Evaluación del paciente con traqueostoma

La traqueostomía es llevada a cabo para facilitar el paso del aire a la vía aérea inferior; es producida
por anomalías neuromotoras, deficiencias cognitivas o deficiencias anatómicas o fisiológicas, pude
ser realizada por factores congénitos o adquiridos, de manera temporal (Ej.: disneas) o permanente
(Ej.: miastenia gravis). Este procedimiento permite la comunicación directa con la tráquea a través de
un estoma, donde es insertada la cánula de traqueostomía, esta permite la permeabilidad de la vía
aérea; la cánula está constituida por material sintético (generalmente plata o aluminio inoxidable) o
metálico (cloruro de polivinilo, látex, poliuretano, etc.), el uso de material sintético es utilizado con
más frecuencia especialmente en neonatos debido a que disminuye laceraciones en la estructura. La
cánula de traqueostomía consta de varias partes: la cánula madre o camisa externa, la cual mantiene
abierto el estoma y se fija en el cuello del paciente, allí se encuentran las características de la cánula
(diámetro de aproximadamente 6-7mm, longitud de la cánula interna, marca); la cánula interna o
camisa interna es un tubo hueco curvado que se encuentra en el inferior de la cánula madre y tiene
aproximadamente 20-30mm de longitud, otra parte de la cánula de traqueostomía es el obturador que
es un instrumento que facilita la introducción por la tráquea de la cánula interna, es de longitud un
poco más larga y en su extremo esta provista de una punta roma para evitar laceraciones; el manguito
interno o balón traqueal es una parte opcional que se incorpora en la cánula interna, y permite ser
inflado o desinflado desde el exterior por medio de
una bombilla para evitar el paso de alimentos a la
vía aérea inferior durante la deglución. Las cánulas
de traqueostomía pueden ser estándar o no
fenestradas, usadas en traqueotomías transitorias;
otro tipo de cánulas son las cánulas fenestradas que
están provistas de un orificio en la curvatura de la
cánula interna que permite el paso del aire hacia la
laringe para la producción de voz; las válvulas fonatorias son un complemento de la cánula
fenestrada y están provistas de una membrana oscilante en la cánula externa que permite la entrada
de aire a la vía aérea inferior y su salida por la vía aérea superior para la fonación. La traqueostomía
puede ser realizada en niños y en adultos, sin embargo la cánula en niños está constituida por un solo
cuerpo y es siempre de material sintético.
Figura 1. Partes de la cánula de traqueostomía.
La traqueostomía es realizada debido a traumatismos, insuficiencia respiratoria, trastornos
inflamatorios, parálisis de cuerdas vocales en aducción, anomalías congénitas, cuerpo extraño,
cáncer en cavidades supraglóticas e infraglóticas, paciente inconciente debido a la retención de
secreciones. Sin embargo este procedimiento tiene complicaciones que pueden incluir dificultades
respiratorias (inspiración-espiración), afonía, disfonía y problemas de deglución (reducción de la
percepción de sabores, riesgo de broncoaspiración).
VOZ
La pérdida de la voz que sufren las personas a las que se les realiza el procedimiento tiene influencia
en su calidad de vida, respecto a la dificultad de comunicación por medio oral, estas personas
comienzan a utilizar medios de comunicación aumentativa alternativa (CAA) como tableros de
comunicación, signos manuales, signos gráficos y gestuales que les permita comunicarse con su
entorno (11,8), sin embargo por medio de adecuadas maniobras como la oclusión digital o
instauración de válvula fonatoria y teniendo cánula fenestrada el paciente luego de intervenciones
donde logre controlar el ritmo y coordinación respiratoria, podrá fonar adecuadamente, sin embargo
las características de la voz se verán afectadas, entre estas características encontramos el tono, la
intensidad, la resonancia; el habla en estas personas es severamente restringida, el número de silabas
por producción disminuye.
Respecto al análisis de la voz en fonoaudiología el diagnostico lo podemos encontrar en la
clasificación de la ASHA en el numeral 150.2 desordenes estructurales de la voz y en la
clasificación del CIE-10 en el numeral R-490 disfonía o R-491 afonía, su pronóstico depende
directamente de las características medicas con la que este asociada la instauración de la cánula.
Muchas personas vocalizan con oclusión del estoma o a través del uso de válvulas, hay variedad de
válvulas que permiten el paso del aire a la vía aérea inferior a través de la cánula y la espiración a
través de la vía aérea superior. Respecto a las características aerodinámicas de estas válvulas se ha
creado poca información en especial respecto al nivel de presión que debe crear el paciente a nivel
subglótico para la producción de la voz, sin embargo se tiene en cuenta que estas válvulas no tienen
un cierre completo durante la fonación lo que disminuye la presión Subglótica creada para el proceso
de fonación. Se reportan variedad de válvulas entre ellas la Kistner, Montgomery, Olympic, Pussy-
muir, las cuales proveen resistencia al flujo de aire espirado, sin embargo se debe tener en cuenta que
las características de esta resistencia no solo dependen de las características de las válvulas sino que
también depende del aumento o disminución de la resistencia respiratoria.
Los objetivos generales del presente trabajo, son proporcionar información y análisis de las
características de la voz en personas con traqueostomía para el proceso de evaluación e intervención
a partir de la evidencia, con base a investigaciones sobre las características aerodinámicas y acústicas
de hablantes con cánulas fenestradas, se determinara la influencia de tres factores fundamentales que
alteran las características de la voz en personas con traqueostomía las cuales son: la influencia del no
uso de la vía aérea superior para el proceso inspiratorio, las consecuencias del cambio anatómico y
fisiológico de las estructuras implicadas en la fonación y los efectos resultantes de la dificultad
respiratoria la cual limita los procesos tanto inspiratorios como espiratorios en reposo y en fonación.
PROCESO
Para el proceso de evaluación se debe tener una base de conocimientos sólida sobre la traqueostomía
sus ventajas y desventajas, los requerimientos anatómicos/ fisiológicos para la producción de voz. Se
inicia con la revisión exhaustiva de la historia clínica donde se observa si el paciente posee
traqueostomía fenestrada la cual permitirá su posterior evaluación e intervención para el proceso de
voz, se debe tener en cuenta los antecedentes, la causa y evolución de la etiología permitiendo
paralelamente plantear hipótesis sobre la severidad de los desórdenes de voz; en el momento de
realizar la evaluación se debe vigilar constantemente los signos vitales, se puede realizar
pulsoximetría antes, y durante la evaluación para llevar a cabo la revisión constante del pulso y la
saturación de oxigeno teniendo en cuenta que la evaluación no se debe realizar con menos de 80% de
saturación, el paciente debe estar alerta y conciente y con bajas secreciones. En primer lugar se debe
realizar el examen físico oral periférico, verificando tono, movilidad, integridad y posición de los
órganos fonoarticuladores y de las estructuras de la zona oral, faríngea y laríngea, se debe observar si
la persona presenta tensión en la musculatura en reposo y en fonación; luego de esto se realiza la el
examen comportamental mediante la medición de la frecuencia respiratoria y tiempo máximo de
fonación sin oclusión y con posterior oclusión de la cánula, se observara el modo respiratorio,
manejo de la respiración en fonación ( rango de intensidad, tono y características de la cualidad
vocal), fluidez (inteligibilidad), resonancia y articulación.
Por otro lado el proceso de intervención debe estar dirigido a potencializar, minimizar o reducir los
problemas de voz, se puede llevar a cabo por medio de oclusión digital o por medio de una válvula
fonatoria, sin embargo esta válvula no es recomendable cuando existe obstrucción de la vía aérea
superior severa, nivel cognoscitivo bajo, inestabilidad medica severa. Para la toma de decisiones
sobre este proceso se debe tener en cuenta los resultados de la evaluación para el adecuado
planteamiento de los objetivo de intervención; al iniciar cada sesión el paciente debe estar cómodo
para que se permita un movimiento adecuado del diafragma durante respiración en fonación y en
reposo, por medio del fonendoscopio se pedirán inhalaciones y exhalaciones y se verificara que las
secreciones no se dirijan a la vía aérea inferior y se presenten aspiraciones silenciosas; durante toda
las sesiones terapéuticas se promoverá la comunicación oral inteligible y un nivel óptimo en la
función comunicativa, se debe iniciar con ejercicios de distensión muscular, ejercicios para el control
inspiratorio y espiratorio tanto en reposo como en fonación, el proceso de fonación se dirigirá a la
coordinación neumofónica y aumento del tiempo máximo de fonación por medio de ejercicios que
aumenten gradualmente comenzando con fonemas, silabas, palabras, frases cortas y por último el
discurso, se debe controlar constantemente el nivel óptimo del tono y la intensidad para evitar
posteriores dificultades por mal uso de la voz; las precauciones que se deben tener en cuenta son
disnea, diaforesis, sollozos, ansiedad, saturación menor del 90%.
DEGLUCIÓN

El uso de traqueotomías impide el flujo aéreo a través de la glotis, disminuye la sensibilidad glótica e
impide el aumento de la presión subglótica durante la deglución. Por otra parte, el balón inflado
podría alterar el mecanismo deglutorio. El rol del balón o cuff del tubo traqueal es otorgar un sello
aéreo alrededor del tubo e idealmente evitar el paso de secreciones. Aun así, diversos estudios
sugieren que el balón de alto volumen/baja presión usualmente utilizado no impide la aspiración,
permitiendo la fuga de líquido a través de pliegues que se forman al adaptarse a la pared traqueal.
Además, la presencia de la cánula de traqueotomía podría limitar el ascenso laríngeo durante la
deglución, aunque estudios actuales sugieren que este efecto no sería tan importante como se
pensaba previamente. Kang et al. estudiaron a 13 pacientes mediante videofluoroscopia antes y
después de ser decanulados, sin encontrar diferencias significativas en la cinemática laríngea durante
la deglución. Algunos estudios recientes han demostrado que la traqueotomía no empeoraría la
deglución en los pacientes críticos. Visto desde otro punto de vista, estos estudios también sugieren
que los episodios de aspiración no empeoran al retirar la cánula. Es decir, la presencia de
traqueotomía no favorecería, pero tampoco evitaría, la aspiración. Leder y Ross realizaron un estudio
en 25 pacientes, en el que compararon la presencia de aspiración antes y después de realizar la
traqueotomía, sin encontrar diferencias significativas; es decir, quienes presentaban aspiración previo
a la traqueotomía la mantuvieron y quienes no la tenían tampoco la desarrollaron posteriormente.
Otro trabajo, realizado por Suiter et al. el 2003, no logró demostrar cambios en el nivel de aspiración
con el balón inflado versus desinflado26. Evaluación de la deglución: Evaluación endoscópica de la
deglución con fibra óptica y videofluoroscopia La evaluación clínica de estos pacientes considera el
estado general y afecciones de base, el estado neurológico, la fuerza, sensibilidad y movilidad de las
estructuras de cabeza y cuello, la capacidad de toser y fonar, y los cambios observados al deglutir
agua, entre otras variables. Esta evaluación semiológica inicial puede complementarse con la
administración de tinciones, que al ser mezcladas con agua o alimentos y deglutidas, revelan
aspiración al observarse secreciones tenidas ˜ saliendo desde la traqueotomía28. Además de estas
pruebas clínicas disponemos de otros métodos diagnósticos que aportan información relevante al
momento de estudiar a estos pacientes.
Evaluación endoscópica de la deglución con fibra óptica ha sido concebida como una evaluación
exhaustiva de la deglución, incluyendo el estudio anatómico de la vía aereodigestiva alta, y la
función deglutoria con la administración de alimentos de distintos volúmenes y viscosidades. Es un
examen que permite una visualización directa de las estructuras involucradas y una evaluación
dinámica de la laringe. Sus principales desventajas son que posee un momento ciego cuando el bolo
pasa por la faringe, y que no permite evaluar la fase esofágica. La evaluación endoscópica de la
deglución con fibra óptica y test sensorial (Fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing-sensory
testing, FEES-ST), incluye el estudio de la sensibilidad laríngea aplicando aire presurizado sobre las
estructuras glóticas para evaluar el cierre reflejo de estas30. Videofluoroscopía de deglución La
videofluoroscopia, por otra parte, es un estudio imagenológico en el que se administra un trago de
bario y se observa el paso hacia la vía digestiva, y en casos de aspiración, hacia la vía aérea. Sus
desventajas principales son que requiere movilizar al paciente hacia radiología, que no da un detalle
anatómico nítido de faringe y laringe, y que no evalúa adecuadamente la retención de saliva. Debido
a lo anterior no consideramos ninguno de estos exámenes mejor que el otro, si no que más bien son
complementarios.