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1 Nombre y domicilio del transportador / Nome e endereço do transportador 3 Tránsito aduanero / Trânsito Aduaneiro 4 N°
EMPRESA DE TRANSPORTE DE CARGA NACIONAL E Si X No
18BO082456L
INTERNACIONAL G.A.R. SRL Sim Nao
SANTA ROSA, J, 69, EL ALTO, BOLIVIA, LA PAZ, 73225819 5 Hoja / Folha 6 Fecha de emisión / Data de emissão
1 / 1 09/05/2018 17:49:27
7 Aduana, ciudad y país de partida / Alfândega, cidade e país de partida
921 - FRONTERA COBIJA - COBIJA - BOLIVIA
2 Rol del contribuyente / Cadastro geral de contribuintes 8 Ciudad y país de destino final / Cidade e país de destino final
149096024 PUERTO MALDONADO - PERU
9 CAMION ORIGINAL: Nombre y domicilio del propietario 16 CAMION SUBSTITUTO : Nombre y domicilio del propietario
CAMINHÃO ORIGINAL: Nome e endereço do proprietário CAMINHÃO SUBSTITUTO : Nome e endereço do proprietário
EMPRESA DE TRANSPORTE DE CARGA NACIONAL E
INTERNACIONAL G.A.R. SRL
SANTA ROSA, J, 69, EL ALTO, BOLIVIA, LA PAZ, 73225819
BOLIVIA
10 Rol del contrubuyente 11 Placa del camión 17 Rol del contrubuyente 18 Placa del camión
Cadastro geral de contribuintes Placa do caminhão Cadastro geral de contribuintes Placa do caminhão
149096024 2297KTC
12 Marca y número / Marca e número 13 Capacidad de arrastre (t). 19 Marca y número / Marca e número 20 Capacidad de arrastre (t).
VOLVO Capacidade de tração (t) Capacidade de tração (t)
4V4WDBJH8VN729991 27
25 Moneda / Moeda 26 Origen de las mercancías / Origem das mercadorias 34 Destinatario / Destinatário
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
27 Valor FOT / Valor FOT 28 Flete en US$ 29 Seguro en US$ 35 Consignatario / Consignatário
XXXXXXXXXX Frete em US$ Seguro em US$ XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXX XXXXXXXXXX
30 Tipo de bultos 31Cantidad de bultos 32 Peso bruto (kg). 36 Documentos anexos / Documentos anexos
Tipo dos volumes Quantidade de volumes peso bruto (kg) XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXX XXXXXXXXXX
37 Número de los precintos / Número dos lacres
XXXXXXXXXX
38 Marcas y números de bultos, descripción de las mercancías / Marcas e números dos volumes, descrição das mercadorias
VEHICULO EN LASTRE TRAILER VACIO
Declaramos que las informaciones prestadas en este Documento son expresión de verdad, que los datos 40 N° DTA: Ruta y plazo de transporte
referentes a las mercancías fueron transcritos exactamente conforme a la declaración del remitente, los Nº DTA, rota e prazo de transporte
cuales son de su exclusiva responsabilidad, y que esta operación obedece a lo dispuesto en el Convenio COBIJA-EPITACIOLANDIA ACRE-ASSIS BRASIL (AC)-IÑAPARI-PUERTO
sobre Transporte Internacional Terrestre de los países del Cono Sur. MALDONADO-PERU
Declaramos que as informações prestadas neste Documento são a expressão da verdade, que os dados JULIO ALI ALCON CI 4914964 LICENCIA: 4914964
referentes às mercadorias foram transcritos exatamente conforme a declaração do remetente, os quais
são de sua exclusiva responsabilidade, e que esta operação obedece ao disposto no Convênio sobre
Transporte Internacional Terrestre dos Países do Cone Sul.
39 Firma y sello del Transportador o Declarante / Assinatura e carimbo do transportador 41 Firma y sello de la Aduana de Partida
Assinatura e carimbo da Alfandêga de Partida
MS-2018-921-82456
1081778
GUMERCINDO AYCA
ALIAGA