Vehículo A (ver póliza del seguro) Vehículo B (ver póliza del seguro)

Fecha ocurrido Hora ocurrido Fecha atención Marque con una "X" la acción que realizó y que mejor Fecha ocurrido Hora ocurrido Fecha atención
describe el accidente
23-SEP-2021 12:47 23-SEP-2021
A B
1 Circulaba sobre la vía principal / Glorieta 1
2 Circulaba sobre la vía secundaria 2
Circulaba a la izquierda en crucero
Nombre Cía Qualitas Cia. de Seguros 3 3 Nombre Cía
de igual amplitud
N° Póliza 8380004305 Inc. 0001 4 Circulaba a la derecha en crucero 4 N° Póliza Inc.
N°. Siniestro Choquó en la parte de atrás al otro N°. Siniestro
5 5
vehículo (Alcance)
N°. Reporte 04211120770 6 6 N°. Reporte
Me incorporaba
Vigencia 2022-01-30 Al 2022-01-30 Vigencia Al
7 Daba vuelta / izquierda / derecha 7
Cobertura Cobranza OK Cobertura Cobranza
8 Circulaba en reversa 8
Asegurado (ver póliza del seguro) Asegurado (ver póliza del seguro)
9 Circulaba en sentido contrario/rebasando 9
NOMBRE: OFELIA LIZETH GARCIA ARREDONDO Circulaba sobre carril exclusivo de NOMBRE:
10 10
contraflujo
11 Cambiaba de carril 11
TELEFONO: 8118026529 TELEFONO:
12 Salía de cochera 12
Conductor(ver licencia de conducir) Conductor(ver licencia de conducir)
13 Tenía puerta abierta / abría puerta 13
NOMBRE: OFELIA LIZBETH GARCIA ARREDONDO NOMBRE:
EDAD: 47 14 Circulaba sobre vía con mayor 14 EDAD:
Colisionó con vehículo de
DIRECCION: ONIX 15 15 DIRECCION:
emergencia con códigos abiertos
GUADALUPE EN NUEVO LEON 16 Mó pasó la señal restrictiva 16
TELEFONO: 8118026529 17 Mó pasó la señal preventiva 17 TELEFONO:
EMAIL: ALEJANDRO_Y26@HOTMAIL.COM 18 No tomó el extremo 18 EMAIL:
Licencia: NA 19 Di vuelta en "U" 19 Licencia:
Tipo: NA NOTA: La firma de los conductores es Tipo:
Válida hasta: 2022 obligatoria Válida hasta:
Vehículo (ver póliza del seguro y/o tarjeta de circulacion) Vehículo (ver póliza del seguro y/o tarjeta de circulacion)
X Otro Otro
ALTIMA SL HIGH Q/C
Marca NISSAN Tipo Marca Tipo
ROTURA DE CRISTAL
Modelo 2010 Color BLANCO Modelo Color
Placas RUA329A Uso Placas Uso
Serie 1N4AL2AP2AN433168 Serie
"Declaro bajo protesta que los hechos asentados en mi declaración son verídicos y me obligó a facilitar todos los informes que me solicite la Aseguradora que me representa, así como ejercer las acciones que sean necesarias respecto a cualquier
derecho de cobro, en caso de responsabilidad de terceros. Me comprometo a no aceptar cualquier arreglo, convenio o transacción, sin contar con el conocimiento previo de la(s) Aseguradora(s) involucrada(s) en el presente siniestro, así como a
enviarle de inmediato cualquier notificación o reclamación que reciba, relacionada con este siniestro.
Manifiesto bajo protesta que previamente fue puesto a mí disposición el Aviso de Privacidad de Quálitas Compañía de Seguros, S.A. de C.V., y los fines para los cuales se trataran mis datos personales y sensibles, por lo que autorizo el tratamiento
de óstos a la(s) Aseguradora(s) y a obtener la información que sea necesaria para dar cumplimiento a la relación jurídica que se establezca con motivo de este siniestro y al contrato de seguro. El tratamiento se regirá de acuerdo con el aviso de
privacidad de dichas(s) Aseguradora (s) que previamente tuve a la vista y que aplicará durante toda la atención a este siniestro, así como para todos los documentos expedidos por la Aseguradora relacionados con la atención del mismo.

Breve narración del accidente. Breve narración del accidente.

ROTURA DE CRISTALES

Hora de arribo del ajustador 2021-09-23 Hora

Horade
dearribo
arribodel
delajustador
ajustador
Hora de término de atención 15:05:21 Firma del Conductor A Hora
Horade
detórmino
términode
deatención
atención Firma del Conductor B

Indicar el punto de choque del vehículo con una Indicar el punto de choque del vehículo con una
flecha flecha

Descripción de Daños apreciables al vehículo A Descripción de Daños apreciables al vehículo B

PARABRISAS

Complementario de Daños Preexistentes del vehículo A Complementario de Daños Preexistentes del vehículo B

Vehículo Procede En espera de

Responsable: A X B Firma del Responsable SIPAC: SI X NO dictamen: SI X NO

Ajustador Ajustador
NOMBRE: JAVIER BELLO NOMBRE:

CLAVE: Clave: 33017 Firma CLAVE: Firma