Grupo Nacional Provincial, S.A.B.

Av. Cerro de las Torres 395, Colonia Campestre Churubusco

C.P. 04200, México, Ciudad de México

Formato de Historia Clínica Código de Filiación (Uso exclusivo de GNP)

Información General
Fecha Datos del trámite
Día Mes Año No. de reclamación No. de póliza

Nombre Completo del Asegurado (Apellido paterno, apellido materno, nombre(s)) Código de cliente (si cuenta con él)

Fecha de Nacimiento Sexo País de nacimiento

Día Mes Año
Masculino Femenino
Profesión u Ocupación Motivo de consulta

Antecedentes personales patológicos del Asegurado

(Se deberá indicar los antecedentes de importancia clínica, como enfermedades que padezca el paciente o que haya padecido, indicando la fecha en que se
realizó el diagnostico de la misma, sí tiene tratamiento y a la fecha en que se estableció el tratamiento, por ejemplo enfermedades crónicas–degenerativas
como diabetes mellitus, hipertensión arterial, artritis, reumatoide etc. Cirugías realizadas, fecha y la causa por la que le realizaron dicha cirugía,
hospitalizaciónes, fecha y causa etc.)
1) Especifique padecimiento, fecha exacta de diagnóstico (día/mes/año) y tratamiento del Asegurado

Antecedentes personales no patológicos del Asegurado

(Se anotará aquí lo relacionado a tabaquismo, uso de alcohol, así como diferentes adicciones y su duración, y si es que existe
relación con el padecimiento actual o reclamo)

Alcohol Tabaquismo

Drogas Otros (especificar)

Padecimiento actual
(Padecimiento que originó el fallecimiento) En este apartado se debe describir todos los detalles del padecimiento que originó el fallecimiento, incluyendo las
complicaciones o los antecedentes desencadenantes de la causa del fallecimiento, con fecha de diagnóstico de cada padecimiento enlistado, así como la fecha
exacta en formato (día/mes/año)

Fecha de Inicio de los Síntomas Fecha de Diagnóstico

Día Mes Año Día Mes Año

Descripción y detalles

1
2) Causas del fallecimiento
Padecimiento Fecha de Diagnóstico
Día Mes Año

Tratamiento
(Describa el o los tratamientos médicos o quirúrgicos que le realizaron al paciente)

3) Datos del hospital donde fue atendido el paciente

Nombre del hospital Dirección

Nombre del hospital Dirección

4) Datos del(os) médico(s) tratante(s)

Nombre Completo (Apellido paterno, apellido materno, nombre(s))

Calle/Avenida Número exterior Número interior Colonia

Codigo Postal Municipio/Delegación Ciudad/Población Teléfono 1 Telefóno 2

Especialidad Cédula Profesional Firma

Nombre Completo (Apellido paterno, apellido materno, nombre(s))

Calle/Avenida Número exterior Número interior Colonia

Codigo Postal Municipio/Delegación Ciudad/Población Teléfono 1 Telefóno 2

Especialidad Cédula Profesional Firma

2
Nombre Completo (Apellido paterno, apellido materno, nombre(s))

Calle/Avenida Número exterior Número interior Colonia

Codigo Postal Municipio/Delegación Ciudad/Población Teléfono 1 Telefóno 2

Especialidad Cédula Profesional Firma

Nombre Completo (Apellido paterno, apellido materno, nombre(s))

Calle/Avenida Número exterior Número interior Colonia

Codigo Postal Municipio/Delegación Ciudad/Población Teléfono 1 Telefóno 2

Especialidad Cédula Profesional Firma

Fecha en la que se elabora la historia clínica

Día Mes Año

Nota: Bajo protesta de decir verdad, manifiesto que la información proporcionada en esta forma, fue tomada de manera directa tanto del paciente Asegurado o
del familiar en caso de fallecimiento, como del expediente clínico que obra en mi poder.

Es importante que el informe médico sea llenado en su totalidad y esté firmado por el o los médicos tratantes, para que sea tomado como válido por la
aseguradora.

Toda inexacta o falsa declaración vertida en este formato, eximirá a la aseguradora de cualquier responsabilidad.

3
 Grupo Nacional Provincial, S.A.B.
Av. Cerro de las Torres 395, Colonia Campestre Churubusco
C.P. 04200, México, Ciudad de México

Código de Filiación (Uso exclusivo de GNP)

Formato de Identificación del Cliente e Información para Pago

I.- Información General

Fecha Datos del trámite (sólo trámites de egreso)
Día Mes Año No. de reclamación No. de póliza Línea de negocio (marcar con una X)
Autos Gastos Médicos Daños Vida
Datos Generales del Beneficiario del pago
Denominación o Razón Social / Nombre Completo (Apellido paterno, apellido materno, nombre(s)) Código de cliente (si cuenta con él)

Fecha de Nacimiento Fecha de Constitución País de nacimiento (Personas físicas) Nacionalidad

Día Mes Año Día Mes Año
País de residencia fiscal
RFC letras año mes día homoclave No. de serie del certificado digital de la Firma Electrónica Avanzada (si cuenta con ella)

Profesión u Ocupación (Personas físicas) Objeto Social o Giro (personas morales)

Folio Mercantil (Personas morales) No. de identificación físcal (TIN o equivalente) CURP

II.- Información para el pago

Nombre del Titular de la cuenta bancaria y beneficiario del pago (se deberá escribir como aparece en su identificación oficial)

Domicilio del Beneficiario

Calle Número exterior Número interior Colonia

C.P. Municipio o delegación Ciudad o población Entidad Federativa

Teléfono de contacto (casa/oficina) Ext. Teléfono de contacto (móvil) Correo electrónico

Lada

III.- Forma de pago solicitada

Registre la información solicitada

Cuenta Realizar los pagos a una cuenta CLABE de 18 dígitos que aparece en el estado de cuenta impreso o
que es proporcionada en cualquier sucursal de su banco.

- - -

Consideraciones para el pago

• La cuenta a depositar deberá ser en moneda nacional.

Opcional sólo para Indemnización Diaria por Hospitalización (aplica sólo para personas físicas)

Orden de pago Para hacer efectivo el cobro debe acudir a la institución bancaria que corresponda con una
identificación oficial (INE, Pasaporte vigente o Cedula profesional) y las claves proporcionadas por
GNP, a través de los siguientes medios:
Teléfono móvil:
Correo electrónico: @