CÁNCER LARÍNGEO

Afecta predominantemente a varones de entre 50 y 70 años, especialmente fumadores.

Factores de riesgo (de cánceres de cabeza y cuello):

- consumo de tabaco y alcohol

- trabajo con madera
- falta de higiene dental
- tabaco masticable
- exposición a sustancias toxicas (ej.compuestos de níquel) y radiación
- virus de Epstein Bar y VPH (papilomatosis)
- laringitis crónicas

El tratamiento médico dependerá del tipo, tamaño y extensión de la lesión. Existen

tratamientos de radiación, quimioterapia y cirugía. Las cirugías serán laringectomías parciales o
totales.

Laringectomía parcial: puede ser horizontal o vertical

 Laringectomía horizontal o supraglótica: abarca la resección de estructuras que se

encuentran por encima de la glotis. La función más comprometida en estos casos es la
deglutoria.
 Laringectomías verticales:
- Resección de una cuerda vocal o cordectomía, con o sin el aritenoides
(aritenoidectomía)
- Resección de la quilla del cartílago tiroides junto con el tercio anterior de ambas CV O
laringectomía frontal anterior
- Resección de la quilla del cartílago tiroides más una cuerda vocal (con o sin el
aritenoides), o laringectomía frontolateral.
- Hemilaringectomía: se reseca comisura anterior, toda una CV, ventrículo y banda
ventricular, y el tercio anterior de la CV contralateral.

Reeducación de la función fonatoria en pacientes cordectomizados y hemilaringectomizados

Se apuntará principalmente al cierre cordal, por lo que se utilizarán recursos similares a los
utilizados en parálisis cordales.

Se buscará el tono óptimo dentro de los tonos posibles, realizado suaves maniobras de presión
manual o cambios de postura de cabeza, evitando el esfuerzo por ganar intensidad (lo cual
aumenta únicamente el ruido y empeora la inteligibilidad).

En caso de necesitar utilizar intensidad alta, se sugiere el uso de micrófono. El trabajo

resonancial en el tono óptimo puede lograr un acierta mejora en términos de intensidad, de
manera indirecta.
Se buscará en principio el cierre forzado con técnicas de empujar y tirar, para luego ir
progresivamente limitando el esfuerzo y trabajando el equilibrio entre fuerzas espiratorias y
vibración.

Técnicas favorecedoras: técnicas de empuje, deglución incompleta sonorizada, tos, ataques

vocales bruscos, maniobras de presión lateral y emisión, cambios posturales, fonación
inspiratoria, registro pulso.

Laringectomía total

Al extirparse la laringe, los últimos anillos traqueales se doblan hacia adelante y se suturan a
nivel de la piel dejando un traqueostoma de manera permanente. Las vías respiratorias
superiores (nariz, boca) e inferiores (tráquea, bronquios, pulmones) quedan separadas y
pierden su relación de encrucijada con la vía digestiva.

Es importante tener en cuenta los aspectos psicosociales que implica este tipo de ablación, ya
que la perdida de la función fonatoria limita al sujeto en su vida de relación y puede
desencadenar trastornos en la personalidad. La mutilación sufrida no solo le impide hablar,
sino que genera cambios a nivel físico-estéticos que pueden repercutir de manera negativa en
el paciente. (Ver p. 225 a 230 aspectos psicosociales).

Factores que pueden obstaculizar la reeducación:

- Grandes resecciones gloso-laríngeas o laringo-esofágicas, como los vaciamientos

ganglionares bilaterales
- Terapia prolongada con rayos x o cobalto, que producen sequedad en la garganta y
dolor al intento fonatorio
- Estado de salud general deficiente
- Presencia de fistula faringocutánea
- Traqueítis o bronquitis prolongada
- Resección de uno o ambos nervios hipoglosos
- Espasmos faringoesofágicos
- Hipoacusia grave
- Edad avanzada, factores psíquicos y rechazo a la comunicación.

Métodos reeducativos

- Erigmofonación o voz esofágica

- Laringe artificial (laringófono)

- Voz traqueoesofágica (prótesis valvulada)

Erigmofonación

Consiste en producir una voz insuflando aire al esófago y luego permitiendo que sea soltado,
haciendo vibrar la boca esofágica. El sonido resultante es articulado posteriormente en la
cavidad oral.

Para lograr que el aire ingrese al esófago debe haber suficiente presión aérea intraoral que
venza la constricción esfinteriana de la boca faringoesofágica. Para ello existen diferentes
métodos:

Método de deglución de Gutzman y Stern (1950)

El paciente debe aprender a deglutir una pequeña cantidad de aire que quedará por unos
instantes en el esófago cervical. Luego será expulsado con un movimiento antiperistáltico por
medio de una contracción diafragmática. Se provoca entonces un eructo que tomará la
característica de algún sonido particular según como se articule.

Inicialmente, se puede ayudar a la deglución de aire con bebidas gaseosas. Se comienza con
vocales aisladas para pasar luego a sílabas, palabras y frases cortas.

Método de inhalación, succión o aspiración de Seeman (1914-1951)

Consta de dos pasos: aspiración de aire en el esófago, y contracciones fónicas del mismo.

Se le pide al paciente que con la cabeza inclinada hacia adelante aspire al máximo, alargándose
así el espacio esofágico. Luego debe llevar la cabeza bruscamente hacia atrás e intentar la
producción de la voz. Luego se trabaja la calidad del sonido con diferentes emisiones. El autor
sugiere realizar emisiones prolongadas de /m/, ya que la resonancia nasal mejora la voz
esofágica.

Método de inyección de Van der Berg, Damste y Moolenar Bijil (1952)

Van der Berg comprobó que en pacientes LT las consonantes explosivas P-T-K eran producidas
con más facilidad, pues su emisión era interrumpida solo cuando el paciente necesitaba
respirar. El método comienza con vocales precedidas de una consonante explosiva: pa- pe- pi
po- pu. Luego por palabras formadas por explosivas: papá, pato, etc., y finalmente palabras
que comienzan con vocal pero precedidas de la articulación muda de una explosiva.

El método considerado exitoso es el de inyección. Cuando el paciente no logra dominar este

método se prueba con el de deglución.

Si comparamos ambos métodos, el de inyección permite un habla más fluida, ya que la entrada
de aire se va realizando con los mismos movimientos articulatorios de tal manera que se llega a
fonar sin que se perciban las tomas de aire bucal. En el método de deglución el paciente debe
realizar pausas para deglutir el aire.
El único método contraindicado es el de Seeman (inspiración forzada que provoca aspiración
de aire al esófago). Suele ser el mecanismo utilizado instintivamente por cuestiones reflejas,
tratando de fonar tomando más aire pulmonar y empujándolo.

Por un lado, este método produce fatiga a hiperventilación, además de pérdida de la

inteligibilidad por el ruido pulmonar añadido. En la terapéutica tratamos de inhibir este reflejo
y disociar las vías bucal y pulmonar. El habla esofágica coincidirá con la espiración, pero sin
aumento reflejo del volumen espiratorio.

Defectos de la voz erigmofónica:

-Voz faríngea o voz de pato, ruido de inyección.

Laringe artificial

Existen distintos modelos, unos de aplicación cervical, otros de aplicación dental y otros de
aplicación bucal.

La más utilizada es electrónica, de modelo manual, con un diafragma vibratorio que se coloca
firmemente contra el cuello. Las vibraciones se transmiten por la piel hasta la hipofaringe.
Algunas cuentan con intensidad y frecuencia ajustables. Se requiere de una articulación precisa
(se trabajan todos los puntos y modos articulatorios primero sin laringófono) y buen contacto
del cabezal con el cuello para evitar ruidos del aparato.

Desventajas: sonido de cualidad pobre, limitación de la actividad manual, captar la atención

hacia la zona del cuerpo dañada. Sin embargo, se indica en ciertas circunstancias:
inmediatamente al post operatorio, en caso de fallas del trabajo logopédico, en casos de
contraindicación de fístula traqueoesofágica, cuando la voz esofágica tienen volumen
insuficiente, o en ambiente ruidoso.

Fístula traqueoesofágica

Puede ser primaria (se efectúa junto con la LT) o secundaria (en una cirugía posterior). Se
busca crear una vía efectiva que asegure el pasaje de aire de la tráquea al esófago, evitando el
pasaje de saliva o alimento en sentido contrario.

La prótesis vocal que se coloca en la fístula es un tubo de silicona hueco de unos 3 cm de

longitud que se abre cuando al ocluir el estoma con el dedo y exhalar, aumenta la presión
positiva en la vía aérea, permitiendo el flujo de aire hacia el esófago. Actualmente se están
desarrollando válvulas para el traqueostoma que pueden utilizarse en relación a prótesis
vocales, para eliminar la necesidad de oclusión digital del estoma. Estas válvulas se cierran
cuando el paciente habla y quedan abiertas mientras respira normalmente.

Se comienza intentando emisiones de vocales prolongadas, luego monosílabos y polisílabos. Se

indica evitar inspiraciones forzadas o muy profundas, incluso se comienza a intentar la emisión
sin tomar aire. Lo que buscamos es mantener una presión de aire constante durante la frase, es
decir, lograr una coordinación oclusión-fonación-presión. Lo más importante no es la
inspiración, sino el control de la espiración. Se trabajará el apoyo diafragmático como en el
paciente disfónico.

Contraindicaciones para la colocación de prótesis fonatorias:

- Espasmos del cricofaríngeo

- Excesivas secreciones (obturan la prótesis)
- Macrostoma / microstoma
- Presencia de micosis
- Fallas en la motricidad fina
- Actividad laboral que requiera de manos libres
- Domicilio muy lejano a centros urbanos, lo cual dificulta el control y recambio de la
prótesis
- Imposibilidad económica.

El éxito de la rehabilitación con válvula traqueoesofágica depende de varios factores como la

cirugía en cuestión, la tonicidad del esfínter faringoesofágico, el entrenamiento con la/el
foniatra, y sobre todo, la resistencia de la prótesis al flujo del aire. Son mejores las de baja
resistencia).

La mayoría de los autores coincide en que la prótesis traqueoesofágica es un método de

rehabilitación superior en comparación con la laringe electrónica y la voz esofágica. Ventajas
sobre la voz esofágica:

- Mayor intensidad gracias al aire pulmonar

- TMF más largo y vibración más estable
- No requiere tiempo de aprendizaje.
- Mayor fluidez en el habla

Hay que presentar ambas opciones a los pacientes, ya que algunos preferirán la voz esofágica
por no tener que ocluir el estoma, por no depender de una prótesis, por no necesitar una
fistula o por el menor costo económico.

Hay que tener en cuenta que los pacientes que no pueden trabajar la voz esofágica por
espasmos del cricofaríngeo tampoco son aptos para prótesis traqueoesofágicas.

En otros países, como EEUU, la laringe artificial es el método primario, lo cual podría tener que
ver con las características de sus sistemas de salud. En nuestro país, la mayoría de los
laringectomizados intenta desarrollar la voz esofágica y un 70% logra utilizarla.

Con suficiente entrenamiento los hablantes alaríngeos pueden aprender un habla socialmente
aceptable a través de cualquiera de los métodos descriptos, dependiendo la elección del
mismo de las particularidades de cada caso.