Declaración universal

de accidente
Folio SURG32781806230939466LA

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Vehículo A (ver póliza del seguro) Circunstancias Vehículo B (ver póliza del seguro)
Fecha ocurrido Hora ocurrido Fecha atención Marque con una “X” la acción que realizó y Fecha ocurrido Hora ocurrido Fecha atención
18/06/2023 09:38:39 18/06/2023 A que mejor describe el accidente: B 18/06/2023 09:38:39 18/06/2023
Lugar de ocurrido AV PATRIA Circulaba sobre la vía principal / Glorieta Lugar de ocurrido
1 1 X
Rinconadas de Zapopan, AV PATRIA, , , C.P: 45138, Zapopan, Rinconadas de Zapopan, AV PATRIA C.P: 45138, Zapopan,
JALISCO 2 Circulaba sobre la vía secundaria 2 JALISCO
Nombre cía. SEGUROS SURA S.A. DE C.V. Circulaba a la izquierda en crucero de igual Nombre cía. Sin dato
3 3
amplitud
No.poliza 937 Inc. 1 No.poliza Sin dato Inc. Sin dato
4 Circulaba a la derecha en crucero 4
No. siniestro 53-211-2023-M-30 No. siniestro Sin dato
Choque en la parte de atrás al otro vehículo
No. reporte 82 5 5 No. reporte Sin dato
(alcance)
Vigencia de 18/01/2023 al 18/01/2024 6 Me incorporaba 6 Vigencia de Sin dato al Sin dato
Cobertura BASICA Cobranza COBRADO Cobertura Sin dato Cobranza Sin dato
7 Daba vuelta / izquierda / derecha 7
Asegurado (ver póliza del seguro) X 8 Circulaba en reversa 8 Asegurado (ver póliza del seguro)
JAIRO SIN DATO GONZALEZ DE LA TORRE Circulaba en sentido contrario / Rebasando Laura Guadalupe Flores Rivera
9 9
Teléfonos 3314459874 Teléfonos 3313520796
Circulaba sobre carril exclusivo de contraflujo
10 10
Conductor (ver licencia de conducir) Conductor (ver licencia de conducir)
11 Cambiaba de carril 11
JAIRO SIN DATO GONZALEZ DE LA TORRE - Edad: 40 Laura Guadalupe Flores Rivera - Edad: 20
12 Salía de cochera 12
Dirección JALISCO, Tepatitlan de Morelos, Tepatitlan de Dirección JALISCO, Tlajomulco de Zuñiga, Concepcion del
Morelos Centro, 16 septiembre, Ext. 314, Int. , CP 13 Tenía puerta abierta / Abría puerta 13 Valle, Chabut, Ext. 357, Int. , CP 45653
47600
Circulaba sobre vía con mayor amplitud Teléfono 3313520796
14 14
Teléfono 3314459874
E-mail Nocorreo@gmail.com
E-mail Jairons@gmail.com Colisioné con vehículo de emergencia con
15 15 Licencia Sin dato
códigos abiertos (sirena y torreta)
Licencia Sin dato Sin dato
16 Me pasé la señal restrictiva 16 Tipo Sin dato Válida hasta
Tipo Sin dato Válida hasta Sin dato
17 Me pasé la señal preventiva 17 Vehículo (ver póliza del seguro y/o tarjeta de circulación)
Vehículo (ver póliza del seguro y/o tarjeta de circulación)
18 No tomé el extremo correspondiente 18 Marca NISSAN VERSA
Marca BMW SERIE 5 19 Di vuelta en “U” 19 Tipo AUTOMOVILES
Tipo AUTOMOVILES
Otro Otro Modelo 2016 Color BLANCO
Modelo 2013 Color BEIGE
Placas Jsh8222 Uso Particular
Placas jrn5112 Uso Particular
Serie (NIV) 3N1CN7AD0GK408481
Serie (NIV) WBAFB51044LU51742
Declaro bajo protesta que los hechos asentados en mi declaración son verídicos y me obligo a facilitar todos los informes que me solicite la aseguradora que me representa, así como a ejercer las acciones que sean
necesarias respecto de cualquier derecho de cobro, en caso de responsabilidad de terceros. Me comprometo a no aceptar cualquier arreglo, convenio o transacción, sin contar con el consentimiento previo de la aseguradora
con la que tengo celebrado contrato, asi como a enviarle de inmediato cualquier notificación o reclamación que reciba, relacionada con este siniestro. Manifiesto bajo protesta que se ha hecho de mi conocimiento el
fundamento, motivo, fin y propósitos para los cuales se tratarán mis datos personales y sensibles, por lo que otorgo mi consentimiento para su tratamiento a la aseguradora con la que tengo celebrado contrato y a obtener la
información que sea necesaria para dar cumplimiento a la relación jurídica celebrada. El tratamiento se regirá de acuerdo con el aviso de privacidad de dicha aseguradora.

Breve narración del accidente Breve narración del accidente

Iba circulando por avenida Patria y al darme el retorno me arrepentí y me eché en reversa el cual le Iba circulando por av patria al cruce con Sebastián bach cuando una camioneta quizo dar vuelta
pegué al carro que venía circulando atrás de mí prohibida y de repente de hecho en reversa y me impacto
Hora de arribo del 09:39 Hora de arribo del No aplica
ajustador ajustador
Hora de término de la 10:55:30 Hora de término de la No aplica
atención atención
Firma del conductor A Firma del conductor B

Punto de choque Punto de choque

Descripción de daños apreciables al Descripción de daños apreciables al
vehículo A vehículo B
Fasia Trasera, Alma, Croquis del accidente Faros Delanteros, Fasia Delantera, Alma,
Complementario de daños preexistentes del vehículo A Complementario de daños preexistentes del vehículo B Salpicadera Delantera Izquierda,

Fasia Delantera,
Vehículo responsable A (X) B () Procede SIPAC SI () NO (X)
En espera de dictamen SI () NO (X)

Firma del responsable

Ajustador FRANCISCO JAVIER RAMOS MONTENEGRO Ajustador No aplica

Firma Firma
No aplica
Sección involucrados en el accidente

Vehículo A Vehículo B
No hay ocupantes No hay ocupantes

Informe ajustador
Sí No Entregamos Recibimos
Volante de admisión X Orden tradicional
Aplicó deducible X Orden SIPAC
Solicitó grúa X Otros
Vehículo en corralón X Recuperación y/o garantía
Solicitó ambulancia X Folio
Solicitó abogado X
Informe qué autoridad tomó conocimiento. (MP, juez cívico, patrulla, etc.)
Num. de acta
Abogado asignado Num. de reporte

Registro de estimaciones
. Riesgos afectados No. lesionados Imp. estimado . Riesgos afectados No. lesionados Imp. estimado
Daños materiales Gastos legales
Equipo especial y/o adaptaciones Accidentes personales de conductor y
ocupantes
Robo total
R.C. Viajero
X Responsabilidad civil bienes $14,200.00
Cristales
Responsabilidad civil personas
Otro (especificar)
Gastos médicos ocupantes
Requirió supervisión de campo Supervisor asignado
Conclusión del ajustador
Asegurado responsable al realizar maniobra en reversa impactamos a tercero qué circula en su relación no cuenta con seguro y hacemos uso de cobertura exención de rc donde conduce asegurado de
póliza habitual a afectado entregamos orden para pago de daños pactada por 14,200 camina por sus propios medios sin lesionados sin autoridad presente
Comentarios asegurado / conductor

Ajustador FRANCISCO JAVIER RAMOS RAMOS

Firma
FRAMOSMO
Calcas Vehículo A Calcas Vehículo B

Seguros SURA S.A. de C.V. (antes Royal & SunAlliance Seguros (México), S.A. de C.V.), conocida como “SURA”, con domicilio en Av. Insurgentes Sur 2475, Piso 22 y 23, Col Barrio Loreto, Alcaldía Álvaro Obregón, C.P. 01090,
Ciudad de México, hace del conocimiento a sus Clientes, Proponentes o Solicitantes, Contratantes, Asegurados y Beneficiarios, que sus datos personales serán tratados para evaluar y emitir sus solicitudes de seguro, dar
trámite a sus reclamaciones de siniestros, cobrar las primas del seguro, mantener o renovar sus pólizas de seguro, para prevención de fraude u operaciones ilícitas, para estudios estadísticos; así como para todos los fines
relacionados con el cumplimiento de nuestras obligaciones de conformidad con lo establecido en la Ley Sobre el Contrato de Seguro y la normatividad vigente así como las obligaciones existentes entre Usted y SURA. Le
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Firma del Asegurado

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