Declaración Universal de Accidente

VEHÍCULO A CIRCUNSTANCIAS
Fecha ocurrido Hora ocurrido Fecha atención Marque on una "X" la acción que realizó y que mejor
describe el accidente:
2023-11-09 07:43:00 2023-11-09
1 Circulaba sobre la vía principal/Glorieta 1 X
Lugar de Ocurrido PERIF CARLOS PELLICER
2 Circulaba sobre la vía secundaria 2
Calle PERIF CARLOS Colonia Desconocido
Delegación VILLAHERMOS Estado TABASCO 3 Circulaba a la izquierda en crucero de igual 3
amplitud
Número Cía Seguros Atlas S.A 4 Circulaba a la derecha en crucero 4
No. Póliza P00-1-7-124354-0-0-1 Inc. 140
5 Choqué en la parte de atrás al otro vehículo 5
No. Siniestro 1-2-2-Y00-11654-2023 (alcance)
6 Me incorporaba 6
No. de Reporte
Vigencia de 2023-02-14 al 2024-02-14 7 Daba vuelta/ Izquierda/Derecha 7

Cobertura Amplio 1 Cobranza PAGADO Circulaba en reversa

8 8
Asegurado (ver póliza del seguro)
9 Circulaba en sentido contrario / rebasando 9
Nombre AUTO TRASLADOS SIN RODAR, S.A. DE C.V.
10 Circulaba sobre carril exclusivo de contraflujo 10
Apellidos

Telefono 2221600050 X 11 Cambio de carril 11

Conductor (ver licencia de conducir) 12 Salía de cochera 12

HOMERO 49 13 Tenía puerta abierta / abría puerta 13

CORONA FLORES
14 Circulaba sobre vía con mayor amplitud 14
Francisco Javier Mina 11 11 CP. 72227, PUEBLA PUEBLA
15 Colisioné con vehículo de emergencia con 15
códigos abiertos (sirena y torreta)
2221600050 16 Me pasé la señal restrictiva 16

homerocorona66@gmail.com 17 Me pasé la señal preventiva 17

Licencia pue0023646 Edo Emisor TABASCO No tomé el extremo correspondiente
18 18
Tipo Licencia Valida hasta 2027-06-05
19 Di vuelta en "U" 19
Vehículo (ver póliza del seguro y/o tarjeta de
NOTA: La firma de los conductores es
Marca HINO Tipo Hino Serie 5 obligatoria
Modelo 2016 Color BLANCO
Placas 76AF4F Uso Cambiaba de carril
Otro Otro
Serie (VIN) 3 H J GH 8 J G 2 G S S 1 2 9 7 8
AVISO DE PRIVACIDAD: Declaro bajo propuesta que los hechos asentados en mi declaración son verídicos y me obligo a facilitar todos los informes que me solicite la Aseguradora que me representa, así como a ejercer las acciones que sean necesarias
respecto de cualquier derecho de cobro en caso de responsabilidad de terceros. Me comprometo a no aceptar cualquier arregle, convenio o transacción, sin contar con el consentimiento previo de la Aseguradora con la que tengo celebrado contrato, así como a
enviarle de inmediato cualquier notificación o reclamación que reciba, relacionada con este siniestro. Manifiesto bajo protesta que se ha hecho de mi conocimiento el fundamento, motivo, fin y propósitos para los cuales se tratarán mis datos personales y sensibles,
por lo que otorgo mi consentimiento para su tratamiento a la Aseguradora con la que tengo celebrado contrato y a obtener la información que sea necesaria para dar cumplimiento a la relación jurídica celebrada. El tratamiento se regirá de acuerdo con el aviso de
privacidad de dicha Aseguradora.

Breve narración del accidente Pues venía manejando había descargado mis
autos en seat del polideportivo y me marcó el GPS este calles rotas entonces yo
me vine por una calle muy angosta y le colisioné con una camioneta blanca y
me quise cruzar el camellón o cómo le llaman acá y me quedé atorado entonces
ya llegó el oficial de tránsito y ya pidió la grúa y este y me dijo que que me
bajara de mi carro y que si no me iba a detener y que iba a llevar a los separos
ya casi me amenazó de secuestro le puedo decir así que me estuvo

Hora de arribo del ajustador

Hora de término de la atención
Indicar el punto de choque del vehículo Indicar el punto de choque del vehículo
con una flecha con una flecha

Descripción de Daños apreciables al Vehículo A Descripción de Daños apreciables al Vehículo B

Complementario de Daños Preexistentes del Vehículo A Complementario de Daños Preexistentes del Vehículo B

Vehículo En espera de
Responsable: A B Procede SIPAC: SI NO dictamen: SI NO

Ajustador CARLOS ALBERTO DE JESUS Ajustador

SANCHEZ VAZQUEZ
79333
FF-210/03-2018