lN..

150
ISR.A
M
Apellidosy nombre A.G.N.G ...... Edad 19 Sexo .........

SOLTERA

Otros datos 08/10/23

INSTRUCGIONES
En las páginas s¡gu¡entes encontrará una serie de frases que presentan situaciones en que usted
podría encontrarse y otnas que se refieren a respuestas que u.st€d podría dar ante esas situaciones o reac-
ciones que le producirían
Las situaciones aparecen numeradas en la parte izquierda de la página y las respu€stas posibles
están indicadas en la parte superior.
Su tarea consiste en valorar de 0 a 4 la frecuencia con que se da en usted cada respuesta o reac-
ción que está considerando, según la siguiente escala:
0: Gasi nunca l: Pocas veces 2: Unas veces siy otras no 3: Muchas vece€ 4: Gasi sienpre

Vea los ejemplos siguientes:

0 CASI NUNCA
1
POCAS VECES

2 I UNAS VECES St
I OTRAS VECES NO
q/ o'
3 MUCHAS VECES
CASI SIEMPRE
7 / .-,'

ls t
4

n:'/^
SITUAG.IONES OBSEBVACIONES

t. Si un problema me preocupa muotroi

2. Cuando pierdo un obieto que tenía en

mucha estima,

Deberá leer la situación I y cada lna de lás respuestas que están sobre la columna en gue hay ca-
sillas en blanco (en el primer caso las columnas 2y ql. Guando las haya leído, decida qué número poner en
la casilla correspondiente. Hágalo. Conteste después a la situación 2. Habrá dado sus contestaciones en las
casillas que corresponden a las respuestas 1,2 y 5.¿Lo ha hecho así? ¿Tiene algu,na dificultad?

CONTESTE A TODAS LAS CASILLAS EN BLANCO

La úttima cuestión (la núm. 23) se utilizará sólo cuando exista una situación especialmente pertur-
badora para usted y no esté incluida en las 22 anteriores. En ese caso, escriba l.a situación en el lugar co-
rrespondiente de las tres páginas y ponga su valoración en las casíllas que crea conveniente.

Si desea precisar más o hacer alguna observación, utilice el margen derecho de ta Hoja (OBSEH-
VACIONES).
 0 CASI NUNCA
POCAS VECES
/ "ée, / F /,]e
// s /JFt ts /#." la;
/.€
/P
t UNAS vEcES St /c
F' /'::*,
2 t@
I OTRAS VECES NO /pt
6- - IvIUCHAS=VECES
$ffiiii t.-.-6. I
r-i /¿
#fl
4 CASI SIEMPRE
r@ /o

1. Ante
SITUACIONES

un €xamen en el que me juego

Éifr%4 #{¡ .;- /.-.*.i
OBSERVACIONES

mucho_, o si voy a ser entrev¡stado pala 4 1 5

un trabajo ¡mportante.

2. Guando voy a llegar tarde a una c¡ta. 3 3

3. Cuando pienso en las muchas cosas que 6
tengo que hacer. 4 2
4. A la hora de tomar una decisión o re-
solver un problema difícil. 4 1 5
5. En mi trabajo o cuando estud¡o. 1 1 2
6. Cuando espero a algúien en un lugar
2 1 2 9
concurrido. 4
7. Sl una.persona del .otro sexo está muy
cerca de mí, rozándome, o si estoy eñ 3 3
una situación sexual Íntima.
8. Cuando alguien me molesta o cuando
4
dlscuto. 3 1
L Cuando soy observado o m¡ trabajo es su-
perulsado, cuando recibo críticas, o siem- 1 1 2
Ére que pueda ser evaluado negat¡vamente.
10. Si tengo que hablar en público. 0 1 0 1 2
11. Cuando pienso en experiencias recientes
en las que, me he sentido ridÍculo, tími- 1 1
do, humillado, solo o rechazado.
12. Cuanilo tengo que viajar en avión o en
0
barco. 0 0 0
13. Después de haber cometido algún error. 3 2 2 1 8
¡:i. _Ante.ld consürra del dentista, ¡as in'
c¡ones, las heridas o la sangre. 0 0
f5. Cuando voy a una cita con una persona
del otro sexo. 4 4
16. Cuando pienso en mi futuro o en difi.
cultades y problemas futuros. 3 3
17. En medio de multitudes o en espacios 2
cerrados. 2 3 2 1 10
18. Cuando tengo que asist¡r a una reunión
social o conocer gente nueva. 3 2 5
19. En lugares altos, o ante aguas profundas, 0 0 1 1 0 2
20. Al observar escenas violentas. 3 2 4 9
21, Por nada en concreto. 2 2 1 1 2 8
22. A. la hora de dormir, 2 1 1 4
23. Escriba una situación en la que usted
manifiesta frecuentemente alguna de es-
tas respuestas o conductas.
3 2 4 4
En lugar con muchas 2 1 4
personas me dejan sola.

24 12 6 14 16 15 7 95

ASEGURESE DE HABEB RELLENADO TODOS tOS ESPACIOS EN BLANCO

 lo
F
/P
e,.
/
I - I et'<
.c /o"-\ (+.i
f/et '
/fs #.f
($*Y /s"S/
A.%$ """=-"/^
SITUACIONES OBSERVACIONES
1. Ante un examen en el que me juego
mucho, o s¡ voy a ser entrevistado para 1 2 0 0 0 1
un trabajo importante. 1 5
2. Cuando voy a llegar tarde a una cita.
0 2 1 1 0 0 0
4
3. Guando pionso en las muchas cosas que
2 1 1
tengo que hacer. 0 0 0 0 0 3
4. A la hora de tomar una decisión o re- 3
solver un problema difÍcil. 3
5. En mi trabajo o cuando estudio. 1 2 0 1 4
6. Cuando espero a alguien en un lugar 2 1 1 11 5
concurrido.
7. Si una persona del otro sexo está muy
cerca de mi, rozándome, o si estoy en 1 1 0 1 0 3
una situaclón sexual íntima.
8. Cuando alguien me molesta. o cuando 1 0 1 0 1 0 0
d¡scuto. 3
9, Cuando soy observado o mi trabajo es su-
pervisado, cuando recibo crít¡cas, o siem- 1 0 0 1 2
pre que pueda ser evaluado negativamente.

10. Sl tengo que hablar en público. 1 1 0 0 0 0 0 0 2

ll. Cuando pienso en experiencias rec¡entes
en las q-ue me he sentido ridículo, tíini- 2 0 0 2 4
do, humillado, solo o rechazado.
12, Cuando tengo que viajar en avión o en
1 0 0 0 0 1 0
barco. 2
13. Después de haber cometido algrln erroi. 3 2 0 0
#¡**kd-" '- -.:,.*3.i=.=.*, 5
l4;-'Ailte"'ta consulra' del dentista, las ¡nyec- 2 0 2
ciones, las heridas o la sangre. 4
t5. Cuando voy a una cita con una persona
del otro sexo.
1 2 0 0 3
16. Cuando pienso en mi futuro o en difi-
cultades y problemas futuros. 2 0 1 0 0 1 4
17. En medlo de multitudes o en espac¡os
cerrados. 2 0 0 1 0 3
18. Cuando tengo que as¡st¡r a una reunión
social o conocer gente nueva. 0 2 0 0 0 2
t9. En lugares altos, o ante aguas profundas. 0 0 0 0 1 2 3
20. Al obseruar escenas violentas. 3 0 0 2
5
21. Por nada en concreto.
2 0 1 0 0 0 0 3
22. A la hora de dormir. 4 4
23. Escriba una situac¡ón en la que usted
manifiesta frecuentemente alguna de es-
tas respuestas o conductas. 1 1 3 2 3 0 0 0 0 2
Realizar examen sin haber
estudiado

>R 76 38
ASEGURESE DE HABEH RELTENADO TODOS LOS ESPACIOS EN BLANCO
 //od /a
€ /s /.8 /S
lAiYr /-s
lf l;
8
f /tr
/o
"-*
'l*i J p4g

SITUACIONES
#,# (=t="/$ ¿-":"87C
-€ / ^ o"
(ó /u
OBSERVACIONES

1. Ante un €xamen en el que me ¡ueoo

I!"I9r q si. voy a se. entiev¡siá¿di-a1á 3 2 0 5
un trabajo importante.
2. Cuando voy a llegar tarde a una cita, 2 1 3
3. Cuando plenso en las muchas cosas que 2 1 0 2 0
tengo que hacer, 0 5
4. A la hora de tomar una decisión o re. 0 1 0
solver un problema diffcil. 1
5. En ml trabajo o cuando estudio. 2 1 3
6. Cuando. espero I alguien en un lugar
0 3
. concurndo. 3
7. Si una _persona de.l-otro sexo está muy
0
cerca de mf, rozándome, o si estoy eñ
una slfuación.- sexual fntima. 0
8. Guando algulen me molesta o cuando
2 0 0 2
dlscuto.
9, Cuando soy observado o mi trabaio es su-
pervisado, cuando recibo críticas, o slem- 3 1 0 4
pre que pueda ser evaluado negativamente.

10. Si tengo que hablar en priblico. 0 0

ll. Cuando pienso en experiencia's rec¡entes
en las que me he sientldo ridÍculo, tÍm¡- 2 0 2
do, humlllado, solo o rechazado. 0
12. Cuándo tengo, que viajar en avión o en
0 0 0 0 0
barco.

., 13. . Después de haber cometido algún error. 4 3

;;ti*i&É:;.!.;:;Éd*;r,---,-!id.-iJ--+ - -
7
"
t4.-- Ante la consulta'de¡ dentista, las inyec-
ciones, las heridas o la sangro.
0 0 0
|5. Cu¡ndo voy a una cita con una persona
3 3
del otro sexo.
.16. Cuando pienso en mi futuro
o en difi- 2 1
cultádes y problemas'futuros. 3
17. En medio de multitudes o en espacios 1 0 0
cerrados. 0 0 1
18. Cuando tengo que as¡st¡r a una reunión
social o conocer gente nueva. 0 0 3 0 0 3
19. En lugares altos, o ante aguas profundas. 0 0
20. Al observar escenas violentas. 0 1 1
21. Por nada en concreto. 0 0
22. A la hora de dormir. 1 1
23. Escriba una sltuación en la oue usted
manifiesta frecuentemente alguha de es-
tas respuestas o conductas.. 3 3 1 3 0 0
Ansiedad y preocupaciòn sobre 2
lo que pasarà mañana

8 16 6 9 8 47
ASEGURESE DE HABER BELTENADO TODOS LOS ESPACIOS EN BLANGO