
correspondiendo los números impares al lado izquierdo y los pares al derecho.
TIPOS DE MONTAJES
Es importante saber diferenciar entre electrodo, derivación, y montaje.

Electrodo: elemento situado en el punto de registro, (de cucharilla o de aguja), y el hilo metálico que
lo une al aparato amplificador.
Derivación: los dos electrodos que se conectan a cada canal de amplificación.
Montaje: conjunto de derivaciones. Se utilizan 2 tipos de montajes: bipolares y monopolares o
referenciales.
219
Montaje bipolar: en el canal de amplificación, tanto el electrodo situado en posición 1 como el situado
en posición 2, registran actividad cerebral y la diferencia entre los dos puntos. Es lo que va al
amplificador para su registro. Pueden ser de 2 tipos: antero-posteriores (Sagitales) o transversos
(Coronales).
Montaje monopolar: los electrodos exploradores ocupan la posición 1 del amplificador, mientras que
la posición 2 está ocupada por un electrodo relativamente inactivo o que sea común para todos los
canales.
Existen unas reglas convencionales dentro de la electroencefalografía para la elaboración de un

registro de EEG que son:
 Los montajes deben de ser tan simples como sea posible. Se programan siguiendo 2 reglas
internacionales: siempre de áreas anteriores hacia posteriores, y primero el lado izquierdo y
luego el derecho.
 Se utilizan 2 montajes bipolares (uno antero-posterior y otro transversal), y un montaje
monopolar o referencial, donde cada electrodo es referido a un punto único para todos y que
es considerado neutro.
 Debe sujetarse al sistema 10-20 para su correcta interpretación.
 Todos los montajes llevan a un lado de cada canal, la nomenclatura de los electrodos que
constituyen dicho canal.
 Un canal es utilizado para la monitorización simultánea de electrocardiograma (EKG).
Características de la actividad cerebral La actividad cortical recogida en el EEG, se compone
de un número variado de ondas que aparecen aisladas o en grupos (ritmo). Estas ondas, se
diferencian unas y otras por los siguientes parámetros:
 Frecuencia: número de veces que aparece un tipo de onda formando parte de un ritmo. Se
expresa en ciclos por segundo o Herzios (Hz) estableciéndose las siguientes bandas de
frecuencia:
-Delta: actividad de menos de 3 Hz.
- Theta: actividad de 4 a 6 Hz.
- Alfa: actividad de 7 a 12 Hz.
- Beta: actividad de más de 13 Hz.
220
 Distribución topográfica: indica el lugar cerebral en el que
aparece un fenómeno eléctrico. También hace referencia a
la ubicación fisiológica de las distintas frecuencias
dependiendo del área cerebral correspondiente. Así, en
áreas anteriores, se encuentra el ritmo Beta y a medida que
descendemos a áreas posteriores, nos va apareciendo el
ritmo Alfa.
Se utiliza el nombre de los lóbulos cerebrales correspondientes para

expresar dicha distribución. Forma, Amplitud y Duración: la forma
de una onda aislada puede ser: regular, irregular, aguda, compleja,
bifásica, trifásica, etc. La amplitud se mide en microvoltios siendo lo
habitual que fluctúe entre 20-40 uV. La duración de una onda se
expresa en milisegundos (msg).
Reactividad: es la capacidad de modificación de un ritmo, ante

estímulos como apertura y cierre de ojos, estimulación eléctrica,
proceso mental, alertamiento, etc.
PREPARACIÓN Y ACTUACIÓN PARA LA REALIZACIÓN DEL EEG

El enfermero tiene un papel esencial, tanto en la preparación, como en la realización del EEG, pues,
de su buen hacer, depende la interpretación posterior por parte del médico, pudiendo dar lugar a
errores si no se es muy escrupuloso en su realización. De aquí, la estrecha comunicación del médico
con el enfermero desde el principio al fin de la prueba y, la atención a cada episodio que pueda darse
en el transcurso de la misma por ser esencial para su informe correcto. Los pasos a seguir son los
siguientes:
- Recibir al paciente y procurar su relajación.
- Anotar el nivel de alerta o confusión antes, durante y después de la prueba.
- Es importante anotar la edad del paciente.
- Obtener información sobre el proceso patológico por el que se indica la prueba y la medicación
prescrita.
- Explicar la dinámica de la prueba y su absoluta inocuidad, solicitando su colaboración, sin la cual, no
es posible la realización de la misma.
- Informar al paciente que el EEG no está contraindicado en ningún caso, ni tiene ningún efecto
secundario, por lo que no se hace necesaria la firma de ningún tipo de consentimiento y/o autorización.
- Es muy recomendable la limpieza del cabello y la ausencia de espumas, gominas, etc., para evitar o
minimizar artefactos.
- Colocar el gorro teniendo como referencia, que los electrodos frontopolares se ubiquen sobre
prominencias frontales para que, de esta manera, los electrodos occipitales descansen sobre región
occipital y no sobre cerebelo.
- Introducir gel conductor en cada electrodo, fijando éstos todo lo posible, para evitar los artefactos de
movimiento.
221
- Comprobar que las impedancias sean las adecuadas (buena conductividad en el punto de registro,
entre el electrodo y la piel) y dejarlas registradas para su posterior revisión.
- Utilizar los filtros adecuados, tanto de alta como de baja frecuencia, que nos permiten corregir; unos
los ritmos rápidos y otros los lentos; siempre buscando el obtener una señal más óptima para su
posterior interpretación.
- La prueba se realiza con ojos cerrados para registrar el ritmo alfa de áreas posteriores, que
desaparece o se atenúa con la apertura ocular, al mismo tiempo que se procura de esta forma, una
mayor relajación y concentración del paciente.
- Es muy importante hacer anotaciones de cada evento que se produzca a lo largo del registro:
movimientos, parpadeo, somnolencia, sueño, nerviosismo, deglución, etc., para que sea tomado en
consideración por el clínico a la hora de su interpretación.
- Existen 2 maniobras de estimulación y/o facilitación:
• La HPV (hiperventilación), ventilación rápida y profunda durante 3 minutos seguidos.
• La ELI (estimulación luminosa intermitente), utilización de estímulos eléctricos a bajas y altas
frecuencias. Algunos autores incluyen la privación de sueño dentro de este apartado de maniobras de
estimulación.
DESARROLLO DE LA PRUEBA
- Habitualmente, se utilizan 3 montajes: 2 bipolares y 1 monopolar.
- 1º Montaje bipolar sagital.
- 2º Montaje bipolar transversal.
- 3º Montaje monopolar; todos ellos de 3 minutos de duración. A lo largo de los 3 montajes, se manda
al paciente abrir y cerrar ojos varias veces para estudiar la reactividad. A continuación, se realizan las
maniobras de estimulación anteriormente descritas y por este orden: HPV, durante 3 minutos, seguida
de 1 minuto de descanso y utilizando el 1º y 2º montaje. ELI, utilizando sólo el montaje sagital y en
modo de estimulación automático, es decir, estimulación luminosa previamente prefijada. Tanto la
HPV como la ELI, pueden dar alteraciones en el trazado eléctrico o en el propio paciente. La HPV
tiende a enlentecer la señal de forma fisiológica, por lo que no debe ser interpretada como una
descarga anormal. También puede ocasionar mareos, parestesias en miembros superiores,
sudoración, etc. En la ELI, se pueden observar respuestas en regiones parieto-occipitales, a
determinadas frecuencias y que no tienen un carácter patológico. Otra respuesta luminosa es la
llamada fotomioclonía, consistente en la contracción a los destellos luminosos, de los músculos
faciales que rodean los ojos. Estas contracciones pueden extenderse, en algunos casos, a las
extremidades.
TIPOS DE EEG
En las unidades de Neurofisiología se realizan los siguientes tipos de EEG:
- EEG basal. EEG en vigilia del paciente, no es necesario ningún tipo de preparación, ni alteración de
tomas en la medicación habitual del paciente. La única observación que se debe hacer es la limpieza
del cuero cabelludo y la recomendación de no usar gel fijador o lacas.
222
- EEG en privación de sueño. Las condiciones técnicas son las mismas que para el EEG basal, pero
se necesita una preparación previa. Consiste en mantener despierto al paciente durante 24 horas
antes a la realización de la prueba (en ocasiones se indica que duerma una siesta corta por la tarde
para poder aguantar la noche sin dormir). Ya en consulta, se recomienda al paciente la máxima
relajación, propiciando el sueño y facilitando, de esta manera, la aparición de trazados fisiológicos de
distintas fases de sueño, así como de anomalías que pueden no detectarse en los EEG basales.
- Video EEG o EEG de sueño. Consiste en un EEG convencional, en el que el paciente es acomodado
en una cama, y grabado todo el registro en video. La duración es de al menos 3 horas (pudiendo ser
toda la noche dependiendo de laboratorios), durante las cuales, el paciente puede dormirse o no. En
estos supuestos, no es necesaria la deprivación de sueño. Su finalidad, es tener constancia visual y
eléctrica, de crisis o de pseudocrisis, en pacientes de difícil diagnóstico y/o manejo de su patología.
- EEG de muerte cerebral. Es la técnica imprescindible para detectar actividad cortical cerebral o,
ausencia de la misma. Es el primer paso de un largo e importante protocolo denominado “protocolo
de muerte cerebral”, en el que, una vez demostrada la ausencia de actividad eléctrica de la corteza
cerebral y, previo consentimiento familiar, se puede poner en funcionamiento un dispositivo de
extracción y/o trasplante de órganos, tan beneficioso para la población afectada de distintos fracasos
orgánicos.
La técnica es: Se utilizan, exclusivamente, electrodos de aguja, para así, evitar resistencias y obtener
una mejor señal. Se hace un montaje bipolar, sagital, reducido, para el que sólo se utilizan la mitad de
los electrodos:
3 sagitales izquierdo y 3 derechos (Fp1-Fp2, C3-C4, O1-O2).
1 temporal izquierdo y 1 derecho (T3, T5).
1 Vertex, 1 Tierra (Cz y frente). La duración del registro es entre 15 y 30 minutos.
En el supuesto de que el trazado sea isoeléctrico (ausencia de actividad eléctrica), hay que realizar
distintas maniobras, tanto al paciente, como cambios en las condiciones técnicas del aparato.
Al paciente: abrir y cerrar ojos, provocar un estímulo doloroso, otro auditivo, comprobar cada electrodo
colocado en la cabeza del paciente, mediante un toque, para confirmar su correcto funcionamiento y/o
posición.
Al aparato: aumentar la sensibilidad (efecto “lupa”, que permite aumentar la señal en busca de
actividad eléctrica, si la hubiere). Al aumentar la sensibilidad, aumenta cualquier otra señal como el
EKG, artefactos de máquinas, etc.
Cambiar los filtros, tanto de alta como de baja frecuencia, con el mismo propósito que en el caso
anterior (los filtros de alta frecuencia corrigen artefactos de ritmos rápidos y, los de baja frecuencia,
los artefactos de ritmos lentos). Dado el valor de esta técnica para la posterior donación de órganos,
hay que ser especialmente escrupulosos, tanto en su realización como en su interpretación. Artefactos
en la electroencefalografía Un apartado muy importante en la electroencefalografía es el referido a los
artefactos.
223
Se trata del verdadero caballo de batalla en la práctica diaria de esta técnica. Se necesita un buen
adiestramiento por parte del técnico, a la vez que un grado de observación y conocimientos
adecuados, para saber distinguir entre un artefacto y una señal bioeléctrica cerebral. Se pueden
distinguir 2 tipos de artefactos: externos e internos.
Artefactos externos: son los derivados de la máquina de EEG, del instrumental, o del medio ambiente.
Dentro de este apartado, podemos distinguir:
- Técnica inadecuada en la colocación de electrodos y montajes.

- Alteración de los parámetros de calibración.
- Corriente alterna.
- Los propios electrodos (deslizamiento, suciedad, sudor, exceso o déficit de pasta conductora,
balanceo de los cables, posición inadecuada…).
- Electricidad estática (fuga de corriente, inducción electromagnética, inducción estática).
- Elementos eléctricos externos (sistemas de goteo, bombas de perfusión, respiradores mecánicos,
RX).
Artefactos internos: son los derivados del propio paciente. Los más significativos son:
- Electrocardiograma o marcapasos. Señal intermitente y síncrona del complejo QRS del EKG sobre
impuesto en la señal del EEG.
- Pulso. La oscilación del pulso genera un impulso rítmico de vaivén en la línea de base del EEG
- Respiración. Oscilaciones lentas y rítmicas en la línea de base.
- Electromiograma o artefacto muscular (tics, mioclonías, temblores, deglución…)
- Contracción músculos craneofaciales, sobre electrodos frontotemporales o parietales y en pacientes
inquietos o con rigideces, que originan descargas irregulares de amplitud y frecuencia elevada.
- Movimientos oculares. El parpadeo repetitivo da lugar a un movimiento en áreas anteriores, que
simula una actividad theta, delta.
- Sudor. Al igual que la grasa, producen un balanceo dando lugar a una inestabilidad de la línea de
base.
- Reflexión eléctrica dérmica. Cambio transitorio en la resistencia eléctrica de la piel por estimulación
o ruido, que produce un desplazamiento lento de la línea de base.
- Movimientos del paciente. En pacientes inquietos o confusos, que originan cambios en la línea de
base, haciendo muy difícil la interpretación del registro.
6.12.7. PARES CRANEALES / CRANEANOS
224
Figura N° 106: Pareas craneales.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Es la identificación de una enfermedad, fundamentándose en los signos y síntomas del paciente. Este
se apoya de: la anamnesis, la valoración física, laboratorios y ayudas diagnósticas. Los diagnósticos
pueden ser: fisiológicos, etiológicos, patogénicos, anatomo-patológicos, fisio-patológicos,
sindromáticos, diferenciales, nosológicos y/o diagnóstico integral (recopilación de los anteriores y
establecimiento canosológico de entidades clínico-semiológicas) (1) (4).
REFLEJOS OSTEO-TENDINOSOS (ROT).
225
226
227
PUNCION LUMBAR
Figura N° 11: Punción Lumbar.

6.13. CAPITULO 13
6.13.1. SISTEMA PIEL TEGUMENTO, ULCERAS Y HERIDAS
La piel es considerada como el órgano más extenso del cuerpo humano. “La extensión de la piel para
un ser humano con un peso de 70kg y altura de 1,70mts aproximadamente es de 1,85m², con un
228
volumen de 4000ml y un peso de 4,2kg, con un volumen sanguíneo de 1800 ml y 5 folículos pilosos
por cada cm², además de 15 glándulas sebáceas y sudoríparas, 4 metros de tejido nervioso, 1 metro
de tejido vascular, 5000 receptores sensitivos y aproximadamente 6 millones de células” (2).
Fuente: Gartner; 2008. (15)
La piel es el órgano de mayor accesibilidad para la exploración física, es la barrera o el límite físico
entre el medio externo y el medio interno del cuerpo humano. Por lo que las lesiones externas e
internas pueden afectar su integridad. Es un órgano con gran riqueza vascular y nerviosa; ademas
ejerce protección para ambos medios gracias a sus propiedades físicas y químicas (2).
Carácteristicas de la piel: La piel debe ser: “Continua, lisa, suave, resistente, flexible, elástica,
extensible, tersa, turgente, húmeda, pero su color, grosor, sensibilidad y vascularización puede ser
variable. Tiene además anexos como vellosidades, glándulas y uñas que pueden cambiar de un
individuo a otro y de una región del cuerpo a otra; además puede adoptar pliegues, depresiones,
orificios, salientes, se prolonga hacia las cavidades naturales y culmina en mucosidades”. Sin
embargo puede presentar modificaciones en su morfología y en su fisiología de manera secundaria a
diferentes tipos de patologías (2).
Capas de la piel:
La epidermis es de origen ectodérmico y se constituye por células productoras de queratina [Los

queratinocitos], consta de cuatro estratos desde lo más profundo hasta la superficie: el estrato basal
(germinativo), espinoso (Malpighi), granuloso, córneo. Cuando las capas epiteliales de la epidermis se
impregnan de queratina, estas descaman y mueren; sin embargo se renuevan cada tres semanas. La
capa más externa de la piel esta formada por células muertas. Entre la epidermis y la dermis se
encuentra la unión dermoepidérmica (2).
229
La dermis y la hipodermis son mesodérmicas. La dermis forma las papilas que llevan los vasos y
nervios que alcanzan la epidermis. La dermis esta conformada por fibras colágenas, reticulares y
elásticas; estas contienen celulas como: fibroblastos, histiocitos, monocitos, mastocitos, eosinófilos y
polimorfonucleares. Esta formada por tres capas que son: la dermis superficial (papilar), la dermis
media (o corion) y la dermis profunda (2).
La hipodermis está formada por adipocitos, tabiques fibrosos y estos a su vez conforman lobulillos y
el tejido grado; este último dispuesto en capas laminares y compartimientos esferoidales. La
hipodermis cambia en algunas regiones del cuerpo, dado los factores de tipo genético, metabólicos y
hormonales que la condicionan. Cumple funciones de estructura aislante, protectora y reserva ante
situaciones de deficiencia nutricional; por otra parte esta aumenta si la ingesta alimenticia supera las
necesidades calóricas (2).
230
Figura Nº 1: Anatomía de la piel.
Fuente: Gartner; 2008.
EXPLORACIÓN DE LA PIEL
El examen de la piel tiene gran importancia clínica. La literatura manifiesta su importancia adjudicando
la denominación que “la piel es el espejo del organismo”, puesto que en ella se evidencian signos y
síntomas de diversas entidades patológicas (3).
La valoración física de la piel se realiza mediante las técnicas de inspección y palpación, en un

ambiente que disponga de adecuada iluminación, es preferible si la luz con la que se dispone es la del
día y no artificial; esta última puede ocasionar distorsión en la percepción de la tonalidad de la misma
(3).
Características de la piel:
231
COLOR: La coloración de la piel depende del grado de transparencia de la epidermis y de las capas
superficiales de la dermis, también depende de la cantidad y el color de la sangre almacenada en los
vasos cutáneos y de la presencia o no de pigmentos (3).
La coloración rosada (“sui generis”) de la piel blanca; depende de los pigmentos hemáticos, de la
presencia de carotenos (sustancias asociadas a las grasas, no esteroides) y de la melanina (sustancia
orgánica derivada de la tirosina y fenilalanina); estos almacenados en gránulos delgadísimos en los
melanocitos que son las células constituyentes de la capa basal de la epidermis y gruesos en los
melanóforos que son células ramificadas que existen en la dermis (3).
La melanogénesis esta moderada por factores hereditarios y familiares, raciales, geográficos,

nutricionales, hormonales y nerviosos. La ausencia de melanina (estado en que el melanocito no tiene
la capacidad de sintetizar tirosinasa); conlleva al albinismo (acromodermia) una coloración
extremadamente blanca de la piel, cabellos y ojos pero no patológica (3).
Decoloración de la piel.
a. Generalizada: Puede ser transitoria o permanente. La transitoria se asocia comúnmente en

situaciones emocionales intensas, crisis hipertensiva, saturnina, feocromocitoma, colapso o
shock; cuando se asocia al infarto de miocardio se acompaña de cianosis en los labios (3). En
el caso de la decoloración permanente es frecuente en los estados anémicos graves, en el
reumatismo cardíaco (reumatismo articular con manifestaciones cardíacas y palidez cérea),
en la endocarditis maligna lenta, valvulopatías aórticas con insuficiencia, en la hipertensión
maligna, procesos neoplásicos; etc (3).
b. Circunscrita: Cuando se presenta de forma limitada en alguna parte del cuerpo; indica
principalmente un trastorno de la circulación periférica y se asocia a frialdad. Ej. Decoloración
en el lóbulo de la oreja, punta de la nariz, extremidades de las falanges; etc.
Coloración de la piel
1. Coloración rojiza: la piel que toma esta coloración puede ser por excesiva finura y
transparencia biológica de la piel, hipervolemia pletórica (hipertensión), policitemia y/o etilismo
crónico (alcoholismo) (3).
2. Crisis congestivas transitorias “flush”: Principalmente en cara, cuello y la región superior del
tórax; suele presentarse en el síndrome carcinoide (productor de serotonina), en la proyección
de emociones como ira, pudor, en el síndrome del climetérico y posterior a sobre esfuerzos
corporales bruscos. Algunos tipos de enrojecimiento circunscritos indican patologías; por
ejemplo la facies mitral o mitrocúspide (coloración de las mejillas, dilatación de los capilares y
cianosis), facies neumónica (ojos brillantes, ansiedad por la disnea, enrojecimiento acentuado
232
en una de las mejillas, aleteo nasal y en algunos casos herpes en la comisura labial), palmas
hepáticas (enrojecimiento de la región tenar e hipotenar) (3).
3. Cianosis: Coloración azulada de la piel y de las mucosas. Depende de la proporción absoluta

de hemoglobina reducida en la sangre capilar, sin importar el recuento de oxihemoglobina. La
cianosis puede producirse aún en casos de poliglobulina y no es frecuente en casos de
anemia. La cianosis puede presentarse en todo el cuerpo o limitarse a ciertos segmentos; es
decir puede ser cianosis local o periférica (3).
4. Ictericia: Es la coloración amarilla de la piel que generalmente ocurre por la extravasación de

los pigmentos de la bilis. Cuando los pigmentos que tiñen la piel no son propios de la bilirrubina
se denomina seudoictericia (3). La valoración de la piel en la ictericia debe realizarse haciendo
uso de la luz diurna; puesto que la artificial puede atenuarla o no permitirle al examinador
identificarla. Los sitios anatómicos de preferencia para identificar la ictericia son la conjuntiva
de la esclera (o esclerótica); sin embargo es importante no confundir “el tinte amarillento de la
grasa subconjuntival acentuado en individuos caquécticos o con alcoholismo”; se diferencia
al observar que la ictericia es visible en la conjuntiva desprovista de grasa (3).
6.13.2. PRINCIPALES LESIONES CUTÁNEAS
Las lesiones de la piel pueden ser localizadas, diseminadas o generalizadas. La distribución de estas
puede seguir patrones y localizarse en partes expuestas y/o cubiertas, pueden seguir los surcos o
pliegues, comprometer nervios, vasos sanguíneos o el tejido linfático. Puede distribuirse en forma
recta, circular o serpiginosa (2). Las lesiones pueden ser primarias o secundarias:
233
LESIONES PRIMARIAS.
Son las formas originales en las que aparecen las lesiones.
1. Máculas [manchas]: Se compone de cambios en la coloración de la
piel o mancha que pueden oscilar entre la hipopigmentación o la
hiperpigmentación, esta no implica elevación, ni depresión. Estos
cambios se pueden generar por la presencia de melanina,
hemoglobina o derivados (2) (3).
2. Hiperpigmentación: Se asocia a la acumulación de melanina en

áreas muy pequeñas de la piel. Como es el caso de las pecas; que
al extenderse se constituyen en cloasma (pigmentación amarilla
asociada a alteraciones de tipo hormonal) o se generalizan como en
el Sindrome de Addison. Si la acumulación de melanina se produce
en la epidermis; entonces toma una coloración denominada “negro
– parduzco”; mientras que si la acumulación tiene lugar en la dermis
toma una color “gris – azulado” (2).
3. Hipopigmentación: Es la disminución de la coloración de la piel que
puede alcanzar la ausencia de pigmento o acromía. Esta afección
puede ser localizada, diseminada o generalizada. El tamaño de las
lesiones puede ser variable desde pequeño a extenso. La etiología
de estas puede ser: traumatismos, inflamación, disendocrinias,
vitiligo o causas no específicas (2).
4. Pápula: Formación cutánea patológica, sólida, elevada, pequeña,

visible, palpable, con un diametro menor a 5mm, formada por
cumulos de células o metabolitos (2) (3).
5. Placa: Lesión de la piel un poco mayor que la pápula, esta situada a

mayor profundidad, entre la dermis y el tejido subcutaneo
(hipodermis) (2).
6. Vesícula: Es una formación cutanea intraepidérmica o dérmica

patológica, elevada, del mismo tamaño de la pápula y que en su
interior contiene líquido seroso, suero o plasma. Cuando es mayor
se conoce como ampolla, si aumenta aún más se conoce como bula.
Esta puede tener un origen de tipo viral e infectarse (2) (3).
234
7. Ampolla: Es una elevación de la piel un poco mayor a una vesícula;
en su interior contiene liquído libre (3).
8. Nódulos: Formación cutánea patológica y sólida, cuyo tamaño es

variable y un poco mayor al tamaño de la pápula. Esta localizado a
mayor profundidad, entre la dermis y el tejido subcutáneo (2) (3).
9. Pústula: Es una formación cútanea en la piel; su contenido es “pus”

o líquido purulento (3).
10. Absceso: Es una formación cútanea patológica con acumulación de

líquido purulento, es de mayor tamaño a la pustula. Compromete la
dermis y puede extenderse hasta alcanzar la hipodermis. Es de
características: blando, fluctuante, tiene a abrirse hacia el exterior y
originar fístulas (2) (3).
11. Quiste: Es una formación de pared gruesa; con contenido que puede
ser líquido o semisólido. Su formación es lenta, se diferencia de la
vesícula porque su consistencia es más firme y su extensión más
produnda (2).
12. Tumor: Lesión patológica sólida que compromete la piel o sus

estructuras; como: Los Angiomas que son tumores de los vasos
sanguíneos, arteriales o venosos, de color rojizo o azulado; pueden
o no tener pulsación. Linfagioma: Tumoración que compromete los
ganglios linfáticos, su contenido es seroso, puede ser superficial o
progunda (como los linfagiomas peritoneales) (2) (3).
235
13. Escamas: En esta lesión la epidermis superficial se desprende en
porciones pequeñas y esto es conocido como “descamación
furfurácea”, sin embargo la descamación tambien puede afectar
zonas extensas. La dermis superficial que se desprende puede caer
con facilidad o puede estar muy adherida; su grosor varía desde
capas muy finas hasta gruesas. La coloración puede ser
blanquecina, aunque pueden pigmentarse con bilirrubina,
hemoglobina, malanina o sustancias exógenas (2).
14. Eritema: Es el enrojecimiento de la piel por la vasodilatación de los
capilares. Puede ser localizado o generalizado (2).
15. Roncha: Lesión de la piel que la eleva, es eritematosa, aislada,

pequeña, con un diametro menor de 5 mm, puede ser única o
multiple, confluente o aislada, diseminadas o generalizadas.
Habitualmente se acompañan de prurito, se puede acompañar de
signos de rascado en forma de erosiones lineales y con costras
hematicas. Si el prurito es crónico la piel puede engrosarse y se le
denomina liquenificación.
LESIONES SECUNDARIAS:
Se desarrollan a partir de las lesiones primarias; como resultado de una transformación posterior; bien sea
por agentes secundarios que actuan en las lesiones primarias.
16. Exfoliación: Constituida por una masa de epidermis descamada o en
descamación (3).
17. Costra: Es una masaque se forma sobre la superficie de la piel;

debida al cumulo de exudados y/o restos patológicos que se secan
(3). Se presenta cuando hay pérdidas dérmicas y salen pequeñas
cantidades de plasma o sangre; que se coagulan y luego se resecan
formando una capa delgada de plasma seco y forman las costras
meliséricas. Cuando se trata de salida de sangre son costras
hemáticas o si hay salida de liquído purulento se denominan costras
purulentas. Cuando alcanzan más allá de la dermis toman el nombre
de escaras y su extensión es mayor. Cuando se presentan pérdidas
236
de substancia se denominan úlceras y en ellas se produce necrosis
de los planos afectados según su extensión y profundidad (2).
18. Excoriación: Es una abrasión superficial de la piel (3). En ella se
produce una pérdida supercial de la epidermis, suelen ser lineales,
pequeñas o alargadas. Frecuentemente denotan un signo de
rascado inducido a su vez por prurito (como respuesta biologica a
esta sensación); este último debido a causas diversas como:
infecciones, presencia de ectoparásitos, enfermedades metabólicas
(diabetes, uremia), neoplasias (ictericia obstructiva, linfomas, ó
linfoma de hodking), estasis venosa (hipoxia hística), resequedad de
la piel, alteraciones degenerativas de la piel (2).
19. Fisura: Se constituye una grieta de la piel que se extiende desde la
epidermis superficial a la epidermis media (seno del corion) (3). Es
común que esta lesión se presente en la hiperqueratosis (sitios de
presión y fricción donde se generan callosidades), tambien en la
hiperqueratosis folicular (asociada generalmente al deficit de
vitamina A) (2).
20. Úlcera: Es una pérdida de la integridad cútanea y de sustancia

circunscrita, se extiende desde la epidermis superficial, hasta el
corión y puede avanzar hacia la profundidad de la piel; se constituye
un proceso patológico multicausal (3). Las ulceras se clasifican de
acuerdo a su extension y profundidad (tejidos comprometidos),
origen.
21. Cicatriz: Formación en la piel de tejido conjuntivo; es secundaria a
una pérdida anterior de la sustancia del corion (epidermis media) (3).
22. Queloide: Es una cicatriz de tamaño exuberante, mayor a la cicatriz

(3).
Tabla Nº 13: Lesiones de la piel.
6.13.3. ULCERAS POR PRESIÓN, VASCULARES, LINFATICAS O MIXTAS.
237
INTRODUCCIÓN
El marco teórico está basado en el protocolo de Londres como metodología (teoría) sugerida por el
ministerio de salud y protección social para el análisis de eventos adversos e incidentes. Bajo este
modelo se presentan las fallas en la atención en salud más relevantes, las barreras de seguridad que
evitan su ocurrencia y los factores contributivos que predisponen a dicha falla. Para la actualización
del protocolo instruccional que se presenta se utilizó la guía técnica “Buenas prácticas para la
seguridad del paciente en la atención en salud” sugerida por el ministerio de salud y protección social.
MARCO TEÓRICO
La prevención y el cuidado de las úlceras por presión será responsabilidad del personal misional del
HDPUV. Teniendo en cuenta que la valoración del riesgo de presentar úlceras por presión se iniciará
con el ingreso de usuarios a cualquier área donde se genere hospitalización, áreas de consulta externa
y programas extramurales, será aplicada por el enfermero del servicio o su programa y su personal de
apoyo, diligenciando la escala de Braden adoptada por el HDPUV; inicialmente para los pacientes que
presenten algún grado de discapacidad física o mental, considerando como de alto riesgo a individuos
mayores de 75 años o los menores de 7 años con compromiso neurológico.
Una úlcera por presión es cualquier lesión de la piel y los tejidos subyacentes originada por un proceso
isquémico, producido por una presión prolongada ejercida por un objeto externo sobre prominencias
óseas, provocando ulceración y necrosis del tejido involucrado, que puede ir desde un ligero
enrojecimiento de la piel, hasta úlceras profundas que afectan al músculo e incluso al hueso y es
catalogada como un evento adverso si se presenta durante la atención hospitalaria. Es así como se
hace necesario disponer de una guía de enfermería donde se den pautas de manejo donde se realice
una descripción de factores causales (factores de riesgo) prevención y cuidado que permitan
minimizarlos.
6.13.4. ETIOPATOGENIA Y CONCEPTO DE ÚLCERA
Las úlceras por presión pueden ser de origen arterial “isquémicas”, de origen venoso “estasis
asfíctica”, linfáticas o mixtas, pueden aparecer por combinación de dos o tres elementos del sistema
vascular. Y estas pueden diferenciarse de acuerdo a sus características, signos y síntomas (3).
La presión prolongada de los tejidos blandos causa isquemia (disminución de la perfusión sanguínea
tisular); además de sufrimiento celular por déficit de oxígeno y nutrientes en la membrana vascular.
De manera sistemática se produce vasodilatación de la zona, que se manifiesta a través del eritema,
la extravasación de líquidos y la infiltración celular. Si este proceso no se detiene, la isquemia local
evoluciona hacia una trombosis venosa y se sucede de alteraciones degenerativas que luego
confluyen en la necrosis tisular y ulceración de los tejidos. Este proceso puede alcanzar los planos
profundos, con destrucción de músculo, aponeurosis, hueso, vasos sanguíneos y nervios (3) (17).
TIPOS DE ÚLCERAS MÁS FRECUENTES
238
1. Ulcera varicosa o flebostática: Previo a su aparición la piel en que estará localizada se
pigmenta. Con frecuencia aparecen en el tercio inferior de la pierna, principalmente hacia la
cara interna o externa; sin embargo esto depende de si su origen corresponde a la red
vascular safena interna o externa. Su forma suele ser ovalada o redondeada con un eje mayor
vertical; sin embargo cuando la úlcera es crónica o antigua puede adquirir diversas formas,
pudiendo extenderse en forma anular y rodear toda la pierna. El fondo de la lesión suele ser
irregular, “mamelonado”, rojo grisáceo, con esfacelos. Los bordes de la lesión tienen la
tendencia a ser en forma de talud (con diferencia de grosores), en forma de bisel (corte
oblicuo, no recto) o en forma de pico (3).
2. Úlcera posflebítica: Es habitual en pacientes que han sufrido una trombosis venosa en las
extremidades inferiores; y posterior a este evento (1-2 años) se presenta súbitamente
hiperpigmentación de la piel y posterior aparición de la úlcera en dicha zona. De preferencia
estas úlceras aparecen en la región maleolar interna (puede ser en uno o ambos maléolos),
este tipo de úlcera es dolorosa y puede presentar complicaciones como infección o eccema
(manchas rojas en la piel, acompañadas de rash intenso). En las úlceras posflebiticas se
puede presnetar celulitis indurada crónica, periulcerosa. Pueden terminar ocasionando
retracciones de la capsula y los ligamentos (“retracción capsuloligamentosa”) y esto ocasiona
retracción del pie o posición de “equinismo o pie varo” que impide el movimiento. Se estudia
y aclara el compromiso antiguo del sistema venoso profundo mediante la flebografía (3).
3. Úlcera por insuficiencia venosa profunda constitucional: Este tipo de lesión se precede de
edema maleolar (generalmente maleolar interna) de años de evolución y molestias tensivas
en las piernas; que tienden a incrementarse con el ortostatismo y en la mujeres especialmente
durante el embarazo y la época pre-menstrual, en el horario nocturno se acompaña de
calabres y punzadas en las extremidades. Conforme avanza el tiempo se asocia induración y
esclerodermia pigmentaria peri-ulcerosa.
4. Úlcera por fístula arteriovenosa: Si la comunicación anormal es de tipo congénito; su

localización es variable pero afecta comúnmente el tercio inferior de la pierna o el pie. Si la
úlcera es adquirida como consecuencia de un traumatismo puede aparecer en sitios variables
(3).
5. Úlcera tromboangítica: Principalmente se presenta en hombres menores de 40 años, es

altamente dolorosa y se localiza en los dedos, con menor frecuencia en el talón o en la región
supramaleolar (3).
6. Úlcera arterioesclerótica o senil: Se presenta en individuos mayores de 50 años con síndrome

isquémico crónico de los miembros inferiores acompañada de “aorta densa y dilatada”. Este
tipo de úlcera afecta principalmente la extremidad que presente una irrigación más deficiente.
239
Se acompaña de una pigmentación (mancha) de color pardo generalmente en el talón, borde
externo del pie o en la región maleolar (3).
7. Úlceras isquémicas en la diabetes mellitus: Son similares a las úlceras arterioescleróticas. Sin
embargo pueden aparecer en edades tempranas especialmente en individuos con síndrome
isquémico crónico y diabetes mellitus. Se localizan principalmente en los dedos y talones. Son
dolorosas, en ellas es frecuente la asociación con complicaciones osteo-articulares como
tenosinovitis supurativas; además de celulitis. Tienen una alta incidencia de necrosis de
tejidos (3)
8. Úlcera hipertensiva (Úlcera de Martorell): Es más frecuente en mujeres ancianas con

hipertensión arterial diastólica e hiperoscilometría e hiperpulsatilidad en los miembros. Se
localiza comúnmente en la cara antero-externa de la pierna, en la unión del tercio inferior con
los dos tercios superiores de la pierna. Este tipo de úlcera suele ser bilateral; en caso de no
serlo se observará entonces una hiperpigmentación pupúrica o rojiza o cianótica en la
extremidad opuesta a la de la úlcera en localización simétrica. Ocasiona dolor nocturno en la
posición horizontal. Cuando la úlcera se cicatriza permanece una mancha o pigmentación
residual bronceada o acrómica, pericicatrizal (3).
9. Úlceras por declive y desuso: Se presenta en pacientes con enfermedad reumática o cardíaca;
dado que permanecen periodos largos en posición de sedestación, con sus piernas quietas e
inclinadas, presentan edemas por estasis venosa y linfática y luego las regiones
supramaleolares se ulceran (3).
10. Úlceras por decúbito: Estas se producen de manera secundaria al reposo prolongado; con
frecuencia aparece en talones, regiones isquiáticas y sacroiliacas. Afectan principalmente a
personas débiles, seniles, con compromiso grave de la movilidad como “plejías” que
permanecen en posición decúbito permanente. La causa es la presión continua sobre las
prominencias óseas, que provoca una isquemia cutánea. En estos casos la presión que se
ejerce sobre las tuberosidades isquiáticas durante la sedestación supera una presión de
300mmHg; mientras que la presión capilar va desde los 16-33 mmHg (3).
Para el año de 1987 Bergstrom y Braden desarrollaron una guía de evaluación o test para
identificación del riesgo denominado “Escala de Braden” a partir de un esquema conceptual
de factores de riesgo y predictivo de las úlceras por presión. El Grupo Nacional para el Estudio
y Asesoramiento en Úlceras por Presión (GNEAUPP) de España le ha proporcionado gran
validez a este test; encontrando en su población una sensibilidad al test de aproximadamente
el 80%. De otra parte el test de Braden tiene una especificidad mundial de un 68.9%, un valor
predictivo positivo del 58.8% y un valor predictivo negativo del 86.1% (18) (19).
La aparición de una úlcera por presión se asocia a tres tipos de fuerza que pueden ser: La presión, la
fricción y el cizallamiento.
240
 Presión: Es una fuerza que actúa perpendicular a la piel, como consecuencia de la gravedad,
provocando un aplastamiento tisular entre los dos planos, uno perteneciente al paciente, como
partes de su propio cuerpo y otro externo a él (sillón, cama).
 Fricción: Es una fuerza tangible que actúa paralelamente a la piel, produciendo roces por
movimiento o arrastre.
 Cizallamiento: Combina los efectos de la fricción y la presión, son fuerzas paralelas que se
producen cuando dos superficies adyacentes se deslizan una sobre la otra.
Entre los factores de riesgo y potenciales para desarrolla úlceras por presión se encuentran: 1) La
disminución o pérdida de la movilidad, la pérdida de masa muscular, las alteraciones del sensorio, las
alteraciones de la función cardíaca, la vasoconstricción incrementada, la hipoperfusión periférica,
algunas enfermedades sistémicas como la diabetes mellitus, la incontinencia urinaria y fecal; estas
últimas son factores altamente predisponentes (17) (18).
CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN

1. Categoría / Estadio I - Eritema no blanqueante en piel intacta: La piel del paciente se observa integra; sin lesión
establecida. Sin embargo presenta eritema local que no palidece (“no blanquea”); este tipo de signo es frecuente
sobre los relieves óseos. Se presenta además decoloración de la piel, calor, edema, endurecimiento y dolor. En la
piel del paciente de etnia negra no se presenta palidez visible, y es difícil detectar cambios cutáneos; sin embargo
se debe hacer una inspección minúscula en búsqueda de cambios primarios en la piel. El área tegumentaria que
inicia con compromiso puede ser dolorosa, firme, a veces suave, puede tener cambios de temperatura (más fría o
más caliente) en comparación con los tejidos adyacentes (19).
2. Categoría / Estadio II - Pérdida parcial del espesor de la piel o ampolla: En este estadio se presenta un
compromiso inicial de la capa superficial de la dermis (pérdida de espesor); generalmente como una úlcera abierta
poco profunda con un lecho entre rosado y rojizo, sin esfacelación. Es común observar una ampolla que puede
estar intacta o también abierta (rota); con contenido de líquido seroso transparente o sanguinolento. Esta categoría
se observa como una úlcera superficial brillante o seca. Esta categoría no debe ser utilizada para denominar
desgarros de la piel, quemaduras provocadas por esparadrapo, dermatitis asociada a la incontinencia, ni
maseración o excoriación de la piel (19). (Ver tabla N° 13: Principales lesiones cutáneas).
3. Categoría / Estadio III - Pérdida total del grosor de la piel (grasa visible): En este estadio se presenta pérdida
completa del espesor de la piel, alcanzando la grasa subcutánea. Sin embargo no hay exposición de los huesos,
tendones o músculos (no son visibles, ni palpables). Pueden aparecer esfácelaciones (restos inflamatorios y tejido
necrótico), cavitaciones o tunelizaciones. La profundidad de las úlceras por presión en el estadio III puede variar
según la localización anatómica. Por ejemplo son poco profundas en regiones donde el tejido subcutáneo (adiposo)
es escaso como: el puente nasal, orejas, región occipital y los maléolos. Mientras que en las zonas con mayor
tejido adiposo estas pueden ser muy profundas (19).
4. Categoría / Estadio IV - Pérdida total del espesor de los tejidos (músculo / hueso visible): Las ulceras estadio
4 se caracterizan por una pérdida total del espesor del tejido, alcanzando estructuras de soporte como son: la
estructura ósea, muscular, la fascia, los tendones y/o la cápsula de la articulación; quedando entonces estas
estructuras expuestas (son visibles y palpables). En este tipo de úlceras es probable la aparición de
complicaciones graves como la osteomielitis u osteítis. Puede presentar esfácelos, cavitaciones y tunelizaciones.
En este grado de úlcera también la profundidad es variable y depende específicamente de la localización
anatómica y la cantidad de tejido graso (19).
CATEGORIAS ADICIONALES PARA LOS EE.UU.
241
5. Inclasificable / Sin clasificar – Pérdida total del espesor de la piel o los tejidos – profundidad desconocida:
Esta categoría se caracteriza por la pérdida del espesor total de los tejidos donde la profundidad real de la úlcera
está completamente oscurecida por esfácelos (que pueden ser: amarillos, de color bronceado, grises, verdes o
marrones) y/o escaras (de color bronceado, marrón o negro) en el lecho de la herida. En este tipo de úlceras hasta
que no se retiran la mayoría de los esfácelos y/o escaras de tal modo que quede expuesta la base de la herida;
no puede determinarse su profundidad real. Al determinar su profundidad entonces debe clasificarse como Estadio
III o IV (19).
 En el caso de presentarse una escara estable, seca, adherida, intacta, sin eritema o cambios en los
talones; entonces deberá curarse más no debe ser retirada; dado que cumple la función de cobertura
natural (19).
6. Sospecha de lesión en los tejidos profundos – profundidad desconocida: Una úlcera con sospecha de lesión
de los tejidos profundos se observa con un área localizada de color púrpura o marrón, la piel esta decolorada o
puede presentar ampolla (con contenido hemático) debido al daño de los tejidos blandos subyacentes (por presión,
fricción o cizallamiento).
 El área ulcerada puede ir precedida de un tejido doloroso, firme o blando, más caliente o más fría con
relación a los tejidos adyacentes.
 La lesión de tejidos profundos puede ser difícil en personas con tonalidad de piel oscura.
 La evolución de este tipo de úlcera puede incluir una ampolla fina sobre un lecho de la herida de
coloración oscura. La herida puede evolucionar y llegar a estar cubierta por una fina escara. Su evolución
puede ser rápida y exponer entonces capas adicionales de los tejidos; a pesar de recibir tratamiento (19)
Tabla N° 14: Sistema De Clasificación Internacional De Las Úlceras Por Presión De La NPUAP /
EPUAP.
Fuente: European Pressure Ulcer Advisory Panel and National Pressure Ulcer Advisory Panel;
2009.
6.13.5. CUIDADOS EN LA PREVENCIÓN DE LAS ULCERAS POR PRESIÓN
El establecimiento de planes, cuidados e intervenciones en el paciente que padece úlceras por presión
en alguna región anatómica específica deben ir encaminados hacia:
1. Valoración interdisciplinaria de las necesidades del usuario y la prevención de complicaciones

asociadas.
2. Valoración del riesgo a partir de la escala de Braden; además de intervenir los factores de
riesgo haciendo inclusión del núcleo primario o familiar.
3. Realizar una valoración inicial de la integridad cutánea, establecer un cronograma de

actividades asociadas a: esquemas de curaciones, revaloración periódica de la evolución de
las heridas e integridad cutánea general (se recomienda el seguimiento fotográfico de las
mismas), fortalecer aspectos de la nutrición, fortalecer la movilización, favorecer la
participación del paciente en sus cuidados.
4. Utilizar técnicas de curación avanzada y seleccionar los materiales de curación apropiados de

acuerdo con la etiología de las úlceras, tener en cuenta la clasificación o grado de la úlcera y
su severidad. Es recomendable que el seguimiento a pacientes se encuentre en manos de un
242
pequeño grupo seleccionado; dado que la variedad de conceptos y juicios clínicos son factores
que pueden entorpecer la evolución del paciente.
5. Tratamiento de la infección y seguimiento de heridas infectadas mediante cultivos.
6. Educación continua en salud dirigida a pacientes y familiares (17) (18).
1. IDENTIFICACIÓN DEL RIESGO MEDIANTE LA ESCALA DE BRADEN – BERGSTROM.
MOMENTOS DE APLICACIÓN DE LA ESCALA DE BRADEN – BERGSTROM.
 En la atención inicial de urgencias.

 Al momento de ingreso a hospitalización y continuar cada día par.
 Cuando existan cambios en la condición clínica del paciente.
 Al momento realizar traslado de sala.
 Al regreso de procedimientos quirúrgicos programados.
 La frecuencia de aplicación de esta escala durante la hospitalización será cada 7 días si no
se presentan alguno de los cambios anteriores.
ITEM 1: Percepción Sensorial: Capacidad para responder significativamente al disconfort relacionado con la
presión.
1 2 3 4 Total
Completamente Muy Limitada: Levemente Limitada: No alterada:
Limitada: El paciente Responde sólo a El paciente responde a Responde a órdenes
no responde (no se estímulos dolorosos. No órdenes verbales pero verbales. No presenta
queja, no se defiende, puede comunicar el no siempre puede déficit sensorial que
ni se agarra) ante disconfort excepto por comunicar el disconfort limite la capacidad de
estímulos dolorosos. quejido o agitación. o la necesidad de ser sentir o manifestar
Asociado a un nivel de Dado que presenta cambiado de posición. dolor o disconfort.
conciencia disminuido, deterioro sensorial que Esto asociado a alguna
sedación o capacidad limita la capacidad para alteración sensorial que
limitada para sentir sentir dolor o disconfort limita la capacidad para
dolor sobre la mayoría sobre uno de sus sentir dolor o disconfort
de su superficie hemicuerpos. en una de sus
corporal. extremidades.
ITEM 2: Humedad: Grado en el que la piel se encuentra expuesta a la humedad.

1 2 3 4 Total
Constantemente Muy húmeda: La piel Ocasionalmente Rara vez húmeda: La
húmeda: La piel esta frecuentemente húmeda: La piel está piel está usualmente
permanece húmeda húmeda, las sábanas ocasionalmente seca, las sábanas
casi constantemente deben cambiarse por lo húmeda, requiere un requieren cambio con
por sudoración, orina o menos una vez cada cambio cada 12 horas. intervalos de rutina.
líquidos corporales. ocho horas.
243
Cada vez que es
movilizado el paciente
se encuentra mojado.
ITEM 3: Actividad: Grado de actividad física.

1 2 3 4 Total
En cama: Paciente En silla: Capacidad de Camina Camina con
postrado. caminar severamente ocasionalmente: frecuencia: Camina
limitada o inexistente. Camina ocasionalmente fuera del cuarto por lo
durante el día pero muy menos dos veces al
No puede soportar su cortas distancias con o día y dentro de él por
propio peso o debe ser sin ayuda. lo menos una vez
asistido en la silla cada dos horas.
común o de ruedas. Pasa la mayor parte del
turno en la silla o en la
cama.
ITEM 4: Movilidad: Capacidad para cambiar y controlar la posción del cuerpo.
1 2 3 4 Total
Completamente Muy limitada: Realiza Ligeramente limitada: Sin limitaciones:
inmóvil: No realiza ni cambios mínimos y Realiza frecuentes Realiza cambios
ligeros cambios en la ocasionales de la aunque ligeros cambios mayores y frecuentes
posición del cuerpo o posición del cuerpo o las en la posición del cuerpo en la posición sin
las extremidades sin extremidades, o de las extremidades asistencia.
asistencia. de forma independiente.
ITEM 5: Nutrición: Patrón usual del consumo alimentario.
1 2 3 4 Total
Muy pobre: Nunca Probablemente Adecuada: Come Excelente: Come la
recibe una comida inadecuada: Rara vez más de la mitad de la mayoría de todas las
completa. Rara vez come una comida mayoría de las comidas, nunca rechaza
recibe más de un tercio completa y comidas. una comida.
de cualquier comida generalmente come solo
que se le ofrece. la mitad de cualquier Come el total de Usualmente come un
comida ofrecida. cuatro porciones de total de cuatro o más
Come dos porciones o proteína por día. porciones de carne y
menos de proteínas por La ingesta de proteínas productos lácteos,
día. Toma poco líquido. incluye solamente tres Ocasionalmente ocasionalmente come
porciones de carne o rechaza una comida entre comidas.
No toma suplemento productos lácteos por pero usualmente toma
alimenticio líquido o día. un suplemento No requiere suplemento
está sin vía oral o con alimenticio si se la alimenticio.
dieta líquida clara o Ocasionalmente toma ofrece o está siendo
intravenosa por más de un suplemento alimentado por sonda
cinco días. alimenticio o recibe o nutrición parenteral.
menos de la cantidad
óptima de dieta líquida o
alimentación por sonda.
ITEM 6: Fricción y deslizamiento: Solo se califica en una escala de 1 a 3.

1 2 3 4 Total
244
Es un problema: Es un problema Sin problema
Requiere asistencia de potencial: Se mueve aparente: Se mueve
moderada a máxima al torpemente o requiere en la cama o en la silla
movilizarlo. Levantarlo mínima asistencia. y tiene suficiente
completamente sin fuerza muscular para
deslizarlo sobre las Durante un movimiento, sostenerse
sábanas es imposible. la piel probablemente se completamente No se evalúa en el
desliza en algún grado durante el puntaje 4.
Frecuentemente se contra las sábanas, la movimiento. Mantiene
desliza en la cama o en silla o los objetos de buena posición en la
la silla y requiere restricción. cama o en la silla en
constantes cambios de todo momento.
posición con un máximo Mantiene relativamente
de asistencia. buena posición en la
silla o en la cama la
La espasticidad y mayoría del tiempo,
contracturas llevan a la pero ocasionalmente se
fricción casi constante. desliza hacia abajo.
Figura N° 107: Escala Conceptual de Braden – Bergstrom
Fuente: Meneses, Dávila & Matos; 2010.
Tabla N° 14: Escala de Braden abreviada.

Fuente: Meneses, Dávila & Matos; 2010.
CLASIFICACION DEL RIESGO: El puntaje que proporciona la escala de Branden oscila entre 5 a 24
puntos y su interpretación es:
245
 RIESGO BAJO: Cuando la sumatoria de los factores de riesgo según de la escala de Branden
sea mayor o igual a 16 puntos.
 RIESGO MEDIO: Cuando la sumatoria de los factores de riesgo según la escala de Branden
sea entre 13 y 15 puntos.
 RIESGO ALTO: Cuando la sumatoria de los factores de riesgo según la escala de Branden
sea menor o igual de 12 puntos.
2. CUIDADOS DE LA PIEL: Las medidas preventivas del cuidado de la piel deben incluir desde las
medidas para el alivio de la presión y la inmovilidad a través de los cambios de posición; estos
son recomendados cada dos (2) horas. Esta indicado utilizar colchones especiales, con medidas
anti escaras; además de los dispositivos para el alivio de la fricción y apoyo (17) (18).
 ACCIONES PARA EL CUIDADO DE LA PIEL:
1) Garantizar la limpieza de la piel y su hidratación: Utilizar productos para la higiene personal

no irritantes, suaves y preferiblemente con un PH neutro, evitar la fricción; incluido un
adecuado tendido de cama, no utilizar sustancias con contenido de alcohol para la piel (17)
(18).
2) Reducción de la fricción: Se debe procurar conservar la movilidad y la capacidad musculo-

esquelética a través de la actividad física independiente y la terapia física, se recomienda el
uso de cabecera a 30° o menos, la superficie corporal debe adoptar una leve inclinación a 30°
que incluye flexionar las caderas y los hombros en la posición supina y ubicar almohadas y/o
cojines entre las extremidades. En caso que el paciente tolere la posición en prono; esta
también puede ser utilizada; sin embargo debe supervisarse la tolerancia y el paciente debe
ser movilizado cada 2 horas; para utilizar esta posición son recomendables los colchones con
aire o agua (17) (18).
3) Estado nutricional: El estado nutricional es la principal garantía de la integridad tisular; se

debe proporcionar una dieta equilibrada, con las calorías y nutrientes requeridos por el
paciente bien sea por vía enteral y/o parenteral (17) (18).
4) Control y manejo de la incontinencia: En pacientes que padecen algún tipo de incontinencia

es prioritario dar manejo y realizar cuidados de la piel cada dos (2) horas; la no realización de
medidas de higiene ocasionará humedad continua y mayor riesgo de infecciones. Se debe
prevenir en el paciente la maseración de la piel, la limpieza agresiva o excesiva (17) (18).
3. EDUCACIÓN EN SALUD: Es uno de los aspectos más relevantes dentro del proceso de
recuperación de la integridad de la piel. La educación en salud tanto al familiar o acudiente como
246
al paciente afectado, permite generar conocimientos reales y adoptar comportamientos positivos
que favorezcan la participación dentro del plan terapéutico de cuidados tanto de Enfermería como
interdisciplinario (17) (18).
4. CUIDADOS DE LA HERIDA.
o La solución más recomendada para el lavado, limpieza o irrigación de las heridas es la Solución
Salina Normal (SSN) / Cloruro de Sodio Fisiológico al 0.9%; dado que no produce toxicidad celular,
no deshidrata la célula y la limpieza es adecuada. No es recomendable utilizar otras sustancias
que presenten propiedades citotóxicas como sustancias yodadas (yodo-povidona), solución de
hipoclorido de sodio, peróxido de hidrogeno o ácido acético. Estas sustancias que pueden ser
utilizadas en otros aspectos de limpieza de fómites contienen agentes químicos, surfactantes y
ejercen acción tóxica, abrasiva y quemante sobre los tejidos. En caso de no disponer de Solución
Salina Normal únicamente se podrá utilizar en su reemplazo agua destilada estéril (17) (18) (19).
o El objetivo principal va dirigido hacia la conservación de la humedad de la herida (medio de

humedad) y la piel circundante sana seca (17) (18) (19).
o Los materiales de curación deben seleccionarse de acuerdo a las características de la herida,

presencia de tejido necrótico o desvitalizado, riesgo de infección o infección en curso, en algunas
ocasiones los cuidados de la herida deben apoyarse de tratamiento antibiótico oral o endovenoso
según la necesidad del paciente y los resultados de los cultivos bacteriológicos de herida (Ver
tabla Nº 15: Materiales para la curación) (17) (18) (19).
o Cuando la herida presenta tejido necrótico o desvitalizado esto es un factor de riesgo para la
generación de infección por lo que se debe evaluar la necesidad de realizar algún tipo de
debridamiento (Ver tabla Nº 16: Mecanismos para debridamiento de heridas) (17) (18) (19).
o Algunas terapias avanzadas y coadyuvantes en el manejo de heridas son: estimulación eléctrica

(solo recomendada en ulceras estadio III y IV), oxígeno hiperbárico, irradiación láser, ultrasonido,
factores de crecimiento de citoquinas (17) (18) (19).
DIAGNÓSTICOS Y PLANES DE ENFERMERÍA
Los diagnósticos de enfermería son un juicio clínico sobre la respuesta humana de una persona,
familia o comunidad en procesos vitales/problemas de salud reales o potenciales que proporciona la
base de la terapia para el logro de objetivos de los que el enfermero es responsable” NANDA. 1990.
Las úlceras por presión son eventos adversos evitables y es enfermería quien debe liderar la
responsabilidad de que todo el equipo multidisciplinario que atiende al paciente asuma como propio el
proporcionar un ambiente seguro que evite este evento, identificando oportunamente los factos
casuales.
247
Para realizar el diagnóstico de enfermería se tendrá en cuenta la valoración clínica del paciente y su
respectivo análisis definiendo los diagnósticos según la taxonomía de la NANDA (asociación
Norteamericana de Diagnósticos de Enfermería).
6.13.6. MATERIALES PARA LA CURACIÓN.
APÓSITOS: Son el conjunto de materiales utilizados para favorecer la cicatrización; estos pueden
clasificarse o diferenciarse de acuerdo con su modo de acción y localización. Los apósitos pueden ser
primarios o secundarios. Los primarios se ubican en contacto directo con la herida; los apósitos
secundarios surten efecto de absorción o cubren al apósito primario (17).
De acuerdo con el modo de acción los apósitos se clasifican:
1. PASIVOS: No interactúan con la herida, se secan con facilidad y tienen poca capacidad de
absorción. Tienen la característica negativa de favorecer la infección. Este tipo de apósitos
han sido utilizados tradicionalmente en el método clásico de curación; entre estos se incluye:
la gasa (tejida o prensada); su material (principalmente seco) induce a la destrucción del tejido
de granulación (17).
2. ACTIVOS: Su participación y contacto con la herida es directo, interactúan con los tejidos de
la herida favoreciendo su proceso de cierre (cicatrización). Sus principales características
favorecedoras para la reparación de la piel son: proporcionan y conservan el medio de
humedad, son estériles, tienen una alta capacidad de absorción, brindan protección y
previenen la infección, no se adhieren a la herida, no son tóxicos, no son alergénicos, no dejan
residuos de su material constituyente sobre la herida, se adaptan a los perímetros anatómicos,
son hechos de materiales resistentes, son prácticos y fáciles de utilizar, disminuyen el dolor,
minimizan el olor de las heridas, son costo-efectivos para las instituciones de salud (17). Entre
estos se encuentran:
NOMBRE Y PRESENTACIÓN. PROPIEDADES E INDICACIONES.

COMPOSICIÓN.
1. Hidrocoloides. Están disponibles como pastas, Al contacto con la herida, el apósito se gelifica,
Son apósitos que están polvos o láminas adhesivas. lo cual favorece el ambiente húmedo en la
hechos de herida y permite la absorción del exudado; son
carboximetilcelulosa, Duoderm® (Convatec, Princeton, impermeables al agua y a las bacterias,
gelatina y pectinas. NJ), Nu Derm® (Johnson & Johnson aunque permiten la difusión del vapor de agua
Medical, Arlington, NJ), Comfeel® del interior de la herida al medio exterior.
(Coloplast, Holtedam, Dinamarca) y
Cutinova® (Smith & Nephew, Largo,
FL), entre otros.
2. Interactivos. Ejemplos de este tipo de apósitos Son comúnmente usados para el cubrimiento
Son apósitos poliméricos son: Bioclusive® (Johnson & de catéteres vasculares periféricos o centrales.
transparentes, permeables Johnson Medical, Arlington, TX),
al vapor de agua, al oxígeno Op-Site® (Smith & Nephew, Largo,
y al dióxido de carbono, FL), Tegaderm® (3M, Healthcare,
248
pero impermeables al agua St. Paul, MN, New York, NY) y Por ser transparentes, permiten visualizar
y las bacterias. Mefilm® (Molnlycke Health Care, fácilmente la herida, pero no tienen capacidad
Gotenberg, Sweden). de absorción.
3. Alginatos. Ejemplos de este tipo de apósitos Tienen gran capacidad de absorción y

son: Algiderm (Bard, Murria Hill, NJ), gelificación.
El primero apareció en 1982 Algosteril (Johnson & Johnson
(Sorsban) y actualmente Medical, Arlington, TX), Nu Derm El gel crea un medio oclusivo y húmedo que
existen más de 30 marcas Alginato (Johnson & Johnson permite la cicatrización.
comerciales. Medical, Arlington, NJ); Kaltostat
(Convatec, Princeton, NJ) y Al entrar el apósito en contacto con el exudado,
Curasorb (Kendall Company,
Están compuestos por los iones de sodio de la herida se unen a los
fibras polisacáridas Mansfield, MA). iones de calcio del apósito y se forma alginato
derivadas de las algas de sodio y sal de calcio.
cafés.
4. Hidrogeles. Están disponibles como gel, hojas o Su función es rehidratar y desbridar. No
gasas impregnadas. absorben exudado.
Son polímeros de almidón,
como el óxido de polietileno Vigilon® (Bard, Murria Hill, NJ), Nu-
o los polímeros de gel® (Johnson & Johnson Medical,
carboximetilcelulosa, más Arlington, TX) y Tegagel® (3M,
80% de agua. Healthcare, St. Paul, MN, New York,
NY).
5. Apósitos de colágeno. Fybracol Plus® (Johnson & Johnson Absorben y crean una matriz de soporte para
Son compuestos derivados Medical, Arlington, TX). el crecimiento y la migración celular.
del colágeno bovino tipo I:
90% colágeno y 10% de Están indicados en tejido de granulación,
alginato. nunca en tejido infectado.
6. Hidropolímeros. Tiell® y Tiell Plus® (Johnson & Tienen gran capacidad de absorción, derivados
Johnson Medical, Arlington, TX). de moléculas de poliuretano que se expanden
Son polímeros compuestos al atrapar el exudado y una cubierta
de moléculas de poliuretano impermeable de polivinilo, que generan una
y crean una película de barrera protectora y son ideales para el manejo
polivinilo. ambulatorio en heridas grandes y muy
exudativas, como en abdomen abierto.
7. Espumas. Lyofoam® (Convatec, Princeton, Tienen gran capacidad de absorción, que se
NJ), Allevyn® (Smith & Nephew, expanden y se acomodan a la morfología de
Están compuestas por Largo, FL), Curafoam® (Kendall diferentes tipos de heridas.
hojas de poliuretano Company, Mansfield, MA),
polimerizadas. Biopatch® (Johnson & Johnson
Medical, Arlington, TX), Polymem®
rosado y negro (Ferris Co.) y
PermaFoam® (Hatmann-Uci
Pharma).
8. Apósitos para control Telas de carbón activado La plata es conocida desde hace muchos
de infección y carga impregnadas en sales de plata, siglos. Se usó como desinfectante desde la
bacteriana. dentro de una funda de nailon antigua Grecia, en las tinajas de agua para
poroso; o películas no adherentes preservarlas.
Telas impregnadas de sales con plata.
de plata.
249
En 1834, F. Crede usó solución de nitrato de
Actisorb Plus® (Johnson & Johnson plata al 1%, como colirio. El trasbordador
Medical, Arlington, TX), Atrauman espacial Challenger, tiene los depósitos de
Ag® (Hartmann-UciPharma Col) agua hechos en plata.
La plata tiene ciertas características especiales

que la hacen ideal para el manejo de heridas
infectadas.
- Bactericida de amplio espectro (incluido el

Staphylococcus aureus Meticilino resistente).
- Viricida.
- Funguicida.
- Antiinflamatoria.
- Disminuye las metaloproteinasas en el
ambiente local de la herida.
- Control de olor.
9. Apósitos con Sorbact®, Cutisorb® (BSN Tienen propiedades electroquímicas que
propiedades Beiersdorf, Alemania). atraen y atrapan las bacterias en el apósito.
hidrófobas
10. Soluciones yodadas Iodosorb® e Idoflex® (Healthpoint Con capacidad de absorción para el control del
Bajas concentraciones Ltda) exudado y la carga bacteriana, sin interferir con
(0,45%) en forma de el crecimiento de los fibroblastos.
cadexómero.
11. Apósitos de control de Existen apósitos para controlar Las metaloproteinasas son enzimas
metaloproteinasas estas enzimas, disminuirlas y involucradas en muchos procesos patológicos,
estimular el proceso de como cáncer, aneurismas de la aorta
cicatrización. abdominal y torácica, artritis reumatoide y
heridas crónicas. Estas enzimas se encuentran
Promogram® (Johnson & Johnson anormalmente elevadas en los pacientes con
Medical) heridas crónicas y estancan el proceso de
cicatrización, manteniendo las heridas
perpetuamente inflamadas.
Existen apósitos para controlar estas enzimas,

disminuirlas y estimular el proceso de
cicatrización.
Es un compuesto de colágeno y celulosa

oxidada que, al contacto con el exudado de la
herida, se convierte en gel; las
metaloproteinasas se adhieren al apósito y
permiten que los factores de crecimiento
actúen.
12. Hidrofibras. SilverCell® (Johnson & Johnson Son compuestos mixtos con gran capacidad de
Pueden estar asociados a Medical) y Aquacell Ag® absorción.
sales de plata para el (Convatec).
control de la infección
13. Películas no Apósitos de control de infección Las gasas impregnadas con diferentes tipos de
adherentes. como Adaptic® (Johnson & sustancias para prevenir su adherencia a la
250
Johnson) y Hydrotul® (Hartmann- superficie de las heridas, se utilizan como
UciPharma Col). apósitos primarios para proteger el tejido de
granulación o proteger las heridas en su
proceso de cicatrización, en conjunto con otros
vendajes.
14. Productos biológicos. Dermagraft® y Apligraft®. Creados en el laboratorio a base de
Son los llamados “pieles queratinocitos cultivados de prepucios de
sintéticas”. neonatos, embebidos en mallas de poliglactina
(vicrilo) o colágeno, cuya indicación principal
son las úlceras neurotróficas y venosas
resistentes al manejo con otros tipos de
apósitos activos.
TABLA N° 15: Materiales para la Curación
Fuente: Jímenez, C. E., (2008).
251
6.13.7. TIPOS DE DESBRIDAMIENTO
TIPOS HERRAMIENTAS INDICACIONES / USOS PRECAUCIONES,

CONTRAINDICACIONES
CORTANTES Escalpelo, tijera, otros. Celulitis o sepsis avanzada; Heridas extensas (Estadio IV) puede
remover tejidos desvitalizados, requerir debridamiento en quirófano.
necróticos y adherencias.
MECÁNICOS Curaciones húmedas- Remover tejidos desvitalizados. Remueve tejidos viables y no
secas viables. Requiere analgesia
adecuada.
Hidroterapia/ irrigación de Ablanda y debrida la escara; Presión escasa puede producir un
la herida con jeringa y remueve bacterias y restos de debridamiento incompleto, y con
angiocatéter. tejidos. presión exagerada existe riesgo de
daño tisular.
Dextranómeros (Apósitos Absorbe exudados, bacterias y La posición del paciente afecta el

no laminares con gránulos otros restos. éxito y la administración. Es costoso,
absorbentes) y no reduce el tiempo de curación
ENZIMÁTICO Agentes tópicos Opción para pacientes que no Contraindicado en casos de celulitis
toleran la cirugía, y presenta avanzada
facilidades en el cuidado a largo
plazo y aplicación en el hogar
AUTOLÍTICO Enzimas sintéticas Auto-digiere tejidos desvitalizados De elección en pacientes que no

(proceso causado por enzimas toleran otras formas de
normalmente presente en los debridamiento, y no requieren un
fluidos de la herida) debridamiento rápido.
Contraindicado si la úlcera se
encuentra infectada.
Tabla N° 16: Mecanismos para desbridamiento de heridas.
Fuente: Mengarelli, Belatti, Bilevich, et all; 2013. (20).
6.13.8. VALORACIÓN DE ÚLCERAS ARTERIALES
DEFINICIÓN
Las úlceras arteriales son lesiones secundarias a un déficit en el riego sanguíneo y procesos de
isquemia crónica. Siendo la causa con mayor peso etiológico la enfermedad arteriosclerótica como
factor influyente en los procesos obstructivos arteriales en miembros inferiores. Se presentan dos tipos
grandes de úlceras asociadas a la isquemia; estas pueden ser las úlceras macroangiopáticas (afectan
vasos de grande, mediano y pequeño calibre) y las úlceras microangiopáticas (comprometen
capilares) (21).
Este tipo de úlceras se caracterizan por producir dolor intenso, son de tamaño pequeño, profundas,
de fondo seco y necrótico, generalmente carecen de tejido de granulación, tienen bordes redondeados
y bien definidos, la piel circundante es pálida, sin vellosidad, de coloración grisácea, negruzca o
252
amarillenta. Asociado a esto se acompañan de modificaciones en los pulsos arteriales (pulso pedio,
tibial, poplíteo y femoral), este signo es de gran importancia para el diagnóstico; sin embargo debe
acompañarse de pruebas confirmatorias como exploraciones hemodinámicas (21).
Algunos factores que influyen en la aparición de una úlcera arterial pueden ser:
 Intrínsecos como: trombos, émbolo, estenosis, fístula arterio-venosa, diabetes mellitus,

dislipidemias, hipertensión arterial. Otros factores que predisponen al desarrollo de la
enfermedad isquémica son: la predisposición genética, los niveles elevados de anticuerpos
anticolágeno I y III, sensibilidad celular a los extractos de colágeno, niveles elevados de
fibrinógeno (riesgo de trombosis), elevación del hematocrito superior al 10% e hiperviscosidad
plasmática (21).
 Extrínsecos como: Compresión, traumatismo, sedentarismo, consumo de alcohol y tabaco. El

tabaco es el principal factor de riesgo para presentar claudicación intermitente secundaria a
arteriopatía oclusiva periférica. Seguido por la nicotina y el monóxido de carbono; sustancias
con un efecto toxico elevado a nivel vascular. La incidencia de ulceras arteriales en pacientes
fumadores crónicos (15 cigarrillos/día o más) es 15 veces mayor a la de personas no
fumadoras (21).
La presencia de factores de riesgo extrínsecos en un individuo determina el desarrollo de la

enfermedad isquémica; por lo que es deber de los agentes de salud la promoción de estilos de vida
saludable y la modificación temprana de factores de riesgo en la población en general; principalmente
en los individuos fumadores, diabéticos, hipertensos, obesos, con hiperglicemia y/o dislipidemias. La
literatura reporta que a mayor número de factores de riesgo asociados en un individuo (entre dos y
más) se incrementa el riesgo de presentar una ulcera arterial. En una persona diabética y
conjuntamente fumadora se incrementa este riesgo en un 3,3 y si además padece hipertensión arterial
este riesgo se eleva al 6,3. Las isquemias pueden asociarse a Enfermedades vasculares como: 1)
Obstrucción Arterial Aguda, 2) Obstrucción Arterial Crónica, 3) Enfermedad Arterial Inflamatoria
(Tromboangeítis obliterante). También pueden asociarse a la hipertensión arterial dado las isquemias
hipertensivas (21).
Una úlcera arterial de origen isquémico corresponde principalmente al transcurso de una fase de
isquemia crítica; dentro de los síntomas definitorios están: la persistencia de dolor en reposo,
presencia de úlcera en la pierna y/o el pie, un índice tobillo-brazo (ITB) menor a 0,5. Este tipo de
isquemia puede corresponder en un 98% a la arteriosclerosis y en un 2% a la tromboangeítis. Ambas
etiologías inician con un patrón inflamatorio que afecta el endotelio arterial, alcanzando hasta la túnica
media o capa media muscular. Sin embargo pueden presentar condiciones anatomopatológicas, edad
de inicio, morfología y evolución clínica diferentes (21).
 Enfermedad de Buerger (Tromboangeítis obliterante): Condición patológica crónica que afecta

las arterias; entre sus factores de riesgo y predisponentes se identifican: la diabetes mellitus,
el tabaquismo, la hipertensión arterial, las dislipidemias, las alteraciones hemorreológicas
253
(cambios en el fluido sanguíneo, la velocidad de deslizamiento, la viscosidad plasmática, el
hematocrito, y la deformación y agregación de los hematíes) y la hiperomocisteinemia
(incremento de los niveles de homocisteína que contribuye a enfermedades cario y
cerebrovasculares) (21).
8 Úlcera hipertensiva (Úlcera de Martorell) (Ver clasificación de las úlceras).
En la valoración de este tipo de úlceras deben observarse aspectos como: la localización, forma,
tamaño, profundidad, bordes, piel perilesional, dolor, fondo de la herida, exudado; entre otros (21).
CARACTERISTICAS A SIGNOS Y SÍNTOMAS PROPIOS DE LA ÚLCERA ARTERIAL.

EVALUAR.
1. Localización. Se ubican en zonas distales como: La región plantar, borde externo del pie, espacios
interdigitales, talones y dedos. También pueden localizarse en zonas cercanas a la
articulación de la rodilla, sobre todo en la cara lateral externa.
2. Tamaño. Generalmente son pequeñas.
3. Forma. Redondeada.
4. Profundidad. Con frecuencia es superficial y en ocasiones pueden ser profundas.
5. Bordes. Pueden ser: lisos, regulares y con frecuencia hiperémicos.
6. Piel perilesional. Pálida, sin vello, brillante, delgada.
7. Dolor. Presente, intenso y continuo, siendo un síntoma clínico de primera magnitud para el
diagnóstico diferencial con úlceras de otras etiologías.
8. Fondo. Pálido, esfacelado necrótico y fibroso.
9. Exudado. Generalmente se observa seca, no exudativa. Excepto si se encuentra infectada.
10. Etiología. Resultado de una isquemia.
11. Infección. Alto riesgo.
12. Edema. No se presenta edema en la herida.
13. ITB (Índice tobillo- Se encuentra disminuido.
brazo)
Fuente: Jiménez, Barroso, Fernandez & Hernández; 2009.
254
Figura N° 108: Ulceras Arteriales
Fuente: Jiménez, Barroso, Fernández & Hernández; 2009.
6.14. CAPITULO 14
6.14.1. PRACTICAS Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA
Florence Nightingale, enfermera británica y reformadora hospitalaria, en el Hospital de Scutari,

Turquía, escribía cartas para los soldados heridos de la guerra de Crimea, 1855.
255
Lleva el nombre del lugar de su nacimiento en Italia, Florence Nightingale (1820-1.910) dedicó su vida
a los enfermos y dolientes. Ella se ofreció voluntariamente para el servicio en la Guerra de Crimea
(1.854 a 1856), y al mismo tiempo en el cuartel del hospital en Scutari; se reduce drásticamente la
tasa de mortalidad mediante la imposición de una disciplina estricta y altos estándares de
saneamiento.
En 1859, escribió 'Notas sobre Enfermería ", y en 1861 fundó la Escuela de St. Thomas de Enfermería
en Londres y Después en Barraud].
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA (P.A.E) / PROCESO ENFERMERO (P.E).
Figura N° 12: Florence Nightingale, British nurse and hospital reformer, at Scutari Hospital, Turkey,
1855.
Es la aplicación del método científico en la atención de Enfermería; para brindar cuidados de una
forma racional, lógica y sistemática (22). Su origen se remonta a épocas tempranas de la ciencia
moderna. Descartes (1595-1650) contribuye a través de sus postulados de los principios básicos del
método científico. Diversos autores generan aportes al constructo de los discursos del cuidado como:
1. Lydia Hall (1955) quien describe la enfermería como un proceso y crea el término proceso de
enfermería; 2. Dorothy Johnson (1959), Ida Orlando (1961) & Ernestine Wiedenbach (1963) introducen
un modelo de proceso de enfermería de tres pasos: valoración, decisión y acción; 3. Yura & Walsh
(1967) modifican el proceso y establecen cuatro etapas (valoración, planificación, realización,
evaluación). 4. Virginia Henderson (1966) Identifica las acciones de enfermería independientes y
homologa el proceso de enfermería con el método científico. 5. The
256
American Nurses Association (1973) publica los estándares de la práctica de enfermería, 6. Bloch
(1974) y Sor Callista Roy (1975) añaden la fase diagnóstica y describen cinco fases del proceso de
enfermería que actualmente se consideran válidas para estructurar el ejercicio profesional (22) (23).
6.14.2. ETAPAS DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA / PROCESO ENFERMERO.
El proceso de enfermería está conformado por 5 etapas o fases; estas se relacionan de manera
sistemática y dinámica son:
6.14.2.1. VALORACIÓN (ETAPA 1)
Consiste en la obtención de datos significativos del estado de salud de un individuo partiendo de un

proceso de interacción enfermera – sujeto de cuidado; a partir de técnicas como la observación (que
se genera desde el contacto inicial con la persona), la entrevista (anamnesis) debe realizarse en un
entorno amable, generando empatía, utilizando técnicas conversacionales; además de orientarse
hacia las necesidades del individuo y necesidades de cuidados de enfermería. Se continúa con el
examen físico en orden céfalo-caudal aplicando las técnicas exploratorias de valoración física
(inspección, palpación, percusión, auscultación y medición), lo que proporciona información general
del estado de salud/enfermedad de un individuo. Además se contrasta y se amplía la información con
datos de fuentes anexas como: historias clínicas previas, pruebas de laboratorio o recursos de
imagenología (22) (23) (24).
La fase de valoración por enfermería tiene como punto de origen los patrones funcionales establecidos
por la teorista Maryori Gordon (1973); quien describe que estos surgen de “la evolución entre el
paciente y el entorno”. Estos son:
1. Cognoscitivo– perceptual,
2. Actividad y ejercicio,
3. Nutricional – metabólico,
4. Eliminación,
5. Manejo de la salud,
6. Reproductivo – sexual,
7. Tolerancia y manejo del estrés,
8. Relaciones de rol,
9. Autopercepción y autoconcepto,
10. Creencias y valores,
11. Descanso y sueño.
La indagación de estos patrones de funcionalidad permite identificar las principales necesidades

humanas y establecer intervenciones de enfermería en los patrones alterados (22) (23) (24).
6.14.2.2. DIAGNÓSTICO (ETAPA 2).
257
Consiste en la identificación de los problemas de salud para enfermería asociados a los patrones de
funcionalidad alterados; apoyándose en un sistema de clasificación de diagnósticos de enfermería que
incluye subtipos como son: diagnósticos reales, diagnósticos potenciales, diagnósticos positivos ó
protectores (22) (23) (24) (25).
Los diagnósticos de enfermería fueron creados aproximadamente desde los años 60; cuando la
Enfermera teórica Faye Abdellan introduce un sistema de clasificación para la identificación de 21
problemas clínicos del paciente; para 1973 se aprueban los primeros diagnósticos de enfermería por
la American Nurses Association (ANA); estos fueron evolucionando hasta la década de los 80, cuando
se adoptan los diagnósticos de la North American Association (NANDA)como el sistema estandarizado
oficial de diagnósticos enfermeros para la disciplina profesional. Los diagnósticos incluyen:
características de definición y factores relacionados; además de una nomenclatura validada a escala
nacional e internacional sobre las intervenciones de enfermería (NIC) y los resultados esperados
(NOC). Los diagnósticos de enfermería están sujetos a actualización periódica (22) (23) (24) (25).
6.14.2.3. PLANEACIÓN (ETAPA 3)
Consiste en la toma de decisiones conjuntamente con el paciente y la determinación de las

intervenciones de enfermería requeridas con la finalidad de prevenir, minimizar, controlar, corregir o
eliminar los problemas identificados a través de la valoración de enfermería incluidos los patrones
funcionales y apoyándose en los diagnósticos enfermeros. En esta etapa del Proceso se
instituyenmetas se elaboran los planes de cuidados e intervenciones de enfermería (NIC) de acuerdo
a la necesidad humana; además se definen los resultados esperados (NOC) bien sea a nivel individual,
familiar o comunitario (22) (23) (24) (25).
6.14.2.4. EJECUCIÓN (ETAPA 4)
En esta etapa se aplican los planes de cuidados e intervenciones establecidos para el individuo, familia
o comunidad. Además se deben desarrollar tres estadios o criterios que son: preparación o
alistamiento, la ejecución en sí; por último la documentación o registro de las intervenciones y cuidados
de enfermería brindados. Durante esta etapa del proceso enfermero/atención de enfermería pueden
intervenir diferentes actores según la planificación como es el caso del mismo paciente y/o sus
familiares, el personal técnico asistencial de enfermería y el profesional enfermero, miembros de
grupos de redes de apoyo, el equipo de salud; con apoyo y direccionamiento del profesional de
enfermería (22) (23) (24) (25).
6.14.2.5. EVALUACIÓN (ETAPA 5).
Es la fase de cierre y/o recontextualización del proceso, en esta etapa se compara el estado actual de
salud/enfermedad del paciente/familia/comunidad con los objetivos trazados previamente por el
profesional enfermero en la fase de planeación (etapa 3). Es decir; se miden los resultados obtenidos.
Esta fase puede realizarse al finalizar cada una de las etapas del proceso enfermero; dado que permite
258
verificar la relevancia y la calidad de cada paso en el proceso de atención de enfermería (22) (23)
(24) (25).
6.14.2.6. VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD.
La valoración por enfermería puede apoyarse en los patrones de funcionalidad de la teorista Marjory
Gordon . Estos son:
1) Patrón 1: Percepción de la salud.

2) Patrón 2: Nutricional - Metabólico.
3) Patrón 3: Eliminación.
4) Patrón 4: Actividad - Ejercicio.
5) Patrón 5: Sueño - Descanso.
6) Patrón 6: Cognitivo - Perceptivo.
7) Patrón 7: Autopercepción - Autoconcepto.
8) Patrón 8: Rol - Relaciones.
9) Patrón 9: Sexualidad - Reproducción.
10) Patrón 10: Tolerancia al estrés.
11) Patrón 11: Valores - Creencias.
PRECAUCIONES PARA LA VALORACIÓN POR PATRONES DE FUNCIONALIDAD.
1) Dentro de las categorías o patrones valorados se deben indagar aspectos relacionados como:
factores físicos, factores psicológicos. Se puede describir si la funcionalidad del patrón es correcta
o incorrecta especificando los factores protectores y de riesgo o potenciales.
2) Es recomendable utilizar las técnicas de entrevista clínica o de recolección de datos planteadas

al inicio en las generalidades de la valoración del estado de salud, utilizar preguntas abiertas,
cerradas, silencios y espacios para permitir al paciente expresarse.
3) Dado que todos los datos recogidos son subjetivos, el uso de comillas es opcional, se entiende
que en este tipo de valoración los datos son proporcionados por la familia y el usuario; además es
recomendable utilizar las mismas palabras mencionadas por el paciente o su familia.
4) Se recomienda especificar los datos más relevantes mencionados por el usuario y/o su familiar,
no se requiere el uso permanente de los pronombres personales como “yo” o “nosotros”, en caso
que el paciente se refiera a si mismo y/o a sus familiares.
5) Cuando las descripciones que el paciente relata sobre una categoría de valoración son muy
extensas, estas pueden ser abreviadas pero cuidando no se pierda la esencia de la información
brindada por el paciente.
259
6) En la medida de lo posible durante la valoración por patrones de funcionalidad los datos pueden
ser registrados a manera de claves (unidades de datos sensoriales) y no a manera de inferencias
(significados subjetivos).
ANÁLISIS DE LOS DATOS.
 Se deben registrar los puntos clave de la entrevista clínica con la persona y la familia respecto
a sus fortalezas y debilidades.
 Se deben analizar cada uno de los patrones funcionales y las relaciones entre ellos. Incluir
en el análisis los datos del examen físico (normales y anormales) dado que estos son
importantes para la toma de decisiones e implementación de planes de cuidado.
260
261
262
263
264
DESCRIPCIÓN DE DOMINIOS DE LA NANDA
DOMINIO 1: PROMOCIÓN DE LA SALUD

Conciencia de bienestar o normalidad en la función y en las estrategias usadas para mantener el
control, así como la mejora del bienestar o la normalidad de la función.
Clase 1. Toma de conciencia de la salud:

Reconocimiento del funcionamiento normal y del bienestar.
Déficit de actividades recreativas (00097)

Estilo de vida sedentario (00168)
Clase 2. Gestión de la salud:

Identificar, controlar, realizar e integrar actividades para mantener la salud y el bienestar
Tendencia a adoptar conductas de riesgo para la salud (00188)

Disposición para mejorar la gestión de la salud (00162)
Gestión ineficaz de la salud (00078)
Gestión ineficaz de la salud familiar (00080)
Incumplimiento (00079)
Mantenimiento ineficaz de la salud (00099)
Protección ineficaz (00043)
Salud deficiente de la comunidad (00215)
Síndrome de fragilidad del anciano (00257)
Riesgo de síndrome de fragilidad del anciano (00231)
DOMINIO 2: NUTRICIÓN
Actividades de incorporación, asimilación y utilización de nutrientes con el propósito de mantener y
repara los tejidos y producir energía.
Clase 1. Ingestión:
Incorporación de alimentos o nutrientes en el organismo.
265
Deterioro de la deglución (00103)
Disposición para mejorar la lactancia materna (00106)
Interrupción de la lactancia materna (00105)
Lactancia materna ineficaz (00104)
Leche materna insuficiente (00216)
Disposición para mejorar la nutrición (00163)
Desequilibrio nutricional: inferior a las necesidades corporales (00002)
Obesidad (00232)
Patrón de alimentación ineficaz del lactante (00107)
Sobrepeso (00233)
Riesgo de sobrepeso (00234)
Clase 2. Digestión:
Actividades físicas y químicas que convierten los alimentos en sustancias aptas para la absorción y la
asimilación.
Ninguno, por el momento
Clase 3. Absorción:
Acción de transportar los nutrientes a los tejidos corporales.
Ninguno, por el momento
Clase 4. Metabolismo:
Procesos químicos y físicos que ocurren en los organismos vivos y las células para el desarrollo y uso
del protoplasma, la producción de desechos y energía, con liberación de energía para todos los
procesos vitales
Riesgo de deterioro de la función hepática (00178)

Riesgo de nivel de glucemia inestable (00179)
Ictericia neonatal (00194)
Riesgo de ictericia neonatal (00230)
Clase 5. Hidratación:
Incorporación y absorción de líquidos y electrólitos.
Riesgo de desequilibrio electrolítico (00195)

Disposición para mejorar el equilibrio de líquidos (00160)
Déficit de volumen de líquidos (00027)
Exceso de volumen de líquidos (00026)
Riesgo de déficit de volumen de líquidos (00028)
Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos (00025)
266
DOMINIO 3: ELIMINACIÓN E INTERCAMBIO
Secreción y excreción de los productos de desecho del organismo.
Clase 1. Función urinaria:

Proceso de secreción, reabsorción y excreción de orina.
Deterioro de la eliminación urinaria (00016)

Disposición para mejorar la eliminación urinaria (00166)
Incontinencia urinaria de esfuerzo (00017)
Incontinencia urinaria funcional (00020)
Incontinencia urinaria por rebosamiento (00176)
Incontinencia urinaria refleja (00018)
Incontinencia urinaria de urgencia (00019)
Riesgo de incontinencia urinaria de urgencia (00022)
Retención urinaria (00023)
Diarrea (00013)
Estreñimiento (00011)
Estreñimiento funcional crónico (00235)
Estreñimiento subjetivo (00012)
Riesgo de estreñimiento (00015)
Riesgo de estreñimiento funcional crónico (00236)
Incontinencia fecal (00014)
Motilidad gastrointestinal disfuncional (00196)
Riesgo de motilidad gastrointestinal disfuncional (00197)
Clase 3. Función tegumentaria:

Proceso de secreción y excreción a través de la piel.
Ninguno, por el momento.
Clase 4. Función respiratoria:

Proceso de intercambio de gases y eliminación de productos finales del metabolismo.
Deterioro del intercambio de gases (00030)
DOMINIO 5: PERCEPCIÓN/COGNICIÓN
Sistema de procesamiento de la información humana que incluye la atención, orientación, sensación,
percepción, cognición y comunicación.
Clase 1. Atención:
Disposición mental para darse cuenta u observar.
Desatención unilateral (00123)
267
Clase 2. Orientación:
Conciencia de tiempo, lugar y persona.
Clase 3. Sensación/percepción:
Recepción de información a través de los sentidos del tacto, gusto, olfato, vista, audición y cinestesia
y la comprensión de los datos sensoriales que conduce a la identificación, asociación y/o el
reconocimiento de patrones.
Clase 4. Cognición:
Uso de la memoria, el aprendizaje, el pensamiento, la solución de problemas, la abstracción, el
juicio, la introspección, la capacidad intelectual, el cálculo y el lenguaje.
Confusión aguda (00128)

Confusión crónica (00129)
Riesgo de confusión aguda (00173)
Conocimientos deficientes (00126)
Disposición para mejorar los conocimientos (00161)
Control emocional inestable (00251)
Control de impulsos ineficaz (00222)
Deterioro de la memoria (00131)
Clase 5. Comunicación:
Enviar y recibir información verbal y no verbal.
Disposición para mejorar la comunicación (00157)

Deterioro de la comunicación verbal (00051)
DOMINIO 6: AUTOPERCEPCIÓN
Conciencia de sí mismo.
Clase 1. Auto concepto:

Percepción (percepciones) sobre el yo total.
Disposición para mejorar el auto concepto (00167)

Desesperanza (00124)
Riesgo de compromiso de la dignidad humana (00174)
Disposición para mejorar la esperanza (00185)
Trastorno de la identidad personal (00121)
268
Riesgo de trastorno de la identidad personal (00225)
Clase 2. Autoestima:
Evaluación de la propia valía, capacidad, significado y éxito.
Baja autoestima crónica (00119)

Baja autoestima situacional (00120)
Riesgo de baja autoestima crónica (00224)
Riesgo de baja autoestima situacional (00153)
Trastorno de la imagen corporal (00118)
DOMINIO 7: ROL/RELACIONES
Conexiones o asociaciones positivas y negativas entre las personas o grupos de personas y la
manera en que esas conexiones se demuestran.
Clase 1. Roles de cuidador:

Patrones de conducta socialmente esperados de las personas que proporcionan los cuidados y que
no son profesionales de la salud.
Cansancio del rol de cuidador (00061)

Riesgo de cansancio del rol de cuidador (00062)
Deterioro parental (00056)
Disposición para mejorar el rol parental (00164)
Riesgo de deterioro parental (00057)
Clase 2. Relaciones familiares:
Asociaciones de personas que están biológicamente relacionadas o relacionadas por elección.
Procesos familiares disfuncionales (00063)

Disposición para mejorar los procesos familiares (00159)
Interrupción de los procesos familiares (00060)
Riesgo de deterioro de la vinculación (00058)
Clase 3. Desempeño del rol:

Calidad del funcionamiento según los patrones de conducta socialmente esperados.
Conflicto del rol parental (00064)

Desempeño ineficaz del rol (00055)
Deterioro de la interacción social (00052)
Relación ineficaz (00223)
Disposición para mejorar la relación (00207)
Riesgo de relación ineficaz (00229)
DOMINIO 8: SEXUALIDAD
269
Identidad sexual, función sexual y reproducción.
Clase 1. Identidad sexual:

Reconocerse como una persona específica en relación con la sexualidad y/o el género.
Clase 2. Función sexual:

Capacidad o habilidad para participar en actividades sexuales.
Disfunción sexual (00059)

Patrón sexual ineficaz (00065)
Clase 3. Reproducción:
Proceso por el cual se reproducen los seres humanos.
Riesgo de alteración de la díada materno/fetal (00209)

Proceso de maternidad ineficaz (00221)
Disposición para mejorar el proceso de maternidad (00208)
Riesgo de proceso de maternidad ineficaz (00227)
DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS

Convivir con los eventos/procesos vitales.
Clase 1. respuestas postraumáticas:

Reacciones tras un trauma físico o psicológico.
Síndrome de estrés del traslado (00114)

Riesgo de síndrome de estrés del traslado (00149)
Síndrome del trauma pos violación (00142)
Síndrome postraumático (00141)
Riesgo de síndrome postraumático (00145)
Clase 2. Respuestas de afrontamiento:

Procesos de gestión del estrés del entorno.
Aflicción crónica (00137)

Afrontamiento defensivo (00071)
Afrontamiento ineficaz (00069)
Disposición para mejorar el afrontamiento (00158)
Afrontamiento ineficaz de la comunidad (00077)
Disposición para mejorar el afrontamiento de la comunidad (00076)
Afrontamiento familiar comprometido (00074)
270
Afrontamiento familiar incapacitante (00073)
Disposición para mejorar el afrontamiento familiar (00075)
Ansiedad (00146)
Ansiedad ante la muerte (00147)
Duelo (00136)
Duelo complicado (00135)
Riesgo de duelo complicado (00172)
Estrés por sobrecarga (00177)
Negación ineficaz (00072)
Planificación ineficaz de las actividades (0199)
Riesgo de planificación ineficaz de las actividades (0226)
Disposición para mejorar el poder (00187)
Impotencia (00125)
Riesgo de impotencia (00152)
Deterioro de la regulación del estado de ánimo (00241) — NUEVO
Deterioro de la resiliencia (00210)
Disposición para mejorar la resiliencia (00212)
Riesgo de deterioro de la resiliencia (00211)
Temor (00148)
Clase 3. Estrés neuro comportamental:

Respuestas comportamentales que reflejan la función nerviosa y cerebral.
Disminución de la capacidad adaptativa intracraneal (00049)

Conducta desorganizada del lactante (00116)
Riesgo de conducta desorganizada del lactante (00115)
Disposición para mejorar la conducta organizada del lactante (00117)
Disreflexia autónoma (00009)
Riesgo de disreflexia autónoma (00010)
DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES

Principios subyacentes en la conducta, pensamientos y comportamientos sobre los actos,
costumbres o instituciones considerados como ciertos o dotados de un valor intrínseco.
Clase 1. Valores:
Identificación y clasificación de los modos de conducta o estados finales preferidos.
Clase 2. Creencias:
Opiniones, expectativas o juicios sobre los actos, costumbres o instituciones considerados como
ciertos o dotados de valor intrínseco.
271
Disposición para mejorar el bienestar espiritual (00068)
Clase 3. Congruencia entre valores/creencias/acciones:

Correspondencia o equilibrio alcanzado entre valores, creencias y acciones.
Conflicto de decisiones (00083)

Deterioro de la religiosidad (00169)
Disposición para mejorar la religiosidad (00171)
Riesgo de deterioro de la religiosidad (00170)
Sufrimiento espiritual (00066)
Riesgo de sufrimiento espiritual (00067)
Sufrimiento moral (00175)
Disposición para mejorar la toma de decisiones (00184)
Deterioro de la toma de decisiones independiente (00242)
Disposición para mejorar la toma de decisiones independiente (00243)
Riesgo de deterioro de la toma de decisiones independiente (00244)
DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCIÓN

Ausencia de peligros, lesión física o alteración del sistema inmunitario; preservación de pérdidas y
de la seguridad y la protección.
Clase 1. Infección:
Respuestas del huésped tras una invasión patógena.
Riesgo de infección (00004)
Clase 2. Lesión física:

Lesión o herida corporal.
Riesgo de asfixia (00036)

Riesgo de aspiración (00039)
Riesgo de caídas (00155)
Deterioro de la dentición (00048)
Riesgo de disfunción neuro vascular periférica (00086)
Deterioro de la integridad cutánea (00046)
Riesgo de deterioro de la integridad cutánea (00047)
Deterioro de la integridad tisular (00044)
Riesgo de deterioro de la integración tisular (00248)
Riesgo de lesión (00035)
Riesgo de lesión corneal (00245)
Riesgo de lesión del tracto urinario (00250)
Riesgo de lesión postural peri operatoria (00087)
Riesgo de lesión térmica (00220)
272
Limpieza ineficaz de las vías aéreas (00031)
Deterioro de la mucosa oral (00045)
Riesgo de deterioro de la mucosa oral (00247)
Retraso en la recuperación quirúrgica (00100)
Riesgo de retraso en la recuperación quirúrgica (00246)
Riesgo de sangrado (00206)
Riesgo de sequedad ocular (00219)
Riesgo de shock (00205)
Riesgo de síndrome de muerte súbita del lactante (00156)
Riesgo de traumatismo (00038)
Riesgo de traumatismo vascular (00213)
Riesgo de úlcera por presión (00249)
Clase 3. Violencia:
Ejecución de fuerza o poder excesivo con la finalidad de causar lesión o abuso.
Automutilación (00151)
Riesgo de automutilación (00139)
Riesgo de suicidio (00150)
Riesgo de violencia auto dirigida (00140)
Riesgo de violencia dirigida a otros (00138)
Clase 4. Peligros del entorno:

Fuentes de peligro en los alrededores.
Contaminación (00181)
Riesgo de contaminación (00180)
Riesgo de intoxicación (00037)
Clase 5. Procesos defensivos:

Procesos por los cuales el yo se protege de lo que es externo al yo.
Riesgo de reacción adversa a medios de contraste yodados (00218)

Riesgo de respuesta alérgica (00217)
Respuesta alérgica al látex (00041)
Riesgo de respuesta alérgica al látex (00042)
Clase 6. Termorregulación:
Procesos fisiológicos de regulación del calor y la energía en el cuerpo con el propósito de proteger el
organismo.
Hipertermia (00007)
273
Hipotermia (00006)
Riesgo de hipotermia (00253)
Riesgo de hipotermia peri operatoria (00254)
Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal (00005)
Termorregulación ineficaz (00008)
DOMINIO 12: CONFORT

Sensación de bienestar o alivio mental, físico o social.
Clase 1. Confort físico:

Sensación de bienestar, alivio y/o ausencia de dolor.
Disposición para mejorar el confort (00183)

Disconfort (00214)
Dolor agudo (00132)
Dolor crónico (00133)
Dolor de parto (0026)
Náuseas (00134)
Síndrome de dolor crónico (00255)
Clase 2. Confort del entorno:

Sensación de bienestar o alivio en/con el propio entorno.

Disconfort (00214)
Aislamiento social (00053)
Disconfort (00214)
Riesgo de soledad (00054)
DOMINIO 13: CRECIMIENTO/DESARROLLO

Aumentos apropiados según la edad de las dimensiones físicas, la maduración de los sistemas
orgánicos y/o la progresión en las etapas del desarrollo.
Clase 1. Crecimiento:
Progreso o regresión a través de una secuencia de etapas establecidas en la vida.
Riesgo de crecimiento desproporcionado (00113)
Clase 2. Desarrollo:
Aumento de las dimensiones físicas o maduración de los sistemas orgánicos.
Riesgo de retraso en el desarrollo (00112) (31)
274
6.15. CAPITULO 15 - PRACTICAS Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA ASOCIADOS AL SISTEMA
PIEL – TEGUMENTO
6.15.1. PROCEDIMIENTO 1 – CONTROL DE LA TEMPERATURA
OBJETIVO
Medir la temperatura corporal central del paciente.
MATERIAL.
 Solución antiséptica (Alcohol antiséptico),
 Algodón, bolígrafo de tinta negra,
 Historia Clínica sistematizada, formatos de registro.
EQUIPO.
 Bandeja.
 Termómetro (clínico o digital).
PRECAUCIONES.
Asegurarse que la región seleccionada para la toma de la temperatura se encuentre seca.
PROCEDIMIENTO.
1. Realizar lavado de manos (Ver procedimiento de lavado de manos).
2. Preparar el material y equipo en una bandeja y limpiar el termómetro (desde el bulbo o
reservorio del mercurio hacia el cuerpo de vidrio).
3. Educar al paciente y/o familiar sobre el procedimiento y aclarar sus dudas (Ver semiología
de la temperatura).
4. Preservar la comodidad y la intimidad del usuario.
5. Verificar que la columna de mercurio se encuentre en los 35°C; si está por encima de este
valor sacudir con suavidad el termómetro hasta que ella baje.
6. Comprobar que la zona elegida para tomar la temperatura se encuentre seca (ejemplo:
región axilar sin humedad) y libre de ropa.
7. Ubicar el termómetro en el centro de la región axilar y brindar la instrucción al paciente de
ubicar el brazo sobre su tórax. Sujetar el brazo del paciente si este tiene dificultad para
sostenerlo en dicha posición.
8. Se debe calcular el tiempo de medición de la temperatura y debe ser entre 3 – 5 minutos.
9. Retirar el termómetro y realizar la lectura del nivel en el que se encuentra la columna de
mercurio.
10. Limpiar el termómetro con solución antiséptica y secar.
11. Realizar lavado de manos.
12. Registrar los hallazgos y datos de la temperatura en los registros de enfermería.
OBSERVACIONES.
 En los neonatos y lactantes la toma de la temperatura se realiza rectal; con un termómetro
indicado. Se debe introducir 2 cms y controlar la temperatura en un tiempo no inferior a 2
minutos.
275
 En los registros es importante mencionar el sitio anatómico en el que se realizó el control
de temperatura.
 En caso de presentarse alteraciones en el valor de la temperatura corporal central es
necesario aplicar medidas tendientes al control de la termorregulación y hasta obtener unas
cifras dentro de parámetros normales (Ver: alteraciones de la temperatura y sus causas).
TABLA DE DIAGNÓSTICOS NANDA, RESULTADOS (NOC) E INTERVENCIONES (NIC).

PROCEDIMIENTO N° 1: CONTROL DE LA TEMPERATURA
Nota: Uso del profesional de Enfermería.
DOMINIO. FUNCIÓN.
II Salud Fisiológica. Regulación metabólica.
Termorregulación.
DIAGNOSTICOS NANDA.
1221: Riesgo de alteración de la temperatura corporal.
1222: Hipotermia.
1223: Hipertermia.
1224: Termorregulación ineficaz.
NOC (Resultados).
0801: Termorregulación.
0802: Estado de los signos vitales.
NIC (Intervenciones).
3800: Tratamiento contra la hipotermia.
3840: Prevención de la hipertermia maligna.
3990: Regulación de la temperatura.
6680: Monitorización de los signos vitales.
6.15.2. LISTA DE CHEQUEO CONTROL DE LA TEMPERATURA
LISTA DE CHEQUEO
PROCEDIMIENTO N° 1: CONTROL DE LA TEMPERATURA
Antes de realizar el procedimiento de enfermería verifique el cumplimiento de todos los pasos; en caso de
no cumplir con alguno abstenerse de realizar el procedimiento y por favor realice el reproceso.
ACTIVIDADES SI NO
[ANTES, DURANTE Y POSTERIORES AL PROCEDIMIENTO]. (CUMPLE) (NO CUMPLE)
1. Realiza el lavado de manos
(Ver procedimiento de lavado de manos)
2. Prepara el material y el equipo en una bandeja
3. Limpia el termómetro (Desde el bulbo o reservorio del mercurio
4. hacia el cuerpo de vidrio)
5. Saluda, menciona su nombre y su cargo
6. Brinda educación al paciente o familiar sobre el procedimiento
276
7. El área donde realizará el procedimiento preserva la comodidad
y la intimidad del paciente
8. La columna de de mercurio se encuentra en los 35°C
9. La zona elegida para tomar la temperatura se encuentra seca y
libre de ropa
10. Si la región seleccionada es la axilar: Da instrucción al paciente
para ubicar su brazo sobre el tórax, si él tiene dificultad para
hacerlo ayude a sostenerlo.
11. Calcula el tiempo de medición de la temperatura; no menos de 3
minutos, ni más de 5 minutos.
12. Retira el termómetro y realizar la lectura del nivel en el que se
encuentra la columna de mercurio.
13. Limpia el termómetro con solución antiséptica y seca.
14. Realiza lavado de manos.
15. Registra los hallazgos y datos de la temperatura en los registros
de enfermería.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS.
 Cerecedo, V. (2002). Historia Clínica,  Hospital General Universitario Gregorio Marañón.
Metodología didáctica. Ed. Médica (2013). Manual de diagnósticos de enfermería –
Panamericana. Hospital General de México. NANDA, según necesidades de Virginia
 Surós, A., Surós, J. (2001). Semiología Médica Henderson. Salud Madrid.
y Técnica exploratoria. Elsevier Masson.  Heather H.T. (2013). Diagnósticos Enfermeros –
 Cediel, R. (2012) Semiología Médica. Celsus. 7 Definiciones y Clasificación 2012-2014. Barcelona
edición. ISBN: 978-958-9327-46-3 - España. Elsevier Masson. ISBN: 978-84-9022-
 Villegas, J., Villegas, O., Villegas, V. (2012). 026-9
Semiología de los signos vitales: Una mirada  Bulechek, G. M., Butcher, H. K., Dochterman,
novedosa a un problema vigente. Manizales: J.M., Wagner, C.M. (2014). Clasificación de
Universidad de Manizales. 12(2): 221-240. Intervenciones de Enfermería (NIC). Elsevier
 Hospital Universitario Reina Sofía. (2001). Masson. 6ta edición. ISBN: 978-84-9022-455-7.
Manual de protocolos y procedimientos  Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M. L.,
generales de Enfermería. 3 ed. Swanson, E. (2014). Clasificación de Resultados
de Enfermería (NOC). Elsevier Masson. 5ta
edición. ISBN: 978-84-9022-456-4
ANEXO – PROCEDIMIENTO N° 1: CONTROL DE LA TEMPERATURA.
277
Figura: Termómetro de mercurio (termómetro Figura: Termómetro digital
convencional)
6.15.3. PROCEDIMIENTO 2 - CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN LA HIPERTERMIA Y FIEBRE
OBJETIVO.
Disminuir la temperatura corporal central hasta los valores de normalidad.
MATERIAL.
 Bebidas.  Medicación prescrita.
 Compresas.  Pañales.
 Hielo.  Registros de enfermería.
 Agua fría.  Historia Clínica.
EQUIPO.
 Riñonera.
 Bolsa para hielo o agua fría.
 Tendidos de cama.
 Termómetro (tradicional o digital).
PRECAUCIONES.
 Los medios físicos (bolsas frías o con hielo) no se deben aplicar directamente sobre la piel,
se recomienda utilizar tendidos de cama entre los medios y el paciente.
 Se debe vigilar estrechamente y controlar el tiempo de proporción de frio exógeno, este no
debe ser superior a los 30 minutos para prevenir las quemaduras.
PROCEDIMIENTO.
2. Preparar el material y equipos necesarios; trasladarlos hacia el usuario.
3. Educar al paciente y/o familiar sobre el procedimiento y aclarar sus dudas (Ver hipertermia,
fiebre, hiperpirexia, tipos de fiebre)
4. Preservar la intimidad del usuario.
5. Controlar la temperatura para verificar la hipertermia (Ver medición y análisis del signo vital
temperatura).
6. Brindar cuidados con medios físicos al usuario como:
7. Colocar compresas frías en regiones como: axilar, inguinal, fosas poplíteas, pliegues del
antebrazo.
278
8. Realizar baño de paciente de acuerdo a su capacidad (en ducha o baño de esponja en
cama)
9. Colocar bolsa de hielo.
10. Mantener la temperatura del entorno del paciente entre 20° - 22 °C (En caso de ser posible
utilizar fuentes de aire fresco ó frio que regulen la temperatura ambiental, permitir que el
aire circule).
11. Garantizar al usuario una adecuada ingesta de líquidos y prevenir la deshidratación (evitar
líquidos con contenido de hidratos de carbono, alcohol y/o cafeína).
12. Administrar los medicamentos prescritos (en caso de haber sido ordenados); y/o informar
a medicina general.
13. Vigilar y medir todos los signos vitales (temperatura, pulso, tensión arterial, frecuencia
respiratoria), vigilar y registrar la diuresis, valorar el estado de conciencia; todos en forma
sistemática y periódica.
14. Mantener la ropa de cama, pañal o vendajes limpios.
15. Recoger el material no utilizado, sobrante o cambiado. (Usar el procedimiento de
disposición de residuos; en caso de ser pertinente).
17. Registrar los hallazgos y medidas proporcionadas en los registros de enfermería.
OBSERVACIONES.
 En los registros especificar los sitios anatómicos en los que se realizó la medición de la
temperatura corporal central.
 En pacientes pediátricos la hipertermia puede ocasionar convulsiones, también se debe
evitar el descenso brusco de la temperatura dado que puede ocasionar igual efecto.
TABLA DE DIAGNOSTICOS NANDA, RESULTADOS (NOC) E INTERVENCIONES (NIC).
PROCEDIMIENTO N° 2: CUIDADOS EN LA HIPERTERMIA Y FIEBRE.

DOMINIO. FUNCIÓN.
II Salud Fisiológica. Regulación metabólica.
Termorregulación.
DIAGNOSTICOS NANDA.
1223: Hipertermia.
NOC (Resultados).
3840: Prevención de la hipertermia maligna.
279
6.15.4. LISTA DE CHEQUEO CUIDADOS EN LA HIPERTERMIA Y FIEBRE
LISTA DE CHEQUEO
PROCEDIMIENTO N° 2: CUIDADOS EN LA HIPERTERMIA Y FIEBRE
ACTIVIDADES SI NO
1 ¿Realizo el lavado de manos?
2 ¿Preparo el material y equipos necesarios?
3 ¿Saludo, menciono su nombre y su cargo?
4 ¿Brindo educación al paciente o familiar sobre el procedimiento?
5 ¿El área donde realizará el procedimiento preserva la comodidad
y la intimidad del paciente?
6 ¿Verifico la hipertermia tomando nuevamente la temperatura?
7 ¿Evalua la integridad de la piel de las regiones axilares,
inguinales, fosas poplíteas, pliegues del antebrazo previo al
procedimiento?
8 ¿Previene quemaduras en la piel colocando tendidos de cama
(sabanas) entre el paciente y los medios físicos?
9 ¿Asiste al paciente para bañarse de acuerdo a su capacidad
física?
10 ¿Proporciona medios físicos frios (bolsa de hielo, compresas
frias) por periodos no superiores a 30 minutos?
11 ¿Se garantiza un ambiente húmedo y fresco al paciente (usando N
fuentes de aire fresco y circulante, sabanas o cobijas humedas
en el entorno)?
12 ¿Proporciona al paciente abundantes líquidos para prevenir la
deshidratación?
13 ¿Administra los medicamentos prescritos y deja constancia de
ello en los registros de la historia clínica?
14 ¿Controla regularmente todos los signos vitales y los registra en
la historia clínica e informa los cambios al médico general
encargado?
15 ¿La ropa de cama, pañal o vendajes que usa el paciente
permanecen limpios?
16 ¿Recoge el material no utilizado, sobrante o cambiado?
17 ¿Utiliza la técnica de disposición de residuos si es pertinente?
18 ¿Realiza el lavado de manos al finalizar el procedimiento?
19 ¿Registra los hallazgos y medidas proporcionadas en los
registros de enfermería?
280
edición. ISBN: 978-84-9022-456-4
281
ANEXO – PROCEDIMIENTO N° 2: CUIDADOS EN LA HIPERTERMIA Y FIEBRE
Figura: Compresa Fría (Gel).

Figura: Bolsa para medios físicos.
Figura: Ubicación de compresas para el tratamiento de la fiebre.
Figura: Fuentes de aire fresco o frio para regular la temperatura ambiental.
6.15.5. PROCEDIMIENTO 3 - CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN LA HIPOTERMIA
OBJETIVO.
Elevar la temperatura corporal central hasta los valores de temperatura normal.
MATERIAL.
 Bebidas calientes.  Calefacción.
 Compresas.  Medicación prescrita.
 Pañales.  Registros de enfermería.
282
EQUIPO.
 Bolsa de agua caliente.  Mantas.
 Lámparas o focos de calor.  Tendidos de cama.
 Cobijas térmicas y de lana.  Termómetro (clínico o digital).
PRECAUCIONES.
 Los medios físicos no se deben aplicar directamente sobre la piel, se recomienda utilizar
tendidos de cama entre los medios y el paciente.
 Se debe vigilar estrechamente y controlar el tiempo de proporción de calor exógeno y
exposición a medios físicos eléctricos, para prevenir las quemaduras.
 Se deben retirar al paciente todos los objetos metálicos que puedan incrementar la
conducción de calor y ocasionar quemaduras. Ej: anillos, cadenas; etc.
PROCEDIMIENTO.
3. Educar al paciente y/o familiar sobre el procedimiento y aclarar sus dudas (Ver hipotermia
y congelamiento)
4. Conservar la intimidad del usuario.
5. Realizar la toma de temperatura para confirmar la hipotermia (Ver medición y análisis del
signo vital temperatura).
6. Mantener la ropa de cama seca y limpia.
7. Cambiar y mantener secos los apósitos, vendajes, compresas, pañal, etc.
8. Brindar cuidados con medios físicos al usuario como:
9. Cubrirlo con una manta tradicional ó eléctrica si el servicio la dispone.
10. Proporcionar calor utilizando lámpara de calor.
11. Usar compresas calientes.
12. Usar bolsa de agua caliente.
13. Aumentar la temperatura del medio ambiente (uso de calefacción)
14. Cubrir las manos y pies con guantes de tela, medias, manoplas, vendajes con algodón etc.
15. Garantizar al usuario una adecuada ingesta de líquidos y prevenir la deshidratación; de
esta manera se previene la pérdida adicional de calor. Proporcionar bebidas calientes,
evitar bebidas con contenido de alcohol ó cafeína ya que favorecen la diuresis y por lo tanto
perdida de líquidos corporales.
16. Administrar los medicamentos prescritos (en caso de haber sido ordenados); entre estos
se puede presentar la alternativa de soluciones intravenosas tibias o templadas.
17. Realizar vigilancia estrecha de la integridad de la piel y garantizar cuidados para la
prevención de ulceras por presión (Ver procedimiento: prevención y manejo de heridas y
ulceras por presión).
18. Vigilar la perfusión tisular en extremidades y zonas distales (falanges).
19. Controlar los signos vitales completos frecuentemente (entre 1 y 2 veces cada hora), vigilar
y registrar la diuresis.
20. Recoger el material no utilizado, sobrante o cambiado. (Usar el procedimiento de
disposición de residuos; en caso de ser pertinente).
283
22. Registrar los hallazgos y medidas proporcionadas en los registros de enfermería.
OBSERVACIONES.
 En los registros especificar los sitios anatómicos en los que se realizó la medición de la
temperatura corporal central.
 En pacientes pediátricos se debe vigilar y cambiar con regularidad el pañal.
PROCEDIMIENTO N° 3: CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN LA HIPOTERMIA.

DOMINIO. FUNCIÓN.
Seguridad y protección Termorregulación.
DIAGNOSTICOS NANDA.
1222: Hipotermia.
NOC (Resultados).
3800: Tratamiento contra la hipotermia.
6.15.6. LISTA DE CHEQUEO CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN LA HIPOTERMIA
LISTA DE CHEQUEO
PROCEDIMIENTO N° 3: CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN LA HIPOTERMIA
ACTIVIDADES SI NO
1 ¿Realiza el lavado de manos?
2 ¿Preparo el material y equipos necesarios?
3 ¿Saludo, menciono su nombre y su cargo?
4 ¿Brindo educación al paciente o familiar sobre el procedimiento?
5 ¿El área donde realizará el procedimiento preserva la
comodidad y la intimidad del paciente?
6 ¿Verifica que los tendidos de cama se encuentran limpios y
secos?
7 ¿Verifica la hipotermia tomando nuevamente la temperatura?
8 ¿Evalua la integridad de la piel previa al procedimiento?
284
9 ¿Previene quemaduras en la piel colocando tendidos de cama
(sabanas) entre el paciente y los medios físicos?
10 ¿Asiste al paciente para cubrirse con mantas y cobijas para
prevenir la pérdida adicional de calor?
11 En caso de ser necesario; ¿Le proporciona calor al paciente
utilizando lámpara de calor?
12 ¿Le proporciona medios físicos al paciente utilizando
“compresas calientes, bolsa de agua caliente, aumenta la
temperatura del entorno, cubre las manos y pies del paciente”?
13 ¿Garantiza al paciente una adecuada ingesta de líquidos
previniendo la deshidratación?
14 ¿Le proporciona al paciente bebidas calientes? (No incluir
bebidas con contenido de cafeína o alcohol).
15 ¿Administra los medicamentos prescritos y deja constancia de
ello en los registros de la historia clínica?
16 ¿Controla regularmente todos los signos vitales y los registra en
la historia clínica e informa los cambios al médico general
encargado?
17 ¿La ropa de cama, pañal y ropa que usa el paciente
permanecen limpios?
18 ¿Recoge el material no utilizado, sobrante o cambiado?
19 ¿Utiliza la técnica de disposición de residuos si es pertinente?
20 ¿Realiza el lavado de manos al finalizar el procedimiento?
21 ¿Registra los hallazgos y medidas proporcionadas en los
registros de enfermería?
edición. ISBN: 978-84-9022-456-4
285
ANEXOS – PROCEDIMIENTO N° 3: CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN LA HIPOTERMIA.
Figura: Manta térmica. Figura: Manoplas térmicas.
Figura: Bolsa para agua caliente. Figura: Cobijas de Lana.
6.15.7. PROCEDIMIENTO 4 - CUIDADOS DE ENFERMERÍA PARA LA PREVENCIÓN DE

ULCERAS POR PRESIÓN
OBJETIVOS.
1. Mantener la integridad de la piel del paciente hospitalizado.
2. Disminuir los factores de riesgo que favorecen la aparición de zonas de presión y ulceras por
presión.
ALCANCE.
 Inicia con: La identificación del riesgo de desarrollar zonas de presión o ulceras por presión
en el usuario hospitalizado.
 Finaliza: Con la ejecución de los cuidados preventivos y registro de los mismos en la
historia clínica.
MATERIAL.
 Guantes no estériles.
 Jabón neutro.
286
 Sustancias hidratantes para la piel que disponga la institución como: Aceite de almendras,
aceite hiperoxigenado [previene y protege la piel de enrojecimientos cutáneos en zonas
de apoyo], cremas humectantes; etc.
 Protectores locales como: Apósitos hidrocoloides [tipo placa extrafina], apósitos
convencionales, compresas, esparadrapo de tela, micropore, vendas elásticas, vendaje
almohadillado. (Ver Tabla N° 13: Materiales de Curación).
 Registros de Enfermería, escala de Braden, historia clínica.
EQUIPO.
 Carro de curaciones.
 Almohadas y cojines.
 Tendidos de cama.
 Colchón antiescaras [si la institución lo dispone].
PRECAUCIONES.
 Los cuidados de piel deben realizarse como mínimo tres veces en el día en pacientes con
riesgo de úlceras por presión.
 Los cambios de posición deben ser estrictos cada dos (2) horas, utilizar apoyos como
almohadas, cojines.
 Realizar cambio de ropa de cama cada vez que sea necesario.
 No utilizar para la hidratación de la piel ningún tipo de alcohol.
 Al realizar masajes en la piel tenga precaución y evite lastimar la piel del paciente con las
uñas.
 No es recomendable realizar masajes directamente sobre las prominencias óseas, ni generar
presión en la musculatora adyacente. Esto ocasiona mayor debilitamiento y fricción en la piel.
PROCEDIMIENTO: Los cuidados de enfermería se han dividido en Preventivos y de manejo
teniendo en cuenta la clasificación de las úlceras por presión.
Evaluación del riesgo y educación:
1. Presentarse ante el paciente y familiar (saludar, mencionar su nombre y el cargo que
desempeña).
3. Educar al paciente sobre el procedimiento a realizar. (Ver valoración del sistema piel
tegumento).
4. El profesional de Enfermería debe aplicar al paciente la escala de valoración del riesgo para
ulceras por presión “Escala de Braden”.
5. Identificar los factores de riesgo relacionados con el paciente y su entorno.
6. Registrar el riesgo identificado en el documento institucional “kardex”, en la historia clínica y
en la manilla de identificación del paciente (Pendiente por implementar).
7. Brindar educación al (los) familiar(es) del paciente sobre la importancia su participación en el
cuidado del paciente y acompañamiento (si es posible de manera permanente).
Nota: Es indispensable que el familiar se encuentre en condiciones físicas y mentales óptimas
para participar en la movilización del paciente.
8. Enseñar al familiar y al paciente la realización de ejercicios isométricos (contracción, relajación
de un grupo muscular).
287
Higiene Personal:
9. Realizar medidas de higiene cada día y/o cuando sea pertinente; además de medidas de
confort de manera oportuna.
10. La realización del baño diario debe realizarse con agua a temperatura ambiente (si se trata de
un adulto mayor se recomienda agua tibia) y utilizar un jabón con PH neutro.
11. Secar la piel del paciente con suavidad y sin hacer fricción. No olvidar los pliegues cutáneos y
espacios interdigitales.
12. Aplicar estrategias de protección en pacientes con incontinencia (ofrecer ayuda para ir al baño
o proporcionar cuidado perineal cada dos horas, o cada vez que sea necesario, utilizar
protección contra la humedad en los cuidados tras la incontinencia.
Lubricación de la piel y masajes:

13. Mantener la hidratación de la piel utilizando sustancias hidratantes. Procurar su completa
absorción.
14. Realizar masajes circulares con la palma de las manos de manera general, procurar brindar
masajes hasta que se disminuya un poco el enrojecimiento.
15. Garantizar la limpieza de la cama y los tendidos de cama. Estos deben permanecer siempre
secos y sin ningún tipo de arruga.
Cambios de Posición y Prevención de zonas de presión: (Ver procedimientoN°7: Movilización del

paciente).
16. Realizar cambios de posición estrictos cada dos (2) horas, utilizando sábana de movimiento y
apoyos (almohadas y cojines). Es indispensable seguir un esquema de rotación programado
e individualizado. (Aplicar las técnicas de mecánica corporal)
17. El tendido de cama implica prevenir la formación de arrugas y pliegues. Dado que ocasionan
fricción sobre la piel.
18. Prevenir o disminuir las zonas de presión utilizando los dispositivos de alivio como almohadas,
flotadores, cojines, colchonetas, bolsas con agua.
Registro en historia clínica, registro de evento adverso (si es pertinente), observación clínica
estricta por enfermería:
19. Informar durante los cambios de turno (procedimiento de entrega de turno) los cambios
clínicos observados por el examinador y las manifestaciones clínicas referidas por el paciente.
Además dejar constancia de ello en la nota de Enfermería.
20. Si el paciente presenta una ulcera por presión durante la hospitalización; esto es considerado
un “Evento Adverso”; por lo que es obligatorio que el profesional de enfermería diligencie de
manera completa el reporte de evento adverso en el aplicativo del Ministerio de la Protección
Social – Versión 2011.
21. En pacientes que presenten factores de riesgo para desarrollar zonas de presión y/o ulceras
por presión se debe diligenciar la Escala de Braden en los siguientes momentos: al ingreso a
la institución y un día de por medio durante su hospitalización.
288
22. Asignar personal de enfermería suficiente para realizar un correcto cuidado de enfermería y
supervisar cambios de posición cada 2 horas en el día y cada 4 horas durante la noche.
23. Si las condiciones del paciente son críticas la evaluación del paciente por la Enfermera deberá
realizarse cada 6 horas y diligenciamiento de la escala cada 12 horas.
24. Si el paciente utiliza sondas adicionales; se debe verificar que estos se encuentran bien
posicionados y no ejercen ningún tipo de presión o fricción en la piel del paciente.
OBSERVACIONES.
Se debe vigilar la presencia de factores relacionados con el riesgo de presentar ulceras por
presión; como:
 Hipertermia e hipotermia.
 Sustancias químicas.
 Fuerzas de cizallamiento, presión continua, sujeción, radiación.
 Inmovilidad física.
 Estado de nutrición.
 Circulación alterada.
 Sensibilidad alterada.
 Psicogénicos.
 Edema.
TABLA DE DIAGNÓSTICOS NANDA, RESULTADOS (NOC) E INTERVENCIONES (NIC)

PROCEDIMIENTO N° 4: CUIDADOS DE ENFERMERÍA PARA LA PREVENCIÓN DE ULCERAS
POR PRESIÓN.
DOMINIO. FUNCIÓN.
Seguridad y protección Lesión física
DIAGNOSTICOS NANDA.
162121: Deterioro de la integridad cutánea.
162122: Riesgo de deterioro de la integridad cutánea.
0044: Deterioro de la integridad tisular: Lesión de la membrana mucosa, corneal, tegumentaria o
de los tejidos subcutáneos.
0046: Deterioro de la integridad cutánea: Alteración de la epidermis y/o dermis.
0047: Riesgo de deterioro de la integridad cutánea: Riesgo de alteración cutánea adversa.
NOC (Resultados).
1101: Integridad tisular: membranas cutáneas y mucosas.
0500: Control de presiones.
0842: Cambio de posición: intra-operatorio.
3520: Cuidado de las ulceras por presión.
3584: Cuidado de la piel: tratamientos tópicos.
289
3590: Vigilancia de la piel.
6.15.8. LISTA DE CHEQUEO CUIDADOS DE ENFERMERÍA PARA LA PREVENCIÓN DE

LISTA DE CHEQUEO
PROCEDIMIENTO N° 4: CUIDADOS DE ENFERMERÍA PARA LA PREVENCIÓN DE ULCERAS POR
PRESIÓN
Antes de realizar el procedimiento de enfermería verifique el cumplimiento de todos los pasos; en caso
de no cumplir con alguno abstenerse de realizar el procedimiento y por favor realice el reproceso.
ACTIVIDADES SI NO
Evaluación del riesgo y educación.
1 ¿Educa al paciente sobre el procedimiento a realizar?
2 ¿La enfermera encargada ó el auxiliar entrenado aplica al
paciente la “Escala de Braden”?
3 ¿Identifica los factores de riesgo relacionados con el paciente y
su entorno?
4 ¿Se encuentra registrado en el kardex, historia clínica y manilla
del paciente el riesgo identificado?
5 ¿Se ha informado y brindado educación tanto al paciente como
a su familia sobre la importancia de acompañamiento y
participación en los cuidados para prevenir úlceras por presión?
6 ¿El equipo de enfermería enseña al familiar y al paciente la
realización de ejercicios isométricos?
Higiene Personal.
7 ¿Se realizan medidas de higiene cada día y/o cuando sea
pertinente; además de medidas de confort de manera oportuna?
8 ¿Se asiste el baño de paciente con agua a temperatura
ambiente y un jabón con PH neutro?
9 ¿Se asiste al paciente o se realiza un secado de piel con
suavidad, incluidos los pliegues cutáneos y espacios
interdigitales?
10 ¿Se realizan medidas de protección genital y perineal en casos
de incontinencia?
11 ¿Se asiste al paciente para acudir al baño o utilizar el pato si así
lo requiere?
Lubricación de la piel y masajes.
12 ¿Se garantiza y mantiene la hidratación de la piel del paciente?
290
13 ¿Se garantiza que los tendidos de cama y ropa del paciente
permanecen limpios y secos?
14 ¿Se realiza un correcto tendido de cama, se utiliza la sabana de
movimiento y se previenen las arrugas?
Cambios de Posición y Prevención de zonas de presión.
15 ¿Se establece un plan de ejercicios isométricos individualizado
con apoyo del área de fisioterapia institucional?
16 ¿Se realizan cambios de posición estrictos cada dos horas?
17 ¿Utiliza las técnicas de mecánica corporal y los implementos de
apoyo (almohadas y cojines)?
18 ¿Previene las zonas de presión o en su defecto las disminuye
utilizando los dispositivos de alivio como almohadas, flotadores,
cojines, colchonetas, bolsas con agua?
Registro en historia clínica, registro de evento adverso, observación clínica estricta por enfermería.
19 ¿Informa durante los cambios de turno los cambios clínicos del
paciente?
20 ¿Registra los cambios clínicos del paciente en las notas de
enfermería e historia clínica?
21 ¿La enfermera encargada realizo el diligenciamiento del evento
adverso y análisis del mismo (si es pertinente)?
22 ¿La enfermera encargada o auxiliar entrenado aplica la Escala
de Braden al ingreso y luego día de por medio al paciente con
riesgo de ulceras o que presenta ulceras por presión?
23 ¿La institución asigna personal de enfermería suficiente para
aplicar los cuidados de enfermería al paciente con riesgo de
ulceras por presión o que presenta ulceras por presión?
24 ¿Si las condiciones del paciente son críticas la enfermera
encargada evalua al paciente cada 6 horas y diligencia la Escala
de Braden cada 12 horas?
25 ¿Si el paciente tiene sondas (como: vesical, nasogastrica; etc)
se verifica que estén bien posicionadas y no ofrezcan presión o
fricción en la piel del paciente?
291
 Cerecedo, V. (2002). Historia Clínica, Metodología  Meneses, Y. E., Dávila, H. Y., Matos, R. Y. (2010).
didáctica. Ed. Médica Panamericana. Hospital Escala de Braden, útil en la prevención de las úlceras
General de México. por presión. Hospital Camilo Cienfuegos. Rev. Gaceta
 Surós, A., Surós, J. (2001). Semiología Médica y Médica Espirituana; 12(3).
Técnica exploratoria. Elsevier Masson.  European Pressure Ulcer Advisory Panel and National
 Cediel, R. (2012) Semiología Médica. Celsus. 7 Pressure Ulcer Advisory Panel. Prevention and
edición. ISBN: 978-958-9327-46-3 treatment of pressure ulcers: Quick Reference Guide.
 Organización Mundial de la Salud. (2009). Informe Washington DC: National Pressure Ulcer Advisory
Técnico, Marco Conceptual de la Clasificación Panel; 2009.
Internacional para la Seguridad del Paciente.  Mengarelli, R. H., Belatti, A., Bilevich, E. Et all. (2013).La
 Hospital Universitario Reina Sofía. (2001). Manual importancia del desbridamiento en heridas crónicas.
de protocolos y procedimientos generales de Rev. Flebología y linfología – Lecturas Vasculares. 20:8.
Enfermería. 3 ed. Recuperado de: http://www.sflb.com.ar/revista/2013-08-
 Hospital Universitario Reina Sofía. (1999). 20-05.pdf
Protocolo de Cuidados en Úlceras por presión.  Heather H.T. (2013). Diagnósticos Enfermeros –
Córdoba. Definiciones y Clasificación 2012-2014. Barcelona -
 De Brunner, Suddart. (1992). Enfermería Médico – España. Elsevier Masson. ISBN: 978-84-9022-026-9
Quirúrgica. 7ª Ed. México.  Bulechek, G. M., Butcher, H. K., Dochterman, J.M.,
 Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Wagner, C.M. (2014). Clasificación de Intervenciones de
(2013). Manual de diagnósticos de enfermería – Enfermeria (NIC). Elsevier Masson. 6ta edición. ISBN:
NANDA, según necesidades de Virginia 978-84-9022-455-7.
Henderson. Salud Madrid.  Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M. L., Swanson,
 Jimenez, C. E., (2008). Curación Avanzada de E. (2014). Clasificación de Resultados de
Heridas. Rev. Colomb. cir. [online]. 2008, vol.23, Enfermeria (NOC). Elsevier Masson. 5ta edición.
n.3, pp. 146-155. ISSN 2011-7582 ISBN: 978-84-9022-456-4
OTRAS LECTURAS RECOMENDADAS.

 Ministerio de la Protección Social. (2010). Guía  Estudio IBEAS: Prevalencia de Efectos Adversos en
Técnica en Salud 001, Buenas Prácticas para la Hospitales de Latinoamérica” Informe final. Octubre
seguridad del paciente en la atención en salud. 2008. Recuperado de:
Colombia. Recuperado de: http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/d
https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/1/Gu%C3% ocs/INFORME_IBEAS.pdf
ADa%20T%C3%A9cnica%20de%20Buenas%20
Pr%C3%A1cticas%20%20en%20Seguridad%20d
el%20Paciente.PDF
 Ministerio de la Proteccion Social. (2008).
Lineamientos para implementación de la Política
de Seguridad del Paciente. Bogota. Recuperado
de:https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/lists/bibli
otecadigital/ride/de/ca/lineamientos_implementaci
on_politica_seguridad_del_paciente.pdf
292
ANEXO – PROCEDIMIENTO N° 4: CUIDADOS DE ENFERMERÍA PARA LA PREVENCIÓN DE
Figura: Productos humectantes (Cuidado de la piel y prevención de zonas de presión).
Figura: Apositos hidrocoloides.

Figura: Colchon antiescaras.
Figura: Dispositivos locales para el alivio de presión (Sacro, talones, codos ).
293
Figura: Regiones anatómicas de riesgo para desarrollar úlceras por presión.
6.15.9. PROCEDIMIENTO 5 - CURACIÓN DE ULCERAS POR PRESIÓN
OBJETIVO.
Recuperar la integridad cutánea del paciente hospitalizado.
ALCANCE.
 Inicia con: La identificación de una zona de presión o ulcera por presión en el paciente que
consulta a servicios ambulatorios y/o se encuentra hospitalizado.
 Termina con: El registro de los cuidados e intervenciones de enfermería en la historia clínica.
MATERIAL.
294
 Apósitos y compresas estériles.  Sustancias hidratantes: Aceite de
 Esparadrapo de tela elástico. almendras, aceites hiper-oxigenados
 Gasas estériles. [previene y protege la piel de
 Gasas estériles vaselinadas (En caso de no enrojecimientos cutáneos en zonas de
disponer de otros apósitos o materiales de apoyo; como: Aceite linoléico], crema
curación). humectante.
 Guantes estériles.
 Guantes limpios (no estériles).  Productos o material de curación: La
 Hoja de bisturí (solo si es estrictamente enfermera debe realizar la planeación de los
necesario realizar desbridamiento materiales de curación que va a necesitar
mecánico; de lo contrario permitir el de acuerdo con la valoración de la herida o
desbridamiento autolítico o enzimático). ulcera del paciente, las propiedades e
 Solución Salina Normal 0.9% (100CC, indicaciones de estos.
500CC). 1. Debe tener en cuenta el Capitulo N° 13
De valoración del sistema piel –
tegumento y
2. La tabla de Materiales para la curación.
EQUIPO.
 Carro de curaciones.
 Equipo estéril de curaciones.
 Pinzas de disección, pinza recta (de kocher).
 Campo estéril.
PRECAUCIONES.
 La Enfermera a cargo debe realizar una valoración inicial de piel y la herida del paciente
(Ver Capitulo N° 13: Sistema Piel tegumento y heridas), determinar las condiciones fisio-
patológicas, el grado de compromiso, la posible etiología y los cuidados requeridos.
 Al realizar masajes en la piel tenga precaución y evite lastimar la piel del paciente con las
uñas.
 No es recomendable realizar masajes directamente sobre las prominencias óseas, ni
generar presión en la musculatura adyacente. Esto ocasiona mayor debilitamiento y
fricción en la piel.
 Asistir al procedimiento con un funcionario que acolite el procedimiento.
PROCEDIMIENTO.
desempeña).
3. Educar al paciente y/o familiar sobre el procedimiento a realizar. (Ver valoración del
sistema piel tegumento).
4. Identificar los factores de riesgo relacionados con el paciente y su entorno (incluido el
estado nutricional).
295
5. Valorar la integridad de la piel para determinar el tipo de procedimiento que requiere el
paciente; acorde con la complejidad de la lesión.
6. Evaluar la evolución de las heridas, en caso de ser insatisfactoria la enfermera a cargo y
el equipo asistencial deben determinar las fallas en el proceso.
7. Establecer una rutina de ejercicios isométricos y cambios de posición acorde con las
necesidades y capacidad del paciente.
ZONAS DE PRESIÓN – ULCERA POR PRESIÓN GRADO 1 (ESTADIO I):
8. Realizar cambios de posición estrictos cada dos (2) horas, recuerde estirar las sabanas.
9. Realizar hidratación y masajes circulares con la palma de las manos, de manera general
en zonas de presión hasta que disminuya un poco el enrojecimiento, garantizar su
completa absorción. Nota: Utilizar sustancias hidratantes.
10. Mantener seca la piel que se encuentra integra; vigilar especialmente los pliegues,
espacios interdigitales (especial atención en pacientes obesos, infantes y ancianos).
11. Mantener la cama y los tendidos limpios y secos, sin arrugas, realizar cambio de estos
según necesidad.
12. Proteger de manera general las prominencias óseas con dispositivos de alivio (como:
almohadas, cojines, espumas).
13. El auxiliar de Enfermería debe evaluar la integridad de la piel y las zonas de presión al
realizar cada cambio de posición.
14. Evaluar el estado nutricional del paciente y establecer un plan nutricional acorde con sus
necesidades.
15. Realizar ejercicios activos y pasivos; incluir las extremidades superiores e inferiores,
manos, pies y falanges (Apoyarse de los profesionales del servicio de terapia física
institucional.)
16. Evitar la movilización brusca del paciente, evitar el arrastre. Movilizar al paciente de
acuerdo con las técnicas de mecánica corporal, reduciendo la fricción y fuerzas
tangenciales y la fuerza de cizallamiento.
17. Conservar la cabecera máximo a 30° durante periodos cortos; procurar elevar la cabecera
lo mínimo posible.
18. Registra los cuidados proporcionados al paciente en la historia clínica.
ULCERA POR PRESIÓN GRADO 2 (ESTADIO II):
Nota: Los cuidados de enfermería para las ulceras estadio II deben incluir también los cuidados
del estadio I y la evaluación del riesgo y educación.
19. Realizar lavado de manos (Ver procedimiento de lavado de manos) y postura de guantes
limpios.
20. Preparar el carro de curación y los materiales necesarios de acuerdo a la necesidad del
usuario y la complejidad de su herida (Ver Tabla N° 13: Materiales para curación),
trasladarlos hacia el usuario.
21. Valorar la herida (úlcera), clasificarla de acuerdo al nivel de compromiso local (Ver
clasificación de las ulceras por presión).
Retirar materiales de curación previos:
296
22. Con guantes limpios retirar los materiales de curación, en caso de encontrarse secos y
adheridos al tejido es necesario irrigarlos hasta que se desprendan con facilidad y no
ocasionen mayor lesión y barrido de tejidos.
Lavado de la herida:
23. Realizar nuevamente lavado de manos y postura de guantes estériles.
24. Realizar irrigación abundante y lavado digital (con guante estéril) utilizando Solución
Salina Normal al 0,9% (SSN 0,9%).
25. Si hay presencia de ampolla con liquido claro dejarla intacta (No romperla, ni presionarla).
Si se observa un aumento en el tamaño de la ampolla o el contenido es hemático; se debe
aspirar el contenido con una jeringa y agua hipodérmica Nº 21, limpiar con Solución Salina
Normal al 0,9%, hidratar la piel que presenta ampolla con sustancias humectantes o pasta
granúgena y cubrir.
26. Solicitar interconsulta a terapia enterostomal para definir conducta a seguir.
27. Insistir en cambios de posición cada dos horas.
28. Proteger zona de presión utilizando los dispositivos de alivio o apoyo como almohadas de
espumas (15 a 20 cms de espesor).
ULCERA POR PRESIÓN GRADO 3 (ESTADIO III):
29. Realizar irrigación abundante y lavado digital (con guante estéril) utilizando Solución
30. Si se observa que la úlcera está infectada se debe realizar toma de cultivo e informar a
medicina general.
31. Desbridar en caso necesario (Ver tabla Mecanismos de desbridamiento) y materiales al
inicio del procedimiento [El desbridamiento de heridas solo podrá ser realizado por la
Enfermera responsable o el médico general, se recomienda previa autorización del
paciente o familiar].
Nota: Se recomienda retirar con hoja de bisturí el tejido notoriamente necrótico irregular y
que sobresale de la herida con ayuda de la pinza de disección. En zonas que presentan
combinación de tejidos (necróticos y desvitalizados) se procederá a realizar pequeñas
incisiones y se evaluará la necesidad de retirarlo.
Cuando el tejido necrótico es regular en la herida, extenso y no se establece con facilidad
la profundidad del mismo se debe retirar lentamente, por capas pequeñas, desde lo más
superficial y evaluando la herida hasta que esta emita un sangrado puntiforme, leve, rojo
rutilante. Dado que esto es indicador de presencia de tejido sano.
32. Después de desbridar (En caso de haber sido necesario) realizar nuevamente irrigación
abundante y lavado digital un poco más suave (con guante estéril) utilizando Solución
33. Conservar el medio de humedad en la herida y secar la piel adyacente a la herida con
suavidad.
34. Aplicar los materiales de curación seleccionados previamente (Ver tabla Materiales para
la curación), y/o cubrir (ocluir adecuadamente) con el apósito seleccionado.
35. Aplicar este tratamiento hasta que el lecho de la herida este completamente limpio y sin
signos de infección.
36. Se recomienda seguimiento fotográfico de la herida.
297
37. Si la escara no progresa hacia la mejoría se debe informar al médico general para tramitar
remisión a consulta con cirujano.
ULCERA POR PRESIÓN GRADO 4 (ESTADIO IV):
38. Este tipo de herida requiere curaciones exhaustivas cada día a pesar de utilizar apósitos
activos, seguir los pasos del estadio III.
39. Se recomienda lo antes posible desbridamiento y tratamiento quirúrgico el cual se emplea
cuando la úlcera tiene una extensión considerable para así agilizar el proceso de cierre.
40. Una vez realizado el desbridamiento quirúrgico iniciar tratamiento de Estadio III.
41. Recoger el material utilizado y clasifica los desechos.
42. Realizar el lavado de manos.
43. Registra el procedimiento en la historia clínica teniendo en cuenta los aspectos de la
valoración de la piel y anatomía.
OBSERVACIONES.
 El desbridamiento por enfermería en las ulceras estadio IV está contraindicado.
Cronograma de curaciones:
 El cronograma de curaciones se debe establecer según el estado de la herida y su
evolución; y según el tipo de apósitos utilizados y/o materiales de curación.
 Si los materiales de curación son los convencionales (apósitos pasivos como gasas) la
curación debe realizarse estrictamente cada 24 horas y si en menor tiempo se observa
abundante exudado de la herida los apósitos deben ser cambiados.
 Si los apósitos utilizados son activos y la herida se encuentra con buena evolución, sin
signos de infección, sin olor o exudado purulento, entonces las curaciones podrán
realizarse interdiarias o hasta cada 3 días cuando se utilizan apósitos tipo espumas, (Ej.,
Tipo duoderrm).
TABLA DE DIAGNÓSTICOS NANDA, RESULTADOS (NOC) E INTERVENCIONES (NIC)

PROCEDIMIENTO N°5: CURACIÓN DE ULCERAS POR PRESIÓN.
DOMINIO. FUNCIÓN.
Seguridad y protección. Integridad Tisular.
DIAGNOSTICOS NANDA.
0044: Deterioro de la integridad tisular: Lesión de la membrana mucosa, corneal, tegumentaria o de
los tejidos subcutáneos.
0046: Deterioro de la integridad cutánea: Alteración de la epidermis y/o dermis.
1411: Alteración de la perfusión tisular (Especificar).
NOC (Resultados).
0407 Perfusión tisular: periférica
1101: Integridad tisular: membranas cutáneas y mucosas.
1103 – Curación de la herida: por segunda intención: Magnitud de regeneración de células y tejidos
en una herida abierta.
298
Indicadores:
 110301: Granulación.
 110320: Formación de cicatriz.
 110321: Disminución del tamaño de la herida.
Indicadores para evaluar (NOC) complicación: (Se debe especificar la localización de la herida)
 110303: Secreción purulenta.
 110304: Secreción serosa.
 110305: Secreción sanguinolenta.
 110306: Secreción serosanguinolenta.
 110307: Eritema cutáneo circundante.
 110322: Inflamación de la herida.
 110308: Edema perilesional.
 110310: Ampollas cutáneas.
 110211: Piel macerada.
 110312: Necrosis.
 110313: Costra.
 110314: Fistulización.
 110315: Excavación.
 110316: Formación de tracto sinusal.
 110317: Olor de la herida.
500: Control de presiones.
3520: Cuidado de las ulceras por presión.
3584: Cuidado de la piel: tratamientos tópicos.
3590: Vigilancia de la piel.
6.15.10. LISTA DE CHEQUEO CURACIÓN DE ULCERAS POR PRESIÓN
LISTA DE CHEQUEO
PROCEDIMIENTO N°5: CURACIÓN DE ULCERAS POR PRESIÓN
ACTIVIDADES SI NO
ACTIVIDADES DE LA PREVENCIÓN PRIMARIA, CUIDADOS EN ZONAS DE PRESIÓN Y ÚLCERAS
GRADO 1.
1. ¿Brinda educación suficiente al paciente y/o familiar sobre el
procedimiento a realizar?
2. ¿Identifica los factores de riesgo relacionados con el paciente y
su entorno?
3. ¿Valora la integridad de la piel?
4. ¿Evalúa el estado actual y la evolución clínica de la herida?
299
5. ¿Establece medidas correctivas para optimizar los resultados
en la recuperación de la integridad de la piel?
6. ¿Establece un plan de ejercicios isométricos para el paciente?
7. ¿Ejecuta movimientos isotónicos tres veces al día?
8. ¿Realiza cambios de posición estrictos cada dos horas con
estiramiento de sabanas?
9. ¿Realiza hidratación de la piel y masajes circulares con la
palma de las manos hasta que disminuya el enrojecimiento?
10. ¿Garantiza que la piel integra permanece seca, vigilando los
pliegues y espacios interdigitales?
11. ¿Vigila y realiza cambio de tendidos según necesidad para que
estos permanezcan limpios, secos y sin arrugas?
12. ¿Protege con los dispositivos de alivio las prominencias óseas?
13. ¿Evalúa la integridad de la piel y las zonas de presión al realizar
cada cambio de posición?
14. ¿Se vigila el estado nutricional del paciente? ¿Se realiza un
seguimiento mediante el control de peso e índice de masa
corporal?
15. ¿Asiste al paciente para realizar ejercicios activos y pasivos,
incluyendo extremidades superiores e inferiores, manos, pies y
falanges?
16. ¿Moviliza al paciente usando las técnicas de mecánica
corporal, evitando la fricción y el arrastre?
17. ¿Eleva la cabecera del paciente máximo a 30º y por periodos
cortos?
18. ¿Registra los cuidados proporcionados al paciente en la historia
clínica?
ACTIVIDADES DEL CUIDADO EN ÚLCERAS GRADO 2.
19. ¿Realiza el lavado de manos y postura de guantes limpios?
20. ¿Preparo el material de curación e insumos necesarios y los
traslada hacia el paciente?
21. ¿Saludo, menciono su nombre y su cargo?
22. ¿Brindo educación al paciente o familiar sobre el
procedimiento?
23. ¿El área donde realizará el procedimiento preserva la
comodidad y la intimidad del paciente?
24. ¿Realizo la valoración del estado actual de la herida y la
clasifica según los estadios de las ulceras?
25. ¿Con guantes limpios retira los materiales antiguos que
cubren la herida?
26. ¿Irriga con abundante solución salina en caso de encontrar
materiales antiguos de curación adheridos a los tejidos?
300
27. ¿Realiza nuevamente el lavado de manos y postura de
guantes estériles?
28. ¿Irriga la herida con abundante solución salina y rea liza
lavado digital con guante?
29. ¿Si usted observa una ampolla en la lesión la deja intacta?
30. ¿Si observa que la ampolla presenta aumento de tamaño con
acumulación de liquido claro o hemático; entonces usted la
aspira con aguja hipodérmica?
31. ¿Hidrata la piel que presenta ampolla con sustancias
humectantes o pasta granúgena y la deja cubierta?
32. ¿Usted es estricto en el cumplimiento de los cambios de
posición cada dos horas?
33. ¿Protege las zonas de presión usando los dispositivos de
alivio o apoyo como espumas o almohadas?
ULCERA POR PRESIÓN GRADO 3 (ESTADIO III).
34. ¿Realiza irrigación de la herida con abundante Solución Salina
Normal al 0.9%?
35. ¿Realiza lavado digital con guante estéril?
36. ¿En caso de infección recolecta muestra para cultivo?
37. ¿En caso de infección informa al médico general encargado
para iniciar antibioticoterapia?
38. ¿En caso de requerir desbridamiento con mecanismo cortante,
solo es realizado por médico general o enfermera encargada?
39. Después de realizar desbridamiento:
¿Usted nuevamente realiza irrigación con abundante Solución
Salina Normal?
40. ¿Conserva el medio de humedad en la herida?
41. ¿Permanece seca la piel adyacente a la herida?
42. ¿Selecciona los materiales de curación de acuerdo a la
necesidad del paciente?
43. ¿Selecciona los materiales de curación de acuerdo a sus
propiedades e indicaciones?
44. ¿Se realiza este tratamiento de manera sistemática hasta que
la herida se encuentra limpia y sin signos de infección?
45. ¿Una sola persona a cargo realiza seguimiento fotográfico de
la herida, previo consentimiento de familiares?
46. ¿Se informa al médico general encargado en caso de
presentarse una evolución tórpida de la herida, a pesar del
tratamiento?
47. ¿Se remite el paciente para valoración por servicio de cirugía
en caso de ser necesario?
ULCERA POR PRESIÓN GRADO 4 (ESTADIO IV).
301
48. ¿Se realiza el mismo tratamiento indicado en las Úlceras
Estadio III?
49. ¿Se remite el paciente al servicio de cirugía para recibir
tratamiento quirúrgico?
CRONOGRAMA DE CURACIONES.
51. ¿El cronograma de curaciones se establece según la evolución
de la herida y tipo de apósitos y materiales de curación
utilizados?
52. ¿Si los materiales de curación son convencionales o pasivos
las curaciones se realizan cada 24 horas?
53. ¿Si los materiales de curación son avanzados o activos las
curaciones se programan cada dia de por medio y/o hasta
cada 3 días?
54. ¿Recoge el material utilizado y clasifica los desechos?
55. ¿Realiza el lavado de manos?
56. ¿Realiza el registro del procedimiento en la historia clínica?
 Cerecedo, V. (2002). Historia Clínica,  Meneses, Y. E., Dávila, H. Y., Matos, R. Y. (2010).
Metodología didáctica. Ed. Médica Escala de Braden, útil en la prevención de las
Panamericana. Hospital General de México. úlceras por presión. Hospital Camilo Cienfuegos.
 Surós, A., Surós, J. (2001). Semiología Rev. Gaceta Médica Espirituana; 12(3).
Médica y Técnica exploratoria. Elsevier  European Pressure Ulcer Advisory Panel and
Masson. National Pressure Ulcer Advisory Panel. Prevention
 Cediel, R. (2012) Semiología Médica. Celsus. and treatment of pressure ulcers: Quick Reference
7 edición. ISBN: 978-958-9327-46-3 Guide. Washington DC: National Pressure Ulcer
 Organización Mundial de la Salud. (2009). Advisory Panel; 2009.
Informe Técnico, Marco Conceptual de la  Mengarelli, R. H., Belatti, A., Bilevich, E. Et all.
Clasificación Internacional para la Seguridad (2013).La importancia del desbridamiento en
del Paciente. heridas crónicas. Rev. Flebología y linfología –
 Hospital Universitario Reina Sofía. (2001). Lecturas Vasculares. 20:8. Recuperado de:
Manual de protocolos y procedimientos http://www.sflb.com.ar/revista/2013-08-20-05.pdf
generales de Enfermería. 3 ed.  Heather H.T. (2013). Diagnósticos Enfermeros –
 Hospital Universitario Reina Sofía. (1999). Definiciones y Clasificación 2012-2014. Barcelona -
Protocolo de Cuidados en Úlceras por presión. España. Elsevier Masson. ISBN: 978-84-9022-026-
Córdoba. 9
 De Brunner, Suddart. (1992). Enfermería  Bulechek, G. M., Butcher, H. K., Dochterman, J.M.,
Médico – Quirúrgica. 7ª Ed. México. Wagner, C.M. (2014). Clasificación de
 Hospital General Universitario Gregorio Intervenciones de Enfermeria (NIC). Elsevier
Marañón. (2013). Manual de diagnósticos de Masson. 6ta edición. ISBN: 978-84-9022-455-7.
enfermería – NANDA, según necesidades de  Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M. L., Swanson,
Virginia Henderson. Salud Madrid. E. (2014). Clasificación de Resultados de
302
 Jimenez, C. E., (2008). Curación Avanzada de Enfermeria (NOC). Elsevier Masson. 5ta edición.
Heridas. Rev. Colomb. cir. [online]. 2008, ISBN: 978-84-9022-456-4
vol.23, n.3, pp. 146-155. ISSN 2011-7582
ANEXO - PROCEDIMIENTO N° 5: CURACIÓN DE ULCERAS POR PRESIÓN
Figura: Apósitos activos tipo espumas.
Figura: Apósitos activos tipo gel – Curación en medio húmedo (Polímeros para rellenar cavidades,
absorber exudados, barrera protectora, efecto bactericida, desodorizante, desbridante y cicatrizante).
6.15.11. PROCEDIMIENTO 6 - TOMA DE GLUCOMETRÍA (PUNCIÓN CAPILAR)
OBJETIVO.
Medir los valores de la glucosa en sangre a través de la punción capilar.
MATERIAL.
303
 Aguja hipodérmica estéril.  Lanceta
 Algodón.  Tirillas (Tirilla reactiva - test de glucosa en
 Guardián (Contenedor de corto sangre).
punzantes).  Registro de glucometría, Historia Clínica.
EQUIPO.
 Equipo glucometer o glucómetro.
 Bandeja de procedimientos.
 Carro de procedimientos.
PRECAUCIONES.
 No realizar limpieza de la zona de punción con alcohol.
 Incentivar el lavado de manos en el paciente.
PROCEDIMIENTO.
1. Presentarse ante el paciente y familiar (saludar, mencionar su nombre y el cargo que desempeña).
3. Educar al paciente y/o familiar sobre el procedimiento y aclarar sus dudas.
5. Postura de guantes limpios.
7. Conservar la intimidad del usuario.
8. Orientar al paciente para realizar lavado de manos y supervisarlo.
9. Verificar el funcionamiento correcto del equipo glucómetro (glucometer).
10. Realizar masaje en el pulpejo (yema) del dedo seleccionado para realizar el procedimiento.
11. Limpiar la zona a puncionar (no es recomendable algodón impregnado de alcohol; se altera el
resultado).
12. Puncionar con suavidad utilizando una lanceta o una aguja hipodérmica estéril.
13. Escurrir la yema del dedo con suavidad para recolectar una gota de sangre y colocarla en la tirilla
reactiva (Tener en cuenta las instrucciones del equipo glucometer disponible en el servicio).
14. Presionar con algodón el dedo puncionado.
15. Observar el resultado del test de glucosa sanguínea.
16. Recoger el material utilizado y clasificar los desechos.
18. Registrar el resultado en el registro de glucometría en la historia clínica.
OBSERVACIONES.
 Si los resultados son anormales dejar constancia en los registros clínicos e informar a medicina
general.
 En lactantes y/o neonatos se recomienda realizar la punción en los talones y calentarlos
previamente.
 No recolectar la muestra sanguínea de zonas comprometidas, con pérdida de la integridad cutánea,
zonas frías, cianóticas, edematizadas o con estigmas de amputación.
304
PROCEDIMIENTO N°6: TOMA DE GLUCOMETRÍA (PUNCIÓN CAPILAR).
DOMINIO. FUNCIÓN.
Nutrición Metabólica
DIAGNOSTICOS NANDA.
00179: Riesgo de nivel de glucemia inestable: Es el riesgo de variación de los niveles normales de
glucosa/azúcar en sangre, que pueden comprometer la salud.
NOC (Resultados).
2300: Nivel de glucemia: Medida en la que se mantienen los niveles de glucosa en plasma y en orina
dentro del rango normal.
Indicadores:
 230001: Concentración sanguínea de glucosa.
 230004: Hemoglobina glucosilada.
 230005: Fructosamina.
 230007: Glucosa en orina.
 230008: Cetonas en orina.
2111: Severidad de la hiperglucemia: Gravedad de los signos y síntomas por los niveles elevados
de glucemia.
Indicadores:
 211101: Aumento de la diuresis.
 211102: Aumento de la sed.
 211103: Hambre excesiva.
 211104: Malestar.
 211105: Fatiga.
 211106: Cefaleas.
 211107: Visión borrosa.
 211108: Pérdida de peso inexplicable.
 211109: Pérdida de apetito.
 211110: Náusea.
 211111: Sequedad bucal.
 211112: Aliento afrutado.
 211113: Infecciones por hongos.
 211114: Alteraciones electrolíticas.
 211115: Disminución de la capacidad para concentrarse.
 211116: Cambios en el estado mental.
 211117: Glucemia elevada.
 211118: Hemoglobina glicosilada elevada.
2113: Severidad de la hipoglucemia:
Indicadores:
305
 211301: Temblor.
 211302: Sudoración.
 211303: Nerviosismo.
 211304: Palpitaciones.
 211305: Aturdimiento.
 211306: Hambre.
 211307: Debilidad.
 211308: Mareo.
 211309: Somnolencia.
 211310: Deterioro de la visión.
 211311: Pesadillas.
 211312: Irritabilidad.
 211313: Fatiga.
 211314: Cefaleas.
 211315: Parestesia.
 211316: Dificultad para articular palabras.
 211317: Deterioro de la concentración.
 211318: Conducta anormal.
 211319: Confusión.
 211320: Convulsiones.
 211321: Coma.
 211322: Disminución en los niveles de glucemia.
2120: Manejo de la hiperglucemia: Prevenir y tratar los niveles de glucosa en sangre superiores a lo
normal.
Actividades:
 Vigilar la glucemia.
 Observar si hay signos y síntomas de hiperglucemia: poliuria, polidipsia, polifagia, debilidad,
malestar, letargo, visión borrosa o cefalea.
 Vigilar la presencia de cetonas en orina, si está indicado.
 Comprobar la gasometría arterial y niveles de electrólitos, según disponibilidad.
 Monitorizar la presión arterial y el pulso, si está indicado.
 Administrar insulina, según prescripción.
 Potenciar la ingesta oral de líquidos.
 Monitorizar el balance hídrico (liquidos administrados y eliminados).
 Mantener una vía intravenosa, si el caso lo requiere.
 Administrar líquidos intravenosos, según prescripción.
 Ayudar en la deambulación si hay hipotensión ortostatica.
 Asistir la higiene oral.
 Identificar las posibles causas de la hiperglucemia.
306
 Restringir el ejercicio si los niveles de glucosa son >250 mg/dl; especialmente si hay cetonas
en orina.
 Educar al paciente y familiares en la prevención, reconocimiento y actuación ante la
hiperglucemia.
 Fomentar el autocontrol de la glucemia.
 Ayudar al paciente a interpretar la glucemia.
 Revisar los registros de glucemia (incluyendo al paciente y su familiar).
 Educar al paciente y familiares sobre su actuación con respecto a la enfermedad “diabetes”,
incluyendo el uso de insulina o hipoglicemiantes orales, control de la ingesta de líquidos,
reemplazo de los hidratos de carbono y casos en los que debe buscar asistencia profesional
en salud.
 Facilitar el seguimiento de la dieta y de ejercicio.
 Educar y proporcionar ayuda en los reajustes farmacológicos para evitar y tratar la
hiperglucemia (aumento de insulina o hipoglicemiantes).
4180: Manejo de la hipoglucemia: Prevenir y tratar los niveles de glucosa en sangre inferiores a lo
normal.
Actividades:
 Identificar al paciente con riesgo de hipoglucemia.
 Identificar y monitorizar los signos y síntomas de la hipoglucemia: temblores, diaforesis,
nerviosismo, ansiedad, irritabilidad, impaciencia, taquicardia, palpitaciones, escalofríos, piel
sudorosa, aturdimiento, palidez, hambre, náuseas, cefalea, fatiga, somnolencia, debilidad,
calor, mareo, sensación de desmayo, visión borrosa, pesadillas, gritos durante el sueño,
parestesias, dificultad de concentración, habla dificultosa, incoordinación, cambios de
conducta, confusión, coma, crisis comiciales.
 Vigilar la glucemia.
 Administrar hidratos de carbono simples (azucares o endulzantes, bebidas azucaradas,
fructuosa).
 Administrar hidratos de carbono complejos y proteínas (De origen vegetal: cereales, frutos
secos y semillas, verduras, tubérculos, hortalizas. De origen animal: leche y derivados,
mariscos).
 Administración intravenosa de líquidos con dextrosa (glucosa) o glucagón, si está indicado.
 Mantener una vía intravenosa.
 Mantener la vía aérea permeable, si es necesario.
 Prevenir caídas y traumas.
 Revisar antecedentes previos de hipoglucemia para determinar las causas.
 Educar al paciente y familia sobre la importancia del autocontrol del nivel de glucosa en
sangre, enseñar los signos y síntomas, factores de riesgo y tratamientos y necesidad de
buscar ayuda profesional en salud.
 Educar sobre los aspectos nutricionales y disponibilidad en casa de hidratos de carbono y
consumo porcionado.
 Instruir sobre las interacciones de la dieta, insulina/antidiabéticos orales y ejercicio.
307
 Ayudar al paciente en la toma de decisiones para evitar la hipoglucemia (seguimiento de la
glucemia y reducción de insulina o hipoglicemiantes orales y aumentando la ingesta de
alimentos (hidratos de carbono compuestos) si va a realizar ejercicio).
 Fomentar el autocontrol de la glucemia.
 Fomentar la asistencia a controles en el programa de control y prevención de la diabetes.
 Educar al paciente sobre el uso de la insulina y técnica de aplicación.
 Educar al paciente para identificar los posibles síntomas de la hipoglucemia.
6.15.12. LISTA DE CHEQUEO TOMA DE GLUCOMETRÍA (PUNCIÓN CAPILAR)
LISTA DE CHEQUEO
PROCEDIMIENTO N° 6: TOMA DE GLUCOMETRÍA (PUNCIÓN CAPILAR).
ACTIVIDADES SI NO
1. ¿Usted se presenta ante el paciente y su familia?
2. ¿Usted le garantiza comodidad e intimidad al paciente?
3. ¿Usted les brinda educación e información amplia y suficiente
al paciente y su familia sobre el procedimiento?
4. ¿Realiza el lavado de manos y postura de guantes limpios?
5. ¿Orienta al paciente para realizar el lavado de manos y lo
supervisa?
6. ¿Verifica el funcionamiento correcto del equipo glucometer?
7. ¿Realiza masaje en el pulpejo (yema) del dedo seleccionado
para realizar el procedimiento?
8. ¿Limpia la zona a puncionar con un algodón impregnado con
agua estéril?
(No es recomendable que el algodón este impregnado de
alcohol; se altera el resultado por su contenido de etanol tras la
fermentación del azúcar )
9. ¿Punciona con suavidad la yema del dedo utilizando una
lanceta o aguja hipodérmica estéril?
10. ¿Ejerce presión “escurriendo” la yema del dedo con suavidad
para recolectar una gota de sangre?
11. ¿Coloca la muestra de sangre en la tirilla reactiva, siguiendo las
instrucciones de uso del equipo glucometer?
12. ¿Coloca un algodón seco en el dedo puncionado y realiza
presión para detener el fluido sanguíneo?
13. ¿Observa el resultado del test de glucosa sanguínea?
14. ¿Recoge el material utilizado y clasifica los desechos?
308
16. ¿Registra en la historia clínica el resultado del test de glucosa
sanguínea?
 Cerecedo, V. (2002). Historia Clínica,  Heather H.T. (2013). Diagnósticos Enfermeros –
Metodología didáctica. Ed. Médica Definiciones y Clasificación 2012-2014. Barcelona
Panamericana. Hospital General de México. - España. Elsevier Masson. ISBN: 978-84-9022-
 Surós, A., Surós, J. (2001). Semiología Médica 026-9
y Técnica exploratoria. Elsevier Masson.  Bulechek, G. M., Butcher, H. K., Dochterman,
 Cediel, R. (2012) Semiología Médica. Celsus. 7ª J.M., Wagner, C.M. (2014). Clasificación de
edición. ISBN: 978-958-9327-46-3 Intervenciones de Enfermería (NIC). Elsevier
 Hospital General Universitario Gregorio de Enfermería (NOC). Elsevier Masson. 5ta
Marañón. (2013). Manual de diagnósticos de edición. ISBN: 978-84-9022-456-4
enfermería – NANDA, según necesidades de
Virginia Henderson. Salud Madrid.
ANEXO - PROCEDIMIENTO N° 6: TOMA DE GLUCOMETRÍA (PUNCIÓN CAPILAR).
Figura: Glucómetro. figura: Lancetas. Figura: Tirillas (Tiras reactivas).
309
Figura: Bandeja para procedimientos.
6.16. CAPITULO 16 - CUIDADOS E INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA ASOCIADAS AL

SISTEMA CARDIO–VASCULAR
6.16.1. PROCEDIMIENTO 7 - CONTROL DEL PULSO ARTERIAL O FRECUENCIA CARDÍACA
OBJETIVO
Medir la frecuencia cardíaca del paciente durante un minuto.
MATERIAL.
 Bolígrafo de tinta negra.
 Hoja de registro manual o formato digitalizado.
EQUIPO.
 Reloj con segundero.
PRECAUCIONES.
El examinador no debe utilizar su dedo pulgar para la medición del pulso arterial del paciente; dado
que esta falange presenta pulso propio.
PROCEDIMIENTO.
2. Educar al paciente sobre el procedimiento y aclarar sus dudas (Ver semiología del pulso).
3. Elegir el sitio de palpación de la arteria: radial, carótida, temporal o femoral (Ver figuras N°
3 y 4).
4. El examinador debe apoyar la yema de los dedos índice, mediano y anular sobre la arteria
seleccionada (principalmente se elige la arteria radial) y se ejerce una ligera presión (esta
no debe ser intensa dado que al obliterar por completo la arteria; el pulso no será percibido).
5. Contar el número de pulsaciones en un minuto.
7. Anotar en los registros de enfermería las características del pulso.
8. El número de pulsaciones por minuto (frecuencia del pulso)
9. Ritmo (regular o irregular)
10. Intensidad (fuerte o débil)
11. Hora en la que se controla el signo vital.
310
OBSERVACIONES.
 Si el pulso elegido es débil en la arteria que se palpa, se puede intentar ubicando otro pulso
arterial.
 En caso de persistir un pulso débil; se puede auscultar directamente el número de latidos
cardíacos durante un minuto; mediante el fonendoscopio ubicado en el III y IV espacio
intercostal izquierdo con línea media para-esternal.
PROCEDIMIENTO N°7: CONTROL DEL PULSO ARTERIAL O FRECUENCIA CARDÍACA.

DOMINIO. FUNCIÓN.
Actividad y reposo Respuesta Cardiovascular.
DIAGNOSTICOS NANDA.
00029: Disminución del gasto cardíaco.
00092: Intolerancia a la actividad.

 Características definitorias: Presión arterial y frecuencia cardíaca anormal en respuesta a
la actividad, cambios electro-cardiográficos indicadores de arritmias y/o isquemias,
disconfort por esfuerzo, disnea de esfuerzo, expresa fatiga, expresa debilidad.
00094: Riesgo de intolerancia a la actividad.
00204: Perfusión tisular periférica ineficaz.
 Características definitorias: Ausencia o disminución de pulsos, alteración de las
características de la piel, índice tobillo brazo <0.90, cambios de presión arterial en
extremidades inferiores, tiempo de relleno capilar >3 segundos, claudicación, las
extremidades inferiores no recuperan su color al bajarlas y otras.
00201: Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz.
 Factores de riesgo: Alteración del PTT y PT, ateroesclerosis aórtica, disección arterial,
fibrilación auricular, tumor cerebral, estenosis carotidea, aneurisma cerebral, coagulopatía,
miocardiopatía dilatada, embolismo, traumatismo cerebral, hipercolesterolemia,
hipertensión arterial, prótesis valvular mecánica, estenosis mitral, neoplasia cerebral, infarto
agudo de miocardio reciente, síndrome de nodo sinusal, abuso de sustancias, terapia
trombolítica, efectos secundarios de tratamientos como: bypass cardiopulmonar.
00228: Riesgo de perfusión tisular periférica ineficaz.
 Factores de riesgo: Edad >60 años, falta de conocimiento sobre factores agravantes
(tabaquismo, sedentarismo, obesidad, ingesta de sal), conocimientos deficientes del
proceso enfermedad (diabetes, hiperlipidemia), procedimientos endo-vasculares,
hipertensión arterial.
00200: Riesgo de disminución de la perfusión tisular cardíaca.
 Factores de riesgo: Anticonceptivos orales, cirugía cardíaca, taponamiento cardíaco,
espasmo de la arteria coronaria, conocimientos deficientes sobre los factores de riesgo
modificables (tabaquismo, sedentarismo, obesidad), diabetes mellitus, aumento de la PCR,
311
herencia de enfermedades cardiovasculares, dislipidemias, hipertensión arterial, abuso de
sustancies, hipovolemia, hipoxemia, hipoxia.
NOC (Resultados).
1) 0400: Efectividad de la bomba cardíaca: Adecuación del volumen de sangre expulsado del
ventrículo izquierdo para apoyar la presión de perfusión.
Indicadores:
 040002: Frecuencia cardíaca.
 040006: Pulsos periféricos.
2) 0401 – Estado circulatorio: Flujo sanguíneo sin obstrucción, unidireccional a una presión
adecuada a través de los grandes vasos de los circuitos sistémico y pulmonar.
Indicadores:
 040141: Fuerza del pulso carotídeo derecho.
 040142: Fuerza del pulso carotídeo izquierdo.
 040143: Fuerza del pulso braquial derecho.
 040144: Fuerza del pulso braquial izquierdo.
 040145: Fuerza del pulso radial derecho.
 040146: Fuerza del pulso radial izquierdo.
 040147: Fuerza del pulso femoral derecho.
 040148: Fuerza del pulso femoral izquierdo.
 040149: Fuerza del pulso pedio derecho.
 040150: Fuerza del pulso pedio izquierdo.
3) 0414: Estado cardiopulmonar: Adecuación del volumen sanguíneo expulsado de los
ventrículos e intercambio alveolar de dióxido de carbono y oxígeno.
Indicadores:
 041404: Frecuencia cardíaca apical.
4) 1633: Participación en el ejercicio: Acciones personales para llevar a cabo un régimen auto-
planificado, estructurado y repetitivo para mantener o elevar el nivel de condición física y la
salud.
Indicadores:
 163306: Alcanza el objetivo de frecuencia cardíaca durante el ejercicio.
 163318: Controla la frecuencia cardíaca.
5) 0405: Perfusión tisular – cardíaca: Adecuación del flujo sanguíneo a través de los vasos
coronarios para mantener la función cardíaca.
Indicadores:
 040516: Frecuencia del pulso radial.
6) 0416: Perfusión tisular - celular: Adecuación del flujo sanguíneo en la vascularización para
mantener la función celular.
Indicadores:
 041607: Ritmo Cardíaco.
312
7) 0802: Signos vitales: Grado en el que la temperatura, el pulso, la respiración y la presión
sanguínea están dentro del rango normal.
Indicadores:
 080202: Frecuencia del pulso apical.
 080209: Presión del pulso.
0005: Tolerancia a la actividad: Respuesta fisiológica a los movimientos que consumen energía en
las actividades diarias.
Indicadores:
 000502: Frecuencia cardíaca en respuesta a la actividad.
4050: Manejo del riesgo cardíaco: Prevención de un episodio agudo de insuficiencia cardíaca
minimizando factores contribuyentes y las conductas de riesgo.
4150: Regulación hemodinámica: Optimización de la frecuencia, la precarga, la poscarga y la
contractilidad cardíaca.
Actividades:
 Valorar el estado hemodinámico,
 Realizar exploraciones físicas frecuentes en pacientes con riesgo (Ej., antecedentes
cardíacos),
 Aliviar las preocupaciones brindando información precisa y corrigiendo ideas erróneas,
 Instruir al paciente y familiares sobre la monitorización hemodinámica y explicar la finalidad
de los cuidados,
 Reconocer signos y síntomas precoces de alerta que indiquen compromiso hemodinámico
(Ej. Disnea, intolerancia a la actividad física, ortopnea, fatiga intensa, mareo, aturdimiento,
palpitaciones, edema; otros),
 Monitorizar la presencia de signos y síntomas de alteración del estado de perfusión,
 Control de signos vitales,
 Monitorizar los efectos farmacológicos,
 Vigilar los pulsos periféricos, el llenado capilar, temperatura y coloración de extremidades,
 Elevar la cabecera o colocar en posición trendelenburg (según corresponda),
 Vigilar edema periférico,
 Mantener el equilibrio de los líquidos administrados y eliminados,
 Vigilancia de los electrolitos,
 Control de peso,
 Control de la diuresis y realizar cateterismo vesical si corresponde,
 Minimizar factores medioambientales estresantes.
6.16.2. LISTAD DE CHEQUEO CONTROL DEL PULSO ARTERIAL O FRECUENCIA CARDÍACA
LISTA DE CHEQUEO
PROCEDIMIENTO N°7: CONTROL DEL PULSO O FRECUENCIA CARDÍACA
313
ACTIVIDADES SI NO
2. ¿Educa al paciente sobre el procedimiento y aclarar sus
dudas?
3. ¿Elige el sitio de palpación de la arteria: radial, carótida,
temporal o femoral?
4. ¿Apoya la yema de los dedos índice, mediano y anular sobre
la arteria seleccionada y ejerce una ligera presión?
5. ¿Cuenta el número de pulsaciones durante un minuto
completo?
7. ¿Anota en los registros de enfermería las características del
pulso, el número de pulsaciones por minuto (frecuencia del
pulso) y la hora del procedimiento?
 Cediel, R. (2012) Semiología Médica. Celsus. 7ª Definiciones y Clasificación 2012-2014. Barcelona
edición. ISBN: 978-84-9022-456-49
6.16.3. PROCEDIMIENTO 8 - TOMA DE LA PRESIÓN ARTERIAL
OBJETIVO.
 Conocer la presión arterial del paciente durante un ciclo cardíaco.
MATERIAL.
314
 Bolígrafo de tinta negra,
 hoja de registro manual o formato digitalizado.
EQUIPO.
 Fonendoscopio,
 Tensiómetro.
PRECAUCIONES.
El brazo en el que se controlará la presión arterial debe estar apoyado sobre una superficie plana y
firme.
No se debe tomar la presión arterial más de dos veces consecutivas en una misma extremidad.
No se debe tomar la presión arterial en una extremidad que se encuentre recibiendo líquidos por
vía venosa, ni el caso de presentarse fracturas o lesiones de la piel.
PROCEDIMIENTO.
1. Revisar el funcionamiento adecuado de los equipos (manómetro con la aguja en cero).
3. Educar al paciente sobre el procedimiento y aclarar sus dudas (Ver semiología de la presión
arterial).
4. Garantizar comodidad y privacidad al paciente(Ver precauciones generales de la valoración
física).
5. Ubicar al paciente sentado o acostado en posición supina, el brazo seleccionado para la
toma de la presión debe estar apoyado sobre una superficie y libre de prendas de vestir
que ocasionen presión. La extremidad debe estar al nivel del corazón (fosa antero-cubital).
6. Se debe ubicar el brazalete (ó manguito del tensiómetro) aproximadamente a una distancia
de 2cms (2 o 3 dedos) por encima del pliegue (ó fosa antero-cubital) y rodear el brazo.
7. Las mangueras del brazalete deben estar en la cara anterior del brazo; en el sentido de los
vasos sanguíneos.
8. Palpar la arteria braquial (Ver figura N° 8: Vasos arteriales del brazo) y ubicar el diafragma
del fonendoscopio encima sin presionar.
9. Insuflar el manguito (usando la pera del tensiómetro) entre 10 a 20 mmHg más; cuando el
examinador deje de sentir el pulso braquial ó también puede realizarlo con el pulso radial.
10. Abril la válvula de escape de aire lentamente, escuchar los ruidos máximo y mínimo; y
continuar desinflando el manguito lentamente hasta que el reloj del manómetro marque
cero.
11. El primer ruido percibido o dato máximo, indica la presión sistólica y el segundo ruido o dato
mínimo; indica la presión diastólica.
12. Retirar el brazalete o manguito y el fonendoscopio.
13. Dejar al paciente en una posición cómoda.
15. Registrar los hallazgos y valores de la tensión / presión arterial en los registros (manuales
o digitales) y/o en las notas de enfermería, con fecha y hora de la toma de la presión.
16. En caso de presentarse hallazgos anormales o alteración en los valores de la presión
arterial, realizar medidas facultativas (como ubicar al paciente en posición Trendelenburg)
y siendo el caso informar a medicina general. (Ver valores de la tensión arterial)
OBSERVACIONES.
315
 En algunos casos después de escuchar el dato máximo o presión diastólica; pueden
continuar escuchándose leves ruidos que incluso pueden alcanzar el dato cero. En este
caso la presión arterial deber registrarse por ejemplo: 140/90-0 mmHg (Ver - semiología
de la tensión arterial).
 Si el paciente tiene algún tipo de compromiso en las extremidades superiores que impida
la toma de la tensión arterial en ellas; se debe realizar el procedimiento en las extremidades
inferiores, ubicando el brazalete en la pantorrilla y el estetoscopio en la fosa poplítea.

PROCEDIMIENTO N°8: TOMA DE LA PRESIÓN ARTERIAL.
DOMINIO. FUNCIÓN.
Actividad y reposo Respuesta Cardiovascular / pulmonar.
DIAGNOSTICOS NANDA.
Nota: diagnósticos asociados o relacionados con el procedimiento y/o su necesidad de realización
y efectos.
00029: Disminución del gasto cardíaco.
la actividad, cambios electro cardiográficos indicadores de arritmias y/o isquemias,
00094: Riesgo de intolerancia a la actividad.
00204: Perfusión tisular periférica ineficaz.
 Características definitorias: Ausencia o disminución de pulsos, alteración de las
características de la piel, índice tobillo brazo <0.90, cambios de presión arterial en
extremidades inferiores, tiempo de relleno capilar >3 segundos, claudicación, las
extremidades inferiores no recuperan su color al bajarlas y otras.
00201: Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz.
 Factores de riesgo: Alteración del PTT y PT, ateroesclerosis aórtica, disección arterial,
fibrilación auricular, tumor cerebral, estenosis carotidea, aneurisma cerebral, coagulopatía,
miocardiopatía dilatada, embolismo, traumatismo cerebral, hipercolesterolemia,
hipertensión arterial, prótesis valvular mecánica, estenosis mitral, neoplasia cerebral, infarto
agudo de miocardio reciente, síndrome de nodo sinusal, abuso de sustancias, terapia
trombolítica, efectos secundarios de tratamientos como: bypass cardiopulmonar.
00228: Riesgo de perfusión tisular periférica ineficaz.
 Factores de riesgo: Edad >60 años, falta de conocimiento sobre factores agravantes
(tabaquismo, sedentarismo, obesidad, ingesta de sal), conocimientos deficientes del
proceso enfermedad (diabetes, hiperlipidemia), procedimientos endo-vasculares,
hipertensión arterial.
00200: Riesgo de disminución de la perfusión tisular cardíaca.
 Factores de riesgo: Anticonceptivos orales, cirugía cardíaca, taponamiento cardíaco,
espasmo de la arteria coronaria, conocimientos deficientes sobre los factores de riesgo
316
modificables (tabaquismo, sedentarismo, obesidad), diabetes mellitus, aumento de la PCR,
herencia de enfermedades cardiovasculares, dislipidemias, hipertensión arterial, abuso de
sustancies, hipovolemia, hipoxemia, hipoxia.
NOC (Resultados).
8) 0400: Efectividad de la bomba cardíaca: Adecuación del volumen de sangre expulsado del
ventrículo izquierdo para apoyar la presión de perfusión.
Indicadores:
 040001: Presión sanguínea sistólica.
 040019: Presión sanguínea diastólica.
 040002: Frecuencia cardíaca.
9) 0401 - Estado circulatorio: Flujo sanguíneo sin obstrucción, unidireccional a una presión
adecuada a través de los grandes vasos de los circuitos sistémico y pulmonar.
Indicadores:
 040101: Presión arterial sistólica.
 040102: Presión arterial diastólica.
 040103: Presión del pulso.
 040104: Presión arterial media.
10) 0414: Estado cardiopulmonar: Adecuación del volumen sanguíneo expulsado de los
ventrículos e intercambio alveolar de dióxido de carbono y oxígeno.
Indicadores:
 041405: Ritmo cardíaco.
11) 0405: Perfusión tisular – cardíaca: Adecuación del flujo sanguíneo a través de los vasos
coronarios para mantener la función cardíaca.
Indicadores:
12) 0406: Perfusión tisular - Cerebral: Adecuación del flujo sanguíneo a través de los vasos
cerebrales para mantener la función cerebral.
Indicadores:
 040614: Presión sanguínea diastólica.
 040617: Presión arterial media.
13) 0802: Signos vitales: Grado en el que la temperatura, el pulso, la respiración y la presión
sanguínea están dentro del rango normal.
Indicadores:
317
14) 0005: Tolerancia a la actividad: Respuesta fisiológica a los movimientos que consumen
energía en las actividades diarias.
Indicadores:
 000504: Presión arterial sistólica en respuesta a la actividad.
 000505: Presión arterial diastólica en respuesta a la actividad.
15) 1837: Conocimiento – Control de la hipertensión: Grado de conocimiento transmitido sobre
la hipertensión arterial, su tratamiento y la prevención de complicaciones.
Indicadores:
 183701: Rango normal de presión arterial sistólica.
 183702: Rango normal de presión arterial diastólica.
 183703: Objetivo de presión arterial.
 183704: Métodos para medir la presión arterial.
 183705: Complicaciones potenciales de la hipertensión.
4050: Manejo del riesgo cardíaco: Prevención de un episodio agudo de insuficiencia cardíaca
minimizando factores contribuyentes y las conductas de riesgo.
Actividades:
 Detectar si el paciente presenta conductas de riesgo asociadas con complicaciones
cardíacas (Ej., tabaquismo, obesidad, sedentarismo, hipertensión arterial, antecedente de
complicaciones cardíacas,
4150: Regulación hemodinámica: Optimización de la frecuencia, la precarga, la poscarga y la
contractilidad cardíaca.
Actividades:
 Valorar el estado hemodinámico,
 Realizar exploraciones físicas frecuentes en pacientes con riesgo (Ej., antecedentes
cardíacos),
 Aliviar las preocupaciones brindando información precisa y corrigiendo ideas erróneas,
 Instruir al paciente y familiares sobre la monitorización hemodinámica y explicar la finalidad
de los cuidados,
 Reconocer signos y síntomas precoces de alerta que indiquen compromiso hemodinámico
(Ej. Disnea, intolerancia a la actividad física, ortopnea, fatiga intensa, mareo, aturdimiento,
palpitaciones, edema; otros),
 Monitorizar la presencia de signos y síntomas de alteración del estado de perfusión,
 Control de signos vitales,
 Monitorizar los efectos farmacológicos,
 Vigilar los pulsos periféricos, el llenado capilar, temperatura y coloración de extremidades,
 Elevar la cabecera o colocar en posición trendelenburg (según corresponda),
 Vigilar edema periférico,
 Mantener el equilibrio de los líquidos administrados y eliminados,
 Vigilancia de los electrolitos,
 Control de peso,
318
 Control de la diuresis y realizar cateterismo vesical si corresponde,
 Minimizar factores medioambientales estresantes.
6.16.4. LISTAD DE CHEQUEO TOMA DE PRESIÓN ARTERIAL
LISTA DE CHEQUEO
PROCEDIMIENTO N°8: TOMA DE LA PRESIÓN ARTERIAL
ACTIVIDADES SI NO
1. ¿Revisa el funcionamiento adecuado de los equipos?
3. ¿Educa al paciente sobre el procedimiento y aclarar sus dudas?
4. ¿El lugar seleccionado para realizar el procedimiento le
garantiza la comodidad y privacidad al paciente?
5. ¿Ubica al paciente sentado o acostado en posición supina?
6. ¿El brazo seleccionado para la toma de la presión debe estar
apoyado sobre una superficie y libre de prendas de vestir que
ocasionen presión?
7. ¿La extremidad debe estar al nivel del corazón (fosa antero-
cubital?
8. ¿El brazalete/manguito del tensiómetro se ubica a una distancia
de 2cms (2 o 3 dedos) por encima del pliegue del brazo (fosa
antero-cubital) rodeando el brazo?
9. ¿Las mangueras del brazalete están ubicadas en la cara anterior
del brazo y en el sentido de los vasos sanguíneos?
10. ¿Palpa la arteria braquial y ubica el diafragma del fonendoscopio
encima sin presionar?
11. ¿Cuándo deja de sentir el pulso (braquial o radial) usted insufla
el brazalete entre 10 a 20 mmHg más; observando el
manómetro?
12. ¿Usted abre la válvula de escape de aire lentamente?
13. Mientras se desinfla lentamente el manguito hasta el final,
¿Usted escucha los ruidos máximo y mínimo?
14. Al finalizar la toma de la presión arterial; usted: ¿Retira el
brazalete y deja al paciente en una posición cómoda?
16. ¿Registra los hallazgos y el valor de la presión arterial en la
historia clínica?
319
17. ¿Si usted identifica una cifra de presión arterial baja, ubica al
paciente en posición Trendelenburg e informa a medicina
general?
18. Si usted identifica una cifra de presión arterial alta:
¿Revisa los antecedentes del paciente y los medicamentos que
recibe?
¿Observa y vigila síntomas en el paciente como angustia,
ansiedad, temor?
¿Ubica al paciente en una posición cómoda y tras 15 minutos de
reposo toma nuevamente la presión arterial?
21. ¿Si repetida la toma de presión arterial el dato nuevamente es
alto, informa al médico general encargado?
 Cediel, R. (2012) Semiología Médica. Celsus. 7ª Definiciones y Clasificación 2012-2014.
edición. ISBN: 978-958-9327-46-3 Barcelona - España. Elsevier Masson. ISBN: 978-
 Villegas, J., Villegas, O., Villegas, V. (2012). 84-9022-026-9
edición. ISBN: 978-84-9022-456-4
ANEXO – PROCEDIMIENTO N° 8: TOMA DE LA PRESIÓN ARTERIAL.
320
Figura: Partes del fonendoscopio (estetoscopio).
Figura: Partes del tensiómetro.
Figura: Brazaletes de distintas longitudes para toma de la tensión arterial (adulto, pediátrico,
paciente obeso).
321
Figura: Tensiómetro digital. Figura: Tensiómetro digital de muñeca.
6.16.5. PROCEDIMIENTO 9 - ACCESO VENOSO PERIFERICO Y CUIDADOS
OBJETIVO.
Acceder a una vena periférica mediante la inserción de un catéter con fines terapéuticos.
MATERIAL.
 Algodón estéril.  Apósito adherente trasparente
 Gasas estériles. semipermeable.
 Apósito estéril.  Fármacos o Solución intravenosa
 Solución antiséptica (Alcohol). prescrita.
 Catéteres Intravenosos periféricos de  Equipo de Extensión R33.
diferente calibre.  Llave de 3 vías.
 Depósito de corto punzantes  Registros Clínicos.
(Guardián).
 Jeringas de 5 o 10cc.
EQUIPO.
 Torniquete.
 Sabana limpia.
 Equipo visualizador de venas periféricas (Si la institución lo dispone).
PRECAUCIONES.
 No se debe palpar una vena periférica después de haber realizado la limpieza y asepsia
de la piel o sitio de punción (“ni siquiera con guantes limpios”).
 No es recomendado puncionar varias veces una misma región anatómica para intentar
establecer un acceso venoso.
 Cuando se presenten al menos dos fallas para poder acceder a la vía venosa, permitir al
paciente tomar un descanso y si es posible solicitar apoyo a una persona con mayor
experticia.
PROCEDIMIENTO.
322
Medidas de higiene y alistamiento del material.
2. Preparar el material necesario y trasladarlo hasta el paciente.
3. Garantizar la comodidad y privacidad del paciente.
4. El lugar donde será realizado el procedimiento debe estar bien iluminado y limpio.
Educación al paciente.
5. Educar al paciente sobre el procedimiento (motivo por el que se realiza) y aclarar sus
dudas.
6. Ubicar al paciente en posición adecuada y cómoda.
7. Pedir al paciente que informe al personal de salud si observa cambios en el sitio de punción
o cualquier molestia.
Selección del sitio de inserción y tipo de catéter intravascular.

8. Elegir una vena periférica (Ver figuras del sistema circulatorio).
 En adultos la inserción de un catéter periférico se debe realizar de preferencia en
las extremidades superiores.
 En pacientes que presentan fístulas arterio-venosas, vaciamiento linfático y/o
mastectomía o hemiplejías no se recomienda utilizar la extremidad afectada.
 La palpación de la vena periférica debe realizarse previo a la limpieza de la zona
de inserción.
9. Seleccionar el catéter venoso según el procedimiento indicado, el estado y calibre de las
venas del paciente, las características de la solución a infundir; además de la destreza de
quien realizará el procedimiento.
 Si la indicación es quirúrgica y/o procedimientos radiológicos con contraste se
deberá utilizar un catéter de mayor calibre; por ejemplo un Catetér N° 18.
 En otro tipo de indicaciones podría seleccionarse un catetér de menor calibre.
Alistamiento del sitio de inserción.

10. Si la región anatómica seleccionada para la inserción del catéter presenta abundante
vellosidad; este debe recortarse cuidadosamente (o con tijera o máquina para afeitar;
previa información y consentimiento del paciente).
Uso de antisépticos.
11. Se debe realizar limpieza del sitio de inserción con un antiséptico (Ej. Alcohol antiséptico
al 70%).
12. Para realizar la limpieza se puede utilizar una torunda de algodón humedecida con la
solución antiséptica; limpiando en forma circular y sin devolverse (desde el centro hasta la
periferia).
13. Permitir que el antiséptico termine de secarse en la piel durante un minuto.
14. No se debe palpar el sitio de inserción después de que la piel se haya desinfectado.
Técnica aséptica durante la inserción y cuidado del catéter.
323
15. Mantener la técnica aséptica durante la inserción y el cuidado del catéter.
16. Utilizar guantes limpios durante la inserción de un catéter intravascular periférico es
aceptable; siempre y cuando no se toque el sitio de inserción después de haber realizado
la antisepsia de la piel a puncionar.; ya que se aumenta el riesgo de infección.
Técnica de punción.
17. Ubicar el torniquete (o compresor) a una distancia no muy alejada del sitio de punción
seleccionado para facilitar el llenado de la vena (máximo 4 – 5 cms).
 Se debe canalizar preferiblemente la extremidad superior no dominante del
paciente (indagar su preferencia).
18. Al destapar el catéter venoso periférico verifique que el bisel de la aguja este hacia arriba
19. La inserción del catéter venoso periférico debe realizarse preferiblemente desde la zona
distal a la proximal con un ángulo de 15 – 25 °
 Iniciar la punción con un pequeño tramo recto para perforar piel y continuar
rápidamente hasta alcanzar la vena, utilizar como apoyo los dedos anulares y
meñiques alejados del sitio de punción.
 Introducir la aguja entre 0.5 – 1.0 cms; cuando el bisel perfore la vena aparecerá
un pequeño reflujo sanguíneo en la cámara del catéter “este signo indica que el
catéter esta en vena, introduzca el catéter 0.5 cms más.
 Luego retire lentamente la aguja, mientras con el dedo índice inserta la cubierta de
silicona del catéter apoyándose en el cono de color (“mandril conductor”); en este
momento se debe observar salida de reflujo sanguíneo al interior del catéter
“segundo signo de estar localizado en vena”.
 Antes de finalizar el retiro completo de la aguja, debe ejercer presión sobre la vena
periférica más arriba del sitio de punción y conectar el resto del equipo de infusión
(tapón heparinizado, venoclisis, equipo de extensión R-33; etc.)
Fijación del catéter.

20. Se debe utilizar un apósito de fijación estéril transparente; semipermeable y que se
adhiera a la piel.
 El propósito de utilizar un apósito transparente es la observación y seguimiento de
los accesos venosos para prevenir infecciones en el sitio de punción.
 Si el paciente presenta exceso de sudoración o la zona de punción presento leve
sangrado se debe realizar limpieza con gasa estéril y con suavidad retirar los
excesos.
 No es recomendado la fijación del catéter intravenoso mediante la técnica de
corbata.
 No está recomendado cubrir con materiales adhesivos que impidan la visibilidad
del punto de inserción.
Seguimiento del catéter y del sitio de inserción.

21. Se debe observar el sitio de punción diariamente en búsqueda de secreciones o
enrojecimiento local.
324
22. Se debe palpar sobre el apósito en búsqueda de sensibilidad y dolor.
23. El catéter venoso periférico se debe cambiar inmediatamente se evidencien signos de
infección (flebitis) como: calor, hipersensibilidad, eritema, cordón venoso palpable; o en
caso que el catéter presente mal funcionamiento u obstrucción.
24. Se debe cambiar cada día el apósito transparente que cubre la venopunción, también en
caso de humedad y/o suciedad.
25. Al realizar el cambio del apósito transparente por deterioro, suciedad o humedad; se debe
realizar curación del sitio de inserción con técnica estéril.
Cambio de catéter venoso periférico.

26. En los adultos las venopunciones se deben cambiar al menos cada 72 – 96 horas; si esta
no presenta signos de infección.
27. Solo se podrá conservar un acceso venoso hasta las 96 horas si se cumplen las siguientes
condiciones:
1) La técnica de inserción del catéter es estéril.
2) Se usan guantes estériles.
3) Se usa apósito transparente.
4) No hay manifestación de dolor y/o signos de infección haciendo seguimiento estrecho
(diariamente) de la venopunción.
28. Cuando no se puede asegurar que se aplicó una técnica aséptica garantizada durante la
inserción del catéter, este se debe retirar lo antes posible y dentro de las primeras 48 horas.
 Ej. Pacientes que tienen una venopunción realizada en otra institución de salud y
si la técnica es insegura y fue palpado el sitio de inserción posterior a la asepsia.
Mantenimiento de equipos de terapia.

29. Los equipos de terapia de infusión intravenosa se deben cambiar cada 72 horas.
30. Si hay sospecha de infección asociada se deben cambiar todos los dispositivos de infusión
inmediatamente se identifican los signos de infección.
31. Cuando los dispositivos de infusión han sido utilizados para la administración de productos
sanguíneos o emulsiones lipídicas los equipos de terapia intravenosa deben cambiarse en
un plazo máximo de 24 horas.
32. Se deben cubrir todas las llaves de cierre cuando no se estén utilizando.
33. Los equipos de terapia intravenosa deben mantenerse a manera circuito cerrado.
Retiro del catéter intravenoso periférico:

34. Se debe retirar lo antes posible cualquier catéter venoso que ya no será utilizado (Ej.
Suspensión por orden médica de la terapia intravenosa).
35. Para realizar la extracción o retiro del catéter se debe presionar un poco el sitio de punción
o inserción con una torunda o gasa impregnada de antiséptico; esto al mismo tiempo en
que se va retirando el dispositivo.
Registro de Enfermería:
325
36. Al realizar los registros clínicos se debe especificar: el tipo de catéter utilizado, el calibre
del dispositivo, la fecha y lugar anatómico de inserción.
 Se debe registrar la fecha en que se cambian los equipos de terapia intravenosa,
la fecha en que se cambia el apósito transparente y/o se realice curación del sitio
de inserción del catéter.
 Nombre y código del funcionario responsable y que realiza el procedimiento.
OBSERVACIONES.
 Si se sospecha o se diagnóstica una infección asociada al uso de un catéter venoso
periférico se debe realizar cambio de todo el equipo de infusión.
 En caso de obstrucción del catéter intravenoso periférico este no debe lavarse (“purgarse”)
nunca con jeringa y solución salina o agua estéril. Esta práctica es insegura, se puede
ocasionar la obstrucción de una luz arterial dado el desprendimiento y arrastre de un trombo
formado al torrente sanguíneo.
Nota: Este procedimiento puede acompañarse de otros como: administración de medicamentos y

fluidos por vía intravenosa (Ver procedimiento de administración de medicamentos y soluciones
I.V).

PROCEDIMIENTO N°9: ACCESO VENOSO PERIFÉRICO Y CUIDADOS.
DOMINIO. FUNCIÓN.
Nutrición Hidratación (Clase 5).
Líquidos y electrólitos.
DIAGNOSTICOS NANDA.
Nota: diagnósticos asociados o relacionados con el procedimiento y/o su necesidad de realización y
efectos.
1) DOMINIO 2: NUTRICIÓN.
CLASE 5: HIDRATACIÓN.
 00027: Déficit del Volumen de líquidos: Disminución del líquido intravascular, intersticial y/o
intracelular. Deshidratación o pérdida de agua, sin cambios en el nivel de sodio.
Características definitorias: Cambio en el estado mental, disminución de la presión arterial,

disminución de la presión del pulso, disminución del volumen del pulso, disminución de la
turgencia de la piel, sequedad de la lengua, disminución de la diuresis, disminución del llenado
venoso, sequedad de mucosas, sequedad de la piel, aumento del hematocrito, aumento de la
temperatura corporal, aumento de la frecuencia del pulso, aumento de la concentración de la
orina, pérdida súbita de peso, sed, debilidad.
326
Factores Relacionados: Pérdida importante del volumen de líquidos, fracaso de los
mecanismos reguladores.
 00026: Exceso de volumen de líquidos: Aumento en la retención de líquidos isotónicos.
Características definitorias: Sonidos respiratorios ocasionales, anasarca, ansiedad, azoemia,

cambios en la presión arterial, cambios en el estado mental, cambios en el patrón respiratorio,
disminución del hematocrito, disminución de la hemoglobina, disnea, edema, desequilibrio de
los electrólitos, aumento de la presión venosa central, aportes superiores a las pérdidas,
ingurgitación yugular, oliguria, ortopnea, derrame pleural, reflejo hepato-yugular positivo,
cambios de la presión de la arteria pulmonar, agitación, cambios de la densidad específica de la
orina, ruido cardíaco S3, aumento de peso en un corto período de tiempo.
 00028: Riesgo de déficit de volumen de líquidos: Riesgo de sufrir una deshidratación vascular,
celular o intracelular. Deshidratación o pérdida única de agua; sin cambio en el nivel de sodio.
Factores de riesgo: Pérdida importante de volumen de líquidos, conocimientos deficientes,
alteraciones que afectan la absorción de los líquidos, alteraciones que afectan el acceso a los
líquidos, alteraciones que afectan el aporte de líquidos, pérdidas excesivas a través de vías
normales (Ej., diarrea, emesis), extremos de edad, extremos ponderales, factores que aumentan
las necesidades de líquidos (Ej., estados hiper- metabólicos ), alteración de los mecanismos de
regulación, pérdida excesiva de líquidos a través de vías exógenas o anormales (Ej., catéteres
y sondajes permanentes), medicamentos (Ej., diuréticos).
 00025: Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos: Riesgo de sufrir una disminución,
aumento o cambio rápido de un espacio a otro del líquido intravascular, intersticial y/o intracelular
que puede comprometer la salud. Se refiere a pérdida o aumento de líquidos corporales o
ambos.
Factores de riesgo: Cirugía abdominal, ascitis, quemaduras, obstrucción intestinal, pancreatitis,
sufrir una aféresis, sepsis, lesión traumática (Ej., fractura de cadera).
2) DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCIÓN.
CLASE 2: LESIÓN FÍSICA.
 00213: Riesgo de traumatismo vascular: Riesgo de lesión en una vena y tejidos circundantes
relacionado con la presencia de un catéter y/o con la perfusión de soluciones.
Factores de riesgo: Tipo de catéter, calibre del catéter, incapacidad para visualizar la zona de
inserción, fijación inadecuada del catéter, ritmo de infusión, zona de inserción, duración de la
inserción, composición de la solución.
3) Dominio 11: Seguridad/Protección.

Clase 4: Peligros del entorno.
 00037: Riesgo de intoxicación: Riesgo de exposición o ingestión accidental de drogas o
productos peligrosos en dosis suficiente para comprometer la salud.
Factores de riesgo: a) Externos: Exposición a drogas ilegales potencialmente contaminadas con
aditivos venenosos, productos peligrosos al alcance de niños y/o personas confusas, grandes
327
cantidades de medicamentos en el hogar. b) Internos: Dificultades cognitivas, conocimientos
deficientes sobre los medicamentos, conocimientos deficientes sobre la prevención de la
intoxicación, dificultades emocionales, falta de las precauciones adecuadas, disminución de la visión;
otros.
4) DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCIÓN.
CLASE 5: PROCESOS DEFENSIVOS.
 00218: Riesgo de reacción adversa a medios de contraste yodados: Riesgo de una reacción
nociva o no intencionada asociada con el uso de medios de contraste yodados que puede ocurrir
dentro de los siete (7) días posteriores a la inyección del contraste agente.
Factores de riesgo: Ansiedad, uso concomitante de medicamentos (Ej., beta bloqueadores,
interleucinas, metformina, medicamentos nefrotóxicos), deshidratación, extremos de edad, venas
frágiles, debilidad generalizada, antecedente de alergias, antecedente de evento adverso previo con
medio de contraste yodado, propiedades del medio de contraste, algunas enfermedades de base
como: enfermedad cardíaca, pulmonar, sanguínea, endocrina, renal, autoinmune.
 00217: Riesgo de respuesta alérgica: Riesgo de una exagerada respuesta inmune o reacción a
sustancias
Factores de riesgo: Productos químicos, sustancias ambientales, alimentos, picaduras de insecto,
fármacos, exposición repetida a sustancias ambientales.
5) Dominio 12: Confort
Clase 1: Confort físico.
 00132: Dolor agudo: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión
tisular real o potencial o descrita en tales términos; de inicio súbito o lento de cualquier intensidad
de leve a grave con un final anticipado o previsible y una duración inferior a 6 meses.
Características definitorias: Cambios en el apetito, cambios en los signos vitales (presión arterial,
frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria), informe codificado (Ej., uso de una escala para medir
el dolor), diaforesis, conductas de distracción (Ej., deambular de un lado para otro, actividades
repetitivas), conducta expresiva (Ej., inquietud, gemidos, llanto, irritabilidad), expresión facial,
conducta defensiva, estrechamiento del foco de atención (Ej., alteración de la percepción del tiempo,
deterioro de los procesos del pensamiento, reducción de la interacción con las personas y con el
entorno), postura para evitar el dolor, gestos de protección, dilatación pupilar, verbalización de dolor,
trastornos del patrón de sueño.
 00133: Dolor crónico: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una
lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos; de inicio súbito o lento de cualquier
intensidad de leve a grave, constante o recurrente sin un final anticipado o previsible y una
duración inferior a 6 meses.
Características definitorias: Alteración de la capacidad para seguir con las actividades previas,
anorexia, atrofia de los grupos musculares implicados, trastornos del patrón de sueño, escala para
medir el dolor, depresión, expresión facial, fatiga, temor a nuevas lesiones, conducta defensiva,
irritabilidad, conductas de protección, reducción de la interacción con otros, expresa dolor, inquietud,
respuestas mediadas por el sistema nervioso simpático como: temperatura, frio, cambios en la
posición corporal, hipersensibilidad.
Factores relacionados: Incapacidad física y/o psicosocial crónica.
328
 00134: Náuseas: Sensación subjetiva desagradable en la parte posterior de la garganta y el
estómago que puede o no dar lugar a vómitos.
Características definitorias: Aversión a los alimentos, sensación nauseosa, aumento de la salivación,
aumento de la deglución, expresa tener náuseas, expresa tener sabor agrio en la boca.
Factores relacionados: Trastornos bioquímicos (Ej., uremia, cetoacidosis diabética), enfermedad
esofágica, distensión gástrica, irritación gástrica, hipertensión endocraneana, tumores intra-
abdominales, tensión en la cápsula hepática, tumores localizados, meningitis, mareo causado por el
movimiento, dolor, enfermedad pancreática, embarazo, tensión en la cápsula esplénica, toxinas,
ansiedad, dolor, temor, malos olores, sabores desagradables, factores psicológicos, estimulación
visual desagradable, distensión o irritación gástrica, fármacos.
NOC (Resultados).
Tratamiento Intravenoso.  Estado de comodidad.
 Autocuidados: medicación no parenteral.  Estado nutricional: determinaciones
 Autocuidados: medicación parenteral. bioquímicas.
 Calidad de vida.  Hidratación.
 Coagulación sanguínea.  Nivel del dolor.
 Comunicación: expresiva.  Participación de la familia en la asistencia
 Comunicación: receptiva sanitaria.
 Conocimiento: actividad prescrita.  Estado circulatorio.
 Conocimiento: control de la infección.  Perfusión tisular: celular.
 Conocimiento: manejo de la enfermedad  Perfusión tisular: periférica.
aguda.  Preparación del cuidador familiar domiciliario.
 Conocimiento: medicación.  Reacción transfusional sanguínea.
 Conocimiento: procedimientos  Recuperación quirúrgica: postoperatorio
terapéuticos. inmediato.
 Consecuencias de la inmovilidad:  Respuesta a la medicación.
fisiológicas.  Severidad de la infección.
 Control del riesgo: proceso infeccioso.  Severidad de la sobrecarga de líquidos.
 Control del riesgo: trombos.  Severidad de los síntomas.
 Dolor: efectos nocivos.  Severidad del shock: hipovolemico.
 Dolor: Respuesta psicológica adversa.  Signos vitales.
 Eliminación urinaria.
 Equilibrio hídrico.
4200: Terapia intravenosa: Administración y control de líquidos y fármacos por vía intravenosa.
Actividades:
 Verificar la orden de la terapia endovenosa.
 Instruir al paciente acerca del procedimiento.
 Realizar una técnica aséptica estricta.
 Examinar el tipo, cantidad, fecha de caducidad y características de la solución y que no haya
daños en el envase.
329
 Comprobar las cinco reglas de la administración correcta antes de iniciar la infusión o
administración de medicaciones (fármaco, dosis, paciente, vía y frecuencia correctos).
 Seleccionar y preparar la bomba de infusión si está indicado.
 Administrar los líquidos a temperatura ambiente, a menos que se prescriba otra cosa.
 Determinar si el paciente está tomando alguna medicación que sea incompatible con la
medicación prescrita.
 Administrar medicamentos intravenosos según prescripción y observar los resultados.
 Vigilar el flujo intravenoso y el sitio de punción durante la infusión.
 Observar si hay sobrecarga de líquidos y reacciones físicas.
 Observar la permeabilidad de la vía antes de la administración de la medicación intravenosa.
 Sustituir el sistema intravenoso, los aparatos o la solución de infusión cada 48 – 72 horas.
 Vigilar y realizar los cuidados del sitio de punción.
 Monitorizar los signos vitales.
 Lavar las vías intravenosas entre la administración de soluciones incompatibles.
 Registrar los ingresos y las pérdidas (eliminación).
 Observar si se presentar signos y síntomas asociados a la flebitis por la infusión e
infecciones locales.
 Mantener las precauciones universales.
6.16.6. LISTA DE CHEQUEO ACCESO VENOSO PERIFERICO Y CUIDADOS
LISTA DE CHEQUEO
PROCEDIMIENTO N°9: ACCESO VENOSO PERIFÉRICO Y CUIDADOS
ACTIVIDADES SI NO
MEDIDAS DE HIGIENE Y ALISTAMIENTO DEL MATERIAL.
2. ¿Prepara el material necesario y lo traslada hasta el paciente?
3. ¿Garantiza la comodidad y privacidad del paciente?
4. ¿El lugar donde va a realizar el procedimiento se encuentra bien
iluminado?
EDUCACIÓN AL PACIENTE.
5. ¿Educa al paciente sobre el procedimiento?
6. ¿Ubica al paciente en una posición cómoda y adecuada?
7. ¿Orienta al paciente para informar si presenta molestias
asociadas a la venopunción, dolor o cambios en la piel?
SELECCIÓN DEL SITIO DE INSERCIÓN Y TIPO DE CATÉTER INTRAVASCULAR.
8. Si usted va a realizar una venopunción en un adulto; entonces:
¿Elige una vena periférica en una extremidad superior?
330
9. ¿Realiza la palpación de la vena periférica antes de realizar la
limpieza o asepsia de la zona que va a puncionar?
10. Si usted debe realizar una venopunción a un paciente que
presenta las siguientes condiciones clínicas: fístula arterio-
venosa, hemiplejía o vaciamiento linfático y/o mastectomía;
entonces:
¿Punciona la extremidad que no tiene afección alguna?
11. ¿Realiza la punción venosa desde la zona distal hacia la zona
proximal?
12. ¿Usted canaliza preferiblemente la extremidad no dominante del
paciente?
13. ¿Usted elige el calibre del catéter según: el procedimiento
indicado, el calibre y estado de las venas, las características de
la solución a infundir y su destreza?
14. Si el procedimiento indicado es quirúrgico o un estudio
radiológico contrastado; entonces:
¿Usted utiliza un catéter venoso N° 18?
ALISTAMIENTO DEL SITIO DE INSERCIÓN.
15. Si la región anatómica seleccionada para la inserción del catéter
presenta abundante vellosidad;
¿Usted lo retira cuidadosamente con tijera o máquina para
afeitar; previo consentimiento del paciente.
USO DE ANTISÉPTICOS.
16. ¿Utiliza alcohol antiséptico al 70% y torundas de algodón para
la limpieza del sitio de punción?
17 ¿Realiza la antisepsia limpiando en forma circular y sin
devolverse desde el centro hasta la periferia?
18. ¿Permite que el antiséptico termine de secarse sobre la piel;
durante un minuto?
19. Posterior a la limpieza o asepsia del sitio de inserción; usted:
¿Evita palpar nuevamente el sitio de inserción?
TÉCNICA ASÉPTICA DURANTE LA INSERCIÓN Y CUIDADO DEL CATÉTER.
20. ¿Mantiene la técnica aséptica durante la inserción y el cuidado
del catéter?
21. ¿Para una durabilidad del acceso venoso hasta por 48 horas
utiliza guantes limpios?
22. ¿Para una durabilidad del acceso venoso entre 72 y hasta 96
horas utiliza guantes estériles?
FIJACIÓN DEL CATÉTER.
23. ¿Usted fija el catéter con un apósito adhesivo transparente?
24. ¿Usted evita fijar el catéter venoso con un adhesivo que impida
la visibilidad del sitio de inserción?
331
SEGUIMIENTO DEL CATÉTER Y DEL SITIO DE INSERCIÓN.
25. ¿Vigila diariamente el sitio de inserción del catéter previniendo
signos de infección?
26. ¿Realiza cambio del apósito transparente cuando lo observa
deteriorado, sucio, o el paciente presenta sudoración o
humedad?
CAMBIO DE CATÉTER VENOSO PERIFÉRICO.
27. ¿Realiza cambio del catéter venoso si presenta mal
funcionamiento u obstrucción?
28. ¿Cumple con el protocolo de cambio de catéter venoso cada 72
horas?
29. Si la técnica que utilizo para la venopunción fue estéril y no hay
signos de infección, ni dolor o molestia:
¿Realiza cambio del catéter venoso cada 96 horas?
30. Si la técnica de venopunción no es garantizada usted:
¿Cambia el catéter venoso inmediatamente o dentro de las
primeras 48 horas?
MANTENIMIENTO DE EQUIPOS DE TERAPIA.
31. ¿Cumple con el protocolo de cambio de equipos de infusión
cada 72 horas?
32. En caso de sospecha de infección o diagnóstico de infección
asociada usted:
¿Cambia todos los dispositivos de infusión inmediatamente se
identifican los signos de infección?
33. En caso de infusión de productos sanguíneos o soluciones
lipídicas usted:
¿Cambia todos los equipos de terapia intravenosa en un plazo
máximo de 24 horas?
34. Cuando no se está suministrando líquidos endovenosos o
medicamentos usted:
¿Cierra las llaves de los equipos?
RETIRO DEL CATÉTER INTRAVENOSO PERIFÉRICO.
35. Si el catéter venoso ya no será utilizado; usted:
¿Retira el catéter y los equipos de infusión lo antes posible?
36. Para realizar el retiro del catéter venoso; usted:
¿Hace presión sobre el sitio de punción con una torunda o gasa
impregnada de antiséptico, al mismo tiempo en que va retirando
el catéter?
REGISTRO DE ENFERMERÍA.
37. ¿Usted registra el procedimiento en la historia clínica?
38. Incluye en el registro: ¿Catéter utilizado, calibre del dispositivo,
fecha, lugar anatómico de inserción y nombre del responsable
del procedimiento?
332
39. ¿Usted registra en la historia clínica el procedimiento y cuidados
al realizar cambio del catéter venoso o de los equipos de
infusión?
40. ¿Usted registra en la historia clínica el procedimiento y cuidados
cuando realiza cambio del apósito transparente o curación del
sitio de inserción?
 Hospital Universitario Reina Sofía. (2001). 026-9
Manual de protocolos y procedimientos  Bulechek, G. M., Butcher, H. K., Dochterman,
generales de Enfermería. 3 ed. J.M., Wagner, C.M. (2014). Clasificación de
 Comunidad Autónoma de Aragón. (2009). Intervenciones de Enfermería (NIC). Elsevier
Estrategia de Mejora de la Calidad de los Masson. 6ta edición. ISBN: 978-84-9022-455-7.
Cuidados: Protocolos de Cuidados de  Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M. L.,
Enfermería Basados en la Evidencia. Aragón – Swanson, E. (2014). Clasificación de Resultados
España. ISBN: 978-84-692-30000-8 de Enfermería (NOC). Elsevier Masson. 5ta
edición. ISBN: 978-84-9022-456-4
ANEXOS – PROCEDIMIENTO N° 9: ACCESO VENOSO PERIFÉRICO
Figura: Torniquetes para punción venosa periferica o extracción de muestra sanguínea.
333
Figura: Campo esteril para cubrir bandeja de
Figura: Gasas estériles y apósitos. procedimientos.
Figura: Catéter para punción venosa periferica (Angiocath).
Figura: Tapón heparinizado.
Figura: Catéter intravenoso de seguridad (sello en

el bisel y retráctil)
Figura: Apósito transparente con compresa
absorbente.
334
Figura: Dispositivo visualizador de venas perifericas.
Figura: Venas del Brazo.
Figura: Venopunción con apósito transparente y equipo de fluido intravenoso
335
ANEXO – PROCEDIMIENTO N°10: FLUJOGRAMA DEL ACCESO VENOSO PERIFÉRICO
Fuente: Comunidad Autónoma de Aragón; 2009.
6.16.7. PROCEDIMIENTO 10 – TOMA DE MUESTRA SANGUIUNEA DE UNA VENA PERIFERICA
OBJETIVO.
Recolectar una muestra de sangre venosa para fines terapéuticos y diagnósticos.
MATERIAL.
336
 Tubo (s) para muestra (s) de laboratorio Método de recolección - tubo con vacío:
(tubo recolector). (Ver tipos de tubos en  Agujas estériles de doble bisel o doble
las observaciones) punta (“vacutainer”).
 Guardián (depósito de corto punzante).  Holder, adaptador o soporte plástico
 Esparadrapo antialérgico o curitas. para agujas.
 Algodón estéril.
 Gasas estériles. Método con jeringa: Este método es uno de los
 Guantes limpios o estériles. menos recomendados por el riesgo de punción
 Solución antiséptica (Alcohol o yodo- para el examinador y hemolisis de la muestra.
povidona).  Aguja hipodérmica.
 Rótulos o etiquetas para tubos de  Jeringas (5cc o 10cc).
laboratorio.  Registros clínicos, historia clínica.
EQUIPO.
 Torniquete.
 Sabana limpia.
PRECAUCIONES.
 Cumplimiento de requisitos del laboratorio: Periodo de ayuno, dosis máxima o mínima de
fármacos, ingesta de carga de glucosa en caso de ser ordenada, horarios (se debe tener
puntualidad con la toma de muestras programadas para el control de nivel de fármacos y
concentración de glucosa. De lo contrario pueden presentarse resultados erróneos de la
evolución, de la coagulación o eficacia de fármacos).
 Exploración física: No puncionar extremidades con infusión de líquidos endovenosos, con
lesiones de piel, fracturas, hematomas, fístulas arteriovenosas para hemodiálisis,
mastectomía o vaciamiento ganglionar. También se recomienda puncionar el brazo no
dominante. Tener en cuenta si el paciente utiliza anticoagulantes y/o tiene alteraciones de
la hemostasia.
 Técnica de punción y prevención de infecciones: No palpar el sitio de punción después de
haber realizado la asepsia (“ni con guantes”), no hacer presión sobre la piel antes de retirar
la aguja (se produce dolor y daño del endotelio de la vena), en algunos casos es necesaria
la colaboración de otro funcionario de salud según las condiciones del paciente.
 Entrega de muestras en el laboratorio: Se deben trasladar las muestras en un contenedor
especial y con las respectivas ordenes impresas. No deben ser llevadas en los bolsillos del
uniforme, ni en las manos directamente.
PROCEDIMIENTO.
Verificación de requisitos: Si el paciente cumple con las condiciones previas exigidas (por el
laboratorio) para la toma del examen continuar con los siguientes pasos:
1. Se debe comprobar lo siguiente:
 Orden médica impresa con fecha actual, firma y sello del solicitante y datos
correctos del paciente.
 Tipo de paraclínico ordenado para seleccionar el tubo(s) de laboratorio
apropiado(s).
337
 Disponibilidad de etiquetas o rótulos de los tubos de laboratorio.
 Observar las características del tubo de laboratorio para determinar la cantidad de
muestra necesaria.
 Paciente correcto.
1. Realizar el lavado de manos (Ver procedimiento de lavado de manos).
3. Realizar la postura de guantes.
Educación y Confort:
4. Educar al paciente y/o familiar sobre el procedimiento (motivo por el que se realiza) y aclarar
sus dudas.
5. Solicitar al paciente su colaboración durante el procedimiento y pedirle trate de conservar
quietud durante el mismo.
6. Garantizar la privacidad y la comodidad del paciente.
 La extremidad que se va a puncionar debe estar apoyada sobre una superficie
firme.
 Se debe ubicar al paciente en posición decúbito supino o sentado con el brazo en
hiper-extensión.
 El paciente nunca debe estar de pie.
 Disponer de un lugar limpio y bien iluminado para realizar el procedimiento.
Selección de una vena periférica (sitio de punción).
7. Identificar una vena periférica con buen calibre y movilidad (preferiblemente se elige la fosa
antero-cubital).
Técnica de punción venosa y técnica aséptica.
8. Ubicar el torniquete (o compresor) a una distancia entre 7 - 10 cms por encima del sitio de
punción seleccionado (favorece el llenado venoso).
9. Se debe realizar limpieza del sitio de inserción con un antiséptico (Ej. Alcohol antiséptico al
70%) y dejar secar por un minuto.
 Para realizar la limpieza se puede utilizar una torunda de algodón humedecida con
la solución antiséptica; limpiando en forma circular y sin devolverse (desde el
centro hasta la periferia).
 No se debe palpar el sitio de inserción después de que la piel se haya
desinfectado.
Método tubo de vacío. Método con jeringa.

a) Colocar la aguja en el soporte o adaptador. a) Colocar la aguja en la jeringa.
b) Conectar el tubo recolector de sangre en el b) Aplicar una ligera tensión con el dedo
soporte de agujas “holder” sin perforar el pulgar sobre la piel distal.
tubo. i) Introducir la aguja en la vena periférica con
c) Aplicar una ligera tensión con el dedo un ángulo de 20 – 30 grados.
pulgar sobre la piel distal. c) Utilizar la mano no dominante para
estabilizar la jeringa y la aguja.
338
d) Introducir la aguja en la vena periférica con d) Halar el embolo con la mano dominante y
un ángulo de 20 – 30 grados. aspirar suavemente la sangre necesaria
e) Asegurar el adaptador y la aguja con una (para evitar la hemólisis de la muestra y
mano, con el dedo pulgar de la mano colapsar la vena).
contraria sostener y hacer una leve presión j) Retirar el torniquete tirando de uno de los
en el tubo para romper el tapón de goma; extremos.
mientras con los dedos índices y medio
sostiene las aletas del adaptador. Luego la
sangre ira fluyendo hacia el interior del
tubo.
f) Retirar el torniquete tirando de uno de los
extremos.
g) Sostener el adaptador y el tubo hasta que
se llene. Se pueden insertar los tubos de
laboratorio que sean necesarios.
h) Retirar el tubo del adaptador.
10. Llenar cada tubo con cuidado hasta obtener la muestra necesaria y suficiente.
 Llenar primero los tubos con las muestras coaguladas (tubo de tapa amarilla o roja)
y terminar con los tubos con anticoagulante (tapa lila y azul).
 Los tubos con anticoagulante deben llenarse hasta consumir todo el vacío para
mantener la proporción correcta de anticoagulante y sangre. Cuando el tubo este
lleno se debe invertir varias veces con suavidad para que la sangre y el
anticoagulante se mezclen.
11. Retirar la aguja de la vena con suavidad y ejercer inmediatamente presión sobre la zona de
punción con la torunda de algodón o gasa hasta que deje de sangrar.
12. Desecha la aguja en el guardián (contenedor de corto punzante).
13. Dejar al paciente en una posición cómoda.
14. Rotular con las etiquetas los tubos recolectados estando al lado del paciente.
15. Recoger el material y desechar adecuadamente (disposición de residuos hospitalarios).
16. Retirarse los guantes y desecharlos.
18. Adjuntar las órdenes de laboratorio impresas y hacer entrega en el laboratorio
Registro de Enfermería:
19. Registrar el procedimiento en la historia clínica del paciente.
OBSERVACIONES.
A) El método del tubo vacío no es ideal en caso de pacientes con venas débiles, tortuosas o de
calibre muy delgado, dado que se pueden colapsar por la presión del vacío. Ej., Niños y
ancianos.
 El método de punción con jeringa no es ideal para recolectar muestra para varios tubos;
dado que conllevaría a múltiples punciones.
339
 En ambos casos es de utilidad usar “agujas mariposa o también llamada aguja epicraneal
o pericraneal” (Ver anexos del procedimiento).
B) Los tipos de tubo para recolección de muestras de laboratorio se seleccionan de acuerdo con
el tipo de paraclínico solicitado al paciente y las condiciones necesarias para la conservación
de la muestra.
Tipos de muestras:
Muestras sin aditivos (bioquímica) y
pruebas especializadas.
 Tubo seco 3’5 ml tapón rojo.

 Tubo seco 8’5ml tapón rojo.
Tubo con activador de
coagulación y gel Tubo para obtención
separador de suero. rápida de suero, activador
con trombina.
Muestras con aditivos.
o Tubo EDTA 4ml tapón lila (hemograma con anticoagulante

EDTA).
Otros tubos con aditivos son: Tubo con

o Tubo Ámbar/ Narcar 5’5ml (micro) tapón blanco. anticoagulante EDTA.
o Tubo Heparina Litio con Separador 3ml tapón verde.
Muestras o pruebas de anti-coagulación
o Tubo citrato Na+ o azul coagula 4’5ml tapón azul.
Tubo con anticoagulante

citrato de sodio.
340
PROCEDIMIENTO N°10: TOMA DE MUESTRA SANGUÍNEA DE UNA VENA PERIFÉRICA.
DOMINIO. FUNCIÓN.
Promoción de la salud- Gestión de la salud.
DIAGNOSTICOS NANDA.
y efectos.
DOMINIO 1: PROMOCIÓN DE LA SALUD.
CLASE 2: GESTIÓN DE LA SALUD.
 00043: Protección ineficaz: Disminución de la capacidad para auto protegerse de amenazas
internas y externas, como enfermedades o lesiones.
Características definitorias: Alteración de la coagulación, deficiencia inmunitaria.
Factores relacionados: Perfiles hematológicos anormales (Ej., leucopenia, trombocitopenia,
anemia, coagulación), cáncer, trastornos inmunitarios, nutrición inadecuada, medicamentos (Ej.,
antineoplásicos, corticoesteroides, terapia inmunitaria, anticoagulantes, trombolíticos), abuso de
sustancias.
DOMINIO 2: NUTRICIÓN.
CLASE 4: METABOLISMO.
 00178: Riesgo de deterioro de la función hepática: Riesgo de disminución de la función hepática
que puede comprometer la salud.
Factores de riesgo: Medicamentos hepatotóxicos, coinfección por VIH, abuso de sustancias (Ej.,
alcohol, cocaína, etc.), infecciones víricas (Ej., hepatitis A, B, C, virus de Epstein-Barr).
DOMINIO 2: NUTRICIÓN.
CLASE 4: METABOLISMO.
 00179: Riesgo de nivel de glucemia inestable: Riesgo de variación de los niveles normales de
glucosa/azúcar en sangre, que puede comprometer la salud.
Factores de riesgo: Conocimientos deficientes sobre el manejo de la diabetes, control
inadecuado de la glucemia, aporte dietético.
DOMINIO 2: NUTRICIÓN
CLASE 5: HIDRATACIÓN.
 00195: Riesgo de desequilibrio electrolítico: Riesgo por cambio en los niveles de electrólitos
séricos que puede comprometer la salud.
Factores de riesgo: Desequilibrio de líquidos, diarrea, disfunción endocrina, exceso del volumen
de líquidos, deterioro de los mecanismos reguladores (Ej., diabetes insípida), síndrome de
secreción inadecuada de hormona antidiurética, disfunción renal, efectos secundarios del
tratamiento (Ej., medicamentos, drenajes), vómitos.
DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCIÓN.
CLASE 1: INFECCIÓN.
 00004: Riesgo de infección: Riesgo de ser invadido por organismos patógenos.
Factores de riesgo: Enfermedad crónica (diabetes mellitus, obesidad), conocimientos insuficientes
para evitar la exposición a los agentes patógenos, defensas primarias inadecuadas (Ej., peristaltismo
alterado, rotura de la piel; por ejemplo: colocación de catéter intravenoso, procedimientos invasivos),
341
cambio del pH de las secreciones, disminución de la acción ciliar, tabaquismo, retención de líquidos
corporales, traumatismo tisular, defensas secundarias inadecuadas; por ejemplo: disminución de la
hemoglobina, inmunosupresión, leucopenia, supresión de la respuesta inflamatoria. Vacunación
inadecuada, procedimientos invasivos, malnutrición; otros.
NOC (Resultados).
2440: MANTENIMIENTO DE DISPOSITIVOS DE ACCESO VENOSO
3584: CUIDADOS DE LA PIEL
4238: FLEBOTOMÍA: MUESTRA DE SANGRE VENOSA 4234: FLEBOTOMÍA: OBTENCIÓN DE
UNA UNIDAD DE SANGRE
4200: TERAPIA INTRAVENOSA (IV)
4190: PUNCIÓN INTRAVENOSA (IV)

 Entrar en la habitación únicamente con los tubos necesarios para realizar esa extracción (A)
teniendo la precaución de llevar tubos de repuesto.
 Presentarse, confirmar la identidad del paciente utilizando al menos dos criterios, ninguno de
los cuales será el número de la habitación, y explicar el procedimiento solicitando su
colaboración. Si es un niño pediremos la ayuda a otro profesional o a sus familiares.
 Comprobar que se cumplen las condiciones necesarias antes de realizar la venopunción
(ayunas, picos máximos y mínimos de fármacos, etc), así como de la condición física del
paciente. Si el paciente no está en adecuadas condiciones físicas y/o psicológicas (ansiedad,
agitación, etc.), inevitablemente se debe aplazar la extracción.
 Colocar cómodamente al paciente (sentado o acostado) con el brazo extendido sobre una
superficie plana, de manera que la mano esté más baja que el codo.
 Seleccionar la vena teniendo en cuenta el estado de éstas, la cantidad de sangre necesaria y la
edad del paciente. Las zonas de elección por orden decreciente son: – Venas centrales del
antebrazo (cefálica y mediana cubital). – Vena basílica. – Venas de la parte posterior del brazo.
– Venas de la muñeca y la mano. – Venas de los pies. – Yugular externa (en último recurso).
 Si la muestra sanguínea debe ser tomada en miembros portadores de sistema de infusión, el
sistema debe detenerse al menos durante 2 minutos, la punción se realizaría por debajo del
punto de inserción del catéter destinado a infusión y deberían retirarse un mínimo de 5 ml de
sangre.
Palpar la vena para determinar la profundidad, calibre, elasticidad, etc
 Desinfectar la zona con clorhexidina en solución acuosa o alcohólica al 2%, en solución
alcohólica al 0,5% o alcohol de 70o con movimientos circulares, comenzando en el punto de
venopunción y hacia fuera. Dejar secar 2 minutos con clorhexidina en solución acuosa al 2%, y
unos 30 segundos en el resto.
 Realizar la higiene de las manos.
 Colocarse los guantes limpios no estériles.
 Colocar el compresor 8-10 cm por encima del lugar elegido. Se debe utilizar una presión
suficiente para causar estasis venoso, pero no para causar dolor, malestar o molestias, ni
dificultar o detener la circulación arterial (el pulso arterial debe permanecer palpable). El
342
compresor no debe mantenerse durante más de 1 minuto. Si se precisa más tiempo para realizar
la extracción, el compresor debe ser retirado y vuelto a colocar tras 3 minutos.
 No aplicar compresor en presencia de: – Grandes venas visibles y palpables – Para la
determinación del pH venoso
6.16.8. LISTA DE CHEQUEO TOMA DE MUESTRA SANGUIUNEA DE UNA VENA PERIFERICA
LISTA DE CHEQUEO
PROCEDIMIENTO N°10: TOMA DE MUESTRA SANGUÍNEA DE UNA VENA PERIFÉRICA
ACTIVIDADES SI NO
PASOS INICIALES DEL PROCEDIMIENTO.
1 ¿Usted verifica el cumplimiento de requisitos del laboratorio
antes de tomar una muestra sanguínea?
2 ¿Usted comprueba que: ¿La orden impresa tenga fecha actual,
firma y sello del solicitante, datos correctos del paciente?
3 ¿Usted tiene en cuenta el tipo de examen solicitado para la
selección de los tubos de laboratorio?
4 ¿Usted se presenta ante el paciente y menciona su cargo?
5 ¿Usted verifica que el paciente es el correcto?
6 ¿Usted realiza el lavado de manos y postura de guantes?
7 ¿Usted prepara el material necesario para el procedimiento?
8 ¿Usted brinda educación al paciente y/o familiar sobre el
procedimiento?
9 ¿Usted orienta y brinda instrucciones al paciente para contar
con su colaboración durante el procedimiento?
10 ¿Usted garantiza la privacidad y comodidad del paciente?
11 ¿Usted ubica al paciente sentado o acostado con el brazo
extendido y apoyado sobre una superficie?
12 ¿Usted Identifica una vena periférica con buen calibre y
movilidad (preferiblemente se elige la fosa antero-cubital)?
13 ¿Usted ubica el torniquete a una distancia entre 7 - 10 cms por
encima del sitio de punción seleccionado?
14 ¿Usted realiza la limpieza del sitio de inserción con un
antiséptico y lo deja secar en la piel durante un minuto?
MÉTODO TUBO DE VACÍO.
15 ¿Usted fija la aguja de doble bisel en el holder o adaptador de
agujas?
343
16 ¿Usted conecta el tubo recolector de sangre en el soporte de
agujas “holder” sin perforar el tapón de goma del tubo?
17 ¿Aplica una ligera tensión con el dedo pulgar sobre la piel
distal?
18 ¿Realiza la punción venosa conservando un ángulo de 20 –
30°?
19 ¿Usted asegura el adaptador y la aguja con una mano y con el
dedo pulgar de la mano contraria hace presión para romper el
tapón de goma?
20 ¿Sostiene las aletas del adaptador con el dedo índice y medio;
mientras fluye la sangre hacia el tubo?
21 ¿Con la mano opuesta retira el torniquete por uno de los
extremos?
22 ¿Retira con suavidad el tubo al recolectar la muestra sanguínea
e instala un nuevo tubo si es necesario?
MÉTODO CON JERINGA.
22 ¿Usted coloca la aguja en la jeringa?
23 ¿Aplica una ligera tensión con el dedo pulgar sobre la piel
distal?
24 ¿Realiza la punción venosa conservando un ángulo de 20 –
30°?
25 ¿Utiliza la mano no dominante para estabilizar la jeringa y la
aguja?
26 ¿Usted retrae el embolo con la mano dominante y aspira
suavemente la sangre necesaria?
27 ¿Con la mano opuesta retira el torniquete por uno de los
extremos?
PASOS FINALES DEL PROCEDIMIENTO.
28 Al finalizar la recolección de la muestra usted:
¿Retira la aguja de la vena con suavidad y luego ejerce presión
con una torunda de algodón o gasa hasta que deje de sangrar?
29 ¿Desecha la aguja en el guardián?
30 ¿Deja al paciente en una posición cómoda?
31 ¿Rotula con las etiquetas los tubos recolectados; estando junto
al paciente?
32 ¿Recoge el material y desecha los residuos aplicando las
técnicas de disposición de residuos hospitalarios?
33 ¿Realiza el lavado de manos?
34 ¿Hace entrega de las muestras al laboratorio adjuntando las
órdenes impresas?
35 ¿Registra el procedimiento en la historia clínica del paciente?
344

 Hospital Universitario Reina Sofía. (2001). 026-9
Manual de protocolos y procedimientos  Bulechek, G. M., Butcher, H. K., Dochterman,
generales de Enfermería. 3 ed. J.M., Wagner, C.M. (2014). Clasificación de
 Comunidad Autónoma de Aragón. (2009). Intervenciones de Enfermería (NIC). Elsevier
Estrategia de Mejora de la Calidad de los Masson. 6ta edición. ISBN: 978-84-9022-455-7.
Cuidados: Protocolos de Cuidados de  Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M. L.,
Enfermería Basados en la Evidencia. Aragón – Swanson, E. (2014). Clasificación de Resultados
España. ISBN: 978-84-692-30000-8 de Enfermería (NOC). Elsevier Masson. 5ta
 PDF: Toma de muestras: Laboratorio ángel; edición. ISBN: 978-84-9022-456-4
hospital universitario psiquiátrico del valle.
Disponible en:
ANEXO – PROCEDIMIENTO N° 10: TOMA DE MUESTRA SANGUÍNEA DE UNA VENA

PERIFÉRICA
Figura: Holder, adaptador o soporte para Figura: Aguja de doble Figura: Aguja de
agujas. bisel. seguridad de doble bisel.
345
Figura: Tubos de laboratorio para
recolección de muestra sanguínea. Imagen: Convenciones del color de tubo según tipo
de análisis de laboratorio.
Figura: Extracción de muestra sanguínea con Figura: Extracción de muestra sanguínea con
método de tubo al vacío (Aguja de doble bisel). método de tubo al vacío (Aguja mariposa o
pericraneal).
Figura: Deposito de residuos Figura: Gradillas de soporte para tubos de

Figura: Guardián o
contaminados y/o de riesgo laboratorio.
deposito de
biológico.
cortopunzantes.
346
6.17. CAPITULO 17 CUIDADOS E INTERVENCIONES DE ENFERMERIA ASOCIADOS AL
SISTEMA RESPIRATORIO
6.17.1. PROCEDIMIENTO 11 – MEDICIÓN DE LA FRECUENCIA RESPIRATORIA
OBJETIVOS.
1. Medir la frecuencia respiratoria del paciente durante un minuto.
2. Conocer y evaluar las características de la respiración del paciente.
MATERIAL.
 Bolígrafo de tinta negra.
 hoja de registro manual o formato digitalizado.
EQUIPO.
 Fonendoscopio.
 Reloj con segundero.
PRECAUCIONES.
 Se debe realizar preferiblemente con el tórax y/o abdomen descubierto, observar los
movimientos Toraco-abdominales, no informar al paciente el momento exacto en el que se va
a controlar la frecuencia respiratoria dado que se pueden modificar los resultados (Ver técnica
para la toma de la frecuencia respiratoria).
PROCEDIMIENTO.
2. Educar al paciente sobre el procedimiento y aclarar sus dudas; pero no informar el momento
exacto en el que será controlado este signo vital(Ver semiología de la frecuencia
respiratoria).
3. Observar y contar el número de movimientos (elevación) torácicos ó abdominales durante
un periodo de minuto (Ver tabla N° 7: Valores de la respiración normal).
4. Si los movimientos torácicos no son observables y no es posible contar la frecuencia
respiratoria; se debe poner la mano o el fonendoscopio sobre el tórax del paciente.
5. Observar también las características respiratorias.
6. Registrar los hallazgos en los registros de enfermería (hoja de signos vitales manual ó
digital, notas de enfermería).
OBSERVACIONES.
 Observar la profundidad de la respiración, identificar signos de dificultad respiratoria como:
aleteo nasal, retracción intercostal, uso de músculos accesorios.
 Valorar sistemáticamente aspectos como: fluido nasal, secreciones pulmonares, tos.
 Al controlar la frecuencia respiratoria es importante evaluar seguidamente si el paciente
presenta hipertermia o fiebre y/o dolor.
347
PROCEDIMIENTO N°11: MEDICIÓN DE LA FRECUENCIA RESPIRATORIA.
DOMINIO. FUNCIÓN.
(4) Actividad/Reposo. Respuestas pulmonares.
DIAGNOSTICOS NANDA.
y efectos.
DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO
CLASE 4: RESPUESTAS CARDIOVASCULARES/PULMONARES.
 00030: Deterioro del intercambio de gases: Exceso o déficit en la oxigenación y/o
eliminación de dióxido de carbono en la membrana alveolocapilar.
Características definitorias: Gasometría arterial anormal, pH arterial anormal, respiración anormal,
color anormal de la piel, confusión, cianosis, disminución de dióxido de carbono, diaforesis, disnea,
cefalea al despertar, hipercapnia, hipoxemia, hipoxia, irritabilidad, aleteo nasal, agitación,
somnolencia, taquicardia.
Factores relacionados: Cambios en la membrana alveolocapilar, desequilibrio en la ventilación-
perfusión.
 00032: Patrón respiratorio ineficaz: La inspiración o espiración no proporciona una
ventilación adecuada.
Características definitorias: Alteraciones en la profundidad respiratoria, en los movimientos
torácicos, bradipnea, disminución de la presión espiratoria o inspiratoria, disminución de la
ventilación por minuto, disminución de la capacidad vital, disnea, aumento del diámetro
anteroposterior del tórax, aleteo nasal, ortopnea, fase espiratoria prolongada, respiración con los
labios fruncidos, taquipnea, uso de los músculos accesorios para respirar.
Factores relacionados: Ansiedad, posición corporal, deformidad ósea, deformidad de la pared
torácica, fatiga, hiperventilación, síndrome de hipoventilación, deterioro músculo-esquelético, lesión
neurológica, inmadurez neurológica, disfunción neuromuscular, obesidad, dolor, fatiga de los
músculos respiratorios, lesión de médula espinal.
 00033: Deterioro de la ventilación espontánea: Disminución de las reservas de energía que
provoca la incapacidad para mantener la respiración independiente adecuada para el
mantenimiento de la vida.
Características definitorias: Disminución de la cooperación, disminución de la presión de oxígeno
(pO2), disminución de la saturación de oxígeno (SaO2), disminución del volumen circulante, disnea,
aumento de la frecuencia cardíaca, aumento de la tasa metabólica, aumento de la pCO2, agitación
creciente, uso creciente de los músculos accesorios, expresa aprensión.
Factores relacionados: Factores metabólicos, fatiga de los músculos respiratorios.
 00034: Respuesta ventilatoria disfuncional al destete: Incapacidad para adaptarse a la
reducción de los niveles de la ventilación mecánica, que interrumpe y prolonga el período
de destete.
Características definitorias:
348
a) Leves: Malestar al respirar, fatiga, concentración creciente en la respiración, preguntas sobre la
posibilidad de mal funcionamiento de la máquina, expresa sensación de necesidad creciente de
oxígeno, inquietud, ligero aumento de la frecuencia respiratoria respecto a la frecuencia basal,
sensación de calor.
b) Moderadas: Aumento de la frecuencia respiratoria basal (<5 respiraciones/min), cambios de
coloraciñon, disminución de la entrada de aire a la auscultación, diaforesis, hipervigilancia de las
actividades, incapacidad para cooperar, incapacidad para responder a las instrucciones, uso discreto
de los músculos accesorios de la respiración, palidez, expresa aprensión, ligera cianosis, ligero
aumento de la presión arterial con relación a la basal (<20mmHg), ligero aumento de la frecuencia
cardíaca respecto a la basal (<20 latidos/min), ojos desorbitados.
c) Graves: Sonidos respiratorios adventicios, agitación, respiración descoordinada con el ventilador,
secreciones audibles en la vía aérea, cianosis, disminución del nivel de conciencia, deterioro de la
gasometría arterial respecto a la basal, uso intenso de los músculos accesorios de la respiración,
respiración jadeante, aumento de la presión arterial respecto a la basal (≥20 mmHg), aumento de la
frecuencia cardíaca respecto a la basal (≥20 latidos/min), respiración abdominal paradójica,
diaforesis profusa, aumento significativo de la frecuencia respiratoria respecto a la basal, respiración
superficial.
Factores relacionados:
a) Fisiológicos: Nutrición inadecuada, limpieza ineficaz de las vías aéreas, deterioro del patrón de
sueño, dolor no controlado.
b) Psicológicos: Ansiedad, disminución de la motivación o del autoestima, conocimientos
insuficientes sobre el proceso de destete, temor, desesperanza, falta de confianza en el personal de
salud, ineficacia percibida sobre la capacidad para el destete.
c) Situacionales: Entorno adverso, antecedentes previos de fracaso al destete, historia de
dependencia ventilatoria >4 días, soporte social inadecuado, ritmo inapropiado en la reducción del
soporte ventilatorio.
 00092: Intolerancia a la actividad.
Características definitorias: Presión arterial y frecuencia cardíaca anormal en respuesta a la
actividad, cambios electro-cardiográficos indicadores de arritmias y/o isquemias, disconfort por
esfuerzo, disnea de esfuerzo, expresa fatiga, expresa debilidad.
NOC (Resultados).
 0402: Estado respiratorio: intercambio gaseoso: Intercambio alveolar de CO2 y O2 para
mantener las concentraciones de gases arteriales.
Indicadores:
 040208: Presión parcial del oxígeno en la sangre arterial (PaO2).
 040209: Presión parcial del dióxido de carbono en la sangre arterial (PaCO2).
 040210: pH arterial.
 040210: Saturación de O2.
 040212: Volumen corriente CO2.
 040213: Hallazgos en la radiografía de tórax.
 040214: Equilibrio entre ventilación y perfusión.
Indicadores de rango anormal:
349
 040203: Disnea en reposo.
 040204: Disnea de esfuerzo.
 040205: Inquietud.
 040206: Cianosis.
 040216: Deterioro cognitivo.
 0410: Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias: Vías traqueo-bronquiales
abiertas, despejadas y limpias para el intercambio de aire.
Indicadores:
 041004: Frecuencia respiratoria.
 041005: Ritmo respiratorio.
 041011: Profundidad de la inspiración.
 041012: Capacidad de eliminar secreciones.
 041002: Ansiedad.
 041011: Temor.
 041003: Asfixia.
 041007: Ruidos respiratorios patológicos.
 041013: Aleteo nasal.
 041014: Jadeo.
 041015: Disnea en reposo.
 041016: Disnea de esfuerzo leve.
 041018: Uso de músculos accesorios.
 041019: Tos.
 041020: Acumulación de esputos.
 041021: Respiraciones agónicas.
 0415: Estado respiratorio: Movimiento del aire hacia dentro y fuera de los pulmones e
intercambio alveolar de dióxido de carbono y oxígeno.
Indicadores:
 041501: Frecuencia respiratoria.
 041502: Ritmo respiratorio.
 041503: Profundidad de la inspiración.
 041504: Ruidos respiratorios auscultados.
 041532: Vías aéreas permeables.
 041505: Volumen corriente.
 041506: Objetivo esperado con el espirómetro de incentivo.
 041507: Capacidad vital.
 041508: Saturación de oxígeno.
 041509: Pruebas de función pulmonar.
 041510: Uso de músculos accesorios.
350
 041511: Retracción torácica.
 041512: Respiración con labios fruncidos.
 041513: Cianosis.
 041514: Disnea de reposo.
 041515: Disnea de pequeños esfuerzos.
 041518: Diaforesis.
 041519: Deterioro cognitivo.
 041520: Acumulación de esputo.
 041521: Atelectasias.
 041522: Sonidos respiratorios adventicios.
 041523: Espiración alterada.
 041524: Ladeo.
 041525: Respiraciones agónicas.
 041526: Gruñidos.
 041527: Dedos en palillo de tambor.
 041528: Aleteo nasal.
 041530: Fiebre.
 041531: Tos.
3300: Ventilación mecánica
3310: Destete de la ventilación mecánica
3320: Oxigenoterapia
3350: Control y seguimiento respiratorio
3390: Asistencia en la ventilación
3120: Inserción y estabilización de vías aéreas
3140: Gestión de las vías aéreas
3160: Aspiración de vías aéreas
3180: Gestión de las vías aéreas artificiales
3200: Prevención de aspiración
3230: Fisioterapia respiratoria
3250: Fomento de la tos
3270: Extubación endotraqueal
6.17.2. LISTA DE CHEQUEO MEDICIÓN DE LA FRECUENCIA RESPIRATORIA
LISTA DE CHEQUEO
PROCEDIMIENTO N°11: MEDICIÓN DE LA FRECUENCIA RESPIRATORIA
351
ACTIVIDADES SI NO
1. Realiza el lavado de manos
2. Educa al paciente sobre el procedimiento y aclarar sus dudas;
pero no informar el momento exacto en el que será controlado
este signo vital
3. Observa y contar el número de movimientos (elevación)
torácicos o abdominales durante un periodo de minuto
4. Si los movimientos torácicos no son observables y no es posible
contar la frecuencia respiratoria; se debe poner la mano o el
fonendoscopio sobre el tórax del paciente.
5. Observa también las características respiratorias.
6. Registra los hallazgos en los registros de enfermería.
 Cerecedo, V. (2002). Historia Clínica,  Hospital Universitario Reina Sofía. (2001).
Metodología didáctica. Ed. Médica Manual de protocolos y procedimientos
Panamericana. Hospital General de generales de Enfermería. 3 ed.
México.  Hospital General Universitario Gregorio
 Surós, A., Surós, J. (2001). Semiología Marañón. (2013). Manual de diagnósticos de
Médica y Técnica exploratoria. Elsevier enfermería – NANDA, según necesidades de
Masson. Virginia Henderson. Salud Madrid.
 Cediel, R. (2012) Semiología Médica.  Heather H.T. (2013). Diagnósticos
Celsus. 7 edición. ISBN: 978-958-9327-46- Enfermeros – Definiciones y Clasificación
3 2012-2014. Barcelona - España. Elsevier
 Villegas, J., Villegas, O., Villegas, V. Masson. ISBN: 978-84-9022-026-9
(2012). Semiología de los signos vitales:
Una mirada novedosa a un problema
vigente. Manizales: Universidad de
Manizales. 12(2): 221-240.
6.17.3. PROCEDIMIENTO 12 – OXINGENOTERAPIA E INHALOTERAPIA
OBJETIVO.
 Administrar oxigeno y/o medicamentos por vía oro nasal para fines terapéuticos. Tratar la
hipoxemia, Disminuir el esfuerzo respiratorio y Disminuir la sobrecarga cardiaca.
MATERIAL.
Guates
Tapabocas
Monogafas
EQUIPO.
352
Fuente de oxígeno.
Manómetro y válvula reguladora
Flujómetro
Humidificador
Sistema de alto o bajo flujo.
Solución estéril.
PRECAUCIONES.
Está determinada por la concentración de oxígeno que se administra y la duración de tiempo del
tratamiento. Por regla general, las concentraciones de oxígeno de más del 50%, administradas en
forma continua y por más de 24 a 48 horas pueden dañar los pulmones. Se recomienda no utilizar
elevadas concentraciones de oxígeno por periodos prolongados sólo que sea absolutamente
necesario para el paciente. Los signos y síntomas de toxicidad son: Traqueobronquitis, tos (seca)
no productiva, dolor retroesternal, sensación de opresión, molestias gastrointestinales y disnea en
reposo. Los síntomas se intensifican y se acompañan de disminución de la capacidad distal,
elasticidad e hipoxemia. La exposición prolongada a elevadas concentraciones de oxígeno produce
daño estructural a los pulmones, dando como resultado la atelectasia, edema, hemorragia pulmonar
y formación de membrana hialina.
PROCEDIMIENTO.
1. Verificar orden medica
2. Comprobar la identidad del paciente.
3. Respetar la intimidad del paciente y guardar la confidencialidad de sus datos.
4. Informar al paciente y/o el cuidador principal del procedimiento que se vaya a realizar y
solicitarle su colaboración, a ser posible, recalcando su utilidad, usando un lenguaje
comprensible y resolviendo sus dudas y temores. En el caso de pacientes pediátricos,
explicarles el procedimiento a los padres.
5. Solicitar su consentimiento de forma verbal, siempre que sea posible.
6. Identificar los profesionales de salud que van a intervenir en el procedimiento.
7. Preparar el material que se vaya a utilizar.
8. Lavar las manos de acuerdo al protocolo establecido.
9. Colocar el paciente en la posición adecuada. Dado que la oxigenación se reduce en la
posición supina, los pacientes hipoxémicos que se encuentren conscientes deberían
mantenerse en la posición más elevada posible (semi fowler), salvo que exista
contraindicación.
10. Comprobar la permeabilidad de la vía aérea. Si fuera necesario, aspirar las secreciones
siguiendo el procedimiento correspondiente.
11. Medir la frecuencia respiratoria.
12. Valorar la coloración de la piel y de las mucosas.
13. Conectar el flujómetro a la fuente de oxígeno, si es preciso, ajustar el frasco humidificador.
Este se llenará hasta 2/3 de su capacidad con agua destilada estéril.
14. Conectar un extremo de la manguera al frasco humidificador y lo otro al dispositivo para
administrar el oxígeno indicado.
15. Abrir el flujómetro hasta conseguir el flujo de oxígeno prescrito.
16. Comprobar la efectividad del sistema.
353
17. Se procederá según el dispositivo que se utilice.
OBSERVACIONES.
Vigilancia de pacientes con oxigenoterapia
En términos generales las actividades a realizar en el paciente que recibe oxigenoterapia serían
las siguientes:
 Verificar la prescripción médica, sistema y tipo de oxigenoterapia aplicada al paciente,

concentración, flujo de litros por minuto y condiciones de funcionamiento del equipo.
 Colocar al paciente en posición semi-Fowler, para asegurar una expansión pulmonar
adecuada.
 Estimular al paciente para práctica de ejercicios de respiración profunda, producción de
tos y dar fisioterapia torácica si está indicado.
 Asegurar un estado de hidratación adecuado, especialmente si las características de las
secreciones son espesas y adhesivas.
 Humectar el oxígeno cuando la velocidad de flujo es mayor de 4 l/min.
 Vigilar las condiciones del paciente mediante la verificación de signos vitales, coloración
de la piel, datos de dificultad respiratoria y toxicidad por oxígeno, nivel del estado de
conciencia.
 Observar en forma constante a los pacientes con enfermedades obstructivas crónicas, en
relación con signos de necrosis por bióxido de carbono:
a) Pulsos periféricos pletóricos.
b) Hipertensión.
c) Aumento de la frecuencia del pulso.
d) Piel caliente y viscosa.
e) Edema cerebral.
 Apoyar al paciente en los momentos de angustia, hasta que adquieran seguridad.
Medidas de seguridad
 Garantizar el cumplimiento de la norma de “NO FUMAR” en salas de hospitalización y en

particular en este caso, cerca de fuentes de oxígeno.
 Retirar o guardar equipos eléctricos, como las máquinas de afeitar, radios, televisores,
etc.
 Evitar los materiales que generen electricidad estática, como mantas de lana.
 Evitar el uso de materiales inflamables o volátiles.
 Asegurarse del buen funcionamiento, limpieza y desinfección de los equipos utilizados.

PROCEDIMIENTO N°12: OXIGENOTERAPIA E INHALOTERAPIA.
DOMINIO. FUNCIÓN.
Eliminación – intercambio (Sistema Respiratoria.
Pulmonar)
354
DIAGNOSTICOS NANDA.
00030: Deterioro del intercambio gaseoso.
 Características definitorias: Gasometría arterial anormal, pH arterial anormal, repiración
anormal, color anormal de la piel, confusión, cianosis, disminución de dióxido de carbono,
diaforesis, disnea, cefalea al despertar, hipercapnia, hipoxemia, hipoxia, irritabilidad,
aleteo nasal, agitación, somnolencia, taquicardia.
00032: Patrón respiratorio ineficaz.
00033: Deterioro de la ventilación espontánea.
00034: Respuesta ventilatoria disfuncional al destete.
 Características definitorias: Presión arterial y frecuencia cardíaca anormal en respuesta a la
actividad, cambios electro-cardiográficos indicadores de arritmias y/o isquemias, disconfort
por esfuerzo, disnea de esfuerzo, expresa fatiga, expresa debilidad.
NOC (Resultados).
0402: Estado respiratorio: intercambio de gases.
0403: Estado respiratorio: ventilación.
0410: Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias.
3270: Extubación endo-traqueal.
6.17.4. LISTA DE CHEQUEO OXIGENOTERAPIA - INHALOTERAPIA
LISTA DE CHEQUEO
PROCEDIMIENTO N°12 : OXIGENOTERAPIA- INHALOTERAPIA
ACTIVIDADES SI NO
1. Se comprueba la identidad del paciente
355
2. Se le informa al paciente el procedimiento a realizar
3. Se prepara el equipo necesario
4. Realiza lavado de manos
5. Ubica al paciente en posición semifowler
6. Se comprueba la permeabilidad de via aérea
7. Se mide la frecuencia respiratoria y se observa coloración de la
piel
8. Se Conecta el caudalímetro a la fuente de oxígeno y al
humidificador
9. Se abre el caudalímetro hasta conseguir el flujo de oxígeno
prescrito
10. Se comprueba la efectividad del sistema
ANEXO – PROCEDIMIENTO N°12 : OXIGENO TERAPIA
356
 Portal de enfermería, PROCEDIENTOS  Hospital General Universitario Gregorio
RELACIONADOS CON LA Marañón. (2013). Manual de diagnósticos de
OXIGENACIÓN, extraído de: enfermería – NANDA, según necesidades de
http://www.pisa.com.mx/publicidad Virginia Henderson. Salud Madrid.
/portal/enfermeria/manual/4_2_1.htm
6.17.5. PROCEDIMIENTO 13 – TOMA DE MUESTRAS DE LABORATORIO EN ESPUTO
OBJETIVO
 Permitir el estudio, diagnóstico y seguimiento de múltiples enfermedades de tipo infeccioso,
inflamatorio y/o tumoral, tanto pulmonares como sistémicas que cursen con afectación
pulmonar.
 Permitir tras la realización de estudio y diagnostico poner el tratamiento adecuado para tratar
al paciente que padece la enfermedad.
MATERIAL.
 Toalla o gasas o pañuelos desechables.
 Frasco o recipiente estéril para la muestra.
 Equipo de recogida de muestras y sistema de aspiración (sondas de aspiración) si el
 paciente está inconsciente, no colabora o porta traqueostomía.
 Paño de campo estéril para pacientes traqueotomizados.
 Etiquetas de identificación
EQUIPO.
357
Succionador de secreciones ( Para pacientes que se encuentren traqueotomizados.)
Mascarilla o tapabocas.
Guantes limpios.
Monogafas.
PRECAUCIONES.
 El esputo no es la muestra ideal para el diagnóstico de neumonía; se recomienda
preferiblemente el lavado broncoalveolar.
 Recolectar la muestra en la mañana, en ayunas preferiblemente.
 Instruir al paciente para realizar cepillado de dientes y lavado de la lengua sólo con agua
para remover el exceso de flora oral y retirar prótesis dental en pacientes de edad.
 Para el estudio de mycobacterias se deben colectar tres muestras seriadas en días
consecutivos para pacientes hospitalizados.
 En pacientes ambulatorios sintomáticos respiratorios con sospecha de tuberculosis, la
primera muestra se toma el día de la consulta médica y las otras dos al día siguiente,
cumpliendo las recomendaciones descritas para paciente hospitalizado.
 Las muestras designadas como esputo pocas de esta contienen solo secreciones de las
vías respiratorias bajas, con frecuencia se hallan contaminadas por la saliva y el exudado
de la nasofaringe.
PROCEDIMIENTO.
Si el paciente está consciente.
 Explicar al paciente el procedimiento y solicitar su colaboración.
 Lavarnos las manos y uso de elementos de bioseguridad
 Indicar al paciente que se enjuague con agua la boca para evitar contaminación con
gérmenes
 de la flora habitual de las vías respiratorias altas.
 Pedirle que inspire profundamente entre 2 y 4 veces consecutivas y que, en la
 última, tosa con fuerza para expulsar el contenido bronquial (es decir, para liberar
 el esputo, teniendo en cuenta que no debe liberar saliva o secreciones nasales).
 Acercar el frasco estéril pegándolo a la boca del paciente y recoger directamente
la muestra en él.
 Cerrar el frasco para evitar contaminaciones, etiquetarlo correctamente y enviarlo
 al laboratorio junto con la orden de laboratorio realizada por el médico.
 Recoger todo el material utilizado, ordenar la habitación y acomodar al paciente.
 Retirar los guantes y lavado de manos.
 Anotar el procedimiento en la nota de enfermería y las incidencias observadas.
Si el paciente está inconsciente o es portador de traqueostomía.
 Lavado de manos para evitar la proliferación de microorganismos.

 Colocar al paciente en posición de sentado o semisentado con el fin de que el paciente se
encuentre más cómodo.
 Verificar que no tiene secreciones en la nariz para que a la hora de realizar el procedimiento
no exista ninguna obstrucción.
 Usar los de elementos de bioseguridad.
358
 Desenroscar el reservorio e introducir el medicamento y suero fisiológico a nebulizar.
 Conectar el nebulizador a la fuente de oxígeno, procedimiento correspondiente para realizar
la broncodilatación al paciente.
 En estos casos se deberá usar un sistema de recolección por aspiración. Para ello:
 Introducir la sonda del recolector por las fosas nasales o traqueostomía y conectarla al
sistema de vacío.
 Realizar la aspiración del esputo insertando en el sistema un tubo adecuado de recogida
y las secreciones quedarán en el frasco contenedor del recolector.
 Desconectar la sonda cuando se obtiene la muestra, cerrar el frasco y enviarlo al
laboratorio correctamente identificado.
 No dejar al paciente solo por si comienza con complicaciones. Ya que se pueden presentar
algunas complicaciones.
OBSERVACIONES.
Medidas especiales de conservación y transporte
• En el transporte de muestras se debe tener siempre en cuenta, que cualquier tipo de espécimen
es una sustancia biológica que representa un riesgo al ser manipulado. Para el transporte de
las muestras de diagnóstico, el paquete a transportar tiene que cumplir una serie de requisitos
en relación al etiquetado. De forma general, el sistema de embalaje que deberá utilizarse para
todas las sustancias infecciosas, es el sistema básico de embalaje triple que comprende las
tres capas siguientes:
• Embalaje primario: Se denomina así a todo recipiente que está en contacto directo con la
muestra. Cada recipiente con muestra debe ubicarse verticalmente en gradillas resistentes e
impermeables. Los recipientes primarios deben ir separados entre sí para evitar daños o
derrames por fricción.
• Embalaje secundario: Se denomina embalaje secundario a aquel que contendrá a los
recipientes primarios. Este debe impedir que las muestras líquidas se derramen en caso de
accidente, para lograr esto debe ser hermética.
• Embalaje terciario o exterior: Este embalaje debe ser rígido, resistente, debe poseer cierre
hermético y ser termoaislante dependiente de condiciones requeridas por la muestra. En este
embalaje se introducirán las muestras empacadas en el embalaje secundario. Puede
transportar uno o varios “paquetes” de muestras
• La recolección de la muestra debe hacerse teniendo en cuenta las indicaciones descritas en el
presente manual.
• Conservar las muestras en las condiciones de temperatura requeridas, las cuales se indican
detalladamente más adelante.
• Las muestras deben estar debidamente tapadas e identificadas para evitar derramamiento y
confusión de muestras.
• Las muestras para estudio microbiológico deben tener la fecha y hora en que se tomó la
muestra.
• La recogida y transporte de las muestras es responsabilidad de los mensajeros, quienes tienen
el entrenamiento y la competencia necesaria para cumplir a cabalidad con esta función, a su
vez, conocen y aplican las normas de bioseguridad que les compete.
359
• Entregar personalmente las muestras y la correspondiente orden o solicitud de exámenes al
laboratorio, quien a su vez hace la respectiva verificación.
TABLA DE DIAGNOSTICOS NANDA, RESULTADOS (NOC) E INTERVENCIONES (NIC)

PROCEDIMIENTO N°13: TOMA DE MUESTRAS DE LABORATORIO EN ESPUTO
DOMINIO. FUNCIÓN.
Eliminación – intercambio (Sistema Respiratoria.
Pulmonar)
DIAGNOSTICOS NANDA.
 Características definitorias: Gasometría arterial anormal, pH arterial anormal, respiración
anormal, color anormal de la piel, confusión, cianosis, disminución de dióxido de carbono,
diaforesis, disnea, cefalea al despertar, hipercapnia, hipoxemia, hipoxia, irritabilidad,
aleteo nasal, agitación, somnolencia, taquicardia.
 Características definitorias: Presión arterial y frecuencia cardíaca anormal en respuesta a la
actividad, cambios electro-cardiográficos indicadores de arritmias y/o isquemias, disconfort
por esfuerzo, disnea de esfuerzo, expresa fatiga, expresa debilidad.
NOC (Resultados).
360
6.17.6. LISTA DE CHEQUEO TOMA DE MUESTRAS DE LABORATORIO EN ESPUTO
LISTA DE CHEQUEO
PROCEDIMIENTO TOMA DE MUESTRAS DE LABORATORIO EN ESPUTO
ACTIVIDADES SI NO
1. Se realiza la presentación al paciente y a su familia y le explica el
procedimiento realizado.
2. Se realiza el lavado de manos y uso de elementos de
bioseguridad
3. Se le solicita al paciente que se enjuague con agua la boca para
evitar contaminación con gérmenes de la flora habitual de las
vías respiratorias altas.
4. Se acerca el frasco estéril pegándolo a la boca del paciente y se
recoge directamente la muestra en él.
5. Cierra el frasco para evitar contaminaciones, lo etiqueta
correctamente y lo envía al laboratorio junto con la orden de
laboratorio realizada por el médico.
6. Se recoge todo el material utilizado, ordena la habitación y
acomoda al paciente.
7. Se retira los guantes y hace el respectivo lavado de manos,
después del procedimiento.
8. Se realiza el diligenciamiento del procedimiento según el
protocolo, en el registro de enfermería o nota de enfermería y se
registra lo más importante y especifico durante el procedimiento.
Si el paciente está inconsciente o es portador de traqueostomía.
9. Se realiza correctamente el lavado de manos para evitar la
proliferación de microorganismo.
10. Se realiza ubicación del paciente en posición de sentado o
semisentado con el fin de que el paciente se encuentre más
cómodo.
11. Antes de realizar el procedimiento verifica que no tiene
secreciones en la nariz para que a la hora de realizar el
procedimiento no exista ninguna obstrucción.
12. Se realiza el uso adecuadamente y completamente todos los de
elementos de bioseguridad.
13. Se realiza el procedimiento adecuado para desenroscar el
reservorio e introducir el medicamento y suero fisiológico a
nebulizar.
361
14. Se conecta adecuadamente el nebulizador a la fuente de oxígeno,
procedimiento correspondiente para realizar la broncodilatación al
paciente.
15. Se asegura que el sistema de recolección por aspiración este en
perfecto estado para su uso.
16. Se verifica que la aspiración del esputo se hace de manera
correcta insertando en el sistema un tubo adecuado de recogida
y las secreciones quedarán en el frasco contenedor del
recolector.
17. Se realiza el cierre del frasco para evitar contaminaciones, lo
etiqueta correctamente y lo envía al laboratorio junto con la orden
de laboratorio realizada por el médico.
18. Se recoge todo el material utilizado, ordena la habitación y
acomoda al paciente.
19. Se realiza el retiro de los guantes y hace el respectivo lavado de
manos, después del procedimiento.
20. Se registra el procedimiento debidamente, según el protocolo, en
el registro de enfermería o nota de enfermería y se registra lo más
importante y especifico durante el procedimiento.
 Recomendaciones para la toma de muestras de esputo Iniciativa Global de Laboratorio –
espontáneo para bacilos copia para micobacterias: se Entrenamiento en Xpert MTB/RI;
encuentra en: Modulo 3: Toma y transporte de
Www.prolab.com.co/pdf/instructivos/instructivo-recoleccion-de- muestras de esputo; Se encuentra
esputo.pdf. en:
http://www.paho.org/hq/index.php
?option=com_documan&task=doc
_viwe&gid=377
362
6.18. CAPITULO 18 CUIDADOS E INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA ASOCIADAS AL
SISTEMA DIGESTIVO
6.18.1. PROCEDIMIENTO 14 - NUTRICIÓN POR VIA ORAL
OBJETIVO
1. Administrar al paciente la dieta apropiada según sus necesidades, acorde con su estado
de salud, diagnósticos, recomendaciones, creencias y capacidad de ingesta.
MATERIAL.
 Pitillos.
 Dieta prescrita.
 Jabón neutro.
 Registros de enfermería (historia clínica).
 Servilletas.
 Toallitas de papel.
EQUIPO.
 Bandeja.
 Mesa.
 Toalla
 Utensilios de vajilla (cubierto, plato, vaso).
PRECAUCIONES.
 Si existen alergias o intolerancias a algún alimento, verificar su ausencia en la dieta.
 Realizar acompañamiento a los pacientes durante todo el tiempo del procedimiento
363
Idealmente no interrumpir el sueño del paciente para la administración de los alimentos,
los cuales serán suministrados una vez que el paciente despierte
PROCEDIMIENTO.
2. Comprobar la dieta prescrita.
3. Revisar los alimentos de la bandeja comparándolos con la tarjeta de la dieta.
4. Informar al paciente y educar sobre su tipo de dieta.
5. Mantener un trato amable y cálido
6. Pedir al paciente que se lave las manos o ayudarle si es necesario.
7. Invitar al paciente al comedor y a sentarse en el lugar asignado.
8. Ayudar al paciente a ubicarse en posición adecuada.
9. Colocar la mesa con la bandeja al alcance del paciente para su mayor comodidad.
10. Dar tiempo suficiente al paciente para la ingesta (por riesgo de aspiración).
11. Preguntar al paciente en qué orden desea comer y cortar la comida en piezas
suficientemente pequeñas.
12. Ofrecer líquidos cuando lo solicite.
13. Estimular la ingesta creando un clima de comunicación.
14. Observar la cantidad ingerida y el comportamiento del paciente durante el
procedimiento
15. Retirar la bandeja con los utensilios de vajilla (cubiertos, plato, vaso) y dejarlos en
el lugar asignado.
16. Realizar el conteo de las cucharas, asegurándose de recolectar el mismo número
que le fue entregado
17. Entregar al auxiliar de alimentos las cucharas completas (cantidad igual a la
entregada por él con los alimentos).
18. En caso de faltantes en el número de cucharas realizar la búsqueda inmediata y
avisar al enfermero.
19. Orientar y/o Ayudar al paciente después de la ingesta en el lavado de manos e
higiene bucal.
20. Colocar al paciente en posición cómoda y adecuada, con fácil acceso al timbre y
objetos personales.
22. Informar al enfermero las situaciones especiales presentadas durante el
procedimiento.
23. Dejar el sitio organizado con la participación de los funcionarios del aseo
24. Valoración de la ingesta y anotación en registros de enfermería.
OBSERVACIONES.
En pacientes que no puedan comer por si mismos, en pacientes bajo efectos de sedantes o
problemas neurológicos y en adultos mayores, se debe proceder de la siguiente manera:
364
 Administrar cantidades pequeñas,
 Valorar la capacidad de masticación,
 Valorar la capacidad de deglución,
 Evaluar la fatiga (cansancio durante la ingesta).
Tipos de dietas:
 Normal, común o basal: Es una dieta equilibrada, incluye todos los micronutrientes
requeridos, es indicada en pacientes que no tienen alteraciones nutricionales, ni
requerimientos dietéticos especiales
 Baja en sal (hiposódica): Indicada para pacientes con enfermedades que requieran la
restricción del consumo de sodio. Ej. Hipertensión arterial, enfermedad renal
 Baja en azucares (hipoglúcida): Indicada para pacientes con alteraciones en la
asimilación de glúcidos. Ej. Diabetes Mellitus
 Baja en grasas (hipograsa): Indicada para pacientes con alteraciones del metabolismo
de los lípidos, enfermedades cardiovasculares y enfermedades asociadas. Ej.
Dislipidemias, obesidad, enfermedades cardiovasculares.
 Baja en proteínas (hipoproteíca): Restringen sustancialmente la cantidad de proteínas,
el aporte energético se realiza a partir de los hidratos de carbono y las grasas. Este
tipo de dietas ofrecen un riesgo importante para la salud, no son recomendables en
infantes (inducen a la pérdida de peso rápida por pérdida de agua, además conllevan
a una respuesta inmunológica inadecuada). Son indicadas en pacientes con
enfermedad renal y enfermedad hepática.
 Rica en proteínas (hiperproteíca): Dieta con un aumento proporcional de proteínas y
calorías. Está indicada en los siguientes casos: Paciente quemado, poli-traumatizado,
con riesgo de desnutrición, síndrome nefrítico y anemia perniciosa.
 Baja en purinas: Indicada para evitar los niveles sanguíneos elevados de ácido úrico.
Principalmente reduce la ingesta de alimentos como: derivados de la levadura, bebidas
tipo gaseosa, anchoas, carnes rojas y otras carnes como: hígado, riñón, sardinas,
bacalao.
 Líquida: Dieta compuesta por líquidos, normalmente este tipo de dieta no aporta la
cantidad, ni los nutrientes necesarios, puede utilizarse por vía parenteral o enteral (con
diferencias en sus preparados). Está indicada para reiniciar la vía oral después de algún
tipo de ayuno, en etapa post operatoria, en casos de disfagia, alteraciones del tubo
digestivo, enfermedades de la cavidad oral, compromiso grave de la masticación,
también como preparación para toma de exámenes y pruebas diagnósticas especiales.
 Dieta semi-blanda: Es un tipo de dieta de transición entre la dieta líquida y la dieta
blanda. Por lo general está indicada en post operatorios, en casos de disfagia y
patologías buco-faríngeas. Son bajas en grasas, con bajo contenido de fibra, de fácil
digestión, de consistencia blanda, con líquidos y sólidos blandos.
 Astringente: Es un tipo de dieta indicada para estados de diarrea (funcional o por
infección gastrointestinal). Incluye la supresión de lácteos, es baja en azucares, baja
365
en grasas, se disminuye la fibra vegetal y se evitan los alimentos irritantes (salsas,
condimentos excesivos).

PROCEDIMIENTO N°14: NUTRICIÓN DEL PACIENTE HOSPITALIZADO Y TIPOS DE DIETAS
DOMINIO. FUNCIÓN.
NUTRICION INGESTION
DIAGNOSTICOS NANDA.
 Deterioro de la deglución (00103)
 Disposición para mejorar la lactancia materna (00106)
 Interrupción de la lactancia materna (00105)
 Lactancia materna ineficaz (00104)
 Leche materna insuficiente (00216)
 Disposición para mejorar la nutrición (00163)
 Desequilibrio nutricional: inferior a las necesidades corporales (00002)
 Obesidad (00232)
 Patrón de alimentación ineficaz del lactante (00107)
 Sobrepeso (00233)
 Riesgo de sobrepeso (00234)
NOC (Resultados).
 1004 Estado nutricional
 1005 Estado nutricional: determinaciones bioquímicas.
 1008 Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos.
 1009 Estado nutricional: ingestión de nutrientes
 1612 Control de peso
 1802 Conocimiento: dieta.
 1030 manejo de los trastornos de la alimentación
 1100 manejo de la nutrición.
 1240 ayuda para ganar peso.
 2080 manejo de líquidos y electrolitos.
 5246 asesoramiento nutricional.
 5614 enseñanza: dieta prescrita.
 Manejo de la nutrición
366
 1100 terapia nutricional
 1120 monitorización nutricional
 1160 manejo del peso
 1260 manejo de la hiperglucemia debida a NE
 2120 manejo de la hipoglucemia debida a NE
6.18.2. LISTA DECHEQUEO NUTRICIÓN POR VIA ORAL
LISTA DE CHEQUEO
PROCEDIMIENTO N°14: NUTRICIÓN POR VIA ORAL
ACTIVIDADES SI NO
2. Comprobar la dieta prescrita.
3. Revisar los artículos de la bandeja comparándolos con la tarjeta
de la dieta.
4. Informar al paciente y educar sobre su tipo de dieta.
5. Pedir al paciente que se lave las manos o ayudarle si es
necesario.
6. Ayudar al paciente a ubicarse en posición adecuada.
7. Colocar la mesa con la bandeja al alcance del paciente para su
mayor comodidad.
8. Dar tiempo suficiente al paciente para la ingesta (por riesgo de
aspiración).
9. Preguntar al paciente en qué orden desea comer y cortar la
comida en piezas suficientemente pequeñas.
10. Ofrecer líquidos cuando lo solicite.
11. Estimular la ingesta creando un clima de comunicación.
12. Observar y anotar la cantidad ingerida.
13. Retirar la bandeja y dejarla en el lugar adecuado, contar las
cucharas e informar situaciones especiales.
14. Ayudar al paciente después de la ingesta en el lavado de manos
e higiene bucal.
15. Colocar al paciente en posición cómoda y adecuada, con fácil
acceso al timbre y objetos personales.
17. Valoración de la ingesta y anotación en registros de enfermería.
367
6.18.3. PROCEDIMEINTO 15 – BALANCE HIDRICO (CONTROL DE LIQUIDOS ADMINISTRADOS
Y ELIMINADOS
OBJETIVO
Establecer una metodología sistemática con el fin de conocer las ganancias y pérdidas de líquido
corporal en un periodo determinado.
MATERIAL.
Lápiz / Lapicera • Papel • Goma • Calculadora
EQUIPO.
Software Historia clínica
PRECAUCIONES.
Tener en cuenta las perdidas insensibles
PROCEDIMIENTO.
- Identificar al paciente
- Recolectar de la Historia Clínica las cantidades de ingresos en: 24 horas, 12 horas, 6 horas o cada
hora según el estado del paciente.
- Registrar el Historia Clínica:
•Cantidad de líquidos administrados por las diferentes vías y resultado total (suma)
•Cantidad de líquidos eliminados por las diferentes vías y resultado total (suma)
• Resta de ambos totales.
Establecer la diferencia, identificando si el balance es positivo o negativo
• Peso del paciente cada 24 hrs
OBSERVACIONES.
El balance hídrico es un cálculo comparativo entre el total de volumen aportado a un paciente y el
total eliminado por este. Aunque generalmente se realiza en periodos de 24h, puede fraccionarse
de forma horaria o por turnos de trabajo si las necesidades del paciente así lo requieren, aunque
deberemos contar con registros adecuados para ello.
PROCEDIMIENTO N°15: BALANCE HIDRÍCO (CONTROL DE LIQUIDOS ADMINISTRADOS Y

ELIMINADOS).
DOMINIO. FUNCIÓN.
Dominio III ELIMINACION
DIAGNOSTICOS NANDA.
(0025): Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos
(0028): Riesgo de déficit de volumen de líquidos
(0026): Exceso de volumen de líquidos
(0027): Déficit de volumen de líquidos
368
(0160): Disposición para mejorar el equilibrio de líquido
NOC (Resultados).
0601): Equilibrio hídrico
(0602): Hidratación
(0401): Estado circulatorio
(1008): Estado nutricional
(0416): Perfusión tisular
(0503): Eliminación urinaria
(4200) Terapia intravenosa
(4120) Manejo de Líquidos
(4130) Monitorización de Líquidos
(4140) Reposición de líquidos
(4170) Manejo de la hipervolemia
(4180) Manejo de la hipovolemia
(4150) Regulación hemodinámica
6.18.4. LSITA DE CHEQUEO BALANCE HIDRICO (CONTROL DE LIQUIDOS ADMINISTRADOS Y

ELIMINADOS
LISTA DE CHEQUEO
PROCEDIMIENTO N°15: BALANCE HIDRÍCO (CONTROL DE LIQUIDOS ADMINISTRADOS Y
ELIMINADOS).
ACTIVIDADES SI NO
1. Realiza identificación del paciente
2. Recolecta datos necesarios para realizar el balance
3. Recolecta de la Historia Clínica las cantidades de ingresos en:
24 horas, 12 horas, 6 horas o cada hora según el estado del
paciente.
4. Recolecta de la Historia Clínica las cantidades de egresos en:
24 horas, 12 horas, 6 horas o cada hora según el estado del
paciente.
5. Realiza la suma de ingresos y resultado total
6. Realiza la suma de egresos y resultado total
7. Realiza resta de ambos totales
8. Registra resultados del balance
9. Clasifica el resultado del balance
369
 NECESIDAD DE LIQUIDOS Y  Hospital General Universitario Gregorio
ELECTROLITOS BALANCE HIDRICO; Marañón. (2013). Manual de diagnósticos de
Universidad Los Ángeles de Chimbote enfermería – NANDA, según necesidades de
facultad de ciencias de la salud curso Virginia Henderson. Salud Madrid.
escuela profesional de enfermería (agosto
2010)  BALANCE DEL EQUILIBRIO DE LIQUIDOS,
 El Balance Hídrico como Cuidado de Hospital universitario ¨reina Sofía¨ 2010
Enfermería, Escuela de Enfermería de
Palencia “Dr. Dacio Crespo” 2016
6.18.5. PROCEDIMIENTO 16 – PASO DE SONDA NASOGASTRICA Y USOS DE LA VIA

NASOGRASTRICA
OBJETIVO.
1. Establecer una vía de acceso al estómago del paciente a través de las fosas nasales con
fines diagnósticos, terapéuticos o para alimentación.
2. Toma de muestras de jugo gástrico con fines diagnósticos.
MATERIAL.
 Sonda nasogástrica del calibre adecuado.
 Lubricante hidrosoluble.
 Gasas estériles.
 Esparadrapo hipoalergénico.
 Jeringa de 50 ml.
 Vaso con agua.
 Tapón para sonda o pinzas.
 Guantes desechables (limpios).
 Según la indicación del sondaje se necesitará : bolsa colectora o sistema de aspiración.
EQUIPO.
 Riñonera.
 Fonendoscopio (estetoscopio).
 Paño limpio o toalla.
 Pinza de clamp o tapón de SNG.
 Sistema de aspiración (en caso de requerirse la sonda para drenaje).
 Carro de procedimientos (para traslado de materiales y equipo)
PRECAUCIONES.
370
 Verificar la identificación del paciente, la indicación y orden médica.
 Elegir una sonda de calibre y tipo adecuado según procedimiento a realizar, también
acorde con la anatomía de las fosas nasales del paciente.
 Comprobar la permeabilidad de las fosas nasales.
 Durante el paso de la sonda nasogástrica se debe inclinar la cabeza del paciente hacia
atrás e introducir la sonda por la fosa nasal hacia la región posterior de la faringe (naso-
faringe), en caso de presentarse nauseas detenerse, y avanzar con la sonda
movilizándola hacia la pared lateral de la faringe.
 Cuando la sonda ha avanzado más allá de la naso-faringe, se inclina la cabeza del
paciente hacia el tórax.
 Si el paciente presenta tos, luce ahogado, pálido o cianótico el procedimiento debe
suspenderse y retirar la sonda.
 Se intentará un tiempo después, permitiendo al paciente descansar y recuperar la
respiración espontanea.
 Si el paciente presenta sangrado por la fosa nasal de introducción de la sonda
nasogástrica y el procedimiento es fallido, se recomienda en un nuevo intento utilizar la
fosa nasal contraria.
PROCEDIMIENTO.
Pasos generales:
1. Lavado de manos.
2. Alistar el equipo y trasladarlo hasta la habitación del paciente.
3. Brindar información y educación al paciente y familia sobre el procedimiento, aclarar sus
dudas.
4. Preservar la intimidad del paciente.
5. Ubicar al paciente en posición cómoda, posición fowler.
6. Colocación de guantes desechables.
Pasos para la inserción de la sonda nasogástrica:
7. Medición de longitud de la sonda (nariz, lóbulo oreja, apéndice xifoides).

8. Señalización de la medida en la sonda.
9. Lubrificación del extremo de la sonda.
10. Se introduce la sonda por la fosa nasal elegida.
11. Empujar suavemente pidiendo al paciente que realice movimientos de deglución (tragar
saliva o beber y tragar agua en pequeños sorbos y con cuidado), si el paciente presenta
dificultad para ello, se debe insistir en la importancia de respirar por la boca y realizar
movimientos de deglución durante la técnica.
371
12. Si aparecen nauseas, detenerse y aplicar movimiento de rotación mientras avanzamos
la sonda en dirección al esófago.
13. Continuar introduciendo la sonda hasta llegar al estómago, cuando la marca de
referencia quede a nivel de la nariz.
14. Se debe comprobar que la sonda se encuentra posicionada en el estómago :
a. Aspirar contenido gástrico.
b. Insuflar 20-50 ml de aire, mientras se ausculta con el fonendoscopio en
epigastrio.
15. Fijar (asegurar sobre la piel del paciente) la sonda con esparadrapo hipoalergénico.
Finalización del procedimiento:
 Según la finalidad de la sonda nasogástrica; será pertinente colocar el tapón, una bolsa
colectora o de aspiración o bolsa de alimentación enteral.
 Registrar el procedimiento en la historia clínica del paciente.
 Recoger el material utilizado.
 Realizar el lavado de manos.
 Realizar la disposición final y clasificación de desechos resultantes del procedimiento.
Retiro de la sonda nasogástrica:
 Colocar al paciente en posición de Fowler.

 Lavado de manos.
 Pinzar la sonda.
 Quitar fijación de la sonda.
 Solicitar al paciente que haga una inspiración profunda y una espiración lenta.
 Retirar la sonda suavemente con movimiento continuo y moderadamente rápido.
 No forzar la salida de la sonda.
 Efectuar higiene de fosas nasales y boca.
 Registrar el procedimiento en la historia clínica.
 Recoger el material.
 Lavado de manos.
USOS DE LA SONDA NASOGASTRICA:
Nutrición enteral por sonda:
1. Seguir los pasos generales.

2. Colocar al paciente en posición de Fowler.
3. Comprobar la correcta colocación de la sonda.
372
4. Comprobar tolerancia, antes de iniciar la alimentación, verificando que el residuo gástrico
sea menor de 150 ml en adultos (en pacientes pediátricos cambia de acuerdo con la edad).
 Indicación de administración en bolo:

a. Pinzar la sonda.
b. Conectar el cilindro de la jeringa de 50 c.c. sin el émbolo al extremo de la SNG.
c. Rellenar con el preparado alimenticio.
d. Despinzar la sonda.
5. Dejar que el preparado caiga por gravedad o ejerciendo una ligera presión.
6. Siempre se debe lavar la sonda nasogástrica, al finalizar el paso de alimentos y/o
medicamentos con 20-30 ml de agua tibia en adultos y no más de 10 ml en niños.
 Indicación de administración de alimentación enteral continua (NEDC):
7. Pinzar la SNG.
8. Conectar el sistema (equipo) de bomba de infusión al extremo distal de la sonda
nasogástrica y programar el ritmo prescrito (verificar orden médica).
9. Comprobar la tolerancia del paciente cada 4 hasta 8 h; es decir el paciente debe presentar
menos de 150 ml de residuo gástrico.
10. Se debe Lavar la sonda con agua tibia cada 8h; utilizando entre 20 y 30 ml; y siempre que
se administre medicación ( 2-5 ml. en niños ).
11. Se debe cambiar el sistema de infusión y la bolsa de alimentación cada 24 h.
 Indicación de administración enteral cíclica (Este tipo de nutrición es utilizada como

transición entre NEDC y oral).
12. Se administra la nutrición en varias tomas prescritas, de un volumen determinado con un
periodo de descanso entre ellas.
13. La manera de proceder será igual que en la nutrición enteral continua (NEDC).
Finalización del procedimiento:
14. Dejar al paciente en postura cómoda y adecuada permitiéndole fácil acceso a sus objetos
personales.
15. Recoger el material.
16. Retirarse los guantes.
18. Anotar en registros de Enfermería el procedimiento realizado.
OBSERVACIONES.
Complicaciones por el uso de sonda nasogástrica: Colocación en árbol traqueobronquial,
broncoaspiración, lesión traumática de fosas nasales, faringe y/ esófago, rotura de varices
esofágicas.
Algunas indicaciones para el uso de sonda nasogástrica:
373
1. Toma de muestras del contenido gástrico con fines diagnósticos.
2. Vaciar el contenido gástrico mediante drenaje o aspiración.
3. Lavado gástrico.
4. Administración de alimentación enteral.
5. Administración de medicamentos.
6. Prevención de bronco-aspiración en pacientes con disminución de conciencia.
7. Diagnóstico de hemorragia digestiva alta.

PROCEDIMIENTO N° 16: PASO DE SONDA NASOGASTRICA Y TOMA DE MUESTRAS DE
LABORATORIO DE JUGO GASTRICO.
DOMINIO. FUNCIÓN.
NUTRICION INGESTION
DIAGNOSTICOS NANDA.
 Desequilibrio nutricional por defecto. 00002
 Riesgo aspiración. 00039
 Deterioro mucoso oral 00045
 Deterioro deglución 00103
 Déficit autocuidados, alimentación 00102
NOC (Resultados).
 Control peso. 1612.
 Estado nutricional: ingestión alimentaría/ líquidos. 1008.
 Detección riesgo. 1908.
 Integridad tisular: piel y mucosas. 1101.
 Salud bucal. 1100.
 Estado de deglución. 1010
 Conocimiento: conductas sanitarias. 1805.
 Conocimientos: dieta. 1802.
 Asesoramiento nutricional. 5246
 Terapia nutricional. 1120
 Alimentación enteral sonda. 1056
 Precaución para evitar aspiración, 3200
 Cuidados sonda nasogástrica. 1874
 Terapia de deglución. 1860
 Precaución para evitar aspiración. 3200
 Control nutrición. 1100
374
 Disminución ansiedad 5820
 Ayuda autocuidados. 1803
6.18.6. LSITA DE CHEQUEO PASO DE SONDA NASOGASTRICA Y USOS DE LA VIA

NASOGRASTRICA
LISTA DE CHEQUEO
PROCEDIMIENTO N°16: PASO DE SONDA NASOGASTRICA Y TOMA DE MUESTRAS DE
LABORATORIO DE JUGO GASTRICO
ACTIVIDADES SI NO
1. Organiza materiales e insumos antes del procedimiento
2. Realiza lavado de manos
3. Informa al paciente respecto el procedimiento que se va a
realizar
4. Colocación de guantes desechables.
5. Mide de longitud de la sonda (nariz, lóbulo oreja, apéndice
xifoides).
6. Señala de la medida en la sonda.
7. Lubrifica el extremo de la sonda.
8. Introduce de la sonda por la fosa nasal elegida.
9. Empuja suavemente pidiendo al paciente que realice
movimientos de deglución (tragar saliva o beber y tragar agua).
10. Si aparecen nauseas, detenerse y aplica movimiento de
rotación mientras avanzamos la sonda en dirección al esófago.
11. Continua introduciendo la sonda hasta llegar al estómago,
cuando la marca de referencia quede a nivel de la nariz.
12. Comprueba que la sonda se encuentra en el estómago
13. Fija la sonda con esparadrapo.
14. Según la finalidad del sondaje; coloca el tapón, bolsa colectora
o aspiración.
15. Registra la técnica en la hoja de enfermería.
16. Recoge el material utilizado.
17. Realiza lavado de manos.
375
6.18.7. PROCEDIMIENTO 17 –TOMA DE MUESTRAS DE LABORATORIO EN HECES
OBJETIVO.
 Determinar la existencia de gérmenes o parásitos.
 Observar la presencia de elementos anormales y características físicas de las heces
fecales.
MATERIAL.
 Solicitud de examen.
 Frasco de boca ancha con tapa.
 Baja lenguas.
 Membrete para el frasco.
 Riñonera.
 Papel sanitario.
 Jabón
 Toallas desechables.
 Guantes.
EQUIPO.
Biombo.
PRECAUCIONES.
 Lavarse las manos antes y después del procedimiento.
 Evitar que la evacuación se mezcle con orina.
PROCEDIMIENTO.
 Lavarse las manos.
 Preparar el equipo y llevarlo a la unidad del paciente.
 Identificar al paciente.
 Dar preparación psicológica.
 Dar preparación física.
 Brindar privacidad al paciente
 Aislarlo
 Colocar en posición para evacuar.
 Colocarle el cómodo y solicitar al paciente que evacue.
 Proporcionar papel sanitario y retirar cómodo, cubrirlo con toallitas de papel.
 Pedirle al paciente que se lave las manos.
 Dejar cómodo al paciente.
 Llevar el cómodo al cuarto séptico.
 Con baja lenguas tomar una muestra del tamaño de una nuez y colocarla en el frasco y
tapar la muestra.
 Lavarse las manos.
 Membretar el frasco.
376
 Retirar el equipo y darle el cuidado posterior a su uso.
 Hacer anotaciones en la hoja de notas de enfermería y libro de control de laboratorio.
 Enviar la muestra al laboratorio.
OBSERVACIONES.
 El contacto de materia fecal con orina induce a hallazgos erróneos.
 El examen macroscópico reporta presencia de elementos anormales (moco, membranas,
restos alimenticios, tejido conjuntivo y grasa).
 El examen parasitológico positivo reporta la presencia de gérmenes y parásitos.

PROCEDIMIENTO N°17: TOMA DE MUESTRAS DE LABORATORIO EN HECES.
DOMINIO. FUNCIÓN.
3. Eliminación e intercambio Eliminación intestinal
DIAGNOSTICOS NANDA.
 Motilidad gastrointestinal funcional.
 Incontinencia fecal
 Diarrea
 Estreñimiento
 Riesgo de estreñimiento
NOC (Resultados).
1) 0501: Eliminación intestinal: Formación y evacuación de heces.
Indicadores:
 050101: Patrón de eliminación.
 050102: Control de movimientos intestinales.
 050103: Color de las heces.
 050104: Cantidad de heces en relación con la dieta.
 050105: Heces blandas y formadas.
 050112: Facilidad de eliminación de las heces.
 050118: Tono del esfínter.
 050119: Tono muscular para la evacuación fecal.
 050121: Eliminación fecal sin ayuda.
 050129: Ruidos abdominales.
Indicadores NOC en caso de alteración:
 050107: Grasa en las heces.
 050108: Sangre en las heces.
 050109: Moco en las heces.
377
 050110: Estreñimiento.
 050111: Diarrea.
 050123: Abuso de ayuda para la eliminación.
 050128: Dolor con el paso de las heces.
 Observar si hay sonidos intestinales.
 Informar acerca de cualquier aumento de frecuencia y /o sonidos intestinales agudos.
 Observar si hay signos y síntomas de diarrea.
6.18.8. LISTA DE CHEQUEO TOMA DE MUESTAS DE LABORATORIO EN HECES
ACTIVIDADES SI NO
1. Realiza el lavado de manos correctamente de acuerdo al
protocolo institucional para el procedimiento.
2. Prepara el equipo y alista el equipo a la unidad del paciente.
3. Identifica al paciente lo prepara tanto física como
psicológicamente
4. Brinda al paciente confort, seguridad y protección a la
privacidad.
5. Coloca cómodo al paciente y le solicita al paciente que evacue
6. Proporciona papel higiénico o toallas del papel y le solicita que
realice la deposición en la riñonera. Y lo cubra con una toalla de
papel.
7. Toma la muestra usando un baja lenguas y se asegura de tomar
la muestra del tamaño de una nuez la coloca en el frasco y la
tapa con la muestra.
8. Realiza el lavado de manos después del procedimiento.
9. Rotula la muestra de manera adecuada, con nombre completo
del paciente, numero de cedula y fecha en que se tomó.
10. Retira el equipo y deja limpio el sitio en que se realizó la toma
del examen.
11. Hace la correcta nota de enfermería, registrando los puntos
clave del procedimiento realizado.
12. Se asegura de enviar o hacer correcta entrega de la muestra al
laboratorio junto con la solicitud del examen.
378
6.18.9. PROCEDIMIENTO 18 - VIGILANCIA DE LA ELIMINACIÓN INTESTINAL Y APLICACIÓN DE
ENEMAS EVACUANTES
OBJETIVO.
 Facilitar el reblandecimiento y la expulsión de las heces, estimulando el peristaltismo
favoreciendo la expulsión de gases.
 Limpiar el intestino como preparación para procedimientos diagnósticos y/o quirúrgicos.
MATERIAL.
 Enema comercial o solución salina según orden médica.
 Sonda rectal número 22 al 28 (en niños 14ª 16).
 Jalea lubricante.
 Sábana auxiliar y hule clínico.
 Guantes
 Tapabocas
 Monogafas
 Toallas desechables.
 Papel higiénico
EQUIPO.
 Atril.
 Riñonera.
 Biombos.
 Pato para evacuar.
 Equipo de aseo y pinza.
PRECAUCIONES.
 Iidentificar correctamente al usuario antes de cada procedimiento.
379
Lavado de manos antes y después del procedimiento.
Utilizar guantes y cubre boca.
Valorar las características de la zona anal y perianal (hemorroides, fístulas, cirugías
previas, etc.) y la colaboración del paciente.
 Si el paciente tiene una ileostomía o colostomía, valorar las características de la misma.
 Comprobar que la solución tiene una temperatura entre 37º-40º.
 Los enemas deben administrarse en la cama en posición de Sims.
 Extremar precauciones al administrar el enema en pacientes con postoperatorio
inmediato de cirugía intestinal ó prostática.
PROCEDIMIENTO.
 Preparar el equipo y trasladarlo a la unidad del paciente.
 Lavarse las manos antes, después del procedimiento y cuantas veces sea necesario.
 Orientar al paciente acerca del procedimiento.
 Colocarse los guantes limpios
 Colocar al paciente en posición de Sims, preferentemente al lado derecho en la orilla de la
cama y descubrir solamente la región glútea.
 Instalar el recipiente en el tripié o gancho porta sueros, a una altura de 50 cm
aproximadamente obturando el tubo conector.
 Adaptar el tubo conector con la sonda o cánula, purgarlo y lubricar la sonda o cánula.
 Separar los glúteos e introducir la sonda lentamente de 5 a 10 cm. y abrir la pinza, para
que el líquido pase lentamente, sin ocasionar daño colateral.
 Levantar la solución o enema a 30 cm. por arriba del ano o a 45 cm. por arriba del
colchón.
 Si hay intolerancia por parte del paciente suspender la irrigación hasta que pase el
espasmo, continuar la administración del enema.
 Al terminar de pasar la solución retirar la sonda lentamente y colocarla en la riñonera.
 Colocar rápidamente el pato para evacuar.
 Cubrir al paciente con la sábana auxiliar.
 Dejar al paciente solo, acercándole el papel higiénico.
 Al terminar retirar el pato evacuante sucio, cubrirlo con toallas desechables y colocar otro
limpio.
 Asear la región glútea y secarla.
 Retirar el pato y el hule clínico.
 Quitarse los guantes
 Dejar cómodo al paciente.
 Retirar el equipo y darle los cuidados posteriores a su uso.
380
Lavado de manos
 Hacer anotaciones de enfermería en la historia clínica.
OBSERVACIONES.
 Respetar la individualidad del usuario.
 Satisfacer las necesidades básicas del usuario.
 Proteger al usuario de agentes externos que le puedan causar enfermedad.
 Contribuir a la restitución pronta de la salud del usuario de la manera que pueda
incorporarse a la sociedad

PROCEDIMIENTO N°18: VIGILANCIA DE LA ELIMINACIÓN INTESTINAL Y APLICACIÓN DE
ENEMAS EVACUANTES.
Nota: Uso del profesional de Enfermería
DOMINIO. FUNCIÓN.
Eliminación e intercambio. Función gastrointestinal.
DIAGNOSTICOS NANDA.
00014 Incontinencia fecal
00013 Diarrea
00011 Estreñimiento
00015 Riesgo de estreñimiento
00012 Estreñimiento subjetivo
00196 Motilidad gastrointestinal disfuncional
00197 Riesgo de motilidad gastrointestinal disfuncional.
Definición: Riesgo de sufrir una disminución de la frecuencia normal de defecación acompañado de
eliminación difícil o incompleta de las heces y/o eliminación de heces exclusivamente duras y secas.
Factores de riesgo:
Funcionales:
-Debilidad de los músculos abdominales.
-Negación habitual de la urgencia para defecar.
-Ignorar la urgencia para defecar.
-Uso inadecuado del inodoro.
-Hábitos de defecación irregulares.
-Actividad física insuficiente.
-Cambios ambientales recientes
Farmacológicos:
-Antiácidos que contengan aluminio.
-Anticolinérgicos.
381
-Anticonvulsivos.
-Antidepresivos.
-Agentes antilipémicos.
-Sales de bismuto.
-Carbonato cálcico.
-Bloqueantes de los canales de calcio.
-Diuréticos.
-Sales de hierro.
-Sobredosis de laxantes.
-Antiinflamatorios no esteroideos.
-Opiáceos
-Fenotiazidas.
-Sedantes.
-Simpaticomiméticos.
Mecánicos:
-Desequilibrio electrolítico
-Hemorroides.
-Enfermedad de Hirschsprung
-Deterioro neurológico.
-Obesidad.
-Obstrucción posquirúrgica.
-Embarazo.
-Agrandamiento protático.
-Absceso rectal
-Fisura rectal o anal.
-Estenosis rectal o anal.
-Prolapso rectal.
-Úlcera rectal.
-Rectocele.
-Tumores.
NOC (Resultados).
 Cantidad de heces en relación con la dieta, Valor escala: 3. Moderadamente comprometido
 Facilidad de eliminación de las heces. Valor Escala: 2. Sustancialmente comprometido
 Eliminación fecal sin ayuda, Valor Escala: 2. Sustancialmente comprometido
 Eliminación intestinal.
 Hidratación.
 Control de riesgo.
 NIC (Intervenciones).
 Manejo Intestinal.
382
 Estreñimiento Intestinal.
 Administras laxantes o enemas, si procede.
 Consultar con el medico si persisten los signos y síntomas del estreñimiento o
impactación.
 Extraer la impactación fecal manualmente si fuera necesario.
 Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos, a menos que este contraindicado.
 Identificar los factores (medicamentos, reposo en cama y dieta) que pueden ser la causa
del estreñimiento o que contribuyan al mismo.
 Instruir al paciente sobre la relación entre dieta, ejercicio e ingesta de líquidos para el
estreñimiento / impactación.
6.18.10. LISTA DE CHEQUEO VIGILANCIA DE LA ELIMINACIÓN INTESTINAL Y APLICACIÓN

DE ENEMAS EVACUANTES
LISTA DE CHEQUEO
VIGILANCIA DE LA ELIMINACIÓN INTESTINAL Y APLICACIÓN DE ENEMAS EVACUANTES.
ACTIVIDADES SI NO
1. Realiza la preparación del equipo completo y lo traslada a la
unidad del paciente.
2. Se realiza cumplimiento con el protocolo de lavado de manos
antes, durante y después del procedimiento. cuantas veces
sea necesario.
3. Se realiza orientación al paciente acerca del procedimiento.
4. Se coloca al paciente en posición de Sims, preferentemente al
lado derecho en la orilla de la cama y le descubre solamente la
región glútea.
5. Se Instala el recipiente en el tripié o gancho porta sueros, a
una altura de 50 cm aproximadamente obturando el tubo
conector.
6. Se adapta el tubo conector con la sonda o cánula, lo purgar y
lubrica la sonda o cánula.
7. Se realiza la separación de los glúteos e introduce la sonda
lentamente de 5 a 10 cm. y se abre la pinza lentamente, para
que el líquido pase.
8. Se levanta la solución del enema a 30 cm. por arriba del ano
o a 45 cm. por arriba del colchón.
9. Si hay intolerancia por parte del paciente se suspende el paso
de la solución del enema hasta que pase el espasmo, luego se
continua con la administración del enema.
10. Al terminar de pasar la solución retira la sonda lentamente y la
coloca en la riñonera.
11. Se coloca rápidamente el pato para que el paciente logre
evacuar, en el.
383
12. Se realiza el cubrimiento al paciente con la sábana auxiliar.
13. Al terminar de retirar el pato evacuante sucio, y le facilita al
paciente uno nuevo en caso de que sea necesario.
14. Se realiza el aseo de la región glútea del paciente y lo deja
limpio.
15. Retira el pato y el hule clínico.
16. Se quita los guantes y realiza el lavado de manos
correctamente.
17. Se deja cómodo al paciente. Y le proporciona confort y
protección.
18. Retira el equipo y registra en las notas de enfermería el
procedimiento los puntos clave.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
NANDA International, diagnósticos enfermeros: Guía de práctica clínica: síndrome del intestino
Definiciones y Clasificación, 2009-201. Disponible irritable con estreñimiento y estreñimiento
en: funcional en adultos: concepto, diagnóstico y
//www.nanda.es/planpublic.php?urlid=a51e7a5ac continuidad asistencial. (Parte 1 de 2). Clinical
a5ddd4db2e18c86856ef0b218cff7e practice guidelines: Irritable bowel syndrome with
constipation and functional constipation in adults:
Concept, diagnosis, and healthcare continuity.
(Part 1 of 2)
6.18.11. PROCEDIMIENTO 19 - MOVILIZACIÓN DEL PACIENTE (CAMBIOS DE POSICIÓN)
384
OBJETIVO
1. Realizar cambios de posición al paciente con limitación de la movilidad para prevenir
complicaciones asociadas.
2. Fomentar la movilización en el paciente que tiene un compromiso parcial de la movilidad.
Complicaciones asociadas: úlceras por presión, deformidades, pérdida del tono muscular,
trastornos circulatorios.
MATERIAL.
 Registros de enfermería, historia clínica.
EQUIPO.
 Almohadas y cojines.  Sillón.
 Dispositivos para alivio de presión.  Silla de ruedas.
 Cama hospitalaria articulada, con  Trapecio (movimiento de paciente) –
barandas y freno. Dispositivo opcional si no ofrece riesgo
 Manivela de cama. según el tipo de paciente.
 Sábana de movimiento.
PRECAUCIONES.
 Evitar el arrastre del paciente y la fricción.
 Evitar la humedad en la piel del paciente.
 La cama del paciente debe permanecer limpia, bien tendida, sin arrugas, sin pliegues.
PROCEDIMIENTO.
desempeña).
3. Educar al paciente y/o familiar sobre el procedimiento a realizar.
4. Identificar los factores de riesgo relacionados con el paciente y su entorno (incluido el
estado nutricional).
5. Valorar la integridad de la piel para determinar los cambios de posición y la frecuencia de
los cambios.
6. Dejar constancia de la clasificación del riesgo en el kardex de enfermería, en la historia
clínica y colocar al paciente la manilla de identificación del riesgo (pendiente por
implementar).
Movilización y cambios de posición en cama:
1. Los cambios de posición se deben realizar cada 2 – 4 horas según el riesgo que presente
el paciente de presentar úlceras por presión (Ver procedimiento N° 4: Cuidados de
enfermería para la prevención de UPP).
2. Realizar cambios de posición estrictos cada dos (2) horas si el riesgo de presentar ulceras
por presión es alto.
3. El tendido de cama implica prevenir la formación de arrugas y pliegues (ocasionan fricción
sobre la piel) y debe permanecer limpia y seca.
4. Utilizar sábana de movimiento.
385
5. Prevenir o disminuir las zonas de presión utilizando los dispositivos de alivio como
almohadas, cojines, colchonetas, bolsas con agua.
6. Se debe seguir un esquema de rotación programado e individualizado; aplicando técnicas
de mecánica corporal.
7. No arrastrar al paciente.
8. Mantener la alineación corporal, distribución de peso, equilibrio y estabilidad.
9. Evitar el contacto directo de prominencias óseas entre sí; utilizando almohadas o cojines.
10. Evitar colocar al paciente sobre el trocante femoral directamente.
11. Si es necesario elevar la cabecera de la cama; realizarlo por cortos periodos de tiempo,
conservando un ángulo de 30° como máximo.
Hay una relación directamente proporcional entre el ángulo de la cabecera y la aparición de ulceras
por presión (UPP) [> mayor ángulo en la cabecera = > mayor incidencia de UPP].
12. No muy recomendable el uso de flotadores, ni dispositivos en forma de “rosquilla” en la
región sacra, ni en la región occipital (por disminución del riego sanguíneo en estas zonas
– Nivel de evidencia B: Moderada).
13. Se debe vigilar al paciente que utiliza dispositivos como: sondas, mascarillas, cánula
nasal, drenajes, vías centrales y vendajes evitando la presión constante y fricción en una
zona de piel por el riesgo de desarrollar ulceras por presión.
14. Es altamente recomendable establecer y ejecutar un plan de rehabilitación física que
mejore la actividad muscular y la movilidad del paciente.
15. Se considera necesario utilizar un colchón reductor de presión (antiescaras) en pacientes
con riesgo entre moderado y alto de desarrollar ulceras por presión.
Clasificación de las posiciones para la movilización:
A) POSICIÓN DECÚBITO SUPINO: El paciente se ubica acostado y apoyado sobre su espalda
ubicando los dispositivos de apoyo o alivio de presión de la siguiente manera:
 Una almohada debajo de la cabeza.

 Una almohada debajo de los gemelos.
 Una almohada o cojín que permita conservar la posición anatómica de la planta
del pie.
 Dos cojines debajo de los brazos (opcional).
Precauciones:
 No se debe producir presión sobre: talones, cóccix, sacro, escápulas y codos.
Técnica:
 Mantener la cabeza del paciente con el rostro hacia arriba, en una posición neutra y recta
de forma que se encuentre en alineación con el resto del cuerpo;
 Apoyar las rodillas en posición ligeramente flexionada – evitando la hiper-extensión, codos
estirados y manos en ligera flexión.
 Las piernas deben quedar ligeramente separadas.
 Si la cabecera de la cama debe de elevarse, debe de procurarse que no exceda de 30º.
Evitar la rotación del trocánter, colocando una almohada pequeña en la parte externa del
muslo.
Evitar la flexión plantar del pie.
386
B) DECÚBITO LATERAL: El paciente se ubica acostado de manera lateral y apoyado sobre uno
de sus hemicuerpos, ubicando los dispositivos de apoyo o alivio de presión de la siguiente
manera.
 Una almohada debajo de la cabeza.
 Una almohada o cojín apoyando la espalda.
 Una almohada o cojín separando las rodillas (si están en contacto)
 Una almohada o cojín en el maléolo externo de la pierna inferior.
 Una debajo del brazo superior.
Precauciones:
 No se debe producir presión sobre las orejas, las escápulas, las costillas, las crestas
ilíacas, los trocánteres, los gemelos, la región tibial y maleolar.
Técnica:
 La espalda del paciente debe estar apoyada sobre la almohada formando un ángulo de
40 – 60 °
 Las piernas se deben posicionar con una ligera flexión.
 Una de las piernas situada en contacto con la cama, ligeramente atrasada con respecto a
la otra.
 Los pies formando ángulo recto con la pierna.
 Si la cabeza de la cama tiene que estar elevada, no excederá de 30º.
 En pacientes que pueden levantarse al sillón o realizar algún movimiento en la cama, se
deberá ayudar y animar a realizar movimientos activos, colocar soportes y asideros
necesarios que faciliten su movilización.
 Los pies y manos deben conservar una posición funcional.
C) POSICIÓN DE SEDESTACIÓN (FOWLER Y SEMIFOWLER): En períodos de sedestación el
paciente se debe movilizar cada hora; en caso de poder hacerlo de forma autónoma se debe
brindar educación para que se movilice cada 15 minutos. Los dispositivos de apoyo o alivio de
presión deben ubicarse de la siguiente manera:
 Una almohada o cojín detrás de la cabeza.
 Una almohada o cojín debajo de cada brazo.
 Una almohada o cojín debajo de los pies.
Precauciones:
 No se debe producir presión sobre las escapulas, el sacro y las tuberosidades isquiáticas.
Técnica:
 La espalda debe quedar apoyada contra una superficie firme y cómoda.
 El tórax no debe quedar con una posición inestable.
 Se debe utilizar una silla o sillón que disponga de un respaldo cómodo y si la posición es
semi-sentado (semifowler) el asiento debe tener una leve inclinación.
D) POSICIÓN DECÚBITO PRONO: El paciente se ubica acostado y apoyado sobre el tórax
anterior y abdomen ubicando los dispositivos de apoyo o alivio de presión de la siguiente
manera:
 Debajo de las piernas.
 Debajo de muslos.
 Debajo de abdomen.
Precauciones:
387
No se debe producir presión sobre los dedos de los pies, las rodillas, los genitales y las

mamas.
Técnica:
 El paciente se acuesta (“boca-abajo”).
 Rotar la cabeza del paciente hacia uno de los lados, con el rostro hacia un lado sin obstruir
la boca o nariz.
 Los brazos se colocarán en flexión y a los lados de la cabeza.
Registros clínicos.
Al finalizar los cambios de posición se debe registrar en la historia clínica del paciente:
16.
 La fecha y la hora en la que se realiza el procedimiento.
 La posición inicial o posición en la que encuentra al paciente
 La posición final o en la que deja ubicado al paciente.
 La clasificación del riesgo y el estado de integridad de la piel.
 Los cuidados de la piel como: masajes y lubricación (Ver procedimiento: Cuidados de
enfermería para la prevención de ulceras por presión).
 El cronograma y esquema de los cambios de posición planeados para el paciente por
la Enfermera responsable.
17. Brindar información durante la entrega de turno de enfermería y dejar registrado en el
formato de entrega de turno los aspectos relacionados con la movilización del paciente;
haciendo énfasis en el horario establecido para continuar con los cambios de posición.
OBSERVACIONES.
 Utilizar técnicas de mecánica corporal para prevenir lesiones osteo-musculares en el
cuidador (personal de salud y si se trata del familiar se debe brindar educación).

PROCEDIMIENTO N°19: MOVILIZACIÓN DEL PACIENTE (CAMBIOS DE POSICIÓN)
DOMINIO. FUNCIÓN.
Dominio 4: Actividad/Reposo. Clase 2: Actividad/Ejercicio.
DIAGNOSTICOS NANDA.
1) 00090 - Deterioro de la habilidad para la traslación: Limitación del movimiento
independiente entre dos superficies cercanas.
 Características definitorias: Incapacidad para trasladarse entre superficies de diferente
nivel, incapacidad para trasladarse de la cama a la silla (y de la silla a la cama), incapacidad
para levantarse de la silla, incapacidad para trasladarse de la silla al suelo (y del suelo hacia
una silla), incapacidad para levantarse del suelo, incapacidad para acostarse en la cama,
incapacidad para sentarse en una silla, incapacidad para agacharse hasta el suelo,
incapacidad para entrar o salir de la ducha (o de la bañera), incapacidad para trasladarse
desde o hasta el inodoro.
 Factores relacionados: Deterioro cognitivo, falta de condición física, conocimientos

deficientes, limitaciones del entorno (Ej., altura de la cama, espacio inadecuado, tipo de sillas
de ruedas, equipo de tratamiento, sujeciones), deterioro de la visión, fuerza muscular
388
insuficiente, deterioro músculo-esquelético (Ej., contracturas), deterioro neuromuscular,
obesidad, dolor.
2) 00091 - Deterioro de la movilidad en la cama: Limitación del movimiento independiente para

cambiar de postura en la cama.
 Características definitorias: Deterioro de la habilidad para pasar de la posición sentada

con las piernas estiradas a supina, deterioro de la habilidad para pasar de la posición prono a
supina (y de la supina a prono), deterioro de la habilidad para pasar de la posición sentada a
supina (y supina a sentada), deterioro de la habilidad para pasar de la posición supina a
sentada con las piernas estiradas, deterioro de la capacidad para cambiar de posición por sí
mismo en la cama, deterioro de la habilidad para cambiar de posición sobre uno u otro costado.
 Factores relacionados: Deterioro cognitivo, falta de condición física, conocimientos
deficientes, falta de fuerza muscular, deterioro músculo-esquelético o neuromuscular,
obesidad, dolor, fármacos sedantes.
3) 00089 – Deterioro de la movilidad en silla de ruedas: Limitación de la manipulación
independiente de la silla de ruedas en el entorno.
4) 00085: Deterioro de la movilidad física: Limitación del movimiento físico independiente,
intencionado del cuerpo o de una o más extremidades.
 Características definitorias: Dificultad para girar, disnea de esfuerzo, cambios en la
marcha, movimientos espasmódicos, limitación de la capacidad para actividades motoras
finas o gruesas, limitación de la amplitud de movimientos, temblor inducido por el
movimiento, inestabilidad postural, enlentecimiento del movimiento, movimientos
descoordinados; entre otros.
 Factores relacionados: Intolerancia a la actividad, alteración del metabolismo celular,
ansiedad, IMC >75 para la edad, deterioro cognitivo, contracturas, falta de condición física,
disminución de la resistencia, disminución del control muscular, disminución de la masa
muscular, conocimientos deficientes sobre el valor de la actividad física, depresión, retraso
en el desarrollo, disconfort, rigidez articular, limitación de la resistencia cardiovascular,
pérdida de la integridad de las estructuras óseas, malnutrición, deterioro músculo-
esquelético o neuromuscular, dolor, medicamentos, estilo de vida sedentario; entre otros.
5) 00040: Riesgo de síndrome de desuso: Riesgo de deterioro de los sistemas corporales a
consecuencia de la inactividad músculo-esquelética prescrita o inevitable.
 Factores de riesgo: Alteración del nivel de conciencia, inmovilización mecánica, parálisis,
inmovilización prescrita, dolor grave.
NOC (Resultados).
1) 0113: Envejecimiento físico: Cambios fisiológicos normales que se producen con el
proceso natural de envejecimiento.
Indicadores:
 011301: Masa corporal media.
 011302: Densidad ósea.
 011307: Fuerza muscular.
 011320: Movilidad articular.
389
2) 0201 - Ambular: Silla de ruedas: Acciones personales para moverse de un sitio a otro en
una silla de ruedas.
Indicadores:
 020101: Se traslada de y hacia la silla de  020105: Impulsa la silla de ruedas en
ruedas. distancias largas.
 020102: Impulsa la silla de ruedas con  020106: Maniobra (la silla de ruedas) en
seguridad. curvas.
 020103: Impulsa la silla de ruedas en  020107: Maniobra para entrar.
distancias cortas.  020108: Maniobra en las rampas.
 020104: Impulsa la silla de ruedas en
distancias moderadas.
3) 2006 - Estado de salud personal: Funcionamiento físico, psicológico, social y espiritual en
conjunto de un adulto de 18 años.
Indicadores:
 200601: Ejercicio físico.  200619: Salud mental.
 200602: Nivel de movilidad.  200630: Control del dolor.
 200603: Nivel de energía,  200620: Equilibrio del estado de ánimo.
 200604: Nivel de confort,  200623: Adaptación a condiciones
 200616: Peso. crónicas.
 200617: Estado nutricional.
4) 0211: Función esquelética: Capacidad de los huesos para soportar el cuerpo y facilitar el
movimiento.
Indicadores:
 021101: Integridad ósea.
 021103: Movimiento articular.
 021104: Cargar peso.
 021105: Alineación esquelética.
 021106: Estabilidad articular.
5) 1827: Conocimiento: mecanismos corporales: Grado de conocimiento transmitido sobre
la alineación corporal, el equilibrio y el movimiento coordinado adecuados.
Indicadores:
 182701: Curvas naturales de la columna vertebral.
 182702: Postura de pie correcta.
 182703: Postura sentada correcta.
 182704: Postura acostada correcta.
 182705: Postura de elevación correcta.
 182706: Ejercicios para mejorar la postura.
 182707: Ejercicios para aumentar la flexibilidad muscular.
 182708: Ejercicios para aumentar la movilidad articular.
 182709: Ejercicios para aumentar la fuerza muscular.
 182711: Posibles causas posicionales de dolor muscular o articular en la posición sentado.
 182712: Posibles causas posicionales de dolor muscular o articular en la posición acostado.
390
 182713: Posibles causas posicionales de dolor muscular o articular en la posición de
elevación.
 182714: Síntomas comunes de lesión de espalda.
 182715: Actividades personales de riesgo.
6) 0205 - Consecuencias de la inmovilidad: psico-cognitivas: Gravedad del compromiso
en el funcionamiento psico-cognitivo debido a la alteración de la movilidad física.
Indicadores:
 020501: Alerta disminuida.
 020502: Estado cognitivo.
 020503: Atención disminuida.
 020504: Distorsiones de la percepción.
 020505: Sentido cenestésico.
 020507: Emociones exageradas.
 020508: Trastornos del sueño.
 020509: Autoestima.
 020510: Imagen corporal negativa.
 020511: Capacidad para actuar.
 020513: Depresión.
 020514: Apatía.
7) 0204 - Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas: Gravedad del compromiso en el

funcionamiento fisiológico debido a la alteración de la movilidad física.
Indicadores:
 020401: Úlceras por presión.  020413: Fractura ósea.
 020402: Estreñimiento.  020414: Movimiento articular.
 020403: Impactación fecal.  020415: Articulaciones contraídas.
 020404: Estado nutricional.  020416: Articulaciones anquilosadas.
 020405: Hipo-actividad intestinal.  020417: Hipotensión ortostatica.
 020406: Íleo paralítico.  020418: Trombosis venosa.
 020407: Cálculos urinarios.  020419: Congestión pulmonar.
 020408: Retención Urinaria.  020420: Efectividad de la tos.
 020409: Fiebre.  020421: Capacidad vital.
 020410: Infección del tracto urinario.  020422: Neumonía.
 020411: Fuerza muscular.  020424: Estasis venoso.
 020412: Tono muscular.
8) 0202: Equilibrio: Capacidad para mantener el equilibrio del cuerpo.
Indicadores:
 020202: Mantiene el equilibrio mientras está sentado sin respaldo.
 020212: Mantiene el equilibrio al levantarse desde la posición de sentado.
 020209: Mantiene el equilibrio sobre un pie.
 020210: Mantiene el equilibrio mientras cambia el peso de un pie a otro.
 020213: Mantiene el equilibrio mientras gira 360 grados.
 020211: Postura.
391
 020206: Mareo.
 020207: Temblor.
0840: Cambio de posición: Colocación deliberada del paciente o de una parte corporal para
favorecer el bienestar fisiológico y/o psicológico.
Actividades:
 Colocar sobre un colchón/cama terapéuticos adecuados.
 Proporcionar un colchón firme.
 Explicar al paciente que se le va a cambiar de posición, según corresponda.
 Animar al paciente a participar en los cambios de posición, según corresponda.
 Vigilar el estado de oxigenación antes y después de un cambio de posición.
 Colocar en la posición terapéutica especificada.
 Incorporar en el plan de cuidados la posición preferida del paciente para dormir, si no está
contraindicada.
 Colocar en posición de alineación corporal correcta.
 Inmovilizar o apoyar la parte corporal afectada, según corresponda.
 Elevar la parte corporal afectada, si está indicado.
 Colocar en una posición que alivie la disnea (posición de semi-fowler), cuando corresponda.
 Poner apoyos en las zonas edematosas (almohadas debajo de los brazos y apoyo escrotal),
según corresponda.
 Fomentar la realización de ejercicios activos o pasivos de rango de movimiento, si es
apropiado.
 Proporcionar un apoyo adecuado para el cuello.
 Evitar colocar al paciente en una posición que le aumente el dolor.
 Evitar la colocación del muñón de amputación en posición flexionada.
 Minimizar la fricción y las fuerzas de cizallamiento al cambiar de posición al paciente.
 Girar al paciente en bloque; si es pertinente.
 Colocar en una posición que favorezca el drenaje urinario, según corresponda.
 Colocar en una posición que evite tensiones sobre la herida, si es el caso.
 Colocar un respaldo si procede.
 Elevar el miembro afectado 20° o más, por encima del nivel del corazón para mejorar el
retorno venoso, según corresponda.
 Enseñar al paciente a adoptar una buena postura y a utilizar una buena mecánica corporal
mientras realiza cualquier actividad.
 Observar que la configuración de los dispositivos de tracción sea la correcta.
 Mantener la posición y la integridad de la tracción.
 Elevar el cabecero de la cama, si resulta indicado.
 Realizar los giros según lo indique el estado de la piel.
 Desarrollar un protocolo para el cambio de posición, según corresponda.
 Girar al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas.
 Utilizar dispositivos adecuados para el apoyo de los miembros (rodillo de mano y rodillo para
el trocánter)
 Ubicar los objetos de uso frecuente al alcance del paciente, si es pertinente.
392
0846: Cambio de posición: silla de ruedas: Colocación de un paciente en una silla de ruedas
correctamente y seleccionada para aumentar la comodidad, favorecer la integridad de la piel y
fomentar la independencia.
Actividades:
 Seleccionar la silla de ruedas apropiada para el paciente (normal para adulto, semi-
reclinable, totalmente reclinable, para amputado, extra-ancha, estrecha.
 Seleccionar una silla de ruedas con el asiento cercano al suelo para aquellos pacientes que
se movilizan propulsándose con los pies (o uno de los pies).
 Seleccionar un cojín según las necesidades del paciente.
 Utilizar una mecánica corporal correcta al colocar el paciente.
 Comprobar la posición del paciente en la silla de ruedas mientras el paciente se sienta en el
cojín seleccionado y con el cansado adecuado.
 Ubicar la pelvis del paciente en el centro y hacia atrás del asiento.
 Comprobar que las crestas iliacas se encuentran al mismo nivel y alineadas a cada lado.
 Comprobar que quede un espacio entre 5-8 cms a cada lado de la silla.
 Asegurarse que la silla de ruedas permita un espacio de al menos 5-8 cms desde la parte
posterior de la rodilla hasta la parte frontal del cabestrillo del asiento.
 Comprobar que el reposapiés está a una distancia de al menos 5cm del suelo.
 Mantener el ángulo de las caderas a 100°, las rodillas a 105° y los tobillos a 90°, con el talón
reposando plano en el reposapiés.
 Medir la distancia que va desde el cojín hasta justo por debajo del codo, sumar 2,5cm y
ajustar los apoyabrazos a esta altura.
 Ajustar el respaldo de forma que proporcione la cantidad necesaria de apoyo, normalmente
de 10 a 15° desde la vertical.
 Inclinar el asiento 10° hacia la espalda.
 Colocar las piernas en una posición tal que se encuentren a 20° de la vertical.
 Observar si el paciente es incapaz de mantener la postura correcta en la silla de ruedas.
 Controlar los efectos de la sedestación prolongada (Ej., Úlceras por presión, roturas
cutáneas, hematomas, contracturas, molestias, incontinencia, aislamiento social, caídas).
 Realizar las modificaciones o aplicar accesorios los problemas del paciente o la debilidad
muscular.
 Aplicar elementos almohadillados u otras mejoras (Ej., Respaldo contorneados
almohadillados, apoyos almohadillados para las piernas, reposabrazos, bandejas
almohadilladas) para los pacientes con necesidades especiales.
 Facilitar frecuentemente pequeños cambios de la carga corporal.
 Determinar el período de tiempo adecuado de permanencia en la silla por parte del paciente,
en función de su estado de salud.
 Enseñar al paciente a pasar de la cama a la silla de ruedas, si es adecuado.
 Proporcionar un trapecio o una tabla deslizante para ayudar en la transferencia, según
corresponda.
 Enseñar al paciente a manejar la silla de ruedas, según corresponda.
 Enseñar al paciente ejercicios para aumentar la fuerza de la parte superior del cuerpo, si
está indicado.
393
6.18.12. LISTA DE CHEQUEO MOVILIZACIÓN DEL PACIENTE (CAMBIOS DE POSICIÓN)
MOVILIZACIÓN DEL PACIENTE (CAMBIOS DE POSICIÓN).

ACTIVIDADES SI NO
EVALUACIÓN DEL RIESGO Y EDUCACIÓN.
1. El personal de enfermería se le presenta ante el paciente y su
familia
2. Se le garantiza comodidad e intimidad al paciente
3. Se les brinda educación e información amplia y suficiente al
paciente y su familia sobre el procedimiento
4. Se identifica los factores de riesgo del paciente y del entorno
previniendo lesiones de la piel
5. Se realiza la valoración de la integridad de la piel para
establecer un esquema de cambios de posición con horario
MOVILIZACIÓN Y CAMBIOS DE POSICIÓN EN CAMA.
6. En pacientes con alto riesgo de desarrollar úlceras por
presión; usted:
¿Realiza cambios de posición estrictos cada 2 horas?
7. En pacientes con riesgo bajo de desarrollar ulceras por
presión; usted:
¿Realiza cambios de posición cada 4 horas e instruye al
paciente para que se movilice?
8. Se realiza la aplicación del protocolo de tendido de cama en la
prevención de lesiones de la piel?
(Ver protocolo de tendido de cama)
9. Se utiliza los dispositivos de alivio de presión para disminuir las
zonas de presión y prevenir úlceras
Nota: Almohadas, cojines, bolsas con agua, colchón
antiescaras.
10. Se realiza el seguimiento con un esquema rotatorio de cambio
de posición evitando arrastrar al paciente.
11. Se utilizan las técnicas de mecánica corporal para movilizar el
paciente.
12. Se realiza la ubicación al paciente en una posición cómoda y
adecuada que le permita conservar la alineación corporal y la
distribución de peso.
13. Evita el contacto directo entre las prominencias óseas del
paciente utilizando dispositivos de alivio de presión?
394
14. En caso que el paciente requiera la elevación de la
cabecera; usted:
¿Eleva la cabecera conservando un ángulo de 30° y por
periodos de tiempo cortos?
15. Si el paciente utiliza dispositivos como: sondas,
mascarillas, cánula nasal, drenajes, vías centrales y/o
vendajes; usted:
¿Valora la integridad de la piel adyacente a los dispositivos y
evita la humedad, la presión constante y la fricción?
16. Dentro de los cuidados del paciente que requiere asistencia
para la movilización; usted:
¿Informa al equipo de terapia física para ejecutar un plan de
rehabilitación física?
17. Se realiza un plan de ejercicios isométricos activos y pasivos
según la tolerancia del paciente
POSICIÓN DECÚBITO SUPINO.
18. Parar posicionar al paciente en decúbito supino usted:
¿Lo asiste para acostarse apoyado sobre su espalda, con el
cuello recto (en una posición neutra, alineado con el resto del
cuerpo), con las piernas separadas y las rodillas levemente
flexionadas, los codos estirados y manos en ligera flexión?
19. Cuando el paciente está en posición decúbito supino ubica
las almohadas de la siguiente manera:
 ¿Debajo de la cabeza?
 ¿Debajo de los músculos gemelos?
 ¿Debajo de los pies?
 ¿Y de manera opcional debajo de los brazos?
20. Cuando el paciente está en posición decúbito supino usted
previene:
¿La rotación del trocánter, la flexión plantar, la presión sobre los
talones, cóccix, sacro, escápulas y codos?
POSICIÓN DECÚBITO LATERAL.
21. Parar posicionar al paciente en decúbito lateral usted:
¿Lo asiste para acostarse hacia un lado (izquierdo o derecho),
con la espalda apoyada sobre la almohada en un ángulo de 40-
60°?
22. ¿Ubica las piernas con una ligera flexión, una de las piernas en
contacto con la cama, separada de la otra y los pies formando
un ángulo recto con relación a las piernas?
23. ¿Ubica los pies y las manos en posición cómoda, conservando
una postura funcional?
24. Cuando el paciente está en posición decúbito lateral usted
ubica las almohadas de la siguiente manera:
 ¿Una almohada debajo de la cabeza?
395
 ¿Una apoyando la espalda?
 ¿Una separando las rodillas evitando que estén en
contacto?
 ¿Una en el maléolo externo de la pierna inferior?
 ¿Una debajo del brazo superior?
25. Cuando el paciente está en posición decúbito lateral:
Se previene la presión sobre las orejas, las escápulas, las
costillas, las crestas ilíacas, los trocánteres, los gemelos, la
región tibial y los maléolos.
POSICIÓN DE SEDESTACIÓN (FOWLER Y SEMIFOWLER).
26. Parar posicionar al paciente en posición fowler o semi-
fowler usted:
Lo asiste para sentarse en una silla o sillón cómodo, ubicando
el tórax en una posición estable y con la espalda apoyada
firmemente.
27. Si la posición deseada es semi-fowler o semi-sentado
usted:
Se utiliza una silla que permita reclinar la espalda y conserve la
comodidad.
28. Cuando el paciente está en posición fowler o semi-fowler
usted ubica las almohadas de la siguiente manera:
 ¿Una almohada detrás de la cabeza?
 ¿Una almohada debajo de cada brazo?
 ¿Una almohada debajo de los pies?
29. Cuando el paciente está en posición decúbito supino:
¿Se realiza la prevención de la presión sobre las escápulas, el
sacro y las tuberosidades isquiáticas?
30. Cuándo el paciente está en posición fowler o semifowler se
realizan cambios de posición cada hora
31. Si el paciente puede moverse por sí mismo al estar en
posición fowler o semifowler usted:
Se le instruye para movilizarse por sus propios medios cada 15
minutos
POSICIÓN DECÚBITO PRONO:
32. Parar posicionar al paciente en posición decúbito prono
usted:
Lo asiste para acostarse apoyado sobre el tórax anterior y
abdomen, con la cabeza volteada hacia uno de los lados
(izquierda o derecha) y con el rostro despejado sin obstruir la
boca o nariz.
33. Además ¿Le posiciona los brazos en flexión a los lados de la
cabeza?
34. Cuando el paciente está en posición fowler o semi-fowler
usted ubica las almohadas de la siguiente manera:
396
 ¿Debajo de las piernas?
 ¿Debajo de muslos?
 ¿Debajo de abdomen?
35. Cuando el paciente está en posición decúbito supino:
Se realiza la prevención de la presión sobre los dedos de los
pies, las rodillas, los genitales y las mamas
REGISTROS CLÍNICOS.
36. Se registra los cambios de posición y cuidados de piel en la
historia clínica
37. En los registros de enfermería usted incluye:
La fecha y hora del procedimiento, la posición en la que
encuentra al paciente y la posición en la que lo deja
38. Se deja constancia escrita en los registros clínicos:
Del estado de integridad de la piel, la clasificación del riesgo, el
cronograma y esquema de cambios de posición planeados.
39. Durante la entrega de turno de enfermería usted:
¿Informa los aspectos relacionados con la movilización del
paciente y hace énfasis en el horario establecido para continuar
con los cambios de posición?
 Cerecedo, V. (2002). Historia Clínica,  Heather H.T. (2013). Diagnósticos Enfermeros –
Metodología didáctica. Ed. Médica Definiciones y Clasificación 2012-2014. Barcelona
Panamericana. Hospital General de México. - España. Elsevier Masson. ISBN: 978-84-9022-
 Surós, A., Surós, J. (2001). Semiología Médica 026-9
y Técnica exploratoria. Elsevier Masson.  Bulechek, G. M., Butcher, H. K., Dochterman,
 Cediel, R. (2012) Semiología Médica. Celsus. J.M., Wagner, C.M. (2014). Clasificación de
7ª edición. ISBN: 978-958-9327-46-3 Intervenciones de Enfermería (NIC). Elsevier
 Hospital General Universitario Gregorio de Enfermería (NOC). Elsevier Masson. 5ta
Marañón. (2013). Manual de diagnósticos de edición. ISBN: 978-84-9022-456-4
enfermería – NANDA, según necesidades de
Virginia Henderson. Salud Madrid.
ANEXOS - PROCEDIMIENTO N° 19: MOVILIZACIÓN DEL PACIENTE (CAMBIOS DE POSICIÓN).
397
Figura: Cama hospitalaria articulada con Figura: Cojines para alivio de presión.
barandas, rodachines y frenos.
Figura: Posición supina y colocación de dispositivos para alivio de presión.
Figura: Posición supina para limitar la rotación de cadera.
Figura: Posición semi-fowler (semi-sentado) y colocación

de dispositivos para alivio de presión.
Figura: Posición decúbito prono y colocación de

Figura: Posición decúbito lateral y colocación dispositivos para alivio de presión.
de dispositivos para alivio de presión.
398
Figura: Rodillo para apoyo de extremidades. Figura: Rodillo para apoyo de trocanter.
Figura: Partes de la silla de ruedas (Silla manual para adulto).
6.18.13. PROCEDIMIENTO 20 - VALORACIÓN DEL RIESGO DE CAÍDAS. CUIDADOS

PREVENTIVOS Y ASISTENCIA PARA LA MARCHA Y/O DESPLAZAMIENTO
OBJETIVO.
1. Medir el riesgo de caídas a través de una escala con validación internacional.
2. Fomentar la ambulación en el paciente que tiene un compromiso parcial de la movilidad.
399
Complicaciones asociadas a la inmovilidad: úlceras por presión, deformidades, pérdida del tono
muscular, trastornos circulatorios.
MATERIAL.
 Registros de Enfermería.
 Historia clínica.
EQUIPO.
 Dispositivos de ayuda: bastón, caminador, muletas.
 Escala de valoración del riesgo de caídas.
 Manillas para paciente (color de clasificación del riesgo de caída).
PROCEDIMIENTO
desempeña).
3. Educar al paciente y/o familiar sobre el procedimiento a realizar y solicitar su
colaboración.
4. Valorar el riesgo que tiene el paciente de sufrir una caída a través de la escala de riesgo
de caídas.
5. Dejar constancia de la clasificación del riesgo en el kardex de enfermería, en la historia
clínica y en los registros clínicos de enfermería y colocar al paciente la manilla de
identificación del riesgo (pendiente por implementar).
Asistencia para la marcha y el desplazamiento:
6. Asistir al paciente para utilizar prendas de vestir cómodas y apropiadas para evitar caídas.
7. Asistir y/o supervisar que el paciente utilice calzado de manera permanente (adecuado,
cómodo, que no ocasione lesiones de la piel o las uñas y con suelas antideslizantes).
8. Ubicar la cama del paciente a una altura baja (principalmente si el paciente presenta un
riesgo moderado y/o alto de caídas).
9. Orientar al paciente para hacer ajustes posturales antes de ponerse de pie como: sentarse
al lado de la cama y levantarse lentamente según su nivel de tolerancia.
10. Consultar con el fisioterapeuta y participar en el plan de actividades físicas planeado para
fomentar la deambulación, fortalecer la fuerza muscular, aumentar el control de los
movimientos y/o mejorar el equilibrio.
11. Si el paciente requiere dispositivos para la marcha o el desplazamiento brindar educación
sobre el uso de los dispositivos, el cuidado de los dispositivos.
12. Proporcionar ayuda durante el desplazamiento al paciente que utiliza dispositivos para la
movilización y que presenta inestabilidad durante la marcha.
13. Educar sobre las posturas ergonómicas durante la bipedestación, sedestación y la
marcha.
14. Educar al paciente y su familia sobre las técnicas de deambulación segura (uso de calzado
permanente, prendas de vestir que no ocasionen tropiezos, además evitar caminar en
caso de: somnolencia, sensación de embotamiento farmacológico o mareo, percepción o
sensación de enfermedad aguda que le impida caminar, disminución de la fuerza muscular
y/o compromiso neurológico que afecte de manera grave la movilidad.
400
15. Vigilar, acompañar y/o asistir al paciente que presenta compromiso de la movilidad y/o
que lo requiera durante la deambulación.
16. Fomentar la deambulación independiente valorando el nivel de tolerancia y la capacidad
física del paciente.
17. Animar y estimular al paciente para caminar y evitar permanecer acostado por periodos
largos en el horario diurno.
Ver las intervenciones de Enfermería (NIC) asociadas a la ambulación (deambulación), equilibrio

y prevención de caídas.
OBSERVACIONES.
Para la identificación de riesgo de caídas y clasificación del riesgo en el paciente; se toma como
referencia la escala J. MORSE (Morse Fall Scale for Identifying Fall Risk Factors); a partir del
artículo “A prospective study to Identify the fall-prone patient”. Un estudio prospectivo para
identificar el grado en el que una persona es propensa a caerse y/o identificar las personas en
riesgo de caídas fisiológicas previstas.
La escala está compuesta por 6 elementos de evaluación que son: la historia de caídas previas,
diagnósticos secundarios, uso de la ayuda para la deambulación, terapia intravenosa/uso de
heparina, la marcha y el estado mental. La presencia de un riesgo se evalúa mediante dos o tres
factores (como “si” o “no”, u otros descriptores de la categoría) y las puntuaciones asignadas a
cada factor se registran; al finalizar la aplicación de la escala; mediante sumatoria se calcula el
riesgo del paciente y se deben desarrollar las medidas de prevención. Los individuos se clasifican
como riesgo “alto”, “moderado” o “bajo”.
Anexo – escala para valoración de riesgo de caídas
Morse Fall Scale for Identifying Fall Risk Factors - Autor: Janice Morse.
Escala MORSE para identificar factores de riesgo de caídas.
Ítem (Pregunta). Ítem Score Patient Score
(Puntaje de la (Puntaje del
pregunta). paciente)
History of falling (immediate or previous)
1. Historia de caídas (inmediatas o antiguas) NO = 0
SI = 25
Secondary diagnosis (≥ 2 medical diagnoses in chart)
2. Diagnósticos secundarios NO = 0
(≥ 2 Diagnósticos médicos en historia clínica) SI = 15
Ambulatory aid: (a. None/bedrest/nurse assist), (b. Crutches/cane/walker), (c. Furniture)
3. Ayuda para deambular (caminar).
a) Ninguna/ Reposa en cama/ Requiere ayuda por A = 0
enfermería. B = 15
b) Muletas / Bastón / Caminador C = 30
c) Se apoya en los muebles (enseres)
Intravenous therapy/ heparin lock
401
4. Recibe terapia intravenosa / terapia con heparina. NO = 0
SI = 20
Gait (a. Normal/bedrest/wheelchair) (b. Weak) (c. Impaired)
5. Marcha (Deambulación).
a) Normal / Reposa en cama / Silla de ruedas. A=0
b) Marcha Débil (*) B = 10
c) Marcha imposible (**) C = 20
Mental status (a. Oriented to own ability) (b. Overestimates/forgets limitations)
6. Estado mental.
a) Orientado (Consciente) de sus propias A = 0
capacidades/ habilidades. B = 15
b) Desorientado (No es consciente) de sus
limitaciones.
Puntaje Total: Calculo del puntaje del paciente y registro.
(Sumatoria de los ítems)
OBSERVACIONES.
(*) Marcha Débil: Pasos cortos (pueden estar mezclados), por lapsos se detiene, pero es capaz de
levantar la cabeza al caminar, puede buscar apoyo en los muebles, pero con un poco de luz (para
ganar confianza).
(**) Marcha imposible / Deterioro: Pasos cortos con marcha aleatoria, puede tener dificultades para
levantarse de la silla, la cabeza agachada (hacia abajo),
CLASIFICACIÓN DEL RIESGO DE CAÍDAS DE MORSE.

< 25 puntos = Riesgo bajo. Aplicar cuidados básicos de enfermería
25 – 45 puntos = Riesgo moderado. Implementar un plan de cuidados de enfermería para la
prevención de caídas.
>45 puntos = Riesgo alto. Implementar medidas especiales y cuidados
especiales, vigilancia y acompañamiento estrecho.
PROCEDIMIENTO N°20: VALORACIÓN DEL RIESGO DE CAÍDAS. CUIDADOS PREVENTIVOS

Y ASISTENCIA PARA LA MARCHA Y/O DESPLAZAMIENTO.
DOMINIO. FUNCIÓN.
Dominio 4: Actividad/Reposo. Clase 2: Actividad/Ejercicio.
DIAGNOSTICOS NANDA.
1) 00088 - Deterioro de la ambulación: Limitación del movimiento independiente a pie en el
entorno.
 Características definitorias: Deterioro de la habilidad para subir escaleras, deterioro de la
habilidad para sortear obstáculos, deterioro para bajar una rampa, deterioro de la habilidad
402
para subir una rampa, deterioro de la habilidad para caminar sobre superficies irregulares,
deterioro de la habilidad para caminar las distancias requeridas.
 Factores relacionados: Deterioro cognitivo, falta de condición física, estado de ánimo
depresivo, restricciones ambientales (Ej., escaleras, rampas, superficies irregulares,
obstáculos inseguros, distancias, falta de personas o dispositivos de ayuda, limitaciones),
miedo a las caídas, deterioro del equilibrio, deterioro de la visión, fuerza muscular
insuficiente, falta de conocimientos, resistencia limitada, deterioro músculo-esquelético (Ej.,
contracturas), deterioro neuromuscular, obesidad, dolor.
2) 00085: Deterioro de la movilidad física: Limitación del movimiento físico independiente,
intencionado del cuerpo o de una o más extremidades.
 Características definitorias: Dificultad para girar, disnea de esfuerzo, cambios en la marcha,
movimientos espasmódicos, limitación de la capacidad para actividades motoras finas o
gruesas, limitación de la amplitud de movimientos, temblor inducido por el movimiento,
inestabilidad postural, enlentecimiento del movimiento, movimientos descoordinados; entre
otros.
 Factores relacionados: Intolerancia a la actividad, alteración del metabolismo celular,
ansiedad, IMC >75 para la edad, deterioro cognitivo, contracturas, falta de condición física,
disminución de la resistencia, disminución del control muscular, disminución de la masa
muscular, conocimientos deficientes sobre el valor de la actividad física, depresión, retraso
en el desarrollo, disconfort, rigidez articular, limitación de la resistencia cardiovascular,
pérdida de la integridad de las estructuras óseas, malnutrición, deterioro músculo-
esquelético o neuromuscular, dolor, medicamentos, estilo de vida sedentario; entre otros.
3) 00040: Riesgo de síndrome de desuso: Riesgo de deterioro de los sistemas corporales a
consecuencia de la inactividad músculo-esquelética prescrita o inevitable.
 Factores de riesgo: Alteración del nivel de conciencia, inmovilización mecánica, parálisis,

inmovilización prescrita, dolor grave.
NOC (Resultados).
1) 0113: Envejecimiento físico: Cambios fisiológicos normales que se producen con el
proceso natural de envejecimiento.
Indicadores:
 011301: Masa corporal media.
 011307: Fuerza muscular.
 011320: Movilidad articular.
2) 0200: Ambular: Acciones personales para caminar independientemente de un lugar a

otro con o sin dispositivos de ayuda.
Indicadores:
 020001: Soporta el peso.  020011: Camina distancias moderadas (>
 020002: Camina con marcha 1 manzana y < 5 manzanas).
eficaz.  020012: Camina largas distancias (5
 020003: Camina a paso lento. manzanas o más).
 020004: Camina a paso moderado.  020014: Anda por la habitación.
403
 020005: Camina a paso rápido.  020015: Anda por la casa.
 020006: Sube escaleras.  020016: Se adapta a diferentes tipos de
 020007: Baja escaleras. superficies.
 020008: Sube cuestas.  020017: Camina alrededor de obstáculos.
 020009: Baja cuestas.
 020010: Camina distancias cortas
(< 1 manzana).
3) 2006 - Estado de salud personal: Funcionamiento físico, psicológico, social y espiritual

en conjunto de un adulto de 18 años.
Indicadores:
 200601: Ejercicio físico.  200619: Salud mental.
 200602: Nivel de movilidad.  200630: Control del dolor.
 200603: Nivel de energía,  200620: Equilibrio del estado de ánimo.
 200604: Nivel de confort,  200623: Adaptación a condiciones
 200616: Peso. crónicas.
 200617: Estado nutricional.
4) 0211: Función esquelética: Capacidad de los huesos para soportar el cuerpo y facilitar
el movimiento.
Indicadores:
 021101: Integridad ósea.
 021103: Movimiento articular.
 021104: Cargar peso.
 021105: Alineación esquelética.
 021106: Estabilidad articular.
5) 0222: Marcha: Habilidad para caminar con una alineación correcta del cuerpo, con ritmo
de marcha regular, y con paso firme.
Indicadores:
 022201: Estabilidad en la marcha.
 022202: Equilibrio al caminar.
 022203: Camina en línea recta.
 022205: Longitud del paso.
 022206: Simetría del paso.
 022207: Velocidad adecuada para la actividad.
 022208: Punto de apoyo.
 022209: Balanceo del brazo.
 022210: Rango de flexión de la rodilla derecha.
 022211: Rango de flexión de la rodilla izquierda.
 022212: Rango de flexión de la cadera derecha.
 022213: Rango de flexión de la cadera izquierda.
404
6) 1827: Conocimiento: mecanismos corporales: Grado de conocimiento transmitido sobre
la alineación corporal, el equilibrio y el movimiento coordinado adecuados.
Indicadores:
 182701: Curvas naturales de la columna vertebral.
 182702: Postura de pie correcta.
 182703: Postura sentada correcta.
 182704: Postura acostada correcta.
 182705: Postura de elevación correcta.
 182706: Ejercicios para mejorar la postura.
 182707: Ejercicios para aumentar la flexibilidad muscular.
 182708: Ejercicios para aumentar la movilidad articular.
 182709: Ejercicios para aumentar la fuerza muscular.
 182711: Posibles causas posicionales de dolor muscular o articular en la posición sentado.
 182712: Posibles causas posicionales de dolor muscular o articular en la posición acostado.
 182713: Posibles causas posicionales de dolor muscular o articular en la posición de
elevación.
 182714: Síntomas comunes de lesión de espalda.
 182715: Actividades personales de riesgo.
7) 0205 - Consecuencias de la inmovilidad: psico-cognitivas: Gravedad del compromiso en
el funcionamiento psico-cognitivo debido a la alteración de la movilidad física.
Indicadores:
 020501: Alerta disminuida.
 020502: Estado cognitivo.
 020503: Atención disminuida.
 020504: Distorsiones de la percepción.
 020505: Sentido cenestésico.
 020507: Emociones exageradas.
 020508: Trastornos del sueño.
 020509: Autoestima.
 020510: Imagen corporal negativa.
 020511: Capacidad para actuar.
 020513: Depresión.
 020514: Apatía.
8) 0204 - Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas: Gravedad del compromiso en el
funcionamiento fisiológico debido a la alteración de la movilidad física.
Indicadores:
 020401: Úlceras por presión.  020413: Fractura ósea.
 020402: Estreñimiento.  020414: Movimiento articular.
 020403: Impactación fecal.  020415: Articulaciones contraídas.
 020404: Estado nutricional.  020416: Articulaciones anquilosadas.
 020405: Hipo-actividad intestinal.  020417: Hipotensión ortostatica.
 020406: Íleo paralítico.  020418: Trombosis venosa.
 020407: Cálculos urinarios.  020419: Congestión pulmonar.
405
 020408: Retención Urinaria.  020420: Efectividad de la tos.
 020409: Fiebre.  020421: Capacidad vital.
 020410: Infección del tracto urinario.  020422: Neumonía.
 020411: Fuerza muscular.  020424: Estasis venoso.
 020412: Tono muscular.
9) 0202: Equilibrio: Capacidad para mantener el equilibrio del cuerpo.

Indicadores:
 020201: Mantiene el equilibrio en bipedestación.
 020203: Mantiene el equilibrio al caminar.
 020209: Mantiene el equilibrio sobre un pie.
 020210: Mantiene el equilibrio mientras cambia el peso de un pie a otro.
 020213: Mantiene el equilibrio mientras gira 360 grados.
 020211: Postura.
 020205: Tambaleo.
 020206: Mareo.
 020207: Temblor.
 020208: Tropiezo.
10) 1912: Caídas: Número de veces que un individuo se cae.

Indicadores:
 191201: Caídas en bipedestación.
 191202: Caídas caminando.
 191203: Caídas sentado.
 191204: Caídas de la cama.
 191205: Caídas durante el traslado.
 191206: Caídas al subir escaleras.
 191207: Caídas al bajar escaleras.
 191209: Caídas al ir al servicio.
 191210: Caídas mientras se inclina.
1) 6490: Prevención de Caídas: Establecer precauciones especiales en pacientes con
alto riesgo de lesiones por caídas.
Actividades:
 Identificar déficits cognitivos o físicos del paciente que puedan aumentar la posibilidad de
caídas en un ambiente dado.
 Identificar conductas y factores que afectan al riesgo de caídas.
 Revisar los antecedentes de caídas con el paciente y la familia.
 Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de
caídas (suelos resbaladizos y escaleras sin barandillas).
 Controlar la marcha, el equilibrio y el cansancio al deambular.
 Preguntar al paciente por su percepción de equilibrio, según proceda.
 Compartir con el paciente observaciones sobre la marcha y el movimiento.
406
 Sugerir al paciente cambios en la marcha.
 Ayudar al paciente a adaptarse a las modificaciones sugeridas de la marcha.
 Ayudar a la deambulación de las personas inestables.
 Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón o andador para caminar) para conseguir una
marcha estable.
 Animar y enseñar al paciente a utilizar un bastón o un andador, según corresponda.
 Mantener los dispositivos de ayuda para la marcha en buen estado de uso.
 Bloquear las ruedas de las sillas, camas o camilla en la transferencia del paciente.
 Colocar los objetos al alcance del paciente sin que tenga que hacer esfuerzos.
 Educar al paciente para que pida ayuda al moverse, si lo necesita.
 Enseñar al paciente como caer para minimizar el riesgo de lesiones.
 Observar la habilidad para pasar de la camilla a la silla y viceversa.
 Utilizar la técnica adecuada para colocar y levantar al paciente de la silla de ruedas, cama,
baño.
 Utilizar una silla de altura adecuada, con respaldo y apoyabrazos para facilitar el traslado
y la asistencia del baño.
 Utilizar colchones que tengan bordes firmes para facilitar el traslado del paciente de la
cama a la silla.
 Utilizar barandillas (barandas laterales) en la cama, de altura adecuada para evitar caídas
desde la cama.
 Ubicar la cama mecánica en la posición más baja.
 Ubicar la cama en que duerme el paciente cerca del suelo, si es necesario.
 Proporcionar al paciente que es dependiente medios de solicitud de ayuda (como un
timbre o luz de llamada) cuando se encuentre sin acompañante/cuidador.
 Responder al llamado del paciente con riesgo de caída de manera oportuna.
 Retirar los objetos que ocasionan obstáculo y riesgo de tropiezos para el paciente.
 Disponer de una adecuada iluminación para aumentar la visibilidad.
 Disponer de una luz nocturna en la habitación del paciente.
 Ubicar barandas y pasamanos visibles para el paciente.
 Evitar que el paciente transite por escaleras si su capacidad física lo impide y no dispone
de un acompañante.
 Evitar que el paciente deambule en superficies deslizantes, en suelos húmedos, estando
bajo efectos farmacológicos y/o si no dispone de calzado.
 Colocar superficies de suelo antideslizantes, anti-caídas.
 Disponer una superficie antideslizante en el baño, ducha, bañera y pasillos.
 Orientar al paciente sobre el uso de calzado permanente, que se ajusten correctamente,
se encuentren bien sujetados y dispongan de suelas antideslizantes.
 Instruir al paciente para que utilice las gafas prescritas, según corresponda.
 Informar a los miembros de la familia los factores de riesgo que contribuyen a las caídas
y los aspectos de la prevención para minimizar estos riesgos.
 Recomendaciones para el hogar: Orientar a la familia para realizar adaptaciones en el
hogar para aumentar la seguridad del paciente, disponer de pasamanos en las
407
escaleras, baños y pasillos. Educar a la familia para aprender a identificar los factores
peligrosos en el hogar que conlleven a caídas.
2) 0221: Terapia de ejercicios: ambulación: Estimular y ayudar al paciente a caminar

para mantener o restablecer las funciones corporales autónomas y voluntarias
durante el tratamiento y recuperación de una enfermedad o lesión.
Actividades:
 Vestir al paciente con prendas cómodas.
 Aconsejar al paciente y supervisar que utilice un calzado que le facilite su deambulación
y evite lesiones.
 Colocar la cama a una altura baja.
 Orientar al paciente para sentarse al lado de la cama antes de ponerse de pie (ajuste
postural), y levantarse lentamente según su nivel de tolerancia.
 Consultar con el fisioterapeuta acerca del plan de deambulación establecido para el
paciente.
 Instruir al paciente sobre el uso de los dispositivos de ayuda en caso de ser necesario.
 Enseñar al paciente la postura correcta durante el proceso de traslado o deambulación.
 Ayudar al paciente para la marcha según sea necesario.
 Proporcionar los dispositivos de ayuda al paciente que presenta inestabilidad (bastón,
muletas o silla de ruedas).
 Instruir al paciente y su cuidador/familiar sobre las técnicas de deambulación seguras.
 Vigilar la utilización por parte del paciente de los dispositivos para deambular.
 Ayudar al paciente a ponerse de pie y deambular distancias cortas según su capacidad;
evaluando la necesidad de una o dos personas que lo asistan.
 Fomentar la deambulación independiente dentro de los límites de seguridad y capacidad
del paciente.
 Estimular al paciente para permanecer “levantado de su cama” por periodos largos, si es
apropiado.
3) 0222: Terapia de ejercicios: equilibrio: Utilización de actividades, posturas y
movimientos específicos para mantener, potenciar o restablecer el equilibrio.
Actividades:
 Determinar la capacidad del paciente para participar en actividades que requieran
equilibrio.
 Participar y colaborar con el desarrollo de los planes de actividades y/o programa de
ejercicios establecidos por: fisioterapia, terapia ocupacional, terapia recreacional; según
corresponda.
 Evaluar las funciones sensoriales del paciente (visión, audición, propiocepción).
 Permitir y estimular al paciente para comentar los factores que influyen en su temor a
caerse.
 Facilitar un ambiente seguro para la práctica de los ejercicios.
 Instruir al paciente sobre la importancia de la terapia de ejercicios en el mantenimiento y
la mejora del equilibrio.
 Animar a realizar programas de ejercicios de baja intensidad y fomentar la expresión de
sentimientos (Ej., temor, seguridad).
408
 Instruir al paciente sobre ejercicios de equilibrio, como ponerse en pie con una pierna,
inclinarse hacia delante, realizar estiramientos y resistencia, según corresponda.
 Ayudar con programas de fortalecimiento de tobillos y de caminar.
 Proporcionar información sobre terapias alternativas (Ej. Yoga; entre otras).
 Adaptar el ambiente para facilitar la concentración.
 Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón, caminador, almohadas, colchonetas) como
apoyo para la realización de los ejercicios.
 Ayudar al paciente a establecer objetivos realistas y mensurables.
 Proporcionar instrucción sobre la posición y la realización de los movimientos para
mantener o mejorar el equilibrio durante los ejercicios de la vida diaria.
 Ayudar al paciente para participar en ejercicios de estiramientos en posición decúbito
supino, sedestación o bipedestación.
 Ayudar al paciente a moverse hasta la sedestación, estabilizar el tronco con los brazos
colocados al lado de la cama/silla, y balancear el tronco apoyándose en los brazos.
 Ayudarle a ponerse de pie (o sentarse) y balancear el cuerpo de lado a lado para estimular
los mecanismos de equilibrio.
 Animar al paciente a mantener una base de apoyo amplia, si fuera necesario.
 Ayudar al paciente en la práctica de estar de pie con los ojos cerrados durante cortos
períodos de tiempo a intervalos regulares para estimular la propiocepción.
 Vigilar la respuesta del paciente a los ejercicios de equilibrio.
 Educar a la familia para identificar peligros ambientales y conductuales; según
corresponda.
 Proporcionar medidas para el equilibrio, el ejercicio y educación sobre caídas.
6.18.14. LISTA DE CHEQUEO VALORACIÓN DEL RIESGO DE CAÍDAS. CUIDADOS

PREVENTIVOS Y ASISTENCIA PARA LA MARCHA Y/O DESPLAZAMIENTO
ACTIVIDADES SI NO
EVALUACIÓN DEL RIESGO Y EDUCACIÓN.
1. El personal de enfermería se presenta ante el paciente y/o
familiar
2. Se preserva la comodidad y la intimidad del usuario.
3. Se le brinda educación al paciente y/o familiar para la
realización del procedimiento.
4. Se realiza la valoración del riesgo de caídas aplicando la
“escala de identificación de riesgo J.MORSE”?
5. Se calcula y clasifica el grado de riesgo de caídas que tiene el
paciente y lo registra en: el kardex, la historia clínica y registros
de enfermería?
409
6. ¿Se le coloca al paciente la manilla de clasificación de riesgo
de caídas? (pendiente implementar).
7. Se le brinda educación amplia y suficiente al paciente y familia
para su participación en la prevención de caídas.
8. Se le realiza la orientación al familiar del paciente con grado de
riesgo “alto” sobre la importancia de su acompañamiento la
mayor parte del tiempo, durante la estancia hospitalaria y
participación en la prevención de caídas.
ASISTENCIA PARA LA MARCHA Y/O DESPLAZAMIENTO.
9. Se le asiste y supervisa al paciente para utilizar prendas de
vestir cómodas y apropiadas para evitar caídas.
10. Se verifica que el paciente utilice calzado seguro y
antideslizante de manera permanente.
11.. En el paciente que presenta riesgo moderado – alto de
caídas:
Se verifica que la cama sea preferiblemente baja o la posiciona
cercana al suelo.
12. Se instruye al paciente para sentarse en la cama y levantarse
lentamente según su capacidad y tolerancia
13. Se realiza la consulta con el área de fisioterapia el plan de
actividades físicas asociadas al fomento de la deambulación y
desplazamiento.
14. Se realiza la participación y asiste al paciente en la ejecución
del plan de actividades físicas.
15. Se realiza la educación al paciente para utilizar los dispositivos
de apoyo para su desplazamiento.
Ej. Silla de ruedas, caminador, bastón.
16. Se le proporciona ayuda durante el desplazamiento al paciente
que requiere usar dispositivos de apoyo.
17. Se le brinda educación sobre las posturas ergonómicas al
paciente.
18. Se le brinda educación al paciente y su familia sobre las
técnicas de deambulación segura.
19. Se realiza la vigilancia y asistencia al paciente con
compromiso de la movilidad durante la deambulación.
20. Se le estimula en el paciente la deambulación independiente
según su capacidad y nivel de tolerancia física.
21. Se realiza animación y estimulación al paciente para caminar
y evitar permanecer acostado largos periodos durante el
horario diurno.
22. De todo lo anterior usted:
Deja constancia escrita en la historia clínica del paciente y en
los registros clínicos correspondientes.
410
 Cerecedo, V. (2002). Historia Clínica,  Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M. L., Swanson,
Metodología didáctica. Ed. Médica E. (2014). Clasificación de Resultados de
Panamericana. Hospital General de México. Enfermería (NOC). Elsevier Masson. 5ta edición.
 Surós, A., Surós, J. (2001). Semiología ISBN: 978-84-9022-456-4
Médica y Técnica exploratoria. Elsevier  Villar, B. M., Martín, V. Y., García, C. M., &
Masson. González, S. A. (2012). Evidencias para la
 Cediel, R. (2012) Semiología Médica. Celsus. prevención de caídas en el paciente hospitalizado
7ª edición. ISBN: 978-958-9327-46-3 pluripatológico. Rev. Enferm CyL, 4 (2), 21 – 39.
 Hospital Universitario Reina Sofía. (2001). ISBN:1989-3884
Manual de protocolos y procedimientos  Comité Operativo para la Seguridad del Paciente.
generales de Enfermería. 3 ed. (2009). Estrategia de prevención, detección y
 Hospital General Universitario Gregorio actuación ante el riesgo de caídas en el sistema
Marañón. (2013). Manual de diagnósticos de sanitario público de Andalucía. Recuperado de:
enfermería – NANDA, según necesidades de http://www.juntadeandalucia.es/export/drupaljda/pr
Virginia Henderson. Salud Madrid. ocedimiento_caidas.pdf
 Heather H.T. (2013). Diagnósticos  Morse, M. J., Morse. M., R., Tylko, J. S. (1989).
Enfermeros – Definiciones y Clasificación Development of a Scale to Identify the Fall-Prone
2012-2014. Barcelona - España. Elsevier Patient. Canadian Journal on Aging. 8(4), 366 –
Masson. ISBN: 978-84-9022-026-9 377.
 Bulechek, G. M., Butcher, H. K., Dochterman, DOI: http://dx.doi.org/10.1017/S071498080000857
J.M., Wagner, C.M. (2014). Clasificación de 6
Intervenciones de Enfermería (NIC). Elsevier  Morse, J.M., Black, C., Oberle, K. & Donahue, P.
Masson. 6ta edición. ISBN: 978-84-9022-455- (1989). A prospective study to identify the fall-prone
7. patient. 28(1):81- 86. PMID: 2928815.
6.18.15. PROCEDIMIENTO 21 - SUJECIÓN MECÁNICA (FÍSICA)
OBJETIVO.
1. Aplicar medidas de sujeción física al paciente con riesgo de agresión a sí mismo o terceros.
MATERIAL.
 Compresas (En caso necesario para prevenir lesiones de la piel).
 Algodón laminado (En caso necesario para prevenir lesiones de la piel).
 Esparadrapo de tela.
 Registros.
 Vendas.
EQUIPO.
 Barandillas.
 Cama articulada eléctrica.
 Inmovilizadores (o insumos que dispone la institución para sujeción física).
 Sábanas.
 Tijeras.
411
PRECAUCIONES.
 Vigilar el estado de los inmovilizadores o correas almohadilladas de sujeción antes de ser
utilizadas (evitar que estén: deteriorados, sucios, impregnados de líquidos corporales y/o
húmedos)
 Se debe llevar el control e inventario de inmovilizadores disponibles y en uso en el
servicio.
 Supervisar continuamente al paciente bajo sujeción mecánica; dado el riesgo de eventos
adversos que impliquen lesiones físicas severas y/o la muerte del paciente.
PROCEDIMIENTO.
Educación e información:
 Presentarse ante el paciente y familiar (saludar, mencionar su nombre y el cargo que
desempeña).
 Preservar la comodidad y la intimidad del usuario.
 Educar al paciente y/o familiar sobre el procedimiento a realizar y solicitar su
colaboración.
 Informar al paciente y/o familiar los motivos para aplicar técnicas de sujeción física.
Posicionamiento del paciente y sujeción física:
 Colocar al paciente en la posición anatómica correcta.
 Colocar los inmovilizadores o sujeciones bien almohadilladas y con una presión
moderada (prevenir las lesiones de la piel).
 Atar las sujeciones puestas al paciente al marco de la cama, no realizarlo a las
barandas de la cama y comprobar que el paciente no tenga alcance a los nudos.
 Comprobar que el paciente presente pulsos periféricos conservados, temperatura, color
y sensibilidad de la piel adecuados por debajo de las sujeciones.
 Vigilar con regularidad los sitios de inmovilización y aflojar las sujeciones si es
necesario, prevenir la fricción o cizallamiento.
 Valorar periódicamente el estado de la piel y prevenir la posible aparición de
alteraciones neuro-vasculares.
 Garantizar que las regiones inmovilizadas siempre guarden una posición anatómica
para evitar lesiones funcionales posteriores.
 Realizar cambios de posición cada 2 horas (Según procedimiento N° 19: Movilización
del paciente y cambios de posición).
 Vigilar la integridad de la piel y prevenir la aparición de ulceras por presión (Según
procedimiento N° 4: Cuidados de Enfermería en la prevención de UPP).
Cuando este indicado retirar la inmovilización:
 Retirar los inmovilizadores (o correas almohadilladas según disponga la institución) con
cuidado, evitando ocasionar fricción sobre la piel del paciente.
 Recoger los materiales.
 Realizar lavado de manos.
 Valorar en cada turno la seguridad y continuidad de la sujeción.
Registros clínicos:
 Registrar las intervenciones de enfermería en la historia clínica del paciente y en los
formatos de entrega de turno.
412
 Durante la entrega de turno hacer énfasis informando los pacientes que se encuentran
bajo sujeción mecánica, informar la hora de inicio de la indicación de restricción de la
movilidad física, los cambios de posición y cuidados de la piel realizados durante el
turno.
OBSERVACIONES.
Definición:
1) SUJECIÓN MECÁNICA O FÍSICA: Es una medida terapéutica excepcional dirigida a la
inmovilización parcial o generalizada de la mayor parte del cuerpo en una paciente que
lo precise; con el objetivo de cuidar su seguridad y la de terceros.
Su indicación solo está justificada en casos especiales, en los que se produzca un
fracaso de otras alternativas clínicas; dado que este vulnera el principio de autonomía
al limitar la libertad del paciente.

PROCEDIMIENTO N°21: SUJECIÓN MECÁNICA (FÍSICA).
DOMINIO. FUNCIÓN.
Promoción de la salud (1), Actividad/Reposo Gestión de la salud, Actividad/ejercicio, Lesión
(4), Seguridad/Protección (11), física,
DIAGNOSTICOS NANDA.
Nota: Se listan los diagnósticos asociados al procedimiento y aquellos que se relacionan a posibles
complicaciones o eventos adversos.
DOMINIO 1: PROMOCIÓN DE LA SALUD.
CLASE 2: GESTIÓN DE LA SALUD.
 00043: Protección ineficaz: Disminución de la capacidad para autoprotegerse de
amenazas internas y externas, como enfermedades o lesiones.
Características definitorias: Respuestas desadaptadas al estrés, alteración neuro-sensorial,
agitación, debilidad.
DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO
CLASE 2: ACTIVIDAD/EJERCICIO.
 00088: Deterioro de la ambulación: Limitación del movimiento independiente a pie en el
entorno.
Características definitorias: Deterioro de la habilidad para: subir escaleras, sortear obstáculos,
bajar o subir una rampa, caminar sobre superficies irregulares, caminar distancias requeridas.
Factores relacionados: Deterioro cognitivo, falta de condición física, animo depresivo,

restricciones ambientales, miedo a las caídas, deterioro del equilibrio, deterioro de la visión, fuerza
muscular insuficiente, deterioro musculo-esquelético o neuro-muscular.
DOMINIO N° 11: SEGURIDAD/PROTECCIÓN.
CLASE 2: LESIÓN FÍSICA.
 00155: Riesgo de caídas: Riesgo de aumento de la susceptibilidad a las caídas que puede
causar daño físico.
413
 00086: Riesgo de disfunción neuro-vascular periférica: Riesgo de sufrir una alteración
en la circulación, sensibilidad o movilidad de una extremidad.
 00047: Riesgo de deterioro de la integridad cutánea: Riesgo de alteración en la
epidermis y/o en la dermis.
 00035: Riesgo de lesión: Riesgo de lesión como consecuencia de la interacción de
condiciones ambientales con los recursos adaptativos y defensivos de la persona.
CLASE 3: VIOLENCIA.
 00138: Riesgo de violencia dirigida a otros: Riesgo de conductas en que la persona
demuestre que puede ser física, emocional y/o sexualmente lesiva para otros.
Factores de riesgo: Disponibilidad de arma(s) de fuego, lenguaje corporal (Ej., postura rígida,
puños y mandíbulas contraídos, hiperactividad, deambular, falta de aliento, posturas
amenazadoras), deterioro cognitivo (Ej., trastornos del aprendizaje, déficit de atención, disminución
del funcionamiento intelectual), crueldad con los animales, pirómano, historia de maltrato infantil,
historia de violencia indirecta (Ej., conductas destructivas), historia de violencia contra otros (Ej.,
conducta de agresión y daño que puede ser física o psicológica hacia terceras personas), historia
de abuso de sustancias, historia de amenazas de violencia (Ej., amenazas verbales contra la
propiedad o las personas, amenazas sociales, notas/cartas o gestos amenazadores, amenazas
sexuales), historia de conducta antisocial violenta (ej., robar, tomar prestadas cosas de forma
persistente, demanda continua de privilegios, interrupción constante de reuniones, negativa a
comer o tomar la medicación, desatender instrucciones), historia de presenciar violencia
intrafamiliar, impulsividad, delitos de tránsito (Ej., frecuentes infracciones, uso del vehículo para
liberar ira), deterioro neurológico (Ej., Estudios como EEG, tomografía computarizada o resonancia
positivos, hallazgos neurológicos, traumatismo craneal, trastornos convulsivos), intoxicación
patológica, complicaciones perinatales o prenatales, sintomatología psicótica, conducta suicida.
 00139: Riesgo de automutilación: Riesgo de conducta deliberadamente autolesiva que
causa un daño tisular con la intención de provocar una lesión no letal que alivie la tensión.
 00140: Riesgo de violencia autodirigida: Riesgo de conductas que indiquen que una
persona puede ser física, emocional y/o sexualmente lesiva para sí misma.
Factores de riesgo: Edad entre 15 y 19 años, edad igual o mayor a 45 años, claves conductuales
(Ej., escribir notas melancólicas de amor, dirigir mensajes furiosos a personas significativas que le
han rechazado, separase de objetos personales significativos, rescindir de una póliza de seguro de
vida), relaciones interpersonales conflictivas, problemas emocionales (Ej., desesperanza,
desesperación, ansiedad creciente, pánico, ira, hostilidad), problemas laborales (Ej., desempleo,
reciente perdida, fracaso laboral), actos sexuales autoeróticos, antecedentes familiares (Ej., caóticos
o conflictivos, historia de suicidio), historia de múltiples intentos de suicidio, falta de recursos
personales y/o sociales, estado civil, problemas de salud mental, ocupación (que genere niveles de
estrés), problemas de salud física, orientación sexual, ideación suicida, plan suicida, claves verbales
(Ej., hablar sobre la muerte, “estarían mejor sin mí”, formular preguntas sobre dosis letales de
fármacos).
 00151: Automutilación: Conducta deliberadamente autolesiva que causa un daño tisular
con la intención de provocar una lesión no letal que alivie la tensión.
Características definitorias: Abrasiones, morderse, constreñir una parte del cuerpo, hacerse cortes
en el cuerpo, golpearse, ingestión de sustancias nocivas, inhalación de sustancias nocivas, inserción
414
de objetos en los orificios corporales, hurgarse las heridas, arañarse el cuerpo, quemaduras auto-
infligidas, auto-amputación.
Factores relacionados: adolescencia, autismo, niño maltratado, trastornos límite de la
personalidad, trastornos del carácter, enfermedad o cirugía en la infancia, abusos sexuales en la
infancia, despersonalización, persona con retraso en el desarrollo, disociación, trastorno de la
imagen corporal, trastorno de las relaciones interpersonales, trastornos alimentarios, trastornos
emocionales, divorcio de los padres, historia familiar de conductas autodestructivas, abuso familiar
de sustancias, se siente amenazado por la pérdida de una relación significativa, historia de
incapacidad para planificar soluciones, historia de incapacidad para ver las consecuencias a largo
plazo, historia de conductas autolesivas, impulsividad, incapacidad verbal para expresar
verbalmente la tensión, encarcelamiento, afrontamiento ineficaz, impulso irresistible de cortarse,
impulso irresistible de autolesionarse, aislamiento de sus iguales, conducta lábil, falta de confidente
familiar, vivir en un entorno no tradicional (Ej., casa de acogida, grupo de cuidado, institución),
autoestima baja, acumulación de tensión que resulta intolerable, necesidad de una rápida reducción
del estrés, iguales que se automutilan, perfeccionismo, mala comunicación entre los padres y el
adolescente, estado psicótico (Ej., alucinaciones en las que se reciben órdenes), expresa
sentimientos negativos (EJ., depresión, rechazo, odio hacia sí mismo, ansiedad por separación,
culpa, despersonalización), crisis de identidad sexual, abuso de sustancias, imagen corporal
inestable, autoimagen inestable, uso de la manipulación para establecer con otros, violencia entre
figuras parentales.
 00150: Riesgo de suicidio: Riesgo de lesión autoinfligida que pone en peligro la vida.
Factores de riesgo: Compra de un arma de fuego, cambiar el testamento, donar las posesiones,
historia de intentos previos de suicidio, impulsividad, hacer testamento, cambios notables de actitud,
cambios notables de conducta, cambios notables en el desempeño escolar, acumulación de
medicinas, súbita recuperación eufórica de una depresión grave.
 Factores demográficos: Edad (ancianidad, varones adultos jóvenes, adolescentes),
divorcio, sexo varón, raza, viudedad.
 Factores físicos: Dolor crónico, enfermedad física, enfermedad terminal.
 Factores psicológicos: Maltrato en la infancia, historia familiar de suicidio, culpa, persona
joven homosexual, trastorno psiquiátrico, enfermedad psiquiátrica, abuso de sustancias.
 Factores situacionales: Adolescentes que viven en entornos no tradicionales (Ej., centros
de internamiento juvenil, prisión, centro de reinserción social, casa comunitaria), nivel
socioeconómico bajo, institucionalización, vivir solo, pérdida de autonomía, pérdida de
independencia, disponibilidad de armas de fuego en el domicilio, traslado, jubilación.
 Sociales: Suicidios en grupo, problemas disciplinarios, alteración de la vida familiar, duelo,
impotencia, desesperanza, problemas legales, soledad, pérdida de relaciones importantes,
sistemas de apoyo insuficientes, aislamiento social.
 Verbales: Expresa deseos de morir, amenazas de matarse.
NOC (Resultados).
Control de inmovilidad, Intervenciones para controlar el movimiento corporal restringido y las
secuelas.
415
1806: Ayuda con el auto-cuidado: transferencia.
0840: Cambio de posición.
0846: Cambio de posición: silla de ruedas.
0910: Inmovilización.
6580: Sujeción física
0970: Transferencia.
6.18.16. LISTA DE CHEQUEO - SUJECIÓN MECÁNICA (FÍSICA)
ACTIVIDADES SI NO
1. Se realiza la Presentación ante el paciente y familiar (saludar,
mencionar su nombre y el cargo que desempeña).
2. Se tiene en cuenta la comodidad y la intimidad del usuario.
3. Se realiza la educación al paciente y/o familiar sobre el
procedimiento a realizar y solicitar su colaboración.
4. Se realiza la Información al paciente y/o familiar los motivos
para aplicar técnicas de sujeción física.
5. Se Coloca al paciente en la posición anatómica correcta
6. Se realiza la Colocación de los inmovilizadores o sujeciones
bien almohadilladas y con una presión moderada (prevenir
las lesiones de la piel).
7. Se Ata las sujeciones puestas al paciente al marco de la cama,
no a las barandas de la cama y se comprueba que el paciente
no tenga alcance a los nudos
8. Se realiza Comprobación que el paciente presente pulsos
periféricos conservados, temperatura, color y sensibilidad de
la piel adecuados por debajo de las sujeciones.
9. Se realiza la Valoración periódicamente el estado de la piel y
se previene la posible aparición de alteraciones neuro-
vasculares
10. Se Realiza cambios de posición cada 2 horas.
11. Se realiza el Registro de las intervenciones de enfermería en
la historia clínica del paciente y en los formatos de entrega de
turno.
 Cerecedo, V. (2002). Historia Clínica,  Villar, B. M., Martín, V. Y., García, C. M., &
Metodología didáctica. Ed. Médica González, S. A. (2012). Evidencias para la
Panamericana. Hospital General de México. prevención de caídas en el paciente hospitalizado
416
 Surós, A., Surós, J. (2001). Semiología pluripatológico. Rev. Enferm CyL, 4 (2), 21 – 39.
Médica y Técnica exploratoria. Elsevier ISBN:1989-3884
Masson.  Comité Operativo para la Seguridad del Paciente.
 Cediel, R. (2012) Semiología Médica. Celsus. (2009). Estrategia de prevención, detección y
7ª edición. ISBN: 978-958-9327-46-3 actuación ante el riesgo de caídas en el sistema
 Hospital Universitario Reina Sofía. (2001). sanitario público de Andalucía. Recuperado de:
Manual de protocolos y procedimientos http://www.juntadeandalucia.es/export/drupaljda/pr
generales de Enfermería. 3 ed. ocedimiento_caidas.pdf
 Heather H.T. (2013). Diagnósticos  Rodríguez, M. L., Alarcón, T. N., Ruíz, G. J., Pérez,
Enfermeros – Definiciones y Clasificación M.M. (2012). Inmovilización de pacientes y sujeción
2012-2014. Barcelona - España. Elsevier mecánica, Protocolo consensuado. Complejo
Masson. ISBN: 978-84-9022-026-9 Hospitalario Universitario de Albacete. Recuperado
 Bulechek, G. M., Butcher, H. K., Dochterman, de:
J.M., Wagner, C.M. (2014). Clasificación de https://www.chospab.es/publicaciones/protocolosE
Intervenciones de Enfermería (NIC). Elsevier nfermeria/documentos/17023d3b07b13ecbc6f578c
Masson. 6ta edición. ISBN: 978-84-9022-455- b43bfa788.pdf
7. 
 Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M. L.,
Swanson, E. (2014). Clasificación de
Resultados de Enfermería (NOC). Elsevier
Masson. 5ta edición. ISBN: 978-84-9022-456-
4
6.19. CUIDADOS E INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA ASOCIADAS AL SISTEMA NERVIOSO

CENTRAL
6.19.1. PROCEDIMIENTO 22 – EXAMEN MENTAL / VALORACION DE LA ESFERA MENTAL
OBJETIVO
Recoger de datos que clarifiquen la situación y problemas del usuario.
MATERIAL.
Formato de entrevista
EQUIPO.
Equipo humano
Software de historia clínica
PRECAUCIONES.
Relación terapéutica
Comunicación efectiva y asertiva para la entrevista:
 Demuestre atención mirando a la persona que está hablando.
 Muestre interés. Haga preguntas.
 No interrumpa; pero aprenda a reconocer el momento adecuado para intervenir.
 Ser paciente y no cambiar el tema de imprevisto.
 Aprenda a utilizar la empatía por la persona que habla.
417
 Aprenda a tener conversación y no monólogos, o sea no controle la conversación. Permita
la retroalimentación y diversidad de opiniones.
 Ponga atención a sus respuestas de manera verbal y no verbal.
 Aprende a juzgar solo el contenido y no a la persona
PROCEDIMIENTO.
 Realizar entrevista para recolectar datos
 Revisar historia clínica
 Clasificar los datos en áreas relacionadas, e identificar los problemas o las preocupaciones.
 Examinar cada problema y se establece un diagnóstico de enfermería.
 Fase de planificación (establecimiento de objetivos o resultados esperados e
intervenciones a llevar a cabo), donde el personal de enfermería determina qué
comportamientos indicarán la solución de los problemas diagnosticados
OBSERVACIONES.
Tipos de valoración en enfermería de salud mental:
 Valoración amplia
 Valoración focalizada (o de un problema focalizado)
 Valoración continuada (o revaloración después de un período de tiempo)
 Valoración de urgencia
ANEXO: VALORACIÓN DE LA ESFERA MENTAL
1. Apariencia General.
2. Psicomotor.
3. Afecto.
4. Pensamiento (en sus partes: curso, contenido y forma del mismo).
5. Sensopercepción.
6. Sensorio (que incluye: orientación, memoria, atención, cálculo y abstracción).
7. Juicio y raciocinio.
APARIENCIA GENERAL
La apariencia general de una persona hace parte de la información que observamos durante la
entrevista, tenga en cuenta:
 Las condiciones de higiene: registre si la persona luce limpia
 Describa la vestimenta: identifique si porta o no objetos o adornos especiales (accesorios,
tatuajes), así como uso de maquillaje (en hombres y mujeres, de manera moderada o
sobrecargada)
 La contextura corporal: rasgos poco usuales como cicatrices o deformidades,
 la edad aparente: edad aparente versus la edad biológica y la tez del usuario.
Seguido de esta exploración inicial, debemos registrar la voluntariedad del entrevistado en relación
con la intervención, es decir valorar su actitud, no sólo hacia la intervención sino también hacia
el entrevistador, si establece contacto visual y si es colaborador. La actitud podría ser de:
418
interés, atención, irritabilidad, hostilidad (muy enojado), seducción, negación o negativista (no
colaborador), suspicacia, manipulación y evasividad.
PSICOMOTOR
La actitud motora depende del proceso mental. Se dirá que existe una alteración cuantitativa del
psicomotor, cuando se afecten las condiciones fundamentales de frecuencia (número de veces que
se repite un movimiento) e intensidad (fuerza con la que se efectúa el mismo)
Cuantitativo por Incremento:
• INQUIETUD MOTORA: Aumento ligero de la frecuencia del movimiento
• EXCITACIÓN: Aumento de la intensidad del movimiento.
• ACATISIA: Imposibilidad subjetiva del usuario para permanecer en una misma posición (no
es estar quieto)
• HIPERACTIVIDAD: Aumento voluntario de la actividad general, término extrapolable a la
hiperquinesia.
• AGITACION: Hiperquinesia salida de limite, con inclusión de componente violento de agresión
a sí mismo, a otros, o al entorno.
• AGITACION CATATONICA: Es la misma agitación previa, su apellido procede del tipo de
usuario que la vivencia, en este caso sólo se presenta en aquellos individuos diagnosticados
con Esquizofrenia de tipo Catatónico
• Cuantitativos por Disminución se encuentran:
• INHIBICION MOTORA: Disminución en la frecuencia e intensidad de los movimientos
• CATALEPSIA: Tendencia a permanecer en la posición en que es colocado.
• CATATONIA: marcada disminución de la frecuencia e intensidad del movimiento, asumiendo
posturas fijas con algún nivel de rigidez.
• ESTUPOR: Abolición total del movimiento y se tipifica en 3 clases:
ESTUPOR DEPRESIVO: Abolición de todo movimiento espontáneo por causas emocionales.
ESTUPOR CATATONICO: Abolición secundaria a alteración en los procesos ideativos, como
ideas delirantes o delirios
ESTUPOR CONFUSIONAL: Rigidez por obnubilación de conciencia alteración psicomotora
de tipo Cualitativo, entre las cuales podemos citar:
• HIPERTONIA: Aumento del tono muscular.
• FLEXIBILIDAD CEREA: El cuerpo está firme pues la persona permanece en una misma
postura por tiempo prolongado, sin embargo, es moldeable, se deja movilizar sus
articulaciones y cuerpo en general.
• HIPOTONIA: Disminución o pérdida del tono.
• TICS: Gestos breves, espasmódicos, e involuntarios que aparecen generalmente en cara,
cuello y cabeza.
• TEMBLORES: Movimientos oscilatorios involuntarios
• MIOCLONIAS: Sacudidas bruscas en los miembros superiores y a veces inferiores y en la
cabeza principalmente. De duración breve y etiología epiléptica.
419
• ESTEREOTIPIAS MOTORAS: Gestos o actos repetidos incansablemente por la persona, sin
aparente función.
• MANERISMOS: Gestos superfluos y estilizados, incluido el habla
• NEGATIVISMO: Resistencia a toda solicitud externa
• OBEDIENCIA AUTOMATICA: El individuo sigue todas las órdenes dadas.
• ECOPRAXIA: Imitación automática e inmediata de los movimientos de personas
circundantes.
• ECONIMIA: Imitación de los gestos.
• COMPULSIONES: Impulsos que llevan a la ejecución de actos repetitivos o de rituales.
AFECTO
Se define como el tono placentero o displacentero que acompaña una idea, es lo mismo que una
emoción, es algo temporal, circunscrito a un momento específico; por su parte el Ánimo, tiene que ver
con el tono afectivo que permanece en el tiempo de manera constante, esto es más cercano a un
sentimiento
Las principales alteraciones cuantitativas del afecto son:
• EUFORIA: Sensación aumentada de bienestar, en la cual el sujeto tiende a sentirse alegre,
optimista, confiado y seguro, no es capaz de ver lo malo, sus errores los pasa por alto.
• APATIA: Disminución de la modulación afectiva con tendencia hacia la falta de emoción o
entusiasmo.
• DEPRESION: Sentimiento de tristeza, aburrimiento, pesimismo. Lentitud de procesos
mentales, disminución de la actividad, ideas de culpa, preocupación y autodesprecio.
• APLANAMIENTO: La persona no muestra ninguna emoción, su cara es inexpresiva.
• En términos cualitativos, las principales alteraciones son:
• LABILIDAD: Cambios bruscos y repentinos en el tono afectivo sin que existan motivos
aparentes, son de gran intensidad y corta duración.
• ANHEDONIA: Incapacidad de sentir placer.
• INCONTINENCIA AFECTIVA: El sujeto manifiesta incapacidad para contener los estados
emocionales desencadenados por cualquier estímulo
• INDIFERENCIA AFECTIVA: Disminución de la vivacidad de los sentimientos que
compromete la capacidad de reacción del individuo ante estímulos externos es también
conocida como la Bella Indiferencia
• ANSIEDAD: Sentimiento desagradable e incierto, en espera de un peligro inminente no
presente ni objetivado.
PENSAMIENTO
Se subdivide en Curso: que hace alusión a la manera en la cual hablamos, incluye la articulación,
velocidad de respuesta y el tono de modulación. El Contenido que se refiere al conjunto de ideas del
sujeto y finalmente la Forma, tomada como la conclusión respecto de la manera como se interpreta la
realidad.
420
Cuando valoramos el Curso del Pensamiento, debemos iniciar por valorar el tono de voz, así como
también el intervalo pregunta – respuesta y la producción ideo-verbal, seguidamente, se debe
determinar la coherencia y la relevancia.
Es coherente aquel que cuando habla tiene fuerza entre las ideas que expone, no divaga, no pica
una y otra idea, es contundente en sus afirmaciones…
la relevancia por su parte, se valora a través de la correspondencia entre la pregunta y la respuesta,
en otras palabras, se evalúa si la persona responde lo que se le pregunta o no. Un dato adicional,
cuando no se está del todo coherente, ni en extremo incoherente, se dice que el individuo está
Asindético, en este caso podemos identificar una fuerza débil entre las ideas, es decir, el ejercicio de
comprensión recae sobre quien escucha, ya que quien habla es poco claro.
Estas son algunas alteraciones del curso del pensamiento:
• ACELERACION DEL LENGUAJE: Aumento de la velocidad asociativa y de la producción, se
denomina logorrea (cuando sucede en voz alta) y verborrea (cuando el fenómeno se da en
personas que hablan muy suave).
• RETARDO EN EL LENGUAJE: Es la disminución de la velocidad asociativa con lentitud en la
producción de las palabras.
• POBREZA VERBAL: Disminución del número de palabras disponibles para la comunicación.
• LENGUAJE NO ESPONTANEO: La persona sólo responde cuando se le interroga, no lo hace
por iniciativa propia.
• TARTAMUDEZ: Repetición frecuente de un sonido o sílaba, que altera la fluidez del lenguaje.
• PERSEVERACION: Expresión repetitiva de una idea con cambios ligeros en las palabras que
usa.
• ESTEREOTIPIA VERBAL: Es la repetición persistente y siempre uniforme de una palabra o
frase.
• ECOLALIA: Repetir las últimas palabras dichas por otra persona.
• BLOQUEO: Interrupción en el curso del pensamiento.
• CIRCUNSTANCIALIDAD: Habla realizando muchos rodeos y realiza descripciones
innecesarias.
• FUGA DE IDEAS: La aceleración del pensamiento que supera la capacidad de expresión
verbal.
• INTERFERENCIA: Intromisión de cualquier idea extraña en el relato
• METONIMIA: Uso de palabras que dan sentido aproximado de lo que se quiere decir pero que
no son las usuales.
• NEOLOGISMOS: Palabras nuevas inventadas por algunas personas y no existentes en el
idioma que hablan
• TANGENCIALIDAD: Las respuestas que da una persona, están relacionadas con la pregunta,
pero no la contestan de forma exacta.
• PARARESPUESTAS: La persona en forma aparentemente deliberada da una respuesta
inexacta o incorrecta a lo que se pregunta, aunque da muestras de haber comprendido lo
dicho.
421
El contenido del pensamiento es el espacio en el cual se evalúa la presencia de ideas
sobrevaloradas, ideas delirantes o delirios, preocupaciones, fobias, obsesiones e ideaciones de
auto y/o heteroagresión. Algunos tipos de delirios:
• HIPOCONDRIACOS: La persona cree estar muy enfermo o tener una enfermedad grave.
• REFERENCIALES: Cree que muchos eventos ambientales, o actos de otras personas tienen
que ver con él, cuando en realidad nada tienen en común.
• PERSECUTORIOS: La persona cree que alguien quiere hacerle daño.
• EROTICOS: La persona se cree amado o deseado sexualmente por encima que el resto de
individuos.
• CELOTIPICO: Desconfianza no fundamentada en relación con la pareja o cualquier persona,
objeto o situación que el individuo considere como propio.
• INFLUENCIA: La persona cree que le intervienen en su pensamiento y en sus actos, poderes
extraños a él.
• GRANDEZA: La persona se cree superior en algunos aspectos, a lo que en realidad es
• TRANSFORMACION CORPORAL: La persona cree que su propio cuerpo ha cambiado en su
forma o en su constitución.
• TRANSFORMACION COSMICA: La persona piensa que se ha generado un cambio en el
universo.
• MISTICOS: La persona se cree implicado en alguna relación especial con una deidad.
• NEGACION O NIHILISTA: La persona cree que nada existe, que el mundo se ha acabado,
que él mismo está muerto.
IDEAS:
- OBSESIVAS
- DE CULPA
- SUICIDAS
• OBSESION: Idea absurda, que la persona reconoce como tal, pero que, a pesar de sus
esfuerzos por evitarla, reiteradamente se le viene a la mente.
• PSEUDOLOGIA FANTASTICA: La persona cree intensamente en la realidad de sus fantasías,
incluso actúa acorde a ellas
• FOBIAS: Reacciones emocionales anormales de temor, se conoce exactamente la situación,
objeto, persona o animal que la desencadena.
• PREOCUPACIONES: Emoción displacentera, derivada de una situación real que inquieta al
sujeto que la experimenta.
FORMA: se refiere a la conclusión derivada de evaluar el curso y el contenido, ciertamente,
sólo podemos decir que en caso de no hallar ninguna alteración se considerará Lógico, en
situación contraria lo clasificamos como ilógico.
422
Algunas personas presentan de manera adicional dificultad para articular al momento de comunicarse,
hallándose situaciones tales como:
DISARTRIA: Dificultad en la articulación de las palabras.
ANARTRIA: Incapacidad casi total en la articulación.
DISLALIA: Defecto en la pronunciación de las palabras o de las letras.
AFASIA: Imposibilidad de expresarse a pesar de estar intacto el aparato fonatorio.
SENSOPERCEPCION
Empecemos por aclarar que una cosa es la sensación y otra muy diferente es la percepción, la
sensación es el estímulo captado a través de los órganos de los sentidos que no es interpretado, la
percepción involucra el reconocimiento del ambiente mediante el uso de las funciones cognitivas,
luego, la Sensopercepción hace alusión al proceso de captar un estímulo e interpretarlo.
• ILUSIONES: Son percepciones distorsionadas de un estímulo sensorial. El objeto real es
distorsionado.
• PSEUDOALUCINACIONES: Son representaciones perceptivas con localización interna. En
otras palabras, el sujeto cree ver, oir, o sentir cosas que de manera voluntaria desaparecen
cuando el individuo se lo propone
• ALUCINACIONES: Imágenes, sonidos, olores, sabores o sensaciones; idénticas a las
perceptuales pero producidas sin estímulos de los órganos sensoriales y no diferenciadas por
el sujeto de la verdadera percepción. Hay de diferentes tipos:
 VISUALES: Imágenes formadas (visiones, sombras), gulliverianas (todo lo que ven es
gigante de gran tamaño), liliputienses (aquello que perciben es pequeño, como gente
que cabe en las tomas corrientes…) y amorfas.
 AUDITIVAS: Voces o sonidos, provenientes del exterior (instauran diálogos), o del interior
cuando su pensamiento se vuelve sonoro.
 GUSTATIVAS Y OLFATORIAS: Percibir aromas y sabores. Este tipo de alucinaciones se
asocian con alteraciones de tipo orgánico.
 TACTILES (o CENESTICAS): La persona puede sentir que toca objetos no existentes o
se siente tocado por dentro y fuera de su cuerpo.
 CINESTESICAS: Falsa percepción de la posición del cuerpo, de una de sus partes, o de
movimiento.
SENSORIO
Esta área incluye: orientación, memoria, atención, cálculo y abstracción.
ORIENTACION: Es la expresión del conocimiento que tiene la persona de sí mismo y del ambiente
que lo rodea. Se explora orientación en tiempo, lugar y persona.
 TIEMPO: Incluye conocer hora, día, fecha, mes y año.
 LUGAR: Conocer el sitio donde se encuentra en el momento, el sitio donde vive y lugares
conocidos a donde se pueda desplazar.
 PERSONA: Incluye la propia identificación y de las personas conocidas del medio.
423
MEMORIA: Es la función por la cual, la información almacenada en el cerebro puede ser recordada
conscientemente, implica la memoria: inmediata, reciente y remota. Contamos con 3 tipos de
memoria: Inmediata (lo sucedido en el momento mismo de la ejecución), Reciente (lo acontecido en
las últimas 4 a 6 horas previas) y finalmente Remota (hechos del pasado personal).
Algunos trastornos de tipo cuantitativo de la memoria, son:
• HIPOMNESIA: Disminución de la capacidad para recordar.
• HIPERMNESIA: Es la capacidad para recordar superior a la usual.
• AMNESIA: Incapacidad total o parcial para recordar experiencias pasadas, y puede ser a su
vez: ANTEROGRADA: Incapacidad para la fijación, afecta la memoria inmediata y la reciente,
RETROGRADA: Dificultad para evocar datos previamente registrados en la vida pasada de la
persona o LACUNAR: Olvido de un período circunscrito de la vida de la persona. Posteriores
a estados confusionales de diversa
• PARAMNESIA: Distorsión del recuerdo.
• CONFABULACION: Rellenar lagunas de la memoria con experiencias imaginadas,
• FALSIFICACIÓN RETROSPECTIVA en la cual el sujeto voluntariamente altera el contenido
de su pasado.
• FALSO RECONOCIMIENTO: Confunde un objeto que se percibe por primera vez con otro
correspondiente a una experiencia pasada
• LO YA VISTO (DEJA VU): El sujeto cree erróneamente que una situación nueva no lo es y
que es la repetición de un viejo recuerdo.
• LO NUNCA ANTES VISTO (JAMAIS VU): El sujeto no reconoce la experiencia como familiar.
Existe una falsa sensación de extrañeza en una situación real que ya se ha vivido.
ATENCIÓN: Es la función que nos permite seleccionar un estímulo sensorial o ideativo del conjunto
de una experiencia.
TRASTORNOS CUALITATIVOS:
• DISPROSEXIA: Incapacidad de mantener la concentración en un estímulo (extra e
intrapsíquica).
TRASTORNOS CUANTITATIVOS:
• HIPOPROSEXIA: Disminución en la capacidad de atención sobre un estímulo o disminución
en el volumen de la atención.
• APROSEXIA: Incapacidad de fijar la atención.
• HIPERPROSEXIA: Aumento de la capacidad de atención sobre un estímulo.
El cálculo y la abstracción por su parte, tienen que ver con la evaluación de la inteligencia como
capacidad para afrontar una nueva situación, a partir de la improvisación de una nueva respuesta
adaptativa. De acuerdo al nivel educativo de la persona, se evalúa por medio de la elaboración de
operaciones matemáticas e interpretación y valoración de situaciones cotidianas.
JUICIO Y RACIOCINIO
424
Llegamos al cierre, con la última parte del Examen Mental, a saber, Juicio y Raciocinio.
• El juicio se define como el acto mental de comparar o evaluar alternativas dentro del marco
de determinado conjunto de valores, con el propósito de decidir el curso de la acción.
• El Raciocinio es la forma de encadenamiento de los juicios que guardan entre sí una

dependencia, en procura del objetivo final que es la comprobación y demostración de la
verdad, dependen de un adecuado funcionamiento de la conciencia, la atención, el
pensamiento, el afecto, la inteligencia y la memoria.
6.19.2. LISTA DE CHEQUEO EXAMEN MENTAL / VALORACIÓN ESFERA MENTAL
EXAMEN MENTAL / VALORACIÓN DE LA ESFERA MENTAL

ACTIVIDADES SI NO
1. Realiza entrevista para recolectar datos
2. Establece empatía con el paciente
3. Establece una comunicación asertiva
4. Revisa historia clínica
5. Clasifica los datos en áreas relacionadas, e identificar los
problemas o las preocupaciones.
6. Examina cada problema y se establece un diagnóstico de
enfermería.
7. Realiza planificación del tratamiento
 Universidad del Rosario, Fundación Cardio  Preston, D; Shapiro, B; Proximal, Distal and
Infantil – Instituto de Cardiología; Examen Generalized Weakness; Bradley, W
neurológico. Neurology in Clinical Practice; Chapter 25;
 Kirshner, H; Language and Speeh 2012.
Disorders, Aphasia and Aphasic  Missulis, K; Sensory Abnormalities of the
Syndromes; Bradley, W, Neurology in Limbs, Trunk and Face; Bradley, W
Clinical Practice; Chapter 12A, 2012 Neurology in Clinical Practice; Chapter 28;
 Wolk, D; Budson, A; Memory Systems; 2012.
Continuum Lifelong in Learning Neurology  Doty, R; Disturbances of Smell and Taste;
2010; 16(4); 15-28. Bradley, W Neurology in Clinical Practice;
Chapter 17; 2012.
6.19.3. PROCEDIMIENTO 23 – PUNCIÓN LUMBAR
425
OBJETIVO
 Descartar procesos infecciosos del sistema nervioso central y/o procesos hemorrágicos para
establecer un tratamiento correcto y oportuno disminuyendo riesgo irreversible en el Sistema
Nervioso Central.
MATERIAL.
Formato de consentimiento informado
EQUIPO.
 Aguja o Catéter No 18, 20, 21 y 22 con su respectivo mandril.
 Aguja hipodérmica No 22
 Jeringa, algodón, gasa, campo estéril, bata, mascarilla y guantes.
 Xilocaina al 2% , 3 tubos estériles, solución desinfectante
PRECAUCIONES.
 Guardar estricta técnica aséptica.
 El procedimiento está contraindicado con hipertensión endocraneana por riesgo de herniación
y en usuarios con problemas de coagulación y piodermitis
PROCEDIMIENTO.
 Antes de realizar el procedimiento se debe diligenciar el consentimiento informado
 Coloque al usuario en decúbito lateral, rodillas, cadera y cuello flexionados o sentado inclinado
hacia delante con el cuello flexionado.
 Lávese las manos y colóquese los guantes.
 Realice desinfección del área guardando estricta técnica aséptica (Esto lo debe realizar
directamente el médico, quien coloca el campo estéril, realiza la punción y recoge las muestras
necesarias.
 Colabore en el procedimiento al médico
OBSERVACIONES.
 INDICADA EN:
 Sospecha de infección o neoplasia maligna.
 Administración de anestésicos, antibióticos y antineoplásicos.
 Instalación de catéter intratecal.
CONTRAINDICACIONES:
 Infección local en el área lumbar.
 Sospecha de lesión o masa de la médula espinal.
 Terapia con anticoagulantes.
 Signos del aumento de la presión intracraneal por una sospecha de masa intracraneal
(absceso cerebral, lesión tumor o lesión de la fosa posterior) en estos casos debe realizarse
un TAC antes de la punción lumbar porque el drenaje del líquido puede producir herniación.
426
PROCEDIMIENTO N°23: PUNCIÒN LUMBAR

DOMINIO. FUNCIÓN.
Promoción de la salud Gestión de la salud
DIAGNOSTICOS NANDA.
 Disposición para mejorar la propia salud.
NOC (Resultados).
(8820) Control de enfermedades transmisibles
(6540) Control de infecciones
(5510) Educación sanitaria
(7820) Manejo de muestras
6.19.4. LISTA DE CHEQUEO PUNCIÓN LUMBAR
PUNCIÓN LUMBAR
ACTIVIDADES SI NO
1. Se realiza el diligenciamiento del consentimiento informado
2. Se Coloca al usuario en decúbito lateral, rodillas, cadera y
cuello flexionados o sentado inclinado hacia delante con el
cuello flexionado
3. Establece una comunicación asertiva
4. Se realiza el lavado de las manos y colocación los guantes
5. Realiza la desinfección del área guardando estricta técnica
aséptica quien coloca el campo estéril, realiza la punción y
recoge las muestras necesarias.
6. Se realiza el desecho de manera correspondiente
7. Se deja al paciente en posición cómoda y segura.
8. Se realiza el registro en la historia clínica
427
 Wieck L., King E. M., Dyer M. Técnicas de  Gómez Ferrero O, Salas Campos L. Manual de
Enfermería manual ilustrado. 2ª ed. Capítulo 14. enfermería en cuidados intensivos. Barcelona :
Mcgraw- Hill-Interamericana de España. Editorial Médica JIMS, S.L.; 2006. (15):376. ISBN
Madrid-1996 84-95062-33-X.
 Esteban de la Torre A., Portero Fraile M.P.  Hospital Severo Ochoa. División de Enfermería.
Técnicas de Enfermería. 3ª ed. Capítulo Manual de técnicas y procedimientos de
segundo. Barcelona: EDC Rol, S.A., 1993. enfermería. McGraw-Hill / Interamericana de
 Quevauvilliers J., Perlemuter L. Diccionario de España, S.A.; 1990. (52):1442. ISBN 84-7615-
Enfermería, síntomas y enfermedades 559-X.
exámenes complementarios medicamentos y  Allan J Schwartz. Comprender los aspectos
cuidados. Tomo dos. Barcelona: Masson, S.A., esenciales de la anestesia epidural. Rev Nursing
1993. 2007; (25):8-13.
6.19.5. PROCEDIMIENTO 24 – TERAPIA ELECTRO CONVULSIVA (TEC)
OBJETIVOS DE LOS CUIDADOS DE ENFERMERÍA

 Disminuir la ansiedad en el usuario a través de la información y explicación del
procedimiento para obtener así su colaboración en el tratamiento.
 Informar al familiar o acudiente el tratamiento, con el fin de aclarar dudas, para que éstos
puedan apoyar al usuario y facilitar el tratamiento.
 Mantener la integridad física del usuario, a través de la observación estricta y la preparación
del equipo y medidas que son necesarias para el procedimiento.
 Mantener la dignidad y autoestima del usuario mediante la compañía y la protección de su
intimidad antes, durante y después del procedimiento.
 Contribuir al éxito del tratamiento en el usuario con alteraciones o síntomas de Enfermedad
Mental.
MATERIAL.
 Guantes
 Gasas
 Tapabocas
 Electrodos
 Jeringas
 Angiocat
 Tapón heparinizado.
EQUIPO.
EQUIPO T.E.C. SIN ANESTESIA.
 Aparato de TEC
 Estabilizador de Voltaje
 Equipo de paro incluyendo aspirador de secreciones y oxígeno.
 Almohadas ortopédicas para cuello y espalda
 Dos sábanas
 Gel para aplicar a electrodos.
 Blusa de usuarios
428
 Protector de lengua.
 Cinturón protector de espalda para el personal que traslada usuarios.
 Rodillo para traslado de usuarios.
 Historia Clínica del usuario.
EQUIPO T.E.C. CON ANESTESIA
 Además de lo anterior.
 Dextrosa al 5% en solución salina o solución ordenada.
 Equipo para venopunción y guardián para desechar agujas-
 Canalizar vena periférica preferiblemente con angiocat en antebrazo y conecte la dextrosa
de solución ordenada.
 Cuadre el goteo ordenado.
 Coloque el medicamento ordenado por el médico en la cantidad y velocidad ordenada si el
delega esta actividad.
 El medicamento utilizado para inducir anestesia es preparado por el anestesiólogo.
 Esté listo para la asistencia reanimatoria.
PRECAUCIONES.
 Ayuno desde la noche anterior
PROCEDIMIENTO.
ANTES DEL TEC
 Confirmar la orden médica y consentimiento informado
 Confirmar las sesiones e intervalos del procedimiento.
 Anexar el registro de terapia electroconvulsiva en la HC
 Ayuno al menos de 8 horas para alimentos sólidos y 3 para líquidos
 Verificar que el paciente se bañe antes del procedimiento
 Asegurar el vaciamiento de vejiga y recto
 Retirar prótesis dental, lentes o audífonos
 Se comprueba que todas las pruebas requeridas estén realizadas y revisadas
 Retirar esmalte de uñas, pintura de labios, maquillaje y prendas ajustadas.
 Control de signos vitales
 En caso que el paciente reciba anticonvulsivantes avisar al personal
 Realizar previo examen físico al paciente
DURANTE LA TEC:
 Verificar que se brindaron los cuidados antes del procedimiento
 Verificar que haya suficientes insumos para la aplicación del procedimiento de TEC.
 El instrumental eléctrico y sus conexiones estén en condiciones adecuadas para su uso.
 Vigilar que el equipo de TEC esté condicionado para pasar corriente continua y no
intermitente.
 El carro de paro esté en verde, en caso de necesario de reanimación.
 Verificar que al cuarto de TEC le hayan realizado limpieza.
 Colocación de una vía intravenosa
 Conexión del equipo de monitoreo:
– Parches electrodos en el pecho para observar el ritmo cardíaco.
429
– Parches electrodos en la cabeza para observar la actividad cerebral.
– Un monitor de presión arterial en el brazo y un sensor en el dedo para observar el nivel
de oxígeno.
 Anestesia y otros medicamentos
 Protección dental
 Convulsión breve
DESPUES DEL TEC
 Traslado a la sala de recuperación.
OBSERVACIONES.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA DURANTE EL TEC
 Acostar al paciente en posición cómoda y supina (boca arriba).
 Las extremidades superiores e inferiores deben estar en extensión y paralelas, no una
encima de la otra.
 Utilizando una sábana pequeña doblada, ó almohada ortopédica coloque el cuello en
extensión para facilitar que las vías aéreas estén libres.
 Colocar la almohada pequeña que sirva de apoyo a la curvatura de la columna en la región
dorso-lumbo-sacra para prevenir dolores de espalda.
 Colocar compresa en la boca, hacer que el paciente la muerda para proteger la lengua de
mordeduras y lesiones en la cavidad oral.
 Humedezca con las torundas untadas de solución salina o alcohol para facilitar la
conducción eléctrica en la región fronto- temporal.
 Sostenga con una mano el maxilar inferior del paciente, haciendo presión hacia arriba sobre
el borde de ésta con el arco que se forme entre los dedos pulgar e índice para prevenir
luxaciones y mordeduras.
 Permita que el paciente convulsione libremente, esté pendiente de proteger las
extremidades para que no se golpee.
 Soltar el maxilar inferior solo cuando cese la convulsión.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA DESPUÉS DEL TEC.
 Brindar condiciones para el sueño: Dar abrigo, apagar luces, hacer silencio y si el paciente
lo desea colocar almohada grande. El sueño ayuda a su recuperación, pero debe vigilarse
de cerca y valorar pulso carotídeo, estado de ‘pupilas y movimientos respiratorios.
 Vigilar que el paciente tenga postura adecuada para evitar contracturas y dolores
musculares.
 Acompañar al paciente en el período pos-ictal. Observar si presenta alteraciones de la
percepción, etc., para dar ayuda oportuna.
 Llamar al paciente por el nombre, decirle donde se encuentra, saludarlo (buenos días) para
estimular memoria, debe repetirse varias veces, cada 15 días ó 30 minutos hasta que
recobre la orientación, si es posible.
 Prevenir caídas y golpes por marcha tambaleante y mareo, en caso necesario inmovilizar.
 Vigilar convulsiones somáticas como cefaleas, distonías, dolores musculares, vómito,
náusea, etc. y en general cualquier cambio y avisar al médico.
 En caso de agitación avisar para aplicar alguna sedación.
 Estar pendiente para responder a las inquietudes con un lenguaje claro.
430
 Iniciar vía oral una vez esté recuperado, más o menos hora y media (1-1/2) a dos (2) horas
después de aplicado el procedimiento.
CUIDADOS ESPECIALES
 Vigilar que el equipo de TEC esté condicionado para pasar corriente continua y no
intermitente
 En caso, que el paciente reciba anticonvulsivantes avisar al personal para que tengan la
precaución de aumentar la intensidad, en caso de no producirse en C.T.C.G.
 El procedimiento, el paciente debe tener previo examen físico completo incluyendo examen
neurológico y fondo de ojo.
 Mantenga el equipo de paro listo para utilizarse en caso necesario y asistir la reanimación.
 Evaluar diariamente la respuesta del paciente al tratamiento establecer evolución, definir
pronóstico para tomar decisión en conjunto con el equipo de salud si se mantiene el
tratamiento o no.

PROCEDIMIENTO N°24: TERAPIA ELECTRO CONVUSLIVA (TEC)
DOMINIO. FUNCIÓN.
Seguridad y Confort
DIAGNOSTICOS NANDA.
 (00132) Dolor agudo r/c agente lesivo (convulsiones y descargas musculares) m/p facies
expresivas y verbalización del paciente.
 (00125) Impotencia r/c entorno de cuidados de la salud y tratamiento relacionado con la
enfermedad m/p expresión de incertidumbre y falta de control de los progresos
NOC (Resultados).
 Control del dolor (1605)
 160511 refiere dolor controlado
 160505 utiliza analgésicos de forma apropiada
 Nivel de malestar (2109)
 210902 ansiedad
 210907 miedo
 210919 tensión facial
 210914 inquietud
 Manejo del dolor (1400) • Observar claves no verbales de molestias • Asegurarse que el
paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes
 NIC Manejo ambiental (6482) • Crear un ambiente seguro • Disminuir los estímulos
ambientales
 NIC Apoyo emocional (5270) • Comentar la experiencia emocional • Ayudar a reconocer
sentimientos • Favorecer la comunicación o el llanto como medio de disminuir la respuesta
emocional.
431
 NIC Disminución de la ansiedad (5820) • Explicar todos los procedimientos • Tratar de
comprender la expectativa del paciente • Escuchar con atención • Crear un ambiente que
facilite la confianza
6.19.6. LISTA DE CHEQUEO TERAPIA ELECTRO CONVULSIVA (TEC)
TERAPIA ELECTRO CONVULSIVA (TEC)

SI NO
TEMAS
(CUMPLE) (NO CUMPLE)
REVISIÓN DE EQUIPOS
Camilla de examen
Posiciones
Almohadillas: cuello y región lumbar
Sabana de transporte
Gradilla
camilla de transporte
Posiciones
Rodillo
Carro de paro sellado
Ambu y laringoscopio
Oxígeno en la red
Aspirador en servicio
Máquina de anestesia
Balón
Monitor de signos vitales
Equipo de terapia electro convulsiva
Electrodos
Gel
Bandeja con campo estéril
INSUMOS Y MEDICAMENTOS
Protector de lengua del paciente
Guantes
Jeringas de 10cc
Solución Salina
Midazolam ampollas
Gasas y algodones estériles
HISTORIA CLÍNICA
432
Orden medica del procedimiento
Valoración por Medicina general
Consentimiento informado firmado por la familia
Electrocardiograma
Formato de terapia electroconvulsiva firmado
Orden de sedación pre TEC
PACIENTE
Nombre correspondiente a Historia Clínica
Signos vitales en sala
Vena canalizada rotulada con fecha y hora
Estado del sitio de venopunción
Prótesis dental
Uñas sin maquillaje
Ropa adecuada: bata para examen y ropa interior
Verificación de ayuno
Verificación de eliminación
Verificación del cumplimiento de la orden de sedación en sala
Posición supina
Monitoria de signos vitales
previa administración de midazolam endovenosa
Limpieza de catéter y verificación de permeabilidad
Colocación de protector de lengua
Protector maxilar
Verificación parámetros de equipo de terapia electroconvulsiva
USO DE ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL
Guantes y careta: médico general y auxiliar de enfermería
Guantes, gafas, tapabocas: auxiliar encargada del transporte
Guantes, gafas y tapabocas: enfermera jefa
Cambio de guantes entre pacientes
Uso de rodillo para transporte de camilla de examen a camilla de
transporte
SALIDA DEL PACIENTE DESPUÉS DEL PROCEDIMIENTO
Camilla con barandas puestas
Historia clínica en la camilla
Pertenencias en la camilla
Sabana que cubra al paciente
Posición lateral de la cabeza
Entrega del paciente en la sala informando novedades
Cambio del circuito de anestesia con cada paciente
REVISIÓN AL TERMINAR PROCEDIMIENTO
Equipos apagados
433
Limpieza y desinfección de sala y equipos.
Tendido de camillas
Desecho de residuo de midazolam y bolsa de solución salina
Desechos de residuos según clasificación
Retiro de desechos de la sala de terapia electroconvulsiva
Reposición de insumos y medicamentos
Transporte de equipos usados a central de esterilización
Cierre bajo llave de sala de terapia electroconvulsiva
Registro de los procedimientos realizados en la estadística de TEC
 Sociedad Española de Psiquiatría. Consenso  Moorhead S., Johnson M., Mass M., Swanson
Español sobre la terapia electroconvulsiva. E. Clasificación de Resultados de Enfermería
Madrid: Emisa, 1999 (NOC). 4.a ed. ELSERVIER;2009
 Vera López, I. La terapia electroconvulsiva en  McCloskey D. J., Bulechek G. M. Clasificación
España: situación actual y orientaciones de Intervenciones de Enfermería (NIC). 4.a ed.
futuras. Diss. Universidad Complutense de ELSERVIER; 2005.
Madrid; 2015.  Bellido Vallejo, JC. Sobre el modelo AREA y el
 Healther T, Kamitsuru S. NANDA Proceso Enfermero. Inquietudes, 2006; 35:21-9
Internacional: Diagnósticos Enfermeros:
Definiciones y Clasificación 2015-2017. 2015.
6.19.7. PROCEDIMIENTO 25 – ELECTROENCEFALOGRAMA
OBJETIVO.
Establecer los pasos a seguir del personal de enfermería para la realización y adecuado manejo
para la realización del electroencefalograma.
MATERIAL.
 Electrodos.
 Gel para electrodos.
 Papel de registro
 Correas
 Torundas con alcohol.
 Electro-cap según perímetro cefálico.
 Cinta medidora.
 Arnés de sujeción.
 adhesivos desechables oculares.
434
 Cama articulada.
 Jeringa de 10cc.
 Aguja de punta roma.
 Gasas.
 Esparadrapo.
 Bastoncillos.
EQUIPO.
Equipos de electroencefalografía para registro.
Monitores de registro
cabezal de entrada de registro y conector
PRECAUCIONES:
Puede presentarse irritación o enrojecimiento de la piel en las zonas donde se colocaron los
electrodos; este efecto desaparece a las pocas horas.
PROCEDIMIENTO.
Preparación para el examen:
- Presentar orden medica con datos clínicos y respectiva autorización.
- No suspender la medicación a menos que el medico lo indique.
- No consumir medicamentos para dormir, alcohol o bebidas que contengan cafeína antes
del examen.
- Realizar adecuada higiene de cabello antes del examen, este debe de estar seco al
momento de empezar el estudio.
- No aplicarse gel, acondicionador o productos con aceite en el cabello.
- Realizar privación del sueño bajo orden médica. (si se ordena privación del sueño el
paciente debe levantarse a las 00 hrs hasta el momento del examen)
- Explicar el procedimiento al paciente
- No requiere ayuno.
- Llevar al paciente hasta el sitio de toma del examen
OBSERVACIONES.
QUE ES Y PARA QUE SIRVE EL EEG
Es un estudio de la función cerebral que recoge la actividad eléctrica del cerebro, en situación basal
y con métodos de activación como la hiperventilación y la foto estimulación. A veces, se registra
también el sueño. La señal eléctrica recogida se amplifica y representa en forma de líneas,
interpretándose la actividad de las distintas áreas cerebrales a lo largo del tiempo. Existen patrones
normales, y patrones anormales que hacen sospechar lesiones o enfermedades características. Es,
por tanto, un medio de diagnóstico funcional de enfermedades cerebrales complementario a otros
estudios, especialmente los radiológicos (TAC, Resonancia Magnética…)
Para recoger la señal eléctrica cerebral se utilizan electrodos colocados en el cuero cabelludo, a los
que se añade una pasta conductora para posibilitar que la señal eléctrica cerebral, que es de una
magnitud de micro voltios, se pueda registrar y analizar en el electroencefalógrafo.
6.19.8. LISTA DE CHEQUEO ELECTROENCEFALOGRAMA
435
ACTIVIDADES SI NO
1. Se tiene listo la orden medica con la autorización del examen
2. Se realiza una adecuada higiene del paciente, y preparación
para el examen.
3. Se le da desayuno al paciente teniendo en cuenta que no debe
consumir cafeína
4. El cabello del paciente está sin gel, o aceites.
5. Se realizó privación del sueño (si aplica)
6. Se informa al paciente el procedimiento que se le realizara.
 Clínica Medellín; PROCEDIMIENTO  .ACTUACION DE ENFERMERIA EN EL EEG;

OPERACIONAL TECNICO; noviembre del extraído de:
2009, extraído de: http://cuidados20.san.gva.es/documents/16605
file:///C:/Users/Diana%20Ossa/AppData/Local/ /18139/Actuacionelectroencefalograma.pdf
Packages/Microsoft.MicrosoftEdge_8wekyb3d  Junta de andalucia; MANUAL BASICO PARA
8bbwe/ ENFERMEROS EN EL EEG; 2011; Extraído de:
TempState/Downloads/POT0406-005-V1.pdf http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluz
desalud/huvvsites/default/files/revistas/ED-094-
07.pdf
6.19.9. PROCEDIMIENTO 26 –CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN SEDACION ENDOVENOSA
OBJETIVO.
 Administrar al usuario en estado crítico y por orden médica, medicamentos (Ansiolítico y/o
antipsicótico: Midazolam y Haloperidol) en concentración de 0.5 miligramos por mililitro, por vía
endovenosa en infusión continua. Con el fin de lograr un estado de sedación.
MATERIAL.
 Catéteres endovenosos.
 Soluciones: Solución Salina Normal, Dextrosa 5% en Agua destilada.
 Buretroles.
 Esparadrapo.
 Electrodos.
 Algodón y alcohol.
 Jeringas desechables.
 10 ampollas de Haloperidol.
 4 ampollas de Midazolam.
436
EQUIPO.
 Monitor de signos vitales.
 Bombas de Infusión.
 Equipos de bomba de infusión.
 Venoclisis.
 R33.
 Llave de tres vías.
 Carro de paro completo (Semaforizado en verde).
PRECAUCIONES.
 El empleo de medicación endovenosa implica una serie de complicaciones potenciales, aunque
sean poco frecuentes como son: la aparición de reacciones alérgicas inesperadas a los
medicamentos administrados, entre los que habría que incluir los propios anestésicos locales;
o una depresión excesiva del nivel de conciencia ante la administración de los fármacos
sedantes – esto puede darse en personas mayores con enfermedades añadidas o en personas
especialmente sensibles- . De todas formas ante estas situaciones se actuaría en consecuencia
para garantizar el soporte vital del paciente
PROCEDIMIENTO.
PROCEDIMIENTO
1.CUMPLIMIENTO DE ORDENES MEDICAS
El enfermero revisa las órdenes médicas, verificando que estén de acuerdo al protocolo establecido,
en caso de encontrar desviaciones las debe aclarar con el psiquiatra.
El enfermero coordina con el médico general la valoración del paciente, la cual incluye realización
de electrocardiograma. Si en la valoración el médico identifica contraindicaciones para el
procedimiento, le informa al psiquiatra y si no las hay continúa con el procedimiento
El enfermero realiza la solicitud a farmacia de los insumos y medicamentos
El auxiliar de enfermería recibe los insumos y medicamentos entregados por la farmacia de acuerdo
al procedimiento establecido y los organiza.
PREPARACION Y MANTENIMIENTO DE LA UNIDAD O CUARTO DE SEDACION.

- El auxiliar de enfermería con esta asignación revisa el cuarto de sedación garantizando que la
unidad en general y los equipos estén completos, en buenas condiciones de limpieza y
funcionamiento, e informa al enfermero cualquier desviación.
- El enfermero verifica el óptimo estado de la unidad
- El auxiliar de enfermería mantiene limpia y ordenada la unidad, (cama, mesa de noche, ropa,
elementos de aseo) y equipos (monitores, cables, brazaletes, pinza de pulsoximetría, bombas de
infusión), solicitando apoyo al personal del aseo y realizando limpieza de los equipos en cada turno
y las veces que sea necesario durante el procedimiento y al finalizar el mismo.
437
- El auxiliar de enfermería realiza el inventario de los equipos en el respectivo formato, en cada
turno y mantiene el stock establecido, para evitar la pérdida de los mismos y el riesgo de que los
cables accesorios puedan ser usados por los pacientes para causarse daño él o a otros.
- El auxiliar de enfermería previene y evita los daños en los equipos por parte del paciente, retirando
los cables de EKG, pulsoximetría, temperatura y el brazalete de tensión arterial cuando el paciente
se encuentre despierto e inestable y colocándolos nuevamente durante el tiempo necesario y bajo
supervisión directa para el registro de los signos vitales y la saturación de oxígeno correspondientes.
- El auxiliar de enfermería supervisa y controla el ingreso a la unidad por parte de otros pacientes y
de los visitantes.
1. Preparación del paciente.
El auxiliar de enfermería se presenta al paciente con nombre y cargo y le explica el procedimiento,
aclarando sus dudas y solicitando su participación y colaboración durante el mismo
- El auxiliar de enfermería revisa al paciente y le solicita se retire la ropa respetando su privacidad,
y la cambia por ropa cómoda, preferiblemente por bata de paciente, revisa su estado general, la
presencia de objetos peligrosos
- El auxiliar de enfermería retira el esmalte de uñas o cualquier sustancia en éstas que impida la
correcta lectura de la saturación de oxígeno y todos los objetos peligrosos (cinturones, medias,
cordones, bolsas, cables, medicamentos, objetos punzantes o cortantes, etc.)
- El auxiliar de enfermería revisa durante el turno el cuarto del paciente sus pertenencias (útiles de
aseo, y posibles objetos peligrosos que haya podido obtener), y durante las visitas dará
instrucciones a familiares y cuidadores acerca de las cuestiones relevantes sobre seguridad, no
accediendo a peticiones del paciente para conseguir objetos potencialmente peligrosos.
-El enfermero se presenta al paciente con nombre y cargo y le explica el procedimiento, aclarando
sus dudas y solicitando su participación y colaboración durante el mismo
-El enfermero realiza una valoración general del paciente en orden cefalocaudal y la registra en las
notas de enfermería y en el registro de sedación endovenosa
4. Instalación de monitoria no invasiva y Accesos venosos
-El auxiliar de enfermería

.Coloca la monitorización cardiaca no invasiva, siguiendo los cuidados y las recomendaciones
establecidas para el manejo de los equipos de monitoria en cuanto a la conexión de tensión arterial,
de la de saturación de oxígeno (Spo2), en la de los electrodos de electro-cardiograma, en la sonda
de temperatura de manera segura y cómoda para el paciente.
.Realiza los accesos venosos canalizando 2 venas en el brazo no dominante, y cumpliendo el
protocolo de venopunción.
.Instaura los líquidos endovenosos en las bombas de infusión cumpliendo con la velocidad de
infusión de acuerdo a la orden médica
.Alista los líquidos, medicamentos e insumos para la preparación de las mezclas por parte del
enfermero.
.Coloca un guante a drenaje o pañal desechable al paciente que por su estado no colabora con el
control de líquidos eliminados, el pañal se debe pesar seco y con la orina para definir más o
menos la cantidad eliminada
-El enfermero
438
.Realiza y/o supervisa la programación de las bombas de infusión de acuerdo a la orden médica.
.Realiza y/o supervisa la monitorización instalada por el auxiliar de enfermería.
.Establece los parámetros de las alarmas teniendo en cuenta las condiciones y los signos vitales
basales del paciente y verifica que las alarmas sean audibles.
.Prepara las mezclas del midazolam ampollas x 15 mg. (2 ampollas diluidas hasta 60cc con
solución salina) y Haloperidol ampollas x 5 mg.(5 ampollas diluidas hasta 50 cc con dextrosa al 5%
en agua destilada), quedando cada mezcla a una concentración de 0.5 mg/cc.
.Instaura las mezclas en las bombas de infusión a la velocidad ordenada por el Psiquiatra.
5- CUIDADOS DURANTE EL PROCEDIMIENTO

Auxiliar de enfermería realiza:
1. Asistencia directa en las actividades de la vida diaria
2. Control de líquidos administrados y eliminados registrando el total de cada turno en la
nota de enfermería y el balance en 24 horas a las 7 am en el registro de sedación
endovenosa.
3. Suministro de medicamentos ordenados. Generalmente se continúa la administración
de los anticonvulsivantes, moduladores del afecto, y de los que necesita para sus
problemas orgánicos, lo cual será revisado por el médico en cada valoración
4. Control de signos vitales cada 30 minutos, ante cualquier cambio avisar y hacer
registros de signos vitales y SO2 cada hora según indicación.
5. Ejercicios respiratorios cada 2 horas en los horarios y días cuando no hay fisioterapeuta
y de acuerdo a las indicaciones de éstos.
6. Alimentación asistida con dieta blanda y líquidos a tolerancia.
7. Cuidados para la prevención de lesiones de piel asociadas a la atención (ulceras por
presión)
8. Acciones para proporcionar comodidad y seguridad
9. Cuidados para prevenir la bronco aspiración cabecera a 30 grados.
10. Acciones que promuevan las condiciones para el sueño, evitar ruidos.
11. Apoyo, acompañamiento y escucha
12. Supervisión de la visita de familiares, la cual está establecida por 15 minutos mientras
el paciente esté despierto.
13. Registro de datos en el formato de Registro de Sedación Endovenosa y en nota de
enfermería en historia clínica en el sistema.
14. Reporte inmediato al enfermero y/o al médico de los hallazgos anormales en el
paciente.
El enfermero realiza:
1. Evaluación del estado general, mental y de sedación del paciente en cada turno o
las veces que sea necesario de acuerdo al estado del paciente.
2. Nota de enfermería completa en cada turno de la evolución del paciente.
3. Verificación de la valoración del paciente por psiquiatría y medicina general en cada
turno.
4. Cumplimiento inmediato de las órdenes médicas.
5. Supervisión de los cuidados y los registros realizados por el auxiliar de enfermería.
439
6. Verificación del diligenciamiento por parte del psiquiatra del formato resumen de
atención en la unidad de cuidado crítico, el cual debe de ser diligenciado al ingreso,
durante y al egreso del paciente del procedimiento y anexado en historia clínica
además como soporte de la factura.
OBSERVACIONES.
 Brindar al paciente una atención especializada y/o intervencionista en el momento oportuno,
para contribuir a mejorar su estado de salud y disminuir las complicaciones derivadas.
 Disponer de accesos venosos suficientes y adecuados para la asistencia de diferentes
procedimientos quirúrgicos y manejo anestésico, que permitan actuar oportunamente, disminuir
el tiempo del procedimiento y evitar posibles complicaciones derivadas de una inadecuada
planeación.
RESPONSABLES.
Responsable de la Responsable de la revisión Responsable de la ejecución

valoración clínica y emisión de ordenes médicas del cuidado directo.
de ordenen médica.
Médico Psiquiatra Enfermero (a) Enfermero(a)
Médico general Auxiliar en área de Salud.
PROCEDIMIENTO N°26: CUIDADOS DE ENFERMERÌA EN SEDACIÒN ENDOVENOSA

DOMINIO. FUNCIÓN.
Actividad y reposo Clase 4: Respuestas cardiovascular / pulmonar
DIAGNOSTICOS NANDA.
 Características definitorias: Gasometría arterial anormal, pH arterial anormal,
respiración anormal, color anormal de la piel, confusión, cianosis, disminución de dióxido
de carbono, diaforesis, disnea, cefalea al despertar, hipercapnia, hipoxemia, hipoxia,
irritabilidad, aleteo nasal, agitación, somnolencia, taquicardia.
la actividad, cambios electro-cardiográficos indicadores de arritmias y/o isquemias,
NOC (Resultados).
440
3390: Asistencia en la ventilación y cambios de posición.
3120: Inserción y estabilización de vías aérea
 Landro L. Taming the ‘Wild West’ of Outpatient  Moorhead S., Johnson M., Mass M., Swanson
Surgery - Doctors’ Offices, Wall Street Journal E. Clasificación de Resultados de Enfermería
(Washington). 2010 Oct 27. (NOC). 4.a ed. ELSERVIER;2009
 Bhananker SM, Posner KL, Cheney FW, et al.  McCloskey D. J., Bulechek G. M. Clasificación
Injury and liability associated with monitored de Intervenciones de Enfermería (NIC). 4.a ed.
anesthesia care: a closed claims analysis. ELSERVIER; 2005.
Anesthesiology. 2006;104:228-34.  Bellido Vallejo, JC. Sobre el modelo AREA y el
Proceso Enfermero. Inquietudes, 2006; 35:21-9
 Metzner J, Domino KB. Risks of anesthesia or
sedation outside the operating room: the role of
the anesthesia care provider. Curr Opin
Anaesthesiol. 2010;23:523-31
6.19.10. LISTA DE CHEQUEO CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN SEDACION ENDOVENOSA
ACTIVIDADES SI NO
1. El enfermero revisa las órdenes médicas, verificando que estén

de acuerdo al protocolo establecido, Y en caso de encontrar
desviaciones las aclara con el psiquiatra.
2. El enfermero coordina con el médico general la valoración del
paciente, la cual incluye realización de electrocardiograma. Si en
la valoración el médico identifica contraindicaciones para el
441
procedimiento, le informa al psiquiatra y si no las hay continúa
con el procedimiento
3. El enfermero realiza la solicitud a farmacia de los insumos y
medicamentos
4. El auxiliar de enfermería recibe los insumos y medicamentos
entregados por la farmacia de acuerdo al procedimiento
establecido y los organiza.
5. El auxiliar de enfermería con esta asignación revisa el cuarto de
sedación garantizando que la unidad en general y los equipos
estén completos, en buenas condiciones de limpieza y
funcionamiento, e informa al enfermero cualquier desviación.
6. El auxiliar de enfermería se presenta al paciente con nombre y
cargo y le explica el procedimiento, aclarando sus dudas y
solicitando su participación y colaboración durante el mismo
7. El auxiliar de enfermería retira el esmalte de uñas o cualquier
sustancia en éstas que impida la correcta lectura de la saturación
de oxígeno y todos los objetos peligrosos (cinturones, medias,
cordones, bolsas, cables, medicamentos, objetos punzantes o
cortantes, etc.)
8. El auxiliar de enfermería revisa durante el turno el cuarto del
paciente sus pertenencias (útiles de aseo, y posibles objetos
peligrosos que haya podido obtener), y durante las visitas da
instrucciones a familiares y cuidadores acerca de las cuestiones
relevantes sobre seguridad, no accediendo a peticiones del
paciente para conseguir objetos potencialmente peligrosos.
9. El enfermero realiza una valoración general del paciente en orden
cefalocaudal y la registra en las notas de enfermería y en el
registro de sedación endovenosa.
10. Coloca la monitorización cardiaca no invasiva, siguiendo los
cuidados y las recomendaciones establecidas para el manejo de
los equipos de monitoria en cuanto a la conexión de tensión
arterial, de la de saturación de oxígeno (Spo2), en la de los
electrodos de electro-cardiograma, en la sonda de temperatura
de manera segura y cómoda para el paciente
11. Realiza los accesos venosos canalizando 2 venas en el brazo no
dominante, y cumpliendo el protocolo de venopunción.
12. Se realiza la Colocación de un guante a drenaje o pañal
desechable al paciente que por su estado no colabora con el
control de líquidos eliminados, el pañal se debe pesar seco y
con la orina para definir más o menos la cantidad eliminada
13. Se realiza Preparación las mezclas del midazolam ampollas x 15
mg. (2 ampollas diluidas hasta 60cc con solución salina) y
Haloperidol ampollas x 5 mg.(5 ampollas diluidas hasta 50 cc con
442
dextrosa al 5% en agua destilada), quedando cada mezcla a una
concentración de 0.5 mg/cc.
14. Se Instaura las mezclas en las bombas de infusión a la velocidad
ordenada por el Psiquiatra.
DURANTE EL PROCEDIMIENTO
15. Control de líquidos administrados y eliminados registrando el total
de cada turno en la nota de enfermería y el balance en 24 horas
a las 7 am en el registro de sedación endovenosa
16. Se Realiza el Suministro de medicamentos ordenados.
Generalmente se continúa la administración de los
anticonvulsivantes, moduladores del afecto, y de los que necesita
para sus problemas orgánicos, lo cual será revisado por el
médico en cada valoración
17. Se realiza Control de signos vitales cada 30 minutos, ante
cualquier cambio avisar y hacer registros de signos vitales y SO2
cada hora según indicación
18. Se realizan Ejercicios respiratorios cada 2 horas en los horarios
y días cuando no hay fisioterapeuta y de acuerdo a las
indicaciones de éstos
19. Se realizan los Cuidados para la prevención de lesiones de piel
asociadas a la atención (ulceras por presión)
20. Se realizan Cuidados para prevenir la bronco aspiración
cabecera a 30 grados
21. Se realizan Acciones que promuevan las condiciones para el
sueño, evitar ruidos
22. Se realiza Registro de datos en el formato de Registro de
Sedación Endovenosa y en nota de enfermería en historia clínica
en el sistema
23. Se realiza evaluación del estado general, mental y de sedación
del paciente en cada turno o las veces que sea necesario de
acuerdo al estado del paciente.
24. Se realiza Nota de enfermería completa en cada turno de la
evolución del paciente.
25. Se realiza Verificación de la valoración del paciente por
psiquiatría y medicina general en cada turno.
26. Se realiza Verificación del diligenciamiento por parte del
psiquiatra del formato resumen de atención en la unidad de
cuidado crítico, el cual debe de ser diligenciado al ingreso,
durante y al egreso del paciente del procedimiento y anexado en
historia clínica además como soporte de la factura.
443
6.20. CUIDADOS E INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA ASOCIADAS AL TRACTO GENITO –
URINARIO
6.20.1. PROCEDIMIENTO 27 – CATETERISMO VESICAL
OBJETIVO.
 Introducir una sonda a través del meato uretral, estableciendo una vía de drenaje temporal,
permanente o intermitente desde la vejiga la exterior
MATERIAL.
 Guantes estériles y limpios
 Agua estéril preferiblemente (5 – 10 mL).
 Solución antiséptica.
 Lubricante y anestésico local (Lidocaína Jalea). (Dependiendo la finalidad del procedimiento)
 Sonda según indicación del procedimiento (Folley®, Nelaton®, dos vías).
 Sistema de colección urinaria (Cystoflo®), en los casos en los cuales se requiera
 Esparadrapo (si se requiere)
 Jeringa desechable de 10 mL.
 Frasco estéril para recolección de muestra, en caso de ser necesario.
 Caneca roja para disposición final de residuos.
EQUIPO.
 Riñonera
 Biombo
 Soporte para bolsa de orina
PRECAUCIONES.
Brindar información y orientación al paciente
 En caso de que el procedimiento vaya a ser realizado a un menor de edad se debe tener en
cuenta preferiblemente la presencia del adulto responsable del menor.
 Evitar exposiciones innecesarias
 Emplear técnica aséptica que incluya lavado de manos antes del procedimiento, durante el
cateterismo, en la instalación del drenaje, en la manejo del mismo y en el retiro del mismo.
 Escoger el calibre de la sonda o catéter de acuerdo a las condiciones del paciente.
 Probar el balón de la sonda Foley antes de utilizarla
 Cerciorarse de la cantidad de líquido o aire que pueda contener el balón para ser inflado
correctamente.  Utilizar una buena cantidad de xilocaina para lubricar. (teniendo en cuenta que si
la finalidad de la muestra es un urocultivo la xilocaína puede alterar el resultado.
PROCEDIMIENTO.
HOMBRE:
 Realice baño genital externo, el cual se hará de la siguiente forma:
 Colocar al paciente en posición decúbito supina con las piernas ligeramente separadas, ayudarle
si no puede por sí mismo
 Lavar primero el pene y luego testículos.
444
 Retraer el prepucio del pene y lavar el glande. Enjuagar. Subir de nuevo el prepucio a su posición
para evitar edema de glande.
 Poner al paciente en decúbito lateral.
 Enjuagar de arriba hacia abajo.
 Secar bien.
 Aplicar solución antiséptica si el paciente presenta heridas en el sitio de inserción de la sonda.
Cambie los guantes y colóquese unos guantes estériles.
 Coloque un campo estéril encima de la zona pubiana.
 Sujetar el pene con firmeza mediante los dedos pulgar e índice, deslizando el prepucio hacia abajo
con la ayuda de una gasa.
 Lubrique la sonda con el lubricante urológico desde la punta hasta una distancia de 12.5 a 17.5
cm.
 Sujete el pene en posición perpendicular, formando un ángulo de 90° respecto al cuerpo Introducir
la sonda lubricada suavemente por el meato hasta notar un tope.
Colocar el pene en posición horizontal y realizar una ligera tracción hacia delante, indicando al
paciente que respire profundamente y seguir introduciendo hasta que fluya la orina
(aproximadamente 20 cms en adultos), hacer avanzar la sonda unos 2 cms mas, así aseguraremos
el espacio para inflar el balón dentro de la vejiga.
 Inflar el balón con la jeringa cargada con agua destilada (aproximadamente 10 ml, de acuerdo a
características del fabricante) y tirar suavemente hasta notar resistencia.
 Colocar prepucio en posición fisiológica.
 Conectar el cistoflo al extremo de la sonda Foley.
 Colocar el cistoflo en el soporte respectivo pero siempre por debajo de la vejiga.
 Colocar a la paciente en una posición cómoda y segura.
 Fije con micropore u esparadrapo la sonda vesical en tercio proximal del muslo, teniendo
precaución en NO dejar tirante evitando así trauma uretral, posteriormente marque la fijación con
(NOMBRE DEL USUARIO, FECHA DE INSERCION, HORA DE INSERCION Y EL RESPONSABLE
DEL PROCEDIMIENTO).
 Retirarse los guantes.
 Realizar los registros en la historia clínica en las cuales se tendrán en cuenta: tipo y calibre de la
sonda, fecha de inserción, fecha recomendada de cambio o retirada de sonda.
MUJER:
 Coloque al paciente en la posición correcta: Decúbito supina y solicitarle que flexione las rodillas
o ayudarle si no puede por sí misma.
 Separar las piernas de la paciente
 Realice baño genital externo, el cual se hará de la siguiente forma:
 Separar los labios con una mano y lavar con la otra, limpiando de adelante hacia atrás el periné
en un solo movimiento y desechar; realizar nuevamente hasta evidenciar que se encuentra limpia
el área (para evitar contaminar la uretra o la vagina).
 Enjuagar y secar bien.
 Colocar a la paciente en decúbito lateral.
445
 Limpiar el área rectal desde la vagina hasta el recto en un solo movimiento y desechar, repetir
cuantas veces sea necesario siempre en un solo sentido.
 Enjuagar y secar.
 Lávese las manos
 Colóquese los guantes estériles
 Coloque un campo estéril encima de la zona pubiana.
 Compruebe el correcto inflado del balón de la sonda.
 Lubricar el extremo de la sonda (de 2.5 a 5 cms) a introducir con la xilocaina jalea.
 Tomar la sonda vesical, abriendo la vulva de la paciente y separando los labios menores con los
dedos pulgar e índice de la mano no dominante, identificar el meato urinario e introducir la sonda
suavemente (progresar el catéter durante la inspiración de la paciente ya que en ese momento se
relaja el músculo externo del esfínter) hasta que fluya la orina.
 No insistir si existiera dificultad u obstrucción.
 Inflar el balón de la sonda con la jeringa, con la cantidad adecuada de agua destilada (8-10 cms
aproximadamente de acuerdo a características del fabricante).
 Realizar una ligera tracción hacia delante hasta notar resistencia.
 Conectar el cistoflo al extremo de la sonda.
 Colocar el cistoflo en el soporte respectivo pero siempre por debajo de la vejiga.
 Colocar al paciente en una posición cómoda y segura.
 Fije con micropore u esparadrapo la sonda vesical en tercio proximal del muslo, teniendo
precaución en NO dejar tirante evitando así trauma uretral, posteriormente marque la fijación con
(NOMBRE DEL USUARIO, FECHA DE INSERCION, HORA DE INSERCION Y EL RESPONSABLE
DEL PROCEDIMIENTO).
 Retirarse los guantes.
 Realizar la higienización correcta de las manos
 Realizar los registros en la historia clínica: teniendo en cuenta: tipo y calibre de la sonda, fecha
de inserción, fecha recomendada de cambio o retirada de sonda y presencia de complicaciones.
OBSERVACIONES.
SONDAJE INTERMITENTE Y TOMA DE MUESTRA:
 En estos casos se utilizaran las sondas que no disponen de globo.
 La ejecución de la técnica es la misma que en el sondaje permanente, excepto las acciones
relacionadas con el globo del catéter.
 La recogida de la orina se realizara en bolsa o recipiente del que disponga la institución.
 La sonda se retirara cuando ya no haya emisión de orina. En caso de que obtenga 500 ml
de orina de una vez, pinzar el catéter durante 15 minutos, para evitar la descompresión
brusca de la vejiga. Pasado este tiempo retirar definitivamente la sonda vesical.
EN LA INSERCIÓN DEL SONDAJE:

 Valorar si es imprescindible colocar la sonda.
 Limpieza del meato urinario antes de la colocación de la sonda.
446
 Utilizar un sistema de sondaje estéril y manejar el adecuado circuito cerrado para evitar
infecciones.
 Lavado de manos correcto antes y después del contacto con el paciente.
 Utilizar una técnica aséptica en el sondaje, incluyendo guantes y paños estériles.
 En pacientes varones, colocar el prepucio sobre el glande, una vez terminada la inserción del
sondaje.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
 Manual de procedimientos. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba, España. Pág. 146.
 Guía de Actuación de Enfermería. Manual de procedimientos generales. Generalitat
Valenciana. 2007. Pág. 106-107 .
 Asociación Española de Enfermería en Urología. Sondaje Vesical. Protocolo de Enfermería.
Pag 8, 9, 10, 11. d. Cateterismo urinario permanente: práctica clínica Cateterismo urinário de
demora: práctica clínica Urinary catheterization delay: clínica practice. Murcia abril de 2015

CATETERISMO VESICAL Y RECOLECCIÓN DE MUESTRAS DE LABORATORIO EN ORINA.
DOMINIO. FUNCIÓN.
Eliminación e Intercambio (3) Clase 1. Función Urinaria.
DIAGNOSTICOS NANDA.
 Deterioro de la eliminación urinaria (00016)
 Disposición para mejorar la eliminación urinaria (00166)
 Incontinencia urinaria de esfuerzo (00017)
 Incontinencia urinaria funcional (00020)
 Incontinencia urinaria por rebosamiento (00176)
 Incontinencia urinaria refleja (00018)
 Incontinencia urinaria de urgencia (00019)
 Riesgo de incontinencia urinaria de urgencia (00022)
 Retención urinaria (00023)
NOC (Resultados).
2. 0503: Eliminación urinaria: Recogida y eliminación de la orina.
Indicadores:
 050301: Patrón de eliminación.
 050302: Olor de la orina.
 050303: Cantidad de orina.
 050304: Color de la orina.
 050306: Claridad de la orina.
 050307: Ingesta de líquidos.
447
 050313: Vacía la vejiga completamente.
 050314: Reconoce la urgencia (urinaria).
Indicadores NOC en sospecha de alteración:
 050305: Partículas visibles en la orina.
 050329: Sangre visible en la orina.
 050309: Dolor al orinar.
 050330: Quemazón al orinar.
 050310: Vacilación al orinar.
 050331: Micción frecuente.
 050311: Urgencias para orinar.
 050332: Retención urinaria.
 050333: Nicturia.
 050312: Incontinencia urinaria.
 050334: Incontinencia por esfuerzo.
 050335: Incontinencia por urgencia.
 050336: Incontinencia funcional.
0620: Cuidados de la retención urinaria: Ayudar a aliviar la distensión de la vejiga.
Actividades:
 Realizar una evaluación miccional exhaustiva centrándose en la incontinencia (diuresis,
patrón de eliminación urinaria, función cognitiva y problemas urinarios anteriores).
 Monitorizar el uso de fármacos sin receta con propiedades anti-colinérgicas o alfa-agonistas.
 Monitorizar los efectos de los fármacos prescritos, como antagonistas del calcio y anti-
colinérgicos.
6.20.2. LISTA DE CHEQUEO CATETERISMO VESICAL
ACTIVIDADES SI NO
1. Se prepara los materiales y equipo a utilizar
2. Se le brinda información completa al paciente sobre el
procedimiento a realizar.
3. Se realiza una correcta higienización de las manos
4. Se realiza la limpieza de genitales según técnica aséptica
5. Se realiza el cambio de guantes después de la limpieza de
genitales
6. Se realiza la lubricación de la sonde según procedimiento
7. Se realiza la inserción de la sonda en el ángulo correcto,
respetando la técnica aséptica.
448
8. Se infla el balón de la sonda con agua estéril
9. Se realiza la fijación de la sonda en sitio anatómico correcto
10. Se realiza la conexión al cistofló de manera correcta
11. Colocar el cistoflo en el soporte respectivo, pero siempre por
debajo de la vejiga.
12. Se deja al paciente en una posición cómoda y segura
13. Se tiene una disposición correcta de los desechos
14. Se realiza un correcto lavado de manos
15. Se realiza la marcación de la sonda y llenado de los registros de
manera correcta.
6.20.3. PROCEDIMIENTO 28 – HIGIENE DE GENITALES
OBJETIVO.
Mantener limpios los genitales del paciente para cubrir las necesidades de higiene y prevenir
infecciones.
MATERIAL.
 Bolsa para residuos.
 Esponja sin jabón.
 Guantes limpios o no estériles.
 Jabón neutro.
 Pañal, ropa interior.
 Papel higiénico.
 Registros.
EQUIPO.
 Recipiente con agua.
 Cuña (para inmovilizar el cuerpo del paciente y evitar caídas).
 Ponchera de baño.
 Toalla.
PRECAUCIONES.
 Cuñar al paciente, utilizar las barandas de la cama elevadas para prevenir caídas.
PROCEDIMIENTO.
2. Preparar el material y trasladarlo hacia la habitación del paciente.
3. Informar al paciente y educar sobre el procedimiento.
4. Preservar la intimidad del paciente (utilizar biombo).
5. Mantener temperatura adecuada y evitar corrientes de aire en la habitación.
6. Proteger al paciente utilizando cuñas o barandas para evitar caídas.
7. Colocarse los guantes.
8. Ofrecer la cuña o botella si la necesita.
9. Preparar agua a temperatura adecuada.
10. Colocar al paciente en decúbito supino.
449
11. Retirarle las prendas de vestir al paciente y cubrirlo parcialmente con la sábana.
12. Retirar pañal en caso que el paciente lo tenga.
Higiene genital en el hombre:
 Retraer el prepucio del pene del paciente y lavar el glande. Enjuagar; pero no secar, ya que
la humedad lubrica e impide la fricción.
 Devolver el prepucio a su posición para evitar edema y lesión tisular.
 Limpiar la parte superior y los lados del escroto. Enjuagar y secar.
 Poner al paciente en decúbito lateral (G – 3.2)
 Limpiar la parte inferior del escroto y región anal. Enjuagar y secar bien.
Higiene genital en la mujer:
 Pedir a la paciente que flexione las rodillas o ayudarle si no puede por sí misma.
 Separar las piernas de la paciente.
 Separar los labios vulvares con una mano y lavar con la otra, limpiando de adelante hacia
atrás el periné (para evitar contaminar la uretra o la vagina).
 Enjuagar y secar bien con la toalla.
 Colocar a la paciente en decúbito lateral (G – 3.2).
 Limpiar el área rectal desde la vagina hasta el ano en un solo movimiento.
 Proceder de la misma manera para enjuagar y secar.
13. Colocar pañal si lo precisa.

14. Dejar al paciente en posición adecuada y cómoda, permitiendo un fácil acceso al timbre y
objetos personales.
15. Recoger material.
16. Retirarse los guantes.
18. Anotar en los registros de Enfermería posibles incidencias.
OBSERVACIONES.
Es recomendable realizar el procedimiento en compañía de un familiar del paciente o de un segundo
auxiliar de enfermería para evitar caídas y protección ético-legal del funcionario.

PROCEDIMIENTO N°28 : HIGIENE DE GENITALES.
DOMINIO. FUNCIÓN.
Actividad y reposo Higiene y confort
DIAGNOSTICOS NANDA.
00108 Déficit de Autocuidado, baño / higiene
NOC (Resultados).
 300 Cuidados personales: actividades de la vida diaria
 301 Cuidados personales: baño
 305 Cuidados personales: higiene
450
 1610 Baño
 1801 Ayuda con los autocuidados: baño / higiene
 4360 Modificación de la conducta
 4420 Acuerdo con el paciente
 5606 Enseñanza: individual
 7040 Apoyo al cuidador principal
6.20.4. LISTA DE CHEQEUO HIGIENE DE GENITALES
ACTIVIDADES SI NO
1. Se realiza lavado de manos
2. Se prepara el material y trasladarlo hacia la habitación del
paciente.
3. Se le Informa al paciente y educar sobre el procedimiento
4. Se preserva la intimidad del paciente (utilizar biombo).
5. Se mantiene la temperatura adecuada y evita corrientes de aire
en la habitación.
6. Se Coloca los guantes de manera correcta
7. Se realiza la limpieza de los genitales desde lo menos
contaminado a lo más contaminado
8. Se deja al paciente en una posición cómoda
9. Se realiza el desecho de materiales utilizados de manera
correcta
10. Se realiza el lavado de manos correctamente
11. Se realiza el registro en el sistema
6.21. CUIDADOS GENERALES, HIGIENE Y CONFORT DEL PACIENTE
6.21.1. PROCEDIMIENTO 29 – BAÑO DEL PACIENTE Y VESTIMENTA
OBJETIVO.
 Satisfacer las necesidades de higiene y confort del paciente durante su hospitalización, y tratar
de ofrecerle buenos hábitos de higiene para el futuro.
MATERIAL.
 Agua a temperatura adecuada.
 Toallas (Si se realiza lavado de cabeza se llevarán 2 dos toallas)
 Ropa
451
Material a aportar por el paciente
• Esponja
• Peine
• Cepillo de dientes
• Crema dental
• Jabón
• Colonia
• Crema Hidratante
EQUIPO.
PRECAUCIONES.
 Explicar al paciente lo que se le va a hacer, así como la importancia y necesidad de realizar
una buena higiene, pidiéndole su colaboración.
 Respetar la intimidad del paciente, cerrando la puerta de la habitación, aislándole cuando esté
en la sala común o efectuando el aseo en cuarto de baño siempre que sea posible.
 Evitar corrientes de aire.
 Comprobar que el agua tiene la temperatura adecuada.
 No someter al paciente a un aseo prolongado cuando el paciente se encuentre fatigado.
 Actuar con rapidez pero sin precipitaciones.
 Tener especial precaución en el manejo de pacientes portadores de sistemas intravenosos u
otros dispositivos.
PROCEDIMIENTO.
BAÑO PACIENTE EN CAMA:
 Lavado de las manos
 colocarse los guantes
 Desnudar al paciente (procurar dejar expuesta solo la parte del cuerpo que se vaya a lavar, a
ser posible, volviéndola a tapar inmediatamente después, para preservar la intimidad del
paciente.
 Realizar el lavado siguiendo un orden desde las zonas menos contaminadas, hacia las más
contaminadas.
 Cara (sólo con agua), orejas y cuello Extremidades superiores (Brazos, manos y axilas) Tórax
y abdomen (poniendo especial atención en la región sub mamaria, área umbilical y espacios
interdigitales). Extremidades inferiores (piernas y pies). Poniendo especial atención en el área
inguinal, huecos poplíteos y espacios interdigitales. Genitales y periné; lavar desde el pubis
hacia el periné sin retroceder.
 Continuar con una esponja nueva por la parte posterior del cuello, espalda, glúteos muslos y
región anal.
 Realizar un secado exhaustivo con énfasis en los pliegues.
 Aplicar crema hidratante (si fuera posible) masajeando la espalda para favorecer la circulación
sanguínea .
 Volver al paciente hacia el otro lado y realizar el mismo procedimiento.
 Colocar ropa limpia.
 Tapar al paciente y dejarle en posición cómoda.
 Realizar registros correspondientes.
452
BAÑO PACIENTE NO ENCAMADO
Preparar todo el material necesario dentro del baño.
• Realizar la higiene de manos.
• Colocarse guantes no estériles.
• Ayudar al paciente en su traslado al baño.
• Adecuar la temperatura del agua.
• Ayudar al paciente a desvestirse e introducirse en la ducha.
• Realizar o sugerir, dependiendo de la autonomía del paciente, la siguiente secuencia de aseo: 1.
Cabeza y cuello. 2. Manos, brazos y axilas, limpiando uñas y espacios interdigitales. 3. Tórax y
abdomen, prestando especial atención al pliegue sub mamario y el ombligo. 4. Piernas y pies,
limpiando uñas y espacios interdigitales. 5. Espalda y glúteos. 6. Periné.
• Secar minuciosamente, teniendo especial cuidado en los pliegues cutáneos y espacios
interdigitales.
• Aplicar la crema hidratante por todo el cuerpo con un ligero masaje hasta su total absorción, si no
está contraindicado.
• Ayudar al paciente a vestirse, si es necesario.
• Peinar al paciente, si precisa.
• Proporcionar los útiles personales de aseo (colonia, cosméticos…), si el paciente lo solicita.
• Acompañar al paciente a la silla o al sillón.
 Documentación de Enfermería
• Recoger, limpiar y ordenar todos los útiles empleados.
OBSERVACIONES.
 Cambiarse los guantes y realizar la higiene de las manos, de un paciente a otro y siempre que
sea necesario.
• Realizar la higiene del paciente una vez al día, por la mañana, y siempre que sea necesario.
• Valorar e incentivar la autonomía del paciente, ayudándole en la medida que lo necesite.
• Observar el estado de la piel, uñas y mucosas del paciente, comunicando cualquier alteración.
• No dejar al paciente destapado más tiempo del necesario.
• En caso de que el paciente realice la higiene por sí mismo, supervisar la correcta ejecución,
tratando de no romper su intimidad.
• Coordinar la higiene del paciente con otras actividades: rehabilitación, pruebas diagnósticas,
etc.
• En caso de pacientes en tratamiento con radioterapia externa, la higiene se realizará, al menos,
6 horas antes o después de la sesión.
• Interrumpir el procedimiento si surge alguna complicación.
• Al realizar la higiene en cama, cuando el paciente está en decúbito lateral, utilizar la barandilla
opuesta como punto de apoyo y para evitar caídas.
• Proteger de la humedad: apósitos, escayolas, etc.
• Vigilar desconexiones y tracciones de los dispositivos externos del paciente, durante la higiene.
• Evitar friccionar y erosionar la piel, durante el procedimiento.
• Cambiar el agua y los paños de celulosa durante el procedimiento, siempre que sea necesario.
 Comprobar que sondas, drenajes y aparataje queden correctamente colocados, si los tuviera.
453
PROCEDIMIENTO N°29: BAÑO DE PACIENTE Y VESTIMENTA.
DOMINIO. FUNCIÓN.
ACTIVIDAD Y REPOSO(4) AUTOCUIDADO
DIAGNOSTICOS NANDA.
• 00109 Déficit de autocuidado: vestido/acicalamiento
• 00108 Déficit de autocuidado: baño/higiene
NOC (Resultados).
INDICADORES:
030101 Entra y sale del cuarto de baño
030102 Obtiene los suministros para el baño
030103 Obtiene agua
030104 Abre el grifo
030105 Regula la temperatura del agua
030106 Regula el flujo del agua
030107 se lava en el lavabo
030108 Se baña en la bañera
030109 Se baña en la ducha
030110 Lava el cuerpo
030111 Seca el cuerpo
Baño corporal a efectos de relajación, limpieza y curación.
 Ayuda con la ducha de silla, bañera, ducha de pie o baño de asiento, si procede o se desea.
 Lavar el cabello si es necesario o se desea.
 Realizar el baño con agua a temperatura agradable.
 Utilizar técnicas de baño divertidas con los niños (lavar muñecas o juguetes, simular que un
barco es un submarino, agujerear la parte inferior de una taza de plástico llenarla de agua para
regar al niño, etc.).
 Ayudar con el cuidado perianal, si es preciso.
 Ayudar con las medidas de higiene (utilizar perfume o desodorante).
 Administrar baños de pies, si es necesario.
 Afeitar al paciente, si está indicado.
 Aplicar ungüentos y crema hidratante en las zonas de piel seca.
 Ofrecer lavado de manos después de ir al baño o antes de las comidas.
 Aplicar polvos secante en los pliegues profundos de la piel.
 Inspeccionar el estado de la piel durante el baño.
 - Controlar la capacidad funcional durante el baño.
6.21.2. LISTA DE CHEQUEO BAÑO DEL PACIENTE Y VESTIMENTA
454
ACTIVIDADES SI NO
1. Se realiza el lavado de manos según protocolo
2. Se realiza la colocación de guantes de manera correcta
3. Se tienen listos los materiales requeridos para el procedimiento
4. Se le informa al paciente y/o familiar del procedimiento a realizar
5. Se realiza el baño de manera completa de la zona menos
contaminada a la más contaminada
6. Se realiza supervisión a los paciente que no requieren
asistencia
7. Se realiza la aplicación de crema, desodorante, perfume, etc
8. Se realiza un secado exhaustivo del paciente
9. Se le coloca prendas de vestir limpias y cómodas
10. Se deja al paciente en posición cómoda
11. Se realiza un secado exhaustivo del paciente
12. Se le coloca prendas de vestir limpias y cómodas
13. Se realiza el registro correspondiente describiendo los
hallazgos positivos
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
 Kozier Bárbara, et. al. FUNDAMENTOS DE ENFERMERIA, CONCEPTOS, PROCESO Y
PRACTICA. Editorial Mc Graw-Hill, Interamericana. 5ta. Edición. México, 2002. Pgs. 829-831
 KOZIER B., ERB G. Fundamentos de Enfermería. Conceptos, proceso y Práctica. 5ª ed. Madrid:
McGraw-Hill Interamericana; 2004.
 KOZIER B., ERB Técnicas de Enfermería Clínica. 4ª ed. Madrid: McGraw-Hill Interamericana;
2004.
 Benavent, Mª A.; Ferrer, E.; Francisco, C. Fundamentos de enfermería. Madrid: Ediciones DAE
(Grupo Paradigma), 2001.
 Gordon, M.; Avant, K.; Herdman, H.; Hoskins, L.; Lavin, MA.; Sparks, Sprks. y Warren, J.
NANDA. Diagnósticos Enfermeros: definición y clasificación. 2001-2002. North American
Nursing Diagnosis Association. Barcelona: Harcourt S.A., 2001.
 Johnson, M.; Maas, M.;Moorhead, S. Proyecto de resultados de IOWA. Clasificación de
Resultados de Enfermería (CRE). (2ª ed.) Madrid: Harcourt S.A., 2001.
ANEXOS – PROCEDIMIENTO BAÑO DE PACIENTE Y VESTIMENTA
455
Figura: Baño en cama Figura: Baño Semi asistido
6.21.3. PROCEDIMIENTO 30 – ARREGLO DE LA UNIDAD DEL PACIENTE: TIPOS DE TENDIDO
DE CAMA Y RECAMBIO DE TENDIDOS
OBJETIVO.
Preparar la cama del paciente para contribuir a la higiene de la unidad del paciente y al confort.
MATERIAL.
 Forro plástico para colchón y para funda.
 Guantes limpios.
 Compresero (carro para ropa limpia)
EQUIPO.
 Almohada.
 Cama.
 Funda de almohada.
 Sábanas (3).
 Mantas y cobijas (si son necesarias).
 Carro de ropas sucias.
 Bolsa roja.
PRECAUCIONES.
 Comprobar que la cama este limpia y en buenas condiciones.
 Al manipular la ropa de cama no ponerla en contacto con el piso.
 Utilizar ropa de cama limpia y en buenas condiciones.
 Evite tender la cama sacudiendo las sábanas (propagación de microorganismos).
 Al efectuar el arreglo de cama evite los pliegues en la sábana de base y la sábana superior
(sobre-sábana).
 Al doblar la ropa de cama debe hacerlo hacia adentro para evitar ponerla en contacto con
el uniforme.
 Asegurarse que el colchón no esté roto y esté limpio.
 Se recomienda voltear el colchón para disminuir las zonas presionadas por el cuerpo del
paciente.
456
 Doblar ropa de cama y colocarla en el orden siguiente (de abajo hacia arriba en el
compresero): Cobija, sábana superior, sábana de movimiento, sabana inferior, forro de
colchón, funda para almohada.
 El responsable de la presentación, estética y verificación del estado de limpieza y
desinfección de la unidad del paciente; además del tendido de camas es el auxiliar de
enfermería asignado.
 El responsable de realizar la desinfección de la unidad del paciente (incluida la cama) es
el funcionario de aseo.
PROCEDIMIENTO.
PASOS GENERALES PARA INICIAR EL TENDIDO DE CAMA:
1. Realizar lavado de manos y postura de guantes limpios.
2. Preparar el material y trasladarlo hasta la habitación del paciente.
3. Ubicar los tendidos de cama en el orden anterior (ver precauciones) sobre una bandeja al
lado de la cama.
4. Colocar la cama en posición horizontal.
5. Ubique el carro de ropas sucias a su alcance.
6. Retire la funda de la almohada y la ropa de cama sucia y deposítela organizadamente en
el compresero (carro de ropas sucias).
7. Si la almohada está sucia, mojada o ha tenido contacto con líquidos corporales también
debe ser lavada y desinfectada.
8. Se debe desinfectar la cama antes de tenderla nuevamente para evitar la contaminación
de los tendidos limpios.
9. Comprobar el buen estado de todo el material (sábanas, fundas, cobijas, forros).
10. Colocar el forro plástico para colchón.
A) TIPO DE TENDIDO DE CAMA: CERRADA.
Cama cerrada. Es la cama que se encuentra desocupada en espera del ingreso de un nuevo
paciente; la cual se prepara (es tendida) después de haber sido desinfectada completamente
posterior a un egreso.
1. Seguir los pasos iníciales generales.

2. Sobre el forro del colchón colocar la sábana clínica (primera sabana) se debe desdoblar a
lo largo de un lado de la cama (un lado debe quedar con el dobladillo al derecho y el otro
lado al revés).
3. Luego extienda y ajuste la sábana (sobre el colchón) hacia las cuatro esquinas de la cama;
evitando dejar pliegues o arrugas, guarde en la cabecera el extremo sobrante de la sábana.
4. Colocar la sobre-sábana (segunda sábana) con el dobladillo hacia arriba, doblando las
esquinas inferiores sosteniendo la sábana contra el colchón con una mano y levantando
con la otra mano la orilla del colchón; el pliegue o dobladillo debe ser triangular.
5. Introduzca por los laterales y debajo del colchón los sobrantes de la sábana que cuelgan
hacia los lados.
6. Estire bien la sábana de tal manera que quede bien alineada con el colchón y sin
pliegues.
457
7. Según las necesidades del paciente se colocará una tercera sábana “de movimiento”
(doblada a la mitad y hacia el centro de la cama).
8. Colocar la colcha o manta siguiendo el mismo procedimiento para la sobre-sábana.
9. Coloque el forro plástico para almohadas.
10. Doble la funda por la mitad y luego introduzca la almohada; estire la funda cogiéndola por
el dobladillo (evite tocarla con su cuerpo).
11. Ubique la almohada con la apertura de la funda hacia el lado opuesto de la puerta de la
habitación (esto favorece la estética de la unidad del paciente).
12. Continúe con los pasos finales generales.
B) TIPO DE TENDIDO DE CAMA: ABIERTA.
Cama abierta: Es el tendido de cama que se realiza cuando se va a recibir a un nuevo paciente
que esta ingresando; o cuando el paciente esta deambulando.

2. Sobre el forro del colchón colocar la sábana clínica (primera sábana) se debe desdoblar a
lo largo de un lado de la cama (un lado debe quedar con el dobladillo al derecho y el otro
lado al revés).
3. Luego extienda y ajuste la sábana (sobre el colchón) hacia las cuatro esquinas de la cama;
evitando dejar pliegues o arrugas.
4. Colocar la sobre-sábana (segunda sábana) con el dobladillo hacia arriba, doblando las
esquinas inferiores sosteniendo la sábana contra el colchón con una mano y levantando
con la otra mano la orilla del colchón; el pliegue o dobladillo debe ser triangular.
5. Hacia un lado de la cama la sobre-sábana no se introduce bajo el colchón y se deja
colgante.
6. Colocar la colcha o manta siguiendo el mismo procedimiento de la sobre-sábana (en
caso de ser necesaria).
7. El lado colgante de la sábana y si se puso manta o cobija; se dejan con un dobladillo en
forma de “pañuelo triangular” desde el extremo superior del lado por el que ingresará el
paciente hacia el lado contrario.
8. Coloque el forro plástico para almohadas.
9. Doble la funda por la mitad y luego introduzca la almohada; estire la funda cogiéndola por
el dobladillo (evite tocarla con su cuerpo).
10. Ubique la almohada con la apertura de la funda hacia el lado opuesto de la puerta de la
habitación (esto favorece la estética de la unidad del paciente).
C) TIPO DE TENDIDO DE CAMA: OCUPADA.
Cama ocupada: Es el tendido de cama que se realiza cuando el paciente se encuentra en ella y
no le es posible retirarse por sus condiciones clínicas o por efectos farmacológicos.
458
2. Orientar al paciente y/o familiares y solicitar su colaboración (dar instrucciones para ello).
3. Bajar el respaldo de la cama si no está contraindicado (cama en posición horizontal).
4. Retirar del entorno la silla y mesa de noche si estas obstaculizan el movimiento.
5. Deshaga el tendido de cama aflojando la ropa iniciando por el lado distal de donde va a
trabajar.
6. Retire la cobija y la sobre-sábana (o cubrecama) y colóquelos en la silla (de la unidad del
paciente).
7. Colocar almohada al lado distal haciendo descansar al paciente en uno de los extremos de
ella
8. Doblar la sábana superior en forma de abanico hacia el paciente (“recogerla hacia el centro
de la cama junto al paciente”).
9. Doblar en forma de rollo y al mismo tiempo la sábana movible; que debe estar encima de
la sabana inferior (“recogerla hacia el centro de la cama junto al paciente”).
10. Tender el extremo inferior de la cama (hacia su lado) y luego el borde superior hacia la
cabecera del mismo lado.
11. Si es pertinente realice el cambio de ropa al paciente y luego cambie la funda de la
almohada.
12. Movilice al paciente hacia el lado proximal (es recomendable movilizarlo entre dos
personas).
13. Cambiar la sábana superior y dejarla hacia el lado proximal.
14. Por el lado opuesto de la cama (lado de la cama sin tender) retire la ropa del paciente y de
cama sucia y deposítela en bolsa roja (si ha tenido contacto con orina, materia fecal u otros
líquidos corporales del paciente) o en el dispensador de la ropa sucia (según corresponda).
15. Coloque la manta o cobija y la sobre-sábana (o cubrecama) según técnica de cama cerrada.
16. Terminar de tender la cama y dejar al paciente cómodo,
17. Llevar la ropa sucia al lugar correspondiente.
PASOS FINALES GENERALES:

19. Retire el dispositivo o carro de ropas sucias.
20. Recoja la bandeja.
21. Realice el lavado de manos.
22. Realice los registros de enfermería pertinentes.
OBSERVACIONES.
RECAMBIO DE TENDIDOS DE LOS SERVICIOS ASISTENCIALES E INVENTARIO:
Componentes del inventario de tendidos de cama:

 Forros plásticos para colchón.
 Forros plásticos para almohada.
 Sábanas con puntas enresortadas.
 Sábanas con puntas planas (Denominadas también como: “sobre-sábana o cubrecama”)
 Fundas para almohada.
 Mantas blancas.
 Cobijas de lana.
459
Generalidades del inventario de ropas de cama:
 Está determinado por el número de camas de cada servicio y el stock establecido
(disponibilidad institucional).
 Nunca debe permanecer completamente vacío.
 Se debe realizar el recambio del mismo número de tendidos sucios por tendidos limpios en
el servicio de lavandería.
 Si en el momento de recambio de tendidos se presentan faltantes según el stock de la sala,
se debe hacer seguimiento durante el turno y en cuanto estén disponibles los faltantes en
el servicio de lavandería deben ser reclamados.
 El responsable del inventario de tendidos de cama será el auxiliar de enfermería con la
asignación de inventarios o asignación de pacientes.
 Se debe diligenciar el cuaderno de lavandería que dispone cada servicio asistencial con:
fecha y hora, número de cada elemento entregado o recibido de la dotación del inventario
de tendidos (Ej., Número de sábanas, número de mantas, número de cobijas de lana,
número de fundas), nombre legible de los responsables de enfermería y lavandería).
Generalidades del recambio de tendidos de cama:

 Se realizará el cambio general de tendidos de cama en las fechas establecidas en cada
servicio.
 Los tendidos de cama se deben cambiar según la necesidad del usuario las veces que sea
necesario; con el propósito de brindar higiene, confort y seguridad.
 Las condiciones que obligan al cambio de tendidos son: humedad, mal estado de higiene,
derramamiento de alimentos sobre estos, contacto con fluidos corporales del paciente.
 Si en la fecha establecida de recambio algunos tendidos de cama lucen en buen estado y
sin suciedad también deben ser cambiados.
 Los tendidos de cama que han estado en contacto con fluidos corporales deben recogerse
en bolsa roja (riesgo biológico) debidamente rotulada e informar al funcionario de lavandería
que realiza la ruta en salas para recolección de los mismos.
 Villegas, J., Villegas, O., Villegas, V.  Hospital Universitario Reina Sofía. (2001).
(2012). Semiología de los signos vitales: Manual de protocolos y procedimientos
Una mirada novedosa a un problema generales de Enfermería. 3 ed.
vigente. Manizales: Universidad de  Hospital General Universitario Gregorio
Manizales. 12(2): 221-240. Marañón. (2013). Manual de diagnósticos de
 Heather H.T. (2013). Diagnósticos enfermería – NANDA, según necesidades de
Enfermeros – Definiciones y Clasificación Virginia Henderson. Salud Madrid.
2012-2014. Barcelona - España. Elsevier
Masson. ISBN: 978-84-9022-026-9
460
ANEXOS –ARREGLO DE LA UNIDAD DEL PACIENTE: TENDIDO DE CAMAS Y RECAMBIO DE
TENDIDOS
Figura: Tendido de cama cerrada.
Figura: Tendido de cama abierta.
461
Figura: Pliegue triangular de las esquinas inferioers para el tendido de cama.
Figura: Tendido de cama ocupada.
6.22. ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS Y SOLUCIONES
6.22.1. PROCEDIMIENTO 31 – ADMINISTRACIÓN DE FARMACOS POR VIA ORAL
OBJETIVO.
Administrar por vía oral un medicamento con fines terapéuticos.
MATERIAL.
• Fármacos prescritos (en formas farmacéuticas para administración por vía oral).
• Guantes limpios o no estériles.
• Gorro para cubrir el cabello
462
• Mascarilla tapabocas
• Jeringa dosificadora (en caso de ser necesario).
• Vaso (para suministro de líquidos).
• Copa de unidosis de medicación.
• Toallas de papel.
• Paño de tela blanco
EQUIPO.
• Carro de medicamentos.
• Bandeja de medicamentos.
• Mortero en acero inoxidable
• Guillotina de tabletas orodispersables.
• Tijera de punta roma
• Riñonera (en caso de ser necesario).
PRECAUCIONES.
1. Verificar la orden médica, sus especificaciones y vigencia de acuerdo al procedimiento
chequeo diario de kardex.
2. Permanecer atento y concentrado durante todo el procedimiento para evitar errores y
eventos adversos
3. Supervisar de manera directa ingesta del medicamento, cerciorándose de su deglución.
4. Se debe administrar los medicamentos con agua, dado que hay alimentos que interfieren
con la absorción de los medicamentos.
5. Cumplir con los horarios y las condiciones de administración de acuerdo a la tarjeta de
unidosis, teniendo en cuenta que idealmente no se interrumpa el sueño del paciente.
6. En caso de que se requiera diluir un medicamento oral por orden médica, asegúrese que
sea una forma farmacéutica orodispersable, que no tenga interacción con el vehículo de dilución y
cumplir con las condiciones de estricta asepsia.
7. No diluir formas entérica, retard, de liberación sostenida o capsulas.
8. Cumplir con las condiciones de Bioseguridad establecidas.
9. Verificar ausencia de interacciones físico-químicas y farmacológicas cuando se requiera
administrar varios medicamentos al mismo tiempo. (Ver Listado Básico de Medicamentos -LBM)
10. Verificar detalladamente los medicamentos LASA (aquellos con aspecto o nombre
parecido), identificados con sticker de color azul.
11. Cumplir siempre los correctos o las reglas de oro en la administración de medicamentos
12. Cumplir los 4 yo: yo preparo, yo administro, yo registro y yo respondo.
13. Brindar siempre durante el procedimiento un trato humanizado.
14. El mortero y la guillotina deben ser sometidos al procedimiento de sanitización antes y
después de su utilización, el cual consiste en rociar alcohol al 70% sobre ellos y secarlos con un
dulce abrigo limpio.
PROCEDIMIENTO.
2. Alistar los materiales y el equipo
3. Organizar en el tarjetero las tarjetas de unidosis de acuerdo a los horarios asignados.
4. Organizar las tarjetas de cada paciente correspondientes al horario que se va a administrar
en ese momento.
463
5. Sacar del cajón del paciente del carro de unidosis, y de acuerdo a las tarjetas de unidosis
los medicamentos correspondientes al horario a administrar
6. Verificar que el medicamento ordenado por el médico, (según la tarjeta de unidosis)
corresponda con el dispensado por el servicio farmacéutico (el que está en la caja de unidosis del
carro)
7. Revisar detalladamente las características y las condiciones del medicamento, integridad
de envolturas y blíster, presentación, fecha de vencimiento, lote
8. Sacar los medicamentos de las bolsas. Si es necesario use la tijera (exclusiva para este fin)
para cortar las bolsas
9. Depositar en las copas los medicamentos en su blister y los que están empacados
directamente en las bolsas (sin retirar ninguno de éstos).
10. Colocarse guantes limpios.
11. Retirar del blister y cortar en la guillotina sanitizada las tabletas que lo requieren según
orden médica
12. Depositar en la copa la dosis del medicamento fraccionado y guardar en el respectivo blister
y bolsa el restante.
13. Retirar del blister las presentaciones que por orden médica se deben diluir, depositarlas en
el mortero sanitizado para triturarlas y luego en una copa con agua para diluirlos.
14. Organizar las copas con los medicamentos y sus respectivas tarjetas unidosis en la
bandeja.
15. Corroborar que los medicamentos depositados en las copas correspondan a lo registrado
en las tarjetas (fecha, nombre, medicamento, dosis, vía)
16. Llevar hasta el comedor y/o el cuarto del paciente la bandeja con los medicamentos (en su
blister o bolsa directa) y los vasos con agua. No hacer filas.
17. Llamar a cada paciente (solo uno a la vez) por su nombre y apellido en tono de voz
moderado, siempre con un trato amable, cordial y respetuoso.
18. Preguntar al paciente sus nombres y apellidos completos cuando éste se le acerque, y
espere que él los diga por sus propios medios.
19. Presentarse ante el paciente con su nombre y cargo.
20. Colocar al paciente en posición fowler o semifowler si está en cama.
21. Informar al paciente y familiar sobre el procedimiento.
22. Valorar la capacidad de deglución del paciente.
23. Adoptar una postura de tolerancia frente al temor o rechazo del paciente ante el
procedimiento y tomarse el tiempo necesario para aclarar de manera cálida sus dudas explicar los
beneficios de recibir el manejo farmacológico, explicar los posibles riesgos en caso de suspender
la continuidad del tratamiento. Nunca utilizar amenazas o engaños.
24. Educar al paciente acerca de su tratamiento farmacológico (Medicamento, Vía de
administración, cantidad, indicación clínica, efectos esperados y la importancia de su administración
y de informar cualquier reacción o situación extraña)
25. Depositar los medicamentos en la mano del paciente
26. Indicar al paciente que lleve el medicamento hasta la boca. En caso de no poderlo hacer
por sus limitaciones, ayudarlo en el proceso.
27. Educar al paciente para que no mastique los medicamentos, principalmente aquellos que
disponen de capas entéricas.
464
28. Brindar el vaso con agua en suficiente cantidad para garantizar el paso del medicamento
hasta el estómago.
Para el medicamento por vía sublingual:
Colocar la medicación debajo de la lengua.
Indicar al paciente que mantenga la medicación debajo de la lengua hasta que se disuelva
completamente.
Pedir al paciente que no mastique la medicación, ni la toque o movilice utilizando la lengua,
para prevenir la deglución accidental.
• No dar líquidos con la medicación sublingual.

• En caso de ser requerida la administración de cápsulas se puede administrar de forma
sublingual, pinchándola con una aguja hipodérmica estéril previamente, para su absorción.
• Educar al paciente para que deje que se absorba el líquido bajo la lengua y no lo degluta.
• En pacientes que presenten dificultad para seguir la instrucción, el líquido de la cápsula se
debe extraer con aguja y jeringa y se debe depositar directamente debajo de la lengua (una vez se
haya retirado de la aguja).
29. Supervisar la ingesta del medicamento, observando de manera directa y continua al

paciente desde la entrega del medicamento hasta la deglución del mismo (evitando en este
momento cualquier tipo de distracción)
30. Verificar que la medicación administrada, si ha sido ingerida por el paciente y no se
encuentra en la cavidad oral, solicitándole al paciente que abra la boca y revisando detalladamente
la cavidad oral.
31. Vigilar y valorar la tolerancia a los medicamentos administrados.
32. En caso de observar reacción adversa, notifique al enfermero y al médico, y siga las
indicaciones médicas para el manejo inmediato de la misma. Si se trata de emesis proporciónele
una riñonera o asístalo para acudir al baño. Una vez controlada la situación genere reporte de
Evento Adverso de Medicamentos, según procedimiento de Farmacovigilancia.
33. Dejar al paciente en posición cómoda y adecuada.
34. Retirar materiales y equipos utilizados.
35. Desechar los restos de medicamentos en el recipiente establecido.
36. Lavar los vasos y copas con agua y jabón.
37. Realizar limpieza del carro de medicamentos con un paño con alcohol al 70%
38. Realizar limpieza de derrames según lo establecido en el Procedimiento Manejo de
Derrames de Medicamentos y otros Residuos Peligrosos.
40. Registrar el tratamiento administrado en los registros de medicamentos siguiendo el
procedimiento establecido en el Manual de Registros de Enfermería.
41. Dejar limpia y organizada el área del botiquín.
OBSERVACIONES.
Administración de Comprimidos:
 Se debe preservar el medicamento evitando: la humedad, el contacto con luz directa o que
se encuentre expuesto al medio ambiente.
 Abstenerse de partirlo si no viene ranurado, por la dificultad en la precisión de la dosis.
465
 No se deben triturar o macerar las formas farmacéuticas de liberación controlada, tampoco
aquellas que traen cubierta entérica, ni formas de administración sublingual, ni cápsulas
gelatinadas.
 No está indicado quitar la cápsula protectora dado que se puede modificar el lugar de
absorción y provocar efectos indeseados.
 Solo es recomendado disolver completamente las formas farmacéuticas efervescentes.
 Si se administran comprimidos por vía sublingual, se debe vigilar que no sea deglutido.
 Los comprimidos se deben administrar con abundante agua y con estómago vacío para
asegurar un tránsito rápido hacia el tracto intestinal.
 No se deben administrar con leche o sustancias alcalinas (pH > 7 – 14); dado que estos
desintegran prematuramente las cubiertas protectoras.
Administración de Jarabes:
 Cuando se administran otros medicamentos, el jarabe será administrado siempre en último
lugar.
 En el caso de pacientes diabéticos se debe comprobar el contenido de glucosa.
 Los centímetros/ mililitros de jarabe que se van a administrar deben ser contabilizados con
jeringa o medidor. No se recomienda administrar de manera empírica o sin realizar la
medición.
Administración de suspensiones:
 Se debe agitar el frasco adecuadamente antes de administrar.
 o Las suspensiones antiácidas, no deben diluirse para permitir que su forma
farmacéutica actúe de manera óptima sobre la mucosa gástrica
RESPONSABLES.

de ordenen médica.

PROCEDIMIENTO N° 31: ADMINISTRACIÓN DE FARMACOS POR VIA ORAL.
DOMINIO. FUNCIÓN.
Promoción de la salud Gestión de la salud
DIAGNOSTICOS NANDA.
 Disposición para mejorar la propia salud.
NOC (Resultados).
Nivel 2: G – Control de fármacos: Intervenciones para facilitar los efectos deseados de los agentes
farmacológicos.
466
 2304: Administración de medicación: oral
 2395: Control de la medicación.
 5616: Enseñanza: medicamentos prescritos.
 2380: Manejo de la medicación.
6.22.2. LISTA DE CHEQUEO ADMINISTRACIÓN DE FARMACOS POR VIA ORAL
ACTIVIDADES SI NO
1. Se realiza el lavado de manos
2. Se tienen listos los materiales y el equipo
3. Se organiza en el tarjetero las tarjetas de unidosis de acuerdo
a los horarios asignados
4. Se realiza la aplicación de los 5 correctos
5. Se le informa al paciente el medicamento que se le va a
administrar
6. Se realiza el registro de la ingesta en el sistema
6.22.3. PROCEDIMIENTO 32 – ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS Y SOLUCIONES POR

VIA ENDOVENOSA
OBJETIVO.
Administración de medicamentos y/o soluciones por vía intravenosa para fines terapéuticos
MATERIAL.
 Fármacos prescritos.
 Soluciones prescritas
 Guantes limpios o no estériles.
 Jeringas (5cc o 10cc), venoclisis (macrogotero), equipo de anestesia extensión, buretrol
(agujas hipodérmicas en caso de ser necesario).
 Guardián (depósito de corto punzantes).
 Esparadrapo antialérgico o curitas.
 Algodón estéril.
 Guantes limpios o estériles.
 Solución antiséptica (Alcohol).
 Registros clínicos (manuales y/o virtuales).
 Aguja hipodérmica.
 Toallas de papel.
467
EQUIPO.
 Torniquete.
 Sabana limpia.
PRECAUCIONES.
 Exploración física: No puncionar extremidades con lesiones de piel, fracturas,
hematomas, fístulas arteriovenosas para hemodiálisis, mastectomía o vaciamiento
ganglionar. También se recomienda puncionar el brazo no dominante. Tener en cuenta si
el paciente utiliza anticoagulantes y/o tiene alteraciones de la hemostasia.
 Técnica de punción y prevención de infecciones: No palpar el sitio de punción después

de haber realizado la asepsia (“ni con guantes”), no hacer presión sobre la piel antes de
retirar la aguja (se produce dolor y daño del endotelio de la vena), en algunos casos es
necesaria la colaboración de otro funcionario de salud según las condiciones del paciente.
PROCEDIMIENTO.
1. Realizar el lavado de manos (Ver procedimiento de lavado de manos).
3. Realizar la postura de guantes.
Educación y Confort:
4. Educar al paciente y/o familiar sobre el procedimiento (motivo por el que se realiza) y
aclarar sus dudas.
5. Solicitar al paciente su colaboración durante el procedimiento y pedirle trate de conservar
quietud durante el mismo.
6. Garantizar la privacidad y la comodidad del paciente.
7. La extremidad que se va a puncionar debe estar apoyada sobre una superficie firme.
8. Se debe ubicar al paciente en posición decúbito supino o sentado con el brazo en hiper-
extensión.
9. El paciente nunca debe estar de pie.
10. Disponer de un lugar limpio y bien iluminado para realizar el procedimiento.
Selección de una vena periférica (sitio de punción).
11. Identificar una vena periférica con buen calibre y movilidad (preferiblemente se inicia
desde los vasos distales hacia los proximales).
Precaución: Como última medida se eligen los vasos venosos que cruzan la fosa antero-cubital;
dado que por el movimiento de flexión del brazo ocasionara daño en el cateter intravenoso y alteran
la permeabilidad).
Técnica de punción venosa y técnica aséptica.
12. Ubicar el torniquete (o compresor) a una distancia entre 7 - 10 cms por encima del sitio
de punción seleccionado (favorece el llenado venoso).
13. Se debe realizar limpieza del sitio de inserción con un antiséptico (Ej. Alcohol antiséptico
al 70%) y dejar secar por un minuto.
 Para realizar la limpieza se puede utilizar una torunda de algodón humedecida
con la solución antiséptica; limpiando en forma circular y sin devolverse (desde el
centro hasta la periferia).
468
 No se debe palpar el sitio de inserción después de que la piel se haya
desinfectado.
Mediante inyección directa.
14. Localizar la zona de punción; si se prevee administrar una infusión directa se elige
preferentemente el área antero-cubital eligiendo la vena de mayor calibre.
15. Atravesar la piel con la aguja hipodérmica conectada a la jeringa (con la preparación del
fármaco), formando un ángulo de 30º, con el bisel ubicado hacia arriba, introduciendo la
aguja hasta alcanzar el lumen de la vena (aproximadamente a 0,6 cm).
16. Tirar el émbolo de la jeringa para comprobar que fluye sangre hacia la jeringa, y
confirmar si se está en vena.
17. Retirar el compresor e inyectar el fármaco lentamente.
A través de una venopunción continua.
En caso de disponerse de llave de 3 pasos o vías:
18. Retirar el tapón y colocarlo sobre la gasa estéril.
19. Limpiar el tapón con solución antiséptica
20. Puncionar con aguja empatada en la jeringa del medicamento
21. Tirar el émbolo de la jeringa para comprobar que fluye sangre hacia la jeringa, y
confirmar si se está en vena.
22. Inyectar el fármaco lentamente.
23. Limpiar el tapón.
24. Dejar al paciente cómodo.
OBSERVACIONES.
 La SSN 0.9% entre otras soluciones tienen una duración después de iniciar su uso de 24
horas.
 El Isodine tiene una duración después de iniciar su uso de 30 días.

PROCEDIMIENTO N°32: ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS Y SOLUCIONES POR VIA
INTRAVENOSA.
DOMINIO. FUNCIÓN.
Promoción de la salud. Gestión en la salud
DIAGNOSTICOS NANDA.
1) 00027: Déficit del Volumen de líquidos: (Disminución del líquido intravascular, intersticial
y/o intracelular. Deshidratación o pérdida de agua, sin cambios en el nivel de sodio).
 Características definitorias: Cambio en el estado mental, disminución de la presión
arterial, disminución de la presión del pulso, disminución del volumen del pulso, disminución
de la turgencia de la piel, sequedad de la lengua, disminución de la diuresis, disminución del
llenado venoso, sequedad de mucosas, sequedad de la piel, aumento del hematocrito,
aumento de la temperatura corporal, aumento de la frecuencia del pulso, aumento de la
concentración de la orina, pérdida súbita de peso, sed, debilidad.
 Factores Relacionados: Pérdida importante del volumen de líquidos, fracaso de los

mecanismos reguladores.
469
2) 00026: Exceso de volumen de líquidos: (Aumento en la retención de líquidos isotónicos).
 Características definitorias: Sonidos respiratorios ocasionales, anasarca, ansiedad,
azoemia, cambios en la presión arterial, cambios en el estado mental, cambios en el patrón
respiratorio, disminución del hematocrito, disminución de la hemoglobina, disnea, edema,
desequilibrio de los electrólitos, aumento de la presión venosa central, aportes superiores a
las pérdidas, ingurgitación yugular, oliguria, ortopnea, derrame pleural, reflejo hepato-yugular
positivo, cambios de la presión de la arteria pulmonar, agitación, cambios de la densidad
especifica de la orina, ruido cardíaco S3, aumento de peso en un corto período de tiempo.
3) 00028: Riesgo de déficit de volumen de líquidos (Riesgo de sufrir una deshidratación
vascular, celular o intracelular. Deshidratación o pérdida única de agua; sin cambio en el
nivel de sodio).
 Factores de riesgo: Pérdida importante de volumen de líquidos, conocimientos deficientes,
alteraciones que afectan la absorción de los líquidos, alteraciones que afectan el acceso a
los líquidos, alteraciones que afectan el aporte de líquidos, pérdidas excesivas a través de
vías normales (Ej., diarrea, emesis), extremos de edad, extremos ponderales, factores que
aumentan las necesidades de líquidos (Ej., estados hiper-metabólicos ), alteración de los
mecanismos de regulación, pérdida excesiva de líquidos a través de vías exógenas o
anormales (Ej., catéteres y sondajes permanentes), medicamentos (Ej., diuréticos).
4) 00025: Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos: (Riesgo de sufrir una

disminución, aumento o cambio rápido de un espacio a otro del líquido intravascular,
intersticial y/o intracelular que puede comprometer la salud. Se refiere a pérdida o aumento
de líquidos corporales o ambos).
 Factores de riesgo: Cirugía abdominal, ascitis, quemaduras, obstrucción intestinal,
pancreatitis, sufrir una aféresis, sepsis, lesión traumática (Ej., fractura de cadera).
NOC (Resultados).
Tratamiento Intravenoso.  Estado de comodidad.
 Autocuidados: medicación no parenteral.  Estado nutricional: determinaciones
 Autocuidados: medicación parenteral. bioquímicas.
 Calidad de vida.  Hidratación.
 Coagulación sanguínea.  Nivel del dolor.
 Comunicación: expresiva.  Participación de la familia en la asistencia
 Comunicación: receptiva sanitaria.
 Conocimiento: actividad prescrita.  Estado circulatorio.
 Conocimiento: control de la infección.  Perfusión tisular: celular.
 Conocimiento: manejo de la enfermedad  Perfusión tisular: periférica.
aguda.  Preparación del cuidador familiar domiciliario.
 Conocimiento: medicación.  Reacción transfusional sanguínea.
 Conocimiento: procedimientos terapéuticos.  Recuperación quirúrgica: postoperatorio
 Consecuencias de la inmovilidad: inmediato.
fisiológicas.  Respuesta a la medicación.
 Control del riesgo: proceso infeccioso.  Severidad de la infección.
 Control del riesgo: trombos.  Severidad de la sobrecarga de líquidos.
470
 Dolor: efectos nocivos.  Severidad de los síntomas.
 Dolor: Respuesta psicológica adversa.  Severidad del shock: hipovolemico.
 Eliminación urinaria.  Signos vitales.
 Equilibrio hídrico.
5) 0606: Equilibrio electrolítico: Concentración de los iones séricos necesarios para

mantener el equilibrio de los electrólitos.
Indicadores:
 060601: Disminución del sodio sérico  060607: Disminución del calcio sérico.
 060602: Aumento del sodio sérico  060608: Aumento del calcio sérico.
 060603: Disminución del potasio  060609: Disminución del magnesio
sérico sérico.
 060604: Aumento del potasio sérico.  060610: Aumento del magnesio sérico.
 060605: Disminución del cloruro  060611: Disminución del fósforo sérico.
sérico.  060612: Aumento del fósforo sérico.
 060606: Aumento del cloruro sérico.
6) 0600: Equilibrio electrolítico y ácido-base: Equilibrio de los electrólitos y no electrólitos en

los compartimientos intracelular y extracelular.
Indicadores:
 060001: Frecuencia cardíaca apical.  060015: pH urinario.
 060002: Ritmo cardíaco apical.  060029: Sodio urinario.
 060003: Frecuencia respiratoria.  060030: Cloro urinario.
 060004: Ritmo respiratorio.  060031: Osmolaridad urinaria.
 060005: Sodio sérico (Na+).  060032: Densidad relativa de la orina.
 060006: Potasio sérico (K+).  060019: Ausencia de irritabilidad
 060007: Cloruro sérico (Cl-). neuromuscular.
 060008: Calcio sérico (Ca).  060023: Sensibilidad en las
 060009: Magnesio sérico (Mg). extremidades.
 060010: pH sérico.
 060011: Albúmina sérica. Indicadores NOC en caso de alteración:
 060012: Creatinina sérica.
 060013: Bicarbonato sérico.  060033: Deterioro cognitivo.
 060024: Dióxido de carbono sérico.  060034: Fatiga.
 060025: Osmolaridad sérica.  060035: Debilidad muscular.
 060026: Glucosa sérica.  060036: Debilidad abdominal.
 060027: Hematocrito sérico.  060038: Nauseas.
 060014: Nitrógeno ureico sanguíneo.  060039: Disritmia.
 060028: Cociente nitrógeno  060040: Inquietud.
ureico/Creatinina en sangre.  060041: Parestesia.
1) 0601 – Equilibrio hídrico: Equilibrio de agua en los compartimientos intracelulares y

extracelulares del organismo.
471
Indicadores:
 060101: Presión arterial. Indicadores NOC en caso de alteración:
 060122: Velocidad del pulso radial.
 060102: Presión arterial media.  060106: Hipotensión ortostática.
 060103: Presión venosa central.  060108: Ruidos respiratorios
 060104: Presión pulmonar enclavada. patológicos.
 060105: Pulsos periféricos.  060110: Ascitis.
 060107: Entradas y salidas diarias  060111: Distensión de las venas del
equilibradas. cuello.
 060109: Peso corporal estable.  060112: Edema periférico.
 060116: Hidratación cutánea.  060113: Ojos hundidos.
 060117: Humedad de membranas  060114: Confusión.
mucosas.  060115: Sed.
 Electrólitos séricos.  060123: Calambres musculares.
 060119: Hematocrito.  060124: Vértigo.
 060120: Densidad específica urinaria
Nivel 1: Fisiológico: complejo - Cuidados que apoyan la regulación homeostática.
Nivel 2: G - Control de electrólitos y acido-básico: Intervenciones para regular el equilibrio
electrolítico y acido-básico y prevenir complicaciones.
Nivel 3: Intervenciones.
 2000: Manejo de electrólitos.
 2001: Manejo de electrólitos: hipercalcemia.
 2005: Manejo de electrólitos: hiperfosfatemia.
 2003: Manejo de electrólitos: hipermagnesemia.
 2004: Manejo de electrólitos: hipernatremia.
 2002: Manejo de electrólitos: hiperpotasemia.
 2006: Manejo de electrólitos: hipocalcemia.
 2010: Manejo de electrólitos: hipofosfatemia.
 2008: Manejo de electrólitos: hipomagnesemia.
 2009: Manejo de electrólitos: hiponatremia.
 2007: Manejo de electrólitos: hipopotasemia.
 2120: Manejo de la hiperglucemia.
 2130: Manejo de la hipoglucemia.
 2080: Manejo de líquidos/electrólitos.
 1910: Manejo del equilibrio acido básico.
 1911: Manejo del equilibrio acido básico: acidosis metabólica.
 1913: Manejo del equilibrio acido básico: acidosis respiratoria.
 1912: Manejo del equilibrio acido básico: alcalosis metabólica.
 1914: Manejo del equilibrio acido básico: alcalosis respiratoria.
 2020: Monitorización del equilibrio acido básico.
472
Nivel 2: G – Control de fármacos: Intervenciones para facilitar los efectos deseados de los agentes
farmacológicos.
Nivel 3: Intervenciones.
 2210: Administración de analgésicos.
 2314: Administración de medicación: intravenosa (I.V)
 2380: Manejo de la medicación.
6.22.4. LISTA DE CHEQUEO AMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS Y SOLUCIONES POR VIA

ENDOVENOSA
Antes de realizar el procedimiento de enfermería verifique el cumplimiento de todos los pasos; en

caso de no cumplir con alguno abstenerse de realizar el procedimiento y por favor realice el
reproceso.
ACTIVIDADES SI NO
[ANTES, DURANTE Y POSTERIORES AL (CUMPLE) (NO CUMPLE)
PROCEDIMIENTO].
1. Se alistan los materiales necesarios para el procedimiento
2. Se realiza el lavado de manos según el protocolo
3. Se realiza la educación al paciente del procedimiento que
se le va a realizar
4. Se realiza la aplicación de los correctos.
5. Se realiza la selección de la vena, según condiciones
anatomo-fisiológicas.
6. Se realiza la canalización en el ángulo adecuado
7. Se realiza el paso de medicamento y/o solución teniendo
en cuenta, forma terapéutica, indicación, y efectos
adversaos
8. Se realiza educación a los pacientes sobre signos de
alarma, como calor, entumecimiento, dolor.
9. Se realiza el registro en el sistema.
6.22.5. PROCEDIMIENTO 33 – ADMINISTRACION DE FARMACOS VIA INTRA MUSCULAR,

SUBCUTANEA E INTRADERMICA
OBJETIVO.
Administrar tratamiento farmacológico al paciente de forma segura, oportuna e informada, indicado
según patología, produciendo efectos recuperadores, de curación, prevención y paliativos.
MATERIAL.
-Antiséptico.
-Jeringa. (La cantidad de fármaco que hemos de administrar será la que determinará su capacidad.)
-Aguja. Emplearemos una aguja para cargar la medicación y otra para inyectarla
intramuscularmente (longitud de 25-75 mm, calibre de 19-23G y bisel medio).
- Jeringa de insulina. Aguja No. 23 o 24 (de 1.5 cm. de largo). (si es subcutánea)
473
- Jeringa de 1ml, graduada en décimas de ml. Aguja corta y biselada del calibre 26-27G, para
administración intradérmica.
-algodón.
-Guantes (no es necesario que sean estériles)
EQUIPO.
-Bandeja o carro de medicamentos
-tarjeta de medicamentos
-guardián
PRECAUCIONES
PRECAUCIONES GENERALES:
 Revisar detalladamente las características y las condiciones del medicamento, integridad
de envolturas y blíster, presentación, fecha de vencimiento, lote
 Preguntar al paciente sus nombres y apellidos completos cuando éste se le acerque, y
espere que él los diga por sus propios medios.
 Presentarse ante el paciente con su nombre y cargo
 Informar al paciente y familiar sobre el procedimiento.
 Adoptar una postura de tolerancia frente al temor o rechazo del paciente ante el
procedimiento y tomarse el tiempo necesario para aclarar de manera cálida sus dudas
explicar los beneficios de recibir el manejo farmacológico, explicar los posibles riesgos en
caso de suspender la continuidad del tratamiento. Nunca utilizar amenazas o engaños.
 Educar al paciente acerca de su tratamiento farmacológico (Medicamento, Vía de
administración, cantidad, indicación clínica, efectos esperados y la importancia de su
administración y de informar cualquier reacción o situación extraña)
 En caso de observar reacción adversa, notifique al enfermero y al médico, y siga las
indicaciones médicas para el manejo inmediato de la misma.
 Dejar al paciente en posición cómoda y adecuada.
PARA LA ADMINISTRACIÓN INTRAMUSCULAR TENGA EN CUENTA:

 No se debe mezclar medicamentos en una sola jeringa ( por ejemplo: en el caso de la
administración de haloperidol 5mg/cc y midazolam 15mg/3cc, se debe preparar cada
medicamento en su respectiva jeringa y desechar el restante)
 Las zonas donde se pueden administrar los medicamentos intramuscularmente son la
dorsoglútea, la deltoidea, la ventroglútea y la cara externa del muslo. A la hora de elegir el
lugar de punción tendremos en cuenta la edad del paciente y su masa muscular, la cantidad
de medicamento a inyectar, si es una sustancia más o menos oleosa, etc.
Zona dorsoglútea. Se localiza en el cuadrante superoexterno de la nalga, pues así es como se

evita lesionar el nervio ciático. Es el lugar que más fármaco admite: hasta 7 ml. El paciente puede
estar en decúbito lateral, en decúbito prono o en bipedestación (en este último caso, debe de tener
cerca una zona de apoyo por si surge cualquier complicación). Debe de evitarse su uso en los
menores de tres años.
474
Zona deltoidea. Está ubicada en la cara externa del deltoides, a tres traveses de dedo por debajo
del acromion. Se debe de tener en cuenta que el nervio radial pasa cerca de ahí. Admite hasta 2
ml de volumen. El paciente puede estar prácticamente en todas las posiciones: sedestación,
decúbito supino, decúbito lateral o bipedestación.
Zona ventroglútea. Es una de las más seguras, ya que no tiene cerca ningún punto conflictivo.
Con el enfermo en decúbito lateral o en decúbito supino, colocaremos nuestra mano en la base del
trocánter mayor del fémur del lado elegido. A continuación, abriremos los dedos de la mano y
pincharemos en el espacio que quede entre los dedos índice y medio. Admite hasta 5 ml. de
volumen. Junto con la dorsoglútea es la de elección para los niños mayores de tres años.
475
Cara externa del muslo. Admite hasta 5 ml de volumen. Con el paciente en decúbito supino o en
sedestación, delimitaremos una banda imaginaria que vaya, por la cara externa del muslo elegido,
desde el trocánter mayor hasta la rótula. La zona óptima de inyección está localizada en esta
banda, 5 cm por arriba y 5 cm por debajo de su punto medio. Es la zona de elección para los niños
menores de tres años.
Administración subcutánea:
SITIOS DE APLICACIÓN:
1. Cara externa del brazo. 3. Cara anterior del muslo.

2. Tejido abdominal laxo. 4. Área subescapular de la espalda.
476
Precauciones intradérmicas:
• Evitar zonas venosas o con lesiones dérmicas.
Las zonas de elección más frecuentes son las siguientes:

-Zona ventral del antebrazo.
-Zona pectoral (entre clavícula y mamila).
-Zona escapular.
PROCEDIMIENTO
ADMINISTRACIÓN INTRAMUSCULAR:
 Lavarse las manos según protocolo establecido.
 Colocarse los elementos de protección personal (guantes limpios y tapabocas)
 Alistar los materiales y el equipo
 Verificar que el medicamento ordenado por el médico, (según la tarjeta de unidosis)
corresponda con el dispensado por el servicio farmacéutico (el que está en la caja de
unidosis del carro)
 Realizar usted mismo la preparación del medicamento en un lugar limpio.
 Informar al paciente y familiar sobre el procedimiento.
 Verificar los 10 correctos (Preguntar al paciente sus nombres y apellidos completos cuando
éste se le acerque, y espere que él los diga por sus propios medios. )
 Realizar asepsia de la zona de punción, para ello aplicaremos una torunda impregnada de
antiséptico en el centro de la zona elegida. Posteriormente y con un movimiento que dibuje
una espiral hacia fuera, abarcaremos un diámetro de unos 5 cm.
 Introducir la aguja formando un ángulo de 90º (por lo que es indiferente hacia dónde mire
el bisel) con un movimiento firme y seguro, en un solo acto.
 Aspirar, antes de introducir el medicamento, para ver si hemos conectado con un vaso. En
caso afirmativo, debemos extraer la aguja y pinchar nuevamente en otro lugar.
 Inyectar lentamente el medicamento, ya que, aparte de ser menos doloroso, iremos dando
tiempo a que se vaya distribuyendo por el músculo. Como media emplearemos un minuto
-y nunca menos de treinta segundos- en introducir 5 ml de sustancia.
477
 Esperar unos diez segundos antes de retirar la aguja, pues así evitaremos cualquier pérdida
de medicación.
 Colocar la torunda con el antiséptico justo sobre el punto de la inyección.
 Retirar materiales y equipos utilizados.
 Desechar los restos de medicamentos en el recipiente establecido.
 Registrar el tratamiento administrado en los registros de medicamentos siguiendo el
 Dejar limpia y organizada el área del botiquín.
CUIDADOS ESPECÍFICOS EN SEDACIÓN.
Recomendaciones específicas para la administración intramuscular de fármacos con efecto

sedativo:
 Toma de signos vitales estrictos siguiendo el siguiente esquema:
o Previo a la aplicación del medicamento se deben tomar las constantes vitales (TA,
FC, FR, SO2)
o La toma de tensión arterial posterior a la aplicación de la sedación intramuscular
debe hacerse: cada 15 minutos durante la primera hora, cada hora durante las
siguientes 4 horas, cada 4 horas por 24 horas.
 Cada medicamento sedativo debe suministrarse utilizando jeringa independiente.
 La aplicación debe hacerse en sitio anatómico diferente.
 Vigilar los efectos generados por los fármacos que se utilizaron según orden médica y tener
en cuenta los efectos secundarios que pueden desencadenarse como:
o Haloperidol: Vigilar efectos en el trazado electrocardiográfico (como prolongación
del segmento QT), efectos genitourinarios (retención de orina, anuria).
o Midazolam: Vigilar efectos sobre la tensión arterial (hipotensión), efectos sobre el
Sistema Nervioso Central como: somnolencia, disminución del nivel de conciencia,
mareo, alteraciones de la marcha y prevenir caídas (acorde con el protocolo
institucional de prevención de caídas).
 Utilizar la escala de valoración del nivel de sedación (Ramsay).
478
 Utilizar las medidas de sujeción física según orden médica, evitando lesiones cutáneas
por fricción y realizar cambios de posición estrictos cada dos (2) horas.
ADMINISTRACIÓN SUBCUTÁNEA:

unidosis del carro)
 Cargar la jeringa con el medicamento indicado.
 Llevar el equipo a la unidad del paciente.
 Verificar los 10 correctos (Preguntar al paciente sus nombres y apellidos completos cuando
éste se le acerque, y espere que él los diga por sus propios medios. )
 Colocar al paciente en una posición cómoda y descubrir la región.
 Realizar asepsia de la región, para ello aplicaremos una torunda impregnada de antiséptico
en el centro de la zona elegida. Posteriormente y con un movimiento que dibuje una espiral
hacia fuera.
 Hacer un pliegue cutáneo grueso con los dedos índice y pulgar y sostenerlo.
 Introducir rápidamente la aguja en un ángulo de 45 grados, una vez que la aguja está en
su lugar soltar el pliegue de tejido.
 Aspirar un poco y si no se extrae sangre inyectar el medicamento lentamente.
 Extraer rápidamente la aguja.
 Ejercer presión con una torunda en el sitio de inyección por unos minutos.
ADMINISTRACIÓN INTRADÉRMICA:

unidosis del carro).
479
 Comprobar, inmediatamente antes de la administración, la identidad del paciente,
verificando los 10 correctos. (Preguntar al paciente sus nombres y apellidos completos
cuando éste se le acerque, y espere que él los diga por sus propios medios. )
 Cargar la medicación en la jeringa.
 Elegir la zona de punción.
 Aplicar el antiséptico y realizar la asepsia de la zona.
 Estirar ligeramente la piel e introducir la aguja en la dermis con el bisel hacia arriba, en un
ángulo de aproximadamente 15º.
 Si la técnica de inyección es correcta, se formará una pápula o habón.
 Retirar la aguja, sin comprimir ni masajear sobre la pápula.
OBSERVACIONES
Ángulos de administración:
PREPARACIÓN DE LA PRUEBA DE PENICILINA

Para la prueba se utiliza penicilina cristalina de 1.000.000 de unidades (U.I). de esta solución le
aplicamos al paciente 10 unidades.
Para lograr dicha solución realizamos el siguiente esquema:
480
Primera dilución
 Se diluye una ampolla de penicilina cristalina de 1´000.000 de unidades en 10 mililitros de

agua destilada. Esta mezcla tiene una concentración de 100.000 unidades de penicilina
cristalina por cada 1 mililitro.
Segunda dilución
 Se descarta de esta primera dilución 9 ml y se lleva nuevamente a 10 mililitros adicionando

más agua destilada, quedando una solución de 10.000 unidades de penicilina cristalina en
1 mililitro.
Tercera dilución
 Se descarta 9 ml de la mezcla anterior y se lleva nuevamente a 10 mililitros adicionando

agua destilada, quedando una solución de 1000 unidades de penicilina cristalina en 1
mililitro. Esta mezcla tiene una concentración de 100 unidades de penicilina cristalina por
cada 0.1 Mililitro.
Cuarta dilución
 Se descarta 9 ml de esta mezcla y se lleva a 10 mililitros adicionando otra vez agua

destilada, quedando una solución de 100 unidades de penicilina en 1 mililitro. Esta mezcla
tiene una concentración de 10 unidades de penicilina por 0.1 mililitro.
Preparación para la técnica
Se realiza asepsia de la cara anterior del antebrazo izquierdo. por vía intradérmica se aplica 0.1
mililitro (aproximadamente, una gota) de la dilución.
Para esta prueba de sensibilidad, se utilizan jeringas de insulina con agujas calibre 27 o 30 de bisel
corto. La aguja se introduce a 3 o 4 mm de profundidad. el volumen aplicado produce una pápula
de aproximadamente 3 mm.
A los 15 o 20 minutos se evalúan y se miden las pápulas con regla milimetrada; tanto la producida
por la dilución como la que solo tiene agua destilada, y se comparan. Esta espera de tiempo es bien
importante, ya que, la pápula y el eritema es muy variable en todos los pacientes.
Si sólo hay presencia de eritema se le da valor a aquél de más de 10 mm de diámetro. Si hay pápula
y eritema pequeño, se mide la pápula sin importar el eritema, y si es mayor a 3 mm y es mayor que
la pápula del control se considera positiva para la penicilina.
NOTA: Una vez preparado el medicamento su duración es de 24 horas, se debe conservar en una
temperatura de 2 a 8 grados centígrados, el restante se debe descartar.
481
RECOMENDACIONES
 La prueba de penicilina debe realizarse a todo paciente independiente de la edad.

 Las pruebas de penicilina negativas no eximen la posibilidad de presentar reacciones
futuras. Por eso se sugiere repetirse cada vez que vaya a aplicar la penicilina por vía
parenteral en un período superior o igual a 24 horas.
 Si la prueba se realiza bien y da negativa, nos puede indicar que un alto porcentaje de los
pacientes que reciban la penicilina no van a presentar reacción anafiláctica en ese
momento, pero no garantiza que el paciente no presente reacciones de tipo tardía o
acelerada.
 Probablemente, si un paciente nunca ha recibido penicilina vía parenteral, no presentará
sensibilidad al medicamento, pero no es una garantía absoluta, por lo tanto, no podemos
asegurar que no sea sensible a la penicilina.
 Podrían existir falsos negativos en aquellos pacientes que están tomando medicamentos
antihistamínicos (H1) o antialérgicos como difenhidramina, clorfeniramina, hidroxicina,
ciproheptadina, loratadina, cetirizina, fexofenadina, desloratadina. Lo mismo puede suceder
con los antiinflamatorios esteroideos.
RESPONSABLES.
de ordenen médica.
6.22.6. LISTA DE CHEQUEO ADMINISTRACION DE FARMACOS VIA INTRA MUSCULAR,

SUBCUTANEA E INTRADERMICA
ACTIVIDADES SI NO
1. Verifica la orden médica y la tarjeta de medicamentos.
2. Realiza el lavado de manos de acuerdo con el protocolo
establecido.
3. Utiliza elementos de protección personal
4. Prepara el medicamento en una zona limpia.
5. Prepara cada medicamento por aparte en su respectiva jeringa.
6. Tiene los materiales y equipos listos
7. Verifica los 10 correctos
8. Realiza limpieza del sitio de punción.
9. Punciona en el Angulo adecuado dependiendo de la vía (IM:
90º- SC: 45º - ID: 10º-15º)
482
10. Aspira antes de inyectar el medicamento.
11. Retira la inyección y deposita la aguja en el guardián.
12. Registra el procedimiento realizado.
13. Deja limpio y organizado el área de botiquín.
 Perdomo A. Administración de  Artuñedo P, Delgado MA, Caballero F.
medicamentos. Apuntes de la asignatura Instrumental básico de cirugía menor. En:
de Farmacología Clínica y Dietética, Arribas JM, Caballero F. Manual de Cirugía
perteneciente al segundo año de la Menor y otros Procedimientos en la Consulta
Diplomatura Universitaria de Enfermería y del Médico de Familia. Madrid: Merck Sharp
tomados por la alumna Botella C durante el & Dohme, 1993.
Curso 2002-3. Escuela Universitaria de  Perry A, Potter PA. Guía clínica de
Enfermería del Hospital de La Candelaria enfermería. Técnicas y procedimientos
de Santa Cruz de Tenerife. básicos (cuarta edición). Madrid: Harcourt
 Esteve J, Mitjans J. Enfermería. Técnicas Brace, 1998.
clínicas. Madrid: McGraww-Hill
Interamericana, 2002.
6.23. REGISTROS DE ENFERMERÍA
NOTAS DE ENFERMERÍA
DEFINICIÓN: Es un registro escrito elaborado por el personal de enfermería acerca de las

observaciones del paciente, tomando en cuenta su estado físico, mental y emocional, así como la
evolución de la enfermedad y cuidados.
El cuidado de enfermería diario se registra a menudo en una hoja especial asignada para dicha función
o de forma sistematizada, las notas de enfermería están constituidas por dos tipos de datos:
 Subjetivos
 Objetivos
Los datos subjetivos nos dicen lo que el paciente siente y el modo en que lo expresa. Los datos
objetivos comprenden medidas como los signos vitales, observaciones de los miembros del equipo de
salud, hallazgos de laboratorio y radiográficos, y respuestas del paciente a las medidas diagnósticas
y terapéuticas.
Existen diferentes tipos de notas de enfermería, en la cual se especifica un momento especial del
cuidado del paciente, dentro de estas se deben de tener en cuenta la información detallada de cada
momento, existen las notas de enfermería al ingreso del paciente, notas de enfermería sobre la
evolución del paciente en este caso se realizan diariamente por el personal de enfermería en cada
turno (mañana, tarde y noche), nota de enfermería al egreso del paciente.
483
Según la ley 911/ del 2004 el código deontológico de enfermería, por la cual se dictan disposiciones
en materia de responsabilidad deontológica para el ejercicio de la profesión de Enfermería en
Colombia; se establece el régimen correspondiente y se dictan otras disposiciones en el cual se explica
en el titulo II y capitulo II que habla de las condiciones para el ejercicio de enfermería que los registros
de enfermería son los documentos específicos que hacen parte de la historia clínica en los cuales se
registran cronológicamente la situación, evolución y seguimiento del estado de salud e intervenciones
de promoción de la salud, prevención de la enfermedad, tratamiento y rehabilitación que el personal
de enfermería brinda, a los sujetos de cuidado: a la persona, a la familia y la comunidad
METODOLOGIA SOAPIE
Definición: Es un método para el registro e interpretación de los problemas y necesidades de la

persona paciente, así como las intervenciones y observaciones, y evaluación que realiza la
enfermera.
NORMAS DE LOS REGISTROS DE ENFERMERÍA
1. Debe ser objetiva: El registro debe contener información descriptiva es decir lo que el
profesional de enfermería ve, oye, siente y huele. Ejemplo: “Respiración 14 x’; regulares con
sonidos respiratorios limpios bilaterales”.
2. No usar bueno, adecuado regular o malo ya que son sometidos a interpretación de diferente
persona, tampoco usar deducciones ejemplo: “Tiene un poco de apetito” el dato que se debe
registrar en el ejemplo es “Come solo el arroz deja el pollo, el postre y el pan de la bandeja de
almuerzo”.
3. Debe ser subjetiva el registro debe obtener información obtenida del interrogatorio, y que solo es
apreciado por la persona o el paciente ejemplo: el paciente refiere: “Tengo dolor abdominal”.
4. Debe ser fiable, la información debe ser exacta para ser fiable, ejemplo: “herida abdominal de 6cm
de longitud, sin enrojecimiento” es más exacta y descriptiva que “gran herida abdominal está
cicatrizando bien”.
5. No utilizar abreviaturas o símbolos, ya que confunden, ejemplo: O.D puede ser interpretado como
ojo derecho u oído derecho, omoplato derecho, etc.
484
6. Usar ortografía correcta y letra legible: Una ortografía correcta aumenta la exactitud de la
documentación, de igual manera una letra legible ayuda a conocer la información, se recomienda
usar letra imprenta cuando no es legible.
7. Debe incluir observaciones de otros cuidadores, hechas por otros profesionales ejemplo: “Apósitos
quirúrgicos retiradas por el Dr. Henry Ramos”.
8. Debe terminar el registro con el sello y la firma así como el N de colegio del profesional la firma de
la enfermera(o) debe ser completa como figura en su registro profesional.
9. Debe ser concisa: La información debe ser breve, evitar palabras innecesarias ejemplo: “dedos del
pie izquierdo calientes”, en vez de: “paciente con los dedos del pie izquierdo que se perciben bien
calientes”
10. Debe ser actualizada: La información debe ser actual y que corresponda al turno del día registrado.
Los siguientes datos deben de ser siempre actuales:
1. Signos Vitales
2. Administración de medicamentos y tratamientos
3. Preparación para pruebas diagnósticas o cirugía.
4. Admisión, traslado, alta o fallecimiento.
5. Tratamiento de emergencia.
11. DEBE SER ORDENADO: La información debe de seguir un orden, las notas desordenadas no
ayudan, confunden para ello se ha establecido un orden por Murphy, Burke en 1990 en el siguiente
orden.
S= Subjetivo
O=Objetivo
A= Análisis o Diagnostico
P= Plan u objetivo del plan
I = Intervención
E= Evaluación o resultado esperado
12. DEBE SER CONFIDENCIAL: La información no debe ser revelada a otros pacientes o personas
no implicadas en la atención, la confidencia está respaldada legal y éticamente.
13. Las observaciones hechas al paciente por la enfermera durante la noche son de gran importancia
para las decisiones del equipo sanitario, respecto al estado de salud del paciente.
14. No usar borrador ni liquid paper, porque es observado legalmente.
15. Tachar o poner entre paréntesis no valido y firmar al costado, en caso de equivocación.
16. No dejar espacio entre un registro y otro porque puede ser llenado sin corresponder.
EL CONTENIDO DE LAS NOTAS DE ENFERMERÍA DEBE CUMPLIR LOS ASPECTOS

SIGUIENTES
 Describir las observaciones hechas en el momento de admisión de la persona o en el momento

del primer contacto que el personal de enfermería realiza con el paciente cuando recibe su turno.
 Describir las Condición general de la persona tomando en cuenta su estado físico. En este punto
se diligenciará desde el examen cefalocaudal los hallazgos positivos encontrados. Cualquier
cambio en el funcionamiento físico como:
• Perdida de equilibrio.
• Pérdida de fuerza.
485
• Dificultad auditiva o visual.
 Valoración de la esfera mental, según la entrevista realizada al paciente. Se registrarán los datos
objetivos encontrados en el momento de realizar el examen mental al paciente, se debe diligenciar
adecuadamente en el orden de la valoración del examen mental:
1. Apariencia general
2. Psicomotor
3. Afecto
4. Pensamiento
5. Sensopercepción
6. Sensorio.
7. Juicio y raciocinio.
Es esencial realizar el diligenciamiento de forma organizada, no saltarse ningún punto y describir lo
más relevante de lo encontrado.
 Registrar las intervenciones de enfermería independientes, como cuidados especiales de la piel o
acompañamiento en el baño del paciente ejecutadas por iniciativa del enfermero
Registrar las intervenciones de enfermería dependientes, como administración de medicamentos,
curación de heridas, tratamientos prescritos por un médico o procedimientos, toma de muestras
de laboratorio.
 Describir la evaluación de la eficacia de cada intervención de enfermería.Visitas de los miembros
del equipo de salud, (ej. Consulta del médico general, fisioterapista, trabajadora social, terapia
ocupacional). Y las Acciones realizadas por el médico (ej. Sutura de herida).
 Entrega final del paciente: En este caso se entrega al paciente como se encuentra al final del
turno. (Ej. Paciente queda inmovilizado en sus cuatro extremidades, bajo efectos de sedación,
según orden médica.)
 pendientes: En este punto se deje dejar claro que hay de especial para realizar con el paciente.
Ej: Paciente pendiente un Tac simple.
Ej: Paciente pendiente familiar traiga la fotocopia de documento de identidad
6.23.1. PROCEDIMIENTO 34 – NOTAS DE ENFERMERÍA
OBJETIVOS
 Llevar un registro escrito de los cambios efectuados en el estado del paciente.
 Dejar constancia de los problemas presentados por el paciente y los cuidados de
enfermería brindados.
 Colaborar con el médico en el diagnóstico del paciente.
 Servir como instrumento de información en el campo de la salud como documento científico
legal.
EQUIPO.
 Computador.
 Software de Historia clínica.
RECOMENDACIONES.
486
 No conviene confiarse de la memoria, haga las anotaciones lo más pronto posible o
tome apuntes para hacer el registro subsecuente, hay mayor posibilidad de cometer errores
y omisiones cuando se acumula la información de varias personas.
 Omita anotar el nombre del paciente, cada página del expediente tiene el nombre del
paciente y sus datos de identificación. Se entiende pues que todas las anotaciones hechas
son del mismo paciente.
 Registre cuando el médico o la enfermera supervisora fueron solicitados para revisar la
condición del paciente, incluya el motivo del requerimiento y los resultados del intercambio
de información.
PROCEDIMIENTO.
 Ingresar a registros de enfermería de la plataforma “dinámica gerencial” con su usuario y
contraseña personal siguiendo los siguientes pasos: ingresar primero en la opción que dice
módulos, en él se desplegará una pestaña que indicará que servicio requiere y
seleccionaríamos asistenciales, asistenciales finalmente ingresaremos a historias clínicas.
 Seleccionar la hora correspondiente a su turno (mañana-tarde-noche) e iniciar la nota de
enfermería.
 Registrar la nota teniendo en cuenta la valoración de la esfera mental, apariencia general,
conducta motora, afecto, pensamiento, sensopercepción, sensorio y juicio y raciocinio.
 Registrar toda información significativa respecto a la condición y estado de salud del paciente,
teniendo en cuenta sedaciones, dosis únicas de medicamentos, toma de muestras de
laboratorio, glucometrías, etc.
 Registrar la información de acuerdo a la secuencia en que ocurrió, las notas deben reflejar los
cuidados brindados en el orden que se realizaron.
 Registrar los procedimientos, en caso de glucometrías tomadas registre valor de glucometría,
hora, cantidad de procedimientos realizados y observaciones si las tiene.
 Registrar líquidos administrados y eliminados si el estado del paciente lo requiere.
 Posterior al diligenciamiento correcto de la nota de enfermería cerciórese de grabar la
información.
OBSERVACIONES
CONTENIDO DE LAS NOTAS DE ENFERMERIA PARA INGRESO DEL PACIENTE.
• La información que se debe registrar en la nota de ingreso del paciente son los datos del
paciente, edad, sexo, etnia, escolaridad, ocupación.
 La observación del estado general del paciente, en donde se incluirán aspectos más
relevantes del paciente desde su valoración cefalocaudal y el examen mental (si el paciente
no colabora o esta inconsciente debido a que se encuentra bajo efectos de sedación se
hablará con el familiar respecto a su estado y su cuadro de evolución que presenta)
 Después dar una información detallada del familiar que lo acompaña, nombre, parentesco,
número telefónico.
 En el momento del ingreso se le debe informar al familiar. Sobre el proceso de
hospitalización del paciente, en el que se brindara información acerca de
 El promedio de estancia en la institución.
 El tipo de sala en la que se hospitaliza el paciente y de acuerdo a la evolución será dado
de alta se informa sobre el manejo de pertenencias.
487
 Horarios de visita, atención a familiares en el SIAU para quejas y reclamos.
 Trabajo social y horarios de atención por el médico tratante además sobre el manejo
interdisciplinario que recibirá el paciente por: psiquiatría, trabajo social, terapia ocupacional
y enfermería.
 Se brinda información sobre el diagnostico de ingreso del paciente y se hace entrega de
folletos educativos (guía de atención al usuario y folleto según diagnostico)
 Se explican los deberes y derechos del paciente, sistemas de alarma para emergencias y
desastres, agitación psicomotriz y código azul.
 Se orienta sobre el manejo de desechos sólidos, la importancia del lavado de manos y de
su participación en aspectos relacionados con la seguridad del paciente para la prevención
de caídas, intentos de evasión, intentos de auto y hetero agresión y administración de
medicamentos.
 Se invita a participar de las actividades psicoeducativas programadas los días jueves en
horas de la tarde.
 Se indica la ubicación del SIAU para entrega de tarjetas de visita y se verifica el
entendimiento de consentimientos informados firmados al ingreso en urgencias.
 Se brinda información sobre los procedimientos ordenados como: aislamiento por
infecciones, escanografía cerebral, exámenes de laboratorio, punción lumbar,
electroencefalograma, entre otros. Y se explican restricciones según orden médica.
CONTENIDO DE LAS NOTAS DE ENFERMERIA PARA EL EGRESO DEL PACIENTE
 La información que se debe registras en las notas de egreso se inicia con la explicación del
motivo del egreso del paciente, si el paciente sale por orden médica, sale remitido o sale por
alta voluntaria.
 Después se explicará en compañía de quien sale el paciente, el nombre del familiar, parentesco,
número de identificación, dirección a donde se va a trasladar o remitir el paciente, o número de
residencia o barrio del paciente en caso de que sea salida por orden de psiquiatría.
 Se brindará educación al familiar de manera detallada, clara y concisa sobre:
 Fecha de la próxima cita por psiquiatría, se educará sobre la importancia de asistencia a la
misma y como cancelarla en caso de no poder asistir con 24 horas de anticipación.
 Se orienta sobre el tratamiento farmacológico ordenado, horarios para su toma y dosis
ordenada.
 Se hace entrega de la guía de egreso y de horario de medicamentos en casa; se le explica que
debe asistir a su EAPB lugar en el que se le hará entrega de los medicamentos formulados de
acuerdo a su EAPB.
 Se brinda recomendaciones generales de cuidados en casa como: realización de actividades
básicas, hábitos de vida saludable y propias de la enfermedad mental.
 Se brinda educación y se hace entrega de remisiones a programas ambulatorios como centro
de rehabilitación en adicciones.
 Se invita a trabajo social para recibir orientación sobre asistencia a centros de rehabilitación
para el manejo de adicciones y asistencia al SIAU para evaluación del servicio,
recomendaciones, quejas y reclamos.
 Se explican los trámites a seguir para concluir el proceso de salida, se hace entrega de
partencias.
488
6.23.2. LISTA DE CHEQUEO NOTAS DE ENFERMERÍA
Antes de realizar el procedimiento de enfermería verifique el cumplimiento de todos los pasos; en caso de no
cumplir con alguno abstenerse de realizar el procedimiento y por favor realice el reproceso.
ACTIVIDADES SI NO
1. Ingresa a registros de enfermería de la plataforma “dinámica gerencial”
2. selecciona asistenciales, y finalmente ingresa a historias clínicas.
3. Selecciona la hora correspondiente a su turno (mañana-tarde-noche) e
iniciar la nota de enfermería.
4. Registra la nota teniendo en cuenta la valoración de la esfera mental,
apariencia general, conducta motora, afecto, pensamiento,
sensopercepción, sensorio y juicio y raciocinio.
5. Registra toda información significativa respecto a la condición y estado
de salud del paciente, teniendo en cuenta sedaciones, dosis únicas de
medicamentos, toma de muestras de laboratorio, glucometrías, etc.
6. Registra la información de acuerdo a la secuencia en que ocurrió, las
notas deben reflejar los cuidados brindados en el orden que se
realizaron.
7. Registra los procedimientos, en caso de glucometrías tomadas registra
valor de glucometría, hora, cantidad de procedimientos realizados y
observaciones si las tiene.
8. Registra líquidos administrados y eliminados si el estado del paciente
lo requiere.
9. Graba la información
• Resolución Número 1995 de 1999.  Currell R, Urquhart C. Sistema de registro de
Ministerio de Salud enfermería: efectos sobre la práctica de la
Régimen Penal Colombiano, Legis 2001 enfermería y resultados en la asistencia
Yepes Restrepo Sergio. Responsabilidad sanitaria (Revisión Cochrane traducida), En:
Civil Médica. Cuarta Edición. 1996 La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2,
• LEY 911 DE 2004 Av. enferm., Volumen Oxford: Update Software Ltd.
32, Número 2, p. 183, 2014. ISSN  Donabedian A. Continuidad y cambio en la
electrónico 2346-0261. ISSN impreso búsqueda de la calidad. Rev Calidad de
0121-4500. Atención a la Salud 1995;2(3):8-17
• Nightingale Declaration [Internet].  SOAPIE- Registros de Enfermeria; Extraìdo
Nightingale Initiative for Global Health. The de:
Nightingale Initiative of Global Health https://es.slideshare.net/MAXIMA600/soapie-
(NIGH): Building A Worldwide Movement registros-de-enfermeria.
[cited 2010 May 28]; [about 2 screens].
489
Available from:
http://www.nightingaledeclaration.net/
7. CONTROL DE CAMBIOS
VERSIÓN DESCRIPCIÓN DEL CAMBIO FECHA DE VIGENCIA

01 Creación del documento Enero 2016
Actualización de los siguientes procedimientos: Cateterismo
vesical, Toma de muestras en heces, Toma de muestras en esputo,
Oxigenoterapia e inhaloterapia, Examen mental, Puncion lumbar,
02 Marzo de 2019.
Terapia Electroconvulsiva, Electroencefalograma, Administración
de medicamentos via IM,SC e ID,- Registros de enfermeria.
Actualización y codificación del Documento y Anexos
Actualización de los procedimientos de administración segura de
03 Diciembre de 2019
medicamentos.
8. APROBACIÓN
Actualizado por: Revisado por: Aprobado por:
Firmas en original.
Firmas en original. Firmas en original.
Jennifer Gordon Botero
Samira Dinas Possú. David Ernesto Martínez P.
Enfermera.
Luis Hernando Escobar Subgerente Científico
Samira Dinas Possú. Líderes Procesos Asistenciales
Líder de Hospitalización.
Fecha: 09/12/2019 Fecha: 09/12/2019 Fecha: 09/12/2019
490

Pro-Tra-01 Manual Enfermeria Version 03

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Pro-Tra-01 Manual Enfermeria Version 03

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

HOSPITAL DEPARTAMENTAL PSIQUIÁTRICO UNIVERSITARIO DEL VALLE E.S.E.

MANUAL DE CONOCIMIENTOS, PRÁCTICAS Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA

CÓDIGO: PRO-TRA-01 VERSIÓN 03 VIGENCIA: DICIEMBRE 2019

El “Manual de Conocimientos, Prácticas y Cuidados de Enfermería” versión 01 del Hospital

1.1. OBJETIVO GENERAL

1.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS

 Unificar los criterios conceptuales para el ejercicio profesional y técnico de Enfermería en el

 Incrementar la calidad de los cuidados proporcionados por el personal de Enfermería.

 Termina con: El registro de la planeación, las intervenciones y los cuidados de enfermería

Responsables del proceso de atención clínica y ejecución de cuidados:

Responsable de valoración Responsable de la revisión Responsable de la ejecución

 CPC: Constitución Política de Colombia de 1991.

Con la ejecución de métodos de cuidado y tratamientos más humanizados es como la institución

LA HISTORIA CLÍNICA DE SALUD

1Hospital Departamental Psiquiátrico Universitario del Valle. (2015).

6.1.1. HISTORIA CLÍNICA DE SALUD Y VALORACIÓN DEL ESTADO DE SALUD

La historia de salud (Historia Clínica) es la recopilación ordenada y detallada de datos, de situaciones

6.1.2. RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN

Se refiere a la recopilación ordenada de datos referentes a la persona, la familia, su medio ambiente.

Figura N° 1: Historia Clínica de Salud

6.1.3. HISTORIA CLÍNICA ADAPTADA AL EJERCICIO PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

6.1.3.1. ANAMNESIS Y DATOS DE IDENTIFICACIÓN

La anamnesis (interrogatorio) debe realizarse en un lugar adecuado, en un ambiente de comodidad

6.1.3.3. PROBLEMA/ENFERMEDAD ACTUAL

Figura N° 2: Problema/Enfermedad actual.

6.1.3.4. PERFIL DEL PACIENTE

1. Estilo de vida: Reúne información de la vida del paciente como:

1. Composición familiar: integrantes que conforman la familia, edades y quienes conviven

2. Escolaridad: último año cursado o actividad académica culminada, rendimiento académico,

Hacen referencia al conjunto de cuadros patológicos, manifestaciones clínicas y procedimientos a los

 Antecedentes patológicos: Se refiere a las enfermedades infecto-contagiosas, enfermedades no

 Antecedente de hospitalizaciones: Causas que motivan la hospitalización, tiempo y

 Antecedentes alérgicos: medicamentosos, alimenticios y/o medio-ambientales, alérgicos

 Antecedentes ginecológicos: indagan aspectos relacionados con el desarrollo y funcionamiento

 Antecedentes obstétricos: número de: embarazos (gravidez) y/o enfermedades durante el

 Antecedentes urológicos y reproductivos: Son específicos del género masculino e indagan

 Antecedentes toxicológicos: Uso de sustancias toxicas como: sustancias psicoactivas, licor,

6.1.3.6. ANTECEDENTES FAMILIARES

6.1.3.7. HISTORIA PERSONAL

6.1.3.8. REVISIÓN POR SISTEMAS

 Sistema Respiratorio: Dolor, tos, expectoración, hemoptisis, esputo y características, sibilancias,

 Sistema Cardiovascular: Dolor, taquicardia, opresión en el pecho, cansancio, tolerancia al

 Sistema digestivo / gastrointestinal: Cambios en el apetito, regularidad de hábitos nutricionales,

 Sistema genitourinario: Eliminación y características de la orina como: coluria, fetidez, sedimento,

 Sistema musculo-esquelético: Extremidades y espalda, dolor, edemas, eritemas, limitaciones para

 Sistema Tegumentario: Estado de la piel, integridad, brotes, cambios de color, equimosis,

6.2.1. GENERALIDADES DE LA VALORACIÓN FÍSICA

La valoración física es la recolección de datos objetivos de manera sistemática y en el orden céfalo-

6.2.2. GENERALIDADES DEL EXAMEN FÍSICO

6.2.3. TÉCNICAS EXPLORATORIAS

PRECAUCIONES CON EL EXAMINADO: Ubicarlo en posición cómoda, conservar su privacidad, se

PRECAUCIONES DEL EXAMINADOR: La persona que va a realizar el examen se coloca de manera

PRECAUCIONES GENERALES PARA EL EXAMEN RECOMENDACIONES GENERALES PARA EL

En caso de ser acompañado por un familiar; es

3. Medio ambiente adecuado para la valoración. Adecuada ventilación, iluminación y temperatura.

Consultorio con: camilla, mesa, silla (s), lavamanos.

 Palpación instrumental: Es la palpación que se realiza con ayuda de instrumentos; como

 Percusión indirecta o mediata: Es aquella en la cual se coloca un cuerpo entre la superficie

 Percusión indirecta – instrumental: Es una técnica poco utilizada; emplea un instrumento

 Sonido resonante (o sonoro): Sonido sostenido, de altura moderadamente baja; se produce

 Sonido hiperresonante (o hipersonoro): Sonido sostenido, de una altura mayor al resonante. Es

 Sonido Mate: Es un sonido contrario al resonante; es de duración corta, de tono alto y no es

 Mediata / indirecta: Al utilizar el instrumento estetoscopio, doppler y en algunos casos la campana